DIAGNSTICO PRENATAL CROMOSMICAS.

DE

ANOMALAS

Huamn G. Moiss*, Quiroga de Michelena Maria**,Arias R. Jorge *, Huamn J. Moiss*. * Instituto Latinoamericano de Salud Reproductiva (ILSAR). ** Instituto de Medicina Gentica. Resumen: Introduccin: El diagnstico prenatal temprano de anomala cromosmica, requiere de tcnicas invasivas como la amniocentesis y la biopsia de vellosidades coriales (BVC). Presentamos nuestra experiencia y el valor predictivo de los marcadores ecogrficos de riesgo. Material y mtodo: Se realiz un estudio descriptivo transversal, analizando los resultados de 163 amniocentesis y 12 BVC, realizadas durante el perodo comprendido de enero 2003 a setiembre 2007 en ILSAR. Resultados: La indicacin ms frecuente para solicitar diagnstico prenatal fue la edad materna mayor a 38 aos. En el total de muestras estudiadas ( 172 ), en 27.9% el resultado fu positivo para anomala cromosmica (48 casos), siendo ms frecuente la trisoma 21. El mayor porcentaje de resultados anormales se encontr en los casos que presentaban ms de un hallazgo ecogrfico anormal, siendo el higroma qustico el marcador ecogrfico ms frecuentemente observado. Conclusin: Los marcadores ecogrficos significan un criterio de inclusin muy importante en la seleccin de pacientes para diagnstico prenatal, presentando mayor valor predictivo el higroma qustico y la translucencia nucal. Palabras clave: Diagnstico prenatal, amniocentesis, biopsia de vellosidades coriales, anomala cromosmica. Abstract: Introduccion: The early prenatal diagnosis of chromosomal anomalies requires invasive techniques as the amniocentesis and Chorionic Villous Sampling(CSV). We present our experience and the predictive value of ultrasonographic risk markers Material and Methods: Descriptive, transversal study. We analyzed the results of 163 amniocentesis and 12 CSV performed at Latino American Institute of Reproductive Health (ILSAR) Lima, Peru between January 2003 and September 2007. Results: The most frequent indication for prenatal invasive techniques was maternal age above 38 years. 48 (27,9%) of the samples obtained were positive for chromosomal anomalies, being trisomy 21 the most common finding. The highest frequency of chromosomal anomalies was found in pregnancies with more than one ultrasonographic marker, being cystic higroma the most frequent marker. Conclusion: ultrasonographic markers are very important inclusion criteria in the selection of patients for prenatal diagnosis. Cystic higroma and abnormal nucal translucency showed the highest predictive values. Keywords: Prenatal diagnosis, chromosomal anomalies. amniocentesis, chorionic villous sampling,

Introduccin: El diagnstico prenatal temprano de una anomala cromosmica requiere de tcnicas invasivas como la biopsia de vellosidades coriales (BVC) y la amniocentesis. El riesgo de aborto para la BVC transabdominal en el primer trimestre es similar que para la amniocentesis en el segundo trimestre, en una poblacin de bajo riesgo con antecedente de prdida de embarazo de alrededor del 2%, la amniocentesis del segundo trimestre aumentara este riesgo en 1% (2). La amniocentesis temprana no es una alternativa segura comparada con la amniocentesis en el segundo trimestre, debido al aumento de la prdida de embarazo en general, esto es con y sin procedimiento invasivo (7.6% versus 5.9%; RR 1.29; IC del 95%: 1.03 a 1.61) (2) y a una mayor incidencia de Pie Bot en comparacin con la BVC (1.8% versus 0.2%; RR 6.43; IC del 95%: 1.68 a 24.64) (1,2). Comparada con la amniocentesis en el segundo trimestre, la BVC transcervical conlleva un riesgo significativamente mayor de prdida de embarazo (14.5% versus 11%; RR 1.40; IC del 95%: 1.09 a 1.81) y aborto espontneo (12.9% versus 9.4%; RR 1.50; IC del 95%: 1.07 a 2.11), de igual forma, estas cifras estadsticas son referidas a prdida de embarazo en general. (2). La evidencia actual muestra que la amniocentesis en el segundo trimestre es ms segura que la BVC por va transcervical y la amniocentesis temprana; si se requiere un diagnstico temprano, la BVC transabdominal es preferible a la amniocentesis temprana o la BVC transcervical (2). La amniocentesis temprana comparada con la tarda se asocia a un aumento de la incidencia de Pie Bot, adems presenta una tendencia a mayor prdida temprana del embarazo (1). La amniocentesis no debera de realizarse antes de las 14 semanas ni la BVC transabdominal antes de las 11 semanas de gestacin. Las tcnicas invasivas deberan ser realizadas por profesionales entrenados (4). Son indicaciones para sugerir la realizacin de un procedimiento invasivo para diagnstico prenatal (17): Edad materna avanzada (mayor de 38 aos). Un padre portador de reordenamiento cromosmico balanceado. Hijo previo con sndrome de Down u otras anomalas cromosmicas. Aborto espontneo aneuploide en gestacin previa. Historia familiar de malformaciones congnitas y otras alteraciones de etiologa cromosmica. Diagnstico del sexo fetal en mujeres portadoras de enfermedades ligadas al sexo. Hallazgos ultrasonogrficos de malformaciones fetales asociadas con anomalas cromosmicas. Marcadores bioqumicos en suero materno. El riesgo de trisomas aumenta con la edad materna, tal es as que tiene una tasa de deteccin del 30% para una tasa de falsos positivos del 5%. El riesgo de sndrome de Turner y triploidas no cambia con la edad materna (3,5). La translucencia nucal (TN) es la imagen ecogrfica del acmulo subcutneo de lquido detrs del cuello fetal en el primer trimestre de gestacin, la incidencia de anomalas cromosmicas est relacionada con un grosor mayor a 2.5mm, o por encima del percentil 95 para la longitud corona-nalga, dicha medida debe de realizarse entre las 11-13 +6 semanas y/o con una longitud corona-nalga de 45-84 mm.

