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Surg Clin N Am 88 (2008) 421–439 CL CL Í NICAS NICAS QUIR QUIR Ú

Surg Clin N Am 88 (2008) 421–439

CLCLÍNICASNICAS

QUIRQUIRÚRGICASRGICAS DEDE

NORTEAMNORTEAMÉRICARICA

Traumatismos y urgencias quiru´ rgicas en las pacientes obste´ tricas

Christina C. Hill, MD a, , Jennifer Pickinpaugh, DO b

a Division of Maternal Fetal Medicine, Department of Obstetrics and Gynecology, Tripler Army Medical Center, 1 Jarrett White Road, Honolulu, HI 96859-5000, USA b Department of Obstetrics and Gynecology, Tripler Army Medical Center, 1 Jarrett White Road, Honolulu, HI 96859-5000, USA

Siempre que se examine a una mujer en edad fe´ rtil, vı´ctima de un traumatismo, se tendra´ en cuenta la posibilidad de embarazo. Cuando se trate a una embarazada vı´ctima de un traumatismo, hay que optimizar el bienestar de los dos pacientes, pero la salud de la madre reviste una importancia capital. Para optimizar el prono´ stico materno y fetal se precisan una evaluacio´ n, un tratamiento y un trasporte ra´ pidos. La evaluacio´ n exige un conocimiento de los cambios fisiolo´ gicos que ocurren durante el embarazo. Estos cambios modifican la respuesta materna al traumatismo y exigen adaptaciones asistenciales. El tratamiento requiere un abordaje multidisciplinar, en el que intervengan te´ cnicos del servicio de urgencias, trauma- to´ logos, anestesistas, me´ dicos del servicio de urgencias, obstetras, especialistas en medicina maternofetal, pediatras, radio´ logos y enfermeros. El obstetra puede evaluar el estado fetal y ofrecer asesoramiento acerca de la exposicio´ n a radiaciones y medi- camentos, adema´ s de establecer las indicaciones para la cesa´ rea urgente.

Consideraciones generales

Los traumatismos complican del 6 al 7% de todos los embarazos y constituyen la primera causa no obste´ trica de morbimortalidad materna [1–6]. El traumatismo tambie´ n supone la causa ma´ s importante de muerte, no relacionada con el embarazo, de las mujeres estadounidenses menores de 40 an˜ os y da cuenta del 46% de las muertes maternas [7,8]. El embarazo no aumenta por sı´ mismo la mortalidad materna de los traumatismos porque esta depende ma´ s de la gravedad de la lesio´ n [9]. Dado el incremento en el taman˜ o del u´ tero y del feto, el riesgo de traumatismo

Las opiniones expresadas en este manuscrito corresponden a los autores y no reflejan la polı´tica ni la postura oficial del Department of the Army, Department of Defense o del Gobierno de los Estados Unidos. Autor para correspondencia. Direccio´ n electro´ nica: christina.hill@amedd.army.mil (C.C. Hill).

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para la madre y el feto se acentu´ a conforme avanza la gestacio´ n. En principio, el embarazo altera el patro´ n de lesio´ n, puesto que la mujer gra´ vida, sobre todo segu´ n progresa el embarazo, es ma´ s propensa a los traumatismos abdominales y menos a los craneales [9]. La distribucio´ n de los traumatismos abarca accidentes de tra´ fico (55%), caı´das (22%), agresiones (22%) y quemaduras (1%) [10]. Segu´ n una revisio´ n de Connolly et al. [10], la edad materna media en el momento del traumatismo es de 24 an˜ os y la edad gestacional media de 25,9 semanas. La edad gestacional media del parto despue´ s del traumatismo alcanza 37 semanas.

Cambios fisiolo´ gicos durante el embarazo

Cuando se trata a una embarazada vı´ctima de un traumatismo es imprescindible conocer los cambios fisiolo´ gicos y anato´ micos asociados al embarazo [3,11]. Estos cambios comienzan ya en el primer trimestre y pueden alterar o remedar la res- puesta materna al traumatismo, confundiendo la evaluacio´ n. La paciente embarazada esta´ fisiolo´ gicamente preparada para la pe´ rdida de sangre asociada al parto. La volemia aumenta en un 50% y el volumen eritrocı´tico en un 30%. Por eso, la gestante puede sangrar hasta 2.000 mL (es decir, del 30 al 40% de su volemia) antes de manifestar cambios en la frecuencia cardı´aca o en la presio´ n arterial [12]. El estado de la paciente se deteriora, a veces, enseguida una vez que la hemorragia alcanza 2.500 mL. El aumento del volumen plasma´ tico con relacio´ n al volumen eritrocitario explica la hemodilucio´ n y la anemia fisiolo´ gica. Por eso, el hemato´ crito normal del embarazo se acerca a 32–34%, una cifra ma´ s baja que los valores fuera de la gestacio´ n. El gasto cardı´aco aumenta un 50%, comenzando en el primer trimestre y alcanzando el ma´ ximo entre las semanas 20 a 30 de la gestacio´ n. El gasto cardı´aco se mantiene en los valores del tercer trimestre durante las primeras 48 horas despue´ s del parto y luego desciende gradualmente hasta las cifras anteriores a la gestacio´ n en las 2 semanas siguientes. El flujo san- guı´neo uterino representa el 20% del gasto cardı´aco, aumenta hasta 600 mL/min durante la gestacio´ n y puede constituir una importante fuente de sangrado despue´ s de un traumatismo. El flujo sanguı´neo uterino no esta´ autorregulado y depende, por lo tanto, de la presio´ n arterial media materna. Los cambios de la presio´ n arterial repercuten, en ocasiones, negativamente sobre el flujo sanguı´neo uterino y merman la perfusio´ n y la oxigenacio´ n fetales. A las 20 semanas de la gestacio´ n, el u´ tero en fase de crecimiento puede ejercer una compresio´ n aortocava que dificulta el retorno venoso al corazo´ n y disminuye el gasto cardı´aco. Cuando la mujer esta´ en decu´ bito supino, la compresio´ n aortocava reduce el gasto cardı´aco en un 30% y determina, a veces, palidez, sudoracio´ n, na´ useas, vo´ mitos, hipotensio´ n, taquicardia y cambios de conciencia maternos. La presio´ n arterial disminuye en el embarazo por el descenso de las resistencias vasculares siste´ micas. La disminucio´ n de las resistencias vasculares es consecuencia sobre todo de los efectos vasodilatadores de la progesterona y de la baja resis- tencia del lecho placentario. Las presiones arteriales sisto´ lica y diasto´ lica descienden entre 5 mmHg y 15 mmHg y alcanzan un nadir a las 28 semanas de gestacio´ n para normalizarse gradualmente a te´ rmino [1]. La presio´ n venosa central baja lentamente desde 9 mmHg hasta alrededor de 4 mmHg a te´ rmino. Los incrementos de los recep- tores alfa mioca´ rdicos mediados por los estro´ genos aceleran la frecuencia cardı´aca en unos 15 latidos por minutos [13].

