NDICE GENERAL

COLABORADORES PRLOGO INTRODUCCIN Captulo 1. ANATOMA CLNICA

Javier Garca Garca

Captulo 2. EVALUACIN PREOPERATORIA

Pedro Fernndez de la Fuente

Captulo 3. ANESTESIA EN CIRUGA DE PRPADOS Y CEJAS

Ramn Medel Jimnez

Captulo 4. NUEVOS INSTRUMENTOS DE CORTE

- RADIOFRECUENCIA Manuel Cervera Taulet - LASER CO2 Mariano Vlez Gonzlez, Mario Trelles Salazar, Luisa Garca Solana

Captulo 5. ELIMINACIN DE CICATRICES INESTTICAS. Z. PLASTIA. COLGAJOS LIBRES

Pablo Zaragoza Garca, Pablo Zaragoza Casares

Captulo 6. LAXITUD HORIZONTAL DEL PRPADO INFERIOR. EXPOSICIN ESCLERAL. REPOSICIN DEL CANTO EXTERNO
Pedro Fernndez de la Fuente

Captulo 7. LAXITUD DEL TENDN CANTAL MEDIAL

Ramn Medel Jimnez

Captulo 8. ASIMETRA EN LA HENDIDURA PALPEBRAL: PTOSIS PALPEBRAL OPERACIN TRANSCONJUNTIVAL. SUTURAS AJUSTABLES
Markus Pfeiffer

Captulo 9. PTOSIS POR DESINSERCIN DE LA APONEUROSIS DEL ELEVADOR

Javier Garca Garca

Captulo 10. BLEFAROPLASTIA DEL PRPADO SUPERIOR

Pedro Fernndez de la Fuente

Captulo 11. BLEFAROPLASTIA DEL PRPADO INFERIOR. VA TRANSCONJUNTIVAL

Guillermo Salcedo Casillas

Captulo 12. BLEFAROPLASTIA DEL PRPADO INFERIOR CUTNEA. TRANSPOSICIN DE GRASA

Markus Pfeiffer

Captulo 13. MANEJO DEL MSCULO ORBICULAR EN BLEFAROPLASTIA INFERIOR TRANSCUTNEA

Gertrudis Bernal, Guillermo Salcedo Casillas

Captulo 14. COMPLICACIONES DE LA BLEFAROPLASTIA. PREVENCIN Y TRATAMIENTO

Frank A. Nesi

Captulo 15. PTOSIS DE LA CEJA. CIRUGA CONVENCIONAL

Guillermo Salcedo Casillas

Captulo 16. PTOSIS DE LA CEJA. ABORDAJE ENDOSCPICO

Markus Pfeiffer

Captulo 17. VAPORIZACIN CONTROLADA DE LA PIEL PARA EL TRATAMIENTO DE LAS ARRUGAS: LSER RESURFACING
Mario Trelles Salazar, Mariano Vlez Gonzlez, Luisa Garca Solana

Captulo 18. CONSENTIMIENTO INFORMADO EN CIRUGA ESTTICA DE PRPADOS Y CEJAS

Teresa Solans Barri

Portal Medico Moderno. http://medicomoderno.blogspot.com

COLABORADORES

Gertrudis Bernal Doctora en Medicina Adjunto del Servicio de Oculoplstica Hospital Luis Snchez Bulnes. Mxico (DF) Manuel Cervera Taulet Doctor en Medicina Adjunto del Servicio de Oftalmologa Hospital Provincial. Castelln Javier Garca Garca Doctor en Medicina Oftalmlogo de la Clnica El Pilar. Zaragoza Luisa Garca Solana Licenciada en Medicina Instituto Mdico Vilafortuny. Cambrils Tarragona Ramn Medel Jimnez Licenciado en Medicina Departamento de Ciruga Oculoplstica Instituto de Microciruga Ocular de Barcelona (IMO) Frank A. Nesi Doctor en Medicina F.A.C.S. Assistant Clinical Professor of Ophthalmology and Otolaryngology. Department of Ophthalmology. Kresge Eye Institute Wayne State University, School of Medicine, Detroit, Michigan. Director, Oculoplastic Surgery. Departament of Ophthalmology, Beaumont Eye Institute William Beaumont Hospital, Royal Oak Michigan Markus Pfeiffer Doctor en Medicina Jefe Servicio de Oculoplastia Augenklinik Herzog Carl-Theodor. Munich Oftalmlogo. Cirujano Oculoplstico. Madrid Guillermo Salcedo Casillas Doctor en Medicina Jefe del Servicio de Oculoplstica Hospital Luis Snchez Bulnes. Mxico (DF) Teresa Solans Barri Doctora en Medicina Jefe Unidad. Servicio de Oftalmologa Hospital de la Santa Cruz y San Pablo. Barcelona

Mario Trelles Salazar Doctor en Medicina Cirujano Plstico Director del Centro Mdico Vilafortuny Cambrils. Tarragona Mariano Vlez Gonzlez Licenciado en Medicina Dermatlogo. Universidad Autnoma de Barcelona Pablo Zaragoza Garca Doctor en Medicina Jefe del Servicio de Oculoplstica Hospital Clnico Universitario. Madrid Portal Medico Moderno http://medicomoderno.blogspot.com

PRLOGO
La Naturaleza es bella cuando se asemeja al Arte, y el Arte es bello cuando se asemeja a la Naturaleza J.W. Goethe

La generosa disposicin del Dr. Pedro F. de la Fuente para interpretar la amistad, su entraable estima personal y su aptitud para comprometer a sus amigos en tareas siempre meritorias, justifican mi incorporacin a esta obra dedicada a la ciruga de los anejos del globo ocular. El objetivo de la Ciruga Plstica y Reparadora consiste en modelar una realidad anatmica de acuerdo con un canon esttico adecuado al caso concreto que se trate y ajustado a sus peculiaridades. Tales objetivos relacionan la Ciruga con el Arte, si bien la diferencia consiste en que, para el artista, la naturaleza con la que trabaja no le merece respeto, ya que se trata de un instrumento considerado apto para recibir el impacto de su imaginacin creadora, mientras que el cirujano condiciona los objetivos de su labor a la realidad anatmica, a las limitaciones propias de las tcnicas quirrgicas e incluso a las expectativas del sujeto-objeto de la accin. Tres son los objetivos prioritarios para el cirujano de plstica ocular: 1. Reconstruccin satisfactoria. 2. Reintegracin funcional. 3. Adecuada proteccin del globo ocular. Es lgico que las premisas de orden esttico, dadas las limitaciones de orden individual que se establecen en cada caso, entraen ciertas dificultades para establecer criterios de coordinacin entre el paciente y el mdico. Desde los tiempos ms remotos, la ciruga de los anejos del globo ocular ha recibido una especial consideracin en funcin de su trascendencia cosmtica en el entorno social isocrnico. En el prrafo 215 del Cdigo de Hammurabi (1800 a.C.), se establecen los honorarios correspondientes a una intervencin quirrgica supuestamente correcta y que se presume corresponde tanto al globo ocular como a sus anejos (nakkaptu), segn traducen los expertos. En la seccin 218 se declara que, en el caso de fracaso quirrgico, la pena correspondiente supone la amputacin de las manos del cirujano. Es curioso sealar que el Cdigo hace responsable de los resultados exclusivamente al que utiliza el escalpelo, sin mencionar compromisos derivados de los tratamientos especficos mdicos, ni de sus resultados. En el apartado 10 del Papiro Smith (1650 a.C), primer texto de ciruga prctica y, con toda probabilidad, transcripcin de textos correspondientes al perodo arcaico de la historia de Egipto, se relata el episodio lesivo referente a una herida en la ceja. Consecutivamente se describe el tratamiento adecuado y ajustado a un protocolo concreto:sutura de la herida y vendaje, control de la evolucin durante varios das y, en caso de dehiscencia o infeccin, adicin de las suturas precisas y oclusin de la herida con un apsito impregnado en miel cuya accin cicatrizante y antibacteriana era bien conocida por la medicina egipcia. Si para los griegos el Dios de la Luz y del Arte era Apolo y el de la Medicina su hijo Asclepio, cercanas a l se encuentran las Musas, hijas de Mnemsine y Zeus, y que en conjunto presiden el Pensamiento, dictando las palabras elocuentes, adecuadas y precisas en cada situacin.

Representan y ofrecen singularmente el conjunto de dones y virtudes a los que aspira el mdico-plstico. El asclepiade asume la conjuncin fiduciaria de la Medicina y el Arte bajo el resplandor apolneo de la Retrica. Ya desde las meditaciones de Hesiodo, lo Bello es un objetivo de permanente nostalgia y a su consecucin en Ciruga se instrumentalizan los medios adecuados y precisos. Los exige la labor rigurosa de una profesin que precisa un dominio notable de tcnicas quirrgicas determinadas, gran destreza y acopio de una experiencia que garantice su solvencia. Frente a la supeditacin del artista a la Naturaleza, al determinismo propuesto por Goethe y Emerson, plantea Santayana una concepcin hedonista de la belleza que supone el intuirla como percepcin antes que juicio, lo que induce a afirmar que la vida tiende a la belleza y la belleza al humanismo. Es obvio que el valor esttico de la simetra (sun metrn:con medida), tanto esttica como dinmica, domina los fines de la accin quirrgica y, por tanto, no resulta suficiente la definicin de Pascal, en la que supone que la simetra tiene lugar en "lo que carece de razn para estar configurado de manera diferente". La ausencia de la perspectiva dinmica priva a la proposicin pascaliana de un elemento fundamental en los objetivos anatmico-funcionales. En el texto que prologamos se estudian los diversos problemas quirrgicos que plantean los anejos del globo ocular y se describen y critican las tcnicas quirrgicas indicadas en cada circunstancia. Los colaboradores son expertos en los temas que analizan y sus opiniones aportan criterios particularmente valiosos, avalados por una inestimable experiencia personal. Estoy seguro de que durante mucho tiempo estos textos sern cita y referencia imperativa en la ciruga plstica ocular. Termino insistiendo en una cuestin que considero prioritaria en la prctica de la especialidad que tratamos. La evolucin tcnica, las ofertas publicitarias, las demandas de una sociedad dominada por el culto hedonstico de la imagen, criterio que se ha incorporado ya a los requerimientos del mercado laboral, junto con la creciente incidencia judicial en la Medicina, imponen una revisin constante de los parmetros ticos y legales que delimitan la actividad del profesional mdico y lo emplazan frente a sus responsabilidades. Resulta, en mi opinin, una acertada y prudente adicin la del captulo 18, as como la eleccin de su gentil redactora. Estoy seguro de que ser de suma utilidad a todos los profesionales, ya que cada cirujano plstico requiere a su lado un poeta gnmico para dar preferencia a su conciencia. As, para concluir, recurro a F. Hlderlin que fascinado por el mundo clsico imagin la respuesta potica de Scrates a un annimo interlocutor: Y muy a menudo los Sabios terminan prendados de lo Bello. (Sokrates and Alcibiades) Dr. Jos Luis Munoa Profesor Titular de Oftalmologa de la Universidad del Pas Vasco

INTRODUCCIN

La Sociedad Espaola de Oftalmologa en el pasado Congreso celebrado en Granada me hizo el honor de confiarme la organizacin y moderacin de la Mesa Redonda sobre "Ciruga Esttica de Prpados y Cejas", que se presenta este ao en el Congreso de Alicante. Por ello es mi deseo manifestar a la Sociedad Espaola de Oftalmologa mi agradecimiento por la confianza que ha depositado en m. La Ciruga Plstica Ocular viene siendo practicada con xito desde hace aos por muchos Oftalmlogos Espaoles, en gran parte integrados en la Sociedad Espaola de Ciruga Plstica Ocular y Orbitaria, y que han merecido prestigio internacional. Sin embargo, hasta hace poco, la Oculoplastia, en su faceta esttica no haba cobrado gran auge entre nosotros. Han sido los Cirujanos Plsticos y Maxilofaciales los que primordialmente se han ocupado de este tipo de intervenciones. El Oftalmlogo por su especial conocimiento de los anejos oculares y de la relacin de stos con el globo ocular, debe de estar en condiciones de practicar la Ciruga Esttica de prpados y cejas. Adems, en muchas ocasiones, alteraciones aparentemente solo estticas conllevan transtornos visuales. Tal es el caso de una dermatochalasis, que puede limitar el campo visual superior o provocar fatiga ocular por la presin de la piel redundante sobre las pestaas, una laxitud de los tendones cantales origina un sndrome de exposicin escleral y a la vez lagrimeo por dificultad en la evacuacin de la lgrima, etc. El cambio de costumbres en la sociedad espaola y su mayor preocupacin por el aspecto y cuidado del cuerpo, han contribuido a solicitar del mdico la solucin a problemas estticos, derivados en muchas ocasiones del natural proceso de envejecimiento corporal, de secuelas de accidentes con afectacin facial o simplemente de alteraciones inestticas de diversa categora, muchas veces existentes desde el nacimiento. De ah que la presente Monografa intente dar respuesta a esta demanda, describiendo los cambios ms frecuentes que afectan a la esttica facial provocados por alteraciones en los anejos oculares, describiendo las tcnicas quirrgicas ms habituales para su tratamiento. Hemos querido tambin incorporar en esta Monografa las ltimas tcnicas de remodelacin facial mediante el empleo de los lseres de CO2 y Erbium YAG, en sustitucin de los peelings mecnicos y qumicos, empleados hasta hace poco tiempo y an vigentes en algunos casos. Finalmente deseo expresar mi agradecimiento a cuantos compaeros han colaborado en esta Monografa, excelentes Cirujanos Oculoplsticos todos ellos e incondicionales amigos, a mis secretarias Marlene Lpez y Dori Laguna, a don Jos y doa Carolina Garca Sicilia, as como a su equipo de colaboradores en la empresa Audiovisual y Marketing, S. L. y al Laboratorio Ciba, S. A., patrocinador de esta obra. Pamplona, junio de 1998 Pedro Fernndez de la Fuente

Captulo 1

ANATOMA CLNICA
Javier Garca Garca Doctor en Medicina Oftalmlogo. Clnica Ntra. Sra. del Pilar. Zaragoza

Los prpados son unas estructuras mviles que intervienen en la proteccin del globo ocular as como en la produccin y mantenimiento del film lagrimal. Hay que tener presente que en poco ms de 2 mm de espesor se localizan siete diferentes estructuras que proporcionan al prpado una complejidad anatmica muy particular. Por este motivo, en este captulo slo se intentar describir la anatoma aplicada a la ciruga cosmtica de los prpados pasando por alto otros conceptos, no menos importantes, pero de poca utilidad prctica en el campo que nos ocupa. Desde un punto de vista quirrgico, dichas estructuras se pueden agrupar en una lmina anterior y otra posterior. La denominada "lnea gris", lnea imaginaria que corresponde a la desembocadura de las glndulas de Meibomio en el borde libre palpebral, representara la demarcacin terica entre las dos. La lmina anterior estara formada por piel y protectores (msculo orbicular), quedando integrada la posterior por la conjuntiva, tarso y retractores (aponeurosis del elevador y fascia capsulopalpebral). El septum orbitario y grasa palpebral completaran el resto de capas. Antes de describir la anatoma palpebral es importante reconocer la especial configuracin de los prpados y tejidos perioculares, fundamentalmente en cuatro apartados. 1) La hendidura palpebral: espacio comprendido entre ambos prpados, con una altura central de aproximadamente 8-10 mm y una longitud aproximada de 30 mm. El prpado superior est 12 mm por debajo del limbo esclerocorneal superior, mientras que el prpado inferior queda tangente al limbo inferior. 2) El canto externo: normalmente queda 2 mm por encima del canto interno, lo que facilita la eliminacin de la lgrima por el sistema excretor. 3) El surco palpebral: situado normalmente a 10 mm del borde libre del prpado superior. 4) Disposicin de las cejas en relacin a los prpados. Con una diferente variabilidad individual se van a producir cambios en la anatoma de los tejidos perioculares que van a condicionar la apariencia esttica del tercio superior de la cara. La ciruga cosmtica del prpado o blefaropata, se encargara de corregir las tres principales alteraciones de las estructuras perioculares que se presentan aislada o conjuntamente. 1) Aparicin de las arrugas y exceso de piel o dermatocalasia, por fenmenos de elastosis en la piel. 2) Prolapso de la grasa palpebral ("bolsas"), supuestamente por debilidad del septum. 3) Descenso del prpado inferior o laxitud horizontal, por prdida del soporte tendinoso, fundamentalmente del tendn cantal lateral. A continuacin pasamos a describir la anatoma de los prpados y anejos oculares (Figs. 1.1 y 1.2).

Fig. 1.1. Corte sagital del prpado superior:1-piel. 2-orbicular. 3-septum. 4-grasa palpebral. 5-tarso. 6-msculo elevador. 7-msculo de Mller. 8aponeurosis. 9-arcada vascular perifrica.

Fig. 1.2. Corte sagital del prpado inferior: 1-piel. 2-orbicular. 3-septum. 4-grasa palpebral. 5-tarso. 6-conjuntiva. 7-fascia capsulopalpebral. 8oblicuo inferior.

1. PIEL La piel de los prpados y especialmente la del superior, tiene la particularidad de ser la ms fina de nuestro organismo (0,6-1 mm), estando constituida por numerosos folculos pilosos y glndulas sebceas que se localizan en mayor nmero en la zona nasal. Dependiendo de su localizacin podemos considerar: a) Piel pretarsal, con poca movilidad debido a las firmes adherencias existentes entre las fibras del elevador con el tarso y msculo pretarsal. b) Piel preseptal: descansa sobre el septum orbitario y su mayor movilidad representa una localizacin potencial para el depsito de lquidos en diversas patologas (alergias,...). Entre la piel pretarsal y preseptal se encuentra el surco supratarsal (1) constituido por la insercin de las fibras anteriores de la aponeurosis del elevador al msculo orbicular y tejido subcutneo. Dicho pliegue se encuentra situado a 8-10 mm del borde libre en su zona central y por su configuracin curvilnea, la regin nasal y temporal del pliegue estn 2 y 1 mm respectivamente por debajo de la zona central. En las razas orientales, por una fusin ms inferior entre el septum y la aponeurosis, dicho pliegue se encuentra solamente a unos 3 mm del borde libre. Aunque los mecanismos fisiopatolgicos de los cambios cutneos no se han definido completamente, existen dos procesos que contribuyen a su degeneracin (2): 1) los cambios intrnsecos asociados la edad y 2) diversos factores extrnsecos, entre los que se encuentran el sol y el tabaco. En ambos se produce una disminucin importante en las funciones elementales de la piel, que son entre otras: proteccin, excrecin, secrecin, absorcin, termorregulacin, pigmentacin, percepcin sensorial, produccin de vitamina D y regulacin de diversos

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procesos inmunolgicos. Las alteraciones histolgicas en la piel relacionadas con la edad se localizan en los diferentes estratos de la misma. En la epidermis, se produce un adelgazamiento en la unin dermo-epidrmica que da lugar a un aumento de su fragilidad. Disminuyen el nmero de melanocitos, apareciendo palidez e irregularidades en la pigmentacin. En la dermis se producen cambios en el colgeno y elastina, lo que motiva un exceso y laxitud de la piel (dermatocalasia) con la aparicin de las primeras arrugas. El entendimiento en la orientacin de estas arrugas nos va a permitir optimizar los resultados de la ciruga cosmtica y reconstructiva. stas se distribuyen en la cara bajo diferentes trminos: lneas de Lange o de Kocher, lneas dinmicas faciales o lneas de tensin de la piel relajada (3). Normalmente quedan situadas perpendicularmente al eje longitudinal del msculo subyacente, a excepcin de las que pueden visualizarse en la piel pretarsal y preseptal, que se localizan en un plano paralelo.

2. PROTACTORES Los msculos protectores estn integrados principalmente por el msculo orbicular y en menor medida por los msculos procerus y corrugador. Adems de intervenir en la expresin facial, su funcin principal es la de favorecer la oclusin palpebral y secundariamente, facilitar el drenaje de la lgrima a travs del sistema excretor. El msculo orbicular se divide en tres porciones: 1) Orbitaria: constituida por fibras de control voluntario. Las ms superficiales se funden con las de los msculos frontal, temporal y de la mejilla, insertndose en la perirbita, mientras que las ms profundas se insertan medialmente en el tendn cantal medial y lateralmente en el reborde orbitario externo sobre el periostio de la rama frontal del hueso maxilar. Las porciones 2) Preseptal y 3) Pretarsal son haces musculares de control involuntario que intervienen de una manera importante en la configuracin del tendn cantal medial y lateral como se detallar ms adelante. Algunas fibras del msculo orbicular localizadas en el borde libre palpebral han sido descritas como una entidad propia, recibiendo la denominacin de msculo de Riolano. Los msculos corrugador y procerus son prolongaciones del msculo frontal que se insertan en el reborde orbitario superointerno y en el hueso nasal respectivamente. Actan sinrgicamente con el msculo orbicular, ocasionando un desplazamiento de las cejas en direccin medial y hacia abajo. La reseccin de los mismos, que eliminara las arrugas de la zona proximal de las cejas, puede considerarse por una incisin coronal o incluso a travs de la incisin de una blefaroplastia (4). Se debe mencionar en este apartado el sistema aponeurtico submuscular (SMAS) (5) que consiste en una fina capa fibromuscular compuesta por el msculo platisma, fascia de la glndula partida y fascia fibromuscular que cubre la mejilla. Toma un papel relevante en otras tcnicas quirrgicas cosmticas ms complejas (ritidectomas) e interviene activamente en los fenmenos de detencin o difusin de infecciones. En el plano pre, intra y postorbicular, pueden ser visibles durante la ciruga la presencia de fibras que discurren perpendicularmente al borde libre palpebral (Fig. 1.3): son fibras sensitivas de la primera rama del nervio trigmino (6). Las del nervio facial toman una disposicin paralela al borde libre, situndose exclusivamente en el plano postorbicular.

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Fig. 1.3. Fibras sensitivas de la primera rama del trigmino, distribuidas en el plano del msculo orbicular del prpado superior.

Las fibras terminales del msculo orbicular intervienen en la formacin del tendn cantal lateral o externo (TCL) que merece una consideracin especial en la ciruga cosmtica (7). El debilitamiento progresivo de sus inserciones da lugar a una laxitud horizontal que precisa ser reparada para evitar una de las complicaciones postoperatorias que con ms frecuencia se observa en el prpado inferior: el ectropin o exposicin escleral. Dicho tendn est integrado por una porcin tendinosa (msculo orbicular pretarsal) y otra ligamentosa (tarso) que se ancla a la altura del tubrculo orbitario de Whitnall. Es importante puntualizar que la insercin anatmica quedara situada en la pared interna de la rbita, a una distancia de 1,5-2 mm del reborde orbitario por su cara interna (Fig. 1.4), permitiendo una perfecta aposicin del prpado con el globo ocular. Superiormente, el TCL se contina con el "cuerno o alern" de la aponeurosis del elevador e inferiormente recibe contribuciones fibrosas desde el ligamento suspensorio de Lockwood. En algunas disecciones se ha podido describir la existencia de un acmulo de grasa por delante del tendn, denominado paquete de Eisler, as como de conexiones fibrosas entre el TCL y el msculo recto externo, permitiendo un pequeo desplazamiento temporal de 2 mm al canto externo cuando realizamos la abduccin.

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Fig. 1.4. Insercin del tendn cantal lateral en la cara interna del reborde orbitario.

3. SEPTUM Constituido por una fina capa fibrosa, su funcin primordial es servir de "barrera" para la progresin de infecciones y hemorragias. La atrofia del mismo, atribuible a fenmenos degenerativos por la edad y factores constitucionales, dara lugar al prolapso de la grasa palpebral. En el prpado superior tiene su origen a nivel del periostio del "arcus marginalis" del hueso frontal y extendindose a lo largo de la superficie posterior del msculo orbicular preseptal, se funde con la aponeurosis del elevador de 2 a 5 mm por encima del borde superior del tarso (8). En el inferior, partiendo del periostio del "arcus marginalis" del hueso malar y siguiendo el plano postorbicular, se funde con la fascia capsulopalpebral a unos 5 mm

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del borde inferior del tarso (Fig. 1.5). Este punto de referencia es esencial si se plantea un abordaje transconjuntival en el prpado inferior. Dependiendo de la altura de la incisin, se puede localizar la grasa por un plano preseptal (inciones altas, cerca del tarso) o retroseptal (incisiones bajas, cerca del frnix).

Fig. 1.5. Tejido conectivo que corresponde al septum del prpado inferior; inmediatamente por debajo se localiza la grasa.

4. GRASA El volumen de la cavidad orbitaria es de aproximadamente 20-22 cc, siendo 8-10 cc el que corresponde al total del tejido graso en la poblacin normal. Clsicamente se ha aceptado que la grasa palpebral situada en el espacio retroseptal, se distribuye en compartimentos bien definidos: 2 paquetes en el superior (nasal y temporal) y 3 en el inferior (nasal, central y temporal). Esta teora de la compartimentalizacin (9), que ha sido rebatida ltimamente en numerosas publicaciones, presenta una utilidad ms prctica que anatmica, pues nos sirve a la hora de cuantificar la lipectoma en la ciruga (Figs. 1.6 y 1.7).

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Fig. 1.6. Grasa palpebral retroseptal del prpado superior.

Fig. 1.7. Grasa palpebral retroseptal del prpado inferior: obsrvese que no existe compartimentalizacin.

En ambos prpados la grasa de localizacin medial est relacionada con los msculo oblicuos superior e inferior, siendo ms plida, granular, fibrosa y vascular que la de otros compartimentos. En el superior, dicha grasa puede estar distribuida (aproximadamente en el S0% de los casos) en dos paquetes individuales, el medial superior y medial inferior, que estn unidos en su base por tejido fibroareolar, mostrando el llamado "signo del pantaln". En el prpado inferior el paquete central y medial, correspondera a un mismo compartimento que queda separado por el msculo oblicuo inferior. En relacin a la grasa del compartimento lateral, en el prpado superior es el menos voluminoso, estando en ntima relacin con el

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lbulo palpebral de la glndula lagrimal. En el inferior adquiere un mayor volumen pero carece de relaciones con otras estructuras. Obsrvese que la grasa retroseptal adquiere importancia desde el punto de vista quirrgico por sus relaciones con estructuras anatmicas fundamentales para la funcionalidad palpebral y visual. Es el caso de los msculos oblicuos superior e inferior, glndula lagrimal, retractores de ambos prpados, fibras nerviosas y vasos ciliares. Por este motivo, la manipulacin intempestiva durante la lipectoma podra ocasionar lesiones tan diversas como: diplopas, sequedad ocular, ptosis, alteraciones pupilares y amaurosis. En estos ltimos aos se han aadido nuevos conceptos en la distribucin de la grasa palpebral. El primero es la llamada fascia orbicular posterior o tejido fibroadiposo suborbicular (10), integrada por una capa de tejido conectivo y grasa entre el orbicular y septum orbitario. Se origina debajo de la ceja y desciende hasta situarse a nivel de la unin del septum con la aponeurosis, facilitando el movimiento de las cejas y prpados. Si predomina el componente graso, al ser ste de localizacin preseptal, no nos debe confundir con la grasa palpebral, cuya situacin es siempre retroseptal. Se recomienda ser prudente durante la manipulacin de este tejido fibroadiposo durante la blefaroplastia: la reseccin de venas y nervios que discurren por su superficie favorecera la anestesia postoperatoria y persistencia de edema de prpado superior. En segundo lugar la grasa ocular retro-orbicular (11), conocida con el trmino anglosajn de ROOF, es un acmulo de tejido fibrograso localizado entre el msculo orbicular y el septum (preseptal). Descrito inicialmente en el prpado superior (a nivel del reborde orbitario superoexterno), tambin puede visualizarse en el inferior (reborde orbitario inferoexterno). Su presencia est relacionada directamente con la edad y con el peso del paciente, siendo caracterstica principal de este depsito de grasa preseptal, la existencia de un importante componente fibroso en comparacin con la grasa retroseptal proporcionando a los prpados un aspecto de cierto engrosamiento y dureza como se demuestra con el test del pinzamiento.

5. RETRACTORES Tienen la finalidad de favorecer la apertura palpebral y estn representados en el prpado superior por el msculo del elevador y su aponeurosis, y por la fascia capsulopalpebral en el inferior. Potenciando dicha accin ambos prpados disponen de otro msculo retractor de menor importancia, el msculo de Mller. El msculo elevador se inserta en el ala menor del esfenoides y dirigindose hacia la porcin orbitaria anterior, toma una disposicin acampanada a la altura del reborde orbitario, perdiendo gradualmente el nmero de fibras musculares para convertirse en un verdadero tendn: es la denominada aponeurosis del elevador (12), que con una longitud de aproximadamente 15-18 mm se inserta en el tercio inferior de la cara anterior del tarso (Fig. 1.8). Sus prolongaciones anteriores hacia el msculo orbicular y tejido subcutneo dan lugar a la formacin del surco palpebral. En la zona de transicin entre el msculo y su aponeurosis, se identifica una condensacin de tejido fibroso denominado ligamento transverso orbitario o ligamento de Whitnall (Fig. 1.9) que se inserta en la perirbita: medialmente, a nivel de la polea del oblicuo superior y lateralmente en la glndula lagrimal. Su insercin medial, ms importante que la lateral es la que da lugar a que el contorno del prpado superior sea ligeramente ms elevado en su tercio interno. Tambin emite unas prolongaciones inferiores hacia la conjuntiva configurando el llamado ligamento del frnix superior, y otras que atravesando la grasa preaponeurtica terminan en la perirbita superior. La funcin de este tejido conectivo, adems de facilitar un cambio del vector de fuerzas del msculo elevador, es servir como un ligamento suspensorio del prpado.

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Fig. 1.8. Variante anatmica de la aponeurosis:infiltracin grasa en el sector nasal y en el ligamento transverso.

Fig. 1.9. Ligamento de Whitnall sujetado con frceps, visualizndose sus inserciones inferiores con la aponeurosis. A la derecha de la imagen queda situada la glndula lagrimal.

La fascia capsulopalpebral es el retractor principal en el prpado inferior (13) (Figs. 1.10 y 1.11). Tiene una estructura anloga a la aponeurosis del elevador e interviene en el desplazamiento del prpado (aproximadamente 4 mm) durante los movimientos de infraversin. Sus escasas inserciones anteriores, en el msculo orbicular y tejido subcutneo, justifican que el pliegue palpebral sea rudimentario o est ausente. A nivel de la insercin distal del recto inferior con el globo ocular, parte un tejido fibroso conectivo que se dirige

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anteriormente y que se divide en dos fascculos que rodean al msculo oblicuo inferior. Por delante de ste, se vuelven a fundir para formar el llamado ligamento de Lockwood (anlogo al ligamento de Whitnall), pasando a denominarse fascia capsulopalpebral, el tejido fibroso que partiendo de este ligamento se inserta principalmente en el borde inferior del tarso, emitiendo otras prolongaciones hacia el frnix conjuntival y cpsula de Tenon. Interviene en la estabilidad del tarso, siendo su desinsercin o debilitamiento el motivo de la aparicin de entropin e incluso de ectropin del prpado inferior.

Fig. 1.10. Fascia capsulopalpebral del prpado inferior sealada con frceps; anteriormente se sita la grasa palpebral.

Fig. 1.11. Fascia capsulopalpebral localizada por abordaje transconjuntival.

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Msculo de Mller. Msculo retractor integrado por fibras musculares involuntarias no estriadas y de inervacin simptica (14). En el prpado superior presenta una longitud de 10 mm y una anchura de 15 mm, teniendo su origen en las fibras terminales del msculo elevador a nivel del frnix conjuntival superior. Desciende en un plano retroaponeurtico y preconjuntival para llegar a insertarse en el borde tarsal superior por medio de un pequeo tendn que tiene una longitud comprendida entre 0,5 y 1,5 mm. En el prpado inferior se origina a nivel del ligamento de Lockwood y situndose igualmente en un plano preconjuntival se inserta en el borde inferior del tarso. La estimulacin de este msculo determinan una elevacin o un descenso palpebral de 1,5-2 mm en el prpado superior e inferior respectivamente.

