Sunteți pe pagina 1din 10

ANATOMIE ULTRASONOGRAFIC. ASPECTE ECOGRAFICE NORMALE.

VALORI NORMALE

Tudor Vasile

1. Introducere. Terminologie i semiologie ecografic n modul B nscrierea informaiei ecografice se face sub forma informaiei luminoase. Unitatea elementar de infomaie imagistic (i.e. ecografic) se numete pixel. Natura pixelului este definit n ultrasongrafia n modul B de timpul i de intensitatea ecoului. Timpul de ntoarcere a ecoului dicteaz alocarea spaial a fiecrui pixel n parte; structuri aflate le distan de transductor vor genera ecouri ntrziate n raport cu structurile nvecinate transductorului, pixelii corespunztori vor fi dispui pe imaginea ecografic la o distan proporional mai mare. Intensiatea ecoului depinde fundamental de prezena i natura interfeelor. Prezena acestora este obligatorie pentru ca un fascicol de ultrasunete s nasc un ecou. La nivelul unui mediu biolo gic viteza de deplasare a ultrasunetelor este dependent strict de impedana acustic a acestuia. Ca o regul de baz structurile lichidiene omogene (bila, coninutul chistelor, limfocelul, ascita, urina, sngele circulant la viteze mari, coleciile pleurale etc) prezint un numr mic de interfee. Expresia ecografic va fi o lips de ecouri, pixelii corespunztori acestor structuri vor avea culoarea neagr. Termenul ecogarfic pentru aceste structuri este acela de transsonic. Structura anatomic ce separ un lichid de o mas solid constituie din punct de vedere ecografic o interfa. La nivelul acestei interfee reflectarea ultrasunetelor se va produce semnificativ mai intens dect din interiorul structurii lichidiene. Aceat comportament particular al interfeelor dintre lichide i solide ce se manifest distal de structura lichidian n mediul imediat urmtor poart numele de ntrire acustic posterioar. Pe imaginile ngheate o structur este definit ultrasonografic drept (cert) lichidian prin asocierea termenilor de transsonic i de ntrire acustic posteriaor. Structuri lichidiene normale sau patologice pot avea (nu ntotdeauna, depinde, printre altele, i de rezoluia imaginii) o compoziie sau uncomportament inomogen (secreiile digestive, ascita veche, sngele circulant la viteze mici, coleciile hematice recente, etc). n acest caz expresia ecografic a acestora este de structur hipoecogen uneori cu ecouri flotante sau circulante. Caracterul lichidian este mai dificil de argumentat pe imaginea ngheat deoarece termenul de hipoecogen nu definete n mod caracteristic structuri lichidiene. Caracterul lichidian este sugerat prin aprecierea consistenei, fluctuenei la palparea cu transductorul sau a comportamentului spontan (n timp real) a ecourilor intrinseci. La polul opus se gsesc structurile biologice solide ce prezint impedan acustic (esutul osos, traveele conjunctivale, esutul fibrograsos, calculii etc) sau densitate de interfee (numr pe unitate de suprafa) mult superioare structurilor lichidiene. Imaginea ecografic rezultat va fi un amestec (direct proporional cu natura i densitatea interfeelor) de nuane de alb i gri. n mod caracteristic structurile solide sunt definite ecografic drept ecogene. Excepia de la aceast regul o reprezint aerul, structur nonsolid, dar care creeaz o interfe extrem de reflectogen. Interfee ntre dou medii cu diferen de impedan acustic foarte mare genereaz un ecou foarte amplu. Astfel termenul ecografic ce descrie oase, calculi, gaze este de

hiperreflectogen sau hiperecogen. Proporional cu reflexia ultrasunetelor intensitatea fascicolului remanent (distal de structura generatoare de ecouri) scade. Acest fenomen se numete atenuare posterioar. n unele cazuri (esut osos normal, calculi) atenuarea este att de intens nct structurile anatomice situate posterior nu mai primesc o cantitate de energie acustic suficient pentru a genera la rndul lor ecouri. Apare un vid de informaie ecografic se se traduce imagistic printr-o band neagr numit con de umbr posterioar. Ecostructura reprezint totalitatea ecourilor returnate de un esut parenchimatos. Aceste esuturi au o organizare reticular cu substrat mezenchimal. n ochiurile acestei reele se gasesc elementele celulare. Proporional cu densitatea i natura acestor dou componente ecogenitatea parenchimelor variaz n mod normal sau patologic, dar este intermediar ntre cea a lichidelor i cea a esutului osos. Aprecierea ecogenitii specifice se face prin raportare la organe sau structuri tisulare nvecinate. Spre exemplu ficatul normal este mai ecogen dect splina. Sinusul renal este mai ecogen dect corticala renal, etc. Dou structuri anatomice ce prezint eceeai ecogenitate sunt isoecogene (lobul stng hepatic este isoecogen fa de lobul drept hepatic). Termenul care definete ecogenitatea relativ normal a unei structuri anatomice este acela de normoecogen. n concluzie ecografia reprezint o modalitate calitativ de apreciere a consistenei structurilor examinate (lichidiene vs. tisulare). 