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Los cambios ECG se dan con frecuencia en la gestacio´ n. Es normal observar

taquicardia sinusal, latidos ecto´ picos, desviacio´ n del eje a la izquierda, inversio´ n

o aplanamiento de la onda T y una onda Q en la derivacio´ n III ası´ como un

incremento del voltaje en la derivacio´ n unipolar del pie izquierdo [1,14]. La mayor demanda metabo´ lica del embarazo aumenta el consumo de oxı´geno de la mujer gra´ vida de un 15 a un 20%. Las ventilacio´ n por minuto se eleva en un 50%, sobre todo por el aumento del volumen corriente, puesto que la frecuencia respiratoria apenas varı´a. El diafragma asciende unos 4 cm en el embarazo y el dia´ metro tora´ cico anteroposterior se expande. Estas alteraciones anato´ micas, junto con la expansio´ n del u´ tero reducen los volu´ menes de reserva espiratoria y pulmonar residual, con lo que disminuye la capacidad residual funcional. El descenso del 20% en la capacidad

residual funcional, acoplado al mayor consumo de oxı´geno del embarazo, da lugar a una ra´ pida desaturacio´ n materna ante un descenso de la respiracio´ n o apnea. Los datos habituales en la radiografı´a de to´ rax de una paciente embarazada consisten en una ligera cardiomegalia, ensanchamiento mediastı´nico, incremento del dia´ metro anteroposterior y prominencia de los vasos pulmonares [1,3]. La mujer embarazada vive en un estado de alcalosis respiratoria leve. Los valores elevados de progesteronas actu´ an sobre el centro respiratorio bulbar, estimulando la ventilacio´ n pulmonar y reduciendo las cifras de PaCO 2 hasta aproximadamente 25–30 mmHg. Un valor de PaCO 2 en un intervalo que no corresponda al embarazo resulta pre- ocupante, ya que las cifras disminuyen en la gestacio´ n. La excrecio´ n renal de bicarbonato trata de compensar la alcalosis, originando cifras se´ ricas de 17 mEq/L a 22 mEq/L, a fin de mantener un pH arterial entre 7,40 y 7,45. La mayor ventilacio´ n por minuto hace que los valores de PaO 2 sean mayores que fuera del embarazo y oscilen entre 104 mmHg y 108 mmHg. La saturacio´ n materna de oxı´geno debe mantenerse en un 95% para que la PaO 2 exceda de 70 mmHg y se optime la difusio´ n de oxı´geno a trave´ s de la placenta. La oxigenacio´ n fetal se mantiene si la PaO 2 materna permanece por encima de 60 mmHg a 70 mmHg, pero disminuye en cuanto baja de estas cifras. Los efectos relajadores del mu´ sculo liso de la progesterona contribuyen al descenso del tono y de la motilidad ga´ stricos y a la disminucio´ n del tono del esfı´n- ter esofa´ gico inferior. Estas variaciones, junto con el desplazamiento craneal del esto´ mago, explican el mayor riesgo de aspiracio´ n, si la vı´ctima del traumatismo no puede protegerse la vı´a respiratoria. En el embarazo son normales las na´ useas, los vo´ mitos y el dolor abdominal, sı´ntomas que pueden confundir la exploracio´ n de una mujer traumatizada. La congestio´ n venosa de los miembros inferiores ocasiona a veces una pe´ rdida hema´ tica ma´ s extensa en las lesiones de esta regio´ n y predispone a la paciente

a

la trombosis venosa profunda. La ingurgitacio´ n de los vasos pe´ lvicos, asociada

al

embarazo, incrementa asimismo el riesgo de hemorragia retroperitoneal y de

hematoma tras los traumatismos hipoga´ stricos y pe´ lvicos [2]. Es normal observar una leucocitosis durante el embarazo con un recuento de entre 5.000 y 25.000 por mm 3 . La mayorı´a de los factores procoagulantes se acentu´ an tambie´ n en la gestacio´ n y facilita la hemostasia de las lesiones. Las cifras de fibrino´ geno suelen acercarse a 400 mg/mL. Ası´ pues, el hallazgo de un fibrino´ - geno normal o bajo, junto con una elevacio´ n de los productos de degradacio´ n de la fibrina y plaquetas bajas, hace pensar en una coagulacio´ n intravascular diseminada.

El incremento de los procoagulantes, adema´ s de la congestio´ n venosa y el dan˜ o endotelial, explica el mayor riesgo de complicaciones tromboembo´ licas, incluida la

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embolia pulmonar, de la mujer gra´ vida. Ası´ pues, en la medida de lo posible, se aconseja la profilaxis tromboembo´ lica despue´ s del traumatismo,

Consideraciones fetales

Pese a que menos del 8% de las lesiones trauma´ ticas pongan la vida en peligro, este tipo de lesiones acarrea un riesgo de pe´ rdida fetal del 40 al 50%. Es verdad que las pe´ rdidas fetales ocurren muchas menos veces con los traumatismos leves (1–5%) que con los potencialmente mortales, pero los primeros dan cuenta de la mayorı´a de las pe´ rdidas fetales, ya que resultan bastantes ma´ s frecuentes [11]. Las situaciones, en las que se produce la muerte fetal, abarcan los accidentes de tra´ fico (82%), las heridas por arma de fuego (6%) y las caı´das (3%); la muerte materna justifica un 11% de las muertes fetales [11,15]. Los elementos que predicen la muerte fetal son la gravedad de la lesio´ n, un elevado de´ ficit alcalino, una puntuacio´ n abre- viada elevada de lesio´ n abdominal o tora´ cica, la lesio´ n directa del feto o del u´ tero, las anomalı´as de la frecuencia cardı´aca o fetales, la actividad uterina, el coma materno y la muerte materna [9,11,16,17]. La muerte fetal puede obedecer a un desprendimiento de placenta, una lesio´ n fetal directa, el shock materno, la hipoxia, la coagulacio´ n intravascular diseminada u otras razones desconocidas [18,19].

Radiologı´ a diagno´ stica

Ante un traumatismo hay que efectuar todas las pruebas indicadas, incluidos los estudios de radiologı´a diagno´ stica. Los estudios diagno´ sticos se solicitan por indicaciones similares a las de una paciente no embarazada pero deben limitarse; adema´ s, se protegera´ , en la medida de lo posible, el u´ tero. El riesgo de la radiacio´ n fetal depende de la edad gestacional, del tipo de estudio, de la proximidad al u´ tero, del uso de un protector uterino y del tipo de aparato [1,3]. El feto desprotegido recibe cerca del 30% de la dosis radiactiva que se aplica a la madre. Los riesgos de la radiacio´ n fetal se acentu´ an en el perı´odo de organoge´ nesis esencial, es decir, entre la 2. a y la 7. a semanas despue´ s de la concepcio´ n. El sistema nervioso central del feto resulta vulnerable entre la 8. a y la 15. a semanas de gestacio´ n. La radiacio´ n comporta un riesgo fetal despreciable de anomalı´as despue´ s de la 20. a semana de embarazo, sobre todo si la dosis acumulativa es inferior a 10 rad (100 mGy). Las dosis de radiacio´ n menores de 1 rad (10 mGy) ocasionan, segu´ n se cree, muy poco riesgo fetal. Las dosis de radiacio´ n menores de 5 rad (50 mGy) no conllevan ningu´ n aumento en las pe´ rdidas o anomalı´as fetales [20]. La exposicio´ n a 15 rad (150 mGy) se acompan˜ a de una probabilidad de retraso mental del 6%, de ca´ ncer en la infancia del 3% y de microcefalia del 15% [3,21]. La radiografı´a simple de la pelvis expone al feto a 1 rad (10 mGy) de radiacio´ n ionizante. Las radiografı´as simples de to´ rax y de columna vertebral exponen al feto a muy poca radiacio´ n, sobre todo si se protege el u´ tero [3]. La TC representa una modalidad excelente para evaluar las lesiones y hemorragias internas e intrauterinas. No obstante, un estudio caracterı´stico de TC abdominal puede exponer al feto a 5–10 rad (50–100 mGy); hay que evitar su uso, si es posible, en el primer trimestre y sustituir la TC por la ecografı´a o por un lavado peritoneal diagno´ stico. La TC de cra´ neo y de to´ rax expone al feto a mucha menos radiacio´ n, sobre todo si se protege el u´ tero, y se puede utilizar con mı´nimo riesgo de exposicio´ n fetal [3].

