DIABETES LA FARMACOLOGIA PARA LA DIABETES SE DIVIDE EN 1. FARMACOS HIPOGLUCEMIANTES ORALES EXCLUYENDO INSULINAS 2.

INSULINAS Y ANALOGOS FARMACOS HIPOGLUCEMIANTES ORALES EXCLUYENDO INSULINAS

Muchos tipos de medicamentos para la diabetes pueden ayudar a las personas con diabetes tipo 2 a bajar su glucosa en sangre. Cada clase de medicamento disminuye el nivel de glucosa de un modo diferente. T probablemente conoces a tu pastilla (o pastillas) por un nombre diferente. Cada uno de los medicamentos que se discutirn aqu tiene efectos secundarios y otras advertencias y precauciones. Algunos medicamentos para el tratamiento de la diabetes han sido asociados con un incremento del riesgo de enfermedad del corazn. Es importante platicar sobre los riesgos y beneficios de los medicamentos con el mdico antes de empezar cualquier tratamiento.

-SULFONILUREAS
Estas pldoras hacen dos cosas: Ayudan al pncreas a producir ms insulina. Ayudan al cuerpo a utilizar la insulina que produce.

Para que este tipo de medicamento funcione, tu pncreas debe poder producir algo de insulina. Los nombres genricos para algunas de las sulfonilureas ms comunes son glibenclamida, glimepirida, gliburida, clorpropamida y glipicida. GLISENTIDA, CLORPROPAMIDA. GLIPIZIDA. GLIQUIDONA. GLICLAZIDA. GLIMEPIRIDA. Algunas sulfonilureas trabajan todo el da, es por eso que solo tomas una al da normalmente antes del desayuno. Otras se toman dos veces al da, normalmente antes del desayuno y antes de la cena. Tu mdico te dir cuantas veces al da deberas tomar tus medicinas. Algunos posibles efectos secundarios incluyen bajos niveles de glucosa en sangre (hipoglucemia), dolor de estmago, erupcin cutnea o picazn y/o aumento de peso.

1.

GLIBENCLAMIDA,

Mecanismo de accin Estimula la secrecin de insulina por clulas del pncreas. Reduce la produccin heptica de glucosa y aumenta la capacidad de unin y de respuesta de la insulina en tejidos perifricos.

Indicaciones teraputicas Diabetes mellitus tipo II cuando no pueda controlarse mediante dieta, ejercicio fsico y prdida de peso. Coadyuvante de insulina en diabetes insulinodependiente. Posologa Oral (con desayuno o 1 comida abundante). Ads., inicial: 2,5 - 5 mg/da; aumento gradual en fracciones de 2,5 mg/1 2 sem hasta normalizar glucemia; mx.: 15 mg/da, excepcionalmente 20 mg/da. Ancianos: recomendable iniciar con 1,25 - 2,5 mg/da. Dosis > 10 mg/da deben dividirse en 2 tomas una con 1 comida abundante y otra con cena. Modo de administracin: Debe administrarse inmediatamente antes de la primera comida abundante. No compensar el olvido de una dosis con un aumento de la siguiente. Contraindicaciones Hipersensibilidad a glibenclamida, sulfonilureas, derivados de sulfonamida (sulfamidas, tiazidas). Diabetes tipo I, cetoacidosis diabtica, precoma y coma diabticos, I.R./I.H. graves. Porfiria asociada a otras sulfonilureas. Embarazo. Lactancia. Concomitancia con bosentn (elevacin de enzimas hepticas). Advertencias y precauciones Control regular de glucemia. Mantener estrictamente la dieta y regularidad en administracin. Mayor riesgo de hipoglucemia en pacientes que no cooperan, ancianos, malnutricin o hiponutricin, horarios de comida irregulares, omisin de comidas, cambios en dieta, consumo de alcohol, desequilibrio entre ejercicio fsico e ingesta de hidratos carbono, esfuerzo fsico no habitual, I.H., I.R., hipotiroidismo, hipopituitarismo, insuf. adrenocorticotropa, fin de tto. prolongado y/o a dosis altas con corticosteroides, vasculopata grave (enf. coronaria grave, patologa carotdea grave, enf. vascular difusa). Situacin de estrs puede requerir cambio temporal a insulina. Deficiencia de G6PDH, riesgo de anemia hemoltica. Seguridad y eficacia no evaluadas en nios y adolescentes, no se recomienda. Los sntomas de hipoglucemia son ms leves/ausentes si sta se produce gradualmente o en caso de neuropata autnoma o tto. con betabloqueantes, clonidina, reserpina, guanetidina u otros simpaticolticos. La hipoglucemia se controla con ingestin inmediata de carbohidratos. Monitorizar ante hipoglucemia recurrente. Hipoglucemia grave o prolongada requieren tto. inmediato/hospitalizacin.

Insuficiencia heptica Contraindicado en I.H. grave. Precaucin en I.H., mayor riesgo de hipoglucemia. Insuficiencia renal Contraindicado en I.R. grave. Precaucin en I.R., mayor riesgo de hipoglucemia. Interacciones Vase Contraindicaciones y Advertencias y precauciones Adems. Pueden potenciar accin hipoglucemiante: insulina y otros antidiabticos orales, metformina, IECA, anabolizantes, hormonas sexuales masculinas, fenfluramina, feniramidol, fibratos, fluoxetina, ciclofosfamida, disopiramida, trofosfamida, ifosfamidas, IMAO, miconazol, fluconazol, pentoxifilina (parenteral altas dosis), fenilbutazona, azapropazona, oxifenbutazona, sulfinpirazona , probenecid, salicilatos y c. paminosaliclico, determinadas sulfonamidas de accin prolongada, cloranfenicol, tetraciclinas, quinolonas, tritocualina, simpaticolticos, anticoagulantes cumarnicos, claritromicina. Pueden reducir accin hipoglucemiante: acetazolamida, diazxido, hormonas tiroideas, barbitricos, glucagn, tiromimticos, glucocorticoides, abuso de laxantes, nicotinatos en altas dosis, estrgenos, progestgenos, derivados de fenotiazina, clorpromazina, fenitona, salurticos, diurticos tiazdicos, adrenalina y simpaticomimticos, rifampicina. Efecto hipoglucemiante potenciado o reducido por: alcohol, antagonistas H2 , bloqueantes, clonidina, reserpina. Potencia o reduce efecto de: derivados cumarnicos. Aumenta concentracin de: ciclosporina, ajustar dosis. Absorcin reducida por: colesevelam (administrar glibenclamida mn. 4 h antes). Embarazo Contraindicado. Cambiar a insulina. Lactancia Para prevenir una posible ingestin a travs de la leche materna, no debe tomarse en periodo de lactancia, su administracin est contraindicada. Si fuese necesario, la paciente cambiar a insulina o suspender la lactancia. Como efectos peri y/o postnatales, se han descrito deformaciones de los huesos de las extremidades en las cras de rata tras la administracin de dosis muy elevadas durante la lactancia. Efectos sobre la capacidad de conducir

La capacidad de concentracin y de reaccin del paciente pueden verse afectadas como consecuencia de una hipoglucemia o una hiperglucemia o a consecuencia de la reduccin de la capacidad visual. Esto puede constituir un riesgo en situaciones donde estas capacidades sean de especial importancia (por ej. conducir un automvil o manejo de maquinaria). Reacciones adversas Molestias visuales transitorias (al inicio), hipoglucemia, signos de contrarregulacin adrenrgica (sudoracin, piel hmeda, ansiedad, taquicardia, hipertensin, palpitaciones, angina de pecho, arritmias cardiacas), trombocitopenia leve o grave (prpura), anemia hemoltica, eritrocitopenia, leucopenia, granulocitopenia, agranulocitosis, pancitopenia, porfiria, molestias visuales transitorias, nuseas, vmitos, sensacin de opresin o de epigastrio lleno, dolor abdominal, diarrea. Hepatitis, aumento de enzimas hepticas y/o colestasis e ictericia (suspender tto.).

2.GLIMEPIRIDA

Mecanismo de accin Hipoglucemiante; estimula la liberacin de insulina por clulas pancreticas. Indicaciones teraputicas Diabetes mellitus tipo II, cuando la dieta, ejercicio fsico y reduccin de peso por s solos no son adecuados. Posologa Segn resultados de glucosa en sangre y orina. Oral. Inicial: 1 mg/da, si el control es satisfactorio, emplear como mantenimiento; si no es satisfactorio, incrementar segn control glucmico, a intervalos de 1-2 sem entre cada aumento hasta 2, 3 4 mg/da; mx.: 6 mg/da. Tomar poco antes o durante desayuno abundante (o 1 comida). Si no hay control adecuado con dosis mx., iniciar tto. concomitante con insulina: mantener dosis de glimepirida, iniciar insulina con dosis bajas e incrementar dependiendo del nivel de control metablico deseado (estricta supervisin). Pacientes no adecuadamente controlados con dosis mx./da metformina: manteniendo dosis metformina, iniciar tto. con dosis bajas glimepirida e incrementar segn nivel de control metablico deseado (estricta supervisin). Modo de administracin:

Se recomienda tomar poco antes o durante un desayuno abundante (o en su defecto, poco tiempo antes o durante la primera comida). El olvido de una dosis no debe ser corregido con la toma subsiguiente de una dosis mayor. Contraindicaciones Hipersensibilidad a glimepirida, otras sulfonilureas o sulfonamidas. Diabetes insulinodependiente, coma diabtico, cetoacidosis, I.R. e I.H. graves (requieren cambio a insulina). Advertencias y precauciones Riesgo de hipoglucemia: ancianos, desnutricin, comidas y horarios irregulares, perodos de ayuno, alteraciones de dieta, desequilibrio entre ejercicio fsico e ingesta de carbohidratos, consumo de alcohol, funcin renal alterada, disfuncin heptica grave, sobredosis, ciertos desrdenes de funcin tiroidea, insuf. adrenocorticales o de pituitaria anterior. Controlar periodicamente: glucosa en sangre y orina, Hb glicosilada, control hematolgico y de la funcin heptica. En situaciones de estrs puede estar indicado cambio temporal a insulina. Deficiencia de G6PDH (riesgo de anemia hemoltica, considerar tto. alternativo a sulfonilureas). Insuficiencia heptica Contraindicado en I.H. grave. Precaucin en disfuncin heptica grave. Puede ser necesario el cambio a insulina. Insuficiencia renal Contraindicado en I.R. grave. Precaucin en funcin renal alterada. Puede ser necesario el cambio a insulina. Interacciones Hipoglucemia potenciada por: fenilbutazona, azapropazona, oxifenbutazona, antidiabticos orales e insulina, metformina, salicilatos, c. p-aminosaliclico, esteroides anabolizantes y hormonas sexuales masculinas, cloranfenicol, anticoagulantes cumarnicos, fenfluramina, fibratos, IECA, fluoxetina, alopurinol, simpaticolticos, ciclo, tro e ifosfamidas, sulfinpirazona, determinadas sulfonamidas de accin prolongada, tetraciclinas, claritromicina, IMAO, antibiticos quinolnicos, probenecid, miconazol, fluconazol, pentoxifilina (parenteral a dosis elevadas), tritocualina, disopiramida. Hipoglucemia reducida por: estrgenos y progestgenos, salurticos, diurticos tiazdicos, tiromimticos, glucocorticoides, derivados de fenotiazina, clorpromazina, adrenalina y simpaticomimticos, c. nicotnico (dosis altas) y sus derivados, laxantes (uso prolongado), fenitona, diazxido, glucagn, barbitricos, rifampicina, acetazolamida. Potencian o disminuyen hipoglucemia: antagonistas H2 , -bloqueantes, clonidina, reserpina, alcohol. Potencia o reduce efectos de: derivados de cumarina.

Embarazo No debe utilizarse a lo largo de todo el embarazo. Se requiere el uso de insulina. Lactancia Se desconoce si se excreta en leche materna. Glimepirida se excreta en leche de rata. Dado que otras sulfonilureas pasan a leche materna, existiendo un riesgo de hipoglucemia en nios lactantes, se desaconseja la lactancia durante el tratamiento con glimepirida. Efectos sobre la capacidad de conducir La capacidad de concentracin y de reaccin del paciente pueden verse afectadas como consecuencia de una hipoglucemia o una hiperglucemia o a consecuencia de la reduccin de la capacidad visual. Esto puede constituir un riesgo en situaciones donde estas capacidades sean de especial importancia (por ej. conducir un automvil o manejo de maquinaria). Reacciones adversas Alteraciones visuales transitorias, incremento de enzimas hepticas, hipersensibilidad cutnea, prurito, rash o urticaria; hipoglucemia que depende de factores como los hbitos dietticos y la dosificacin.

3. GLIBURIDA

para cules condiciones o enfermedades se prescribe este medicamento?

La gliburida se usa junto con un programa de dieta y actividad fsica y, a veces, con otros medicamentos para tratar la diabetes tipo 2 (afeccin en la que el cuerpo no utiliza la insulina normalmente y, por lo tanto, no puede controlar la cantidad de azcar en la sangre). La gliburida pertenece a una clase de medicamentos llamados sulfonilureas. La gliburida reduce la concentracin de azcar en la sangre haciendo que el pncreas produzca insulina (una sustancia natural que se necesita para degradar el azcar en la sangre en el cuerpo) y ayudando a que el cuerpo use la insulina de manera eficiente. Este medicamento solo ayudar a reducir la concentracin de azcar en la sangre en las personas cuyos cuerpos producen insulina en forma natural. La gliburida no se usa para tratar la diabetes tipo 1 (afeccin en la que el cuerpo no produce insulina y, por lo tanto, no puede controlar la cantidad de azcar en la sangre) ni la cetoacidosis diabtica (una afeccin grave que se puede presentar si no se trata el problema de altas concentraciones de azcar en la sangre).

Cmo se debe usar este medicamento?

La presentacin de la gliburida es en tabletas para administrarse por va oral. Suele tomarse una vez al da con el desayuno o con una de las primeras comidas principales del da. No obstante, en algunos casos, es posible que su mdico le diga que tome gliburida dos veces al da. Para que no olvide tomar la gliburida, tmela aproximadamente a la misma hora todos los das. Siga atentamente las instrucciones del medicamento recetado, y pdales a su mdico o a su farmacutico que le expliquen cualquier cosa que no entienda. Tome la gliburida segn lo indicado. No aumente ni disminuya la dosis, ni la tome con ms frecuencia que la indicada por su mdico. Es posible que su mdico le recete al principio una dosis baja de gliburida y la aumente en forma gradual si es necesario. Despus de haber tomado gliburida durante un tiempo, es posible que ya no controle la concentracin de azcar en la sangre de la misma manera que al comienzo de su tratamiento. Es posible que su mdico ajuste la dosis de su medicamento segn sea necesario, de manera que el medicamento le d mejores resultados. Cercirese de informar a su mdico acerca de cmo se siente y si los resultados de sus pruebas de azcar en la sangre han sido mayores o menores que lo normal en algn momento durante su tratamiento. La gliburida ayuda a controlar la concentracin de azcar en la sangre, pero no cura la diabetes. Siga tomando la gliburida aunque se sienta bien. No deje de tomar la gliburida sin consultar a su mdico.

Qu otro uso se le da a este medicamento?

A veces se receta este medicamento para otros usos; pdales ms informacin a su mdico o a su farmacutico.

Cules son las precauciones especiales que debo seguir?

Antes de tomar gliburida:

Informe a su mdico y a su farmacutico si es alrgico a la gliburida, a algn otro medicamento o a alguno de los ingredientes de la gliburida. Pdale a su farmacutico una lista de los ingredientes. Informe a su mdico si est tomando bosentn (Tracleer). Es posible que su mdico le diga que no tome gliburida si est tomando este medicamento. Dgales a su mdico y a su farmacutico qu otros medicamentos con y sin receta, vitaminas, suplementos nutricionales y productos herbarios est tomando o planea tomar. No olvide mencionar los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (ACE, por sus siglas en ingls), como benazepril (Lotensin), captopril (Capoten), enalapril (Vasotec), fosinopril (Monopril), lisinopril (Prinivil, Zestril), moexipril (Univasc), perindopril (Aceon), quinapril (Accupril), ramipril (Altace) y

trandolapril (Mavik); anticoagulantes (diluyentes de la sangre), como warfarina (Coumadin), aspirina y otros medicamentos antiinflamatorios no esteroides (NSAID, por sus siglas en ingls), como ibuprofeno (Advil, Motrin) y naproxeno (Aleve, Naprosyn); bloqueadores beta, como atenolol (Tenormin), labetalol (Normodyne), metoprolol (Lopressor, Toprol XL), nadolol (Corgard) y propranolol (Inderal); bloqueadores de los canales de calcio, como amlodipina (Norvasc), diltiazem (Cardizem, Dilacor, Tiazac, otros), felodipina (Plendil), isradipina (DynaCirc), nicardipina (Cardene), nifedipina (Adalat, Procardia), nimodipina (Nimotop), nisoldipina (Sular) y verapamilo (Calan, Isoptin, Verelan); cloramfenicol; claritromicina (Biaxin); ciclosporina (Neoral, Sandimmune); disopiramida (Norpace); diurticos ("pastillas contra la retencin de agua"); fluconazol (Diflucan), fluoxetina (Prozac, Sarafem); terapia de reemplazo hormonal y anticonceptivos hormonales (pldoras, parches, anillos, implantes e inyecciones anticonceptivos); insulina u otros medicamentos para tratar las altas concentraciones de azcar en la sangre o la diabetes; isoniazida (INH); inhibidores de la monoaminooxidasa (MAO, por sus siglas en ingls), como isocarboxazida (Marplan), fenelzina (Nardil), selegilina (Eldepryl, Emsam, Zelapar) y tranilcipromina (Parnate); medicamentos para el asma y los resfros; medicamentos para la enfermedad mental y las nuseas; miconazol (Monistat); niacina; esteroides orales, como dexametasona (Decadron, Dexone), metilprednisolona (Medrol) y prednisona (Deltasone); fenitona (Dilantin); probenecida (Benemid); antibiticos derivados de las fluoroquinolonas y las quinolonas, como cinoxacina (Cinobac), ciprofloxacina (Cipro), enoxacina (Penetrex), gatifloxacina (Tequin), levofloxacina (Levaquin), lomefloxacina (Maxaquin), moxifloxacina (Avelox), cido nalidxico (NegGram), norfloxacina (Noroxin), ofloxacina (Floxin), esparfloxacina (Zagam), combinacin de trovafloxacina y alatrofloxacina (Trovan); rifampina; analgsicos derivados de salicilatos, como trisalicilato magnsico de colina, salicilato de colina (Arthropan), diflunisal (Dolobid), salicilato de magnesio (Doan's, otros) y salsalato (Argesic, Disalcid, Salgesic); antibiticos derivados de las sulfas, como cotrimoxazol (Bactrim, Septra); sulfasalazina (Azulfidine); y medicamentos para la tiroides. Adems, no olvide avisarles a su mdico o a su farmacutico si deja de tomar algn medicamento mientras est tomando gliburida. Es posible que su mdico deba cambiar las dosis de sus medicamentos o vigilarlo de cerca por si presentara efectos secundarios. Informe a su mdico si tiene o ha tenido deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD, por sus siglas en ingls) (una afeccin heredada que provoca la destruccin prematura de los glbulos rojos o anemia hemoltica); si tiene trastornos hormonales que afectan la glndula suprarrenal, pituitaria o tiroides; o si tiene una enfermedad del corazn, el rin o el hgado. Informe a su mdico si est embarazada, si planea quedar embarazada o si est dando el pecho. Si queda embarazada mientras toma gliburida, llame a su mdico. Si se va a realizar una ciruga, incluso una ciruga dental, informe al mdico o al dentista que est tomando gliburida. Pregntele a su mdico si puede consumir bebidas alcohlicas de manera segura mientras est tomando gliburida. El alcohol puede empeorar los efectos secundarios de la gliburida. El consumo de alcohol mientras toma gliburida tambin puede provocar sntomas, como rubor (enrojecimiento de la cara), dolor de cabeza,

nuseas, vmitos, dolor en el pecho, debilidad, visin borrosa, confusin mental, sudoracin, atragantamiento, dificultad para respirar y ansiedad. Evite la exposicin innecesaria o prolongada a la luz solar y protjase con ropa, anteojos de sol y protector solar. La gliburida puede sensibilizar su piel a la luz solar. Pregntele a su mdico qu debe hacer si se siente mal, tiene una infeccin o fiebre, experimenta estrs anormal o sufre una lesin. Estas afecciones pueden afectar sus concentraciones de azcar en la sangre y la cantidad de gliburida que puede necesitar.

Qu dieta especial debo seguir mientras tomo este medicamento?

Cercirese de seguir todas las recomendaciones en cuanto a dieta y actividad fsica que le hagan su mdico o su dietista. Es importante que consuma una dieta saludable, realice actividad fsica en forma peridica y pierda peso, si es necesario

Qu tengo que hacer si me olvido de tomar una dosis?

Antes de tomar gliburida, consulte a su mdico qu debe hacer si olvida tomar una dosis. Anote estas instrucciones para que pueda consultarlas ms tarde. Como norma general, tome la dosis olvidada en cuanto se acuerde. Si ya casi es hora de la dosis siguiente, deje pasar la que olvid y contine con su horario de medicacin normal. No tome una dosis doble para compensar la que olvid.

Cules son los efectos secundarios que podra provocar este medicamento?
Este medicamento puede alterar las concentraciones de azcar en la sangre. Debe saber cules son los sntomas de concentraciones altas y bajas de azcar en la sangre y qu debe hacer cuando tiene estos sntomas. La gliburida puede provocar efectos secundarios. Informe a su mdico si alguno de estos sntomas es intenso o no desaparece:

nuseas saciedad en la parte superior del abdomen acidez estomacal sarpullido

Algunos efectos secundarios pueden ser graves. Si presenta alguno de estos sntomas, llame a su mdico de inmediato:

coloracin amarillenta en la piel o los ojos heces de color claro

orina de color oscuro dolor en la parte superior derecha del abdomen sangrado o moretones anormales diarrea fiebre dolor de garganta inflamacin de los ojos, la cara, los labios, la lengua o la garganta

En un estudio, las personas que tomaron un medicamento similar a la gliburida para tratar la diabetes tuvieron ms probabilidades de morir por problemas del corazn que las personas que recibieron tratamiento con insulina y cambios en la dieta. Consulte a su mdico sobre los riesgos de tomar gliburida.