2. Anatomie ultrasonografic. Anatomie topografic. Aspecte ecografice normale Cavitatea abdominal ocup abdomenul i pelvisul fiind cea mai mare cavitate intern a organismului. Ea este separat de cavitatea toracic prin muchiul diafragm. Este tapetat de seroasa peritoneal ce are dou foie(peritoneul parietal i peritoneul visceral). Organe intraperitoneale sunt: ficatul (n cea mai mare parte), stomacul, colecistul, splina, intestinul subire, ovarele. Aceste organe sunt conectate la perete prin mezouri, cu funcie de susinere i nutriie ( conin pediculii vasculari). Retroperitoneul este un spaiu celulo-conjunctivo- grsos delimitat anterior de foia peritoneal parietal posterioar. Retroperitoneul conine pancreasul, rinichii, glandele suprarenale, vezica urinar, uterul, prostata, rectul, duodenul, segmente importante din colonul ascendent i descendent, aorta i vena cav, coloan vertebral, musculatura paravertebral (muchiul psoas). Toate aceste structuri enumerate pot fi vizualizate ecografic la subiectul normal. Alte structuri retroperitoneale cum sunt : ganglioni, vase limfatice, nervi, uretere, nu se vizualizeaz n mod uzual la subiecii normali. Sistemul aortei abdominale este reprezentat de totalitatea vaselor ce provin din aort asigurnd irigaia viscerelor abdominale i pelvine. Aorta abdominal este situat paramedian stng ( pe flancul stng al coloanei vertebrale), limita superioar fiind diafragmul, iar limita inferioar este reprezentat de originea celor dou artere iliace comune. Aspectul ecografic al aortei abdominale este tubular, cu perei reflectogeni i coninut transsonic. Peretele arterial (element general valabil) este triplu stratificat; de la interior spre exterior se succed: un strat hiperecogen (interfaa dintre sngele circulant i stratul intimal), un al doilea strat, hipoecogen i omogen (reprezentat de complexul mediei) i un strat hiperecogen extern (reprezint interfaa dintre adventiie i esutul de mpachetare perivascular). Se definete prin indice intim-medie distana dintre ecoul intimei i cel al adventiiei. Acesta este n mod normal submilimetric, orice cretere sugernd o modificare patologic. Aceste structuri parietale sunt evidente atunci cnd incidena ultrasunetelor este perpendicular pe acestea. Calibrul aortei abdominale descrete linear dinspre cranial spre

caudal, valorile medii la adult fiind (dup Goldberg): 23-25 mm la nivelul hiatusului diafragmatic, 20-22 mm ntre emergena mezentericei superioare i emergena arterelor renale, 16-19 mm caudal de emergena arterelor renale i 15-18 mm preiliac. Fa de aceste valori medii exist variaii interindividuale determinate de talie, sex i vrst. Calibrul global al aortei abdominale la brbai este n medie cu 10% mai mare dect la femei; calibrul crete cu pn la 20% la vrstnicii peste 70 ani fa de adulii tineri. Medial (i uor lateral dreapta) fa de aort se afl vena cav inferioar. n etajul abdominal nalt aorta i cava sunt separate de pilierul diafragmatic drept, lateral n stanga aortei se poate evidenia pilierul diafragmatic stng. Pe o seciune sagital prin aort, la acest nivel se pot identifica dinspre posterior spre anterior: coloana vertebral, decusaia pilierilor diafragmului, ficatul. Din aort emerg n sens cranio-caudal urmtoarele ramuri ce au expresie ecografic: trunchiul celiac, artera mezenteric superioar, arterele renale i artera mezenteric inferioar. Trunchiul celiac emerge de pe faa anterioar a aortei, imediat caudal fa de nivelul hiatusului diafragmatic. Prezint un calibru normal de 8-9 mm. Mai rar exist o emergen comun cu artera mezenteric superioar. Trunchiul celiac emerge spre anterior, situat cranial de marginea superioar a pancreasului), cu un traiect uor oblicizat, mai frecvent descendent, mai rar ascendent. Are o lungime variabil (civa cm), dup care d natere celor 3 ramuri: artera hepatic, artera splenic i artera gastric stng. n mod uzual pe seciuni transversale se evideniaz doar arterele hepatic i splenic emergente din trunchiul celiac, realiznd o imgine sugestiv depescru n zbor. A. hepatic are un traiect oblic sau transversal dinspre trunchiul celiac spre dreapta pacientului, intrnd n componena pediculului hepatic mpreun cu vena port i calea biliar principal, mpreun cu care realizeaz triada portal (porta hepatis). n segmentul proximal a. hepatic se gsete n faa i uor la stnga venei porte. La acest nivel emite a. gastroduodenal ce se identific (adesea doar prin aportul tehnicilor Doppler) ntre corpul pancreatic i peretele duodenal. n aval de aceast emergen a. hepatic (denumit a.hepatic proprie) emite a. gastric dreapt, apoi ptrunde n marginea liber a lig. hepato-duodenal. n poriunea superioar a pediculului hepatic a. hepatic intersecteaz dinspre stnga spre dreapta axul reprezentat de vena port(situat posterior) i calea biliar principal (situat anterior), realiznd o imagine caracteristic de inel interporto-biliar. Pe seciuni transversale, n amonte de aceast intersecie (seciuni paralele cu rebordul costal drept) se obine imaginea caracteristic de cap de oricel (semnul Mickey Mouse) n care vena port (cu calibrul cel mai mare) este situat posteroinferior, calea biliar principal e situat antero-extern iar a. hepatic proprie se afl antero-intern. Se divide n hilul hepatic n aa. hepatice dreapt i stng. A. splenic are un traiect sinuos, transversal spre stnga, fiind situat n segmentul proximal, posterior fa de corpul pancreasului. Continund traiectul sinuos, pe msur ce se ndeprteaz de trunchiul celiac i se apropie de hilul splenic, artera are un traiect oblic ascendent, situndu-se treptat cranial fa de coada pancreasului. La acest nivel emite ramuri care vascularizeaz pancreasul(artere pancreatice) i stomacul(arterele gastrice scurte i artera gastro epiploic stng) ce nu se vizualizeaz n mod normal n modul B. A. mezenteric superioar are originea la 1-1,5 cm sub emergena trunchiului celiac, avnd la acest nivel un calibru de 8-10 mm i o orientare oblic dinspre cranial spre caudal i dinspre posterior spre anterior. Este dispus ntr-un manon intens ecogen de form ovalar sau triunghiular (esut grsos al rdcinii mezenterului), fiind situat la stnga venei mezenterice inferioare. Pe seciuni transversale cu transductorul poziionat n epigastru (uor angulat caudal),

folosind fereastra acustic a ficatului, se vizualizeaz dinspre ventral spre dorsal, urmtoarele structuri intraabdominale: ficatul, n unele situaii antrul gastric colabat, colul i corpul pancreasului, vena splenic (ce realizeaz mpreun cu confluentul spleno -mezenteric un aspect caracteristic de virgul orizontalizat), rdcina mezenterului centrnd a. mezenteric, v. renal stng cu traiect orizontal dinspre stnga spre dreapta cu vrsare n vena cav inferioar, aorta i coloana vertebral. Succesiunea dinspre ventral spre dorsal a celor 4 structuri vasculare (v. splenic, a. mezenteric, v. renal stng, a. aort), poart numele de turn vascular (formula mnemotehnic este VAVA). Explorarea n timp real a acestui turn vascular, pe seciuni transversale, conduce la cteva observaii: -structurile venoase, dei sunt net delimitate, nu par s prezinte din punct de vedere ecografic perete propriu; -v. renal stng are un calibru crescut nainte de intrarea n pensa aorto-mezenteric; -la creterea presiunii exercitat cu transductorul se remarc o scdere a calibrului v. splenice i a v. renale stngi ce poate merge pn la dispariia acestora din imaginea ecografic. Acest lucru este o consecin a presiunii sangvine scazute n sistemul venos, n comparaie cu presiunea arterial i reprezint un element de diagnostic diferenial general ntre artere i vene, n special pentru arterele i venele periferice. A. mezenteric inferioar este mai dificil de evideniat dect a. mezenteric superioar, originea acesteia din aort fiind situat caudal i profund. Are un calibru mai mic dect a. mezenteric superioar (de 1-4 mm). Traiectul arterei este pe o distan de civa cm paralel cu cel al aortei, acesta fiind segmentul n care poate fi cel mai bine vizualizat, dup care se ndeprteaz fiind adesea inaparent ecografic. A. renale au originea din aorta abdominal, fiind principalele ramuri laterale ale acesteia. Originea lor este la circa 1 cm caudal de originea a. mezenteric superioar. A. renal dreapt are un traseu mai lung i trece posterior de v. cav inferioar, la circa 1-2 cm, inferior de locul n care v. port trece prin faa v. cav inferioar. Anterior de a. renal dreapt, proximal, este situat capul pancreasului i poriunea D II a duodenului. A. renal stng emerge de pe faa posterolateral a aortei, are un traseu scurt i mai dificil de evideniat. Trece posterior i uor caudal fa de v. renal stng. n pn la 20% din cazuri pot exista a. renale multiple sau accesorii, mai dificil de documentat ultrasonografic. Alte ramuri arteriale aortice sunt a. lombare i a. gonadale(a. spermatice i a. uteroovariene), acestea fiind ns doar n mod excepional documentate n ultrasonografia n modul B. Sistemul venei cave inferioare ia natere din confluena celor 2 v. iliace comune (ce colecteaz sngele de la membrele inferioare i structurile pelvine), are un traiect retroperitoneal pe flancul antero-lateral drept al coloanei vertebrale, pentru a depi muchiul diafragm i a se vrsa n atriul drept. Din punct de vedere topografic se mparte n 4 segmente: suprahepatic, retrohepatic, renal i postrenal. Segmentul suprahepatic este scurt, se ntinde de la confluentul v. hepatice pn la intrarea n atriul drept. Afluenii acestui segment sunt v. diafragmatice ce nu au n mod uzual expresie ecografic n modul B. Principalele ramuri sunt v. hepatice, n mod clasic n numr de 3 (v. hepatic dreapt, medie i stng) avnd o dispoziie n evantai. V. hepatice se prezint ca structuri transonice, alungite, cu traiect oblic descendent dinspre posterior spre anterior. Explorarea ecografic n abord oblic subcostal drept evideniaz v. hepatice ce prezint perei subiri inapareni n modul B. V. hepatice reprezint alturi de v. porte dreapt i stng reper e vasculare importante n segmentaia anatomic a ficatului.