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Contusiones

Las mujeres gestantes sufren ma´ s traumatismos abdominales que las no embara- zadas [3]. Las contusiones abdominales se asocian a una incidencia de mortalidad fetal del 3 al 38%. Estas contusiones pueden obedecer a accidentes de tra´ ficos, atropellos, traumatismos abdominales directos y agresiones. La causa principal de las contusiones maternas son los accidentes de tra´ fico, que representan del 55 al 82% de la totalidad de los traumatismos maternos [1–3]. A pesar de que la muerte materna ocurra rara vez, cuando ası´ sucede obedece a traumatismos craneales y cervicales, insuficiencia respiratoria o shock hipovole´ mico por hemorragia. La causa ma´ s frecuente de muerte fetal es el shock y la muerte maternos [3]. Si la madre sobrevive, el desprendimiento representa la siguiente causa de mortalidad fetal, seguido de la rotura uterina [3,22,23]. Antes de la 13. a semana de gestacio´ n, el u´ tero todavı´a no es un o´ rgano abdominal y se encuentra protegido por la pelvis o´ sea [11]. La pe´ rdida fetal como consecuencia de un traumatismo directo es ma´ s rara en el primer trimestre (menos del 1%), pero en cambio puede deberse a hipoperfusio´ n uterina motivada por la hipotensio´ n o la muerte maternas [11]. A medida que crece el u´ tero, desplaza

cranealmente el intestino, protegiendo estas estructuras, pero exponiendo ma´ s al feto a la lesio´ n [2]. El adelgazamiento de la pared uterina con el crecimiento y el descenso relativo del volumen del lı´quido amnio´ tico explican, asimismo, la vulnera- bilidad fetal. La vejiga es desplazada en sentido cefa´ lico por el u´ tero expansivo y puede asimismo dan˜ arse. La hematuria despue´ s de un traumatismo requiere, por eso, un estudio intensivo [1]. Las lesiones esple´ nicas suelen darse en el tercer trimestre,

a veces tras un traumatismo aparentemente trivial. La ingurgitacio´ n del bazo lo

hace ma´ s vulnerable a la lesio´ n y al sangrado excesivo [1]. Las lesiones del hı´gado o

del bazo pueden producir dolor abdominal, dolor en el hombro y elevacio´ n de las

transaminasas [1]. Las fracturas pe´ lvicas se asocian de ordinario a contusiones y a una hemorragia retroperitoneal importante como consecuencia de la multitud de vasos pe´ lvicos ingurgitados. Las fracturas pe´ lvicas representan el traumatismo ma´ s frecuente que ocasiona una lesio´ n fetal directa, manifestada por fractura de cra´ neo

y lesio´ n cerebral, sobre todo cuando la cabeza esta´ encajada en la pelvis. En estos

casos, la mortalidad fetal llega al 25% [2]. Las fracturas pe´ lvicas se acompan˜ an,

en general, de lesiones de la vejiga, uretra y rectosigma. Las radiografı´as de pelvis se deben interpretar con cuidado debido al ensanchamiento normal de las articulaciones sacroilı´acas y de la sı´nfisis del pubis durante el embarazo. Las complicaciones obste´ tricas de las contusiones abdominales comprenden el adelanto del trabajo del parto, el parto prematuro, la rotura prematura de la bolsa, el desprendimiento de placenta, la hemorragia fetomaterna y, rara vez, la rotura uterina. Estos temas se exponen de forma secuencial.

Trabajo del parto y parto prematuro

El adelanto del trabajo del parto complica un 25% de los traumatismos despue´ s de la 22. a -24. a semanas de gestacio´ n [11]. Connolly et al. [10] descubrieron que el 39% de todos los sucesos trauma´ ticos se asociaban a contracciones uterinas de frecuencia variable, pero so´ lo el 11,4% a un adelanto del trabajo del parto. Entre las mujeres vı´ctimas de traumatismos con un adelanto del trabajo del parto, el 25%

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pario´ de forma prematura. La mayorı´a de estos partos prematuros tiene lugar cierto tiempo despue´ s del traumatismo. El adelanto del trabajo del parto se combate con protocolos obste´ tricos normalizados.

Desprendimiento de placenta

El desprendimiento placentario sucede del 1 al 5% de los traumatismos leves y del 20 al 50% de los graves y potencialmente mortales. Asimismo, afecta ma´ s a las embarazadas vı´ctimas de un traumatismo que a la poblacio´ n obste´ trica general [7,22,24–26]. Despue´ s de la muerte materna, el desprendimiento es la causa ma´ s comu´ n de muerte fetal postrauma´ tica [7]. El desprendimiento ocurre cuando las lesiones por aceleracio´ n y desaceleracio´ n determinan fuerzas de cizalla que separan el miometrio relativamente ela´ stico de la placenta inela´ stica [1,7]. La lesio´ n placentaria determina una liberacio´ n de tromboplastina a la circulacio´ n, y la lesio´ n uterina, una liberacio´ n de activador del plasmino´ geno, con la fibrino´ lisis consiguiente. Estos procesos pueden ocasionar una coagulacio´ n intravascular diseminada. La paciente refiere dolor abdominal, hemorragia y dolor de espalda. En la exploracio´ n se aprecian sangrado vaginal y un u´ tero doloroso de la palpacio´ n y rı´gido. Good- win y Breen [24] revisaron 205 casos de traumatismos no catastro´ ficos durante la segunda mitad del embarazo y encontraron que la morbilidad relacionada con la gestacio´ n se asociaba sobre todo al sangrado vaginal, el dolor uterino a la palpacio´ n, las contracciones uterinas, o una combinacio´ n de e´ stas. El dolor a la palpacio´ n del abdomen o del u´ tero, el sangrado vaginal asociados al traumatismo abdominal directo hacen pensar en un desprendimiento de placenta y exigen el estudio per- tinente. Hay que ingresar a la paciente embarazada vı´ctima de traumatismo e iniciar una monitorizacio´ n total continua, si el feto es viable. La monitorizacio´ n fetal electro´ nica representa al instrumento ma´ s sensible para reconocer el desprendi- miento. Segu´ n un estudio de Pearlman et al. [25], las pacientes con contracciones uterinas corren un riesgo de desprendimiento placentario del 20%. La cardiotoco- grafı´a alcanzo´ un valor predictivo negativo del 100% de los desenlaces adversos cuando la monitorizacio´ n parecı´a normal y no habı´a datos clı´nicos iniciales de intere´ s. La monitorizacio´ n fetal externa inicial durante al menos 4 horas resulta aconsejable para toda paciente con una gestacio´ n de 20 semanas que haya sufrido un traumatismo abdominal multisiste´ mico o leve. La monitorizacio´ n continuara´ si hay signos de contracciones persistentes, dolor con la palpacio´ n del u´ tero, sangrado vaginal, lesiones maternas importantes, rotura de la bolsa o un patro´ n poco tranquilizador de la frecuencia cardı´aca fetal [3]. La monitorizacio´ n se puede suspender y la paciente puede recibir el alta si el ana´ lisis de laboratorio es normal, el trazado fetal parece adecuado, la frecuencia de las contracciones es menor de 1 cada 10 minutos y no hay indicios de sangrado vaginal ni de un estado materno ano´ malo.

