BIOSEGURIDAD

1.- INTRODUCCION
Debe entenderse como una doctrina de comportamiento encaminada a lograr actitudes y conductas que disminuyan el riesgo del trabajador de la salud de adquirir infecciones en el medio laboral. Compromete tambin a todas aquellas otras personas que se encuentran en el ambiente asistencial, ambiente ste que debe estar diseado en el marco de una estrategia de disminucin de riesgos. Los principios de BIOSEGURIDAD se pueden resumir en: A) Universalidad: Las medidas deben involucrar a todos los pacientes de todos los servicios, independientemente de conocer o no su serologa.Todo el personal debe seguir las precauciones estndares rutinariamente para prevenir la exposicin de la piel y de las membranas mucosas, en todas las situaciones que puedan dar origen a accidentes, estando o no previsto el contacto con sangre o cualquier otro fluido corporal del paciente.Estas precauciones, deben ser aplicadas para TODAS las personas, independientemente de presentar o no patologas. B) Uso de barreras: Comprende el concepto de evitar la exposicin directa a sangre y otros fluidos orgnicos potencialmente contaminantes, mediante la utilizacin de materiales adecuados que se interpongan al contacto de los mismos. La utilizacin de barreras (ej. guantes) no evitan los accidentes de exposicin a estos fluidos, pero disminuyen las consecuencias de dicho accidente. C) Medios de eliminacin de material contaminado: Comprende el conjunto de dispositivos y procedimientos adecuados a travs de los cuales los materiales utilizados en la atencin de pacientes, son depositados y eliminados sin riesgo. LIMPIEZA Y DESINFECCION CLASIFICACION DE MATERIALES Crticos Los materiales o instrumentos expuestos a reas estriles del cuerpo deben esterilizarse. Ej. Instrumental quirrgico y/o de curacin. Semi crtico Los materiales o instrumentos que entran en contacto con membranas mucosas pueden esterilizarse o desinfectarse con desinfectantes de alto nivel (glutaraldehdo). Ej. Equipo de terapia ventilatoria, Endoscopios, Cnulas endotraqueales, Espculos vaginales de metal. 1 DE MATERIALES Y EQUIPO

 No crtico Los materiales o instrumentos que entran en contacto con la piel ntegra, deben limpiarse con agua y jabn y desinfectarse con un desinfectante de nivel intermedio o de bajo nivel. Ej. Esfignomanmetros, Vajilla, Chatas y urinarios , Muebles, Ropas. Los artculos crticos, semicriticos y no crticos deben ser limpiados mediante accin mecnica utilizando agua y un detergente neutro o enzimtico. Todos los materiales, luego de ser usados debern ser colocados en inmersin en un detergente enzimtico o neutro durante un mnimo de 5 minutos, posteriormente cepillados y enjuagados en agua potable corriente a los efectos de retirar todo resto de materia orgnica presente. Luego secados y de acuerdo a la categorizacin del material deben ser esterilizados o desinfectados. Los crticos deben ser esterilizados, los semicrticos pueden ser procesados con desinfectantes de alto nivel (ej. glutaraldehdo al 2% en un tiempo mnimo de 20 minutos) y los no crticos mediante desinfeccin de nivel intermedio o de bajo nivel.

2.- METODOS DE ESTERILIZACIN Y DESINFECCION

ESTERILIZACION: Es la total destruccin o eliminacin de todas las formas de vida microbiana. Este proceso debe ser utilizado en los materiales de categora crtica. Calor hmedo (autoclave) 121 oC a 1 atmsfera por encima de la Presin Atmosfrica durante 20'. o o o Calor seco (estufa-pupinel), 170 oC 2 hs. Gas (xido etileno Qumico (glutaraldehdos), (perxido de hidrgeno).

DESINFECCION: Es el proceso de eliminacin patgenos, excepto las esporas bacterianas. La desinfeccin qumica se clasifica en:

de

microorganismos

Desinfeccin de alto nivel

Es la inactivacin de todos los microorganismos en su forma vegetativa, hongos, virus y micobacterias (ejemplo: glutaraldehdo al 2%, perxido de hidrgeno al 6%).

Desinfeccin de nivel medio

Inactiva todos los microorganismos en la forma vegetativa, la mayora de: hongos, virus y el Mycobacterium tuberculosis (ejemplo: hipoclorito de sodio al 0.5%). Inactiva todos los microorganismos en forma vegetativa, menos las micobacterias, microorganismos resistentes y esporas bacterianas (ejemplo amoniocuaternario).

Desinfeccin de bajo nivel

La incorporacin de equipamiento mecnico para la desinfeccin trmica se hace a travs de lavadoras termodesinfectadoras que trabajan con una temperatura que vara entre los 75 y 100 oC. Pueden asociar un detergente neutro o enzimtico logrando limpieza y desinfeccin simultnea sin contacto con el operario. Se considera a este procedimiento como desinfeccin de alto nivel. El tiempo necesario para el proceso de desinfeccin es de 20 minutos, a pesar de que el virus del SIDA se inactiva rpidamente en concentraciones ms bajas de las que son usadas de rutina luego de expuesto a germicidas comunes. El tiempo y la concentracin deben ser adecuadas para inactivar no slo el virus del SIDA sino para otros microorganismos ms resistentes ejemplo micobacterias, hongos. Concentraciones de 500 ppm (0.5 gr/l) a 5000 ppm (5 gr/l) de hipoclorito de sodio son eficaces. Es de observar que el hipoclorito de sodio es eficaz contra los priones (agentes causantes de la encefalitis espongiforme, etc.). Observacin: Los compuestos clorados (hipoclorito de sodio y clorados orgnicos) en altas temperaturas pierden accin como desinfectantes (no usarlos con agua caliente), por lo que no es recomendable colocar la ropa en recipientes con hipoclorito de sodio. No se recomienda bajo ninguna circunstancia descartar los materiales corto punzantes previo a su inmersin en hipociorito de sodio. Hay que tener precaucin por la alta volatilidad de esta sustancia que puede resultar nociva para quien realiza el procedimiento. 3

Adems recordar que el hipoclorito es inactivado en presencia de materia orgnica, jabones y detergentes comunes por lo que no debe ser usado en los mismos recipientes. El hipoclorito de sodio, es inestable y altamente corrosivo por lo que debe manejarse con precaucin.

3.- LIMPIEZA Y DESINFECCION DE UN HOSPITAL

La limpieza y la desinfeccin, constituyen, junto con la esterilizacin, los elementos primarios y ms eficaces para romper la cadena epidemiolgica de la infeccin. Para comprender la relevancia de estos factores en relacin con la aparicin de la infeccin nosocomial es preciso comprender cmo se desarrolla y cules son sus determinantes. La infeccin hospitalaria constituye un tema de extraordinaria actualidad por su frecuencia, gravedad y repercusin econmica, y viene condicionada por tres determinantes principales: el husped, el agente patgeno y el propio ambiente hospitalario1. Si el husped resulta muy susceptible, el germen es muy virulento y las condiciones de saneamiento ambiental son deficitarias, la infeccin nosocomial ocupar un lugar preferente en el hospital.

La combinacin de los factores relacionados con el husped (cada da existen ms pacientes ancianos, crnicos, inmunodeprimidos ...) y la aparicin de grmenes emergentes (tales como las formas resistentes de tuberculosis, estafilococos resistentes a meticilina, enterococos resistentes a vancomicina, etc.) han llevado a un mayor inters por los temas relacionados con el medio ambiente hospitalario y su control, como tercera pata de la banqueta en la que se sustenta la infeccin nosocomial. Si bien la mayor parte de los procesos infecciosos hospitalarios son origen endgeno, su frecuencia es mayor cuando existen una serie circunstancias favorecedoras por parte del husped o se potencia transmisin exgena de microorganismos, mediante la presencia factores ambientales. de de la de

La limpieza y desinfeccin son las herramientas para controlar los factores relacionados con el medio ambiente hospitalario, por lo que resulta necesario repasar cmo se interrelacionan el medio ambiente con la presencia de la infeccin nosocomial. 4

