Introduccin

Las fracturas mxilo faciales del tercio superior medio e inferior de la cara corresponden a una patologa frecuente dentro de la especialidad de Ciruga Cabeza, Cuello y Mxilo Facial, como consecuencia de traumatismos severos de la regin, los mismos que pueden ser de diversa etiologa. La determinacin de este tipo de fractura por edad, sexo y agente causal es importante para su manejo. Las fracturas mxilo- faciales se dividen en tres tercios: el tercio superior conformado por el hueso frontal, regiones ciliares y superciliares; el tercio medio que es la estructura de mayor complejidad, comprende a los maxilares superiores, al complejo cigomtico malar de ambos lados y a la pirmide nasal contribuyendo a la formacin de importantes estructuras como las orbitas, fosas nasales, reborde alveolar y paladar; por ltimo el tercio inferior que corresponde a las fracturas mandibulares. Las fracturas del tercio medio facial pueden presentar compromiso encfalo craneano por la intensidad y vecindad del trauma, especialmente en las de Lefort II y III. En algunas ocasiones la fractura mandibular puede comprometer el estado de la conciencia, por impacto del cndilo con la cavidad glenoidea que se transmite hacia la base del crneo (especialmente golpes directos del mentn). El nmero de pacientes con traumatismos maxilofaciales que son recibidos en los distintos Servicios de Urgencias de los diferentes centros asistenciales comprende un porcentaje importante, y en aumento, de la totalidad de los pacientes tratados.

La atencin inmediata en estos pacientes es importante por una serie de razones: - Traumatismos en otras regiones de organismo: crneo, trax, abdomen, - Posible existencia de alteraciones en la ventilacin. - Hemorragia profusa que ocurre en el territorio cervico-facial.

Las fracturas del tercio medio superior no presentan una clasificacin clara, solo se precisan como fracturas frontales, ciliares y superciliares, a su vez pueden ser simples o conminutas. Las fracturas del tercio medio de la cara se clasifican de la siguiente forma: A) Fracturas unilaterales: 1.- Fractura del maxilar superior: a) Antrales con impactacin del complejo cigomtico- malar. b) Antrales con impactacin del complejo cigomtico- malar y con compromiso del piso de rbita. c) Fractura aislada del piso de la rbita (blow out). d) Fractura del reborde alveolar. 2.- Fracturas del Arco cigomtico. 3.- Fracturas de la pirmide nasal. B) Fracturas bilaterales o de lefort: 1.- Lefort I, horizontal o fractura de Guerin. 2.- Lefort II o piramidal. 3.- Lefort III o disyuncin crneo- facial.

En este trabajo nos centraremos principalmente de las fracturas de tercio medio facial hablaremos de sus caractersticas clnicas, estructuras anatmicas que compromete deacuerdo a la clasificacin de la fracturas unilaterales y bilaterales exmenes auxiliares (imagenologa) y tratamiento quirrgico a seguir. As como presentaremos algunos casos clnico para explicar mucho mejor la tcnica quirrgica y la parte clnica. La fractura Antral del complejo cigomtico malar representa el 80- 85 % de las fracturas del tercio medio facial, pudiendo acompaarse en 5% con fractura de piso de orbitario y en 40% con fractura de arco cigomtico. La fractura de piso de rbita aislada es muy rara y es producida por impacto directo del globo ocular (Blow out), cuya incidencia resulta menos del 1%. La fractura del arco cigomtico aislada, producto de un impacto directo en la regin lateral de la cara representa del 15 al 20%.La fractura del reborde alveolar es aislada, es limitada a una porcin del mismo, cursando con la movilidad alveolo dentaria e block de dos o ms piezas dentarias. Las fracturas bilaterales del tercio medio facial (I, II, III), son menos frecuentes que las unilaterales pero ms

complejas, aproximadamente 15% de todas ellas; a su vez estas fracturas pueden combinarse entre s, por ejemplo, fractura tipo lefort II a un lado y tipo lefort III al otro. Las fracturas del tercio inferior (maxilar inferior), se clasifican en: condleas, subcondleas, de rama ascendente, angulares, pre- angulares, del cuerpo mandibular, sinfisiarias, para-sinfisiarias y del reborde alveolar. Estas fracturas podrn ser nicas, dobles o mltiples, as mismo, simples o lineales y conminutas. Pueden comprometer a uno o ambos lados de la mandbula. Este tipo de fractura conlleva a un mayor grado de desplazamiento de los fragmentos, debido a las inserciones de los msculos masticatorios. Estas fracturas son consideradas contaminadas por su exposicin a cavidad oral o piel, ms aun si son conminutas. En la produccin de las fracturas faciales se requiere la accin de un trauma de regular o mayor intensidad, generalmente producida por objetos contusos, durante asaltos, o agresiones, pero en la mayora de los casos la causa de estas fracturas son los accidentes de trnsito. Las cadas en forma causal, o por estado de ebriedad, son tambin causa frecuente. Se deben tener en cuenta las heridas por proyectil de arma de fuego y explosivos, que ltimamente se ven con mayor incidencia en sexo masculino, como el indicador del aumento de la violencia en algunos pases, entre ellos el nuestro. Las fracturas mxilo- facial se presentan con una mayor incidencia en el sexo masculino, siendo el origen ms frecuente los accidentes automovilsticos y las agresiones fsicas, afectando mayormente a individuos de 20 y 30aos de edad. La clnica es variada y depender de la estructura sea afectada, as como de la edad del paciente(teniendo los signos locales inherentes a todo traumatismo: hematoma y edema facial). Muchas veces las fracturas no son aisladas y nicas, sino que son la combinacin de varios elementos seos fracturados. Generalmente estas fracturas son cerradas y el diagnostico confirmatorio es efectuado mediante estudios radiolgicos por imgenes (Watters, Hirtz, Mandbula frontal y Laterales oblicuas, ATM apicales, panormica- oclusal, rbitas, base de crneo, TAC simple o helicoidal con reconstruccin tridimensional.