Cmo debo almacenar o desechar este medicamento?

Mantenga este medicamento en su envase original, bien cerrado y fuera del alcance de los nios. Almacnelo a temperatura ambiente y en un lugar alejado del exceso de calor y humedad (nunca en el cuarto de bao). Deseche todos los medicamentos que estn vencidos o que ya no necesite. Pregntele a su farmacutico cul es la manera adecuada de desechar sus medicamentos.

Los sntomas de sobredosis pueden incluir, entre otros, sntomas de hipoglucemia, as como los siguientes:

convulsiones prdida del conocimiento

Qu otra informacin de importancia debera saber?

No falte a ninguna cita, ni con su mdico ni con el laboratorio. Mida con regularidad sus concentraciones de azcar en la sangre en ayunas y hemoglobina glucosilada (HbA1c) para determinar su respuesta a la gliburida. Es posible que su mdico ordene determinadas pruebas de laboratorio para evaluar su respuesta a la gliburida. Adems, su mdico le indicar cmo comprobar su respuesta a este medicamento midiendo en el hogar sus concentraciones de azcar en la sangre. Siga estas instrucciones cuidadosamente. Use siempre un brazalete de identificacin de diabtico para recibir el tratamiento adecuado en caso de emergencia. No deje que ninguna otra persona tome sus medicamentos. Pregntele a su farmacutico cmo puede volver a surtir su receta. Es importante que Ud. mantenga una lista escrita de todas las medicinas que Ud. est tomando, incluyendo las que recibi con receta mdica y las que Ud. compr sin receta,

incluyendo vitaminas y suplementos de dieta. Ud. debe tener la lista cada vez que visita su mdico o cuando es admitido a un hospital. Tambin es una informacin importante en casos de emergencia.

Marcas comerciales

DiaBeta Glynase PresTab Micronase

4. CLORPROPAMIDA

Mecanismo de accin Estimula la liberacin de insulina por clula -pancretica y potencia los efectos de insulina a nivel de tejidos. Inhibe gluconeognesis heptica. Indicaciones teraputicas Diabetes mellitus tipo II del adulto o iniciada en la madurez, de tipo estable, no complicada, benigna o moderadamente grave, sin cetosis, y que no pueda ser controlada completamente con rgimen diettico. Posologa Oral. Ads.: inicial: 500 mg/da. Ancianos y ads. < 50 kg: inicial: 250 mg/da. Mantenimiento: 250-125 mg/da. Dosis nica con desayuno. Contraindicaciones Diabetes complicada con cetosis, embarazo, infecciones, intervenciones quirrgicas, en las formas inestables, juveniles y coma diabtico, hepatopatas, disfunciones renales, tiroideas graves. Insuficiencia heptica Contraindicado en hepatopatas. Insuficiencia renal Contraindicado. Interacciones

No administrar con: alcohol. Lactancia Evitar. Suspender la lactancia o evitar la administracin. Efectos sobre la capacidad de conducir La capacidad de concentracin y de reaccin del paciente pueden verse afectadas como consecuencia de una hipoglucemia o una hiperglucemia o a consecuencia de la reduccin de la capacidad visual. Esto puede constituir un riesgo en situaciones donde estas capacidades sean de especial importancia (por ej. conducir un automvil o manejo de maquinaria). Reacciones adversas Prurito, reacciones cutneas, ictericia colesttica, eritema multiforme, dermatitis exfoliativa.

5. GLIPIZIDA.

Mecanismo de accin Estimula la excrecin insulnica por parte de clulas -pancreticas. Indicaciones teraputicas Diabetes mellitus del adulto, no controlable con dieta exclusivamente. Posologa Oral. El equilibrio glucmico se obtiene con 2,5-15 mg/da, en 2 o ms dosis inmediatamente antes de comidas principales. Tratados por 1 era vez: 2,5-5 mg/da, aumentar eventualmente hasta alcanzar equilibrio. Tratados ya con otros hipoglucemiantes orales: iniciar con dosis bajas aumentando gradualmente hasta alcanzar equilibrio. Contraindicaciones Diabetes insulinodependientes; diabetes acidocetonrica, coma y precoma diabtico, embarazo, I.R. e I.H. gravemente comprometidas, insuf. suprarrenal, diabetes latente y estados prediabticos. Advertencias y precauciones

En traumas, intervenciones quirrgicas, enf. infecciosas o febriles puede ser necesario utilizar temporalmente insulina. Control de dieta, ejercicio, posologa y administracin. Limitar su uso a diabetes mellitus sintomtica surgida en la madurez, no cetognica, no controlable con dieta y no susceptible de tto. insulnico. Precaucin con -bloqueantes. Insuficiencia heptica Contraindicado en I.H. grave. Precaucin en I.H. Riesgo de hipoglucemia. Se recomienda monitorizar. Insuficiencia renal Contraindicado en I.R. grave. Precaucin en I.R. riesgo de hipoglucemia. Se recomienda monitorizar. Interacciones Accin aumentada por: dicumarol y derivados, IMAO, sulfamdicos, fenilbutazona y derivados, cloranfenicol, ciclofosfamida, probenecid, feniramidol, salicilatos. Accin disminuida por: adrenalina, corticosteroides, anticonceptivos orales, diurticos tiazdicos. Precaucin con: -bloqueantes. Con alcohol reacciones similares al disulfiram. Embarazo Contraindicado. Lactancia Evitar. Suspender la lactancia o evitar la administracin. Efectos sobre la capacidad de conducir La capacidad de concentracin y de reaccin del paciente pueden verse afectadas como consecuencia de una hipoglucemia o una hiperglucemia o a consecuencia de la reduccin de la capacidad visual. Esto puede constituir un riesgo en situaciones donde estas capacidades sean de especial importancia (por ej. conducir un automvil o manejo de maquinaria). Reacciones adversas Raros: hipoglucemia, nuseas, vmitos, sensacin de plenitud gstrica, cefaleas. 6. GLIQUIDONA

Mecanismo de accin

Estimula la secrecin de insulina a nivel de clula pancretica. Indicaciones teraputicas Diabetes mellitus no insulinodependientes en ads. Posologa Oral. Inicio: 15 mg/da (desayuno), si es insuficiente, incremento gradual de dosis. Mx.: 120 mg/da. Para la sustitucin de otros antidiabticos orales de accin equivalente considerar, referente a intensidad del efecto, que: 30 mg de gliquidona equivalen a 1.000 mg de tolbutamida; 250 mg de clorpropamida; 25 mg de glibornurida. 45 mg de gliquidona equivalen a 5 mg de glibenclamida. Contraindicaciones Diabetes por dficit de insulina en infancia y adolescencia, coma y precoma diabtico, desviacin metablica importante con tendencia a acidosis, embarazo, alergias a sulfamidas. I.R. grave, control riguroso. Advertencias y precauciones Control dieta, actividad fsica y dosis. En situaciones de estrs, se potencia el efecto hipoglucemiante. Insuficiencia renal Contraindicado en I.R. grave, se requiere control muy riguroso. Interacciones Accin potenciada por: salicilatos, sulfonamidas, fenilbutazona, tuberculostticos, cloranfenicol, asociaciones de tetraciclinas, derivados del curare, ciclofosfamida, IMAO, alcohol. Accin disminuida por: clorpromazina, simpaticomimticos, corticoides, hormonas tiroideas, contraceptivos, c. nicotnico. Embarazo Contraindicado. Lactancia Evitar. Suspender lactancia o evitar administracin. Efectos sobre la capacidad de conducir La capacidad de concentracin y de reaccin del paciente pueden verse afectadas como consecuencia de una hipoglucemia o una hiperglucemia o a consecuencia de la reduccin de la capacidad visual. Esto puede constituir un riesgo en situaciones donde estas capacidades sean de especial importancia (por ej. conducir un automvil o manejo de maquinaria). Reacciones adversas Raras: hipoglucemia.

-BIGUANIDAS
Conocido bajo el nombre genrico de metformina (Met-FOR-min), este medicamento ayuda a bajar la glucosa en la sangre al reducir la produccin de glucosa por el hgado. La metformina tambin disminuye la cantidad de insulina en tu cuerpo.

La metformina puede mejorar los niveles de grasa y colesterol en la sangre. Adems, la metformina no causa que glucosa en la sangre baje demasiado (hipoglucemia) cuando es el nico medicamento que se toma. La metformina se toma regularmente de 2 a 3 veces al da con las comidas. Tu mdico te dir con cual comida tomarla. Existe una versin de liberacin prolongada que se toma una vez al da. Algunos posibles efectos secundarios de la metformina incluyen nuseas, diarrea y otros sntomas de estmago, debilidad o dificultad al respirar, o un sabor metlico en la boca. Las personas con problemas renales y las personas que beben ms de 2-4 bebidas alcohlicas por semana no deben tomar metformina. Si te ha hecho alguna ciruga o cualquier prueba mdica en que se utilice un medio de contraste, dile a tu mdico. Es posible que te puedan pedir que dejes de tomar metformina por un tiempo. Para obtener una lista completa de efectos secundarios y precauciones sobre este frmaco, visita el sitio: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/druginformation.html.

1. METFORMINA

Mecanismo de accin Reduce la glucosa en plasma posprandial y basal. Acta por 3 mecanismos. 1: Reduce la produccin heptica de glucosa por inhibicin de gluconeognesis y glucogenolisis. 2: En el msculo incrementa la sensibilidad a insulina y mejora de captacin de glucosa perifrica y su utilizacin. 3: Retrasa la absorcin intestinal de glucosa. No estimula la secrecin de insulina por lo que no provoca hipoglucemia. Indicaciones teraputicas Diabetes mellitus tipo 2 en especial en pacientes con sobrepeso, cuando no logran control glucmico adecuado solo con dieta y ejercicio. En ads. en monoterapia o asociada con otros antidiabticos orales, o con insulina. En nios 10 aos y adolescentes en monoterapia o en combinacin con insulina. Posologa Expresado en hidrocloruro de metformina, oral. Ads., monoterapia y asociada con otros antidiabticos orales: inicial habitual 500 u 850 mg 2-3 veces/da, durante o despus de comidas y ajustar a los 10-15 das segn glucemia (un aumento lento mejora la tolerancia gastrointestinal), mx.: 3 g/da en 3 tomas; combinada con insulina: inicial 500 u 850 mg 23 veces/da, ajustar dosis de insulina segn glucemia. Nios 10 aos y adolescentes, monoterapia y combinada con insulina: 500 u 850 mg 1 vez/da durante o despus de comidas, ajustar a los 10-15 das segn glucemia, mx.: 2 g/da en 2-3 tomas. Modo de administracin:

Se puede administrar junto con o despus de las comidas. Debe continuar su dieta con una distribucin regular de la ingesta de carbohidratos durante el da. Si tiene sobrepeso, debe continuar con su dieta hipocalrica. Contraindicaciones Hipersensibilidad. Cetoacidosis diabtica, precoma diabtico. I.R. (Clcr < 60 ml/min). Patologa aguda con riesgo de alteracin renal: deshidratacin, infeccin grave, shock. Enf. aguda o crnica con riesgo de hipoxia tisular: insuf. cardiaca o respiratoria, infarto de miocardio reciente, shock. I.H., intoxicacin alcohlica aguda, alcoholismo. Advertencias y precauciones Interrumpir y hospitalizar de inmediato ante signos inespecficos como calambres musculares con trastornos digestivos, dolor abdominal y astenia grave, posible acidosis lctica. Vigilar funcin renal antes de iniciar tto., mn. 1 vez/ao si es normal y mn. 2-4 veces/ao si nivel creatinina LSN y en ancianos (en ellos adems precaucin al iniciar tto. con antihipertensivos, diurticos o AINE por riesgo de deterioro renal). Suspender 48 h antes de ciruga con anestesia general, raqudea o peridural, reanudar pasadas 48 h de la misma o tras reanudacin de nutricin oral, y slo si funcin renal normal. Suspender antes o en el momento de exploracin radiolgica con medio de contraste yodado (intravascular) y no reanudar hasta pasadas 48 h, slo si funcin renal normal. Seguimiento de parmetros de crecimiento y pubertad en nios, especialmente de 10 a 12 aos. Insuficiencia heptica Contraindicado. Es un factor de riesgo asociado a acidosis lctica. Insuficiencia renal Contraindicado con I.R. (Clcr < 60 ml/min). Determinar niveles de creatinina srica antes de iniciar tto. y vigilar de forma regular: 1 vez/ao en pacientes con funcin renal normal, 2-3 veces/ao en pacientes que estn en el LSN. Interacciones Vase Contraindicaciones y Advertencias y precauciones Adems: Exposicin aumentada por: frmacos catinicos eliminados por secrecin tubular (p. ej. cimetidina), estrecho control glucmico, ajustar dosis o cambiar tto. diabtico. Precaucin con: glucocorticoides (va sistmica y local) y simpaticomimticos por aumentar glucemia (control estrecho sobre todo al principio, si es preciso ajustar dosis metformina durante la concomitancia y al suspenderlos); diurticos (en especial los del asa) por mayor riesgo de acidosis lctica. Embarazo

No utilizar. Debe utilizarse insulina para mantener niveles de glucosa normales. Lactancia Se excreta en la leche materna humana. No se observaron efectos adversos en los recin nacidos/bebs con lactancia materna. Sin embargo, como slo hay disponibles datos limitados, no se recomienda la lactancia materna durante el tratamiento con metformina. Debe decidirse en cada caso individual si interrumpir la lactancia, teniendo en cuenta el beneficio de la lactancia materna y el riesgo potencial de efectos adversos en el nio. Efectos sobre la capacidad de conducir Metformina en monoterapia no produce hipoglucemia y por lo tanto no afecta a la capacidad para conducir o utilizar mquinas. No obstante, se debe advertir al paciente de los riesgos de aparicin de hipoglucemia cuando metformina se utiliza en combinacin con otros antidiabticos. Reacciones adversas Nuseas, vmitos, diarreas, dolor abdominal, prdida de apetito; alteracin del gusto.

-INHIBIDORES DE ALFA GLUCOSIDASAS Conocidos con el nombre genrico de acarbosa y miglitol, estos medicamentos bloquean las enzimas que digieren el almidn que comes. Esta accin provoca un aumento menor y ms lento de la glucosa en la sangre durante el da, pero principalmente justo despus de las comidas. Ni la acarbosa ni el miglitol provocan hipoglucemia cuando es el nicomedicamento que se usa en el tratamiento de la diabetes. Estas pastillas se toman 3 veces al da, con el primer bocado de cada comida. Tu doctor puede indicarte que la tomes con menos frecuencia al principio. Los posibles efectos secundarios incluyen problemas estomacales (gases, inflacin y diarrea). Estos efectos secundarios con frecuencia desaparecen cuando tomas el medicamento por un tiempo. 1. ACARBOSA

Mecanismo de accin Pseudotetrasacrido de origen microbiano. Inhibe alfa-glucosidasas intestinales, retrasa de modo dosis dependiente la digestin de disacridos, oligosacridos y polisacridos. La glucosa derivada se libera y pasa a sangre ms lentamente, reducindose y retrasando el aumento posprandial de glucosa.

Indicaciones teraputicas Tto. diabetes mellitus no insulino-dependiente en ads. cuando dieta y ejercicio no controlan la glucemia. Puede administrarse con sulfonilureas, metformina o insulina. Posologa Oral. Ajuste individual. Ads., inicial: 50-100 mg 3 veces/da; dosis mx.: 200 mg 3 veces/da. Aumentar la dosis transcurridas 4-8 sem, si se precisa. La dosis media es de 150300 mg/da. Modo de administracin: Ingerir con un poco de agua al principio de una comida, o bien se pueden masticar con los primeros bocados de la comida. En caso de hipoglucemia, utilizar glucosa en lugar de sacarosa. Contraindicaciones Hipersensibilidad. I.H. grave. I.R. grave (Clcr < 25 ml/min). Colon irritable, lcera colnica, obstruccin intestinal parcial o predispuestos a obstruccin intestinal. Advertencias y precauciones Control de enzimas hepticos durante los 6 primeros meses y el ao de tto. Seguridad y eficacia no establecida en sujetos < 18 aos. Insuficiencia heptica Contraindicado en I.H. grave. Insuficiencia renal Contraindicado en I.R. grave (Clcr < 25 ml/min). Interacciones Molestias abdominales o incluso diarrea como resultado del aumento de fermentacin de carbohidratos en el colon con: sacarosa. Con sulfonilurea, metformina o insulina puede ser necesario ajuste de dosis, se han notificado algunos casos de choque hipoglucmico. Afecta biodisponibilidad de: digoxina (ajustar dosis digoxina). Accin influida por: anticidos, colestiramina, adsorbentes intestinales, enzimas digestivos. Reduccin pronunciada de glucosa postprandial y aumento de frecuencia/gravedad de reacciones adversas gastrointestinales con: neomicina oral (reducir dosis acarbosa temporalmente si los sntomas son graves).

Embarazo No debe administrarse, no hay informacin. Lactancia Tras la administracin de acarbosa marcada radioactivamente en ratas lactantes, se recuper una pequea cantidad de radioactividad en leche. Hasta el monmento no se dispone de hallazgos equivalentes en humanos. No obstante, dado que no se ha excluido la posibilidad de efectos inducidos por acarbosa en lactantes, no se recomienda la prescripcin de acarbosa durante la lactancia materna. Efectos sobre la capacidad de conducir Acarbosa en monoterapia no produce hipoglucemia y por lo tanto no afecta a la capacidad para conducir o utilizar mquinas. No obstante, se debe advertir al paciente de los riesgos de aparicin de hipoglucemia cuando acarbosa se utiliza en combinacin con otros antidiabticos. Reacciones adversas Flatulencia, dolor gastrointestinal y abdominal, diarrea.

2. MIGLITOL

Mecanismo de accin Inhibidor reversible de alfa-glucosidasas intestinales. La digestin de carbohidratos complejos en monosacridos absorbibles en el intestino delgado se retrasa de forma dosis dependiente. No estimula secrecin de insulina pancretica. Indicaciones teraputicas Suplemento de la dieta o dieta combinada con sulfonilureas en tto. de diabetes mellitus no insulinodependiente en los que el tto. diettico solo, o combinado con sulfonilureas, resulta insuficiente. Posologa Oral. Ads.: inicial: 50 mg 3 veces/da. Puede aumentarse segn respuesta y tolerancia hasta 100 mg 3 veces/da despus de 4-12 sem de tto. Administrar antes de la comida. Modo de administracin: Administrar antes de la comida.

Contraindicaciones Hipersensibilidad. I.R. grave (Clcr < 25 ml/min). Enf. inflamatoria intestinal, lcera colnica, obstruccin intestinal parcial o predispuestos a obstruccin intestinal; enf. intestinal crnica asociada con alteraciones importantes de digestin o absorcin; hernias importantes. Nios < 18 aos. Lactancia. Advertencias y precauciones Puede aparecer hipoglucemia combinado con sulfonilureas (ajustar dosis de las mismas) o con insulinas; tratar con glucosa no con sacarosa. Insuficiencia renal Contraindicado en I.R. grave (Clcr < 25 ml/min). Interacciones Efecto reducido por: carbn activado, amilasa, pancreatina; no tomar de forma concomitante. Potencia efectos de: laxantes. Reduce absorcin de: propranolol, ajustar dosis. Embarazo No utilizar. No se dispone de datos en humanos. Lactancia Miglitol no debe utilizarse durante la lactancia. Miglitol se excreta por la leche materna en concentraciones muy pequeas. Efectos sobre la capacidad de conducir Miglitol en monoterapia no produce hipoglucemia y por lo tanto no afecta a la capacidad para conducir o utilizar mquinas. No obstante, se debe advertir al paciente de los riesgos de aparicin de hipoglucemia cuando miglitol se utiliza en combinacin con otros antidiabticos. Reacciones adversas Flatulencia, diarrea, dolor abdominal, nuseas, estreimiento, dispepsia, aumento de transaminasas.
-TIAZOLIDINEDIONAS

Se venden con el nombre genrico de pioglitazona y rosiglitazona, estos medicamentos hacen a tus clulas ms sensibles a la insulina. La insulina puede mover la glucosa de las sangre a las clulas para ser utilizada como fuente de energa. La pioglitazona se toma normalmente una al da, mientras que la rosiglitazona se toma tanto una como dos al da, con o sin comida. Si se toma como el nico medicamento para el tratamiento de la diabetes, no causa un descenso muy pronunciado de la glucosa en sangre. Los posibles efectos secundarios de la pioglitazona y rosiglitazona incluyen aumento de peso, anemia e hinchazn de las piernas y tobillos. Adems, Es importante para tu mdico que tengas una revisin del nivel de tus enzimas hepticas con regularidad. Llama a tu mdico inmediatamente si presentas algn signo de enfermedad heptica como: nausea, vomito, dolor estomacal, falta de apetito, cansancio, color amarillento en la piel y en la parte blanca de los ojos u orina de color oscuro. Si tomas pastillas para el control natal, los medicamentos de este grupo pueden hacer menos efectivas a las pastillas anticonceptivas, lo cual incrementa la posibilidad de quedar embarazada.

