1332103379protocolos Parte I

SES - SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL
PROTOCOLOS DE URGNCIA E EMERGNCIA DA SECRETARIA DE SADE DO DISTRITO FEDERAL
1 Edio Revisada e Ampliada
BRASLIA-DF 2006
2006. Secretaria de Estado de Sade do Distrito. permitida a reproduo parcial ou total desde que citada a fonte. Tiragem: 1. Ed. Revisada e ampliada 1.000 exemplares. Produo, distribuio e informaes: Secretaria de Estado de Sade do Distrito Subsecretaria de Ateno Sade Diretoria de Promoo e Assistncia Sade S I A trecho I, lote 1730, bloco A/B trreo, sala 31 CEP 71200-010 Telefones - 61- 3403-2322; Fax 3403-2472 Endereo Eletrnico www.saude.df.gov.br Coordenadora da Comisso de Reviso e Disposio dos Protocolos Clnicos da SES/DF - Cristina Lcia Rocha Cubas Rolim; Mdica Neonatologista da SES/DF; Reviso da 1 edio - Osmar Willian Vieira e colaboradores Paginao e Diagramao: Jlio Csar Trindade - Ncleo de Apoio Tecnolgio e Informtica - NATIN/HRAN/SES/DF Capa: Ada Suene Pereira. Assessoria de Comunicao - ASCOM/SES/DF Impresso no Brasil / printed in Brazil
Catalogao na fonte Grfica da SES/DF Ficha Catalogrfica Brasil. Secretaria de Estado de Sade do Distrito Federal. Protocolos de Urgncia e Emergncia da SES/DF. 1. Ed. Revisada e ampliada Braslia: Secretaria de Estado de Sade do Distrito Federal, 2006. 285 p.: il. ISBN - 85-89439-39-9 1. Servio Hospitalar de Emergncia. 2. Protocolos de urgncia e emergncia. I. Brasil. Secretaria de Estado de Sade do Distrito Federal
Grfica da SES/DF SIA trecho I, SGAPS lote 06, bloco A/B trreo, sala 31. CEP 71215-000 Telefone - 61- 33632231;
GOVERNADORA DO DISTRITO FEDERAL Maria de Lourdes Abadia
SECRETRIO DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL Dr. Jos Geraldo Maciel
SECRETRIO ADJUNTO DE SADE Dr. Jos Rubens Iglesias
SUBSECRETRIO DE ATENO SADE Dr. Evandro Oliveira da Silva
SUBSECRETRIO DE PLANEJAMENTO DE POLTICAS DE SADE Dr Jos Rubens Iglesias
SUBSECRETRIO DE APOIO OPERACIONAL Dr. Jos Maria Freire
SUBSECRETRIO DE VIGILNCIA SADE Dr. Jos Eduardo Pinheiro Guerra
DIRETOR DE PROMOO E ASSISTNCIA SADE Dr. Jos Ribamar Ribeiro Malheiros
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES 1 - COLABORADORES PARTICIPARAM DA ELABORAO DESTA OBRA COMISSO DE REVISO E DISPOSIO DE PROTOCOLOS CLNICOS (CRDPC) DA SES/DF Cristina Lcia Rocha Cubas Rolim Mdica Neonatologista, Coordenadora da CRDPC; Agnaldo Antonio Abdala Mdico, Membro titular e Chefe da UTI Peditrica do HRT; Erivaldo Fernandes Lira Mdico, Membro titular e Coordenador de Colo-proctologia; Gleim Dias de Souza Mdico, Membro suplente e Coordenador de Radiologia; Jos Henrique L. Arajo - Mdico, Membro suplente e Coordenador de Anestesiologia; Luciano Rocha Mdico, Membro titular e Chefe da Unidade de Clnicas Mdicas do HRT; Marcos Belarmino da Silva Mdico cirurgio do HRT, Membro suplente; Mauro Birche de Carvalho Mdico, Membro titular e Coordenador de Gastroenterologia; Osmar Willian Vieira Mdico, Membro titular e Coordenador de Clnica Mdica; Paulo Guilerme Carmo da Rocha -Membro suplente e Chefe da Unidade de Cardiologia do HRAN; Sergio Miyazaki Mdico cirurgio do HRG, Membro titular; Srgio Tamura Mdico, Membro titular e Coordenador de Cirurgia Geral; Weldson Muniz Pereira Mdico Ortopedista do HRC, Membro suplente. COORDENADORES DE ESPECIALIDADES E CHEFES DE NCLEO DA SES/DF Antonio Leito T. Arajo - Patologia Clnica; Avelar de Holanda Barbosa - Ginecologia Obstetrcia; Carlos Andr dos S. Lins - Emergncia; Carlos Silvrio de Almeida Neurocirurgia; Didimo Carvalho Torres Urologia; Divaldo Dias Manano Mdico Homeopata Chefe do Ncleo de Medicina Natural e Teraputicas de Integrao NUMENATI; Gabriel ngelo Barros - MedicinaFsica e Reabilitao; Gilmar Alves de Freitas Otorrinolaringologia; Hermano Alves de Arajo Cirurgia Vascular; Jos Eustquio Carvalho Cardiologia; M Marta Brana Braga Unidades de Terapia Intensiva- Adulta; Maria Clara M. do Vale Pediatria; Maria Katalinne Alves Costa Fisioterapia e Terapia Ocupacional; Mario Srgio S. Almeida Endocrinologia; Mario Soares Ferreira Reumatologia; Marly da Rocha Otero - Alergia/Imunologia; Marta de Ftima R.C.Guidacci - Programa de Atendimento ao Paciente Asmtico; Mrcia Maria Fernandes Lira - Unidades de Terapia Intensiva- Peditrica; Paulo Csar da F. e Silva Cirurgia Plstica; Paulo Henrique Ramos Feitosa Pneumologia; Paulo Lobo Junior Ortopedia; Ricardo Castanheira de Carvalho Oftalmologia; Rosaly Rolli Costa Reproduo Humana; Sandra Lcia Andrade de Caldas Lins Neonatologia; Sandra Lcia Branco Mendes Coutinho - Anatomia Patolgica; Sidney de Paula Silveira - Chefe da Unidade de Oftalmologia do HRT Simone Karst Passos Soares Dermatologia. OUTROS COLABORADORES Adelson Guimares da Costa Enfermeiro da DIVEP; Ailton Domcio da Silva Enfermeiro Chefe do Ncleo de Controle de Endemias/DIVEP; Andrea Amoras Magalhes Mdica Toxicologista Coordenadora do Centro De Informao e Assistncia Toxicolgica do DF CIAT; Antonio Geraldo da Silva Mdico Psiquiatra; Ary Slvio Fernandes dos Santos - Mdico Chefe da Unidade de Neonatologia do HRG; Cludia Castro Bernardes Magalhes Odontloga Gerente do Centro Estadual de Referencia em Sade do Trabalhador do DF CEREST/DISAT; Columbano Junqueira Neto Mdico Chefe da Gastroenterologia do Hospital de Base do DF; Cristiane Alves Costa Mdica do Instituto Mdico Legal;
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES Disney Antezana Mdica Diretora Diretoria de Vigilncia Epidemiolgica DIVEP/SVS; Edna Maria Marques de Oliveira Mdica Cardiologista do HBDF Eliziane Brando Leite Mdica Endocrinologista Gerente da Gerncia de Recursos Mdicos Assistenciais Fbia Correia Sampaio Mdica Acupunturista da SES/DF; Flvia Batistuta - Mdica Psiquiatra da Coordenadoria De Sade Mental Georgeana e Silva Mazo Psicloga; Jos Flvio Bezerra Mdico, Diretor do Instituto Mdico Legal do Distrito Federal; Jos Ribamar Malheiros Mdico Ginecologista Diretor da Diretoria de Promoo e Assistncia Sade; Mrcio Veloso Mdico da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital do Parano; Maria ngela da Silva Mdica Homeopata do NUMENATI; Maria Aparecida Penso Psicloga; Nbia Vanessa dos Anjos Oftalmologista do HRT Rita de Cssia Werneck Ejima Mdica Chefe da Unidade de Neonatologia do HRT; Roseane P. de Deus Mdica Dermatologista SES/DF Sandra Magnlia Oliveira Mdica do CIAT; Sandra Maria Felipe Coelho Cortez Enfermeira da DIVEP; Wajiha Nasser Ximenes Mdica Neurologista do HBDF Zali Neves da Rocha Mdica, Gerente de Cuidados Paliativos; 2 - COMPOSIO DA COMISSO DE REVISO E DISPOSIO DE PROTOCOLOS CLNICOS DA SES/DF Cristina Lcia Rocha Cubas Rolim Mdica, Coordenadora; Agnaldo Antonio Abdala Mdico, Membro titular; Edenildo Borges Tenrio Mdico, Membro titular; Erivaldo Fernandes Lira Mdico, Membro titular; Luciano Rocha Mdico, Membro titular; Osmar Willian Vieira Mdico, Membro titular; Sergio Miyazaki Mdico, Membro titular; Srgio Tamura Mdico, Membro titular; Gleim Dias de Souza Mdico, Membro suplente; Hlio Buson Filho Mdico, Membro suplente; Jos Henrique L. Arajo - Mdico, Membro suplente; Marcos Belarmino da Silva Mdico, Membro suplente; Mauro Birche de Carvalho Mdico, Membro titular; Paulo Guilerme Carmo da Rocha Mdico, Membro suplente; Weldson Muniz Pereira Mdico, Membro suplente; Maria Helosa Elias Guerra, Agente Administrativo Secretria.
APRESENTAO
Esta publicao se destina aos profissionais da rea de sade, em especial queles que trabalham na rea de urgncia e emergncia, ambulatorial e internao na Secretaria de Sade do Distrito Federal. Esses protocolos so guias de orientao sucinta para auxiliar na prtica diria e foram construdos a partir da colaborao principal dos Coordenadores das reas tcnicas do Ncleo de Medicina Integrada, da Diretoria de Promoo e Assistncia Sade e outros colaboradores de vrias especialidades. Outra fonte amplamente consultada foi a obra publicada pelo Ministrio da Sade Protocolos da Unidade de Emergncia que serviu de modelo. Contudo, procuramos com os atuais protocolos refletir problemas vividos pela SES/DF e, alm de tratar de situaes mais prevalentes, abordamos temas do dia-a-dia como a violncia contra a criana, a mulher e o idoso, bem como as responsabilidades referentes Declarao de bito em diversas circunstncias. Alm disso, disponibilizamos o material em consulta pblica para que pudesse ser uma construo coletiva, ampla e democrtica, imbuda do esprito que vrias cabeas pensam melhor. Sabe-se da necessidade da padronizao de condutas, idealmente respaldadas em evidncias cientficas, e, para isto, preciso um envolvimento de todos os atores, desde os servidores das Unidades de Sade at o Gestor maior. Cabe ao sistema pblico de sade propiciar os recursos e meios para o exerccio de boas prticas em sade. Assim, importante que cada elo desta cadeia cumpra sua parte da melhor forma. Portanto, no basta apenas a publicao deste livro, mas aes continuadas para implementao e melhoria destas tecnologias bem como a participao efetiva desses atores para revises e mudanas de posturas. preciso que a SES/DF faa de forma consistente e peridica a discusso do papel da avaliao de tecnologias, e da anlise custo-efetividade em particular, no planejamento e gerncia da difuso e incorporao de tecnologias de sade. A institucionalizao desta obra na SES/DF torna responsveis solidrios por sua prtica todos os gestores, sejam Diretores, Gerentes ou Chefes de Ncleos e Unidades, assim como os servidores, que passam a t-la como norma tcnica. Esperamos que uma poltica de implantao e implementao de protocolos represente um marco de extrema relevncia na histria da SES/DF, tendo em vista a ampliao e melhora do atendimento populao. Temos a certeza que lanamos boa semente em solo frtil. A DIPAS estar aberta ao recebimento de sugestes de novos temas, aperfeioamento dos agora apresentados, com vistas a futuras edies. Este material ficar disponvel no site da instituio www.saude.df.gov.br - com a finalidade de ser difundido e aperfeioado, pois as sugestes de novos temas e modificaes dos atuais protocolos podero ser encaminhadas ao responsveis para a tomada das devidas providncias. Agradecemos o esforo de todos aqueles que se empenharam na elaborao dos protocolos.
Dr. CRISTINA LCIA R. C. ROLIM Comisso de Reviso e Disposio de Protocolos Clnicos Coordenadora
Dr. JOS RIBAMAR RIBEIRO MALHEIROS Diretoria de Promoo e Assistncia Sade Diretor
PREFCIO
A Secretaria de Estado de Sade do D.F, responsvel pela assistncia sade da populao do Distrito Federal, tem buscado modernizar-se nos seus mltiplos aspectos, seja pela aquisio de novos equipamentos, reformas fsicas, contratao de pessoal e cursos de capacitao, seja pela incorporao de novas tecnologias. Uma questo fundamental a normatizao ampla e a padronizao de condutas e procedimentos. Numa instituio to grande e bem hierarquizada que presta atendimento, desde o bsico at o de alta complexidade, indispensvel falar-se a mesma linguagem em todas as suas Unidades: da mais distante localizada na periferia at o Hospital de Base. Por isto, criei a Comisso Especial de Reviso e Disposio dos Protocolos Clnicos da SES-DF que, com os coordenadores de especialidades e vrios colaboradores, elaborou os Protocolos de Atendimento de Urgncias e Emergncias e vrios protocolos ambulatoriais que agora publicamos. Em razo do impacto causado pelo crescente nmero de acidentes, da violncia urbana e da atual prtica de assistncia aos usurios da SES-DF, deu-se relevncia rea de Urgncia e Emergncia onde o raciocnio rpido e a tomada de deciso acertada e imediata fazem a diferena na qualidade do atendimento e nos seus resultados. Procurou-se abordar os temas mais freqentes e de forma objetiva para facilitar consultas rpidas e esclarecedoras. No um trabalho final, mas sim uma edio pioneira que dever ser revista e enriquecida periodicamente com a ampla participao de profissionais da sade, buscando-se sua atualizao at a elaborao de protocolos e condutas baseados em evidncias cientficas bem como sua implantao em toda a nossa rede de atendimento. Com esta publicao, queremos oferecer aos profissionais de sade da SES-DF uma preciosa ferramenta de trabalho, cuja utilizao resultar em melhoria na qualidade da assistncia prestada aos nossos usurios, aumentando o nmero de pacientes internados com diagnstico, diminuindo o tempo de permanncia do paciente internado e racionalizando o emprego dos recursos disponveis.
JOS GERALDO MACIEL

Secretrio de Estado de Sade do Distrito Federal
SUMRIO
1- ANESTESIA. ROTINAS DE URGNCIA E EMERGNCIA EM ANESTESIA ............................................................ 15 2- POLITRAUM ATISMO POLITRAUMATIZADO I .................................................................................................................... 18 POLITRAUMATIZADO II ................................................................................................................... 19 ESCORE DE TRAUMA ADULTO ......................................................................................................... 20 ESCORE DE TRAUMA PEDITRICO .................................................................................................. 20 ESCALA DE COMA DE GLASGOW .................................................................................................... 21 POLITRAUMATISMO - CONDUTA IMEDIATA .................................................................................... 22 CHOQUE: - DESEQUILBRIO ENTRE OFERTA E CONSUMO DE OXIGNIO ................................. 23 - HIPOVOLMICO I .............................................................................................................................. 24 - HIPOVOLMICO II ESTIMATIVA DE PERDAS DE FLUDOS OU SANGUE NO PACIENTE ADULTO 25 - REPOSIO DE VOLUME NO CHOQUE E NO PACIENTE CARDIOPATA .................................... 26 - RESPOSTA SISTMICA PERDA SANGUNEA EM PACIENTES PEDITRICOS ........................ 27 - CHOQUE PERSISTENTE .................................................................................................................. 28 TRAUMATISMO CRNIOENCEFLICO (TCE) ................................................................................... 29 RISCO RELATIVO DE LESO INTRACRANIANA GRUPO DE RISCO .............................................. 30 TCE LEVE MODERADO E GRAVE NA CRIANA .............................................................................. 30 TCE LEVE (GLASGOW 15 A 14) EM LACTENTES ............................................................................. 32 TCE MODERADO (GLASGOW 13 A 9) ............................................................................................... 33 TCE GRAVE (GLASGOW 8 A 3) .......................................................................................................... 34 TRAUMATISMO ABDOMINAL AVALIAO E RESSUSCITAO INICIAL .................................... 35 TRAUMATISMO DE FACE PARTES MOLES E FRATURA I ........................................................... 36 - RADIOGRAFIAS DO TRAUMATISMO DA FACE .............................................................................. 38 TRAUMATISMO DE MO ................................................................................................................... 38 PADRONIZAO DA CLASSIFICAO NEUROLGICA DA LESO MEDULAR 39 NDICES SENSITIVOS E MOTORES NVEIS .................................................................................. 40 ESCORES DE TRAUMA ...................................................................................................................... 41 ESCALA ABREVIADA DE LESES (OIS ORGAN INJURY SCALE) ............................................... 42 3- SISTEM A LOCOMOTOR (ORTOPEDIA E REUM ATOLOGIA) ATENDIMENTO EM CASOS DE URGNCIA EM REUMATOLOGIA ................................................. 46 MONOARTRITE AGUDA ................................................................................................................... 47 POLIARTRALGIAS OU POLIARTRITES AGUDAS ............................................................................. 48 LOMBALGIA AGUDA ........................................................................................................................... 49 LOMBALGIA POSTURAL ................................................................................................................... 50 REAES ADVERSAS AOS MEDICAMENTOS REUMATOLGICOS ............................................. 51 LUXAO DO OMBRO ........................................................................................................................ 53 ENTORSE DO JOELHO ....................................................................................................................... 54 ENTORSE DE TORNOZELO ............................................................................................................... 55 TORCICOLO ......................................................................................................................................... 56 4- SISTEM A VASCULAR URGNCIAS VASCULARES ............................................................................................................... 57 TRAUMAS VASCULARES ................................................................................................................... 57 TROMBOEMBOLIA ARTERIAL ............................................................................................................ 58 TROMBOSE VENOSA PROFUNDA (TVP) .......................................................................................... 59 P DIABTICO ..................................................................................................................................... 60 ANEURISMAS ...................................................................................................................................... 61 5-SISTEM A CARDIOVASCULAR PARADA CARDIORRESPIRATRIA ................................................................................................... 62 ESTRATGIA DIAGNSTICA E TERAPUTICA DO PACIENTE COM: ATIVIDADE ELTRICA SEM PULSO .................................................................................................. 63 ASSISTOLIA ......................................................................................................................................... 64 BRADIARRITMIA .................................................................................................................................. 65 TAQUICARDIA VENTRICULAR ........................................................................................................... 66 TAQUIARRITMIA VENTRICULAR MULTIFOCAL ................................................................................ 67 TAQUICARDIAS SUPRAVENTRICULARES COM QRS ESTREITO .................................................. 68 DIAGNSTICO E TRATAMENTO DO INFARTO AGUDO .................................................................. 74 EDEMA AGUDO DE PULMO ............................................................................................................. 76
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CRISE HIPERTENSIVA ........................................................................................................................ 77 6-SISTEMA RESPIRATRIO ANAFILAXIA ......................................................................................................................................... 80 URTICRIA E ANGIOEDEMA .............................................................................................................. 81 ASMA..................................................................................................................................................... 82 ANGINAS ............................................................................................................................................. 87 OTALGIAS ............................................................................................................................................ 88 SINUSITE ............................................................................................................................................. 89 SURDEZ SBITA ................................................................................................................................. 90 TRAUMA EM OTORRINOLARINGOLOGIA ......................................................................................... 91 CORPO ESTRANHO ............................................................................................................................ 91 ROLHA CERUMINOSA ........................................................................................................................ 91 EPISTAXE............................................................................................................................................. 92 LABIRINTITE AGUDA........................................................................................................................... 93 PNEUMONIAS ...................................................................................................................................... 94 PNEUMONIAS I E II ............................................................................................................................. 95 PNEUMONIA COMUNITRIA EM CRIANAS MAIORES DE 2 MESES ............................................ 96 PNEUMONIA HOSPITALAR ................................................................................................................ 97 EMBOLIA PULMONAR: ........................................................................................................................ 98 - TERAPUTICA ................................................................................................................................... 99 MANEJO DA TROMBOCITOPENIA INTRODUZIDA POR HEPARINA................................................ 100 ABORDAGEM DO TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP) MACIO .......................................... 101 7-ALGUNS ASPECTOS DA MECNICA RESPIRATRIA VENTILAO MECNICA NO INVASIVA ADULTO ......................................................................... 102 ADMISSO EM VENTILAO MECNICA ADULTO . ....................................................................... 103 DESMAME DA VENTILAO MECNICA .......................................................................................... 104 VENTILAO MECNICA EM PACIENTE NEUROLGICO ............................................................. 105 VENTILAO MECNICA EM DOENA PULMONAR OBSRUTIVA CRNICA ................................ 106 VENTILAO MECNICA NA SNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATRIO NO ADULTO (SDRA) E CHOQUE SPTICO ............................................................................................. 107 LESO PULMONAR AGUDA (LPA) / SDRA ........................................................................................ 108 CLCULO DE CURVA PRESSO/VOLUME NO ADULTO ................................................................. 109 MANOBRA DE RECRUTAMENTO ALVEOLAR NO ADULTO ............................................................ 110 HIPERCAPNIA MANEJO FISIOTERPICO ...................................................................................... 111 8-SISTEMA DIGESTRIO DOR ABDOMINAL AGUDA .................................................................................................................. 112 CAUSAS DA DOR ABDOMINAL LOCALIZADA ................................................................................... 113 ROTINAS DE EXAME NA DOR ABDOMINAL AGUDA........................................................................ 114 OBSTRUO INTESTINAL ................................................................................................................. 115 ABDOME AGUDO DIAGNSTICOS ................................................................................................. 115 ABDOME AGUDO INFLAMATRIO - DIAGNSTICO E TRATAMENTO ........................................... 116 PERITONITES ...................................................................................................................................... 117 DIARRIA AGUDA ............................................................................................................................... 118 DIARRIA AGUDA COM MAIS DE 7 DIAS .......................................................................................... 119 PANCREATITE AGUDA I E II ............................................................................................................... 120 ICTERCIA ............................................................................................................................................ 122 COLANGITE ...................... .................................................................................................................. 123 INSUFICINCIA HEPTICA ................................................................................................................. 124 ABORDAGEM DA ENCEFALOPATIA HEPTICA ............................................................................... 125 HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA I, II E III .......................................................................................... 126 HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA ...................................................................................................... 129 HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA SEVERA ...................................................................................... 130 HEMATOQUEZIA .................................................................................... ............................................ 131 MELENA ............................................................................................................................................... 131 INGESTO DE CORPO ESTRANHO .................................................................................................. 132 INGESTO DE CUSTICOS ............................................................................................................... 133 ASCITE NO PRONTO-SOCORRO ...................................................................................................... 134
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TRATAMENTO DA ABSTINNCIA ALCOLICA ................................................................................ 135 ATENDIMENTO DO PACIENTE EM COLOPROCTOLOGIA .............................................................. 136 DOENA DIVERTICULAR DOS CLONS .......................................................................................... 137 ABSCESSO ANORRETAL ................................................................................................................... 137 DOENA PILONIDAL SACROCOCCGEA .......................................................................................... 138 FISSURA ANAL IDIOPTICA ............................................................................................................... 138 HEMORRIDAS ................................................................................................................................... 139 FECALOMA .......................................................................................................................................... 140 VOLVO .................................................................................................................................................. 141 9-SISTEMA GENITOURINRIO INSUFICINCIA RENAL AGUDA ......................................................................................................... 142 INFECO DO TRATO URINRIO BAIXO ......................................................................................... 143 INFECO DO TRATO URINRIO ALTO ........................................................................................... 144 CLICA URETERAL ............................................................................................................................ 145 HEMATRIA ........................................................................................................................................ 146 HEMATRIA MACIA .......................................................................................................................... 147 ANRIA OBSTRUTIVA ........................................................................................................................ 147 RETENO URINRIA AGUDA .......................................................................................................... 148 PRIAPISMO .......................................................................................................................................... 149 PARAFIMOSE ...................................................................................................................................... 150 ESCROTO AGUDO .............................................................................................................................. 151 TRAUMA RENAL .................................................................................................................................. 151 TRAUMA URETRAL ............................................................................................................................. 153 TRAUMA VESICAL ............................................................................................................................... 153 FRATURA PENIANA ............................................................................................................................ 154 TRAUMA GENITAL .............................................................................................................................. 154 FERIMENTOS PENETRANTES DE PNIS ......................................................................................... 155 TRAUMA DE TESTCULO .................................................................................................................... 156 10-SADE DA MULHER CONDUTA NO ABORTAMENTO PRECOCE ...................................................................................... 157 CONDUTA NO ABORTAMENTO TARDIO .......................................................................................... 158 ATENDIMENTO MULHER VTIMA DE VIOLNCIA ......................................................................... 159 11-PARTO E NASCIMENTO GESTAO PROLONGADA ................................................................................................................ 160 TRABALHO DE PARTO ................................................................................................................... 161 CONDUTA NA AMNIORREXE PROLONGADA ................................................................................... 162 PLACENTA PRVIA ............................................................................................................................. 163 PR ECLMPSIA GRAVE ................................................................................................................... 164 ECLMPSIA ......................................................................................................................................... 165 ATENDIMENTO AO RECM NASCIDO .............................................................................................. 166 DROGAS NO ATENDIMENTO AO RN ................................................................................................ 167 12-SISTEMA NERVOSO DOENAS CEREBROVASCULARES NA EMERGNCIA .................................................................. 168 ATENDIMENTO AO PACIENTE COM DOENA CEREBROVASCULAR AGUDA ............................. 171 ATENDIMENTO DO PACIENTE EM COMA ........................................................................................ 172 ESTADO DE MAL EPILPTICO (EME) ............................................................................................... 173 - TRATAMENTO ................................................................................................................................... 174 - ESTADO DE MAL EPILPTICO REFRATRIO ................................................................................ 175 ATENDIMENTO AO PACIENTE COM CRISE EPILPTICA NA EMERGNCIA................................. 176 ATENDIMENTO DE EMERGNICA AO PACIENTE COM ESTADO CONFUSIONAL AGUDO ......... 178 DROGAS .............................................................................................................................................. 179 ATENDIMENTO AO PACIENTE COM HISTRIA DE SNCOPE ........................................................ 180 DIAGNSTICO DE MORTE ENCEFLICA ......................................................................................... 181 TERMO DE DECLARAO DE MORTE ENCEFLICA ...................................................................... 182 ATENDIMENTO DO PACIENTE EM COMA ........................................................................................ 184 ATENDIMENTO A PACIENTES COM CEFALIA NA UNIDADE DE EMERGNCIA ......................... 186 QUEIXA DE CEFALIA ........................................................................................................................ 187 INFECO INTRACRANIANA (SUSPEITA); AVALIAO E TRATAMENTO .................................... 188 FRAQUEZA MUSCULAR AGUDA ....................................................................................................... 190
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13-SADE MENTAL ABORDAGEM PSICOLGICA DO PACIENTE TERMINAL ................................................................ 192 PACIENTE VIOLENTO ......................................................................................................................... 192 GESTAO E PUERPRIO ................................................................................................................ 195 SNDROMES MENTAIS ORGNICAS ................................................................................................. 195 QUADROS PSIQUITRICOS MAIS COMUNS EM EMERGNCIA EM HOSPITAL GERAL .............. 197 14-OLHO E ANEXOS TRAUMAS QUMICOS ......................................................................................................................... 199 LACERAES OCULARES ................................................................................................................. 199 CORPOS ESTRANHOS CONJUNTIVAIS OU CORNEANOS ............................................................. 200 TRAUMA OCULAR ............................................................................................................................... 200 OLHO VERMELHO ............................................................................................................................... 201 UVETES ............................................................................................................................................... 202 DOR OCULAR PS CIRURGIA OFTALMOLGICA ........................................................................... 202 ABRASES CORNEANAS .................................................................................................................. 203 LCERA DE CRNEA ......................................................................................................................... 203 GLAUCOMA ......................................................................................................................................... 204 TUMOR PALPEBRAL ........................................................................................................................... 205 CERATOCONJUNTIVITE POR RADIAO, CELULITE ORBITRIA, DACRIOCISTITE) .................. 205 CONJUNTIVITE BACTERIANA ............................................................................................................ 206 CONJUNTIVITE VIRAL ........................................................................................................................ 206 CONJUNTIVITE POR HERPE SIMPLES ............................................................................................. 206 CONJUNTIVITE ALRGICA ................................................................................................................. 207 CONJUNTIVITE PRIMAVERIL / ATPICA .......................................................................................... 207 HEMORRAGIA SUBCONJUNTIVAL .................................................................................................... 207 HORDOLO / CALZIO ....................................................................................................................... 208 BLEFARITES E ESPISCLERITES ....................................................................................................... 208 15-SISTEM A ENDCRINO HIPERCALCEMIA ................................................................................................................................. 209 CRISE TIREOTXICA .......................................................................................................................... 210 COMA MIXEDEMATOSO ABORDAGEM E TRATAMENTO ............................................................ 211 HIPOGLICEMIA .................................................................................................................................... 212 CETOACIDOSE DIABTICA ................................................................................................................ 213 ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLICMICO ................................................................................. 214 INSUFICINCIA ADRENAL .................................................................................................................. 215 16- SISTEM A HEM ATOLGICO CRISE FALCMICA ............................................................................................................................. 215 TRANSFUSO SANGUNEA ............................................................................................................... 216 TRANSFUSO DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS ...................................................................... 217 TRANSFUSO DE PLASMA FRESCO CONGELADO (PFC) ............................................................. 218 TRANSFUSO DE CRIOPRECIPITADO ............................................................................................. 219 INCIDENTES TRANSFUSIONAIS NOTIFICVEIS .............................................................................. 219 REAES TRANSFUSIONAIS ............................................................................................................ 220 REAES FEBRIS .............................................................................................................................. 220 REAO ALRGICA ............................................................................................................................ 221 REAES HEMOLTICAS ................................................................................................................... 221 NEUTROPENIA FEBRIL I .................................................................................................................... 222 NEUTROPENIA FEBRIL II ................................................................................................................... 223 CONDIES ESPECIAIS DO NEUTROPNICO ................................................................................ 224 COMPLICAES INFECCIOSAS EM PEDIATRIA ............................................................................. 224 17-DISTRBIOS HIDROELETROLTICOS HIPONATREMIA I E II ....................................................................................................................... 225 HIPOCALEMIA I E II .......................................................................................................................... 227 HIPERCALEMIA I E II E III ................................................................................................................ 229 HIPERMAGNESEMIA .......................................................................................................................... 232 HIPOMAGNESEMIA ............................................................................................................................. 233 18-DISTRBIOS HIDROELETROLTICOS NO RN DISTRBIOS DO CLCIO NO RN ....................................................................................................... 234 DISTRBIOS DO SDIO NO RN ........................................................................................................ 235
13

