ANAMNESIS FONOAUDIOLGICA PARA NIOS

I. ANTECEDENTES PERSONALES
Nombres y apellidos: Sexo: F M
Edad: Fecha de nacimiento:. Datos proporcionados por:.
Domicilio:.. Telfono:.
II. ANTECEDENTES CLNICOS
PRENATALES:
Embarazo:
____ Programado
____ No programado
____ Controlado
____ No controlado
Desde qu mes?:
Consumo durante el embarazo de:
____ Alcohol ____ Tabaco
___ Otros
Frecuencia:
Enfermedades durante el embarazo:
____ Si ____ No cules?.........................................................................
.
Medicamentos utilizados:...
.
PERINATALES
Parto:
____ Normal ____ Cesrea
Complicaciones en el parto:
____ Si ____ No Cules?:
.
Peso:
____Kg.
Talla:
____ cm.
APGAR:
____ 1 min.
____5 min.
POSTNATALES
Enfermedades que ha presentado el menor:
..
Hospitalizaciones:
___ Si
___ No Por qu?.......................................................................................
..
Alimentacin:
Su hijo se aliment?:
____ Leche materna
____ Relleno
A qu edad?: __________ Jugo ____________Papilla
____________ Picado
___________ Entero
Hasta qu edad us?:
_____________Chupete
___________Mamadera
Desarrollo Lingstico:
Balbuceo:
Primeras palabras:
Frases de dos palabras:
Frases complejas:

Meses/ Aos.
Meses/ Aos.
Meses/ Aos.
Meses/ Aos.

Desarrollo Psicomotor:
Control ceflico:
Sedestacin:
Gateo:
Bipedestacin:
Control esfnter:

Meses/ Aos.
Meses/ Aos.
... Meses/ Aos.
Meses/ Aos.
Meses/ Aos (orina) Meses/ Aos (fecal)

Sueo:
Normal..............
Intranquilo..............
.Le cuesta quedarse dormido..............
Duerme siesta. Tiempo............................................
A qu hora se duerme de noche............... A qu hora se despierta..................
Hbitos familiares de sueo: Hora de levantarse..............................Hora de acostarse...............................
Problemas conductuales:
____ Si ____ No cules?........................................................................................

Cmo describira a su hijo?............................................................................................................................................

..

III. ANTECEDENTES FAMILIARES

Integrantes del grupo familiar
Nombre

Relacin

Edad

Escolaridad

Ocupacin

Lugar que ocupa el nio entre sus hermanos:....................... Persona que cuida al nio:...............................................
Antecedentes Mrbidos Familiares:
Enfermedades Familiares:.....
Alteraciones de habla y/o lenguaje:
Observaciones:..

.
Nombre Evaluador: