Libro virtual de formacin en ORL 1 IV.

CAVIDAD ORAL, FARINGE, ESFAGO Captulo 80

CUERPOS EXTRAOS FARNGEOS. TRAUMATISMOS FARNGEOS

Pablo Santos Gorjn, Fernando Snchez Gonzlez, Mara Gil Melcn Hospital Universitario de Salamanca.
CUERPOS EXTRAOS FARNGEOS. Introduccin. El cuerpo extrao farngeo e hipofarngeo es fcil de diagnosticar y tratar. Son sin duda alguna los cuerpos extraos ms frecuentemente encontrados en la prctica otorrinolaringolgica. Pueden verse tanto en los nios como en los adultos. Habitualmente se trata de espinas o cartlagos de pescado o huesos pequeos, u objetos metlicos dejados, inadvertidamente o con intencin, en los alimentos. Otros cuerpos extraos menos frecuentes son prtesis dentales, alfileres, monedas... Esta patologa es ms frecuente en nios. En adultos, se produce sobre todo en aquellos portadores de prtesis dentales. En faringe e hipofaringe lo ms frecuente es encontrarnos espinas, y en tercio superior de esfago lo habitual es encontrar huesos y espinas de gran tamao. Clnica. Generalmente la presencia de cuerpos extraos en la faringe produce dolor farngeo que aumenta con la deglucin. Diagnstico. Para el diagnstico de cuerpo extrao en faringe es muy importante una correcta anamnesis (relacin o no con la ingesta de las molestias, tipo de espina, tiempo que ha pasado desde la ingesta.). La consulta se comienza interrogando al paciente sobre la naturaleza del objeto ingerido, en nuestro medio lo ms habitual es que el accidente ocurra cuando el paciente est comiendo pescado. No obstante, cualquier tipo de objeto pequeo que acompae a los alimentos puede convertirse en un cuerpo extrao. En los nios muchas veces recogemos el antecedente de que tena dicho objeto en la boca jugando y lo degluti accidentalmente. En el caso de los cuerpos extraos en nasofaringe, slo pueden llegar a sta siguiendo dos vas: la primera es que se haya alojado en dicha regin por una mala tcnica de extraccin de un cuerpo extrao, al inicio nasal, y la otra es que se haya impactado como consecuencia de un vmito. En algunas ocasiones hemos diagnosticado cuerpos extraos en la nasofaringe como resultado de torundas de gasas olvidadas despus de maniobras de taponamiento para cohibir hemorragias durante la adenoidectoma. Es muy importante en esta patologa tranquilizar al paciente para facilitar tanto la anamnesis, como la exploracin y la extraccin del cuerpo extrao en caso necesario. Se debe sentar al paciente en el silln de exploracin y pedirle que no degluta saliva, sealando exactamente donde nota el cuerpo extrao para poder hacernos una idea de la localizacin del mismo. Si el paciente puede localizar la molestia a punta de dedo, y lo define como sensacin de pinchazo que se acenta con la deglucin, la sospecha de presencia de cuerpo extrao es alta. Por el contrario, si el paciente no es capaz de localizar el punto concreto, sino que lo refiere