DISTRBIOS DO POTSSIO NO RN ................................................................................................. 236 DISTRBIOS DO MAGNSIO NO RN ................................................................................................ 237 DISTRBIOS DA GLICEMIA NO RN ................................................................................................. 238 19- PELE E TECIDO SUBCUTNEO PIODERMITES .................................................................................................................................... CELULITE E ERISIPELA ..................................................................................................................... FURNCULO ....................................................................................................................................... HERPES VRUS: SIMPLES E ZOSTER .............................................................................................. ECTIMA ................................................................................................................................................ REAES HANSNICAS ................................................................................................................... NEURITE HANSNICA ....................................................................................................................... ERITEMA NODOSO HANSNICO ...................................................................................................... 20-DOENAS INFECCIOSAS DOENA MENINGOCCICA .............................................................................................................. LEISHMANIOSE VISCERAL ............................................................................................................... DENGUE DIAGNSTICO E CONDUTA .......................................................................................... HANTAVIROSE - SNDROME CRDIO-PULMONAR ........................................................................ 21- CUIDADOS INTENSIVOS NA CRIANA - ALGUNS ASPECTOS ESTADO DE MAL CONVULSIVO........................................................................................................ CRISE EPILTICA AGUDA - SUPORTE AVANADO DE VIDA ....................................................... UTI PEDITRICA - HIERARQUIZAO DO ATENDIMENTO ......................................................................................... - CRITRIOS DE INDICAO DE INTERNAO .............................................................................. - NORMAS PARA ALTA ...................................................................................................................... - NORMAS PARA TRANSFERNCIA DE PACIENTES ..................................................................... DRENAGEM TORCICA FECHADA ................................................................................................... SEDAO E ANALGESIA NOS PACIENTES INTERNADOS EM U.T.I. PEDITRICA ..................... 22-INTOXICAO EXGENA ABORDAGEM INICIAL ........................................................................................................................ ATENDIMENTO INICIAL INTRA-HOSPITALAR .................................................................................. SNDROMES TOXICOLGICAS ......................................................................................................... EFEITOS DAS TOXINAS ..................................................................................................................... ANAMNESE E EXAME FSICO ........................................................................................................... BASES DO TRATAMENTO DO PACIENTE INTOXICADO ................................................................ DESCONTAMINAO ........................................................................................................................ DESCONTAMINAO GASTROINTESTINAL ................................................................................... - INDUO DA EMESE ....................................................................................................................... - LAVAGEM GSTRICA ...................................................................................................................... CATRTICOS ...................................................................................................................................... ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA ....................................................................................................... ADSORVENTES .................................................................................................................................. MTODOS PARA AUMENTAR A ELIMINAO ................................................................................ ANTDOTOS ....................................................................................................................................... ATENDIMENTO S VTIMAS DE VIOLNCIA, SUSPEITA DE INTOXICAO EXGENA E ENVENENAMENTO ............................................................................................................................ 23- PROCEDIM ENTOS RELATIVOS DECLARAO DE BITO 239 240 241 242 243 244 244 245 246 247 249 251 252 253 254 254 255 255 256 257 260 261 262 263 264 265 266 267 268 268 269 269 269 270 270 272 273
24- ACIDENTE DE TRABALHO 274 EXPOSIO OCUPACIONAL A MATERIAL BIOLOGICO ................................................................. 275 25- ANEXOS MEDICAMENTOS DROGAS VASOATIVAS CARDIOVASCULARES ............................................. 278 DROGAS INFORMAES GERAIS .................................................................. 280 BIBLIOGRAFIA ................................................................................................................................... 286
14
ROTINAS DE ANESTESIA
INCIO
Cirurgia de Emergncia
No
Cirurgia pode esperar
Sim
Estado Fsico P5 ou P6
No
Estado Fsico P1 ou P2 Sim Jejum OK
No
Estado Fsico P3 ou P4
No Sim
Sim
Sim Jejum OK No
Encaminhar para Avaliao e Conduta *
No Considerar Estmago Cheio Aguardar Jejum Aguardar Jejum
Sim
CIRURGIA
* ENCAMINHAR CARDIOLOGIA OU CLNICA MDICA (AUSNCIA DE CARDIOLOGIA) 1) HAS de difcil controle teraputico - PAS > 180 mmHg - PAD > 110 mmHg - PAD > 100 mmHg associada a insuficincia 2) Infarto prvio do miocrdio 3) ICC classe funcional II e III 4) Angina 5) Cardiopatia congnita 6) Valvopatia grave 7) Revascularizao miocrdica 8) Cirurgia cardaca prvia ** Dever constar na avaliao resultados de exames **
CONDUTA EM HIPERTENSO ARTERIAL PAS > 180 mmHg PAD > 110 mmHg
No administrar Nefedipina sublingual ou similar No administrar captopril ou outro inibidor do Sistema Renina Angiotensina No administrar diurtico No promover queda brusca da presso arterial (> 30% da basal) Se necessrio controlar a presso arterial com Beta Bloqueador ou Alfa 2 Agonista (Clonidina ou dexmedetomidina)
15
CLASSIFICAO DO ESTADO FSICO

CLASSE P1 P2 P3 P4 P5 P6 E DESCRIO Paciente normal sem doena Paciente com doena sistmica leve Paciente com doena sistmica grave Paciente com doena sistmica que representa ameaa constante vida Paciente moribundo, sem expectativa de vida a menos que seja operado Paciente com morte cerebral, onde os rgos sero removidos para doao Sufixo colocado aps a classificao para designar emergncia
DEFINIO DO TEMPO DE JEJUM PR-OPERATRIO

IDADE SLIDO SLIDO (refeio leve (refeio completa torrada e ch) gorduras, carnes) LEITE NO HUMANO LEITE MATERNO LQUIDO CLARO 2 horas 2 horas 2 horas 2 horas carbonatadas
RN < 6 meses 6 horas 4 horas 6 - 36 meses 6 horas 8 horas 6 horas 4 horas > 36 meses 6 horas 8 horas 8 horas Adulto 6 horas 8 horas 8 horas Lquido claro: gua, suco de fruta sem polpa, ch claro, bebidas isotnicas, bebidas (refrigerantes).
ESTMAGO CHEIO
Jejum OK Sim Paciente Risco Estmago Cheio* Sim Considerar Estmago Cheio No Considerar Jejum OK No Estmago Cheio
Nos pacientes de risco, introduzir profilaxia medicamentosa (gastrocinticos como a metoclopramida, anticidos no particulados como o citrato de sdio e antagonistas do receptor H2 como ranitidina) e associar induo seqencial rpida. Quando o paciente j estiver em uso de sonda nasogstrica esta deve ser aspirada e no deve ser removida. * Pacientes de risco estmago cheio: falta de jejum, refluxo gastroesofgico, acalasia, neuropatia autonmica diabtica, divertculo de Zencker, estenose CA de esfago, diminuio do tnus do EEI, TCE, isquemia cerebral, desordens neuromusculares, distrofias musculares, dor, estenose intestinal, ascites de grande volume, gestao, uremia, hipo e acloridria gstrica.
16
DIABETES MELLITUS
a) Hipoglicemiante oral de longa durao suspender com antecedncia se possvel. b) Hipoglicemiante oral de curta durao suspender no dia c) Avaliao da glicemia deve ser feita no dia da cirurgia d) Glicemia entre 150 e 200 mg % evitar insulina pelo risco de hipoglicemia e) Glicemia at 250 mg/dL no contra indica cirurgia f) Insulina deve ser utilizada no controle pr-operatrio (ver esquema a seguir) g) Evitar estresse e situaes que desencadeiam reaes catablicas e hiperglicemia, sempre que pos s vel prescrever medicao pr-anestsica, planejar analgesia ps-operatria. Obs.: Paciente diabtico pode ter uma maior dificuldade para intubao traqueal Cuidados Especficos Em caso de pacientes compensados com dieta: Realizar glicemia capilar de 6/6 horas at o retorno da alimentao Evitar infuses de grandes volumes de solues com glicose Em caso de pacientes compensados com hipoglicemiante oral: Suspender hipoglicemimiante Manter dextro de 6/6 horas na vspera, no intra o ps-operatrio at a suspenso do jejum e o retorno do hipoglicemiante oral Em caso de paciente compensado com insulina: Em uso de insulina ultralenta a mesma dever ser suspensa 3 dias antes da cirurgia e substitu-la por insulina NPH e regular, se possvel. Manter dextro de 6/6 horas e insulina se necessrio, alm da infuso de soluo glicosada a 5%, durante o perodo de jejum. Nos pacientes com insulina NPH, administrar 1/3 da dose habitual na manh da cirurgia e manter com soluo glicosada a 5%. MEDICAES QUE DEVEM SER SUSPENSAS ANTES DO PROCEDIMENTO ANESTSICO QUANDO POSSVEL
DROGA Antidepressivo tricclico ADT (quando utilizando forma aguda menos de 4 semanas e ou utilizado doses elevadas) Inibidores da MAO (quando clinicamente vivel) Hipoglicemiante oral Hipoglicemiante oral de longa durao Inibidores do apetite AAS ticlopidina clopidogrel Inibidores da GP lIb/IIIa TEMPO PRVIO DE SUSPENSO 15 a 21 dias 15 dias 8 a 12 horas 24 a 72 horas 15 dias 7 dias 10 dias 7 dias Bloqueio neuraxial no recomendado, monitorizar funo plaquetria se puno for necessria Bloqueio neuraxial ou remoo do cateter peridural pode ser realizado 1h antes ou 2-4h depois da dose de heparina Bloqueio neuraxial ou remoo do cateter peridural pode ser realizado 10-20h aps baixas doses ou 24h aps altas doses e reiniciar a terapia 2-4h depois do bloqueio. Monitorizar INR, se < 1,4 pode ser realizado bloqueio neuraxial; para cirurgias eletivas suspenso 1 a 3 dias antes e observar TP = 20% do valor normal e retornar com tratamento 1 a 7 dias aps cirurgia.
Heparina no-fracionada
Heparina de baixo peso molecular
Anticoagulantes orais
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POLITRAUMATIZADO I
(IDENTIFICAO)
Medidas dos sinais vitais e nvel de conscincia
Glasgow < 14 FR < 10 ou > 29 Escore de trauma peditrico < 9 PAS d 90 mmHg Escore de trauma revisado < 11
SIM
NO
Politraumatizado
Avaliao de leses anatmicas
- Fraturas plvicas - Duas ou mais fraturas de ossos longos - Amputao proximal de punho ou tornozelo - Combinao de trauma com queimaduras de 10% ou inalao de fumaa - Todas leses penetrantes de cabea, dorso, e extremidades proximais de cotovelo e joelho - Trax instvel
SIM
NO
Politraumatizado
Avaliao do mecanismo de trauma e impacto de alta energia
Seguir pg. Politrauma II
So politraumatizados os pacientes com um ou mais traumas significativos de cabea, trax, abdome, trato urinrio, pelve ou coluna e extremidades.
FR = Freqncia Respiratria PAS = Presso Sistlica
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POLITRAUMATIZADO II
(IDENTIFICAO)
- Ejeo do automvel - Morte no mesmo compartimento do passageiro - Atropelamento - Impacto de alta velocidade - Velocidade inicial > 64 Km/h - Mudana de velocidade > 32 Km/h - Maior deformidade > 50 cm - Intruso no compartimento do passageiro > 30cm - Tempo resgate > 20min - Queda > 20 ps (r 6 metros) - Capotagem - Leso do pedestre com impacto significante > 8Km/h - Impacto de motocicleta > 32Km/h com separao da roda do guido
SIM
NO
Politraumatizados
Avaliao dos Fatores de Risco
- Idade < 5 ou > 55 anos - Presena de doena cardaca, respiratria ou uso de medicaes psiquitricas - Diabticos em uso de insulina, cirrose, malignidade, obesidade ou coagulopatia
SIM
NO
Politraumatizado
Reavaliao com controle mdico
QUANDO EM DVIDA, CONSIDERE TODO O ACIDENTADO UM POLITRAUMATIZADO
ATENO
Exames de rotina em todos os politraumatizados
- Ht, Hb - Grupo sanguneo e fator Rh - Amilase - Radiografia de trax AP - Radiografia de bacia AP - Radiografia de coluna cervical - ECG - EHCG na mulher em idade frtil - Ultra-som do abdmen total
19
ESCORE DE TRAUMA ADULTO

VARIVEIS Freqncia Respiratria 10 a 24 25 a 35 > 36 1a9 0 > 89 70 a 89 50 a 69 1 a 49 0 13 a 15 09 a 12 06 a08 04 a 05 < 04 ESCORE 4 3 2 1 0 4 3 2 1 0 4 3 2 1 0
Presso Sistlica mm Hg
Escala de Coma Glasgow
PACIENTE POLITRAUMATIZADO
ESCORE DE TRAUMA PEDITRICO
AVALIAO PESO ESCORE +2 >20kg +1 10 a 20Kg -1 < 10Kg Intubao ou Traqueostomia < 50mmHg
Vias areas
Normal
Via area nasal ou oral
Presso arterial
> 90mmHg Completamente desperto Nenhuma
50 a 90mmHg Obnubilado ou qualquer perda da conscincia Menor
Nvel de conscincia
Comatoso
Leses abertas
Maior ou penetrantes Mtiplas ou penetrantes
Fraturas
Nenhuma
Menor
20
ESCALA DE COMA DE GLASGOW

Abertura ocular VARIVEIS Espontnea voz dor Nenhuma Orientada Confusa Palavras inapropriadas Palavras incompreensivas Nenhuma Obedece comandos Localiza dor Movimento de retirada Flexo anormal Extenso anormal Nenhuma ESCORE 4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1
Resposta verbal
Resposta motora
TOTAL MXIMO 15
TOTAL MNIMO 3
INTUBAO 8
21
POLITRAUMATISMO
CONDUTA IMEDIATA
A) Colar cervical + desobstruir vias areas B) Identificar e tratar: - pneumotrax hipertensivo - pneumotrax aberto - hemotrax macio - trax instvel
C) Choque. Identificar e tratar: - traumatismo abdominal - fratura de bacia - leses em extremidades - hemorragia externa - tamponamento cardaco D) Leso do SNC. Veja TCE E) Despir o paciente, examinar e evitar hipotermia (a melhor maneira manter boa perfuso tissular). ATENO F) Realizar em todos os pacientes RX de: coluna cervical, trax, bacia, ECG, E HCG em mulheres frteis, ultra-som do abdome total.
Apneia ou Iminente Apnia Glasgow < 8 Risco de aspirao Via area insegura Incapacidade de manter saturao de O2 >90% Via area definitiva Tubo Orotraqueal ou Cricotiroidostomia
SEGUIR
Estabilidade Hemodinmica
Choque persistente
Tratamento adequado
ATENO Exames de rotina em todos os politraumatizados
- Ht, Hb - Grupo sanguneo e fator Rh - Amilase - Radiografia de trax AP - Radiografia de bacia AP - Radiografia de coluna cervical - ECG - E HCG na mulher em idade frtil - Ultra-som do abdmen total
22
CHOQUE
DESEQUILBRIO ENTRE OFERTA E CONSUMO DE OXIGNIO EM DECORRNCIA DE M PERFUSO PERIFRICA
DIMINUIO DO ENCHIMENTO CARDACO
Pneumotrax hipertensivo Derrame pericrdico (tamponamento) Miocardiopatias restritivas Arritmias com repercusso hemodinmica
ETIOLOGIA
CARDIOGNICO
DIMINUIO DO ESVAZIAMENTO CARDACO Embolia pulmonar Infarto Agudo do Miocrdio
POR PERDA DE SANGUE
Hemorragias POR PERDA INTERNA DE LQUIDOS Pancreatite Queimaduras POR PERDA EXTERNA DE LQUIDOS Vmitos Diarria
HIPOVOLMICO
SPTICO DISTRIBUTIVO ANAFILTICO
NEUROLGICO
Traumatismo Raquimedular
23
CHOQUE HIPOVOLMICO I
Trauma Torcico
Trauma Abdominal
Fratura Plvica
Falncia cardaca iminente
Trauma multisistmico
Leso isolada
Estabilizar Paciente
(+) Realizar toracotomia de urgncia na sala de emergncia
(-) Investigar
Tratamento apropriado
Estabilidade hemodinmica restaurada
(+)
(-)
LPD* ou Ultra-som positivo
LPD duvidoso ou ultrasom negativo
Acionar ortopedista
Choque persistente, Fazer LPD ou Ultrasom
Paciente estvel
TC para avaliar leses retroperitoneais ou Laparoscopia
Negativo
LPD positivo
(+)
(-)
Manobra para reduzir dimetro
Realizar laparotomia exploradora de urgncia na sala de emergncia
Transportar para Centro Cirrgico
Transportar para Centro Cirrgico
Considerar arteriografia para embolizao
(-) No (+) Sim
TRATAMENTO Dois cateteres (jelco 14 ou 16) em veias perifricas calibrosas Cristalides Adulto 3.000ml da soluo cristalide (correr aberto), Se necessrio infundir mais 3.000ml. Crianas 20 a 40ml/Kg da soluo cristalide No melhorou, usar sangue *LPD Lavagem Peritoneal Diagnstica
24
CHOQUE HIPOVOLMICO II
ESTIMATIVA DE PERDAS DE FLUIDOS OU SANGUE BASEADA NA APRESENTAO INICIAL DO PACIENTE ADULTO

I II III IV
Perda de sangue (ml)
< 750
750 a 1.500
1-500 a 2.000
> 2.000
Perda de sangue{%)
< 15%
15 a 30%
30 a 40%
> 40%
Freqncia de pulso
< 100
> 100
>120
>140
Presso sangunea Freqncia respiratria Presso de pulso
Normal
Normal
Diminuda
Diminuda
14 a 20 Normal ou aumentada > 30
20 a 30
30 a 40
> 35
Diminuda
Diminuda
Diminuda
Dbito urinrio (ml/h)
20 a 30 Moderadamente ansioso Cristalide
05 a 15
Nenhum
SNC Reposio de fluidos (Regra 3:1)
Ligeiramente ansioso
Ansioso e confuso
Confuso e letrgico
Cristalide
Cristalide e sangue Cristalide e sangue
x Regra 3:1 - reposio de 300ml de soluo eletroltica para cada 100ml de perda sangunea.
25
CHOQUE HIPOVOLMICO
REPOSIO DE VOLUME NO CHOQUE HIPOVOLMICO
ADULTO: 1- Ringer Lactato 3.000ml endovenoso em 5 a 10min. 2 - Repetir se o paciente no melhorar (at 2x). 3 -Iniciar transfuso de sangue se o doente no melhorar aps a segunda infuso (somente no caso de hemorragia). CRIANA: 1 - 20ml/Kg (peso). Inicial. 2 - Repetir item 1 (at 2x) 3 - Transfuso 10 ml/Kg peso (somente no caso de hemorragia)
Continuar a expanso rpida de lquidos com cristalide e/ou colides at atingir os ndices abaixo.
Paciente estabilizado deve ter os seguintes parmetros: Pulso radial Presso arterial Dbito urinrio Oximetria Menor que 100 batimentos por minuto Normal Maior que 50 ml por hora Saturao de O2 maior que 95%
REPOSIO DE VOLUME NO PACIENTE CARDIOPATA

PRESSO COLOIDOSMTICA DEVE ESTAR NORMAL
26
CHOQUE HIPOVOLMICO EM CRIANAS
RESPOSTA SISTMICA PERDA SANGUNEA EM PACIENTES PEDITRICOS

PERDA DE VOLUME SANGUINEO
< 25% Pulso fraco, aumento da FC Letrgico, irritvel, confuso Fria, pegajosa Dbito urinrio diminudo, aumento de densidade
25 a 45%
> 45% Hipotenso Taquicardia para bradicardia Comatoso
Cardaco
Aumento da FC Mudana de nvel de conscincia, resposta dor Ciantica, enchimento capilar diminudo, extremidades frias Dbito urinrio mnimo
SNC
Pele
Plida e fria
Rins
Sem dbito urinrio
SINAIS VITAIS NORMAIS EM CRIANAS

Freqncia mxima de pulso (bat/min) Infantes 160 Limite inferior da PA sistlica (mmHG) 80 Freqncia mxima respiratria (inc./min)
40
Pr-escolares
120
90
30
Adolescentes
100
100
20
27
CHOQUE PERSISTENTE
Reavaliar A e B do ABC do Politrauma*
Hemotrax Macio
Choque Cardiognico
Choque Hipovolmico
Pneumotrax Hipertensivo
Contuso Miocrdica
Tamponamento Cardaco
Embolia Gasosa
Agulha 2 EIC Linha mdioclavicular
Vent. Mecnica O2 100% Cmara Hiperbrica Dosar CPK / CKMB Monitorizar ECG, Prevenir hipoxia Tratar arritmias Oferecer suporte cardaco Observar e tratar arritmias Pericardiocentese
Colocar tubo Torcico
Paciente Estvel
Choque Persistente
Transportar para o CC Estabilidade hemodinmica restaurada
Realizar toracotomia de urgncia
Tratar leses Investigao secundria sistemtica
*Abertura das vias areas com controle e estabilizao da coluna cervical: Boa ventilao e respirao que asseguram uma troca gasosa e perfuso adequadas; Controle da circulao atravs do controle de hemorragias, e se necessrio, infuso de solues; Dfict neurolgico deve ser pesquisado atravs de exame sumrio apenas para confirmarmos e associ-los a outros sinais clnicos; Exposio completa do paciente, retirando suas vestes, porm prevenindo-se a hipotermia.
28
TRAUMATISMO CRNIOENCEFLICO (TCE)
ESCALA DE GLASGOW < 9*
Sim Intubar S hiperventilar se piorar aps a intubao Anisocoria ou lateralizao (+)
No
Anisocoria ou lateralizao (-)
No Sim TC No TC Sim TC Leso aberta Sim No
TC
Neurologicamente normal?
No TC
Sim Sem LOC, LOC < 5min ou baixo risco No Sim
Fratura basilar/leso penetrante
TC
TC
Melhor diagnstico
Grande massa
Leso Axonal difusa

Internar UTI Intubar HVT
Possvel massa
Internar Avaliar monitorizao de presso intracraniana
Contuso ou pequena massa

Concusso fratura
Leso menor
Ao
Neurocirurgia
Internar UTI Intubar HVT Manitol
Manitol
Internar UTI
Internar UTI
Alta com instrues
Urgente
Urgente
Urgente
Urgente
Urgente
Urgente
Ambulatorial
* Intubar, hiperventilar se Glasgow cair aps intubao mantendo PaCO2 entre 25 e 35.
LOC Perda de conscincia HVT Hiperventilao
29
RISCO RELATIVO DE LESO INTRACRANIANA

