Sunteți pe pagina 1din 11

Nevralgia trigeminala clasica (primar~t, idiopatica) se caracterizeaza prin crize dureroase deosebit de intense pe ramura maxilara i / sau mandibular3

a trigemen ului (rareori apare pe traiectuloftalmicului). Este tipic unilateral, dar poate fi i bila teral la 4 % din pacieni 8 Durerea are caracter lancinant, de oc electric, cu o durat de cteva secunde, cu debut i sfrit brusc i este declanat de un stimul senzitiv banal ipsilateral aplicat la nivelul zonelor "trigger" de la nivelul tegumentului, mucoaselor sau dinilor. Durerea poate declana spasmul muchi lor faciali, ceea ce l face pe pacient s grimaseze - motiv pentru care este denumit i "tic dureros". Nevralgia trigeminala clasic apare dup vrsta de 40 ani i nu este asociat cu afecta rea senzitiva sau motorie n teritoriul trigemen ului. Nevralgia trigeminal clasic - criterii de diagnostic A. atacuri paroxistice de durere cu durat de la fraciuni de secunda pn la 2 minute, afectnd una sau mai multe ramuri ale nervului trigemen B. durerea are cel puin una din urmtoarele ca racteristici: 1. intens, ascuita, superficiala sau cu caracter de "mpunge re" 2. declanat de ariile trigger sau de factorii trigger C. atacurile sunt stereotipe la fiecare individ D. nu exist deficit neurologic evident clinic E. nu sunt atribuite altor afectiuni Creterea frecvenei explorrii fosei posterioare prin rezonan magnetica (RMN) a demonstrat ca la muli pacieni exista o compresiune pe ramura trigeminal datorita va selor aberante sau sinuoase - mici ramuri desprinse din artera bazilara Oanetta). Aceast compresiune determin demielinizarea prii proximale a rdacinii trigeminale. La vrstnici apare n special aceast form de nevralgie trigeminal clasica determinat de compresia ganglion ului Gasser de catre o arter tortuoasa aterosclerotica (de obicei artera cere beloasa postero-inferioara) . evideniat prin RMN i care determin demielinizare focal. Termenul de nevralgie clasic este prefe rat celui de primar, la pacienii la care anamneza este tipic:! de nevralgie primar:!, dar la care

a fost descoperit pe parcurs sursa vascular:! a compresiei. Termenul de nevralgie secundara poate fi rezervat pentru cazurile la care este demonstrata o leziune structural:! intracranian. Nevralgia trigeminal3 simptomatic3 (se cundar) se datoreaz unei leziuni structurale a ganglionului Gasser i se nsoete de tulburri de sensibilitate n teritoriul de distribuie al tri gemenului, de deficitul motor sau atrofia muchilor masticatori i de afecta rea altor nervi cranieni adiacenl. Durerea nu se deosebete de nevralgia tri geminal primar, dar este cauzat de leziuni structurale demonstrate, altele dect compresia vascular_ La tineri, apariia nevralgiei trigeminale poate fi expresia sclerozei multiple, cu prezena unei plci de demielinizare la zona de intrare a rdcinii trigeminale. Durerea nu intereseaza niciodat3 partea opus, dar poate fi n unele cazuri bilateral i n aceast condiie trebuie cutat o cauza central (scleroza multipla). Demieli nizarea determi na hiperexcitabilitate axonal cu transmitere aberant la nivelul axonilor lezai nvecinai. Descrcrile sincrone ale neuronilor h iperexcitabili, activate de stimuli uori recruteaz fibre le adiacente care transmit stimulii nociceptivi, provocnd durere intens . Nevralgia simptomatica poate fi prodUS de tumori localizate la nivelul unghiului pontocerebelos: neurinom de acustic, de trigemen, meningiom, chist epidermoid. Nevralgia trigeminal3 simptomatic criterii de diagnostic9: A. atacuri paroxistice de durere cu durata de la fraciuni de secund pn la 2 minute - cu sau fra durere ntre paroxisme - afectnd una sau mai multe ramuri ale nervului trigemen B. durerea are cel puin una din urm:!toarele ca racteristici: 1. intens, ascuit, superficiala sau crac ter de "mpungere" 2. declanata de ariile trigger sau de factorii trigger C. atacurile sunt stereotipe la fiecare individ D. o leziune cauzal, alta dect compresia vas cular, a fost demonstrata prin investigaii speciale i! sau explorarea fosei posterioare Diagnosticul de nevralgie de trigemen se