6. TARSO Tejido conectivo denso que constituye el "esqueleto" palpebral y lugar de anclaje para los retractores. En el prpado superior tiene forma de semiluna y una altura en el punto mximo central de 10 mm. En el inferior, toma una disposicin rectangular, siendo su altura de unos 4 mm. Contiene glndulas secretoras, por lo que adquiere un papel relevante en la composicin y mantenimiento del film lagrimal.

7. CONJUNTIVA Es una membrana mucosa transparente que se extiende por las superficies internas de los prpados, reflejndose sobre la parte anterior de la esclertica. Se encuentra ntimamente adherida al tarso y de una forma ms laxa al msculo de Mller. Contiene glndulas secretoras de mucina y glndulas lagrimales accesorias que contribuyen a la formacin del componente mucoso de la lgrima. El fondo de saco conjuntival o frnix del prpado superior, lnea de reflexin de la conjuntiva palpebral sobre el globo ocular, queda posicionado por el ligamento suspensorio del frnix, que presenta diversos anclajes fibrosos con el recto superior y el ligamento de Whitnall. En el prpado inferior el frnix quedara posicionado por las prolongaciones posteriores de la fascia capsulopalpebral. Estas inserciones evitarn su prolapso en los movimientos de ascenso y descenso del globo ocular.

CEJAS Para el completo estudio y valoracin de los tejidos perioculares en la ciruga no debe olvidarse la importancia de la disposicin de las cejas, rea especializada de la frente que funciona como parte integral con los prpados y los msculos de la cara y que participa activamente en la expresin facial. Estn formadas por piel, folculos pilosos con una distribucin caracterstica, tejido conectivo, grasa y prolongaciones musculares del frontal, orbicular, procerus y corrugador que permiten movimientos de ascenso y descenso de las mismas. Se sitan en el reborde supraciliar del hueso frontal y se extienden nasalmente por encima de los senos frontales hasta la sutura cigomaticofrontal en el lado temporal. La situacin ideal de la ceja (15) estara representada por un tringulo donde los vrtices se localizaran en el punto ms nasal y temporal de la ceja y el ala de la nariz. Las lneas imaginarias que parten de este ltimo punto, llegaran a los otros vrtices pasando por el canto interno y externo. El punto ms alto de la ceja quedara en lnea con el limbo esclerocorneal temporal (Fig. 1.12).

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Fig. 1.12. Disposicin de las cejas y sus puntos de referencia.

Morfolgicamente forman parte del crneo relacionndose con la galea aponeurtica, la cual se divide en una capa superficial y profunda, constituyendo una vaina que rodea al msculo frontal y orbicular. Posteriormente est conectada al msculo occipital. En el lado temporal de la ceja, la galea profunda tiene pocos anclajes al hueso lo que explicara que la ptosis de ceja sea ms manifiesta en esa localizacin. El paquete de grasa de la ceja queda limitado posteriormente por la capa muscular del frontal y orbicular y anteriormente por la galea aponeurtica. En ocasiones puede ser muy manifiesto este componente graso, descendiendo por el prpado superior y quedando situado en el espacio preseptal (no confundir con la grasa palpebral localizada en el espacio retroseptal).

VASCULARIZACIN-INERVACIN

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El aporte vascular proviene principalmente de vasos de la arteria oftlmica, rama de la cartida interna, aunque existen numerosas anastomosis entre ambas cartidas. Resaltaremos la importancia de las arcadas vasculares marginal y perifrica como punto de referencia en la ciruga y que estn formadas por anastomosis entre las arterias palpebrales internas y externas. La marginal se localiza entre el tarso y el msculo orbicular, a unos 4 mm del borde libre en el prpado superior y a 2 mm en el prpado inferior. La perifrica se localiza entre el retractor y el msculo de Mller (Fig. 1.13). Comprenderemos que estas zonas son potencialmente causa de hemorragias intraoperatorias que pueden dificultar la visualizacin de las estructuras.

Fig. 1.13. Arcada vascular perifrica del prpado superior:queda limitada anteriormente por la aponeurosis y posteriormente por el tarso.

El drenaje venoso corresponde fundamentalmente a las venas oftlmicas, temporales y facial. El drenaje linftico nace de un plexo superficial existente por debajo de la piel y otro profundo situado a nivel tarsal. Dichos plexos se comunican entre s y de ellos nacen grupos de vasos internos y externos. Los primeros drenan al grupo ganglionar submandibular siguiendo el curso de la vena facial. Los externos se dirigen hacia el canto externo para desembocar en los ganglios parotdeos. La inervacin est representada por nervios motores (III par y facial), sensitivos (I y II ramas del trigmino) y vegetativos (fibras parasimpticas del msculo de Mller).

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Captulo 2

EVALUACIN PREOPERATORIA
Pedro Fernndez de la Fuente Doctor en Medicina Profesor Asociado de Oftalmologa Universidad de Navarra. Pamplona Director del Centro Oftalmolgico Dr. de la Fuente
Formosa facies mutua comendatio est. Un rostro hermoso es una muda recomendacin. Publio Siro. Sententiae

EL ENVEJECIMIENTO FACIAL El deseo de ofrecer un aspecto fsico agradable no es simple vanidad, sino algo consustancial con la naturaleza humana. La sociedad valora el culto a la imagen y la buena presencia, el buen parecido fsico forman parte del bagaje del hombre moderno. El aspecto juvenil es apreciado a la hora de presentar un currculum, como si detrs de aqul se adivinara un dinamismo y una energa vital necesarios para desarrollar la tarea profesional. Una persona de edad avanzada puede parecer sensiblemente ms joven tras una intervencin de ciruga esttica, que mejore el aspecto de sus prpados o sus cejas. De ah que sea perfectamente comprensible el inters de las personas por mitigar el natural proceso de envejecimiento, que produce cambios en los tejidos de la regin faciaI. Los cambios que se presentan con el paso de los aos incluyen el adelgazamiento de la piel con disminucin de su elasticidad y la consiguiente flaccidez, as como la acentuacin de los surcos de gravitacin y de expresin (Figs. 2.1a y 2.1b). La piel alterada se atrofia y distiende, originando la dermatochlasis (Figs. 2.2a y 2.2b). La prdida de elasticidad de los tejidos afecta tambin a otras estructuras, como el septo orbitario, dando lugar a la herniacin de grasa orbitaria, formando bolsas inestticas (Figs. 2.3a y 2.3b).

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Figs. 2.1a y 2.1b. Envejecimiento facial. Adelgazamiento de la piel, flaccidez. Acentuacin de los surcos de gravitacin y expresin.

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Figs. 2.2a y 2.2b. Envejecimiento facial. Dermatochlasis.

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Figs. 2.3a y 2.3b. Envejecimiento facial. Bolsas de grasa.

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El proceso de envejecimiento puede afectar tambin a los tendones cantales, originando laxitud palpebral con exposicin escleral (Fig. 2.4), al tejido celular subcutneo, permitiendo el desplazamiento de las fibras del msculo orbicular o al tejido graso, originando depresiones de la superficie por atrofia de la grasa.

Fig. 2.4. Envejecimiento facial. Laxitud palpebral. Exposicin escleral.

Otras veces lo que se produce es una hipertrofia de las fibras musculares del orbicular, dando lugar a un abultamiento cercano al borde del prpado inferior, alteracin que puede estar ya presente en personas relativamente jvenes (Fig. 2.5).

Fig. 2.5. Hipertrofia de las fibras del orbicular.

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Las cejas tienden a descender arrastrando tambin hacia abajo a los prpados superiores, a lo que se puede aadir una verdadera ptosis palpebral, por desinsercin de la aponeurosis del msculo elevador. Estos cambios involutivos definen al "rostro envejecido" (aging face).

EL IDEAL ESTTICO El ideal esttico conlleva la existencia de reas de superficies planas (flat surfaces), aunque sectorialmente se marquen zonas ligeramente convexas o cncavas, con un mnimo de elevaciones y depresiones (Fig. 2.6), superficies planas que aparecen alteradas con la edad y cuyo restablecimiento es objeto de la Ciruga Esttica.

Fig. 2.6. Rostro joven. reas de superficies planas con zonas ligeramente convexas o cncavas.

Hemos de tener en cuenta que los patrones de belleza son significativamente distintos en el hombre que en la mujer. As, en el hombre las cejas tienden a ser rectilneas y perpendiculares a la nariz, el surco palpebral superior es poco profundo y el pliegue palpebral poco intenso (Fig. 2.7). En la mujer las cejas tienen una posicin alta y una forma arqueada, el surco palpebral superior es ms profundo y el pliegue bien definido (Fig. 2.8).

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Fig. 2.7. Patrn masculino. Cejas rectilneas.

Fig. 2.8. Patrn femenino. Cejas altas y arqueadas.

En ambos sexos el eje de la hendidura palpebral es ligeramente oblicuo de forma que el canto externo se encuentra aproximadamente 2 mm por encima del canto interno. En posicin primaria el borde del prpado superior debe cruzar la crnea a las 12.00 horas aproximadamente 2 mm por debajo del limbo corneal, mientras que el borde del prpado inferior debe ser tangente al limbo corneal a las 6.00 horas (Fig. 2.9).

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Fig. 2.9. Hendidura palpebral ligeramente oblicua. Ideal esttico. Posicin de los prpados.

SELECCIN DEL PACIENTE Ante todo, un paciente que va a ser sometido a Ciruga Esttica de los prpados o las cejas debe demostrar un claro y bien definido deseo de que se le practique esta ciruga. Deben ser rechazados pacientes poco decididos o aquellos que presenten problemas psicolgicos. El cirujano debe disipar con objetividad falsas expectativas por parte del paciente, evitando que ste espere resultados irrealistas, que originaran una decepcin post operatoria y que pueden dar lugar a situaciones conflictivas. El paciente debe aprender que el proceso reparador conlleva un tiempo, evitando enjuiciar el resultado demasiado pronto y que caso de precisar una reintervencin, sta debera practicarse a su debido tiempo.

EXAMEN PREOPERATORIO Antes de realizar ciruga esttica de prpados y cejas es preciso practicar una exploracin oftalmolgica completa, que incluya la determinacin de la agudeza visual, refraccin ocular, tonometra, examen a la lmpara de hendidura, fondo de ojo y valoracin de la pelcula lagrimal. En caso de existir ptosis de las cejas, dermatochlasis o ptosis palpebral es conveniente la exploracin del campo visual. Se debe analizar el tipo de piel, medir la distancia de la pupila al prpado superior, la posicin del surco y pliegue palpebrales y caso de existir una ptosis palpebral involutiva descartar la existencia de una miastenia gravis (test del tensiln). A veces ser conveniente practicar una exoftalmometra para descartar una exoftalmopata de Graves. Es preciso prestar atencin para no confundir una posible ptosis de la glndula lagrimal con una hernia grasa en la parte externa del prpado superior y cuya extirpacin originara un sndrome de ojo seco.

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Bajo el punto de vista general se debe practicar una exploracin cardiovascular que incluya la determinacin de la tensin arterial, realizar una analtica de la sangre para conocer el valor de la glucemia, los niveles de colesterol, cido rico, urea y hemoglobinas e indagar la existencia de posibles reacciones alrgicas. Es importante conocer si el paciente se encuentra en tratamiento con anticoagulantes y caso positivo consultar con el internista la posibilidad de su reduccin o supresin temporal. Lo mismo se aplicar en relacin con el uso de derivados del cido acetil saliclico, siendo precisa su supresin aproximadamente una semana antes de la intervencin y durante un perodo de una semana despus de la operacin, a fin de evitar hematomas en el postoperatorio.

REALIZACIN DE LA INTERVENCIN Las intervenciones de ciruga esttica de prpados y cejas son generalmente practicables bajo anestesia local y en rgimen ambulatorio, si bien se aconseja vigilar al paciente durante al menos una hora despus de la operacin. Es conveniente la monitorizacin del paciente durante la operacin, as como la colocacin antes y despus del acto quirrgico de bolsas de hielo o un antifaz refrigerado sobre la piel en la zona a intervenir, para reducir el sangrado intraoperatorio o la formacin de hematomas (Fig. 2.10).

Fig. 2.10. Antifaz refrigerado en nevera para reducir el sangrado y prevenir hematomas.

DOCUMENTACIN Tanto la situacin preoperatoria como el resultado obtenido despus de la operacin deben ser registrados mediante fotografas en posicin frontal, lateral y oblicua que incluyan el rostro completo, as como la zona periorbitaria (Figs. 2.11, 2.12a, 2.12b y 2.12c). Resulta tambin muy ilustrativo el realizar fotografas con sistema digital, que guardadas en un sistema informatizado puedan ser impresas, a fin de comentar con el paciente las posibles alteraciones a corregir.

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Fig. 2.11. Fotografa de retrato del rostro completo.

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Figs. 2.12a, 2.12b y 2.12c. Fotodocumentacin. Fotografas de la regin periorbitaria en posicin frontal lateral y oblicua.

Las tomas fotogrficas pueden servir como documento comparativo, pues los pacientes tienden a olvidar pronto su aspecto anterior a la ciruga, y as ahorrarn discusiones y situaciones conflictivas y servirn de apoyo para demostrar los resultados ante un paciente insatisfecho. Finalmente, queremos recalcar la gran importancia de una buena informacin objetiva sobre la operacin y los resultados a esperar, que no d lugar a falsas expectativas, explicando

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claramente al paciente las posibilidades y los lmites de la ciruga, as como la existencia de eventuales complicaciones tanto locales como generales inherentes a la Ciruga o a la Anestesia aplicada. A este respecto se debe contar tambin con la posibilidad de una cicatrizacin anmala, que pueda dar lugar a la formacin de queloides, situacin poco frecuente pero no descartable de antemano. Una vez que el paciente haya sido debidamente instruido es imprescindible que exprese su conformidad y d su consentimiento por escrito a la intervencin programada. (Consentimiento informado, vase captulo 18).

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Captulo 3

ANESTESIA EN CIRUGA OCULOPLSTICA

Ramn Medel Jimnez Licenciado en Medicina Departamento de Ciruga Oculoplstica Instituto de Microciruga Ocular de Barcelona (IMO)

La anestesia local ambulatoria es el procedimiento de eleccin en la ciruga oculoplstica, como ocurre en la mayora de las disciplinas de la oftalmologa. Los procedimientos en la ciruga oculoplstica son relativamente de corta duracin y por lo general de poco riesgo para la salud general del paciente, por este motivo se intenta siempre evitar los riesgos de la anestesia general. Una de las grandes ventajas de la anestesia local es que permite la colaboracin activa del paciente durante la ciruga, necesaria en algunos procedimientos, como la correccin de la ptosis del adulto. Antes de comenzar es necesaria una venoclisis y la monitorizacin de la Tensin Arterial, ECG y Saturacin arterial de Oxgeno. Dependiendo de cada paciente y del tipo de procedimiento, 30 minutos antes de la cruga nuestro anestesista puede realizar una premedicacin con antiemticos para evitar los vmitos en el postoperatorio, atropina para evitar el reflejo oculo-cardiaco, ansiolticos de accin rpida para sedar y potenciar el efecto residual del hipntico y mantener as al paciente sedado y colaborador durante la mayor parte de la ciruga, y tambien, mrficos con la finalidad de evitar el dolor en el postoperatorio inmediato. Como inductor de la anestesia podemos utilizar sustancias hipnticas del tipo del Propofol (0,52 mg/kg) que nos facilitar la infiltracin del anestsico. Su administracin debe ser lenta para evitar la depresin respiratoria.

AGENTES ANESTSICOS Las caractersticas ms importantes de los anestsicos ms difundidos estan representadas en la tabla 3.I.

A. Tpicos El anestsico tpico ms utilizado en nuestro medio es la tetracana que aunque ms irritante y ms epiteliotxico que otros anestsicos como la proparacana, tiene una mayor penetracin corneal y un efecto ms prolongado.

A. Locales Los frmacos ms utilizados para la infiltracin local son la lidocana, mepivacana, procana y la bupivacana.

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La lidocana es la menos dolorosa en la inyeccin, pero la toxicidad y efectos secundarios, sobre todo a nivel cardiovascular, son ms frecuentes que el resto de frmacos de este grupo. La mepivacana qumicamente es muy similar a lo lidocana, pero su efecto es ms inmediato y duradero que sta, teniendo menos efectos indeseados que la lidocana. La procana es un anestsico de accin rapida, similar a la lidocana. La bupivacana es el anestsico ms potente y de accin ms duradera. Frecuentemente es mezclada con un anestsico de corta accin, como la lidocana o la mepivacana, para intentar sumar las ventajas de los dos anestsicos. Esto es til tanto para la anestesia retro o peribulbar, bloqueos nerviosos o infiltracin subcutnea, aunque en esta ltima se ponen de manifiesto dos desventajas de esta mezcla: Primero, la mepivacana es mucho ms dolorosa que los anestsicos de corta duracin, y segundo, la mepivacana puede retrasar el tiempo de inicio del anestsico de accin ms inmediata, tanto por interaccin como por dilucin. As, solo est justificado la adicin de bupivacana cuando el procedimiento dura ms de 90 minutos.

Sustancias asociadas La epinefrina adems de tener un efecto vasoconstrictor, decrece el grado de absorcin sistmica de la solucin anestsica, aumentando considerablemente la duracin del efecto anestsico. No obstante la absorcin sistmica de epinefrina puede provocar efectos secundarios a nivel del sistema cardiovascular como hipertensin arterial, taquicardia o disritmias. Debido a estos efectos, intentaremos evitar la utilizacin de epinefrina en pacientes con enfermedades cardiovasculares, diabetes mellitus o tirotoxicosis. En estos pacientes podemos conseguir el mismo efecto vasoconstrictor con una concentracin de 1:400.000 en lugar de 1:200.000. La hialuronidasa facilita la difusin del anestsico mediante la despoliomerizacin del cido hialurnico, habiendo demostrado una importante mejora en la rapidez de inicio y en la calidad de las anestesias retro y peribulbar. En otro tipo de tejidos como en el subcutneo mejora el inicio de la anestesia y dobla la superficie de influencia del anestsico, aunque disminuya significativamente la duracin del efecto del mismo. Adems, la hialuronidasa permite una menor distorsin del tejido por la inyeccin del anestsico, manteniendo ms normales los contornos anatmicos oculares. La queja ms frecuente sobre la ciruga por parte del paciente es el dolor durante la inyeccin del anestsico. Existen varios factores relacionados con este dolor como pueden ser el pH, la solubilidad y la osmolaridad de la solucin as como la rapidez de la inyeccin. Morris et al. en 1987 estudiaron el dolor producido por los diferentes anestsicos, resultado que queda reflejado en la tabla 3.I, ordenados de 1 a 5 de menor a mayor dolor en la infiltracin.

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El bicarbonato sdico aadido a la solucin anestsica disminuye considerablemente el dolor de la inyeccin, aunque hay que tener en cuenta que disminuye la vida media del anestsico y degrada la epinefrina que pueda existir en la solucin. No debemos olvidar otras medidas para minimizar el dolor en la inyeccin, como explicar al paciente que va a dolerle, ya que el paciente bien informado tolera mejor el dolor que si este dolor es por sorpresa. Tambin es interesante utilizar agujas de pequeo dimetro (27 a 30 gauges), as como inyectar lentamente la solucin anestsica.

INFILTRACIN LOCAL Esta es la tcnica de eleccin para la exresis de pequeas lesiones del prpado como papilomas, chalacion, etc. Tambin cuando se quiere aprovechar el efecto vasoconstrictor de la adrenalina para disminuir la intensidad de la hemorragia durante la ciruga.

ANESTESIA REGIONAL La sensibilidad de los prpados y regin periorbitaria viene a cargo del V p.c. (Fig. 3.1). El bloqueo anestsico de las diferentes ramas del mismo nos va a interesar cuando trabajamos sobre reas extensas, en caso de tejidos infectados o para prevenir la distorsin de los tejidos que causa la infiltracin local.

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Fig. 3.1. reas de sensibilidad de los diferentes nervios de las divisiones oftlmica y maxilar del V p.c.: N. supraorbitario (NSO), N. supratroclear (NST), ambas son divisiones del N. frontal (NF). N Infratroclear (NIT), N. Lagrimal (NL). El N. Infraorbitario (NI) y la rama Zigomaticofacial (RCF) pertenecen a la divisin maxilar del V p.c.

Los bloqueos nerviosos ms utilizados son:

N. Lagrimal Da la sensibilidad al tercio externo del prpado superior y a la glndula lagrimal. Se localiza sobre el ngulo supero-externo de la rbita y la inyeccin la debemos realizar sobre el reborde orbitario para evitar la arteria lagrimal que pasa bajo ste.

N. Supraorbitario

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ste emerge en la escotadura supraorbitaria, en el tercio medial del reborde orbitario superior. Da sensibilidad al centro del prpado superior, conjuntiva, ceja, frente y cuero cabelludo.

N. Supratroclear Es una rama del nervio frontal que pasa por encima de la troclea y da sensibilidad a la parte nasal del prpado superior y ceja.

N. Frontal El nervio frontal puede ser bloqueado antes de su divisin en el nervio supraorbitario y nervio supratroclear, insertando la aguja 20 mm por debajo del centro del reborde orbitario superior siguiendo el techo orbitario.

N. Nasociliar Da la sensibilidad al canto interno, saco lagrimal, piel y mucosa de la nariz a travs de sus ramas etmoidal anterior y posterior e infratroclear. Lo vamos a localizar justo por encima del ligamento cantal medial entre 10 y 20 mm posterior a ste. Su bloqueo es especialmente til cuando realizamos una dacriocistorrinostomia bajo anestesia local.

N. Infraorbitario El nervio infraorbitario es una rama de la divisin maxilar del V p.c. Da sensibilidad al prpado inferior y conjuntiva y contribuye a la inervacin del canto medial y rea del saco lagrimal. Emerge por el foramen infraorbitario que est situado un centmetro por debajo del reborde orbitario inferior a la misma altura de la escotadura supraorbitaria.

N. Zigomaticofacial Tambin es rama de la divisin maxilar y emerge por un orificio situado 10 mm bajo el canto lateral. Da sensibilidad al tercio externo del prpado inferior y a la regin del canto lateral.

COMPLICACIONES DE LA ANESTESIA LOCAL La inyeccin accidental intravascular del anestsico puede provocar efectos tanto a nivel del sistema nervioso central como a nivel cardiovascular. Por estimulacin o depresin del SNC se puede provocar ansiedad, temblor y agitacin que puede llegar a convulsiones, coma y depresin respiratoria. A nivel cardiovascular puede causar bradicardia, arritmia, hipotensin y sncope. La adicin de epinefrina a nivel local puede producir isquemia tisular en el lugar de la inyeccin, as como taquicardia e hipertensin arterial por su absorcin sistmica.

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Para minimizar los efectos indeseados son tiles algunas medidas como: La historia preoperatoria sobre alergias medicamentosas, utilizar la dosis mnima efectiva, aspirar antes de inyectar el anestsico para descartar la inyeccin intravascular y contar con la ayuda de un equipo de anestesia y reanimacin para controlar y tratar las posibles complicaciones en que sean necesarios.

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Captulo 4

NUEVOS INSTRUMENTOS DE CORTE

Manuel Cervera Taulet Doctor en Medicina Mdico Adjunto Servicio Oftalmologa Unidad de Oculoplstica y rbita Hospital Provincial de Castelln Mariano Vlez Gonzlez*,1-2, Mario Trelles Salazar**,1, Luisa Garca-Solana*,1 * Licenciado en Medicina. ** Doctor en Medicina 1) Instituto Mdico Vilafortuny 1) FUNDACIN ANTONI DE GIMBERNAT (Tarragona) 2) Servicio de Dermatologa, Universidad Autnoma de Barcelona, Hospital del Mar

RADIOCIRUGA EN LA CIRUGA PLSTICA OCULAR

Manuel Cervera Taulet

CONCEPTO DE RADIOCIRUGA La radiociruga consiste en el paso de ondas de radio de alta frecuencia a travs de un tejido blando, que permite cortar, coagular o extirpar tejido. El paso de ondas de radio de frecuencia de 3.8 MHz puras y continuas crea una resistencia en los tejidos, resistencia que produce una energa en forma de calor. Dicho calor volatiliza el lquido intracelular solamente en el punto de contacto del electrodo, evitando el dao en otros estratos celulares.

DIFERENCIAS ENTRE EL CAUTERIO ELCTRICO Y LA RADIOCIRUGA La electrociruga utiliza una frecuencia mucho ms baja, oscilando entre 300 KHz y 1.6 MHz. Debido a esta frecuencia menor, el electrodo se calienta debido a la resistencia que se produce al paso de la corriente elctrica, calor que se transmite directamente por contacto al tejido provocando cicatrizaciones irregulares por la quemadura producida. En radiociruga, el electrodo permanece fro al transmitir las ondas de alta frecuencia. Dichas ondas se transmiten directamente al tejido provocando su vaporizacin y destruccin al expandir el contenido lquido de las clulas. El calor lateral que produce un electrodo es directamente proporcional al tamao del mismo, a la intensidad de la corriente y al tiempo de contacto e inversamente proporcional a la frecuencia.

DESCRIPCIN Y FUNCIONAMIENTO DE UN INSTRUMENTO RADIOQUIRRGICO

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El instrumento radioquirrgico, denominado Surgitron (Ellman), es un aparato porttil, que presenta las siguientes caractersticas fsicas: 1. Voltaje de salida: variable desde 100 a 260 5%. 2. Potencia de salida: 140 Watts 10%. 3. Frecuencia de salida: 3.8 MHz. Se activa mediante un pedal interruptor, y presenta conexiones tanto para el electrodo activo como para el electrodo pasivo o placa de antena. El electrodo activo transmite la corriente al paciente, la cual retorna a la mquina a travs de la placa antena. La placa de antena optimiza la energa transmitida por el instrumento quirrgico al focalizar el flujo de electrones. De ah la importancia de su colocacin lo ms prxima al rea quirrgica del paciente, para que consigamos un mayor efecto con la menor energa posible, aunque no es necesario que dicha placa quede en contacto directo con la piel del paciente. En el caso de la ciruga cosmtica palpebral el lugar indicado se encuentra debajo de la cabeza.

Fig. 4a.1. Aparato de radiofrecuencia, SURGITRON (Ellman). Se observa el modulador de potencia y el interruptor de los diferentes tipos de corriente.

La unidad puede producir cuatro tipos distintos de corriente con diferentes aplicaciones en ciruga. Una de ellas es la fulguracin, no vlida en ciruga cosmtica con gran prdida de calor lateral y provocando destruccin excesiva de los tejidos. Existe la llamada corriente parcialmente rectificada, que sirve para coagulacin y es til en telangiectasias y triquiasis. La corriente totalmente rectificada con un efecto de corte y de coagulacin similar (50%), que es muy til en ciruga sobre la conjuntiva. Y por ltimo, la corriente totalmente rectificada y filtrada con un 90% de corte y 10% de coagulacin. La prdida de calor lateral en este tipo de corriente es casi nula y el corte que se consigue es muy fino.

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Fig. 4a.2. Terminal o mando con diversos electrodos utilizados en la ciruga cosmtica.

Diferentes electrodos se pueden utilizar en la ciruga cosmtica, con diferentes formas y dimetros, aunque el ms utilizado es el Vari-tip, donde el alambre, fabricado con tungsteno, puede ser modificado en su longitud dependiendo del espesor del tejido a excindir (puede alcanzar hasta un cm de altura). La pieza manual y los electrodos son reutilizables y fcilmente esterilizables con gas o cualquier otro tipo de mtodo esterilizante.

Fig. 4a.3. Cauterizacin de vasos sangrantes aplicando el electrodo activo sobre la pinza en el lugar del sangrado.

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RADIOBLEFAROPLASTIA COSMTICA Para la blefaroplastia del prpado superior utilizamos la tcnica referida como "cielo abierto". Despus del marcaje de la incisin, infiltramos todo el espesor del prpado con lidocana al 2% y epinefrina, con dos o tres puntos de inyeccin a modo de peribulbar, bloqueando el nervio supraorbitario, con aguja de insulina, sin profundizar completamente la aguja, para conseguir un efecto anestsico completo, lo que nos permitir trabajar la grasa orbitaria sin molestias para el paciente.

Fig. 4a.4. Radiolipectoma, utilizando forceps y el electrodo seccionando la base del paquete graso, evitando tracciones y cauterizando la base del forceps para asegurar la coagulacin completa.

Traccionando cirujano y ayudante la piel para evitar pliegues, utilizando el electrodo fino Varitip con 3 mm aprox. de alambre y una potencia de 2-2,5 en modo corte/coagulacin (preferimos normalmente este tipo de corriente por permitir un buen corte y adems coagular correctamente), realizamos una incisin en piel y la disecamos del msculo orbicular. Tras coagular algn capilar sangrante en el msculo (con unas pinzas cerradas sobre el capilar y tocando la pinza con el electrodo activo), y con traccin de dos pinzas se incide orbicular y septum orbitario en todo su trayecto longitudinal para exponer la grasa, facilitando su exposicin la presin digital que realicemos al globo ocular. Se debe liberar la grasa de la cpsula que la rodea, maniobra sencilla con el electrodo, evitando tracciones. Pinzamos con forceps primeramente el paquete nasal, incidiendo el paquete graso y tras la seccin completa de ste (podemos aumentar un punto la potencia del Surgitron) antes de abrir el forceps coagularemos bien la base y lo abriremos lentamente y sin traccionar para observar as cmo evitar sangrados de la grasa. Seguidamente haremos la misma maniobra con la grasa preaponeurtica. Finalmente suturamos la herida con seda o prolene 6/0 de forma continua retirando la sutura a los 5-6 das.

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Fig. 4a.5. Marcaje de la incisin en piel, en una blefaroplastia inferior transcutnea.

Para la realizacin de la blefaroplastia inferior utilizamos indistintamente la va transcutnea y la transconjuntival, aunque creemos que esta ltima es ms directa, rpida y produce menos complicaciones postoperatorias. La anestesia del prpado inferior para realizar la blefaroplastia se realiza inyectando en tres puntos (nasal, central y temporal) lidocana con epinefrina usando una aguja de insulina, a modo de peribulbar, ya que la manipulacin de la grasa inferior es muy dolorosa. Tras dar un punto en borde palpebral con seda 4/0 para traccionar inferiormente el prpado, colocamos una placa plana de prpado de Jaeger presionando el globo ocular (se debe proteger la superficie corneal continuamente con pomadas lubricantes), provocando el prolapso de la grasa contra la conjuntiva. Con el Vari-tip con potencia 3-3,5 y en modo corte-coagulacin incidimos longitudinalmente la conjuntiva paralela al borde orbitario, donde vemos que prolapsa la grasa, ms o menos a 5 mm del borde libre del prpado inferior. Seccionamos los retractores del prpado inferior y situamos una seda 4/0 en el borde distal de la incisin que traccione conjuntiva y retractores. Disecamos los paquetes grasos comenzando por el temporal, realizando presin digital continua (si no comenzamos por el temporal, luego es difcil encontrarlo) y los resecamos de la misma forma que en el prpado superior, vigilando en este caso al msculo oblicuo inferior que se encuentra entre los paquetes medial y central. Para asegurarnos que hemos extirpado toda la grasa, realizaremos masajes sobre el globo y traccin sobre la piel y retractores. Cuando as sea, situaremos todas las estructuras del prpado en su posicin anatmica, finalizando as la intervencin sin suturar la conjuntiva.

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Fig. 4a.6a. Paciente previa a blefaroplastia bilateral de ambos prpados.

Fig. 4a.6b. Postoperatorio de dicha paciente, al da siguiente.

Si necesitamos realizar un abordaje transcutneo (por exceso de piel), marcamos la incisin infraciliar y resecamos con el Vari-tip, disecando piel de orbicular para incidir posteriormente orbicular y septum en toda su longitud. Disecamos la grasa como en la tcnica transconjuntival, resecando finalmente piel y msculo orbicular sobrante y cerrando la incisin con puntos sueltos.

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Fig. 4a.7a. Paciente previo a blefaroplastia bilateral de prpado superior.

Fig. 4a.7b. Postoperatorio del mismo paciente a la semana.

VENTAJAS E INCONVENIENTES DE LA RADIOCIRUGA La utilizacin de instrumentos de radiofrecuencia ofrece las siguientes ventajas:

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1. 2. 3. 4. 5.

Proporciona resultados quirrgicos atraumticos al no lesionar tejidos subyacentes. Permite una fcil manipulacin de los tejidos. Fcil rehabilitacin postoperatoria. Asepsia mxima al esterilizar el campo quirrgico. Fcil obtencin de piezas quirrgicas para biopsia.

Por el contrario, tiene pocos inconvenientes o contraindicaciones el uso de radiociruga. Solamente evitar su uso en pacientes que lleven marcapasos y evitar proximidad del aparato a depsito de gases.

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ENVEJECIMIENTO CUTNEO: SU TRATAMIENTO CON LSER DE CO2 Y ER:YAG

Mariano Vlez Gonzlez, Mario Trelles Salazar, Luisa Garca Solana

INTRODUCCIN El concepto resurfacing se refiere al tratamiento esttico mediante lser, de diversas alteraciones de la piel como cicatrices y pigmentaciones y de aqullas causadas por el envejecimiento. La piel de la cara es la de mayor aplicacin, ya que es aqu donde se persigue recuperar principalmente las caractersticas de juventud y/o esttica. El resurfacing se presenta como alternativa a la dermoabrasin mecnica y a los peeling qumicos. El tratamiento lser puede a su vez complementarse con los peeling qumicos y con otras intervenciones quirrgicas como blefaroplastias (1,2) y lifting faciales (3). Los sistemas lser empleados para el resurfacing tienen diferentes modalidades de emisin y sistemas de automatizacin. Estos ltimos estn programados para desplazar el haz lser de emisin continuo en forma de barrido o en parrilla de puntos (como es el caso de los lser pulsados), con lo cual se incrementa el control y eficacia del efecto trmico durante la vaporizacin de la piel. A la vez, gracias a esta tecnologa, los posibles efectos secundarios se reducen al mximo.

MECANISMO DE ACCIN Y EFECTOS El resurfacing lser produce vaporizacin de la piel. La difusin del calor durante la vaporizacin crea fenmenos inflamatorios que conducen a compactar y reorganizar el colgeno, depositndose nuevas fibras que "estiran" la piel consiguiendo borrar las arrugas (49). El control de la conduccin trmica se obtiene por el principio de fototermlisis selectiva el cual persigue eliminar con precisin finas capas de tejido blando rico en agua, limitando al mximo la accin a las capas superficiales de la piel (Fig. 4b.1).

49

Fig. 4b.1. Grado de penetracin en la piel de varias longitudes de onda de emisin lser.

El tiempo de relajacin trmica de la piel es de alrededor de 1 milisegundo (ms), en consecuencia, la irradiacin del lser en el momento del resurfacing no debe exceder este tiempo (4,5,14). Otros factores que delimitan y permiten el control del efecto trmico se deben a: a) Limitada penetracin de la longitud de onda del lser utilizado, debida a la eficaz absorcin por el contenido de agua del tejido (Fig. 4b.2).

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Fig. 4b.2. Espectro de absorcin de los lseres de emisin en la banda infrarroja con particular referencia al lser de Er-YAG y CO2.

b) La densidad de potencia y densidad de energa, que se relacionan con el umbral y eficacia del resurfacing, respectivamente. El umbral del resurfacing se refiere a la mnima potencia por unidad de superficie, necesaria para conseguir la vaporizacin eficaz del tejido. La eficacia del tratamiento, en cuanto a la cantidad de tejido vaporizado se relaciona con la mayor o menor densidad de energa irradiada. La forma de distribucin de la energa irradiada por el haz lser se define por el modo transverso de la energa (TEM), siendo el TEM 0000 el de mayor homogeneidad (Fig. 4b.3). Este detalle tiene importancia en cuanto est relacionado con la vaporizacin homognea del tejido que debe ocurrir al mximo durante el resurfacing.

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Fig. 4b.3. Seccin transversal comparativa del modo TEM0000 del haz lser no gaussiano (en meseta) y gaussiano. Abajo, representacin sobre rea de tratamiento.

El dimetro del haz lser se relaciona tambin con la calidad de la vaporizacin. Los lseres de CO2 continuos, de potencias de emisin relativamente pequeas, utilizan para el resurfacing la tecnologa de barrido. En estos casos, el haz del lser se focaliza en un dimetro muy pequeo a fin de conseguir gran concentracin de la energa. Como el haz lser no debe permanecer ms que el tiempo justo sobre el tejido, deber desplazarse rpidamente permaneciendo en cada lugar menos de 1 ms, a fin de conseguir vaporizar la piel por igual, respetando su tiempo de relajacin trmica. Los lseres pulsados, tanto de CO2 como de Er:YAG, son capaces de emitir altas potencias en pulsos de microsegundos (s). Gracias a esto es posible abrir el dimetro del haz conservando altas densidades de potencia, con lo que se consigue vaporizar reas ms extensas de tejido con cada pulso. Esta forma de vaporizacin, de excelente calidad, se conoce como efecto ablativo ya que la enorme densidad de energa conseguida sobre la piel consigue eliminarla limpiamente con mnima difusin trmica.

SISTEMAS LSERES EMPLEADOS EN EL RESURFACING CUTNEO El objetivo comn de los lseres en el resurfacing es eliminar finas capas de la piel con mnimo dao trmico en los tejidos vecinos (4-6). Los ms comnmente utilizados son los lseres de CO2 de emisin en 10.600 nanmetros (nm) y el lser de Er:YAG de 2.940 nm.

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En todos los sistemas lseres empleados para el resurfacing, la tendencia ha sido obtener pulsos muy cortos para delimitar el efecto de necrosis y coagulacin, manteniendo limitado la difusin trmica. Con ello se obtendran buenos resultados teraputicos, reduciendo los efectos secundarios y complicaciones. Hoy en da estn el mercado sistema de pulsos ultracortos de duracin entre 60 a 100 s, manteniendo altas densidades de potencia de emisin.

LSER DE CO2 El lser de CO2 emite en el espectro infrarrojo y es usado para el resurfacing por su poca penetracin en la piel debido a que es altamente absorbido por el agua (Figs. 4b.5 y 4b.6). Cuando el lser de CO2 se programa para el resurfacing, al irradiar sobre la piel limita su accin hasta una profundidad de 150 (4,5). Si se compara a los 300 a 500 que es lo que este lser profundiza en la piel cuando emite en continuo, nos da idea de la importancia de los parmetros de irradiacin de los cuales el tiempo de irradiacin es un factor crtico. En el resurfacing el nmero de pases delimitar la profundidad de accin en el tejido de acuerdo a los resultados que se desea obtener (4) (Fig. 4b.4).

Fig. 4b.4. Representacin del efecto trmico del lser de CO2 sobre la piel (programado para resurfacing) (Ref. 27).

Los lseres de CO2 ms comnmente utilizados para el resurfacing se describen con sus caractersticas en las figuras 4b.5a y 4b.5b. Se describen primero los lseres de emisin pulsada (Ultrapulse, Trupulse, Novapulse), y despus de los de emisin continua que acoplan un sistema de barrido (scanner): Silktouch, Feathertouch, Dermascan, Novascan, Surescan, que programan irradiaciones de un tiempo inferior a 1 ms.

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Figs. 4b.5 a y 4b.5b. Caractersticas de los lseres de CO2 ms comunes.

LSER DE ER:YAG Este lser que emite en el espectro infrarrojo es capaz de vaporizar la piel en lmites de penetracin inferiores a los del lser de CO2. Su accin llega en la piel a profundidades entre 5

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a 15 . Para ello emplea pulsos ultracortos de altas densidades de potencia, inferiores al tiempo de relajacin trmica de la piel (Fig. 4b.6).

Fig. 4b.6. Representacin del efecto trmico del lser de Er-YAG sobre la piel (programado para resurfacing) (Ref. 27).

Los pulsos ultracortos del lser de Er:YAG al tocar la piel con una alta densidad de energa producen muy pequeo dao trmico en los tejidos adyacentes, que se estima entre 20 y 50 (25,27). Esto es debido a que el coeficiente de absorcin del agua, en correspondencia con su longitud de onda de emisin, es 10 veces superior a la absorcin del lser de CO2. Esta eficaz absorcin limita la transmisin de calor a los estratos profundos, lo que da consecuencia a que exista riesgo de sangrado durante el resurfacing, al no producirse la coagulacin por insuficiente conduccin trmica (16,25). En el resurfacing, el lser de Er:YAG se aplica usando un puntal de mano o un sistema de automatizacin parecido en su concepto a los empleados por el lser de CO2. El umbral de ablacin del lser de Er:YAG se sita en 1,6 J/cm2 (25,26), aunque generalmente se utilizan dosis superiores (entre 2,5 a 25 J/cm2) en la prctica clnica (15,24). En el caso del lser de CO2 la dosis mnima requerida para obtener una vaporizacin eficaz se sita alrededor de los 5 J/cm2 (4,5,9,14).

VENTAJAS Y DESVENTAJAS La introduccin del lser de Er:YAG ha reducido el nmero de efectos secundarios y complicaciones observadas con el lser de CO2: eritema persistente, alteraciones de la pigmentacin, cicatrices, etc. (28-35). El lser de Er:YAG reduce el tiempo de recuperacin tras el resurfacing, en cuanto al eritema, edema y la reepitelizacin cutnea. En la prctica del resurfacing la decisin para emplear un sistema u otro estriba en las ventajas y desventajas inherentes a las caractersticas de los lseres Er:YAG y CO2. Cabe distinguir entre ellas, la indicacin del lser de Er:YAG cuando se desea efectuar el resurfacing en pacientes jvenes o cuando se trata de vaporizar muy superficialmente la piel y contar con un postoperatorio corto y con bajo riesgo de complicaciones. El lser de CO2, en cambio,

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habr de seleccionarse cuando se requiera mayor difusin trmica y mayor grado de retraccin cutnea (18).

SISTEMAS LSER COMBINADOS Hoy da contamos con nuevos sistemas que combinan los lseres de CO2 y Er:YAG. Se ha ampliado as la oferta de efectos y ventajas. Estos sistemas combinados buscan tener la capacidad de ablacin del lser de Er:YAG, y los efectos de coagulacin y de retraccin de la dermis del lser de CO2 que tiene accin ms drstica debido a que produce mayor difusin trmica (27) (Fig. 4b.7).

Fig. 4b.7. Representacin del efecto trmico del lser de Er:YAG y CO2 combinados, cuando se utilizan para resurfacing cutneo (Ref. 27).

En la prctica, el sistema combinado utiliza los parmetros propios del Er:YAG para obtener la ablacin del tejido, y los del lser de CO2 que, operando a potencias muy bajas, origina calor en el tejido para obtener el fenmeno de difusin trmica no destructiva. La combinacin al unsono de ambos lseres, de acuerdo con los estudios histolgicos y clnicos realizados (27, 36), se muestra clnicamente muy eficaz (Fig. 4b.8). Sobre la accin de ambos lseres actuando uno a continuacin del otro, tambin se han comunicado resultados interesantes (38,39).

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Fig. 4b.8. Efectos de los lseres de Er:YAG, CO2 y de ambos combinados (Ref. 27).

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Captulo 5

CICATRICES EN PRPADOS Y CEJAS

Pablo Zaragoza Garca1, Pablo Zaragoza Casares2 1 Doctor en Medicina. 2 Licenciado en Medicina Jefe del Servicio de Oculoplstica Hospital Clnico Universitario. Madrid

Las cicatrices que afectan a estas reas pueden estar producidas por diferentes entidades nosolgicas, y as tenemos las causas mdicas, quirrgicas, traumticas, etc., y tambin las producidas por la aplicacin de tratamientos entre los que est la ciruga y la radioterapia. Estas cicatrices pueden afectar exclusivamente a la esttica y, adems, a la esttica-dinmica de ambas estructuras. En algunos casos como en las reconstrucciones de la cara y crneo que afecten a los prpados, se hace necesario el realizar cicatrices segn arte para simular, concretamente, los surcos palpebrales que guardarn simetra con los adelfos del lado contrario. Se cuidar que esta simetra sea la mayor posible en la reparacin de las cicatrices de los prpados y cejas por ser rganos pares y simtricos ya que siempre existe una posibilidad de comparacin con el otro, circunstancia que no se da cuando se localizan aqullas en un rgano impar. La ceja tiene un valor esttico notable y en cirugas mutilantes como la exenteracin orbitaria se valorar, cuidadosamente, el respeto a la misma. Se puede actuar preventivamente sobre la presentacin y la extensin de las cicatrices a nivel de estas estructuras anatmicas? Veremos ms adelante que actuando mdicamente y yugulando la lenta evolucin de una tuberculosis, de una sfilis, en fin, de una lepra o de un car-bunco se puede lograr la reduccin de las cicatrices en la "restitutio ad integrum" de una manera evidente. Asimismo en los casos en los que se trate una etiologa tumoral o traumtica con un procedimiento quirrgico adecuado y realizado correctamente, los resultados sern incomparablemente mejores. Una vez que las cicatrices estn presentes se debe siempre esperar un tiempo prudencial a que stas se consoliden, pues la experiencia ensea que se reducen con el pasar del tiempo, adems de ser ms fcil su tratamiento quirrgico.

CEJA La ceja tiene una importante funcin, en la expresin facial. Fundamentalmente su participacin es esttica modificando la expresin, incluso, con pequeos movimientos de elevacin. De esta manera, la actuacin con procedimientos mdico-quirrgicos es ms fcil que en los prpados en los que siempre se deba contar con su compleja esttica-dinmica. Cicatrices en la evolucin de las infecciones que afectan a la ceja. Rara vez se ve en la actualidad el imptigo si bien el fornculo, a consecuencia de la depilacin esttica de los pelos de la ceja empleando unas pinzas no precisamente limpias, es motivo de alguna visita en los Servicios de Urgencia y ms cuando la paciente, pues suele pertenecer al

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sexo femenino, no se ha tratado ste con la debida premura y consulta, cuando se ha convertido en un abceso de la ceja y le molesta el dolor del mismo. El imptigo estafiloccico o estreptoccico de la ceja, lo tratan por lo general los pediatras por afectar a nios, acompaa al de los prpados y se descostra lavndolo con suero templado y en la mayora de los casos, es suficiente la aplicacin varias veces al da de una pomada antibitica de amplio espectro, durante varias semanas, si no, hay que recurrir a los toques con violeta de genciana. La zona en tratamiento no debe mojarse con agua una vez que se ha descostrado convenientemente. El tratamiento debe ser insistente por tratarse de una afeccin crnica. El fornculo se trata con fomentaciones hmedas templadas y con la depilacin del pelo que centra aqul. Normalmente se resuelve sin ms, salvo que como en dos casos nuestros, asiente en pacientes inmuno deprimidos y se trasforme en un abceso de la ceja que necesita insistentes fomentaciones, antibioterapia sobre el antibiograma logrado en el pus que mana del abceso al retirar el pelo y posible drenaje quirrgico amplio y profundo con legrado cuidadoso, previo rasurado de la ceja lo que evitar el cierre incorrecto de la incisin con alguno o parte de los bordes hacia adentro (umbilicado de los labios de la herida). Esta complicacin se sospechar al no resolverse correctamente y en escaso tiempo el drenaje del abceso. LA INCISIN SE REALIZAR PARALELA A LA ESTRUCTURA DE LA CEJA Y NUNCA VERTICAL A LA MISMA, si deseamos una mnima cicatriz que sea inaparente al crecer de nuevo el pelo de la ceja. En algunos casos nuestros, hemos aadido al tratamiento pomada de xido amarillo de mercurio en dos aplicaciones diarias al encon- trar en el pelo depilado el caro "Demodex folliculorum". Una vez tratado el imptigo y el fornculo, correctamente, ambas afecciones curan sin dejar rastro. No as, el abceso que una vez "fro", recidiva con alguna frecuencia si no ha sido tratado convenientemente con la cucharilla de bordes cortantes, lo que habr que realizar de nuevo evitando la umbilicacin de los bordes quirrgicos al cerrar el segundo abordaje. LA NUEVA INCISIN SE REALIZAR SOBRE LA ANTIGUA PARA EVITAR DOS CICATRICES, AUNQUE MNIMAS, PARALELAS. El diagnstico diferencial de estas afecciones se debe hacer con un mucocele anterior del seno frontal o con una periostitis sifiltica del reborde orbitario anterior (esta ltima patologa ha desaparecido, prcticamente, en nuestro medio). Hay dos afecciones infecciosas cuyas secuelas estn presentes en nuestros mayores como expresin de una patologa que floreci entre los aos cuarenta y cincuenta; nos referimos a la lepra y al carbunco que afectan a los anejos oculares y concretamente a la ceja. La enfermedad de Hansen, producida por la Mycobacterium leprae (Gram positivo y cidoalcohol resistente), provoca la atrofia, primero y la cada despus, de los pelos de la ceja dando lugar, concretamente, a la madarosis del tercio externo de la misma e incluso del medio en los casos abandonados o tratados incorrectamente, llegando en algunos leprosos a la prdida completa de la misma. La afeccin es bilateral aunque no simtrica, DEJANDO COMO SECUELA UNA ZONA CICATRICIAL EN EL REA DONDE SE PRODUCE LA PELADA Y QUE NO TIENE UNA SOLUCIN EFECTIVA. El carbunco del que es resposable el Bacillus anthracis (Gram positivo y encapsulado), produce al ser inoculado en la piel por el diptero que lo vehicula, la pstula maligna con el correspondiente edema de caractersticas notables en cuanto a volumen, duracin, etc. Si el tratamiento con penicilina a grandes dosis por va intravenosa no se instaura inmediatamente acompaado con suero especfico, o no se cauteriza la pstula, urgentemente como hemos visto hacer a los tuareg en frica, las consecuencias son dramticas para el rea donde el anthracis ha sido inoculado. Si es en la ceja parece como si se hubiese licuado la zona de la pstula PRESENTNDOSE CICATRICES AMPLIAS EN EXTENSIN Y EN PROFUNDIDAD,

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deturpantes, que deforman el rea y que obligan a un penoso trabajo en su tratamiento, no siempre recompensado por el xito.

Cicatrices por afecciones de vecindad Las fistulizaciones de una sinusitis frontal o de una osteo-periostitis que, generalmente, fistulizan cerca de la unin del tercio medio con el externo, representaban una patologa poco frecuente hasta hace pocos aos pero se vuelve de nuevo a ver en paciente inmunodeprimidos.

Cicatrices producidas por procesos tumorales En la ceja es rara la localizacin tumoral. Solamente la del quiste graso de la misma, acapara en la prctica, la incidencia de los tumores que afectan a la ceja. Una cuidadosa incisin seguida de una completa extraccin hace que la cicatriz producida pase desapercibida, sobre todo cuando la localizacin es en la cola y en el cuerpo. Aquellos localizados en la cabeza dejan cicatrices ms aparentes. Creemos que la locucin "quiste de la cola de ceja" no es vlida genricamente pues los quistes se localizan tanto en la cola como en la cabeza y cuerpo de la ceja (Fig. 5.1).

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Fig. 5.1. Sarcoma de Kaposi que involucra la cabeza de la ceja izquierda y la cola de la derecha.

Las invasiones de las cejas por tumores localizados primitivamente en la vecindad, como en el caso de las epiteliosis generalizadas, requieren exresis amplias y llegan a nosotros, por lo general, una vez realizadas; no es raro ver, invasiones de la cabeza de la ceja a partir de un epitelioma descuidado, cuya localizacin primitiva, ha sido el ngulo interno de la hendidura palpebral (Figs. 5.2 y 5.3).

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Fig. 5.2. Tumoracin epitelial que involucra cabeza de la ceja, ngulo interno palpebral y cabeza de la ceja.

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Fig. 5.3. Xantomatosis palpebral con ndulos y cicatrices.

Cicatrices por traumatismos que afectan a la ceja Los traumatismos que afectan a la ceja aconsejan su reparacin lo ms rpido posible cuanto ms extensa sea la prdida de sustan- cia. En las proximidades o en la misma cabeza de sta, se produce, cuando la piel avulsionada no se sustituye, una tpica UVE INVERTIDA EN LOS TERCIOS INTERNO Y MEDIO DEL PRPADO que retrayendo el borde libre de ste da lugar, en algunos casos, a graves complicaciones por falta de proteccin corneal. Las consecuencias de esta cicatrizacin caracterstica son tanto ms graves cuanto mayor es el rea lesional palpebral que acompae a la lesin de la ceja.

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Los traumatismos que se localizan en el cuerpo de la ceja hacen que sta pierda su perfil caracterstico y son caractersticos en ciertos deportes como el boxeo y el motociclismo. Su reparacin llevar, incluida, una cuidadosa bsqueda y retirada de cuerpos extraos. Las quemaduras del rostro engloban a la ceja la mayora de las veces y son tratadas conjuntamente por las Unidades de Quemados. En los traumatismos cerrados que han actuado contra la ceja exploremos SIEMPRE la estanquidad del seno frontal por si se ha producido una fractura de su tabla anterior. As nos ahorraremos postoperatorios trpidos, muchas veces inexplicables. El TAC nos lo aclarar siempre. En los abiertos la bsqueda de cuerpos extraos se impone siempre; hay cuerpos extraos que animados de una extraordinaria energa cintica pueden abrir la ceja, atravesar el seno y localizarse endocrane almente.

Tratamiento de las cicatrices localizadas en la ceja En aquellas patologas infecciosas que producen secuelas cicatriciales moderadas como son las debidas a estafilos y estreptococos, el mejor tratamiento es el profilctico con un tratamiento antibioterpico si es posible apoyndonos en el antibiograma. El tratamiento ser local y general en sus comienzos, complementando el realizado en el rea afecta, que ser mantenida limpia de secreciones, empleando toques de solucin alcohlica de genciana, povidona o de yodo. Una vez realizada esta limpieza, se aplica en seco la pomada antibitica elegida. En estas afecciones que tienden a la cronicidad se mantendr el tratamiento el tiempo necesario. Si a pesar del tratamiento elegido se produce el abceso por la presencia de un fornculo, se extrae el pelo que centra ste, si se encuentra y, adems, se procede a la aplicacin de fomentos templados y hmedos. La mayor parte de las veces se necesitar drenar el abceso lo que se realiza con una incisin PARALELA AL EJE MAYOR DE LA CEJA, UNA VEZ DE- PILADA STA. Un drenaje colocado en posicin nos asegurar su curacin. Si no queremos una CICATRIZ IRREGULAR EN LOS CASOS CRNICOS ser necesario a los pocos das de una relativa tranquilidad del abceso retirar la membrana pigena con la cucharilla. El cierre de la incisin cuidar el no umbilicar uno o los dos bordes de la incisin para evitar que el abceso recidive. El carbunco no se ve ya en estado agudo en nuestro medio, pero algunos casos de secuelas del mismo, s pueden aparecer, aunque raramente. Aqu, en sus cicatrices, estn indicadas las plastias en "Z" y en casos en que sea necesario la extirpacin en extensin y en profundidad, los colgajos biolgicos sern los nicos que nos proporcionen un relativo xito. Los injertos que se coloquen en tan psimo terreno estn condenados, irremisiblemente, al fracaso. Es preferible aunque la CICATRIZ SEA POCO EXTENSA, intentar reconstruir toda la ceja y no slo en la producida por el anthracis, sino tambin, en las causadas por las quemaduras. HEMOS TENIDO PSIMOS RESULTA- DOS CON LOS INJERTOS DE CUERO CABELLUDO POR LO QUE EMPLEAMOS EN NUESTROS PACIENTES UN COLGAJO BIOLGICO TIPO MONK-ESSER, como vemos en la iconografa que adjuntamos. La fstula proveniente del seno frontal, se tratar adecuadamente cuando se controle la sinusitis del seno y la osteoperiostitis, asimismo, se instaurar el tratamiento conservador que imponga su etiologa; NO OLVIDEMOS LA FACILIDAD CON QUE ESTA AFECCIN SE HACE CRNICA. El tumor prcticamente nico de la ceja, es el quiste dermograso, que como se ha dicho ms arriba no slo asiente en la cola de la ceja sino que tambin, se localiza en el cuerpo y en la cabeza de la misma. Generalmente son nios de ambos sexos y de corta edad cuyos padres los traen a consulta. As exploramos una tumoracin dura, rodadera, no dolorosa y que no est adherida a planos profundos. Se extraen realizando una insisin limpia, a poder ser de una

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vez, paralela al eje mayor de la ceja, y que supere, ligeramente, por ambos lados el eje mayor del quiste que es el paralelo a la ceja QUE COMO EN TODOS LOS PROCEDIMIENTOS QUIRRGICOS QUE SE APLIQUEN SOBRE ELLA, REQUERIR SU AFEITADO. Una vez incisa la piel se dislaceran las fibras del orbicular con una tijera curva y roma de Wescott disecando las que unen el morbicular al quiste. Slo queda separar la base de ste y as, lo extraemos con facilidad. Resta suturar los labios de la incisin cuidando no quede umbilicado alguno de stos. Puntos de seda 6/0 con aguja triangular TB/8 en el adulto, o un absorbible delgado para los nios. Se cierra, simplemente, la piel con puntos sueltos en ambos casos, los cuales irn COLOCADOS SEGN LA LEY DEL MEDIO: TODOS A LA MISMA PROFUNDIDAD, CON LA MISMA SEPARACIN Y ANUDADOS A LA MISMA PRE- SIN. Si seguimos estas elementales normas en la incisin, en la diseccin y en la sutura, adems de lograr la completa extirpacin del quiste, que ser examinado por el patlogo para confirmar su benignidad, permanecer al cabo de pocos das una imperceptible cicatriz. Hay un traumatismo que producido al arrastrar el ciclista o motorista la cabeza, desprotegida por el casco, por el suelo, produce una abrasin en la cabeza de la ceja de la que desaparece en la prctica la piel y orbicular que la recubre. Esta prdida de tegumentos produce una muesca que, interesando parte de la cabeza de la ceja y del rea que corresponde con el prpado superior, da lugar a un lagoftalmo cicatricial de este ltimo, que deja desprotegida la crnea, la mayora de las veces con grave compromiso de la misma. Se tratar su solucin, en el apartado que interesa a los prpados. Los impactos directos que afectan al cuerpo de la ceja, como los producidos en el boxeo, al ser cortada interiormente, la piel de sta contra el borde seo ciliar superior, producen al cicatrizar, la prdida de la alineacin de los fragmentos, adquiriendo con el tiempo, su aspecto tpico. Su solucin es la realizacin de una plastia en "Z", como se explica en el esquema.

PRPADOS Cicatrices en la evolucin de las infecciones que afectan a los prpados Al igual que la piel sobre la que se asienta la ceja, la de los prpados puede sufrir aquellas infecciones que afectan al resto de la economa humana. Y no solamente la piel, sino el tarso, con sus afecciones, puede dar lugar a cicatrices en la evolucin de las mismas. En la primera las infecciones clsicas por bacterias, virus y hongos tienen cumplida representacin y el segundo, tambin participa con afecciones que interesan su tejido conjuntivo denso y las glndulas que asientan en l. La mucosa que tapiza la cara interna palpebral se afecta, en algunos ambientes por el tracoma, afecciones autoinmunes, quemaduras, etc. (Fig. 5.4).

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Fig. 5.4. Abceso palpebral.

TODAS ESTAS CICATRICES MODIFICAN DE UNA MANERA SUSTANCIAL LA ESTTICADINMICA PALPEBRAL, FUNDAMENTALMENTE LA POSICIN DE SUS BORDES LIBRES PALPEBRALES Y DEBEN SER CORREGIDAS EN SU MOMENTO, YA QUE EL NO HACERLO PUEDE REPERCUTIR GRAVEMENTE SOBRE EL GLOBO OCULAR (Figs. 5.5 y 5.6).

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Fig. 5.5. Accidente de trfico. Cicatrices en ambos prpados izquierdos que producen sendos entropiones. Lagoftalmos secundario con hipopin.

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Fig. 5.6. Tratamiento de urgencia hasta valorar completamente el caso.

Hay determinadas afecciones que afectan a la piel de ambos prpados y que por su poca penetracin, por estar alejadas de los bordes libres o porque el tratamiento es muy efectivo producen escasas y poco profundas cicatrices. As encontramos fornculos y abcesos que asientan sobre las glndulas de la piel del prpado o sobre las satlites de la raz de las pestaas. El tratamiento es el mismo que el aconsejado en las cejas. En este caso nos referimos concretamente a las afecciones que asientan en la cara anterior de aqullos. ste es, tambin, el caso de la tuberculosis, aunque puede localizarse en la mucosa de la posterior. La sfilis tiene un comportamiento muy silente y "atraviesa" todas las capas que forman los prpados, dando lugar a una cicatriz irregular en el rea corresponiente al goma sifiltico (obviamente cuando no se instaura el tratamiento adecuado), a una miositis especfica, a una tarsitis y finalmente a una inflamacin de la mucosa interna en forma de sacabocados. Es realmente difcil, hoy en da y en nuestro ambiente, pensar que un supuesto "chalazin" es una lesin sifiltica o un granuloma tuberculoso o producido por una sarcoidosis. Estas afecciones que producen tarsitis al cicatrizar el tarso reducen el radio de curvatura colocando el borde libre en posicin de ENTROPIN CICATRICIAL. Hay afecciones granulomatosas como la sarcoidosis de la piel de los prpados que producen mnimas modificaciones en el borde libre palpebral. El carbunco, ya descrito en la ceja, produce como secuelas notables cicatrices en los prpados y se ven, actualmente, ancianos con serias complicaciones. Estas cicatrices, las del carbunco, TIENEN PSIMA SOLUCIN QUIRRGICA. Nunca se sabe en qu proporcin las lesiones oculares estn producidas por el carbunco o por la falta de proteccin del globo. PRODUCEN UN IMPORTANTE ECTROPIN CICATRICIAL.

Cicatrices producidas por afecciones de vecindad Las infecciones o procesos tumorales del prpado o de la ceja, tanto monta, pueden afectar en conjunto ambas estructuras; a su vez, pueden verse involucradas por la vecindad de infecciones o neoformaciones prximas (Figs. 5.12 y 5.13).

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Fig. 5.12. Cicatriz consecutiva a una D.C.R.

Fig. 5.13. Aspecto quirrgico cicatricial de dos colgajos con plastias en "Z".

Cicatrices por afecciones tumorales LOS PRPADOS SON LOS RGANOS OCULARES MS PROCLIVES A SUFRIR LOCALIZACIONES TUMORALES; por tanto toda neoformacin aparecida en ellos en un sujeto de ms de cuarenta

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aos, debe ser tratada comenzando con la oportuna biopsia. La experiencia ensea, fundamentalmente, dos conceptos importantsimos: que la incidencia tumoral est a favor de la benignidad y segundo, que no se puede continuar incluyendo los basaliomas en el grupo de los benignos, precisamente (Figs. 5.7 y 5.8).

Fig. 5.7. Comienzo de un xeroderma pigmentario.tarsorrafias. Se coloca adems un injerto en la parte alta de la ceja izquierda.

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Fig. 5.8. El caso anterior a los siete aos en el momento de ser extirpadas tumoraciones de diferentes estirpes anatomopatolgicas y de su sustitucin con los oportunos injertos.

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Es en la piel donde asientan los epiteliomas, tratndose la mayor parte de ellos, afortunadamente para el gnero humano, de basaliomas que tienen un buen tratamiento quirrgico. Tambien lo tienen los espinocelulares que se extirpan completamente con borde de seguridad ms amplio que los basaliomas. Afortunadamente entre los tumores que afectan a los prpados, el melanoma, los derivados del xeroderma pigmentoso, etc, tienen escasa incidencia. Las cicatrices que sus amplias resecciones producen, sern evitadas con el desplazamiento de colgajos, a poder ser biolgicos. De todas maneras el resultado no es satisfactorio (Fig. 5.9).

Fig. 5.9. Cicatriz en los tercios externos de ambos prpados y del ngulo externo con madarosis ciliar, por una incorrecta radioterapia para tratar un epitelioma del ngulo externo.

La xantomatosis y la neurofibromatosis, con sus diferentes modalidades de presentacin en los prpados, puede que sean las afecciones que mayor nmero de cicatrices presenten, despus de la exresis de las neoformaciones que las caracterizan. No es el momento de exponer aqu las tcnicas quirrgicas para el tratamiento de las tumoraciones palpebrales (Figs. 5.10 y 5.11).