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como molestia difusa en una zona amplia, la sospecha de que el cuerpo extrao est realmente disminuye. Si el paciente refiere las molestias a nivel submaxilar, el cuerpo extrao lo buscaremos en fosas amigdalares o surco glosofarngeo. Si las molestias son a nivel submentoniano, sospecharemos que la localizacin sea base de lengua, epiglotis o surco glosoepigltico. Si la molestia es central, buscaremos en parte posterior de hipofaringe o base de lengua. Por ltimo, si la molestia la refiere a nivel supraesternal, sospecharemos que el cuerpo extrao est en seno piriforme, tercio superior de esfago o boca de Killian. Si el cuerpo extrao es grande y est en tercio superior de esfago el paciente presentar disfagia total, mucho dolor, babeo y regurgitacin total. Si el cuerpo extrao es larngeo el paciente presentar disfona, accesos de tos y dependiendo del tamao y la localizacin del mismo puede incluso presentar disnea. Para llevar a cabo la exploracin de la cavidad bucal, las fosas amigdalares y la orofaringe lo haremos con un depresor y el fotforo. Realizaremos la exploracin con la lengua dentro de la cavidad bucal y apoyando el depresor en los dos tercios anteriores de la lengua para evitar el reflejo nauseoso. Para explorar la hipofaringe y la laringe realizaremos una laringoscopia directa con nasofibroscopia o una laringoscopia indirecta con espejito larngeo. La laringoscopia indirecta se realiza con el paciente sentado en posicin vertical. Con la mano izquierda se tira de la lengua suavemente hacia fuera y hacia abajo y con la mano derecha se maneja el espejito larngeo previamente calentado con un mechero o con agua caliente para evitar que se empae por la diferencia de temperatura. De esta forma exploraramos la base de la lengua, los senos piriformes, la glotis y la hipofaringe. Se debe inspeccionar de forma minuciosa la faringe ayudndonos de un depresor lingual y si no se consigue visualizar el cuerpo extrao, se realizar una laringoscopia indirecta usando un espejillo larngeo o incluso se solicitar una radiografa si es radioopaco. El examen minucioso de la faringe y de la hipofaringe, usando un espejo larngeo y lidocana tpica, permite establecer el diagnstico. Se puede hacer tambin una exploracin mediante un laringofibroscopio. En la hipofaringe hay que examinar muy bien los senos piriformes ya que en ellos se asientan con frecuencia estos objetos. Tratamiento. Para la extraccin del cuerpo extrao despus de haberlo localizado realizaremos instilacin de anestesia tpica en spray para reducir el reflejo nauseoso. En los nios puede ser necesaria la anestesia general por falta de colaboracin. Para la extraccin ser necesaria la presencia de un ayudante que tire de la lengua del paciente. Con la mano izquierda sostenemos el espejito y con la derecha introducimos la pinza. Si el cuerpo extrao est en va digestiva (tercio superior del esfago) su extraccin se realizar con endoscopia flexible. En general, no hay consenso en la necesidad de cobertura antibitica en aquellos pacientes en los que se hayan realizado maniobras de exploracin y extraccin para prevenir complicaciones (abscesos retro y parafarngeos). Se debe extraer el cuerpo extrao, sin dejar ningn resto, con pinzas adecuadas. En el caso de realizar laringoscopia indirecta se aplicara previamente anestesia tpica.

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Criterios de derivacin a ORL (Figura 1). Se deriva a todo paciente al que no se haya podido extraer el cuerpo extrao. Tambin se derivar ante la sospecha de cuerpo extrao en faringe que no se ve, incluso con radiografa, ya que puede evolucionar hacia absceso parafarngeo.

ALGORITMO DE ACTUACN ANTE SOSPECHA DE CUERPO EXTRAO FARNGEO

INSPECCIN DE FARINGE Depresor lingual Laringoscopia indirecta Radiografa cervical (cuerpos radioopacos)

Tratamiento: Extraccin

Criterios de derivacin ORL: Imposibilidad extraccin Sospecha elevada de cuerpo extrao farngeo que no se visualiza

Clasificacin de cuerpos extraos. Utilizaremos la correspondiente a la anatoma de la regin: - Cuerpos extraos en nasofaringe - Cuerpos extraos en la orofaringe - Cuerpos extraos en la hipofaringe 1.- Cuerpos extraos en nasofaringe. Resultan los menos comunes y proceden de la parte anterior de las fosas nasales o de las vas digestivas bajas. Cuadro clnico. Teniendo en cuenta los antecedentes se apreciar en relacin con el volumen un cuadro dominado por una obstruccin nasal posterior; si permanecen varios das, la rinorrea purulenta posterior es la regla.

