SERVICIO DE MEDICINA PEDITRICA INDICE 1. Curvas de Crecimiento 2. Trastornos del Desarrollo 3. Lquidos y Electrolitos 4.

Desnutricin

Trastornos del Desarrollo: Dra. Mirna Caicedo Dra. Silvia Velarde Neurloga Pediatra El desarrollo del nio se da en forma de etapas consecutivas sealadas por la aparicin de funciones y de su perfeccionamiento. Cada etapa comprende la anterior que le es necesaria como base y a su vez ella ser base de la futura etapa, por lo tanto todo deterioro o fijacin , si se prolonga ms all de los lmites que se consideran normales, representa una parada en la lnea evolutiva en cuestin , lo que seala un trastorno del desarrollo. Adems cada lnea del desarrollo requiere la participacin de otras funciones pertenecientes a una o varias lneas del desarrollo, las cuales se integran con la primera para que se pueda progresar. En consecuencia se pueden presentar trastornos de un a determinada funcin porque existen otros desarrollos que han dejado de progresar Los logros del desarrollo son importantes tanto en su consecucin como en su calidad. Para que se den, el nio necesita que el ambiente le facilite las necesidades fsicas nutricionles y psicolgicas para alcanzar todo el potencial que la herencia le proporcion. Por tal motivo se deben hacer intervenciones oportunas en las diferentes etapas del desarrollo del nio. Las cuatro reas a desarrollar son:

Habilidades motoras gruesas Habilidades motoras finas Socializacin Lenguaje

*Otros autores contemplan una quinta etapa del desarrollo que se debe valorar, que corresponde al desarrollo de los sentidos: principalmente la audicin y la visin en las etapas iniciales Existen algunas edades lmites del desarrollo en donde est indicado realizar una evaluacin adicional, si estas habilidades no se han adquirido a estas edades: Edad 3 meses 5 meses 8 meses 10meses 18meses 18meses 30meses Signos del Desarrollo Contacto visual adecuado Intenta coger objetos Sonrisa como respuesta Se sienta sin apoyo Camina sin apoyo Dice palabras sueltas con significado Habla con frases

Un trastorno del desarrollo es aquella alteracin, disfuncin o dificultad general del funcionamiento intelectual y de la conducta adaptativa de un individuo que conlleva la necesidad de elementos de apoyo y recursos en el contexto de su desarrollo. Intervienen en la gravedad y desarrollo del trastorno el aspecto biolgico, el cognitivoesencial y el conductual.

TRASTORNOS DEL DESARROLLO Retraso Trans. Grales. Deficiencias Mental Desarrollo Sensoriales Deficiencias Motoras Dficit de Atencin Trast Conduc tuales
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Otro

Hiperactividad

Infancia - Adolescencia Dificultades De Aprendizaje Cronicidad De Las Dificultades Alteracin en La Inteligencia y/o Conducta Adaptativa Necesidades De Recursos

Discapacidad Necesidades Educativas Especiales

TRASTORNO DEL DESARROLLO Trastornos De Inicio En La Infancia, Niez o Adolescencia De Mayor Afectacin Intelectual y/o Adaptacin Retraso Mental Trastorno de la Comunicacin Trastorno Generalizados del Desarrollo Trastorno por Dficit de Atencin y Comportamiento Deficiencia Sensorial Auditiva Deficiencia Sensorial Visual Deficiencia Motora Trastornos Mentales debido a enfermedades mdica De Menor Afectacin Intelectual y/o de Adaptacin Trastorno de Aprendizaje Trastornos de habilidades motoras Trastornos de la eliminacin Trastornos de la ingestin y de la conducta alimentaria de la infancia Trastornos de Tcs Otros: Ansiedad por separacin, mutismo selectivo. Trastorno reactivo de la vinculacin Trastornos de movimientos estereotipados Trastornos inducidos por el uso de sustancias.

Para uso prctico los trastornos del desarrollo se clasifican en: a) Retraso: capacidad funcional notablemente menor a la media en una o varias reas de habilidad determinada b) Disociacin: diferencia notable en la velocidad del desarrollo de dos reas Ej.: lenguaje y motriz c) Desviacin un desarrollo no secuencial en un rea determinada El retraso en dos o ms etapas del desarrollo se denominar como Retraso Global del Desarrollo. El Retraso Generalizado del Desarrollo se harn en pacientes con trastornos de la socializacin puros (Ej.: Espectro Autista) Evaluacin: Se realizan mediante pruebas sicolgicas especficas de acuerdo con la edad, estado del nio y rea por evaluar. Escala de Gessell: En menores de 5 aos permite evaluar las conductas motriz, adaptativas, del lenguaje y personal-social. Escala de Wechsler: Desde los 4 aos hasta la edad adulta. Constan de dos Escalas la verbal y la de ejecucin. Prueba de Goodenough: Para nios de 3 a 13 aos Permite explorar las habilidades motoras y visuales La capacidad para resolver un problema. Consiste en Pedir al sujeto que elabore el dibujo de una persona Y ste se califica segn los elementos que lo formen Prueba de Bender: Prueba gestltica visual y motora que proporciona datos sobre trastornos en la integracin de la personalidad, permite analizar la actividad visual y motora desde el punto de vista de la maduracin y muestra indicadores de lesin orgnica cuando existe. Hay otras pruebas que se realizan cuando se sospechan conflictos psquicos y deben ser calificadas por especialistas. Adems del tratamiento a la enfermedad o trastorno una vez establecido el origen o etiologa biolgica, de los trastornos del desarrollo, se impone una intervencin psicoeducativa como accin formadora, para su compensacin, potenciacin o refuerzo de sus habilidades y capacidades.
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GUIA PRCTICA PARA EVALUAR CRECIMIENTO Y DESARROLLO Edad Recin nacido Conducta motora Reflejo de Moro (desaparece al 5. Mes) Reflujo de presin (desaparece de las 16 a las 24 semanas) Movimientos de marcha (desaparece a los 4-5 meses) Posicin fetal reflejo tnico de cuello. Boca abajo, levanta ligeramente la barbilla Boca abajo, se sostiene sobre los antebrazos con la cabeza erguida. Ocularmente sigue los objetivos. Mantiene abiertas las manos y puede asir bien un objeto sin prestar atencin a ello. Hace giros sobre s mismo, se sostiene sentado con ayuda y con la cabeza erguida. En posicin supina, lleva el pie a la boca. Tiene una u otra mano para asir; transfiere juguetes de una mano a otra. Se sienta bien de manera indefinida. Se pone en pie con apoyo. Gatea, se desplaza, da vuelta cuando est sentado. Toma objetos pequeos Conducta social Lenguaje Se fija en objetos a las Sonidos expulsivos dos semanas asociados con respiracin.

1 mes

3 meses

Mira las caras y Hace movimientos disminuye su actividad ante los sonidos, emite pequeos sonidos de garganta. Reconoce a los padres. Responde con sonrisa Se observa las manos y cuando lo acarician o las tiende frente a le hablan. personas u objetos Arrulla (emite ruidos familiares. vocales largos de sonido musical).

6 meses

Disfruta contemplando el entorno. Sonrisa social espontnea. Reconoce a los extraos. Lleva las manos a la imagen especular y la toca. Juega golpeando dos objetos hace tortillitas. Mueve la mano en seal de adis.