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Fig. 5.10. Injerto biolgico con el que se ha reconstruido el prpado inferior.

Fig. 5.11. El caso anterior a mayor aumento.

Cicatrices por agresiones autoinmunes No son este tipo de afecciones los que ms alteraciones cicatrizales producen, por lo menos en el momento actual. El lupus eritematoso, el grupo de las dermatomiositis, por citar solamente

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las ms importantes, correctamente tratadas no producen cicatrices, por lo menos a simple vista.

Cicatrices por traumatismos que afectan a los prpados Si la ceja hay que considerarla estructura importantsima en la esttica, el prpado no slo participa en la belleza del rostro sino en el metabolismo corneal y en la proteccin del globo ocular, fundamentalmente. Es por ello que hay que cuidar su reconstruccin al mximo para intentar restablecer primero su mejor esttica-dinmica, evitando las cicatrices que el prpado, abandonado a su suerte, puede generar, y segundo cuidando las yatrognicas que una mala tcnica quirrgica, pueda generar (Figs. 5.14 y 5.15).

Fig. 5.14. Cicatriz en el prpado inferior que produce un grave ectropin.

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Fig. 5.15. El caso anterior adecuadamente intervenido.

La reconstruccin del o de los prpados, se debe realizar a las pocas horas de haberse producido el traumatismo, naturalmente si las condiciones vitales del paciente lo permiten. Muchas veces ser preferible, por ser lo ms til y razonable, realizar una simple blefarorrafia en la UVI a un paciente en coma barbitrico para proteger su crnea, que recurrir a una ciruga mucho ms compleja, que ms adelante se realizar con mayor tranquilidad y con mejores resultados (Figs. 5.16 y 5.17).

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Fig. 5.16. Se ha reparado una muesca en V invertida.Tercio interno del prpado superior con un injerto de piel. Vista general.

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Fig. 5.17. El caso anterior a mayor aumento.La recostruccin de la cabeza de la ceja no se ha estimado.

En los traumatismos palpebrales en los que participa un globo abierto no es vlido el axioma de Soria. Se tratar el prpado una vez que se haya restablecido la estanquidad de aqul Y NUNCA AL REVS (Figs. 5.18 y 5.19).

Fig. 5.18. Cicatriz horizontal en el prpado superior resultante de un traumatismo por cristales del parabrisas.

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Fig. 5.19. El caso anterior en el que se plantea su resolucin con una plastia en "Z".

No olvidar en las roturas del prpado inferior y en las que asientan en el tercio interno, VALORAR SIEMPRE la integridad de la va lagrimal excretora.

Tratamiento de las lesiones localizadas en los prpados No es el momento de exponer aqu las tcnicas de reconstruccin de un prpado oncolgico o traumatizado, ya que cada cirujano tiene sus preferencias; solamente enfatizaremos algunos conceptos quirrgicos generales. NO ES NECESARIO reconstruir un prpado a las cuatro de la maana. Puede esperar hasta el da siguiente y hacerlo por un cirujano que domine el tema o bajo su direccin. La excepcin a esta afirmacin est en la estanquidad del globo ocular, situacin esta ltima que entra en el escaso nmero de las urgencias oftalmolgicas. Se puede, incluso, suturar la crnea primero y reparar el prpado en otra ocasin. Creemos que la anestesia general prima sobre otras tcnicas anestsicas. EST DEMOSTRADO que el retardar excesivamente la reconstruccin complica sta, aumentando las tensiones de los injertos o colgajos que se coloquen y cuantitativamente la cantidad y calidad de las cicatrices. En nuestra experiencia 3/4 das es el tope mximo de espera. Sera un tiempo excesivo para recanalizar un conducto lagrimal inferior, aunque se emplee una tcnica de Esterman. En nuestra opinin, la ms fcil y cmoda. Si como en algunos casos ocurre, actuamos conjuntamente con otras especialidades, para solucionar un politraumatizado de cara, ACTUAREMOS SIEMPRE LOS LTIMOS EN EL REA PALPEBRAL. En los procedimientos quirrgicos que se indiquen, tienen preferencia aquellos que empleen incisiones horizontales, paralelas al borde libre, sobre aquellos cuyos abordajes sean verticales. De esta forma, se reducen notoriamente la cantidad y calidad de las cicatrices. La ciruga palpebral intentar, siempre, obtener un borde libre lo ms correcto posible. Para ello

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SE SUTURARN LAS INCISIONES VERTICALES, tanto las realizadas al extirpar una neoformacin, como las producidas por un traumatismo, colocando los puntos desde el borde libre hacia la periferia, o sea, cornefugos y anudndoles en sentido contrario. Las incisiones paralelas al borde libre se pueden dejar sin suturar. En las prdidas triangulares con bordes regularizados y con una prdida de substancia en la base de un cuarto, en longitud, se pueden cerrar en el anciano sin tensin, mientras que en el joven ser mnima. Si esta prdida es alrededor de un tercio, se aadir una cantotoma de relajacin, que no se suturar (Figs. 5.20 y 5.21).

Fig. 5.20. Carbunco cicatricial que involucra ambos prpados, el ngulo externo, el cuerpo y la cabeza de la ceja.

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Fig. 5.21. El mismo caso en el que se ha colocado un injerto de gran superficie para combatir el lagoftalmos.

El punto del borde libre, cuya colocacin es la ms difcil, se situar de tal manera que los labios de la incisin queden inosculados ligeramente, anudndolo con una suave presin. Cuando un politraumatizado proceda de otro Centro y luego de un cuidadoso examen, comprobemos que las suturas no han sido realizadas correctamente y que sobre todo, no se han respetado los planos palpebrales, SE RETIRARN DICHAS APROXIMACIONES Y SE VALORARN DE NUEVO, SUTURANDO CUIDADOSAMENTE TARSO Y MUCOSA CON SU HOMLOGO, ORBICULAR CON ORBICULAR Y PIEL CON PIEL. Siempre se extirparn los esfacelos al tiempo que se retiran los cuerpos extraos. No importa el "ahorro de piel", pues para suplirla estn los injertos y los colgajos. Estos sern generosos, sobre todo los que se coloquen en el prpado inferior, en donde el ECTROPIN RETRCTIL aparece con facilidad. Una tarsorrafia, en la mayora de los casos, nos ayudar a luchar contra ste. En los traumatismos del prpado se combinan las prdidas de substancia triangulares y estrelladas que se suturan adecuadamente, segn las tcnicas al uso. Cuando el prpado quede abierto de delante atrs, se cerrar ste por planos; primero se acerca el tarso con puntos de aproximacin NO TRANSFIXIANTES empleando absorbible. Si los labios de la herida no se aproximan con facilidad, lo lograremos con una cantotoma de relajacin y si la prdida de substancia fuera importante, se valorar un colgajo del otro prpado, de tarso y mucosa o completo. La reconstruccin con mucosa yugal y esclera conservada, es ms penoso, aunque los resultados son superponibles. Si se incluye en la sutura del tarso el m. orbicular, no ser necesario suturar el plano del orbicular, lo que resulta siempre difcil por su delgadez; finalmente, se cierra la piel desplazndola unos milmetros para cumplir el principo de Duverger y evitar las suturas superpuestas en profundidad. Cuando el tendn del elevador resulte arrancado de su insercin tarsal, hay que intentar recolocarlo por va anterior, cuidando la sutura del abordaje para evitar una cicatriz arqueada. Asimismo, cuando se intente solucionar el arrancamiento de los tendones, en el

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desplazamiento del canto interno, con tcnicas de las llamadas "a cielo abierto", se suturarn los labios de los abordajes con suma atencin, para evitar las hundidas cicatrices que dejan aqullos. Sobre la profilaxis de las cicatrices, tiene mucho que decir la terapia fotodinmica, que posiblemente, es la tcnica que controla las neoformaciones de los anejos, en ausencia de aqullas. La nueva tcnica del tratamiento de los tumores de los anejos oculares con terapia fotodinmica, segn J. G. lvarez y R. Ruz de la Unidad Dermatolgica Ruber de Madrid, produce la eliminacin de los tumores palpebrales, sin cicatrices perceptibles. sta, consiste en administrar un medicamento en el tumor palpebral, que produce toxicidad selectiva para las clulas malignas cuando es activado por una luz determinada (Figs. 5.22 y 5.23).

Fig. 5.22. En la espectrofotometra se objetiva en rojo, la masa tumoral que capta el cido 5-aminolevulnico.

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Fig. 5.23. Despus del tratamiento se manifiesta la ausencia de emisin de energa.

Se utiliza como fotosensibilizante el cido 5-aminolevulnico, que es aplicado o inyectado sobre la lesin tumoral. Las clulas neoplsicas captan de forma selectiva dicha sustancia. Posteriormente se irradia la lesin con una luz de onda determinada, producindose radicales libres y toxicidad tumoral, respetndose las clulas sanas. Esta tcnica no requiere quirfano ni anestesia, consiguindose unos resultados oncolgicos y estticos excelentes. En la actualidad la terapia fotodinmica se utiliza para el tratamiento de cnceres de piel, lesiones premalignas, linfomas cutneos y metstasis cutneas. Una vez instaurada la cicatriz, si la causa ha sido la radioterapia que se ha aplicado sobre una tumoracin ciliopalpebral, aqulla no tiene tratamiento alguno, pues hoy en da el perfecto control de esta terapia llega, a lo ms, a producir una radiodermitis. nicamente en el tratamiento de los tumores del tercio interno del prpado inferior, la estenosis del conductillo lagrimal inferior es la norma, con psima solucin funcional. Adems, la filosofa actual sobre el empleo de los procedimientos curativos, aconseja usar uno slo de ellos, aceptando sus consecuencias. En contadas ocasiones se emplear la radioterapia para complementar un procedimiento quirrgico, o viceversa. En determinadas tcnicas quirrgicas, es preciso realizar una cicatriz lneal, generalmente un pliegue en la piel del prpado, que remede un pliegue fisiolgico. Este tiempo quirrgico se realiza despus de ejecutar una blefaroptosis, la ablacin de una tumoracin... etc. Simplemente se labra una incisin simtrica al pliegue del prpado contralateral y se cierra empleando una sutura "en almena" que umbilique los labios de la incisin.

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BIBLIOGRAFA
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Captulo 6

LAXITUD HORIZONTAL DEL PRPADO INFERIOR. EXPOSICIN ESCLERAL. REPOSICIN DEL CANTO EXTERNO
Pedro Fernndez de la Fuente Doctor en Medicina Profesor Asociado de Oftalmologa Universidad de Navarra. Pamplona Director del Centro Oftalmolgico Dr. de la Fuente

Los tendones cantales laterales proporcionan una firme unin lateral de los prpados. Se extienden desde las fibras pretarsales del msculo orbicular hasta el periostio, insertndose en el tubrculo orbitario lateral. De esta manera el tendn cantal est directamente unido al tarso, sujetndolo lateralmente. Cuando aparece laxitud del prpado inferior, debemos pensar en un estiramiento o dehiscencia de los tendones cantales, pudiendo incluso existir su desprendimiento de la insercin sea. La evaluacin del tono del prpado inferior y de la funcin de los tendones cantales tiene capital importancia y debera realizarse siempre antes de practicar una blefaroplastia cosmtica del prpado inferior. De otra manera podemos correr el riesgo de provocar un ectropin del prpado inferior, si los tendones cantales funcionan deficitariamente. La consecuencia de la laxitud horizontal del prpado inferior y de la insuficiencia del tendn cantal lateral ser el redondeamiento del ngulo palpebral externo y la aparicin de un sndrome de exposicin escleral. Pero la laxitud del prpado inferior no es slo una alteracin puramente cosmtica, sino que conlleva con frecuencia la presencia de una epfora, a causa de la concavidad hacia arriba que se origina en el borde palpebral inferior, mxime si se combina, como es frecuente, con una insuficiencia cantal interna.

EVALUACIN PREOPERATORIA Para evaluar el tono del prpado inferior contamos con dos tests. El conocido en la literatura anglosajona con el nombre de snap-back test y el test de traccin del prpado inferior. El snap-back test consiste en traccionar el prpado inferior hacia abajo (Fig. 6.1), separndole del globo ocular; si al soltar el prpado, ste permanece sin contacto con el globo o retorna solo lentamente a su posicin primitiva el test tiene un resultado patolgico. Se debe indicar al paciente no parpadear mientras se tracciona el prpado.

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Fig. 6.1. Snap-back text.

Mediante el test de traccin medimos la distancia que el prpado inferior puede ser separado del globo ocular. Una distancia superior a los 6-8 mm indica laxitud del prpado inferior (Fig. 6.2).

Fig. 6.2. Test de traccin.

Para conocer si existe una insuficiencia del tendn cantal externo medimos la distancia entre el reborde orbitario y el canto lateral. En condiciones normales ambas coinciden. Una separacin

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de la anchura de un dedo entre el reborde orbitario y el canto lateral indica estiramiento o desinsercin del tendn cantal (Fig. 6.3). La insuficiencia del tendn cantal medio la calculamos ejerciendo una traccin lateral del prpado inferior (Fig. 6.4). El desplazamiento del punto lagrimal debe ser mnimo en condiciones normales. Si este se desplaza hasta el nivel del limbo esclerocorneal indica que existe laxitud del tendn cantal medio (vase captulo 7).

Fig. 6.3. Evaluacin del tendn cantal externo.

Fig. 6.4. Evaluacin del tendn cantal interno.

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SNDROME DE EXPOSICIN ESCLERAL En situacin normal con el ojo abierto el borde palpebral superior cubre aproximadamente 2 mm del iris, mientras que el borde palpebral inferior es tangente al limbo a las 6.00 horas. Por tanto no debe verse esclera en esa zona. Cuando un rea de esclertica es visible entre el lmite inferior del iris y el prpado inferior existe "exposicin escleral" (Fig. 6.5).

Fig. 6.5. Exposicin escleral.

Sin embargo, es importante no confundir la exposicin escleral con el ectropin. En el ectropin se aprecia eversin del prpado inferior o al menos eversin del punto lagrimal inferior, causando epfora. La epfora, si existe, es ligera y ms ocasional en la exposicin escleral y se debe a la concavidad del borde palpebral inferior que impide el libre curso de la lgrima hacia el lago lagrimal, como ya se ha indicado anteriormente. La exposicin escleral puede ser preliminar al ectropin y constituir un ectropin subclnico. La exposicin escleral puede ser constitucional por hipotonicidad congnita del orbicular, adquirida en pacientes de edad, a veces combinada con hipofuncin del elevador del prpado superior y ptosis involucional. Puede tener tambin un origen endocrino, en el hipertiroidismo con sndrome de Graves o ser de causa yatrognica consecutiva a una blefaroplastia del prpado inferior, por reseccin excesiva de piel, por sutura inapropiada de la fascia o por no haberse tenido en cuenta una insuficiencia cantal externa.

CANTOPLASTIA EXTERNA Para la eliminacin de la laxitud del prpado inferior se prctica el acortamiento horizontal del prpado inferior con tensado del canto lateral mediante la cantoplastia externa. Existen varias tcnicas quirrgicas para conseguirlo. La tcnica de la tira tarsal que es hoy la ms frecuentemente practicada. Se infiltra el prpado inferior y la zona cantal externa con Lidocana al 2% con epinefrina al 1:200.000 (Fig. 6.6a). Se practica una cantotoma externa hasta el reborde orbitario (Fig.

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6.6b), procurando realizar una buena hemostasia. Se realiza la preparacin del reborde orbitario externo, levantando una pequea lengeta de periostio en el mismo (Fig. 6.7). Se excinde una tira del prpado paralela al borde a nivel de la lnea gris en dos lminas (Fig. 6.8), una externa que incluye piel y msculo y otra interna tarsoconjuntival para formar la tira tarsal. Mediante raspado con un cuchillete se consigue la despitelizacin del lado tarsal. Se elimina la parte resecada de la lmina externa (Fig. 6.9a) y se acorta convenientemente la tira tarsal en una longitud estimada para conseguir el apropiado tensado del prpado (Fig. 6.9b). Se sutura la tira tarsal a la lengeta peristica con 2 suturas de material no reabsorvible 5-0 (Fig. 6.9c). En esta tcnica es fundamental el haber comprobado antes de colocar las suturas la correcta posicin del prpado inferior, de manera que las suturas no estn demasiado tensas para provocar un entropin, ni demasiado sueltas para no conseguir el correcto tensado horizontal del prpado inferior.

Fig. 6.6a. Anestesia del canto externo.

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Fig. 6.6b. Cantotoma externa.

Fig. 6.7. Preparacin de una lengeta en el periostio.

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Fig. 6.8. Tira de prpado inferior. Se divide por la lnea gris.

Fig. 6.9a. Se extirpa la parte externa de la tira.

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Fig. 6.9b. Acortamiento de la tira tarsal.

Fig. 6.9c. Sutura de la tira tarsal a la lengeta de periostio.

Como habitualmente suele existir un exceso de piel, es preciso removerla a nivel del tejido subcutneo y tensarla, practicando una excisin triangular de piel ligeramente oblicua hacia abajo y hacia afuera, remodelando el canto externo hasta conseguir que ste quede aproximadamente 2 mm por encima de la horizontal que pasa por el canto interno, tal como sucede en condiciones anatmicas normales (Fig. 6.10a). La reforma del canto externo exige suturar de nuevo el tejido celular subcutneo para reparar la cantolisis.

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Finalmente en algunas ocasiones la intervencin se completar reduciendo el exceso de piel horizontal, practicando la reseccin de una tira de piel paralela al borde del prpado (Fig. 6.10b). La sutura de la piel se realiza con suturas 6-0, que se retiran 5 das despus (Fig. 6.10c). Es convenientemente colocar un vendaje por veinticuatro horas. La posicin del prpado inferior debe de quedar tangente al limbo a las 6.00 horas (Figs. 6.11a y 6.11b).

Figs. 6.10a, 6.10b y 6.10c. Acortamiento horizontal y vertical de la piel con reconstruccin del canto externo.

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Figs. 6.11a y 6.11b. Exposicin escleral pre y postoperatoria con intervencin mediante la tira tarsal.

BIBLIOGRAFA
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Captulo 7

RECONSTRUCCIN DEL CANTO MEDIAL

Ramn Medel Jimnez Licenciado en Medicina Departamento de Ciruga Oculoplstica Instituto de Microciruga Ocular de Barcelona (IMO)

Las caractersticas anatmicas y funcionales del canto medial hacen que la patologa del mismo y su reconstruccin tengan un inters especial. Las lesiones de las estructuras que all se encuentran, como el aparato lagrimal escretor o el tendn cantal medial (TCM), pueden comportar un transtorno funcional importante. Por otro lado, procesos relativamente benignos, como un carcinoma basocelular, pueden extenderse por simple crecimiento local hacia el aparato lagrimal, senos paranasales y hacia otras estructuras cercanas, dificultando su reseccin y agravando considerablemente su pronstico. Por ltimo, la reconstruccin del canto medial se ve dificultada por su localizacin en una depresin anatmica de difcil acceso. Se puede encontrar patologa muy variada en el canto medial, como la tumoral, alteraciones del TCM o el epicanto. En cada una de stas, la actuacin del cirujano ser diferente.

RECONSTRUCCIN TUMORAL La exresis de tumores representa la primera causa de prdida de sustancia del canto medial. La extraccin completa del tumor es un principio de la ciruga tumoral que debe respetarse en particular cuando el tumor asienta en el canto medial, debido a la proximidad de estructuras como el aparato lagrimal, el ala nasal o incluso los senos paranasales que pudieran ser invadidas, dificultando en ese caso la reseccin del tumor y aumentando la morbilidad del mismo. Excepcionalmente los tumores del canto medial pueden alcanzar la fosa craneal media con el resultado de muerte. Por tanto la exresis tumoral debe ser completa antes de comenzar la reconstruccin. Los tumores cutneos suelen tener prolongaciones y races cutneas no visibles. La extraccin halo de tejido visualmente sano alrededor del tumor da una mayor probabilidad de incluir estas prolongaciones en la pieza operatoria (Fig. 7.1). Por esto, se requiere una gran precisin para marcar y extraer 4 mm de halo con el tumor. sta es una medida que incrementa considerablemente el tamao del defecto que se produce, haciendo ms difcil su reconstruccin.

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Fig. 7.1. Examen histolgico de un carcinoma basocelular con tincin de hematoxilina eosilina. Ntese a la izquierda de la pieza, la parte visible del tumor. En el centro de la pieza una de sus prolongaciones subcutneas no visibles, y a la derecha, el margen quirrgico no afectado por el tumor.

El examen histolgico de la pieza da la confirmacin diagnstica y la existencia o no de tumor en los mrgenes de la pieza quirrgica. Cuando se dispone de anatoma patolgica peroperatoria se remite la pieza extrada junto con un esquema de la exacta ubicacin de la misma para orientar al anatomopatlogo. Es til, tambin marcar la pieza, mediante una sutura en una de sus caras. Con estas medidas, el anatomopatlogo podr informar telefnicamente y localizarar exactamente el lugar donde se debe ampliar la reseccin en caso de que fuera necesario. Cuando no se dispone de estudios peroperatorios, una buena opcin es aplicar en el defecto una pomada antibitica y un apsito, difiriendo la reconstruccin 24 horas, hasta que se obtengan los resultados histolgicos.

Tcnicas quirrgicas Cuando el defecto es pequeo (<5 mm de dimetro) se debe considerar siempre el cierre directo como primera opcin teraputica. Ya que es la tcnica ms sencilla y rpida. Adems, los tumores cutneos se suelen presentar en pacientes entre la 5. y la 7. dcada de la vida, siendo frecuente encontrar piel redundante en las proximidades del defecto, propia de la edad, por lo que se puede aproximar los bordes sin crear ninguna tensin. Cuando la superficie a reconstruir es grande se utilizan colgajos cutneos vascularizados y de injertos cutneos libres. El canto medial es una zona muy bien vascularizada lo cual favorece la buena aceptacin de injertos cutneos libres. Por esta razn es mejor cuando se injerta sobre un lecho de tejido subcutneo cruento que cuando se hace directamente sobre el hueso. Con la utilizacin de injertos cutneos libres se pueden cubrir defectos cutneos muy amplios, lo que representa una ventaja sobre otras tcnicas; pero sin embargo existe la posibilidad de producirse necrosis del tejido injertado, con ms frecuentes en los injertos libres que con otras tcnicas. Adems, estticamente, pueden haber diferencias entre la piel injertada y la de su alrededor, por eso se intenta utilizar piel con caractersticas similares a la del canto medial, siendo la eleccin la piel

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de otro prpado o de la zona retroauricular. La tcnica quirrgica no presenta variacin con respecto a injertos de cualquier otra zona periocular, pero en el canto medial es til el uso de suturas reabsorbibles para fijar el injerto a los tejidos subyacentes, especialmente al TCM, para preservar la depresin fisiolgica del canto interno (Fig. 7.1').

Fig. 7.1'. Esquema grfico de un injerto libre del canto medial. Es muy til el uso de suturas reabsorbibles para fijar el injerto a planos subyacentes, y preservar la depresin fisiolgica del canto medial.

Los colgajos o flaps cutneos vascularizados tienen la ventaja de utilizar tejido adyacente al defecto y por lo tanto de caractersticas similares, con lo que se consigue mejores resultados estticos, adems, se minimiza el riesgo de necrosis que se obtendra con la utilizacin de injertos libres. Cuando el defecto del canto medial no es central, sino superior o inferior, es posible avanzar la piel del prpado superior o inferior sobre el mismo. Si el colgajo cutneo no llega a cubrir totalmente el defecto, se deben utilizar los colgajos miocutneos que permiten un mayor deslizamiento del tejido para cubrir el lecho, sin crear excesiva tensin (Fig. 7.2).

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Fig. 7.2. En la imagen de la izquierda se observa el defecto cutneo tras la reseccin de un tumor de canto medial inferior. En la imagen de la derecha, vemos el postoperatorio inmediato, tras realizar un colgajo miocutneo por avanzamiento del prpado inferior.

Para la reconstruccin de tumores del canto medial superior es recomendable la utilizacin del flap glavelar con el que se desliza la piel de la glavela para cubrir el canto medial superior, reconstruyendo la zona frontal mediante una tcnica en V-Y (Fig. 7.3).

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Fig. 7.3. En la izquierda se observa la imagen operatoria, del lecho quirrgico, tras la reseccin de un carcinoma basocelular en el canto medial superior. En el centro, el deslizamiento del colgajo glabelar que cubre el defecto, y en la parte derecha, el aspecto en el postoperatorio inmediato, en el que se ha asociado un colgajo por avanzamiento del prpado superior al flap glabelar, para cubrir totalmente el defecto.

Cuando los defectos son tan grandes no es posible cubrirlos mediante colgajos y/o injertos y no se encuentran afectados los prpados, se puede dejar que el tejido granule espontneamente hasta repararlo por segunda intencin. El aspecto de la piel despus de la granulacin espontnea es bastante similar a la piel circundante. Adems, suele mantenerse la depresin propia del canto medial y las caractersticas del resto de las estructuras del ngulo cantal medial. La desventaja ms importante de esta tcnica es el largo proceso de curacin, que suele durar algunas semanas. Tambin el proceso de cicatrizacin puede hacer migrar el ngulo cantal medial tanto superior, inferior como medialmente. En ocasiones la granulacin es escasa dando un canto interno ms deprimido o bien sobreelevado cuando la granulacin es excesiva. Por otro lado, podemos encontrar tejido de granulacin conjuntival en el canto medial, que puede ser extrado fcilmente. En los grandes defectos se debern asociar varias de las tcnicas comentadas (Figs. 7.3 y 7.3'), individualizando cada caso, en funcin de la localizacin del defecto, del tamao y forma de ste y del tejido de que se disponga para la reconstruccin.

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Fig. 7.3'. Colgajo glabelar asociado a colgajo cutneo por avanzamiento del prpado inferior. De izquierda a derecha, se observa la imagen postoperatoria tras la exresis tumoral, el resultado postquirrgico inmediato y a los 3 meses de la ciruga. Ntese la conservacin de la depresin fisiolgica del canto medial.

Cuando la lesin afecta al sistema de drenaje lagrimal, se intentar en la medida de lo posible, evitar un exresis. Como las vas lagrimales son criorresistentes a 30C y esta temperatura es letal para las clulas epiteliales, se puede utilizar la crioterapia para tratar pequeos tumores pericanaliculares o asociarla a ciruga cuando los tumores son mayores. No obstante, si no fuera posible excluir el sistema lagrimal en la pieza operatoria, es preferible diferir la reconstruccin del drenaje lagrimal seis meses.

ALTERACIONES DEL TENDN CANTAL MEDIAL

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La laxitud del tendn cantal medial (TCM) es la alteracin ms frecuente que encontramos en la clnica; la desinsercin y la malposicin del mismo son alteraciones menos habituales.

Laxitud del TCM La laxitud del TCM constituye un componente ms de la laxitud horizontal de los prpados, que es caracterstica del ectropin del prpado inferior o del sndrome de flacidez palpebral. Una maniobra que indica laxitud del TCM es la traccin lateral del prpado. Si se mide el recorrido del punto lagrimal con respecto al contrapuesto (superior versus inferior), el movimiento lateral del punto lagrimal de 1 a 1,5 mm es considerado como normal. Existe laxitud del TCM cuando se logra desplazarlo ms all de esta distancia, a veces, podemos llevar este punto lagrimal hasta debajo de la pupila, hablando en estos casos de desinsercin del TCM. El debilitamiento del fascculo anterior del TCM produce habitualmente una laxitud leve del TCM, pudiendo ser reparado mediante una plicatura del mismo, suturando la insercin nasal del TCM al reborde interno del tarso. Esta tcnica, cuando se utiliza aisladamente, suele dejar el punto lagrimal ligeramente evertido. As es una tcnica ideal para utilizarse junto a otros procedimientos para la correccin de la laxitud horizontal y del ectropin del punto lagrimal. Cuando tambin est afectado el fascculo posterior del TCM, la laxitud suele ser ms importante, siendo la tcnica de eleccin ser la plicatura posterior del mismo, mediante una sutura no reabsorbible entre el tarso y el periosteo de la cresta lagrimal posterior.

Fig. 7.4. Diagrama esquemtico de la posicin normal del TCM. Se remarca el ngulo formado entre el fascculo anterior del TCM y su prolongacin con el prpado inferior (a), y la posicin normal del punto lagrimal inferior (b).

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Fig. 7.4'. Diagrama esquemtico del TCM en el Sdr. del Centurin. La insercin sea del fascculo anterior del TCM es ms anterior, llevando las estructuras del canto medial hacia delante. Se pierde el ngulo entre el fascculo anterior del TCM y su prolongacin con el prpado inferior (a'). El punto lagrimal inferior se proyecta anteriormente de b hasta b'.

Malposicin del TCM Sullivan y colaboradores describieron un grupo de pacientes jvenes, en su mayora varones, que presentaban epfora secundaria a un desplazamiento anterior idioptico del fascculo anterior del TCM. En estos pacientes debido a esta malposicin del TCM se observaba el prpado inferior adelantado lejos del lago lagrimal. Las vas lagrimales permanecan permeables, existiendo un bloqueo funcional de la lgrima a nivel del canto medial, visible en la escintilografa. Los autores llamaron a esta situacin Sndrome del Centurin, este nombre es debido a que estos pacientes tienen un puente nasal muy desarrollado anteriormente y presentan un perfil que recuerda a las descripciones de los centuriones romanos. Mediante la desinsercin del fascculo anterior del TCM, se consigue la aposicin normal del prpado inferior junto al globo ocular y del punto lagrimal junto al lago lagrimal, y por tanto la resolucin de la epfora. El Sndrome del Centurin tiene un tratamiento especfico, sencillo, curativo y diferente al que requieren el resto de pacientes con epfora, por eso debe ser reconocido en la consulta clnica.

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Fig. 7.5. En el Sdr. de Centurin hay un desplazamiento anterior de las estructuras del canto medial, que hace que exista una separacin entre el prpado y el globo ocular.

Fig. 7.5'. El mismo paciente de la figura 5, 3 meses despus de la desinsercin del fascculo anterior del TCM. Se observa una buena aposicin prpado-globo que permite acercar el punto lagrimal inferior al lago lagrimal, favoreciendo el drenaje lagrimal.

RECONSTRUCCIN DEL EPICANTO El epicanto es el pliegue cutneo vertical a nivel del canto interno. Existen 4 tipos de pliegues epicnticos (Fig. 7.6):

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Fig. 7.6. Los cuatro tipos de epicanto: a) supraciliar; b) palpebral; c) tarsal; d) inversus.

1. E. Supratarsalis: el pliegue va desde la regin de la ceja hasta la regin del saco lagrimal. 2. E. Palpebralis: se dirige desde el prpado superior hasta el margen orbitario inferior. 3. E. Tarsalis: es una continuacin interna del pliegue palpebral superior que va a morir en la piel del canto interno inferior. Se trata de una variante fisiolgica de los prpados en pacientes de raza asitica. 4. E. Inversus: el pliegue va desde el prpado inferior hacia arriba, para cubrir parcialmente el canto interno, terminando en el prpado superior. ste es el tipo de pliegue que suele presentarse en las anomalas congnitas, como ocurre en el Sdr. de Blefarofimosis. El Sdr. de Blefarofimosis es una entidad congnita relacionada con una anomala del cromosoma 3, que asocia diversas alteraciones faciales como fimosis palpebral (estrechamiento en la hendidura palpebral), ptosis bilateral, epicantus inversus y telecanto. Otras alteraciones menos frecuentes son el puente nasal poco desarrollado, anomalas del pabelln auricular, ectropin, as como infertilidad en algunas pacientes. Existen muchas tcnicas descritas para la correccin del epicanto. Clsicamente diversos autores desde Von Ammon en 1860, Khunt, Rogman en 1904 y posteriormente Callahan, Hughes, Roveda, etc., contribuyeron al desarrollo y perfeccionamiento de algunas ideas y procedimientos que han sido cruciales para el desarrollo de las tcnicas ms actuales. Verwey fue el primero en utilizar una plastia de V a Y en el canto interno para corregir el epicanto, tcnica muy utilizada en la actualidad por su sencillez y buen resultado, tanto utilizada aisladamente como asociada a otras plastias (Fig. 7.7). Mustard describi una tcnica en la que se realizan unas plastias con un meticuloso juego de ngulos, que aunque compleja, muestra buenos resultados desde hace dcadas (Fig. 7.7). Ms recientemente, en 1989, Anderson describi la tcnica de los 5 flaps en la que asocia una doble Z-plastia con un flap de V a Y con la que describe un menor grado de cicatrizacin postoperatoria (Fig. 7.8).