Segmentul retrohepatic este segmentul cel mai uor de documentat ultrasonografic n seciuni transversale sau parasagital drept n epigastru, folosind fereastra hepatic. Segmentele renal i postrenal sunt mai dificil de evideniat uneori n seciuni transversale datorit gazelor prezente la nivelul duodenului i flexurii colice drepte. n aceast situaie este necesar abordarea v. cave inferioare prin seciuni frontale prin flancul drept sau examinarea pacientului n ortostatism. n segmentul renal v. cav inferioar are ca i aflueni v. renal dreapt, v. suprarenal dreapt i trunchiul venos renal stng (format din v. renal stng, v. suprarenal stng i v. spermatic stng, ultimele 2 fiind rar documentate ecografic in modul B). V. renale se identific ecografic anterior de a. omonime i sunt colababile la presiunea exercitat cu transductorul. V. renal stng este n general ceva mai dilatat n amonte de trecerea prin pensa aorto-mezenteric (pens prin care mai trec poriunea D III a duodenului i procesul uncinat al pancreasului), n aval fiind n general mai dificil de documentat n modul B. Segmentul postrenal colecteaz de pe feele laterale v. lombare, iar n segmentul anterolateral superior drept se vars v. spermatic dreapt. n mod uzual prin ecografia n modul B se documenteaz v. suprahepatice i v. renale. V. cav inferioar i afluenii acesteia au n mod normal perei foarte subiri ce adesea nici nu pot fi documentai ecografic i prezint n mod caracteristic variaii ale calibrului corelate cu respiraia (inspir, expir, manevra Valsalva) i fenomenul de deformare la compresia cu transductorul. Din acest motiv calibrul normal al v.cave inferioare variaz foarte mult la subiecii sntoi fiind ( dependent de direcia de msurare) cuprins ntre 5 -20 mm. Creteri ale calibrului peste aceast valoare nu reprezint n mod obligator o modificare patologic. Calibrul v. cave scade n inspir profund i crete n expir. Sistemul venei porte este situat intraabdominal, fiind colectorul principal al teritoriului splanhnic. V. port se formeaz napoia colului pancreatic prin unirea dintre v. mezenteric superioar i trunchiul mezalic, acesta din urm fiind format prin unirea v. splenice cu v. mezenteric inferioar. Cel mai adesea ultrasonografia n modul B documenteaz doar v. splenic i v. mezenteric inferioar. V. port are o lungime de 10 -14 mm i un calibru de circa 12-14 mm la nivelul hilului hepatic. n timpul respiraiei precum i n funcie de statusul alimentar, calibrul v. porte variaz cu 1-3 mm. Acest comportament este o expresie a complianei sistemului port i reprezint unul dintre criteriile de apreciere a existenei hipertensiunii portale. Din considerentele enumerate mai sus msurarea calibrului v. porte se face la nivelul ncrucirii cu a. hepatic proprie. Intrat n triada portal alturi de calea biliar principal i artera hepatic, v. port are perei subiri, reflectogeni. n seciune transversal (paralel cu rebordul costal drept) particip la formarea semnuluiMickey Mouse, iar n seciune axial (perpendicular pe rebordul costal drept) formeaz mpreun cu calea biliar principal (situat antero-extern) aspectul de canal dublusau eav de puc de vntoare. Dup un traiect intrahepatic v. port se ramific n plan orizontal, aproximativ la mijlocul ficatului, n cele 2 v. porte dreapt i stng. Acestea au perei reflectogeni.Schimbarea planului de explorare permite vizualizarea ramificaiilor de ordinul II al acestor vase, ramificaii de ordin mai mic nefiind decelabile n mod normal ultrasonografic. V. splenic i are originea la nivelul hilului splenic. Se identific cel mai uor n seciuni transversale la nivelul epigastrului, fiind situat retropancreatic (pe versantul postero-superior). Este ntotdeauna situat anterior de a. mezenteric superioar cu care se ncrucieaz (vezi turnul

vascular). Retropancreatic are un calibru de 6-7 mm i perei inapareni ecografic. Are un flux lent hepatopet, cu uoare variaii fazice respiratorii. V. mezenteric superioar se identific n seciuni sagitale paraepigastric dreapta, avnd un traiect uor oblic fa de v. cav inferioar n care se vars. Pe seciuni transve rsale n epigastru apare ca o structur circular trans sonic, situat la dreapta a. mezenterice superioare. Fluxul sangvin este continuu cu slabe variaii fazice respiratorii. Calibrul normal este dependent de statusul alimentar i n mai mic msur de compliana respiratorie, nedepind n mod normal 9 mm. Cile biliare. Cile biliare intrahepatice nsoesc ramurile v. porte, segmentarea biliar fiind identic segmentrii portale. Se situeaz anterior ramurilor portale omonime. n mod clasic cile