GRUPO DE RISCO
BAIXO Assintomtico Cefalia Tontura Conscincia deprimida Lacerao de couro cabeludo Contuso de couro cabeludo Ausncia de critrio moderado a alto risco
MODERADO Mudana de conscincia Cefalia progressiva Intoxicao por lcool ou outras drogas Idade < 2 anos Convulso Vmito Amnsia Trauma mltiplo Leso facial sria Sinais de fratura basilar Possvel penetrao cerebral Possvel fratura com afundamento Suspeita de agresso infantil
ALTO Conscincia deprimida Sinal focal Fratura com afundamento
TCE: LEVE, MODERADO E GRAVE NA CRIANA

ATENDIMENTO INICIAL
O atendimento inicial deve seguir as recomendaes preconizadas pelo Pediatric Advanced Life Support (PALS) e pelo Advanced Trauma Life Support (ATLS). A escala de coma de Glasgow (ECGL 1 e 2) permite classificar os pacientes e, a partir dessa definio, determina-se a conduta adequada: - Trauma craniano leve: ECGL 15 a 14; - Trauma craniano moderado: ECGL 13 a 9; - Trauma craniano grave: ECGL 8 a 3. Controle da hipertenso intracraniana na admisso 1. PALS / ATLS. 2. Manuteno da estabilidade hemodinmica e respiratria. 3. Manter a cabea e a coluna cervical em posio neutra.
30
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES 4. Decbito elevado a 30, se no houver instabilidade hemodinmica. 5. Sedao (tiopental 3 a 5 mg/kg) e eventual curarizao (atracrio 0,3 a 0,5 mg/kg). 6. Manitol a 20% - 0,25 g/kg em bolo. 7. Se normovolmico, restrio de lquidos 60 a 70% da manuteno normal e administrao de furosemida (Lasix) 1 mg/kg EV. 8. Fenitona ataque de 15 a 20 mg/kg e manuteno de 5 mg/kg/dia, profilaxia das convulses. 9. Tratamento das leses associadas.
ESCA LA DE COM A DE GLASGO W M O DIFICAD A PA RA CRIAN AS Resposta Abertura ocular Espontnea O rdem verbal Estm ulo doloroso N o abre M elhor resposta verbal Balbucio C horo irritado C horo dor G em ido dor N o responde M elhor resposta m otora M ovim ento espontneo e norm al R eage ao toque R eage dor Flexo anorm al-decorticao Extenso anorm al-descerebrao N enhum a Total Form a Escore
4
3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1 15
Fatores preditivos de leso intracraniana (LIC) x Mecanismo de trauma; x Idade inferior a 2 anos com hematoma de couro cabeludo; x Fontanela tensa e abaulada; x Amnsia prolongada; x Perda da conscincia maior que 5 minutos; x Dficits neurolgicos; x Vmitos incoercveis; x Cefalia intensa ou moderada;
x Fratura craniana e fratura de base do crnio (sinal de Battle: equimose da regio mastide; olhos de guaxinim: equimose periorbitria); x Rinorria, otorria e hemotmpano; x Alterao do dimetro pupilar; x Suspeita de maus-tratos. Observao Pode ocorrer uma leso intracraniana em 3 a 7% dos pacientes peditricos sintomticos com TCE neurologicamente normais.
31
TCE LEVE
(GLASGOW 15-14)
PARA LACTENTES < 2 MESES
Sintomtico* e/ou alterao neurolgica
Assintomtico e sem alterao neurolgica**
TC de crnio
Hematoma de couro
cabeludo
Normal Internao por 24 horas para

observao clnica
Anormal
Sim
No Alta com recomendao para observao clnica
HBDF
CT Crnio***
Tratamento
Normal
Anormal
* Sintomtico: perda da conscincia, vmitos, cefalia, sonolncia, irritabilidade e/ou amnsia. ** Sem alterao neurolgica: inclui estado mental alerta e sem dficits focais. *** Radiologia de crnio AP, perfil, Hirtz (base do crnio) e Worns (fossa posterior).
Alta com recomendao para observao clnica
HBDF
32
TCE LEVE
(GLASGOW 15-14)
PARA LACTENTES > 2 MESES
Assintomtico e sem alterao neurolgica
Sintomtico* sem ou com alterao neurolgica** e sinais de fratura
Alta com recomendao para observao e retorno se necessrio
TC de crnio
Normal
Anormal
Internao por 24 horas para observao clnica
HBDF
Tratamento * Sintomtico: perda da conscincia, vmitos, cefalia, sonolncia, irritabilidade e/ou amnsia. ** Sem alterao neurolgica: inclui estado mental alerta e sem dficits focais.
TCE MODERADO (GLASGOW 13-9)

TCE MODERADO ECG = 13 A 9 x Atendimento inicial: ABC PALS/ATLS (no hospital do primeiro atendimento); x Internao e tomografia de crnio para todos os casos HBDF; x Deteriorizao clnica, considerar TCE grave HBDF.
33
TRAUMA DE CRNIO GRAVE ECGL 8 A 3

Intubao orotraqueal (seqncia rpida) Ventilao e oxigenao Reposio volmica (soluo salina isotnica aquecida) Controle da coluna cervical
Sinais de herniao e HIC ou deteriorao neurolgica
Sim
No
Manitol a 20% 0,25 mg/kg em bolo Hiperventilao PaCO2 = 30 mmHg
TC de crnio
Leso focal
Leso difusa
HBDF
Drenagem cirrgica Monitorao de PIC
Monitorao de PIC
UTI
34
TRAUMATISMO ABDOMINAL
Avaliao e ressuscitao Inicial
Penetrante Arma de fogo Arma branca Estvel
Contuso Instvel
Sinais de abdome agudo
No RX de abdome Estvel Instvel

Laparotomia
Sim
Laparoscopia e/ou Laparotomia
Estvel
Instvel
Estabilizar
Laparotomia
Trajeto Intraabdominal Trajeto Tangencial Trajeto Transfixante
Pneumoperitnio
Sem pneumoperitnio
Estabilizou
No estabilizou
US. Abd. total

Rx de Trax e abdome Observao (considerar Laparoscopia) Laparotomia
Laparotomia
Com liquido livre Candidato a manejo no cirrgico ou cirrose
Sem liquido livre 1 - Alterao do estado mental 2 - Leso que pode confundir 3 - Hematria 4 - Hto < 35% 5 Amilase Elevada
(S)
Laparotomia (considerar leso de outros sistemas)
Laparotomia se necessrio
Considerar Laparotomia Com vedao da cavidade peritonial Sem vedao da cavidade peritonial
(N)
(S)
Observao
Laparotomia
TC Abdome
Repete US com 30 min Hematcrito a cada 4h (Internar). Considerar avaliao especializada
Achado Cirrgico
Manter assistncia ventilatria; Cateterizao de veias perifricas com gelco de grosso calibre; Prevenir e tratar o choque; Sondagem vesical de demora; Sonda Nasogstrica
Leso especfica e estvel, considerar tratamento conservador
Cirurgia
TC com 48h
Obs: passar sonda vesical antes da realizao de lavado e/ou puno abdominal. Observar contra-indicaes para passagens de sonda vesical
35
TRAUMATISMO DA FACE (PARTES MOLES E FRATURAS)
Trauma de face associado com TCE NO
SIM
Adotar medidas para estabilizao do quadro clinico e avaliao neurolgica
Trauma da face associado com SIM outros traumatismos e/ou patologias que necessitem tratamento prioritro? NO Realizar avaliao das leses da face
Adotar medidas para compensar o paciente clinicamente
Apresenta ferimentos superficiais ou feridas sem perda de substncia? Apresentar ferimentos em partes moles sem evidncia de fraturas .
SIM
Suturar a ferida aps lavar e retirar corpos estranhos + imunizao antitetnica e/ou antibioticoterapia, se necessrio. Apresenta trauma em regio orbitria com suspeita de leso ocular e/ou leso dos canalculos lacrimais. Solicitar avaliao da oftalmologia.
SIM
Apresenta laceraes ou perda de substancia das plpebras, ligamentos, musculatura palpebral. Lavar a ferida, retirar corpos estranhos , controlar sangramento +curativo compressivo. Encaminhar para cirurgia plstica. Apresenta hemorragia nasal interna incontrolvel aps tamponamento nasal. Realizar tamponamento nasal posterior ou encaminhar para otorrinolaringologia com urgncia.
Apresenta grandes laceraes, avulso ou amputao nasal. Suspeitar tambm de leses do septo nasal. Controlar hemorragia com tamponamento nasal anterior, se necessrio. Lavar a ferida, retirar corpos estranhos. Curativo compressivo. Encaminhar para cirurgia plstica.
Apresenta ferida profunda em regio situada entre a orelha e o lbio superior. Suspeitar de leso da partida, ducto parotdeo e leso do nervo facial. Lavar a ferida, retirar corpos estranhos. Curativo compressivo. Encaminhar para cirurgia plstica.
Apresenta laceraes, avulso ou amputao da orelha. Lavar a ferida e reposicionar os retalhos com pontos de sutura para proteo das cartilagens expostas. Curativo com compresso leve. Encaminhar para cirurgia plstica, se necessrio. Apresenta sinais de fraturas de ossos da face.(Vide pgina seguinte)
Continua
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Apresenta sinais de fraturas de ossos da face.
Suspeitar de fratura da mandbula quando houver evidncias de: impacto na regio mandibular (edema, escoriao, ferida). x Mal ocluso dentria x crepitao, mobilidade de fragmentos sseos, x equimose no assoalho da boca, x dormncia no lbio inferior. Confirmar com radiografias*. Suspeitar de fratura do maxilar quando houver evidncias de: x impacto no tero mdio da face x mal ocluso dentria x mobilidade de fragmentos sseos da maxila x rinorragia bilateral. x edema, equimose ou hematose em rea periorbitria bilateral, x hemorragia sub-conjuntival bilateral, x face achatada por retruso da maxila Confirmar com radiografias* Suspeitar de fratura do nariz quando houver evidncias de: x impacto na regio nasal x deformidade nasal (desvio, selamento) x edema nasal x hematoma periorbitrio x rinorragia x crepitao ssea x desvio ou hematoma de septo nasal Confirmar com radiografias* Suspeitar de fraturas na regio orbitria quando houver evidncias de: x impacto na regio orbitria x edema e hematoma palpebral x hemorragia sub-conjuntival x hipoestesia em asa nasal, lbio superior e dentes da arcada superior x oftalmoplegia x diplopia (viso dupla) x quemose (edema conjuntival) x distopia cantal interna e/ou externa. x epicanto, estrabismo convergente Confirmar com radiografias* Suspeitar de fratura do zigoma quando houver evidncias de: x impacto na regio malar x edema rbito palpebral x ocluso da rima palpebral x hematoma periorbitrio x hemorragia subconjuntival x aplainamento da hemiface por apagamento da eminncia malar x neuropraxia do nervo infraorbitrio x hipoestesia em asa nasal, lbio superior e dentes da arcada superior ipsilateral x dificuldade para abrir a boca por bloqueio da mandbula pelo arco zigomtico afundado Confirmar com radiografias*
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RADIOGRAFIAS DO TRAUMATISMO DA FACE

As incidncias mais comumente empregadas para o diagnstico das fraturas de face so: - Occiptomentoniana de Waters mostra o esqueleto facial de forma geral (rbitas, zigomas, maxilas, seios maxilares e processos frontais da maxila). - Fronto naso de Caldwell ideal para seio frontal, clulas etmoidais, reborda orbitria, sutura zigomtica- frontal e ramos da mandbula - Perfil estudo da parede anterior do seio frontal, paredes laterais da rbita, perfil de ossos prprios do nariz, maxila e mandbula. - Oblqua lateral da mandbula (Bellot) visualizao lateral da mandbula, principalmente corpo e ngulos. - Towne modificada para colo condlico - Axial de Hirtz para arco zigomtico. Podero ser utilizadas ainda as tomografias lineares, computadorizadas e em 3 dimenses.
TRAUMATISMO DE MO
Trauma da mo associado com outros traumatismos Sim Diagnosticar outras leses e tomar as medidas necessrias
Apresenta outras patologias associadas que necessitam tratamento prioritrio
Sim
Adotar medidas para compensar o paciente clinicamente
Realizar avaliao das leses das mos
Apresenta ferimento cutneo com comprometimento de estruturas nobres? (Nervos, tendes, vasos, ossos, articulaes) Sim
No
Suturar a ferida e adotar as medidas ps operatrias
Apresenta trauma vascular com ausncia de pulsos, colocando em risco a viabilidade do membro superior?
Encaminhar para Cirurgia Vascular
Apresenta leso do plexo braquial ou leso nervosa isolada no brao?
Encaminhar para Neurocirurgia
Apresenta fratura no brao, antebrao, ossos do corpo ou fraturas fechadas nos ossos da mo?
Apresenta leses fechadas comprometendo articulaes?
Apresenta leses de tendes e/ou de nervos sem perda de substncia cutnea.
Encaminhar para Ortopedia Apresenta trauma aberto com predominncia de comprometimento da pele (perda de substncia, avulses)?
Apresenta queimadura grave no membro superior?
Apresenta trauma no membro superior com evidncias de Sndrome Compartimental?
Encaminhar para Cirurgia Plstica
Realizar fasciotomia ou encaminhar com a maior brevidade possvel para P.S. de Cirurgia Plstica ou de Ortopedia.
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PADRONIZAO DA CLASSIFICAO NEUROLGICA DA LESO MEDULAR

MOTOR MSCULO-CHAVE C2 C3 C4 C5 C6 C7 C8 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 T10 T11 T12 L1 L2 L3 L4 L5 S1 S2 S3 S45 TOTAL SENSITIVO TOQUE LEVE
SENSITIVO AGULHA
EXAME
DIREITA ESQUERDA DIREITA ESQUERDA DIREITA ESQUERDA
Protuberncia Occipital Fossa Supraclavicular Borda Superior Acromioclavicular Flexores do Cotovelo Extensores do Punho Flexor Profundo 3 Qd Dedo mnimo Borda Medial Fossa Antecubital pice da Axila Terceiro Espao Intercostal Quarto Espao Intercostal Quinto Espao Intercostal Sexto Espao Intercostal Stimo Espao Intercostal Oitavo Espao Intercostal Nono Espao Intercostal Dcimo Espao Intercostal Dcimo Primeiro Espao Intercostal Ponto Mdio Ligamento Inguinal distncia entre T12 e L2 Tero Mdio Anterior da Coxa Cndilo Femoral Medial Malolo Medial Dorso do p 3 art. Metatarsofalangeana Bordo Externo do Calcneo Linha Mdia da Fossa Popltea Tuberosidade Isquitica rea Perianal
(Mximo) ndice Motor (Mximo)
(50)
(50)
(56) (56) ndice Sensitivo com Agulha
(56)
(56) ndice Sensitivo com Toque (112)
(100)
(112) Qualquer sensibilidade anal (sim/no)
Contrao voluntria anal (sim/no)
MOTOR 0 Paralisia total 1 Contrao visvel ou palpvel 2 Movimento ativo sem oposio da fora da gravidade 3 Movimento ativo contra a fora da gravidade 4 Movimento ativo contra alguma resistncia 5 Movimento ativo contra grande resistncia NT No testvel
SENSIBILIDADE 0 Ausente 1 Comprometido 2 Normal NT No testvel
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NDICES SENSITIVOS E MOTORES NVEIS

ESCALA DE DEFICINCIA AIS
NVEL: _______________ A Completa No h funo motora ou sensitiva preservada nos segmentos sacros S4-S5 B Incompleta H funo sensitiva porm no motora preservada abaixo do nvel neurolgico estendendo-se at os segmentos sacros S4-S5 C Incompleta H funo motora preservada abaixo do nvel neurolgico e a maioria dos msculos chave abaixo do nvel neurolgico tem um grau muscular inferior a 3 D Incompleta H funo motora preservada abaixo do nvel neurolgico e pelo menos a metade dos msculos chaves abaixo do nvel neurolgico tem um grau muscular maior ou igual a 3 E Normal As funes sensitivas e motoras so normais
MEDIDA DE INDEPENDNCIA FUNCIONAL
Nveis: 7 Independncia Total 6 Independncia Total Aparelhada 5 Superviso 4 Assist. Mnima (Capacidade: 75% ou +) 3 Assist. Moderada (Capacidade: 50% ou +) 2 Assist. Mxima (Capacidade: 25% ou +) Cuidados Pessoais Alimentao Cuidados com aparncia Banhos Vestir parte superior do corpo Vestir parte inferior do corpo Asseio Admisso Alta
Controle dos Esfncteres Controle vesical
Admisso Alta
Locomoo Caminhar, Cadeira de rodas
Admisso Alta
Controle esfncter anal
Escada
Mobilidade Transferncia: Cama,Cadeira de rodas Banheiro Banheira,Chuveiro
Admisso Alta
Comunicao Compreenso Expresso Cognio social Interao social Soluo problemas Memria
Admisso Alta
MIF TOTAL:__________
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ESCORES DE TRAUMA
Obs: Servem para triagem pr-hospitalar, comunicao inter-hospilalar e na comparao de resultados de protocolos e atendimentos.
ESCORE DE TRAUMA REVISADO

FR* 10-29 >29 06-09 01-05 00 Valor* 04 03 02 01 00
GCS* 13-15 09-12 06-08 04-05 03
BPM* >89 76-89 50-75 01-49 00
O valor final obtido pela frmula: *ETR = 0,9368 x GCS + 0,7359 x BPM + 0,2908 x FR Para um valor total mximo de 7,84
*GCS - Glasgow *BPM - Batimentos por minuto *FR = Freqncia Respiratria *ETR = Escore de Trauma Revisado
IMPORTNCIA:
Criados para fins de triagem na cena do acidente, comparao de resultados entre instituies e dentro das mesmas ao longo do tempo (controle de qualidade) e para avaliar probabilidade de sobrevida.
ESCALA ABREVIADA DE LESES (AIS - ABREVIATE INJURY SCALE)

- Pontua leses em diversos segmentos corpreos de acordo com a gravidade (de 1 a 6). - Crnio/pescoo, face, trax, abdome/pelve, extremidades/pelve ssea e geral externa, pela AIS, so elevados ao quadrado e somados.
NDICE DE GRAVIDADE DA LESO (ISSINJURY SEVERITY SCORE).

- ndice derivado da escala abreviada de leses (AIS - Abreviate Injury Scale). - Trs valores mais altos em segmentos corpreos diferentes. - Os valores variam de 3 a 75. - Se o AIS for igual a 6 em qualquer segmento o ISS 75 automaticamente.
CLCULO DO ISS:
Paciente com leses nas seguintes regies:
REGIO Crnio e pescoo Face Trax Abdome/pelve Esqueltica Geral AIS DA LESO 2 4 1 2 3 1 AIS DA LESO 3 4 3 4 -
Calculo do ISS = 4 + 4 +4 ? ISS = 16 + 16 + 16 = 48 ? ISS = 48
LIMITAES:
No considera a presena de mltiplas leses em determinado segmento como determinantes de maior gravidade ao aproveitar apenas a leso mais grave. (Exemplo: Mortalidade p/ ISS = 16 de 14,3% (4,0,0) e p/ ISS = 19 de 6,8% (3,3/1) Taxas de mortalidade variam muito, comparando-se valores de AIS semelhantes em diferentes segmentos corpreos. Idade e doenas associadas so desconsideradas e tm importncia prognostica quanto do trauma. Ateno: no pode ser utilizada como ndice de trauma isoladamente!
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ESCALA ABREVIADA DE LESES

(OIS ORGAN INJURY SCALE)
PONTUA LESES EM DIVERSOS SEGMENTOS CORPREOS DE ACORDO COM A GRAVIDADE: 1 Menor 2 Moderado 3 Srio 4 Severo (ameaa a vida) 5 Crtico (sobrevida incerta) 6 No sobrevivente
URETRA DESCRIO DA LESO CONTUSO Sangue no meato uretral uretrografia normal Trao da uretra sem extravasamento na 2 Leso maior uretografia Lacerao Extravasamento do contraste no local da leso com 3 parcial visualizao do contraste na bexiga Extravasamento do contraste no local da leso sem Lacerao 4 visualizao da bexiga. completa Separao da uretra menor que 2cm Lacerao Transeco com separao dos segmentos maior 5 completa que 2cm ou extenso para prstata ou vagina Obs: em situao de leses mltiplas considere um grau acima. GRAU 1 BEXIGA DESCRIO DA LESO Hematoma Lacerao Lacerao Contuso, hematoma intramural, thickness parcial
AIS - 90 2 2 2 3 4
GRAU 1 2
AIS 90 2 3 4 4 4
Lacerao da parede extraperitoneal menos de 2cm Lacerao da parede extraperitoneal mais de 2cm ou 3 Lacerao intraperitoneal menos de 2cm 4 Lacerao Lacerao da parede intraperitoneal mais de 2cm Lacerao que se estende at o colo vesical ou 5 Lacerao trgono Obs: em situao de leses mltiplas considere um grau acima URETER DESCRIO DA LESO Hematoma Contuso ou hematoma sem desvacularizao Lacerao Transeco menor que 50% Lacerao Transeco maior que 50% Lacerao Transeco completa com desvascularizao de 2cm Transeco completa com desvascularizao maior 5 Lacerao que 2cm Obs: em situao de leses mltiplas considere um grau acima GRAU 1 2 3 4
AIS 90 2 2 3 3 3
Contuso Lacerao de 2cm ou menos Lacerao de 2 a 10cm Lacerao maior que 10cm com perda de tecido maior que 25 cm 4 quadrados 5 Lacerao com perda de tecido maior que 25cm quadrados Obs: em situao de leses bilaterais considere um grau acima
GRAU 1 2 3
DIAFRAGMA DESCRIO DA LESO
AIS 90 2 3 3 3 3
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PAREDE TORCICA DESCRIO DE LESO Qualquer localizao Contuso Pele e subcutneo 1 Lacerao Menos de 3 costelas, fechada Fratura Clavcula alinhada e fechada Pele, subcutnea e msculo 3 ou mais costelas, fechada 2 Lacerao clavcula aberta ou desalinhada Esterno alinhada, fechada Fratura Corpo da escpula Total, incluindo pleura Lacerao Esterno, aberta, desalinhada ou instvel 3 Fratura Menos de 3 costelas com segmento instvel Avulso dos tecidos da parede com fratura exposta Lacerao de costela. 4 Fratura 3 ou mais costelas com trax instvel unilateral 5 Fratura Trax instvel bilateral Obs: Em situao de leses bilaterais considere um grau acima GRAU
AIS 90 1 1 1-2 2 1 2-3 2 2 2 2 2 3-4 4 3-4 5
PULMO DESCRIO DA LESO Contuso Unilateral, menos que in lobo Contuso Unilateral in lobo 2 Lacerao Pneumotrax simples Unilateral, mais que in lobo Contuso Escape persistente de via area distal mais de 72 3 Lacerao horas Hematoma Intraparenquimatoso sem expanso Lacerao Escape de via area maior (segmento ou lobar) 4 Hematoma Intraperenquimatoso em expanso Vascular Rotura de vaso intrapulmonar ramo primrio 5 Vascular Rotura de vaso hilar 6 Vascular Transeco total do hilo pulmonar sem conteno Obs: em situao de leses bilaterais considere um grau acima Hemotrax est na tabela de leses de vasos intratorcicos GRAU 1
AIS 90 3 3 3 3 3-4 3-4 4-5 4-5 3-5 4 4
GRAU 1 Hematoma Lacerao Hematoma Lacerao
Hematoma Lacerao
Lacerao
FGADO DESCRIO DA LESO Subcapsular, menos que 10% da rea de superfcie Fissura capsular com menos de 1cm de profundidade Subcapsular, 10 a 50% da rea de superfcie Intraparenquimatoso com menos de 10cm de dimetro 1 a 3cm de profundidade com at 10cm de comprimento Subcapsular, maior que 50% de rea de superfcie ou em expanso Hematoma subcapsular ou parenquimatoso roto Hematoma intraparenquimatoso maior que 10cm ou em expanso Maior que 3cm de profunndidade Rutura de parnquima heptico envolvendo 25 a 75% de lobo heptico ou 1 a 3 segmentos de Coinaud em um lobo
AIS 90 2 2 2 2 2 3 3
3 4
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Rutura de parnquima heptico envolvendo mais de 75% de lobo heptico ou mais de 3 segmentos de Lacerao 5 Coinaud em um lobo Vascular Leses justahepticas, i., veia cava retroheptica e veias centrais maiores 6 Vascular Avulso heptica Obs: em situao de leses mltiplas considere um grau acima, acima do grau 3. 5 5 6
GRAU 1 Hematoma Lacerao Hematoma 2 Lacerao
Hematoma 3 Lacerao Lacerao
BAO DESCRIO DA LESO Subcapsular, menos que 10% da rea de superfcie Fissura capsular com menos de 1cm de profundidade Subcapsular, 10 a 50% da rea de superfcie Intraparenquimatoso com menos de 5cm de dimetro 1 a 3cm de profundidade sem envolver veia do parnquima Subcapsular, maior que 50% de rea de superfcie ou em expanso. Hematoma subcapsular ou parenquimatoso roto Hematoma Intraparenquimatoso maior que 5cm ou em expanso Maior que 3cm de profundidade ou envolvendo veias trabeculares Lacerao de veias do hilo ou veias segmentares produzindo maior desvacularizao (>25% do bao)
AIS 90 2 2 2 2 2 3 3 3 4 5 5
Lacerao Destruio total do bao 5 Vascular Leso do hilo vascular com desvacularizao do bao Obs: em situao de leses mltiplas considere um grau acima, acima do grau 3.
RIM DESCRIO DA LESO AIS 90 Contuso Hematria macro ou microscpica com avaliao urolgica normal 2 1 Hematoma Subcapsular, sem expanso e sem lacerao do parnquima 2 Hematoma perirenal sem expanso confinado ao retroperitneo renal 2 Hematoma Profundidade no parnquima renal menor que 1cm sem extravasa2 Lacerao mento de urina 2 Profundidade do parnquima maior que 1cm, sem ruptura do sistema 3 Lacerao 3 coletor ou extravasamento de urina Lacerao que se estende atravs da crtex renal, medular e sistema 4 Lacerao 4 coletor Vascular Leso da artria ou veia principais com hemorragia contida 5 Lacerao Destruio renal total 5 5 Vascular Avulso do hilo renal com desvacularizao renal 5 Obs: em situao de leses mltiplas considere um grau acima. GRAU
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GRAU VASCULATURA INTRA-ABDOMINAL DESCRIO DA LESO Ramos inominados das artrias e veias mesentrica superior Ramos inominados das artrias e veias mesentrica inferior Artria e veia frnicas Artria e veia lombar Artria e veia gonadal Artria e veia ovariana Outras artrias e veias inominadas que requeiram ligadura Artria heptica comum, direita ou esquerda Artria e veia esplnicas Artria gstrica esquerda ou direita Artria gastroduodenal Artria e veia mesentrica inferior Ramos primrios da artria e veia mesentrica Outro vaso abdominal nominado que necessite de ligadura Artria mesentrica superior Artria e veias renais Artria e veias ilacas Artria e veias hipogstricas Veia cava infra-renal Artria mesentrica superior Eixo celaco Veia cava supra-renal, infra-heptica Aorta infra-renal Veia porta Veia heptica extraparenquimal Veia cava retro ou supra-heptica Aorta supra-renal subdiafragmtica AIS 90
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3-5 5 5
GRAU
5 6
Artria e veia Artria e veia Artria e veia Artria e veia Artria e veia Artria e veia Veia zigos Veia jugular interna Veia subclvia Veia inominada Artria cartida Artria inominada Artria subclvia Aorta torcica descendente Veia cava inferior intratorcica Primeiro ramo intraparenquimatoso da artria pulmonar Primeiro ramo intraparenquimatoso da veia pulmonar Aorta torcica ascendente e arco Veia cava superior Artria pulmonar, tronco principal Veia pulmonar, tronco principal Transseo total incontida da aorta torcica Transseo total incontida do hilo pulmonar
VASCULATURA INTRATORCICA DESCRIO DA LESO intercostal mamria interna brnquica esofgica hemizigos inominada
AIS-90 2-3 2-3 2-3 2-3 2-3 2-3 2-3 2-3 3-4 3-4 3-5 3-4 3-4 4-5 3-4 3 3 5 3-4 4 4 5 4
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ATENDIMENTO DE URGNCIA EM REUMATOLOGIA
ATENDIMENTO EM CASOS DE URGNCIA EM REUMATOLOGIA
ENCAMINHAMENTO x Histria clnica: x
Exame fsico:
x Exames complementares essenciais: x x x x x x x
Hiptese diagnstica: Tratamento: Motivo do encaminhamento: Contra-referncia:
CONTEDO DO ENCAMINHAMENTO Encaminhar com histria concisa informando o tipo de dor, evoluo, articulaes acometidas e tipo de acometimento: monoarticular, oligoarticular ou poliarticular e sintomas sistmicos associados. Relatar os achados importantes em especial, a presena de sinais flogsticos articulares, atrofias e deformidades. Hemograma completo, bioqumica, cido rico, VHS, PCR, fator reumatide, FAN, radiografias das articulaes acometidas e contralaterais e de trax (PA e perfil). Anlise do lquido sinovial + cultura. Relatar exames anteriores. Enumerar. Definir se patologia localizada, regional ou sistmica. Detalhar os tratamentos realizados anteriormente e os medicamentos e doses em uso atualmente. Detalhar os motivos do encaminhamento ao mdico clnico ou especialista. Retorno UBS para acompanhamento com relatrio do mdico clnico ou especialista.
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MONOARTRITE AGUDA
Anamnese e Exame Fsico Diagnstico Patologia regional ou sistmica
Periartrite x Tendinite x Bursite x Entesite
Monoartrite x Trauma importante x Derrame articular x Limitao funcional x Sinais flogsticos
(+)
RX-anormal x Fratura x Tumor x Doena metablica Normal (-)
Encaminhar Ambulatrio Reumatologia (HRT, HRS, HBDF)
Artrocentese/Anlise do lquido sinovial x Celularidade total x Porcentagem de PMN x Glicose (comparar com o sangue) x Gram, Cultura (cervical, uretral, farngea e/ou avaliao retal para gonococo e clamdia) x Pesquisa de cristais lquido sinovial estril ou inflamatrio Suspeitar: AR, ARJ, artrite viral LES e outras colagenoses Espondiartropatias x Cristal de Urato identificado Gota aguda
x x
Gram mostra bactrias Cultura positiva Artrite infecciosa
Antibioticoterapia emprica x idade, comorbidades, fatores de risco ou cultura/antibioticoterapia Drenagem articular x por agulha ou cirurgia, se indicado Controle da dor x repouso x analgsicos (dipirona, paracetamol) x AINES: (diclofenaco, ibuprofeno, COX-2) Fisioterapia x ampl. Articular x exerccios gradativos
Internao/enfermaria ou Encaminhar Ambulatrio Reumatoligia (HRT, HRS, HBDF)
Repouso articular x Na fase aguda x AINES: (diclofenaco, ibuprofeno, COX-2) x Ateno`a funo renal x Ateno a efeitos gastrintestinais principalmente em idosos x Colchicina 1,5mg/dia x Corticides em casos de contra-indicaes de AINES ou colchicina.
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POLIARTRALGIAS OU POLIARTRITES AGUDAS