El cribado mediante la TN puede identificar a ms del 75% de los fetos con trisoma 21, para una tasa de falsos positivos del 5% (4,6,7). Respecto a los marcadores bioqumicos en suero materno, en embarazos con trisoma 21 a las 11-13 +6 semanas, la concentracin srica materna de B-hCG libre es mayor y la de PAPP-A (Proteina plasmtica A asociada al embarazo) es menor que en los fetos cromosmicamente normales. El cribado mediante la combinacin de la TN y la bioqumica en suero materno del primer trimestre o del segundo trimestre pueden identificar del 85 al 90% de los fetos con trisoma 21, con una tasa de falsos positivos del 5% (4,8). En las trisomas 18 y 13 los niveles de B-hCG libre y PAPP-A estn disminuidos. En las anomalas cromosmicas sexuales la B-hCG libre es normal y la PAPP-A est disminuida. En la triploida de origen paterno la B-hCG libre est muy aumentada mientras que la PAPP-A est ligeramente disminuida. La triploidia de origen materno se asocia a niveles muy bajos de B-hCG libre y PAPP-A (4,8). El examen del hueso nasal debe de realizarse de 11-13 +6 semanas de gestacin y/o con longitud crneo-rabadilla de 45-84mm. En los fetos cromosmicamente normales, la incidencia de ausencia del hueso nasal es menor al 1% en la poblacin caucsica y alrededor del 10% en los afro-caribeos. El hueso nasal est ausente en el 60-70% de los fetos con trisoma 21, en alrededor del 50% de los fetos con trisoma 18, y en el 30% de los fetos con trisoma 13 (9,10,11). Para una tasa de falsos positivos del 5%, el cribado mediante una combinacin de la ecografa para la TN , hueso nasal, B-hCG libre y PAPP-A en suero materno, puede identificar a ms del 95% de los embarazos con trisoma 21 (9,10,11). El ductus venoso anormal (onda A ausente o invertida) entre las 11-13 +6 semanas se observa en el 5% de los fetos cromosmicamente normales y en aproximadamente el 80% de los fetos con trisoma 21 (12). Dentro de los marcadores ecogrficos asociados con anomalas cromosmicas del segundo trimestre podemos observar que la trisoma 21 se asocia a hipoplasia nasal, aumento del grosor del pliegue nucal, anomalas cardacas, atresia duodenal e intestino hiperecognico, pielectasia leve, acortamiento del fmur y an ms del hmero, signo de la sandalia (sandal gap), clinodactilia , hipoplasia de la falange media del quinto dedo, etc. La trisoma 18 se asocia con el crneo en forma de fresa, quistes de plexos coroideos, agenesia del cuerpo calloso, aumento de la cisterna magna, hendidura facial, micrognatia, edema nucal, anomalas cardacas, hernia diafragmtica, atresia esofgica, onfalocele, arteria umbilical nica, anomalas renales, intestino hiperecognico, mielomeningocele, restriccin del crecimiento y acortamiento de las extremidades, aplasia radial, dedos superpuestos y pie en mecedora (4,13). La trisoma 13 se asocia con holoprosencefalia, microcefalia, anomalas faciales, anomalas cardacas, riones grandes e hiperecognicos, onfalocele y polidactilia post axial. La triploidia de origen paterno se asocia con una placenta molar y el embarazo rara vez persiste ms all de las 20 semanas. En la triploida de origen materno, el embarazo puede persistir hasta el tercer trimestre, la placenta es de consistencia normal aunque fina y el feto muestra una severa restriccin del crecimiento de tipo asimtrico, frecuentemente existe una ventrculomegalia leve, micrognatia, anomalas cardacas, mielomeningocele y sindactilia.