Hemorragia fetomaterna

La hemorragia fetomaterna ocurre en un nu´ mero del 10 al 30% de los trau- matismos durante la gestacio´ n [27]. Se da ma´ s entre las mujeres con un traumatismo abdominal y la placenta anterior o con dolor a la palpacio´ n del u´ tero [28]. Los riesgos fetales de la hemorragia fetomaterna consisten en anemia, arritmias

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y exsanguinacio´ n con sufrimiento y muertes fetales consiguientes [25]. Los riesgos

maternos se caracterizan por sensibilizacio´ n a Rh. Basta con menos de 1 mL de sangre fetal Rh positiva para sensibilizar a una mujer Rh negativa. El ana´ lisis sanguı´neo de Kleihauer-Betke mide la hemorragia de las ce´ lulas fetales en la circulacio´ n materna y cuantifica la cantidad de eritrocitos fetales introducidos en el torrente sanguı´neo materno. Todas las embarazadas Rh-negativas, vı´ctimas de un traumatismo, deben recibir 300 mg de inmunoglobulina anti-Rh en las 72 primeras horas de la hemorragia fetomaterna y otros 300 mg por cada 30 mL adicionales de sangre fetal hallada en la circulacio´ n materna [11]. La prueba de Kleihauer-Betke no esta´ indicada si la mujer es Rh positiva [10].

Rotura uterina

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Una complicacio´ n rara de las contusiones abdominales es la rotura uterina. E sta da cuenta de un 0,6% de todas las lesiones del embarazo y comporta una tasa de mortalidad materna hasta del 10% con una mortalidad fetal pra´ cticamente universal

[2,7]. La rotura uterina ocurre en general con las lesiones por desaceleracio´ n ra´ pida

o compresio´ n directa y se observa casi siempre entre mujeres que han tenido

cesa´ reas previas [1,3,29]. El riesgo de rotura uterina tiende a aumentar conforme avanza la edad gestacional y se acentu´ a con la intensidad del traumatismo abdominal directo. La pared uterina se separa, rompie´ ndose la bolsa y facilitando la salida del cordo´ n umbilical y de las partes fetales hacia el abdomen. Esta rotura se

acompan˜ a, a menudo, de un sangrado intraabdominal extenso [1]. La rotura de un u´ tero sin cicatrices tiende a ocurrir en el compartimento posterior y, por lo comu´ n, se acompan˜ a de una lesio´ n vesical, que a veces se manifiesta por la emisio´ n de sangre o de meconio en la orina [3,21]. Los sı´ntomas de la rotura uterina consisten en un intenso dolor abdominal y el cese de las contracciones uterinas. En la exploracio´ n destaca el sangrado vaginal, la rigidez abdominal, la presencia de rebote y la palpacio´ n de una simetrı´a uterina o de las partes fetales a trave´ s del abdomen [1,3]. A veces, desaparece la frecuencia cardı´aca fetal, disminuye la variabilidad de un latido cardı´aco fetal a otro, se observan desaceleraciones o aparece una taquicardia fetal por la anemia o la hipoxemia [30]. El diagno´ stico debe sospecharse en la radiografı´a o ecografı´a de abdomen y requiere, en ocasiones, un

tratamiento quiru´ rgico urgente

[1].

Cinturones de seguridad

Cerca del 46 al 74% de las mujeres embarazadas vı´ctimas de traumatismos llevan el cinturo´ n puesto en los accidentes de tra´ fico [3,11,31]. El incumplimiento del uso del cinturo´ n puede deberse a la preocupacio´ n de la madre por el dan˜ o que el cinturo´ n pueda causar al feto [11]. Cuando el traumatismo se debe a un accidente de tra´ fico, Crosby y Costiloe [23] comprobaron que la tasa de mortalidad materna entre las mujeres que no llevaban el cinturo´ n puesto y salieron despedidas alcanzaba un 33%, y que la tasa de mortalidad fetal llegaba al 47%. Estos autores describieron, aunque no haya pruebas de que el uso del cinturo´ n de seguridad durante el embarazo reduzca la mortalidad materna general, que la mortalidad aumentaba entre las madres despedidas del vehı´culo. Asimismo, recomendaron el uso de los cinturones de seguridad a las mujeres para evitar la mortalidad asociada a

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esta expulsio´ n del automo´ vil. El uso de las restricciones se asocia a una menor gravedad de la lesio´ n y, tambie´ n, a un menor riesgo de pe´ rdida fetal [31]. El American College of Obstetricians and Gynecologists y la National Highway Traffic Safety Administration recomiendan colocar los cinturones de seguridad en la posicio´ n ma´ s baja posible, sobre la parte prominente del abdomen y sobre los muslos. La cincha del hombro se debe colocar a un lado del u´ tero, entre las mamas y sobre la porcio´ n media de la clavı´cula [2,20]. Si el cinturo´ n de seguridad esta´ mal colocado puede producir una rotura uterina con pe´ rdida fetal [1,32]. La National Highway Traffic Safety Administration no considera el embarazo una indicacio´ n para desactivar las bolsas de aire, pero las mujeres se colocara´ n a una distancia mı´nima de 25 cm del centro de la cubierta de la bolsa [33].

Traumatismos penetrantes

Los traumatismos penetrantes se deben sobre todo a heridas por arma de fuego, seguidas de las de arma blanca. Las primeras resultan ma´ s letales para la madre y el feto. La mortalidad materna afecta a menos del 5% de las vı´ctimas de traumatismos penetrantes. La incidencia de lesio´ n visceral con un traumatismo penetrante en la gestacio´ n varı´a entre el 16 y el 38%, en comparacio´ n con el 80–90% de la poblacio´ n no gestante [2,3]. Las heridas abdominales por arma de fuego causan una lesio´ n fetal hasta en un 70% de los casos; por desgracia, del 40 al 70% de estos fetos fallece [11,34]. La muerte fetal es la consecuencia de una lesio´ n fetal directa o del parto prematuro [35]. Los proyectiles, como las balas, determinan una onda de choque pasajera y cavitaciones a medida que transmiten su energı´a cine´ tica a los tejidos corporales de alta densidad, por lo que ocasionan lesiones ma´ s graves que las armas blancas, de menor velocidad [3]. La densidad del u´ tero disipa ra´ pidamente la energı´a de un proyectil de baja velocidad, pero los de alta velocidad resultan mucho ma´ s devastadores para la madre y el feto. El u´ tero es denso y protege al feto y a las vı´sceras en las primeras fases del embarazo. Esta densidad explica la incidencia relativamente baja de lesiones viscerales maternas y la mejora de la evolucio´ n materna [1]. Conforme progresa la gestacio´ n, el u´ tero expansivo desplaza cranealmente el contenido abdominal y lo almohadilla frente a las lesiones pene- trantes [2], pero precisamente este desplazamiento expone al u´ tero a los trauma- tismos penetrantes y hace que el contenido abdominal resulte vulnerable en las heridas de la parte alta del abdomen [1,3]. En el caso de las armas blancas, la loca- lizacio´ n de la herida resulta determinante para el prono´ stico. Las heridas punzantes del epigastrio pueden producir una lesio´ n intestinal ma´ s compleja, debido al despla- zamiento craneal del contenido intraperitoneal [11]. Por eso, las heridas de la parte alta del abdomen se exploran ma´ s veces en el quiro´ fano [3,36]. Las directrices para el tratamiento de las lesiones penetrantes se parecen a las de las pacientes no gestantes [1]. Las posibilidades de tratamiento comprenden la exploracio´ n quiru´ rgica inmediata, el lavado peritoneal diagno´ stico, la laparoscopia, la TC, la exploracio´ n local de la herida y la observacio´ n. Los estudios de imagen ayudan a localizar el proyectil, si no ha salido. El tratamiento suele individualizarse y lo aplicara´ un equipo multidisciplinar formado, entre otros, por traumato´ logos y obstetras [3]. La laparotomı´a se realiza habitualmente para tratar las heridas abdominales por arma de fuego; sin embargo, se puede plantear una observacio´ n selectiva si la paciente gra´ vida muestra constantes vitales estables y lugares de

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entrada anterior y subfu´ ndico, y si los estudios diagno´ sticos de imagen revelan que el proyectil no ha salido por la pared posterior del u´ tero. Hay que administrar antibio´ ticos para cubrir las infecciones por estreptococos y clostridios. Se aconseja el tratamiento en una unidad de vigilancia intensiva con monitorizacio´ n fetal continua

y evaluaciones repetidas.