CAPITULO I MARCO TEORICO

II) EPIDEMIOLOGA Y ETIOLOGA La principal causa de este tipo de pacientes politraumatizados son los accidentes de trfico, en el 40% de los casos; seguidos por los accidentes domsticos con un 20% de la totalidad; las cadas casuales se presentan en el 14%; los accidentes laborales suponen un 3% y otras causas el8% restante. Existe un claro predominio por el sexo masculino presentando un porcentaje del 68%, con una edad media de 32 aos y un rango de edad entre 20 y 45 aos. III) TRATAMIENTO VITAL III.1 OBSTRUCCIN RESPIRATORIA La permeabilidad de la va area es la consideracin primaria en todo paciente traumatizado, en general. Fracturas de mandbula, traumatismos larngeos, cuerpos extraos ( dentaduras postizas, fragmentos de dientes, fracturas del tercio medio facial, sangrado y edema facial pueden llegar a producir una dificultad respiratoria severa. La permeabilidad de la va area se mantiene mediante mtodos no cruentos como el guedel o las maniobras de ventilacin o mtodos cruentos como intubacin, traqueostomia y/o cricotirotomia.

TRAUMATISMOS MAXILO FACIALES

OBSTRUCCION DE VIA AEREA SUPERIOR: Lengua, sangre, dientes, vmito Maniobra Manual (mandbula en posicin anterior) Cnula de mayo.

Intubacin Orotraqueal Cricotiroidotoma. Traqueostoma.

SEGURIDAD QUIRURGICA DE LA VIA AEREA

CRICOTIROIDOTOMIA: Medida de Urgencia Trauma Mxilo Facial extenso que impide el acceso a la va area por va bucal o nasal.

- Contraindicado:
Trauma larngeo directo Interrupcin de la trquea Menores de 12 aos Alternativa: traqueostoma o ventilacin transtraqueal percutnea

TRAQUEOSTOMIA: Urgencia - Electiva Trauma Mxilo Facial extenso que impide el acceso a la va aerea por va bucal o nasal.

INDICACIONES: 1. Obstruccin de la Va Area Aguda. 2. Pcte. Requiere prolongado mecanismo ventilatorio. 3. Fractura Facial Mltiple + Fractura Base de Crneo. 4. Fractura Mltiple facial + Destruccin de la Anatoma Nasal. 5. Pcte. Admitido a la Emergencia con cricotiroidotoma pre existente.

TRAQUEOSTOMIA: - Pcte. Requiere prolongado mecanismo ventilatorio. - Fractura Facial Mltiple + Fractura Base de Crneo.

VIA AEREA PARA TRATAMIENTO QUIRURGICO MAXILO FACIAL Reduccin Fr. Facial no requiere Fijacin Intermaxilar Intubacin Orotraqueal Reduccin Fr. Facial con Fijacin Intermaxilar Intubacin Nasotraqueal Fr. Submental

Fijacin Intermaxilar +Reduccin Nasal

Fijacin Intermaxilar Fr. Base Crneo Reduccin Fx Panfacial Reduccin Lefort III

Traqueostoma

Intubacin Orotraqueal : Reduccin y Fijacin de la Fractura Mxilo Facial no requiere Fijacin Intermaxilar.

Intubacin Naso traqueal: Reduccin Y Fijacin Fractura Mxilo Facial con Fijacin Intermaxilar

Intubacin Submental: Reduccin y Fijacin de la fractura Mxilo Facial requiere Fijacin Intermaxilar Reduccin Nasal.

III.2 HEMORRAGIA Los traumatismos faciales conllevan asociado un sangrado profuso cuyo origen se produce tanto en partes blandas como seas. Las heridas deben de ser limpiadas cuidadosamente con el fin de eliminar cuerpos extraos y disminuir posibilidades de infeccin, posteriormente se realiza hemostasia y sutura de las mismas. Las fracturas nasales pueden requerir taponamiento anterior y posterior. El sangrado debido al foco de fractura se intenta controlar mediante aposicin y compresin del foco de fractura.

III.3 ASPIRACIN En pacientes politraumatizados puede producirse una aspiracin de sangre, saliva, contenido gstrico.

III.4 VALORACIN DE OTROS TRAUMATISMOS Craneal, torcico, abdominal y priorizar el tratamiento de los mismos teniendo en cuenta la gravedad y el riesgo para la vida.

IV) EXPLORACIN
Como en cualquier otra especialidad mdica una correcta historia clnica y una exploracin fsica nos llevar a efectuar un diagnstico del paciente politraumatizado facial. La exploracin de la regin facial debe realizarse siguiendo una sistemtica, ya sea de superior a inferior o de inferior a superior. Se realizar una palpacin del los rebordes seos a nivel de la rbita y arco cigomtico. Visualizacin y palpacin de la pirmide nasal. Para descartar o confirmar la existencia de fracturas de tercio medio facial, tipo Le Fort, debe apoyarse una mano en la frente del paciente, mientras que con la otra mano se sujeta el maxilar superior a nivel de los incisivos centrales y se realizan movimientos de ascenso y descenso y anterior y posterior del maxilar superior. Segn donde se palpe la movilidad tendremos los distintos tipos de fractura de Le Fort. Posteriormente se exploran los rebordes mandibulares tanto por va intra como extraoral. El sangrado gingival en un punto puede ser indicativo de fractura a dicho nivel. En los pacientes con un trauma facial la presencia de edema y tumefaccin y, sobre todo, dolor puede dificultar o incluso llegar a imposibilitar una exploracin correcta del territorio facial. Existen una serie de signos indirectos que son relativamente caractersticos de cada tipo de fractura y que nos pueden guiar al diagnstico. Equimosis palpebral, hemorragia subconjuntival, anestesia del territorio del nervio infraorbitario y edema infraorbitario son muy indicativos de fractura malar. Mala oclusin, distasis dental, hemorragia intraoral y trismus orientan a una fractura de mandbula y/o maxilar. Hematoma bipalpebral en ambos ojos, cara alargada y contacto prematuro de los molares no contactando los dientes anteriores sugieren fractura del tercio medio facial. La triada de diplopia, enoftalmos e hipoestesia del nervio infraorbitario es sugestiva de fractura de suelo de rbita.

EXPLORACIN

CLASIFICACION DE LAS FRACTURAS LEFORT

FRACTURA LEFORT I

FRACTURA LEFORT II

FRACTURA LEFORT II

Fracturas del maxilar superior.

Las fracturas del tercio medio facial se clasifican en fracturas oclusofaciales (tipo LeFort, y/o sagitales), fracturas laterofaciales (cigomticas), y fracturas centrofaciales (naso-etmoido-fronto-orbitarias). Por orden de frecuencia las fracturas cigomticas (49% de todas las fracturas del tercio medio) seran las de mayor frecuencia de presentacin, seguidas por las fracturas oclusofaciales (36%) y centrofaciales (15%, descontando las fracturas nasales aisladas). Aunque las fracturas tipo Lefort no afectan exclusivamente al maxilar superior, con fines didcticos podemos hacer esta consideracin ya que con ella se justifica la comn maloclusin que las acompaa. Las fracturas de Lefort se pueden dividir en fracturas infracigomticas (Lefort I y II) y supracigomticas (Lefort III). La ms frecuente de los tres tipos es el Lefort II, seguido por el LeFort I.

Existe una relacin ntima del tercio mediofacial (TMF) con la: Base del crneo. Encfalo. rganos de los sentidos.

Se consideran fracturas del tercio medio facial.

Fractura tipo LeFort I o de Gurin.

Tambin denominada fractura de Guerin en honor del cirujano francs que la describi por primera vez, es tambin llamada fractura transversa del maxilar superior, atraviesa el piso nasal pasa a travs de la pared anterior y pstero lateral del seno maxilar, separando la bveda palatina; al fracturar las apfisis pterigoides y las apfisis alveolares dejan entonces la energa cintica a lo largo de la zona de absorcin del impacto y, algo muy importante, la resistencia un fragmento seo que puede desplazarse hacia abajo, atrs, o lo que se conoce como un maxilar flotante (Figura 8).

Es una fractura longitudinal del maxilar a nivel del suelo de las fosas nasales y de los senos maxilares, por encima de los pices dentarios. La lnea de fractura se extiende posteriormente a travs de las paredes lateral y medial del seno maxilar hasta las apfisis pterigoides del hueso esfenoidal produciendo un paladar flotante.

Fractura Le Fort I o de Guerin o transversal de maxilar superior:

La lnea de fractura o el trazo de fractura es horizontal. Ubicacin: Se localiza por encima los pices de los dientes superiores. Afecta: -Al seno maxilar. - Septum nasal. - Hueso palatino y - Apfisis pterigoides del esfenoides.

Fractura Le Fort I o de Guerin

CARACTERSTICAS SEMIOLOGICAS DE LA FRACTURA EXTENDIDA LEFORT I 1- Movilidad en block del maxilar superior (como una prtesis suelta) (signo patognomonico) 2- Hipoestesia del nervio suborbitario bilateral: por que el rasgo de fractura puede comprometer ciertas ramas del penacho suborbitario, y se afecta en su transcurrir hacia los tejidos blandos 3- Escalones en el fondo del vestbulo y escaln piramidal. 4- Dolor en foco 5- Signo de GUERIN: dolor al palpar el ala interna de la apfisis pterigoides. Aunque los pacientes estn inconscientes sentirn el dolor, porque es muy fuerte 6- Equimosis Palatina 7- Equimosis vestbulo superior, en todo el recorrido de la fractura, bilateral. 8- Puede haber mordida abierta anterior.

9-Mucosa desagarrada fondo de surco superior. 10-Movilidad Anormal del maxilar superior 11-Alteracin de la oclusin 12-Aplanamiento del macizo facial 13-Signo Maurel ( + ) 14-Signo Guerin ( + ) 15-Escaln palpable a nivel de fondo de surco. El gran edema que se produce en la regin palatina puede obstruir la va area. Generalmente se ven acompaado de un trauma dentoalveolar.

En cuanto al desplazamiento posterior que es muy poco en la lefort I, porque el rasgo de fractura es ms bajo y no hay accin de los pterigoideos laterales, como ocurre en lefort III y II.

Tipos de fractura de tercio medio: 1- Le Fort I, o de Guerin. 2- Le Fort I o piramidal. 3- Le Fort III o disyuncin craneofacial. 4- Fracturas sagitales o verticales. Generalmente paramedianas, provocan una disyuncin intermaxilar. 5-Otras combinaciones de trazos horizontales y sagitales o verticales. 6-Fracturas complejas: cuando hay combinacin de las anteriores, o se asocian fracturas orbitomalares, o nasoetomoidales. 7-Fracturas panfaciales. Hay afectacin del tercio superior, maxilar y mandbula.