Anamnese e Exame Fsico Diagnstico Patologia regional ou sistmica
Sinovite (-) (+)
Sintomas > de 6 semanas (+)
Pontos dolorosos
Fibromialgia, bursite, tendinite, entesite Artrite viral, osteoartrite doena metablica ssea hipotireodismo Outros Avaliar: testes de funo heptica, sorologia para hepatite B ou C, HIV, radiografias, TSH, clcio, albumina, fosfatase alcalina
Doena reumtica sistmica: LES, AR, ESP, DPM, ACG e outras vasculites. (-) (+) Avaliar: hemograma, VHS, PCR, FR, e/ou FAN, uria, creatinina, EAS, Artrocentese/anlise do lquido sinovial.
(-)
Artrite viral Doena reumtica sistmica inicial
Acompanhamento meticuloso
Avaliar: hemograma, VHS, PCR, FAN, creatinina, uria, EAS, artrocentese/ anlise do lquido sinovial
Avaliar: Hemograma, teste de funo heptica, sorologia para hepatite B ou C, HIV
Internao em enfermaria para investigao/ tratamento ou transferncia/HBDF
Internao em enfermaria para investigao/ tratamento ou transferncia/HBDF
ARTRITE REUMATIDE Tratamento: AINES diclofenaco, ibuprofeno, COX-2 OUTRAS COLAGENOSES: prednisona 1 mg/kg/dia Internao em enfermaria para investigao/ tratamento ou transferncia/HBDF
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LOMBALGIA AGUDA
Anamnese e Exame Fsico para definio de possveis causas
CAUSAS: x Mecnico-degenerativas x Hrnias de disco x Alteraes steo-cartilaginosas x Inflamatrias x Infecciosas (espondilodiscites) x Metablicas x Dor lombar com repercusso de doena sistmica x Lombalgias psicossomticas x Fibromialgia e Sndrome Miofacial
EXAMES COMPLEMENTARES: Rx simples - persistncia do quadro clnico por mais de quatro semanas. Indicado nas lombalgias agudas com sinais de alerta j na primeira consulta. Tomografia computadorizada lombalgia aguda c/ evoluo atpica. Ressonncia nuclear magntica lombalgia aguda c/ evoluo atpica. Exames laboratoriais - pacientes acima de 50 anos, com suspeita de neoplasias, infeces, processos inflamatrios, doenas osteometablicas, fraturas osteoporticas e metstases sseas. Internao em enfermaria para investigao/ tratamento ou transferncia/HBDF
SINAIS DE ALERTA: Malignidade x Idade acima de 50 anos x Histria prvia de cncer x Perda de peso inexplicvel x Dor exacerbada p/ repouso x Febre e anemia Compresso da cauda eqina x Disfuno vesical x Perda do tnus do esfncter anal x Fraqueza nos membros inferiores Infeco x Pele ou trato urinrio x Uso de drogas IV x Imunossupressores x Dor exacerbada p/ repouso x Febre, calafrios, suores Fratura x Trauma com intensidade proporcional para a faixa etria
TRATAMENTO: Repouso no leito - Perodos de dois a trs dias suficiente. Perodos de uma a duas semanas podem ser recomendados para casos de sintomatologia severa e limitao. Aplicao de compressas frias ou quentes Analgsicos - No narcticos (acetaminofen): 500 mg, 4 a 6 vezes/ dia. Cloridrato de tramadol: 100 400mg/dia. Sulfato de morfina: opo restrita para hrnias discais resistentes, fraturas e metstases AINHS: todas as classes podem ser teis, desde que usados em doses certas c/ intervalos regulares. Corticides Relaxantes musculares Tratamento cirrgico - no mais que 1% a 2% dos pacientes com hrnia de disco tm indicao cirrgica.
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LOMBALGIA POSTURAL
Quadro agudo de dor na regio lombar associado a esforo repetitivo, espasmo muscular para vertebral, sobrepeso corporal, estresse sem dfilia alterao neurolgico nos membros inferiores. SINAIS E SINTOMAS
Lombalgia aguda: espasmo para vertebral,aps esforo fsico ou trauma recente, dor irradiada para a coxa ou perna, marcha alterada,dor aumentada com a flexo anterior da coluna e sinal de Lasegu negativo.
Lombalgia crnica: dor regio lombar de baixa intensidade, ausncia de trauma recente ou esforo fsico,histria de dor peridica associada a exerccios fsicos da coluna, ausncia de alterao dos dermtomos do membro inferior
Diagnsticos diferenciais da lombalgia: osteoartrose, herniao discal, tumores, infeco bacteriana, fratura,clculos ,tumores e infeces renais, cistos ovarianos, lcera pptica ,aneurisma da aorta e alterao pancretica ou biliar.
EXAMES COMPLEMENTARES
Febre ou perda de peso: Hemograma completo e cultura de secrees
Rigidez matinal: Fator reumatide, ANA e VHS
Dor em clica: Ultrasonografia, amilase, e urocultura
Exames radiogrficos emer genciais no esto indicados exceto em casos de trauma evidente.
Tratamento: A maioria dos pacientes apresenta melhora progressiva em perodo de seis a oito semanas. Nos sintomas agudos prescrever diclofenaco 75 mg IM (dose nica) e paracetamol 250 mg de 8/8 horas ou diclofenaco de potssio 50 mg de 8/8 horas. Reduo ou absteno de atividade fsica com repouso no leito por perodo de 48 horas, utilizar ainda calor local trs vezes ao dia. Nos sintomas crnicos, pesquisar alteraes neurolgicas eventuais, prescrever diclofenaco 50 mg de 8/8 horas e encaminhar paciente para reabilitao postural.
50
REAES ADVERSAS AOS MEDICAMENTOS REUMATOLOGICOS

METOTREXATO
Hematolgicas: x Leucopenia x Anemia por def. de folatos
Digestivas: x Nuseas x Vmitos x Diarrias x lceras orais x TGO e TGP
Pulmonares: x Tosse x Dispnia x Pneumonite
Neurolgicas: x Herpes Zoster
Nos casos em que no houver necessidade de internao, interromper o uso do medicamento. Orientar paciente para procurar o mdico assistente.
PENICILAMINA
Renal: x Sndrome Nefrtica
Neurolgica: x Miastenia Gravis
Sistmica: x Enfermidade tipo LES
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CICLOFOSFAMIDA
Hematolgico: x Neutropenia <3000 x Anemia Hipoplsica x Plaquetopenia <50.000
Urinrio: x Hematria x Cistite Hemorrgica
Neurolgico: x Infeces por Herpes Zoster x Infeces recorrentes x Hipogamaglobulinemia
BIOLGICOS Inibidores de TNF- D : Infliximab, Etanercept, Adalimumab
Infeces: x Bronquite, Sinusite e Faringite x TB, Pneumonia, Sepse x ITU
Hematolgico: x Pancitopenia x Anemia Aplsica
Outras: x Desordens Desmielinizantes x Falncia Cardaca x Malignidade e risco aumentado de Linfoma x Hepatotoxidade x Lpus induzido por droga
Encaminhar para internao em hospital tercirio HBDF
52
LUXAO DO OMBRO
Recidivante Vrios episdios Primo Luxao
Trauma indireto de baixa energia Antero-Inferior SINAIS E SINTOMAS Sinal da Dragona Ombro Cado Atitude Antalgica Sustentao do Cotovelo Aduo e Rotao Interna
Edema Equimose Crepitao Bloqueio da Rotao Interna Assimetria Posterior
Dficit Neurovascular
Tipia
Avaliao Especializada
CONDUTA: EXAMES COMPLEMENTARES Dispensvel
Radiografia do Ombro em AP verdadeiro e perfil escapular
Alteraes Radiogrficas
NO Bloqueio Anestsico Reduo Incruenta Tipia AINE Reavaliao Neurovascular Avaliao Radiogrfica AP Verdadeiro e Perfil Axilar
SIM
Tipia AINE Encaminhamento para o centro de referencia
53
ENTORSE DO JOELHO
MECANISMO Torsional Trauma Direto Queda de Altura Hiperflexo Hiperextenso Valgo / Varo AVALIAO Grau I Leve: Suporta Carga; Sem Derrame articular. Grau II Moderado: No suporta carga; Derrame moderado. Grau III Grave: No suporta carga; Sensao de Estalido. Derrame acentuado com sinal de Rechao patelar.
CONDUTA: Grau I Grau II / III
EXAMES DE IMAGEM:
Dispensvel
Radiografia AP Perfil
Alteraes Radiogrficas
Tala Tubo Diclofenaco 75mg IM. Repouso por 5 Dias
NO
Tala Tubo 7 Dias Diclofenaco 75mg IM
Encaminhamento
Avaliao ambulatorial em unidade ortopdica de referncia
Reabilitao
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ENTORSE DO TORNOZELO
LESO CPSULO - LIGAMENTAR
MECANISMO Torsional Inverso Everso
AVALIAO Grua I Leve: Discreto edema, sem equimose, suporta carga.
Grau II Moderado: Edema perimaleolar. Pode suportar carga. Discreta equimose aps 24 horas
Grau III Grave: Edema difuso. No suporta carga. Equimose aps 24 horas
CONDUTA
Grau I
Grau II / III
Dispensvel
Radiografia AP/ Perfil/ Oblqua do tornozelo.
Normal
Alterado
Enfaixamento ou tala bota por 5 dias.
Tala bota ou bota gessada sem salto por 10 dias. Diclofenaco 75 mg IM
Tala bota compressiva. Diclofenaco 75 mg IM
Encaminhamento para a unidade de ortopdica de referncia
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TORCICOLO
Definido como quadro antlgico da coluna cervical, associado a contratura muscular. A etilogia pode ser atitude postural viciosa, ps-traumtica de baixa energia e infecciosa.
SINAIS E SINTOMAS Dor a flexo e ou rotao da coluna cervical, matinal ou esforos laborais caracterizado por episdio de dor a palpao na bainha do msculo esterno cleido mastideo, ou eretores da nuca trauma -farngeo. Presena de intenso espasmo muscular com limitao evidente dos movimentos cervicais e dor ocasional irradiada para membro superior. Ausncia de dficit neurolgico.
INFECCIOSO Hemograma completo e VHS.
POSTURAL Dispensvel
PS-TRAUMTICO Radiografia antero posterior e perfil perfil visualizando toda coluna cervical (incidncia do nadador) e trans-oral
CONDUTAS Avaliao da ORL
Alteraes radiogrficas
No
Sim
Imobilizao com colar provisrio de estoquinete e algodo ortopdico associado a repouso laboral por 48/72 horas. Dose nica de 75 mg IM de diclofenaco e manuteno com 50 mg oral por 48 horas.
Imobilizar com colar cervical rgido com apoio mentoniano e encaminhar para avaliao pela neurocirurgia. Dose nica de 75 mg IM de diclofenaco
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URGNCIAS VASCULARES
Trauma
Trombo-Embolia
Infeces
Aneurismas
Iatrogenia
Arterial
Venosa
P Diabtico
Roto
No-Roto
Os servios de cirurgia vascular da SES/DF so encontrados nos seguintes hospitais: HBDF (Emergncia 24 horas) Ambulatrio; HRT Ambulatrio (Pareceres); HRC Ambulatrio (Pareceres); HRS Ambulatrio (Pareceres).
TRAUMAS VASCULARES
SINAIS
FORTES PROVVEIS
Choque
Prximo a trajeto vascular
Pulsos ausentes ou diminudos
Leso nervosa
Frmitos Cianose
Choque refratrio Edema desproporcional
Tumoraes pulsteis
Hematoma estvel
Hematoma expansvel
Encaminhamento ao Servio de Emergncia VASC p/ parecer mdico fazendo contato prvio.
Encaminhamento ao Servio de Emergncia VASC c/ relatrio medidas de tratamento acompanhado por mdico e contato prvio.
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TROMBOEMBOLIA ARTERIAL
DOR
Pr-existente, agudizada e intensa
Aguda e intensa
Diminuio acentuada da temperatura
Doena Cardiolgica ou Trombo-Emblica
Proteo da extremidade No Confirmado Arteriografia Ecodoppler ou arteriografia Ecodoppler Confirmado
Cirurgia Hipercoagulabilidade Heparinizao Cirurgia ou fibrinolticos
SINAIS E SINTOMAS
Dor Edema Temperatura Perfuso Imobilizao Empastamento Muscular Cianose/Palidez Sensibilidade Insuficincia Funcional Incio Presente Ausente Diminuda Diminuda Sim No Sim +++ Sim Sbito
OBS: Encaminhar o paciente ao servio de emergncia urgente.
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TROMBOSE VENOSA PROFUNDA TVP

SINAIS
Pouco Evidentes HBPM dose/peso Ecodoppler (*)
Muito Evidentes HBPM dose/peso Ecodoppler (*)
No Confirmado
Confirmado
No Confirmado
Confirmado
Encaminhar para outra clnica
Instituir tratamento
Encaminhar para outra clnica
Cirurgia Vascular
Acompanhamento pela Cirurgia Vascular
Instituir Tratamento e acompanhamento
TVP - SINAIS E SINTOMAS

Dor Edema Temperatura Perfuso Imobilizao Empastamento Muscular Cianose/Palidez Sensibilidade Insuficincia Funcional Incio Presente Presente Normal / Aumentada Normal No Sim No + No Lento
OBS: (*) Ecodoppler poder ser realizado em qualquer regional que possua mdico especialista (radiologista ou cirurgio vascular) e aparelho, para confirmao ou no do diagnstico. 1. Procurar encaminhar os pacientes aos ambulatrios das regionais que possuam especialistas (cirurgies vasculares)para seguimento e controle preferencialmente no perodo diurno (segundas a sextas-feiras) em face de no haver plantonistas de ecodoppler noite ou finais de semana. (*) HBPM - Heparina de Baixo Peso Molecular
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P DIABTICO
PRINCIPAIS QUEIXAS Dor Dormncia lceras Ferimentos PRINCIPAIS SINAIS DE COMPLICAES Palidez Cianose Diminuio de temperatura Ausncia ou diminuio de pulsos
INFECTADO
NEUROPTICO
NO - INFECTADO
COM PULSOS DISTAIS
ISQUMICO
Cultura e AB Repouso Antibiticos Drenagem e debridamentos Calados especiais
Raio X
Com Osteomielite e Gangrena
Sem Osteomielite Debridamento de calosidades Controle do peso
Cirurgia Geral ou Ortopedia
Cirurgia Vascular
Repouso Cuidados locais
Ecodoppler
Aparelhos ortticos Calados especiais COM PULSO FEMURAL
Tenotomia e/ ou Osteotomia
SEM PULSO FEMURAL
Aortografia
Arteriografia
Debridamento / Amputao
Procedimentos combinados Procedimento de influxo: Angioplastia transluminal Endarterectomia By-pass aorto-ilaco By-pass axilo-femural By-pass femuro-femural Influxo distal: By-pass fmuro-poplteo By-pass fmuro-tibial ou pero neal By-pass sequenciais Profundoplastia Angioplastia transluminal
OBSERVAES: Encaminhar apenas os pacientes isqumicos aos servios regionais de Cirurgia Vascular atravs de solicitao de Parecer Mdico. Os demais casos devero ser resolvidos pela Cir. Geral, Ortopedia ou Endocrinologia Servios de P Diabtico das regionais de origem.
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ANEURISMAS
DISSECO AGUDA ABDOMINAL
Dor intensa
Dor intensa
Sem dor
2 acessos venosos Beta-bloqueador Controle rigoroso da PA Nitroprussiato
Roto
Expansivo
Achado de exame clnico ou exame de imagem para outras patologias
Choque ou diminuio acentuada da PA Eco trans-esofgico ou CT de trax ou Aortografia ou RNI Tratamento clnico da dor
Encaminhar ao Ambulatrio de Cirurgia Vascular
Beta-bloqueador - Progresso ou comprometimento de rgos vitais Falha no controle clnico da dor - Comprometimento retrgrado da aorta
CT de abdmen ou Ecodoppler de aorta
Tratamento cirrgico de urgncia Tratamento Clnico Tratamento Cirrgico ou Endovascular
Transferncia para a UTI
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PARADA CARDIORRESPIRATRIA
Ausncia de movimentos respiratrios Ausncia de pulso nas grandes artrias
Iniciar ventilao com ambu + mscara + O2 10l/min Iniciar massagem cardaca externa Monitorizao eletrocardiogrfica e oximetria Venclise perifrica Identificar e tratar fatores causais
Avaliar mecanismo da arritmia
Bradiarritmia
Fibrilao ventricular
Taquicardia ventricular
Dissociao Eletromecnica
Vide Protocolo Especfico
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ESTRATGIA DIAGNSTICA E TERAPUTICA

ATIVIDADE ELTRICA SEM PULSO
Dissociao eletromecnica (DEM), Pseudo-DEM, Ritmo idioventricular, Ritmo ventricular de escape, Bradiassistolia
Continuar medidas de RPC, Intubao Orotraqueal Obter acesso IV
Considerar possveis causas: Hipovolemia (infundir volume), Hipoxemia (ventilao), Tamponamento cardaco (Pericardiocentese), Pneumotrax hipertensivo (descompresso por agulha), TEP macio, IAM extenso, hipercalemia, acidose, overdose de drogas (tricclicos, B-bloq clcio.
Epinefrina 01mg IV em bolus. Repetir a cada 3 a 5 minutos.
Se bradicardia (FC < 60bpm), usar atropina 01mg IV. Repetir a cada 3 a 5min em um total de 0,03 - 0,04mg IV/kg.
Causas de Atividade Eltrica sem Pulso (5Hs e 5Ts) Hipoxia Hipovolemia Hipocalemia hipercalemia Hipotermia Hidrognio (Acidose) Tenso no Trax(Pneumotrax) Tamponamento Cardaco Txicos (Intoxicao) Trombose coronria (IAM) Tromboembolismo pulmonar
CPSG= Crise parcial secundariamente generalizada
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ASSISTOLIA
Continuar RCP, Intubar, Obter acesso IV. Confirmar assistolia em mais de uma derivao.
Considerar possveis causas: Hipoxia/Hiper ou Hipocalemia, Acidose pr-existente, overdose/hipotermia
Marcapasso Transcutneo imediato. Na ausncia, pode-se passar o Marca Passo provisrio transvenoso
Adrenalina 1mg IV em bolus. Repetir a cada 3 a 5 minutos.
Atropina 1mg IV. Repetir a cada 3 a 5 minutos at dose total de 0,03 a 0,04mg/kg
Considerar trmino da ressuscitao.
64
BRADIARRITMIA
(*) FC < 60bpm Mecanismo
Sinusal ou Juncional
Bloqueio AV 2 Grau Tipo I
Bloqueio AV 2 Grau Tipo II
Bloqueio AV 3 Grau
Agir como BAV 2 Grau Tipo I
Sinais ou sintomas?
Sinais ou sintomas?
No
Sim Atropina 0,5 a 1mg EV. Dose mxima: 0,03 a 0,04mg e/ou dopamine 5 a 20Pg/Kg/min
Freqncia < 40?
Sim Atropina 0,5 a 1mg EV. Dose mxima: 2mg
No Considerar marcapasso permanente
Observar estratificar
Sim
No
Marcapasso imediato
Sintomas persistem?
Sintomas persistem? No Agir como BAV 2 Grau Tipo II Sim Repetir Atropina a cada 3-5min 0,5 a 1mg EV at dose mxima Sintomas continuam? Marcapasso externo ou Isoprenalina (2-20mcg EV/min)
Para BAV 2 Grau Tipo I Bradicardia sinusal ou juncional
Para BAV 2 Grau Tipo II ou BAV 3 Grau
Estratificar Excluir fatores precipitantes Observar
Estratificar marcapasso permanente
(*) Se a freqncia cardaca for menor que 38 ou apresentar sintomas colocar marcapasso externo.
ATENO: As extra-sstoles ventriculares no BAV de terceiro grau no so de risco e contribuem para manuteno do dbito. O seu desaparecimento pode ser acompanhado de desestabilizao do paciente e necessidade de marcapasso imediato.
65
TAQUICARDIAS VENTRICULARES
Introduo: As Taquicardias com complexos QRS largos (QRS > 120 m / s) constituem um desafio na prtica clinica. de suma importncia para uma correta conduta teraputica antiarrtmica (AA) o diagnstico diferencial entre uma Taquicardia Ventricular (T V) e uma Taquicardia Supraventricular com conduo aberrante. As taquicardias com complexos largos podem ocorrer em 4 situaes distintas: TPSV com bloqueio de ramo funcional TPSV na vigncia de bloqueio de ramo pr-existente. TPSV com conduo antergrada atravs de uma via acessria. Taquicardia Ventricular.
DIAGNSTICOS DAS TAQUICARDIAS DE QRS LARGO CRITRIOS DE BRUGADA.
Ausncia de Complexos RS de V1 a V6. SIM NO
TV
Intervalo entre o inicio da onda R e o nadir de S > 100 ms em uma derivao precordial.
SIM TV
NO
Presena de dissociao Ventrculo Atrial SIM TV Critrios Morfolgicos para TV.
NO
1 Morfologia de TV nos precordiais - Morfologia de BRD com: R, qR em V1 e rS ou Qs em V6. - Morfologia de BRE: Entalhe na onda S de V1. 1 Vetor lento ( > 60 m/ s ).
2 Morfologia de TPSV nas precordiais. - Morfologia de BRD com: rSr em V1, Rs em V6. - Morfologia de BRE: Rs em V1. 1 Vetor ( < 60 m/ s ).
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TAQUIARRITMIA VENTRICULAR MULTIFOCAL

TV Helicoidal. TV Polimrfica. Flutter Ventricular. Fibrilao Ventricular.
TRATAMENTOS DAS TV.
FASE AGUDA
TV
Hemodinamicamente Instvel
Hemodinamicamente Estvel
Cardioverso Eltrica
*200 a 300joules
Drogas Anti-Arrtmicas
* (Sincronizao com onda R)
DROGAS ANTIARRITMICAS.
1 IAM Fase Aguda Lidocana 2% - (1,0 a 1,5 mg / kg em bolus, seguido de 0,5 a 0,75 mg / kg em bolus a cada 5 a 10 min. Com dose mxima de 3 mg / kg. Associando a infuso contnua de 30 a 50 mg / kg / min. 2 IAM Fase Crnica MCC. Procainamida (1 gr / 5 minutos). Amiodarona (150 mg IV em bolus em 10 minutos);(1,0 mg / min. Por 6 h., seguido de 0,5 mg / min. Continuo). Propafenona (70 mg IV / 5 min.). CVE Sincronizado. Sulfato de Magnsio (IV 2 gr em 100 ml at atingir nveis sricos de 2 mEq / kg). 3 Taquicardia Ventricular Helicoidal. Infuso de Sulfato de Magnsio Aumentar FC = Marca Passo Provisrio Isoprotenol (1 3 mg / min. IV). 4 Taquicardia Ventricular Incessante. Ablao. Cirurgia. OBS.: Nos pacientes com disfuno de VE: 1 opo Amiodarona 2 opo Lidocana. 5 Flutter Ventricular ou Fibrilao Ventricular. Desfibrilao 360J sem sincronizao.
67
TAQUICARDIAS SUPRAVENTRICULARES COM QRS ESTREITO

INTRODUO. As TPSV so arritmias nas quais os trios e / ou a juno atrioventricular participam da origem e na manuteno da taquicardia. Essas arritmias (TPSV) apresentam caractersticas eletrocardiogrficas tpicas que durante a anlise do ECG da crise sugerem o seu diagnstico, na maioria dos pacientes. Entretanto em alguns casos o seu diagnstico e seu mecanismo s podem ser detectados pelo estudo eletrofisiolgico invasivo (EEF). Essas arritmias (TPSVs) apresentam-se com FC acima de 100bpm e com durao do complexo QRS < 120 m/s. CLASSIFICAO DAS TPSV:. Taquicardias Atriais. Taquicardia por Reentrada Nodal. Taquicardia por reentrada usando uma via acessria. Taquicardia Juncional Paroxstica. Flutter Atrial. Fibrilao Atrial.
s
I TPSV COM R R REGULAR E QRS ESTREITO.

