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Consideraessobrepossveisrazesparaaresistnciasestratgiasde ReduodeDanos.MarceloSantosCruz1
Introduo NoBrasil,vivemoshojeampladiscussosobreasdiversasformasdeabordagem dosproblemasrelacionadosaousodelcooleoutrasdrogas.Entreasvriasfrentesde debateencontraseaopoounopelautilizaodasestratgiasdeReduodeDanos comopolticadeprevenoeassistnciadosproblemasrelacionadosaousodedrogas psicoativas(Cruz,SadeFerreira,2003).Estesproblemasincluemdimensestoamplas comoousomdicodesubstnciasquepodemprovocardependncia,oconsumodedrogas lcitasquepodemproduzirdanosmuitograves,comoolcooleotabaco,atousode drogasilcitascomoamaconha,acocanaeasnovasdrogassintticas.Acomplexidadee gravidadedosproblemasenvolvidosconvocamaesdasociedadequeincluemamplo espectrodeatividades,indodaprevenorepresso,passandopeladefiniodeprticas deassistnciaeaatuaodossistemasjurdicoeeducacionaldopas.Estadiversidadede prticaseproblemasexigeaaodeatoressociaisdeformaoextremamentediversificada comoocasodosprofissionaisresponsveispelocumprimentodasleis(juzes, promotores,policiaisetc.),profissionaisdesade,educadores,religiosos,familiaresde usuriosdedrogas,exusurios,usuriosdedrogasatuaisetc.Asquestesdiscutidas envolvemaspectostcnicos,ticos,polticos,sociaiseculturais.Dentrodecadareade conhecimentopodehaverenormediversidadedeformaocomoocasodasdiferenasde formaoentreprofissionaisdesadecomomdicos,psiclogoseassistentessociais.Cada atoremcadaumdestescamposdesaberatuadeacordocomassuasconcepestericase suasdisposiesindividuais.Aprticadecadaatorrearticulaestasconcepestericas sobreocampodasdisposiesindividuaisproduzindoecristalizandonovasconcepes sobreaquesto(Cruz,2001).Adificuldadedoestabelecimentodeconsensonesteassunto toextensaquecomeapelasdiscussesquedizemrespeitocompreensosobrea
1DoutoremPsiquiatriapelaUFRJ.CoordenadordoProgramadeEstudoseAssistnciaaoUsoIndevidodeDrogas (PROJADIPUB/UFRJ)

2 naturezadadependnciadasdrogas,oqueserefletenaspropostasparaocontrolesocial,a prevenodousoabusivoeasformasdetratamento. Adiversidadedecompreensosobreanaturezadousodedrogasreflete,porsua vez,adificuldadedeprofissionaisdeformaotodsparparalidarcomquestesque envolvemdimensestodiferentesdaexperinciahumana.Entreasformasdeadoecer talveznenhumaoutraenvolvadeformatocomplexaosaspectosbiolgicos,psicolgicos esocioculturaisdesdeoseuincioedurantetodaatrajetriadosindivduosqueusam drogas.Discutindoofracassodeiniciativasdepreveno,Bastoscomentaqueumadas razesdoseuinsucessoenfocaraquestodeumanicaperspectiva,umavezqueusar drogasdeformaabusivaedanosageralmentefrutodeumadinmicadescontnua, complexaeplurideterminada(Bastos,2003).Acomplexidadeegravidadedosproblemas relacionadosaousodedrogaseadiversidadedeconcepesdosatoressociaisqueatuam nestecampojustificamadificuldadedeestabelecimentodeconsensos,comaconseqente polarizaodepropostas,formaodegruposdeidiasantagnicaseacriaodeprticas bastantediscordantes.Nassituaesemqueseimpemastomadasdedecises,estes grupossemanifestam,muitasvezesdeformaapaixonada,natentativadefazervalersua opinio.Assituaesdeimpassequeexigemdecisesocorremtantonombitodocoletivo, comoocasodadefiniodaspolticasdeassistncia,prevenoerepresso,quantono mbitodoindividualcomoocorrenoencontrodecadausuriodedrogasouseusfamiliares comosprofissionaisdesade. Entreosdebatesmaisimportantes,comimplicaestantoparaacoletividade quantoparacadaumdosindivduosenvolvidos,encontraseadiscussosobreas estratgiasdeReduodeDanos.AReduodeDanos(RD)constituiumaestratgiade abordagemdasquestesrelativasaousodedrogasquenopressupeaextinodousode drogassejanombitodocoletivosejanodecadaindivduo,masqueformulaprticasque diminuemosdanosparaaquelesqueusamdrogaseparaosgrupossociaiscomque convivem.NesteartigopretendesecontextualizarasestratgiasdeReduodeDanos