Diagnstico:
1.- Clnica tpica para cada caso de fractura: En el tipo I se mueve la arcada dentaria superior, pero no los rebordes orbitarios inferiores. En el tipo II hay movilidad y escalones en rebordes orbitarios inferiores. En el tipo III hay movilidad del complejo maxilo-malar respecto a la base del crneo. 2-Exmenes complementarios: 2.1. Radiologa simple: proyeccin de Waters, ortopantomografa. 2.2. TAC. Axial y coronal. Reconstruccin 3D. 3-Descartar lesiones oculares(evaluacin oftalmolgica en caso de sospecha), neurolgicas (TAC craneal), cervicales(A.P. y L de columna-TAC columna), o toracoabdominales (Ecografa-TAC). Es decir se requiere una evaluacin integral en un servicio especializado de Urgencias, particularmente en politraumatizados.

Radiologa simple

Occipitomentoniana o de Waters

Rx. Postero anterior o Antero posterior

Ortopantomografa. TAC: TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

Tratamiento:
A. Objetivos. 1-Anatoma previa al traumatismo: dimensiones vertical y horizontal adecuadas. 2-Simetra orbitaria, sin enoftalmos o distopia ocular. 3-Funcin ptima de pares craneales y musculatura facio-orbitaria. 4-Oclusin estable habitual del paciente con movilidad mandibular fisiolgica. 5-Lnea media interincisal alineada con mandbula. B. Tcnica. 1-Abordaje adecuado. Incisiones: coronal, cola de ceja-blefaroplastia, subcilares, intraorales. 2-Exposicin adecuada de "todos" los focos de fractura. 3-Reduccin anatmica. Forceps desimpactadores de Rowe. Orden de reduccin: de zona central a lateral, de arriba abajo. 4-Fijacin semirrgida (miniplacas y microplacas de titnio, placas rebasorbibles en pacientes en crecimiento-nios-).

5-Tcnicas auxiliares: 5.1. Placas de titanio preformadas de suelo orbitario para grandes lesiones, lminas de PDS para lesiones limitadas. 5.2. Uso de injertos seos en zonas de prdida sea o gran conminucin, sobre todo si coinciden con los arbotntes maxilares o lneas de distribucin de fuerzas. Generamente de calota (tabla externa) aprovecando el abordaje bicoronal. 5.3. Cantopexias transnasales (fracturas nasoetmoidales tipo III asociadas) o laterales. 5.4. Bloqueos intermaxilares con tornillos y almbre. Rramente usados, pero tiles en determinadas circunstancias(de forma intraoperatoria para la reduccin). 5.5. Reduccin y estabilizacin de fracturas de huesos propios. Forceps Asch. Taponamientos nasales superiores (Merocel o gasa de bordes impregnada en Furacin e inferiores (Merocel con ventilacin). Frula dorsal nasal de aluminio o venda de yeso. 5.6. Frulas dentales para traumatismos dentoalveolares asociados. Fijas con alambre o composite (grabado cido, adhesivo, composite). 5.7. Traqueotoma temporal: en pacientes con fracturas panfaciales u otros daos asociados que requeriran intubacin orotraqueal de larga evolucin.

C. Consideraciones adicionales. 1- En pacientes con maloclusin Clase III de Angle, la reduccin puede ser especialmente dificultosa, sobre todo si pasan desapercibidas fracturas sagitales (no se consigue oclusin) aunque la mandbula est intacta. En este caso la "llave" de la reduccin es la reduccin y fijacin del paladar seo va transoral. 2- En casos de fracturas Le Fort II y Le Fort III en las que no se hace abordaje coronal y se usa la oclusin como una gua de la adecuada reduccin (mandbula intacta), debe tenerse la precaucin de mantener la mandbular en posicin cntrica, perfectamente asentada en la fosa glenoidea del temporal. Evitamos as oclusiones anmalas en el postoperatorio inmediado: mordida abierta anterior y desviacin de la lnea mdia. Esta consideracin se extiende a las fracturas Le Fort II en las ciruga ortognticas bimaxilares. 3- Cuando las fracturas de tercio medio se acompaan fracturas mandibulares segmentarias que incluyen trazo subcondleo, recomendamos abordaje directo del foco manibular y osteosntesis rgida o semirrgida (abordaje retromandibularretroparotdeo). Evitamos as bloqueos intermaxilares que demoran la fisioterapia (ejercicios de apertura), y los "daos" periodontales asociados a una mala higiene de las caras linguales de las arcadas dentarias. 4-En desdentados con PTR (prtesis total remvible) la "preocupacin" por la oclusin es menos importante dado que una nueva prtesis o rebasado y ajuste de la antigua. Caso clnico. Fractura compleja de tercio medio facial en enfermo de 47a. con oclusin clase III. Le Fort II, sagital maxilar, orbitomalar derecha, frontal izquierda (pared anterior de seno sin hundimiento), nasal y suelo de rbita derecho (fotos 1 y 2).

Abordajes subciliar bilateral, vestibular superior bilateral y cola de ceja derecha. Reduccin forceps desimpactadores, osteosntesis arbotantes maxilomalar bilateral y frontomalar derecho. Lmina PDS 0.5 mm en suelo orbitario derecho. Reduccin fractura nasal, taponamiento superior con gasa orillada y Merocel bilateral inferior. Oclusin postoperatoria inadecuada con mordida abierta anterior y contactos prematuros posteriores, y lnea media desviada a derecha en contexto de mordida cruzada por clase III y colapso maxilar habitual (paladar ojival). TAC control (fotos 3 y 4).

Reintervencin a 2 semanas con abordajes intraorales, retirada de material de osteosntesis previo, nueva desimpactacin (Rowe). Fijacin intermaxilar con tornillos de bloqueo y gomas de ortodoncia. Fijacin de fractura sagital (no hecha en primera ciruga) con osteosntesis en zona premaxilar. Se opta por hacer un bloqueo elstico a partir de las 24 horas de la intervencin entre los tornillos de bloqueo en lugar de poner osteosntesis en paladar va transoral (paladar ojival). Correccin parcial de la desviacin de lnea media, posiblemente previa al traumatismo.