Vocalizacin placer. Voltea hacia voces.

de las

9 meses

Vocalizacin de reconocimiento. Entiende no Dice una palabra.

con pulgar e ndice. Sostiene el bibern. Come con los dedos. Pasa objetos de una mano a otra. 12 meses Camina tomado de una mano. Hace solitos y da algunos pasos solo. Pone un cubo dentro de una taza. 18 meses Se agacha a recoger un juguete. Sube escaleras a gatas. Construye torre de dos cubos. Introduce una pastilla en un frasco. 24 meses Empuja la pelota con el pie y la patea despus de demostracin. Sube y baja la escalera solo. Construye torres de 6 cubos, ordena cubos en fila como tren.

Cuando se le pide da algo. Juega a tirar los objetos. Imita gestos. Tmido con los extraos. Seala lo que quiere. Bebe en vaso sin ayuda. Aviso incipiente de que ha evacuado.

Dice de tres a cuatro palabras. Responde a su nombre. Dice cinco a seis palabras. Pronuncia sonidos de una amplia gama. Identifica algunas partes de su cuerpo. Utiliza un buen nmero de palabras, incluyendo pronombres en forma incorrecta.

3 aos

4 aos

Brinca, usa los dos pies de manera alterna al subir escaleras. Salta con ambos pies, arroja la pelota a distancia, pedalea en triciclo. Se desabrocha la ropa, se viste y desnuda parcialmente solo, se seca las manos. Dibuja crculos y lneas. Corre, trepa, salta, se Curiosidad exacerbada sostiene en un pie (edad del por qu?).

Imita labores de los padres. Ayuda a ordenar las cosas. Posee un sentimiento de los derechos de propiedad. Da vuelta a las hojas de un libro y muestra inters por grabados y cuentos. Inicia control de esfnteres. Se refiere a s mismo por su nombre. Juega en grupo y acepta algunas reglas. Comparte juguetes. Distingue su sexo. Empieza a adquirir el sentido del tiempo.

Utiliza pronombre. Usa frases de tres o ms palabras. Entiende el concepto de dos.

Cuenta cuentos, dice poemas sencillos o

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5 aos

brevemente. Puede cortar con tijeras siguiendo una lnea. Monta un triciclo. Hace el nudo de los zapatos con ayuda. Copia un cuadro. Cuando brinca, alterna los pies. Brinca obstculos de poca altura. Copia una figura compleja.

Se incrementa la canciones interrelacin con otros memoria. nios. Conoce colores.

de algunos

6 aos

Se interesa en deportes y Escribe su nombre. juegos organizados. El pensamiento es Presta ayuda en casa con prcticamente agrado. Autonoma en concreto. las conductas de autocuidado. Se inicia el pensamiento abstracto, la imagen corporal est integrada y hay correcta discriminacin derecha-izquierda.

Bibliografa 1. Masson-Salvat, El Manual de Medicina, En: F.Cantavellay R.Tarrag, Etapas del Desarrollo Infantil, Ediciones Cientfica y Tcnicas, S.A. Barcelona, 1993, Pg.: 2345-2360. 2. Lissauer ed al. Pediatra, En: Desarrollo, Lenguaje, Visin y Audicin, Harcourt brace, Espaa, 1998, Pg.: 11-22. 3. Arceo-Moran. Diagnstico y Teraputica en Pediatra, En: Baumgarten et al, Evaluacin prctica del crecimiento y desarrollo, McGraw-Hill interamericana, Mxico, 1996, Pg.: 5-7, 567-568. 4. OEI-Revista Iberoamericanade Educacin, En: Trastornos del Desarrollo, Discapacidad y Necesidad por Luque Parra, Diego Jess Espaa.2002.ISSN:1681-5653.

Lquidos y electrolitos

A. Generalidades. Al nacer el 79% del peso es agua, disminuye a 60% al ao de edad; siendo el 20-25% LEC, compuesto por: plasma 4,5-5%(34-58ml/Kg.), LIS 15%(120ml/Kg.) y lquido transcelular 1,3% (15ml/g) (Tabla1). En el LEC, el sodio es el catin principal y los aniones, el cloro y bicarbonato; mientras que en el lquido intracelular es el potasio y los aniones sulfatos y fosfatos (tabla 2). Tabla No.1.Distribucin del agua corporal lquidos corporales.* en porcentajes de peso corporal.* Electrolitos Cationes: sodio potasio calcio magnesio Aniones: cloro bicarbonato fosfato sulfato Ac.orgnicos Protenas Edad LEC LIC Total 0-1 da 43.9 35.1 79.0 1-10 das 39.7 34.3 74.0 1-3meses 32.2 40.1 72.3 3-6meses 30.1 40.0 70.1 6-12 meses27.4 33.0 60.4 1-2aos 25.6 33.1 58.7 3-5aos 21.4 40.8 62.2 5-10 aos 22.0 39.5 61.5 10-16 aos18.7 39.3 58.0 LEC: Lquido extracelular; LIC: Lquido intracelular
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Tabla No. 2. Composicin de los LEC (plasma) (mEq/L) 140 4 5 2 104 25 2 1 6 13 LIS LIC (intersticial) (mEq/L) (mEq/Kg 143 H20) 10 4 160 3 26 114 29 2 8 95 20 55

* modificado de Finberg L, 1984.1 *modificado de referencia 2 B. Clculo de osmolalilad: Osm = Na x 2 + BUN/2.8 + glucosa/18 rango: 285-295 mosm/Kg. a. b. c. d. La osmolalidad mide la concentracin de solutos en el agua. La osmolaridad es la concentracin de un soluto por litro de solucin (mosm/L). La tonicidad es la concentracin de solutos osmticamente activos. El balance del agua es controlado por el sistema que regula a la hormona antidiurtica, siendo estimulada por la sed, aumento en la osmolaridad, hipovolemia y otros.

C. Balance hdrico (tabla N.3). El agua metablica es 200ml/m2/da aproximadamente. Los ingresos de agua varan segn la dieta, actividad fsica, temperatura ambiental, etc. El requerimiento mnimo de agua se calcula en 70-80 ml/Kg./da o en 800ml/m2/da. Los egresos estn dados por la suma de las prdidas sensibles ms las insensibles: 1. Prdidas insensibles: Son por la piel (30ml/100 cal/da) y pulmn (30ml/100 cal/da); aumentan con la fiebre (12%/C), taquipnea (10-60ml/100cal) y sudor (1025ml/100cal). Se calculan en 500-750 ml/m2/da (600ml/m2/da). 2. Prdidas sensibles: Principalmente por orina. El agua obligatoria renal 400ml/m2/da. Las prdidas fecales son 5-10ml/Kg./da en un infante. Las prdidas de sodio son 2,5-3 mEq/100 cal/da y de potasio 2-2,5 mEq/100 cal/da. Tabla No. 3. Equilibrio Hdrico normal.* Ingresos y Lactante Nios egresos Ingresos (ml/Kg./da) (ml/m2/da) Va oral 100-130 1000-1600 Agua de 10-12 200 oxidacin total 110-140 1200-1800 Egresos Prdidas 45-55 600 insensibles orina 50-80 600-1200 heces 5-10 70-100 total 110-140 1200-1800
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*Fuente: Gordillo PG y col, 1980; Walker WG, Whetton A, 1980; Finberg L, 1984; Harmon WE, 1985. D. Lquidos de mantenimiento y requerimientos electrolticos.