stabilete pe baze clinice. Examenul obiectiv poate evidenia punctele "trigger" i hipoestezie pe una din ramurile trigemen ului care s semnaleze o nevralgie secundar. Evaluarea imagistic trebuie s includ RMN cu o atenie sporita acordata unghiului ponto-cerebelos i foramenului de ieire a nervului trigemen din craniu. DUREREA N TERITORIUL ORO-MAXILO-FACIAL NEVRAl GIA DE TRIGEMEN Diagnosticul diferenial al nevralgiei de trigemen: nevralgia trigeminala din scleroza multipl nevralgia de nerv gloso-faringian nevralgia nervului facial nevralgia nervului intermediar Wrisberg nevralgia occipital nevralgia nervului laringeu superior nevralgia vidian (Vaii) nevralgia nazociiiar (sindrom Charlin) nevralgia trigeminala postherpetic Tratamentul nevralgiei de trigemen A) Tratament medicamentos B) Tratament chirurgical A) Tratament medicamentos n absena unei leziuni structurale se iniiaz<'i tratamentul medicamentos. Nevralgia trigeminal<'i clasici'! raspunde de obicei la farmacoterapie. n cazul celei secundare trebuie tratati'! i cauza subiacent. Tratamentul medicamentos utHizeazi'! medicaie anticonvulsivanta (Tab. 18.1). Unul dintre medicamentele anticonvulsivante folosite n tratamentul nevralgiei de trigemen este oxcarbamazepina i exist un studiu pilot i pentru topiramatlO Baclofenul este util la cei care nu suporta carbamazepina sau ca adjuvant la unul dintre anticonvulsivante. B) Tratament chirurgical: Daca medicaia nu reuete sa realizeze controlul adecvat al simptomelor trebuie luate n considerare procedurile chirurgicale. Procedeele chirurgicalevizez<'i: a) blocajul chimic anestezic, b) proceduri neurolitice percutanate - injectarea ganglion ului Gasser, c) termocoagularea prin radiofrecvena, d) decompresiunea microvasculara a fosei posterioare, e) alte procedee chirurgicale. a) Blocajul chimic prin Infi\traii anestezice,

folosit curent n practica pentru determinarea sediului durerii a dus la o ameliorare a crizelor dureroase. Dupi'! mai multe infiltraii cri zele au devenit mai rare i de intensitate mult redus<'i. n multe cazuri, crizele au disparut chiar in lipsa tratamentului medicamentos, sau daci'! acesta a existat, dozele au fost minime. Rlipescu (1981) a raportat cazuri de remisiune completi'! a durerii peo perioada de 1-3 ani dup infiltrarea cu xilini'! 2% i Clorpromazina (Largactyl), asociati'! cu medicaie sedativa si hipnotica 11 b) Se pot folosi infiltratii la nivelul ganglionului Gasser (n cavul Meckel) cu alcool sau glicerol, cu ct injectarea e mai proximala rezul tatele pe termen lung fiind mai bune.lnfiltraiile retrogasseriene cu glicerol pot produce hipoestezie faciala. disestezii dureroase i rareori anestezie dureroasa. nsa se nsoesc frecvent de keratite. Timpul mediu de recurena variaza ntre 6 i 47 luni. Tabel 18.1 Medicaia folosit n nevralgia de trigemen generica de nceput de meninere pretratame I Denumire Doza I Doza Precauii Efecte adverse nt Carbamazepin 300 mg/zi 1500-2000 mg/zi Hematologi e, Sed are, hiponatremie, Fentoin 300 mg/zi 300- 400 mg/zi Lamotrigin 25 mg/zi 300-600 mg/zi Gabapentin 900 mg/zi 2400-3600 mg/zi Valproat de sodiu 500 mg/zi 1500-200 mg/zi Clonazepam 1,5 mg/zi 6-8 mg/zi f-o---cBaclofen 15 mg/ZI 80 mg/ZI electrolii, E CG leucopenie Hematolog; e, ECG Hirsutism-,-;h~i-pe-rt;-r-o;f~i,,--1 gingivala Funcia ren ala i Rash hepatic Funcia ren ala Sedare Hematologi e, Cretere n greutate, funcie hep atictl alopecie, greata - Sed are sedare c) Ganglioliza prin radiofrecvena produce ameliorarea durerii n 82-100% din pacieni cu o rat a recurenei de 9-28%. Comp l icaiile majore sunt rare, dar la 70% din pacieni dispare refle xul carnean i la jum t ate dintre pacieni apare deficit muscular al maseterilor care se amelioa reaz~ n 3-6 luni. De asemenea, pot aprea pa

