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Atlas de manifestaciones clnicas de enfermedades metablicas

J. Larry Jameson
El termino metabolismo proviene de la expresin griega metabol que significa cambio. Comprende la enorme variedad de vas qumicas que se necesitan para el desarrollo normal y la homeostasia de las especies vivas. En la prctica, los mdicos suelen utilizar el trmino metabolismo para referirse a la utilizacin de energa para anabolia o catabolia. Como otra posibilidad, el metabolismo intermediario describe las innumerables vas celulares que transforman fuentes energticas, de una forma a otra (como el ciclo del cido ctrico). El campo nuevo de la metabolmica se basa en la hiptesis de que si se identifican y miden los productos metablicos se puede conocer mejor la fisiologa y la patologa. Con el curso de los aos, la clasificacin de las metabolopatas, o enfermedades metablicas, ha rebasado las vas tradicionales que tenan que ver con el metabolismo energtico, y han incluido trastornos como enfermedades por depsito lisosmico o enfermedades del tejido conjuntivo. Por tal razn, las enfermedades metablicas en realidad reflejan trastornos de las funciones biolgicas de las clulas. Por ejemplo, las enfermedades por depsito lisosmico (cap. 361) son consecuencia de diversos defectos, por lo comn de alguna enzima lisosmica que permite la acumulacin de un sustrato dentro del lisosoma. Algunas lipodistrofias y miocardiopatas son ocasionadas por mutaciones en la laminina A, protena estructural de la cubierta nuclear. Los defectos de membranas (cap. 365) en que intervienen transportadores de aminocidos, azcares o iones, originan trastornos como la cistinuria, la enfermedad de Hartnup o la de Wilson. Las enfermedades del tejido conjuntivo (cap. 363) a menudo tienen que ver con defectos en la sntesis o estructura del colgeno (osteognesis imperfecta, sndrome de Ehlers-Danlos, sndrome de Alport) o en otras protenas de la matriz extracelular como la fibrilina (sndrome de Marfan). Muchos trastornos de esta categora provienen de defectos en las enzimas que participan en la sntesis o la degradacin de aminocidos, carbohidratos, lpidos, purinas o pirimidinas (caps. 359, 362, 364). Los trastornos de las lipoprotenas (cap. 356) son causados por defectos de innumerables vas celulares, como receptores de membrana (LDL-R), defectos de enzimas (lipoprotena lipasa), protenas transportadoras (apoB100) o transportadores (ABCA1). En algunos casos, las anomalas metablicas inducen respuestas fisiolgicas compensadoras que reflejan las interacciones de mltiples vas metablicas. Por ejemplo, el sndrome metablico (cap. 242) incluye un conjunto de manifestaciones clnicas (obesidad central, hipertrigliceridemia, menores concentraciones del colesterol de lipoprotenas de alta densidad (HDL), hiperglucemia e hipertensin). Es probable que tenga orgenes genticos y ambientales mltiples. El sndrome de Cushing refleja los efectos metablicos del exceso de cortisol en un gran nmero de tejidos (cap. 342). Con esta definicin ms general, las enfermedades metablicas resultan innumerables y quiz sumen varios centenares. Por fortuna, hay fuentes de referencia muy completas, como el Online Metabolic and Molecular Bases of Inherited Disease (OMMBID): (http://genetics. accessmedicine.com) y Online Mendelian Inheritance in Man (OMIM): (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=OMIM). El estudio de las enfermedades metablicas ha sido de enorme valor para conocer mejor la gentica humana porque ha aportado datos de principios como los perfiles de herencia, expresividad variable, variacin fenotpica y nuevos mtodos de tratamiento, como programas de deteccin sistem-

tica, trasplante de sangre y rganos, genoterapia y sustitucin de enzimas (cap. 61). Este atlas ofrece un repaso visual de algunas enfermedades metablicas escogidas, con referencias del tema en los captulos correspondientes. Los autores sugieren reunir ms ilustraciones que pudieran servir para facilitar el aprendizaje con los colegas y con ello mejorar la identificacin y la atencin de personas con tales enfermedades.

Figura e41-1 Distribucin en guante de la pelagra (deficiencia de niacina). La piel del dorso de las manos est endurecida, liquenificada, hiperpigmentada y exfoliada. (Con autorizacin de K Wolff, RA Johnson, D Suurmond: Fitzpatricks Color Atlas & Sinopsis of Clinical Dermatology, 5th ed. New York, McGraw-Hill, 2005, www. accessmedicine.com). Vase el cap. 74.