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Fig. 7.7. Arriba, plastia en V-Y para la ciruga del epicanto. Abajo, tcnica de Mustard.

Fig. 7.8. Tcnica de los 5 flaps de Anderson.

Todas estas tcnicas no slo consiguen modificar el epicanto, mejorando as la esttica del paciente, sino que tambin permiten mejorar considerablemente el telecanto (Figs. 7.9 y 7.9'). As tcnicas mucho ms agresivas y difciles como el alambrado transnasal, descritas para el tratamiento del telecanto, slo estn indicadas en la actualidad en casos muy seleccionados.

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Fig. 7.9. Imagen clnica de una paciente con Sdr. de blefarofimosis. La ptosis ha sido corregida mediante una suspensin al frontal con fascia lata autloga, segn la tcnica de Crawford. Obsrvese el epicanto inverso y el telecantos propios de este sndrome.

Fig. 7.9'. La misma paciente de la figura 9, 1 ao despus de la correccin del epicanto mediante una plastia en V-Y. Ntese la mejora del telecanto despus de la ciruga del epicanto.

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Captulo 8

ASIMETRA EN LA HENDIDURA PALPEBRAL: PTOSIS PALPEBRAL OPERACIN TRANSCONJUNTIVAL. SUTURAS AJUSTABLES

Markus Pfeiffer Doctor en Medicina Augenklinik Herzog Carl-Theodor. Munich Jefe del Servicio de Oculoplastia. Oftalmlogo. Cirujano oculoplstico. Madrid

INTRODUCCIN El acceso habitual para la correccin de la ptosis del prpado superior suele ser el acceso transcutneo o anterior. ste ofrece la ventaja de poder corregir un exceso de piel y de msculo orbicular al mismo tiempo. Adems permite una exposicin ms amplia del septo, de la grasa orbitaria y de la extensin medial y lateral de la aponeurosis. Por qu entonces necesitamos un acceso transconjuntival o posterior a la aponeurosis cuando ya podemos corregir todo con el acceso anterior? El acceso posterior tiene la ventaja de ser ms directo, de causar menos trauma y de facilitar el ajuste. Es especialmente til cuando no tenemos que corregir la piel o el msculo orbicular como en casos que ya han tenido una blefaroplastia o casos sin alteracin de la lamela anterior.

PTOSIS, SURCO PALPEBRAL Y BLEFAROPLASTIA SUPERIOR Una ptosis mnima e inadvertida de slo un milmetro puede causar un resultado bastante asimtrico despus de una blefaroplastia. Con la blefaroplastia destapamos el surco palpebral. El surco se encuentra donde la superficie pretarsal forma un ngulo con la superficie preseptal (Fig. 8.1). La posicin de este ngulo depende primero de la posicin del prpado abierto en relacin al globo ocular (distancia margen palpebral-reflejo corneal), segundo de la posicin de la ceja (distancia ceja-surco) y tercero del tejido como piel, msculo y grasa que rellena este ngulo (Fig. 8.2). La reseccin de tejido como se efecta en una blefaroplastia expone el ngulo del surco. Una ptosis mnima no se nota tanto por la pequea distancia entre el centro corneal y el margen palpebral, sino mucho ms por la elevacin del surco (el aumento de distancia entre el margen palpebral y el surco). En muchos casos una pequea ptosis induce adems una elevacin ipsilateral de la ceja que multiplica la elevacin del surco. Hay casos en que una pequea ptosis de un milmetro provoca una elevacin del surco de cinco milmetros. En estos casos hay que corregir selectivamente el factor causante, la ptosis. Como acceso se ofrece la va ms directa, la transconjuntival.

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Fig. 8.1. Bases: la aponeurosis (A) se expone retrayendo el msculo de Mller (M) y se transpone en el espacio entre el tarso (T) y el msculo orbicular (O). Las suturas emergen en el margen palpebral.

Fig. 8.2. El prpado est evertido sobre un retractor de Desmarres y fijado con una sutura que se pasa por el margen palpebral. La anestesia se

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aplica por va subconjuntival. La conjuntiva se incide verticalmente con una distancia de 3 mm encima del borde superior del tarso (T). Se divide el msculo de Mller (M) para exponer la aponeurosis (A).

PTOSIS COMO COMPLICACIN DE BLEFAROPLASTIA Se pueden dar: la ptosis transitoria por edema o hematoma o la ptosis permanente por un defecto de la aponeurosis. Un hematoma en el msculo de Mller, que se que puede formar cuando se produce una hemorragia en la parte lateral del septo, causa una ptosis marcada que se resuelve despus de una o dos semanas. Igual que la ciruga de catarata, una blefaroplastia puede afectar a una aponeurosis dbil y provocar una ptosis permanente. En estos casos se ofrece el acceso directo a la aponeurosis por va posterior.

FUNDAMENTO DE LA TCNICA QUIRRGICA 1. Usar el acceso ms directo a la aponeurosis por va transconjuntival (Fig. 8.1). 2. Operar con pequea incisin vertical y sin reseccin de tarso y conjuntiva para no alterar la superficie tarsoconjuntival (Fig. 8.2). 3. Mantener el orden natural de las lminas anatmicas y el msculo de Mller (Fig. 8.4). 4. Movilizar exclusivamente la aponeurosis para avanzarla a la superficie anterior del tarso (Fig. 8.9). 5. Fijacin con suturas ajustables (Fig. 8.10).

TCNICA QUIRRGICA (ver Figs. 8.1-8.12)

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Fig. 8.3. Incisin vertical de la conjuntiva para causar el mnimo trauma a las glndulas conjuntivales. Divisin vertical del msculo de Mller para mantener su funcin.

Fig. 8.4. Se separan las fibras del msculo de Mller en el centro y se retraen con suturas de seda 2-0 para exponer la aponeurosis.

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Fig. 8.5. Se expone el espacio pretarsal donde se va a transponer la aponeurosis.

Fig. 8.6. El aspecto posterior aponeurosis (A) se incide para llegar a su aspecto anterior.

115

Fig. 8.7. La aponeurosis se identifica como la primera lamela detrs del msculo de Mller. Se levanta con una pinza para la incisin.

Fig. 8.8. La incisin de la aponeurosis nos expone el espacio preaponeurtico. Se sigue hasta la altura apropiada del elevador, abriendo el septo, si fuera necesario.

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Fig. 8.9. El margen inferior de la aponeurosis se fija con 3 suturas de seda 5-0 con doble aguja para avanzarla hacia abajo en el espacio pretarsal.

Fig. 8.10. Las suturas se llevan a travs el espacio pretarsal para perforar el margen palpebral.

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Fig. 8.11. Las suturas emergen en la lnea gris del margen palpebral. La altura del prpado se ajusta tensando o relajando las suturas.

Fig. 8.12. Para una fijacin ajustable y para evitar el contacto con la crnea, las suturas penetran unos trocitos de cinta de silicona. La incisin conjuntival se sutura con 6-0 catgut.

BIBLIOGRAFA

118

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Captulo 9

PTOSIS POR DESINSERCIN DE LA APONEUROSIS DEL ELEVADOR

Javier Garca Garca Doctor en Medicina Oftalmlogo. Clnica Ntra. Sra. del Pilar. Zaragoza

En un nmero indeterminado de pacientes de edad avanzada con dermatocalasia, podemos observar un descenso del prpado superior o ptosis palpebral secundaria a un debilitamiento progresivo de los retractores. La importancia de esta entidad radica en el reconocimiento preoperatorio de esta patologa y su posterior reparacin en el mismo acto quirrgico de la blefaroplastia. Este trmino no debe prestarse a confusin con la "pseudoptosis", donde existe un importante componente de exceso de piel, estando el prpado superior en su posicin anatmica, es decir, a 1-2 mm del limbo esclerocorneal superior. La fisiopatologa de este proceso est relacionada ntimamente con las alteraciones anatmicas localizadas en la aponeurosis (1), que representa la porcin distal del msculo del elevador comprendida entre el ligamento de Whitnall y el tarso, donde disminuyen progresivamente el nmero de fibras musculares. Se sospecha que existe una predisposicin familiar, aunque pueden influir ciertos factores precipitantes como la ciruga ocular (2) previa y procesos inflamatorios recurrentes. Las ptosis de tipo involutivo aparecen en personas de ms de 60 aos de edad y se encuentran incluidas en el grupo de las denominadas ptosis aponeurticas de la clasificacin ms reciente propuesta por Callahan y Beard (3). Clnicamente se reconocen por su tendencia a la bilateralidad, con funciones del elevador generalmente por encima de 8 mm y con una disminucin de la hendidura palpebral del prpado ptsico en la infraversin (Fig. 9.1), en contraposicin a las ptosis musculares, donde aparece un aumento de la misma. Tambin pueden acompaarse de otros signos: importante adelgazamiento palpebral que nos permite visualizar las estructuras anteriores del globo ocular y localizacin de un surco palpebral anormalmente alto (Fig. 9.2), debido a que se han perdido las inserciones tarsales, quedando el prpado "sujetado" por sus inserciones ms anteriores (4).

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Fig. 9.1. Ptosis de prpado superior derecho: disminucin de la hendidura palpebral en infraversin.

Fig. 9.2. Ptosis de prpado superior derecho con surco palpebral elevado.

Antes de la ciruga valoraremos fundamentalmente el grado de descenso palpebral, bilateralidad del proceso, funcin del msculo elevador, estado del film lagrimal y del msculo de Mller con fenilefrina, as como la cantidad de exceso de piel, orbicular y grasa a extirpar. El abordaje transcutneo para la correccin quirrgica de la ptosis nos ofrece la posibilidad de

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efectuar en el mismo acto quirrgico una blefaroplastia acompaante, siendo recomendable, si lo precisa, ciruga bilateral para obtener resultados lo ms simtricos posibles.

ANESTESIA Previamente marcamos con un rotulador estril toda la longitud del surco palpebral, teniendo presente que en los casos en que no se visualice, ste debe ser lo ms simtrico posible con el prpado contralateral, o quedar situado en su posicin anatmica, es decir, a 8-10 mm del borde libre. Con unas pinzas sin dientes valoramos el exceso de piel a extirpar entre el surco y la ceja, tomando como referencia un primer punto central, otro nasal y un ltimo lateral. Una vez diseado el tamao del colgajo cutneo, inyectamos debajo de la piel 2 cc de una mezcla anestsica de bupivacana y mepivacana con vasoconstrictor, siendo aconsejable esperar diez minutos para el comienzo de su accin. Instilamos colirio de anestsico en fondo de saco conjuntival e introducimos un protector corneal. En pacientes con un importante componente de nerviosismo o ansiedad puede efectuarse una sedacin muy ligera con frmacos que no alteren el estado vigil, para permitirnos valorar la altura palpebral intraoperatoria.

INCISIN Con un bistur de 15 comenzamos la incisin de la zona previamente marcada, cauterizando minuciosamente todos los puntos sangrantes. Continuaremos con una seccin completa de piel y msculo orbicular de espesor total con unas tijeras Wescott o Stevens comenzando a nivel del surco palpebral. Esta maniobra se ve facilitada mediante la traccin inferior del prpado mediante un punto de sutura a travs del borde libre.

IDENTIFICACIN DE LA APONEUROSIS Una vez abierto el orbicular localizaremos el septum orbitario. Dos sencillas maniobras nos permitirn asegurarnos de que estamos en el plano correcto: la primera, realizar pequeas tracciones en sentido inferior; si corresponde al septum, apreciaremos una resistencia motivada por su insercin a la perirbita. La segunda, si presionamos ligeramente el globo ocular a travs del prpado inferior se producir una protusin de la grasa palpebral contenida por el septum. Lo abrimos en toda su longitud con una incisin paralela al tarso, teniendo cuidado de no realizarla muy inferiormente, pues podemos lesionar inadvertidamente la aponeurosis. En ese momento se producir un prolapso de la grasa palpebral, estructura que constituye un punto de referencia muy importante en esta ciruga, ya que se encuentra inmediatamente por encima de la aponeurosis (Fig. 9.3). Extirparemos la grasa (lipectoma) sobrante sin traccionarla en exceso, estando seguros de que no existen puntos sangrantes que puedan favorecer posteriormente la aparicin de hemorragias orbitarias. Se recomienda comenzar la lipectoma de la grasa nasal, teniendo precaucin de no lesionar la polea del oblicuo superior. El paquete de grasa central suele ser ms voluminoso, pero en ocasiones puede confundirnos con el lbulo palpebral de la glndula lagrimal.

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Fig. 9.3. Se visualiza el paquete de grasa palpebral, e inmediatamente por debajo de sta, se encuentra la aponeurosis del elevador.

Con un retractor de Desmarres separamos en un plano superior lo que queda de grasa palpebral, localizndose la aponeurosis del elevador inmediatamente inferior a la misma y que adquiere un color blanco-grisceo con finos vasos sanguneos que discurren en direccin perpendicular al borde libre del tarso (Fig. 9.3). Tiene una longitud aproximada de 15-20 mm, siendo el ligamento de Whitnall (Fig. 9.4) el lmite superior anatmico y de mxima reseccin, motivo por el cual interesa identificar esta condensacin blanquecina con ntimas relaciones con la polea del oblicuo superior y la glndula lagrimal (5).

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Fig. 9.4. Aponeurosis del elevador sujeta con forceps. En la parte superior se encuentra el ligamento de Whitnall (condensacin blanca por debajo de la grasa).

Si planeamos un acortamiento, debemos liberar la aponeurosis de sus inserciones a nivel del tercio medio-inferior de la cara anterior del tarso mediante diseccin roma, as como en su plano posterior con el msculo de Mller. Para respetar su integridad funcional nos ser muy til inyectar una solucin salina con aguja muy fina en el plano postaponeurtico a modo de una hidrodiseccin (4), con lo que obtenemos un campo quirrgico ms exange al no lesionar la arcada vascular perifrica, importante zona de anastomosis de vasos sanguneos dispuestos en este plano (3). Hay que tener presente que pueden presentarse diversas alteraciones anatmicas que nos pueden dificultar la ciruga. Una de las ms frecuentes es la desinsercin de la aponeurosis (Fig. 9.5), entidad descrita en el ao 1975 y que revolucion la fisiopatologa de las ptosis palpebrales (6). Se produce una "ruptura" en su punto ms dbil, que normalmente se encuentra a unos 5 mm del borde tarsal superior, por debajo de su fusin con el septum (7,8). Otras aponeurosis muestran un importante componente infiltrativo de grasa que puede alcanzar el espacio retroaponeurtico (9) e incluso el msculo elevador (11), lo que no slo nos dificulta su localizacin, sino que tambin nos impide obtener un buen resultado esttico por una mayor incidencia de hipocorrecciones o hipercorrecciones temporales (fenmeno de "desplazamiento tarsal") (12).

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Fig. 9.5. Desinsercin de la aponeurosis: entre sta y el borde superior del tarso se visualiza el msculo de Mller y arcada vascular perifrica.

Basndose en estos hallazgos anatmicos se pueden establecer dos diferentes mecanismos patognicos para este tipo de ptosis (12): en el primer grupo (pliegue supratarsal elevado y buena funcin del elevador) la alteracin residira en la misma aponeurosis, mientras que en el segundo el problema estara localizado en el msculo elevador (proceso similar a una distrofia muscular). En este ltimo grupo se puede objetivar en la exploracin un pliegue supratarsal normal, una funcin del elevador algo disminuida, desplazamiento tarsal temporal, reduccin de la funcin lagrimal, aspecto voluminoso del prpado superior y ptosis ms acentuada en el lado nasal. Aconsejan un abordaje anterior para optimizar los resultados, e incluso son partidarios de intentar una ligera hipocorreccin (por el problema de la hiposecrecin). Para evitar el fenmeno de desplazamiento tarsal se desplaza medialmente la aponeurosis cuando se sutura al tarso, modificando de esta manera los vectores de fuerza.

ALTURA PALPEBRAL. FORMACIN DEL SURCO Para cuantificar la reseccin, situamos un punto central con sutura de Vicryl 5/0 entre la aponeurosis y el punto medio del tarso, a unos 2-3 mm de su borde superior, verificando que dicha sutura es de espesor parcial para no ocasionar lesiones corneales. Solicitamos al enfermo que se reincorpore en la mesa de quirfano, pudiendo valorar el contorno palpebral y su altura final, intentando una pequea hipercorreccin de 1 mm (Fig. 9.6). Una vez alcanzada la posicin deseada, aadimos otros dos puntos de sutura, uno temporal y otro nasal a unos 5 mm del central. El lmite superior de la reseccin estara delimitado por el ligamento de Whitnall, que puede ser el lugar de anclaje de las suturas en ciertas ptosis con mala funcin del elevador (13).

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Fig. 9.6. Contorno y altura palpebral intraoperatoria conseguida con sutura provisional.

Desde el punto de vista cosmtico es muy importante la formacin del surco supratarsal. Para ello situamos tres suturas de material absorbible entre el colgajo inferior del msculo orbicular y la aponeurosis del elevador (14). Posteriormente cerramos piel con sutura no absorbible de 6 7/0 que retiramos a los 5 das y ocluimos el ojo durante las primeras 24 horas. La altura final palpebral se valora a la semana del postoperatorio, momento en el que se recomienda una reintervencin si hay evidencia de una hipo o hipercorreccin manifiesta (15,16). Aunque entraa cierta dificultad tcnica, algunos autores preconizan las suturas ajustables para evitar este tipo de complicaciones (17).

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Captulo 10

BLEFAROPLASTIA DEL PRPADO SUPERIOR

Pedro Fernndez de la Fuente Doctor en Medicina Profesor Asociado de Oftalmologa Universidad de Navarra. Pamplona Director del Centro Oftalmolgico Dr. de la Fuente

Al referirnos a la evaluacin preoperatoria del paciente candidato a ciruga cosmtica de los prpados recordbamos la necesidad de descartar alteraciones que puedan simular o complicar la presencia de una dermatochlasis (captulo 2). As, un paciente con una ptosis de ceja puede dar la impresin de presentar un exceso de piel en el prpado superior. Ser preciso distinguir bien estas dos situaciones, pues en el caso de existir una ptosis de la ceja, sta deber ser primeramente elevada quirrgicamente antes de evaluar una posible blefaroplastia. De no ser as, no solamente fracasaremos en el intento de mejorar el aspecto del prpado, sino que por el contrario la esttica empeorar claramente, pues al excindir piel en el prpado superior acercaremos el borde palpebral a la lnea de la ceja, dando la impresin de haber suturado la ceja a la lnea de pestaas. Igualmente, ante la presencia de un abultamiento en el tercio externo del prpado superior con piel redundante, debemos cerciorarnos de que no estamos confundiendo una posible ptosis de la glndula lagrimal con una hernia de grasa. El correcto tratamiento sera la elevacin y reposicin de la glndula en la fosa correspondiente. De otra manera al extirpar la glndula lagrimal originaramos un sndrome de ojo seco, difcilmente reversible. Dos son las modificaciones estticas que se observan en el prpado superior por efectos de la edad: la dermatochlasis y la hernia de grasa.

DERMATOCHLASIS La piel del prpado superior es la ms fina del organismo humano. En condiciones anatmicas normales destacan en ella dos formaciones, que son el surco y el pliegue palpebral. El surco palpebral es la consecuencia de la insercin de las fibras de la aponeurosis del elevador en la dermis, pasando a travs de los haces del msculo orbicular. Inmediatamente por encima de la interdigitacin de la aponeurosis, sta se adhiere al septo orbitario. Ms arriba queda un espacio entre aponeurosis y septo en el que se aloja la grasa preaponeurtica (ver captulo 1). El tarso no cumple ninguna misin en la formacin, altura y configuracin del surco palpebral. En condiciones normales en la raza caucsica el surco palpebral superior se encuentra entre 8 y 12 mm por encima del borde palpebral medido en el eje pupilar, en la zona nasal desciende hasta 6 a 8 mm por encima del punto lagrimal y en la zona temporal se sita entre 7 y 9 mm por encima del canto externo (Figs. 10.1a y 10.1b). En la raza oriental el surco se encuentra entre 2 y 5 mm por encima del margen palpebral o incluso ms bajo y es una consecuencia de la insercin sensiblemente ms baja de la aponeurosis en la piel.

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Figs. 10.1a y 1b. Surco palpebral y pliegue palpebral normales.

La altura y forma del surco es primordial en la evaluacin esttica, siendo muy importante la simetra bilateral, como condicin esencial de la belleza (Fig. 10.2).

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Figs. 10.2. Simetra de los prpados en ambos lados.

El pliegue palpebral guarda relacin con las caractersticas del surco y con el posible exceso de piel. En el individuo joven el pliegue se sobrepone al surco, desapareciendo al mirar abajo. En las personas con dermatochlasis el pliegue es intenso y persiste en la mirada abajo (Figs. 10.3a y 10.3b).

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Figs. 10.3a y 3b. Dermatochlasis. Persisten pliegues en el prpado superior al mirar abajo.

El exceso de piel (dermatochlasis), originado como consecuencia de la prdida de elasticidad de la misma, es ordinariamente ms marcado en los dos tercios externos del prpado superior. La piel distendida da lugar a un aumento del pliegue palpebral, formando en algunos casos una especie de segundo prpado que descansa sobre la lnea de las pestaas, siendo responsable de fatiga visual. En casos extremos puede originar un obstculo visual con amputacin del campo visual en la zona spero-temporal. Estas dos situaciones convierten la mera alteracin esttica en un dficit funcional, a tener en cuenta a la hora de valorar la indicacin quirrgica. La dermatochlasis puede aparecer con un surco palpebral de posicin normal o de posicin descendida. Esta segunda situacin exigir la elevacin del surco al realizar una blefaroplastia cosmtica.

HERNIA DE GRASA Con frecuencia la dermatochlasis se asocia a una elevacin de la piel en el tercio interno del prpado superior, que corresponde a una hernia de grasa (Fig. 10.4). En el prpado superior existen solamente una bolsa de grasa nasal y una bolsa de grasa media. Una elevacin en el tercio temporal no corresponde por tanto a grasa herniada y habr que pensar en un descenso de la glndula lagrimal, como ya se ha indicado anteriormente.

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Fig. 10.4. Pliegue palpebral anormal. Exceso de piel, ms marcado en los dos tercios externos del prpado superior.

TCNICA QUIRRGICA DE LA BLEFAROPLASTIA DEL PRPADO SUPERIOR Se aplica hielo o un antifaz refrigerado durante los 15 minutos antes de la intervencin. 1. Marcado de la incisin Las lneas de incisin en la piel deben ser marcadas antes de realizar la infiltracin anestsica y despus de la limpieza de la piel con Betadine. El marcado debe realizarse con el paciente sentado, indicndole mirar hacia abajo y utilizando un lpiz marcador o un punzn con azul de metileno. La lnea inferior debe seguir el trazado normal del surco palpebral, teniendo en cuenta las caractersticas antes indicadas, comenzando aproximadamente 3 4 mm por fuera del canto externo y continuando hacia la zona interna hasta 4 mm por encima del punto lagrimal. Usando una pinza sin dientes se pinza la piel redundante marcando un punto coincidente con la rama superior de la pinza. El paciente debe mirar al frente. A continuacin se traza la lnea superior que pasar por el punto marcado (Fig. 10.5a). Si existe, como es frecuente, piel redundante en la regin cantal externa, el marcado se completar con una elipse oblicua hacia arriba y hacia afuera, que se extender aproximadamente 1,5 cm por fuera del canto externo (Fig. 10.5b), para eliminar la piel sobrante y elevar el canto externo.

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Fig. 10.5a. Marcado de la incisin. La lnea superior se marca pellizcando el exceso de piel con una pinza sin dientes.

Fig. 10.5b. Se traza una elipse de piel en el extremo temporal del marcado dirigida hacia afuera y hacia arriba, prolongando la primera para tensar piel cantal.

2. Anestesia. Se realiza anestesia por infiltracin de una mezcla a partes iguales de lidocana al 2% con bupibacana al 0,5% con epinefrina al 1:100.000, inyectando aproximadamente 2 ml de la mezcla previamente calentada a 37C (Fig. 10.5c).

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Fig. 10.5c. Anestesia por infiltracin subcutnea con aguja fina.

3. Excisin de la piel. Se coloca una lente de contacto para proteccin de la crnea. La incisin de la piel se practica a lo largo de las lneas marcadas usando una cuchilla corta o radiofrecuencia con aguja corta (Fig. 10.5d). Mediante una tijera tipo Wescott se excinde la piel por encima del msculo orbicular (Fig. 10.5e).

Fig. 10.5d. Corte de la piel hasta capa del orbicular con radiofrecuencia, terminal de punta corta.

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Fig. 10.5e. Msculo orbicular queda expuesto tras extirpar la piel.

4. Excisin de la grasa herniada. Si existe hernia de grasa, la cual se har ms ostensible aplicando una ligera presin sobre el globo ocular, se realiza una incisin a lo largo del msculo orbicular y del septo orbitario exponiendo la grasa. sta se pinza coagulando la base con pinza bipolar, antes de proceder a su extirpacin, a fin de evitar el sangrado (Figs. 10.5f, 10.5g y 10.5h).

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Figs. 10.5f y 5g. Incisin horizontal en el msculo orbicular y septo descubre bolsas de grasa herniada.

Fig. 10.5h. Grasa herniada. Se coagula antes de su extirpacin.

5. Reconstruccin del surco palpebral. La reconstruccin del surco palpebral, caso de ser necesario, se realiza colocando cuatro o cinco suturas de polister 6-0 que unan la aponeurosis del elevador con el orbicular junto al borde inferior de la incisin de piel y pasando a su vez a travs de la piel. Se utilizan suturas de colchonero, anclndolas al borde superior del tarso (Fig. 10.6a).

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6. Cierre de la piel. El cierre de la piel se realiza mediante suturas aisladas o con una sutura continua de nasal a temporal (Fig. 10.6b). A continuacin se coloca una bolsa de hielo o antifaz refrigerado durante 15 minutos sobre el prpado.

Figs. 10.6a y 6b. Reconstruccin del surco. Suturas unen la aponeurosis del elevador con el orbicular del borde inferior de la incisin de piel. Cierre de la piel con suturas aisladas.

7. Tratamiento postoperatorio.

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Se aplica ungento oftlmico de tobramicina o gentamicina y un apsito durante 24 horas. A veces es suficiente una tira de Steri-Strips cubriendo el prpado o incluso la aplicacin de una fina pelcula de Novecutan sobre la incisin. El paciente es instruido para que pueda detectar la presencia de un hematoma asociado a proptosis, dolor o prdida de visin. Asiste a revisin al da siguiente. Las suturas se extirpan a los 5 das de la operacin. Es corriente la presencia de un ligero edema palpebral o una mnima sufusin hemorrgica, que desaparecen al cabo de una semana o diez das (Figs. 10.7a y 10.7b). El objetivo a conseguir es la desaparicin de la piel redundante con formacin de un surco palpebral lo suficientemente alto y marcado quedando piel libre entre el surco y el borde palpebral, que en las mujeres permita la aplicacin del maquillaje (Figs. 10.8a y 10.8b).

Fig. 10.7a. Dermatochlasis.

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Fig. 10.7b. Misma paciente en el postoperatorio inmediato.

Fig. 10.8a. Dermatochlasis prpado superior ojo derecho. Asimetra con el de ojo izquierdo.

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Fig. 10.8b. Misma paciente al cabo de una semana de la operacin del ojo derecho.

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Captulo 11

BLEFAROPLASTIA DEL PRPADO INFERIOR. VA TRANSCONJUNTIVAL

Guillermo Salcedo Casillas Doctor en Medicina Jefe del servicio de Oculoplstica Hospital Luis Snchez Bulnes. Mxico (DF)

Muchos autores consideran que la blefaroplastia inferior por va conjuntival es un sustituto de la tcnica "de eleccin" transcutnea, en aquellos casos en los que el problema fundamental es la prominencia de las bolsas de grasa, sin existir exceso de piel, o cuando por alguna razn se desea evitar una cicatriz en el prpado, poniendo como ejemplo la ciruga en varones jvenes. Actualmente en mi prctica el aborde transconjuntival se ha convertido en la tcnica favorita en la gran mayora de los casos dado que adems de la ventaja de evitar la cicatriz cutnea, es sencilla, mucho ms rpida, mejora el aspecto de la piel a pesar de no hacerse resecciones, al acomodarse sta despus de la lipectoma, disminuyendo el riesgo de retraccin palpebral postoperatoria, principalmente en aquellos pacientes en los que exista disminucin leve del tono horizontal del prpado, pudiendo combinarse con una tira tarsal en los que la laxitud sea importante. La valoracin preoperatoria incluir por supuesto todos los parmetros que se siguen en la operacin por piel, haciendo especial nfasis en la disposicin y caractersticas de las bolsas de grasa, dado que la magnitud de la lipectoma deber estar planeada en el preoperatorio, para evitar el manejo excesivo al que podemos incurrir en caso de tomar la decisin durante la ciruga al encontrar que al extirpar grasa puede traccionarse ms del interior orbitario. Por otra parte es importante en caso de existir un paquete temporal, iniciar la reseccin de ste, dado que si se inicia por el medial o el central, el temporal se hace menos aparente y ms difcil de resecar quedando subcorrecciones que pueden requerir de reintervenciones. Para la evaluacin del tono horizontal del prpado inferior deber hacerse el "snap test", prueba en la que traccionamos hacia abajo con un dedo el prpado inferior del paciente, y observamos la posicin que toma el margen respecto al ojo al liberarlo, sin que haya parpadeo. Si regresa de inmediato a una posicin normal el tono ser bueno; en caso de que regrese lentamente a su posicin original, consideramos un tono moderadamente deficiente, que puede no requerir manejo horizontal del prpado, pero que contraindica cualquier reseccin de piel, siendo ideal la va conjuntival. Si solo regresa a su posicin con movimientos de parpadeo, el tono es pobre, y ser indispensable tratarlo conjuntamente a la blefaroplastia, siendo el mtodo de eleccin la tira tarsal. La dinmica del parpadeo, el cierre palpebral y la cantidad y calidad de la pelcula lagrimal debern tambin anotarse. Dado que la blefaroplastia es un procedimiento cosmtico, deberemos siempre contar con un estudio fotogrfico preoperatorio en el que explicaremos la tcnica a realizar al paciente, y haremos los controles postoperatorios, para lo cual es fundamental establecer las tomas siempre iguales de cada caso, siendo en mi experiencia las ms tiles : 1. Panormica de la cara de frente, que incluye de oreja a oreja, y del cuello a la totalidad del pelo, pero sin tomar espacios intiles del cuarto de exploracin, que hacen menos comparativa la secuencia de fotos al no ser idnticas. 2. Acercamiento de oculoplstica, que incluye de la frente a la totalidad de la nariz, y de una regin preauricular a la otra.

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3. Tomas laterales derecha e izquierda, que abarque del reborde orbitario externo al puente nasal, tratando de demostrar el aspecto del surco palpebral superior, piel redundante de ambos prpados y protrusin de grasa a travs del septum. Respecto al estudio fotogrfico he encontrado de gran utilidad contar con fotografa digital que permite el anlisis inmediato con el paciente, y la comparacin de cada toma en pre y postoperatorio, tanto para evaluar nuestros resultados como para demostrar a un paciente inseguro de las ventajas de haberse operado, de los cambios logrados, para lo cual es fundamental que al plantear la ciruga sepamos exactamente qu es lo que cada paciente espera del procedimiento, y hayamos informado claramente el resultado que nosotros esperamos. Hay que tener en cuenta que tratndose de ciruga cosmtica frecuentemente el paciente olvida despus de la ciruga el aspecto previo, sintiendo que el resultado es ms pobre del que esperaba. En la actualidad es comn contar con un ordenador en el consultorio, y el precio de las cmaras digitales es accesible, haciendo a la vez muy sencillo el sistema de archivo fotogrfico y duplicacin del material.

