METABOLISMO DEL HIERRO

El hierro es un micronutriente esencial para el organismo participando en mltiples procesos biolgicos Transporte de oxgeno (2/3 del hierro incorporado a la hemoglobina) Metabolismo celular oxidativo Sntesis de DNA Transporte de electrones (citocromos) Deficiencia de hierro ----------------- ADH Sobrecarga de hierro ----------------- Dao celular oxidativo Hierro proveniente de los alimentos Hem (ferroso) Carne, ave, pescado Se absorbe entre un 10-20% No hem (frrico) Vegetales Constituye el 85% del hierro contenido en la dieta Se absorbe entre un 2-6% Lugar de Absorcin: Duodeno Hierro proveniente de los alimentos Vegetal: < 6% Espinacas: 1.3% Maiz: 3.5% Lechuga: 4% Leche materna 50% Leche de vaca: 10% Medicinal: 35 40% Inhibidores de la absorcin del hierro no hem: Fitato (constituye el 1-2% del peso de cereales, nuez, legumbres). Tanato polifenol contenido en t (reduce la absorcin en un 60%, caf (reduce el 39%) y algunos vegetales como espinacas, berenjena.Oxalatos contenido en espinacas. Calcio en todas sus formas. Facilitadores de la absorcin del hierro no hem: Carne, pescado y ave: favorece la absorcin de hierro hem y no hem (Cistena, grupos carboxilo). Ac. ascrbico reduce el hierro a su forma ferrosa y forma quelatos solubles, mantiene la solubilidad del hierro no hem Otros cidos orgnicos, c. ctrico, c.mlico, c.tartrico, c. lctico pH cido mejor solubilidad de hierro no hem.

La deficiencia de hierro es la causa ms comn de anemia en la poblacin mundial. La prevalencia Chile para la ADH es de un 20% (6-24 meses). En Temuco 35.8%, lactantes sera de un 12 %.

Hepcidina: hormona responsable de la regulacin del Fe reciclado y balance de Fe del organismo. Producida en el hgado, circula en el plasma y se excreta por la orina. Acta bloqueando el flujo de Fe al plasma. Se une e induce la degradacin de la ferroportina que est en los sitios de mayor flujo de Fe. Enterocitos (absorben), macrfagos (reciclan) y hepatocitos (almacenan). Su sntesis es controlada por la concentracin de Fe. (Hipoxia, anemia y citoquinas proinflamatorias) Su deficiencia es la principal causa de hemocromatosis hereditaria. Su produccin excesiva estimulada por las citoquinas produce hipoferremia contribuyendo a la anemia de la inflamacin. Mecanismos reguladores de la absorcin del hierro: 1. Cantidad de hierro recientemente consumido en la dieta: el enterocito actuara en forma resistente a la absorcin despus de haber ingerido alimentos con hierro (bloqueo mucosal) 2. Cantidad total de hierro en el organismo: si los depsitos son escasos aumenta su captacin por la mucosa intestinal 3. Mecanismo regulador eritropoytico: se incrementa la absorcin del hierro cuando se estimula la eritropoyesis. Esto ocurre aun cuando no existe deficiencia de hierro en el organismo Absorcin del hierro Se absorbe en su forma ferrosa (reductasa) El bajo pH del fluido gstrico ayuda a disolver el hierro ingerido en la dieta. Desde el lumen, el hierro atraviesa la membrana apical y basolateral del enterocito hacia el plasma. DMT1) es la protena quetransfiere el hierro a travs de la membrana apical al interior de la clula en un proceso acoplado a una bomba de protones. Su concentracin depender de los requerimientos de hierro El hierro en el enterocito puede ser almacenado como ferritina o bien pasar al plasma. Transporte de hierro Transferrina: protena (glicoprotena) transportadora de hierro en el plasma Apotransferrina, sintetizada en el hgado posee dos sitios de unin al in frrico (mono o difrrica) El in ferroso es dbilmente unido a la transferrina, pero es favorecida su auto oxidacin por la protena. Saturacin de la transferrina 35 + 15%