definidaspeloMinistriodaSadedoBrasilentresuaspremissasbsicasparaassistnciae preveno(Brasil.MinistriodaSade,2003)ereferendadasnaPolticaNacionalsobre DrogasnoIIIFrumNacionalsobreDrogasrecentementerealizadopelaSecretaria NacionalAntidrogas(SENAD)(Brasil.SENAD,2004).Pretendesetambmelencar

3 argumentosconsistentesemfavordaadoodestaestratgianoBrasilefinalmentelevantar consideraessobrepossveisfatoresquepodemestarrelacionadossresistnciasparaque estaestratgiasejaencampadadeformaconsensualpelosatoressociaisquelidamcomos problemasrelacionadosaousoabusivodedrogasemnossopas. OquesoasestratgiasdeReduodeDanos? DesdeoinciodosculoXX,aesquehojeseriamconsideradasdeReduode DanosjeramutilizadasnaEuropa,comoocasodaadministraosobcontrolemdico deopiidesparadependentesdestassubstnciasnaInglaterraem1923(Nadelmann, McNeelyeDrucker,1997).AsnoescontemporneasdeReduodeDanossurgiramna formulaodapolticadedrogasholandesaduranteofinaldadcadade70einciode80 (Marlatt,1999).Nestapoca,organizaesdecidadosholandesesusuriosdedrogas injetveisinstiturammedidascomoatrocadeseringascomoobjetivodediminuiros riscosdetransmissodedoenascomoaHepatiteB.Oeventoquetornouestapoltica oficialempasescomoAustrlia,SuaeGrBretanhafoioreconhecimento,durante meadosdosanos80,dequeinjetardrogascompartilhandoagulhasdisseminaovrusHIV. ComocrescimentodaepidemiadeAIDS,noslocaisemquejsedesenvolviamatividades deReduodeDanos,estasiniciativaspassaramaserdirigidastambmparaapreveno docontgioportodasasdoenastransmissveisporviavenosae/ousexual. NoBrasil,aepidemiadeAIDStambmproduziucomorespostaainstituiode estratgiasdeprevenoqueincluematividadesdeReduodeDanos.Istoocorreudevido percepodeque,tambmnoBrasil,entreosgruposmaisvulnerveisaocontgio estavamosusuriosdedrogasinjetveis(Bastos,TelleseHacker,2001). Nocampodapreveno,asestratgiasdeReduodeDanossignificamautilizao demedidasquediminuamosdanosprovocadospelousodasdrogas,mesmoquandoos indivduosnopretendemounoconsegueminterromperoconsumodestassubstncias. Nocasodousoinjetveldedrogas,porexemplo,seumindivduoaindanoconsegue deixardeusarumadroga,asaessonosentidodequeeleofaadeformanoinjetvel.