Fractura tipo LeFort II o piramidal.

En superficie, el trazo fracturario puede afectar a los huesos propios (Fractura de Wassmund II), o pasar por debajo de los mismos (Fractura de Wassmund I). Los trazos derecho e izquierdo discurren inferior y lateralmente a travs del maxilar atravesando los huesos lacrimales, pared interna de la rbita, fisura esfeno-maxilar y fisura cigomtico-maxilar hasta llegar posteriormente al tercio medio de las apfisis pterigoides. Una fractura tipo LeFort II completa, disocia los maxilares de la cara y puede entenderse como un maxilar flotante. Fractura Le Fort II o piramidal: La lnea de fractura discurre por la raz nasal, hueso lacrimal, reborde infraorbitario y por la pared del maxilar hasta la apfisis pteriogides.

Ubicacin: La lnea de la fractura se extiende a travs de los huesos propios nasales. El septum hacia abajo. Hacia atrs por la pared medial de la rbita. Cruza el reborde infraorbitario y Pasa por el arbotante zigomtico- maxilar

Es una fractura lefort III pero ms anterior, es un poco menos grave. El rasgo de fractura tiene forma de pirmide. Este rasgo que llega a la hendidura esfenoidal. Se inicia en la unin frontonasal, pared medial de la rbita, afectando al ungis, apofisis ascendente del maxilar, masas laterales del etmoides, a la menor del esfenoides. Al llegar a la hendidura esfenoidal se divide en: 1.- Un rasgo interno: que tambin fractura el tabique nasal. 2.- Un rasgo que va hacia delante pasa por el piso de la rbita y baja por el surco nasogeniano bordeando el agujero suborbitario siguiendo la lnea de menor resistencia que es la unin del maxilar con el malar y luego se dirige hacia atrs bordeando la tuberosidad y termina en la apfisis pterigoides en forma bilateral.
Aqu muchas veces el paciente est inconsciente, el paciente est hospitalizado, pero de todas maneras el paciente tiene menos alteracin de la conciencia estadsticamente. CARACTERSTICAS SEMIOLOGICAS DE LA FRACTURA EXTENDIDA LEFORT II

1-

Edema y equimosis periorbitaria bilateral: En todas las lefort III y II, adems de las fracturas orbitarias y las nasoetmoidales. 2- Aplanamiento facial del tercio medio: en menor cuanta (se reduce a la regin nasal) 3- Telecanto traumtico rinodeformacin. 4- Movimiento en block del tercio medio facial anterior: esto es lo ms grave ya que los pacientes pueden quedar ciegos. 5- Epfora 6- Epistaxis, Rinorraquia. 7- Hipoestesia del nervio suborbitario bilateral 8- Escalones seos Frontonasal - suborbitario y piramidal 9- Mordida Abierta anterior por tope molar posterior bilateral 10- Signo de GUERIN 11- Equimosis palatina posterior.
Aqu muy pocas veces aparece el sndrome de la hendidura esfenoidal, es ms prevalente este sndrome en las fracturas lefort III.

TELECANTO TRAUMATICO

TELECANTO TRAUMATICO

RACTURA LEFORT II

 Fracturas tipo LeFort III o disfuncin craneofacial. Superficialmente el trazo afecta a los huesos propios (Fractura de Wassmund IV) o no (Fractura de Wassmund III), contina por la pared interna de la rbita (unguis, lmina papircea del etmoides), pasa por detrs del agujero ptico (habitualmente indemne), y termina en el extremo posterointerno de la hendidura esfenomaxilar, rompiendo las apfisis pterigoides en su raz. Lateralmente afecta a la articulacin frontomalar as como al arco cigomtico, por detrs de la articulacin tmporomalar. Una fractura completa disocia la cara del crneo, provocando un desplazamiento de la misma hacia atrs y hacia abajo.Aunque las fracturas tipo LeFort se describieron inicialmente como bilaterales, pueden existir de forma parcial y unilateral. Fracturas sagitales o verticales. El trazo de fractura adopta una disposicin vertical, separando ambos maxilares en su lnea media

Amix avance hasta aqu Ahora falta completar lefort 3

8 Abril 2003 Clase N4

FRACTURAS EXTENDIDAS DEL TERCIO MEDIO FACIAL

Las fracturas extendidas del tercio medio facial se dividen en:

LE FORT I LE FORT II LE FORT III

Esta nominacin la hizo un profesor francs en 1901, para hacer un estudio con cadveres de las fracturas ms frecuentes que se producan. Lanzaba crneos desde un segundo piso y publico las fracturas extendidas del tercio medio facial osea cuando los rasgos de fractura comprometen el tercio medio facial en una extensin amplia. Este tipo de fracturas se producen generalmente por agentes vulnerantes de alto impacto y de alta energa. La mayora de estos pacientes, son pacientes politraumatizados, con gran compromiso del estado general (con compromiso de diferentes zonas del organismo como trax, abdomen o extremidades) neuroquirurgico. Existe una relacin ntima del tercio medio facial (TMF) con la base de crneo, encfalo y con los rganos de los sentidos. La ms grave es la LEFORT III, luego la II y por ltimo la I. y

FRACTURAS LEFORT III O DISYUNCION CRANEOFACIAL

Se han catalogado como fracturas de la base del crneo, porque se producen en la parte alta, en la unin de la cara con la base del crneo (en todos los sentidos del espacio anterior, sagital y transversal.) Es la ms alta, si a esta fractura le adicionamos fractura bilateral de los arcos cigomticos y teniendo en cuenta que esta fractura en su profundidad corta el tabique nasal vamos a tener lo que se llama una disyuncin craneofacial, esto es la separacin del tercio medio de la base del crneo. Los rasgos de fracturas son las zonas de menor resistencia y siguen una direccin, son las zonas fusibles del organismo para defenderse de una lesin mayor, por lo tanto al pegarse libera la energa antes que pase al encfalo.