4.- LIMPIEZA Y DESINFECCION

4.1. Normas generales - Limpiar el material con detergente tan pronto se haya utilizado para evitar que los restos de materia orgnica se sequen y adhieran al instrumental. Es preferible emplear agua caliente. Utilizar detergente enzimtico en los materiales difciles de acceder para su limpieza. - La desinfeccin previa a la limpieza es innecesaria e incrementa los costos. - Deber disponerse de cepillos adecuados para cada tipo de material a efectos de asegurar una buena limpieza, incluso a los lugares menos accesibles. Estos cepillos tambin deben limpiarse y desinfectarse tras utilizarlos. Es necesario controlar que estn en buen estado. - Es importante controlar que el material se encuentre en buenas condiciones. En los aparatos de fibra ptica, debe comprobarse que no existan fugas. - El material ha de manipularse con guantes no estriles. - Preparar la solucin desinfectante a la concentracin indicada por el fabricante. - Una vez lavado, sumergir el material en la solucin desinfectante, procurando que sta llegue a todas las superficies, tanto internas como externas. - En una desinfeccin de alto nivel para material de riesgo (semicrtico), el tiempo de actuacin del desinfectante ser de 20-30 minutos. Para la desinfeccin de bajo nivel, es suficiente con 10 minutos. - El instrumental no debe almacenarse en las soluciones desinfectantes. Es muy importante guardarlo bien seco y protegido del polvo. - No mezclar desinfectantes, excepto si se potencia la actividad. - Es preciso que los recipientes de las soluciones desinfectantes puedan taparse. Protegerlos de la luz y de las fuentes de calor. - En las diluciones de los desinfectantes debe figurar la fecha de preparacin y la de caducidad. - Como norma general, las soluciones desinfectantes no deben volver a utilizarse de un da para otro, aunque pueden existir excepciones a esta norma ( ej. glutaraldehdo). - Es preciso que los recipientes estn limpios para evitar que la solucin se contamine. 5

- El personal que tiene a su cargo la desinfeccin del material ha de estar debidamente formado y motivado, y debe conocer los distintos productos y procedimientos.

4.2. Limpieza La limpieza se define como el proceso de separacin, por medios mecnicos y/o fsicos, de la suciedad depositada en las superficies inertes que constituyen un soporte fsico y nutritivo del microorganismo. El agente bsico es el detergente. Su objetivo es la eliminacin fsica de materia orgnica y de la contaminacin de los objetos. Cronolgicamente, la limpieza es un paso previo a la desinfeccin, por lo que constituye un factor de importancia prioritaria, ya que su ejecucin incorrecta o defectuosa plantear mltiples problemas para la realizacin de posteriores procesos tales como la desinfeccin o la esterilizacin. 4.2.1. Asepsia y antisepsia Los inicios del concepto de asepsia se remontan al ao 1860, en el que Lister, siendo profesor de la Universidad de Glasgow, decubri la importancia de la asepsia en la prctica quirrgica e introdujo en su servicio la idea de combatir la infeccin mediante la antisepsia, empleando sustancias bactericidas, sobre todo el fenol, para la limpieza del instrumental quirrgico, heridas, gasas y desinfeccin del aire de los quirfanos mediante pulverizacin. Estas tcnicas mejoraron sustancialmente el pronstico de las intervenciones quirrgicas, posibilitando a su vez el desarrollo de la ciruga. Bajo el concepto de asepsia4 se entiende a una serie de procedimientos o actuaciones dirigidas a impedir la llegada de microorganismos patgenos a un medio asptico, es decir, se trata de prevenir la contaminacin. La antisepsia se entiende como el conjunto de acciones emprendidas con el objetivo de eliminar los microorganismos patgenos presentes en un medio. Se puede utilizar el trmino como descontaminacin, en el sentido de que se trata de eliminar los numerosos microorganismos que se encuentran en un determinado lugar, pero es diferente el concepto de antisepsia que el de esterilizacin. Si un medio sptico quiere convertirse en asptico, no es necesaria una esterilizacin, trmino que exige la eliminacin de todas las formas de vida, sino que bastar con una eliminacin de los microorganismos patgenos. Cuando se utiliza el trmino esterilizacin nos referimos a la eliminacin de todas las formas de vida, incluidas las esporas (formas ms resistentes de vida) mediante procedimientos fsicos o qumicos. La antisepsia, por lo tanto, no es tan exigente, y generalmente se realiza mediante agentes fsicos (filtracin, luz UV, etc.) o agentes qumicos.

Otro trmino habitualmente utilizado es el de desinfeccin, que se refiere a la antisepsia que se realiza sobre superficies corporales. Dentro de los agentes qumicos se diferencia entre antispticos, que son los germicidas de baja toxicidad y que por lo tanto se pueden emplear sobre la piel y otros tipos de tejidos; y los desinfectantes, entendidos como germicidas de mayor toxicidad y que se emplean sobre los objetos, ambiente y superficies inanimadas. Como consideracin general, se puede decir que las medidas de asepsia y antisepsia podran ser eficaces separadamente en la lucha contra la infeccin nosocomial, pero es imprescindible tener en cuenta que su utilizacin de una forma complementaria resulta completamente necesaria si se quiere alcanzar el xito de las actuaciones. En sentido amplio, las medidas de asepsia y antisepsia que se utilizan en el hospital son las recogidas en la tabla 1. Aunque conceptualmente asepsia y antisepsia signifiquen conceptos diferentes, en la prctica y a la hora de establecer medidas para su control ambas situaciones confluyen en acciones comunes, siendo muchas de las medidas encaminadas a mantener la asepsia tiles para la antisepsia y viceversa.

Medidas generales de asepsia y antisepsia en el hospital. Los trminos de antisepsia y desinfeccin hacen referencia al mismo procedimiento de eliminacin virtual de todos los microorganismos patgenos reconocibles, utilizndose el trmino de antisepsia cuando el procedimiento se aplica sobre piel y mucosas, mientras que desinfeccin se utiliza cuando nos referimos a los materiales clnicos, suelos y superficies. 4.3. Desinfeccin Existen tres niveles de desinfeccin : - De bajo nivel: Se destruyen la mayora de las formas vegetativas bacterianas, algunos virus y hongos, no el Mycobacterium tuberculosis, ni esporas bacterianas. - De nivel intermedio: Se inactivan todas las formas bacterianas vegetativas, incluido el Mycobacterium tuberculosis, la mayora de los virus y hongos, pero no asegura la destruccin de esporas bacterianas. 7

- De alto nivel: Se destruyen todos los microorganismos excepto algunas esporas bacterianas .

Niveles de accin de los desinfectantes y actividad experimental. 1. Incluye esporas asexuales, pero no necesariamente esporas de Clamydia o esporas sexuales. 2. Slo con tiempos de exposicin extendidos, los desinfectantes tienen actividad esporicida en los laboratorios. 3. Algunos desinfectantes de accin intermedia (por ej. leja) pueden tener alguna actividad esporicida, otros (alcoholes) no la han demostrado. 4. Algunos desinfectantes intermedios, a pesar de ser tuberculocidas, pueden tener actividad antivrica limitada. 4.3.1. Lavado y desinfeccin de las manos del personal sanitario Es una de las prcticas de antisepsia ms importantes, ya que las manos son el principal vehculo de contaminacin exgena de la infeccin nosocomial. Las bacterias presentes en la piel se encuentran principalmente en la capa crnea, pero tambin pueden estar presentes en otros estratos e incluso en los conductos y glndulas sudorparas. Estas bacterias que viven en profundidad y que slo comienzan a ser eliminadas despus de 15 minutos de enrgico cepillado, determinan que sea imposible esterilizar la piel sin destruirla

Lavado de manos.

Lavado de manos.