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Conducta a seguir. Aunque la extraccin ofrece grandes dificultades tcnicas, esta situacin debe tratarse con prudencia y cuidado. Lo ms recomendable siempre ser la extraccin en el quirfano, bajo anestesia general y por un personal cualificado, ya que un cuerpo extrao de esta ndole puede hacerse fcilmente laringotraqueobronquial como consecuencias de maniobras intempestivas. 2.- Cuerpos extraos en orofaringe. El paciente se presenta refiriendo ms odinofagia que disfagia. Esta odinofagia es tpica, pues se traduce por una sensacin de cuerpo extrao acompaada de pinchazos, localizada en el rea de las amgdalas palatinas o en la base de la lengua cuando se encuentra alojado en la amgdala lingual. En los nios pequeos no es posible muchas veces recoger el antecedente de ingesta y la mayora de las ocasiones tendremos que pensar en ello, cuando se niegue a ingerir alimentos o llore al tratar de hacerlo. La importante sialorrea del nio es bastante tpica en esta situacin. Diagnstico. Se realizar mediante la faringoscopia. Los puntos habituales de enclavamiento son: en las criptas de las amgdalas y en el espacio situado entre la amgdala palatina y el pilar anterior. En caso de que se encuentre en la amgdala lingual tendremos que introducir el depresor de legua algo ms posterior de lo recomendado y bascular hacia abajo su punta, con esto se visualizarn la mayora, pero a veces si est enclavado cerca del repliegue glosoepigltico ser necesario el uso de un espejo larngeo para verlo indirectamente. Si la sensacin de cuerpo extrao farngeo persiste y con las maniobras anteriores no lo vemos, ser necesario palpar con el dedo ndice la regin, tanto de la amgdala palatina como de la lingual para detectar la rugosidad que produce el material extrao y ubicarlo con precisin. Conducta a seguir. Se proceder a la extraccin usando una pinza de bayoneta, que casi nunca resulta difcil, salvo en pacientes dotados de reflejos exaltados en los cuales ser necesario atomizar un anestsico de superficie para mitigar los mismos. Algo ms dificultosos son los cuerpos extraos enclavados en la amgdala lingual que de no ser posible visualizarlos directamente tendremos que acudir al uso del espejito larngeo y con una pinza de curvatura acentuada (Mixter) hacer presa de l extrayndolo. 3.- Cuerpos extraos en hipofaringe. Se establece este diagnstico cuando se aloja en los senos piriformes antes de la entrada del esfago cervical. Por la proximidad, muchas veces los sntomas son anlogos a los de los cuerpos extraos en tercio superior del esfago. Cuadro clnico. Depende del volumen del objeto. Cuando se trata de espinas y huesos pequeos la sensacin de cuerpo extrao, la odinofagia y la disfagia estn presentes. El enfermo seala generalmente la molestia en la faringe baja. En algunas ocasiones el paciente ha deglutido un objeto tan voluminoso que es incapaz de pasar al esfago y se queda detenido en la hipofaringe, de manera que provoca una grave situacin de asfixia con peligro inminente para la vida. Es tpica la facies y el estado de agitacin del enfermo. Se requieren medidas enrgicas y precisas por parte del mdico para salvar la vida del enfermo.

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Tratamiento. En la situacin ms comn, es decir los cuerpos extraos pequeos alojados en senos piriformes, se requiere llevar al enfermo al quirfano y bajo anestesia general mediante un laringoscopio de los usados por los anestesilogos con esptula de Weder o de Macintosh y la pinza doble acodada de Maggil, proceder a su extraccin. Se contraindican las maniobras de extraccin indirectas con espejito y pinzas de Brnning porque al no tener control visual de la punta del objeto pueden ocasionar perforaciones de la mucosa de los senos piriformes con muy graves consecuencias. La otra situacin, es decir ante una emergencia por atragantamiento, la gravedad del cuadro y la imposibilidad de llegar a tiempo a un centro hospitalario, pueden justificar como medida salva vidas la maniobra de Heimlich; las ambulancias modernas dotados de equipos de reanimacin tienen instrumental de anestesiologa de intubacin, con el cual el personal mdico especialmente entrenado puede efectuar la extraccin de un objeto voluminoso; si las condiciones vitales del enfermo permiten llegar al centro hospitalario, entonces el otorrinolaringlogo con el instrumental ms adecuado para esos menesteres se har cargo de la situacin. TRAUMATISMOS FARNGEOS. Introduccin. Los traumatismos en faringe estn ntimamente relacionados con los cuerpos extraos. Un cuerpo extrao farngeo debe hacer sospechar una herida en dicha localizacin hasta que se excluya lo contrario. Armas de fuego, armas blancas, accidentes de trfico tambin pueden originar lesiones farngeas. El traumatismo farngeo aislado por estos ltimos agentes lesionales es poco frecuente, generalmente se engloba en lesiones crneo-faciales ms complejas. La gravedad de las lesiones en faringe es muy variable. El traumatismo puede ser un incidente totalmente anodino o dar lugar a complicaciones que pueden comprometer la vida del paciente. Se requiere una exploracin de la faringe mediante un examen clnico. Mtodos de exploracin complementarios como la nasofibrofaringolaringoscopia son tiles. Si mediante la exploracin fsica no se establece la localizacin y extensin de la lesin est indicado el examen endoscpico mediante anestesia general. En el caso de traumatismos farngeos graves las tcnicas de imagen, como la TAC, pueden ser tiles para la valoracin del paciente. Rinofaringe. Patogenia. Los traumatismos localizados de forma aislada son muy poco frecuentes. Esta regin anatmica presenta una buena proteccin por las estructuras seas y msculo-ligamentosas que la rodean. En los nios se pueden producir lesiones a nivel de la mucosa de la rinofaringe por la introduccin de cuerpos extraos. Habitualmente son de pequeo tamao y la naturaleza de los mismos es muy variada (juguetes, fragmentos de alimentos) Las lesiones rinofarngeas por traumatismos externos como armas de fuego, armas blancas, accidentes de trfico generalmente no se presentan aisladas. Se suelen incluir en traumatismos craneofaciales con afectacin del macizo facial y de la base del crneo. Las lesiones iatrgenas suelen se originan por desgarros mucosos tras la colocacin de sondas nasogstricas. Adenoidectomas agresivas pueden originar lesiones mucosas de rinofaringe. Se manifestan por epistaxis, que ceden al poco tiempo. La tendencia espontnea a la rpida cicatricacin de esta zona, hace que no se requiera habitualmente ningn cuidado especial. La sobreinfeccin de dichas heridas es excepcional.