1. Mtodo de Holliday-Segar*:
Se requieren 100 ml de agua por cada 100 caloras metabolizadas: Peso Lquidos totales Electrolitos/glucosa <10Kg 100 ml/Kg./da Na= 3mEq/100ml H20 111000ml + 50ml/Kg./da K= 2mEq/100ml H20 20Kg >10kg > 20Kg 1500ml + 20ml/Kg./da Glu= >20kg 5g/Kg(3mg/Kg/x) *Fuentes: Holliday MA, Segar WE: Pediatrics 1957; 19:823. 2. Mtodo de superficie corporal: El aporte calrico es proporcional al rea de superficie. No es un mtodo conveniente en menores de 10Kg. Agua 1500ml/m2/da Sodio 30-50mEq/m2/da Potasio 20-40mEq/m2/da

1.-DESHIDRATACIN: A. Generalidades: Alteracin fisiolgica debido al desequilibrio hidroelectroltico, causado por disminucin en la ingesta o aumento en las prdidas (renales o extrarenales). (Tabla 4) Clasificacin: 1. Deshidratacin isotnica ( sodio 130-150mEq/L) 2. Deshidratacin hipertnica (sodio >150mEq/L) 3. Deshidratacin hipotnica (sodio <130mEq/L). La diarrea es la causa ms frecuente, prdidas >10% se acompaan de choque. En desnutridos, los signos ms confiables son: avidez para beber, mucosas secas, llanto sin lgrimas y extremidades fras.
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Tabla No.4. Evaluacin clnica del grado de deshidratacin.* Leve (5%) Moderada (10%) Severa (15%) Prdida de peso <5 5-10 >10 (%) Prdida de lquido <50ml/Kg 50-100ml/Kg >100ml/Kg. Signos vitales Frec. cardiaca aumentada Aumentada aumentada Frec. respiratoria normal Aumentada aumentada Presin arterial normal normal/ortostasis disminuida pulsos normal Rpido Dbil Piel Llenado capilar < 2 seg. 3-5 seg. < 5 seg. elasticidad normal Disminuida disminuida Fontanela anterior normal Hundida Hundida mucosas normal/seca Seca Seca Estado neurolgico normal Irritable/inquieto deprimido Ojos apariencia normal Hundidos Hundidos lgrimas normal/ausentes Ausente Ausente Laboratorios Sangre: BUN normal/aumentado aumentado aumentado PH normal 7.3-7.1 <7.2 Orina: volumen disminuido oliguria oligoGE 1.020 1.025 anuria mxima *modificado de referencia 7.

B. Tratamiento: En la evaluacin considerar al paciente hidratado, deshidratado (dos o ms signos presentes) o en choque; y decidir el plan de tratamiento a seguir. Hidratacin oral: El suero de rehidratacin oral est compuesto: glucosa(20g), cloruro de sodio(3,5g), citrato trisdico dihidratado (2,9g) y cloruro de potasio (1,5g), que disueltos en 1L de agua ofrece en mmol/L sodio 90, cloro 80, potasio 20, citrato 10 y glucosa 111; y osm=311mmol/L.
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Plan A: Se aplica en pacientes con diarrea y no deshidratados. 1. Alimentacin continua: continuar alimentacin habitual (incluida leche), no introducir alimentos nuevos, recomendar alimentos ricos en almidones (arroz, papa, fideo, cereal), sopas (caldos de arroz, fideo o vegetales), yogurt y frutas frescas. 2. Bebidas abundantes: El lquido ms eficaz es el suero de rehidratacin oral, ofrecido a 10ml/Kg. luego de cada evacuacin o segn edad: <1ao 75ml 1-9aos 150ml >10aos Libre demanda

3. Consulta educativa: Dar recomendaciones y signos de alarma.

Plan B: Se aplica a pacientes deshidratados. Administrar suero de rehidratacin oral a 100ml/Kg./dosis en 4 horas (ofrecer en fracciones de 30x y evaluacin horaria del paciente). Si se hidrata pasar a Plan A; si persiste deshidratado podemos repetir la dosis y si persiste deshidratado valorar el uso de la hidratacin parenteral. Si hay rechazo al alimento o altas tasas de diarrea (>2 evacuaciones/hora >10ml/Kg./hora), hidratar por sonda nasogstrica a 15-30ml/Kg. /hora. Complicaciones: 1. Vmitos persistentes: si presente >2/hora, se suspende por 10x la va oral, reiniciamos a 0,5ml/Kg. cada 5x y si a los 20x mejora, reiniciar dosis ya calculada. Si persisten los vmitos, considerar lquidos intravenosos. 2. Acidosis metablica. 3. Insuficiencia renal aguda: sospechar si hay oliguria, hiperkalemia, acidosis metablica luego de corregir la deshidratacin. Debe diferenciarse de la oliguria funcional que presenta: U/Posm >1.3; U/Purea >4.6; U/P creat >4 y FENA <1. Criterios de alta: Hidratado, tolera la va oral, gasto fecal <10ml/Kg./hora, con recomendaciones y signos de alarma claros. Plan C: Se aplica en pacientes con choque hipovolmico.
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La meta es dar tratamiento intravenoso por un tiempo corto: Lactato ringer o solucin salina normal a 50ml/Kg./primera hora; 25ml/Kg./segunda hora; 25ml/Kg./tercera hora. Evaluar continuamente y al poder beber (usualmente en 2-3horas) iniciar va oral. Al completar hidratacin parenteral, reevaluar para seleccionar Plan A o Plan B. Complicaciones: Insuficiencia renal aguda, acidosis metablicas, sepsis, edema agudo de pulmn. Hidratacin parenteral: A. Indicaciones: 1. Compromiso del estado de alerta. 2. Complicacin que contraindique la va oral (leo paraltico, obstruccin). 3. Fracaso en la hidratacin oral, en pacientes con diarrea y vmitos persistentes o gastos fecales altos. 4. Convulsin, sepsis, inestabilidad hemodinmica, choque. B. Tratamiento: Fase I: Si hay inestabilidad hemodinmica, independiente del tipo de deshidratacin, se administra: a. Cristaloide: SSN o lactato ringer 20ml/Kg./dosis en los primeros 30x b. Coloide: considrese (plasma o GRE) a 10ml/Kg./dosis si no hay respuesta luego de 2 bolos de cristaloide o hay prdida aguda de sangre. Fase II: Se refiere a los lquidos de mantenimiento, agregando las prdidas calculadas en las siguientes horas. e. Lquidos de mantenimiento (mtodo: Holiday-Segar; superficie corporal). f. Calcular y administrar el dficit de agua y electrolitos: Evaluar el estado cido base y desequilibrio hidroelectroltico. g. Reponer las prdidas: Estimar prdidas de electrolitos (tabla 5) Tabla No5. Composicin en electrolitos de varios lquidos corporales.* Sodio Potasio Bicarbonato Lquidos (mEq/L) (mEq/L) (mEq/L) Gstrico 20-80 5-20 0 Intestino 1005-15 40 delgado 140 Ileostoma 45-135 3-15 40 Diarrea 10-90 10-80 40 sudor 10-30 3-10 0 * modificado de referencia 8. Las prdidas calculadas deben reemplazarse cada 6-8 horas y as posteriores modificaciones deben calcularse para permitir el reemplazo de estas prdidas.
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Sodio A. Generalidades: El volumen del LEC est determinado por el sodio, ya que el agua se mueve libremente en todos los compartimientos para mantener un equilibrio osmtico, y el sodio es el catin predominante en esta regulacin. En el nio el aporte de sodio est determinado es 1-3 mmol/Kg./da. Las prdidas de sodio ocurren principalmente a travs del rin.1 En la regulacin del sodio intervienen diferentes mecanismos 2: Mecanismos aferentes: Sensores cardiacos en aurcula y ventrculos. Baroreceptores en la arteria cartida Baroreceptores renales en el aparato yuxtaglomerular Sensores hipotalmicos y hepticos Mecanismos aferentes: Factores renales: tasa de filtracin glomerular, fuerzas en el tbulo contorneado proximal, nefrona distal. Factores neurohumorales: sistema simptico, eje renina-angiotensina aldosterona, prostaglandinas, peptido natriurtico atrial, NO, vasopresina.

