HISTORIA CLINICA PEDIATRICA HOSPITAL: Abel Gilbert Pontn SERVICIO: Pediatra SALA: Escolares CAMA: #43

NOMBRE DEL INTERROGADOR: NATHALY LPEZ HURTADO FECHA DE INGRESO: 31/julio/2013 FECHA DE HC: 1/Agosto/2013 HORA DE INGRESO: 3:10 am

1.-DATOS DE FILIACIN

NOMBRE: Lidia Saavedra Moncada EDAD: 11 aos FECHA DE NACIMIENTO: 27/marzo/2002 SEXO: Femenino RAZA: Mestizo RELIGION: ninguna ESCOLARIDAD: 7mo de bsico LUGAR DE NACIMIENTO: Guayaquil LUGAR DE RESIDENCIA: Guayaquil Guayaquil

LUGAR DE PROCEDENCIA:

DIRECCION DOMICILIARIA: 26 y la P

NOMBRE DEL ACOMPAANTE: Narcisa Primo Bazurto RELACIN CON EL PACIENTE: Abuela materna EDAD: 52 aos DIRECCION DOMICILIARIA: 26 y la P INSTRUCCIN: Primaria completa RELIGION: ninguna TELEFONO DE REFERENCIA: 0981447946

2.-MOTIVO DE CONSULTA Dolor en fosa ilaca derecha.

3.-EVOLUCIN DE ENFERMEDAD ACTUAL Paciente femenino de 11 aos de edad con cuadro clnico de 8 das de evolucin y 1 da de hospitalizacin caracterizado por dolor en fosa ilaca derecha que se irradia a fosa iliaca izquierda, de inicio sbito, intermitente, escala intensidad 10/10, sin sntomas acompaantes. Al primer da de evolucin la paciente fue llevada a servicios de urgencias del Hospital Abel Gilbert Pontn donde le

recetaron paracetamol, no refiere dosis, y fue enviada a casa. Present aparente mejora. Alrededor de las 3pm del sexto da de evolucin retorna el dolor presentando las mismas caractersticas. Fue llevada nuevamente al servicio de urgencias donde se valor punto doloroso de McBurney y signo de psoas con resultados positivos. Se realiz hemograma completo, ecografa abdominal y radiografa simple de abdomen. 12 horas despus fue ingresada a este hospital donde se inici tratamiento antibitico con ceftriaxona 500mg I.V cada 8 horas. Adems de ranitidina 50mg I.V cada 8 horas. Actualmente la paciente se encuentra estable, sin dolor, con conservacin del apetito y del estado general.

EMUNTORIOS HECES: No ha realizado deposiciones durante tiempo de hospitalizacin. Deposiciones normales antes del ingreso. ORINA: Normal.

4.-ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

PRENATALES EMBARAZO: nico a trmino (38 semanas) CONTROLADO: Si INICIO DEL CONTROL: Al 1er mes de gestacin LUGAR DEL CONTROL: Hospital gineco-obsttrico Enrique C. Sotomayor PROFESIONAL QUE CONTROL EMBARAZO: No refiere IMUNIZACIONES DURANTE EMBARAZO: Si, 2 dosis. VACUNA ANTITETNICA 1D 5to mes de gestacin 2D 7to mes de gestacin

EVOLUCIN: Normal ENFERMEDADES INTERCURRENTES: No refiere EXPOSICIN A RADIACIN: No refiere ECOGRAFIAS DURANTE EL EMBARAZO: 3, no refiere mes de gestacin.

OBSTETRICOS NUMERO DE HIJOS: 1/3 PRIMIGESTA O MULTIPARA: Primigesta TIPO DE PARTO: Cesrea, no refiere motivo. LUGAR DEL PARTO: Hospital gineco-obsttrico Enrique C. Sotomayor TRABAJO DE PARTO: No refiere TRABAJO INDUCIDO: No refiere USO DE ANESTESIA: No refiere USO DE INSTRUMENTOS: No refiere EXPULSIVO: --

PERINATALES POSTNATALES LLANTO: No refiere COLORACIN: No refiere ALIMENTACIN: No refiere tiempo de inicio de lactancia materna. Lactancia materna exclusiva hasta los 3 meses. Lactancia artificial hasta 1 ao de edad. ABLACTACIN: 3 meses INTEGRACIN A LA MESA FAMILIAR: 3 meses ALIMENTACIN ACTUAL: Normoprotica. INMUNIZACIONES: Esquema de vacunas completo segn la abuela.

