LA NUEVA COMUNICACION

Artculos "on line"

La escuela de Miln hoy: las ideas fundadoras y las nuevas propuestas

Entrevista a Matteo Selvini (*)
Por Claudio Des Champs, Jorge Rocco y Horacio Serebrinsky En esta nota Matteo Selvini hace un recorrido por los distintos pensamientos caractersticos de la escuela fundada por su madre, Mara Selvini Palazzoli; permitindonos abarcar la evolucin de sus ideas, los nuevos contextos donde se desarrollan y experimentar la vitalidad que los rodea. PS: El modelo "Palazzoli" es ya bien conocido por los terapeutas sistmicos. Sin embargo, en tu libro "Crnica de una investigacin" (1) das cuenta de los desarrollos de este modelo hasta la edicin del mismo en 1990. Qu cambios incluiras en tu libro en estos casi siete aos de trabajo?

Psicoeducacin MS: Ha cambiado la forma de nuestro trabajo. Nuestra antigua idea del contacto telefnico con un miembro de la familia en el que se recolectaba cierta informacin y la condicin de comenzar entrevistas con toda la familia acarrea riesgos de distinto tipo. Por ejemplo: si existen secretos familiares, la primera sesin va a ser muy confusa; en los casos en los que hay una terapia individual en curso esto es un problema; y si slo un miembro de la familia est interesado en la terapia familiar, los miembros restantes no van a saber ubicarse. Hemos encontrado muchas chicas anorxicas que decan: "La primera vez me llevaron a un lugar y no saba dnde iba". El mtodo antiguo consista en el contacto telefnico con la madre o el padre y muchas veces la chica vena aqu engaada. Actualmente, intentamos un trabajo ms colaborativo. Otro cambio consiste en que en las sesiones preliminares hacemos un trabajo que antes no hacamos, de psicoeducacin psicolgica. Se trata de explicar, en el caso de la anorexia, por ejemplo, que nosotros pensamos que existe un lenguaje psicolgico; de modo tal de preparar a la familia para el trabajo. Entonces, habran dos fases: una fase de preparacin genrica, psicolgica, acerca de la colaboracin en familia, en la cual se explica que se trata de un problema psicolgico, que es preciso realizar una reconstruccin de la historia de la familia, de la vida del paciente para comprender el por qu del sufrimiento, etc. Luego de estas reuniones preliminares que suponen dos o tres sesiones, una vez que hayamos valorizado la participacin de todos los miembros de la familia y hayamos reunido toda la informacin necesaria, empezamos a entrar realmente en las hiptesis relacionales, en la parte emocionalmente ms intensa. Anteriormente, no existan estas sesiones preliminares en el modelo y se comenzaba con las hiptesis relacionales; actualmente vemos los lmites de aquel abordaje.