Quemaduras

La incidencia de las quemaduras durante el embarazo es relativamente baja y difı´cil de establecer. La mortalidad materna y fetal se relaciona directamente con el tipo, la localizacio´ n y la gravedad de la quemadura, y, por supuesto, con la presencia de complicaciones. El prono´ stico fetal depende asimismo de la edad gestacional. La tasa de pe´ rdidas fetales se aproxima al 56% si la madre sufre quemaduras de un 15 a un 25% de la superficie corporal total (SCT) [1]. La mortalidad fetal se eleva hasta el 63% cuando el a´ rea quemada ocupa del 25 al 50% de SCT y al 100% cuando excede del 50% de SCT [1,3,37,38]. La pe´ rdida fetal, cuando ocurre, suele darse en la semana siguiente a la quemadura inicial [3]. Las muertes materna y fetal

se producen, de ordinario, por la reposicio´ n inadecuada de lı´quidos, la hipotensio´ n prolongada, el shock, la hipoxia, la septicemia y la hiponatremia [1]. La gravedad de

la quemadura se juzga por la profundidad y el taman˜ o de la misma. La profundidad

de la quemadura se describe como parcial (capa superficial y profunda de la piel) o total. La SCT afectada se estima con la ) regla de los nueves * y se relaciona directamente con la evolucio´ n materna y fetal. A la cabeza, los miembros y el torso se les asigna, respectivamente, una puntuacio´ n del 9% o de un mu´ ltiplo de nueve. Al sumar todas estas regiones, la puntuacio´ n ofrece una estimacio´ n de la SCT afectada. Cuando se atiende a una mujer embarazada y quemada, hay que plantear la posibilidad de intoxicacio´ n por mono´ xido de carbono. El mono´ xido de carbono atraviesa la placenta y se une preferentemente a la hemoglobina fetal, generando carboxihemoglobina fetal. Hay que analizar las cifras de carboxihemoglobina y sopesar el tratamiento con oxı´geno hiperba´ rico si se obtienen resultados ano´ malos. Si la quemadura es consecuencia de la electrocucio´ n, la corriente ele´ ctrica es el elemento que mejor predice el desenlace de la gestacio´ n. La gravedad de la lesio´ n

depende de la intensidad del voltaje y de la resistencia y de la vı´a por la que circula la corriente. El espectro de lesio´ n varı´a desde una sensacio´ n desagradable hasta la parada cardı´aca. La corriente suele pasar de una mano a otra. Si el voltaje pasa de

la mano al pie, puede afectar al feto. Si la corriente ele´ ctrica atraviesa el u´ tero, suele

producir una pe´ rdida fetal [39]. Las quemaduras requieren un tratamiento intensivo con los protocolos que

se aplican a las vı´ctimas no gestantes. Si la quemadura se asocia a un traumatismo, hay que tratar primero este u´ ltimo [1]. Es fundamental la aplicacio´ n temprana e inmediata de medidas de reanimacio´ n y el trasporte [1]. Hay que trasladar a las pacientes con quemaduras importantes, de ma´ s del 20% de la SCT, a un centro de quemados cuya atencio´ n este´ coordinada por traumato´ logos y obstetras [3]. Las medidas de reanimacio´ n comprenden la evaluacio´ n de la gravedad de la quemadura,

la evaluacio´ n de otras lesiones, la proteccio´ n de la v´ıa respiratoria, la oxigenacio´ n, la

reposicio´ n intensiva de lı´quidos y el tratamiento del dolor [3]. La oxigenacio´ n evita la hipoxemia materna y fetal. Muchas pacientes quemadas tienen problemas en la

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vı´a respiratoria y es necesaria una intubacio´ n endotraqueal temprana si se advierten signos de quemadura respiratoria. Los signos de posible lesio´ n en la vı´a respira- toria comprenden las quemaduras faciales, secreciones abundantes, ronquera, estri- dor, pelos nasales o cejas chamuscados, hollı´n en las fosas nasales o la orofaringe,

hipoxia, dificultad respiratoria o antecedentes de combustio´ n dentro de un recinto pequen˜ o [7]. La hidratacio´ n intensiva es esencial [1,3]. Las pe´ rdidas de lı´quidos

y la hipoperfusio´ n uteroplacentaria suelen ocurrir en las 12 primeras horas despue´ s de la quemadura [3,40]. Para estimar los requerimientos de lı´quidos se emplean protocolos de hidratacio´ n, como la fo´ rmula de Parkland. Se restituye un volumen que asciende a 4 mL/kg/porcentaje de SCT quemada en las primeras 24 horas; la mitad de los lı´quidos se infunde en las 8 primeras horas y el resto en las 16 horas

siguientes [41]. Los requerimientos de volumen pueden aumentar ya que los protocolos proceden, con frecuencia, de vı´ctimas no gestantes. Hay que vigilar de cerca los electro´ litos durante la reposicio´ n de lı´quidos, al igual que las entradas

y salidas. Puede estar indicada una monitorizacio´ n hemodina´ mica central, sobre

todo en caso de alteracio´ n pulmonar o cardı´aca o de oliguria. Muchas pacientes necesitan suplementos de nutricio´ n parenteral; asimismo, se aplican antibio´ ticos siste´ micos de amplio espectro para prevenir las infecciones y la sepsis. Los cuidados de la herida se parecen a los de las pacientes no embarazadas y consisten en un desbridamiento temprano y cuidadoso de las escaras y una limpieza de las a´ reas quemadas para fomentar la cicatrizacio´ n. Se aplican perio´ dicamente apo´ sitos este´ riles y antibio´ ticos por vı´a to´ pica. Al cabo de 36 a 72 horas, la situacio´ n suele estabilizarse [42]. Las decisiones sobre el parto se tomara´ n en funcio´ n de la edad gestacional y del bienestar fetal. El parto urgente se ha considerado el tratamiento de eleccio´ n para las mujeres con embarazo a te´ rmino o casi a te´ rmino que han sufrido quemaduras extensas [43].

Caı´das

Las caı´das responden del 3 al 31% de las lesiones [1,10]. La morbilidad asociada

a las caı´das es discreta y estas suelen acarrear una incidencia de complicaciones

maternas o fetales inferiores al 10% [44]. Connolly et al. [10] observaron que las caı´das ocurrı´an ma´ s veces entre la 20. a y la 30. a semanas de gestacio´ n. Williams et al. [45] sen˜ alaron que ma´ s del 80% de las caı´das sucedı´an despue´ s de la 32. a semana de

gestacio´ n. La mujer gra´ vida experimenta una lordosis acentuada que facilita el des- plazamiento del centro de gravedad a los miembros inferiores [1]. Este cambio del

centro de gravedad facilita las caı´das segu´ n avanza el embarazo. Como tal, la mujer debera´ evitar cualquier actividad excesivamente intensiva, con un gran impacto, en las fases finales del embarazo. El grado de lesio´ n depende de la distancia recorrida

y de la regio´ n corporal dan˜ ada [1]. Al caer, la embarazada suele hacerlo sobre

las nalgas, uno de los lados o el abdomen. La naturaleza de las lesiones se caracteriza por equimosis, cortes, distensiones y torceduras de tobillo, y fracturas [1]. Entre las complicaciones asociadas se encuentran el adelanto del trabajo del parto,

el desprendimiento de placenta, la rotura uterina, el bajo peso al nacer del recie´ n nacido y el parto de un feto muerto [1].