restezii la 10% dintre pacienti, dar anestezia du reroas~ este rar~. Rizotomia selectiva termala prin radiofrecvena a rdcinilor trigemenului se poate efectua percutanat cu anestezie local mpreun~ cu injectarea unui barbituric cu durat scurt~ de ac i une. D i strucia selectiv~ a fibre lor durerii cu p~s t rarea fibrelor responsabile de sensibilitatea tac t il reduce posibilitatea de apariie a anesteziei corneene cu abraziune consecutiv i a anesteziei dureroasel2 d) Procedeul lanetta (decompresia microchirurgicala) efectuat prin craniotomie occiptal ndeprteaz~ vasele sangvine aberante situate n proximitatea rd~cinii trigeminale i le repoziioneaz pentru a evita ncruciarea acestora cu fibrele nervoase. Beneficiile pe termen lung au fost raportate la 80% dintre pacieni, cu rate de recuren de 1-6%. Mortalitatea chirurgical este de 1 % i morbiditatea serioas~ de 7%D. Da t orit ratelor crescute de morbiditate trebuie nceput cu proceduri mai putin invazive precum infilt raii l e n zonele trigger cu solutii anestezice i rizotomia prin rad i ofrecvent~, iar decompresiunea microvascular~ trebuie privit~ ca o procedu r de rezerv n cazul pacienilor re fractari la tratament. e) Alte procedee de distrucie a fibrelor durerii din nervul trigemen se refer la criochirurgie i umftarea unui balon n cavul Meckel. Nevralgia glosofaringean Este un sindrom mai puin frecvent dect nevralgia de trigemen, dar seaman n foarte multe aspecte. Durerea este intens i paroxistic. Originea ei este la nivelul fosei amigdaliene, i este provocat cel mai frecvent de deglutiie, dar i de vorbit, rs sau cscat. Durerea poate fi localizat n ureche sau poate iradia din gt spre ureche, implicnd ra mura auricu l ar~ a vagului. Este singura nevralgie ce poate fi acompaniat de bradicardie i chiar sincope. Arareori carcinoame ale regiunii oro-faringiene sau abcese periamigdaliene pot determina dureri, care, din punct de vedere cli nic, sunt greu de diferentiat de nevralgia glosofaringian~. Tratamentul nevralgiei glosofaringiene idiopatice const n administrarea de carbamazepin, gabapentin sau baclofen. n cazurile rebele la tratament procedeele