1. ROSIGLITAZONA

Mecanismo de accin Reduce la glucemia disminuyendo la resistencia a la insulina en el tejido adiposo, el msculo esqueltico y el hgado. Indicaciones teraputicas Diabetes mellitus tipo 2 en: Monoterapia: pacientes (particularmente con sobrepeso) sin control glucmico adecuado con dieta y ejercicio, y en los que el tto. con metformina es inadecuado por contraindicacin o intolerancia. Doble terapia oral combinado con: - Metformina: pacientes (particularmente con sobrepeso) sin control suficiente a pesar de recibir la dosis mx. tolerada en monoterapia con metformina. - Sulfonilurea: slo en caso de contraindicacin o intolerancia a metformina, si el control es insuficiente a pesar del tto. en monoterapia con sulfonilurea. Triple terapia oral combinado con metformina y sulfonilurea: pacientes (particularmente con sobrepeso) si el control es insuficiente a pesar de la doble terapia oral. Posologa Oral. Inicial: 4 mg/da en 1 2 tomas. A las 8 sem si precisa mejor control incrementar hasta 8 mg/da. Modo de administracin:

Se puede tomar con o sin alimentos. Contraindicaciones Hipersensibilidad, insuf. cardiaca o historia de la misma (clases I a IV NYHA), sndrome coronario agudo (angina inestable, IAMSEST e IAMCEST), I.H., cetoacidosis diabtica o precoma diabtico. Advertencias y precauciones I.R. grave (datos limitados), ancianos > 75 aos (experiencia limitada). No hay datos en nios < 10 aos, datos limitados entre 10-17 aos. Riesgo de retencin de lquidos dosisdependiente e ICC. Vigilar reacciones adversas relacionadas con retencin de lquidos, incluidos aumento de peso e insuf. cardiaca, en particular asociado con insulina o sulfonilurea, con riesgo de insuf. cardiaca y con reserva cardiaca reducida; suspender si hay deterioro de funcin cardiaca e intensificar control asociado con metformina e insulina. Mayor riesgo de edema e insuf. cardiaca en ancianos y en I.R. leve/moderada. No se recomienda con cardiopata isqumica y/o enf. arterial perifrica. Comprobar nivel de enzimas hepticos antes de iniciar tto. (no iniciarlo con niveles > 2,5 x LSN o evidencia de hepatopata) y durante tto., suspenderlo si permanece ALT > 3 x LSN o aparece ictericia. Riesgo de hipoglucemia dosis-dependiente asociado con una sulfonilurea o insulina; de anemia en pacientes con nivel de Hb bajo; de edema macular con alteracin de agudeza visual; de fracturas seas (especialmente en mujeres); de embarazo en premenopusicas por reanudacin de ovulacin, advertir. Concomitancia con: inhibidores (gemfibrozilo) e inductores (rifampicina) de CYP2C8, monitorizar glucemia, ajustar dosis; AINE (mayor riesgo de edema); insulina (mayor riesgo de edema y de cardiopata isqumica, usar slo en casos excepcionales y bajo estricto control). En triple terapia incrementado riesgo de hipoglucemia, insuf. cardiaca y retencin de lquidos, intensificar control y considerar reducir dosis sulfonilurea. Insuficiencia heptica Contraindicado. Insuficiencia renal Precaucin con I.R. grave (datos limitados). Mayor riesgo de edema e insuf. cardiaca con I.R. leve/moderada. Interacciones Vase Advertencias y precauciones Adems: Posible concentracin plasmtica reducida por: fenitona, carbamazepina, fenobarbital, hiprico. Embarazo

Estudios en animales muestran toxicidad reproductiva. Atraviesa la placenta humana y se detecta en tejido fetal. No existen datos suficientes en embarazo. Riesgo potencial desconocido, no utilizar. Lactancia Se ha detectado rosiglitazona en la leche de animales de experimentacin. No se sabe con certeza si la lactancia producir exposicin del lactante al frmaco. Por tanto, no se debe utilizar rosiglitazona en mujeres durante el perodo de lactancia. Efectos sobre la capacidad de conducir Rosiglitazona en monoterapia no produce hipoglucemia y por lo tanto no afecta a la capacidad para conducir o utilizar mquinas. No obstante, se debe advertir al paciente de los riesgos de aparicin de hipoglucemia cuando rosiglitazona se utiliza en combinacin con otros antidiabticos. Reacciones adversas Anemia; hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, hiperlipidemia, aumento de peso, aumento de apetito; isquemia cardiaca; estreimiento; fracturas seas; edema.

2. PIOGLITAZONA

Mecanismo de accin Activa receptores nucleares especficos (receptor gamma activado por un proliferador de peroxisoma), produciendo un aumento de sensibilidad a insulina de clulas hepticas, tejido adiposo y msculo esqueltico en animales. Reduce produccin de glucosa heptica y aumenta utilizacin de glucosa perifrica en casos de resistencia a insulina. Indicaciones teraputicas Tto. de 2 o 3 eleccin de diabetes mellitus tipo 2 en: Monoterapia: ads. (particularmente con sobrepeso) sin control glucmico adecuado con dieta y ejercicio y que no pueden recibir metformina por contraindicacin o intolerancia. Doble terapia oral combinado con: - Metformina: ads. (particularmente con sobrepeso) sin control adecuado independientemente de la dosis mx. tolerada de metformina en monoterapia. - Sulfonilurea: ads. en caso de contraindicacin o intolerancia a metformina, sin control adecuado independientemente de la dosis mx. tolerada de sulfonilurea en monoterapia. Triple terapia oral combinado con metformina y sulfonilurea en ads. (particularmente con sobrepeso), sin control adecuado a pesar de la doble terapia oral. En combinacin con insulina en ads. en los que el tto. con insulina no permite un control adecuado, y no es apropiada la metformina por contraindicacin o intolerancia.

Posologa Oral. Ads.: inicial: 15 30 mg 1 vez/da, puede aumentarse hasta 45 mg 1 vez/da. Asociada a insulina: se puede continuar dosis actual de insulina tras iniciar tto.; reducir dosis de insulina en caso de experimentar hipoglucemia; en ancianos empezar con mn. dosis posible y aumentar gradualmente. Modo de administracin: Se puede administrar con o sin alimento. Contraindicaciones Hipersensibilidad, I.H., insuf. cardiaca o historia de la misma (NYHA, grado I a IV), cetoacidosis diabtica, cncer de vejiga activo o antecedente del mismo, hematuria macroscpica no filiada. Advertencias y precauciones Antes de iniciar tto. valorar factores de riesgo de cncer de vejiga (edad, antecedente de tabaquismo, exposicin a agentes quimioterpicos como ciclofosfamida o radioterapia previa en zona plvica) y descartar hematuria macroscpica; valorar respuesta a los 3-6 meses y suspender si no es adecuada, continuar revisiones rutinarias para confirmar beneficio ante los riesgos del tto. prolongado. Con factor de riesgo de ICC (p. ej. infarto de miocardio previo o enf. arterial coronaria sintomtica o edad avanzada) empezar con dosis mn. posible y aumentar gradualmente. Vigilar signos de insuf. cardiaca, aumento de peso y edema, especialmente con disminucin de reserva cardiaca, asociado con insulina y con historial de insuf. cardiaca; suspender si hay empeoramiento de funcin cardiaca. Ancianos: evaluar beneficio/riesgo antes y durante el tto. por riesgo mayor de cncer de vejiga, fracturas e insuf. cardiaca (mayor riesgo de insuf. cardiaca grave asociado a insulina); experiencia limitada en > 75 aos. Monitorizar enzimas hepticos antes (no empezar con ALT > 2,5 x LSN o hepatopata evidente) y durante el tto. a juicio clnico (lo antes posible si ALT > 3 x LSN y si aparecen signos de disfuncin heptica); suspender con aparicin de sntomas de ictericia. Vigilar peso corporal. Observada ligera reduccin de Hb media y de hematocrito relacionada con hemodilucin. Riesgo de hipoglucemia dosis-dependiente en doble o triple terapia con sulfonilurea o terapia combinada con insulina. Valorar posible edema macular en sujetos con alteracin de la agudeza visual. Considerar en mujeres el riesgo de fracturas seas a largo plazo. Precaucin con s. de ovario poliqustico, puede restablecerse la ovulacin, avisar del riesgo de embarazo. Concomitancia con: inhibidores (p. ej. gemfibrozilo) o inductores (p. ej. rifampicina) de citocromo P450 2C8, control estrecho de glucemia y considerar ajuste de dosis. Falta de informacin en dializados y en < 18 aos. Insuficiencia heptica Contraindicado.

Insuficiencia renal Precaucin en pacientes dializados, falta de informacin. Interacciones Vase Advertencias y precauciones Embarazo No utilizar. Sin datos suficientes en humanos. En animales se manifest una restriccin del crecimiento fetal. Lactancia Se ha demostrado la presencia de pioglitazona en la leche de ratas que estaban amamantando. Se desconoce si se secreta en la leche materna. Por ello, no se debe administrar pioglitazona a las madres durante la lactancia. Efectos sobre la capacidad de conducir Pioglitazona en monoterapia no produce hipoglucemia y por lo tanto no afecta a la capacidad para conducir o utilizar mquinas. No obstante, se debe advertir al paciente de los riesgos de aparicin de hipoglucemia cuando pioglitazona se utiliza en combinacin con otros antidiabticos. Reacciones adversas Infeccin tracto respiratorio superior, aumento de peso, hipoestesia, fractura sea. En monoterapia, adems: anomalas de visin. Con metformina, adems: anemia, anomalas de visin, artralgia, cefalea, hematuria, disfuncin erctil. Con sulfonilurea, adems: flatulencia, mareo. Con metformina y sulfonilurea, adems: hipoglucemia, aumento CPK, artralgia. Con insulina, adems: edema, hipoglucemia, bronquitis, artralgia, dolor de espalda, disnea, insuf. cardiaca. Postcomercializacin: se han notificado reacciones de hipersensibilidad.
-OTROS FARMACOS HIPOGLUCEMIANTES ORALES EXCLUYENDO INSULINA 1.GOMA GUAR

Mecanismo de accin Aumenta la viscosidad del bolo, disminuyendo la absorcin oral de glcidos. Indicaciones teraputicas

Diabetes como coadyuvante al tto. hipoglucemiante habitual (dieta, insulina, antidiabticos orales). Posologa Oral. Inicial: 4,50-4,75 g/da (desayuno) con abundante lquido. Segn resultados incrementar a intervalos semanales hasta 4,50-4,75 g 3 veces/da. Modo de administracin: Debe administrarse siempre con abundante lquido (jams debe ingerirse en seco) y con las principales comidas. Contraindicaciones Hipersensibilidad. Advertencias y precauciones Historial de alteraciones esofgicas o dificultades de deglucin. Determinacin frecuente de glucosa en sangre y orina. Interacciones Reduce absorcin de: glibenclamida. Embarazo Precaucin aunque no se absorbe. Lactancia Se ignora si los componentes de la goma guar son excretados en cantidades significativas con la leche materna, aunque como la goma guar no es absorbible, no se espera que d reacciones adversas para el nio. No obstante, se recomienda extremar las precauciones durante la utilizacin de goma guar en pacientes en periodo de lactancia. Reacciones adversas Meteorismo, sensacin de plenitud estomacal, diarreas, nuseas.

2.REPAGLINIDA

Mecanismo de accin

Cierra los canales potsicos ATP-dependientes de membrana de clulas -pancreticas, va protena diana diferente de otros secretagogos, despolarizndolas y produciendo la apertura de canales de Ca. El aumento del flujo de Ca estimula la secrecin de insulina de clulas . Accin corta. Indicaciones teraputicas Ads. con diabetes mellitus tipo 2 no controlada con dieta, reduccin de peso y ejercicio, o con metformina sola (asociar a metformina). Posologa Ads., oral (administracin preprandial, desde inmediatamente antes, hasta 30 min antes de comidas, normalmente 15 min). Ajuste individual y control peridico para determinar dosis mn. eficaz. Inicial recomendada: 0,5 mg (1 mg si se ha recibido otro hipoglucemiante oral), ajustar a intervalos de 1-2 sem; mantenimiento: 4 mg, mx. 16 mg/da. Cambio de otros hipoglucemiantes orales a repaglinida: dosis inicial mx. recomendada 1 mg. Con metformina: mantener dosis metformina, dosis inicial repaglinida 0,5 mg, ajustar como en monoterapia. Modo de administracin: Antes de las comidas principales, normalmente 15 min antes, pudiendo desde 30 min antes hasta inmediatamente antes. Contraindicaciones Hipersensibilidad. Diabetes tipo 1, pptido C negativo, cetoacidosis diabtica (con o sin coma). I.H. grave. Concomitancia con gemfibrozilo. Advertencias y precauciones Asociada a metformina, mayor riesgo de hipoglucemia. Cuidadoso ajuste inicial y de mantenimiento en pacientes debilitados o desnutridos. Riesgo de prdida de control glucmico en situaciones de estrs, valorar el uso provisional de insulina en lugar de repaglinida. Podra estar asociada a una mayor incidencia de s. coronario agudo. Control peridico de respuesta para detectar posible fallo 1 ario o 2 ario . Ausencia de ensayos en pacientes > 75 aos, o en I.H. Seguridad/eficacia no establecidas en sujetos < 18 aos, uso no recomendado. Mayor sensibilidad a insulina con I.R., precaucin al fijar dosis. Evitar concomitancia con frmacos que afecten al metabolismo de repaglinida, si es preciso, control cuidadoso de glucemia y estrecha monitorizacin clnica. Realizados ensayos clnicos de tto. combinado con insulina NPH o tiazolidindionas, pero relacin beneficio/riesgo no establecida comparado con otros ttos. combinados. Insuficiencia heptica

Contraindicado en I.H. grave. No realizados ensayos clnicos en I.H. Insuficiencia renal Precaucin. Mayor sensibilidad a insulina con I.R., precaucin al fijar dosis. Interacciones Vase Contraindicaciones y Advertencias y precauciones Adems: Metabolismo y aclaramiento alterado por: inductores/inhibidores citocromo P-450. Efecto hipoglucemiante potenciado y/o prolongado por: claritromicina, itraconazol, ketoconazol, ciclosporina (evitar), otros antidiabticos, IMAO, IECA, salicilatos, AINE, octreotida, alcohol, esteroides anabolizantes; trimetoprim y deferasirox (evitar y si se precisa, estrecho control clnico y de glucemia). Efecto hipoglucemiante disminuido por: anticonceptivos orales, barbitricos, carbamazepina, tiazidas, corticosteroides, danazol, hormonas tiroideas, simpaticomimticos. Metabolismo inducido e inhibido por: rifampicina, puede precisarse ajustar dosis repaglinida segn control glucmico al iniciar tto. con rifampicina (inhibicin aguda), dosificacin siguiente (mezcla de inhibicin e induccin) y en retirada (solo induccin) y hasta 2 sem despus; (otros inductores como fenitona, carbamazepina, fenobarbital, hierba de San Juan , puedan tener efecto similar). Enmascaran sntomas de hipoglucemia: -bloqueantes. Embarazo Evitar, sin estudios en mujeres embarazadas. Lactancia No hay estudios de repaglinida en mujeres en periodo de lactancia. Se detect repaglinida en la leche de animales experimentales. Efectos sobre la capacidad de conducir La capacidad de concentracin y de reaccin del paciente pueden verse afectadas como consecuencia de una hipoglucemia o una hiperglucemia o a consecuencia de la reduccin de la capacidad visual. Esto puede constituir un riesgo en situaciones donde estas capacidades sean de especial importancia (por ej. conducir un automvil o manejo de maquinaria). Reacciones adversas Hipoglucemia, dolor abdominal, diarrea.

3. NATEGLINIDA

Mecanismo de accin Estimula la secrecin de insulina por inhibicin de los canales K dependientes de ATP de clulas del pncreas. Comienzo de accin rpido y de corta duracin. Indicaciones teraputicas Terapia combinada con metformina en diabetes tipo II inadecuadamente controlada con dosis mx. de metformina en monoterapia. Posologa Oral. Inicial recomendada: 60 mg 3 veces/da, 1-30 min antes de comidas, puede aumentarse hasta 120 mg 3 veces/da. Dosis mx. 180 mg 3 veces/da. Modo de administracin: Debe administrarse entre 1 hora y 30 min antes de las comidas, habitualmente desayuno, comida y cena. Contraindicaciones Hipersensibilidad. I.H. grave. Diabetes tipo 1. Cetoacidosis diabtica, con o sin coma. Embarazo y lactancia. Advertencias y precauciones No usar en monoterapia. I.H. moderada. Riesgo de hipoglucemia con ejercicio fsico intenso y alcohol. Desnutridos, ancianos, insuf. suprarrenal o hipofisaria, I.R. grave: requieren titulacin cuidadosa de dosis para evitar reacciones hipoglucmicas. En situaciones de estrs puede producirse alteracin del control de glucemia y podra ser necesario suspender y reemplazar por insulina. Los -bloqueantes enmascaran los sntomas de hipoglucemia. Experiencia limitada en pacientes > 75 aos. No recomendado en pacientes < 18 aos, ausencia de datos. Insuficiencia heptica Contraindicada en I.H. grave, no hay estudios clnicos. Precaucin en I.H. moderada. Insuficiencia renal Precaucin, pacientes con I.R. grave son ms sensibles al efecto hipoglucemiante. Interacciones

Hipoglucemia potenciada por: IECA, AINE, salicilatos, IMAO, bloqueantes -adrenrgicos no selectivos, hormonas anablicas (por ej. metandrostenolona). Hipoglucemia reducida por: diurticos, corticosteroides, agonistas 2 , somatropina, anlogos de somatostatina (por ej. lanreotida, octeotrida), rifampicina, fenitona, hiprico. Precaucin con: inhibidores potentes de enzima 2C9 (por ej. fluconazol, gemfibrozilo, sulfinpirazona). Embarazo Contraindicado. Estudios en animales han mostrado toxicidad. No hay experiencia en humanos. Lactancia Nateglinida se excreta en la leche materna si se aplica una dosis peroral a ratas lactantes. Aunque se desconoce si nateglinida se excreta en leche humana, cabe cierto riesgo de hipoglucemia para el lactante y por tanto no debe administrarse a mujeres lactantes. Efectos sobre la capacidad de conducir La capacidad de concentracin y de reaccin del paciente pueden verse afectadas como consecuencia de una hipoglucemia o una hiperglucemia o a consecuencia de la reduccin de la capacidad visual. Esto puede constituir un riesgo en situaciones donde estas capacidades sean de especial importancia (por ej. conducir un automvil o manejo de maquinaria). Reacciones adversas Sntomas sugestivos de hipoglucemia; dolor abdominal, diarrea, dispepsia, nuseas.
4. EXENATIDA

Mecanismo de accin Incrementa, de forma glucosa-dependiente, la secrecin de insulina de las clulas pancreticas. A medida que la concentracin de glucosa sangunea disminuye, la secrecin de insulina se normaliza. Suprime la secrecin de glucagn. Bajas concentraciones de glucagn conllevan un descenso de la produccin de glucosa heptica. Sin embargo, no afecta a la respuesta normal de glucagn ni de otras hormonas a la hipoglucemia. Enlentece el vaciado gstrico y por ello reduce la velocidad a la cual la glucosa derivada de las comidas aparece en la circulacin. Indicaciones teraputicas

- tto. de diabetes mellitus tipo 2 asociado con metformina, sulfonilureas, tiazolidindionas,

metformina y una sulfonilurea, metformina y una tiazolidindiona, en ads. que no alcanzan control glucmico adecuado con las dosis mx. toleradas de estos ttos. orales. - tto. coadyuvante a insulina basal con o sin metformina y/o pioglitazona en ads. que no alcanzan adecuado control glucmico con estos medicamentos. Posologa SC, ads.: iniciar con 5 mcg 2 veces/da durante mn. 1 mes; puede aumentarse a 10 mcg 2 veces/da. Administrar 1 h antes de 2 comidas principales del da, separadas por mn. 6 h. Si se aade al tto. con sulfonilurea o en combinacin con insulina basal, revisar dosis de sulfonilurea o insulina basal (riesgo de hipoglucemia). Modo de administracin: Puede administrarse en cualquier momento dentro de un perodo de 60 minutos antes del desayuno y cena, o de las dos comidas principales del da, separadas por aproximadamente 6 horas o ms. No debe administrarse despus de la comida. Si se olvida de una administracin, el tratamiento debe continuar con la siguiente dosis pautada. Contraindicaciones Hipersensibilidad. Advertencias y precauciones Ancianos (precaucin en escalado de dosis 5 a 10 mcg en > 70 aos y experiencia limitada en > 75 aos). Pacientes < 18 aos (seguridad/eficacia no establecidas). Experiencia limitada con I.R. moderada (precaucin en escalado de la dosis de 5 a 10 mcg) y con IMC 25. Observada prdida de peso rpida > 1,5 kg/sem en aproximadamente 5% de pacientes. Riesgo de pancreatitis aguda, suspender y no reanudar. No recomendado en enf. gastrointestinal grave, I.R. terminal o grave, o asociado con derivados de D-fenilalanina (meglitinidas) o inhibidores de alfa glucosidasa, ni por vas IV o IM. Enlentece vaciado gstrico, precaucin asociado a frmacos orales que requieran absorcin gastrointestinal rpida o de estrecho margen teraputico. Insuficiencia renal Precaucin en I.R. moderada (Clcr entre 50-80 ml/min), proceder cuidadosamente en el escalado de la dosis de 5 a 10 mcg. No se recomienda en I.R. terminal o grave (Clcr < 30 ml/min). Interacciones Vase Advertencias y precauciones Adems: Los frmacos orales cuya eficacia dependa de su umbral de concentracin deben tomarse mn. 1 h antes.