El sndrome de Turner se asocia con grandes higromas qusticos nucales, edema generalizado, hidrops, anomalas cardacas y rin en herradura, que se sospecha por la presencia de una pielectasia bilateral leve. Material y Mtodos: Estudio clnico, tipo descriptivo transversal. Se analizaron los resultados de 175 pacientes a quienes se realiz procedimiento invasivo de diagnstico prenatal, 163 amniocentesis y 12 BVC, entre enero del 2003 al 20 setiembre del 2007 en el Instituto Latinoamericano de Salud ReproductivaILSAR. Las ecografas se realizaron y fueron evaluadas en ILSAR. Los anlisis citogenticos se realizaron en el Instituto de Medicina Gentica de Lima-Per. Las pacientes incluidas en el estudio fueron clasificadas como gestantes con alto riesgo para anomala cromosmica; las 175 pacientes recibieron asesoramiento gentico previo a la realizacin del procedimiento y posteriormente al conocimiento de los resultados del estudio citogentico; todas autorizaron el Biopsia de Vellosidades Coriales (BVC) procedimiento firmando el Consentimiento Informado. Los criterios para indicar el procedimiento fueron: edad materna mayor a 38 aos, translucencia nucal mayor o igual a 2.5 mm, antecedente de trisoma, presencia de marcadores ecogrficos para anomala cromosmica, alteraciones en las cifras de marcadores bioqumicos y riesgo alto para anomala cromosmica utilizando la base de datos Fetal Test. La tcnica utilizada en la BVC fue: eleccin por ecografa de un punto adecuado para la puncin, asepsia, puncin con aguja nmero 18 o 20, de 12 cm de longitud, introduccin de la aguja bajo gua ecogrfica hasta la zona del corion en donde con movimiento de vaivn vertical y bajo presin negativa se aspira la muestra hacia una jeringa que contiene el medio de cultivo. La amniocentesis se realiz con los mismos pasos, utilizando aguja 22, Mosaicismo 4;11 obteniendo 15 cc de lquido amnitico. El estudio cromosmico se hizo con las tcnicas habituales; en todos los casos los cultivos se sembraron por duplicado, se analizaron no menos de 15 clulas por muestra y se imprimieron dos o ms cariotipos para cada paciente.. Se busc determinar el nmero de procedimientos invasivos que resultaron positivos para anomala cromosmica, los tipos de anomala cromosmica, la relacin existente entre anomala cromosmica y marcador ecogrfico, la frecuencia de las indicaciones para los procedimientos invasivos y su relacin con anomala cromosmica.

Resultados: Se muestran en las tablas 1 a 8. De las 175 muestras, 03 no cultivaron. La indicacin ms frecuente para solicitar diagnstico prenatal fue la edad materna mayor a 38 aos. En el total de muestras estudiadas ( 172 ), en 27.9% el resultado fu positivo para anomala cromosmica (48 casos), siendo ms frecuente la trisoma 21. El mayor porcentaje de resultados anormales se encontr en los casos que presentaban ms de un hallazgo ecogrfico anormal, siendo el higroma qustico el marcador ecogrfico ms frecuentemente observado. Tabla 1.- Indicaciones para diagnstico pre-natal temprano de anomala cromosmica. EM > 38 aos. Un marcador ecog.(no TN) Ms de un marcador ecog EM + un marcador ecog. TN >=2.5mm Marcador BQ alterado EM + TN EM+ms de un marc. Ecog. Antecedente T 21 EM + Antec. T 21 Total Total 60 (34.9 %) 35 (20.3 %) 33 (19.2 %) 14 (8.1 %) 11 (6.4%) 05 (2.9 %) 04 (2.3 %) 05 (2.9 %) 03 (1.7 %) 02 (1.2 %) 172 (100%) Positivos 07 (11.7 %) 06 (17.1 %) 20 (60.6 %) 03 (21.4%) 07 (63.6%) Ninguno Ninguno 05 (100%) Ninguno Ninguno 48 (27.9%)

EM: Edad materna. TN: Translucencia nucal aumentada. Tabla 2.-Procedimientos cromosmica. invasivos en diagnstico prenatal de anomala

Positivos Negativos Total Amniocentesis 40 ( 24.8 % ) 121 ( 75.2 % ) 161 * BVC 08 ( 72.7 % ) 03 ( 27.3 % ) 11 * Total 48 ( 27.9 % ) 124 ( 72.1 % ) 172 *Una BVC y dos amniocentesis no cultivaron. Total: 175 procedimientos. Complicaciones: No se presentaron complicaciones mayores, hubo un caso de hipotensin materna con bradicardia fetal pasajera, un caso de prdida de lquido amnitico que sucedi al siguiente da del procedimiento con evolucin satisfactoria, contracciones uterinas sin repercusin clnica, en dos casos se evidenci sangrado intraamnitico importante cuando el abordaje fue transplacentario.

Tabla 3.- Frecuencia de anomalas cromosmicas en las muestras estudiadas. T 21 Monosoma X T18 T13 Translocacin equilibrada 47XYY Triploidia Mosaicismo T21 Mosaicismo 46,XX,t(4;11) Total Amniocentesis 15 10 06 05 01 01 01 -01 40 BVC 03 02 02 ----01 -08 Total 18 (37.5 %) 12 (25 %) 08 (16.7 %) 05 (10.4 %) 01 (02.1 %) 01 (02.1 %) 01 (02.1 %) 01 (02.1 %) 01 (02.1 %) 48 (100 %)

Tabla 4.- Edad materna media en anomalas cromosmicas. Trisoma 21 (T21) Monosoma X Trisoma 18 (T18) Trisoma 13 (T13) 47,XYY Translocacin equilibrada Edad Materna media (aos) 37 26.2 26.6 32 27 31

Tabla 5.- Marcadores ecogrficos en anomalas cromosmicas. Amniocentesis positivas 33 07 40 BVC positivas 08 08 Total 41 (85.4%) 07 (14.6%) 48 (100%)

Con marcadores ecogrficos Sin marcadores ecogrficos Total

Tabla 6.- Frecuencia de anomala cromosmica, segn marcador ecogrfico. Anomala cromos. Higroma qustico TN >=2.5mm Quiste plexo coroid. Hidrops HN ausente Mano en garra DV anormal Quistes pulmonares 16 (69.6 %) 07 (46.6 %) 03 (30 %) 07 (100 %) 02 (50 %) 02 (100 %) 01 (50 %) Sin cromos. 07 08 07 02 01 02 anomala Total 23 ( 35.4 %) 15 ( 23 %) 09 ( 15.4 %) 07 ( 10.8 %) 04 ( 6.2 %) 02 ( 3.1 %) 02 ( 3.1 %) 02 ( 3.1 %)

Tabla 7.- Marcadores ecogrficos hallados en anomalas cromosmicas. T21 45, X T18 T13 Translocacin Higroma qustico 04 09 02 01 Quiste PC 01 01 01 TN >=2.5mm 06 01 Hidrops fetal 01 05 01 HN ausente 02 Mano en garra 02 DV anormal 01 Tabla 8.- Valor predictivo de los hallazgos para anomala cromosmica. S Higroma 33 + de 1 marcador ecogr. 52 TN 15 1 ms marcadores 85
ecogrficos