CONSIDERACIONES ANATMICAS Como se anot, la tcnica transconjuntival es ms fcil que la transcutnea y toma menos tiempo, sin embargo requiere de un conocimiento anatmico exacto de la regin por va interna, ya que si bien evita problemas iatrognicos al resecar piel, tiene puntos de riesgo como son principalmente el msculo oblicuo inferior, el manejo del septum orbitario y el sangrado de difcil control. Es importante desde el punto de vista de la anatoma quirrgica recordar que a similitud del prpado superior, cuanto ms cerca trabajamos del tarso, las estructuras fibrosas se encontrarn relativamente fusionadas, as ser difcil distinguir el septum de los retractores; y mientras nos separemos del tarso hacia el reborde orbitario estas estructuras se van separando por el paquete de grasa preaponeurtica. La ventaja en el prpado inferior de trabajar cerca del tarso estriba en que al incidir conjuntiva y retractores junto con el septum y traccionarlos con un punto hacia la crnea, los planos que tendremos a continuacin sern los mismos que los que tendramos si trabajramos por va cutnea, y dado que las estructuras del inferior son menos desarrolladas que en el superior, este aborde resulta desde mi punto de vista ms anatmico que en el que se incide entre el tarso y el reborde orbitario para llegar directamente al paquete adiposo. La fascia capsulopalpebral se origina en una conexin fibrosa en el tendn de insercin del msculo recto inferior, avanza hacia el prpado dividindose en dos porciones que conforme alcanzan al msculo oblicuo inferior lo rodea fusionndose parcialmente con su cubierta fibrosa, al dejar este msculo, las dos ramas se renen para formar el ligamento suspensorio de Lockwood, ascendiendo posteriormente hacia el prpado para insertarse en el margen del tarso. El msculo oblicuo inferior se origina por detrs de la cresta lagrimal posterior, y conforme se dirige al globo separa los paquetes de grasa nasal del central, por lo que puede daarse durante la lipectoma transconjuntival. Los paquetes de grasa del prpado inferior se encuentran septados e interconectados, por lo que algunas tcnicas proponen la extraccin de todos por pequeas incisiones, aunque la traccin excesiva puede romper los finos vasos sanguneos que la nutren en un punto profundo de la rbita. Dado que el septum orbitario se encuentra fijo al reborde orbitario inferior, cualquier adhesin entre el borde cortado del septum y una porcin mvil del prpado resultar en desplazamiento inferior del prpado, lo cual aunque es mucho menos frecuente que en la ciruga por piel, deber tomarse en cuenta.

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EQUIPO En los ltimos 2 aos hemos comprobado la utilidad del uso del lser de CO2 en esta ciruga, pero dado que la mayora de los cirujanos an no tienen acceso a este costoso aparato, se analizar el procedimiento con equipo convencional, mencionando las variaciones que se aplican con el lser, como son la necesidad o no de cauterio bipolar, el uso de protectores oculares especiales, etc. Advertencia. Es fundamental recalcar que las caractersticas del procedimiento que haremos en cada caso, debern establecerse, anotarse y discutirse con cada paciente antes de la operacin. Uno de los errores frecuentes, producto de la falta de experiencia, es improvisar de acuerdo a lo que se va encontrando en el transoperatorio, lo cual lleva a resultados que no eran los esperados, y a las consecuentes dudas y reclamaciones.

TCNICA QUIRRGICA Preparacin El ayuno por un mnimo de 7 horas es recomendable a pesar de tratarse de un procedimiento con anestesia local, mximo en los casos en los que el anestesilogo aplicar sedacin endovenosa, lo cual a pesar de incrementar los costos, desde mi punto de vista proporciona las condiciones mejores de comodidad y colaboracin por parte del paciente. Principalmente cuando se cuenta con un aparato de lser de CO2, la ciruga puede realizarse en el consultorio, y contando con la infraestructura bsica tambin la sedacin. Tomemos en cuenta que si bien est claro que el lugar ideal para hacer ciruga es el quirfano, la poca actual de crisis repetitivas hace que en procedimientos cortos con mnimo sangrado sea significativamente importante bajar los costos. Antes de iniciar la infiltracin deber colocarse un protector ocular que en caso de operarse con lser debe cumplir las condiciones de proteccin de cada equipo. Anestesia Es recomendable disminuir la sensibilidad de la mucosa conjuntival mediante la aplicacin de gotas de tetracana en varias ocasiones, seguidas de la colocacin en el fondo de saco de un algodn con lidocana al 10% (en la presentacin usada por los dentistas). Esto produce una anestesia tpica profunda, pero si se aplica sin previa preparacin con tetracana en presentacin oftlmica puede producir un ardor severo. Infiltrar subconjuntival lidocana de preferencia con epinefrina mezclada con bupibacana (en relacin 8 a 2), inyectando con aguja # 27 a 30 aproximadamente 2 cm a lo largo del prpado inferior entre el tarso y el fondo de saco. Especialmente cuando las bolsas de grasa son muy prominentes, es recomendable infiltrar con la misma combinacin de anestsicos cada una.

Incisin Aunque existen tcnicas de abordaje transconjuntival por el fondo de saco, en mi experiencia resulta ms anatmico incidir cerca del borde del tarso, para lo cual en caso de hacerse con lser se har directamente, y de lo contrario se recomienda hacer una cauterizacin muy

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suave en la lnea de corte para disminuir el sangrado. El corte se har desde el nivel del punto lagrimal hasta el canto externo, y en l se incluir conjuntiva y retractores (Fig. 11.1).

Fig. 11.1. El prpado inferior est evertido, y la incisin se har entre el borde del tarso y el fondo de saco conjuntival. Se ha colocado un protector ocular especial para el lser de CO2.

Traccin Despus de hecho el corte y la cauterizacin de los vasos sangrantes en su caso, es de gran ayuda tomar con un punto de seda 4-0 conjuntiva y retractores, y traccionarlo hacia la crnea, con lo cual quedarn bien expuestos los retractores, y pondremos en tensin al septum orbitario haciendo ms aparentes los paquetes adiposos al hacer un poco de presin sobre el globo (Figs. 11.2 y 11.3).

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Fig. 11.2. Despus de hacer la incisin, se tracciona conjuntiva y retractores, con lo que se mantiene tenso el septum orbitario, facilitando su corte.

Fig. 11.3. La traccin se mantiene con un punto de seda 6-0, y estamos listos para continuar la diseccin del septum.

Exposicin de los paquetes de grasa

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Hay que recordar que en caso de que se requiera extirpar el paquete temporal, ste deber ser el primero en manejarse, ya que frecuentemente al resecar el central y el medial, se hace menos aparente y difcil de atacar. En el sitio en el que la grasa protruye a travs del septum abierto, mediante una diseccin roma muy fina, se separan las adherencias de la grasa a los tejidos vecinos; esto exagera la protrusin durante la presin en el globo (Fig. 11.4). Durante esta diseccin podremos reconocer al msculo oblicuo inferior localizado entre el paquete medial y el nasal. Aunque no es necesario en cada paciente encontrar el oblicuo, creo que es recomendable al menos en los primeros casos buscarlo intencionadamente tanto para protegerlo al momento de la lipectoma, como para conocer su localizacin exacta y su aspecto en la ciruga (Fig. 11.5).

Fig. 11.4. El extremo inferior conjuntival se retrae con un separador tipo Desmarres, con lo que el septum y la grasa subyacente quedan expuestos, hacindose ms aparentes al presionar el globo ocular hacia la rbita.

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Fig. 11.5. Se abre el septum y mediante traccin leve se exponen los paquetes adiposos quedando lisos para su reseccin.

Lipectoma La lipectoma tendr algunas variaciones, dependiendo del equipo con el que se haga la operacin. En caso de usar una tcnica convencional, se recomienda que una vez expuesto cada paquete de grasa sea pinzado en bloque con una pinza hemosttica, para posteriormente cortarlo, y hacer hemostasia de preferencia con cauterio bipolar antes de soltar la pinza, con lo que la grasa se retraer hacia la rbita, haciendo difcil la localizacin en caso de que persistan vasos sangrantes. Con equipo de radiociruga en la modalidad de corte y coagulacin, en general se logra buen control de los vasos pequeos, sin embargo a travs de estos paquetes frecuentemente transcurren vasos de ms de 1 mm de dimetro, por lo que dependiendo del aspecto de la grasa que puede variar de sana laxa sin fibrosis ni reaccin inflamatoria crnica, a fibrosa relativamente fija a los tejidos vecinos y con datos de inflamacin crnica (como en el caso de orbitopata distiroidea), ser conveniente o no, pinzar antes de hacer el corte. Si se trabaja con un equipo de lser de CO2, puede hacerse el corte directamente sin necesidad de pinzado, ayudndonos de la posibilidad de desenfocar el haz para lograr coagulacin de vasos mayores, y al mismo tiempo vaporizacin del tejido adiposo con lo cual se hace un moldeamiento ms efectivo de la zona. La lipectoma en pacientes con orbitopata distiroidea tiene mayor riesgo de sangrado a pesar del uso de lser, por lo anteriormente expuesto.

Control de la lipectoma Es obvio que una vez estando en el plano del tejido adiposo, podemos continuar sacando grasa mientras sigamos traccionndola, sin embargo hay que tomar en cuenta que como se aclar, la cantidad de grasa a resecar deber estar programada antes de colocar al paciente en la mesa de operaciones, ya que una de las complicaciones con esta tcnica es la reseccin excesiva que trae como consecuencia un aspecto desagradable ya sea por asimetra entre los

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dos ojos, o por enoftalmos o dar la impresin de que el prpado queda demasiado pegado a la rbita mostrando algunas veces el reborde. Existen tcnicas que postulan la no reseccin de grasa, sino su reacomodo ya sea mediante el reforzamiento del septum o elevando y dando soporte a la grasa sub orbicular, para evitar los huecos, y disimular los pliegues que resulten antiestticos.

Sutura Una de las ventajas del aborde transconjuntival es que no se requiere en general de sutura. Basta en la mayora de los casos con recolocar la conjuntiva en el sitio de reseccin frente a frente, para que se solden, quedando un buen fondo de saco, y los retractores funcionantes. En mi experiencia he visto 2 casos con simblfaron posterior a este tipo de aborde, por lo que en la actualidad prefiero dar 2 puntos de sutura absorbible de 6-0 con el nudo hacia adentro, esto es tomando primero un labio de conjuntiva y retractores de dentro hacia afuera, y el otro de fuera hacia adentro, con lo cual se evita el riesgo de lesin a la crnea (Fig. 11.6).

Fig. 11.6. Una vez terminada la lipectoma, se procede al cierre de la herida mediante 2 3 puntos separados de material absorbible 6-0, cuidando que el nudo quede hacia el interior, a fin de evitar lesionar la crnea.

Fin de la ciruga Resulta de mucha utilidad colocar compresas fras al terminar la intervencin, quedando el paciente sin parche, nicamente con ungento de antibitico y esteroide. El paciente se da de alta, con antiinflamatorios orales, generalmente no esteroideos, ungento 2 veces al da y fomentos fros principalmente los primeros 2 das posteriores a la operacin. La diferencia fundamental entre el tipo de equipo usado, ms que en el resultado a largo plazo, que personalmente creo que no debe variar, se encontrar en el corto plazo, permitiendo en el caso de usar equipos sofisticados (y caros) que el paciente rpidamente se vea bien y sienta

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que se cumpli el objetivo que se propuso, con lo cual la incomodidad de aceptar que su vanidad lo llev a buscar un tratamiento cosmtico pasa a segundo plano (Fig. 11.7).

Fig. 11.7. Aspecto de la conjuntiva al terminar la operacin mediante el lser de CO2.

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Captulo 12

BLEFAROPLASTIA DEL PRPADO INFERIOR CUTNEA. TRANSPOSICIN DE GRASA

Markus Pfeiffer Doctor en Medicina Augenklinik Herzog Carl-Theodor. Munich Jefe del Servicio de Oculoplastia. Oftalmlogo. Cirujano oculoplstico. Madrid

INTRODUCCIN El concepto de la blefaroplastia inferior ha cambiado en los ltimos aos. La alta incidencia de complicaciones y resultados insatisfactorios estaban relacionadas con las tcnicas dominadas por el concepto de la "reseccin". La simple reseccin de piel tiene el peligro de producir una retraccin o incluso un ectropin mientras la simple reseccin de grasa orbitaria puede dar como resultado una excavacin que aumenta con los aos debido a la atrofia de grasa con la edad. Por eso el concepto de la blefaroplastia inferior se concentra hoy, primero en el concepto de la "transposicin" de los tejidos antes de considerar la reseccin. Si comparamos la blefaroplastia superior con la blefaroplastia inferior, observamos dos tendencias contrarias. Mientras la blefaroplastia superior intenta pronunciar la anatoma normal, como la formacin del surco palpebral superior, la blefaroplastia inferior tiende a suprimir estructuras normales, como el surco palpebral inferior o el marcado msculo orbicular pretarsal. Este intento de transformar la anatoma normal por razones estticas hace a la ciruga del prpado inferior ms difcil y arriesgada.

CONVEXIDADES Y CONCAVIDADES DEL PRPADO INFERIOR Seccin horizontal (Fig. 12.1) La zona nasal forma una concavidad, la zona malar forma una convexidad.

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Fig. 12.1. Topografa de la zona del margen orbitario y el septo orbitario: existe una concavidad medial y una convexidad lateral.

Seccin vertical (Fig. 12.4) 1. El msculo orbicular pretarsal forma una convexidad. 2. El surco parpebral inferior forma un ngulo cncavo entre la parte tarsal y septal. 3. La parte septal muestra las convexidades de los tres compartimentos de la grasa orbitaria (Fig. 12.3). 4. El arcus marginalis es la lnea de fusin del septo con el periostio en el margen orbitario. Forma un surco encima del margen orbitario. 5. La grasa malar forma una convexidad encima del hueso malar.

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Fig. 12.2. La concavidad medial se forma entre la elevacin de la nariz y el margen orbitario. La convexidad lateral est formada por la elevacin malar.

Fig. 12.3. La seccin vertical por la zona malar demuestra ms detalles de la topografa (Fig. 4).

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Fig. 12.4. Convexidades: 1. msculo orbicular pretarsal; 2. hernia de grasa orbicular (orbital fat); 3. grasa malar (malar fat). Concavidades: 1. surco palpebral entre el msculo orbicular pretarsal y la grasa orbitaria; 2. surco del margen orbitario entre la grasa orbitaria y la grasa malar.

FUNDAMENTO DE LA TCNICA QUIRRGICA 1. Reseccin de piel y msculo orbicular slo si un exceso es muy evidente. El prpado tiene todava que poder desplazarse ms de 3 mm por encima del limbo. Es preferible la movilizacin y reduccin de un colgajo musculocutneo a travs de una incisin subciliar. 2. Acceso transconjuntival si la reseccin de piel y de msculo orbicular no es necesaria. 3. Transposicin de la grasa orbitaria para rellenar las concavidades.

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Fig. 12.5. Aspecto de convexidades y surcos.

Fig. 12.6. Distribucin de grasa orbitaria: en la zona cncava nasal se marcan ms las convexidades (resecciones insuficientes de hernias de grasa orbitaria), en la zona convexa lateral se marcan ms las concavidades (resecciones excesivas de la grasa orbitaria).

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ACCESO TRANSCUTNEO O TRANSCONJUNTIVAL El acceso transcutneo permite la excisin de piel y de msculo orbicular. Por medio de una incisin subciliar de la piel se separa el msculo orbicular para formar un colgajo musculocutneo. El colgajo musculocutneo se separa del septo hasta el margen orbitario (Fig. 12.7).

Fig. 12.7. Entrando por una incisin subciliar se levanta un colgajo musculocutneo para exponer el septo orbitario.

El acceso transconjuntival tiene la ventaja de no alterar la lamela anterior del prpado, que puede complicarse con problemas cicatriciales o una interrupcin del drenaje linftico. El prpado est evertido sobre un retractor de Desmarres. La incisin horizontal se efecta 2-3 mm debajo del margen inferior del tarso con bistur, radiofrecuencia o lser CO2. Despus de la seccin del msculo tarsal se desinsertan los retractores. Se abre el espacio delante de los retractores que nos gua hasta el septo.

TCNICA DE TRANSPOSICIN DE LA GRASA ORBITARIA El septo se transecta cerca del borde orbitario (Fig. 12.9). Eso permite la exposicin de la grasa orbitaria. Se encuentran dos paquetes de grasa, uno medial y otro central que estn separados por una fascia oblicua. Hay otro paquete debajo del canto externo que es accesible cuando se abre el septo casi hasta el canto (Fig. 12.8). Para permitir la transposicin de la grasa hay que liberar la grasa lobular de sus membranas y transformarla en un colgajo ms plano y ms suelto (Fig. 12.8). El periostio malar debajo del margen orbitario est expuesto. El

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colgajo de grasa se transpone hacia abajo para cubrir el margen orbitario (Fig. 12.10). Se puede fijar con una sutura a la superficie del periostio malar. Como otra alternativa se ha descrito la fijacin debajo del periostio en una incisin horizontal del mismo.

Fig. 12.8. Se abre el septo para exponer y liberar la grasa orbitaria.

Manejo de los tres paquetes de grasa orbitaria y la grasa malar:

1. Grasa medial La zona medial es cncava. Hay que reducir hernias gruesas con excisin para evitar curvaturas contrarias (Figs. 12.6 y 12.10). Por el otro lado la transposicin de grasa evita que la concavidad se transforme en un surco.

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Fig. 12.9. La seccin del arcus marginalis (la insercin del septo al margen orbitario), permite que la grasa orbitaria se transponga para rellenar el surco orbitario.

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Fig. 12.10. Relajando las fascias de la grasa, transformamos los lbulos de grasa en un colgajo plano que se adapta mejor al surco del margen orbitario. Segn las caractersticas individuales hay que formar la escultura del prpado aplicando ambas tcnicas: la reseccin y la transposicin de la grasa.

2. Grasa central La grasa central se maneja mejor con la tcnica de transposicin. As se puede conseguir un relleno del surco que separa la grasa central y la grasa malar (Fig. 12.8).

3. Grasa lateral Una hernia de grasa debajo del canto externo se reduce con excisin.

4. Grasa malar Un descenso de la grasa malar se puede corregir directamente levantando un colgajo malar. La demarcacin superior de la grasa malar y el surco en el margen orbitario desaparece cuando transponemos un colgajo de grasa orbitaria central (Figs. 12.11-12.14)

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Fig. 12.11. Demarcacin de la grasa malar y del surco del margen orbitario.

Fig. 12.12. Transposicin de grasa orbitaria central para rellenar el surco (aspecto postoperatorio).

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Fig. 12.13. Demarcacin de la grasa malar y del surco del margen orbitario.

Fig. 12.14. Transposicin de grasa orbitaria central para rellenar el surco (aspecto postoperatorio).

BIBLIOGRAFA
HAMRA ST. The role of orbital fat preservation in facial aesthetic surgery. A new concept. Clin Plast Surgery 1996; 23 (1): 17-28.

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Captulo 13

MANEJO DEL MSCULO ORBICULAR EN BLEFAROPLASTIA INFERIOR TRANSCUTNEA

Gertrudis Bernal Uruchurtu1, Guillermo Salcedo Casillas2 Doctores en Medicina (1) Adjunto del Servicio de Oculoplstica (2) Jefe del Servicio de Oculoplstica Hospital Luis Snchez Bulnes. Mxico (DF)

El msculo orbicular de los prpados, en sus tres porciones (pretarsal, preseptal y orbitaria) es el elemento ejecutor del sistema protractor de los prpados. Inervado por el VII par craneal, controla los movimientos de parpadeo, tanto espontneo como reflejo, y es responsable de la aposicin del prpado al globo ocular jugando as un papel primordial en los mecanismos de proteccin del ojo. Por otro lado, las cabezas superficiales y profundas de la porcin nasal del orbicular pretarsal y preseptal, hacen funcionar el mecanismo de bombeo de lgrima hacia el sistema de drenaje lagrimal. Adems de estas funciones motoras, el msculo orbicular juega un papel muy importante en la cosmtica palpebral, y sus cambios degenerativos favorecen el aspecto de envejecimiento facial. En el prpado inferior, un aumento de laxitud del msculo orbicular permite al septum relajarse y consecuentemente, los paquetes de grasa orbitaria tienden a herniarse hacia la porcin anterior. Otro cambio que puede sufrir el msculo orbicular, en su porcin pretarsal, consiste en un crecimiento hipertrfico, formando entonces un abultamiento infraciliar, que acenta los surcos y exagera el aspecto de concavidad en la porcin preseptal. Dentro del sndrome gravitacional, otro cambio degenerativo del msculo orbicular, es el aumento de laxitud y redundancia en la porcin anterior al reborde orbitario inferolateral. Esto da por resultado la formacin de "festones" del prpado inferior, que ameritarn tambin un manejo distinto. El planteamiento de la tcnica a utilizar en una blefaroplastia inferior, deber estar determinada por un anlisis profundo de las caractersticas clnicas del paciente, as como de sus propias expectativas. De tal manera que un paciente que desea solamente retirar las "bolsas" del prpado inferior, y no tiene exceso de piel, o bien, tiene pequeas arrugas que no son su preocupacin, puede ser candidato para una ciruga va transconjuntival. Pero en aquellos casos en que el exceso de piel es muy aparente, hay hipertrofia del orbicular pretarsal, o bien, existen festones palpebrales, se hace necesaria una ciruga va transcutnea, y manejo adicional del msculo orbicular. Dada la importancia en la fisiologa palpebral del msculo orbicular, ste deber ser manejado siempre tratando de conservar o restaurar al mximo su funcin, y evitando su denervacin con una tcnica quirrgica adecuada.

FIJACIN EXTERNA DEL MSCULO ORBICULAR

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Una vez que hemos elegido la va transcutnea para efectuar una blefaroplastia inferior, podemos realizar una fijacin externa del msculo como parte de la misma tcnica, en aquellos pacientes que presentan un exceso de laxitud del m. orbicular, con tendencia a formacin de festones, o bien, con exposicin escleral leve preoperatoria. Es importante recalcar que en estos pacientes, es indispensable evaluar la laxitud horizontal del prpado, ya que cuando sta est aumentada en forma considerable, lo indicado es realizar adems una fijacin cantal externa para dar mayor soporte al mismo.

Tcnica quirrgica Se aplica anestesia local, la cual puede infiltrarse inmediatamente subcutnea, hecho que facilitar la diseccin posterior. Al igual que en cualquier tcnica de blefaroplastia transcutnea, se realiza una incisin en piel infraciliar, aproximadamente 1,5 mm por debajo de la lnea de pestaas. Se diseca cuidadosamente el orbicular pretarsal y preseptal, separndolos de la piel, con lo que formaremos dos planos quirrgicos independientes (Fig. 13.1). Esta diseccin puede facilitarse si seguimos el trayecto horizontalizado de las fibras.

Fig. 13.1. El orbicular ha sido separado de la piel y el septum, y est listo para ser manejado, ya sea resecndolo, tensndolo o fijndolo a planos de soporte.

Para incidir el orbicular, recomendamos hacerlo entre la porcin preseptal y pretarsal de esta manera no se lesiona esta ltima. Una vez rebasado el m. orbicular, encontraremos al septum orbitario, el cual puede ser abierto en su totalidad para la localizacin de los paquetes de grasa. Hay que recordar que el msculo oblicuo inferior separa al paquete medial del central. La lipectoma se realiza en la forma convencional, nunca traccionando los paquetes, ya que podemos tener resecciones excesivas, o bien, incluso causar sangrados retroorbitarios.

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Algunos cirujanos proponen que al reforzar el seputm no es necesario realizar lipectoma, sin embargo, en nuestra experiencia, s recomendamos realizarla, ya que si bien, en el postoperatorio inmediato el resultado puede ser adecuado, la presencia de los paquetes de grasa y la fuerza de gravitacin, tendern a vencer nuevamente la tensin del m. orbicular. Para la fijacin del m. orbicular, ste se tracciona en direccin temporal y ceflica, con el objeto de valorar su redundancia y tono. Habitualmente es necesario solamente colocar una sutura absorbible 5 6-0 aproximadamente 5 a 7 mm por dentro del nivel del canto externo, y fijarlo en el periostio del reborde orbitario a nivel del tendn cantal lateral (Fig. 13.3). Esta sutura crear tensin en todo el orbicular preseptal, dando un excelente soporte al prpado inferior, y a la grasa orbitaria que se ha dejado despus de la lipectoma. Cuando el orbicular es muy redundante, o tiende a formar festones, es recomendable resecar una porcin de orbicular preseptal, fijando el extremo adherente al periostio de la manera ya descrita (Fig. 13.2).

Fig. 13.2. Parte del orbicular excedente se reseca, quedando el resto preparado para su fijacin.

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Fig. 13.3. En este caso el extremo ser fijado al tendn cantal lateral, pudiendo tambin anclarse en el reborde orbitario.

Cabe aqu mencionar que en aquellos casos en que por un aumento importante en la laxitud horizontal se decide realizar una fijacin cantal externa, este procedimiento puede realizarse en forma conjunta, dando un mayor soporte al prpado y aplanando las curvaturas de la porcin preseptal. Para finalizar la tcnica, se realiza la reseccin de piel, en la forma acostumbrada, pidiendo al paciente abra la boca y mire hacia arriba. Se tracciona tambin en direccin ceflica, y se deja libre sobre el borde del prpado. Se marcar slo aquella piel que rebasa el lmite de la incisin, siendo habitualmente mayor la cantidad que se reseca en el sector temporal que en el nasal. Es importante antes de suturar la piel, realizar una cauterizacin meticulosa dado que siendo el plano orbicular altamente vascularizado, es fcil la produccin de hematomas postoperatorios. Se sutura la piel con material no absorbible (Nylon) 6-0, sutura continua y recomendamos al paciente aplicar compresas heladas durante las primeras 12 horas del perodo postoperatorio.

MANEJO DE LA HIPERTROFIA DE MSCULO ORBICULAR Cuando en la valoracin preoperatoria se detecta una hipertrofia del msculo orbicular del prpado inferior, es necesario realizar un tratamiento especfico para la misma. Clnicamente los pacientes presentan un abultamiento importante en la regin infraciliar del prpado inferior, que se exagera al pedirle que sonra. Este abultamiento tiende a exagerar el aspecto de la herniacin de la grasa orbitaria, formando una doble curvatura en el perfil del prpado. El manejo de este problema, se realiza con una tcnica de blefaroplastia va transcutnea tradicional, pero se hace necesaria la reseccin cuidadosa y parcial de la porcin pretarsal del msculo orbicular.

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Debe recordarse la importancia funcional de la porcin pretarsal del orbicular, tanto en el mecanismo de bombeo lagrimal, como en la aposicin del prpado al globo ocular para conservar al mximo la funcin del mismo.

MANEJO DE LOS FESTONES DEL ORBICULAR EN EL PRPADO INFERIOR Ya ha sido mencionado previamente que la presencia de festones en la regin del reborde orbitario inferolateral, puede ser manejada con una fijacin orbicular externa, especialmente cuando stos son incipientes o leves. Sin embargo, existen tambin algunos pacientes cuyos cambios son muy exagerados, y la fijacin orbicular no ser suficiente para mejorar dicho defecto. En estos casos est indicada una reseccin directa de un colgajo msculo cutneo en forma de semiluna, en la regin de dichos festones. Es importante mencionar que los bordes de dicha incisin debern ser lo ms ntido posible, y la sutura, lo ms precisa con el objeto de dejar la mnima cicatriz visible.

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Captulo 14

COMPLICACIONES DE LA BLEFAROPLASTIA. PREVENCIN Y TRATAMIENTO

Frank A. Nesi Doctor en Medicina F.A.C.S. Assistant Clinical Professor of Ophthalmology and Otolaryngology Departament of Ophthalmology. Kresge Eye Institute Wayne State University, School of Medicine, Detroit, Michigan. Director, Oculoplastic Surgery Departament of Ophthalmology, Beaumont Eye Institute William Beaumont Hospital, Royal Oak Michigan
Traducido del ingls por el Dr. P. Fernndez de la Fuente Nota del traductor (*) Las citadas 3-C en ingls son clamp, cut and cauterize.

BLEFAROPLASTIA Como todos los procesos quirrgicos, la blefaroplastia puede acarrear complicaciones postoperatorias. Las indicaciones de la ciruga, as como las posibles complicaciones, deben ser discutidas cuidadosamente con el paciente antes de practicar la ciruga, tanto para establecer una relacin con el paciente como para aminorar el potencial de las quejas postoperatorias que pueden producirse por expectativas irreales. El cirujano debe animar al paciente a quien se realiza una blefaroplastia cosmtica a hablar abiertamente durante la instruccin preoperatoria acerca de sus deseos estticos; ms an, es conveniente ofrecer al paciente un espejo para que seale las zonas periorbitarias que le preocupan. Hacindolo de esta manera el cirujano minimiza el riesgo de malentender los deseos del paciente. El cirujano debe estar vigilante ante el paciente que cree que la complicacin es inaceptable en ninguna circunstancia, ya que este paciente no ser apropiado para una blefaroplastia. Finalmente, la documentacin fotogrfica es valorable como un registro objetivo para el paciente que posteriormente ponga en duda los resultados quirrgicos.

COMPLICACIONES DE LA BLEFAROPLASTIA DEL PRPADO SUPERIOR Las complicaciones de la blefaroplastia en el prpado superior se sitan entre las relativamente inocuas y fciles de tratar, tales como milia en la incisin, hasta las ms devastadoras conducentes a ceguera (tabla 14.I).

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Ojo seco sintomtico/Queratopata por exposicin Adems de ofrecer proteccin mecnica al globo ocular, los prpados ayudan a lubricar la crnea extendiendo el film lagrimal. La excisin o acortamiento de los tejidos del prpado superior durante la blefaroplastia tienden a alterar la dinmica de la aposicin del prpado sobre el globo. El resultado puede ser una queratoconjuntivitis seca o un lagoftalmos que termine en una queratopata por exposicin. Como con muchas otras complicaciones de la blefaroplastia del prpado superior, la evaluacin preoperatoria es un paso crucial para evitar este resultado. Cada paciente debera ser explorado rutinariamente para descartar la existencia de un ojo seco en el preoperatorio, as como para determinar la presencia de un fenmeno de Bell intacto. Con la deteccin a tiempo de estas deficiencias en una de estas dos alteraciones el cirujano puede modificar su ciruga de manera apropiada y evitar los errores de un procedimiento demasiado agresivo. Frecuentemente en el postoperatorio el ojo seco y los sntomas de exposicin escleral son de naturaleza transitoria. Un pequeo grado de lagoftalmos postoperatorio se resuelve usualmente en unos pocos das o semanas, o bien el paciente termina por acostumbrarse a la nueva exposicin ocular postquirrgica. Una variedad de diferentes colirios y pomadas, as como la oclusin del prpado pueden usarse en el intermedio para mejorar el confort del paciente durante este perodo. Ocasionalmente, sin embargo, sntomas irritativos oculares secundarios a la retraccin postoperatoria o a lagoftalmos persistente requieren una intervencin ms agresiva. Este tema ser discutido ms adelante en los apartados prximos.

Retraccin y lagoftalmos La primera causa de lagoftalmos y retraccin palpebral en el postoperatorio es la extirpacin excesiva de piel y msculo orbicular o de la lmina anterior (Fig. 14.1). El diagnstico y tratamiento de esta situacin sern discutidos posteriormente en la seccin sobre la correccin o hipocorreccin de la piel redundante. El acortamiento de la lmina posterior, sin embargo, puede tambin causar estas desafortunadas complicaciones postoperatorias. La causa ms corriente que afecta a la lmina posterior es la inclusin de septo orbitario en el cierre

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quirrgico. Se presenta generalmente con prpado normal en posicin primaria de la mirada, pero aparece retraccin en la mirada hacia abajo con imposibilidad de cerrar los prpados. El tejido de la lmina anterior est ms bien flojo que tenso.

Fig. 14.1. Lagoftalmos postoperatorio bilateral en el que el ojo derecho est peor que el ojo izquierdo.