Los inhibidores de la bomba de protones, se deben tomar 1 h antes o ms de 4 h despus. Evaluar regularmente el perfil lipdico con: inhibidores HMG CoA reductasa. Monitorizar INR al inicio y durante el aumento de dosis de exenatida con: warfarina y/o derivados del cumarol. No mezclar con otros frmacos. Embarazo No existen datos suficientes en embarazo. Estudios en animales muestran toxicidad reproductiva. Riesgo potencial desconocido en humanos, no debe utilizarse, se recomienda el uso de insulina. Lactancia Se desconoce si exenatida se excreta en la leche materna. No debe ser utilizado durante la lactancia. Efectos sobre la capacidad de conducir La capacidad de concentracin y de reaccin del paciente pueden verse afectadas como consecuencia de una hipoglucemia o una hiperglucemia o a consecuencia de la reduccin de la capacidad visual. Esto puede constituir un riesgo en situaciones donde estas capacidades sean de especial importancia (por ej. conducir un automvil o manejo de maquinaria). Reacciones adversas Hipoglucemia, disminucin del apetito, cefalea, mareo, nuseas, vmitos, diarrea, dispepsia, dolor abdominal, ERGE, distensin abdominal, hiperhidrosis, sensacin de nerviosismo, astenia, prdida de peso, reaccin en lugar de iny.

5. LIRAGLUTIDA

Mecanismo de accin Anlogo de GLP-1 que se une al receptor GLP-1 y lo activa, potenciando la secrecin de insulina dependiente de la glucosa en las clulas - pancreticas. Indicaciones teraputicas Tto. de ads. con diabetes mellitus tipo 2 en combinacin con: - Metformina o sulfonilurea con control glucmico insuficiente a pesar de recibir dosis mx. tolerada en monoterapia.

- Metformina + sulfonilurea o metformina + tiazolidindiona con control glucmico insuficiente a pesar de recibir terapia doble. Posologa SC. Ads. Inicial: 0,6 mg/da, tras mn. 1 sem aumentar a 1,2 mg/da; despus segn respuesta clnica y tras mn. otra sem, puede aumentarse a 1,8 mg/da; no recomendadas dosis superiores. En uso combinado: mantener dosis de metformina y/o tiazolidindiona previas; reducir dosis de sulfonilurea asociada o no a metformina. Modo de administracin: Inyeccin SC en abdomen, muslo o parte superior del brazo. Administrar una vez al da, independiente de las comidas, preferible en torno a la misma hora del da. No administrar por vas IV ni IM. Contraindicaciones Hipersensibilidad. Advertencias y precauciones No recomendado, por experiencia limitada en: I.H., I.R. moderada (Clcr 30-59 ml/min), enf. inflamatoria intestinal y gastroparesis diabtica; por ausencia de experiencia en: I.R. grave (Clcr < 30 ml/min) incluida enf. renal terminal. Experiencia limitada en sujetos 75 aos y en ICC I-II (NYHA), sin experiencia en ICC III y IV. Riesgo de: deshidratacin por efectos 2 arios gastrointestinales, evitar prdida de lquidos; pancreatitis (informar de sntomas al paciente, suspender tto. en caso de sospecha); acontecimientos adversos tiroideos (aumento de calcitonina en sangre, bocio y neoplasia tiroidea) en especial con enf. tiroidea preexistente; hipoglucemia combinado con sulfonilurea. No asociar a insulina, ausencia de estudios. Seguridad/eficacia no establecidas en sujetos < 18 aos. No debe administrarse por vas IV ni IM, ni con diabetes mellitus tipo 1 o cetoacidosis diabtica. Insuficiencia heptica Precaucin. Experiencia limitada. Insuficiencia renal Precaucin. No recomendado con I.R. moderada (Clcr 30-59 ml/min), experiencia limitada; I.R. grave (Clcr < 30 ml/min), sin experiencia; enf. renal terminal. Interacciones

Vase Advertencias y precauciones Adems: Uso concomitante con: warfarina u otros derivados de cumarina (mayor control INR al iniciar tto.). Embarazo Cat. C. Faltan datos en mujeres embarazadas. Estudios en animales muestran toxicidad reproductiva. Evitar su administracin y usar insulina en su lugar. Suspender tto. en caso de embarazo o desearlo. Lactancia Se desconoce si se excreta en la leche materna. Estudios realizados en animales han demostrado que la transferencia a la leche de liraglutida y metabolitos de estrecha relacin estructural es baja. Estudios no clnicos han mostrado una reduccin relacionada con el tratamiento en el crecimiento neonatal en cras de rata en periodo de lactancia. Dada la falta de experiencia, no debe usarse durante el periodo de lactancia. Efectos sobre la capacidad de conducir Debe advertirse a los pacientes que extremen las precauciones para evitar una hipoglucemia mientras conducen y utilizan mquinas, en especial cuando se utilice en combinacin con una sulfonilurea. Reacciones adversas Nasofaringitis, hipoglucemia, anorexia, cefalea, nuseas, diarrea, vmitos, dispepsia, estreimiento, reaccin en lugar de iny., rash.

6. LIXISENATIDA

Mecanismo de accin Agonista selectivo del receptor del GLP-1 (pptido 1 similar al glucagn), que es la diana del GLP-1 nativo, hormona endgena de tipo incretina que potencia la secrecin de insulina dependiente de la glucosa por las clulas beta pancreticas. Lixisenatida estimula la secrecin de insulina cuando aumenta la glucosa en sangre, pero no en normoglucemia, lo cual reduce el riesgo de hipoglucemia; adems, suprime la secrecin de glucagn. Indicaciones teraputicas Diabetes mellitus tipo 2 en ads., combinado con medicamentos hipoglucemiantes y/o insulina basal cuando stos, junto con dieta y ejercicio, no logran control glucmico adecuado.

Posologa SC. Administrar en la hora anterior a la 1 comida del da o a la cena. Ads. Inicial: 10 mcg 1 vez/da, 14 das; mantenimiento: 20 mcg 1 vez/da. Modo de administracin: Administrar dentro de la hora anterior a la 1 comida del da o a la cena. Si se olvida una dosis, inyectar dentro de la hora anterior a la siguiente comida. Inyectar va subcutnea en muslo, abdomen o parte superior del brazo. No administrar va intravenosa o intramuscular. Contraindicaciones Hipersensibilidad. Advertencias y precauciones Precaucin en I.R. moderada (Clcr 30-50 ml/min). No usar en I.R. grave (<30 ml/min). Falta de datos en :< 18 aos, ICC. No administrar IM ni IV. No utilizar en diabetes mellitus tipo 1 ni enf. gastrointestinal grave. Riesgo de pancreatitis aguda, reacciones adversas gastrointestinales y deshidratacin. Usado con sulfonilurea o insulina basal disminuir dosis de stos para reducir riesgo de hipoglucemia, no asociar con ambos a la vez; con metformina, no modificar dosis. Mujeres frtiles usar anticonceptivos. Insuficiencia renal Precaucin en I.R. moderada (Clcr 30-50 ml/min); experiencia limitada. No usar en I.R. grave (<30 ml/min); no hay experiencia. Interacciones Reduce absorcin de medicamentos administrados va oral (retrasa vaciado gstrico): vigilar los de ndice teraputico estrecho y administrar formulaciones gastrorresistentes y antibiticos orales 1 h antes o 4 h despus. Monitorizar INR en: tratados con warfarina/cumarnicos. Embarazo Falta de datos en mujeres embarazadas. Estudios en animales han mostrado toxicidad. No utilizar en el embarazo (recomendado insulina). Lactancia Se desconoce si lixisenatida se excreta en la leche materna. No debe administrarse durante la lactancia.

Reacciones adversas Nuseas, vmitos, diarrea, gripe, infec de va respiratoria superior y vrica, cistitis, hipoglucemia (en combinacin), cefalea, mareo, somnolencia, dolor de espalda, prurito en el lugar de iny.

COMBINACIN DE FARMACOS HIPOGLUCEMIANTES ORALES

1. METFORMINA Y ROSIGLITAZONA

Mecanismo de accin Combinacin de 2 agentes antidiabticos con mecanismos de accin complementarios: rosiglitazona perteneciente a la clase tiazolidindiona, que actan principalmente reduciendo la resistencia a la insulina y metformina perteneciente a la clase biguanida, que disminuyen la produccin de glucosa heptica endgena. Vase adems metformina y rosiglitazona. Indicaciones teraputicas Diabetes mellitus tipo 2, especialmente pacientes con sobrepeso: - Que no alcanzan el control glucmico suficiente con la dosis tolerada mx. de metformina oral en monoterapia. - En triple terapia oral en combinacin con sulfonilurea en pacientes con control glucmico insuficiente a pesar de la doble terapia oral con las dosis mx. toleradas de metformina y una sulfonilurea. Posologa Metformina/rosiglitazona. Oral. Inicial: 2.000/4 mg/da. Incrementar a 2.000/8 mg/da tras 8 sem si se requiere un control glucmico mayor (dosis mx. recomendada). Tratados con metformina y sulfonilurea: cuando sea adecuado el tto. comenzar con 4 mg/da de rosiglitazona y la dosis de metformina que sustituya a la que ya se estuviera tomando. En triple terapia sustituir a las dosis de rosiglitazona y metformina que ya se estuvieran tomando. Los incrementos en la dosis de rosiglitazona de hasta 8 mg/da realizarlos tras evaluacin clnica del riesgo de desarrollar reacciones adversas relacionadas con retencin de lquidos. Contraindicaciones Hipersensibilidad. I.R. (creatinina srica > 135 mol/l en varones y > 110 mol/l en mujeres y/o Clcr < 70 ml/min), I.H., intoxicacin alcohlica aguda, alcoholismo, cetoacidosis diabtica o precoma diabtico. Condiciones agudas que alteran funcin renal: deshidratacin, infeccin grave, shock y administracin intravascular de agentes de contraste yodados (no reanudar tto. hasta 48 h despus y tras comprobar normal funcin renal ). Insuf. cardiaca o historia de la misma (estadios I a IV NYHA), s. coronario agudo

(angina inestable, IAMSEST e IAMCEST). Enf. crnica o aguda con riesgo de hipoxia tisular: insuf. respiratoria o cardiaca, infarto de miocardio reciente, shock. Lactancia. Advertencias y precauciones Control insuficiente de la diabetes, cetosis, situacin de ayuno prolongado, ingesta excesiva de alcohol, I.H. y cualquier condicin asociada con hipoxia: riesgo de acidosis lctica. Comprobar nivel de enzimas hepticos antes de iniciar tto. (no iniciarlo con niveles > 2,5 x LSN o evidencia de enf. heptica) y durante tto. a juicio clnico, suspenderlo si permanece ALT > 3 x LSN o aparece ictericia. Determinar creatinina srica 1 vez/ao con funcin renal normal y 2-4 veces/ao en ancianos y pacientes con nivel en lmite superior normal: riesgo de edema (mayor asociado con AINE) e insuf. cardiaca. Riesgo de retencin de lquidos dosis-dependiente e ICC. Controlar signos relacionados con retencin de lquidos, incluidos aumento de peso e insuf. cardiaca, en particular: asociado con insulina o sulfonilurea (riesgo mayor, monitorizar), con riesgo de insuf. cardiaca y con reserva cardiaca reducida; interrumpir si hay deterioro de funcin cardiaca. En concomitancia con insulina, mayor riesgo de edema y de cardiopata isqumica, usar slo en casos excepcionales y bajo estricto control. Riesgo: de hipoglucemia dosis-dependiente asociado con una sulfonilurea o insulina; de anemia en pacientes con nivel de Hb bajo; de edema macular con alteracin de agudeza visual; de fracturas seas (especialmente en mujeres); de embarazo en premenopusicas por reanudacin de ovulacin, advertir. Ciruga (interrumpir 48 h antes de anestesia general, reanudar tras 48 h de intervencin). No se recomienda con cardiopata isqumica y/o enf. arterial perifrica, ni en pacientes < 18 aos. Ancianos > 75 aos. Concomitancia con: inhibidores (gemfibrozilo) e inductores (rifampicina) de CYP2C8, exposicin aumentada con frmacos con carga catinica eliminados por secrecin tubular renal (ej.: cimetidina); monitorizar control de glucemia, ajustar dosis. Insuficiencia heptica Contraindicado. No iniciar tto. en pacientes con niveles basales incrementados de enzimas hepticas (ALT > 2,5 LSN) o ante cualquier otra evidencia clnica de enf. heptica. Si se incrementan niveles de ALT > 3 veces LSN durante el tto. se deben volver a evaluar los niveles de enzimas hepticas y si persisten los niveles interrumpir tto. Interrumpir si se observa ictericia. Insuficiencia renal Contraindicado con creatinina srica > 135 mol/l en varones y > 110 mol/l en mujeres y/o Clcr < 70 ml/min. Interacciones Vase Contraindicaciones y Advertencias y precauciones Adems: Vase metformina y rosiglitazona. Embarazo

Metformina: cat. B. Rosiglitazona: cat. C (atraviesa placenta humana y se detecta en tejido fetal). No utilizar salvo que beneficio supere riesgo. Lactancia No hay datos preclnicos ni clnicos disponibles de exposicin durante la lactancia. Se han detectado rosiglitazona y metformina en la leche de animales de experimentacin. No se sabe con certeza si el lactante estar expuesto durante el perodo de lactancia. Por tanto, no se debe utilizar en mujeres en periodo de lactancia, su administracin est contraindicada. Reacciones adversas Anemia; hipercolesterolemia, hiperlipidemia, aumento de peso, hipoglucemia; mareos; isquemia cardiaca; estreimiento; edema.

2. GLIMEPIRIDA Y ROSIGLITAZONA

Mecanismo de accin Vase glimepirida y rosiglitazona. Indicaciones teraputicas Tto. en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 que no alcanzan el control glucmico suficiente con la dosis ptima de sulfonilurea administrada en monoterapia, y para los que el tto. con metformina es inadecuado por existir contraindicacin o intolerancia. Posologa Oral. Glimepirida/rosiglitazona. Ads.: 4 mg/4 mg/da antes o durante la comida. Esta misma dosis se administrar en pacientes tratados con glimepirida o sulfonilurea en monoterapia y se desee el cambio a glimepirida/rosiglitazona; se administrar de forma concomitante ambas terapias hasta que se retire la 1 a . Tras 8 sem puede incrementarse con cautela la dosis de rosiglitazona hasta un mx. de 4 mg/8 mg/da. Contraindicaciones Vase glimepirida y rosiglitazona. Advertencias y precauciones Vase glimepirida y rosiglitazona. Adems: riesgo de anemia hemoltica en pacientes con deficiencia de G6PDH, considerar otra alternativa teraputica sin sulfonilurea; falta de datos de seguridad y eficacia en pacientes < 18 aos, uso no recomendado.

Insuficiencia heptica Contraindicado. Insuficiencia renal Contraindicado en I.R. grave. Precaucin en I.R. leve o moderada (Clcr 30-80 ml/min), mayor riesgo de hipoglucemia, aconsejable monitorizacin. Interacciones Vase glimepirida y rosiglitazona. Embarazo Glimepirida y rosiglitazona: cat. C. No se debe utilizar. Rosiglitazona atraviesa la placenta. En animales se ha mostrado toxicidad reproductiva, se desconoce el riesgo en humanos. Se recomienda el uso de insulina. Lactancia No se dispone de datos preclnicos o clnicos sobre la administracin durante la lactancia de la asociacin rosiglitazona y glimepirida. Se han detectado rosiglitazona y glimepirida en la leche de animales de experimentacin. No se sabe con certeza si la lactancia producir exposicin del lactante a estos principios activos. Por tanto, no se debe utilizar en mujeres durante el periodo de lactancia. Glimepirida se excreta en la leche de ratas lactantes. Dosis elevadas administradas a las ratas madre provocaron hipoglucemia en las ratas jovenes en periodo de lactancia. Efectos sobre la capacidad de conducir La capacidad de concentracin y de reaccin del paciente pueden verse afectadas como consecuencia de una hipoglucemia o una hiperglucemia o a consecuencia de la reduccin de la capacidad visual. Esto puede constituir un riesgo en situaciones donde estas capacidades sean de especial importancia (por ej. conducir un automvil o manejo de maquinaria). Reacciones adversas Vase glimepirida y rosiglitazona.

3. METFORMINA Y PIOGLITAZONA

Mecanismo de accin

Combinacin de dos agentes antidiabticos con mecanismos de accin complementarios para mejorar el control glucmico en pacientes con diabetes tipo 2. Las tiazolidindionas actan reduciendo la resistencia a la insulina y las biguanidas disminuyendo la produccin de glucosa heptica endgena de glucosa. Indicaciones teraputicas Tto. 2 eleccin de ads. con diabetes mellitus tipo 2, especialmente pacientes con sobrepeso, sin control glucmico suficiente con dosis mx. tolerada de metformina oral en monoterapia. Posologa Oral: 15 mg pioglitazona/850 mg metformina hidrocloruro, 2 veces/da. En ancianos empezar con mn. dosis posible y aumentar gradualmente. Modo de administracin: Se debe administrar con alimentos o inmediatamente despus para evitar molestias gastrointestinales. Contraindicaciones Vase metformina y pioglitazona. Advertencias y precauciones Vase metformina y pioglitazona. Insuficiencia heptica Vase metformina y pioglitazona. Insuficiencia renal Vase metformina y pioglitazona. Interacciones Vase metformina y pioglitazona. Embarazo No se disponen de datos, no utilizar. Metformina: cat. B. Pioglitazona: cat. C. Lactancia

La administracin de esta asociacin durante la lactancia est contraindicada. Se ha demostrado la excrecin tanto de pioglitazona como de metformina en la leche de ratas durante el periodo de lactancia, No se sabe con certeza si se excreta en la leche materna. No se debe utilizar en mujeres durante el periodo de lactancia. Efectos sobre la capacidad de conducir Los pacientes que experimenten alteraciones visuales deben tener precaucin cuando conduzcan o utilicen mquinas. Reacciones adversas Nuseas, vmitos, diarrea, dolor abdominal, prdida de apetito, infecciones tracto respiratorio superior, anemia, hipoestesia, cefalea, alteraciones del gusto y de la visin, fracturas seas, artralgia, hematuria, disfuncin erctil, edema, aumento de peso. Postcomercializacin: hipersensibilidad en tratados con pioglitazona.

4. GLIMEPIRIDA Y PIOGLITAZONA

Mecanismo de accin Vase glimepirida y pioglitazona. Indicaciones teraputicas Tto. diabetes mellitus tipo 2 en pacientes para los que el tto. con metformina es inadecuado por contraindicacin o intolerancia, o estn ya en tto. con pioglitazona y glimepirida. Posologa Oral. Ads.: 2 4 mg glimepirida + 30 mg pioglitazona 1 vez/da, poco antes de 1 comida principal o junto a ella. Modo de administracin: Tomar poco antes de la primera comida principal o junto con esta. Contraindicaciones Vase glimepirida y pioglitazona. Adems: embarazo y lactancia. Advertencias y precauciones Vase glimepirida y pioglitazona.

Insuficiencia heptica Vase glimepirida y pioglitazona. Insuficiencia renal Vase glimepirida y pioglitazona. Interacciones Vase glimepirida y pioglitazona. Embarazo No existen datos suficientes. Contraindicado. Glimepirida: cat. C. Pioglitazona: cat. C. Lactancia Los derivados de la sulfonilurea, como la glimepirida, pasan a la leche materna. Se ha demostrado la presencia de pioglitazona en la leche de ratas lactantes. Se desconoce si pioglitazona se excreta en la leche humana. No debe administrarse a mujeres en periodo de lactancia, administracin contraindicada. Efectos sobre la capacidad de conducir No se han realizado estudios sobre la capacidad para conducir y utilizar mquinas. La capacidad de concentracin y de reaccin del paciente puede verse afectada como consecuencia de una hipoglucemia o de una hiperglucemia causada por glimepirida o, por ejemplo, como consecuencia de un trastorno visual. Esto puede constituir un riesgo en situaciones en las que estas capacidades sean de especial importancia (p, ej., conducir un automvil o utilizar mquinas). Debe advertirse a los pacientes que adopten precauciones para evitar una hipoglucemia mientras conducen. Esto es particularmente importante en aquellos pacientes con ausencia o reduccin de la capacidad para percibir los sntomas de aviso de hipoglucemia o que padecen episodios frecuentes de hipoglucemia. Deber considerarse la conveniencia de conducir o utilizar maquinaria en estas circunstancias. Reacciones adversas Flatulencia, aumento de peso, mareo, infeccin de vas respiratorias superiores, hipoestesia.

5. METFORMINA Y SITAGLIPTINA

Mecanismo de accin

Vase metformina y sitagliptina. Indicaciones teraputicas y Posologa Oral (2 veces/da, con las comidas), ads. > 18 aos. Diabetes mellitus tipo 2, en ads., como adyuvante de dieta y ejercicio: - Pacientes ya en tto. con los principios activos individualmente: iniciar a la mismas dosis que ya est tomando. - Pacientes no controlados con su dosis mx. tolerada de metformina en monoterapia: inicial habitual, 50 mg sitagliptina 2 veces/da + dosis metformina clorhidrato que ya est tomando. - Como parte de terapia de combinacin triple en pacientes: a) No controlados en terapia doble con su dosis mx. tolerada de metformina y una sulfonilurea: 50 mg sitagliptina 2 veces/da + dosis metformina clorhidrato similar a la que ya est tomando. b) No controlados en terapia doble con su dosis mx. tolerada de metformina y un agonista PPAR-gamma: 50 mg sitagliptina 2 veces/da + dosis metformina clorhidrato similar a la que ya est tomando. c) No controlados en terapia doble con su dosis mx. tolerada de metformina e insulina: 50 mg sitagliptina 2 veces/da + dosis metformina clorhidrato similar a la que ya est tomando. Dosis mx./da sitagliptina: 100 mg. Modo de administracin: Debe administrarse con las comidas para reducir las molestias gastrointestinales. Contraindicaciones Vase metformina, adems hipersensibilidad. Advertencias y precauciones Vase metformina y sitagliptina. Si se produce cambio en estado clnico de sujetos controlados, evaluar rpidamente e interrumpir tto. ante cualquier forma de acidosis. Insuficiencia heptica Vase metformina. Insuficiencia renal Vase metformina. Interacciones Vase metformina y sitagliptina.

