Nocardiosis

Sinonimia: Pseudotuberculosis
Actualmente se han aceptado oficialmente 30

especies, de las cuales 11 se reconocen como patgenas humanas: N. asteroides sensu stricto, N. farcinica (N. asteroides tipo V), N. nova (N. asteroides tipo III), N. brasiliensis, N. otitidiscaviarum, N. transvalensis, N. pseudobrasiliensis, N. brevicatena, N. abscesus (N. asteroides tipo I) N. cyriacigeorgica (N. asteroides tipo VI) N. veterana.

Definicin
Enfermedad causada por actinomicetos

aerobios como Nocardia asteroides y Nocardia otitidiscaviarum (N. caviae), que actan como oportunistas, o por N. brasiliensis, que actua como patgeno primario. Se adquiere por inhalacin y en pulmones origina una infeccin subclnica o neumnica, Puede diseminarse a sistema nervioso central, piel u otros rganos.

Caractersticas microscpicas
Bacilos Gram positivos de morfologa filamentosa o de hebras finas, generalmente ramificadas o formas bacilares y cocoides. Su morfologa al Gram es similar al Actinomyces, del cual se diferencia con la tincin de Kinyoun, siendo Nocardia total o parcialmente cido resistente

Caractersticas fisiolgicas y macroscpicas

Aerobio estricto, inmvil, de crecimiento lento (48 a 72 horas) a 35 C en la mayora de los medios no selectivos. Las colonias son de aspecto variable, dependiendo del medio y tiempo de incubacin, de olor caracterstico a tierra hmeda y pueden observarse como tiza blanca, salmn o rosa caf.

Generalidades
El gnero Nocardia descrito por Edmond

Nocard en 1888, de una infeccin en bovino, forma parte de la familia Nocardiaceae junto con los gneros Rhodococcus, Tsukamurella y Gordona. Est compuesto por ms de 50 especies, la mitad de las cuales son reconocidas como patgenos de humanos y/o animales. Las especies de importancia mdica son: N. asteroides, N. brasiliensis, N. pseudobrasiliensis y N. otitidiscaviarum.

 Son

consideradas saprfitas, ampliamente diseminadas en la naturaleza. Desde este reservorio natural, son aerosolizadas y transportadas por el viento siendo el mecanismo de transmisin ms frecuente la inhalacin y la inoculacin traumtica en piel y mucosa ocular. En algunas ocasiones N. asteroides puede encontrarse como parte de la microbiota comensal de piel y del tracto respiratorio superior.

Identificacin bacteriana
La identificacin presuntiva de Nocardia sp se basa

en: bacilo Gram positivo filamentoso ramificado, aerobio, inmvil, catalasa positiva, Kinyoun positivo. Las pruebas diferenciales son: crecimiento en caldo con lisozima al 0,05%, descomposicin de casena, xantina, hipoxantina y tirosina, citrato de Simmons y suceptibilidad a eritromicina (30 g). El complejo N. asteroides que incluye N. asteroides, N. nova y N. farcinica presenta al menos seis patrones de suceptibilidad antimicrobiana, asociados a las diferentes especies, siendo esta ltima altamente resistente, especialmente a cefalosporinas de amplio espectro.

Caractersticas de los principales grupos de actinomicetos aerobios y gneros relacionados de inters mdicoa.
Gnero
Tipo respiratorio Micelio areo Ramificaciones filamentosas macroscpicas Fragmentacin cocobacilar Conidias cido-alcohol R Movilidad Lisozima

completa A + + + V + R A A + + + V + R A A + + + V + R A -

completa A + + + V + R A A + + + V + R A A + + + V + R A -

Nocardia Rhodococcus Oerscovia Actinomyces Streptomyces Actinomadura Nocardiopsis Gordona Tsukamurella Rothia Mycobacterrium

A + + + V + R A -

A + + + V + R A -

A + + + V + R A -

Enfermedades causadas
Nocardiosis pulmonar Nocardiosis diseminada (SNC u

otros organos) Nocardiosis cutnea primaria Nocardiosis extrapulmonar no cutnea localizada