Seeleaindanoconsegueisto,queofaasemcompartilharseringas.Seeleaindano

4 consegue,queeleeosparceirosusemmtodoseficientesdeesterilizaodoequipamento deinjeoeassimpordiante.Atrocadeseringasapenasumadasaesnestadireo. Juntoaestatarefa,obrigatoriamente,sorealizadasoutrascomooferecertratamentoparaa dependnciadasubstncia,examesclnicosparadoenastransmissveisporviavenosaou sexual,tratamentoparadoenasclnicas,educaocommaterialeducativoapropriado sobreaprevenodedoenasdecontgiosexualevenoso(Cruz,SadeFerreira,2003). IncludasnoconjuntodasEstratgiasdeReduodeDanosestoasterapiasde substituio.Estastcnicaspropematrocadasubstnciadaqualoindivduodependente poroutraqueoferecemenorriscoedano.Asterapiasdesubstituiopodemincluirprticas comoofereceraospacientesatrocadousodeopiidescomoaheronapelametadona, buprenorfinaouLAAM(LevoAlphaAcethyMethadol).Emboraestasltimastambm provoquemdependncia,muitospacientespodeminterromperousodedrogaspassando umperodopelousodeumadestassubstnciasquesomaisfceisderetirar,poistma meiavidamaislonga.Almdisso,ametadona,abuprenorfinaeoLAAMsodrogasde usooraleospacientespassamanomaisseinjetar,diminuindoosriscosligadosvia venosa(Patrcioecols.1996).Acrescentaseofatodequeestasdrogassooferecidasem serviosdetratamentoecomissoospacientesnomaistmquetercontatocomotrfico, nemqueseenvolverematividadesilcitasparaconseguirasubstncia.Damesmaforma quenasdemaisprticasdeReduodeDanos,juntocomasterapiasdesubstituio,a instituioofereceoutrasformasdetratamento.NoBrasil,ametadonaeabuprenorfinaso usadasemterapiadesubstituionotratamentodedependentesdeopiides.Ousode benzodiapnicosnotratamentodadependnciadelcooltambmpodeserenquadrado entreasterapiasdesubstituio(Cruz,SadeFerreira,2003). OsprogramasdeReduodeDanosdirigidosaosusuriosdedrogasinjetveis foramcriadosemgrandenmeropeloBrasilcomoapoiodoMinistriodaSadee integraramoutrasaesdeatenoepidemiadeAids,aesquetemtidoseusucesso corroboradonoBrasilenoexterior.Em2003,jhaviacercade80destesprogramasem

funcionamentoemnossopas(Bastos,2003).AsaesdeReduodeDanosparaaAids iniciadashcercadeumadcadanoforamseguidaspeloaumentodoconsumodedrogas injetveisoudacontaminaocomoHIVeoutrasdoenasdecontgioporviavenosa

5 comoeraapreocupaodaquelesquedesdeentojseposicionavamcontraaestratgiade ReduodeDanos.Aocontrrio,hevidnciasdadiminuioprogressivadaparticipao dogrupodeusuriosdedrogasinjetveisentreosnovoscasosdecontgio.Segundoo BoletimEpidemiolgicodoMinistriodaSade,onmerodecasosnotificadosdeAids entreusuriosdedrogasinjetveismaioresde13anoscaiude4092(29,5%dototal)em 1993para1506(13%dototal)em2003(Brasil,MinistriodaSade,2004).Estudos realizadosemSantos(Mesquitaecolaboradores,2001),RiodeJaneiro(Bastos,Tellese Hacker,2001)eSalvador(Andradeecolaboradores,2001)encontraramimportantequeda naprevalnciadesoropositividadeparaHIV,hepatiteBeCquandocomparadoscom estudosrealizadosnestascidadesantesdainstituiodeestratgiasdeReduodeDanos. NestesgruposatendidospelasestratgiasdeReduodeDanos,estaspesquisastambm encontraramdiminuiodafreqnciadousoinjetveledecompartilhamentodeseringas (emSantos,RiodeJaneiroeSalvador)eaumentodousodepreservativos(Salvador).Os resultadosdosestudosrealizadosnoBrasilsoconsistentescomaquelesefetuadosnos EstadosUnidos,GrBretanha,HolandaeAustrlia(DesJarlaisetal,1994Lurie& Reingold,1993apudNadelmann,McNeely&Drucker,1997). Estesestudosrespondemfavoravelmenteaumadasquestesfundamentaissobrea adoodasEstratgiasdeReduodeDanos,queseelassoeficazesparaadiminuio dosdanosprovocadospelousodedrogas.Aoutraindagaoessencialserefereaseesta estratgianocontribuiparaoaumentodoconsumodedrogas.Emboraaindanoexistam dadosnacionaisdisponveispararesponderaestaquesto,comoafirmamBastose Mesquitaprecisoafirmar,categoricamente,quenenhumestudocientficoathoje publicadocorroborouaformulaodequeaimplantaodeprojetosdetrocasdeseringas darialugaraumaumentodoconsumodedrogasnascomunidadesporelesabrangidas (BastoseMesquita,2001).importanteaindadestacarqueaopoporumaestratgiade ReduodeDanosnocontraditriacomautilizaodeaesnosentidodediminuira ofertaeoconsumodedrogas.Narealidade,comodemonstramStimsoneFitch(2003),