biliare intrahepatice situate n amonte de canalele hepatice drept i stng nu se vizualizeaz ecografic la subiecii normali. Prin convergen succesiv se vars n cele 2 canale hepatice drept i stng. Acestea sunt structuri tubulare cu perei ecogeni i calibru ce nu depete 2 mm, fiind situate orizontal n planul venelor porte, ventral de acestea. Confluentul biliar se vizualizeaz prin seciuni oblice recurente. Prin unirea celor 2 canale hepatice ia natere calea biliar principal (CBP). CBP are un traiect oblic descendent fiind situat pe faa antero-extern a v. porte i este alctuit din canalul hepatic comun i canalul coledoc, mprirea n aceste 2 componente fiind dictat din punct de vedere anatomic de nivelul aburii canalului cistic. Din punct de vedere ecografic abuarea cisticului este rar demonstrabil la subiecii normali, motiv pentru care pentru caracterizarea cilor biliare extrahepatice se folosete termenul generic de CBP. Prezint un segment preduodenal, retroduodenal i intrapancreatic. Acesta este un conduct tubular cu perei ecogeni i cu un calibru variabil. La subiecii normali CBP msurat anterior de ramura portei drepte nu depete 4 mm. n segmentul mijlociu sau prepancreatic, calibrul maxim este de 6-7 mm. La pacienii colecistectomizai calibrul CBP poate crete pn la 10 mm. La persoanele vrstnice (presbicoledoc) calibrul CBP nu depete 7-8 mm n absena obstruciei. Postalimentar precoce calibrul CBP poate crete, nefiind ns admise ca normale variaii cu peste 2 mm. Colecistul este un rezervor biliar n form de par, cu dimensiuni, grosime parietal, orientare variind de la un subiect la altul i n cadrul aceluiai subiect n funcie de statusul alimentar. Colecistul are 4 segmente anatomice: poriunea fundic, corpul, infundibulul i colul. n repleie msoar 7-10 cm n axul lung i pn la 4 cm diametrul antero-posterior i transversal, iar grosimea peretelui colecistului este de 1-2 mm, valori peste 3 mm fiind considerate patologice. Grosimea peretelui se msoar pe faa anterioar a colecistului. Coninutul este trans sonic. Colecistul e situat pe faa inferioar a ficatului, n foseta cistic, aceasta fiind un reper de separaie a ficatului n lobul drept i stng. Poriunea fundic poate depi marginea inferioar a ficatului, putnd veni n contact cu peretele abdominal i sau colonul transvers. Corpul colecistului vine n relaie medial cu duodenul. Ficatul este cel mai mare organ parenchimatos intraabdominal. Forma sa prezint variante normale. Este situat n etajul superior al abdomenului, ocupnd hipocondrul drept i epigastru. Prezint 2 fee: faa superioar denumit faa diafragmatic i faa inferioar, cu aspect de plan neregulat, denumit faa visceral. Poriunea mijlocie a feei inferioare prezint o serie de incizuri care reproduc forma literei H: incizura orizontal unde se afl pediculul vasculonervos alctuit din v. port, a. hepatic, ductul hepatic comun, structurile limfatice i elementele de inervaie; 2 incizuri orientate longitudinal, cea dreapt care conine n jumtatea sa anterioar patul veziculei biliare i cea stng care conine ligamentele hepatice (anterior ligamentul rotund, posterior ligamentul venos). Faa visceral a ficatului vine n contact cu structuri anatomice

multiple: Lobul drept vine n contact cu flexura colonic dreapt, rinichiul drept, suprarenala dreapt; lobul ptrat este n relaie cu poriunea D I a duodenului, pancreasul, vezicula biliar; lobul stng vine n contact cu esofagul abdominal, regiunea esocardiotuberozitar i mica curbur a ficatului; lobul caudat se gsete napoia incizurii orizontale a hilului, delimitat posterior de v. cav inferioar i coloana vertebral. Ficatul este submprit n segmente (anatomice sau chirurgicale). Segmentaia chirurgical a ficatului recunoate 8 segemente: Segmentul 1 (caudat), posterior de hilul hepatic, n contact cu v. cav inferioar. Segmentul 2 n lobul stng, la vrful acestuia. Segmentul 3, n lobul stng, anterior i medial de hilul hepatic. Segmentul 4 n lobul drept, anterior de hilul hepatic, la stnga patului veziculei biliare. Segmentele 5 i 8 n lobul drept, segmente superioare. Segmentele 6 i 7 n lobul drept, segmente inferioare. Delimitarea ficatului este net, prin intermediul capsulei hepatice ce are pe faa diafragmatic un contur neted. Lobul drept este de 2-3 ori mai voluminos dect lobul stng,diametrul craniocaudal pe linia medioclavicular nedepind 15 mm. Marginea inferioar a ficatului pe seciuni sagitale apare ascuit. Ecostructura ficatului este omogen, termen ce definete o arhitectur reticular, fin, alctuit din esut mezenchimal n ochiurile creia se evideniaz