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Figura e41-2 Escorbuto (deficiencia de vitamina C). Hemorragia perifolicular en la pierna. Los folculos a menudo estn obturados por queratina (hiperqueratosis perifolicular). Esta erupcin ocurri en un varn indigente y alcohlico de 46 aos, que tambin mostraba gingivorragia y piezas dentales flojas. (Con autorizacin de K Wolf, RA, Johnson, D Suurmond: Fitzpatricks Color Atlas & Sinopsis of Clinical Dermatology 5th ed, New York, McGraw-Hill, 2005, www.accessmedicine.com)

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Figura e41-3 Podagra con inflamacin gotosa de la primera articulacin metatarsofalngica (MTP). Se observa la hinchazn y el eritema de la primera MTP izquierda. (Con autorizacin de Kevin J. Knoop, MD, MS.) Vanse los caps. 333 y 359.

Figura e41-6 Sndrome de Cushing. Facies de luna llena con eritema y telangiectasias de carrillos y frente; en la cara, el cuello y zonas supraclaviculares (no se incluyen) se advierte mayor depsito de grasa. (Con autorizacin de K. Wolff, RA, Johnson, D. Suurmond: Fitzpatricks Color Atlas & Sinopsis of Clinical Dermatology 5th ed, New York, McGraw-Hill, 2005.) Vase el cap. 342.

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Figura e41-4 Gota. En la rodilla derecha y alrededor de ella se advierten grandes tofos gotosos. (Con autorizacin de Daniel L. Savitt, MD.) Vanse los caps. 333 y 359. Figura e41-5 Gota. Los dedos de la mano constituyen sitios poco frecuentes de asiento de la artritis gotosa. El estudio del lquido sinovial confirm el diagnstico. (Con autorizacin de Alan B. Storrow, MD.) Vanse los caps. 333-359. Figura e41-7 Necrobiosis lipodica de diabticos. Diabtica de 28 aos con una gran placa simtrica de color bronceado-rosa activa, con bordes perfectamente delimitados, elevados y firmes y un centro amarillo en las regiones pretibiales. Las zonas centrales de las lesiones muestran depresin y cambios atrficos de adelgazamiento de la epidermis y telangiectasia, contra un fondo de color amarillo. (Con autorizacin de K Wolff, RA Johnson, D Suurmond: Fitzpatricks Color Atlas & Sinopsis of Clinical Dermatology 5t ed, New York, McGraw-Hill, 2005.) Vase el cap. 344.

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Figura e41-8 Paciente con sndrome de neoplasia endocrina mltiple 2B. Se destacan la presencia de mltiples neuromas en los labios y la lengua, y la facies marfanoide. (Con autorizacin de DG Gardner, D Shoback, eds; Greenspan Basic & Clinical Endocrinology, 8th ed. New York, McGraw-Hill, 2006. www.accessmedicine. com). Vase el cap. 351.

Figura e41-10 Gammagrafa sea de una persona con enfermedad de Paget grave del crneo, las costillas, la columna, la pelvis, el fmur derecho y el acetbulo. Se destaca la localizacin del istopo ostefilo (bisfosfonato marcado con 99mTc) en las reas mencionadas. (Con autorizacin de DG Gardner, D Shoback, eds; Greenspan Basic & Clinical Endocrinology, 8th ed. New York, McGraw-Hill, 2006. www.accessmedicine.com). Vase el cap. 355.

Figura e41-9 Radiografas iniciales y finales de la enfermedad de Paget de la tibia, llevadas a cabo cuando el paciente varn tena 45 aos de edad (A) y a los 65 aos (B ). (Con autorizacin de HB Skinner; Current Diagnosis & Treatment in Orthopedics, 4th ed. New York, McGraw-Hill, 2007. www.accessmedicine.com). Vase el cap. 359.

Figura e41-11 Xantomas tendinosos. Tumores subcutneos de gran tamao adheridos a los tendones de Aquiles. (Con autorizacin de K Wolff, RA Johnson, D Suurmond: Fitzpatricks Color Atlas & Sinopsis at Clinical Dermatology, 5th ed, New York, McGraw-Hill, 2005, www.accessmedicine.com). Vase el cap. 356.