Embarazo No debe utilizarse. Ante el deseo de embarazo o si ste se produce, interrumpir tto. y cambiar cuanto antes a insulina. Metformina: cat. B. Sitagliptina: cat. C. Lactancia No debe usarse la combinacin de metformina y sitagliptina en mujeres que se encuentren en periodo de lactancia, su administracin est contraindicada. No se han realizado estudios en animales durante la lactancia con la asociacin de estos principios activos. En estudios realizados con los principios activos individualmente, tanto la sitagliptina como la metformina se excretan en la leche de ratas lactantes, la sitagliptina se secreta en cantidades considerables en la leche de las ratas lactantes (cociente leche/plasma: 4:1). La metformina se excreta en la leche humana en pequeas cantidades y se desconoce si la sitagliptina se excreta en la leche materna humana. Efectos sobre la capacidad de conducir Al conducir o utilizar mquinas, debe tenerse en cuenta que se han notificado mareos y somnolencia con la utilizacin de sitagliptina. Adems, se debe avisar a los pacientes acerca del riesgo de hipoglucemia cuando se usa en combinacin con sulfonilureas o con insulina. Reacciones adversas Hipoglucemia, nuseas, flatulencia, vmitos. En combinacin con sulfonilurea: hipoglucemia, estreimiento; con agonista PPAR-gamma (pioglitazona): hipoglucemia, edema perifrico; con insulina: hipoglucemia. Se han notificado pancreatitis y reacciones de hipersensibilidad.

6. METFORMINA Y VILDAGLIPTINA

Mecanismo de accin Vase metformina y vildagliptina. Indicaciones teraputicas Diabetes mellitus tipo 2: - En ads. sin control suficiente de la glucemia con la dosis mx. tolerada de metformina en monoterapia o que ya estn en tto. con esta combinacin en formas individuales. - En combinacin con una sulfonilurea (terapia triple), como coadyuvante a dieta y ejercicio, en pacientes controlados inadecuadamente con metformina y una sulfonilurea. - En combinacin con insulina (terapia triple), como coadyuvante a dieta y ejercicio, en pacientes no controlados adecuadamente con insulina y metformina.

Posologa Oral. Ads.: individualizada, segn la pauta posolgica actual del paciente, sin superar la dosis diaria mx. recomendada de100 mg de vildagliptina. Iniciar con 50 mg vildagliptina/850 mg metformina clorhidrato o 50 mg vildagliptina/1000 mg metformina clorhidrato (segn la dosis de metformina que ya estaba tomando el paciente), maana y noche (con o justo despus de las comidas). Combinado con una sulfonilurea, puede requerirse dosis menor de la sulfonilurea para reducir riesgo de hipoglucemia. Modo de administracin: Debe administrarse con o justo despus de las comidas, maana y noche, para reducir las molestias gastrointestinales. Contraindicaciones Hipersensibilidad a componentes. Cetoacidosis o pre-coma diabticos. I.R. (Clcr< 60 ml/min). Trastornos agudos que alteren funcin renal (deshidratacin, infec. grave, shock, contrastes iodados intravasculares). Enf, crnica con hipoxia tisular, (insuf, cardiaca o respiratoria, IAM reciente, shock). I.H. Intoxicacin alcohlica aguda, alcoholismo. Lactancia. Advertencias y precauciones Vase metformina y vildagliptina. Insuficiencia heptica Vase metformina y vildagliptina. Insuficiencia renal Vase metformina y vildagliptina. Interacciones Vase metformina y vildagliptina. Embarazo Sin datos suficientes, no utilizar. Estudios en animales no mostraron teratogenicidad pero s efectos fetotxicos a dosis maternotxicas. Riesgo desconocido en humanos. Metformina: cat. B. Vildagliptina: cat. C. Lactancia

La administracin de la asociacin de metformina y vildagliptina en mujeres durante el periodo de lactancia est contraindicada. Estudios en animales han demostrado la excrecin de metformina y vildagliptina en la leche. Se desconoce si vildagliptina se excreta en la leche humana pero metformina se excreta en cantidades bajas. Debido al riesgo potencial de hipoglucemia en el neonato relacionada con metformina y a la ausencia de datos en seres humanos con vildagliptina, la combinacin de metformina y vildagliptina no debe administrarse durante la lactancia. Efectos sobre la capacidad de conducir No se han realizado estudios de los efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar mquinas. Los pacientes que puedan experimentar mareos como reaccin adversa deben evitar conducir vehculos o utilizar mquinas. Reacciones adversas Temblor, cefalea, mareos, nuseas, hipoglucemia. En combinacin con una sulfonilurea: hipoglucemia, mareos, temblor, hiperhidrosis, astenia. En combinacin con insulina: disminucin de glucosa en sangre, cefalea, escalofros, nuseas, ERGE. Postcomercializacin: pancreatitis, PFH alteradas y hepatitis, urticaria, lesiones de piel bullosas y exfoliativas.

7. METFORMINA Y SAXAGLIPTINA

Mecanismo de accin Combinacin de dos antidiabticos con accin complementaria: saxagliptina, inhibidor potente de la DPP-4 y metformina, biguanida que reduce la glucosa plasmtica basal y postprandial y no estimula la secrecin de insulina y, por tanto, no produce hipoglucemia. Indicaciones teraputicas y Posologa Oral. Junto con dieta y ejercicio, para ads. 18 aos con diabetes mellitus tipo 2: - No controlados con dosis mx. tolerada de metformina sola: saxagliptina + metformina 2,5 mg (expresado en saxagliptina) 2 veces/da + dosis de metformnia que ya estn tomando. - Que reciban saxagliptina y metformina en medicamentos separados: igual dosis de saxagliptina y metformina que ya estn tomando. - Combinado con insulina (combinacin triple) cuando insulina + metformina no controlan adecuadamente: saxagliptina + metformina 2,5 mg (expresado en saxagliptina) 2 veces/da + dosis de metformnia que ya estn tomando. Puede ser necesaria menor dosis de insulina para reducir riesgo de hipoglucemia. Modo de administracin:

Administrar con las comidas, para reducir reacciones adversas gastrointestinales asociadas a metformina. Contraindicaciones Hipersensibilidad a los componentes o a inhibidores de la 4-dipeptidil peptidasa. I.H., I.R. moderada-grave (Clcr < 60 ml/min). Cuadros agudos que alteren funcin renal (deshidratacin, infec. grave, shock). Enf. que causen hipoxia tisular (insuf. cardiaca/respiratoria, IAM reciente, shock). Intoxicacin etlica aguda, alcoholismo. Advertencias y precauciones Ancianos (control renal), inmunodeprimidos y nios (falta de datos). No usar en diabetes tipo 1 ni cetoacidosis diabtica. No sustituye a la insulina en insulinodependientes. Suspender tto. ante sospecha de pancreatitis, acidosis lctica (hospitalizar si aparece) o hipersensibilidad. Controlar funcin renal mn. 1 vez/ao, 2-4 veces/ao en ancianos o si creatinina srica > normalidad. Interrumpir desde 48 h antes hasta 48 h despus de ciruga con anestesia general, espinal o epidural, y desde el momento de realizar prueba con contraste yodado intravascular hasta 48 h despus; reanudar tras evaluar funcin renal. Monitorizar alteraciones cutneas. Insuficiencia heptica Contraindicado en I.H. Insuficiencia renal No ajustar dosis en I.R. leve. No usar en I.R. moderada-grave (Clcr < 60 ml/min). Interacciones Mayor riesgo de acidosis lctica con: alcohol (evitarlo). Vigilancia del control glucmico y posible reduccin de concentracin plasmtica de saxagliptina con: inductores potentes del CYP3A4 (rifampicina, carbamazepina, dexametasona, fenobarbital y fenitona). Mayor riesgo de acidosis lctica con: alcohol (evitarlo). Vigilancia del control glucmico y con: frmacos catinicos eliminados por secrecin tubular renal ajuste de dosis (ej. Cimetidina) Riesgo de hiperglucemia con: glucocorticoides, agonistas beta-2 y diurticos. Embarazo Saxagliptina: cat C. No estudiada en mujeres, en animales ha mostrado toxicidad reproductiva. Metformina: cat B. Estudios animales no indican perjuicio.

Lactancia Los estudios en animales han demostrado la excrecin tanto de saxagliptina y/o su metabolito como de metformina en la leche materna. Se desconoce si la saxagliptina se excreta en la leche materna humana, pero la metformina s se excreta en la leche materna humana en pequeas cantidades. Por consiguiente, no debe utilizarse en mujeres durante el perodo de lactancia. Efectos sobre la capacidad de conducir La influencia de la saxagliptina o la metformina sobre la capacidad para conducir y utilizar mquinas podra ser nula o insignificante. Cuando se conduzca o utilicen mquinas, debe tenerse en cuenta que se han notificado casos de mareo en estudios con saxagliptina. Reacciones adversas Saxagliptina: Infec del tracto urinario y respiratorio alto, gastroenteritis, sinusitis, nasofaringitis, cefalea, vmitos, nuseas, erupcin cutnea, mareo, fatiga, dispepsia, mialgia, gastritis, hipoglucemia. Metformina: sabor metlico, sntomas gastrointestinales.

8. METFORMINA Y LINAGLIPTINA

Mecanismo de accin Combinacin de 2 medicamentos antihiperglucmicos con mecanismos complementarios: la linagliptina, un inhibidor de la DDP-4 y metformina, una biguanida. Indicaciones teraputicas y Posologa Oral. Junto con dieta y ejercicio, para control glucmico en ads. 18 aos con diabetes mellitus tipo 2: - No controlados con la dosis mx. tolerada de metformina en monoterapia: linagliptina +metformina 2,5 mg (expresado en linagliptina) 2 veces/da + dosis de metformnia que ya estn tomando. - Que ya reciban combinacin de linagliptina y metformina separadamente: iniciar con igual dosis de metformina y linagliptina que ya estn tomando. - Combinado con una sulfonilurea (combinacin triple) en no controlados adecuadamente con dosis mx. de metformina y una sulfonilurea: linagliptina +metformina 2,5 mg (expresado en linagliptina) 2 veces/da + dosis de metformnia que ya estn tomando. Puede ser necesaria menor dosis de sulfonilurea para reducir riesgo de hipoglucemia. Modo de administracin:

Tomar con comida para reducir las reacciones adversas gastrointestinales asociadas a metformina. Contraindicaciones Hipersensibilidad, cetoacidosis/precoma diabticos, I.R. (Clcr < 60 ml/min), procesos agudos que alteren funcin renal (ej. deshidratacin, infec. grave, shock), enf. que produzca hipoxia tisular (insuf. cardaca o respiratoria, IAM reciente, shock. I.H., alcoholismo. Advertencias y precauciones Nios (falta de datos). No usar en diabetes tipo 1. Riesgo de acidosis lctica; ante sospecha suspender tto. y hospitalizar. Monitorizar funcin renal antes de iniciar tto. y durante el mismo mn. 1 vez/ao o 2-4 veces/ao si creatinina srica > LSN o en ancianos. Suspender desde 48 h antes a 48 h despus de ciruga y desde antes de administracin de contraste iodado hasta 48 h despus. Interrrumpir tto. ante sospecha de pancreatitis, o cualquier tipo de acidosis. Insuficiencia heptica Contraindicado en I.H. No se dispone de experiencia. Insuficiencia renal Contraindicado en I.R. (Clcr < 60 ml/min) o en procesos agudos que alteren funcin renal (ej. deshidratacin, infec. grave, shock). Interacciones Efecto de linagliptina reducido por rifampicina. Controlar glucosa en sangre con ms frecuencia con: medicamentos hiperglucmicos, ej. glucocorticoides (sistmicos y locales), agonistas -2 y diurticos. Mayor riesgo de acidosis lctica con: alcohol. Embarazo No estudiado en mujeres. Estudios en animales con linagliptina o metformrina no indican efectos perjudiciales. No utilizar durante el embarazo; cambiar a insulina. Lactancia Los estudios en animales han demostrado la excrecin tanto de metformina como de linagliptina en la leche de ratas lactantes. La metformina se excreta en la leche materna en pequeas cantidades. Se desconoce si la linagliptina se excreta en la leche humana. Se debe decidir si es necesario interrumpir la lactancia o interrumpir el tratamiento tras considerar el beneficio de la lactancia para el nio y el beneficio del tratamiento para la madre.

Efectos sobre la capacidad de conducir La influencia de sobre la capacidad para conducir y utilizar mquinas es nula o insignificante. Sin embargo, se debe advertir a los pacientes acerca del riesgo de hipoglucemia cuando se utiliza en combinacin con otros medicamentos antidiabticos que se conoce que provocan hipoglucemia (ej. sulfonilureas). Reacciones adversas Diarrea, hipoglucemia (asociado con sulfonilurea).
-INHIBIDORES DE LA DIPEPTIDIL PEPTIDASA 4 ( DPP-4)

1. SITAGLIPTINA

Mecanismo de accin Inhibe dipeptidil-peptidasa 4 (DPP-4). Aumenta los niveles de hormonas incretinas activas. Las incretinas forman parte de un sistema endgeno que participa en la regulacin fisiolgica de la homeostasis de la glucosa. Indicaciones teraputicas Mejora el control glucmico en ads. con diabetes mellitus tipo 2: En monoterapia cuando la dieta y el ejercicio por s solos no lo logren y metformina no sea adecuada por contraindicacin o intolerancia. En terapia oral doble: - Asociado con metformina cuando la dieta y el ejercicio junto con metformina sola, no consigan un control glucmico adecuado. - Asociado con una sulfonilurea cuando la dieta y el ejercicio junto con la dosis mx. tolerada de una sulfonilurea, no lo logren y metformina no sea adecuada por contraindicacin o intolerancia. - Asociado con agonista PPAR-gamma cuando el uso de un agonista PPAR-gamma sea adecuado y si la dieta y el ejercicio junto con el tto. de un agonista PPAR-gamma slo, no lo logren. En terapia oral triple: - Asociado con una sulfonilurea y metformina en los casos en los que la dieta y el ejercicio junto con el tto. dual con estos agentes, no consigan un control glucmico adecuado. - Asociado con agonista PPAR-gamma y metformina cuando el uso de un agonista PPARgamma sea apropiado y si la dieta y el ejercicio junto con el tto. dual con estos agentes, no lo logren. Como terapia adicional a insulina (con o sin metformina) cuando la dieta y el ejercicio ms una dosis estable de insulina no consigan un control glucmico adecuado. Posologa

Oral. 100 mg, 1 vez/da. Combinado con metformina y agonista PPAR-gamma: mantener dosis de metformina y/o del agonista PPAR-gamma y administrar sitagliptina de forma concomitante. I.R. moderada (Clcr 30-< 50 ml/min): 50 mg 1 vez/da; I.R. grave (Clcr < 30 ml/min) o enf. renal terminal que precise hemodilisis o dilisis peritoneal: 25 mg 1 vez/da. Modo de administracin: Puede administrarse con o sin alimentos. En caso de olvido de dosis, tomar en cuanto se acuerde, y no debe tomarse doble dosis el mismo da. Contraindicaciones Hipersensibilidad. Advertencias y precauciones I.R. moderada, grave o enf. renal terminal que precise hemodilisis o dilisis peritoneal; ajustar dosis. Evaluar funcin renal antes y durante el tto. Asociado a otro antidiabtico, controlar condiciones de uso en I.R. Informar al paciente de los sntomas de pancreatitis aguda por riesgo de aparicin, suspender en caso de sospecha. Combinado con sulfonilurea o con insulina, considerar dosis menor de sulfonilurea o de insulina para reducir el riesgo de hipoglucemia. Suspender si se sospecha de reaccin de hipersensibilidad, notificadas reacciones graves. Pacientes 75 aos. No recomendado en nios < 18 aos (faltan datos de eficacia/seguridad). Insuficiencia renal Precaucin. Ajustar dosis con I.R. moderada (Clcr 30-< 50 ml/min): 50 mg 1 vez/da; I.R. grave (Clcr < 30 ml/min) o enf. renal terminal que precise hemodilisis o dilisis peritoneal: 25 mg 1 vez/da. Controlar funcin antes y durante tto. Controlar condiciones de uso asociado a otro antidiabtico. Interacciones Aumenta concentracin plasmtica de: digoxina, no se recomienda ajustar dosis de digoxina, pero s vigilar si hay riesgo de toxicidad. Embarazo No utilizar. Sin datos suficientes en embarazo. Estudios en animales muestran toxicidad reproductiva a dosis altas. Riesgo potencial desconocido en humanos. Lactancia

No debe utilizarse sitagliptina durante la lactancia. Se desconoce si sitagliptina se excreta en la leche materna humana. Los ensayos en animales han demostrado la excrecin de sitagliptina en la leche materna. Sitagliptina se secreta en la leche de ratas lactantes en cantidades considerables (relacin leche/plasma de 4:1). Efectos sobre la capacidad de conducir La capacidad de concentracin y de reaccin del paciente pueden verse afectadas como consecuencia de una hipoglucemia o una hiperglucemia o a consecuencia de la reduccin de la capacidad visual. Esto puede constituir un riesgo en situaciones donde estas capacidades sean de especial importancia (por ej. conducir un automvil o manejo de maquinaria). Reacciones adversas - En monoterapia: infeccin de vas respiratorias altas, nasofaringitis, cefalea, hipoglucemia, artrosis, dolor en extremidad. - En combinacin con metformina: hipoglucemia, nuseas, vmitos, flatulencia. - En combinacin con una sulfonilurea: hipoglucemia. - En combinacin con metformina y una sulfonilurea: hipoglucemia, estreimiento. - En combinacin con un agonista PPAR-gamma (pioglitazona): hipoglucemia, flatulencia, edema perifrico, descenso de glucosa en sangre (exploracin complementaria). - En combinacin con un agonista PPAR-gamma (rosiglitazona) y metformina: infeccin de vas respiratorias altas, cefalea, diarrea, vmitos, hipoglucemia, edema perifrico. - En combinacin con insulina (con/sin metformina): cefalea, hipoglucemia, gripe.

2. VILDAGLIPTINA

Mecanismo de accin Inhibicin rpida y completa de actividad de DPP-4, aumentando as niveles endgenos posprandiales, y en ayunas de hormonas incretinas GLP-1 (pptido 1 similar al glucagn) y GIP (polipptido insulinotrpico dependiente de glucosa). El aumento de niveles endgenos de hormonas incretinas, potencia sensibilidad a glucosa de clulas , favoreciendo secrecin de insulina dependiente de glucosa. Indicaciones teraputicas Diabetes mellitus tipo 2 : Como monoterapia: en pacientes controlados inadecuadamente con dieta y ejercicio solamente y para los que metformina no es adecuado por contraindicaciones/intolerancia. Como terapia dual en combinacin con: - Metformina, con un control insuficiente de la glucemia a pesar de recibir la dosis mx. tolerada de metformina en monoterapia. - Sulfonilurea, con un control insuficiente de la glucemia a pesar de recibir la dosis mx.

tolerada de una sulfonilurea y para los que metformina no es adecuada por contraindicaciones/intolerancia. - Tiazolidindiona, con un control insuficiente de la glucemia y para los que es adecuado el uso de una tiazolidindiona. Como terapia triple con sulfonilurea y metformina cuando, con dieta y ejercicio, no controlan la glucemia adecuadamente. En combinacin con insulina (con o sin metformina) cuando, con dieta y ejercicio, no controla la glucemia adecuadamente. Posologa Oral. Ads.: - En monoterapia o combinacin con metformina, con una tiazolidindiona, con metformina + sulfonilurea, o con insulina: 50 mg/12 h (maana y noche). - En combinacin dual con una sulfonilurea, 50 mg/da por la maana. Podra requerirse disminuir la dosis de sulfonilurea para reducir riesgo de hipoglucemia. I.R. grave o moderada o enf. renal terminal: 50 mg 1 vez/da. Modo de administracin: Puede administrarse con o sin alimentos. Contraindicaciones Hipersensibilidad. Advertencias y precauciones Hemodilisis o enf. renal terminal. No utilizar con diabetes tipo 1 ni cetoacidosis diabtica. No recomendado en nios < 18 aos. No debe utilizarse con I.H., incluidos sujetos con valor inicial ALT o AST > 3 x LSN; monitorizar funcin antes de iniciar tto. y durante el mismo a intervalos de 3 meses durante 1 er ao y despus peridicamente; suspender si persisten aumentos 3 x LSN de AST o ALT, o si ictericia u otros signos de disfuncin heptica, y no reiniciar tras normalizacin de PFH. Experiencia limitada en: sujetos con complicaciones diabticas de piel, controlar trastornos (ampollas y lceras); no recomendado en insuf. cardiaca III-IV NYHA (no experiencia). Informar al paciente de los sntomas de pancreatitis aguda, riesgo de aparicin, suspender en caso de sospecha. Insuficiencia heptica Precaucin. No debe utilizarse con I.H., incluidos sujetos con valor inicial ALT o AST > 3 x LSN. Monitorizar funcin antes de iniciar tto. y durante el mismo a intervalos de 3 meses durante 1 er ao y despus peridicamente; suspender si persisten aumentos 3 x LSN de AST o ALT, o si ictericia u otros signos de disfuncin heptica, y no reiniciar tras normalizacin de PFH.