Sntomas
Los sntomas varan y dependen de los rganos comprometidos: Pulmonares (compromiso de los pulmones):

fiebres sudoracin nocturna prdida de peso tos con sangre se puede presentar dolor torcico al respirar que puede aparecer de una manera repentina o lenta fiebre dolor de cabeza prdida de la funcin neurolgica, dependiendo de la parte del cerebro que ha sido afectada algunas personas pueden ser asintomticas

Cerebrales (nocardiosis cerebral):

Cutneos:
lceras y/o ganglios con infecciones que algunas veces se extienden a lo largo de las cadenas de

ganglios linfticos algunos ganglios pueden volverse crnicos (micetoma) y desarrollar tractos con drenaje en algunos casos, las infecciones cutneas pueden progresar hacia los msculos y hacia los huesos

Nocardiosis pulmonar
Se adquiere, probablemente, por inhalacin. Las cepas virulentas resisten la fagocitosis por los macrfagos alveolares con multiplicacin intracelular. La mayor parte de las veces el curso es subagudo o crnico y, eventualmente, la lesin se cavita (40-60%).
En un 14 a 50% de nocardiosis pulmonares se produce una diseminacin hematgena preferentemente con localizacin en el cerebro (normalmente en forma de abscesos mltiples) y en la piel. La neumonitis necrosante aguda con diseminacin miliar es ms propia de inmunodeprimidos graves.

La sintomatologa es bastante inespecfica. Lo ms frecuente es la presencia de fiebre y tos con expectoracin purulenta, o hemoptoica en caso de cavitacin. Si existe afectacin del SNC puede aparecer cefalea, letargia, parestesias, etc. que, en muchos casos con diseminacin, son los sntomas de inicio, ya que la afectacin pulmonar con frecuencia pasa inadvertida. Aunque la nocardiosis pulmonar debe ser considerada una infeccin oportunista, lo cierto es que, en un 49% de los casos, no se detecta una disminucin de la inmunidad en sentido estricto, pero en un 80 a 90% se consigue reconocer algn factor predisponente.

Los factores causantes de inmunodepresin son el sida, el alcoholismo, la diabetes, el tratamiento con corticoides (45% de casos) o inmunosupresores (8%, trasplantados, etc.). La mortalidad global se cifra en un 29 a 60%. Asimismo, las secuelas en los supervivientes pueden ser importantes. Son factores que agravan el pronstico:
la diseminacin (mayor si hay afectacin del SNC, con una

mortalidad del 80%), el tratamiento especfico tardo, un curso agudo (menor de 3 semanas), una enfermedad grave de base, la infeccin por una cepa especialmente virulenta o resistente y la corticodependencia (que no favorece la diseminacin, pero si aumenta la mortalidad). El tratamiento con quimioterapia o radioterapia parece no influir en el pronstico.

Existe una relacin hombre/mujer de 23 a 1. No existen diferencias raciales y aunque su distribucin es universal, existen reas con elevada incidencia como la India o los EEUU. Existe una prctica unanimidad en admitir que la incidencia de esta enfermedad est en ascenso.

Nocardiosis pulmonar
PRESENTACIN DEL CASO

Hombre de 30 aos de edad, originario y residente del estado de Oaxaca, campesino, con historia de alcoholismo ocasional, antecedente de herpes zoster a los 28 aos de edad. Inici su padecimiento actual dos meses antes de su ingreso hospitalario con una lesin de 4cm en piel, eritematosa y dolorosa a la palpacin. Un mes despus presenta otra lesin continua, ambas de crecimiento progresivo en la cara lateral de hemitrax derecho asociada a fiebre, diaforesis nocturna y prdida de peso de 10kg. Una semana antes de su ingreso presenta tos productiva con expectoracin amarillenta, astenia, adinamia y ataque al estado general. Se le realiz radiografa posteroanterior de trax donde se observ derrame pleural derecho loculado. Posteriormente, se le practic ultrasonido de trax donde haba una coleccin pleural derecha que comunicaba a cavidad abdominal y partes blandas. Inmediatamente despus una tomografa axial computarizada (TAC) de trax donde se corroboraron los hallazgos antes descritos, as como una coleccin de menor tamao en regin paracardiaca derecha y un foco neumnico basal derecho.
Se obtuvo radiografa de control, as como cultivo con crecimiento de probable Nocardia por lo que inici tratamiento con trimetoprim con sulfametoxazol 160/800mg va intravenosa cada 8 horas.