E 94 89 93 51 94 86 57

VPP 69 65 46 40 30 32 11.6

VPN 79 82 74 90 72 73 63

LR(+) 5.5 4.7 2.14 1.73 1 1.1 0.32

LR(-) 0.71 0.53 0.91 0.29 1 0.97 1.51

Quiste PC EM y otros EM S: Sensibilidad E: Especificidad

6.2 16 15

VPP: Valor predictivo positivo VPN: Valor predictivo negativo

LR: Likehood ratio

Discusin y comentarios: Se realizaron en total 175 procedimientos invasivos para diagnstico prenatal temprano de anomala cromosmica, las muestras de una BVC y dos amniocentesis no cultivaron; el estudio de 172 muestras mostr 48 casos con cariotipo anmalo (Tabla 2), esta cifra representa un 27.9% de resultado positivo en la deteccin de anomala cromosmica; otros estudios reportan cifras que van de 3.95% a 11.76% de resultados positivos (14,16), menores a los del presente reporte, lo que atribuimos principalmente a que en stos estudios existe un considerable nmero de pacientes cuyo criterio de inclusin nico es la alteracin en las cifras de marcadores bioqumicos, y la frecuencia de marcadores ecogrficos es menor (16,17). Como se puede observar en la tabla 2, en las muestras de vellosidades coriales se observ un porcentaje mucho mayor (72.7%) de casos positivos que en las de lquido amnitico (24.8%); la razn es que la biopsia de vellosidades coriales en nuestro medio constituye un procedimiento excepcional, que se utiliza slo en casos muy seleccionados, en los que hay una alta sospecha de anomala cromosmica. La principal indicacin para la realizacin de amniocentesis fue la edad materna mayor a 38 aos (Tabla 1), representado un 34.9 % cuando es nica. Otros reportes tambin tienen como principal indicacin a la edad materna, pero su frecuencia es superior, variando entre 70 a 80% (15). En las pacientes cuya nica indicacin fue la edad materna, el 11.7% tuvo resultado positivo para anomala cromosmica. Otro estudio que incluy 838 pacientes solo por edad materna obtuvo un 4.29% de resultados positivos (14), resultado inferior al encontrado por nosotros. Esta diferencia se explicara porque definieron como riesgo por edad materna, una edad mayor a 35 aos.

La presencia de marcadores ecogrficos para anomala cromosmica result ser un criterio importante para el diagnstico prenatal (Tabla 1 y 5), en 59.3 % de pacientes se detect al menos un marcador ecogrfico y de stos, 40% (LR+:1.73, LR-:0.29) result positivo para anomala cromosmica. Este porcentaje se eleva a 65.7% (LR+:4.7, LR-: 0.53) cuando se trata de pacientes en las que se hall ms de un marcador ecogrfico; resultado superior al encontrado por otros estudios que reportan entre 12 a 50% cuando hay ms de un marcador ecogrfico(14,16) . Del total de pacientes sometidas a diagnstico prenatal temprano en quienes se detect anomala cromosmica, el 85.4 % present marcadores ecogrficos (Tabla 5), asimismo los cinco casos cuyo criterio de inclusin fue edad materna y presencia de ms de un marcador ecogrfico fueron positivos para anomala cromosmica (Tabla 1). La trisoma 21 fue la anomala cromosmica ms frecuentemente encontrada y en esos casos la edad materna media fue de 37 aos, observndose relacin directamente proporcional. Estuvo seguida por la monosoma X, no encontrndose relacin de esta aneuploida con la edad materna , en concordancia con lo sealado en la literatura (15) (16). El marcador ecogrfico ms frecuente fue el higroma qustico, seguido de translucencia nucal y quistes de plexos coroideos. En los casos que presentaron higroma qustico se encontr un 69.6 % (LR+:5.5) de resultados positivos para anomala cromosmica, teniendo mayor relacin con la monosoma X. Hubo 5 procedimientos que se realizaron por la angustia creada en los padres por resultados alterados en los marcadores bioqumicos pero ninguno de stos present marcadores ecogrficos y el estudio citogentico fue normal en todos ellos. Esta es una observacin inicial que deber ser evaluada para conocer el valor predictivo real de las pruebas bioqumicas en nuestro medio. En la mayora de los casos de anomala cromosmica no letal, los padres decidieron la continuacin del embarazo buscando mayor informacin a travs de internet u opiniones de otros especialistas. El avance en la prevencin, diagnstico y tratamiento fetal, obliga a replantear el marco legal existente en el pas, en relacin a las alternativas de decisin de los padres cuyo feto tiene una anomala cromosmica o malformacin congnita incompatible con la vida, o con posibilidades de supervivencia extraordinariamente limitadas, como es el caso de las trisomas 13 y 18. Una barrera muy fuerte que hemos observado en el diagnstico prenatal, es la limitacin econmica para cubrir los costos del estudio, generndose angustia y en algunos casos toma de decisiones incorrectas. Conclusiones: El estudio muestra un porcentaje elevado de deteccin de anomala cromosmica ( 27.9%) en comparacin con otros estudios publicados. Los marcadores ecogrficos con mayor VPP fueron: higroma qustico (69%), translucencia nucal (46%) y quistes de plexos coroideos (30%). La presencia de mas de un marcador ecogrfico para anomala cromosomica resulta ser un criterio importante para el diagnostico pre-natal. Con la tcnica realizada no hubo complicaciones mayores, como prdida fetal, en ninguno de los 175 casos.

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