CNCER DE ESTMAGO Y DE INTESTINO GRUESO: PREVENCIN Y TRATAMIENTO

Enrique Ojembarrena Martnez

Cncer de estmago y de intestino grueso: prevencin y tratamiento

RESUMEN
El cncer gstrico como el de colon representan un importante problema de salud pblica con una tendencia divergente a lo largo del tiempo en cuanto a su incidencia. Respecto a la prevencin existen pruebas contundentes de su eficacia y coste efectividad en el cncer colorrectal (nivel IA de evidencia), lo que contrasta con el retraso por parte del sector sanitario y de la sociedad en general a la hora de llevar a cabo programas de cribado poblacional. En Estados Unidos, alrededor del 60% de la poblacin susceptible de cribado se ha practicado algn tipo de test diagnstico, pero en nuestro pas su implantacin ha sido irregular. En Euskadi empezamos este ao el programa de cribado mientras otras comunidades autnomas no

han iniciado ningn programa o estn aun en fase piloto. El cncer gstrico tiene una prevalencia mucho ms baja y a diferencia del colorrectal no existen pruebas de que ninguna medida de prevencin secundaria sea eficaz a nivel poblacional. Como medida preventiva se sugiere intentar erradicar el Helicobacter pylori en los subgrupos de poblacin con riesgo ms elevado. En lo que respecta al tratamiento se registran todava avances modestos. Aparte de la investigacin bsica, existen pruebas de eficacia limitada de la terapia adyuvante en el cncer gstrico. La ciruga laparoscpica demuestra unos resultados al menos tan buenos como la ciruga abierta en el cncer colorrectal, y hay una tendencia a la implantacin en nuestros hospitales de equipos multidisciplinares para abordar esta patologa.

CNCER COLORRECTAL
Se trata del cncer ms frecuente en nuestro pas. En el ao 2002 la tasa de incidencia fue de 57.7 casos por 100000. Por sexos, es el 2, tras el de mama, en la mujer, mientras en el hombre, es el 3, tras el de prstata y el de pulmn. Por sus caractersticas biolgicas y su baja expresividad clnica en fases incipientes, resulta un tumor prevenible. Se supone que el 80% de los cnceres de colon y recto provienen de un plipo, cuyas clulas en el transcurso de los meses o aos, van acumulando mutaciones que lo conducen en un

momento dado a su transformacin maligna. Como los sntomas (sangrado, alteracin del ritmo intestinal, dolor abdominal, obstruccin intestinal,.) resultan inespecficos y suelen ocurrir en fases avanzadas, incluso en las poblaciones de ms riesgo con un ndice de sospecha alto (a partir de los 55-60 aos de edad) slo nos permiten diagnosticar el tumor en fases avanzadas, donde las posibilidades de curacin resultan bajas. Como la gnesis de un cncer a partir de una clula sana es un proceso que puede requerir dcadas, demostrar la relacin causal de los factores ambientales de un modo

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fehaciente es problemtico. Estudios transversales ponen de manifiesto la asociacin con cncer de colon de una serie de factores, entre los que destacan tabaco, obesidad, sedentarismo y dieta, con una Odds Ratio para cada uno de esos factores del orden de 2. Salvo en los raros sndromes de cncer hereditario, el factor gentico tiene un peso relativo, con Odds Ratios del orden de 2 a 5 en funcin del nmero y sobre todo de la edad de debut del cncer en los familiares afectados.

en heces mejorados y una tasa de participacin mayor la prevencin puede arrojar incluso mejores resultados. Aunque es materia de otra comunicacin, hay que mencionar que progresivamente el cribado de cncer colorrectal se va imponiendo. As en un estudio realizado en EEUU se puso de manifiesto que el 57.3%4 de la poblacin diana se ha practicado alguna exploracin a tal efecto. En Europa se llevan a cabo diversos programas a nivel poblacional. En Inglaterra se oferta anlisis de sangre oculta en heces a los individuos entre 60 y 69 aos. En Japn y Alemania llevan ms de 10 aos con programas de prevencin, tambin con anlisis de sangre oculta en heces, y en este ltimo pas se ha pasado a practicar el cribado directamente con colonoscopia. En Espaa se llevan a cabo varios estudios piloto con anlisis de sangre oculta en heces en las comunidades de Catalua, Valencia y Murcia. En Euskadi se inicia este ao el mismo programa Los test de sangre oculta en heces utilizados actualmente, tanto inmunolgicos como qumicos, tienen limitaciones en cuanto a sensibilidad y a especificidad, pero aplicados dentro de un programa, con repeticin del test al cabo de 1 o 2 aos, resultan eficaces, como queda reflejado en el metaanlisis de Hewittson5. Un test positivo requiere la realizacin de colonoscopia como prueba de confirmacin. Esta exploracin se considera el patrn oro en el diagnstico del cncer colorrectal, aunque como ha sido puesto de manifiesto en estudios recientes, tampoco tiene una sensibilidad del 100%.