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Clnica. El paciente puede presentar epistaxis como consecuencia del traumatismo junto con dolor local y obstruccin nasal. La presencia de un cuerpo extrao, especialmente en los nios debe ser sospechado cuando se trata de un rinorrea purulenta unilateral. Diagnstico. El diagnstico se basa en un adecuado examen de la rinofaringe. Tradicionalmente se visualiza mediante el espejillo de cavum. La introduccin de nasofibroscopios y de pticas nasales rgidas permiten explorar esta regin anatmica de forma exhaustiva, previa anestesia local de las fosas nasales, por ejemplo mediante torundas de algodn impregnadas en adrenalina o en otro anestsico local. Habitualmente no se requiere ninguna prueba complementaria para establecer el diagnstico. La TAC permite establecer la extensin de lesiones asociadas cuando se trata de traumatismos crneo-faciales. Complicaciones. La persistencia de un cuerpo extrao en rinofaringe, puede agravar la lesin de la mucosa, dando lugar a ulceraciones de la misma que se manifiestan como epistaxis generalmente posteriores. El depsito de concreciones calcreas alrededor del cuerpo extrao se presenta cuando permanece alojado en rinofaringe durante un periodo de tiempo prolongado. Complicaciones infecciosas secundarias a traumatismos en rinofaringe son muy poco frecuentes, debido a la tendencia a la cicatrizacin de forma rpida de la mucosa. En ocasiones ante heridas muy extensas puede estar indicada la profilaxis antibitica. Orofaringe. Patogenia. Los traumatismos en orofaringe pueden ser secundarios a la ingesta de cuerpos extraos. El cuerpo extrao ms frecuentemente aislado en dicha localizacin es la espina de pescado. Agentes externos tambin pueden ser responsables de traumatismos orofarngeos, como sucede en la rinofaringe: armas blancas, armas de fuego, accidentes de trfico Las heridas penetrantes que afectan a cavidad oral y orofaringe deben ser controladas inmediatamente externamente e internamente, junto con otras lesiones seas asociadas como mandbula, maxilar superior, piezas dentarias, hioides En nios se pueden producir lesiones por empalamiento del velo del paladar y pared posterior de faringe. Habitualmente son objetos puntiagudos como lpices, mango del cepillo de dientes, manillar de bicicleta El paciente presenta dicho objeto en la cavidad oral entre los labios y los dientes, y generalmente tras cada accidental se desplaza posteriormente lesionando el velo del paladar y pared posterior de orofaringe. Las picaduras de insectos en la faringe mediante en el alimento ingerido, dan lugar a edemas muy intensos, con dificultad respiratoria. El paciente refiere dolor en la zona de la picadura. Las lesiones farngeas de localizacin lateral son potencialmente muy peligrosas, por las estructuras vasculares localizadas lateralmente a la pared externa de la faringe. Requieren un examen clnico detenido y minucioso. La ingesta de sustancias custicas por cavidad oral puede originar importantes lesiones a nivel farngeo. Las quemaduras por estas sustancias son ms frecuentes en nios, que ingieren estos productos de forma accidental. El almacenamiento de sustancias custicas en envases alimenticios puede conducir a una ingesta accidental. Los intentos autolticos son responsables