structuri micronodulare de 1-2 mm, hipoecogene, corespunznd lobulilor hepatici. Ecogenitatea global a ficatului este inermediar. Ficatul are o ecogenitate superioar corticomedularei renale i splinei i inferioar pancreasului i sinusului renal. Ficatul este un organ izotrop din punct de vedere ecografic, aceasta nsemnnd c n mod normal structura i ecogenitatea ficatului sunt aceleai n toate segmentele hepatice, indiferent de abordare ultrasonografic. Pancreasul este o gland voluminoas cu funcie mixt, exo i endocrin. Apre un cap (alungit n sens carniocaudal continual cu procesul uncinat) un corp i o coad. Are o structur acinoas susinut de o strom conjunctivpvascular ce se extinde spre periferie formnd o capsul subire, inaparent ecografic. Din cauza ncarcrii variabile cu grsime ecogenitatea i conturul pancreasului variaz mult n funcie de vrst i statusul ponderal. La persoanele tinere conturul pancreasului apare neted i bine delimitat de grsimea peripancreatic, n raport cu aceata apare hipoecogen. n raport cu ficatul este isoecogen sau uor hiperecogen. O dat cu naintarea n vrst (i mai ales cu ncrcarea cu grsime) ecogenitatea pancreasului crete devenind n mod clar crescut n raport cu cea a ficatului. Delimitarea nu mai este linear ci microboselat, acest aspectu fiind cauzat n egal msur i de acumularea de grsimi n esuul peripancreatic. Imaginea de ansamblu este aceea a unei structuri tisulare ecogene, cu contur noruos. Pancreasul este un organ alungit n sens transversal ce centrez o structur tubular (ductul Wirsung) ce apare ecografic ca o structur transsonic, linear, gine delimitat de perei subiri ecogeni. Calibrul maxim al Wirsungului apreciate drept normal este de 2 mm. Un alt aspect normal al Wirsungului este acel c nu poate fi surprins n planul de seciune dect pe o distan limitat de 1,5-2,5 mm i c n acest caz are un calibru constanl sau linear descresctor spre coad. Dimensiunile normale pe segmente acceptate la adult sunt de 20-25 mm (cap), 18-21 mm (corp) i (13-18 mm (coad). Splina este un organ parenchimatos situat subdiafragmatic stng, cu ecostructur omogen, ceva mai fin dect cea a ficatului, n raport cu care este uor hipoecogen. Ecografic este izotrop. Este delimitat prin capsul ce apare ecografic hiperecogen, subire. Are o form turtit prezentnd dou fee (hilar sau visceral-concav i extern-difragmatic-convex) dou margini (ventral i dorsal) i doi poli (superior i inferior). Faa visceral prezint trei fosete (gastric, colic i renal), n care se gsec organe cu care splina se nvecineaz: rinichiul stng,

suprarenala stng, corpul gastric i flexura stng a colonului. Fosetele centreaz hilul splenic n care se gsesc artera i vena splenic. La acest nivel, folosind fereastra splenic se poate evidenia coada pancreasului. Splina are o situaie anatomic nalt, sub arcurile costale 9-10-11, motiv pentru care abordul ultrasonografic este cel intercostal stng. Pentru aprecierea axului lung transductorul se orienteaz oblic de-a lungul spaiilor intercostale. Dimensiunile splinei sunt de 11-13 cm (ax lung, cu o valoare maxim acceptat ca normal de 15 cm) i 3-5 cm (ax transversal). n 10% din cazuri se pot observa spline accesorii ce sunt n genereral situate n hil, au o form rotund, ecostructur identic cu cea a splinei i dimensiuni reduse (0,5-3 cm). Rinichii sunt organe pereche situate retroperitoneal n fosa lombo-diafragmatic, culcai pe muchil psaos. Au form de bob de fasole. Sunt alctuii din dou fee (valve) ventral i dorsal, doi poli (superior i inferior), i dou margini (posteroextern - convex i ventromedial - concav). Pe faa ventromedial se gsete central hilul renal n care se regsesc (dinspre anterior spre posterior) vena renal, artera renal i bazinetul. Structura: central sinusul renal (intens hiperecogen, cea mai ecogen structur parenchimatoas intraabdominal) nconjurat de parenchimul renal (hipoecogen). Parenchimul renal este alctuit din medulara renal - piramidele renale, de form triunghiular (cu vrful spre sinus) pe seciunile n ax lung (sunt structuri hipoecogene, omogene, a cror ecogenitate crete cu vrsta, la copil fiind intens hipoecogene, i cu o form mai ovalar), i corticala renal situat ca un manon la periferie cu intercalri ntre piramide. Corticomedulara renal este n mod normal uor hipoecogen n raport cu ecogenitatea ficatului. Rinichii sunt delimitai de o capsul fin, hiperecogen, neted, curbilinie, nconjuri de grsimea para- i perirenal (separate de fascia lui Gerota). Pot prezenta boseluri, n special rinichiul stng. Dimesiunile rinichilor sunt de 10-12 cm (ax