Receptor de la transferrina en superficie celular Su nmero determina la cantidad de hierro que ingresa a la clula (mayor cantidad en precursores eritroides, placenta y hepatocitos) Puede ligar 2 molculas de transferrina , lo que le permite incorporar hasta 4 tomos de hierro. Afinidad depende del pH. El nivel de hierro intracelular regula su sntesis Depsitos de hierro FERRITINA: Complejo soluble Apoferritina con agregados cristalizados de Fe en su interior. Por secrecin o destruccin celular pasa al plasma No es txica Es indicador de hierro de depsito. Su concentracin en el plasma es proporcional al contenido de hierro en las clulas HEMOSIDERINA: Corresponde a cristales de Fe con escasa cubierta proteica de apoferritina. Se origina por degradacin de la ferritina Est presente en el sistema retculo endotelial Se evala con tincin Azul de Prusia RECIEN NACIDO I etapa (0-2 meses) disminuye la Hb. No hay anemia entrega de oxgeno normal. Disminuye la velocidad de la eritropoyesis. Se deposita todo el Fe de la destruccin. II etapa (2 - 4 meses) crece la masa de Hb. Aumenta la velocidad de la eritropoyesis. Comienza a ocuparse Fe. III etapa (4 meses en adelante) Aumenta la sntesis de Hb, se requiere ms hierro por crecimiento (> demanda) Aporte externo de hierro a travs de la dieta Riesgo de anemia 4-6 meses en nio de trmino y 2-3 meses en prematuros

Dnde y cmo se absorbe el hierro no heminico? En el duodeno y yeyuno proximal. En la membrana del enterocito, el hierro en forma frrica es transformado en su forma ferrosa por una ferro-reductasa. Ya en forma ferrosa, atraviesa la membrana luminal del enterocito mediante la protena DMT-1. En el interior del enterocito, dependiendo de las necesidades, se deposita como ferritina o pasa a la sangre. En este caso, atraviesa la membrana basolateral del enterocito a travs de otro transportador, la ferroportina. En el proceso de liberacin, el fierro en su forma ferrosa interacciona finalmente con la hefaestina que oxida nuevamente el hierro a forma frrica, y finalmente se une a la transferrina, junto a la que circula por el organismo hasta los lugares de depsito donde se almacena en forma de ferritina o de hemosiderina.

ANEMIA FERROPENICA
Manifestaciones Clnicas: Generales: Astenia, letargia, cefalea, disnea, palidez, comportamiento. Especficos: Pica, coiloniquia (uas como cuchara). Causas Disminucin de la ingesta de hierro. Disminucin de la absorcin de hierro. Aumento de las necesidades de hierro. Aumento de las prdidas de hierro. Consecuencias Disminucin en los ndices de desarrollo mental y psicomotor Deficiencia en el desarrollo del lenguaje y rendimiento escolar Cansancio y falta de atencin Disminucin en la actividad fsica Mayor susceptibilidad a las infecciones respiratorias

Hemograma: Anemia microcitica hipocromica y arregenerativa. Hb,Hcto,VCM,HCM Y CHCM bajos.

Estudio del metabolismo del hierro: Ferremia baja. ndice saturacin transferrina bajos. Ferritina srica muy baja. Transferrina, TIBC aumentadas. Receptor serico de la transferrina aumentado. Protoporfirina libre eritrocitaria aumentada.
TIBC 274-385 ug/dL (49-69 umol/L)

FERREMIA MUJERES: 37-145 ug/dL NIOS: 50-110 ug/dL HOMBRES: 59-148 ug/dL

INDICE SATURACION DE TRANSFERRINA FERREMIA X 100 /TIBC ADULTOS: 25-40% NIOS: 20-35%

FERRITINA ADULTOS: <12 ug/L LACTANTES: <10 ug/L

PROTOPORFIRINA LIBRE ERITROCITARIA <75 ug/Dl

TRANSFERRINA SERICA 230-420 mg/dl

RECEPTOR SERICO DE TRANSFERRINA 1.25-2.75 mg/L

CASO: Nio de 5 aos, mala dieta y come tierra. Hemograma: GR: 4.7 LEU: 8.2 HGB: 9.5 HCTO: 28% VCM: HCM: CHCM: PQTS: 250 RDW: 12 NEUT: 4500 LINF: 6500 VHS: 5 RET: 0.5%

