ENDOCARDITIS INFECCIOSA SUBAGUDA (EI) Proceso agudo (de instalacin rpida) o subagudo (se refiere que los sntomas

y signos se van presentando en forma larvada, con fiebre malestar general, anorexia, baja de peso sudoracin nocturna, mialgias, artralgias y esplenomegalia), que resulta por adherencia de microorganismos en la superficie miocrdica, de etiologa mltiple, pudiendo ocurrir a nivel vascular, ductal shunt, los que se conocen como endarteritis infecciosa. Etiopatogenia Las alteraciones anatmicas,y el paso de sangre a alta velocidad a travs de estas y la formacin de trombos son elementos que favorecen la formacin de una EI, as la presencia de bacterias a nivel sanguneo favorecen la multiplicacin de estas sobre los trombos, de esta manera se produce la siembra y la embolizacin a distintos rganos y sistemas que se vern posteriormente afectados. En nios se presentan principalmente malformaciones tales como: Tetraloga de Fallot Cardiopata Congnitas Cianticas Defectos septales Estenosis Artica En Adultos estan: Infecciones sobre lesin reumtica Vlvulas protsicas Endocarditis Secundaria Tambin puede haber EI sobre una corazn anatmicamente sano, en un paciente inmunodeprimidos o infectado por un microorganismo agresivo como es el caso de drogadictos EV, inmunocomprometidos o pacientes UCI. Los microorganismos pueden ingresar por: Infecciones Localizadas : abscesos Bacteriemias: osteomelitis, meningitis, pieloefritis, neumona Boca: Procedimientos dentales, lesiones gingivales o inflamaciones; flora normal entra a travs de lesiones bucales Cateterismo urinario Cirugas: Tracto respiratorio Superior, digestivo , urinario Etiologa Estreptococos y estafilococos: 90 % - Estreptococos: Alfa hemolticos: S. mitior y S. sanguis No hemolitico: S mutans, S salivarius, S milleri y S Boris Los enterococos en pediatra causan solo el 4% de las EI - Estafilococos: Aureus: Causante de la EI grave en vlvulas sanas comprometiendo el corazn y rganos a distancia, mayor riesgo pacientes cateterizados, con vlvulas, lneas arteriales. Epirdermitis: Responsable de la EI post-quirrgica y en recin nacidos prematuros con catteres centrales. Haemofilus Acinetobacter Cardiobacterium Kingela Hongos: Candida Albicans. Entidad poco comn en nios y se asocia principalmente a ciruga correctora o paliativa de defectos cardiacos congnitos, vulvitis reumtica o secundario a uso de catteres EV o umbilicales

Clnica Las manifestaciones clnicas de la E.I. tienen origen en: Cuadro infeccioso : Sndrome febril y fiebre prolongada, compromiso del estado general, anemia y esplenomegalia.

Dao valvular o perivalvular : aparicin o agravacin de soplos de insuficiencia valvular; aparicin o agravacin de insuficiencia cardiaca; aparicin de bloqueo A-V, por abscesos anulares. Embolias: manifestaciones clnicas propias de embolias cerebrales, renales, extremidades, corazn y eventualmente, pulmones. Ocasionalmente son la primera manifestacin de la enfermedad. Fenmenos inmunolgicos: Petequias, Hipocratismo, Ndulos de Osler, Lesiones de Janeway, Manchas de Roth, artritis, hemorragias retinianas, Glomerulonefritis que puede progresar hasta la Insuficiencia renal en un porcentaje de pacientes. El 50% de los pacientes presentara fiebre y esplenomegalias, por lo tanto, las manifestaciones antes nombradas llevan a pensar el diagnostico de EI Laboratorio VHS y PCR aumentada Hematuria, microhematuria, elevacin del nitrgeno ureico; Hemocultivos positivos. Lo optimo es obtener de 3 a 6 muestras (3-4 ml en lactantes y preescolares y 10 ml en nios mayores), de sitios de puncin distintos. Y con un periodo de tiempo entre cado una de horas. Ecocardiograma: vegetaciones, progreso de insuficiencia valvular. Hemograma: leucocitosis, excepto en la EI aguda, neutrofilos aumentados, monocitosis, anemia Diagnstico Una E.I. se sospecha en presencia de un cuadro febril arrastrado en un paciente con una cardiopata susceptible. Para su diagnstico se ha propuesto la utilizacin de una serie de criterios clnicos y de laboratorio, que ofrecen un alto grado de sensibilidad y especificidad: son los llamados criterios de Duke. Estos criterios se dividen en criterios mayores y menores: a. Criterios mayores: 1. Hemocultivos positivos en dos o ms muestras, con grmenes potencialmente causantes de E.I. 2. Soplo cardaco nuevo o cambiante 3. Ecocardiograma con lesiones caractersticas (vegetaciones , absceso perianular o dehiscencia valvular ) b. Criterios menores: 1. Presencia de anormalidades cardacas susceptibles de E. I.: valvulopatas, incluido prolapso mitral, prtesis valvulares, miocardiopata hipertrfica, cardiopatas congnitas. 2. Uso de drogas por via endovenosa. 3. Fiebre. 4. Fenmenos inmunolgicos (Ndulos de Ossler, glomerulonefritis, factor reumatoideo) 5. Fenmenos vasculares (embolias arteriales o pulmonares spticas, aneurismas micticos, hemorragias conjuntivales). 6. Hemocultivo nico o de germen no habitual. 7. Hallazgos ecocardiogrficos sospechoso. El diagnstico clnico de E.I. es definitivo cuando hay: 2 mayores 1 mayor y 2 menores 5 menores Sin embargo, dada la importancia del diagnstico microbiolgico en el pronstico, un diagnstico no debe considerarse completo hasta no aislar el agente causal . Sin embargo, en un 10-20% de pacientes los hemocultivos son reiteradamente negativos. Tratamiento Antibioticoterapia: la eleccin depender de: Conocer agente causal y su sensibilidad, en caso de no conocerlo se utilizaran ATB de amplio espectro. Via EV durante la primera fase Antibiticos deben ser bactericidas Debern conocerse las concertraciones de ATB bactericidas e inhibitorias mnimas, con una prueba de sinergia de los ATB elegidos Si hemocultivo persisten positivos o hay unas complicaciones se adicionaran un nuevo ATB Tiempo de tratamiento ser mnimo por 4 a 6 semanas, tiempo mayor en caso de infeccin protsica