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Figura e41-12 Xantomas eruptivos papulosos. A. Ppulas mltiples, circunscritas de color rojo-amarillento que confluyen en el codo de una persona con diabetes mellitus no controlada; las lesiones aparecieron en los dos codos y glteos. B. Xantomas eruptivos papulosos en los codos y antebrazos en un sujeto estadouni-

dense de raza negra. Se incluye la imagen para demostrar el color de los xantomas en la piel de color oscuro. (Con autorizacin de K Wolff, RA Johnson, D Suurmond: Fitzpatricks Color Atlas & Sinopsis of Clinical Dermatology, 5th ed, New York, McGraw-Hill, 2005.) Vase el cap. 356.

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A B A B

Figura e41-14 Ejemplos de xantomas en personas con hiperlipoproteinemia de tipo III. A. Xantomas tuberoeruptivos de los codos. B. Xantomas tuberosos de los dedos y xantomas de los pliegues palmares (xantoma estriado palmar) (flechas). (Con autorizacin del Dr. Thomas P. Bersot). Vase el cap. 356.
C D

Figura e41-13 Formas de xantomas y otros depsitos de lpidos que suelen observarse en homocigotos de hipercolesterolemia familiar. A. Arco corneal. B, C, E y F. Xantomas cutneos planos que por lo comn tienen un color naranja brillante. C y D. (Con autorizacin de CR Scriver, AL Beaudet, WS Sly, D Valle, eds: The Metabolic and Molecular Bases of Inherited Disease online, 8th ed. New York, McGraw-Hill, www.ommbid.com). Xantomas tuberosos en los codos. H. Xantomas tuberosos y tendinosos. (El conjunto H se reprodujo con autorizacin del Dr. A. Khachadurian.) Vase el cap. 356.

Figura e41-15 Paciente de 17 aos con abetalipoproteinemia, con debilidad generalizada, cifoescoliosis y lordosis. (Con autorizacin de los Drs. Peter Herbert, Gerd Assmann, Antonio M. Gotto, Jr., y Donald Fredrickson.) Vase el cap. 356.

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Figura e41-16 Porfiria cutnea tarda. Se identifica un color violceo alrededor de la rbita y en la zona malar, hiperpigmentacin e hipertricosis de la cara; ampollas, costras y cicatrices en el dorso de las manos. (Con autorizacin de K Wolff, RA

Johnson, D Suurmond: Fitzpatricks Color Atlas & Sinopsis of Clinical Dermatology, 5th ed, New York, McGraw-Hill, 2005.) Vase el cap. 358.

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Figura e41-17 Mucopolisacaridosis tipo IH (sndrome de Hurler) en un nio de 4 aos. El diagnstico se corrobor a la edad de 15 meses y para esa fecha mostraba ya retraso del desarrollo, hepatomegalia y afectacin del esqueleto. Para la fecha en que se tom esta fotografa el nio tena talla corta, macroglosia, secrecin nasal persistente, rigidez articular e hidrocefalia. Su capacidad de lenguaje verbal consista slo en cuatro a seis palabras. El paciente tena hipoacusia importante y utilizaba audfonos. (Con autorizacin de CR Scriver, AL Beaudet, WS Sly, D Valle, eds: The Metabolic and Molecular Bases of Inherited Disease online, 8th ed. New York, McGraw-Hill, www.ommbid.com). Vase el cap. 361.

Figura e41-18 Crecimiento y desarrollo de dos pacientes con enfermedad de depsito de glucgeno tipo Ia. A. El mismo paciente a los siete y a los 39 aos. B. Otro paciente tipo Ia a los 10 y a los 33 aos en la visita de vigilancia. Los dos individuos vivieron a pesar de que no se trat adecuadamente su enfermedad. Con el transcurso de los aos el abdomen fue menos sobresaliente y tambin mejor la hipoglucemia. Sin embargo, en la vida adulta los dos enfermos tuvieron siempre talla baja y ambos presentaron gota, adenomas hepticos mltiples y nefropata progresiva. (Con autorizacin de CR Scriver, AL Beaudet, WS Sly, D Valle, eds: The Metabolic and Molecular Bases of Inherited Disease online, 8th ed. New York, McGraw-Hill, www.ommbid.com). Vase el cap. 362.

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Figura e41-19 Miopata progresiva en un sujeto con enfermedad por almacenamiento de glucgeno tipo IIIa. El paciente tiene una deficiencia de enzimas desramificantes en el hgado y msculos (subtipo IIIa). En su infancia tuvo hepatomegalia, hipoglucemia y retraso del crecimiento. Despus de la pubertad dej de tener hepatomegalia y su talla final fue normal. Se identifica la consuncin muscular en las piernas y ambas manos, a los 44 aos de vida (conjunto inferior); evolucion a atrofia muscular importante a los 53 aos (dos imgenes de la derecha). (Con autorizacin de CR Scriver, AL Beaudet, WS Sly, D Valle. eds: The Metabolic and Molecular Bases of Inherited Disease online, 8th ed. New York, McGraw-Hill, www.ommbid.com). Vase el cap. 362.