lung), 5-6 cm (lime) i 3 cm (grosime), fiind n general mai mici la femei. Dimensiunea maxim nu depete 13 cm. O asimetrie de talie mai mare de 2 cm (n general rinichiul stng este ceva la lung) poate avea semnificaie patologic. Grosimea parenchimului renal (msurat de la sinus la capsula renal n 1/3 mijlocie a rinichiului pe marginea extern), numit indice parenchimatos, este n mod normal mai mare de 15 mm. Ureterele sunt structuri tubulare retroperitoneale subiri ce nu se vizualizea n mod normal ecografic. Segmentar se pot surprinde intermitent (n peristaltic). Prezint trei strmtori fiziologice cu importan fiziopatologic: joncional (pieloureteral), la intersecia cu vasele iliace, i intramural (n grosimea vezicii urinare) Vezica urinar. Este un organ musculomembranos cavitar situat n micul bazin, posterior de simfiza pubian i anterior de rect la brbat i de uter la femeie (organe de care este separat prin fundul de sac Douglas). Superior vine n relaie de vecintate cu ansele intestinale iar inferior cu prostata i veziculele seminale la brbi, respectiv cu colul uterin i vaginul la femeie. Prezint un perete subire, ecogen, de 4 mm la nivelul plcii bazale i de 3 mm n rest. Grosimea peretelui vezical se msoar cu vezica urinar n repleie, situaie n care volumul vezical este de 300-700 ml (la adult). Un volum vezical de peste 1000 ml poate avea semnificaia de glob vezical. Este important uneori msurarea reziduului postmicional, peste 50 ml fiind anormal. Coninutul vezicii este transsonic, omogen. Decliv pot s apar imagini de fals sediment (artefacte de reverberaie). Diagnosticul diferenial se face prin mobilizarea pacientului. Prin seciuni oblice parasagitale se pot surprinde ureterele juxtavezicale i intramurale (intermitent!!) precum i jetul ureteral (mai frecvent prin tehnici Doppler). Glandele supararenale sunt structuri pereche situate spre polul renal superior (pe stnga pot fi situate spre narginea anterioare a rinichiului) n grsimea perirenal fiind ancoreate prin benzi conjunctive de fascia lui Gerota. La subiecii normali nu pot fi vizualizata ntotdeauna

ecografic, n condiii optime rata de succes nu depete 80-90% fiind chiar mai sczut pe stnga. Prezint un corp i 2-3 prelungiri ce se insinueaz n grsimea perirenala. Ecografic se surprinde corpul suprarenalei (bine delimitat prin capsul fin) ce are pe seciune form triunghiular cu laturile drepte sau concave spre interior. Ecostructural, n mod clasic, se evideniaz un centru mai ecogen i o zon periferic, hipoecogen n raport cu esutul grsos periglandular. Dimensiunile maxime normale ale corpului glandular sunt de 3 cm. Uterul este un organ parenchimatos cu aspect piriform siutuat median retroperitoneal. Este alctuit din dou zone distincte: colul uterin, avnd o form alungit cu direcie aproape orizontal (are o ecogenitate ceva mai mare decte cea a corpului uterin, i prezint median canalul endocervical ceva mai puin ecogen) i corpul uterin (cu aspect piriform). Corpul uterin formeaz cu colul uterin un unghi deschis nainte, dependent de starea de repleie a vezicii urinare. Structural este format din miometru (periferic) i endometru (situat central, axial). Ambele compartimente au o structur ecografic omogen. Miometrul este uor hipoecogen n comparaie cu endometrul (al crui aspect se modific ns n funcie de ciclul menstrual). Delimitarea intern, axial a endometrului este realizat printr-o linie fin ecogen, corespunznd glerei. Dimensiunile uterului variaz n funcie de vrst. Importan practic reprezint msurarea diametrului anteroposterior maxim (n seciune sagital, perpendicular pe ecoul glerei) ce este de 22-40 mm la nuligeste i de 25-45 mm la multigeste. Dimensiunile sunt mai sczute la fetiele impubere i la femeile intrate n menopauz de peste 5 ani. Aprecierea ecografic a colului uterin se face (atunci cnd este posibil) mai exact prin abord endovaginal. Vaginul este o structur tubular ce unete colul uterin cu vulva. Este o structur ce apare cu centrul mai ecogen (cavitatea virtual). Reprezint un reper anatomic important pentru ecogarfie Prostata este un organ situat medial ce vine caudal n raport cu planeul urogenital, posterior n raport cu rectul, anterior cu pubele i superior cu vezica urinar i veziculele seminale. Aceste raporturi au importan practic, explorarea prostatei i a veziculelor seminale prin abord suprapubian se face folosind fereastra vezicii urinare (necesit vezic n repleie) iar prin abord endorectal (optim) caracterizarea structural este mult mbuntit. Prostata este o structur parenchimatoas centrat pe uretr (ce apare hiperecogen pe seciunile sagitale). Are o delimitare net prin capsul (ce apare hipoecogen i mai imprecis delimitat n aborbul suprapubian de grsimea periprostatic - hiperecogen) i o mprire zonal: zona fibromuscular (situat anterir, cu aspect rotund-ovalar, hipoecogen, relativ omogen), zona central (situat periuretral, ceva mai ecogen dect zona fibromuscular, fiind sediul la nivelul cruia se dezvolt adenomul de prostat) i zona periferic, situat supcapsular (cea mai ecogen structur parenchimatoas prostatic, sediul de dezvoltare principal al cancerului de prostat). Ultimele dou zone au o ecostructur ceva mai inomogen de tip garnular sau chiar micronodular. Dimensiunile prostatei variaz cu vrsta, i sunt apreciate mai corect pe cale endorectal. Un diametru maxim transvers peste 50 mm este considerat anormal. Veziculele seminale sunt structuri cavitare cu aspect piriform (n repleie) cu vrful spre prostat. Au un aspect hipoecogen sau transsonic. Este important decelarea unui aspect ultrasonografic simetric (normal). Ovarele. Sunt structuri pereche situate n micul bazin n cavumul retrouterin. Au form ovalar. Se apreciaz n abord suprapubian n incidene oblice folosind fereastra vezicii urinare (n repleie). n abordul suprapubian au o delimitare mai imprecis (depinde i de vrsta pacientei, la menopauz delimitarea fiind mai precis), abordul endovaginal (dac este posibil) oferind o rezoluie mult mai bun. Apar cu structur inomogen, uor hipoecogene n raport cu

esuturile nconjurtoare, uneori avnd un caracter pulsatil datorit relaiei cu vasele iliace ce reprezint un reper ecografic important. Structura este heterogen fiind ceva mai ecodens la centru dect la periferie unde se surprind numeroase elemente chistice (chiste foliculare n diferite stadii de maturare). Axul lung al ovarului este de 25-40 mm, fiind ami mic (15 mm) nainte de pubertate i dup instalarea menopauzei (sufer fenomen de atrofie ajungnd pn la cca 20 mm) Tubul digestiv. Peretele digestiv normal are o structur laminar, pentastratificat: Stratul 1 situat intern, este ecogen, corespunde ineterfeei dintre stratul de mucus i coninulul lichidian. Stratul 2 hipoecogen corespunde mucoasei. Stratul 3 hiperecogen corespunde submucoasei. Stratul 4 hipoecogen, corespunde muscularei. Stratul 5 situat extern, hiperecogen, corespunde interfeei dintre seroas i musculara proprie a seroase pe de o parte i estul grsos peridigestiv pe de alt parte. Grosimea peretelui digestiv (indiferent de sediu, cu atenie mare cnd examinm stomacul pentru a nu lua n considerare i grosimea pliurilor gastrice) este de maxim 4 mm. Abordul endocavitar (n special esofag i rect) permite evaluarea foarte percis a structurii parietale. Este important documentarea apartenenei la o anumit structur digestiv a segmentului examinat. Cadrul colonic se recunoate prin poziia anatomic, prin lipsa de peristaltic (evident) i prin imaginile aerice cu aspect caracteristic sitaue interhaustral. Intestinul subire are o peristaltic mai vie, este situat central, ere un coninut aeric mai redus, iar la nivelul jejunului se pot surprinde imaginile tipice ale valvelor conivente. Peritoneul este o membran seroas format din dou foie (parietal i visceral) delimitnd o cavitate ce este n condiii normale virtual. Spaiile cavitii peritoneale sunt: supramezocolic drepte (subfrenic, subhepatic anterior i subhepatic posterior- Morison), supramezocolic stngi (subsplenic, subdiafragmatic, bursa omental), submezocolice (gutierele paracolice, mezentericocolice stng i dreapt) i pelviene (fundul de sac Douglas, paravezicale i prevezicale) 3. Valori normale n ecografie o abordare critic Aspectul normal ecografic al principalelor structuri intraabdominale a fost prezentat mai sus. S-au perzentat numeroase informaii cifrice caracteriznd dimensiuni, calibre. Este necesar o abordare critic, raional a acestor valori, puine dintre valorile anormale au o importan absolut (per se) atunci cnd sunt analizate separat i rupte din contextul clinic. Importana diagnostic a ecografiei crete semnificativ atunci cnd sunt asocoiai parametrii multiplii (contur, form, ecogenitate, ecostructur, dimensiuni, relaii de vecintate su structuri nvecinate, parametrii Doppler, etc). Bibliogarfie selectiv: 1. Badea RI, Dudea SM, Mircea PA, Stamatian F Tratat de ultrasonografie clinica. Volumul I: principii, abdomen, obstetrica si ginecologie Ed. Medicala, Bucuresti, 2004, 2. McGahan JP, Goldberg BB Diagnostic Ultrasound. A Logical Approach Lippincott Raven, Philadelphia, 1998

S-ar putea să vă placă și