Es necesario el tratamiento precoz del acortamiento de la lmina posterior, de manera que no permita contraccin concomitante secundaria de la lmina anterior. El tratamiento quirrgico incluye la apertura de la incisin del surco (Fig. 14.2), lisis de las bandas cicatriciales subcutneas y separacin del septo de la incisin previa del prpado (Fig. 14.3). La piel del prpado se levanta superior e inferiormente (Fig. 14.4) y la herida se cierra con suturas que incluyen la aponeurosis del elevador, creando de este modo un nuevo surco palpebral (Figs. 14.5 y 14.6). Hay que tener cuidado de no lesionar el elevador. Terminada la reparacin se usan frecuentemente suturas Frost a fin de prevenir adherencias con el reborde orbitario. El masaje vigoroso postoperatorio, comenzando una semana despus de la ciruga, suele ser beneficioso.

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Fig. 14.2. Incisin del surco palpebral demarcado.

Fig. 14.3. Lisis del septo.

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Fig. 14.4. Piel levantada.

Fig. 14.5. Borde inferior de la incisin suturada a la aponeurosis del elevador.

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Fig. 14.6. Cicatriz cerrada con sutura subcuticular.

Hipercorreccin o hipocorreccin de la piel redundante Existe una sutil tendencia interna y externa a extirpar ms bien mayor cantidad de piel de la necesaria en la blefaroplastia del prpado superior. El cirujano debe de reconsiderar que la extirpacin insuficiente de piel puede originar un paciente descontento, pero una excisin excesiva de piel puede causar una pltora de problemas clnicos y administrativos, que constituyan una mayor dificultad para su tratamiento. Flowers ha afirmado que son precisos 20 mm de tejido de lmina anterior para asegurar el normal funcionamiento del prpado superior, y esta afirmacin parece generalmente razonable. Por ello la medida de la distancia desde la ceja al borde palpebral menos 20 mm arroja la cantidad de lmina anterior que puede ser extirpada con seguridad. En casos de ptosis de la ceja con hipocorreccin intencionada de la ceja, el cirujano puede desear extirpar entre pocos mm o ms de piel; a la inversa, una excisin ms conservadora puede ser deseable si la ptosis de la ceja va a ser tratada quirrgicamente al mismo tiempo. Adems, entre el borde inferior de la ceja y la lnea de incisin superior deben dejarse entre 10 y 12 mm de lmina anterior. Como ya se ha mencionado anteriormente, el lagoftalmos es un resultado frecuente de la blefaroplastia cosmtica. Su tratamiento est indicado en la seccin ojo seco sintomtico/queratopata por exposicin. Igualmente en los casos de acortamiento de la lmina anterior con apariencia tensa de la piel ser beneficiosa la extirpacin precoz de las suturas, lo mismo que un vigoroso masaje del prpado. El masaje palpebral debe de ser de arriba abajo y no se comenzar antes de una semana despus de la operacin, a fin de evitar la dehiscencia de la herida. Si la terapia conservadora no remedia este problema, ser necesario un injerto penetrante de piel. Aunque el grado de los sntomas de exposicin haga necesaria una intervencin ms precoz, probablemente es ms prudente esperar al menos 3 meses o mejor 6 antes de dar este paso. Este proceder facilitar que se realice la curacin postoperatoria y que se ablande la cicatriz palpebral, para permitir una diseccin ms fcil. La piel del prpado contralateral ofrecer la mejor alternativa para realizar un injerto de piel, aunque si la intervencin es bilateral har imposible esta solucin.

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La piel de la regin retroauricular o supraclavicular ser tambin un buen sustituto en cuanto a su color. La relajacin de la cicatriz y la colocacin del injerto se realizar por encima del surco palpebral, colocando el implante de piel en el surco superior en primera posicin de la mirada. Si el surco se marc demasiado abajo, en un principio sera deseable considerar la realizacin de un injerto. El tamao del implante de piel debe ser mayor que el defecto, para no interferir con la contractura cicatricial. Finalmente se colocar una sutura de Frost para ayudar a asegurar la correccin. La extirpacin insuficiente de piel es el resultado ocasionalmente esperado en un cirujano prudente. Despus de constatar una persistencia de piel redundante y descartada una ptosis de la ceja, el cirujano deber esperar aproximadamente 3 meses hasta la curacin de la herida, antes de proceder cuidadosamente a extirpar el exceso de tejido por encima del surco.

Surco palpebral inesttico Ya se han descrito las diferencias entre el surco palpebral en el sexo masculino y femenino. El surco en la mujer debe ser bien definido y transcurre al menos 7-8 mm por encima de la lnea de pestaas. Esto permitir resaltar bien las pestaas y formar una plataforma para colocar el maquillaje. El surco en el hombre es corrientemente ms bajo (5 a 6 mm por encima de la lnea de pestaas) y ms sutil. Ciertamente, de acuerdo con Shorr y Cohen la caracterstica ms singular e importante del prpado superior es el surco. Un cuidadoso marcado preanestsico de la piel y una correcta colocacin de la incisin aseguran una correcta altura del surco. La extirpacin de una tira del msculo orbicular cerca del borde inferior de la incisin es un procedimiento usual que ayuda a crear un surco slido, cuando es deseado. Tambin se puede emplear la fijacin de los bordes de la herida al lmite superior del tarso.

Fig. 14.7. Surco palpebral asimtrico.

Casos de asimetra postoperatoria pueden con frecuencia ser tratados mediante masaje y el paso del tiempo. Un surco inesttico persistente tendr que ser restablecido con una intervencin secundaria en la que se emplear frecuentemente la fijacin supratarsal.

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En casos de asimetra de los prpados es importante considerar que conseguir el descenso de un surco palpebral es mucho ms difcil que su elevacin.

Exceso de tejido cantal Si se presenta un exceso de tejido cantal, ste ocurre casi siempre en el canto medial (seudoepicantus), aunque tambin puede ocurrir en el canto lateral. El exceso de tejido cantal resulta con mayor frecuencia por alargar la incisin de piel en demasa hacia el centro y cerca del margen o de extirpar demasiado tejido en este rea. El masaje no tiene apenas valor en este caso. A los pocos meses de la curacin de la herida se puede reparar la situacin mediante una V-Y plastia (Figs. 14.8 a 14.10), y una Y-V plastia, una plastia romboidal, una Z plastia o una serie de Z-plastias. Kulwin y Kersten describen una doble Z plastia opuesta con transporte del tejido local para tratar un exceso de tejido cantal medio. El cirujano decidir, basado en su experiencia y en la evaluacin de la condicin fsica del paciente, qu proceder es el mejor para ste.

Fig. 14.8. Tejido medial sobrante reparado con W-Y plastia.

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Fig. 14.9. Y-plastia suturada en posicin.

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Fig. 14.10. Cierre de una Y-plastia.

El exceso de tejido cantal puede aparecer cuando las incisiones en la blefaroplastia superior e inferior se realizan muy cercanas a una de la otra. Se ha sugerido no colocar las incisiones a menos de 5 mm de separacin. Los mismos colgajos por avanzamiento que se usan para el exceso de tejido cantal medio debern ser utilizados en este caso.

Hiper o hipocorreccin de la grasa herniada No hay una buena solucin para tratar la grasa extirpada en exceso durante una blefaroplastia. La impresin postoperatoria, en este caso, ser un surco superior demasiado profundo. Una posible opcin sera cubrir la zona con cosmticos. Otra opcin sera igualar la simetra extirpando grasa en el lado opuesto, si lo desea el paciente. Es siempre preferible quedarse corto, con una excisin conservadora, porque ms tarde se podr completar con una nueva excisin de grasa, ya que el aumento de tejido graso es mucho ms difcil. La hipocorreccin de la hernia de grasa es menos problemtica que la hipercorreccin. Sin embargo, tiende a ser mucho ms corriente (Fig. 14.12).

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Fig. 14.11. Tejido sobrante en cantolateral en un joven al que se realizaron cuatro blefaroplastias.

Fig. 14.12. Grasa residual bilateral del prpado inferior, ms pronunciada en ojo izquierdo.

En la evaluacin preoperatoria, es prudente hacer un dibujo de los prpados asignndoles un valor, por ejemplo, utilizando una escala del 0 al 4, a cada bolsa de grasa herniada. De esta manera el cirujano se hace una idea de lo que el paciente juzga que se le deba de eliminar con la ciruga. Extirpar una pequea cantidad de grasa cuando en la evaluacin preoperatoria se registr un valor entre 3 y 4 conducir al cirujano a ser ms agresivo a la hora de la extirpacin, quiz ejerciendo una ligera presin sobre el globo ocular a fin de exponer la grasa oculta. En el prpado superior el paquete de grasa central tiende a ser hipocorregida mucho

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ms corrientemente que el paquete preaponeurtico. Generalmente es acertado esperar al menos 3 meses la resolucin completa del edema postoperatorio. La grasa residual se extirpar en ese momento, segn necesidad.

Celulitis preseptal y orbitaria Aunque raramente ocurre despus de una blefaroplastia, el paciente debe de ser instruido acerca de los sntomas y signos de una infeccin postoperatoria (Fig. 14.13). El septo orbitario es frecuentemente intervenido a propsito al realizar la ciruga, exponiendo al paciente a un incremento del riesgo de extensin de un proceso infeccioso. Como complicacin se ha descrito la ceguera del ojo afectado.

Fig. 14.13. Infeccin postoperatorio por pseudomonas del prpado superior derecho, prpado inferior derecho y prpado inferior izquierdo una semana despus de una blefaroplastia.

El tratamiento de esta infeccin es esencialmente idntico al de un paciente no operado. En el caso de una herida abierta se debe poner un drenaje y realizar una tincin de Gram y un cultivo. Si se sospecha una celulitis orbitaria o un abceso est indicado practicar una CT axial y

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coronal. En casos severos de celulitis orbitaria, se debe realizar un recuento hemtico completo y un cultivo. El paciente tendr que ser hospitalizado si padece celulitis orbitaria o celulitis preseptal y someterse a una monotorizacin de las funciones oculares y vitales. Los abcesos debern ser drenados. Es conveniente aplicar tres veces al da compresas calientes sobre la zona inflamada en el caso de celulitis orbitaria. Una terapia antibitica apropiada es fundamental. Aunque tales infecciones sean debidas a un germen Gram positivo, ser importante una cobertura antibitica de amplio expectro. En estos casos consideramos apropiada la consulta con un especialista en enfermedades infecciosas.

Hemorragia Una hemorragia importante tras una blefaroplastia del prpado superior es poco frecuente, ya que la mayor parte de tales hemorragias postblefaroplastia afectan al prpado inferior. Este tema ser tratado con las complicaciones de la blefaroplastia del prpado inferior.

Irregularidades en la incisin Quistes de inclusin (milia), granulomas y tneles de las suturas epiteliales pertenecen a las irregularidades de la incisin. Sin embargo, comprenden varias etiologas y tratamientos. Los milia son quistes de inclusin que resultan de la oclusin de una glndula o del atrapamiento de residuos epiteliales en la herida operatoria. Ocurren generalmente despus de 1 2 meses de la blefaroplastia y usualmente aumentan, se rompen y atrofian a los pocos meses. El empleo de calor, compresas hmedas o la apertura de los milia con un cuchillete o aguja aceleran su resolucin. Los granulomas son el resultado de una reaccin de cuerpo extrao a los desechos atrapados en la herida operatoria, incluyendo pestaas y suturas y aparecen como engrosamientos nodulares en la lnea de sutura o bajo la piel prxima. Como opcin teraputica deben ser extirpados o inyectados con corticoides y puede reducirse su aparicin con el uso de suturas de monofilamento, sutura subcuticular de la herida, o con la extraccin precoz de las suturas. Para destruir tneles provocados por las suturas se puede usar una aguja, cuchilla o cauterio.

Ptosis Como ya ha sido indicado anteriormente en este captulo, antes de la realizacin de una blefaroplastia hay que prestar cuidado en la evaluacin preoperatoria a fin de conocer una ptosis concomitante, y as no desenmascarar esta alteracin primeramente en el postoperatorio, con la natural sorpresa del cirujano y del paciente. Sin embargo, si la ptosis se diagnostic despus del procedimiento quirrgico debe de seguir observndose durante al menos seis meses, esperando su mejora, ya que la mayor parte de las veces se resuelve en este tiempo. La ptosis que permanece despus del tiempo indicado debe de ser tratada de una manera similar a la ptosis aponeurtica adquirida.

Diplopa

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Despus del msculo oblicuo inferior el oblicuo superior es el msculo extraocular que con ms facilidad puede verse lesionado durante la blefaroplastia. Se ha credo que las causas de esta alteracin se ha credo que pueden ser la incarceracin del tendn del oblicuo superior en el septo orbitario, un exceso de cauterizacin en el cuadrante superonasal o una lesin de la estructura durante la excisin de grasa o la inyeccin de anestsico. Naturalmente es preciso ser cuidadoso en estas regiones a fin de evitar tales complicaciones.

Prolapso o excisin de la glndula lagrimal Como ya se ha indicado, debe de practicarse una apropiada evaluacin preoperatoria, a fin de conocer un posible prolapso de la glndula lagrimal, con el fin de no confundir esta situacin con la hernia de grasa orbitaria, que debe ser extirpada. Tpicamente no existe bolsa de grasa temporal en el prpado superior, aunque en ocasiones la grasa preaneurtica central puede tener un componente lateral que puede ensombrecer el cuadro. Intraoperatoriamente slo puede ser distinguida de la glndula lagrimal por el color y por la textura; la grasa tiende a ser amarillenta, blanda y lobulada, mientras que la glndula lagrimal aparece gris rosada y contenida en el interior de una fuerte membrana diagonal. Frecuentemente ambas estructuras se juntan. Debe tenerse cuidado de no extirpar la glndula lagrimal, ya que esto podra conducir a sequedad ocular. La glndula lagrimal prolapsada debe ser recolocada en la fosa de la glndula lagrimal mediante suturas de colchonero con Prolene de 5-0 u otra sutura similar no reabsorbible.

Entumecimiento Algunos pacientes pueden quejarse en el postoperatorio de entumecimiento entre la incisin en el surco palpebral y el borde del prpado. No existe un tratamiento apropiado para esta situacin, aunque tiene tendencia a resolverse a lo largo de varios meses.

Ceguera La ceguera es una complicacin ocular ocasional y devastadora de la blefaroplastia. Las consecuencias psicolgicas para el paciente y el mdico se escapan al propsito de este captulo. Las situaciones ms frecuentes son casos de hemorragias intraorbitaria, que ser discutida ms ampliamente en la seccin hemorragias con las complicaciones de la blefaroplastia en prpado inferior. La ceguera en estos casos aparece tpicamente a causa de la isquemia del nervio ptico y oclusin de la arteria central de la retina. Otras tres causas menores de prdida visual incluyen la perforacin inadvertida del globo ocular, una infeccin postoperatoria grave y el uso del cauterio unipolar introducido en el pex orbitario.

COMPLICACIONES DE LA BLEFAROPLASTIA DEL PRPADO INFERIOR (Tabla 14.II) Ectropin y retraccin Probablemente la complicacin postoperatoria ms frecuente que afecta a la blefaroplastia del prpado inferior es el ectropin y la retraccin (Figs. 14.14 y 14.15). Los cuatro factores ms importantes causantes del mismo son: una intervencin excesiva en la lmina anterior, atona o flaccidez del prpado inferior, debilitamiento de los tendones cantales y cicatrices del septo

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orbitario. La extirpacin excesiva de piel o grasa orbicular va a ser discutida ms abajo en la seccin hiper o hipocorreccin de la piel redundante.

La flaccidez del prpado inferior o el debilitamiento de los tendones cantales deben de ser abordados conjuntamente.

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Fig. 14.14. Claro ectropin del prpado inferior a continuacin de una blefaroplastia del prpado inferior.

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Fig. 14.15. Prpados inferiores arqueadas con retraccin postblefaroplastia.

Como se ha indicado anteriormente, debe prestarse una cuidadosa atencin en el preoperatorio a la existencia de una laxitud del prpado inferior, mediante la prctica de los tests de traccin y del snap-back test. Los tendones cantales medio y lateral deben ser explorados de manera similar con respecto a su posible laxitud mediante la medializacin del tendn cantal lateral y viceversa, para comprobar la existencia de una movilidad excesiva. La correccin de la flaccidez del prpado y de la laxitud horizontal es importante realizarla intraoperatoriamente, si es posible. Caso de existir una significativa laxitud del tendn cantal medio el tensado oportuno de ste ser la garanta de su correccin. Cuando haya laxitud generalizada, sin embargo, se prestar atencin al tendn cantal lateral. El simple plegamiento de la banda inferior de este tendn con Prolene 5-0 o una sutura similar, acta bien en el caso de laxitud ligera o moderada del prpado y queda generalmente bien compensada con la incisin externa habitual en blefaroplastia. En caso de existir una laxitud grave estar indicada la realizacin de una tira tarsal con la unin de la tira al periostio del reborde orbitario lateral (Figs. 14.15 a 14.20). Un procedimiento similar debe de usarse para la correccin de la malposicin del prpado que puede ocurrir postoperatoriamente secundaria a una laxitud horizontal que no desaparece espontneamente a pesar de resolverse el edema.

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Fig. 14.16. Realizacin de una cantotoma lateral.

Fig. 14.17. El tendn cantal lateral incidido.

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Fig. 14.18. Tira tarsal disecada exposicin del borde orbitario lateral.

Fig. 14.19. Sutura no absorbible colocada.

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Fig. 14.20. Borde de la piel ajustado.

La retraccin del prpado inferior puede tambin desarrollarse en ausencia de una excesiva extirpacin de piel o en ausencia de laxitud horizontal secundaria a cicatriz del septo orbitario. Esta retraccin debe de ser tratada inmediatamente despus de la ciruga con la colocacin de suturas de Frost en el prpado inferior a fin de colocar el prpado en una moderada traccin hacia arriba por un tiempo de 7 a 10 das. Si se demuestra que esto no da resultado o si se desarrolla una retraccin por cicatriz septal, ser precisa la ciruga secundaria. Esta retraccin puede, generalmente, ser corregida mediante una tira tarsal para la reposicin y tensado, si es necesario, del prpado inferior con una concomitante recesin de los retractores del prpado inferior. Un espaciador de la lmina posterior, por ejemplo cartlago de la oreja o mucosa del paladar, puede ser necesaria, colocada entre el borde del prpado inferior y los retractores retrado en ojos prominentes. Si la retraccin del prpado inferior se considera que es debida a la localizacin vertical de una banda cicatricial en el rea preseptal, que suele ser secundaria a la formacin de un cogulo de sangre o inflamacin de la grasa orbitaria, y esta banda no responde a un tratamiento de masaje precoz o al empleo de una inyeccin de esteroide, se debe emplear un procedimiento quirrgico secundario. ste consiste en colocar el prpado inferior en posicin forzada hacia arriba con una sutura de traccin de Seda 4-0, realizando una incisin lateral intracilial de varios mm y una cuidadosa diseccin roma en el plano preseptal/postorbicular, procediendo desde la zona lateral a la zona media con excisin de todas las bandas palpebrales. El prpado se deja en posicin hacia arriba durante 7 a 10 das.

Hipercorreccin o hipocorreccin de la piel redundante La extirpacin de una cantidad excesiva de piel es tambin una causa frecuente de la retraccin del prpado inferior y ectropin despus de una blefaroplastia. Esta situacin puede ser evitada mediante una excisin cuidadosa de la lmina anterior durante la ciruga. El paciente debe ser instruido para mirar hacia arriba y abrir la boca en esta parte de la intervencin; ambas maniobras se hacen para colocar la piel periocular en mxima traccin a

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fin de que no conduzcan a una hipercorreccin funcional. Solamente as se debe extirpar piel en el prpado inferior. Si se nota en el perodo postoperatorio temprano que el paciente percibe el desarrollo de un ligero ectropin o retraccin secundaria a un acortamiento de la lmina anterior, se debe intervenir a fin de disminuir la tensin vertical, soltando las suturas y abriendo cuidadosamente la herida. Se deja despus cicatrizar por segunda intencin. Retraccin o ectropin que no responden a este tratamiento o donde no se pueda realizar a causa de su gravedad, necesitarn un remplazamiento de la piel mediante injertos (Figs. 14.21 a 14.27). Es importante adelgazar el injerto cuidadosamente en todos sus elementos subdermales a fin de promover mejor curacin y optimizar el resultado mdico.

Fig. 14.21. Herida cerrada.

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Fig. 14.22. Prpado inferior ectrpico. Marcado debajo de las pestaas, incisin parpebral, piel levantada.

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Fig. 14.23. Tejido cicatricial excindido y septo relajado.

Fig. 14.24. Prpado estirado hacia arriba.

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Fig. 14.25. rea para recibir el injerto apropiado.

Fig. 14.26. Injerto de piel retroauricular marcado.

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Fig. 14.27. Injerto suturado en el defecto.

Hipercorreccin e hipocorreccin de la grasa orbital herniada Los principios de una excisin excesiva o insuficiente de la grasa orbitaria son esencialmente idnticos a los mencionados en el captulo de las complicaciones de la blefaroplastia del prpado superior. La principal diferencia entre los dos prpados es la presencia de tres bolsas en el prpado inferior, que tienen que ser tenidas en cuenta en el proceso. Una vez ms, es importante estimar las bolsas de grasa preoperatoriamente a fin de adquirir una impresin sobre la cantidad aproximada de grasa que debe ser extirpada durante la ciruga. Es de resaltar que la bolsa de grasa lateral es el compartimento ms frecuentemente hipocorregido durante la intervencin, consecuentemente con sus numerosas adherencias fibrosas y su naturaleza menos llamativa.

Incisin inesttica Las causas de una cicatriz desagradable en la blefaroplastia del prpado inferior son generalmente triples: la dehiscencia precoz de la herida, una incisin colocada demasiado abajo con respecto a la lnea de las pestaas y la extensin de la incisin traspasando el reborde orbitario. Una dehiscencia de la herida debe de ser cerrada, por supuesto, con la mayor urgencia posible. Si no se puede realizar y persiste una cicatriz significante, deben de transcurrir tres a seis meses antes de proceder a una nueva ciruga. Esto permite una curacin completa de la herida, resolucin del edema, relajacin de la tensin de la piel y tiempo para reevaluar la situacin esttica. Un tiempo de espera similar debe de tomarse para las cicatrices secundarias llamativas en las otras dos etiologas. La cicatriz hipertrfica puede ser inyectada con una pequea cantidad de triancinolona.

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Una cicatriz inferior a la lnea de las pestaas puede ser corregida con una excisin muy cuidadosa de una tira de piel de la anchura necesaria por encima de la herida para levantar y cerrar la incisin. Este procedimiento debe ser realizado cuidadosamente porque puede conducir a ectropin o retraccin. Una incisin lateral llamativa, puede ser tratada con revisiones de la cicatriz tales como Z- o W-plastia, para cambiar la tensin o direcccin de la cicatriz o para regularizar la misma respectivamente. La dermoabrasin o el lser de dixido de carbono pueden ser tambin ventajosos aqu como procedimientos no incisionales para reconstruir la superficie y remodelar el tejido, conduciendo a una suave transicin entre la cicatriz y el tejido normal.

Hemorragia Ya que la hemorragia es la causa que conduce a la prdida de visin secundaria a la blefaroplastia, hay que prestar cuidado a minimizar el sangrado durante la ciruga. Esta precaucin comienza antes de la operacin indagando los medicamentos que se aplica el paciente. Es recomendable que el paciente, si es posible, no tome aspirina ni aines por un perodo de al menos dos semanas antes de la ciruga. Durante la operacin el sangrado debe de ser controlado meticulosamente mediante presin, hemostasia, suturas o cauterizacin en caso de ser necesario. De particular importancia es la diseccin cuidadosa del septo orbitario cuando esto se lleva a cabo y la manipulacin delicada de la grasa orbitaria. Por el momento no conocemos casos publicados de hemorragia retrobulbar o ceguera donde el septo orbitario no haya sido abierto y la grasa orbitaria resecada. Teniendo esto en cuenta recomendamos las 3-C, pinzar, cortar y cauterizar (*), procedimiento para extirpar la grasa orbitaria. La grasa debe de ser pinzada cuidadosamente con un hemostato, poniendo mucho cuidado de no ejercer una traccin hacia arriba; despus la grasa se excinde con tijeras dejando un pequeo mun; la grasa es cauterizada despus a lo largo de la excisin con un cauterio segn la predileccin de cada uno. Como ya ha sido descrito por otros autores, sugerimos que antes de quitarse la pinza la grasa deber ser cuidadosamente asida y ligeramente estirada con una pinza para asegurar la directa visualizacin del tejido por el cirujano. Esto permite al mdico verificar que ha tenido lugar la completa hemostasia antes de dejar que la grasa se retraiga hacia el interior de la rbita. Intraoperatoriamente o postoperatoriamente deben aplicarse compresas salinas con hielo a fin de evitar el sangrado y el edema. Un vendaje completo o una oclusin no estn recomendados despus de la blefaroplastia, ya que stas obstruiran el examen periocular por personal cualificado en el perodo postoperatorio precoz. El paciente debe ser explorado de nuevo inmediatamente por el cirujano en caso de que aparezca un dolor agudo intenso en el ojo o en la zona periorbitaria, inflamacin significativa o ptosis, quemosis, oftalmopleja o cambio visual. Se realizar una rpida comprobacin de la visin y de la presin intraocular, as como una oftalmoscopia directa para observar el nervio ptico. Cualquier sugerencia de un aumento significativo en la presin intraocular o un compromiso del nervio ptico o de la agudeza visual deben de ser causas que den lugar a una terapia agresiva. Un tratamiento inmediato y con frecuencia efectivo es practicar la abertura en la herida quirrgica y evacuar la sangre con los cogulos. Simultneamente deben ser aplicados acetazolamida o manitol, a no ser que est contraindicado por el estado general del paciente. Acciones ms agresivas a tener en cuenta si el tratamiento arriba indicado falla incluyen la realizacin de una cantotoma lateral y cantolisis o finalmente una exploracin del hueso orbitario e incluso una descompresin sea de los casos ms severos.

Diplopa

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La doble visin despus de la blefaroplastia est causada ocasionalmente por una hemorragia o edema periorbitario o retrobulbar, que debe de resolverse con la reabsorcin de la sangre o del fluido. El msculo oblicuo inferior es el mculo extraocular que con ms frecuencia es lesionado durante la blefaroplastia. Se inserta en la espina lacrimal y se le puede encontrar entre la bolsa media y la bolsa central de grasa, lateral y posteriormente. Particularmente, con el procedimiento de abordaje interno en la blefaroplastia del prpado inferior cree el autor que es funcin del cirujano localizar e identificar siempre estas estructuras, de suerte que puedan ser evitadas cuidadosamente a la hora de hacer la excisin de grasa. Si acaece una lesin completa inadvertida del msculo oblicuo inferior durante la ciruga debe de practicarse una reparacin primaria. En la mayor parte de los casos de lesin traumtica del msculo la diplopa se resuelve con el tiempo. En caso de que la diplopa persista sera apropiado considerar una exploracin transconjuntival del oblicuo inferior, para detectar restriccin mecnica en su funcionamiento o posible debilitamiento del oblicuo superior.

Laceracin canalicular/epifora El canalculo inferior puede ser daado tanto durante una blefaroplastia con abordaje externo como transconjuntival con extensin de la incisin demasiado cerca del punto medio o demasiado cercana al borde parpebral. La constatacin de una lesin del canalculo mediante la ciruga obligar al cirujano a realizar una reparacin primaria del mismo con intubacin. El lagrimeo persistente detectado despus de la ciruga debe conducir a la realizacin de una exploracin completa de la epifora, que incluya indagar un posible lagoftalmos o exposicin, ectropin del punto lagrimal, canalculo lesionado u obstruccin del desage.

Quemosis conjuntival El autor no conoce bien una explicacin por la cual algunos pacientes desarrollan quemosis despus de una blefaroplastia. La figura 14.28 presenta un paciente en hemodilisis crnica con esta situacin, aun cuando frecuentemente no se encuentre una enfermedad sistmica. No hay un tratamiento efectivo de la quemosis a no ser el sintomtico paliativo, tal como lubricantes tpicos. En la mayora de los casos se resuelven espontneamente con tiempo y tranquilidad.

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Fig. 14.28. Quemosis postoperatoria en un paciente de hemodilisis.

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194

Captulo 15

PTOSIS DE LA CEJA. CIRUGA CONVENCIONAL. Elevacin de las cejas

Guillermo Salcedo Casillas Doctor en Medicina Jefe del servicio de Oculoplstica Hospital Luis Snchez Bulnes. Mxico (DF)

Como es bien sabido, de la posicin de las cejas depende en gran parte la expresin facial, desde la sorpresa a la tristeza pasando por muchas variantes como la fatiga y la malevolencia. Con el paso de los aos, el peso de las estructuras faciales tiende a vencer a las de soporte, presentndose el sndrome gravitacional, que puede ser tan severo como para causar alteraciones en la posicin de los prpados o leve dando el aspecto que podramos considerar normal para la cara de una persona anciana. Entre los cambios ms frecuentes se encuentra la cada de las cejas, que el paciente trata de hacer menos aparente con la fuerza del msculo frontal, lo cual causa la aparicin y acentuamiento gradual de las arrugas frontales. Al mismo tiempo la ptosis de las cejas causa a nivel palpebral una redundancia importante de la piel que produce un aspecto de dermatochalasis, que afecta tambin la zona de los cantos. En la evaluacin preoperatoria del paciente deberemos reconocer estas alteraciones como secundarias a la ptosis de la cejas a fin de establecer el tratamiento correcto.

CONSIDERACIONES ANATMICAS En la zona de las cejas, el plano muscular superficial est fijo a la piel en la frente, y an ms en la zona de las cejas, mientras que sus uniones en la zona palpebral son ms laxas. El msculo frontal que se origina en la glea, interdigita con el orbicular a nivel de la ceja, y las capas de glea superficial y profunda que lo recubren, se continan hacia el prpado, en donde se ha denominado capa submuscular fibroadiposa, sirviendo como cubiertas anterior y posterior del conjunto frontal-orbicular. El tejido muscular se encuentra fijo al periostio del hueso frontal por medio de uniones firmes al paquete adiposo que se encuentra entre ambos, esta unin es ms efectiva en los dos tercios mediales de las cejas, y ms laxa en el temporal, hacindose francamente tenue en los viejos. Esta unin entre el plano msculo cutneo y el hueso por medio del paquete adiposo, permite el movimiento deslizante vertical de las cejas. En la regin orbitaria externa, se encuentran uniones firmes al cigomtico a nivel del raf lateral del orbicular, y en esta rea se encuentran fibras del msculo dispuestas verticalmente. En la regin medial, el msculo corrugador supeciliar se origina del hueso frontal a nivel del reborde orbitario superomedial, y su insercin se realiza a travs de interdigitaciones del frontal y orbicular, hasta la porcin medial cutnea de las cejas. La accin del corrugador produce pliegues verticales en la regin glabelar conforme las cejas son movilizadas medial e inferiormente. El msculo procerus se origina en la porcin inferior del hueso nasal, y tracciona la frente y el centro de las cejas inferiormente. La diferencia entre los componentes anatmicos de la porcin nasal y la temporal de las cejas, y sus uniones a los planos profundos nos explican porqu la ptosis de las cejas afecta principalmente la porcin externa, y nos ayuda a planear un tratamiento quirrgico enfocado a las alteraciones anatmicas que la producen. En la evaluacin preoperatoria debemos considerar cul es la posicin ideal de las cejas del paciente, y para esto nos ayuda la historia fotogrfica, ya que lejos de lo que en nuestro concepto pueda ser la normalidad para un caso dado, es importante saber el aspecto que tena

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aos atrs, y que frecuentemente es el motivo de la ciruga. Es fundamental analizar la distancia existente entre las cejas y las pestaas, ya que aunque exista cierto grado de ptosis de cejas, si la distancia entre ambas es amplia, puede ser suficiente para obtener un resultado agradable realizar una blefaroplastia superior normal; sin embargo, si esta distancia es corta deberemos primero elevar la ceja para aumentarla, y posteriormente hacer la blefaroplastia, ya que de lo contrario pegaremos ambas estructuras con lo que el resultado cosmtico ser muy inadecuado. Al planear modificar la posicin de las cejas se debe considerar tambin el contorno apropiado que debe darse tomando en cuenta principalmente el sexo, dado que en el hombre el aspecto normal hace una "T" entre cejas y nariz, y en la mujer tiende a ser redondeado, con lo que puede resultar desagradable la modificacin de no considerarse lo anterior.