Lavado de manos. Se consideran dos tipos de lavado de manos: higinico o rutinario y quirrgico. El lavado de manos higinico se realiza con agua y jabn neutro, durante un tiempo que vara segn los autores desde 20 segundos (Gua para el control y prevencin e la infeccin del Hospital Virgen del Camino14) hasta los dos minutos y a continuacin aclarado. El secado se debe realizar con toalla de papel. Este lavado se realizar con frecuencia, en general siempre antes y despus de entrar en contacto con cada paciente, y especialmente siempre que se den las siguientes circunstancias: Antes y despus de atender a pacientes neutropnicos Antes y despus de atender a pacientes infecciosos A la salida de la habitacin 9

 Despus de ir al W.C. Despus de limpiarse la nariz Antes y despus de comer Antes y despus de manipular vendajes, cuas, realizar curas, manipular sondaje urinario, aspirar secreciones bronquiales, etc. Siempre que se utilicen guantes. Se debe utilizar jabn lquido en envase no reutilizable, ya que el jabn en pastillas frecuentemente se contamina. El lavado de manos quirrgico est indicado en la realizacin de tcnicas quirrgicas o instrumentales especficas. Se utilizan antispticos, siendo los ms utilizados los yodforos (povidona iodada) y la clorhexidrina. El lavado de manos es un tema ciertamente importante, incluso un editorial del British Medical Journal 12 seal recientemente lo infrecuente y espordico que es el lavado de manos entre los profesionales. Aunque los mdicos estiman que se lavan las manos antes de inspeccionar a un paciente en un 73% de las ocasiones, la frecuencia observada es de slo el 9%. Adems existe una revisin sistemtica 13 sobre el lavado de manos que demuestra cmo el cumplimiento de esta medida puede reducir en ms de un 50% las tasas de infeccin. 4.3.2 Antispticos y desinfectantes Se definen a los antispticos como aquellos productos qumicos que destruyen o inhiben el crecimiento de microorganismos sobre la piel o el tejido15-17, frente a los desinfectantes que son los utilizados sobre objetos inanimados o superficies. En ocasiones, estos ltimos pueden ser utilizados como antispticos, si no producen irritacin de los tejidos, ni toxicidad por absorcin sistmica y no se inactivan en presencia de materia orgnica. Tanto los desinfectantes como los antispticos pueden clasificarse segn su estructura qumica en dos grandes grupos (Tabla 3): compuestos qumicos inorgnicos y compuestos qumicos orgnicos. Debido a que en numerosas ocasiones las mismas sustancias pueden emplearse como desinfectante o como antisptico, resulta necesario establecer una clasificacin conjunta de todos los productos qumicos empleados. El antisptico ideal debera reunir las siguientes propiedades: amplio espectro, rapidez de accin, baja toxicidad para los tejidos vivos, alta actividad residual, actividad en presencia de materia orgnica, solubilidad, estabilidad, aceptacin por el personal que lo maneja y bajo coste.

10

Principales grupos de desinfectantes y antispticos. Los principales mecanismos de accin de los antispticos y de los desinfectantes son: la desnaturalizacin de protenas, alteraciones de la membrana celular (permeabilidad, alteraciones enzimticas) y la oxidacin celular. Los principales antispticos utilizados en el medio hospitalario son la clorhexidina, la povidona iodada y el alcohol al 70%. 4.3.3. Recomendaciones en relacin con Tipo de material Material crtico Siempre que sea posible hay que utilizar material desechable. Si no es posible, es necesario someterlo a un proceso de esterilizacin. Se entiende por material crtico todo aquel que entre en contacto con tejidos estriles o con el sistema vascular. Ejemplos: Catteres endovenosos. Catteres cardiacos. Instrumental quirrgico. Instrumental dental. Aparatos de endoscopia rgidos que penetran en tejidos estriles: artroscopio, laparoscopio, toracoscopio, mediastinoscopio,etc. Accesorios de los endoscopios rgidos y de fibra, por ejemplo pinzas de papilotoma,etc. Materiales considerados semicrticos Desinfeccin de alto nivel. Se entiende por material semicrtico los que estn en contacto con membranas, mucosas o piel no intacta. 11

Ejemplos: Aparatos de endoscopia rgidos que penetran en cavidades no estriles tales como: broncoscopio, rectoscopio, laringoscopio Endoscopios flexibles de fibra ptica p. Ej. broncoscopio, gastroscopio, colonoscopio etc. Palas de laringoscopio Espculo vaginal El tiempo de exposicin debe de variar entre 20 y 30 minutos. Pueden utilizarse mtodos por inmersin (glutaraldehdo 2%, glutaraldehdo fenolato 1:8, perxido de hidrgeno 6%). Materiales considerados no crticos Desinfeccin de medio/bajo nivel. Se considera material no crtico a aqul que est en contacto con piel intacta, no con membranas mucosas. El tiempo de exposicin es de 10 minutos. Pueden utilizarse sustancias como: alcohol 70, fenoles, yodforos, asociacin de aldehdos. Ejemplo: Termmetros de axila Orinales Fonendoscopios Desfibriladores Manguitos de tensin arterial, etc. 4.3.4. Limpieza y desinfeccin de suelos y superficies Normas generales - Es cierto que en el hospital la creacin de fuentes nuevas de infeccin es permanente y que la propagacin de la contaminacin es igualmente continua, en consecuencia, la aplicacin de las medidas higinicas debe ser tambin metdica, programada y continua (diaria). - Todos los servicios, incluido el departamento de administracin, intervienen en la difusin de la contaminacin. - Es absolutamente indispensable actuar simultneamente sobre los diferentes elementos de la cadena epidemiolgica, debiendo naturalmente adaptarse a las diversas medidas profilcticas, a cada objetivo, y aplicarse segn las circunstancias de cada departamento.

12

- La propagacin de la contaminacin puede producirse tanto por grmenes depositados sobre las superficies como por partculas portadoras de bacterias vehiculadas por la atmsfera. Los dos tipos de contaminacin estn tan conectados entre s que no es posible mantener una superficie desinfectada y libre de grmenes ms de una hora sin haber descontaminado la atmsfera. - El nivel de la contaminacin atmosfrica es un buen indicador del nivel de contaminacin general de un local. - La limpieza y desinfeccin debe ser sistemtica y repetida con frecuencia. Es la nica manera de obtener una accin permanente. - El plan basado en la limpieza, la desinfeccin y el buen comportamiento higinico de las personas, debe ser una responsabilidad compartida por todo el personal. - Slo si se logra una perfecta coordinacin del estamento profesional de la limpieza con el personal sanitario podr traducirse en una higiene eficaz. - Una vez establecido el plan de trabajo para cada rea o zona del hospital, teniendo en cuenta su potencialidad de riesgo infeccioso, la vigilancia de su ejecucin adquiere una importancia primordial. - Material: Debe de asegurarse la exigencia de exclusividad en diversas zonas del hospital. En cada unidad, la limpiadora contar para la realizacin de su trabajo con: 1) Doble cubo de distintos colores, uno para la solucin de detergente + desinfectante y otro para el aclarado y 2) Dos cubos de distintos colores con pao y bayetas de diferentes colores, ya sean para el mobiliario o para el bao. Mtodos y productos para cada rea del hospital - En el ambiente hospitalario est terminantemente prohibido el barrido en seco; siempre se proceder al arrastre hmedo. - La limpieza se har horizontal en zig-zag, de arriba abajo, y siempre de dentro hacia fuera. - El hipoclorito siempre se debe diluir en agua fra. - Renovar el contenido del doble cubo en cada habitculo. - Una vez realizada la limpieza el material se guardar limpio, desinfectado y escurrido. - Pueden utilizarse como desinfectantes para su aplicacin en suelos y superficies los siguientes: fenoles, aldehdos, hipoclorito ( diluido al 10% en zonas crticas y diluido al 20%, zonas generales). Se tendr en cuenta el no utilizar hipoclorito en superficies metlicas porque se deterioran.

13

- Hay que seguir siempre las indicaciones realizadas en instrucciones de la casa suministradora del producto utilizado. - Bloques quirrgicos: hay que diferenciar 3 tipos de limpieza: Entre intervenciones: limpieza con pao humedecido en desinfectante elegido, de todas las superficies. Fregado de suelo.