PS: Cmo se define el subsistema para comenzar las sesiones preliminares? MS: La definicin del subsistema posee una metodologa. Se relaciona con la persona que establece el primer contacto. Esta persona es la que tiene que venir a la primer sesin. EL mensaje sera, en el caso que sea un padre el que realiza el llamado que transmita lo importante que sera que la madre participase y, slo en caso de mucha colaboracin y motivacin, que los hijos asistan. Prefiero no tener un paciente resistente al primer contacto, aunque, muy a menudo, uno de los padres no est motivado. Es por eso que se le pide al padre (en el ejemplo) que la persuada a la madre y que ambos estn seguros previamente a la inclusin de los hijos. Posteriormente, se ver al paciente resistente. Si los padres estn convencidos, se puede hablar mucho ms fcilmente con el paciente identificado. Sobre todo en los casos de psicosis o anorexia donde muy a menudo hay pacientes muy resistentes. PS: Son los padres los que realizan el llamado posterior luego de convencer al paciente? MS: Hay casos muy particulares donde se decide realizar la consulta sin el paciente identificado; si el paciente es un paranoico o un esquizofrnico grave que rechaza los tratamientos y en ese momento es imposible involucrar al paciente en el tratamiento. De todas formas es importante trabajar por qu el paciente se ha vuelto paranoico y psictico. Esto lo hemos hecho algunas veces. De cualquier manera la idea es tener en cuenta cmo y quin inici el contacto. Si es el paciente el que realiza el llamado telefnico, las cosas son diferentes. La disponibilidad del paciente es diferente. Aqu se discutira si quiere venir con los padres o prefiere venir previamente solo. Ahora estamos experimentando, por ejemplo, en estos casos donde el paciente es el que pide el tratamiento, comenzar la terapia individualmente. Luego de determinada cantidad de sesiones individuales, comenzaremos la terapia familiar con el terapeuta individual como supervisor de otro terapeuta que va a ser el terapeuta familiar. Esta tcnica la hemos utilizado con xitos bastante interesantes. Por ejemplo, una chica anorxica, bastante adulta que tiene una cierta autonoma. Ella me refiere que prefiere realizar un tratamiento individual. Pero yo no tengo la seguridad de que est preparada para eso porque en realidad son los padres los que la obligan a venir. Para mi es una buena idea la de realizar con ella un tratamiento individual porque ella tiene veintisiete aos pero yo pienso que es importante integrar despus el trabajo individual con el trabajo familiar. De cualquier manera pienso hacer una sesin preliminar con sus padres para reunir informacin pero ya estamos de acuerdo, tanto ella como su familia, que en dos o tres meses vamos a realizar cuatro o cinco sesiones de consulta familiar. Esto es algo que ya hemos hecho tres o cuatro veces con xito. Luego de tres o cuatro meses, el terapeuta individual conoce bien a la chica y va a ser un supervisor muy particular de la terapia familiar. PS: No habra una fuerte alianza entre el terapeuta individual y el paciente aunque el terapeuta se encuentre detrs del espejo? Esto no influye?

Alianzas y equipo teraputico

MS: El terapeuta familiar est totalmente fuera de esta alianza. Esto va a ser muy poderoso. Recuerdo que en un caso, en una sesin de terapia familiar muchas ideas que haban sido construidas con la paciente individual fueron cambiadas. Es importante que el terapeuta familiar no se deje influenciar en el marco de la terapia familiar por el supervisor, ya que la terapia familiar tiene por objetivo introducir un punto de vista diferente que pueda enriquecer el trabajo individual. PS: En estos casos de bulimia y anorexia, trabaja el equipo con nutricionista? MS: No, nosotros pensamos que est contraindicado porque el problema de la terapia consiste en convencer a la familia que el problema del paciente en cuestin tiene que ver con la vida del paciente, con el crecimiento personal del mismo y no con un trastorno de alimentacin. No es indicado hablar de caloras. PS: Mateo, no poseen ustedes un lmite clnico para este tipo de trabajo? Por ejemplo, una chica que tiene 20 aos, amenorreica, pesa 40 kg. y posee un desequilibrio electroltico y que supone un grave riesgo clnico no consultan a un mdico clnico? MS: Por supuesto que si hay un trastorno de ese tipo es importante que exista un seguimiento de un mdico clnico, pero si la terapia marcha bien no es necesario. Cuando la terapia individual y familiar no tiene xito es preciso realizar consultas con mdicos clnicos. No hay un problema de integracin verdaderamente importante. Desde mi punto de vista, es muy diferente con un paciente psictico donde la integracin es mucho ms importante. En las pacientes anorxicas creo que es ms importante desde el punto de vista clnico el trabajo psicolgico que el nfasis que existe actualmente con el tema de la nutricin. La raz es psicolgica, a pesar de la cantidad de dietistas, endocrinlogos, etc. que se ocupan de anorexia. PS: En Italia, en general hay equipos que trabajan con nutricionista siempre y hay equipos que comienzan con sesiones con psiclogo y en caso de ser necesario consultan con un nutricionista, por ejemplo? Porque en Argentina la tendencia es a armar equipos multidisciplinarios MS: En algunos centros en Italia (sobre todo los hospitalarios) el liderazgo lo llevan los mdicos y en especial los psiquiatras. As es que prcticamente el tratamiento psicolgico familiar no existe u ocupa un segundo plano. Aqu en Miln, en una clnica especializada en endocrinologa, ingresan muchsimas anorxicas y slo se hace un trabajo mdico que incluye un psiquiatra marginal dentro del tratamiento que receta antidepresivos o neurolpticos y la psicoterapia se realiza fuera del hospital. Esta es la jerarqua. PS: Qu penss de los modelos conductistas, es decir, que le proponen al paciente rituales en relacin a la comida? MS: Pienso que los resultados no son buenos, Toda la experiencia americana de los aos setenta los artculos de H. Brucke que proponan premios a la anorxica si ganaba peso para m es una locura! Los resultados que veo de un hospital muy conductista son parecidos y me parece que estos mtodos son contrarios al espritu de la terapia de la anorexia. Si el problema de la anorexia es un problema del terror a una posicin de pasividad, de inferioridad, todas esas intervenciones hospitalarias, mdicas son muy "pasivizantes". El tema es que el paciente sea protagonista del riesgo Nosotros hemos visto en los seguimientos que los resultados de nuestros tratamientos son muy buenos, hay una diferencia increble con los tratamientos de los hospitales.