Tabla N.1 Composicin electroltica en las diferentes soluciones parenterales en mEq/L Solucin sodio cloro potasio HC03 calcio SSN 154 154 ---SS1/2N 77 77 ---SS 3% 513 513 ---HC03 8,4% 1000 --1000 -Lactato ringer 130 109 4 28 3 Albumina 25% 100<120 ---160 Clorosodio 4000 4000 ---23,3% *modificado de referencia 3. Hiponatremia: Es la concentracin srica de sodio < 130 mEq/L, hiponatremia severa <120mEq/L. Causas: 1. Pseudohiponatremia: Hiperlipidemia, hiperproteinemia. (ml de agua/ml plasma)= 91.1 [(1.03 x g/dl lpidos) + (0.73 + g/dl protenas) 2. Hiponatremia hipoosmolar (agua corporal total normal y sodio total normal): Hiperglicemia: el sodio disminuye 1,6mEq/L por 100mg/dl de glicemia >200mg/dl. Manitol. 3. Estados Formadores de Edema (aumento del agua corporal total y sodio): Falla cardiaca congestiva, insuficiencia renal, cirrosis, sndrome nefrtico.
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4. Estados hipovolmicos (Disminucin del agua corporal total y sodio): Prdidas gastrointestinales (diarrea, vmitos, fstulas) Prdidas renales (diurticos, acidosis tubular renal, nefropata intersticial) Adrenal (deficiencia de mineralocorticoides/hipoaldosteronismo primario) Prdidas en tercer espacio (quemaduras, pancreatitis, peritonitis) 5. Aumento del agua corporal total y sodio normal: Secrecin inapropiada de hormona antidiurtica, intoxicacin hdrica Miscelneos (hipotiroidismo, deficiencia de glucocorticoides). Cuadro clnico: Sntomas: anorexia, nuseas, vmitos, calambres, letargia, apata, desorientacin, irritabilidad, cefalea. Signos: hiporeflexia, reflejos patolgicos (babinski), ataxia, hipotermia, respiracin de Cheyne-Stokes, deterioro neurolgico, coma, convulsiones, parlisis pseudobulbar. Laboratorios: Sangre: glucosa, electrolitos (Na, K, HCO3), creatinina, BUN, osmolalidad. Orina: urinlisis (GE), sodio, creatinina, osmolalidad. Evaluacin y tratamiento: I. Descartar pseudohiponatremia. II. Descartar hiponatremia hiperosmolar (hipertnica): Hay solutos osmticamente activos. III. Determinar si el rin est excretando agua libre en presencia de hipotonicidad srica (incapacidad en la dilucin urinaria). IV. Evaluar el LEC: (cuadro 1) Abordaje en la hiponatremia: hiponatremia sodio y agua disminuido sodio y agua aumentado perdida renal IR cirrosis
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agua aumentada intoxicacin hdrica SIADH ICC

perdida extrarrenal

Sx Nefrtico Una>20mEq/L Una>20 Uosm variable variable Una<20mEq/L Uosm Uosm Una>20mEq/L Uosm Una<20mEq/L* Uosm

Tratamiento con salina isotnica restriccin hdrica * Sin tratamiento con diurticos.

Tratamiento con

El tratamiento se determina por la presencia de sntomas y el tiempo de evolucin (agudo vs crnico). Si hay disminucin del LEC, se repone con salina isotnica. En el choque administrar SSN 20ml/kg/dosis. Hiponatremia sintomtica, calcular el sodio: Na= (Na deseado Na actual) x 0.6 x Peso (kg); reponiendo la mitad en 8 horas y el resto en 16 horas. Hiponatremia asintomtica, aumentar la concentracin srica de sodio a 125mEq/L o en 10mEq/L, as: solucin salina 3% 10-12ml/kg/dosis, para pasar en una hora. 1ml/Kg. de SS 3% eleva el sodio srico en 1mEq/L. Evitar correcciones rpidas de sodio (>2mEq/L/hora; 10-12 mEq/Kg./da), por la aparicin del sndrome de desmielinizacin cerebral. 4 En la intoxicacin hdrica: restriccin 25-50% de la ingesta de agua. En los estados formadores de edema: restriccin hdrica con o sin uso de diurticos. En hipotiroidismo, deficiencia de glucocorticoides: restriccin hdrica y tratamiento especfico. En SIADH se recomienda restriccin hdrica y diurtico de asa. Criterios de hospitalizacin: hiponatremia sintomtica hiponatremia sin etiologa evidente. HIPERNATREMIA: Es la concentracin srica de sodio mayor de 150mEq/L, hipernatremia severa >160mEq/L.

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Causas: 1. Aumento del sodio total o mayor que el aumento del agua corporal total: Intoxicacin por sodio (accidental, tratamiento con bicarbonato de sodio HC03, dilisis hipertnica), hiperaldosteronismo (raro en nios) 2. Sodio total normal, prdida de agua: Renal (Diabetes inspida), prdidas insensibles (piel y pulmn), inadecuada ingesta de agua. 3. Disminucin del sodio total o menor descenso que el agua corporal total: Extrarenal (prdidas gastrointestinales), renal (diuresis osmtica:glucosa,manitol,urea), uropata obstructiva. 4. Sodio total normal con regulacin osmtica central anormal del balance del agua: Hipernatremia esencial: Cuadro clnico: signos por hipovolemia, letargia, irritabilidad, hiperreflexia, aumento en el tono muscular, fasciculaciones, convulsiones y coma. Tratamiento: En caso de deshidratacin severa y choque administrar cristaloide 20ml/Kg./dosis. Calcular el dficit de agua libre: 4ml/Kg. x (Na + medido Na+calculado). Se recomienda la reposicin con soluciones que contengan 80mEq/L de sodio. Reponer el dficit en 48-72 horas, para evitar el edema cerebral. El descenso del sodio debe ser < 2mEq/L/hora. En la diabetes inspida debe corregirse la deshidratacin, reposicin de agua libre; si es central uso de DDAVP (2,5-10U c/12-24horas) y en la nefrognica uso de diurticos tiazida y dieta baja en sal. En la intoxicacin por sal se recomienda el uso de diurtico de asa, reposicin de agua libre y dilisis. Criterios de hospitalizacin: Todo paciente con hipernatremia severa o sintomtica y cuando su etiologa no se ha determinado. Potasio Es el principal catin del lquido intracelular. Su concentracin en el lquido extracelular es de 3.5-5mEq/l. Hipokalemia Definicin: Niveles sricos de potasio por debajo de 3mEq/l Causas: 1. Nutricionales: Ingesta inadecuada, lquidos parenterales sin K +, redistribucin, alcalosis metablica o respiratoria, administracin de insulina, uso de 2 agonistas en asma, toxicidad por teofilina, Tx de la anemia megaloblstica
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2. Prdidas gastrointestinales: Diarrea, vmito, abuso de laxantes, prdidas por sudor (fibrosis qustica), fstulas intestinales 3. Prdidas renales: a. Con acidosis metablica: Acidosis tubular renal (tipo I, tipo II), cetoacidosis diabtica, inhibidores de la anhidrasa carbnica b. Con alcalosis metablica: Vmitos/succin nasogstrica, uso de diurticos, post hipercapnia, sndromes por exceso de mineralocorticoides, sndrome de Barrter c. Sin desorden A-B especfico: Fase de recuperacin de la insuf. renal aguda, diuresis osmtica, administracin de salina, deplecin de Mg + + ,uso de aminoglicsidos, cisplatino, penicilinas sdicas, algunas leucemias