chirurgicale de ntrerupere a nervului glosofaringian sau decompresia vascular~ a unei bucle situate sub acesta, pot da rezultate favo rabile. Nevralgia occipil.lii (Arnold) Etiopatogenia nevralgiei occipitale este in flamatia sau traumatismul nervului suboecipital Arnold. Din punct de vedere clinic se manifest prin dureri lancinante, paroxistice, localizate pe teritoriul de distribuie a nervilor occipitali. Cel mai frecvent durerea se localizeaz la nivelul vertexului, darn episoadele severe poate iradia re troorbitar sa u temporal. Episod ul du reros poate fi declanat i de presiunea pe anumite zone trigger, acestea fiind situate la nivelul inseriei muchi ului splenius capitis. n functie de tipul durerii nevralgia occipital se clasific n mai multe forme: nevralgie esentiald, caracterizat prin crize paroxistice i dispariia complet a durerii ntre crize nevralgie secundara, cnd pe un fond dureros continuu apar crize dureroase paroxistice nevralgie simpatalgicd. atunci cnd durerile difuze se nsoesc de fenomene vegetative (eri tem, hipersudoratie). Tratamentul const n i nfiltratii tronculare periferice lente cu soluii anestezice fr vasoconstrictor, la care se poate asocia un antiinfla mator de tip steroidian. Nevralgia nervului laringeu superior (nevralgia H.lphen) Etiologia bolii nu este pe deplin clarificat, infeciile vi rale, traumatismele, factorii morfologici (variatii anatomice ale osului hioid), fiind pe rnd incriminate. Durerea este puternica, lancinanta, cu ca racter paroxistic, fiind situata n regiunea larin gian lateral, iradiind spre partea superioar a cartilajului tiroid, unghiul mandibular i spre re giunea auriculara. Declanarea durerii poate fi 920 DUREREA N TERITORIUL ORO-MAXILO-FACIAL NEVRALGIA DE TRIGEM EN provocata de: tuse. vorbire, deg l utiie sau c(lscat. Zona trigger poate fi situata la nivelul si nusului piriform sau a cartilaju lui tiroid. Tratamentul este medieamentos, ca n cazul nevralgiei de trigemen. n cazuri refractare se poate face infiltraia anestezica tronculara periferica a nervului laringeu superior, ntre cornul

mare al osului hioid i marginea superioara a eartilajului tiroid. Zoster acut i nevralgia postherpetica Nevralgia asociata cu o erupie vezicular3 data de virusul herpes zoster poate afecta att nervii cranieni ct i pe cei periferici. La nivel cra nian sunt frecvente doua sindroame: Herpes zoster auricular Herpes zoster ofta lmie. Ambele pot fi extrem de dureroase n fa zele acute ale bolii. n primul caz, durerea este situata la nivelul meatului extern, a palatului sau a regiunii occipitale i se poate nsoi de tinitus, ve rtij sau ch iar surditate_ Acest sindrom descris initial de Ramsay Hunt este cunoscut ca herpes geniculat, dei pna n zilele noastre nu s-a dovedit implicarea singulara a ganglionului geniculaL Durerea datorata infectarii cu herpes zoster a ganglion ului Gasser, precum i a cailor periferice i centrale ale nervului trigemen este aproape ntotdeauna limitata la ramura oftalmica (herpes zoster oftalmic). De cele mai multe ori, erup i a apare la 45 zile de la instalarea durerii, dar s-au descris i cazuri n care boala evolueaza fara manifestari culanate. Durerea dureaza cteva saptamni pna la cteva luni dupa disparitia erupiei. Tratamentul cu aciclovir limiteaza durata erupiei i a durerii dar nu previne apariia du rerii cronice. n special la pacienii n vrsta du rerea are un caracter de arsura peste care se suprapune o durere acuta ce apare n valuri, avnd caracter fulminant. Alodinia este prezenta frecvent. Aceasta nevralgie postherpetica este de cele mai multe ori rebela la tratament, i pune mari probleme att pacientului ct i medicului. Antidepresivele cum ar fi amitriptilina sau fluo xetina pot fi utile la unii pacieni. De asemenea o ameliorare se poate obine dupa administrarea de carbamazepina, gabapentin sau fenitoin. 2. Afeciuni dureroase de cauze'! somatice'! Durerea dento-parodontala Reprezinta cea mai frecventa durere din teritoriul oro-maxilo-facial. Durerea parodontala este de tip somatic profund, parodoniul fiind