TIPOS: 1.Taquicardia Reentrante Nodal Comum; 2.Taquicardia trio-ventricular mediado por via anmala de Kent; 3.Taquicardias atriais, Reentrante Nodal incomum, Coumel e via anmala no EBSTEIN; 4.Flutter Atrial; COMO DIAGNOSTICAR: Observar a onda P (P retrogrado).
TPSV REGULAR
Onda P dentro do QRS ou no visvel ou at 120ms / do QRS.
Onda P de 120 m/ s a 200 m / s do QRS.
Onda P acima de 200 m / s do QRS.
T. Reentrante Nodal Comum.
T. Ortodrmico por via acessria
x x x x
T. Nodal incomum. T.Atrial. T. Coumel T. Via anmala no Ebstein.
A 1 Onda P em relao ao QRS: A 2 Morfologia da Onda P: A 3 Freqncia da onda Ps em relao ao QRS: A 4 Alternncia eltrica do QRS:
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TRATAMENTO NA FASE AGUDA

REVERSO DAS CRISES TRATAMENTO DAS TPSV
FASE AGUDA
Instabilidade Hemodinmica
Manobra Vagal
Cardioverso Eltrica CVE
Reverso
No Reverso
Reverso
No Reverso
ECG
ECG
CVE com cargas escalonadas
Drogas Antiarritmicas * Adenosina Verapamil Cedilanide Propafenona Procainamida
Reverso
No reverso
Cardioverso Eltrica ECG Reverso
ECG
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DROGAS ANTI-ARRITMICAS PARA REVERSO.

1 - Taquicardia Reentrante Nodal Comum. 2 Taquicardias Atriais, reentrante nodal incomum, Coumel, via anmala no Ebstein. 3 - Flutter Atrial com bloqueio A-V 2:1 Fixo. Tipos Preferncias.
Verapam il (10 m g + 10 m l de soro) EV, 5 m inutos Adenosina (de 8 a 12 m g) EV bolus Cedilanide (0,8 m g diludo) EV em 5 m inutos. Propafenona (70 m g) EV em 5 m inutos. Tipo 1 e 3 Tipo 1 Tipo 1 e 3 Tipo 1, 2, 3 e 4.
Tipo 2 TPSV Mediada por via anmala do tipo KENT. Propafenona (70 mg) EV em 5 minutos. Procainamida (1 g) EV em 5 minutos.
TAQUICARDIA COM RR IRREGULAR E QRS ESTREITO. FIBRILAO ATRIAL (FA)

INTRODUO: - No momento a FA est sob intensa investigao clinica e eletrofisiolgica. - a arritmia mais freqente na prtica clinica e nas salas de emergncia. - Sua prevalncia aumenta significativamente com a idade chegando a atingir 10% da populao entre a 7 e a 8 dcadas de vida. SINTOMAS: Esto relacionados: - Elevao da resposta ventricular - Comprometimento hemodinmico. a desordem do ritmo cardaco que mais comumente provoca acidentes Tromboemblicos Sistmicos.
ABORDAGEM: Classificao:
DETECO INICIAL
Paroxstica Resoluo Espontnea 1.4.
Persistente Sem Resoluo Espontnea 2.4
PERMANENTE
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SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES 1 - A durao dos episdios menor ou igual a 7 dias (a maioria < 24 hs) 2 - Durao maior que 7 dias. 3 - Cardioverso mal sucedida ou no realizada. 4 - FA paroxstica ou persistente pode ser recidivante. ADENDO: Existem vrias classificaes para a FA Classificao baseada na relevncia clinica.
FA
PAROXSTICA PERSISTENTE PERMANENTE Resoluo Espontnea. Resoluo No Espontnea. Longa durao (mais de 1 ano), em que a cardioverso no foi realizada ou no houve manuteno do ritmo sinusal.
Classificao em relao a durao da arritmia. FA de inicio recente FA que se instalou com menos de 48 hs. FA com mais de 48 hs e/ou tempo indeterminado.
TRATAMENTO DE EMERGNCIA.
FA DE INCIO RECENTE.
FA DE INICIO RECENTE (< 48HS)
Instabilidade Hemodinmica
Cardioverso Eltrica Sincronizada
Drogas *
Insucesso
CVE
OBS.: Os pacientes que apresentam com FA < 48hs, mas so portadores de fatores de risco para fenmenos tromboemblicos como: Valvulopatia Mitral; Prteses valvares, disfuno ventricular esquerda com FE < 40% ou passado de tromboembolismo, devem primeiramente ser anticoagulados da tentativa de reverso.
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DROGAS USADAS PARA REVERSO A RITMO SINUSAL: PROPAFENONA PROPAFENONA SOTALOL AMIODARONA 1 a 2mg / kg / 10 min.. Pode repetir 30 min. Aps a 1 dose. 450 mg V.O 4 / 4hs ou 600 mg V.O 12 / 12 hs. 80mg V.O 2 x dia 150 mg em 10 min. 360 mg em 6 horas. 540 mg em 18 horas.
FA > 48h OU TEMPO INDETERMINADO. FA Paroxstica ou FA Permanente. CONTROLE DA FC. DROGAS * OBS.: Pacientes com disfuno ventricular - Usar Amiodarona. Pacientes sem disfuno ventricular Usar como 1 escolha Diltiazem.
DROGAS QUE PODEM SER UTILIZADAS PARA CONTROLE DA FC (Controle da Freqncia Ventricular). CEDILANIDE 0,04 mg IV, bolus.
ESMOLOL
(10 mg / ml ) 0,5 mg / kg 1 min e dripping de 0,05mg / kg / min.
METOPROLOL
(1mg / ml) - 5mg IV lento em intervalos de 5min. At 15mg.
DILTIAZEM
(5 mg / ml) 0,25 mg / kg (15 a 20 mg IV 2 min.), repetir 15 min. aps 0,35 mg / kg.
VERAPAMIL
(2,5 mg / ml) 2,5 a 5,0 mg IV - 2 min., repetir 5 a 10 mg / 15 a 30 min. ou 5mg / 15 min.
Objetivos do Tratamento de FA. Controle da FC; Restaurao e manuteno do Ritmo Sinusal; Preveno de Recorrncias; Preveno de tromboembolismo.
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TRATAMENTO DE PACIENTES COM FA

AVALIAR ESTABILIDADE HEMODINMICA
Estvel
Instvel
Controle da FC
Cardioverso Eltrica Sincronizada
< 48 hs
> 48 hs
< 48 hs
> 48 hs
Cardioverso Farmacolgica Eltrica
Iniciar com anticoagulante e drogas Anti Arrtmicas - AA
Anticoagulante e drogas Anti Arrtmicas - AA
Sem Cardiopatia
Cardiopatia ICC
Anticoagulante e Controle da FC
Propafenona
Amiodarona
Drogas Anti Arrtmicas - AA
Ecotransesofgico (ETE) normal CVE sincronizada
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DIAGNSTICO E TRATAMENTO DO INFARTO AGUDO DO MIOCRDIO COM SUPRADESNVEL DO ST

INFARTO AGUDO DO MIOCRDIO COM SUPRADESNVEL DO ST Obter dados vitais, instalar PAM no invasiva, monitor, oxmetro. Realizar ECG 12 derivaes + parede posterior + derivaes direitas e obter acesso IV, anamnese e exame fsico. Colher CK-MB, CPK, troponina, hemograma, eletrlitos e RX de trax. Oxignio 4L/min, AAS 200mg, nitrato SL/IV, meperidina ou morfina + Betabloqueador. MONAB: M-Morfina, O-Oxignio, N-Nitratos, A-AAS, B-Betabloqueador Supra do ST BRE novo BRE prvio Iniciar terapia adjunta sem retardar reperfuso. Tempo do incio dos sintomas
T < 12h Definir a Estratgia de Reperfuso Tem servio de Hemodinmica disponvel?
T > 12h (Seguir para o fluxograma de ECG suspeito para ICO aguda)
Sim
No O Servio realiza > 200 Angioplastias/ano ou profissionais com > 75 procedimento /ano?
Tromblise: TNK PA (Tenecteplase ) metalyse (checar contra-indicaes). As doses sero adequadas ao peso do paciente.
Sim Possibilidade de realizar a Angioplastia com tempo < 90 min da chegada do paciente Unidade de Emergncia?
No
Tromblise Evidncias de Reperfuso
Sim Internar na UTI-Crdio
No Angioplastia Coronria de Resgate
Sim Angioplastia Coronria Primria (se uso stent usar ABCXIMAB) inibidor da glicoproteina IIB/IIIA
No Tromblise
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I.A.M SEM SUPRA DE ST

ESTRATGIA DIAGNSTICA E TERAPUTICA DO PACIENTE COM DOR TORCICA COM INFRADESNVEL ST OU INVERSO DE T
INFARTO AGUDO DO MIOCRDIO SEM SUPRADESNVEL DO ST OU ANGINA INSTVEL Obter dados vitais, instalar PAM no invasiva. Monitor, Oxmetro. Realizar ECG 12 derivaes e obter acesso IV, anamnese e exame fsico. Colher CK-MB, CPK, troponina, hemograma e eletrlitos e RX de trax. Oxignio 4L/min, AAS 300mg, Nitrato SL/IV, Meperidina ou Morfina Infra do ST Alteraes Isqumicas de T Iniciar teraputica antiisqumica, heparina HBPM (EnoxaparinaClexane), betabloqueador IV (observar contra-indicaes) nitroglicerina IV. Avaliar uso de IECA e Glicoprotena IIb/IIIa. Clopidrogel (dose Ataque 300mg / dose manuteno 75mg/d) Instabilidade clnica Risco de IAM no Q ou Morte Cardaca Sbita, Dor > 20 min, EAP, Hipotenso, IM prvio Angioplastia h 6m, Revascularizao do Miocrdio, Disfuno de VE, ST > 2mm ou inverso de T Considerar cateterismo cardaco Estabilidade Hemodinmica Paciente de baixo e mdio risco Internar na semi-intensiva e iniciar tratamento clnico Avaliao Funcional: CMPE; ECO STRESS; TE
Passvel Revascularizao? Teste positivo p/ isquemia CATE Existe DAC significativa? Teste negativo p/ isquemia Alta hospitalar Avaliar outras possibilidades diagnsticas
Sim Angioplastia com GPIIb / IIIa (abcximab) se Stent ou Revascularizao do Miocrdio
No Paciente de alto e mdio risco acrescentar GPIIb/IIIa (Tirofiban; Agrastat) Sim
No Tratamento Clnico
Angioplastia com GPIIb/IIIa (abcximab) se stent ou revascularizao do miocrdio CMPE = Cintilografia miocrdica de perfuso DAC = Doena Arterial Coronria
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EDEMA AGUDO DE PULMO

Avaliar ABC, assegurar vias areas, administrar oxignio (cateter de 02, Mscara de Venturi e intubao se Pa02 < 60mmHg), se possvel, ofere cer suporte ventilatrio com Presso Positiva (vide aspectos da ventilao mecnica). Obter acesso venoso. Monitorizao, Oximetria, Obter histria clnica, exame fsico e exames complementares.
Verificar Nveis Pressricos
Verificar Freqncia
Cardaca
PAS > 100
PAS < 100
Taquicardia
Bradicardia
Aes de Primeira Linha: - Furosemida 1mg/kg - Nitroglicerina EV - Meperidina ou Morfina EV Aes de Segunda Linha: - Nitroglicerina (se insuficincia coronariana)
Seguir Algoritmo de Taquicardia / Bradicardia PAS < 70 PAS > 70
Noradrenalina 0,5 - 30mcg/min
Dobutamina 2 a 20mcg/kg/min
Dopamina 5-20mcg/kg/min
OBS.: - Mude para DOPAMINA e suspenda NORADRENALINA quando a PA melhorar. - Se DOPAMINA > 20mcg/kg/min adicionar NORADRENALINA. - Investigar causa de EAP para tratamento adequado como angioplastia no caso de IAM, he parinizao se causa for TEP. Tratar taquiarritmias seguindo algoritmo adequado. Se Taquicardia cardioverso eltrica ou qumica. (Exceto taquicardia sinusal). Se Bradicardia avaliar uso de marcapasso provisrio. EXAMES A SEREM REALIZADOS: - ECG, rad. de trax no leito, gasometria, enzimas cardacas, funo renal, eletrlitos, hemograma. Em caso de no melhora dos sintomas, parada Cardiorrespiratria, proceder intubao Orotraqueal e transferir para UTI (aps realizao de medidas cabveis para transferir com segurana). Observar critrios para intubao Orotraqueal. Se FA com freqncia ventricular elevada usar Cedilanide.
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CRISE HIPERTENSIVA
Elevao rpida e sintomtica da PA geralmente com PAD > 120mmHg, PAS > 180 e/ou PAD > 110
Urgncia
Emergncia
Sem evidncia de leso vascular aguda Reduzir os nveis pressricos em 24 a 48 horas
Fundo de olho
Evidncia de leso vascular aguda de rgo alvo* Reduzir os nveis pressricos at 2 horas no mais que 25% Manter em torno de 160/100 no perodo de 2 a 6 horas
Papiledema
(+)
(-)
Assintomtico
Sintomtico
Medicar para casa
Capoten 25mg SL / Clonidina SL/Ansioltico (-) Repetir com 20 minutos (-) Furosemida aps 30 minutos (-) Nipride** 0,25 a 10 ug/kg/min EV
Encefalopatia Hipertensiva Hemorragia Subaracnidea Hipertenso Maligna Sintomtica Hemorragia Intraparenquimatosa Cerebral Disseco de Aorta Insuficincia Coronariana (ICO) Ps-revascularizao do Miocrdio Crise Feocromocitoma Epistaxis Severa Eclampsia ** Em ICO utilizar Nitroglicerina ( + ) Sim ( - ) No
Internar
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SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES EMERGNCIAS HIPERTENSIVAS: Quando h risco de vida em potencial e deteriorizao de rgoalvo, requerendo reduo imediata da PA em minutos. URGNCIAS HIPERTENSIVAS: Quando h risco de vida em potencial e mais remoto a deteriorizao de rgo-alvo, requerendo reduo mais lenta da PA em 24hs OBS: PSEUDO-CRISE HIPERTENSIVA: Elevao acentuada da PA, sem sinais de deteriorizao de rgoalvo, geralmente desencadeada por dor, desconforto, ansiedade, etc.
EMERGNCIAS HIPERTENSIVAS:
1) H.A.Maligna (Acelerada): Meta: reduo da PAD para nveis de 100 110 mmHg em 2 a 6 hs. Tratamento: Nitroprussiato de Na. 0,25 mcg 10 mcg (infuso contnua) 50 100mg (1 a 2 ampolas) em SG 250ml. 2) Encefalopatia Hipertensiva: Meta: reduo da PAD a nveis de 120 mmHg em hipertensos crnicos. Tratamento: Nitroprussiato de Na. (Vide dosagem anterior). 3) Hemorragia Intracerebral: Meta: reduo da PAS a 160 140 mmHg, no excedendo. Intervir quando PAS > 170 mmHg. Tratamento: Nitroprussiato de Na. (Vide dosagem anterior). 4) Hemorragia Subaracnidea: Meta: reduo de 20% - 25% da PAS (cuidado com a reduo da PA pois a elevao pode ser devida a vasoespasmo cerebral Reflexo de Cushing em pacientes normotensos). Tratamento: Nitroprussiato de Sdio. 5) Disseco Aguda da Aorta: Meta: reduo da PAS a 120 100 mmHg, ou seja, o mximo tolervel. Tratamento: Nitroprussiato de Na. Beta bloqueador injetvel: metropolol 5mg EV repetir a cada 10 min, at um total de 20 mg. Propanolol 1 3 mg EV; repetir aps 20 min. 6) ICC com EAP: Meta: reduo da PAD para 100 mmHg. Tratamento: Diurticos de Ala venoso: Furosemide 20 a 60 mg EV Nitroglicerina EV 5 100 mcg/min., 50 mg (01 ampola em 500 ml de AD ou SG 5%) em frasco de vidro + morfina. 7) IAM: Meta: reduo da PAD para 100 mmHg. Tratamento: Nitroglicerina ou nitroprussiato de Na. Betabloqueador venoso. (Vide acima). 8) Insuficincia Renal rapidamente progressiva: Meta e Tratamento: Nitroprussiato de Na. 9) Crises Adrenrgica graves e uso de drogas ilcitas (cocana, crack, LSD): Meta: reduo da PAS a 120 100 mmHg se for tolerado. Tratamento: Nitroprussiato de na, Propanolol ou Metropolol (vide acima) Verapamil 5 10 mg EV lento.
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SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES 10) Eclampsia: Meta: reduo da PAD quando ultrapassar 100 mmHg. Tratamento: Hidralazina venosa. 10 20 mg EV ou 10 40 mg IM cada 6h, Sulfato de Mg por 24 hs (de acordo com avaliao obsttrica). 11) H.A. Perioperatria: Meta: reduo de 20% - 25% da PAM.
URGNCIAS HIPERTENSIVAS:
1) H.A. ACELERADA SEM PAPILEDEMA: Tratamento: IECA, Inibidor de Ca (Nifedipina fracionada) Captopril 25 mg SL, repetir aps 1 hora Nifedipina 5 a 10 mg SL fracionada. 2) ICO: Tratamento: Betabloqueador, IECA. Propranolol 40 mg VO ou metropolol 50 mg VO. Captopril 25 mg VO ou SL. 3) ICC: Tratamento: Diurticos, IECA, Furosemide 40 a 80 mg EV Captopril 25mg VO ou SL, Nifedipina 5 a 10 mg fracionada. 4) ANEURISMA DE AORTA: Tratamento: Betabloqueador, IECA. Propranolol 40 mg VO ou metropolol 50 mg VO. 5) AVCI NO COMPLICADO: Meta: Intervir quando PAS > 190 mmHg ou PAD > 110 mmHg. Tratamento: Captopril 25 mg VO ou SL. 6) CRISES RENAIS: Tratamento: Clonidina, IECA (cuidado com hiper-reninismo podendo ocorrer diminuio acentuada da PA). Clonidina 0,1 a 0,2 mg VO at 0,6 mg, Captopril 25 mg VO ou SL. 7) PERIOPERATRIO: Tratamento: IECA, Clonidina, betabloqueador. Captopril 25 mg VO ou SL, Propranolol 40mg VO Clonidina 0,1 a 0,2 mg VO. 8) CRISES ADRENRGICAS MODERADAS: Tratamento: IECA, Clonidina. Captopril 25 mg VO ou SL, Propranolol 40 mg VO Clonidina 0,1 a 0,2 mg VO.
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ANAFILAXIA
AGENTES PRINCIPAIS - Antibiticos - Ltex - Contrastes iodados - Picadas por Hymenopteras - Alimentos - Anestsicos gerai e locais - Antiinflamatrios no esterodes - Soro heterlogo - Idioptica - Imunoterapia Especfica MANUSEIO - Vias areas (observar permeabilidade, indicao de 02, intubao ou cricotireoidotomia) - Estado hemodinmico (medir pulso e presso arterial) monitorizao cardaca. - Acesso venoso para infuso de fluidos, se necessrio.
Parada Cardiorrespiratria
SINAIS E SINTOMAS - Eritema difuso - Nuseas - Prurido difuso - Vmitos - Urticria - Cefalia - Inconscincia - Rinite - Broncoespasmo - Choque - Edema de laringe - Asfixia - Hipotenso - Dor Abd. - Parada Cardaca - Outras
SIM
NO
Seguir orientaes de PCR. Conforme as novas diretrizes do ALS
Seguir orientaes de anafilaxia - Adrenalina ( preferencialmente IM, em vasto lateral da coxa ( 1:1000, na dose de 0.3 a 0.5 ml para adultos e 0.o1 ml/kg ( 10g/kg ) para crianas, no mximo 0.3ml de 15/15 min., at 3 vezes. - Anti-histamnicos: manifestaes clinica de menor gravidade, como urticria e angioedema. Preferncia aos de primeira gerao: - Dexclorfeniramina na dose de 0.08mg/kg - Prometazina na dose de 0.5 mg/kg, preferencialmente por via IM, tendo o cuidado para no aplicar em crianas, < 2 anos devido aos efeitos de depresso respiratria. - Corticosterodes: usado no choque prolongado, edema de glote, broncoespasmo refratrio e reao anafiltica protrada. Hidrocortisona: na dose de 5 -10 mg/kg ou a Metiprednisolona na dose de 1 2 mg/kg. - Broncodilatadores e oxigenoterapia (se necessrio)
REAVALIAO DO PACIENTE
Pior ou indiferente
Melhorado ALTA
Adrenalina IM ou EV a cada 5 min.: 0.3-0.5 ml ( 0.01mg/kg na criana, max 0.3 mg/dose, IM ). Epinefrina 1:000 ou Epipen. Drogas vasoativas se hipoteno irresponsiva a fluidos: Dopamina 400mg em 500 ml de soro, EV ou 2-20g/kg/min no adulto e 5 a 15g/kg/min. na criana. Considerar Glucagon nos casos refratrios: em uso de betabloqueadores 1-5 mg ( 20 30 g/kg ( max 1 mg) na criana, EV, por 5 min seguido de infuso contnua de 5 - 15g/min.
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URTICRIA E ANGIOEDEMA
Histria Clnica e Exame Clnico Inicial Permebeabilidade Vias Areas, Sibilncia, Presso Arterial, Perfuso Perifrica
Alterados
No Alterados
TRATAMENTO SIM
ANGIOEDEMA
CASOS LEVES - Anti-histaminicos no sedantes: Fexofenadina: 180 mg, 60 mg/dia ( adulto) Criana: 6 a 12 anos 30 mg, 12/12 h Desloratadina; comp. 5 mg e xarope - a partir de 6 meses de idade, 1 x dia. Loratadina: soluo 1mg/ml. Em crianas de 2 a 12 anos , < 30 kg, 5mg/dia e >30kg, 10mg/dia. Adulto: 10mg/dia. Cetirizina:gotas 10mg/ml ( 2 a 6 anos), 0.25mg/kg/dia soluo 1mg/ml ( 2.5mg, 12/12h) comprimido -10 mg adultos, 1xdia Levocetirizina 5 mg, em maiores de 12 anos, 1x dia Usar 2 vezes ao dia ou de 12/12h CASOS MODERADOS Dexclorfeniramina-0.15 mg/kg/dia (3 a 4 vezes ao dia ) em crianas de 2 a 6 anos Hidroxizine 25 50 mg,6/6h. Crianas: 1-2mg/dia mg/kg/dia CASOS SEVEROS Prednisona/Prednisolona 40-80 mg no adulto e criana 40mg x 3 vezes/dia + Prometazina ( > 2 anos, 0.5mg) ou Benadril - 50mg de 6/6h
NO
Anti-histaminico Corticosteroides EV Observar em PS
Anti-histaminico Observao
Melhora
Sem resposta Piora
Melhora
ALTA COM: Anti-histaminico VO Corticosterodes VO Acompanhamento ambulatorial
Internao Especialista
ALTA COM: Anti-histamnico VO Acompanhamento ambulatorial
EMERGNCIA Epinefrina 1:1000 0.3 ml, SC ou IM, at 3 vezes Benadril 50 mg, EV,ou Prometazina - 0.5mgkg, at 25mg a 75mg/dia,no adulto, EV Traqueostomia para edema de laringe
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ASMA
CLASSIFICAO DA INTENSIDADE DA CRISE DE ASMA EM ADULTOS E CRIANAS:
ACHADO * Pico de fluxo (% melhor ou previsto) Gerais Dispnia LEVE/MODERADA >50% Normais Ausente/leve GRAVE 30-50% Normais Moderada Frases incompletas/ parciais. Lactente choro curto, dificuldade de alimentar Normal Retraes subcostais e/ou esternocleidomastideas acentuadas Localizados ou difusos MUITO GRAVE <30% Cianose, sudorese exausto. Grave Frases curtas/monossilbicas Lactente:maior dificuldade de alimentar Agitao, confuso, sonolncia. Retraes acentuadas ou em declnio (exausto) Ausentes com MVp, localizados ou difusos. n >140 ou bradicardia < 90% < 60mmHg >45 mmHg
Fala
Frases completas
Estado mental
Normal
Musculatura acessria
Retrao intercostal ausente ou leve Ausentes com MV normal/localizados ou difusos Normal ou n < 110 > 95% Normal < 40 mmHg
Sibilos Freqncia Respiratria (irpm)** Freqncia Cardaca (bpm) SaO 2 (ar ambiente) PaO 2 (ar ambiente) PaCO 2(ar ambiente)
n 110-140 91-95% 60 mmHg < 40 mmHg
*A presena de vrios parmetros, mas no necessariamente todos, indicam a classificao geral da crise. **FR em crianas normais: < 2 meses: <60 irpm; 2-11 meses: <50 irpm; 1 a 5 anos: <40 irpm; 6 a 8 anos: < 30 irpm > 8 anos = adulto Exames complementares: 1. Gasometria (sinais de gravidade, PFE < 30% aps tratamento ou SaO2 < 93%) 2. Radiografia do trax (possibilidade de pneumotrax, pneumonia ou necessidade de internao por crise grave); 3. Hemograma (suspeita de infeco. Neutrfilos aumentam quatro horas aps o uso de corticosterides sistmicos); 4. Eletrlitos (coexistncia com doenas cardiovasculares, uso de diurtico ou de altas doses de E2 agonistas, especialmente se associados a xantinas e corticosterides)
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MANEJO DA CRISE DE ASMA