Figura e41-20 Caractersticas esquelticas del sndrome de Marfan en una joven de 16 aos. Las extremidades largas se acompaan de estatura desproporcionadamente alta, dedos largos de las manos, escoliosis y genu valgum (piernas en X). (Con autorizacin de CR Scriver, AL Beaudet, WS Sly, D Valle. eds: The Metabolic and Molecular Bases of Inherited Disease on line, 8th ed. New York, McGraw-Hill, www.ommbid.com). Vase el cap. 363.

Figura e41-21 Sndrome de Marfan. A. Cara larga y angosta. B. Aracnodactilia y signo positivo de la mueca. C. Paladar ojival D. Ectopia del cristalino, que se acompaa de aneurisma artico e insuficiencia artica grave en una adolescente.

(Con autorizacin de V Fuster, WR Alexander, RA ORourke, et al, eds: Hursts The Heart, 11th ed. New York, McGraw-Hill, 2004, www.accessmedicine.com). Vase el cap. 363.

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Figura e41-22 Pigmentacin ocrontica del fmur en un paciente alcaptonrico de 56 aos de edad. (Con autorizacin de Dr. H. W. Edmonds of the Washington Hospital Center, Washington, DC.) Vase el cap. 364.

Figura e41-24 Dos pacientes con enfermedad de Niemann-Pick tipo B (NPD). A. Nio de 4.7 aos con NPD tipo B. (Con autorizacin de DS Fredrickson, HR Sloan, en JB Stanbury et al: The Metabolic Basis of Inherited Disease: 3rd ed, New York, McGraw-Hill, 1972.) B. Paciente de 44 aos con NPD tipo B. Vase el cap. 361.

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Figura e41-23 Cmulos de angioqueratomas de color rojo oscuro a azul (telangiectasias) en las nalgas (A) y en el rea umbilical (B) de un hemicigoto con enfermedad de Fabry. (Con autorizacin de CR Scriver, AL Beaudet, WS Sly, D Valle, eds: The Metabolic and Molecular Bases of Inherited Disease online, 8th ed. New York, McGraw-Hill, www.ommbid.com). Vase el cap. 361.

Figura e41-25 Mancha rojo cereza en el ojo de un paciente con enfermedad de Tay-Sachs. (Vase el cap. 361.) (Con autorizacin de http://www.nei.nih. gov/resources/eyegene.asp.)

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Figura e41-26 Anillo de Kayser-Fleischer. Aparece en la enfermedad de Wilson, por depsito de cobre en la membrana de Descemet, lo que produce un color pardusco en la zona perifrica de la crnea. Es importante no confundirlo con el anillo

de color blanco amarillento de lpidos en el arco senil, que es frecuente en los ancianos y a veces denota hiperlipidemia, en particular cuando surge a temprana edad. (Con autorizacin de Jonathan C. Horton, MD PhD.) Vase el cap. 360.

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A B C D

Figura e41-27 Cara anterior de enfermos con formas distintas de lipodistrofia. A. Lipodistrofia generalizada congnita: joven de 16 aos con prdida de grasa generalizada, rasgos acromegaloides, acantosis nigricans intensa que afecta axilas y abdomen, y presencia de una hernia umbilical. (Con autorizacin de A. Garg et al: J Clin Endocrinol Metab 84:3390, 1999.) B. Lipodistrofia parcial familiar, variedad de Dunnigan: mujer de 43 aos de edad con prdida importante de la grasa subcutnea de las extremidades y el tronco, y depsito excesivo en la cara, el mentn, la zona supraclavicular y los labios mayores. (Con autorizacin de JM Peters et al: Nat Genet

18;292, 1998.) C. Lipodistrofia generalizada adquirida: un nio de 10 aos de edad que present prdida generalizada de grasa que tambin abarc las palmas y las plantas despus de paniculitis a los 3 meses de edad. D. Lipodistrofia parcial adquirida: mujer de 30 aos cuya lipodistrofia comenz a los 14 aos de vida y que present prdida de la grasa de la cara, el cuello, extremidades superiores, el tronco y la cara anterior de los muslos. Se advierte que se acumul grasa en exceso en las caderas y en otras regiones de las extremidades inferiores.

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