bogat n proprioceptori, i se aseamana cu durerea provenita de la muchi, oase i articulaii. Ea poate fi localizata cu destula precizie, anam neza, inspecia, palparea i percuia fiind de folos n diagnostic. Spre deosebire de durerea de origine pulpar3 dentara, durerea parodontala nu este influentata de stimuli termic. Durerea odontogena poate fi mai greu 10' calizata, pulpa dentara coninnd mai puini re ceptori ce transmit durerea spre nucleul trigeminal. Caracteristica principala este iradierea, iniial la dinii vecini, urmnd intreaga hemiarcada, regiunea geniana sau temporala i se poate asocia cu fenomene vegetative (lacrimare sau congestie nazala). Tratamentul consta n rezolvarea problemelor odontogene. Durerea de natur sinusala n sinuzita maxilara acuta apar dureri in tense, pulsatile, senzaie de tensiune n zona si nuzala maxilara, cu iradiere spre orbita i zona alveolo-dentara maxilara posterioara. Durerile se exacerbeaza la modificarea poziiei capului (aplecare, poziie deci iva. decubit lateral). Dupa tratarea sinuzitei durerile se remit. Sindromul fagle Sindromul Eagle implica un tip de durere datorat elongaiei procesului stiloid. Dei ace asta anomalie este prezenta la aproximativ 4% din populaie doar o mica parte dezvolta simptomatologie dureroasal . , Au fost descrise doua tipare de durere pentru acet i pacieni. Primul, la pacienii ce au suferit o tonsileetomie. este caracterizat de o senzaie de corp strain ta nivelul faringelui, dificulti la deglutiie , i dureri fa ringiene cu iradiere spre ureche. Durerile farin giene pot fi ascuite sau lancinante, dar sunt mai puin severe dect in nevralgia glosofaringianl!. Cel de-al doilea tipar dureros se nt~lnete la nivel parietal i pe teritoriul de distribuie al arterei oftalmice. i se datoreaza deplasarii mediale sau laterale a axului carotic de catre un proces stiloid alungit. Dac3 este implicat artera carotid3 extern, durerea este situata la nivelul feei, suborbitar. Diagnosticul este susinut de palparea procesului stiloid la nivelul fosei amigdaliene ce dedaneaza dureri asemanatoare cu cele acuzate de pacient. De asemenea examenul radiologic este de un real folos. ndepartarea chi rurgicala

a procesului stiloid amelioreaza simptomatologia. Sindromul Ernst Simptomatologia seamana cu cea prezenta n tulburarile articulaiei temporo-mandi bulare. Se pare ca este implicat ligamentul stilomandibular ce leaga mandibula de baza cra niului. Daca acest ligament este lezat se produc dureri n mai multe regiuni topografice ale feei. capului i gtului: regiunea suprazigomatica. subzigomatic3, auriculotemporala, la nivelul orofaringelui n special la deglutiie, i la nivelul ultimilor molari mandibulari. Tratamentul este favorabil n aproape 80% din cazuri i consta in infiltraii anestezice precum i in administrarea de corticoizL Sindromul Costen Descris n 1934 de c3tre lames Costen reprezinta cea de a doua cauza de durere oro-fa ciala dupa durerea dentara. Este o forma de durere cranio-faciala ce apare ca urmare a unei disfuncii a articulaiei temporo-mandibulare. Academia Americana de Durere Orofacial3 reco manda termenul de disfunctie temporo-mandibular (DTMj, malocluzia ce era incriminat3 iniial n apariia sindromului nefiind unanim re cunoscuta ca factor cauzal' s. Disfuncia temporo - mandibular se cla sifica n doua mari clase: de cauza musculara de cauz articulara DTM de cauza musculara este cea mai frecventa. n forma ei pura, nu prezinta modificari radiologice ale articulaiei temporo-man dibulare i poate avea mai multe etiologii. cum ar fi bruxismul, sau ncletarea dinilor in timpul zilei la persoanele stresate sau anxioase. Cauza simptomatologiei (durere, jena, spasme ale muchilor masticatori) o reprezinta hiperactivitatea musculara i disfuncii datorate maloclu ziei. Factorii psihologiei pot juca un rol important. DTM de cauza articulara are ca etiologie deplasarea discului articular, dislocarea cronica recurenta discala, tulburari articulare degenera tive, anchiloza, infecii sau neoplazia. Simptomatologia consta n durere, crac mente articulare, limitari ale deschiderii gurii, cefalee. otalgie. Durerea de obicei este preauri culara. asociata cu maslicatia, iradiata la nivelul craniului. n disfuncia de cauza musculara