RASGOS DE FRACTURA

Normalmente esas fracturas se producen por un impacto frontal de gran intensidad, donde el rasgo de fractura se inicia a nivel de la unin frontonasal ; el rasgo va hacia medial en forma bilateral comprometiendo ambas paredes mediales

orbitarias , que esta formado por:

- Apfisis ascendente del maxilar superior - Hueso lagrimal(ungs) que tendr una repercusin en el aparato lagrimal o en el lugar donde se insertan los cantos internos.

De ah contina hacia atrs y compromete a las masas laterales de etmoides, rompindolas y teniendo un paso directo a la base del crneo y termina en el vrtice orbitario en la hendidura esfenoidal y aqu el rasgo se divide en 2:

1.- Un rasgo interno: desde la hendidura esfenoidal va hacia abajo y adentro y fractura el tabique nasal ( produciendo movilidad) y todo lo que esta a su paso, hasta llegar a ambas apfisis pterigoides bilateral.

2.- Un rasgo externo: va hacia fuera y fractura la pared lateral de la orbita,

donde esta el ala mayor del esfenoides, cara orbitaria del hueso malar y finalmente llega a la sutura frontomalar que es una zona de menor resistencia y de ah se va hacia atrs hacia la tuberosidad, fracturndola y tambin fractura al mismo tiempo el arco cigomatico y termina en las apfisis pterigoides. Estas fracturas no siempre se presentan con la fractura del arco cigomatico, pero cuando lo hace en forma bilateral se produce la disyuncin crneo facial. CARACTERSTICAS LEFORT III SEMIOLOGICAS DE LA FRACTURA EXTENDIDA

1- Edema y equimosis periorbitaria bilateral: hay que pensar que la mayora de las veces esto es por un golpe frontal, el impacto de un choque hace que la cabeza y la cara rebote contra el parabrisas y el manubrio, entonces hace que los golpes normalmente sean frontonasales.

2- Epifora: lagrimeo constante por alteracin del vaciamiento de las lagrimas en su conducto. 3- Telecanto Traumtico: Se afectan la pared medial de la orbita y puede afectar tambin la insercin de los cantos internos. (igual que en las fracturas orbitarias y fx NOE.) 4- Rinodeformacin: La mayora de las veces se fracturan los huesos propios a nivel frontonasal y se produce una alteracin del apndice nasal porque hay una afeccin del tabique nasal.

5- Aplanamiento del tercio medio facial (cara de plato) por las accin del agente vulnerante que produce un aplanamiento de los huesos. Tambin por el deslizamiento hacia atrs del tercio medio por la inclinacin con respecto a la base del crneo y otro factor que influye es la accin de los pterigoideos (especialmente de los laterales) 6- Movimiento en block del tercio medio facial (sp): Por el impacto frontal, o sea el agente vulnerante por la inclinacin que tiene el tercio medio facial con la base del crneo que es en 45 y por la nica accin que se dice de la musculatura masticadora con la fractura del tercio medio facial, accin de los pterigoideos laterales y el pterigoideo interno, se va a producir un desplazamiento mayor o menor de todo este tercio medio en block hacia atrs siguiendo esta direccin en 45, y el paciente presentar una cara tpica que se dice la cara de plato, lo que va a producir una falsa progenie mandibular un mayor desarrollo de la mandbula, pero cuando veamos fractura de arco cigomtico bilateral tendremos disyuncin crneofacial pesquisaremos una movilidad en block del tercio medio facial. Movilidad del tercio medio facial: Una manera de pesquizar la movilidad es dibujar una lnea vertical y 3 horizontales en el puente nasal, luego palpar con el dedo indice la pared palatina, se hace presin hacia arriba y en la zona del puente nasal las lneas horizontales se juntan y se evidencia el movimiento.

7- Rinorraquia, epistaxis: hay una gran e ntima relacin a nivel de las celdillas etmoidales, a nivel de los senos esfenoidales etc. donde se puede producir una brecha osteomeningea y tendremos rinorraquia. 8- Hipoestesia nervio suborbitario bilateral: Porque el rasgo de fx va por el piso de la orbita y bajo esta, transcurre el nervio suborbitario.

9- Escalones seos Frontonasal, Frontomalar y cigomtico: si nosotros palpamos estas regiones y la unin del hueso con la base del crneo, encontramos estos escalones, el paciente esta consciente por lo tanto al palpar va haber dolor en la zona. 10- Mordida abierta anterior: Si nosotros le abrimos la boca a nuestro paciente tendremos una mordida abierta anterior, resultado del desplazamiento en block del tercio medio facial que se va hacia atrs, entonces van a tocar los molares. Esta mordida abierta anterior no es esqueletal, ni congenita generalmente es producida por el trauma.

11- Tope molar posterior bilateral 12- Signo de GUERIN: Al fracturarse la apofisis pterigoides se pesquiza con este signo. Con el dedo ndice palpamos por la parte palatina del reborde y llegamos a los pilares amigdalianos y en la zona retropalatina donde termina el paladar blando hacemos presin y el paciente relata dolor. Este signo se produce en las lefort I,II,III. 13- Equimosis palatina posterior: muchas veces por la gravedad sale sangre por las apfisis pterigoides hacia abajo, lo que produce la equimosis palatina posterior. 14- Sndrome Hendidura Esfenoidal: Es uno de los signos ms graves que puede producir la fractura LEFORT III, que al comprometer esta hendidura esfenoidal va a alterar de manera importante los elementos anatmicos que se alojan ah, arteria y vena oftlmica, II y IV par craneal, ramos simpticos y parasimpticos especialmente los ciliares y los que dan la inervacin a la pupila.. Es lo mas grave por que el paciente puede quedar ciego y hay poco tiempo para actuar.