Signos y sntomas: Debilidad, fatiga, parlisis, disfuncin de los msculos respiratorios, rhabdomilisis, constipacin, leo, diabetes inspida nefrognica Cambios en el EKG: Onda U prominente, aplanamiento de la onda T, cambios en el segmento ST, arritmias (prin. con el uso de digitlicos)

Laboratorio y gabinete: Sangre: electrolitos, BUN, creatinina, CPK, glucosa, renina, gasometra arterial, cortisol Orina: urinlisis, Na+, K+, Cl-, osmolalidad, 17-cetosteroides. Tratamiento: depende de la severidad. Se debe tratar la enfermedad de fondo y cualquier alteracin A-B. Tambin hay que corregir alteraciones del Cl - y Mg++. Se prefiere el aporte oral de potasio al IV. Para la administracin oral se utiliza el gluconato de potasio (20mEq/15cc) a una dosis de 1-4mEq/Kg./da dividido bid o qid. La administracin IV de K+ es peligrosa por el riesgo de hiperkalemia aguda severa. Se utiliza a una dosis de 0.5-1.0 mEq/kg de peso y concentracin de 6-8% por vena perifrica y 10% por vena central. El potasio irrita las venas, no debe administrarse ms de 0.5mEq/kg/h y no debe exceder los 40mEq/l Hiperkalemia
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Definicin: Niveles sricos de potasio por arriba de 5.5mEq/l Causas: 1. Pseudohiperkalemia: Trombocitosis, leucocitosis, hemlisis, alteracin en la permeabilidad de la membrana del GR. 2. Aumento de la ingesta: Oral, IV, transfusiones, uso de GRE viejos 3. Movimiento transcelular: Acidosis (metablica y respiratoria), deficiencia de insulina e hiperglicemia en DM no controlada, aumento del catabolismo celular (trauma, quimioterapia, hemlisis, rhabdomilisis), ejercicio, medicamentos (digoxina, -bloqueadores, succinilcolina, arginina), parlisis hiperkalmica peridica familiar 4. Disminucin de la excrecin renal de potasio: Falla renal oligrica aguda (GNA, necrosis tubular aguda), insuficiencia renal terminal, hipovolemia, hipoaldosteronismo, medicamentos (diurticos ahorradores de potasio, inhibidores ECA), ATR distal tipo IV, defecto renal en la excrecin de potasio (familiar u obstructiva) Signos y sntomas Debilidad muscular, hormigueo, parestesias, parlisis Electrocardiograma 1. K+ srico 5.5-6.5: Onda T picuda con base estrecha 2. K+ srico 6.5-8.0: Onda T picuda, PR prolongado, ausencia de onda P, ensanchamiento de QRS, onda R amplificada 3. K+ srico >8.0: Ausencia de onda P, ensanchamiento progresivo de QRS, bloqueos, arresto cardaco. Tratamiento: dirigido a estabilizar la membrana celular miocrdica, llevar el K + hacia el espacio intracelular y favorecer la eliminacin del potasio 1. K+ 6.0-7.0: resina de poliestireno de sodio (Kayexalate) 2. K+ >8.0: Insulina regular, bicarbonato de sodio, gluconato de calcio (estabiliza la membrana celular miocrdica), dilisis Calcio El calcio srico se divide en 3 fracciones: 40% est unido a protena (principalmente albmina), 12% unido a aniones (fosfato, citrato, bicarbonato, lactato, sulfato) y 48% existe en forma libre ionizada, necesaria para la mayora de las funciones metablicas. Valores normales de calcio total: 8-10.5mg/dl. Hipocalcemia Definicin: Calcio total <8.5mg/dl Causas: Hipoparatiroidismo, deficiencia de vitamina D, hiperfosfatemia, pancreatitis, desnutricin, uso de anticonvulsivantes, hipomagnesemia, insuficiencia renal
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Cuadro clnico Irritabilidad neuromuscular con debilidad, parestesia, fatiga, calambres, alteracin del estado mental, convulsiones, laringoespasmo, arritmias cardacas, alteraciones en el EKG, signos de Trousseau y Chvostek positivos, cianosis, distensin abdominal Laboratorio Sangre: Ca2+, PO4-, fosfatasa alcalina, Mg2+, protenas totales, albmina, BUN, creatinina, PTH, pH, 25 (OH) vit D Orina: Ca2+, PO4-, creatinina Gabinete: EKG, Rx de trax (ver timo), Rx de tobillo y mueca para raquitismo. Tratamiento De la causa subyacente Agudo sintomtico: IV (gluconato de calcio, cloruro de calcio) Corregir hiperfosfatemia primero Los sntomas de hipocalcemia refractarios a suplementos de calcio pueden ser causados por hipomagnesemia Crnico: suplementos orales (carbonato de calcio, gluconato de calcio) Hipercalcemia Definicin: Calcio total >12mg/dl Causas Hiperparatiroidismo, intoxicacin con vit D, neoplasias, inmovilizacin prolongada, uso de diurticos, enfermedad granulomatosa, hipercalcemia hipocalcirica familiar, otras (hipofosfatemia, hipertiroidismo, feocromocitoma, insuficiencia renal aguda o crnica) Cuadro clnico Debilidad, irritabilidad, letargia, convulsions, coma, dolor abdominal, anorexia, nausea, vmito, poliuria, polidipsia, clculo renal, pancreatitis Laboratorio y gabinete Sangre: Ca2+ total e ionizado, fosfatasa alcalina, protenas totales, albmina, BUN, creatinina, PTH, vit D Orina: Ca2+, PO4-, creatinina EKG, USG renal (buscar clculos)

Tratamiento: Hidratar para aumentar diuresis y excrecin de Ca 2+. Si la TFG y PA son estables, se puede dar SSN + K + 2-3 veces el mantenimiento hasta que el Ca 2+ se normalice
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Furosemida Hemodilisis Esteroides (neoplasia, enf granulomatosa, toxicidad por vit D) para disminuir absorcin de vit D y calcio. Se puede usar hidrocortisona o prednisona Calcitonina o bifosfonato: para hipercalcemia severa o persistente Tratar causa subyacente Magnesio Es el segundo catin intracelular ms abundante. El magnesio sirve como un estabilizador molecular del RNA, DNA y ribosomas. Debe estar presente como cofactor para la secrecin de PTH. Se absorbe en yeyuno e leon. Valores normales: 1.3-2.0mEq/l. Hipomagnesemia Definicin: Niveles sricos de Mg2+ <1.3mEq/l Causas: 1. Aumento de prdidas urinarias: diurticos, acidosis tubular renal, hipercalcemia, uso crnico de estimulantes adrenrgicos. 2. Gastrointestinal: Sd. de malabsorcin, desnutricin, diarrea/vmitos, Sd. de intestino corto, fstulas entricas. 3. Endocrino: Cetoacidosis diabtica, desrdenes de la PTH, hiperaldosteronismo Cuadro clnico: Anorexia, nusea, debilidad, sntomas psiquitricos no especficos, hiperreflexia, espasmo carpopedal, clonus, tetania Electrocardiograma: Ectopia atrial y ventricular, Torsades de pointes Tratamiento: MgSO4: 25-50 mg/kg/dosis IV (mximo 2g) Hipermagnesemia Definicin: niveles sricos de Mg2+ >2.5mEq/l Causas Falla renal, administracin excesiva de Mg 2+ (neonatos de madres con eclampsia/preeclampsia, catrticos, enema Cuadro clnico: Nusea, vmitos, depresin de reflejos tendinosos profundos, letargia, confusin, somnolencia, falla respiratoria (Mg 2+>10-15mEq/l) Electrocardiograma: Fibrilacin atrial, PR prolongado, QRS ensanchado, Retraso en la conduccin IV
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Laboratorios: Sangre: Mg2+, Ca2+, PO4-, creatinina, BUN