Insuficiencia renal Precaucin. No se requiere ajuste de dosis en I.R. leve. En I.R. grave o moderada o enf. renal terminal: 50 mg 1 vez/da. Experiencia limitada en pacientes con insuf. renal terminal sometidos a hemodilisis. Interacciones Posible reduccin de efecto hipoglucemiante con: tiazidas, corticosteroides, productos para tiroides y simpaticomimticos. Embarazo Estudios en animales han mostrado toxicidad reproductiva a dosis altas. Riesgo potencial desconocido en seres humanos. No debe utilizarse en embarazo. Lactancia Se desconoce si vildagliptina se excreta en la leche materna humana. Los estudios en animales han demostrado la excrecin de vildagliptina en la leche materna. No debe utilizarse durante la lactancia. Efectos sobre la capacidad de conducir La capacidad de concentracin y de reaccin del paciente pueden verse afectadas como consecuencia de una hipoglucemia o una hiperglucemia o a consecuencia de la reduccin de la capacidad visual. Esto puede constituir un riesgo en situaciones donde estas capacidades sean de especial importancia (por ej. conducir un automvil o manejo de maquinaria). Reacciones adversas Con metformina: temblor, cefalea, mareos, nuseas, hipoglucemia. Con sulfonilurea: temblor, cefalea, mareos, astenia, hipoglucemia. Con tiazolidindiona: aumento de peso, edema perifrico. En monoterapia: mareos. Con metformina + sulfonilurea: hipoglucemia, mareos, temblor, hiperhidrosis, astenia. Con insulina: disminucin de glucosa en sangre, cefalea, escalofros, nuseas, ERGE. Post-comercializacin: PFH alteradas y hepatitis, urticaria, pancreatitis, lesiones de piel bullosas y exfoliativas.

3. SAXAGLIPTINA

Mecanismo de accin Inhibidor de DPP-4 muy potente, selectivo, reversible y competitivo.

Indicaciones teraputicas Diabetes mellitus tipo 2 en ads. 18 aos para mejorar el control glucmico: 1) como tto. oral doble en combinacin con: - Metformina: cuando la dieta y el ejercicio junto con metformina sola no logren un control suficiente. - Sulfonilurea: cuando la dieta y el ejercicio junto con una sulfonilurea sola no logren un control suficiente y no se considera adecuado el uso de metformina. - Tiazolidindiona: cuando la dieta y el ejercicio junto con la tiazolidindiona sola no logren un control suficiente y se considera adecuado el uso de una tiazolidindiona. 2) como tto. oral triple en combinacin con metformina y una sulfonilurea, cuando este rgimen solo, junto con la dieta y el ejercicio, no logre un control glucmico adecuado. 3) como tto. de combinacin con insulina (con o sin metformina), cuando esta pauta teraputica sola, con dieta y ejercicio no logre un control adecuado. Posologa Oral. Ads. 18 aos: 5 mg, 1 vez/da. No se ha establecido la seguridad y eficacia de la saxagliptina como tto. oral triple. I.R. moderada y grave: 2,5 mg, 1 vez/da. Modo de administracin: Puede administrarse con o sin alimentos a cualquier hora del da. En caso de olvidar una dosis, debe tomarse tan pronto se acuerde. No tomar una dosis doble en un mismo da. Contraindicaciones Hipersensibilidad. Antecedente de reaccin grave de hipersensibilidad a inhibidor de 4dipeptidil peptidasa (incluyendo reaccin anafilctica, shock anafilctico o angioedema). Advertencias y precauciones I.H. moderada, con I.H. grave no se recomienda. Evaluar funcin renal antes y durante el tto. Ajustar dosis con I.R. moderada o grave, con I.R. grave adems uso precautorio, no se recomienda con enf. renal terminal que precise hemodilisis. Mayor riesgo de hipoglucemia asociado a sulfonilurea o a insulina (reducir dosis de sulfonilurea o de insulina). Monitorizar alteraciones cutneas (ampollas, ulceracin, erupcin). Suspender tto. si se sospecha de: reaccin grave de hipersensibilidad; pancreatitis aguda (informar al paciente de sus sntomas:dolor abdominal persistente y severo). Insuf. cardiaca (experiencia limitada en clase I-II de la NYHA y sin experiencia en clase III-IV). Inmunodeprimidos (seguridad/eficacia no establecidas). Efecto reducido por: inductores CYP3A4 (carbamazepina, dexametasona, fenobarbital, fenitona, rifampicina). No para diabetes mellitus tipo 1, ni cetoacidosis diabtica. Nios 0 a < 18 aos (seguridad/eficacia no establecidas) y 75 aos (experiencia limitada). Interrumpir tto. si hay sospecha de pancreatitis.

Insuficiencia heptica Precaucin con I.H. moderada. No se recomienda con I.H. grave. Insuficiencia renal Precaucin. Ajustar dosis con I.R. moderada o grave: 2,5 mg, 1 vez/da. Con I.R. grave adems uso precautorio. No se recomienda con enf. renal terminal que precise hemodilisis. Interacciones Vase Advertencias y precauciones Embarazo No estudiado en embarazo. Estudios en animales muestran toxicidad reproductiva a dosis altas. Slo en caso de estricta necesidad. Lactancia Se desconoce si la saxagliptina se excreta en la leche materna humana. Los estudios en animales han demostrado la excrecin de saxagliptina y/o el metabolito en la leche. No se puede excluir el riesgo para el nio lactante. Debe decidirse si interrumpir la lactancia o suspender el tratamiento, teniendo en cuenta el beneficio de la lactancia para el nio y el beneficio del tratamiento para la mujer. Efectos sobre la capacidad de conducir La capacidad de concentracin y de reaccin del paciente pueden verse afectadas como consecuencia de una hipoglucemia o una hiperglucemia o a consecuencia de la reduccin de la capacidad visual. Esto puede constituir un riesgo en situaciones donde estas capacidades sean de especial importancia (por ej. conducir un automvil o manejo de maquinaria). Reacciones adversas Infeccin de tracto respiratorio superior y del urinario, gastroenteritis, sinusitis, cefalea, vmitos. Adems: con metformina, nasofaringitis; con sulfonilurea e insulina, hipoglucemia; con tiazolidindiona, edema perifrico; con metformina y una sulfonilurea: mareo, cansancio, flatulencia.

4. LINAGLIPTINA

Mecanismo de accin

Inhibidor de DPP-4, enzima implicada en inactivar hormonas incretinas. Aumenta la secrecin de insulina y disminuye la de glucagn con un comportamiento glucosa dependiente, lo que produce una mejora de la homeostasis de la glucosa. Indicaciones teraputicas Diabetes mellitus tipo 2 para mejorar el control glucmico en ads.: En monoterapia cuando la dieta y el ejercicio por s solos no lo logren y metformina no sea adecuada por intolerancia o contraindicacin por I.R. En tto. de combinacin, cuando la dieta y el ejercicio junto con los siguientes medicamentos a los que se asocia, no logren un control glucmico adecuado: - Combinada con metformina. - Combinada con una sulfonilurea y metformina. - Combinada con insulina, con o sin metformina. Posologa Oral. Ads.: 5 mg, 1 vez/da. Combinado con metformina, mantener dosis de metformina y administrar linagliptina concomitantemente. Combinado con sulfonilurea o insulina, considerar una dosis ms baja de la sulfonilurea o de insulina para reducir riesgo de hipoglucemia. Modo de administracin: Puede administrarse con o sin alimentos. En caso de olvido de dosis, tomar en cuanto se acuerde, y no debe tomarse doble dosis el mismo da. Contraindicaciones Hipersensibilidad. Advertencias y precauciones Pacientes 80 aos, experiencia clnica limitada. Seguridad y eficacia no establecida en nios y adolescentes. No utilizar en: diabetes tipo I, cetoacidosis diabtica. Combinado con sulfonilurea o insulina, valorar una reduccin de dosis de la sulfonilurea o insulina para reducir riesgo de hipoglucemia. Interrumpir tto. ante sospecha de pancreatitis. Interacciones Posible prdida de eficacia con: rifampicina. Embarazo No hay estudios en humanos. Estudios en animales no indican efectos perjudiciales. Preferible no usar.

Lactancia Los datos farmacocinticos disponibles en animales han demostrado la excrecin de linagliptina/metabolitos en la leche. No se puede excluir un riesgo para el lactante. Debe decidirse si interrumpir la lactancia o suspender/abstenerse del tratamiento con linagliptina, teniendo en cuenta el beneficio de la lactancia para el nio y el beneficio del tratamiento para la mujer. Efectos sobre la capacidad de conducir La capacidad de concentracin y de reaccin del paciente pueden verse afectadas como consecuencia de una hipoglucemia o una hiperglucemia o a consecuencia de la reduccin de la capacidad visual. Esto puede constituir un riesgo en situaciones donde estas capacidades sean de especial importancia (por ej. conducir un automvil o manejo de maquinaria). Reacciones adversas Hiperglucemia.

INSULINAS Y ANALOGOS

INSULINAS Y ANALOGOS DE ACCION RAPIDA PARA INYECCION

1.INSULINA HUMANA PARA INYECCION Mecanismo de accin Disminuye la glucosa en sangre y promueve los efectos anablicos adems de reducir los catablicos. Incrementa el transporte de glucosa a las clulas, induce la formacin de glucgeno en el hgado y mejora la utilizacin de piruvato. Inhibe la glucogenolisis y gluconeognesis, incrementa la lipognesis en hgado y tejido adiposo e inhibe la liplisis. Adems promueve la captacin de aminocidos por las clulas y la sntesis de protenas, e intensifica la captacin del potasio por las clulas. Indicaciones teraputicas Tto. de diabetes mellitus, de coma hiperglucmico y cetoacidosis. Estabilizacin pre-, intra- y post-operatoria de sujetos con diabetes mellitus. Posologa Ajustar conforme a la respuesta y necesidades individuales. - SC (IV solo en situacin excepcional y por profesional sanitario, IM no recomendable). Requerimiento insulnico individual: 0,3-1 UI/kg/da. Monitorizacin estrecha de glucosa sangunea. Modo de administracin: Los puntos de inyeccin, dentro de una zona de administracin determinada, deben cambiarse de una inyeccin a otra. Contraindicaciones Hipersensibilidad, hipoglucemia. Advertencias y precauciones Cambios en dieta habitual y actividad fsica, as como cambios en concentracin, tipo, marca, origen, mtodo de fabricacin pueden precisar ajuste de dosis. El requerimiento puede ser menor en I.H., I.R. y en ancianos, y mayor con infeccin o estado febril. Riesgo de hipoglucemia: intensificar control glucmico con estenosis de arterias coronarias o de vasos que irrigan el cerebro o con retinopata proliferativa; especial vigilancia en sujetos con control glucmico mejorado por tto. insulnico intensivo (pueden alterarse los sntomas habituales de aviso), situaciones que originen hipoglucemia y en las que enmascaran los sntomas. Considerar posibles episodios recurrentes e inadvertidos (en especial nocturnos) de hipoglucemia ante valores normales o disminuidos de Hb glucosilada. Intensificar control metablico con enf. intercurrente (en muchos casos indicado anlisis de orina para detectar cuerpos cetnicos, y a menudo hay que ajustar la dosis de insulina). En concomitancia con

pioglitazona riesgo de insuf. cardiaca, vigilar signos/sntomas, ganancia peso y edema; suspender pioglitazona si hay deterioro de sntomas cardiacos. Insuficiencia heptica Precaucin. La disfuncin heptica puede reducir el requerimiento de insulina. Insuficiencia renal Precaucin. La disfuncin renal puede reducir el requerimiento de insulina. Interacciones Vase Advertencias y precauciones Adems: Efecto intensificado por: antidiabticos orales, IMAO, -bloqueantes no selectivos (enmascaran sntomas de hipoglucemia), IECA, disopiramida, fibratos, fluoxetina, pentoxifilina, propoxifeno, salicilatos, alcohol, esteroides anabolizantes y sulfonamidas. Efecto reducido por: tiazidas, glucocorticoides, hormonas tiroideas, simpaticomimticos-2 , hormona de crecimiento, danazol, diazxido, diurticos, glucagn, isoniazida, anticonceptivos orales, derivados fenotiaznicos, IP, olanzapina, clozapina. Reducen o aumentan requerimientos: octreotida/lanretida. Efecto potenciado o debilitado por: clonidina, -bloqueantes, sales de litio, alcohol. Potencia y seguidamente puede debilitar el efecto: pentamidina. Signos de contrarregulacin adrenrgica atenuados o ausentes con: -bloqueantes, clonidina, guanetidina, reserpina. Embarazo No hay limitacin al tto. con insulina para la diabetes en el embarazo. Realizar una cuidadosa monitorizacin del control glucmico. Lactancia Compatible. No implica riesgo para el beb, puede ser necesario ajustar dosis. Efectos sobre la capacidad de conducir La capacidad de concentracin y de reaccin de los pacientes diabticos puede verse afectada a consecuencia de la hipoglucemia o hiperglucemia. Esto puede suponer un riesgo en situaciones en las que estas capacidades son de especial importancia (por ej. conducir automviles o manejar maquinaria). Debe advertirse a los pacientes que adopten las precauciones necesarias para evitar la hipoglucemia mientras conducen. Esto es especialmente importante en aquellos pacientes que presenten capacidad reducida o nula para reconocer los sntomas de aviso de la hipoglucemia, o que padecen este tipo de episodios de forma frecuente. En estos casos se debe valorar la conveniencia de conducir o manejar maquinaria.

Reacciones adversas Hipoglucemia, reacciones en lugar de iny., edema. 2.INSULINA LISPRO

Anlogo de insulina humana obtenida por tecnologa de ADN recombinante en E. coli.

Mecanismo de accin

Regula el metabolismo de la glucosa. Es de accin rpida. Funciona de un modo ms rpido que la insulina humana normal.

Indicaciones teraputicas Posologa

Ads. y nios con diabetes mellitus que requieren insulina para el mantenimiento de la homeostasia normal de la glucosa y estabilizacin inicial de diabetes mellitus. Dosis individual segn requerimiento. Comienzo de accin rpido, permite administracin prxima a las comidas. SC o bomba de perfus. SC continua; IM no recomendable e IV solo en situaciones de emergencia como cetoacidosis, enf. aguda, proceso quirrjico y postoperatorio. Puede utilizarse con insulinas de accin prolongada o con sulfonilureas.

Modo de administracin: Contraindicaciones

Hipersensibilidad, hipoglucemia.

Puede administrarse poco antes de las comidas y cuando sea necesario, puede administrarse poco despus de las comidas. En la administracin subcutnea, deben alternarse las zonas de inyeccin de tal forma que un mismo lugar de inyeccin no se utilice aproximadamente ms de una vez al mes, despus de la inyeccin no debe masajearse la zona.

Advertencias y precauciones

Riesgo de hiperglucemia y de cetoacidosis diabtica con dosis inadecuadas o suspensin tto. Enf. o alteracin emocional aumenta requerimiento. Cambio de concentracin, fabricante, tipo, especie y/o mtodo de fabricacin, actividad fsica o dieta habitual, requieren ajuste de dosis. Requerimiento menor en I.H. e I.R.; con deterioro heptico crnico un aumento de la resistencia insulnica puede incrementar los requerimientos. Sntomas tempranos de hipoglucemia pueden ser distintos o menos pronunciados en diabetes de larga duracin, tto. concomitante con pioglitazona riesgo de insuf. cardiaca, vigilar signos/sntomas, ganancia peso y edema, suspender pioglitazona si hay deterioro.

Insuficiencia heptica Insuficiencia renal Interacciones

Precaucin. Disminuyen requerimientos de insulina, pero con deterioro heptico crnico, un aumento de la resistencia insulnica puede incrementar los requerimientos. Precaucin. Disminuyen los requerimientos de insulina. Vase Advertencias y precauciones Adems: Requerimientos de insulina aumentan con: anticonceptivos orales, corticosteroides, tto. sustitutivo con hormona tiroidea, danazol, ritodrina, salbutamol, terbutalina. Requerimientos de insulina se reducen con: hipoglucemiantes orales, salicilatos, antibiticos sulfa, IMAO, ISRS, captopril, enalapril, bloqueantes del receptor de angiotensina II, -bloqueantes, octreotida, alcohol.

Embarazo Lactancia

Datos de exposicin no indican efecto adverso durante embarazo ni sobre salud del feto/recin nacido. Requerimientos de insulina durante 1 er trimestre disminuyen y aumentan durante el 2 y 3. Las pacientes diabticas, durante el perodo de lactancia, pueden requerir un ajuste de la dosis de insulina, de la dieta o de ambas.

Efectos sobre la capacidad de conducir

La capacidad de concentracin y de reaccin de los pacientes diabticos puede verse afectada a consecuencia de la hipoglucemia o hiperglucemia. Esto puede suponer un riesgo en situaciones en las que estas capacidades son de especial importancia (por ej. conducir automviles o manejar maquinaria). Debe advertirse a los pacientes que adopten las precauciones necesarias para evitar la hipoglucemia mientras conducen. Esto es especialmente importante en aquellos pacientes que presenten capacidad reducida o nula para reconocer los sntomas de aviso de la hipoglucemia, o que padecen este tipo de episodios de forma frecuente. En estos casos se debe valorar la conveniencia de conducir o manejar maquinaria.

Reacciones adversas
3.INSULINA ASPART

Hipoglucemia; enrojecimiento, hinchazn y picor en lugar de iny.

Anlogo de insulina obtenida por tecnologa de ADN recombinante en S. cerevisiae.

Mecanismo de accin

El efecto hipoglucemiante de la insulina se produce cuando las molculas facilitan la asimilacin de la glucosa ligndose a los receptores de insulina en las clulas musculares y de grasa, inhibiendo al mismo tiempo la produccin heptica de glucosa. Inicio de accin ms rpido que la insulina humana soluble, duracin de accin ms breve que la insulina humana.

Indicaciones teraputicas Posologa

Diabetes mellitus en ads., adolescentes y nios de 2 aos en adelante. SC, dosis individual en base a la necesidad del paciente. Administrar inmediatamente antes de las comidas; cuando sea necesario, puede administrarse poco despus. Normalmente se asocia con insulina intermedia o de accin prolongada administrada mn. 1 vez/da. El requerimiento individual en ads. y nios oscila entre 0,5 y 1,0 U/kg/da; en un tto. administrado en relacin con comidas, el 50-70% puede proceder de insulina aspart y el resto de insulina de accin intermedia o prolongada. Perfus. SC continua de insulina en bomba de perfus. Va IV, slo si es necesario y siempre por profesional sanitario. Inicio de accin ms rpido y duracin ms breve que la insulina soluble humana. En I.H. e I.R. se puede reducir el requerimiento de insulina; ajustar dosis.

Modo de administracin: Contraindicaciones

Hipersensibilidad.

Generalmente debe administrarse inmediatamente antes de las comidas. Cuando sea necesario, puede ser administrado poco despus de las comidas. Los lugares de inyeccin deben rotar dentro de la misma rea de administracin.

Advertencias y precauciones

I.R., I.H., ancianos: ajustar dosis individualmente e intensificar control glucmico. Riesgo de hiperglucemia y cetoacidosis diabtica (especialmente en diabetes tipo I) con dosis inadecuadas o suspensin del tto. Riesgo de hipoglucemia en caso de omitir una comida o ejercicio fsico intenso no previsto. Los sntomas habituales de hipoglucemia pueden cambiar en caso de tto. insulnico intensivo, diabetes de larga duracin o cambio entre distintos tipos de insulina. Cambios de concentracin, fabricante, tipo, origen y/o mtodo de fabricacin, actividad fsica y dieta habitual requieren ajuste de dosis. Enf. concomitantes, especialmente infecciones y situaciones febriles, aumentan el requerimiento. Enf. renales, hepticas o que afecten a las glndulas suprarrenales, pituitaria o tiroidea, pueden requerir cambio en la dosis de insulina. Debido a que tiene que administrarse inmediatamente antes que una comida, tener en cuenta el rpido inicio de accin con enf. concomitante o con frmacos en los que puede esperarse una absorcin retardada del alimento. En concomitancia con pioglitazona riesgo de insuf. cardiaca, vigilar signos/sntomas, ganancia peso y edema, suspender pioglitazona si hay deterioro. En nios < 2 aos slo bajo supervisin. Monitorizar la glucemia y ajustar la dosis para conseguir control ptimo. Rotar continuamente la zona de iny. dentro del rea para reducir o prevenir las reacciones en lugar de iny.

Insuficiencia heptica

Precaucin. En I.H. se puede reducir el requerimiento de insulina. Ajustar dosis individualmente e intensificar control glucmico.

Insuficiencia renal Interacciones

Precaucin. En I.R. se puede reducir el requerimiento de insulina. Ajustar dosis individualmente e intensificar control glucmico. Reducen requerimientos de insulina: antidiabticos orales, IMAO, -bloqueantes (adems enmascaran sntomas hipoglucmicos), IECA, salicilatos, esteroides anabolizantes y sulfonamidas. Aumentan requerimientos de insulina: anticonceptivos orales, tiazidas, glucocorticoides, hormonas tiroideas, hormona del crecimiento, simpaticomimticos y danazol. Aumentan o reducen requerimientos: lanreotida, octreotida. Efecto hipoglucemiante intensificado o reducido por: alcohol. Incompatibilidad: no mezclar con tioles o sulfitos, pueden degradar la insulina aspart; no mezclar con preparaciones que no sean insulina humana NPH; en bomba de perfus. continua SC no debe mezclarse con ninguna insulina.

Embarazo Lactancia

Se puede utilizar durante el embarazo. Control de la glucemia y monitorizacin durante todo el embarazo. No hay restricciones en cuanto al tratamiento con insulina aspart en mujeres en perodo de lactancia. La insulinoterapia de la madre en perodo de lactancia no presenta riesgos para el nio lactante. Sin embargo, puede resultar necesario ajustar la dosis de insulina aspart.

Efectos sobre la capacidad de conducir

La capacidad de concentracin y de reaccin de los pacientes diabticos puede verse afectada a consecuencia de la hipoglucemia o hiperglucemia. Esto puede suponer un riesgo en situaciones en las que estas capacidades son de especial importancia (por ej. conducir automviles o manejar maquinaria). Debe advertirse a los pacientes que adopten las precauciones necesarias para evitar la hipoglucemia mientras conducen. Esto es especialmente importante en aquellos pacientes que presenten capacidad reducida o nula para reconocer los sntomas de aviso de la hipoglucemia, o que padecen este tipo de episodios de forma frecuente. En estos casos se debe valorar la conveniencia de conducir o manejar maquinaria.

Reacciones adversas
Hipoglucemia, reacciones en zona de iny.