las

el

Limpieza al final de la jornada: se realizar una minuciosa limpieza del mobiliario y utillaje, suelo, paredes, lmparas, puertas, rejillas de aire, armarios, procedentes de toda el rea quirrgica, y se desinfectarn con las soluciones desinfectantes establecidas para ello. Limpieza general: se realizar una vez a la semana. Limpieza a fondo del resto de la zona quirrgica (pasillos, vestuarios, zona sucia, almacenes, etc.). - Zonas especiales: U.C.I., Neonatologa, Partos, Hemodilisis. Se realizar una limpieza diaria de todas las superficies (incluidas paredes si hay materia orgnica) y los suelos. Una vez a la semana se realizar limpieza a fondo. - Hospitalizacin: si se da la circunstancia de un caso de aislamiento protector se realizar la limpieza de esa habitacin en primer lugar y utilizando material exclusivo para esa habitacin. Si se da el caso de un paciente infeccioso la limpieza de esa habitacin se har en ltimo lugar y con material exclusivo para esa habitacin. En el resto de habitaciones de zona de hospitalizacin se realizar la limpieza diaria segn normas generales. - Cocina: se utilizar agua caliente y detergente para desengrasar. Los vertederos y desages se limpiarn diariamente y se desinfectarn con hipoclorito, dejndolos tapados toda la noche. Las campanas se limpiarn semanalmente y los filtros como mnimo cada 15 das. - Resto de hospital: limpieza diaria segn normas generales. - Exteriores: limpieza de accesos, parking y resto de zonas externas. 4.3.5. Productos empleados en la limpieza y desinfeccin En el apartado dedicado a los antispticos se ha abordado el tema de los productos empleados. A continuacin se repasan algunos de los productos qumicos que ms se emplean en el hospital, como son la leja (el ms utilizado para la limpieza de suelos y superficies) y los utilizados en desinfeccin de alto nivel. Leja comn El cloro se combina con el agua y produce cido hipocloroso, un potente agente oxidante. Las soluciones conteniendo cloro son ampliamente empleadas por su seguridad, costo, simplicidad de uso, rapidez de accin y su gran espectro antimicrobiano, (eficaz frente a 14

bacterias, virus, hongos y esporas bacterianas) aunque es menos satisfactorio para los materiales que contienen material orgnico. El hipoclorito sdico (leja) es el desinfectante a base de cloro ms frecuentemente utilizado. Su accin oxidante provoca dao en las superficies de los instrumentos metlicos, lo cual limita su uso. Es ampliamente utilizado como desinfectante de rutina de suelos, lavabos, WC y superficies no metlicos. Las diluciones una vez preparadas se han de utilizar enseguida, ya que en poco tiempo pierden su actividad. Se inactiva con materia orgnica. Hay que utilizarlos con agua fra. No se pueden mezclar con detergentes cidos ni amoniacales. No se deben mezclar con otros desinfectantes. Debido a la causticidad del hipoclorito sdico, hay que evitar el contacto con la piel, usando guantes de goma y lavando con agua abundante en caso de contacto. La leja comn tiene una concentracin de cloro de 40 gramos de cloro activo por litro. Se emplea a concentraciones diferentes: - Dilucin 1:10. Se prepara con 0,5 litros de leja disueltos en 4,5 litros de agua. Uso para desinfeccin de superficies (suelos, paredes) de reas crticas. - Dilucin 1:20. Se prepara con 0,5 litros de leja disueltos en 9,5 litros de agua. Uso para desinfeccin de superficies (suelos, paredes) de aseos, suelos y superficies de reas asistenciales no crticas. - Dilucin 1:40. Se prepara con 0,250 litros de leja disueltos en 9,750 litros de agua. Uso para desinfeccin de mobiliario en general no metlico y superficies de reas administrativas. Glutaraldehdo La concentracin usual es al 2%. Se considera el desinfectante de referencia para la desinfeccin de alto nivel. Acta sin atacar en metales, lentes pticas, gomas y plsticos. No modifica el corte del material quirrgico. Se inactiva su efecto desinfectante con restos de materia orgnica. Hay que aclarar el instrumental desinfectado con agua corriente o con agua destilada estril segn la utilizacin posterior del instrumental desinfectado. Los tejidos que hayan estado expuestos al desinfectante hay que aclararlos con agua abundante. Inconvenientes: su toxicidad sobre piel y mucosas produce en las personas que lo manejan dermatitis, irritacin conjuntival, respiratoria e incluso asma ocupacional, por lo que se ha desaconsejado utilizarlo en bandejas, ya que produce emisiones por encima del lmite aceptado. Tambin es considerable la toxicidad sobre el paciente y el medio ambiente, siendo necesario para su eliminacin una abundante dilucin en agua.

15

Observaciones: debido a la formacin de vapores txicos, se debe mantener en habitacin ventilada y no utilizar agua caliente en la preparacin de las soluciones. Durante la manipulacin se utilizan guantes, gafas, pantallas faciales (las mascarillas quirrgicas no protegen frente a los vapores y muy poco frente a las salpicaduras) y recipientes con tapa. Existen aparatos automticos de esterilizacin en los que los problemas se atenan considerablemente. Glutaraldehdo-fenolato Acta sin atacar sobre metales, lentes pticas, gomas. No obstruye las conducciones de agua ni de aire. Es necesario aclarar los instrumentos desinfectados en agua clorada o estril. La concentracin de glutaraldehdo en el producto comercializado es de 2%. En la actualidad se recomienda disolver hasta una concentracin 1/8, despus de que se haya comprobado que la concentracin de 1/16 no sea la adecuada para considerar el producto como desinfectante de alto nivel. Una vez activada la solucin es estable durante 30 das. Efectos adversos: puede causar dermatitis y sensibilizacin menor que la producida por el glutaraldehdo al 2% en solucin alcalina, aunque se recomiendan para su manejo las mismas precauciones. Incompatibilidades: se inactiva su efecto desinfectante con materia orgnica. Observaciones: no utilizar agua caliente, en la preparacin de la solucin. Durante la manipulacin utilizar guantes y recipientes con tapa. cido peractico Su base de accin es el cido peractico con un equivalente de 0,26%. Es eficaz frente a esporas, bacterias, micobacterias, virus y hongos. Es esterilizante. Su problema est en que es poco estable y que tiene accin corrosiva. Estos aspectos parecen haberse corregido con las nuevas presentaciones comerciales, que combinan una serie de compuestos (peroxgeno, cidos orgnicos y estabilizadores) que liberan al medio una concentracin de iones de peracetato equivalentes a 0,26% de cido peractico. Eliminacin: es biodegradable, degradndose a cido actico, oxgeno y agua. Se puede eliminar directamente en los desages. No precisa, en principio, medidas protectoras. Efectos adversos: irritante para los ojos. No se considera irritante para la piel, aunque se recomienda usar guantes al manejar el producto. Hay que evitar la inhalacin del polvo. La preparacin tiene olor a cido actico.

16

Preparacin: la solucin activa debe ser preparada en agua templada (35 C aproximadamente), hay que agitar hasta obtener una perfecta disolucin. La solucin activada puede ser utilizada durante 24 horas despus de su preparacin. Las soluciones pueden ser vertidas con seguridad en los canales de desage usuales. Monopersulfato Es un desinfectante de accin oxidante. Su agente activo es el monopersulfato de potasio, al que se le suman en sus componentes otros agentes auxiliares diseados para potenciar la eficacia del agente oxidante. No irrita la piel, ojos ni mucosa respiratoria. No es corrosivo si se utiliza en perodos cortos. Adems es un buen surfactante/detergente, lo que le permite ser usado en limpieza adems de desinfeccin. Si se utiliza sobre superficies de metal, estas deben aclararse con agua despus de 10 minutos con el fin de eliminar el exceso de solucin. Es de color rosa, y si pierde actividad vira de color. Se presenta en sobres de 50 gramos. Se prepara aadiendo 1 litro de agua tibia por cada 10 gramos de producto, que equivale a un sobre para 5 litros de agua tibia. Esta concentracin es de un 1%. Puede ser utilizado como desinfectante de alto nivel en endoscopias y fibroscopias. Para escopia de aparato respiratorio no es el ms recomendado por haberse demostrado cierta dificultad en la eliminacin de micobacterias. Para Urgencias se recomienda como desinfectante de alto nivel para: fonendoscopios, conexin amb y bolsa amb, palas de laringo, y otros materiales que haya que reutilizar.

5.- ESTERILIZACION
Comprende todos los procedimientos fsicos, mecnicos y preferentemente qumicos, que se emplean para destruir grmenes patgenos. A travs de esta, los materiales quirrgicos y la piel del enfermo alcanzan un estado de desinfeccin que evita la contaminacin operatoria.