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Agresiones

La prevalencia de la violencia dome´ stica oscila entre el 10 y el 30% y se asocia a un riesgo de mortalidad fetal del 5% [3,11,46]. Cada an˜ o, alrededor de 1 millo´ n de mujeres es vı´ctima de una violencia no mortal de sus parejas [1]. Hasta un 60% de las mujeres objeto de malos tratos notifica varios episodios de esta naturaleza [10,47,48]. Las mujeres embarazadas y maltratadas corren un riesgo triple de sufrir tentativas de homicidio u homicidios consumados [47]. En general, el agresor es el novio o la pareja de la paciente. La violencia interpersonal no se asocia al estado civil, la edad, la raza o la categorı´a socioecono´ mica. El embarazo y el puerperio pueden acentuar la incidencia y la gravedad de los malos tratos y el u´ tero y el feto sufren en ocasiones las consecuencias de la brutalidad [1,27,28,47]. Los lugares ma´ s frecuentes de lesio´ n son la cara, la cabeza, las mamas y el abdomen [3]. Las agresiones se asocian a una demora de la atencio´ n prenatal, muerte fetal, bajo peso fetal al nacer, escaso incremento del peso materno, infecciones maternas, anemia, consumo materno de drogas y alcohol, adelanto del trabajo del parto, rotura prematura de la bolsa y desprendimiento de placenta [1,3,47–49].

Estudio inicial

Es necesario transportar a un buen centro de traumatologı´a a casi todas las embarazas vı´ctimas de un traumatismo [3]. El hallazgo prehospitalario de taqui- cardia (definida como una frecuencia cardı´aca W110 lpm), dolor tora´ cico, pe´ rdida de conciencia y el embarazo en el tercer trimestre se han asociado, de manera independiente, a la necesidad de atencio´ n en un centro de traumatologı´a [3,24]. Las directrices sobre reanimacio´ n avanzada y atencio´ n prehospitalaria a las mujeres embarazadas y traumatizadas se asemejan a las de las pacientes no gestantes. Hay que tomar todas las medidas de reanimacio´ n que se precisen, incluidos los medi- camentos y los estudios de imagen, con independencia del estado de la gestacio´ n. Los procedimientos para liberar a la vı´ctima son los mismos que si no estuviera embara- zada. La exploracio´ n fı´sica es ide´ ntica a la de cualquier paciente traumatizado, pero tomando en consideracio´ n los hallazgos relacionados con el embarazo [11]. El estudio inicial abarcara´ la vı´a respiratoria, la respiracio´ n y la circulacio´ n y se centrara´ en mantener la estabilidad cardiorrespiratoria materna. El estudio y el tratamiento exigen un enfoque multidisciplinar con la colaboracio´ n de los traumato´ logos y obste- tras con especialistas en medicina maternofetal, te´ cnicos del servicio de urgencias, me´ dicos y enfermeros del servicio de urgencias, anestesistas y pediatras.

Exploracio´ n principal

El estudio inicial se parece al de cualquier vı´ctima no gestante y debe ser ra´ pido, no ma´ s de 30 a 60 segundos. Mientras se mantiene alineada e inmovilizada la columna cervical, se examina la vı´a respiratoria y se libera de cualquier obstruccio´ n o secrecio´ n [1]. La cabeza de la paciente ha de conservarse en una posicio´ n neutra si se sospecha una lesio´ n de la columna cervical. Hay que examinar la frecuencia y el trabajo respiratorios y aplicar el pulsioxı´metro. Asimismo, se exploran la calidad de los pulsos central y perife´ rico, el color de la piel, la temperatura cuta´ nea y el llenado capilar.

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Luego, se efectu´ a una exploracio´ n neurolo´ gica ba´ sica para examinar la dis- capacidad y la funcio´ n neurolo´ gica [1]. Debe incluirse la eclampsia como causa de alteracio´ n de la conciencia o de convulsiones. La escala de coma de Glasgow per- mite evaluar el estado neurolo´ gico. Las pacientes con una puntuacio´ n de 8 o menos

suelen precisar intubacio´ n y ventilacio´ n meca´ nica para controlar la vı´a respiratoria

o la presio´ n intracraneal [7]. Mientras continu´ a inmovilizada la columna cervical, hay que desnudar brevemente

a la paciente y examinar con rapidez la extensio´ n de las lesiones, Es importante buscar los orificios de entrada o salida de las armas de fuego.

Exploracio´ n secundaria

La exploracio´ n secundaria se basa en una inspeccio´ n meticulosa, de la cabeza a los pies, con palpacio´ n y auscultacio´ n. Hay que recabar informacio´ n sobre el mecanismo de la lesio´ n y sobre las armas empleadas, el consumo de drogas o de alcohol, y el uso de los cinturones de seguridad. Es importante recoger los antece- dentes personales me´ dicos y obste´ tricos ı´ntegros, incluida la fecha de la u´ ltima regla, las complicaciones del embarazo actual y de los anteriores, y la edad gestacio- nal estimada. Los tonos cardı´acos fetales se evaluara´ n cuanto antes durante esta segunda exploracio´ n. La frecuencia cardı´aca fetal basal varı´a normalmente entre 120 y 160 latidos por minuto. Los tonos cardı´acos fetales se pueden auscultar con un estetoscopio pasada la 20. a semana de gestacio´ n y con ecografı´a Doppler a las 10–14 semanas. La monitorizacio´ n continua se emprendera´ si la edad gestacional se aproxima a 24 semanas. El trazado de monitorizacio´ n fetal sera´ evaluado por profesionales formados en su interpretacio´ n. El compromiso fetal puede manifes- tarse por taquicardia, bradicardia, pe´ rdida de la variabilidad de un latido a otro o desaceleraciones repetidas. Si la embarazada, vı´ctima del traumatismo, experimenta hemorragia, la sangre se deriva hacia los o´ rganos vitales a expensas de la unidad uteroplacentaria y de los lechos espla´ cnicos. Por eso, una frecuencia cardı´aca fetal ano´ mala puede constituir el primer indicio de inestabilidad hemodina´ mica inminente [50]. La monitorizacio´ n tambie´ n sirve para evaluar la irritabilidad o las contracciones uterinas que la paciente no perciba. Es fundamental prestar mucha atencio´ n al componente abdominal en la explora- cio´ n secundaria, puesto que un abdomen prominente es ma´ s vulnerable a la lesio´ n. Hay que inspeccionar las equimosis y la simetrı´a. El crecimiento y distensio´ n graduales del peritoneo, conforme se expande el u´ tero, desensibilizan al parecer a las embarazadas frente a las lesiones peritoneales. Por eso, en la exploracio´ n fı´sica no siempre se ven dolor a la palpacio´ n, rebote y defensa abdominales. Hay que explorar el taman˜ o del u´ tero para determinar la edad gestacional y evaluar si hay contracciones, rigidez o dolor a la palpacio´ n. La distancia entre el fondo del u´ tero y la sı´nfisis pu´ bica, en centı´metros, se correlaciona con la edad gestacional [3]. El feto probablemente resultara´ viable si se puede palpar el u´ tero de 3 a 4 cm por encima del plano del ombligo. Para buscar signos de rotura de la bolsa o evaluar el sangrado vaginal se puede efectuar una exploracio´ n vaginal con un espe´ culo este´ ril. El sangrado vaginal pue- de indicar un parto prematuro, desprendimiento de placenta, rotura uterina o fractu- ra pe´ lvica con afectacio´ n vaginal. La exploracio´ n del cuello uterino permite conocer

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la dilatacio´ n y borramiento cervicales pero debe aplazarse en presencia de sangra-

do, hasta descartar la posibilidad de una placenta previa. Con el tacto rectal se evalu´ a

la existencia de hematomas o de sangre.