Tratamiento Suspender suplementos de Mg2+ Suplementos de calcio (gluconato de calcio, cloruro de calcio) Diurticos Dilisis Fsforo Valores normales: 3.2-6.3mg/dl Hipofosfatemia Causas Ayuno, desnutricin proteico-calrica, Sd. de malabsorcin, movimientos intracelulares asociados con alcalosis respiratoria o metablica, post a uso de esteroides, aumento de prdidas renales, deficiencia de vitamina D, infantes de muy bajo peso Cuadro clnico Irritabilidad, parestesias, confusin, convulsiones, coma Tratamiento Inicio agudo de sntomas: fosfato de potasio 5-10mg/kg/dosis IV en 6 horas. Dosis de mantenimiento 15-45mg/kg/da. Hiperfosfatemia Causas Hipoparatiroidismo, disminucin de la tasa de filtracin glomerular <25%, administracin excesiva de fosfato (PO, IV o enemas), sndrome de lisis tumoral Cuadro clnico: resultante de la hipocalcemia Tratamiento Restriccin diettica de fosfato Quelantes del fsforo (carbonato de calcio, hidrxido de aluminio) Para lisis celular con funcin renal normal: bolo de SSN + manitol IV Funcin renal disminuida: considerar dilisis Criterios de Hospitalizacin: Todos los pacientes que en el cuarto de urgencias no se logre la correccin del dficit, y aquellos pacientes que deban ser estudiados para encontrar la causa bsica del desequilibrio hidroelectroltico.

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Criterios de Alta o Salidad: Pacientes a quienes se les haya restablecido la salud (corregido el dficit o aclarado el diagnstico definitivo) y establecido el tratamiento correspondiente a seguir.
Bibliografa: 1. Finberg L. Regulacin del metabolismo del agua. En: Finberg L, Kravath RE, Fleischman AR(ed). Lquidos y electrolitos en pediatra. Mxico. Interamericana. 1984:23-29. 2. Hill LL. Body composition,normal electrolyte concentrations, and the maintenance of normal volumen, tonicity,and acid balance metabolism. Pediatric Clin North Am. 1990(37):241-256. 3. John Hopkins: The Harriet Lane Handbook: A Manual for Pediatric House Officers. Mosby Inc. 16th edition, 2002; p233-251. 4. Hellerstein S. Fluid and electrolytes: Physiology. Pediatrics in Review. 1993; 14(2):70-79. 5. Mota HF, Velsquez JL. Agua. En: Trastornos clnicos de agua y electrolitos. Mxico:Mc Graw Hill. 2003:9-46. 6. Watkins S. The basics of fluid and electrolyte therapy. Ped. Annals 1995; 24(1):16-22. 7. Shaw K. Dehydratation. En: Fleicher-Ludwig(ed). Textbook of pediatric emergency medicine. Baltimore: Williams and Wilkins.1993:143-151. 8. Hume R, Weyers E. Relationships between total body water and surface in normal and obese subjects. J. Clin Pathol.1971; 24:234-238. 9. Mota HF, Velsquez JL. Sodio. En: Trastornos clnicos del agua y electrolitos. Mxico: Mc Graw Hill. 2003: 47-87. 10. Trachtman H. Sodium and watwe homeostasis. En: Uri Alon(ed). Pediatric nephrology. The Pediatric Clinics of North America. 1995; 42(6):1343-1363

MANEJO CLNICO DE LA DESNUTRICIN SEVERA Dra. Mirna Caicedo Dr. Roderick Bejarano Gastroenterlogo Pediatra Jefe Soporte Nutricional Definicin: La desnutricin se define como un estado fisiopatolgico, inespecfico, con patogenia nica, sistmico y potencialmente reversible, causado por la deficiente utilizacin de los nutrientes indispensables para las clulas del organismo, que se acompaa de manifestaciones clnicas de diferentes grados de intensidad. La malnutricin debe ser evaluada mediante la valoracin de la ingesta diettica pasada y presente, la antropometra y los estudios de laboratorio. La malnutricin no es un aspecto infrecuente a nivel intrahospitalario, en los pacientes crnicos, puede deberse a la combinacin de anorexia, mala absorcin y aumento de los requerimientos. Valoracin del estado Nutricional
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Antropometra Peso Talla Permetro mitad del brazo Espesor del pliegue cutneo Los ndices evaluados sern: 1. Peso/edad: Sobre peso: Mayor de una desviacin estndar Normal de menos 1 a ms 1 desviacin estndar Riesgo de desnutricin de menos 1 a menos 2 desviaciones estndar Desnutricin menor de menos 2 desviaciones estndar 2. Talla/edad: Normal mayor de menos 2 desviaciones de estndar. Retardo moderado de menos 2 a menos 3 desviaciones estndar Retardo severo: Menor de menos 3 desviaciones estndar 3. Peso/talla: Sobre peso: Mayor de 2 desviaciones estndar Riesgo de sobre peso de ms 1 a ms 2 desviaciones estndar Normal de menos 1 a mas 1 desviacin estndar Riesgo de desnutricin: de menos 1 a menos 2 desviaciones estndar Desnutricin: Menor de menos 2 desviaciones estndar 4. ndice de masa Corporal: Bajo si se encuentra por debajo del percentil 5 norma Normal: entre percentil 5 y 85 Riesgo de sobre peso: entre lo perceptible 85 y 95 Sobre peso: mayor de perceptible 95 Laboratorio Albmina plasmtica baja Concentracin baja de algunos minerales y vitaminas Inmunodeficiencias: recuento bajo de linfocitos Alteracin inmunolgica mediada por clulas Valoracin diettica La desnutricin severa puede presentarse como Marasmo por dficit calrico protico o Kwashiorkor por dficit proteico con aporte calrico adecuado. El nio con desnutricin severa debe ser manejado intrahospitalariamente, ya que necesita una especial vigilancia y un control clnico permanente. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------Tabla I

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PRINCIPALES CARACTERISTICAS DE LOS SINTOMAS CLINICOS DE LA DESNUTRICIN PROTEICO-CALORICA (DPC) ---------------------------------------------------------------------------------------------------------Marasmo Kwashiorkor ---------------------------------------------------------------------------------------------------------Nio enflaquecido Peso para edad Edema Cambios mentales Cabello y piel Albmina y otras Protenas hepticas Funcin inmune Hgado Dficit de vitaminas No Cambios mnimos Normales Compromiso leve Normal Ninguno o leve Prdida prominente De grasa y msculo Afectada gravemente No Prdida leve Prdida leve Presente Irritabilidad Dermatitis, depigmentacin Disminuidas Linfopenia y compromiso de clulas T severo Hepatomegalia con Infiltracin grasa

Severo, por bajo nivel de Protenas transportadoras ---------------------------------------------------------------------------------------------------------Pronstico y Riesgo de Mortalidad Signos de mal pronstico en nios con Desnutricin: 1. Menores de 6 meses 2. Dficit en el peso/talla de 30% o peso/edad mayor de 40% 3. Lesiones cutneas extensas , exfoliativas y exudativas 4. Ulceras de decbito, extensas y profundas 5. Deshidratacin y desequilibrio electroltico, hipokalemia y acidosis
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6. Ictericia clnica y aumento srico de bilirrubinas y/o transaminasas 7. Hipoglicemia e hipotermia 8. Protenas sricas menor de 3gr/100ml 9. Tendencia hemorrgica ( prpura por septicemia o virosis) 10. Anemia severa con signos clnicos de hipoxia 11. Infecciones intercurrentes ( Sarampin, Neumonas) La TBC si no es severa no altera el pronstico 12. Lesiones oculares severas 13. Taquicardia persistente, signos de falla cardiaca, o dificultad respiratoria 14. Estupor, coma u otras alteraciones mentales y del estado de conciencia El tratamiento se dividir en tres etapas secunciales: resolver en forma urgente las condiciones que amenazan la vida del paciente, restablecer el estado nutricional sin alterar la homeostasis y consolidar la rehabilitacin nutricional.