Sobredosificacin

Episodios hipoglucmicos leves: administrar glucosa oral. Episodios hipoglucmicos graves con prdida del conocimiento: administrar glucagn 0,5 -1 mg IM o SC; si no responde en 10-15 min, administrar glucosa IV. Tras recuperar consciencia dar hidratos de carbono va oral para evitar recada.

4.INSULINA GLULISINA
Anlogo de insulina humana obtenida por tecnologa de ADN recombinante en E. coli.

Mecanismo de accin

Reduce los niveles de glucosa por estimulacin de la captacin de glucosa perifrica y por inhibicin de la produccin de glucosa heptica. Equipotente a insulina humana regular. Comienzo de accin ms rpido y duracin de accin ms corta que la insulina humana regular.

Indicaciones teraputicas Posologa

Diabetes mellitus en ads., adolescentes y nios 6 aos cuando tto. con insulina sea preciso. SC poco antes (0-15 min) o poco despus de una comida; bomba de perfus. continua SC; IV (la sol. inyectable en vial y siempre por profesional sanitario). Ajustar individualmente. Utilizar en regmenes que incluyan insulina de accin prolongada o intermedia, o un anlogo de insulina basal. Puede utilizarse con hipoglucemiantes orales. I.R., I.H., ancianos: las necesidades de insulina pueden disminuir.

Modo de administracin:

Administrar la inyeccin subcutnea poco tiempo antes (0-15 minutos) o poco despus de una comida. Los lugares de inyeccin dentro de un rea de inyeccin (abdomen, muslo o deltoides) deben alternarse de una inyeccin a otra. Debe tenerse precaucin para no atravesar un vaso sanguneo y no masajear el lugar de la inyeccin tras la administracin.

Contraindicaciones
Hipersensibilidad, hipoglucemia.

Advertencias y precauciones

Riesgo de hiperglucemia o cetoacidosis diabtica con dosis inadecuada o discontinuacin del tto. Enf. o trastornos emocionales alteran necesidades de insulina. Cambios en concentracin, fabricante, tipo, especie y/o mtodo de fabricacin, as como en actividad fsica y en dieta habitual, requieren ajuste de dosis. Los sntomas de hipoglucemia pueden ser menos pronunciados en caso de: diabetes de larga duracin, terapia insulnica intensiva, enf. diabtica nerviosa, paso de insulina animal a humana o tto. -bloqueante. Riesgo de insuf. cardiaca asociado con pioglitazona (mayor en pacientes con factores de riesgo), vigilar signos/sntomas, y ganancia peso y edema; suspender pioglitazona si hay deterioro. Sin informacin clnica suficiente en nios < 6 aos.

Insuficiencia heptica Insuficiencia renal Interacciones

Precaucin. Las necesidades de insulina podran disminuir debido a la reducida capacidad para la gluconeognesis y el reducido metabolismo de la insulina. Precaucin. Las necesidades de insulina podran reducirse. Vase Advertencias y precauciones Adems: Actividad aumentada por: antidiabticos orales, IECA, disopiramida, fibratos, fluoxetina, IMAO, pentoxifilina, propoxifeno, salicilatos, sulfonamidas antibiticos. Actividad disminuida por: corticoides, danazol, diazxido, diurticos, glucagn, isoniazida, derivados de fenotiazina, somatropina, simpaticomimticos (p. ej. epinefrina, salbutamol, terbutalina), hormonas tiroideas, estrgenos, progestgenos, IP, antipsicticos atpicos (p. ej. olanzapina, clozapina). Actividad potenciada o disminuida por: -bloqueantes, clonidina, sales de litio, alcohol. Potencia y seguidamente puede debilitar el efecto: pentamidina. Signos de contrarregulacin adrenrgica atenuados o ausentes con: -bloqueantes, clonidina, guanetidina, reserpina. No mezclar con otras insulinas ni con otras preparaciones (slo administrada en iny. SC puede mezclarse con insulina humana NPH).

Embarazo Lactancia

Precaucin, sin datos suficientes en embarazo. Estudios sobre reproduccin animal no revelan diferencias entre insulina glulisina e insulina humana. Monitorizar control de glucemia. No se sabe si insulina glulisina se excreta en leche humana, pero por lo general la insulina no pasa a leche materna y no se absorbe despus de la administracin oral. Las madres lactantes podran necesitar ajustes en la dosis de insulina y la dieta.

Efectos sobre la capacidad de conducir

La capacidad de concentracin y de reaccin de los pacientes diabticos puede verse afectada a consecuencia de la hipoglucemia o hiperglucemia. Esto puede suponer un riesgo en situaciones en las que estas capacidades son de especial importancia (por ej. conducir automviles o manejar maquinaria). Debe advertirse a los pacientes que adopten las precauciones necesarias para evitar la hipoglucemia mientras conducen. Esto es especialmente importante en aquellos pacientes que presenten capacidad reducida o nula para reconocer los sntomas de aviso de la hipoglucemia, o que padecen este tipo de episodios de forma frecuente. En estos casos se debe valorar la conveniencia de conducir o manejar maquinaria.

Reacciones adversas

Hipoglucemia; reacciones de hipersensibilidad local y en el lugar de iny.

INSULINAS Y ANALOGOS DE ACCION INTERMEDIA PARA INYECCION

1. INSULINA HUMANA, ACCION INTERMEDIA Mecanismo de accin Insulina isofnica. Regula el metabolismo de la glucosa. Indicaciones teraputicas Tto. diabetes mellitus. Posologa SC; IM (no recomendable). Dosis individual de acuerdo con las necesidades del paciente. El requerimiento de insulina es individual y se encuentra entre 0,3 y 1,0 UI/kg/da; puede ser mayor en pacientes con resistencia a la insulina (pubertad, obesidad) e inferior en los que exista una produccin residual de insulina endgena. Modo de administracin: Inyectar bajo la piel (administracin subcutnea). Nunca directamente en una vena o msculo. Variar constantemente el punto de inyeccin dentro de una misma regin, para evitar abultamientos de la piel. Las mejores zonas para la inyeccin son: la zona del abdomen, la regin gltea, la parte frontal del muslo y la parte exterior superior del brazo. Contraindicaciones Hipersensibilidad, hipoglucemia, va IV. Advertencias y precauciones Cambios en concentracin, fabricante, tipo, especie, y/o mtodo de fabricacin: bajo vigilancia. Enf. de glndulas adrenales, tiroidea o pituitaria, I.H., I.R.: modifican requerimientos. Aumentan debido a enf. y alteraciones emocionales. Cambios en actividad fsica, dieta: ajustar dosis. Riesgo de hiperglucemia y cetoacidosis diabtica con dosis inadecuadas o supresin del tto. Formacin de anticuerPosologa Pueden alterarse los sntomas de alarma iniciales de hipoglucemia en diabetes de larga duracin, afectacin neurolgica de origen diabtico o con frmacos como los -bloqueantes. En combinacin con pioglitazona riesgo de insuf. cardiaca, vigilar signos/sntomas, ganancia peso y edema; suspender pioglitazona si hay deterioro de sntomas cardiacos. Insuficiencia heptica Precaucin. Los requerimientos de insulina pueden variar. Insuficiencia renal Precaucin. Los requerimientos de insulina pueden variar. Interacciones

Vase Advertencias y precauciones Adems: Disminuye el requerimiento de insulina con: hipoglucemiantes orales, IMAO, agentes bloqueantes no selectivos, IECA, salicilatos, alcohol, esteroides anabolizantes y sulfamidas. Aumenta el requerimiento de insulina con: tiazidas, glucocorticoides, hormonas tiroideas y 2 -simpaticomimticos, danazol, anticonceptivos orales y hormona de crecimiento. Disminuyen e incrementan requerimientos de insulina: octreotida/lanreotida. Embarazo No pasa la barrera placentaria. Los requerimientos de insulina usualmente disminuyen durante el 1 er trimestre del embarazo y aumentan durante el 2 y 3 er trimestre. Realizar una cuidadosa monitorizacin de los niveles glucmicos. Lactancia No hay limitaciones al tratamiento de la diabetes con insulina durante la lactancia, ya que el tratamiento insulnico en madres lactantes no implica riesgo para el beb. Sin embargo, puede ser necesaria una reduccin de la dosis de insulina. Efectos sobre la capacidad de conducir La capacidad de concentracin y de reaccin de los pacientes diabticos puede verse afectada a consecuencia de la hipoglucemia o hiperglucemia. Esto puede suponer un riesgo en situaciones en las que estas capacidades son de especial importancia (por ej. conducir automviles o manejar maquinaria). Debe advertirse a los pacientes que adopten las precauciones necesarias para evitar la hipoglucemia mientras conducen. Esto es especialmente importante en aquellos pacientes que presenten capacidad reducida o nula para reconocer los sntomas de aviso de la hipoglucemia, o que padecen este tipo de episodios de forma frecuente. En estos casos se debe valorar la conveniencia de conducir o manejar maquinaria. Reacciones adversas Hipoglucemia; enrojecimiento, hinchazn y picor en el lugar de administracin as como lipodistrofia; edema.

2. INSULINA LISPRO, ACCION INTERMEDIA Suspensin de insulina lispro protamina. Mecanismo de accin Regula el metabolismo de la glucosa. Indicaciones teraputicas Diabetes mellitus que requiere insulina para mantenimiento de homeostasia normal de glucosa. Posologa

SC. Determinar dosis segn requerimientos. Nunca IV bajo ninguna circunstancia. Modo de administracin: Se debe instruir a los pacientes sobre las tcnicas de inyeccin adecuadas. La administracin subcutnea debe realizarse en la zona superior de los brazos, muslos, nalgas o abdomen, teniendo la precaucin de no penetrar un vaso sanguneo y debindose alternar el lugar de inyeccin de manera que, un mismo lugar no sea utilizado aproximadamente ms de una vez al mes. Tras la inyeccin, no debe masajearse la zona. Contraindicaciones Hipersensibilidad, hipoglucemia. Advertencias y precauciones Dosis inadecuadas o suspensin de tto. pueden causar hiperglucemia y cetoacidosis diabtica. I.R., I.H., pueden disminuir requerimientos de insulina; con I.H. crnica un aumento de la resistencia insulnica puede incrementar los requerimientos; pueden incrementarse tambin durante una enf. o por alteraciones emocionales. Ajustar dosis al cambiar de concentracin, fabricante, tipo, especie, y/o mtodo de fabricacin, aumento de actividad fsica o cambios en la dieta habitual. Sntomas tempranos de hipoglucemia pueden ser distintos o menos pronunciados en diabetes de larga duracin, tto. insulnico intensivo, enf. diabtica nerviosa, paso de insulina animal a humana o tto. -bloqueante. Se podra considerar su uso en nios < 12 aos, slo en caso de beneficio esperado, comparado con insulina soluble. En concomitancia con pioglitazona riesgo de insuf. cardiaca, vigilar signos/sntomas, ganancia peso y edema, suspender pioglitazona si hay deterioro. Insuficiencia heptica Precaucin. Pueden disminuir requerimientos de insulina. Sin embargo, con deterioro heptico crnico un aumento de resistencia insulnico puede dar lugar a un incremento de los requerimientos insulnicos. Insuficiencia renal Precaucin. Pueden disminuir requerimientos de insulina. Interacciones Vase Advertencias y precauciones Adems: Aumentan requerimientos de insulina con: anticonceptivos orales, corticosteroides o tto. sustitutivo con hormona tiroidea, danazol, ritodrina, salbutamol, terbutalina. Disminuyen requerimientos de insulina con: hipoglucemiantes orales, salicilatos, antibiticos sulfa, IMAO, ISRS, captopril, enalapril, bloqueantes del receptor de angiotensina II, -bloqueantes, octreotida, alcohol. No mezclar con ningn otro frmaco que no sea insulina lispro. Embarazo

Datos de exposicin no indican efecto adverso durante embarazo ni sobre salud del feto/recin nacido. Requerimientos de insulina durante 1 er trimestre disminuyen y aumentan durante el 2 y 3. Lactancia Las pacientes diabticas, durante el periodo de lactancia, pueden requerir un ajuste de la dosis de insulina, de la dieta o de ambas. Efectos sobre la capacidad de conducir La capacidad de concentracin y de reaccin de los pacientes diabticos puede verse afectada a consecuencia de la hipoglucemia. Esto puede suponer un riesgo en situaciones en las que estas capacidades son de especial importancia (por ej. conducir automviles o manejar maquinaria). Debe advertirse a los pacientes que adopten las precauciones necesarias para evitar la hipoglucemia mientras conducen. Esto es especialmente importante en aquellos pacientes que presenten capacidad reducida o nula para reconocer los sntomas de aviso de la hipoglucemia, o que padecen este tipo de episodios de forma frecuente. En estos casos se debe valorar la conveniencia de conducir o manejar maquinaria. Reacciones adversas Hipoglucemia, alergia local; lugar de iny.: enrojecimiento, hinchazn, picor.

- COMBINACIONES DE INSULINAS Y ANALOGOS DE ACCION INTERMEDIA Y ACCION RAPIDA PARA INYECCION 1. INSULINA HUMANA, COMBINACIONES ACCION INTERMEDIA + RAPIDA Mecanismo de accin Regula el metabolismo de la glucosa. Suspensiones estriles de insulina humana con dosis fijas de insulina soluble e insulina isofana, ajustadas a un pH 6,9-7,5. Son preparados de accin intermedia. Indicaciones teraputicas Tto. diabetes mellitus. Posologa SC, IM (no recomendable). Dosis individual segn necesidad. Formulaciones con una mezcla previa definida de insulina soluble e insulina isfana, el rgimen de tto. del paciente se establece en funcin de sus necesidades metablicas. Las mezclas fijas de insulina suelen administrarse 1 2 veces al da cuando se desea un efecto inicial ms rpido combinado con un efecto ms prolongado. Modo de administracin:

Administrar bajo la piel (administracin SC), nunca directamente en vena o msculo. Variar constantemente el punto de inyeccin, dentro de una misma regin, para evitar abultamientos de la piel. Las mejores zonas para la inyeccin son la zona del abdomen, la regin gltea, la parte frontal del muslo y la parte superior del brazo. El efecto de la insulina ser ms rpido si se realiza la inyeccin en el abdomen. Contraindicaciones Hipersensibilidad, hipoglucemia, va IV. Advertencias y precauciones Cambios en concentracin, fabricante, tipo, especie, y/o mtodo de fabricacin: bajo vigilancia. Enf. de glndulas adrenales, tiroidea o pituitaria, I.H., I.R.: modifican requerimientos. Aumentan debido a enf. y alteraciones emocionales. Cambios intensidad de actividad fsica, dieta: ajustar dosis. Riesgo de hiperglucemia y cetoacidosis diabtica con dosis inadecuadas o supresin del tto. Diabetes de larga duracin, afectacin neurolgica de origen diabtico o tto. con -bloqueantes pueden enmascarar sntomas de hipoglucemia. Formacin de anticuerPosologa En combinacin con pioglitazona riesgo de insuf. cardiaca, vigilar signos/sntomas, ganancia peso y edema; suspender pioglitazona si hay deterioro de sntomas cardiacos. Insuficiencia heptica Precaucin. Los requerimientos de insulina pueden cambiar. Insuficiencia renal Precaucin. Los requerimientos de insulina pueden cambiar. Interacciones Vase Advertencias y precauciones Adems: Requerimientos reducidos con: hipoglucemiantes orales, IMAO, -bloqueantes no selectivos, IECA, salicilatos, alcohol, esteroides anabolizantes y sulfonamidas. Aumentan requerimientos con: tiazidas, glucocorticoides, hormonas tiroideas, simpaticomimticos, hormona de crecimiento, danazol, anticonceptivos orales. Disminuyen e incrementan los requerimientos de insulina: octreotida/lanreotida. Embarazo No pasa la barrera placentaria. Los requerimientos de insulina usualmente disminuyen durante el 1 er trimestre del embarazo y aumentan durante el 2 y 3 er trimestre. Lactancia El tratamiento insulnico en madres en periodo de lactancia no implica riesgo para el beb, sin embargo, puede ser necesario ajustar la dosis de insulina. Efectos sobre la capacidad de conducir

La capacidad de concentracin y de reaccin de los pacientes diabticos puede verse afectada a consecuencia de la hipoglucemia. Esto puede suponer un riesgo en situaciones en las que estas capacidades son de especial importancia (ej. conducir automviles o manejar maquinaria). Debe advertirse a los pacientes que extremen las precauciones necesarias para evitar una hipoglucemia mientras conducen. Esto es particularmente importante en aquellos pacientes con una capacidad reducida o nula para conocer los sntomas de aviso de la hipoglucemia, o que padecen episodios de forma recurrentes. En estos casos se debe valorar la conveniencia de conducir o manejar maquinaria. Reacciones adversas

2. INSULINA LISPRO, COMBINACIONES ACCION INTERMEDIA + RAPIDA Premezcla en suspensin de insulina lispro (anlogo de insulina humana de accin rpida) y suspensin de insulina lispro protamina (anlogo de insulina humana de accin intermedia) Mecanismo de accin Regula el metabolismo de la glucosa. Indicaciones teraputicas Diabetes mellitus que requiere insulina para mantenimiento de homeostasia normal de glucosa. Posologa SC, segn requerimientos. Comienzo de accin rpido, que permite administracin muy prxima a una comida. Nunca IV bajo ninguna circunstancia. Modo de administracin: Puede administrarse poco antes de las comidas, y cuando sea preciso puede ser administrado poco despus de las mismas. Se debe instruir a los pacientes sobre las tcnicas de inyeccin adecuadas. La administracin subcutnea debe realizarse en la zona superior de los brazos, muslos, nalgas o abdomen, teniendo la precaucin de no penetrar un vaso sanguneo y debindose alternar el lugar de inyeccin de manera que, un mismo lugar no sea utilizado aproximadamente ms de una vez al mes. Tras la inyeccin, no debe masajearse la zona. Contraindicaciones Hipersensibilidad, hipoglucemia. Advertencias y precauciones Dosis inadecuadas o suspensin de tto. pueden causar hiperglucemia y cetoacidosis diabtica. I.R., I.H., pueden disminuir requerimientos de insulina; con I.H. crnica un aumento de la resistencia insulnica puede incrementar los requerimientos; pueden incrementarse tambin durante una enf. o por alteraciones emocionales. Ajustar dosis al

cambiar de concentracin, fabricante, tipo, especie, y/o mtodo de fabricacin, aumento de actividad fsica o cambios en la dieta habitual. Sntomas tempranos de hipoglucemia pueden ser distintos o menos pronunciados en diabetes de larga duracin, tto. insulnico intensivo, enf. diabtica nerviosa, paso de insulina animal a humana o tto. -bloqueante. Se podra considerar su uso en nios < 12 aos, slo en caso de beneficio esperado, comparado con insulina soluble. En concomitancia con pioglitazona riesgo de insuf. cardiaca, vigilar signos/sntomas, ganancia peso y edema, suspender pioglitazona si hay deterioro. Insuficiencia heptica Precaucin. Requerimientos de insulina pueden disminuir. En deterioro heptico crnico un aumento a la resistencia insulnica puede dar lugar a un incremento de los requerimientos de insulina. Insuficiencia renal Precaucin. Requerimientos de insulina pueden disminuir. Interacciones Vase Advertencias y precauciones Adems: Aumentan requerimientos de insulina con: anticonceptivos orales, corticosteroides, tto. sustitutivo con hormona tiroidea, danazol, ritodrina, salbutamol, terbutalina. Disminuyen requerimientos de insulina con: hipoglucemiantes orales, salicilatos, antibiticos sulfa, IMAO, ISRS, captopril, enalapril, bloqueantes del receptor de angiotensina II, -bloqueantes, octreotida, alcohol. No mezclar con ningn frmaco, sin estudios de compatibilidad. Embarazo Datos de exposicin no indican efecto adverso durante embarazo ni sobre salud del feto/recin nacido. Requerimientos de insulina durante 1 er trimestre disminuyen y aumentan durante el 2 y 3. Lactancia Las pacientes diabticas, durante el periodo de lactancia, pueden requerir un ajuste de la dosis de insulina, de la dieta o de ambas. Efectos sobre la capacidad de conducir La capacidad de concentracin y de reaccin de los pacientes diabticos puede verse afectada por una hipoglucemia. Esto puede ser causa de riesgo en situaciones en las que estas habilidades sean de especial importancia (como el conducir automviles o manejar maquinaria). Debe advertirse a los pacientes que extremen las precauciones para evitar una hipoglucemia mientras conducen, esto es particularmente importante en aquellos pacientes con una capacidad reducida o nula para percibir los sntomas de una hipoglucemia, o que padecen episodios de hipoglucemia recurrentes. Se considerar la conveniencia de conducir en estas circunstancias.

Reacciones adversas Hipoglucemia; lugar de administracin: enrojecimiento, hinchazn, picor.