Classificao da Intensidade da Crise
CRISE LEVE E2 agonista em spray ou Nebulizao a cada 15 ou 20 min, at 3 vezes.
Reavaliar em 1 hora
Crise moderada ou grave ou resposta incompleta O2 por mscara ou cateter nasal 2 a 3 l/min. E2 agonista em Spray ou Nebulizao 20/20 min na 1 hora e aps de 2/2 horas at melhora dos sinais e sintomas. Havendo disponibilidade, acrescentar Brometo de Ipratrpio 20/20 min 1 hora e aps de 2/2 horas. Corticide (ataque)*. Se incapaz de receber medicao inalatria, aplicar Adrenalina* ou Terbutalina 20/20 min at 3 vezes.
BOA RESPOSTA: Ausncia de sinais de gravidade Alta com orientao E2 agonista em spray dosificado ou Nebulizao 4/4 h ou oral 6/6h at melhora da crise. Considerar corticides. Plano de acompanhamento.
Reavaliar a gravidade em 1 hora
INTERNAO
M RESPOSTA (sem melhora dos sinais e sintomas): Continuar tratamento. Considerar internao aps 4 horas do uso do corticide
O2 por mscara ou cateter nasal a 3l/min. Nebulizao com E2* agonista 1/1h a 4/4 horas. Havendo disponibilidade, acrescentar Brometo de Ipratrpio* 2/2 a 4/4 horas. Corticide (manuteno)*. Hidratao venosa de manuteno + c/ K .
*Consultar quadro de Medicaes
REAVALIAR GRAVIDADE
BOA RESPOSTA
M RESPOSTA INDICAR UTI
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SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES INDICAES DE INTERNAO NA UTI: PaCO2 > 40 mmHg PO2 < 60 mmHg Saturao O2 < 90 mmHg em FiO2 > 60 % Piora dos parmetros clnicos: dificuldade em falar, uso intenso da musculatura acessria, exausto, cianose e inconscincia Pico de fluxo < 30% do basal Acidose metablica Pulso Paradoxal > 18 mmHg (adolescente) e > 10 mmHg (criana) Pneumotrax/ Pneumomediastino Alterao do ECG NA UTI: Terapias no convencionais: Magnsio EV, Mistura de gases oxignio e hlio, Quetamina e Anestsicos por inalao
Solicitar HC, eletrlitos, Rx de trax, gasometria arterial Monitorizar ECG, saturao de oxignio, pulso paradoxal, eletrlitos e gasometria Avaliar clinicamente a intensidade da crise
TRATAMENTO CONVENCIONAL: O2 sob mscara facial Nebulizao ou spray com E 2 agonista 20/20 min ou Nebulizao contnua Acrescentar Brometo de Ipratrpio Metilprednisolona ou Hidrocortisona
FALHA NA RESPOSTA: E2 agonista EV
FALHA NA RESPOSTA: Ventilao Mecnica: Diminuio do esforo respiratrio por exausto progressiva e diminuio do nvel de conscincia
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SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES Caractersticas de pacientes asmticos de alto risco: Trs ou mais visitas emergncia ou duas ou mais hospitalizaes por asma nos ltimos 12 meses; Uso freqente de corticosteride sistmico; Crise grave prvia, necessitando de intubao; Uso de dois ou mais tubos de aerossol dosimetrado de broncodilatador/ms Problemas psicossociais (ex: depresso); Co-morbidades doena cardiovascular ou psiquitrica; Asma lbil, com marcadas variaes de funo pulmonar (> 30% do PFE ou do VEF previstos); M percepo do grau de obstruo. Recomendaes Importantes: Utilizar O2 a 3 l/min sob cateter nasal, quando Sat.= 95% Dar preferncia ao uso do E2 agonista por via inalatria. O efeito por nebulizao a jato o mesmo que obtido por aerossol dosimetrado com espaador, mesmo em casos de crise muito grave e pode resultar em reverso mais rpida da obstruo. Brometo de Ipratrpio associar na nebulizao ao E2 agonista, quando crise grave Corticide oral ou parenteral tem efeito equivalente, portanto dar preferncia via oral. Prescrever a via parenteral a pacientes incapazes de deglutir. Os corticides sistmicos devem ser utilizados precocemente na emergncia. No sedar. Aminofilina: No tem indicao como tratamento inicial. Em pacientes muito graves, hospitalizados, poder ser considerada como tratamento adjuvante. Uso de corticide em casa, por 5 a 10 dias, em pacientes com histria de: - Asma corticide-dependente. - Durao da crise > 6 horas. - Crises severas anteriores. - Insuficincia respiratria durante crise anterior ou nesta crise. - Internaes anteriores. - Ausncia de resposta Adrenalina ou a nebulizaes.
MEDICAES DA ASMA:
MEDICAMENTOS E 2-agonista: Spray Dosimetrado Nebulizador de jato : Adicionar soro fisiolgico 3 a 5 ml e O 2 6 l/min, com mscara bem adaptada face Soluo CRIANAS 200 a 300 Pg/dose, limite de dose: FC>120 bpm, tremores e arritmias, a cada 20 minutos, at 1 hora + aerocmera. 0,1 a 0,15 mg/Kg/dose mnimo: 5 gotas mximo:5 mg/dose (20 gotas) Contnua: mg/h). 5 mg/Kg/h (mx.10 ADULTOS 400 a 500g ,at 800 mg/dose at 15/15 minutos ou 1 jato/minuto + espaador de grande 2,5 mg a 5 mg (10 a 20 gotas/dose)
Comprimido
0,6mg/ mg/kg/dia 6/6 h (1 ml/kg/dia) (mximo = 2mg = 5ml/dose) Ataque:10 mcg/kg em 30 minutos Manuteno: 0,3mcg/Kg/min* 250-500mcg/dose (20 a 40 gotas)
1 cp (2mg) 6/6 horas Ataque: 250 mcg em 10 minutos Manuteno: 3 a 20 mcg/min** 250 - 500 mcg/dose (20 a 40 gotas)
Endovenoso
Anti-colinrgico : Brometo de Ipratrpio
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Corticides Sistmicos Hidrocortisona EV Dose de Ataque Dose de Manuteno Metilprednisolona EV Dose de Ataque Dose de Manuteno Prednisona ou Prednisolona Dose de Ataque Dose de Manuteno Aminofilina (amp. 24mg/ml) Dose de Ataque
20 mg/Kg/dose 20 mg/Kg/dia 6/6 h 1 a 2 mg/ Kg/dose 1 a 2 mg/ Kg/dia 6/6 h 1 a 2 mg/Kg at 40 mg/dia 1 a 2 mg/ Kg/dia 1 a 2 x / dia Infuso contnua: 1 a 6 meses= 0,5 mg/kg/h 6 m a 1 ano = 1 mg/kg/h 1 a 9 anos = 1,5 mg/kg/h
200 mg /dose 200 mg 6/6 h 40 a 60 mg/dose 40 a 60 mg 6/6 h 1 a 2 mg/ Kg at 40 a 60 mg/dose 40 a 60 mg/dia 5-6mg, se no usou nas ltimas 24h (50% desta nos demais). Depurao: Normal 0,6 mg/Kg/hora Aumentada- 0,9 mg/Kg/hora Reduzida- 0,3 mg/Kg/hora
Dose de Manuteno Adrenalina (1:1000) SC ou IM
10 a 16 anos = 1,2 mg/kg/h
0,01 ml/kg/dose, de 20/20 min, at 3 doses (mx. 0,3 ml/dose)
*Aumentar 0,1 mcg/Kg a cada 30 min at melhora clnica ou queda da PaCO2 ( dose mxima 8 mcg/Kg/min). Reduzir taxa de infuso se ocorrer queda da PaCO2 > 10 mmHg, FC>200 bpm, arritmia cardaca ou hipotenso. Iniciar desmame aps 12 horas de uso de taxa de infuso considerada tima, melhora clnica, PaCO2 < 40 mmHg. Reintroduzir E2 agonista sob nebulizao. ** Ajustar de acordo com a resposta e FC Soluo 10 ampolas em 500 ml de S.F.- (10 mcg/ml) 1 ampola = 500mcg/ml Erros e Deficincias mais comuns nas Emergncias.: Uso de mucolticos ou fluidificantes VO ou inalados. Uso de dexametasona via inalatria. Nebulizao com lcool ou vodka ou gua destilada. Tapotagem. Percepo inadequada da gravidade da crise por parte do paciente e/ou mdico. Histria e exames fsicos inadequados Hiperhidratao. Falta de reposio de potssio. Uso de aminofilina como tratamento central. Demora ou no indicao de corticosterides. Antibiticos de rotina. Uso de sedativos. Falta de suplementao de oxignio. Alta precoce do pronto-socorro ou hospital. Falta de intensificao no tratamento aps a alta. No informar ao paciente ou responsvel sobre o diagnstico adequado da Crise de Asma usando termos como Bronquite ou Chiado no peito; Falta de medidas funcionais para avaliao da gravidade e da resposta ao tratamento; Uso incorreto de medicaes Entregar a receita sem o total entendimento do uso da medicao; No fazer a Classificao da Gravidade da Asma e encaminhamento inadequado aos Centros de Referncia do Programa de Asma A crise de asma como um incndio: quanto mais cedo se apaga, menores as perdas e danos e menos gua se gasta.
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ANGINAS
Processo Inflamatrio Infeccioso, de origem local ou geral, da Mucosa Farngea.
SINAIS E SINTOMAS Hipertermia Disfagia Aumento e Hiperemia das Amgdalas Palatinas Linfadenopatia Cervical Anterior (sim ou no)
EXAMES COMPLEMENTARES Orocultura c/ antibiograma Sorologia p/ mononucleose
CLASSIFICAO
FARINGITE DIFUSA Coriza 2 a 3 dias Febre baixa Mal estar geral Adenopatia MONONUCLEOSE Sonolncia Adenopatia importante Infeco Difusa do Faringe ABCESSO PERIAMIGDALIANO Odinofagia evoluo de 3 a 7 dias Trismo Sialorria Edema e desvio de vula
CANDIDASE Eritema Difuso Placas esbranquiadas sobre Mucosa Hiperemiada Paciente Imunodeprimido
AMIGDALITE AGUDA Hipertermia Adenopatia
TRATAMENTO DE ANGINAS
CANDIDASE Ambulatorial Nistatina Sintomticos
MONONUCLEOSE Ambulatorial Sintomticos
FARINGITE DIFUSA Ambulatorial Sintomticos
AMIGDALITE Ambulatorial Antibiticos: Amoxi c/ clavulanato Cefaclor Lincomicina Sintomticos
ABCESSO PERI AMIGDALIANO Hospitalar Antibiticoterapia parenteral: Amoxi c/ clavulanato Cefaclor Clindamicina Sintomticos
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OTALGIAS
OTITE EXTERNA Processo Inflamatrio do Canal Auditivo Externo e Pavilho Auricular
OTITE MDIA Processo inflamatrio do ouvido mdio
MASTOIDITE Processo inflamatrio das clulas da mastide
SINAIS E SINTOMAS
OTOSCOPIA
Hiperemia Edema Secreo Otalgia Prurido Plenitude Hipoacusia
Hiperemia Diminuio da transparncia Abaulamento da membrana timpnica Otorria Otalgia Febre Plenitude Vertigem Zumbido
Otalgia Deslocamento do Pavilho Auricular p/ diante Abaulamento da Regio Retroauricular Edema da Parede psterosuperior do C A E
TRATAMENTO
AMBULATORIAL Medicao tpica (cloranfenicol, polimixina B, neomicina, ciprofloxacina) Antibitico Sistmico (Amoxicilina, Amoxicilina c/ Clavulanato, Cefaclor, Cefalexina, Roxitromicina) Antiinflamatrio Calor Local
AMBULATORIAL Antibitico Sistmico (Amoxicilina, Amoxicilina c/ Clavulanato, Cefaclor, Cefalexina) Descongestionante Nasal Peditrico (Fenoxazolina, Oximetazolina) Corticosteride Sistmico (Dexametasona, Betametazona)
HOSPITALAR Antibioticoterapia Parenteral: (Eftazidima, Ceftriazona) Outras alternativas: (Amoxacilina/ Clavulinato, Clindamicina) Corticosteride parenteral: (Hidrocortisona) Analgsicos: (Dipirona, Paracetamol) *No (Amoxi/Clavulonato, Clindamicina)
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SINUSITE
Inflamao dos Seios Paranasais com Etiologia Infecciosa ou Alrgica
COMPLICAES
ORBITRIAS Edema inflamat. Celulite orbital Abcesso subperisteo Abcesso orbital Trombose do seio cavernoso
INTRACRANIANAS Meningite Abcesso epidural Abcesso subdural Abcesso cerebral
SINAIS E SINTOMAS Cefalia Dor facial Secreo nasal mucopurulenta (sim ou no ) Gotejamento ps-nasal c/ tosse Anosmia Edema periorbital leve ( sim ou no )
EXAMES COMPLEMENTARES SEM COMPLICAES: RX dos seios da face (Fronto Naso Mento Naso perfil ) COM COMPLICAES: T.C. dos seios da face (axial e coronal)
TRATAMENTO
SEM COMPLICAES Ambulatorial Antibiticoterapia Oral (Amoxicilina, Amoxicilina c/ Clavulanato, Roxitromicina, Cefaclor,Sulfametoxazol, Trimetropim, Azitromicina) Mucoltico inalatrio Descongestionante Sintomticos
COM COMPLICAES Hospitalar Antibiticoterapia Parenteral oral (Ceftazidima, Ceftriazona, Clindamicina, Cefoxitina, Amoxacilina/clavulinato, Quinolona) Corticide Parenteral Sintomticos
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SURDEZ SBITA
FATORES PREDISPONENTES Barotraumas Anestesia Geral Doenas Vestibulares Gravidez Viroses Distrbios Endocrinolgicos Distrbios Hematognicos Esforo fsico Doenas do Colgeno Manobra de Valsalva Espirros Violentos
EXAMES LABORATORIAIS Audiometria + impednciometria Avaliao Hematolgica Reaes Sorolgicas Lipidograma Curva Glicmica TC de Crnio RM de Meato Acstico Interno
TRATAMENTO Pentoxifilina 400mg de 12/12h ou de 8/8h Predinisolona 1mg/kg/dia Aciclovir 200mg 4/4h Vasodilatador (Flunarizina 10mg 8/8h V.O.) Corticosteride (Dexametazona 02mg 6/6h E.V.) Dextran40 (500mg + soluo glicosada a 0,5% 12/12h E.V.) Tratamento de causas especificamente identificadas
INTERNAMENTO
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TRAUMA EM OTORRINOLARINGOLOGIA
Conduto Auditivo Externo Membrana Timpnica Nariz
No molhar o ouvido Sintomticos
Raio X de ossos prprios de nariz
Com fratura Contatar especialista
Sem fratura
Sem sangramento
Com sangramento
Sintomticos
Tamponamento nasal anterior
CORPO ESTRANHO
OUVIDO NARIZ OROGARINGE
Otalgia Hipoacusia Otorria
Rinorria unilateral Ftida (S/N)
Odinofagia Disfagia Sialorria
Otoscopia
CONTATAR ESPECIALISTA
Objeto animado
Objeto inanimado
Gotas de vaselina
ROLHA CERUMINOSA
Hipoacusia Otalgia Otoscopia Gotas Emolientes Ambulatrio ORL
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EPISTAXE
DISTRBIOS HEMATOLGICOS Doenas Arteriosclerticas associadas HAS Doena Heptica Nefrite Crnica DISTRBIOS LOCAIS Trauma Infeco Corpo Estranho Procedimento Cirrgico Irritantes Qumicos DOENAS NEOPLSICAS Neoplasia Maligna ou Benigna Naso-Angio Fibroma juvenil OUTRAS Alterao sbita da Presso Hemodilise
EXAMES COMPLEMENTARES Coagulograma Hemograma Raio X seios da face
TRATAMENTO Correo do distrbio primrio Tamponamento nasal anterior
Avaliar a necessidade de TC de seios da face e videoendoscopia nasal OBS.: Tamponamento Nasal Anterior. Introduzir na Fossa Nasal, com auxlio de uma pina longa, gaze hidrfila ou gaze 4 aberta longitudinalmente embebida em substncia lubrificante, entre o corneto mdio e o septo nasal. Continua-se introduzindo a gaze em toda a extenso da fossa nasal maneira do pregueamento de uma sanfona Tamponamento Nasal Posterior (Especialista) Material utilizado: Caixa de Otorrino (PA), Fotforo (Marocel - 2 unidades C. Cirrgico)
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LABIRINTITE AGUDA
Vertigem Severa, de incio sbito associada Perda Auditiva e Nistagmo Espontneo
SEROSA Traumatismo Cirurgia de ouvido Otite mdia infecciosa
VIRAL Parotidite Sarampo Etc...
BACTERIANA
TXICA
EXAMES COMPLEMENTARES Hemograma completo Eletrlitos T3 /T4/ TSH/AAT VDRL/FTA-abs Colesterol e triglicerdeos Curva de gllicose (GTT) ECG com DII longo Anticorpo antincleo Fator reumatide
TRATAMENTO Antiemtico(metoclopramida 10mg IM)* Antivertiginoso (dimenidrato 50mg IM ou EV)* Sedativo (diazepan 10mg IM)* Hidratao * Repetir de 4/4 horas se persistirem os sintomas
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PNEUMONIAS (PN)
DIAGNSTICO SINAIS E SINTOMAS: Tosse Febre Escarro Purulento RADIOGRAFIA DE TRAX Consolidao Alveolar com ou sem Cavitao LEUCOGRAMA (*) Leucocitose maior ou igual a 15.000 ou Leucopenia a 4.000
Comunitria
Hospitalar
Necessita internar ?
Sim
No
Quando o diagnstico feito 48 horas aps o internamento do paciente ou at 30 dias aps alta depois de internao anterior
Critrios Internamento - Leucocitose > 20.000 - Maior ou igual 60 anos - FR Maior ou igual a 30 - Confuso Mental - Alcoolista - Estado Geral Precrio DPOC Insuf. Cardaca Neoplasia AVC - Insuficincia renal - Hepatopatia - Uso de Corticide
Tratar
Moderada a grave
Grave
Ver pneumonias I e II Broncofibroscopia para coleta CBA at 24 horas aps incio tratamento (se for disponvel)
*Leucograma pode ser normal quando o patgeno for um agente atpico.
A Radiografia do trax deve ser em PA e perfil.
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PNEUMONIAS - I
TRATAMENTO
Pneumonia comunitria
Pneumonia Hospitalar
Pneumonias Situaes Especficas
Ambulatrio
Internamento
Amoxacilina + inibidor de Betalactamase ou Quinolonas de nova gerao (Gatifloxacina, Levofloxacina, Moxifloxacino).

Orientar consulta especializada em 3 dias
Cefalosporina de 4 gerao Monoterapia ou cefa de 3 + Aminoglicosdeo ou Aztreonan ou Imipenem+Aminoglicosideo
Ver pneumonia II
Fora da UTI Fluorquinolona (gati e Moxifloxa cina, Levofloxacina) ou Betalactmico + Macroldeo
Na UTI - Aminoglicosdeo + Ciprofloxacina ou Cefalosporina de 3 ou 4 gerao. Antipseudomonal + Macroldeo EV ou Florquinolona (Gati, Moxi e Levofloxacina)
PNEUMONIAS - II
SITUAES ESPECIAIS
Associada Infeco Pele
Derrame Pleural
Cavitao
Afogado Cefalosporina 3 gerao + Aminoglicosdeo + Metronidazol
Oxalicina ou Vanconicina ou Metronidazol Targocid Podendo associar Aminoglicosdeo
Considerar Drenagem Pleural
Pesquisar BK Amoxacilina ou Oxacilina
Considerar uso de esquema para Anaerbio Aspirao? Hospitalar Comunitria
Ciprofloxacina associada a Cefalosporina de 3 ou associado a 4 gerao ou a Aminoglicosdeo
Clindamicina ou Penicilina Cristalina associado a Aminoglicosdeo
95
PNEUMONIA COMUNITRIA EM CRIANAS MAIORES DE 2 MESES

TRATAMENTO AMBULATORIAL Penicilina Procana Ou Amoxacilina 48 a 72h Com Melhora Sem Melhora Amoxacilina + Clavulanato ou Cefu roxima ou Cefaclor ou Cloranfenicol (Medicamentos Via Oral) MELHORA 48 a 72h PIORA HOSPITALIZAO
Manter Tratamento 7 A 10 Dias
MANTER TRATAMENTO 7 a 10
TRATAMENTO HOSPITALAR PENICILINA CRISTALINA 150.000 a 200.000 UI/Kg/dia MELHORA 48 a 72h PIORA
Manter Tratamento PIORA
Com Derrame Pleural Toracocentese MELHORA Manter Tratamento
Sem Derrame Pleural
Cefuroxima ou Cloranfenicol ou Ceftriaxone ou Cefotaxima
Oxacilina ou Cefalotina ou Cloranfenicol PIORA
PIORA
Casos Graves
Oxacilina+Cloranfenicol ou Oxacilina+Ceftriaxone ou Oxacilina+Cefotaxima Insuficincia Respiratria UTI
96
PNEUMONIA HOSPITALAR
Oxacilina (21 Dias) + Amicacina (14 Dias) ou Cefalosporina de 2 ou 3 Gerao
Piora Clnica e/ou Radiolgica (Solicitar HC + Gasometria* ) S.Aureus resistente ? GERME GRAM (-)
Ceftazidima + Vancomicina ou Ceftazidima + Amicacina, 14 a 21 dias Alternativa: Imipenem
Insuficincia Respiratria
Sem Melhora Clnica TB Pulmonar? Imunodeficincia?
U.T.I.
* Gasometria com sinais de Insuficincia Respiratria - Indicar U.T.I.
97
EMBOLIA PULMONAR
SUSPEITA DE EMBOLIA PULMONAR
Histria Clnica Doenas Concomitantes Hemogasometria Arterial RX trax ECG
Iniciar a Heparinizao
Mapeamento Pulmonar Ventilao/Perfuso ou TAC helicoidal trax
Normal
Resultado no Diagnstico (intermedirio ou bx. propabilidade
Alta probabilidade
Embolia pulmonar excluda
US de compresso ou Dupplex Scan de MMII
Embolia pulmonar diagnosticada
Pesquisar outras causas
Anormal
Internar
Embolia pulmonar diagnosticada
Normal/no-conclusivo
Internar
TAC helicoidal do trax Angiografia pulmonar ou US de compresso/duplex MMII repetidos 7 a 14 dias
Anormal
Normal
Embolia Pulmonar Diagnosticada
Embolia Pulmonar Excluda
98
TERAPUTICA PARA A EMBOLIA PULMONAR

EMBOLIA PULMONAR DIAGNOSTICADA
No
Sim
Seguir estratgia diagnstica
Existe contra-indicao para a anticoagulao?
Sim
No
Interrupo da veia cava inferior ou embolectomia por cateter/cirrgica
H instabilidade hemodinmica devido ao TEP ou h TVP leofemural extensa?
Sim
No
A terapia tromboltica contra-indicada ?
Heparinizao plena
No
Sim
Tromblise + anticoagulao
Heparinizao plena
A condio clnica no melhora com at 72 horas de tratamento
A condio clnica melhora com o tratamento
Interrupo da VCI ou embolectomia
Terapia com heparina
99
MANEJO DA TROMBOCITOPENIA INTRODUZIDA POR HEPARINA

Queda do nmero de plaquetas (< 100.000 ou de 50% da contagem controle) aps 5 dias de terapia com heparina ou relato de exposio recente heparina
Suspender Heparina
Houve extenso da TVP ou novo Trombo Arterial No Sim
Iniciar Anticoagulante Oral
TVP
Arterial
RNI est em Faixa Teraputica ?
Interrupo da VCI, ou Anticoagulante de ao rpida ou ambos + Dicumarnico
Anticoagulante de ao rpida + Dicumarnico
Sim Continue o Dicumarnico
No Ajustar dose
TROMBLISE NO TEP - INDICAES Instabilidade Hemodinmica. Disfuno Sistlica de VD. TEP Macio. TEP com Cardiopatia e Pneumopatia prvias. TEP com diminuio de Perfuso em 1 lobo ou Mltiplos Segmentos Pulmonares. OBS.: 1 - Heparina deve ser suspensa 6 horas antes da tromblise. 2 - A Heparina ser reiniciada quando TTPa <= 80seg ou aps 12 horas da Tromblise. 3 - Idade e cncer no so contra-indicaes Tromblise. 4 - A Tromblise pode ser realizada em at 14 dias do diagnstico, preferencialmente no perodo diurno. 5 - A Angiografia deve ser feita ou no MSE ou por Puno Femural, abaixo do ligamento inguinal.
100
ABORDAGEM DO TROMBOEMBOLISMO PULMONAR MACIO (TEP)

TEP MACIO (Hipotenso Severa ou Hipoxemia Extrema PS < 90mm Hg em Normotensos)
Internar na UTI j em Ventilao Mecnica
Terapia Tromboltica
Contra-indicada ou resposta inadequada
Reiniciar Heparinizao aps Tromblise
Embolectomia Cirrgica ou por Cateter
Interromper a VCI
PARA AJUSTE DA INFUSO DE HEPARINA

TTPa < 50 50 - 59 60 - 85 86 - 95 96 - 120 > 120 REPETIR BOLUS 5.000 UI 0 0 0 0 0 PARAR INFUSO (Min) 0 0 0 0 30 60 VELOCIDADE DE INFUSO ml/h 0+2 0+3 0 0-2 30 - 2 60 - 4 PRXIMO TTPa 6h 6h Prxima manh Prxima manh 6h 6h
TVP TEP ou com TEP maior sem Heparina 5000 UI em bolus + 1000 a 1500 UI/h/24hs (soluo 32.000) Dose 80mg Kg IV bolus
101
ASPECTOS DA MECNICA RESPIRATRIA VENTILAO MECNICA NO INVASIVA ADULTO