Gnero y personalidad PS: Cmo incluyen el tema del gnero en su trabajo? MS: En el libro (2) trabajamos acerca de la relacin entre la condicin de mujer y la anorexia, vinculado al tipo de padre en la familia. La novedad que hemos estado estudiando en el campo de la investigacin en anorexia fue la de pasar de la idea de que las anorxicas poseen un tipo de personalidad comn, a la idea de que hay tipos de personalidad de anorxicas y bulmicas muy diferentes. Hemos definido cuatro tipos distintos de personalidad. La anorexia y la bulimia, desde esta perspectiva, son slo sntomas; el tipo de personalidad subyacente puede diferir notablemente entre un paciente y el otro. Tambin poseemos una explicacin histrica: la anorexia de antes era una anorexia ms restrictiva porque se asociaba a un tipo de personalidad dependiente-obsesiva-compulsiva. En los ltimos aos, aparecieron otro tipo de anorxicas, mucho ms bulmicas; asociadas al tipo de personalidad borderline narcisista. El tipo de personalidad cambia radicalmente el problema del tratamiento, no es lo mismo trabajar con un paciente con un tipo de personalidad narcisista, que con un tipo de personalidad borderline. PS: Ests hablando con conceptos de psicopatologa. Corresponden con la psicopatologa dinmica? MS: No particularmente en el sentido de la nosologa descriptiva sino en el sentido de la teora de la personalidad. Las ideas de la psicologa evolutiva, las ideas de la teora de Bowlby. Esta idea de definir una conexin entre un tipo de familia y un tipo de personalidad nos parece una idea interesante. Mucho ms que la vieja conexin entre el tipo de familia y sntoma, por ejemplo, la anorexia. Esta conexin nos parece imposible porque dentro de la esquizofrenia y la anorexia hay tipos de personalidad totalmente diferentes. No se puede establecer un tipo de familia del anorxico o una familia del esquizofrnico. Esto ha sido un fracaso histrico porque es un concepto equivocado. El sntoma va asociado al tipo de personalidad y no puede asociarse al tipo de familia. Cierto tipo de personalidad en determinada familia va a utilizar defensas diferentes contra el sufrimiento. Psicosis y lugar del terapeuta PS: En el campo de la psicosis, tienen alguna idea nueva? MS: En principio no. Seguimos trabajando con los secretos familiares, el desconocimiento de la realidad; actualmente en trminos clnicos trabajamos con los padres solos. Utilizamos un esquema similar al usado con las anorxicas. Las diferencias son detalles tcnicos, por ejemplo, nunca hice una entrevista con la familia de una anorxica sin la paciente en cuestin porque siempre es posible involucrar a la paciente en el tratamiento, an siendo resistente. Con los pacientes esquizofrnicos hemos hecho muchas experiencias de trabajar en la primera parte del tratamiento sin el paciente. Estamos haciendo un libro en colaboracin con unos psiquiatras, personas que trabajan en un servicio pblico, para ver cmo la terapia familiar con psicticos se utiliza en el servicio pblico complementando las ideas de la psiquiatra. Es un trabajo interesante porque la idea que estamos desarrollando es que la terapia sistmica tradicional no era verdaderamente adecuada en el contexto psiquitrico. Actualmente estamos pensando cmo otros modelos de terapia familiar pueden ser ms adecuados para los contextos psiquitricos. Por ejemplo, un modelo trigeneracional donde el concepto de sufrimiento de los padres por los nios es central, puede ser ms til en un contexto psiquitrico que el clsico modelo sistmico del nio involucrado en el problema de pareja. Este ltimo ha sido un fracaso en el contexto psiquitrico.