Nocardiosis pulmonar

Figura 1. Tele de trax. Aumento de partes blandas en parrilla costal derecha, con una imagen de mayor densidad en el ngulo costofrnico derecho con Telerradiografa de trax posterior a colocacin de infiltrado reticular fino circundante y aumento leve del sonda endopleural. Radiografa de control que mostr borde mediastinal ipsilateral. sonda endopleural en adecuada posicin con disminucin del lquido pleural y del volumen de partes blandas.

Telerradiografa PA de trax de control. Da de egreso del paciente.

Nocardiosis diseminada
La diseminacin a sistema nervioso central (27%)

origina absesos cerebrales y poca afeccin menngea; se manifiesta por letargo, cefalea, convulsiones, transtornos sensitivos perifricos, rigides de nuca, confusin, afasia, temblores y paresias.

Mltiples abscesos renales por Nocardia en la autopsia de una paciente con una leucemia linfoblstica aguda y tratamiento esteroideo prolongado.

Nocardiosis cutnea primaria

La localizacin cutnea primaria de la nocardiosis, es mucho menos frecuente que la pulmonar, aunque es la segunda infeccin en frecuencia producida por N. asteroides. Un 53% de pacientes recuerdan el antecedente de un traumatismo local previo. Nocardia brasiliensis causa un 90% de casos cutneos en pases de Centro y Sudamrica mientras que, en EEUU y Europa, un 50% de las formas cutneas se deben a N. asteroides.

La presentacin ms caracterstica es en forma de una reaccin granulomatosa infiltrante crnica o micetoma. Tambin puede presentarse como absceso subcutneo nico o mltiple; relacionado a veces con catteres y, en raras ocasiones, como pioderma o pstulas diseminadas, como lesin linfocutnea o adoptando la forma cervico-facial.

Nocardiosis cutnea y sus formas clnicas

La nocardiosis cutnea es una entidad infrecuente

que se presenta por lo general en pacientes inmunocomprometidos. Se clasifica en cuatro formas clnicas: a) superficial, b) linfocutnea, c) enfermedad diseminada con compromiso secundario de la piel y d) micetoma. El diagnostico suele ser tardo, dado que los distintos aspectos morfolgicos generan confusin y plantean diagnsticos diferenciales con piodermitis, esporotricosis o infecciones micticas. A continuacin se describen tres pacientes con diferentes formas clnicas de nocardiosis cutnea.

Caso 1
Paciente masculino de 32 anos, oriundo de Santa Fe, trabajador

rural. Presenta antecedente de trasplante hepatico por cirrosis biliar secundaria, en tratamiento con metilprednisona 40 mg/dia y tacrolimus 14 mg/dia. Se interna en nuestro hospital por una ulcera oval de 3 2 cm, de fondo con material serohematico y necrotico, dolorosa. Asociada a esta lesion, presentaba cuatro nodulos eritematosos, calientes, fl uctuantes y dolorosos a la palpacion, induracion del cordon linfatico subyacente (Foto 1), y adenomegalia inguinal dolorosa homolateral. Los estudios bacteriologicos y el cultivo micologico revelaron coinfeccion por Exophiala jaenselmei y Nocardia brasiliensis. Se inicio tratamiento con itraconazol 600 mg/dia, trimetoprima 320 mg/dia y sulfametoxazol 1600 mg/dia (TMP-SMX) y se obtuvo resolucion completa de las lesiones en 4 meses.

Foto 1. lcera oval y ndulos eritematosos que siguen el trayecto linftico.

