DECLARACION VOLUNTARIA DE ORIGEN DE LOS FONDOS Y AUTORIZACION CONSULTA Y REPORTE A CENTRALES DE RIESGO En la ciudad de ___________________yo _______________________________ identificado como

aparece al pi de mi firma, actuando en nombre y representacin de la sociedad _________________________________________________________ con NIT No. _________________ de manera voluntaria y bajo la gravedad del juramento, realizo la siguiente declaracin de actividades y origen de fondos a Cementos Tequendama S.A., en tal sentido declaro: 1. Que en mi condicin de Representante Legal de la sociedad __________________________________________________________________ los recursos monetarios que posee la sociedad, y con los que se prestarn los servicios y/o se suministrarn los productos y/o se realizarn los trabajos u obrasa favor de Cementos Tequendama S.A., no provienen de ninguna actividad ilcita de las contempladas en el Cdigo Penal Colombiano, en cualquier norma que la modifique o adicione o por actividades que ocasionen el reporte en la lista Specially Designeted Nationals and Blocked Persons. 2. Que mis actividades, as como las actividades que adelanta la sociedad que represento, no tienen, ni han tenido relacin alguna con actividades ilcitas de las contempladas en el Cdigo Penal Colombiano o en cualquier norma que la modifique o adicione, ni provienen de actividades o son bienes de terceras personas. 3. Que la sociedad que represento, sus bienes, yo, mis bienes, no han sido reportados por el gobierno de los Estados Unidos de Amrica en la lista denominada Specially Designeted Nationals and Blocked Persons conocida como La lista Clinton, o en ninguna lista de reporte internacional o bloqueados por actividades de narcotrfico, lavado de activos, o delitos asociados al turismo sexual en menores de edad. Que en nuestra contra no se adelanta ningn proceso en instancias nacionales o internacionales por ninguno de los aspectos anteriores. 4. Que las cuentas de las cuales es titular la sociedad que represento, cumplen con las normas establecidas para el control de lavados de activos. Adicionalmente las personas titulares de dichas cuentas, as como quienes tienen firmas autorizadas en ellas, no tienen ni han tenido vinculacin alguna con actividades ilcitas y en especial con actividades relacionadas con el narcotrfico. 5. Autorizo a dar por terminado cualquier negocio jurdico o contrato celebrado con CEMENTOS TEQUENDAMA S.A, y a mantener indemne a dicha entidad por toda informacin errnea, falsa o inexacta que yo hubiere proporcionado en este documento, o de la violacin del mismo. As mismo, declaro que la informacin que he suministrado es verdica y doy mi conocimiento expreso e irrevocable a Cementos Tequendama S.A., o a quien sea en
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el futuro el acreedor del crdito o servicios solicitado, para: a) Consultar, en cualquier tiempo, en DataCrdito o en cualquier otra central de riesgo, toda la informacin relevante para conocer mi desempeo como deudor y mi capacidad de pago. b) Reportar a DataCrdito o a cualquier central de informacin de riesgo, datos, tratados o sin tratar, tanto sobre el cumplimiento oportuno como sobre el incumplimiento, si lo hubiere, de mis obligaciones crediticias, o de mis deberes legales de contenido patrimonial, de tal forma que stas presenten una informacin veraz, pertinente, completa, actualizada y exacta de mi desempeo como deudor despus de haber cruzado y procesado diversos datos tiles para obtener una informacin significativa c) Conservar, tanto en Cementos Tequendama S.A., en DataCrdito o en cualquier otra central de informacin de riesgo, con las debidas actualizaciones y durante el periodo necesario sealado en sus reglamentos la informacin indicada en los literales b) y d) de esta clusula. d) Suministrar a DataCrdito o cualquier otra central de informacin de riesgo datos relativos a mis solicitudes de crdito as como otros atinentes a mis relaciones comerciales, financieras y en general socioeconmicas que yo haya entregado o que consten en registros pblicos, bases de datos pblicas o documentos pblicos. La actualizacin anterior no me impedir ejercer mi derecho a corroborar en cualquier tiempo en la entidad, en DataCrdito o en la central de informacin de riesgo a la cual se hayan suministrado mis datos, que la informacin suministrada es veraz, completa, exacta y actualizada, y en caso que no lo sea, a que se deje constancia de mi desacuerdo, a exigir su rectificacin y a que se informe sobre las correcciones efectuadas. La presente declaracin / autorizacin se firma el da _____ del mes _____________ del ao _______ Atentamente, ____________________________ Nombre Representante Legal: C. C. No Nit.: Direccin: Telfono:

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