estratgiasdeReduodeDanosssoopostassposturasproibicionistasquesepropem aresolverosproblemasrelacionadosaousodedrogaspelasuaproibiogeral.

6 Almdaprevenodedanoscomoatransmissodedoenastransmissveisporvia venosaousexual,outrasprticaspreventivasdevemserconsideradascomoestratgiasde ReduodeDanos.Comoexemplopodemosincluirprticaspreventivascomoas campanhasparadiminuirosriscosdeacidentesdetrnsitorelacionadosaousodolcool quepropemadissociaodoatodebeberdaquelededirigir,semproibiramplamenteo usodolcool. AsestratgiasdeReduodeDanostmsidodisseminadasmundialmentee atualmentepassamasercompreendidascomoumapropostanoapenaspreventiva,mas tambmcomoumadasbasesquefundamentamaassistnciaausuriosdedrogasnoBrasil (Brasil.MinistriodaSade,2003).Noqueserefereassistncia,autilizaodomodelo deReduodeDanossignificaqueinstituieseprofissionaisempregamtcnicasque viabilizemasmelhoresopespossveisparacadapaciente,evitandoumaexignciade abstinnciaaqualquercusto.Nosetratadedesprezaraimportnciadaabstinnciapara muitospacientes,masinclulacomoumapossibilidadeentreoutras.Autilizaodestetipo deabordagemtornapossvelquemuitospacientessevinculemaosprofissionaise instituio,iniciandotratamentoquepodeprogressivamentetrazermodificaes importantesnaformadopacientedelidarconsigomesmoecomomundoasuavolta. Estapropostadeassistnciasecontrapepraticadealgumasinstituiesque exigemaabstinnciaimediataparaqueopacienteseengajenotratamento.Estaexigncia produzperplexidadepeloparadoxodeexigirabstinnciaparaindivduosquebuscam tratamentoexatamenteporquenoconsegueminterromperousodasubstncia(Oliveira, 2005).Aexignciadeabstinncia,almdisso,selecionaaquelaparceladogrupode usuriosdedrogasquepode,desdeoincio,interromperousodasubstncia,excluindoos demaisdotratamento.ComoenfatizaCarlini(1999),aadoodeestratgiadeReduode Danosnosetrataapenasdeumamudanadeparadigma,mastambmdaadoodeuma polticaquerespeiteapluralidadedemodosdevidaequeatueapartirdaaceitaodesta realidade.