Caso 2
Paciente masculino de 43 anos, trabajador rural, oriundo de

Formosa. Se interna en nuestra institucin por sndrome de Cushing paraneoplasico secundario a tumor neuroendocrino. Al examen fsico se apreciaba, en cara externa del tobillo derecho, una tumoracin violcea dolorosa de 6 3 cm, de superficie mamelonada y erosionada. La lesin presentaba fistulas que drenaban material purulento con contenido de grnulos de coloracin blanco amarillenta (Foto 2). La lesin haba aparecido luego de un traumatismo local, un mes previo a su internacin. Del cultivo en medio de Lowenstein-Jensen del material obtenido por puncin aspiracin, se aisl Nocardia spp. Recibi tratamiento con TMP-SMX 320-1600 mg/da durante seis meses, con mejora parcial del cuadro. El paciente falleci por complicaciones secundarias al tratamiento de su neoplasia.

Foto 2. Tumoracin violcea inflamatoria con mltiples bocas que emanan secrecin purulenta, en cara externa de tobillo derecho.

Caso 3
Paciente masculino de 83 anos, con antecedentes de anemia

hemoltica en tratamiento con meprednisona 60 mg/da. En el momento de su ingreso al hospital el paciente se encontraba febril y presentaba ndulos redondeados, eritematoviolaceos, de 2 cm de dimetro, levemente indurados y dolorosos, localizados en el muslo izquierdo, el abdomen y el brazo derecho (Foto 3). La tomografa axial computada de trax revelo una consolidacin en el lbulo inferior del pulmn izquierdo. La resonancia magnetica del sistema nervioso central evidencio una lesin nodular en la regin derecha del lbulo frontal, que presentaba refuerzo perifrico con la administracin de gadolinio endovenoso.
En el cultivo de piel, en medio de Lowenstein- Jensen, se aisl

Nocardia spp. Se inicio tratamiento con TMP-SMX 15-75 mg/kg/dia, respectivamente, durante dos semanas por via endovenosa, continuando luego con trimetoprima 320 mg y sulfametoxazol 1600 mg/da durante 6 meses por va oral, con resolucin completa de las lesiones.

Foto 3. Ndulo eritematoso y reblandecido en miembro superior.

Foto 4. Bacterias fi lamentosas, ramificadas, Gram y Kinyoun positivas en el examen directo.

Conclusin
La nocardiosis cutnea es una dermatosis infecciosa poco frecuente. Cabe

destacar que en los tres casos comentados encontramos, como un factor predisponente comn, la presencia de niveles sricos elevados de corticoesteroides, ya sea como consecuencia de una intervencin teraputica o por secrecin endgena tumoral.
En nuestros pacientes pudimos apreciar la forma linfocutnea (caso clnico 1) y

el micetoma (caso clnico 2) con su localizacin tpica, en dos individuos jvenes dedicados a las tareas rurales; y enfermedad diseminada con compromiso secundario de la piel (caso clnico 3), en un paciente anciano, citadino e inmunocomprometido. Es importante remarcar que en todos los casos con manifestaciones cutneas, se debe investigar el compromiso de SNC y pulmn.
Dada la dificultad que presenta el microorganismo para crecer en los medios

de cultivo, es muy importante advertir al laboratorio ante la sospecha clnica de esta infeccin, para que se procese el material en forma adecuada.
En nuestros casos se utilizo el medio de cultivo de Lowenstein-Jensen para el

aislamiento de esta bacteria, lo cual permiti un adecuado rescate bacteriolgico, un diagnostico precoz y el inicio del tratamiento correcto en forma oportuna.

Nocardiosis extrapulmonar no cutnea localizada

Se trata de cuadros clnicos muy poco frecuentes

pero, en ocasiones, de gran importancia, como queratitis, endoftalmitis y dacriocanaliculitis (inflamacin de los conductos lagrimales).