Formula Diferencial: NEUT: 43% LINF: 50% MON: 3% EOS: 2% BAC: 2%

IPR < 2 A. Arregenerativa Metabolismo del hierro: TIBC: 450 ug/dL RST: 3.5 mg/L PLE: 100 ug/Dl

/ IPR >3 A. Regenerativa FERREMIA: 40 ug/dL FERRITINA: 5 ug/L TRANSFERRINA: 500 mg/dl IST:

ANEMIA MEGALOBLASTICA
Deficiencias de factores madurativos de la eritropoyesis (vitamina b12 y cido flico) que originan una anomala en la sntesis de ADN y como consecuencia de ello, anemia con alteraciones megaloblasticas por asincronismo madurativo) Dficit vitamina B 12 (cobalamina) Causas: Dieta insuficiente (vegetarianos estrictos, lactantes de madres deficitarias) Malabsorcin: dficit factor intrnseco (A. Perniciosa, Gastrectoma, cncer gstrico), defecto funcional de FI, competencia por la cobalamina (bacterias, parsitos) alteraciones mucosa del leon. Aspectos metablicos Fuentes: carnes rojas, pescado, huevo, leche, bacterias intestinales. Req./da 2 5 mg Depsitos 2 5 mg Tiempo reserva 3 5 aos Absorcin: Ileon (distal) Patologa: Absorcin defectuosa Absorcin 1.- Liberacin 2.- Unin (cobalofilinas) 3.- Digestin y unin al FI. 4.- Adhesin a receptor ileal 5.- Endocitosis (TC II). La cobalamina que procede de los alimentos, al llegar al estmago se une a la protena R. Este complejo pasa al duodeno, donde se separa nuevamente gracias a las protenas de la secrecin pancretica y, una vez libre, la cobalamina se une al FI, que ha sido sintetizado por las clulas parietales de la mucosa gstrica. El complejo cobalamina.FI pasa al yeyuno y llega al ileon, donde es absorbido tras su unin a un receptor especfico de la mucosa (cubulina) y en el interior del enterocito se separa nuevamente la cobalamina, que pasa a la sangre portal, desde donde es transportada por la transcobalamina II. La absorcin en el leon se produce a travs de unos receptores, y se ha descrito la existencia de dos tipos de anticuerpos anti-FI: tipo I o bloqueadores y tipo II fijadores. Funciones Vit B12 1.- Conversin del metilmalonil CoA a Succinil CoA 2.-Sntesis del aminocido metionina a partir de homocistena.

cido flico (cido Pteroico + L-glutmico) Fuentes: espinaca, lechuga, coles, pltanos, meln, limn, hgado, riones. Req./da 50 100 mg Depsitos 10 12 mg Tiempo reserva 3 4 meses Absorcin: yeyuno proximal Patologa: Ingesta deficiente Causas dficit Ingestin inadecuada Alcoholismo Frmacos Absorcin 1.- Poliglutamatos. 2.- Monoglutamatos 3.- Absorcin yeyuno Se ingieren como poliglutamatos, se convierten en monoglutamatos por la accin de las enzimas intestinales (conjugasas), y se absorben en el duodeno , transformndose en metil-THF en el enterocito. En la sangre, el metil-THF (que es la forma circulante) se transporta unido a protenas plasmticas (albumina) y tambin circula en forma libre. Una vez que entra en las clulas, el metil-THF es transformado por la vitamina B12 en tetrahidrofolato. TRAMPA DE METILO Si la B12 o la metionina sintasa son deficientes, todo el pool de cido flico quedar como 5-metiltetrahidrofolato, y habr una deficiencia funcional de cido flico. Anemia macrocitica, normocromica y arregenerativa. La causa ms frecuente de anemia megaloblastica es el dficit de cido flico. La causa ms frecuente de anemia por dficit de B12 es la anemia perniciosa.