durarea este bilaterala, spre deosebire de cea de cauza articulara n care durerea apare la ni velul articulatiei lezate. Diagnosticul difereniat se face cu: carotidinia dureri de cauza dentara miotonia mandibulei infectii otice sindrom Ernst Tratamentul consta n administrarea de antiinflamatorii nesteroidiene, miorelaxante, an tidepresive triciclice. n ultimii ani sau folosit injectii cu toxina botulinica, rezultatele fiind fa vorabile n special la DTM asociate cu hiperacti vitate masticatorie (von lindern 2003). Gutierele ocluzale autorepoziionante sunt cele mai folosite. a ameliorare a durerii s-a constatat la 70 - 80% din pacienii ce au folosit gutierele. n cazurile acute gutierele se poarta 24 de ore pe zi, timp de mai multe luni, pe masurz ce simptomatologia cedeaza urmnd a fi purtate doar noaptea. Tratamentul chirurgical se adreseaza DTM de cauza articulara, i consta n artrocenteze, chirurgie artroscopica i mai rar chirurgie prin deschiderea articulaiei. Carotidinia Aceasta entitate descris n 1927 de catre Temple Fayi denumita pna nu de mult nevralgia Siuder, desemneaza un tip aparte de durere cervico-faciala ce este declanat de presiunea pe carotida comun la pacienii cu nevralgie fa ciala atipic. Compresia pe artera carotida la aceti pacieni declaneaza o durere la nivelul fetei ipsilaterale, ureche, maxitare, dini sau descendent cervical. Acest tip de durere mai poate apare n maladia Horton (arterita cu celule gigante), i a mai fost descrisa la pacientii la care axu I carotic a fost deplasat datorita unor tumori. a varianta de carotidinie a fost descrisa de Ro semanl6 i apare la pacieni tineri, sub forma unor atacuri recurente, autolimitante cu durata '22 DUREREA N TERITORIUL ORO-MAXILO-FACIAL NEVRAl GIA DE TRIGEMEN de una doua s(lpUimni. n timpul atacului dureros micarea capului, masticatia sau deglutitia exaeerbeaz3 durerile. Aceasta forma beneficiaza de tratament analgezic simplu. 3. Afeciuni dureroase de cauz psihogen Durerea fadala atipita

Sub aceasta denumire putem grupa simptomatologia dureroasa ce apare la nivelul fetei fitra o cauza obiectiva clara. Majoritatea pa cienilor sunt de sex feminin, (u vrste tinere, ce descriu durerea ca fiind eonstanUi, extrem de severa. situata profund la nivelul feei sau la ni velul anu!ui nasogenian. Durerea nu raspunde la nici un fel de medicaie analgezic3. Din cauza imposibilitatii de a gasi o cauza organica, acest sindrom dureros a fost atribuit diferitor factori emotionali sau pSihogeni, precum i unor tipuri de personalitate. Doar o mica parte dintre aceti padenti satisfac criteriile de isterie, marea ma joritate suferind de depresii de diferite grade. Multi dintre acesti pacieni, cu sau f3ra depre sie. raspund favorabil la antidepresive tridelice i inhibitori de monoaminoxidaza. Durerea fa data atipica, necesita o observaie atenta. putnd fi un simptom pregnant al cardnomului de nasofaringe. Glosodinia Este o afeciune de origine psihogena. Apare mai frecvent la femei, n decada a patra de vrsta, i este n general nsotita de depresii sau anxietate. Durerea are caracter de arsur3la nivelul limbii, dispare n repaus sau seara i reapare dimineata. Nu cedeaza la blocajul chimic anestezic. tratamentul indicat fiind cel psihiatrie.