Fr>25/mim Trabalho Respiratrio 7,25> pH < 7,35 SaO2<90% FiO2> 30%
Considerar Intubao
Sim
Contra Indicao para VNI
No
Agitao Glasgow < 12 Tosse ineficaz Obstruo via area Distenso abdominal Vmito Sangramento digestivo alto Instabilidade Hemodinmica Sind. Coronria aguda Trauma de face Cirurgia de esfago Barotrauma no drenado
DPOC agudizado PS/PEEP PS=VT 6-8 ml/kg PEEP = 6 cmH2O Nasal/Facial PA/Enfermaria/UTI
EAP CPAP= 10 cm H2O ou PS/PEEP PS= VT 6-8 ml/kg PEEP = 10cm H2O Nasal/Facial PA/Enfermaria/UTI
Hipoxmico PS/PEEP PS = VT 6-8 ml/kg PEEP8 cm H2O Facial/Facial Total UTI
Ps-Operatrio CPAP7,5cm H2O PS< 15 cmH2O Nasal /Facial UTI
Piora
Reavaliar em 2 Horas
102
ADMISSO EM VENTILAO MECNICA ADULTO

S Paciente Sedado N
1. VC = 6-8 ml/kg de Peso Ideal Fr= 14-20 rpm PEEP = 5 cm H2O Sens. = 1-2 cm H2O Fluxo 50-60l/ min FiO2. p/ SPO2 > 90% Rx de Trax sem alteraes** Gasometria Arterial
Sedao ACM
4. Modo PS/CPAP PS = VT 6-8ml/kg de Peso Ideal Fr< 30ipm FiO2 p/ SPO2 > 93% PEEP pl FiO2 < 60% Pa O2/ FiO2 > 200 Rx do Trax e Gasometria Arterial
Corrigir: Parmetros Ventilatrios Metablicos Solicitar nova gasometria N
2.Gasometria Arterial 7,35< Ph < 7,45 Pa O2 80- 100mm hg PaCO2 35-45 mm hg HCO2 22-26meq SPO2 > 93% S
** S N
Melhora N S
Iniciar Desmame 3 Estabil. Hemod. sem Aminas vasoativas Nvel de Consc. Adeq. Infeco Controlada Equil. Hidroeletroltico
Estvel N Sedao ACM
Pneumotrax
VPC/PEEP=5 cmH2O
Atelectasia n PEEP Novo RX N
Infiltrado
PaO2/FiO2 O2< 200
Melhora N
Considera hiptese de FBP VM especifica Avaliar respost a hemod. Sedao ACM
S
Considerar LPA/SDRA VM especifica Avaliar resposta hemodinmica/Sedao ACM
Melhora S N
Sedao Estrategia ventilatria adequada
103
DESMAME DA VENTILAO MECNICA

Resoluo da Causa Primaria Iniciar Desmame 1. Sem Sedao / ECG 11 Estabilidade hemodinmica PAS 90 mmHg Infeco controlada PaO2 / Fi O2 > 200 FiO2 40%/ PEEP= 5cm H2O
NO DESMANE DIFICIL MANTER SEDAO 24h Ramsay 2-3 Ajustar PS p/ VT =6-8 ml/kg Fr< 35ipm
SIM SBT * PSV= 7 cm H2 O/PEEP=5cm H2O por 30 f/Vc < 105 Pimax > -30/Pemax > 40 N S EXTUBAO OXIGNIO SUPLEMENTAR
f/vc <105
NO
SIM
* SBT TESTE DE RESPIRAO ESPONTNEA VMNI VENTILAO MECNICA NO INVASIVA ** Pimax< -20cm H2 O considerar treinamento muscular
SINAIS DE INTOLERNCIA ANSIEDADE Confuso Rebaixamento do nvel de conscincia Sudorese Agitao Dessaturao de O2 Descompensao Hemodinmica Taquicardia ou Bradicardica Hipotenso ou Hipertenso Uso de musculatura acessria Movimento paradoxal Toraco abdominal VMNI REAVALIAR EM 2 HORAS PIORA CONSIDERAR INTUBAO
104
VENTILAO MECNICA EM PACIENTE NEUROLGICO

PACIENTE NEUROLGICO (TCE AVC Craniotomias)
- Agitao Psicomotora - Ausncia de Resposta Pupilar - Escala de Glasgow S
Hipertenso Intracraniana 20 mmHg
Ventilao mecnica Garantir VM constante Ventilao controlada (VC ou PRVC) PaCO2 entre 30 a 35 mmHg VC at 12 ml/kg PEEP 5 cm H2O PaO2 arterial entre 100 e 120mm hg
Ventilao Mecnica: Normoventilao
Posicionamento Decbito elevado entre 30 - 45 Posicionamento da cabea na linha media (em decbito dorsal ou lateral) Manobras fisioterpicas limitadas PIC mx = 30 (se monitorizada) - Aspirao (influncia direta sobre a PIC) sedar e/ou hiperventilar - Compresso e descompresso do trax (influncia direta sobre a PIC) - Drenagem postural: a posio horizontal ou de Trendelenburg um pouco tolerada, podendo ser realizada desde que a PIC seja monitorizada - Estimulo de tosse aps Hiperventilao
Posicionamento: Livre
Hiperventilao VC 10 a 12 ml/kg
Desmame do Respirador: Aps reduo da Presso Intracraniana Estabilizao do quadro clinico
105
VENTILAO MECNICA EM DOENA PULMONAR OBSTRUTIVA CRNICA

PaO2 < 60 mmHg (FiO2 = 21% - ar ambiente
Oxigenioterapia Cateter de O2 (at 4l/min) ou Mscara de Venturi FiO2 para manter SatO2 > 90%/ PaO2 60-80mmHg
pH entre 7,20 e 7,40 independente da PaCO2 sem HIC, ICC, Arritmia
S Manter oxigenioterapia
N Avaliao Clinica
Ventilao mecnica no invasiva - VMNI
Ventilao mecnica
VCV ou VPC - Sedao Fluxo de Rampa Descendente Fr 12/min Fluxo Inspiratrio > 60l/min PEEP= 80% do Auto-PEEP VT= 5 A 7 l/kg Presso Plat < 35 cm H2O Relao I: E > 1:3
Avaliao Clinica Nvel de conscincia do paciente Padro Respiratrio Instabilidade Hemodinmica
Critrios para IOT Glasgow 8, agitao, no colabora tivo com VMNI PCR Instabilidade Hemodinmica Hipersecreo Pulmonar
Critrios para utilizao de VMNI Paciente colaborativo Desconforto respiratrio com Dispnia moderada a severa / Fr < 35 Utilizao de Musculatura Acessria Estabilidade Hemodinamica Nvel de consc. rebaixado por Hipercapnia sem instabilidade Hemodinmica
106
VENTILAO MECNICA NA SDRA E CHOQUE SPTICO

PARMETROS INICIAIS: Modo: A/C Ciclagem: Volume Controlada ou Presso Controlada Ciclada a Tempo PEEP e FiO2: Obter a PEEP otimizada para Sat. Entre 88% e 95% com FiO2 d 0,6 Tempo Inspiratrio: 0,4 a 0,75 (Lactentes) a 0,9 1,2 seg.(Escolares e n ) Freqncia Respiratria:2/3 da FR fisiolgica para a idade Trigger a fluxo: Ajustar para diminuir esforos/evitar Auto Ciclagem.
< 6m 6m 2-5 a >5a
20-60 2 a 15-45 15-40 10-35
ESTRATGIAS : Hipercapnia Permissiva: PaCO2 at 55 mmHg em neonatos e PaCO2 d 80 mmHg e pH t 7,15 Volume Corrente entre 6 e 8 ml/kg Presso Mxima d 30 cmH2O 55 mmHg d 80 mmHg ou 88% d SpO2 d 95%
REAVALIAES: Posio do sensor de oximetria Posio e Patncia das Vias de Ventilao (Tubo Traqueal ou Traqueostomia) Verificar de ventilao simtrica e descartar pneumotrax; Verificar funcionamento correto do ventilador; Verificar vazamento do sistema e/ou Tubo Traqueal
ELEVAO DO CO2
DESSATURAO
107
VENTILAO MECNICA LESO PULMONAR AGUDA(LPA) SNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATRIO NO ADULTO(SDRA)

LPA - PaO2/FiO2 < 300 SDRA - PaO2/FiO2 < 200 Infiltrado bilateral difuso Presso capilar pulmonar < 18 VENTILAO MECNICA INVASIVA Modalidade: VPC VC 6 ml/kg Plat 30cmH2O PEEP2 pontos acima do Pflex-inf (curva PxV) Fr entre 12 e 20 rpm FiO2 p/ SatO2 >90% pH 7,20-7,25
S N
Manter
TGI - Insuflao do Gs Traqueal
Presso de plato 30cmH2O Desmame: Manter valor da PEEP (PS equivalente VC 6-8 ml/kg e FR < 35pm
FiO2 60% SatO2 > 90%

S N
Manobra de Recrutamento Alveolar - RA. FR/VC>100

PS p/ VC e FRA adequado Repouso musc.
S N
Melhora
S
Posio Prona + Recrutamento Aveolar - RA
PS de 2 cmH2O em 2 cmH2O at 10 cmH2O Manter a PEEP 10cm H2O
Suspender RA Manter PEEP. Manter PEEP
Melhora
S N
Manter Recrutamento Aveolar - RA.
FR/VC > 80
S N
Melhora
S N
Extubao VMNI ps extubao Manter Delta Pressorica
Manter PEEP
Manter Recrutamento Aveolar - RA.
Contra indicado para pacientes arrtmicos ou instveis hemodinamicamente

Manter Paciente Curarizado Ateno Auto PEEP Alteraes Hemodinmicas Indicaes PaO2//FiO2 > 200 PAM 8,00 FC 80 a 120 bpm (rtmico) Padro respiratrio regular
108
CLCULO DE CURVA PRESSO/VOLUME NO ADULTO

Sedao e Curarizao Higiene Brnquica Verificar vazamentos em circuitos Monitorizar: SatO2, PA, FC e Ritmo Cardaco
Homogenizao do Parnquima Pulmonar CPAP = 35 -40 cm H2O por 30
FiO2 = 100 Vol. Controlado VC = 4-5ml/kg Pausa Insp.2(p/ verificao plat) Fr= 10 -12 ipm Fluxo = 30l/min (onda quadrada)
Aps homogenizao PEEP =0 Progressividade os nveis de PEEP de 2 em 2cm H2O, aguardar 1 em cada novo nvel de PEEP medir Complacncia Pulmonar
Interromper o processo quando a complacncia cair ou a presso de plat exceder 45 cm H2O
PEEP ideal ser encontrada somando-se 2cm H2O ao valor da PEEP que determinou a melhor complacncia (melhor VC com menor pico de presso Insp.)
Contra Indicaes/ Critrios de excluso: Instabilidade Hemodinmica (PAM 140 hpm/ arritmias) Hiperteno Intracraniana DPOC Ocorrncia de Pneumotrax e Fstula Bronco-pleural at pelo menos 48 hs Situaes onde est contra-indicado Hipercapnia
Complacncia =
VC Plat - PEEP
109
MANOBRA DE RECRUTAMENTO ALVEOLAR (RA) NO ADULTO

Instabilidade Alveolar SDRA (fase inicial) Hipoventilao Alveolar Atelectasias N S
Ventilao Convencional
Estratgia Protetora
Determinao: Instalao da PEEP Ideal Manobra de Recrutamento Alveolar (RA) Paciente Sedado/Curarizado Mod.: PC (limitada em 50 cm H2O) PEEP = 30 cm H2O 2 P Insp = 15 cm H2O Monitorizar antes e depois do RA: VC (registrar) Complacncia CsT = VC/ P. Plat PEEP SatO2 (registrar) AP (registrar) Alteraes Hemodinmicas Repetir a manobra de RA a cada 4 h ou sempre que despressurizar o Sistema Respiratrio Durao: 24 h
Contra Indicaes/Critrios de excluso Instabilidade Hemodinmica Hipertenso Intra-Craniana Fstula Bronco-Pleural DPOC Pneumotrax Pneumonia Ventilao Convencional Modalidade: assistida controlada VC = 7 ml/kg PEEP para FiO2 60% sem rep. Hemodinmica PaCO2 entre 25 e 38 mmHg Presso Max. das vias areas at 30 cm H2O Sem manobra de RA Estratgia Protetora Pulmonar Mod. Limitadas presso: PSV. VAPS e PCV VC < 60ml/kg PEEP 2 cm H2O acima do P. flex. Inf. da curva P x V PaCO2 entre 40 a 80 cm H2O Presso mx. das vias areas limitada em 40 cm H2O Manobra de RA
Melhora de PaO2 e da Imagem Radiolgica
Por 60 intervalo de 60 Repetir RA por 2 cada 4 h ou sempre que despressurizar o Sis tema Durao: 24 h
Suspender RA Manter valor da PEEP
110
HIPERCAPNIA MANEJO FISIOTERPICO

INSUFLAO DE GS TRAQUEAL (TGI)
PaCO2 > 50 mmHg Resistente a outras tentativas de lavagem de espao morto
Providenciar material para TGI
Paciente sedado Higiene Brnquica prvia FiO2 para a SatO2 esperada para a patologia Colocar conector de Traqueostomia entre a cnula endotraqueal e extenso do respirador
Introduzir sonda de aspirao pelo orifcio do conector de traquia = 42 cm da cnula endotraqueal ou 20 cm da cnula de traqueostomia Medir na sonda de aspirao (deve ficar de 1 e 2 cm acima da carina)
Fixar parte externa da sonda de aspirao ao conector Fluxo de O2 = 2 a 61/min
Alternar parmetros da Ventilao Mecnica Monitorar Ventilao Mecnica e sinais vitais
Desligar TGI aps 1 hora Ventilao Convencional Colher Gasometria Arterial
Sucesso da TGI? (PaCO2 < 50)
Repetir TGI aps 6 horas
Ventilao Convencional
Materiais Necessrios Sonda de Aspirao n 6 a 8 estril Conector de cnula de traqueostomia (c/ orifcio p/ aspirao) Esparadrapo ou similar Cortaplast Umidificador de parede + extenso gua Destilada Estril Fluxmetro de O2
Critrios de Interrupo: Instabilidade Hemodinmica ( exagerado da FC e/ou PA, abrupta da SatO2) Cuidados Hiperinsuflao Pulmonar Vigilncia continua da Ventilao Convencional No fazer manobras de Recrutamentos Alveolar durante TGI
Parmetro da Ventilao Mecnica (VM) Pinsp. Limitada a 35 cm H2O PEEP fisiolgico VC em torno de 5 ml/kg FiO2 < nvel possvel
111
DOR ABDOMINAL AGUDA

DOR ABDOMINAL
Difusa
Localizada
Abdome Agudo
Sem Abdome Agudo
Exames Especficos
Instvel
Estvel
Tratamento Especfico
Estabilizar Paciente
Suspeita Especfica
Suspeita diag. inespecfica
Rotinas pr-operatrio
Exames Apropriados
Rotina de Exames (*)
Diagnstico
Sem diagnstico
Videolaparoscopia
DOR ABDOMINAL 1 Deite o paciente 2 Acalme 3 Anamnese e exame fsico silmutneos 4 Sedao da dor: se dor forte
(*) Rotina de Exames Homem: Hemograma; sumrio de urina; amilase; RX. de trax PA de p; RX. de abdome PA de p e deitado; Ultra Sonografia (US) de abdome total (aps ver RX.) Mulher em idade frtil (At 45 anos ou com ciclos presentes mesmo com laqueadura tubria.) Hemograma; sumrio de urina; amilase; US de abdome total e pelve (antes ou depois da radiografia a depender do quadro clnico); Beta HCG, se Beta HCG neg.; RX. de trax PA de p; RX. de abdome AP de p.e deitado. Mulher fora da idade frtil Rotina de exames p/ homem com US total e pelve
112
CAUSAS DA DOR ABDOMINAL LOCALIZADA

1) Hipocndrio D Clica biliar Colecistite Colangite Pancreatite Abscesso heptico Hepatites Neoplasias: de estmago, clon, vescula e vias biliares, fgado e pncreas 2) Fossa ilaca D Apendicite Infeco urinria Patologias ginecolgicas Clculo renoureteral Neoplasia de clon 3) Hipogstrio Apendicite Infeco urinria Patologias ginecolgicas Clculo vesical Neoplasia de clon e bexiga 4) Epigstrio Angina IAM inferior Aneurisma de aorta Esofagite Gastrite lcera pptica perfurada ou no Clica biliar Colecistite Colangite Pancreatite Neoplasias de esfago, estmago e clon 5) Flancos D e E Infeco urinria Clculo renoureteral Patologias ginecolgicas Pielonefrite Neoplasia de clon
6) Fossa ilaca E Diverticulite Neoplasia de clon D. inflamatria (Crohn/ Retocolite) Patol. ginecologicas Clculo renoureteral Infeco urinria DOR ABDOMINAL Objetivos: Afastar abdome agudo cirrgico Afastar doenas clnicas que complicam com abdome agudo Afastar doenas clnicas que matam
7) Hipocndrio E Gastrite lcera pptica perfurada ou no Pancreatite Neoplasias de estmago e clon Abscesso esplnico
A rotina de exames visa a no deixar descoberto doenas graves protelando assim seu diagnstico e tratamento. Dor abdominal de incio recente pode ser referida e migrar. A vscera acometida pode estar localizada em regio topogrfica abdominal diferente daquela localizao da parede abdominal em que a dor se iniciou. A vscera acometida geralmente est na localizao correspondente em que a dor passou a se localizar aps a migrao.
ROTINA DE EXAMES 1 Hemograma completo, TGO, TGP, amilase 2 EAS 3 Ecografia abdominal superior ou total.
113
ROTINAS DE EXAME NA DOR ABDOMINAL LOCALIZADA

Colecistite Clica Biliar Colangite Hemograma Amilase RX de Trax PA RX de Abdome AP US Abdome Superior Bilirrubinas TGO/TGP Pancreatite Esofagite Gastrite lcera Pptica Afastar doenas cardiovasculares Hemograma Amilase RX de Trax PA RX de Abdome AP US Abdome Total Bilirrubinas TGO/TGP Apendicite Hemograma RX de Abdome AP US Abdome Plvico Apenas se o diagnstico no estiver claro Rotina de exames pr-operatrios Diverticulite Hemograma Amilase RX de Trax PA RX de abdome AP US Abdome Total e Pelve TC/de Abdome Cirurgia? Rotina de exames pr-operatrios*
Cirurgia?
Hemograma Amilase RX de trax PA RX de abdome AP US Abdome Superior Bilirrubinas TGO/TGP Glicemia Clcio Eletrlitos Uria/Creatinina
Cirurgia? Rotina de exames pr-operatrios
Persistncia de dor?
Rotina de exames pr-operatrios
EDA Angina IAM inferior Aneurisma de Aorta
Tratamento Clnico Adequado
ECG CPK/CK-MB US Abdome Superior
CONSIDERE APENAS EM SITUAES DE DVIDA: 1 - Se no h histria de d. Pptica Prvia 2 - Se no h ingesto de Anti-Inflamatrio No Hormonal. 3 - Se na histria h patologia de vias biliares como diagnstico diferencial
DOR ABDOMINAL Objetivos: Afastar Abdome Agudo Cirrgico. Afastar doenas clnicas que complicam com Abdome Agudo. Afastar doenas clnicas que matam. ROTINA PR OPERATRIA: Hemograma Completo Glicemia Creatinina Coagulograma. EAS Ecografia Abdominal Superior ou Total. Parecer Cardiolgico
114
OBSTRUO INTESTINAL
FISIOPATOLOGIA
OBSTRUO
nPeristaltismo Reflexos Nervosos Distenso Clicas Trauma de Parede de Ala Vmitos Aumento do Contedo Lq. e Gasoso Edema
Distrbios Hidroeltrolticos
Aumento de Atividade Bacteriana
nPresso Intra Luminar
CHOQUE
Angulao
Perturbao Vascular
Endotoxinas Exotoxinas Passagem de Produtos Txicos e Bactrias para a Cavidade Peritoneal
Sofrimento de Ala
Necrose
ABDOME AGUDO
DIAGNSTICOS
Aumento da Tenso Abdominal leoparaltico Dor Abdominal Nuseas e Vmitos
Falso Abdome Agudo
Abdome Agudo
Investigar causas Extraperitoneais e Pseudoperitoneais:. Pneumonias, Infarto, Aneurismas, Alteraes Metablicas, Intoxicaes, Leucoses, Doenas Hematopoticas (Anemias)
Revises sistemticas das possveis causas orgnicas e externas
OBS: Durante a fase de elucidao diagnstica, deve-se prevenir o choque; Exames Complementares: Hemograma, EAS e Rotina Radiolgica para abdome agudo: Rx simples em AP, Rx Abdome em Decbito Horizontal e Ortostase devem ser solicitados para todos os casos. Outros exames de valor Diagnstico e Prognstico devem ser solicitados de acordo com a necessidade.
115
ABDOME AGUDO INFLAMATRIO

DIAGNSTICO E TRATAMENTO
HISTRIA E EXAME CLNICO DETALHADO
Exames Complementares
Apendicite Aguda
Colecistite Aguda
lcera Perfurada
Tratamento Cirrgico
Tratamento Conservador ou Cirrgico
Tratamento Cirrgico
Pancreatite Aguda
Tratamento Conservador (Clnico)
Piora clnica
Melhora clnica
Avaliar necessidade de Cirurgia
Manter
Ver Critrios
OBS: Prevenir o choque Fazer exames de rotina para abdome agudo para todos os casos e exames especficos quando indicado.
116
PERITONITES
PRIMRIA
SECUNDRIA
Fisiopatologia Hospedeiro imunologicamente debilitado Geralmente 01 Bactria Provvel via hematognica Via ascendente no sexo feminino
Substncias irritantes e Bactrias na Cavidade Peritoneal
Processo Inflamatrio
Absoro de Fatores Txicos
Aderncias
Irritao das Terminaes Nervosas
Exsudao
Bloqueio Dor Peritonite Localizada
Perda de Plasma Edema de Ala Perda de Lquido leo adinmico Seqestro de Lquidos
Obstruo Intestinal
Hipovolemia
Falncia de rgos
CHOQUE
117
DIARRIA AGUDA
PACIENTE COM DIARREIA AGUDA NO PRONTO SOCORRO
- Diarria aquosa - Ausncia de febre - Fezes sem muco, pus ou sangue
- Diarria Aquosa Grave (muitos episdios diarricos com desidratao) - Tipo: gua de arroz
- Diarria com sangue e pus - Toxemia - Dor Abdominal - Puxo e Tenesmo
- Diarria com sangue - Ausncia de Toxemia e Febre
- Diarria Aquosa ou Sanguinolenta + - Uso recente de Antibitico
Apresentao mais freqente no PS
Etiologias - E. Coli - Clera
Etiologias - Shigella - Salmonella - Yersinia - Campylobacter
Etiologia - E. Coli nteroHemorrgica
Etiologia: - Toxina do Clostridium Difficile
Etiologias - Vrus - E. Coli - Produo de Toxinas
- Colher eletrlitos e funo renal - Pesquisar Clera se caso suspeito
- Colher exames gerais - Coprocultura - Avaliar necessidade de Hemocultura
- Colher Hemograma - Coprocultura - Pesquisa de Leuccitos nas fezes negativa
Pesquisa da toxina do Clostridium Difficile
Tratamento de suporte (*)
- Reidratao vigorosa - Se epidemia de Clera: antibioticoterapia
- Hidratao - Suporte Clnico

-Antibioticoterapia (**)
Tratamento de Suporte (*)
- Suspender Antibiticos - Metronidazol ou Vancomicina oral apenas para quadros graves
(*) - Tratamento de Suporte 1 - Dieta sem leite ou derivados 2 - Soro Oral 3 - Hioscina 20 mg/ml
(**) Antibiticoterapia Oral 1 Sulfametoxazol +Trimetoprim 1 comprimido 12/12h 2 Tetraciclina 250ml 2 comprimidos 6/6h 3 Ciprofloxacin 500mg 1 comprimido 12/12h 4 Metronidazol 250mg 8/8h 5 Vancomicina 200mg 8/8h
118
DIARRIA AGUDA COM MAIS DE 7 DIAS