1. RESOLVER LAS CONDICIONES QUE AMENAZAN LA VIDA DEL PACIENTE El objetivo principal de esta fase es salvar la vida del paciente, corrigiendo las patologas asociadas: procesos infecciosos, desequilibrio hidro-electroltico, tratamiento de la diarrea, hipotermia, hipoglicemia, insuficiencia respiratoria, infecciones y tratar la anemia severa. A. Desequilibrio hidro-electroltico DHE NO INICIAR FORMULA

SI

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CRITERIO DE MAL PRONSTICO

NO (DAR SRO X SNG X 12HRS)

SI

TERAPIA I.V.

Terapia intravenosa: 6 PRIMERAS HORAS: EN CASO DE DESHIDRATACION SEVERA: - LACTTATO DE RINGER/SSN/PLASMA 10cc/Kg. I.V. en 1-2 horas y evaluar. - Lactato de Ringer/SSN 10-30cc/Kg. y agregar Na, K, Ca segn requerimiento en 2-4 horas y evaluar El objetivo en estas seis primeras horas es hacer que la deshidratacin pase a ser moderada. Terapia Va Oral 10 HORA siguientes: - Iniciar solucin de rehidratacin oral (OMS) 5-10 cc/Kg./hr en 4 horas y evaluar.
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- No dejar al paciente en nada x boca por mas de 12 horas, si no hay contraindicacin (distensin abdominal, ausencia de ruidos-areos, probable abdomen quirrgico). - De evaluarse la necesidad de colocar una sonda nasogstrica, si no es posible la va oral, a fin de conservar el tropismo intestinal. 14 HORAS siguientes: - Continuar solucin de rehidratacin oral y frmula segn prescripcin, en forma alterna y evaluar. ALTERACIONES ELECTROLTICAS: Sodio (Na), Potasio, calcio: a requerimiento ver normas de electrolitos y dficit hidroelectroltico. Se debe ser cauteloso con el sodio, en el nio desnutrido con deshidratacin ya que se puede producir una hipermatremia Magnesio (Mg): Se debe administrar sulfato de magnesio a 50% durante los primeros das as: <7Kg 0.5 cc I.V. 7-10 Kg 1 cc I.V. >10 Kg. 1.5 cc I.V.

tres

Leugo 2 meq/Kg./da I.V. por tres das. Fsforo (P) requerimiento: 0.5-2 mM/Kg./da Generalmente los niveles de fsforo srico son normales, pero las reservas estn repletadas. Acidosis: Si el ph es <7.2 y/o bicarbonato de sodio <10. Adems ph en orina <5. Se debe utilizar bicarbonato segn normas de desequilibrio hidroelectroltico. Hipoalbuminemia: Albmina srica <2.5 g administrar albmina 2-5 cc/Kg. (27) o plasma a 10 cc/Kg.
29

Anuria: Transfundir albmina + furosemide

No orina

Repetir albmina + furosemide

PVC y manejo de Insuficiencia renal aguda. B. Alteraciones hemodinmicas: Lo ms grave es una insuficiencia cardiaca que se puede producir durante o despus de la administracin de lquidos por va intravenosa o poco despus de la introduccin de alimentos, si estos son de alto contenido proteico o energtico, que puede llevar a la produccin de edema pulmonar y una infeccin pulmonar secundaria (28). En estos casos se debe administrar diurticos, tales como: Furosemide 10 Mg por va intravenosa o intramuscular, la dosis se repite cuando sea necesario. Adems se administrar: C. Hipotermia e hipoglicemia: Digoxina de acuerdo a normas de Cardiologa

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Los casos severos de hipoglicemia (<45 mg/dl) o sintomtica, deben tratarse I.V. a con D/A 10% a 3 cc/Kg. de peso, seguido de una infusin de D/A 10% de 3-5 Mg/Kg./minuto. (25). La temperatura corporal usualmente aumenta en los pacientes hipotrmicos cuando ingieren con suficiente frecuencia alimentos o soluciones que contengan glucosa. D. Deficiencia severa de vitamina A. En las primeras 48 horas de tratamiento se debe administrar la Vitamina A, por va oral o intramuscular, en una dosis de 100, 000 UI en menores de un ao o en desnutridos mayores de un ao que no alcanzen los 8 Kg. de peso. En nios preescolares y escolares administrar 200,000 UI. Posteriormente dar 5,000 UI diariamente por va oral, mientras dure el tratamiento. NIOS CON XEROFTALMIA - Inmediatamente: una cpsula de 200,000 UI v.o. - Al da siguiente: una cpsula de 200,000 UI v.o. - 1 a 4 semanas despus: una cpsula de 200,000 UI v.o. (29). E. Anemia Severa: Deben aplicarse transfusiones de sangre solamente en caso de anemia severa, con menos de 4 g de hemoglobina. Los nios con anemia por deficiencia de hierro y folatos con niveles de 5 y 6 g de hemoglobina podran manejarse con hematnicos y no se deberan transfundir rutinariamente. (30). La condicin cardiovascular y pulmonar debe decidir el volumen de transfusin y la velocidad de infusin. En pacientes edematosos segn reportes (3), debera utilizar GRE (glbulos rojos empacados) a: 6 cc/Kg. en 4 horas Si se demostrara una falla cardiaca incipiente no ms de: 2 cc/Kg./hora, y podra administrarse en forma de microtransfusiones (31).

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Los pacientes con anemias severas que presentan falla cardiaca congestiva, podran beneficiarse con una exanguinotransfusin parcial o eritroferesis (30). El volumen requerido para este mtodo estar dado por la siguiente frmula: Peso x volumen (70) x (g de Hb que debo ) 22 (Hb ideal Hb real) 2 F. Infecciones: La tasa de mortalidad en desnutricin severa es de 40%, pero con un tratamiento adecuado podra reducirse hasta un 10%; la causa inmediata de muerte usualmente son las infecciones (3). Los pacientes que sufren de desnutricin estn especialmente propensos a las infecciones. Aunque stas son frecuentemente severas y amenazan la vida del paciente, sus manifestaciones clnicas pueden paradjicamente, ser leves y los sntomas clsicos de fiebre, taquicardia y leucocitosis pueden estar ausentes. Las reacciones antgeno-anticuerpo pueden estar alteradas y algunas pruebas cutneas como la reaccin a la tuberculina, frecuentemente dan resultados falsos negativos (3). No se deben usar antibiticos como medidas profilcticas, pero cuando se sospecha una infeccin se debe iniciar inmediatamente la terapia apropiada con antibiticos, aun antes de obtener los resultados de los cultivos microbiolgicos. La seleccin de la droga variar de acuerdo con el agente etiolgico que se sospeche, la severidad de la enfermedad y el patrn local de resistencia a las drogas. Para fines de ste protocolo se recomienda: Dosis segn seccin de Infectologa