Tendremos: 1- Oftalmoplegia: Alteracin de la motilidad del globo ocular, estn alterados todos los nervios que dan la motricidad a los msculos extrnsicos del ojo. Hay un dao en los pares: III: por alteracin de este par craneal tendremos una ptosis palpebral: cada del prpado superior, inerva los msculos extrnsicos del ojo: recto sup. , inf.,y medial. IV : inerva el recto lateral.

VI Anestesia periorbitaria tanto superior como inferior, por alteracin de los nervios palpebrales y el III par.

2- Iridoplegia: Donde la pupila permanece fija (paralisis del iris) Vamos a tener una abolicin del reflejo fotomotor por alteracin de las fibras ciliares de las fibras parasimpticas que van a establecer la inervacin a nivel de la pupila

3- Hemorragia retrocular: Por ruptura de la Arteria y vena oftlmica, esta sintomatologa es grave y puede llevar a que el paciente quede ciego o parcialmente ciego. 4- Exoftalmo: Esta hemorragia llevar el globo hacia delante.

Tratamiento actual:

Tratar a estos pacientes en las fases iniciales

con altas dosis de corticoides,

antes de la primera ciruga, para conservar el nervio ptico. La gran traccin que se esta produciendo en el nervio ptico podra producir un dao neuronal irreversible, por lo tanto hay que actuar. Estos pacientes generalmente tienen alteracin parcial de la conciencia, normalmente estos pacientes cuando estn intubados los tienen bajo barbitricos, lo que se llama un coma barbitrico, que es el mejor estado para preservar la condicin cerebral.

Elementos de Diagnstico:

1- Clnica: es lo bsico, cuando aparecen todos los signos y sntomas nos podemos ayudar con imgenes Radiogrficas. 2- Indicacin Radiogrfica: TOMOGRAFA AXIAL COMPUTARIZADA (SCANNER), porque estos pacientes generalmente estn intubados es difcil un

buen estudio radiolgico adems por el conglomerado seo que afectan es difcil ver como estn los rasgos de fractura, por lo tanto lo convencional no es la indicacin radiolgica. Se puede pedir Rx posteroanterior o Rx laterales Radiografa de perfil: El paciente no puede morder bien, se produce mordida abierta anterior por tope posterior.

Sndrome Batach: Equimosis en mastoides por fractura en base de crneo. RESUMEN: Fractura grave que compromete la base del crneo, se puede comprometer el encfalo y puede afectar la visin. Posee signos y sntomas importantes, que se repetirn en la fractura Lefort II y en la fractura cigomatica. Signo patognomnico: Sndrome de hendidura esfenoidal. A la palpacin tendremos escalones frontomalares y frontonasales bilaterales Fascies plana, cara de plato. FRACTURA LEFOR II O PIRAMIDAL

Es una fractura lefort III pero ms anterior, es un poco menos grave. El rasgo de fractura tiene forma de pirmide.
Este rasgo que llega a la hendidura esfenoidal. Se inicia en la unin frontonasal, pared medial de la rbita, afectando al ungis, apofisis ascendente del maxilar, masas laterales del etmoides, ala menor del esfenoides. Al llegar a la hendidura esfenoidal se divide en: 1.- Un rasgo interno: que tambin fractura el tabique nasal.

2.- Un rasgo que va hacia delante pasa por el piso de la rbita y baja por el surco nasogeniano bordeando el agujero suborbitario siguiendo la lnea de menor resistencia que es la unin del maxilar con el malar y luego se dirige hacia atrs bordeando la tuberosidad y termina en la apofisis pterigoides en forma bilateral.

Aqu muchas veces el paciente est inconsciente, el paciente esta hospitalizado, pero de todas maneras el paciente tiene menos alteracin de la conciencia estadsticamente.

CARACTERSTICAS LEFORT II

SEMIOLOGICAS

DE

LA

FRACTURA

EXTENDIDA

12- Edema y equimosis periorbitaria bilateral: En todas las lefort III y II, adems de las fracturas orbitarias y las nasoetmoidales. 13- Aplanamiento facial del tercio medio: en menor cuanta (se reduce a la regin nasal) 14- Telecanto traumtico rinodeformacin 15- Movimiento en block del tercio medio facial anterior: esto es lo mas grave ya que los pacientes pueden quedar ciegos. 16- Epfora 17- Epistaxis, Rinorraquia 18- Hipoestesia del nervio suborbitario bilateral 19- Escalones seos Frontonasal - suborbitario y piramidal 20- Mordida Abierta anterior por tope molar posterior bilateral 21- Signo de GUERIN 22- Equimosis palatina posterior. Aqu muy pocas veces aparece el sndrome de la hendidura esfenoidal, es ms prevalente este sndrome en las fracturas lefort III.

Elementos de diagnstico:
1- Clnica 2- Indicacin radiogrfica: TOPOGRAFA AXIAL COMPUTARIZADA. , El diagnstico por imagen Radiogrfica convencional no es lo ms adecuado. Las fracturas Lefort II son siempre Impactos Frontales, a nivel frontonasal, muchas veces se produce una DISYUNCIN DEL MAXILAR por choque de la cabeza con el esternn, pero como el esternn es ms firme se parte el tercio medio facial por la mitad.