Mtodos: Qumicos: Con oxido de etileno Aldehdos Gas-plasma de Peroxido de Hidrogeno Fsicos: Calor Radiaciones 17

 Filtracin Agentes esterilizantes y desinfectantes

5.1. Mtodos Qumicos Estos mtodos provocan la perdida de viabilidad de los microorganismos. Con oxido de etileno: Es un agente alquilante que se une a compuestos con hidrgenos lbiles como los que tienen grupos carboxilos, amino, sulfhidrilos, hidroxilos, etc. Es utilizado en la esterilizacin gaseosa, generalmente en la industria farmacutica. Destruye todos los microorganismos incluso virus. Sirve para esterilizar material termosensibles como el descartable (goma, plastico, papel, etc.), equipos electrnicos, bombas cardiorrespiratorias, metal, etc. Es muy peligroso por ser altamente inflamable y explosivo, y adems cancerigeno. Con aldehdos: Son agentes alquilantes que actan sobre las protenas, provocando una modificacin irreversible en enzimas e inhiben la actividad enzimtica. Estos compuestos destruyen las esporas. Glutaraldehdo: Consiste en preparar una solucin alcalina al 2% y sumergir el material a esterilizar de 20 a 30 minutos, y luego un enjuague de 10 minutos. Este mtodo tiene la ventaja de ser rpido y ser el nico esterilizante efectivo fro. Puede esterilizar plstico, goma, vidrio, metal, etc. Formaldehdo: Se utilizan las pastillas de paraformaldehido, las cuales pueden disponerse en el fondo de una caja envueltas en gasa o algodn, que despus pueden ser expuesta al calor para un rpida esterilizacin (accin del gas formaldehdo). Tambin pueden ser usadas en Estufas de Formol, que son cajas de doble fondo, en donde se colocan las pastillas y se calienta hasta los 60 C y pueden esterilizar materiales de ltex, goma, plsticos, etc. Las pastillas de formalina a temperatura ambiente esterilizan en 36 hs. Esterilizacin por gas-plasma de Perxido de Hidrgeno. Es proceso de esterilizacin a baja temperatura la cual consta en la transmisin de perxido de hidrgeno en fase plasma (estado entre lquido y gas), que ejerce la accin biocida. 18

Posee como ventajas: No deja ningn residuo txico. Se convierte en agua y oxgeno al final del proceso. El material no precisa aireacin. El ciclo de esterilizacin dura entre 54 y 75 minutos. Desventajas: No se pueden esterilizar objetos que contengan celulosa, algodn, lquidos, humedad, madera o instrumental con lmenes largos y estrechos. Es el mtodo de esterilizacin ms caro de entre los descritos. 5.2. Mtodos fsicos 5.2.1. Calor La utilizacin de este mtodo y su eficacia depende de dos factores: el tiempo de exposicin y la temperatura. Todos los microorganismos son susceptibles, en distinto grado, a la accin del calor. El calor provoca desnaturalizacin de protenas, fusin y desorganizacin de las membranas y/o procesos oxidantes irreversibles en los microorganismos.

Calor Hmedo: El calor hmedo produce desnaturalizacin y coagulacin de protenas. Estos efectos se debe principalmente a dos razones: *El agua es una especie qumica muy reactiva y muchas estructuras biolgicas son producidas por reacciones que eliminan agua. *El vapor de agua posee un coeficiente de transferencia de calor mucho ms elevado que el aire.

Autoclave Se realiza la esterilizacin por el vapor de agua a presin. El modelo ms usado es el de Chamberland.

19

Esteriliza a 120 a una atmsfera de presin (estas condiciones pueden variar)y se deja el material durante 20 a 30 minutos. Equipo: Consta de una caldera de cobre, sostenida por una camisa externa metlica, que en la parte inferior recibe calor por combustin de gas o por una resistencia elctrica, esta se cierra en la parte superior por una tapa de bronce. Esta tapa posee tres orificios, uno para el manmetro, otro para el escape de vapor en forma de robinete y el tercero, para una vlvula de seguridad que funciona por contrapeso o a resorte.

Funcionamiento: Se coloca agua en la caldera, procurando que su nivel no alcance a los objetos que se disponen sobre una rejilla de metal. Se cierra asegurando la tapa, sin ajustar los bulones y se da calor, dejando abierta la vlvula de escape hasta que todo el aire se desaloje y comience la salid9de vapor en forma de chorro continuo y abundante.

Tyndalizacin Esterilizacin por accin discontinua del vapor de agua, se basa en el principio de Tyndal Las bacterias que resisten una sesin de calefaccin, hecha en determinadas condiciones, pueden ser destruidas cuando la misma operacin se repite con intervalos separados y en varias sesiones. Se efecta por medio del autoclave de Chamberland, dejando abierta la vlvula de escape, o sea funcionando a la presin normal. Puede tambin realizarse a temperaturas ms bajas, 56 u 80 ocpara evitar la descomposicin de las sustancias a esterilizar, por las temperaturas elevadas.

Ventajas del calor hmedo: Rpido calentamiento y penetracin Destruccin de bacterias y esporas en corto tiempo No deja residuos txicos Hay un bajo deterioro del material expuesto Econmico

20

Desventajas: No permite esterilizar soluciones que formen emulsiones con el agua Es corrosivo sobre ciertos instrumentos metlicos

Calor seco: El calor seco produce desecacin de la clula, es esto txicos por niveles elevados de electrolitos, fusin de membranas. Estos efectos se deben a la transferencia de calor desde los materiales a los microorganismos que estn en contacto con stos. La accin destructiva del calor sobre protenas y lipidos requiere mayor temperatura cuando el material est seco o la actividad de agua del medio es baja.

Estufas Doble cmara, el aire caliente generado por una resistencia, circula por la cavidad principal y por el espacio entre ambas cmaras, a temperatura de 170 C para el instrumental metlico y a 140 C para el contenido de los tambores. Se mantiene una temperatura estable mediante termostatos de metal, que al dilatarse por el calor, cortan el circuito elctrico.

Ventajas del calor seco: No es corrosivo para metales e instrumentos. Permite la esterilizacin de sustancias en polvo y no acuosas, y de sustancias viscosas no voltiles.

Desventajas: Requiere mayor tiempo de esterilizacin, respecto al calor hmedo, debido a la baja penetracin del calor.

5.2.2. Radiaciones Su accin depende del tipo de radiacin, el tiempo de exposicin y la dosis.

21

Ionizantes: Producen iones y radicales libres que alteran las bases de los cidos nucleicos, estructuras proteicas y lipdicas, y componentes esenciales para la viabilidad de los microorganismos. Tienen gran penetrabilidad y se las utiliza para esterilizar materiales termolbiles (termosensibles) como jeringas descartables, sondas, etc. Se utilizan a escala industrial por sus costos.

Rayos Ultravioletas: Afectan a las molculas de DNA de los microorganismos. Son escasamente penetrantes y se utilizan para superficies, se utilizan para la esterilizacin en quirfanos. Rayos Gamma: Su empleo esta basado en los conocimientos sobre la energia atomica. Este tipo de esterilizacin se aplica a productos o materiales termolbiles y de gran importancia en el campo industrial. Puede esterilizar antibiticos, vacunas, alimentos, etc.

5.3. Filtracin Se usan membranas filtrantes con poros de un tamao determinado. El tamao del poro depender del uso al que se va a someter la muestra. Los filtros que se utilizan no retienen virus ni micoplasmas, estos ltimos estn en el lmite de separacin segn el dimetro de poro que se utilice. La filtracin se utiliza para emulsiones oleosas o soluciones termolbiles. Su usa para esterilizar aceites, algunos tipos de pomadas, soluciones oftlmicas, soluciones intravenosas, drogas diagnsticas, radiofrmacos, medios para cultivos celulares, y soluciones de antibiticos y vitaminas Existen tres tipos bsicos de filtros: Filtros profundos o Filtros de profundidad: Consisten de un material fibroso o granular prensado, plegado, activado, o pegado dentro de los canales de flujo. En este tipo de filtros la retencin de las partculas se produce por una combinacin de absorcin y de retencin mecnica en la matriz. Membranas filtrantes:

22

Tienen una estructura continua, y la retencin se debe principalmente al tamao de la partcula. Partculas ms pequeas al tamao del poro quedan retenidas en la matriza del filtro debido a efectos electrostticos. Filtros de huella de nucleacin (Nucleoporo): Son pelculas muy delgadas de policarbonato que son perforadas por un tratamiento conjunto con radiacin y sustancias qumicas. Son filtros con orificios muy regulares que atraviesan la membrana verticalmente. Funcionan como tamices, evitando el paso de toda partcula con un tamao mayor al del poro. Agentes Esterilizantes Antispticos Alcoholes Iodo Agentes catinicos, aninicos y anfteros Organo Mercuriales Colorantes Desinfectantes y/o Esterilizantes Cloro y Compuestos clorados Aldehdos Oxido de Etileno Compuestos Fenlicos Acidos y Alcalis

5.4. Indicadores de esterilizacin ESPECIFICACIOCLASIFICACION Existen bsicamente tres tipos de controles o indicadores de un proceso de esterilizacin: Fsicos Qumicos Biolgicos Los fsicos, son los instrumentos con que el fabricante disea el esterilizador, que monitorizan y adems deben registrar, es decir, imprimir 23

y/o graficar curvas del proceso de esterilizacin donde provee informacin sobre las condiciones internas de la cmara de esterilizacin. El instrumental debe ser validado y fundamentalmente sensible. Los indicadores qumicos para xido de etileno deben definir los parmetros crticos siguientes: Concentracin del gas Tiempo de exposicin Temperatura Humedad relativa

El cambio que se debe observar en el indicador despus de la exposicin al proceso debe ser perfectamente definido para poder realizar una lectura segura. Los indicadores biolgicos para monitorear un proceso de esterilizacin, consisten en obtener una poblacin estandarizada de microorganismos viable, usualmente esporos microbianos, de conocida resistencia al proceso de esterilizacin que se destina. Con los indicadores biolgicos se intenta demostrar si las condiciones del proceso fueron las adecuadas para alcanzar la esterilizacin. Un indicador biolgico negativo no prueba que todos los items del ciclo son estriles, solo que ellos fueron expuestos a condiciones adecuadas de esterilizacin.