QUERATITIS
inflamacin de la crnea

Endoftalmitis
La endoftalmitis es una afeccin grave en la que se produce inflamacin (edema) dentro del ojo. La mayora de las veces es causada por una infeccin por bacterias u otros microorganismos. Tambin es una complicacin poco frecuente de cataratas o cirugas oculares.
Se describe un caso de endoftalmitis endgena por Nocardia en un varn de 32 aos con diagnstico de lupus eritematoso sistmico. El paciente desarroll compromiso pulmonar y ocular luego de meses de tratamiento con corticoides y ciclofosfamida. La infeccin intraocular, de rpida evolucin a fstula escleral, recibi tratamiento con vitrectoma, lensectoma y terapia antibacteriana intravtrea y endovenosa. Se aislaron colonias de Nocardia asteroides a partir de material vtreo y aspirado bronquioloalveolar. El ojo afectado evolucion a ptisis bulbi y fue posteriormente eviscerado, y se realiz el estudio histopatolgico. Se aislaron organismos filamentosos caractersticos de Nocardia asteroides.

Nocardiosis

Abscesos cerebrales por Nocardia spp en paciente inmunocompetente

La nocardiosis es una infeccin localizada o diseminada

causada por un microorganismo aerbico. En el sistema nervioso central (SNC) es poco comn, slo 2% de todos los abscesos cerebrales. Usualmente afecta a los pacientes inmunocomprometidos y es muy rara en los inmunocompetentes. En ambos causa una morbimortalidad significativa. No hay un tratamiento ideal; la ciruga desempea un papel importante, ya que facilita el diagnstico bacteriolgico y en ocasiones alivia la presin intracraneana. Se presenta un paciente de 58 aos con cefalea intensa y hemiparesia. El estudio de resonancia magntica demostr mltiples lesiones cerebrales. Se hicieron estudios de extensin para metstasis cerebrales, pero todos fueron negativos. Se efectu una biopsia cerebral esterotxica, negativa para malignidad en los cultivos creci una Nocardia spp. El manejo antibitico ocasion mejora clnica significativa y a los 18 meses post-tratamiento el paciente est asintomtico

Resonancia nuclear magntica de cerebro con contraste A y B, cortes coronales, y C, cortes axiales, que muestra diferentes lesiones encapsuladas que tienen realce con el contraste en su exterior, de localizacin supra e infratentorial.

Resonancia nuclearmagntica de cerebro con contraste, un ao posteriora tratamiento, cortes a y b coronales; c, axial. se evidencia claramente la desaparicin de las lesiones.

Conclusiones Este caso el paciente present clnica e imgenes inespecficas que podran sugerir enfermedad vascular, tumoral primaria, metstasis o infeccin. El manejo inicial fue conservador y se esper hasta la necesidad de la craneotoma abierta; inicialmente ninguna de las lesiones present dimetro mayor a 2,5 cm y no aumentaron las lesiones, mas s el edema perilesional, lo cual finalmente gener que fuera llevado a ciruga, se obtuviera diagnstico certero y el paciente finalmente obtuviera una resolucin satisfactoria de su patologa. Concordamos con lo expuesto por Fletwood y Hakan acerca de un manejo escalonado segn las caractersticas individuales de los pacientes.

Nocardiosis

Estudio micolgico
Expectoracin, primera de la maana, luego

de aseo de boca y dientes El frote teido con Gram es positivo, filamentos de una micra de dimetro, con elementos bacilares AAR El diagnstico se confirma con el cultivo en Sabouraud, sin antibiticos y a temperatura ambiente

Identificacin
La identificacin se inicia con la observacin de la

morfologa de las colonias y practicando un examen microscpico a partir del cultivo mediante las tincin de Gram y la de Kinyoun modificada, Para la identificacin de especie se emplean mtodos fenotpicos basados en los estudios bioqumicos y de sensibilidad antibitica.
No obstante, las pruebas fenotpicas resultan tediosas y

lentas y, adems, la descripcin y reclasificacin de especies es constante.

Un banco gentico es un arma extremadamente til para

la identificacin definitiva, aunque no est al alcance de todos los laboratorios.

Pruebas clsicas para la identificacin de las especies de Nocardia de inters mdicoa.