3. INSULINA ASPART, COMBINACIONES ACCION INTERMEDIA + RAPIDA Insulina aspartato soluble (anlogo de insulina humana de accin rpida) e insulina aspartato cristalizada con protamina (anlogo de insulina humana de accin intermedia) producidas por tecnologa ADN recombinante en S. cerevisiae, en proporciones 30/70, 50/50 y 70/30. Mecanismo de accin Facilita la asimilacin de glucosa ligndose a receptores de insulina en clulas musculares y de grasa, inhibiendo al mismo tiempo la produccin heptica de glucosa. Indicaciones teraputicas Diabetes mellitus. Posologa Insulina aspartato soluble/insulina aspartato cristalizada con protamina. SC (en muslo o en pared abdominal; si es preciso regin gltea o deltoidea). Rotar puntos de iny. dentro de la misma zona. Dosis individual determinada segn necesidad. - 100 U/ml en proporcin 30/70 (inmediatamente antes de una comida, si es preciso, inmediatamente despus). Ads., adolescentes y nios 10 aos. En diabetes tipo 2 (monoterapia o combinada con antidiabticos orales) inicial recomendada: 6 U en desayuno y 6 U en cena, o bien 12 U en cena. Si administrada 1 vez/da se alcanzan dosis de 30 U, recomendable dividirla en 2 iguales en desayuno y cena. Si administrada 2 veces/da se producen hipoglucemias recurrentes de da, dividir dosis de maana en 2 (por la maana y en la comida). Usar niveles de glucosa previos a comida ms bajos de los 3 das anteriores y no aumentar dosis si se produce hipoglucemia en esos das; ajustar dosis 1 vez/sem hasta alcanzar el objetivo de HbA1c . En diabetes tipo 1, el requerimiento individual de insulina est normalmente entre 0,5 y 1,0 U/kg/da. Ajustar dosis segn niveles de glucosa en sangre previos a la comida:

- 100 U/ml en proporcin 50/50 y en proporcin 70/30 (inmediatamente antes de una comida, si es preciso, puede administrarse inmediatamente despus de comenzarla). Ads.: la necesidad individual de insulina suele estar entre 0,5 y 1,0 U/kg/da. En diabetes tipo 2 puede administrarse en monoterapia o combinada con metformina cuando la glucemia no se controla con metformina sola. Modo de administracin: Los lugares de inyeccin siempre deben rotarse dentro de la misma zona. Contraindicaciones Hipersensibilidad. Advertencias y precauciones Riesgo de hiperglucemia y cetoacidosis diabtica si dosis inadecuadas o suspensin (en especial con diabetes tipo 1). Riesgo de hipoglucemia al omitir una comida, ejercicio fsico intenso no previsto o dosis mayor a necesaria; los sntomas de aviso usuales pueden cambiar con tto. insulnico intensivo. Tener presente el rpido inicio de accin en sujetos con enf. concomitantes o tto. con otros frmacos. Mayor requerimiento con enf. concomitante (en especial infeccin o situacin febril); posible necesidad de ajustar dosis con I.H., I.R., enf. en glndulas suprarrenales, pituitaria o tiroidea. Puede requerirse ajuste de dosis si hay cambios en concentracin, fabricante, tipo, origen y/o mtodo de fabricacin, as como, si hay aumento de actividad fsica o cambio de dieta habitual. En concomitancia con pioglitazona riesgo de insuf. cardiaca, vigilar signos/sntomas, ganancia peso y edema, suspender pioglitazona si hay deterioro. No utilizar en bombas de infus.; no administrar va IV, evitar va IM. Proporcin 30/70: datos limitados en nios de 6-9 aos y en < de 6 aos no hay estudios. Proporciones 50/50 y 70/30: no estudiadas en nios y adolescentes < 18 aos, slo administrar bajo cuidosa supervisin. Insuficiencia heptica Precaucin. Reduce el requerimiento de insulina, intensificar el control glucmico. Insuficiencia renal Precaucin. Reduce el requerimiento de insulina, intensificar el control glucmico. Interacciones Requerimientos reducidos por: antidiabticos orales, IMAO, -bloqueantes (enmascaran sntomas de hipoglucemia), IECA, salicilatos, esteroides anabolizantes, sulfonamidas. Requerimientos aumentados por: anticonceptivos orales, tiazidas, glucocorticoides, hormonas tiroideas, simpaticomimticos, hormona del crecimiento, danazol. Requerimientos aumentados o disminuidos por: octreotida, lanreotida. Efecto hipoglucmico intensificado o reducido por: alcohol.

Embarazo Experiencia clnica limitada, intensificar control de glucemia y monitorizar. Lactancia No hay restricciones en cuanto al tratamiento con insulina aspart en mujeres en perodo de lactancia. La insulinoterapia de la madre en perodo de lactancia no presenta riesgos para el nio lactante. Sin embargo, puede resultar necesario ajustar la dosis de insulina aspart. Efectos sobre la capacidad de conducir

INSULINAS Y ANALOGOS DE ACCION PROLONGADA PARA INYECCION

1. INSULINA HUMANA , ACCION PROLONGADA Mecanismo de accin Regula el metabolismo de la glucosa. Suspensin insulina con zinc. Indicaciones teraputicas Diabetes mellitus. Posologa Accin prolongada. SC. Dosis individual segn requerimiento. Rango medio de mantenimiento para diabetes tipo 1: 0,5-1,0 UI/kg/da. Para diabetes tipo 2: 0,3-0,6 UI/kg/da. Puede utilizarse sola o en combinacin con insulina de accin rpida. En terapia insulnica intensiva utilizar la suspensin como insulina basal (iny. noche y/o maana), y la de accin rpida con las comidas. No administrar IV. Infecciones, estados febriles: aumentan requerimiento, I.R.,I.H. lo reducen. Ajustar al cambiar actividad fsica o dieta habitual. Contraindicaciones Hipersensibilidad, hipoglucemia. Advertencias y precauciones Dosificacin inadecuada o suspensin, riesgo de hiperglucemia, cetoacidosis diabtica. Al cambiar concentracin, fabricante, tipo, especie y/o mtodo de fabricacin. Omisin de una comida o ejercicio fsico intenso, riesgo de hipoglucemia as como dosis ms altas a las requeridas. No utilizar en bombas de perfusin de insulina. -bloqueantes enmascaran sntomas de hipoglucemia y prolongan la recuperacin de la misma. Insuficiencia heptica Precaucin. La disfuncin heptica puede reducir el requerimiento de insulina. Insuficiencia renal Precaucin. La disfuncin renal puede reducir el requerimiento de insulina.

Interacciones Reducen requerimientos de insulina: hipoglucemiantes orales, IMAO, agentes -bloqueantes no selectivos, IECA, salicilatos y alcohol. Aumentan requerimientos de insulina: tiazidas, glucocorticoides, hormonas tiroideas y simpaticomimticos, hormona de crecimiento y danazol. Reducen y aumentan: octretida/lanretida. Embarazo No atraviesa barrera placentaria. Lactancia Compatible. No implica riesgo, pero puede ser necesario ajustar dosis. Efectos sobre la capacidad de conducir La capacidad de concentracin y de reaccin de los pacientes diabticos puede verse afectada por una hipoglucemia. Esto puede ser causa de riesgo en situaciones que precisen un estado especial de alerta, como el conducir automviles o manejar maquinaria. Debe advertirse a los pacientes que extremen las precauciones para evitar una hipoglucemia mientras conducen, esto es particularmente importante en aquellos pacientes con una reduccin en su capacidad para percibir los sntomas de una hipoglucemia, o que padecen hipoglucemia recurrente. Reacciones adversas Cambios en los niveles de glucosa en sangre.

2. INSULINA GLARGINA Anlogo de la insulina humana obtenida por tecnologa de ADN recombinante de E. coli. Mecanismo de accin Regula el metabolismo de la glucosa. La insulina y sus anlogos reducen los niveles de glucemia mediante la estimulacin de la captacin perifrica de glucosa, especialmente por parte del msculo esqueltico y del tejido adiposo, y mediante la inhibicin de la produccin heptica de glucosa. La insulina inhibe la liplisis en el adipocito y la protelisis, y estimula la sntesis de protenas. Indicaciones teraputicas Diabetes mellitus en ads., adolescentes y nios 2 aos. Posologa SC. Ads., adolescentes y nios 6 aos: 1 vez/da a cualquier h pero siempre a la misma (en nios por la tarde), ajuste individual. En diabetes tipo 2 puede asociarse con antidiabticos orales. Al cambiar de insulina de accin intermedia o larga a insulina glargina, cambiar dosis

de insulina basal y ajustar tto. antidiabtico asociado. Cambio de insulina NPH 2 veces/da a dosis nica de insulina glargina: reducir dosis/da de insulina basal 20-30% en 1 as sem para minimizar riesgo hipoglucmico nocturno y matutino; compensar con aumento de insulina en horas de comidas, posteriormente ajustar de modo individual. Modo de administracin: Es necesario cambiar los puntos de inyeccin de una inyeccin a otra dentro de un rea de aplicacin determinada. Contraindicaciones Hipersensibilidad. Advertencias y precauciones Nios < 2 aos eficacia/seguridad no demostrada, slo bajo supervisin mdica. Posible requerimiento menor con I.H., I.R. y en ancianos. Si el control no es ptimo o hay tendencia a episodios hiper o hipoglucmicos, antes de ajustar dosis revisar grado de cumplimiento del paciente, punto y tcnica de iny. Ajustar dosis si cambia concentracin, fabricante, tipo, origen y/o mtodo de fabricacin, estilo de vida, peso, horario etc. y para corregir tendencia a hiper o hipoglucemia por formacin de anticuerpos antiinsulina. Riesgo de hipoglucemia: intensificar control glucmico con estenosis de arterias coronarias o de vasos que irrigan el cerebro o con retinopata proliferativa; especial vigilancia en situaciones que originen hipoglucemia y en las que enmascaran los sntomas. Considerar posibles episodios recurrentes e inadvertidos (en especial nocturnos) de hipoglucemia ante valores normales o disminuidos de Hb glucosilada. Intensificar control metablico con enf. intercurrente (en muchos casos indicado anlisis de orina para detectar cuerpos cetnicos, y a menudo hay que ajustar la dosis de insulina). Riesgo de insuf. cardiaca asociado con pioglitazona (mayor en pacientes con factores de riesgo), vigilar signos/sntomas, y ganancia peso y edema; suspender pioglitazona si hay deterioro. No va IV. Insuficiencia heptica Precaucin. Las necesidades de insulina pueden ser menores a causa de la disminucin de su metabolismo y de la reduccin de la capacidad de gluconeognesis. Insuficiencia renal Precaucin. Las necesidades de insulina pueden ser menores a causa de la disminucin de su metabolismo. Interacciones Vase Advertencias y precauciones Adems: Efecto hipoglucemiante aumentado por: antidiabticos orales, IECA, disopiramida, fibratos, fluoxetina, IMAO, pentoxifilina, propoxifeno, salicilatos y antibiticos tipo sulfamidas. Efecto reducido por: corticosteroides, danazol, diazxido, diurticos, glucagn, isoniazida, estrgenos y progestgenos, derivados de fenotiazinas, somatotropina, epinefrina, salbutamol, terbutalina, hormonas tiroideas, clozapina, olanzapina, IP.

Potencian o debilitan el efecto hipoglucemiante: sales de litio, alcohol, -bloqueantes, clonidina. Signos de contrarregulacin adrenrgica atenuados o ausentes con: -bloqueantes, clonidina, guanetidina, reserpina. Potencia y seguidamente puede debilitar el efecto: pentamidina. No mezclar con otros productos ni con ninguna otra insulina, ni diluir. Embarazo Sin datos clnicos en ensayos controlados, datos entre 300-1.000 embarazos expuestos indican que no produce efectos adversos en embarazo ni malformaciones ni toxicidad fetal/neonatal. Considerar su uso si es preciso, la necesidad puede ser menor en 1 er trimestre y aumentar en 2 y 3. Lactancia Se desconoce si la insulina glargina se excreta en la leche materna. No se prevn efectos metablicos de la insulina glargina ingerida en nios/recin nacidos lactantes puesto que la insulina glargina como pptido es digerida en aminocidos en el tracto gastrointestinal humano. Las mujeres en periodo de lactancia pueden necesitar ajustes en la dosis de insulina y en la dieta. Efectos sobre la capacidad de conducir La capacidad de concentracin y de reaccin de los pacientes diabticos puede verse afectada a consecuencia de la hipoglucemia o hiperglucemia. Esto puede suponer un riesgo en situaciones en las que estas capacidades son de especial importancia (por ej. conducir automviles o manejar maquinaria). Debe advertirse a los pacientes que adopten las precauciones necesarias para evitar la hipoglucemia mientras conducen. Esto es especialmente importante en aquellos pacientes que presenten capacidad reducida o nula para reconocer los sntomas de aviso de la hipoglucemia, o que padecen este tipo de episodios de forma frecuente. En estos casos se debe valorar la conveniencia de conducir o manejar maquinaria. Reacciones adversas Hipoglucemia, lipohipertrofia, reacciones en el punto de iny. Sobredosificacin Leve: tratar con carbohidratos va oral. Grave con coma, convulsiones o trastornos neurolgicos: glucagn IM/SC o solucin glucosada concentrada IV.

3. INSULINA DETEMIR Anlogo de insulina soluble basal producida por tecnologa ADN recombinante en S. cerevisiae. Mecanismo de accin

Anlogo de insulina soluble de accin prolongada con una duracin de su efecto prolongada que se utiliza como insulina basal. Su perfil de accin es menos variable y ms predecible que el de la insulina NPH. Facilita absorcin de glucosa al unirse a receptores de insulina en clulas musculares y adiposas, y a que inhibe al mismo tiempo la produccin heptica de glucosa. Indicaciones teraputicas Diabetes mellitus en ads., adolescentes y nios 2 aos. Posologa SC. Se puede usar solo como insulina basal o en combinacin con bolos de insulina, con antidiabticos orales o como tto. aadido a liraglutida. Ajustar segn necesidad individual. Como parte de rgimen insulina bolo-basal, administrar 1 2 veces/da (si se precisa 2 veces/da, dosis de la tarde, en la tarde o al acostar). Asociada con antidiabticos orales y como tto. aadido a liraglutida, iniciar con dosis nica diaria de 10 U de 0,1-0,2 U/Kg (a cualquier h del da pero siempre a la misma). Recomendaciones posolgicas segn glucemia:

Puede requerirse ajuste de tto. (dosis y/o h de administracin) en cambio desde otras insulinas de accin intermedia o prolongada y en tto. concomitante con antidiabticos orales o insulinas de accin corta/rpida. Modo de administracin: Siempre se debe rotar el punto de inyeccin dentro de la misma zona, con el fin de ayudar a reducir o prevenir reacciones en el sitio de inyeccin. Contraindicaciones Hipersensibilidad.

Advertencias y precauciones I.H., I.R. y ancianos, intensificar control glucmico y ajuste individual. Riesgo de hiperglucemia y cetoacidosis diabtica si dosis inadecuadas o suspensin (en especial con diabetes tipo I). Riesgo de hipoglucemia al omitir una comida, ejercicio fsico intenso no previsto o dosis mayor a necesaria; los sntomas de aviso usuales pueden cambiar con tto. insulnico intensivo. Se puede precisar ajuste de dosis con cambios en concentracin, fabricante, tipo, origen y/o mtodo de fabricacin, y si hay cambio de actividad fsica o de dieta habitual. Mayor requerimiento con enf. concomitante (en especial infeccin o situacin febril); posible necesidad de ajustar dosis con enf. en glndulas suprarrenales, pituitaria o tiroidea. Datos limitados con hipoalbuminemia grave, monitorizar. Evitar va IM; no va IV (hipoglucemia grave), ni bomba perfus. insulina. En concomitancia con pioglitazona riesgo de insuf. cardiaca, vigilar signos/sntomas, ganancia peso y edema, suspender pioglitazona si hay deterioro. Insuficiencia heptica Precaucin. Intensificar control glucmico y ajustar dosis individualmente. Insuficiencia renal Precaucin. Intensificar control glucmico y ajustar dosis individualmente. Interacciones Requerimiento reducido por: antidiabticos orales, IMAO, - bloqueantes (enmascaran sntomas hipoglucmicos), IECA, salicilatos, esteroides anablicos, sulfonamidas. Requerimiento aumentado por: anticonceptivos orales, tiazidas, glucocorticoides, hormonas tiroideas, simpaticomimticos, hormona crecimiento, danazol. Requerimiento aumentado o reducido por: octreotida y lanreotida. Efecto intensificado o reducido por: alcohol. No mezclar con otros frmacos, sustancias aadidas pueden causar su degradacin (p. ejemplo si contienen tioles o sulfitos); no aadir a fluidos de perfus. Embarazo Puede considerarse su administracin, pero debe evaluarse el beneficio potencial frente al posible aumento del riesgo de efectos adversos en el embarazo. Control glucmico intensivo y monitorizacin. Lactancia Se desconoce si la insulina detemir se excreta en la leche materna. No se prevn efectos metablicos de la insulina detemir ingerida sobre el recin nacido/lactante ya que la insulina detemir, al ser un pptido, se descompone en aminocidos en el tracto gastrointestinal humano. Las mujeres en periodo de lactancia pueden necesitar un ajuste en la dosis de insulina y en la dieta. Efectos sobre la capacidad de conducir

La capacidad de concentracin y de reaccin de los pacientes diabticos puede verse afectada a consecuencia de la hipoglucemia o hiperglucemia. Esto puede suponer un riesgo en situaciones en las que estas capacidades son de especial importancia (por ej. conducir automviles o manejar maquinaria). Debe advertirse a los pacientes que adopten las precauciones necesarias para evitar la hipoglucemia mientras conducen. Esto es especialmente importante en aquellos pacientes que presenten capacidad reducida o nula para reconocer los sntomas de aviso de la hipoglucemia, o que padecen este tipo de episodios de forma frecuente. En estos casos se debe valorar la conveniencia de conducir o manejar maquinaria. Reacciones adversas Hipoglucemia; en lugar iny.: dolor, enrojecimiento, ronchas, inflamacin, hematomas, hinchazn, picor. Reacciones alrgicas asociada a antidiabticos orales.

INSULINAS Y ANALOGOS PARA INHALACION

1. INSULINA HUMANA INHALADA Mecanismo de accin Disminuye la glucosa en sangre, promueve los efectos anablicos adems de reducir los catablicos, incrementa el transporte de glucosa a las clulas, induce la formacin de glucgeno en msculos e hgado y mejora la utilizacin de piruvato. Inhibe la glucogenlisis y gluconeognesis, incrementa la lipognesis en el hgado y el tejido adiposo, e inhibe la liplisis. Promueve la captacin de aminocidos por las clulas y la sntesis de protenas, e intensifica la captacin del potasio por las clulas. Indicaciones teraputicas Ads. con diabetes mellitus tipo 2 no controlados adecuadamente con antidiabticos orales y en ads. con diabetes mellitus tipo 1 en combinacin con insulina subcutnea de accin prolongada o intermedia. Posologa Va pulmonar mediante inhalacin oral con el inhalador de insulina. Se puede utilizar sola o en combinacin con antidiabticos orales y/o insulinas SC de accin intermedia o prolongada para optimizar el control glucmico. Administrar 10 min antes de las comidas (inicio de accin ms rpido que la SC). Dosis inicial y las dosis subsiguientes determinar de forma individual y ajustarlas conforme a las respuestas y las necesidades. Clculo de la dosis inicial recomendada: p.c. (kg) x 0,15 mg/kg = dosis diaria total (mg). Dividir en 3 administraciones preprandiales. Un blister de 1 mg de insulina inhalada equivale a 3 UI de insulina humana SC de accin rpida, y uno de 3 mg a 8 UI. Pautas estimadas iniciales para la dosis preprandial (en base al p.c.) <tabla>62<\tabla> Contraindicaciones

Hipersensibilidad; hipoglucemia; asma mal controlado, inestable o grave; EPOC en estadio III IV de GOLD. No fumar durante el tto. y dejar de fumar al menos 6 meses antes de iniciarlo. Advertencias y precauciones Pacientes con bajo p.c., ICC, pacientes < 18 aos, pacientes >= 75 aos, no se recomienda su uso. Riesgo de hipoglucemia al omitir una comida, ejercicio intenso no planificado, tto. concomitante con salbutamol, cambio de insulina animal a humana, dosis inadecuada o suspensin del tto. I.H., I.R., disminuyen requerimientos. Varan requerimientos cuando coinciden condiciones como enfermedad, trastornos emocionales, estrs. En enf. respiratorias interconcurrentes, monitorizar la glucemia y ajuste individualizado de la dosis. Realizar examen basal de la funcin pulmonar antes de iniciar tto., a los 6 meses de iniciado (si hay disminucin de FEV<sub>1<\sub> del 15-20% o > de 500 ml, repetir a los 3 meses), al ao de tto. y despus anualmente. Eficacia y seguridad no establecida con FEV <sub>1<\sub> basal < 70% del terico, no se recomienda. Interrumpir el tto. cuando tras 2 pruebas consecutivas se confirme una disminucin del FEV <sub>1<\sub> >20% sin causa aparente. Si aparece edema pulmonar o reduccin importante de la funcin pulmonar cambiar a una insulina inyectable. Si desarrollan disnea evaluar causas pulmonares o cardiacas. No existe experiencia en pacientes con neumona. Si aparece broncoespasmo suspender tto. Insuficiencia heptica Precaucin. Disminuyen los requerimientos. Insuficiencia renal Precaucin. Disminuyen los requerimientos. Interacciones Efecto potenciado por: antidiabticos orales, IMAO, -bloqueantes no selectivos, IECA, salicilatos, sulfamidas antibiticas. Efecto disminuido por: tiazidas, corticosteroides, hormonas tiroideas, simpaticomimticos, hormona de crecimiento, danazol, anticonceptivos orales, alcohol. Absorcin de insulina incrementada por: administracin de salbutamol antes que la insulina inhalada. Reducen o aumentan requerimientos: octretida/lanretida. Embarazo No existe experiencia, es frecuente la formacin de anticuerpos cuyo riesgo se desconoce para el feto, no utilizar, sustituir por una insulina SC adecuada. Lactancia Compatible. No implica riesgo para el beb, puede ser necesario ajustar dosis. Efectos sobre la capacidad de conducir

La capacidad de concentracin y de reaccin de los pacientes diabticos puede verse afectada a consecuencia de la hipoglucemia o hiperglucemia. Esto puede suponer un riesgo en situaciones en las que estas capacidades son de especial importancia (por ej. conducir automviles o manejar maquinaria). Debe advertirse a los pacientes que adopten las precauciones necesarias para evitar la hipoglucemia mientras conducen. Esto es especialmente importante en aquellos pacientes que presenten capacidad reducida o nula para reconocer los sntomas de aviso de la hipoglucemia, o que padecen este tipo de episodios de forma frecuente. En estos casos se debe valorar la conveniencia de conducir o manejar maquinaria. Reacciones adversas Hipoglucemia, tos, disnea, irritacin y sequedad de garganta.