OPCIONES QUIRRGICAS Elevacin Elevacin Elevacin Elevacin directa. indirecta usando los pliegues frontales. coronal. endoscpica.

ELEVACIN DIRECTA La tcnica de elevacin directa es la ms sencilla, y la que mejor eleva la posicin, principalmente en la regin temporal, actuando muy poco en la nasal, sin embargo, tiene en su contra la necesidad de producir una cicatriz en la regin de la frente que puede resultar desagradable, por lo anterior no es recomendable en los pacientes con piel frontal muy lisa y sin pliegues.

TCNICA QUIRRGICA La marca de la incisin deber hacerse con el paciente sentado. El borde inferior de la incisin debe marcarse justo en la fila ms superior de cejas (Fig. 15.1a). La ceja se eleva a la posicin que consideramos deber tener en el postoperatorio, y el marcador quirrgico se coloca en un punto de la lnea marcada, sin tocar la piel, y soltamos la ceja para marcar la piel en el sitio en donde qued nuestro marcador, repitiendo esto en diferentes partes hasta completar la marca superior. Despus de completar la marca, se infiltra el anestsico local, y posteriormente se procede a la incisin, que deber respetar en el extremo inferior la posicin de los folculos de la ceja, por lo cual ser un corte oblicuo. La profundidad del corte deber llegar slo al msculo frontal, y el tejido se resecar con tijera. El plano profundo se sutura con cido poligliclico 4-0, y la piel con nylon 6-0 en surgete continuo, teniendo cuidado de producir eversin de los bordes a fin de evitar una cicatriz profunda al contraerse. En general no se recomienda hacer fijacin a planos profundos que producir una ceja elevada pero inmvil, dejando esta posibilidad nicamente para el manejo de ptosis paraltica de las cejas. Se aplica un ungento antibitico y un parche delgado a travs del cual puedan aplicarse fomentos fros en el postoperatorio a fin de limitar el edema. Los puntos cutneos se retiran entre el quinto y el sptimo da (Fig. 15.1b).

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Fig. 15.1a. Preoperatorio.

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Fig. 15.1b. Elevacin directa, aspecto 1 mes postoperatorio.

ELEVACIN POR VA CORONAL Como se aclar, la ventaja fundamental de este abordaje consiste en evitar la cicatriz frontal, adems de permitir disminuir en forma importante las arrugas de la regin frontal y la glabela, teniendo en contra el hecho de resultar una ciruga ms compleja, que requiere ms tiempo, con ms sangrado y algunos riesgos extra, sobre todo en lo referente a la inervacin sensorial y ocasionalmente motora de la regin frontal. Siendo una ciruga relativamente impresionante sobre todo en un quirfano de oftalmologa, en realidad despus de algunos casos guiados, y conociendo adecuadamente la anatoma, creo

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que no es tan difcil como pudiera parecer al novato, ya que una vez superados los planos sangrantes iniciales, la diseccin hacia la rbita se realiza en un plano avascular.

PREPARACIN DEL PACIENTE El da anterior a la ciruga se debe lavar el pelo de preferencia con jabn quirrgico, repitiendo la operacin en la mesa de operaciones antes de la aplicacin de cualquier anestsico. El pelo se separa a nivel de la lnea coronal que correr de la parte ms superior de una oreja, hasta la otra, situndose en la mitad del crneo a unos 5 cm posteriores a la lnea de implantacin del pelo. Esto se facilita usando un gel hidrosoluble. Una vez separado el pelo, es recomendable rasurar a lo largo de la lnea 2 cms. Es recomendable hacer varias marcas de las cejas a la incisin, que ayudarn a recordar una vez hecha la diseccin, en dnde se requiere de mayor traccin para lograr el efecto deseado. Se prefiere una marca central, de la lnea media de la nariz al centro de la incisin, as como del centro de las cejas y de los cantos externos.

ANESTESIA La ciruga puede realizarse con anestesia local, pero aun cuando se prefiera la general, es necesario infiltrar anestsico con epinefrina para disminuir el sangrado del cuero cabelludo. Con este fin se aplican 20 cc de lidocana con epinefrina 1:200.000 y hialuronidasa infiltrando 10 cc del centro de la incisin hacia cada oreja, agregando otros 20 cc infiltrando 10 cc a travs de cada ceja. Si la operacin se realiza bajo anestesia local deberemos bloquear con bupivacana al 0,5% los nervios supratrocleares y supraorbitarios, y en este caso se recomienda la sedacin intravenosa.

INCISIN Aun cuando hemos probado el lser de CO2 en nuestro corte inicial con lo que tenemos menor sangrado, en general se realiza con bistur, debiendo llegar a nivel de periostio. Este corte afectar vasos de mediano calibre, por lo que deberemos contar con suficientes pinzas hemostticas, logrando en la mayora de los casos buena hemostasia con solo cauterio bipolar.

DISECCIN Deber realizarse entre el periostio y la glea, que representa un excelente plano avascular a travs del cual podremos descender nuestro colgajo hasta unos 2 cm por arriba del reborde orbitario superior, en donde continuaremos por debajo del periostio. El inicio de esta diseccin en el sitio de la incisin debe hacerse con tijeras, pero una vez marcado el plano de diseccin, podremos continuar con diseccin digital, que resulta muy fcil de realizar. Al profundizar al plano subperistico cerca del reborde orbitario, se elevar hacia ste, hasta alcanzar todo el reborde y el puente nasal, teniendo mucho cuidado de reconocer y respetar el paquete vsculo nervioso supraorbitario. En este tipo de diseccin, la rama temporal del nervio facial se encontrar incluida en el colgajo coronal, por lo que en la zona temporal debern evitarse las tracciones y cauterizacin excesivas.

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Los pliegues centrales de la regin frontal no se corregirn con la traccin superior del colgajo si no se realiza un moderada relajacin de corrugadores y procerus, para lo cual se identifican los pliegues gruesos atravesando el colgajo con varias agujas # 25, y se hacen incisiones relajantes de la capa posterior del msculo, recordando cuidar el paquete neurovascular. Otras incisiones relajantes se hacen en la capa muscular posterior de la frente a fin de que la elevacin y disminucin de pliegues sean mximas. El colgajo coronal se coloca sobre el crneo, haciendo traccin hasta que quede moderadamente tenso, y se hace la reseccin del tejido sobrante colocando de preferencia grapas para unir ambos extremos, mientras continuamos la reseccin del centro de la incisin hacia las orejas. Una vez terminado el engrapado o la sutura de la herida, se lava el pelo con agua oxigenada para remover la sangre, y se seca con compresas. Se termina el procedimiento colocando un vendaje compresivo en la regin frontal, y compresas fras en la orbitaria para disminuir el edema. Al tercer da de postoperatorio se retira el vendaje y el paciente puede lavarse cuidadosamente el pelo. Las suturas se retiran a los 15 das (Figs. 15.2a, 15.2b y 15.3b).

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Fig. 15.2a. Preoperatorio, ptosis de cejas derecha.

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Fig. 15.2b. Postoperatorio 2 meses post elevacin por blefaroplastia.

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Fig. 15.2c. La ceja se fija al periostio con una sutura interna.

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Elevacin indirecta usando pliegues frontales (Figs. 15.1c y 15.2c).

Fig. 15.3a. Preoperatorio de elevacin utilizando pliegues frontales.

204

Fig. 15.3b. Postoperatorio inmediato.

BIBLIOGRAFA
Lemke BN, Stasior OG. The anatomy of eyebrow ptosis. Arch Ophthalmol 1982; 100: 981-986. Doxanas MT, Anderson RL. Clinical Orbital Anatomy. Baltimore: Williams & Willkins, 1984.

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Captulo 16

PTOSIS DE LA CEJA. ABORDAJE ENDOSCPICO

Markus Pfeiffer Doctor en Medicina Augenklinik Herzog Carl-Theodor. Munich Jefe del Servicio de Oculoplastia. Oftalmlogo. Cirujano oculoplstico. Madrid

INTRODUCCIN Una ptosis de la ceja puede anular el resultado de una befaroplastia o incluso hacer una blefaroplastia imposible. La ceja baja provoca un descenso de la piel y del msculo orbicular. El resultado es una "pseudodermatochalasis" que no se puede corregir con la reseccin de piel o de msculo orbicular, porque eso terminara en la fijacin de la ceja en una posicin baja. La excisin de piel encima de la ceja es una intervencin simple y segura para levantarla, pero la cicatrizacin no es previsible. Por eso reservamos esta intervencin para pacientes que pueden aceptar una cicatriz. La mayora de los casos no pueden tolerar una cicatriz porque tienen una frente ms lisa. stos se pueden corregir con un colgajo bicoronal con excisin de piel o con la tcnica subperistica sin excisin de piel.

Fig. 16.1. I: zona de mayor movilidad, zona endoscpica. II: zona de la contraccin frontal. III: zona de movilidad reducia.

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Fig. 16.2. Movimiento de la ceja por msculos antagonistas.

ANATOMA FUNCIONAL DE LA CEJA La ceja no es slo una lnea de pelo entre la piel fina del prpado superior y la piel gruesa de la frente. La ceja forma adems el segundo mecanismo de cierre encima del cierre tarsal del prpado. La contraccin de las fibras de la parte preseptal y orbitaria del msculo orbicular provoca una superimposicin de estas fibras encima de la parte tarsal. As se consigue en un cierre forzado una segunda proteccin del globo (Fig. 16.3).

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Fig. 16.3. Doble cierre del prpado superior: deformacin del cojn de grasa, el msculo orbicular preseptal (2) cubre el msculo orbicular pretarsal (1).

Los msculos antagonistas, el msculo frontal y el msculo orbicular generan un movimiento vertical de 2 cm. Este movimiento es posible gracias a un cojn deslizante entre la lmina muscular y el hueso frontal (Fig. 16.4).

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Fig. 16.4. Abordajes del cojn de grasa de la ceja: 1. abordaje inferior transpalpebral; 2. abordaje anterior transcutneo; 3. abordaje posterior subperistico con endoscopia (causa menos trauma que 1 y 2).

El cojn contiene grasa, que permite su deformacin. Una ptosis de la ceja puede estar combinada con una posicin baja del cojn de grasa, que rellena el surco palpebral superior parecido a una hernia de grasa orbitaria. El cojn de grasa de la ceja contiene un plexo vascular en su base y est atravesado por ramas del nervio lacrimal y del nervio frontal. Por eso no se recomienda su reseccin.

FUNDAMENTOS DEL ACCESO SUBPERISTICO PARA CORREGIR LA PTOSIS DE LA CEJA

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1. Lamela posterior: el acceso subperistico permite levantar el cojn de grasa de la ceja por su base sin desintegrarlo. Para movilizarlo se secciona el periostio al margen orbitario (Fig. 16.5).

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Fig. 16.5. Por va subperistica y control endoscpico se secciona el periostio al margen orbitario.

2. Lamela anterior: en el margen del cabello la piel se queda conectada con el periostio. Levantando el periostio hacia arriba (Fig. 16.1, zona III) se consigue una subida de la piel frontal y de la ceja.

Fig. 16.6. La relajacin del periostio en el margen orbitario permite la elevacin del cojn de grasa por suspensin interna del periostio.

3. Antagonistas: los msculos depresores de la ceja (m. orbicular, m. procerus) se pueden debilitar por va subperistica (Figs. 16.7 y 16.8).

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Fig. 16.7. Por va subperistica se debilitan los msculos depresores (M. orbicular, M. procerus, M. corrugator) que mantienen la ceja en una posicin baja e interna.

Fig. 16.8. Para corregir la posicin baja e interna de la ceja se necesita adems una suspensin del periostio vertical (hacia arriba) y horizontal (temporal-externo).

USO DEL ENDOSCOPIO

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Se recomienda un endoscopio con un dimetro de 4 mm y una ptica de 30. El endoscopio solamente se necesita para el manejo de las estructuras cerca del margen orbitario (Fig. 16.1, zona I): relajacin del periostio en el margen orbitario y seccin de la fascia conjunta a la cresta temporal, visualizacin del nervio frontal y del nervio supratroclear, reseccin del msculo orbicular y del msculo procerus (Fig. 16.7). El endoscopio y los instrumentos entran por pequeas incisiones (Fig. 16.10) en el espacio subperiostal, formando una carpa subperiostal. Esta carpa se crea sin visualizacin directa en las zonas III y II (Fig. 16.1) separando el periostio del hueso frontal con elevadores. La incisin temporal (Figs. 16.9 t 16.10) tiene que perforar la fascia temporal superficial y exponer la fascia temporal profunda. El plano encima de la fascia temporal profunda se conecta a travs de la cresta temporal con el espacio subperistico usando los elevadores.

Fig. 16.9. Tcnica con 3 manos: 1. palpacin exterior de la posicin del instrumento; 2. instrumento de elevacin; 3. visualizacin interna con endoscopio.

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Fig. 16.10. Incisiones para endoscopio (E) e instrumentos (I).

ELEVACIN Y FIJACIN Para una elevacin ms efectiva, se recomienda llevar la separacin subperiostal hasta la zona occipital. De esta forma se aprovecha de la contraccin del msculo occipital. Para mantener el periostio en una posicin ms alta usamos hilos subperiostales que conectan todas las incisiones frontales y temporales con una nica incisin occipital central. As se ejerce una traccin vertical desde las incisiones frontales y una traccin horizontal desde las incisiones temporales (Fig. 16.8). Los hilos se pueden retirar pasados 10 das.

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Fig. 16.11. Preoperatorio: ptosis de ceja unilateral.

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Fig. 16.12. Resultado de la elevacin subperistica unilateral.

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Fig. 16.13. Preoperatorio: ptosis de ceja bilateral.

Fig. 16.14. Resultado 8 das despus de la elevacin subperistica bilateral (sin blefaroplastia).

BIBLIOGRAFA
Ramrez OM. Endoscopic subperiostal browlift and facelift. Clin Plast Surg 1995 Oct; 22(4): 635-660.

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Captulo 17

VAPORIZACIN CONTROLADA DE LA PIEL PARA EL TRATAMIENTO DE LAS ARRUGAS: LSER RESURFACING

Mario Trelles Salazar*,1, Mariano Vlez Gonzlez**,1-2, Luisa Garca Solana**,1 * Doctor en Medicina. ** Licenciado en Medicina. 1) Instituto Mdico Vilafortuny 1) FUNDACIN ANTONI DE GIMBERNAT (Tarragona) 2) Servicio de Dermatologa, Universidad Autnoma de Barcelona, Hospital del Mar

FUNDAMENTOS El resurfacing lser constituye hoy en da una tcnica de frecuente uso para vaporizar con control preciso finas capas de tejido (1) a fin de obtener el rejuvenecimiento de la piel (2), tratar arrugas (3) y lesiones cutneas (4). En la prctica del resurfacing existen variables que influencian los resultados y que es necesario conocer (5). Para limitar la destruccin que se consigue por el efecto trmico del lser, se exigen dos detalles importantes: a) Contar con una longitud de onda de emisin apropiada, que debe ser de alta absorcin por las caractersticas pticas de la piel. b) Tener una densidad de potencia capaz de vaporizar el tejido, teniendo en cuenta que el tiempo de irradiacin ha de ser menor que el tiempo de relajacin trmica* de la piel (6). Estos detalles estn directamente relacionados con la denominada fototermlisis selectiva, cuyo objetivo es mantener confinado en el elemento diana el efecto trmico destructivo del lser. El tiempo de irradiacin define el lmite del efecto destructivo del lser y, gracias a l, puede evitarse el fenmeno de difusin trmica y las indeseadas consecuencias negativas en el tejido vecino. Con la tecnologa actual, fundamentada en los conceptos antes enumerados y en la experiencia clnica (7,8), los lseres de dixido de carbono (CO2) se emplean para eliminar capas de la piel con excelente control y, lo que es ms importante, prcticamente pronosticando los resultados de cada pase de vaporizacin durante el resurfacing.

RESURFACING LSER: SUS PARTICULARIDADES FRENTE A LOS PEELING CUTNEOS Cuando se trata la piel con el lser de CO2 principalmente se ofrece la posibilidad de reproductibilidad de resultados. Los peeling por agentes qumicos (9) o por accin mecnica (10) son ms imprecisos que cuando se emplea el resurfacing lser. Mayormente, en los peeling tradicionales los resultados se basan en gran medida en la experiencia del usuario, que decide subjetivamente la cantidad de tratamiento que la piel necesita. En los resultados juega un papel determinante la concentracin, tipo, calidad y tiempo de exposicin al agente qumico y, en el caso de las dermoabrasiones mecnicas, existen inconvenientes para definir claramente la presin que se ejerce sobre la piel durante el tratamiento. De otra parte, en las dermoabrasiones, debido al sangrado, es difcil seguir con claridad la evolucin del tratamiento.

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En el caso del resurfacing, el cirujano puede programar parmetros precisos de irradiacin del lser, guiando visualmente la evolucin del tratamiento por las caractersticas que ofrece el tejido. Hoy estn prcticamente estandarizadas las relaciones entre el dao que presenta la piel y el nmero de pases lser necesarios para rejuvenecerla. De acuerdo con las caractersticas de las arrugas, podemos predecir qu nmero de pases lser (1-2 y hasta 4 5) sern necesarios para eliminarlas (tabla I).

TABLA I

Para el resurfacing el lser de CO2 est indicado porque se absorbe excelentemente por el agua (compuesto principal de la piel) y, si se emplea el lser de Erbium (Er-YAG) la absorcin resulta an ms eficaz. Debido a esto, el lser de Er-YAG ha ganado amplia aceptacin, ya que puede reducirse la morbilidad asociada a los resurfacing con lser de CO2 (11). Entre uno y otro lser existe una significativa diferencia de absorcin que afecta drsticamente la conduccin trmica: con el lser de Er-YAG el efecto trmico destructivo queda confinado en capas ms finas y superficiales de la piel estimada entre 5 a 15 micras () (12) (Figs. 17.1a, 17.1b).

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Fig. 17.1a. Piel X125 Hematoxilina-Eosina (H/E) antes del tratamiento de resurfacing. Obsrvese la disposicin normal de las capas de queratina y de la epidermis. La dermis es laxa, con fenmenos de elastosis, particularmente en dermis superficial.

Fig. 17.1b. Piel X250 H/E. Muestra del mismo individuo de la Fig. 17.1a, inmediatamente despus de un disparo con lser de Er:YAG: 5 J/cm2, dimetro del haz 3 mm. Las capas de queratina han sido eliminadas y tambin algo de la epidermis ms superficial. El resto de la epidermis aparece conservada y con caractersticas normales. No existen prcticamente imgenes producidas por el efecto trmico del disparo del lser conducido hacia el interior del tejido.

RESEA HISTOLGICA DEL RESURFACING LSER

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Los mecanismos implicados en el rejuvenecimiento cutneo no se han identificado claramente, aunque segn los estudios a corto y largo plazo (13-17), el resurfacing con lser de CO2 produce zonas de fibroplasia con intensa actividad celular, vascular y compatacin de la dermis papilar. Las evidencias clnicas y los estudios histolgicos indican que durante la vaporizacin, la conduccin trmica hacia los tejidos vecinos es la causa de la compactacin del colgeno y de la posterior produccin de nuevas fibras que actan retrayendo de manera importante la piel, para conseguir su mejora esttica (Figs. 17.2, 17.3).

Fig. 17.2. Piel X400 H/E. Efectos del resurfacing con lser de CO2 un mes y medio despus del tratamiento. La epidermis muestra importantes papilas, es gruesa y rica en capas celulares. La unin dermo-epidrmica est bien definida y hay disposicin horizontal del colgeno.

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Fig. 17.3. Piel X125 H/E. Tres meses despus del tratamiento lser. A la izquierda tincin de H/E: epidermis normal, bien constituida y dermis compacta bien vascularizada. En el centro, tincin con Tricrmico de Masson: el colgeno se localiza particularmente por debajo de la basal de la epidermis. A la derecha, tincin de Verhoeff: abundantes fibras de elastina.

Durante la realizacin del resurfacing con lser de CO2 se origina una retraccin cutnea, fenmeno que se debe al calor transmitido durante la vaporizacin y que produce deshidratacin y encogimiento del tejido. Como consecuencia, la respuesta inflamatoria que tiene lugar tras el resurfacing conduce al desarrollo de una intensa formacin neovascular y actividad de los fibroblastos, que remodelan y disponen nuevo colgeno en el tejido tratado (18). Este mecanismo de creacin de colgeno por parte del lser de CO2 ha sido cuestionado ya que, a pesar de la escasa conduccin trmica del lser de Er:YAG (16), en los estudios histolgicos de pacientes tratados con este lser se ha observado que 6 meses despus del tratamiento tambin se encuentran zonas de fibroplasia con distribucin ms homognea del colgeno y orientacin vertical de las fibras elsticas. En estos casos la creacin de nuevo colgeno tendra relacin con la forma en que se efecta el tratamiento: para el resurfacing con Er:YAG, el lser ha de programarse para emitir sobre la piel una densidad de energa por encima del umbral necesario para vaporizar (Figs. 17.4, 17.5). Las densidades bajas de energa** calientan el tejido vaporizando ineficazmente, y los sucesivos pases lser practicados, tpicos en la tcnica de resurfacing, acaban provocando aumento del gradiente trmico y conduccin del calor hacia el interior del tejido (19) (Figs. 17.6a, 17.6b, 17.6c y 17.6d).

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Fig. 17.4. Piel X125 H/E. Efectos de un pase del lser de Er:YAG: 15 J/cm2, con sistema de barrido (scanner) . Eliminacin de prcticamente la totalidad de la epidermis y mnimo efecto trmico en dermis.

Fig. 17.5. Piel X125 H/E. Efectos del lser de Er:YAG: se han realizado tres pases con scanner de 5 J/cm2 cada uno. Obsrvese que los efectos difieren de los realizados con un solo pase de 15 J/cm2 (Fig. 17.4). El efecto trmico es mayor en el caso de los tres pases de 5 J/cm2 cada uno, que crean efectos de conduccin trmica hacia el interior del tejido.

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Fig. 17.6a. Paciente antes del tratamiento de las arrugas de los labios con lser de Er:YAG.

Fig. 17.6b. Aspecto despus de haber realizado diez pases con lser Er:YAG (5 J/cm2). Ntense las imgenes de carbonizacin, consecuentes a la repeticin de los pulsos y a la suma de calor que crea un perfil trmico ascendente.

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Fig. 17.6c. Aspecto despus de haber realizado un pase con scanner (lser de Er:YAG) programado a 15 J/cm2. La eliminacin del tejido es limpia, sin prcticamente residuos sobre la superficie tratada.

Fig. 17.6d. Resultados un mes despus del tratamiento. Las arrugas han sido eliminadas, no existe prcticamente eritema, pero s discreta hiperpigmentacin.

Clnicamente, estas deducciones (20) seran la razn que respalda los resultados estticos del lser de Er:YAG bastante parecidos a los que se obtienen con el lser de CO2; sin embargo, cuando se trata de arrugas muy profundas, piel laxa e importantes seales del envejecimiento cutneo, el lser de CO2 es ms rpido y resolutivo. Puede decirse que lo que para un lser son ventajas, para el otro son inconvenientes y viceversa (tablas II-V), por lo que no es difcil prever que el futuro del resurfacing, idealmente, se encuentra en la oferta de trabajo de

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ambos lseres al unsono, combinando los correspondientes efectos de vaporizacin y conduccin trmica controlada.

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TABLAS II a V

Un sistema que implemente el CO2 y el Er:YAG para operar al mismo tiempo, puede proveer en el resurfacing un perfil trmico controlado que est de acuerdo con las necesidades del tejido o, si es necesario, dar oportunidad a ambos lseres para trabajar separadamente, dependiendo del objetivo del tratamiento. Las ventajas de un sistema as, posible ya de obtener en el mercado (Derma-K, ESC Medical Systems), no son nada despreciables: menor dolor por agresin ms limitada del tejido y perodos ms cortos de recuperacin por parte del

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lser de Er:YAG. Junto a esto, las ventajas de la hemostasia y calentamiento controlado de las capas ms profundas de la piel proporcionadas por el lser de CO2.

EL TRATAMIENTO Cuando se ha de realizar el resurfacing deber primero definirse y analizar el rea a tratar y sealar el "valle" de las arrugas (Figs. 17.7, 17.8). Se tendr en cuenta marcar las reas de tratamiento bilateralmente, con dimensiones iguales. Despus de la anestesia local o troncular, conviene iniciar el resurfacing por los "hombros" de las arrugas, no tocando el "valle" de las mismas. Este detalle resulta prctico ya que, de iniciarse el tratamiento pasando el lser por toda el rea sin distincin, se corre el riesgo de perder la definicin de las arrugas y lesiones cutneas en las que interesa especialmente practicar el resurfacing.

Fig. 17.7. Paciente antes del tratamiento con lser de CO2 de las arrugas del labio superior. El "valle" de las arrugas se muestra marcado con rotulador.

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Fig. 17.8. Resultados dos meses despus del tratamiento con lser de CO2.

La prudencia, junto a la observacin del resultado producido por cada pase del lser, particularmente despus de haber limpiado los restos de tejido vaporizado, debe guiar continuamente el tratamiento. En caso de usar el lser de Er:YAG no es necesario practicar limpiezas sucesivas despus de cada pase del lser. El tratamiento de las arrugas perioculares resulta particularmente difcil y, a nuestro entender, exige conocer sobre las condiciones de la piel del prpado, las manifestaciones gravitacionales que ocurren con la edad y las relaciones que mantiene estrechamente con el msculo orbicular y con la rbita (21) (Figs. 17.9-17.14).

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Fig. 17.9. Paciente un mes despus del tratamiento de resurfacing con CO2 de la totalidad de la cara. Las caractersticas de la piel se muestran excelentes, pero existe sclera-show lateral: excesiva apertura del canto externo en el prpado inferior. Esta complicacin (por tcnica inadecuada), si es pequea, suele resolverse varios meses despus del tratamiento.

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Fig. 17.10. Paciente antes del tratamiento de resurfacing de las arrugas perioculares y "patas de gallo".

Fig. 17.11. Resultados dos meses despus del tratamiento lser. Ntense los excelentes resultados obtenidos. Previamente al resurfacing, y en el mismo acto operatorio, se realiz blefaroplastia superior con lser de CO2, siguiendo los pasos tradicionales de la tcnica con bistur.

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Fig. 17.12. Paciente antes del tratamiento de las arrugas del prpado inferior, "patas de gallo" y bolsas de grasa de los prpados inferiores.

Fig. 17.13. Detalle del ojo derecho, obsrvese el excelente resultado esttico con desaparicin de las "patas de gallo" y las caractersticas de laxitud de la piel. La eliminacin de las bolsas de grasa se realiz por va transconjuntival con lser de CO2, siguiendo los pasos de rutina de la blefaroplastia inferior.

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Fig. 17.14. Detalle de los resultados de la misma paciente en el prpado izquierdo y patas de gallo.

Generalmente, los tratamientos de resurfacing son ms agradecidos si no se limitan a una unidad anatmica de la cara. Si se precisa tratar las arrugas perioculares y de la frente es preferible aconsejar la prctica del resurfacing en la totalidad de la cara. En realidad se busca una nueva calidad para la piel y homogeneizar su aspecto total camuflando los lmites del tratamiento por debajo de la mandbula (Figs. 17.15, 17.16).

Fig. 17.15. Detalle de las caractersticas de la piel creadas por el fotoenvejecimiento, y de las arrugas del labio superior, en una paciente antes del resurfacing con lser de CO2 de la totalidad de la cara.

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Fig. 17.16. Dos meses despus del tratamiento de la totalidad de la cara. Ntese en detalle el resultado obtenido en el aspecto de la piel y en las arrugas del labio superior.

El lser de Er:YAG permite obtener la reepitelizacin ms rpida de la piel despus del resurfacing, al mismo tiempo, el eritema consecuente al tratamiento desaparece ms rpidamente que cuando se emplea el lser de CO2. Despus del resurfacing tiene capital importancia el cuidado de la piel (22). Cmo esto debe realizarse, divide las opiniones. En la prctica, algunos autores dejan la superficie de la piel sin cubrir, usando slo medicamentos tpicos; otros en cambio,prefieren usar apsitos de diferentes caractersticas y ventajas (23). Nosotros preferimos el mtodo abierto, es decir el tratamiento de la piel cual de si una quemadura se tratara: la piel que ha sufrido una quemadura controlada debe recibir los cuidados necesarios para su recuperacin, en pos de obtener los resultados estticos deseados (24). El edema y el eritema (tabla VI), son fases normales en el post-resurfacing (Fig. 17.17). En la fase de curacin, epitelizacin y maduracin del tejido tratado es cuando se originan la mayor parte de las complicaciones (tablas VII, VIII).

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Fig. 17.17. Paciente de dos pases con lser de CO2 en la totalidad de la cara para tratamiento del envejecimiento cutneo. Existe importante edema que prohbe definir la localizacin de las lesiones y arrugas ms importantes, por lo que es aconsejable en la tcnica de resurfacing comenzar por el tratamiento de estos inesteticismos.

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TABLAS VI a VIII

Puede sin duda afirmarse que el resurfacing lser es seguro y una alternativa vlida de tratamiento del envejecimiento cutneo (25-30). El lser de CO2 y Er:YAG son capaces de vaporizar con precisin finas capas de la piel, con mnimos riesgos de complicaciones si se conocen los detalles de la interaccin lser-tejido y las limitaciones e indicaciones de este tratamiento. Las ltimas se sealan en la tabla IX.

TABLA IX

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NOTAS
* Tiempo de relajacin trmica: Es el tiempo necesario para que la temperatura generada en la destruccin de un elemento se reduzca en un 50%. ** Densidad de energa: Relaciona la potencia por el tiempo de irradiacin sobre una superficie de tejido (S) expresada en cm2. La energa (E) expresada en julios (J), es el producto de la potencia del lser (P) expresada en vatios (W), multiplicada por el tiempo (t).

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Captulo 18

CONSENTIMIENTO INFORMADO EN CIRUGA ESTTICA DE PRPADOS Y CEJAS

Teresa Solans Barri Doctora en Medicina Jefe Unidad. Servicio de Oftalmologa Hospital de la Santa Cruz y San Pablo. Barcelona

D.................................................................................................................................. . mayor de edad, con D.N.I. ............................. actuando en nombre propio o como representante legal de D. .................................................................. con D.N.I. DECLARO: Que he/ha acudido a la consulta de ............................................................, siendo visitado/a por el Dr/a ................................................. el da ..........................................habiendo sido atendido/a, interrogado/a sobre antecedentes y explorado/s, su diagnstico es ........................... y el tratamiento ms adecuado ........................................................................................... existiendo las alternativas siguientes .................................................................................... Me ha advertido de las posibles consecuencias ....................................................................... de los riesgos .............................................. y molestias .................................................... del tratamiento, a la vez que ha respondido a las preguntas que le he formulado, respondiendo de manera comprensible para m. Tambin me ha informado de mi derecho a rechazar el tratamiento o revocar este consentimiento. Por lo tanto, CONSIENTO que se me/le realice ........................................... y en caso de precisar anestesia, que se use la ms pertinente, si se diera la circunstancia de que la anestesia fuera general AUTORIZO a variar el procedimiento para el que he dado mi consentimiento, en el mismo acto mdico, si ello fuera imprescindible. Si mi/su caso puede ser de utilidad cientfica y a tal fin se toman fotografas o vdeos, autorizo a que sean proyectadas solamente para fines cientficos siempre y cuando se me garantice el ms absoluto respeto a mi/su intimidad y anonimato. Autorizo la presencia de estudiantes de medicina y especialistas en formacin en el tratamiento.

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Firma del paciente

Firma del mdico

En ..............................., a ....... de ........................... de 19... Rechazo el tratamiento y declaro que he sido ampliamente informado de las consecuencias de mi decisin. Firma del paciente Firma del testigo Firma del mdico

Portal Medico Moderno http://medicomoderno.blogspot.com

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