ArgumentosemfavordasestratgiasdeReduodeDanos

7 EntreosargumentosfavorveissestratgiasdeReduodeDanos,almdasua eficinciajdescrita,Andrade(2002)incluiosprincpiosdepragmatismo,tolernciae respeitodiversidade.Esteautordescreveapropostacomopragmticaporqueela quandocontestadaluzdamoral,dareligioedopreconceitosemantmfirmeenquanto prticadesadepblicacujoobjetivomaiorpreservaravidademilharesdepessoas (Andrade,2002).Oprincpiodetolernciadescritopeloautorcomoacaractersticadesta prticaderespeitarosusuriosdedrogasemsuasescolhasindividuais. Adiversidadeumreflexodaformadiferenciadaeparticulardainteraode fatoresbiolgicos,psicolgicosesocioculturaisresultandoemmltiplosmodosdefazer usodesubstnciaspsicoativas.Assim,hpessoasquefazemusodesubstnciaspesando seusriscoscomoocasodamaioriadaspessoasquefazusodolcoolnoBrasilem situaessociaisedeconfraternizao.Tambmhpessoasquetmprejuzoseconseguem interromperesteusocomajudaouespontaneamente,assimcomohmuitaspessoasque tmperdasgraveselevamoriscoaoutraspessoas,noconseguindocontrolaroconsumo. MuitasinstituieseprofissionaisquerejeitamasestratgiasdeReduodeDanos desconhecemestasnuances,lidandocomtodososindivduoscomosefossemiguaisentre siecomoseestivessemtodosentreoscasosmaisgraves.Porisso,propemformasde prevenooudetratamentoquenolevamemconsideraoadiversidade,porexemplo, exigindoaabstinnciaimediataparatodososusuriosdedrogas.Osquenoaceitamou noconseguemaabstinnciaimediataso,nestecaso,excludoseprivadosdetratamento. PossveisrazesderesistnciasestratgiasdeReduodeDanos Areflexosobreaspossveismotivaesdaresistnciaouoposiodeprofissionais einstituiessevidnciasfavorveissestratgiasdeReduodedanosumaspecto importanteparaodebatesobreaopopelautilizaodestasestratgias.Sobreeste aspecto,podemoslevantaralgumashiptesesapartirdoqueobservamosnosdiversos frunsemqueestedebatetemocorrido. Entreasrazesderesistnciapodemossuporamerareproduodemodelosde

inspiraonemsempreclara,incompreensessobreaspremissaseprticasdeReduode

8 Danosearadicalizaorelacionadaaalgumasidealizaestantodaquelesquesocontra comodaquelesquesoafavordasestratgiasdeRD. Sad(2001)descrevecomoosmodelosdecompreensosobreanaturezadoabuso dedrogaseaspropostasdeaoarticuladasaestasformasdecompreensosoimportados deformaacrticanoBrasil.Emaspectorelevanteparaadiscussoatualportratarseda exignciadeabstinncia,Sad(2001)identificaBenjamimRushcomooprimeiroautora citaroproblemadolcoolcomodoena.Em1810,estemdicopropunhaqueosadictos deveriamseabsterdolcooldeformarepentinaeabrangente(Sad,2001).Rush propunha: 1)aidentificaodoagentedadoena:abebidaalcolica 2)adescriodacondiodobebedorcomoperdadocontrolesobreocomportamentode beber,umaatividadecompulsiva 3)declaraodequeestacondioumadoena 4)prescriodaabstinnciatotalcomoanicaformadecura. Sadarticulaestavisoqueprivilegiaoaspectobiolgicocomapropostados alcolicosannimos.Almdisso,aautorademonstraarelaohistricaentreconcepes moraisedeorigemreligiosaeosmovimentosdirigidosparausodesubstnciaspsicoativas. Eladescreveaimportncianadeterminaodepolticasdealcancemundialparaaquesto dousodolcool(edepoisdeoutrasdrogas)demovimentoscomoodeTemperanaeo Proibicionismo,ambossurgidosnosEstadosUnidoscominspiraomoralereligiosa. Comoasprticasrelacionadasaoconsumodesubstnciaspsicoativasfreqentemente envolvemmudanasmaisoumenosintensasnocomportamentoealgumgraude diminuiodoscontrolescondicionadossocialmente,ousodedrogasfocodeintensa preocupaodesetoreseinstituiespreocupadascomquestesmorais.Estacompreenso fundamentaapolticadeGuerrasDrogasnasuaexpectativadeconseguiraSociedade LivredeDrogasatravsdepolticasderepressoedeestratgiasdeprevenosimplistas comoascampanhasdeDiganosDrogas.Algunsatoressociais(instituiese

profissionais)mdicos,religiososedopoderjudicirioseencontramentreosque questionamasestratgiasdeReduodeDanoseadvogamaexignciadeabstinnciade formarepentinaeabrangente.Seriainteressanteavaliarseestasinstituieseprofissionais