FRACTURA LE FORT I

Es la fractura ms baja, intrascendente y de menor prevalencia Tiene poca repercusin general en el paciente, no es tan grave.

Esta fractura se produce por un golpe dado en la regin nasal baja, en la espina nasal anterior, donde se inicia el rasgo de fractura que compromete en forma bilateral la regin alta sobre los pices dentarios, llega a la regin de la eminencia canina, la rodea por arriba, no compromete las races, recorriendo el maxilar superior en forma bilateral hasta terminar en la apfisis pterigoides. Compromete internamente al tabique nasal Todas las lefort terminan en las apfisis pterigoides, la lefort III, es ms alta que la II y la I. CARACTERSTICAS SEMIOLOGICAS DE LA FRACTURA EXTENDIDA LEFORT I

9- Movilidad en block del maxilar superior (como una prtesis suelta) (signo patognomonico) 10- Hipoestesia del nervio suborbitario bilateral: por que el rasgo de fractura puede comprometer ciertas ramas del penacho suborbitario, y se afecta en su transcurrir hacia los tejidos blandos 11- Escalones en el fondo del vestbulo y escaln piramidal. 12- Dolor en foco 13- Signo de GUERIN: dolor al palpar el ala interna de la apfisis pterigoides. Aunque los pacientes estn inconscientes sentirn el dolor, porque es muy fuerte 14- Equimosis Palatina 15- Equimosis vestbulo superior, en todo el recorrido de la fractura, bilateral. 16- Puede haber mordida abierta anterior

El gran edema que se produce en la regin palatina puede obstruir la va area. Generalmente se ven acompaado de un trauma dentoalveolar.

En cuanto al desplazamiento posterior que es muy poco en la lefort I, porque el rasgo de fractura es mas bajo y no hay accin de los pterigoideos laterales, como ocurre en lefort III y II.

FRACTURAS PANFACIALES

Son fracturas que presentan todas los signos y sntomas de las fracturas del tercio medio. El riesgo en estas fracturas es vital, porque hay un gran compromiso del estado general, la mayora son politraumatizados , hay compromiso de la vas area. Se puede hacer traqueotoma para obtener una mejor va area. Muchos de estos pacientes estn con ptosis palpebral, mordida abierta anterior, rinorraquia, caras aplanadas, alteraciones oculares importantes, alteracin de la motilidad por alteracin de la musculatura extrnsica del ojo, aumento de la distancia intercantal, etc, osea presentan una mezcla de signos y sintomas de fracturas del tercio medio.

FRACTURAS DEL REBODE ALVEOLAR

Fractura parcial, del reborde alveolar del maxilar o de la mandbula, es muy frecuente, esta muy relacionada con los traumatismos dentoalveolares, son daos bucales, estos impactos fueron en los dientes, ya no hay tanto destrozo facial, pero puede estar en conjunto con una fractura panfacial. Debemos saber diagnosticarla y tratarla.

Caractersticas clnicas:

1. Deformacin del arco dentario, se pierde la continuidad

2.

Movimiento en block piezas dentarias: SIGNO PATOGNOMNICO, si tomamos un diente y otro en forma separada se mueven los dos

3. Impotencia funcional, no se puede comer. Como se mueven las piezas a veces en servicios de urgencia se las sacan creyendo que eran prtesis. 4. Desgarro mucosas

5. Sangramiento

Indicacin radiogrfica: RADIOGRAFA PANORMICA, despus PERIAPICALES , donde se sigue el rasgo de fractura que va sobre los pices de las piezas dentarias.

Tratamiento:

1- REDUCIR 2- INMOVILIZAR. Las fracturas del reborde se dan ms en el reborde alveolar superior, se compromete ms, por ejemplo con una cada, una contusin.

FRACTURAS MAXILOFACIALES EN NIOS Estn asociadas generalmente a accidentes de transito. Este es un paciente que no habla, necesitamos de todos nuestros sentidos para poder esclarecer que es lo que le sucede. Es importante reconocer la semiologa que es igual a la de los adultos. Es importante saber diagnosticar y saber derivar. Las fracturas de cndilo son las mas prevalentes en los nios.

Consideraciones Generales: (pp)

1- Pueden afectar crecimiento y desarrollo del crecimiento facial 2- Cicatrizacin sea y potencial de cicatrizacin es mayor que en adultos, se regenera y se consolida ms rpido que en los adultos. 3- Hay presencia de grmenes dentarios en maxilar y mandbula, entonces muchas veces estas fracturas no se desplazan y lo que pareca ventaja se puede transformar en desventaja, porque al comprometer el germen dentario tenemos que tener cuidado al buscar la sntesis del hueso. 4- Fractura en TALLO VERDE, imagnense una varilla de mimbre verde que si la doblan bien no se fractura, porque se fractur la primera parte pero la otra queda unida. 5- Hay mayor cantidad de hueso esponjoso, menor cantidad de cortical 6- Mnimas complicaciones en consolidaciones seas, porque hay mayor esponjoso, hay mayor irrigacin, mayor potencial de cicatrizacin. 7- Son menos frecuentes que la de los adultos, por la osteoarquitectura histologica de los huesos de los nios 8- Se presentan con mayor incidencia en la segunda dcada que en la primera.

Es muy importante saber diagnosticar bien y tener por lo menos nociones generales de tratamiento. Si en un nio no se trata la fractura puede quedar con secuelas importantes. Prevalencia de las fracturas: 1. Huesos nasales 2. Condilo

3. Cuerpo mandibiular 4. Tercio medio 5. Reborde alveolar La mayor complicacin que podemos tener dentro de las fracturas en nios es la ANQUILOSIS TEMPOROMANDIBULA cuando hay fractura de cndilo y se puede producir por un problema de diagnostico o de mal tratamiento.