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FOCO ENTRICO, PULMONAR O EN VIAS URINARIAS: AMPICILINA GENTAMICINA PUERTA DE ENTRADA EVIDENTE EN PIEL: PENICILINA SEMI-SINTETICA RESISTENTE A BETALACTAMASA O CEFALOSPORINA DE PRIMERA GENERACIN INFECCION ADQUIRIDA INTRAHOSPITALARIAMENTE: CEFALOSPORINA ANTIPSEUDOMONA O OXACILINA + UREIDOPENICILINA + AMINOGLUCOSIDOS

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CONSIDERAR EL USO DE ANFOTERICINA B SI NO EXISTE FOCO INFECCIOSO EVIDENTE OXICILINA + CEFALOSPORINA DE TERCERA GENERACIN 2. INICIO DE LA REHABILITACIN NUTRICIONAL a. Tratamiento nutricional Una vez evaluado el paciente, si el estado general y su estado de hidratacin u otro lo permite, se le iniciar el tratamiento diettico, previa evaluacin clnico nutricional, ya sea va oral o por sonda nasogstrica utilizando el esquema propuesto: -----------------------------------------------------------------------------------------Das de Tratamiento Cal/Kg. Prot/g/Kg. ----------------------------------------------------------------------------------------1y2 70-90 0.8-1.0 3y4 105-115 1.5-2.0 5y6 125-135 2.5-3.0 7 y ms Marasmo: 12 a 16 175 3.5-4.5 17 a 21 200 3.5-4.5 22 a 26 220 3.5-4.5 > 26 > 220 3.5-4.5 -------------------------------------------------------------------------------------La primera opcin ser utilizar un producto de fcil digestin (a base de protenas hidrolizadas, glucosa y TCM), con diluciones al 50, 75 y 100%. Al mismo tiempo se ofrecer dieta lquida en los tres tiempos de comida para iniciar. Cada dos das se le realizarn los incrementos en caloras y protenas, y segn evolucin se iniciar la alimentacin semi-slida con alimentos de fcil digestin). La segunda opcin es la utilizacin de una frmula sin lactosa o soya, y ofrecer en diluciones de 25, 50, 75 y 100%. Ser la frmula a intercalar, posterior a la frmula de la primera opcin, en el periodo que el paciente est en el proceso de recuperacin nutricional. En ambas opciones se iniciar con 30 ml/Kg o a 20 cc/Kg. en aquellos pacientes de mal pronstico.
34

145-160

3.5-4.5

. Se utilizarn sucedneos de la leche materna de uso en el primer y segundo semestre, y leche entera, de acuerdo a la edad del nio, cuando el paciente se encuentre en franca recuperacin, las cuales se introducirn intercaladas entre la frmula que se este utilizando, sea la de la primera o segunda opcin, en diluciones del 25, 50, 75 y 100%, cada 24 horas para evitar hasta donde sea posible una probable diarrea tan caracterstica en el desnutrido severo. Slo en aquellos en que los pacientes presenten Diarrea Persistente con los productos descritos como primera y segunda opcin, se recurrir a un producto de soya, y las diluciones se iniciarn al 25, 50, 75 y 100%. El valor calrico total, estar distribuido en un 30-35% de grasas, las protenas se van incrementando cada dos das y los carbohidratos cubren la diferencia. Este valor calrico se cubrir a travs de la frmula y se completar a travs de productos dietticos de uso hospitalario. Estimulacin del nio: Se debe tratar de vencer lo ms pronto posible la apata e irritabilidad del nio. Por ello es importante la presencia de familiares en la sala del hospital, no aislados y todo el personal involucrado debe proveer estimulacin afectiva al nio. El rea de hospitalizacin debe adecuarse con motivos infantiles, mviles y juguetes adaptados a la edad del nio que constituyan un reto a sus habilidades y promuevan su desarrollo. En esta fase se realizar la evaluacin de crecimiento y desarrollo, la cual debe realizarse tambin antes de su egreso. ( Interconsulta a Medicina fsica y rehabilitacin) Vitaminas y minerales: Estos pacientes con desnutricin severa tienen casi siempre deficiencias de otros nutrientes, particularmente de diversas vitaminas y minerales, principalmente hierro, cobre, zinc y vitamina A. A partir del tercer da se administrarn as: cido Flico 1 mg/da Cu 80 mcg/Kg./da Zn 10 mg/Kg./da Vit A 5.000 UI/da A los ocho das se adiciona Fe 3 mg/Kg./da, si no existen signos de infeccin. d. Datos clnicos a evaluar

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Se evaluarn signos clnicos, bioqumicos y antropomtricos desde la fase de urgencia hasta el egreso del paciente. 3. CONSOLIDACION DE LA RECUPERACIN NUTRICIONAL Esta ltima etapa del tratamiento se iniciar con el paciente en el hospital, cuando desaparezca el edema, las lesiones drmicas y otros signos clnicos en resolucin, el paciente se vuelva mas activo y se relacione mejor con los dems y su medio ambiente, cuando se restablezca su apetito y cuando se haya establecido una velocidad adecuada de recuperacin rpida. El paciente debe continuar ingiriendo cantidades adecuadas de protenas, energa y otros nutrientes, a travs de frmula y dieta segn el medio. Se debe continuar con el estmulo emocional y fsico, por lo que la paciente y cario del personal como de los familiares es de vital importancia. Es importante estimularlo para que juegue, hable y en caso necesario enviarlo a evaluacin de fisioterapia. a. Diarrea y otros problemas de salud La diarrea leve no interfiere con la rehabilitacin nutricional, siempre y cuando la ingestin de lquidos y electrolitos mantenga una hidratacin satisfactoria. Esta diarrea usualmente desaparece sin tratamiento especfico, conforme mejora el estado nutricional. Sin embargo, una diarrea persistente puede contribuir al desarrollo de un episodio de desnutricin severa (incluso edema), por lo que debe ser tratada . En ambos casos, en este estudio, se tomarn las medidas necesarias para brindarle al nio un tratamiento tanto diettico como teraputico, que evite nuevos episodios de diarrea. El tratamiento depender de la causa fundamental de la diarrea: se deben realizar estudios de laboratorios para aclarar la causa de la diarrea. Infeccin intestinal Sobrecrecimiento de la flora bacteriana del intestino delgado. Parsitos intestinales Intolerancia a algn alimento.

La dieta y/o frmula se modificarn si existe sospecha de intolerancia por la alimentacin brindada, preservando la calidad y concentracin de nutrientes. b. Criterios para la recuperacin:
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En la prctica un paciente debe ser dado de alta al tratamiento hospitalario, cuando alcance un peso corporal adecuado o cercano al esperado para su talla, sin tener edema ni otros signos clnicos de desnutricin. Esto no necesariamente indica una replecin de protenas corporales segn el ndice creatinina/talla (ICT). Se utilizar en combinacin con la talla y peso, el ndice de creatinina/talla como indicador de la composicin corporal, se esperara como mnimo un ICT de 0.9. Se espera alcanzar un peso/talla de 92% o una desviacin estndar por debajo de la mediana para esa talla, considerando que no muestren alteraciones funcionales Bibliografa. 1. Torn B and Chef F. Protein-Energy Malnutrition. In: Moderm Nutrition in health and disease.Edited by: Maurice Shills, A Olson and Moshe. 8 edition, Lea & Febiger, Philadelphia, 1994,pp 2. Ramos Galvan (definicin). En Radrigan ME, Menegello Julio. Temas de Nutricin y Alimentacin en pediatra. Chile, Editorial Andres Bello. P60, 1985. 3. INCAP. Evaluacin nutricional de la poblacin de Centro Amrica y Panam; Panam. INCAP, oficina de Investigaciones Internacionales a los Institutos Nacionales de salud. EEUU y Ministerio de Salud Pblica de Panam. Guatemala, 1969.p.125

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