+, 90% o ms cepas positivas; - , 90% o ms cepas negativas; V, 11 a 89% de cepas positivas; NT, no realizado. o asimilacin del sustrato a los 7 das. cHidrlisis a los 7 das. dProduccin de gas a los 7 das. eActividad enzimtica a los 14 das.
aAbreviaturas: bUtilizacin

Pruebas

N. asteroides sensu stricto

V

N. brasiliensis

Complejo N. brevicatena
V

N. farcinica

N. nova

N. otitidisc aviarum
+ + -

N. pseudobr asiliensis
+ + + + -

Complejo N. transvalensis
+ -

Adeninab Casenac Hipoxantinab Tirosinab Xantinab Rhamnosad

+ + + -

Crece a 45C
Acetamidab Glucosab

V
V +

V
-

+
+ +

V
+

+ +

NT
V

Nocardia

Pulmonary Nocardiosis

Nocardia

Nocardia spp

Nocardia asteroides

Pleurisy due to nocardiosis

Gram-positive aerobic Nocardia asteroides slide culture reveals chains of amongst aerial mycelia. CDC

 Gram-positive

acid-fast Nocardia brasiliensis bacteria using a modified Fite-Faraco stain. 80% of cases of Nocardiosis show clinical features of invasive pulmonary infection, disseminated disease, or brain abscess; 20% show cellulitis. In the United States an estimated 500 - 1,000 new cases of Nocardiosis infection occur annually. CDC/Dr. Lucille Georg

Nocardiosis

Pathogenesis of nocardiosis.

Nocardiosis cutnea en receptor de un trasplante renal.

Nocardiosis

Nocardiosis

The colonies of N. brasiliensis pictured below show the wide range of colony appearance, even within the same species.

N. caviae

Nocardiosis

 In the pictures,

Nocardia

observe the hydrolysis patterns of the yellowish N. brasiliensis (left petri dish, below) versus N. caviae (right petri dish, below). In each petri dish, casein media is in the lower left quadrant, followed clockwise by L-tyrosine (upper left quadrant) and xanthine (upper right quadrant).

Rough chalky-white colonies of Nocardia brasiliensis grown on Columbia blood agar

Tratamiento
El tratamiento ha de abarcar procedimientos mdicos y quirrgicos, cuando sean necesarios, como el drenaje de colecciones purulentas. Existe la tendencia a disminuir las dosis de corticoides, pero la disminucin del tratamiento inmunosupresor en los trasplantados es controvertido, requiriendo una valoracin individualizada. El gnero Nocardia produce -lactamasas en un 90% de cepas y su resistencia a la meticilina es intrnseca.

El tratamiento antibitico de eleccin sigue siendo las sulfonamidas, asociadas o no al trimetoprim, a pesar de que la prctica totalidad de las cepas de Nocardia son resistentes in vitro a este ltimo compuesto, y de que la experiencia clnica no ha demostrado mayor actividad, pero s una mayor toxicidad del clotrimoxazol respecto a las sulfonamidas solas, diversos autores recomiendan tratar con clotrimoxazol en proporcin 1:1 a dosis plenas. La toxicidad del trimetoprim a esta dosis no es bien conocida.

La duracin del tratamiento recomendada es de seis meses en la nocardiosis pulmonar localizada y de seis semanas si se trata de una sobreinfeccin bronquial.

En las formas diseminadas, inmunodeprimidos o en pacientes neoplsicos se administra hasta un ao despus de la curacin y en inmunodeprimidos crnicos puede plantearse de por vida.