Manejo quirrgico de la EI solo en caso de Agentes Resistentes al tratamiento medico, destruccin valvular, embolizacin de grandes arterias, deterioro funcin renal, funcin cardiaca gravemente comprometida, disfuncin protsica Reposo en cama hasta que los signos de infeccin aguda e insuficiencia cardiaca hayan cesado.

Tratamientos Recomendados en EI en nios Microorganismo Streptococo S. viridans sensible CIM< = 0,2 up/ml PNC Streptococo S. viridans resistente CIM> = 0,2 up/ml PNC y enterococo Staphylococo Aureus sensible a meticilina Staphylococo Aureus resistente a meticilina S. Epidermidis Organismos gramnegativos y bacilos entericos Pseudomonas auruginosas Haemophylus Cultivo negativo postoperatorio Sin ciruga Antibiotico PNC-G + estreptomicina o gentamicina PNC-G + gentamicina Meticilina o cloxacilina + gentamicina Vancomicina Vancomicina+ rifampicina o gentamicina Ampicilina + gentamicina (ver antibiograma) Ticarcilina + gentamicina o (ceftazidima + aminoglicosido) Ampicilina + gentamicina Vancomicina + gentamicina Metacilina o cloxacilina + gentamicina + PNC-G Tiempo tratamiento en semanas 2-4 4-6 4-6 4-6 4-6 4-6 6-8 4-6 4-6 4-6

La respuesta al tratamiento medico ocurre generalmente al tercer da Mortalidad y Pronstico Mortalidad hospitalaria actual es de aprox. 10-20% para las endocarditis infecciosas subagudas y de un 4050% para las agudas, siendo su pronstico peor cuando : los Hemocultivos son negativos; el germen no es estreptococo; si hay insuficiencia cardiaca; si hay insuficiencia artica; si hay prtesis cardacas; si hay abscesos miocrdicos. En la actualidad, la mayor parte de los pacientes que fallecen por endocarditis agudas lo hacen por persistencia del cuadro infeccioso; y en el caso de los pacientes con endocarditis sub-aguda, fallecen por insuficiencia cardaca, insuficiencia renal o fenmenos emblicos y slo un porcentaje menor por infeccin. Profilaxis An cuando el riesgo de tener una endocarditis es bajo, si consideramos su gravedad y la amplia gama de daos valvulares en que puede instalarse, la profilaxis debe indicarse en todos los pacientes con "soplo cardaco" que estn en riesgo de bacteriemia. La primera medida es mantener un adecuado control de la higiene bucal, con defocacin dental cuando sea necesario. Otra medida es el uso de antibiticos inmediatamente antes y 6 horas despus de procedimientos con riesgo de bacteriemia (v.gr.: intervenciones dentales, endoscopias, drenaje de abscesos, etc.). Los antibiticos elegidos dependern del tipo de bacteriemia que se espera y del tipo de dao cardaco.

En los casos habituales, en relacin a procedimientos dentales, orales, respiratorios o esofgicos, se usa Amoxicilina, 2 g. 1 hr. antes del procedimiento y Clindamicina o Eritromicina en caso de alergia a Penicilina. Previo procedimientos genitourinarios o intestinales bajos, en casos de alto riesgo, se recomienda Ampicilina 2 g. i.m./e.v. asociado a Gentamicina 1,5 mg. por kilo de peso, 30 min. antes de empezar el procedimiento y 6 hrs. despus, Ampicilina 1 g. i.m./e.v.