5.4.1. Utilizacin La esterilidad absoluta de un lote de esterilizacin no puede demostrarse sin realizar prueba de esterilidad de cada elemento que componen dicho lote, lo que es un imposible. En consecuencia, la esterilidad de un lote se define en trminos probabilsticos, donde la probabilidad que un elemento est no estril es prcticamente remota. Por lo tanto para establecer condiciones ptimas de garanta de la esterilizacin, pueden implementarse mediante el uso de procesos adecuados, es decir validados, y buenas prcticas donde se debe establecer:

Equipamiento adecuado Demostrar que se opera dentro de los parmetros establecidos

24

 Demostrar que la probabilidad de supervivencia microbiana no es mayor que los limites establecidos Controlar diariamente y protocolizar los resultados Es por lo anteriormente expuesto, que los indicadores biolgicos cumplen como un nico sistema integrador de todas las variables que concurren en un ciclo de esterilizacin, y sin dudarlo es el indicador mas vlido para un proceso con xido de etileno.

5.4.2. Desarrollo de los indicadores biolgicos Diferentes pruebas se realizaron antes de aceptar internacionalmente al Bacillus subtilis o Globigii, como comnmente tambin se lo conoce, antes de su uso como indicador biolgico para la esterilizacin gaseosa con xido de etileno. Generalmente el soporte utilizado para transportar las esporas microbianas son tiras de papel de filtro que despus de inoculadas son colocadas en sobres, y una vez terminada la esterilizacin son llevadas al laboratorio y preferiblemente en cabina de flujo laminar son transferidas a un medio de cultivo lquido. Posteriormente son incubadas a 37 C durante 5 o 7 das para recin ser ledos, observando la turbidez producida por el crecimiento de microorganismos. La desventaja de ste mtodo es el largo perodo de incubacin, puesto que se necesita observar turbidez, es decir que el desarrollo microbiano deba ser abundante, por lo tanto su perodo de incubacin, largo.

En una segunda etapa se introdujeron mejoras a ste mtodo, evitando la transferencia de la tira de papel porque se envasa en una unidad plstica la tira y el medio de cultivo lquido contenido en una ampolla de vidrio, que despus del ciclo se rompe logrando as impregnar la tira y luego incubar. Con este mtodo tambin se ve facilitada la lectura, porque al medio de cultivo lquido se le adiciona o incluye un indicador de pH, prpura de bromocresol que cambia de color cuando existe desarrollo microbiano, puesto que el medio de cultivo se acidifica. Existen algunas ventajas con este mtodo porque el cambio permite una mejor y segura lectura del resultado, la reduccin del tiempo de incubacin de 24 a 48 hs, la no transferencia de la tira de papel inoculada del sobre al medio de cultivo, 25

lo que podra ser motivo de introducir contaminacin, teniendo por resultado posibles falsos positivos. Finalmente en los ltimos aos se ha introducido en el mercado indicadores biolgicos de lectura rpida para el monitoreo de la esterilizacin con xido de etileno. Estos indicadores detectan la presencia de una enzima: a D-glucosidasa contenida en las esporas, lo que permite una lectura fluorescente al cabo de 4 hs de incubacin. Esta lectura se realiza en la misma incubadora mediante un sistema de luces que de acuerdo a color indica si la esterilizacin ha sido satisfactoria, es decir, si existen indicios de desarrollo microbiano o no. Este mtodo todava no ha sido suficientemente aceptado. Existen diferentes tipos de indicadores biolgicos y su eleccin depende para el uso que se lo destine: Desarrollo de ciclo Validacin de ciclo Monitoreo de rutina La carga microbiana utilizada por indicador biolgico es de no menos de 10 (4) y no ms de 10 (9) d esporas de Bacillus subtilis-var. niger. En la fabricacin y validacin de los indicadores biolgicos se emplean equipos altamente especializados de esterilizacin, por lo tanto las caractersticas de resistencia del indicador utilizado por el usuario pueden no coincidir con las especificadas en la etiqueta del mismo debido a diferencias entre las condiciones del usuario y las condiciones de esterilizacin empleadas por el fabricante. Por lo tanto la eleccin de un indicador biolgico es crtica y requiere que se le de debida importancia, conociendo la resistencia de la poblacin microbiana del indicador biolgico en relacin al proceso de esterilizacin especfico, para que cuando se lo emplee dentro de sus caractersticas de desempeo constituya un desafo para el proceso de esterilizacin, mayor que el desafo representado por la carga microbiana contenida en el producto a procesar. La determinacin de diferentes niveles de carga microbiana est basada en recuperar microorganismos y esporos del producto a ser esterilizado, teniendo en cuenta la eficiencia del mtodo utilizado en la toma de la muestra en orden que los resultados obtenidos reflejen con exactitud la carga existente. Generalmente el indicador biolgico seleccionado para monitorear rutinariamente ciclos de esterilizacin debera ser el mismo que se 26

utiliz en el programa de desarrollo del ciclo, establecindose as una ntima relacin y conocimiento de la resistencia del indicador. Destacamos adems que no es probable que microorganismos aislados de la carga microbiana sean ms resistentes al empleado en la fabricacin de indicadores biolgicos. Por ltimo este escrito informativo de indicadores biolgicos para la esterilizacin con xido de etileno, intenta proporcionar una descripcin general de conceptos y principios a tener en cuenta en el momento de elegir un indicador para la rutina en la esterilizacin y su importancia en la informacin que nos proporciona.

6.- RADIACIONES IONIZANTES Y NO IONIZANTES.

La radiacin ionizante consiste en partculas o fotones, que causan la separacin de electrones de tomos y molculas. Pero algunos tipos de radiacin de energa relativamente baja, como la luz ultravioleta, slo pueden originar ionizacin en determinadas circunstancias. Para distinguir estos tipos de radiacin de la radiacin que siempre causa ionizacin, se establece un lmite energtico inferior arbitrario para la radiacin ionizante, que se suele situar en torno a 10 kiloelectronvoltios (keV).

6.1. Naturaleza y mecanismos de los efectos biolgicos de la radiacin

A su vez y en funcin de la incidencia que tiene la radiacin sobre los efectos, stos se clasifican en deterministas y en estocsticos. La Comisin Internacional de Proteccin Radiolgica define los (2.3.1-) efectos estocsticos como aqullos para los cuales la probabilidad de que un efecto ocurra, ms que su severidad, es funcin de la dosis, sin umbral. Los (2.3.2- ) efectos deterministas son aquellos para los cuales la severidad del efecto vara con la dosis, siendo necesario un valor umbral. Los efectos estocsticos se pueden presentar tanto en el individuo expuesto (efectos estocsticos somticos, como sera en caso de la carcinognesis), como tambin en la descendencia (efectos estocsticos hereditarios). Al igual que en la irradiacin de clulas no germinales, las clulas germinales irradiadas pueden experimentar efectos deterministas (esterilidad); efectos que evidentemente no son hereditarios y por lo tanto no hemos de identificar los efectos producidos por la irradiacin de las gnadas con los efectos genticos. 27

Clasificacin de los tipos de efectos biolgicos estocsticos/deterministas y somticos/genticos Efecto estocstico (La gravedad depende de la dosis. Se relaciona con las mutaciones) Anormalidades hereditarias Carcinognesis Efecto determinista (La gravedad depende de la dosis. Se relaciona con la letalidad)

Efectos hereditarios Efectos somticos

Anemias, cada de cabello, esterilidad

Los efectos somticos inmediatos aparecen en la persona irradiada en un margen de tiempo que va desde unos das hasta unas pocas semanas despus de la exposicin. Se trata de efectos deterministas y se pueden manifestar en un tejido concreto o sobre el cuerpo considerado como un todo, bajo un sndrome de denominacin especfica (por ejemplo, sndrome hematolgico, gastrointestinal, etc.), y su severidad vara considerablemente con la dosis, tipo de energa de la radiacin, as como la parte del cuerpo irradiada. Para estos efectos somticos inmediatos, se supone que existe en cierta medida, un proceso de recuperacin celular como, por ejemplo, en el caso de la fibrosis pulmonar debida a una dosis excesiva de radiacin o los eritemas de la piel.