Diagnstico diferencial

Tuberculosis pulmonar Absesos pulmonares bacterianos Carcinoma broncgeno o cerebral Blastomicosis Coccidioidomicosis Paracoccidioidomicosis Histoplasmosis Crptococosis Aspergilosis pulmonar Osteomielitis Micetoma Actinomicosis Botriomicosis

Nocardia asteroides

Nocardia brasiliensis

History of Present Illness A 6 year-old boy had a 2-month-history of fever and cough. He was diagnosed as HIV-infected (Category C) boy due to this chronic illness. His serial chest radiographs are shown below:

Early

Before lung aspiration

Gram stain 1000X

modified AFB stain 1000X

Primary cutaneous nocardiosis due to Nocardia nova in a healthy woman

We describe a 68-year-old healthy woman with

an unusual skin manifestation of mycetoma. A dark reddish erythematous plaque was present on the dorsum of the left hand for over 10 years. A skin biopsy revealed sulphur granules in the abscess, and Nocardia nova was identified from the specimen.
Treatment with dapsone resulted in significant

improvement. We review the clinical features of cutaneous N. nova infections.

Many dry, white to yellowish small colonies were isolated

A hen egg-sized, dark reddish and slightly indurated erythematous plaque is evident on the dorsum of the left hand.

Photomicrograph showing sulphur granules in the abscess (haematoxylin and eosin; original magnification 400).

Caractersticas usadas para distinguir entre Nocardia nova y N. asteroides

Characteristicas

N. nova N. nova (tincin tipo) (aislamiento) 1 1

N. asteroides (tincin tipo)

Actividad arilsulfatasa

Citrate como fuente de carbono

Susceptibilidad a: Tobramycina Erythromycina 5-Fluorouracilo

1 1

1 1

 Paciente de 70 aos de edad, hipertensa, con antecedentes de dudosa

alergia a la penicilina y una probable tuberculosis en su infancia, tratada profilcticamente con hidrazidas hace 10 aos al detectrsele una prueba de Mantoux positiva de 16 mm. Presentaba bronquiectasias, hiperreactividad bronquial y posible obstruccin crnica al flujo areo. Haba sufrido tres ingresos por sobreinfeccin respiratoria en los dos ltimos aos. Haca un mes que haba acudido a Urgencias por descompensacin de su patologa respiratoria que se atribuy a bronquiectasias sobreinfectadas, siguiendo tratamiento, en rgimen de hospitalizacin a domicilio (UHD), con ceftriaxona, tobramicina, broncodilatadores, corticoides y oxgeno.
La evolucin no fue buena y la paciente volvi a Urgencias por presentar un

dolor torcico, aumento de su disnea, que ya era de reposo, tos, expectoracin amarillenta y fiebre de 38,5C, por lo que se decide su ingreso hospitalario.
En la radiografa de trax y en la tomografa axial computarizada (TAC) se

observaban mltiples ndulos en ambos pulmones, con predominio en los campos medios e inferiores, algunos de ellos cavitados.
Los hallazgos pulmonares sugeran una bronconeumona. Se program una

broncoscopia que fue mal tolerada sin poderse realizar una biopsia transbronquial. La paciente evolucion progresivamente hacia una insuficiencia respiratoria, con incremento de los infiltrados pulmonares, por lo que se decide su traslado a una unidad de Medicina Intensiva (UCI).

 Tras la intubacin, se consigue aspirar secreciones

verdosas muy espesas que se remiten a Microbiologa donde, en la visin directa, se observan filamentos Gram positivos ramificados y dbilmente cido alcohol resistentes, sugestivos de Nocardia. Se inici tratamiento con trimetoprim-sulfametoxazol, ceftriaxona y se retiraron los corticoides. En las primeras horas de tratamiento se observ una mejora en la oxigenacin y una lenta correccin de la hiponatremia. A las 48-72 h se aisl en medios de agar sangre y chocolate, en cultivo puro, unas colonias blancas rugosas y quebradizas con olor caracterstico a tierra hmeda que fueron identificadas como Nocardia. Una vez remitidas a un laboratorio de referencia, ste confirm que correspondan a Nocardia asteroides. A los dos meses y medio de su estancia en la UCI, y debido a su mejora clnica y radiolgica, se le dio de alta y se remiti, a travs de la UHD, a su mdico de cabecera para seguimiento

Nocardia asteroides

N. otitidiscaviarum

Lymphocutaneous Nocardiosis Caused by Nocardia brasiliensis