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de extensas quemaduras en la faringe. Las sustancias custicas que son deglutidas ms frecuentemente son cido actico, cido sulfrico, leja La naturaleza del custico ingerido, su concentracin y el tiempo de contacto con la mucosa determinan la gravedad de las lesiones y las posibles secuelas de las mismas. Las bases, representadas fundamentalmente por la sosa, disuelven las protenas, saponifican las grasas y producen una necrosis por licuefaccin que penetra por debajo de la mucosa y entraa, por tanto, un riesgo de estenosis importante. Los cidos coagulan el epitelio de superficie, por lo que el riesgo de estenosis es menor, sobre todo a nivel de la faringe. Clnica. Cuando se produce una lesin que afecta a la mucosa de la orofaringe, habitualmente el signo clnico inicial ms llamativo es la hemorragia. Posteriormente el paciente refiere dolor en dicha localizacin, que se incrementa con la deglucin. Debido a la inervacin de la faringe, no es infrecuente que el enfermo presente una otalgia refleja. A veces aparece disfagia y sialorrea. Si el componente inflamatorio es muy importante se manifiesta como disnea. Diagnstico. El diagnstico se fundamenta en una buena anamnesis y un examen fsico detenido. Se debe evaluar la localizacin, los lmites y la profundidad de la lesin. La laringoscopia con espejillo larngeo es un mtodo de exploracin muy adecuado. Al igual que en la rinofaringe, puede ser til la utilizacin del fibroscopio. La poca colaboracin en el nio es indicacin de una exploracin en quirfano bajo anestesia general. Las lesiones por custicos inicialmente producen en la mucosa de la orofaringe un enrojecimiento y formacin de ampollas. Posteriormente aparecen exudados blanquecinos y un edema intenso. Ante un ingesta de custicos adems de la valoracin de la faringe y laringe, se requiere determinar las lesiones en partes inferiores de tubo digestivo (esfago y estmago). Tambin se necesita un examen cervical. Si el traumatismo no es reciente permite descartar signos infecciosos, sugerentes de complicacin. Las heridas orofarngeas de localizacin lateral, y especialmente si son profundas deben incluir una adecuada valoracin neurolgica, con estudio de la motricidad, reflejos, campo visual La radiografa cervical puede ser til para localizar un cuerpo extrao radioopaco. Tambin permite determinar signos de complicacin como un enfisema retrofarngeo. La radiografa de trax o la TAC torcica evalan complicaciones poco frecuentes como neumomediastino y mediastinitis, pero que potencialmente se pueden presentar. Complicaciones. Las complicaciones infecciosas son los abscesos para y retrofarngeos. La demora en el diagnstico y su consiguiente drenaje quirrgico, facilitan la extensin del proceso infeccioso al mediastino y pone en peligro el pronstico vital del paciente. Las complicaciones neurolgicas son raras. Se suelen presentar en heridas que afectan a la pared lateral de la faringe, con extensin en profundidad. La lesin de la cartida interna origina una trombosis vascular. La presentacin de la clnica en ocasiones no es inmediata, con un intervalo libre de horas a varios das. Puede aparecer una hemipleja contralateral a la lesin, una hemianopsia lateral homnima y una afasia si el hemisferio afectado es el dominante. Ante la aparicin de esta clnica, hay que valorar el alcance de las lesiones mediante una TAC cerebral y una arteriografa carotdea.