Los primeros estudios de laboratorio abarcan un ana´ lisis de hemoglobina, ası´ como el envı´o inmediato de sangre para efectuar pruebas cruzadas. La compara- cio´ n del hemato´ crito con los valores prenatales ayuda a saber si existen pe´ rdidas

hema´ ticas y si resultan importantes. Tambie´ n se solicitan estudios de coagulacio´ n

y un ana´ lisis de orina. La prueba de Kleihauer-Betke se solicita si hay alguna

indicacio´ n. Asimismo, puede precisarse una gasometrı´a arterial con medicio´ n del bicarbonato o del lactato en el suero, si el traumatismo es importante. Las pruebas toxicolo´ gicas esta´ n tambie´ n indicadas porque resultan positivas hasta en un 16% de

las ocasiones [19]. Los estudios diagno´ sticos, entre otros las te´ cnicas de imagen de la columna cervical, los estudios TC y las radiografı´as de to´ rax y de pelvis se solicitara´ n igual que si la paciente no estuviera embarazada, aunque su uso se limitara´ en la medida de lo posible. Asimismo, hay que proteger, siempre que sea factible, el u´ tero. La ecografı´a abdominal selectiva para el estudio de traumatismos (FAST) indica si hay lı´quido libre en las cavidades perica´ rdica y pleural o en el peritoneo y retroperitoneo. Este estudio cuenta con una sensibilidad del 85% y una especi- ficidad del 99% para detectar el lı´quido intraperitoneal, y con una sensibilidad del 100% y una especificidad del 99% para detectar el lı´quido perica´ rdico [1,51]. La ecografı´a tambie´ n se puede emplear en el servicio de urgencias para confirmar la frecuencia cardı´aca fetal, medir la edad gestacional, evaluar la posibilidad de placenta previa o desprendimiento placentario y conocer el bienestar fetal [1,11,52]. El uso de la ecografı´a, si es posible, evita la exposicio´ n del feto a las radiaciones ionizantes. Aunque la sensibilidad de la ecografı´a frente al desprendimiento pla- centario sea baja (menos del 50%), su valor predictivo positivo es alto [3,25,53]. El lavado diagno´ stico peritoneal (LDP) esta´ indicado ante signos o sı´ntomas abdominales compatibles con una hemorragia intraperitoneal, alteraciones de conciencia, shock no filiado, lesiones abdominales, tora´ cicas u ortope´ dicas mu´ lti- ples, o cuando el examen FAST resulte equı´voco [48]. Adema´ s, el LDP puede efectuarse en las primeras etapas del embarazo y ofrece cada vez ma´ s dificultades a medida que avanza la gestacio´ n. Si se palpa el u´ tero por encima de la sı´nfisis

pu´ blica, se utiliza un acceso supraumbilical; para minimizar las complicaciones,

como la lesio´ n uterina o fetal inadvertidas, se procede a una te´ cnica abierta o a una minilaparotomı´a.

Tratamiento

Cuando se trate a una paciente embarazada y traumatizada hay que recordar que el nu´ mero de pacientes es doble. De todas maneras, siempre prevalecera´ n el bienestar y la estabilidad de la madre. El feto se explorara´ so´ lo despue´ s de que la madre se encuentre estabilizada. Inicialmente, se administrara´ oxı´geno con un flujo alto a trave´ s de gafas nasales o de mascarilla. Dadas las menores reservas maternas de oxı´geno, cuando se examine la respiracio´ n y la vı´a respiratoria, se prestara´ enseguida atencio´ n a la colocacio´ n de una vı´a oral o nasal o a la intubacio´ n endotraqueal o nasotraqueal [1]. Las mujeres embarazadas corren ma´ s riesgo de

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aspiracio´ n debido al descenso de la motilidad ga´ strica y a la disminucio´ n del tono del esfı´nter esofa´ gico inferior. La intubacio´ n temprana protege la vı´a respiratoria frente a la aspiracio´ n. Si se intuba a una embarazada vı´ctima de traumatismo, debe suponerse que tiene el esto´ mago lleno y que sufre una lesio´ n de la columna cervical, por lo que se levantara´ el mento´ n y se impulsara´ el maxilar hacia delante. La intubacio´ n temprana se aconseja tambie´ n por otro motivo: el edema de la vı´a respiratoria puede alterar la vı´a respiratoria materna, ya de por sı´ deteriorada. No se recomienda el uso de vı´as nasofarı´ngeas si hay un traumatismo facial. La intubacio´ n y la colocacio´ n de vı´as respiratorias requieren mucha cautela y cuidado. El edema de la vı´a respiratoria, el aumento de taman˜ o de la lengua, el aumento del taman˜ o de las mamas y el incremento generalizado de peso del embarazo dificultan la laparoscopia y la intubacio´ n [7]. La hiperemia de la mucosa y de la orofaringe predisponen al sangrado por manipulacio´ n y complican au´ n ma´ s la colocacio´ n de la vı´a respiratoria. Si la paciente sufre una lesio´ n de la columna cervical, se evitara´ la laringoscopia directa y la intubacio´ n tendra´ lugar a trave´ s de un broncoscopio de fibra o´ ptica, bien bajo anestesia general o con la mujer despierta. Antes de la intubacio´ n se procede a la desnitrogenacio´ n y preoxigenacio´ n con oxı´geno al 100% dada la disminucio´ n de la capacidad residual funcional materna y el mayor consumo de oxı´geno asociado al embarazo [1]. La intubacio´ n se logra mediante una induccio´ n secuencial ra´ pida y aplicacio´ n de compresio´ n sobre el cricoides. Como la placenta produce ma´ s seudocolinesterasa en el embarazo, se precisan dosis menores de succinilcolina [54]. Los medicamentos despolarizantes y no despolarizantes atraviesan la placenta y pueden ocasionar una depresio´ n neonatal inicial. Una vez establecida la vı´a respiratoria, se administra un flujo elevado de oxı´geno al 100%. La presencia de murmullo vesicular disminuido, disnea, edema subcuta´ neo e hipotensio´ n puede revelar un neumoto´ rax a tensio´ n. Debe colocarse de inmediato un tubo tora´ cico en el tercero o cuarto espacios intercostales. La insercio´ n se eleva uno o dos espacios intercostales ma´ s que en la mujer no embarazada, dado el incremento del 50% en el a´ ngulo subesternal, la elevacio´ n del diafragma y el mayor dia´ metro anteroposterior del to´ rax [1]. Alternativamente, se puede introducir una aguja en el segundo espacio intercostal a lo largo de la lı´nea media clavicular y aspirar a continuacio´ n. La reposicio´ n intensiva de lı´quidos es fundamental para la mujer embarazada que ha sufrido un traumatismo y debe realizarse colocando dos grandes vı´as intra- venosas. De inmediato se infunden de 1 a 2 L de una solucio´ n cristaloide caliente, como una solucio´ n de Ringer lactato o solucio´ n salina fisiolo´ gica para reponer el volumen. Los lı´quidos se administran en una relacio´ n de 3 a 1 con las pe´ rdidas hema´ ticas estimadas. En caso de indicacio´ n, se prefiere trasfundir eritrocitos tipi- ficados que hayan superado las pruebas cruzadas. Sin embargo, ante una urgencia, se utilizara´ sangre Rh negativa de tipo O. Como los vasopresores alteran la perfusio´ n uteroplacentaria, es preferible reponer el volumen antes que controlar el gasto cardı´aco y la presio´ n arterial [55]. A veces, no obstante, se precisan vaso- presores para salvar la vida de la paciente. La norepinefrina y la epinefrina resta- blecen la presio´ n arterial materna pero alteran la perfusio´ n uterina. La efedrina y la mefentermina aumentan la presio´ n arterial materna y preservan el flujo sanguı´neo uterino. La dopamina, en dosis no superiores a 5 mg/kg.min tambie´ n elevan la presio´ n materna sin alterar el flujo sanguı´neo uterino. Se inclina a la paciente del lado izquierdo, colocando una cun˜ a (toallas o sa´ banas) bajo la cadera derecha o utilizando un tablero con una inclinacio´ n de 151 .