9 brasileirosarticulamaaspiraoidealizadadeumasociedadelivrededrogascomuma concepomoral(modelojurdicomoral)e/ouestritamentebiolgica(modelomdico)do usoabusivodedrogas(Cruz,1999).Nestecaso,haveriaumadiscrepnciacomaproposta deReduodeDanos,quesearticulacomumacompreensodousodedrogasque,alm dosseusaspectosbiolgicos,incluisuasdimensessociaisepsicolgicas. Almdisso,manifestaescontrriaslgicadeRDexpostaspor(Oliveira,2005), sugeremquearesistnciapodeestarrelacionadaaumacompreensoequivocadadequea estratgiadeReduodeDanos: 1.contraditriaoudispensaaespreventivasnodirigindoaesparareduoda ofertaoudademanda 2.Interessaaprodutoresevendedoresdedrogas 3.Produzinrciaemrelaoaosquadrosdedependncia 4.umaestratgiapermissiva 5.Passaumamensagemdedescrditodequesejapossvelinterromperousode drogas(nombitodoindividual)oudequeosproblemasrelacionadosaouso podemserminimizados(nombitodocoletivo). Sobreestaspreocupaes,podeseesclarecerque: 1.ComomostramStimsoneFitch(2003)estratgiasdeRDnosocontraditrias comestratgiasdereduodaofertaedademanda.Nocasodousodolcool,por exemplo,podemserestringiroslocaisdevenda,proibindosuavendanas proximidadesdeescolas,estradasouempostosdegasolina(reduodaoferta), realizaratividadespreventivasalertandoparaosriscosdoseuconsumoerestringira propagandadolcool(reduodademanda)semproibiroseuconsumo.Ouseja,a prticadeReduodeDanosscontraditriacomoProibicionismo. 2.Karam(2003)afirmaqueastentativasderesolverasquestesdousoabusivode substnciaspormeiodeaespredominantementerepressivastmcomo conseqncia,pelasleisdomercado,oencarecimentoexponencialdosprodutos

transformandoosemumnegciomilionrio.Istosiminteressaaosprodutorese vendedoresdedrogas.

10 3.AidiadequeasestratgiasdeReduodeDanossoindiferentesspessoas dependentesexpressaumadiscordnciadeposturaemrelaoaodiantedestes quadros.Redutoresdedanosqueatuamnocampoematividadesdepreveno, realizandoatrocadeseringaseasoutrasatividadesjdescritasnopodemser intolerantesausuriosdedrogasquenopretendemmodificaresteuso.Noentanto, aoinvsdesignificarindiferena,estaposturaviabilizaoestabelecimentode vnculosdeconfianamuitasvezesseguidospelopedidodeajudae encaminhamentoparatratamento.Damesmaforma,profissionaisqueatendem pacientesemserviosdesadequenoexigemabstinnciaimediataestoatentos sperdaseriscosassociadosaousodedrogaseutilizamastcnicasteraputicas necessriasparaotratamentodoscasosdedependnciaquepossibilitemformas maissatisfatriasdevivereserelacionar,dentreasquaisaabstinncia freqentementeumametadesejvel,essencialealcanvel. 4.AidiadequeRDumaprticapermissivadesconhecearealidadedeinstituies eprogramasdeprevenoedeassistnciaqueincluemadiscussoemequipee explicitaoparaospacientesdelimitesecritriosdainstituio.Comoexemplo, podesecitaraproibiodoportededrogasnainstituio,passveldesansescomo asuspensodeatividades,masnodeexclusodotratamento.Oexemplopioneiro doCentreMedicalMarmottan,naFranaseguidonestesentidopormuitas instituiesbrasileiras. 5.AutilizaodeestratgiasdeRD,aocontrriodedescrdito,seapiana compreensodequemudanasnospadresdoconsumodedrogassonecessriase factveispodendosignificarainterrupodousoparamuitospacientesea diminuiodosproblemasnombitosocial,maspressupequeimporestasmetas irrealsticoecontraproducente. Outraidealizaoqueradicalizaodebateequeoconduznosentidodiametralmente opostosuporquetodasaspessoaspodemvirausardrogasdeformamoderadae

controlada.Estaidealizaoencontradaentrealgunspartidriosdasestratgiasde ReduodeDanosquenocompreendemanecessidadequemuitospacientesqueso dependentesdedrogastemdeinterrompercompletamenteesteusoparaquecessemos