CASO: Hombre de 50 aos, le hicieron una gastrectoma hace 3 aos y comenz con sntomas de fatiga y palidez. Hemograma: GR: 5.3 LEU: 7.9 HGB: 10 HCTO: 29% VCM: HCM: CHCM: PQTS: 180 RDW: 18 NEUT: 6000 LINF: 3000 VHS: 8 RET: 0.6%

Formula Diferencial: NEUT: 59% LINF: 32% MON: 6% EOS: 2% BAC: 1%

IPR < 2 A. Arregenerativa Metabolismo del hierro: FERREMIA: 80 ug/dL FERRITINA: 20 ug/L

/ IPR >3 A. Regenerativa

ANEMIA DE LAS ENFERMEDADES CRONICAS

Asociadas a enfermedades de larga evolucin, Caracterizada por anemia con ferremia disminuida Depsitos de hierro normales o aumentados.

Patogenia Respuesta medular deficiente: Eritropoyesis ineficaz. Alteracin del metabolismo del hierro: Efecto lactoferrina, protena contenida en los grnulos especficos de los neutrfilos. Es captadora de hierro, posee una mayor avidez por el hierro que la transferrina. No lo transporta, sino que lo ingresa a los macrfagos donde forma ferritina. (Accin mediada por IL-1 y TNF que promueven la produccin de CSF-G y CSF-GM) - Existe un menor flujo de hierro desde las clulas hacia el plasma. - La absorcin de hierro se reduce. - Aumento de apoferritina (ferremia disminuida y ferritina aumentada)

CUADRO CLNICO: anemia es generalmente leve a moderada la intensidad de la anemia.

LABORATORIO: -30% de los casos puede presentar hipocroma y microcitosis (menos acentuada que en ADH)

- Ferremia disminuida - TIBC normal o disminuida - % sat. T. Normal o disminuida (no menos de 15%) - Ferritina srica aumentada - PLE aumentada - VHS aumentada. TRATAMIENTO

casos en que simultneamente exista dficit ansfusin de GR contraindicado

ANEMIA SIDEROBLASTICA
Grupo heterogneo de anemias que presentan un aumento de depsitos de hierro (fosfatos e hidrxido frricos) en las mitocondrias de los eritroblastos. Se produce por una alteracin en la sntesis del hem debido a una menor produccin de protoporfirina o un defecto en la incorporacin del hierro al anillo tetrapirrlico que conduce a una eritropoyesis ineficaz.

REACCIONES ENZIMATICAS: Acido amino levulnico (ALA sintetasa que utiliza vit B6 como cofactor)

CAUSAS - Ligada al sexo - Autosmica dominante - Autosmica recesiva - Congnita aislada (sin origen definido)

- Metablicas Alcoholismo (multifactorial, dao heptico,dficit vitaminas, inhibicin directa de la eritropoyesis) Frmacos (isionacida interviene el metabolismo de la vit. B6, cloramfenicol afecta directamente a la mitocondria) Dficit nutricional (dficit de cobre provoca descenso de la citocromooxidasa, vit B6) Hipotermia (ihibicin de la traslocacin de protenas a la mitocondria)

- Intoxicacin por plomo (inhibe la ALAdeshidratasa y la hemsintetasa, tambin limita el aporte intracelular de hierro a la ferroquelatasa, afecta la sntesis de las globinas. Disminuye vida media del GR, inhibicin de ATPasa con prdida de K+ intracelular, hemlisis) - Sndrome mielodisplsicos - Idiopticas Caractersticas cinticas de las Anemias Sideroblsticas

aumentado del hierro srico aumenta, pero disminuye su incorporacin al GR de hierro intestinal generando sobrecarga.

LABORATORIO erremia, % sat. T (hasta un 90% en las adquiridas, ferritina srica, PLE va microcitosis e hipocroma al frotis, de grado variable y pudiendo coexistir clulas normales o macrocitosis anillados (15-100%), excepto en intoxicacin por plomo por menor suministro de hierro a la produccin de hem.

TRATAMIENTO anemias hereditarias (respuesta variable e impredecible) ia intensa o sintomtica uso de quelantes de hierro, como la deferoxamina (de uso parenteral) EXCESO DE HIERRO: n de perxido de hidrgeno endgeno y aniones superxido en radicales libres los que provocan lesin celular por accin directa sobre el ADN o peroxidacin de lpidos de la membrana o lisosomas. Otras causas de sobrecarga de hierro