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Hipofaringe. Patogenia. Las lesiones como consecuencia de traumatismos externos son raras pero graves. Los cuerpos extraos pueden dar lugar a lesiones en esta localizacin anatmica. La gravedad es mayor cuando la herida es baja, hacia el esfago cervical. Clnica. Pueden manifestarse por dolor, junto con disfagia e hipersialorrea. La otalgia refleja tambin es posible. Aunque no es frecuente puede presentarse una hemorragia por cavidad oral. La disfona y la disnea, como consecuencia del edema de los tejidos circundantes al rea lesionada son excepcionales. Puede estar presente un enfisema cervical si existe un defecto mucoso. Diagnstico. La valoracin por el ORL incluye una exploracin general. El examen fsico, junto con una laringoscopia y una nasofibroscopia permiten evaluar de forma ms precisa la extensin y profundidad de las lesiones. La exploracin cervical detecta signos de complicacin como enfisema subcutneo, tortcolis Complicaciones. Al igual que en la orofaringe los estudios de imagen estn indicados ante la sospecha clnica de complicaciones: radiografa cervical y trax, TAC En la radiografa cervical se puede apreciar una densidad aire en el espacio prevertebral, el llamado signo de Minnigerode, que indica una perforacin de la pared farngea, con la consiguiente necesidad de reparar de forma urgente el defecto. El diagnstico tardo empeora el pronstico y dar lugar a la aparicin de complicaciones. Al igual que en los traumatismos orofarngeos pueden aparecer abscesos y celulitis cervicales. Su progresin hacia el mediastino puede acabar con la vida del paciente. Es obligado un drenaje urgente de la coleccin. Tratamiento. Rinofaringe. Habitualmente las heridas en esta localizacin suelen ser superficiales, producidas por la erosin de una sonda nasogstrica o un cuerpo extrao. La tendencia a la rpida cicatrizacin de la mucosa del cavum hace que no sea necesaria una actitud ms agresiva. La infeccin de las heridas en esta localizacin es rara. Generalmente el paciente puede referir epistaxis, que suele ceder espontneamente sin necesidad de cohibirla mediante un taponamiento nasal. La aplicacin del mismo es indicacin de antibioterapia profilctica. Orofaringe. Las heridas de la orofaringe pueden ser superficiales. En tal caso un tratamiento antibitico y enjuagues con un antisptico oral son suficientes. Las heridas profundas, contusas y con bordes mal definidos precisan una exploracin en quirfano bajo anestesia general. Se desbridan los bordes, se retiran los cuerpos extraos en el interior de las mismas, se limpia la herida, se controla la hemorragia y se evacuan los hematomas. Se sutura la herida por planos de forma cuidadosa. En la medida de lo posible se debe evitar la cicatrizacin por segunda intencin, para evitar posibles retracciones. Los grandes defectos con prdida de sustancia obligan a reparlos con injertos de piel o con colgajos de mucosa prxima, obtenidos mediante rotacin o transposicin. Algunos autores proponen la observacin hospitalaria durante al

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menos 48 horas, especialmente en heridas farngeas que afectan a la pared lateral, por el riesgo de trombosis carotdea. En las lesiones producidas por custicos, se requiere una hidratacin abundante. La neutralizacin del agente qumico habitualmente no es efectiva, pues el contacto durante unos segundos con la mucosa farngea es suficiente para producir lesiones titulares. Es til el empleo de tratamientos analgsicos. Medidas como fro local o anestsicos locales como lidocana alivian al paciente. En ocasiones se debe colocar una sonda nasogstrica para nutrir al paciente. En caso de lesiones graves se instaura alimentacin parenteral y tratamiento antiobitico de amplio espectro, junto con corticoterapia. Hipofaringe. Las heridas que suponen un defecto de mucosa requieren una cervicotoma exploradora bajo anestesia general y cierre del mismo, bien producidas por traumatismos externos o por cuerpos extraos. Generalmente se coloca una sonda nasogtrica y se instaura una antibioterapia profilctica. En caso de diagnstico tardo, con una complicacin infecciosa asociada como un absceso, la cervicotoma permite un drenaje de la coleccin, evitando que la infeccin se extienda hacia mediastino. Las lesiones producidas por agentes qumicos tambin pueden afectar a la hipofaringe. La actitud y el tratamiento es el mismo sealado en el apartado anterior. Las lesiones de la faringe pueden originar una obstruccin de las vas respiratorias superiores, especialmente cuando se presentan en pacientes politraumatizados con traumatismos crneo-faciales. Asegurar la permeabilidad de las vas respiratorias superiores es vital. El compromiso de la va area puede estar determinado por presencia de sangre, cogulos, saliva o vmitos en la encrucijada faringo-larngea. Las piezas dentarias desprendidas o prtesis dentarias pueden provocar una obstruccin alta de la va area, as como las fracturas que afectan a la mandbula o un edema importante de los tejidos farngeos traumatizados. La dificultad respiratoria o la prdida de conciencia es indicacin de intubacin traqueal. Cuando la intubacin no es posible o cuando el paciente presenta un traumatismo faringo-larngeo abierto o un gran traumatismo mxilo-facial se debe realizar una traqueotoma.

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