Pensamos que el modelo trigeneracional, en ese contexto, puede tener ms xito; conectando las dificultades de los padres con sus hijos con las dificultades que ellos mismos han tenido como nios. Desde el punto de vista de la convocatoria y de las entrevistas preliminares este modelo es menos rgido. Tambin el encuadre se modifica, por ejemplo en el nmero de sesiones; la idea de terapia breve (cinco o seis sesiones) no marcha en un contexto psiquitrico. PS: Hace algunos aos cuando Cecchin estuvo en Argentina hemos discutido acerca del lugar del terapeuta, el sentir, el pensar del terapeuta Qu piensan hoy en relacin a esto? MS: Durante la poca de la "fase paradjica", el terapeuta estaba en una posicin de alianza implcita muy fuerte con el paciente y desde el punto de vista emocional la experiencia era similar a la psicoanaltica, es decir, de mucho tiempo de evolucin. Haba fuerte identificacin con el paciente a pesar de ser muy provocativa. Luego, pasamos a la idea de neutralidad, una idea muy diferente a la anterior, que supona equidistancia entre el terapeuta y todos los miembros de la familia. Actualmente pensamos que la neutralidad pura era un lmite muy serio de la terapia familiar. Ahora, hemos regresado a la idea de una alianza bsica del terapeuta con el paciente y con los miembros ms dbiles de la familia (que a menudo son las mujeres), en el proyecto de construir una empata con todos los miembros de la familia. El punto de partida de esta empata no surge de la neutralidad sino de la tutela de la parte ms dbil de la familia. En relacin a los sentimientos del terapeuta, es una cuestin tcnica acerca de la utilizacin de los mismos en la sesin con los pacientes. Esto se estuvo trabajando durante los ltimos aos y creo que el hecho de que el terapeuta se sienta bien, mal o confuso es un elemento fundamental de la clnica. PS: Actualmente, Estn jerarquizando algn tipo de intervencin en terapia? MS: La idea es la de realizar entrevistas familiares durante cuatro o cinco sesiones que nos permitan hacer un programa teraputico ms preciso para cada familia, no necesariamente implicndola toda sino, quizs, partes de ella. As, cada programa puede ser muy diferente del anterior; la idea es la de no jerarquizar una intervencin especfica sino la de tomar los casos individualmente y realizar una estrategia especfica. Existen siete u ocho estrategias diferentes donde se puede tratar de terapia individual para el paciente, una combinacin de terapia individual y con la madre o terapia familiar nicamente. Notas (1) "Crnica de una investigacin: la evolucin de la terapia familiar en la obra de Mara Selvini Palazzoli", Comp. Matteo Selvini, Ed. Paids,1990. (2) Se refiere al libro de prxima aparicin cuyo ttulo probable sea: "Chicas anorxicas y bulmicas: la terapia familiar. Veinticinco aos de clnica e investigacin", por Matteo Selvini. (*) Otras entrevistas a Matteo Selvini en Perspectivas Sistmicas N 26 y 31. Esta artculo fue publicado en el n 49 de Perspectivas Sistmicas Diciembre/ Febrero 1997/98.