INMUNIZACONES BCG 1D 24 horas de nacido, peso mayor de 2500gr. PENTAVALENTE 1D 2m 2D 4m 3D 6m SABIN 1D 2m 2D 4m 3D 6m NEUMOCOCO 1D 2m 2D 4m 3D 6m ROTAVIRUS 1D 2m 2D 4m INFLUENZA Dosis anual SRP (MMR) 1D 1 ao VARICELA 1D 1ao o 1a 3m ANTIAMARILICA 1D 1ao R cada 10 aos R 4aos R 4aos 1R al ao DUD 2R 4 aos 1R al ao DUD 2R 4 aos 1R al ao DUD 2R 4 aos 1R 6 aos 2R 12 aos

HEPATITIS A 1D 1ao VIVOTIF 1D 3aos R cada 3aos 2D 1ao 2m

PAPILOMA VIRUS (HPV) 1D 9aos 2D al mes DUD 3D 6m DUD

5.- CRECIMIENTO

PESO AL NACER: 6 lbs. (2721.6 gr.) TALLA AL NACER: No refiere PERMETRO CEFLICO AL NACER: No refiere

PESO ACTUAL: 40kg TALLA ACTUAL: 144 cm PERMETRO CEFLICO ACTUAL: 54cm

PESO IDEAL (kg)= 11 x 3 +3 = 36 kg Talla ideal (cm)= 11 x 5 + 80 = 135 cm IMC= 40/( = 19.3

6.- DESARROLLO

PRIMER AO DE VIDA SOSTN CEFLICO: 3 meses SEDESTACIN SIN APOYO: 7 meses BIPEDESTACIN CON APOYO: No refiere DEAMBULACIN: 10 meses LENGUAJE: 7 meses CONTROL DE ESFNTERES DIURNO: 2 aos NOCTURNO: 2 aos ERUPCIN DENTARIA: No refiere

MENARQUIA: NO

INCIO DE ESCOLARIDAD: 4aos (pre-escolar)

ACTUALMENTE RELACIN CON EL MEDIO: Aceptable LENGUAJE: Aceptable MOTRICIDAD FINA: Aceptable MOTRICIDAD GRUESA: Aceptable

7.- ANTECEDENTES PATOLGICOS PERSONALES No refiere.

ANTECEDENTES TRAUMTICOS: 8 aos: Mordedura de perro en brazo izquierdo. Recibi esquema completo de vacunacin antirrbica sin justificativo alguno.

ANTECEDENTES QUIRRGICOS: No refiere.

8.- ANTECEDENTES PATOLGICOS FAMILIARES LNEA DIRECTA: Madre: No refiere Padre: No refiere Hermanos aparentemente sanos.

LNEA INDIRECTA: Abuela materna hipertensa.

9.- HBITOS Y ENCUESTA SOCIAL

HBITOS: No refiere

ENCUESTA SOCIAL

VIVIENDA: Alquilada NMERO DE PERSONAS QUE HABITAN LA VIVIENDA: 5 NMERO DE DORMITORIOS: 3, paciente duerme sola en dormitorio propio. SERVICIOS BSICOS: SI ABASTECIMIENTO DE AGUA: Tubera AGUA PARA EL CONSUMO: Hervida SERVICIO HIGINICO: Dentro de la casa ELIMINACIN DE EXCRETAS: Conexin domiciliaria a red de alcantarillado. ELIMINACIN DE BASURA: Recolector pblico, mientras espera recoleccin basura es almacenada en tachos cerrados fuera de la vivienda.

ANIMALES: 1 perro ENTORNO A LA VIVIENDA: Nada relevante.

CABEZA DE FAMILIA: PADRE SIN SEGURO SOCIAL

EXPOSICIN A BEBIDAS ALCOHOLICAS, DROGAS, CIGARRILLOS: NO

EXAMEN FISICO
MEDIDAS ANTROPOMTICAS: Peso: 40 kg Talla: 144 cm Permetro ceflico: 54 cm Permetro torcico: 82 cm SIGNOS VITALES: Temperatura (axilar): 36.5 C Frecuencia respiratoria: 24 x min Frecuencia cardiaca: 104 x min Presin arterial: 125/80 mmHg

EXAMEN FSICO GENERAL

POSICIN: Decbito dorsal ACTITUD: Activo electivo TIPO MORFOLOGCO: Normolnea FASCIE: Tranquila CONDUCTA: Colaboradora SENSORIO: Orientado TIPO DE RESPIRACIN: Eupnico ESTADO NUTRICIONAL: Aparentemente eutrfico. ESTADO DE HIDRATACIN: Aparentemente hidratada. ASPECTO DE LA PIEL: piel mestiza, aparentemente hidratada. Presencia de cicatriz en brazo izquierdo. FANERAS: Indemnes. GANGLIOS LINFTICOS: Normal EDEMA: No presenta

EXAMEN FISICO REGIONAL

CABEZA: Normocfalo CABELLO: Liso bien implantado, aparentemente hidratado. OJOS: Indemnes. NARIZ: Simtrica. OREJAS: Bien implantadas. BOCA: Cerrada: Indemne. Abierta: Amgdalas normales. Piezas dentarias conservadas. CUELLO: Sin adenopatas, sin abultamientos, glndula tiroides normal.

EXAMEN DE APARATO AFECTO

APARATO DIGESTIVO Inspeccin: Abdomen regular, piel indemne, sin presencia de abultamientos o signos de circulacin colateral.

Palpacin: abdomen blando, depresible, sin presencia de dolor a la palpacin superficial ni profunda. Percusin: Conservacin de timpanismo. Auscultacin: Ruidos hidroareos conservados.

Diagnstico de crecimiento: Estado nutricional eutrfico. Peso y talla alta para su edad. Permetro ceflico acorde a su edad. Diagnstico de desarrollo: Adecuado para su edad. Diagnstico presuntivo: Sndrome doloroso abdominal.