Los efectos somticos tardos son aqullos que ocurren al azar dentro de una poblacin de individuos irradiados. Son, por tanto, estocsticos, no siendo posible en ningn caso, establecer para ellos una relacin dosis-efecto individual. La relacin entre la induccin de una malignidad (leucemia, tumor, etc.) y la dosis, slo podemos establecerla sobre grandes grupos de poblacin irradiada, como un incremento en la probabilidad de que ocurra una enfermedad determinada por encima de su incidencia natural. Se considera que son tardos cuando el efecto se manifiesta entre 10 y 40 aos despus de la exposicin. Por ejemplo, es frecuente encontrar perodos de latencia de 20-26 aos para cnceres inducidos por radiacin y de 10-15 aos en el caso de leucemias.

Los efectos genticos afectan a la descendencia. Pueden aparecer en la primera generacin, en cuyo caso el dao se dice que es dominante. Ms frecuentemente el efecto se manifiesta en individuos de las generaciones sucesivas (enfermedades hereditarias, defectos 28

mentales, anormalidades del esqueleto, etc.). Son efectos estocsticos, puesto que dependen de la probabilidad de que una clula germinal con una mutacin relevante, tome parte en la reproduccin.

Deposicin de energa. A diferencia de otras formas de radiacin, la radiacin ionizante es capaz de depositar suficiente energa localizada para arrancar electrones de los tomos con los que interacta. As, cuando la radiacin colisiona al azar con tomos y molculas al atravesar clulas vivas, da lugar a iones y radicales libres que rompen los enlaces qumicos y provoca otros cambios moleculares que daan las clulas afectadas.

Efectos sobre el ADN. Cualquier molcula de la clula puede ser alterada por la radiacin, pero el ADN es el blanco biolgico ms crtico, debido a la informacin gentica que contiene. Una dosis absorbida de radiacin lo bastante grande para matar la clula media en divisin 2 gray (Gy) basta para originar centenares de lesiones en sus molculas de ADN.

La mayora de estas lesiones son reparables, pero las producidas por una radiacin ionizante concentrada (por ejemplo, un protn o una partcula alfa) son en general menos reparables que las generadas por una radiacin ionizante dispersada (por ejemplo, un rayo X o un rayo gamma). Por lo tanto, las radiaciones ionizantes concentradas (alta TLE) tienen por lo comn un mayor efecto biolgico relativo (EBR) que las radiaciones ionizantes dispersadas (baja TLE) en casi todas las formas de lesin

Efectos sobre los genes. El dao del ADN que queda sin reparar o es mal reparado puede manifestarse en forma de mutaciones, cuya frecuencia parece aumentar como una funcin lineal de la dosis, sin umbral. El hecho de que la tasa de mutaciones parezca ser proporcional a la dosis se considera indicativo de que una sola partcula ionizante que atraviese el ADN es suficiente, en principio, para causar una mutacin.

29

 Efectos sobre los cromosomas. Las lesiones por radiacin del aparato gentico pueden causar tambin cambios en el nmero y la estructura de los cromosomas, modificaciones cuya frecuencia se ha observado que aumenta con la dosis en trabajadores expuestos, en supervivientes de la bomba atmica y en otras personas expuestas a la radiacin ionizante.

Efectos sobre la supervivencia celular. Entre las reacciones ms tempranas a la irradiacin figura la inhibicin de la divisin celular, que aparece en seguida tras la exposicin, aunque su grado y duracin varan con la dosis Si bien la inhibicin de la mitosis es caractersticamente pasajera, la lesin radiolgica de genes y cromosomas puede ser letal para las clulas en divisin, que en conjunto son muy sensibles a la radiacin. Medida en trminos de capacidad proliferativa, la supervivencia de las clulas en divisin tiende a disminuir exponencialmente con el aumento de la dosis, de manera que 1-2 Gy bastan por lo general para reducir la poblacin superviviente en alrededor del 50 %

Efectos sobre los tejidos. Las clulas maduras que no estn en divisin son relativamente radiorresistentes, pero las que se dividen dentro de un tejido son radiosensibles, por lo que la irradiacin intensiva puede matar un nmero suficiente para que el tejido se atrofie. La rapidez de esta atrofia depende de la dinmica de la poblacin celular dentro del tejido afectado; es decir, en rganos caracterizados por un recambio celular lento, como el hgado y el endotelio vascular, el proceso es tpicamente mucho ms lento que en rganos caracterizados por un recambio celular rpido, como la mdula sea, la epidermis y la mucosa intestinal.

Efectos agudos. Los efectos agudos de la radiacin se deben sobre todo a la deplecin de clulas progenitoras en los tejidos afectados, y slo pueden inducirse por dosis lo bastante grandes para matar muchas de estas clulas. Por este motivo, tales efectos se consideran de naturaleza determinista, en contraste con los efectos mutgenos y cancergenos de la radiacin, que se consideran fenmenos estocsticos resultantes de alteraciones moleculares aleatorias en clulas individuales que aumentan como funciones lineales, sin umbral, de la dosis.

30

Piel. Las clulas de la capa germinal de la epidermis son muy sensibles a la radiacin. En consecuencia, la rpida exposicin de la piel a una dosis de 6 Sv o ms provoca eritema (enrojecimiento) de la zona expuesta, que aparece dentro del primer da, suele durar unas cuantas horas y va seguido al cabo de dos a cuatro semanas de una o ms oleadas de un eritema ms profundo y prolongado, as como de depilacin (prdida de pelo). Si la dosis supera los 10 a 20 Sv, en dos o cuatro semanas pueden surgir ampollas, necrosis y ulceracin, seguidas de fibrosis de la dermis y los vasos subyacentes, que pueden desembocar en atrofia y una segunda oleada de ulceracin meses o aos despus.

Mdula sea y tejido linfoide. Los linfocitos tambin son muy radiosensibles; una dosis de 2 a 3 Sv irradiada en poco tiempo a todo el cuerpo puede destruir un nmero suficiente de ellos para que disminuya el recuento de linfocitos perifricos y la respuesta inmunitaria se deteriore en pocas horas. Las clulas hematopoyticas de la mdula sea tienen una sensibilidad similar a la radiacin y su deplecin con una dosis comparable es suficiente para causar granulocitopenia y trombocitopenia en las tres a cinco semanas siguientes. Si la dosis es mayor, estas disminuciones del recuento de granulocitos y plaquetas pueden ser lo bastante graves para originar hemorragia o una infeccin mortal.

Intestino. Las clulas progenitoras del epitelio que reviste el intestino delgado tambin tienen extraordinaria sensibilidad a la radiacin. La exposicin aguda a 10 Sv disminuye su nmero en grado suficiente para causar la denudacin de las vellosidades intestinales suprayacentes en unos das. La denudacin de una superficie grande de la mucosa puede dar lugar a un sndrome fulminante similar a la disentera que causa rpidamente la muerte.

Gnadas. Los espermatozoides maduros pueden sobrevivir a dosis grandes (100 Sv), pero los espermatogonios son tan radiosensibles que una dosis de slo 0,15 Sv aplicada rpidamente a ambos testculos basta para causar oligospermia, y una dosis de 2 a 4 Sv puede provocar esterilidad permanente. Tambin los oocitos son radiosensibles. Una dosis rpida de 1,5 a 2,0 Sv aplicada a ambos ovarios origina esterilidad temporal, y

31

una dosis mayor, esterilidad permanente, en funcin de la edad de la mujer en el momento de la exposicin.