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Con esta angulacio´ n, el u´ tero se desplaza lateralmente y se maximizan la precarga

y el gasto cardı´acos. El desplazamiento lateral del u´ tero puede aumentar el gasto cardı´aco en un 30% [1]. Este aumento reviste enorme importancia en las gesta- ciones de ma´ s de 20 semanas.

Se pueden emplear pantalones miliares antishock o indumentaria neuma´ tica anti- shock para controlar la hemorragia, pero el uso del compartimento abdominal esta´ contraindicado porque puede alterar la perfusio´ n uterina [1]. Asimismo, se pueden utilizar los compartimentos inferiores para estabilizar las fracturas. Para medir con exactitud la diuresis se inserta una sonda de Foley. La ausencia de diuresis despue´ s de colocar la sonda puede deberse a un error de colocacio´ n,

a una miccio´ n reciente, incontinencia, a disminucio´ n del volumen intravascular

con alteracio´ n del flujo sanguı´neo o renal o a rotura vesical. A veces, se precisa una sonda nasoga´ strica u oroga´ strica para evacuar el contenido ga´ strico y minimizar el riesgo de aspiracio´ n. Los cuchillos y otros objetos penetrantes no deben extraerse sino estabilizarse en su posicio´ n con compresas. De esta manera, se puede explorar la vı´a exacta de lesio´ n cuando se traslade a la paciente al quiro´ fano y es posible controlar la hemorragia, porque el objeto punzante actu´ a taponando de alguna manera la herida [1]. Cuando se realiza una laparotomı´a exploradora con un feto vivo dentro del u´ tero, hay que manipular con suavidad el u´ tero y evitar una traccio´ n o torsio´ n excesiva que altere la perfusio´ n uteroplacentaria. La laparotomı´a exploratoria no constituye una indicacio´ n de la cesa´ rea, que rara vez esta´ justificada salvo que se observe muerte fetal o una lesio´ n perforante directa del feto. Cuando se efectu´ e la laparotomı´a exploratoria, se administrara´ una cobertura antibio´ tica adecuada que abarque las infecciones por estreptococos, estafilococos, clostridios o varios microorganismos. El toxoide teta´ nico no esta´ contraindicado si la paciente sufre una lesio´ n penetrante. Se aplicara´ n 0,5 mL del toxoide teta´ nico, si la mujer no ha recibido ninguna dosis de recuerdo en los u´ ltimos 5 an˜ os. Adema´ s, se administrara´ n 250 unidades de la inmunoglobulina antiteta´ nica por vı´a intramuscular, aparte del toxoide teta´ nico, si la paciente no ha sido vacunada y padece una lesio´ n de alto riesgo [1].

Consideraciones especiales Cesa´rea

Los partos urgentes por cesa´ rea se realizan a veces por indicacio´ n materna o fetal [1]. La cesa´ rea urgente esta´ indicada si el u´ tero dificulta la intervencio´ n quiru´ rgica relacionada con el traumatismo, no se observa una respuesta a la reanimacio´ n cardiopulmonar despue´ s de 4 minutos, hay una anomalı´a fetal con un feto viable y una madre estable, o existen claros indicios de muerte materna inminente o reciente [56]. Las tasas de supervivencia fetal y materna tras la cesa´ rea urgente en una gestacio´ n de ma´ s de 25 semanas llegan hasta un 45 y un 72%, respectivamente. Si antes del parto urgente no se ausculta latido fetal, la super- vivencia fetal es nula, mientras que, si se auscultan los tonos cardı´acos fetales y la edad gestacional es de 26 semanas o ma´ s, la supervivencia alcanza el 75% [57]. Se ha descrito una supervivencia o´ ptima de los bebe´ s cuando la cesa´ rea se efectu´ a en los 5 minutos siguientes a la muerte de la madre [56,58]. Se recomienda proceder

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a la cesa´ rea si la paciente no responde a una reanimacio´ n de 4 minutos. Cuatro

minutos de reanimacio´ n y uno para extraer al bebe´ constituyen la base de la ) regla de los 5 minutos * . Se puede continuar con el parto, aun cuando las medidas de reanimacio´ n se hayan prolongado ma´ s de 4 minutos, ya que se ha observado una supervivencia neonatal. Adema´ s de optimizar el desenlace fetal, la cesa´ rea elimina la compresio´ n aortocava y determina un incremento del gasto cardı´aco del 60 al 80%, adema´ s de mejorar las perspectivas de supervivencia materna.

Parada cardı´aca

La parada cardı´aca ocurre rara vez durante el embarazo (1 de cada 30.000 ges- taciones). El comienzo inmediato de la reanimacio´ n cardiopulmonar es impres-

cindible para corregir la causa de la parada [1]. Se aplican los algoritmos esta´ ndar de

la

reanimacio´ n cardı´aca avanzada, basada en el uso de medicamentos, la intubacio´ n

y

la desfibrilacio´ n. El masaje tora´ cico y las ventilaciones se aplican de la manera

habitual, pero son menos eficaces en los u´ ltimos trimestres, porque la compresio´ n aortocava merma el gasto cardı´aco. El desplazamiento craneal de la mano mejora la compresio´ n, ya que el corazo´ n se desplaza hacia arriba durante el embarazo. Las descargas desfibrilatorias no transfieren una corriente importante al feto. La decisio´ n de pasar a la cesa´ rea debe tomarse en seguida y el feto sera´ extraı´do antes de que pasen 5 minutos desde la parada cardiorrespiratoria [1,20]. Katz et al. [56] examinaron a 61 recie´ n nacidos de madres que sufrieron una cesa´ rea pro´ xima a la muerte entre 1900 y 1985. Comprobaron que el 70% de los recie´ n nacidos, extraı´dos en los 5 primeros minutos desde la muerte materna, lograban sobrevivir y que todos tenı´an la funcio´ n neurolo´ gica conservada. Cuando la cesa´ rea se demoro´ ma´ s de 5 mi- nutos, so´ lo sobrevivio´ el 13% de los lactantes y todos presentaban morbilidad neu- rolo´ gica. El grado de alteracio´ n neurolo´ gica se correlaciono´ con el tiempo transcu- rrido entre la muerte materna y el parto.

Prevencio´ n

La prevencio´ n es el aspecto fundamental para tratar los traumatismos del embarazo. La educacio´ n para prevenir los traumatismos debe incorporarse a la atencio´ n prenatal y ha de basarse en instrucciones sobre el uso adecuado de los cinturones de seguridad, exhortaciones para su uso y correccio´ n de las ideas erro´ neas acerca del posible dan˜ o que su uso pueda acarrear al feto. En las visitas ambulatorias, tanto de cara´ cter prenatal como de otra ı´ndole, se procedera´ al cribado de la violencia dome´ stica. Conviene saber que las pe´ rdidas fetales pueden ocurrir incluso con lesiones mı´nimas o nulas. Los profesionales sanitarios no deben pensar que una lesio´ n materna mı´nima no comporta riesgo fetal. Ası´ pues, hay que indicar a todas las mujeres embarazadas que soliciten la atencio´ n del me´ dico despue´ s de un traumatismo, aunque revista poca importancia para ellas.

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