ESTO PRESENTES? 1 Diarria grave: T > 38,5, dor, > 06 ejees/dia, sanguinolenta, desidratao 2 Doena de Base Grave: Comorbidades, SIDA, ImunoDeprimido, Transplante. 3 Idoso > 70 anos
NO Hidratao e Sintomticos(loperamida)
SIM EXAMES COMPLEMENTARES 1 Coprocultura 2 Leuccitos fezes 3 Toxina do C. difficile
Resoluo maioria pacientes
Doena persiste por mais de 7-10 dias ou piora
Considerar prescrever Fluoroquinolona se:
1 Gravidade: Requerer Internao, Hipoten so, Imunodeprimido 2 Pesquisa de Leuccitos positiva 3 Febre, Dor Abdominal, Diarria Sanguinolenta
119
PANCREATITE AGUDA I
EXAMES Hemograma Uria/Creatinina Sdio/Potssio Glicemia Transaminases Fosfatase alcalina Clcio Protenas totais e fraes LDH Amilase Gasometrial arterial TRATAMENTO Repouso absoluto Dieta zero Sonda nasogstrica em caso de distenso abdominal ou vmitos Sedar a dor Tratamento de alteraes hidroeletrolticas Inibidores da bomba de prtons Tratamento do choque ou hipovolemia com cristalodes Observar dbito urinrio e PVC Identificar e tratar a hipovolemia Identificar e tratar a oligria Antibiticos*
CRITRIOS DE RANSON E COLS (1974,1981) PANCREATITE NO-BILIAR PANCREATITE BILIAR admisso admisso 1. Idade > 55 anos 1. Idade > 70 anos 3 3 2. Nmero de leuccitos > 16.000mm 2. Nmero de leuccitos > 18.000mm 3. Glicose > 200mg/dl 3. Glicose > 220mg/dl 4. TGO > 250UI/L 4. TGO > 250UI/L 5. LDH > 350UI/L 5. LDH > 250UI/L Durante as 48 horas iniciais Durante as 48 horas iniciais 6. Queda maior que 10% no hematcrito 6. Queda maior que 10% no hematcrito 7. Aumento no BUN > 5mg/dl 7. Aumento da uria > 2mg/dl 8. Clcio srico < 8mg/dl 8. Clcio srico < 8mg/dl 9. PaO2 < 60mmHg 9. Dficit de base > 5mEq/L 10. Dficit de base > 4mEq 10. Sequestrao hdrica > 4 litros 11. Sequestrao hdrica > 6 litros Letalidade < 3 sinais 0,9%; 3-4 sinais 16%; 5-6 sinais 40%; > 6 sinais 100%. PANCREATITE AGUDA GRAVE (Insuficincia de rgos e Sistemas) RGOS/SISTEMAS Cardiovascular DADOS QUE CARACTERIZAM A INSUFICINCIA
PAM < 50mmHg ou PAM > 100mmHg com hidratao IV e droga vasoativa. FC < 50bpm. Taquicardia ventricular/ fibrilao. PCR. IAM. Pulmonar Ventilao mecnica > 3 dias com FIO2 > 40% e/ou PEEP > 5cm H2O. Renal Creatinina > 3,5mg/dl. Dilise/Ultrafiltrao. Neurolgico Glasgow < 6 ( sem sedao). Hematolgico Hematcrito < 20%. Leuccitos < 3.000. Plaquetas < 50.000. Heptico CIVD. Gastrointestinal BT > 3,0mg/dl, na ausncia de hemlise. TGP > 100UL. LAMG com necessidade de transfuso de mais que duas unidades por 24 horas. Colecistite alitisica. Enterocolite necrotizante. Perfuraes intestinais. ANTIBITICOS: (*) Casos muito graves. (*) Suspeita de Infeces. (*) Colangite ou Colecistite
120
PANCREATITE AGUDA II
*GRAVE (Diagnstico clnico) Mais de 4 fatores de risco pelos critrios de Ranson
US D o diagnstico
Estvel Ictrico Bilirubina > 1,7mg
US com outros achados
Hidratar dbito urinrio > 50ml/h
TC
* Indicao de cirurgia Deteriorao rpida do estado geral Suspeita de abdome agudo-cirrgico
Dilatao das vias biliares, clculo de coledoco ou ictercia
Colelitase sem dilatao ou Clculo em Coledoco
Normal ou achados Pancreticos
Colangioressonncia
Tratamento clnico TC Colecistectomia na mesma internao aps melhora
Outros achados
Clculos, scaris
Normal (-) (+) Tratamento apropriado
Tratamento Apropriado
Tratamento Clnico Papilotomia + Colecistectomia na mesma Internao
Tratamento clnico investigar etiologia e complicaes
( + ) = Achado Anormal ( - ) = Normal
121
ICTERCIA
Hemoltica
Hepatocelular
Obstrutiva
Dvida
Internar, Investigar
Fase Aguda Aghbs, Anti-HBC IgM, HVA IgM, Anti-HCV
US
Cintilografia Fgado e Vias Biliares
No h Dilatao ou Dilatao IntraHeptica
Dilatao total vias Biliares
Obstruo
Colngio ressonncia
CPRE
Ver tipo de Dilatao
Obstruo
(+) Tratamento adequado
(-) Investigao como Hepatocelular
(+) = Achado anormal (-) = Normal
EXAMES Hemograma/plaquetas Sumrio de urina Amilase Tempo de Protrombina Transaminases, Gama GT
MEDIDAS GERAIS Venclise Sintomticos Vitamina K 10mg/ dia
122
COLANGITE
US de Abdome Superior
Clculo
Tumor
S/ Clculo
Papilotomia Endoscpica de Urgncia
Drenar o Coledoco
Colangio Ressonncia
CPRE No conseguiu retirar o Clculo
Colngio Percutnea
(+) Tratamento apropriado (-) EDA
Laparotomia para desobstruir o Coledoco
(-) Cintilografia
(+) Tratamento Apropriado
Tratamento apropriado
1- Tratamento cirrgico 2- Antibioticoterapia 3- Manter diurese > ou = 70ml/hora 4- Estimular diurese 5- Proteo mucosa gstrica 6- Tratar alteraes hemodinmicas Colangite txica: Desobstruir Aps estabilizao 12 a 24h: Clculo e/ou scaris Papilotomia Tumores e ou estenoses Descompresso Transparietal Tratamento Apropriado Amicacina + Metronidazol + (Ciprofloxacina ou Ampicilina Subactan) Reposio Hdrica Isosmolar + Dopamina + Dourtico )Pam >80) Bloqueador H2 Intra-Cath Hidratao SNG se indicado (Distenso Abdominal/Vmitos) Sonda Vesical Dbito Urinrio > 70ml/h Ht > 30 Hb > 10 Alb > 3.5 PaO2 > 70 Exames: Hemograma, Plaquetas, TP, Na, K, TGO, TGP, Gama GT, FA, Bilirrubinas, Ur, Cr, Amilase, PT e Fraes Tratamento Apropriado, Drenagem (*) Desobstruio CPRE Derivao Cirrgica - Puno
123
INSUFICINCIA HEPTICA
Insuficincia heptica aguda Insuficincia heptica crnica agudizada Exames: Hemograma completo *Dosar eletrlitos (Na-K-Mg-P), Uria, Creatinina glicemia, TP, TGO, GamaGT, PT e Fraes, Bilirrubinas, FA Atividade de Protrombina
Investigar: Viroses Drogas: Halotano, Paracetamol, Tetraciclinas Fgado Gorduroso da Gravidez, Sepse
Hidratao: Diurese>70ml/h Provocar Diarria cida (Acima 3 dejees dia) Esterelizar Flora Intestinal Investigar e tratar*
Infeco urinria ou Infeco respiratria
Peritonite espontnea afastar hepatocarcinoma
Hemorragia digestiva alta ou hemorragia digestiva baixa
Ingesto de drogas Alteraes metablicas Insuficincia renal Dosar nvel srico quando histria sugestiva Evitar drogas hepatotxicas O2 sob cateter Oximetria de pulso Corrigir alteraes: hemodinmica, eletrolticas e cido-bsicas Manter albumina 3,5 K4 Repor Vit K Esterilizar flora intestinal Provocar diarria, 3 dejees dirias
Raio X trax PA e Perfil Hemograma Urina tipo I e Urocultura
Ascite? Detectada clnica ou ultra-som
Estabilizar paciente Endoscopia digestiva alta ou reto/colonoscopia Manter Hb>10
Introduzir Antibioticoterapia Apropriada
SIM
NO
Puncionar Pesquisar quantidade de clulas no lquido
Introduzir Antibioticoterapia
CLASSIFICAO DE CHILD TURCOTTE GRUPOS: Bilirrubinas (mg/dl) Albumina (g/dl) Ascite Alteraes neurolgicas Estado nutricional A < 2.0 > 3.5 No No Bom B 2.0 - 3.0 3.0 - 3.5 Facilmente controlvel Leves Regular C > 3.0 < 3.0 De difcil controle Acentuadas Mal
*Paciente com hipoalbuminemia necessita utilizar colides + cristalides para estabilizao hemodinmica por sangramento.
124
ABORDAGEM DA ENCEFALOPATIA HEPTICA

DOENTE COM CIRROSE HEPTICA
Quadro agudo de confuso, agressividade ou rebaixamento do nvel de conscincia
GLICEMIA + HISTRIA DETALHADA + EXAME FSICO Histria prvia de EH, cirurgia, etiologia da cirrose. Medicaes em uso, presena de melena ou hematmese, tosse, febre, vmitos diarria, data da ltima evacuao. Avaliar sinais vitais, nvel de conscincia, escala de Glasgow, graduar a encefalopatia (I,II,III ou IV). Busca de sinais de algum fator precipitante: hipovolemia, trauma, melena (toque retal), dor palpao abdominal, sinais flogsticos em pele, ausculta pulmonar alterada etc.
EXAMES COMPLEMENTARES Hemograma, Tempo de Protrombina, Albumina Srica, Glicemia, Sdio, Potssio, Clcio, Magnsio, Gasometria, Uria e Creatinina.
Fator precipitante identificado
Nenhum fator precipitante aparente Paracentese Diagnstica Avaliar necessidade de outros exames
Quadro Neurolgica Atpico
Tratar o(s) fator (es) precipitantes
Lactulose Enema retal com lactulose a 20 ou 30% Lactulose via oral ou por sonda: 20 a 40 ml at conseguir 2 ou 3 evacuaes
Doena intracraniana Encefalopatia txica Encefalopatia Metablica
TC de Crnio e/ou Lquor
Funo renal normal associar neomicina Pouca resposta lactulose Funo renal alterada associar metronidazol
125
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA I

EDA* Estabilizar Paciente antes da Endoscopia
Diagnstico local e doena
No diagnostica local Persiste com Sangramento
Arteriografia Endoscopia Teraputica Endoscopia no Teraputica (+) Sucesso Tratamento Clinico Tratamento Apropriado (+) Tratamento Apropriado Omeprazol 0,7-3,3 mg/kg/dia de 12/12hs Observar Indicaes de Cirurgia ** (-) Cintilografia
Tratamento Clinico
(-) Tratamento Clnico
Omeprazol 0,7-,3mg/kg/dia de 12/12hs
Observar indicaes de cirurgia
** INDICAES DE CIRURGIA: -pac. Portador de Ca com hemorragia; -pac. Com hemorragia e obstruo ou perfurao; -pac. Que sangra, pra e retorna a sangrar (exclui os que podem ser resolvidos endoscopicamente) -pac. Portador de sangue raro -pac. Que necessita de transfuso de 8/8 hs para manter Ht>25 e Hb > 8 -pac. Que sangrou durante tratamento clnico.
Caso sangramento persista em varizes de esfago aps esclerose, usar somatostina (Sandostatin) dose inicial de 1-2 mcg/kg em 2-5 min. Em seguida 1 mcg/kg/hora. (+) encontrou sangramento local ( - ) No encontrou
126
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA II

HIPERTENSO PORTAL Monitorizar e estabilizar o Paciente Endoscopia digestiva alta
Varizes
Fundo Gstrico
Esfago
Continua Sangrando
Escleroterapia
Continua Sangrando (-) Internar Hystoacril (+) Passar balo SengstakenBlackmore
(+) Octreotida 1mcg/kg em 5 min seguida de 1mcg/kg/hora at 5 dias
(-) Escleroterapia ambulatorial. Observar complicaes
(+) Indicaes de Cirurgia de Urgncia
Continua Sangrando
( + ) persiste ( - ) parou de sangrar Balo de Sengstaken
(-) Escleroterapia hospitalar
Cirurgia
127
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA III
TABELA 1 FATORES DE RISCO PARA PROGNSTICO RUIM Idoso (>60 anos) Comorbidades Sangramento ativo (hematemese, sangue vivo na SNG , hematoquezia) Hipotenso ou choque Transfuso = unidades Paciente internado antes do sangramento Coagulopatia Severa
TABELA 2: ESTIGMAS DE ULCERA HOMORRGICA E RISCO DE RESSANGRAMENTO SEM TERAPIA ENDOSCPICA Estigmas (Class. Forrest) Sangramento arterial ativo (spurting) F-I Vaso visvel no sangrante F Iia Coagulo aderente, no sangrante F IIa Ulcera (sem outros estigmas) F # C Ulcera base limpa / F III Risco de ressangramento sem terapia endoscpica Aproximadamente 100% At 50% 30 35% 10 27% <3%
128
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA

Macia
Sim Monitorizar e Estabilizar o paciente
No
Toque Retal Toque Retal Retossigmoidoscopia (-) EsfagoGastroendoscopia (+) Tratamento apropriado Investigao ambulatorial
(-) Retossigmoidoscopia
(+) Tratamento apropriado (+) Tratamento apropriado (+) Octreotide 1mcg/kg em 5 min, seguida de 1mcg/kg/hora at 5 dias Parar de sangrar Tratamento apropriado
(-) Arteriografia
(-) Colonoscopia
(-) Cintilografia Hemcias marcadas (-) Enema opaco
(+) Tratamento apropriado (+) Tratamento apropriado
(-) Tratamento apropriado
(+) Manter tratamento, Observar indicaes de cirurgia.
INDICAES DE CIRURGICA: Sangue Raro Neoplasia Necessidades de Transfuso de Sangue de 8/8 horas Sangramento com obstruo ou perfuso Sangra, pra, sangra.
129
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA SEVERA

HISTRIA E EXAME FSICO RESSUSCITAR PACIENTE
PACIENTE HIPOTENSO
ENDOSCOPIA ALTA
(-)
ANUSCOPIA E SIGMOIDOSCOPIA (-)
(+)
TRATAMENTO
(+) TRATAMENTO
OPO 1
OPO 2
COLONOSCOPIA APS PREPARO.
PESQUISA COM HEMCIA MARCADA.
(+) ANGIOGRAFIA.
(-) COLONOSCOPIA.
* O Tratamento Cirrgico estar intimamente relacionado com o diagnstico etiolgico; Topografia da Leso e Experincia do Servio.
130
HEMATOQUEZIA
MENOR QUE 35 ANOS. MAIOR QUE 35 ANOS.
ANUSCOPIA E SIGMOIDOSCOPIA.
AVALIAO COLNICA.
OPO 1
OPO 2
COLONOSCOPIA.
SIGNOIDOSCOPIA E ENEMA-OPACO.
MELENA
131
INGESTO DE CORPO ESTRANHO

Ingesto de baterias eletrnicas, moedas, brinquedos, prteses dentarias, alimentos no mastigados, pregos etc.
Raios X de Trax e Abdome
Esfago
Estmago
Distal ao estmago
Retirar imediatamente por Endoscopia Digestiva Alta. Tentar retirada de moeda com Sonda Imantada.
Retirar Baterias e Objetos Ponti Agudos
Controle Radiolgico aps 4 semanas.
RX
CENTRAL DE TOXOLGIA:
TEL: 08007226001
No passou
Com sintomas ou permanece no Intestino Delgado 5 dias
Sem sintomas Bateria no mesmo local do clon por 5 dias
PLANTO DE ENDOSCOPIA TEL: 3325-4081
Remoo por endoscopia digestiva alta
Consulta cirurgia
Colonoscopia para retirada corpo estranho
132
INGESTO DE CUSTICOS
Obter dados: Concentrao do agente pH do agente Quantidade ingerida Presena de sintomas Apresentao do agente: (em grnulos mais grave) Ausncia de leses orais no exclui dano mucoso Hidrxido de sdio, Fosfato de sdio, Carbonato de sdio, cido sulfrico, Hipoclorito de sdio, cido clordrico, Componentes habituais de detergentes, Produtos de limpeza, Sabo lquido (mquina de lavar), Clinitest.
No fazer lavagem, induo de vmito, uso de carvo ativado
CENTRAL DE TOXOLGIA: TEL: 08007226001
No dar lcalis ou cidos para neutralizar custico (leso exotrmica da mucosa)
PLANTO BRONCOESOFAGOLOGIA
PLANTO DE ENDOSCOPIA TEL: 33254081
Dieta zero e hospitalizao
Fazer endoscopia digestiva alta entre 12 e 24 horas. Nova endoscopia considerada apenas aps 3 semanas.
Resultado da Endoscopia Sem leso no esfago ou estmago Comear dieta via oral. Aceitando dieta, clinicamente bem Leso de 1 grau Leso de 2 ou 3 grau
Observar 24-48 horas no hospital. Comear dieta. Clinicamente bem Alta Sim
Cirurgio na sala de endoscopia. Deciso: esfago e/ou estmago com tecido vivel
Dvida Explorao cirrgica com 24-36 horas antibiticos
Gastrotomia Omeprazole Antibiticos (controverso) se usar fazer ampicilina por 14 dias. No usar corticide EED (Estudo Radiolgico Esfago) (Estmago e Duodeno) com 21 dias para avaliar estenose
133
ASCITE NO PRONTO-SOCORRO
- Macicez mvel presente - Piparote positivo
Achados da histria e exame fsico
Ausncia de Edema de membros inferiores
Presena de Edema de membros inferiores
Parecentese Diagnstica
Etiologias mais provveis: -Tuberculose -Neoplasia -Peritonite secundria
Solicitar inicialmente -Albumina no Lquido Asctico -Contagem de clulas total e diferencial -Cultura (inocular beira do leito)
Etiologias mais provveis: -Cirrose -ICC -Nefropatia
Albumina Srica Albumina Lquido Ascitico
t 1,1 g/dl
t 1,1 g/dl
Ascite sem Hipertenso Portal
Ascite com Hipertenso Portal
134
TRATAMENTO DA ABSTINNCIA ALCOLICA

Sintomas precoces ou leves Incio: 6 a 48h. Perda de apetite, nusea, vmito, desconforto abdominal, diarria, insnia, pesadelos, taquicardia, irritabilidade, hipertenso sistlica, hostilidade, dficit na concentrao e memria.
DIAGNSTICO
TRATAMENTO Uso de vitaminas Sedao
Sintomas severos ou avanados Incio: 48 a 96h. Tremores, sudorese, taquicardia, agitao, alucinaes, idias delirantes, convulso, alterao de conscincia. Hidratao Anticonvulsivante
Tiamina 100mg, IM, antes ou durante Hidratao + Tiamina, 50mg, VO, por 10 dias + Polivitamnicos
Sem histria de
convulso ou apenas durante abstinncia prvia
Histria de convulso no relacionada abstinncia prvia
Benzodiazepnico Em caso de desorientao franca, ataxia, nistagmo ou oftalmoplegia: Tiamina 50mg, IM + 50mg, EV + 50 a 100mg VO por 10 dias.
Fenitona
Abstinncia severa presente ou predita Ingesto diria alta por vrias semanas, abstinncias prvias severas, alucinao, convulso ou Delirium Tremens Diazepan 10 a 20mg a cada 1- 2 horas at sedao leve ou dose de 80 a 100mg dia. Utilizar dose total das primeiras 24 horas, fracionada, no dia seguinte, reduzindo a dose em 20% a cada dia.
Abstinncia moderada Nenhuma histria de abstinncia severa, ingesto < 1 semana
Abstinncia leve
Ingesto mnina e recente
Diazepan 10 a 20mg a cada 2- 4 horas, seguido aps controle dos sintomas, por Diazepan 10 a 20mg a cada 4 horas.
Observar
OBS.: 1. Lorazepan poder ser usado no caso de cirrose, na dose de 02 a 04mg a cada 1-2 horas, at sedao leve; 2. Se houver reao adversa ao Benzodiazepnico, usar Fenobarbital como substituto (100-200mg a cada 1-2 horas, at sedao leve); 3. Observar a possibilidade de outra droga associada; 4. Se o paciente tem histria de convulso durante abstinncia, reduzir o benzodizepnico de forma mais lenta.
135
ATENDIMENTO DO PACIENTE EM COLOPROCTOLOGIA
136
DOENA DIVERTICULAR DOS CLONS

ASSINTOMTICA O.H.D. Orientaes Higinico Dietticas SINTOMTICA
Sem Complicao
Com Complicao
Sintomticos, Formadores de Volume
Tratamento Clnico
Tratamento Cirrgico
ABSCESSO ANORRETAL
137
DOENA PILONIDAL SACROCOCCIGEA

AGUDA. CRNICA.
TRATAMENTO CIRRGICO.
SUGESTO DE TRATAMENTO CIRRGICO: Inciso e Curetagem ou Marsupializao. Anestesia Local ou Bloqueio Raqui-Medular.
FISSURA ANAL IDIOPTICA

O. H. D* +MEDICAO TPICA II A IV SEMANAS
CURA CLNICA ?
SIM
NO
REFORO DA O.H.D.
TRATAMENTO CIRRGICO
MANOMETRIA Antes e aps tratamento MEDICAO TPICA Evitar uso de corticide ESFINCTEROTOMIA QUMICA - Pode ser tentado. EXERESE DE PLICOMA E DA PAPILA HIPERTRFICA - Depedem do tamanho e dos sintomas que apresentem. Enviar material para estudo Histopatolgico. O.H.D. orientaes higinico-dietticas.
138
HEMORRIDAS
EXTERNAS INTERNAS
Assintomticas
Sintomticas
Trombose
Tratameto o. HD. associado ou no ao tratamento local durante 8 a 12 semanas.
O. H. D
Correo do Ritmo Intestinal
1 CRISE
2 CRISE
Tratamento Cirrgico
O. HD + Calor Local AntiInflamatrio
Retirada do Trombo do Mamilo sob Anestesia local.
Recorrncia dos Sintomas com Ritmo Intestinal Normal.
Pseudo Estragulamento Hemorroidrio.
O.H.D - Orientaes Higinico Dietticas

Esclerose quando 1 grau, naqueles que no permitem, apreenso p/ ligadura elstica.
Ligaduras Elsticas em Hemorridas de 1, 2 e 3 grau c/ mamilos passivis de apreenso.
No responsivos aos tratamentos, assim com o 4 grau ou 1 2 e 3 graus com grande componente externo.
Tratamento Cirrgico
PROPOSTA CIRRGICA MILLIGAN - MORGAN As peas cirrgicas devero de rotina ser estudadas histologicamente (mamilos). Curativos semanais at cicatrizao total das feridas.
139
FECALOMA
TOQUE RETAL E RX SIMPLES DO ABDMEN.
Cabea do Fecaloma Petrea
Fezes Pastosas ou Fragmentadas
Quebra da Cabea
Lavagem
O. H. D + Programa de Reeducao Intestinal
O.H.D - Orientaes Higinico Dietticas
Havendo recorrncia apesar de o paciente seguir as orientaes estar indicado Cirurgia.
* A Cirurgia sr aquela em que o servio tenha maior experincia.
140
VOLVO
AVALIAO CLNICA, RADIOLGICA E ENDOSCPICA.
Sem sinais de perfurao ou isquemia.
Sinais e Sintomas de Perfurao (Peritonite).
Esvaziamento Endoscpio.
Tratamento Cirrgico.
RX de Controle.
Signoidectomia ou Colectomia.
Irrigao atravs de sonda com 200ml de Soro Fisiolgico de 2/2 hs. Colostomia
Retirada da Sonda aps 72 h, caso a situao clnica permita.
Preparo Ambulatorial do Paciente para Cirurgia.
Sepultamento do Coto Retal (Hartmann.)
Fstula Mucosa. (Rankin.)
Colonoscopia pode ser tentada para volvo alto; fora do alcance do retossigmoidoscopia.
141
INSUFICINCIA RENAL AGUDA

AUMENTO DE URIA E CREATININA Histria clinica detalhada (Anti-inflamatrio; Contrastes) Exame Fsico Cuidadoso (Toque Retal; Bexigoma) Exames Sricos e Urinrios iniciais. EAS Hemograma NA, KCl Mg e Fsforo Clcio CPK Acido rico Eletrocardiograma RX Trax e Abdome ECO Vias Urinrias
Pr Renal
Doena Renal Intrnseca
Ps Renal
Melhora com volume
Urinlise Exames Sricos Outros exames
Corrigir a obstruo rapidamente
Doenas de Grandes Vasos
Doenas de Pequenos Vasos
Necrose Tubular Aguda
Doena Aguda Tbulo-Intersticial
Trombose Artria Renal Ateroembolismo Trombose de Veia Renal
Glomerulonefrite SHU / PTT* HAS acelerada Maligna
Isqumica Toxinas Endgenas Toxinas Exgenas
Nefrite Intersticial Pielonefrite Bilateral
*SHU: ( Sndrome Hemoltico - Urmica) *PTT: (Prpura Trombocitopnica Trombtica)
142
INFECO DO TRATO URINRIO

A infeco do trato urinrio (ITU) a infeco bacteriana mais comum no ser humano, ocorre em todas as faixas etrias, em ambos os sexos, sendo mais freqente nas mulheres (10 a 20% delas apresentaro um episdio em suas vidas). A ITU pode se apresentar de duas formas: no-complicadas (sem alteraes anatmicas ou doenas associadas sistmicas) e complicadas (com o trato genitourinrio anormal, seja de modo funcional ou estrutural). Alm disso, dividem-se baixa e alta, sendo a primeira com quadro clinico de disria, polaciria, urgncia miccional e dor suprapbica, enquanto a segunda se caracteriza por dor no flanco, febre, nuseas, vmitos e punho percusso presente. O diagnstico feito pelo quadro clnico acima descrito associado ao achado de urocultura positiva (mais de 100mil unidades formadoras de colnia UFC por ml)
INFECO DO TRATO URINRIO BAIXO

PACIENTE SINTOMTICO*
Mulher**
Homem
Tratamento*** (3 dias)
EAS Tratamento*** (7 dias) Avaliao urolgica ambulatorial
Cura
No cura
Alta
* Sintomas:disuria. Polaciria, urgncia miccional e dor suprapbica **Em caso de mulheres gestantes, encaminhar para avaliao obsttrica imediata. Em caso de recidiva solicitar exames (EAS, urocultura e antibiograma) e tratar conforme o Antibiograma. Aps, encaminhar para avaliao urologia ambulatorial. ***Quinolomas, fluorquinolonas e sulfa - trimetroprim. Em caso de pacientes idosos e/ou com co-morbidades (EX. diabetes, Imunossupresso)
143

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SES - SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL

PROTOCOLOS DE URGNCIA E EMERGNCIA DA SECRETARIA DE SADE DO DISTRITO FEDERAL

1 Edio Revisada e Ampliada

GOVERNADORA DO DISTRITO FEDERAL Maria de Lourdes Abadia

SECRETRIO DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL Dr. Jos Geraldo Maciel

SECRETRIO ADJUNTO DE SADE Dr. Jos Rubens Iglesias

SUBSECRETRIO DE ATENO SADE Dr. Evandro Oliveira da Silva

SUBSECRETRIO DE PLANEJAMENTO DE POLTICAS DE SADE Dr Jos Rubens Iglesias

SUBSECRETRIO DE APOIO OPERACIONAL Dr. Jos Maria Freire

SUBSECRETRIO DE VIGILNCIA SADE Dr. Jos Eduardo Pinheiro Guerra

DIRETOR DE PROMOO E ASSISTNCIA SADE Dr. Jos Ribamar Ribeiro Malheiros

SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES

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JOS GERALDO MACIEL

SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES

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Cirurgia pode esperar

Estado Fsico P1 ou P2 Sim Jejum OK

Encaminhar para Avaliao e Conduta *

No Considerar Estmago Cheio Aguardar Jejum Aguardar Jejum

SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES

CLASSIFICAO DO ESTADO FSICO

DEFINIO DO TEMPO DE JEJUM PR-OPERATRIO

SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES

Heparina de baixo peso molecular

SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES

Avaliao de leses anatmicas

Avaliao do mecanismo de trauma e impacto de alta energia

Seguir pg. Politrauma II

FR = Freqncia Respiratria PAS = Presso Sistlica

SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES

Avaliao dos Fatores de Risco

Reavaliao com controle mdico

QUANDO EM DVIDA, CONSIDERE TODO O ACIDENTADO UM POLITRAUMATIZADO

SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES

ESCORE DE TRAUMA ADULTO

Escala de Coma Glasgow

Via area nasal ou oral

> 90mmHg Completamente desperto Nenhuma

50 a 90mmHg Obnubilado ou qualquer perda da conscincia Menor

Maior ou penetrantes Mtiplas ou penetrantes

SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES

ESCALA DE COMA DE GLASGOW

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ATENO Exames de rotina em todos os politraumatizados

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DIMINUIO DO ESVAZIAMENTO CARDACO Embolia pulmonar Infarto Agudo do Miocrdio

POR PERDA DE SANGUE

SPTICO DISTRIBUTIVO ANAFILTICO

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Falncia cardaca iminente

(+) Realizar toracotomia de urgncia na sala de emergncia

Estabilidade hemodinmica restaurada

LPD* ou Ultra-som positivo

LPD duvidoso ou ultrasom negativo

Choque persistente, Fazer LPD ou Ultrasom

TC para avaliar leses retroperitoneais ou Laparoscopia