Aparato respiratorio. El pulmn no es muy radiosensible, pero la exposicin rpida a una dosis de 6 a 10 Sv puede hacer que en la zona expuesta se desarrolle neumona aguda en el plazo de uno a tres meses. Si se afecta un volumen grande de tejido pulmonar, el proceso puede originar insuficiencia respiratoria al cabo de unas semanas, o conducir a fibrosis pulmonar en meses o aos despus.

Cristalino del ojo. Las clulas del epitelio anterior del cristalino, que continan dividindose toda la vida, son relativamente radiosensibles. El resultado es que una exposicin rpida del cristalino a una dosis superior a 1 Sv puede generar en unos meses la formacin de una opacidad polar posterior microscpica; y 2 a 3 Sv recibidos en una sola exposicin breve (o la exposicin a 5,5 a 14 Sv acumulada a lo largo de meses) pueden producir cataratas que dificulten la visin.

Lesin radiolgica de todo el cuerpo. La exposicin rpida de una parte importante del cuerpo a una dosis superior a 1 Gy puede producir el sndrome de radiacin agudo, que comprende:

Lesin radiolgica localizada. A diferencia de las manifestaciones clnicas de la lesin radiolgica aguda de todo el cuerpo, que suelen ser dramticas e inmediatas, la reaccin a la irradiacin muy localizada, tanto si procede de una fuente de radiacin externa como de un radionucleido depositado en el interior del cuerpo, tiende a evolucionar con lentitud y a producir pocos sntomas o signos a menos que el volumen de tejido irradiado y/o la dosis sean relativamente grandes

(1) una fase inicial prodrmica, caracterizada por malestar general, anorexia, nuseas y vmitos, (2) seguida de un perodo latente, (3) una segunda fase (principal) de enfermedad y

32

(4) por ltimo, la recuperacin o la muerte La fase principal de la enfermedad adopta por lo general una de las formas siguientes, segn la localizacin predominante de la lesin radiolgica: hematolgica, gastrointestinal, cerebral o pulmonar. 6.2. SEGURIDAD RADIOLOGICA El objetivo de la seguridad radiolgica es eliminar o limitar al mnimo los efectos nocivos de la radiacin ionizante y del material radiactivo en los trabajadores, el pblico y el medio ambiente sin obstaculizar su empleo en actividades beneficiosas. El diseo de un programa de seguridad radiolgica depende de los tipos de fuentes de radiacin ionizante que intervengan y de la forma en que se utilicen. Se ha propuesto los principios siguientes, que deben informar la utilizacin de la radiacin ionizante y la aplicacin de las normas de seguridad radiolgica: 1. No deben realizarse exposiciones a la radiacin a menos que produzca un beneficio suficiente para compensar el perjuicio que ocasiona la radiacin. 2. La magnitud de las dosis debe mantenerse tan baja como se pueda. 3. La exposicin de individuos debe someterse a lmites de dosis, con el fin de garantizar que nadie se exponga a riesgos radiolgicos inaceptables.

6.2.1. Limitacin de dosis

La observacin de los lmites anuales de dosis constituye una medida fundamental en la proteccin frente a las radiaciones ionizantes. Los lmites de dosis son valores que nunca deben ser sobrepasados. Los lmites de dosis actualmente en vigor, estn referidos a un periodo de tiempo de un ao oficial y diferencian entre trabajadores expuestos, personas en formacin o estudiantes y miembros del pblico. Tambin estn establecidos lmites y medidas de proteccin especial para determinados casos, como mujeres embarazadas y en perodo de lactancia y exposiciones especialmente autorizadas.

33

Trabajadores Personas profesionalmente expuestas DOSIS EFECTIVA

100 mSv/5 aos oficiales consecutivos (mximo: 50 mSv/cualquier ao oficial)

Aprendices y estudiantes (entre 16 y 18 aos) Pblico, aprendices y estudiantes (menores de 16 aos)

6 mSv/ao oficial

Personas profesionalmente no expuestas

1 mSv/ao oficial

Trabajadores Cristalino Piel Manos, antebrazos, pies y tobillos 150 mSv/ao oficial 500 mSv/ao oficial

500 mSv/ao oficial

Personas profesionalmente Aprendices y estudiantes (entre 16 y 18 expuestas aos) DOSIS EQUIVALENTE Cristalino Piel Manos, antebrazos, pies y tobillos 50 mSv/ao oficial 150 mSv/ao oficial

150 mSv/ao oficial

Personas profesionalmente no expuestas

Pblico, aprendices y estudiantes (menores de 16 aos) Cristalino Piel 15 mSv/ao oficial 50 mSv/ao oficial 1 mSv/embarazo

CASOS ESPECIALES

Embarazadas (feto)

Debe ser improbable

34

superar Lactantes No debe haber riesgo de contaminacin radiactiva corporal

EXPOSICIONE Slo trabajadores profesionalmente expuestos de categora S A: en casos excepcionales las autoridades competentes ESPECIALMEN pueden autorizar exposiciones individuales superiores a los TE lmites establecidos, siempre que sea con limitacin de AUTORIZADA tiempo y en zonas delimitadas. S

7. MEDIDAS FUNDAMENTALES DE PROTECCIN RADIOLGICA

Se tomarn las medidas necesarias para conseguir que las dosis individuales, el nmero de personas expuestas y la probabilidad de que se produzcan exposiciones potenciales sean lo ms bajas posibles. En cualquier caso, las dosis recibidas por los trabajadores expuestos y los miembros del pblico siempre han de ser inferiores a los lmites de dosis establecidos en la Legislacin y que se citan en este Manual. 7.1. RIESGOS RADIOLGICO En las instalaciones sanitarias se pueden presentar los siguientes tipos de riesgos radiolgicos: o o Irradiacin externa. Contaminacin radiactiva, que puede ser interna o externa.

A continuacin se detalla en cada tipo de instalacin los riesgos que se pueden presentar y las fuentes de radiacin ms habituales.

7.1.1. Radiodiagnstico En las instalaciones de Radiodiagnstico el nico riesgo posible es el de irradiacin externa, que slo se produce cuando est en funcionamiento el tubo de rayos X. En Radiodiagnstico son fuentes de radiacin todos los equipos dotados de tubo de rayos X cuando ste est en funcionamiento. Se pueden especificar como: Radiografa convencional Radiografa y fluoroscopia Radiografa con equipos mviles Radiografa y fluoroscopia con equipos mviles Radiologa intervencionista Mamografa 35

 Radiografa dental T.C. Otros (densitometra sea, litotricia con localizacin por rayos X, etc.) 7.1.2. Radioterapia En las instalaciones de Radioterapia el riesgo ms habitual es el de irradiacin externa. Este puede afectar parcialmente a la totalidad del organismo. En el caso de Radioterapia metablica, existe adems el riesgo de contaminacin. Las fuentes de radiacin son, en general: Equipos de rayos X para terapia Equipos de rayos X para simulacin de tratamiento Equipos de telecobaltoterapia Irradiadores isotpicos de muestras biolgicas Aceleradores de electrones Emisores beta y gamma usados en braquiterapia, que pueden encontrarse en:

- gammateca - radioquirfano - salas de tratamiento y rea de hospitalizacin de Braquiterapia 7.1.3. Medicina Nuclear, Radiofarmacia y Laboratorios En las instalaciones de Medicina Nuclear y en los laboratorios que utilicen fuentes no encapsuladas los riesgos posibles son los de irradiacin externa y/o contaminacin interna y externa. En los laboratorios de Radioinmunoanlisis el riesgo de irradiacin externa es bajo y en los laboratorios donde slo se manipule tritio el riesgo es, nicamente, de contaminacin. Las fuentes de radiacin son los radionucleidos, emisores de radiacin beta y/o gamma, que se encuentran en las siguientes reas: Cmara caliente Sala de preparacin de monodosis de radiofrmaco lista para su uso (en adelante, monodosis) y muestras Sala de administracin de monodosis Laboratorios reas de adquisicin de imagen Sala de espera de pacientes a los que se les haya administrado radiofrmacos Habitaciones de hospitalizacin de radioterapia metablica Aseos para pacientes a los que se les haya administrado radiofrmacos Almacn de residuos Unidades de Radiofarmacia Unidades de produccin de radionucleidos de vida corta

36