PREVENCIN Por lo arriba expuesto, se puede pensar que el cncer de colon y recto es prevenible. Esta opinin pudo ser respaldada por los resultados de las investigaciones realizadas en el estudio de Minnesota1 en los que se demostr que el cribado, con test de sangre oculta en heces en poblacin asintomtica, disminua la mortalidad por cncer colorrectal en un 15%. Winawer2 dio a conocer los resultados del citado estudio, ya en el ao 1993, la mayora de edad para el cribado poblacional. El seguimiento ms prolongado de dicha cohorte3 ha demostrado incluso una modesta disminucin de la incidencia del cncer colorrectal, seguramente atribuible a la realizacin de polipectoma endoscpica. Un reciente metaanlisis5 que combina los resultados del estudio americano con otros de pases europeos, confirma la mejora de la supervivencia de ste tumor en los individuos asignados al grupo de cribado. A pesar de una tasa de participacin no muy elevada, la intervencin result eficaz, lo que nos conduce a pensar que con test de sangre oculta

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Actualmente se estn realizando investigaciones usando la sigmoidoscopia como herramienta de cribado. En muchos centros, sobre todo en EEUU, se ha impuesto la colonoscopia, aunque su aplicacin se basa en estimaciones indirectas de su eficacia. Incluso algunos autores propugnan ya la utilizacin de la colonoscopia virtual6 (TAC multicorte, con reconstruccin de la imagen del colon). Tambin se ha recomendado desde las Guas de Prctica Clnica la utilizacin el enema opaco de doble contraste, si bien las pruebas de su utilidad son escasas. La profusin de pruebas de cribado, y la falta de concordancia al 100% de las recomendaciones de diversas sociedades cientficas7,8,9 no nos debe llevar a omitir una recomendacin en el sentido de la prevencin, tanto primaria, con hbitos de vida saludables (abstencin de tabaco, ejercicio fsico, dieta,) como secundaria. Dado que en nuestra comunidad se inicia ya el programa de cribado, y que la participacin de la poblacin es un punto crtico, se debera apoyarlo desde todos los mbitos (medios de comunicacin, instancias administrativas, atencin primaria,). El mensaje es claro: EL CNCER DE COLON ES PREVENIBLE. PODEMOS HACER ALGO.

y quimioterapia juegan un papel como adyuvante en tumores avanzados y como tratamiento paliativo en tumores irresecables. En los ltimos aos hemos asistido a avances en el tratamiento del cncer colorrectal, que se pueden resumir el los siguientes apartados: Ciruga de las metstasis hepticas y pulmonares. Uso de la ablacin por radiofrecuencia. Excisin de mesorrecto total y radio quimioterapia neoadyuvante en el tratamiento del cncer rectal. Ciruga laparoscpica. Nuevos agentes quimioterpicos: irinotecan, oxaliplatino.

CNCER GSTRICO
Aunque a nivel mundial sigue siendo un problema de salud pblica muy importante, el declive abrupto de su incidencia en los pases desarrollados lo ha relegado en nuestro medio a un segundo plano. En el siguiente grfico se representa el nmero de casos atendidos al ao en los ltimos 18 aos en la Unidad de Endoscopias del Hospital de Cruces de Vizcaya, agrupados en adenocarcinomas del tracto digestivo superior, carcinomas escamosos del tracto digestivo superior y carcinomas de intestino grueso. Se puede apreciar el declive de los 2 primeros, en contraste con el incremento de casos del ltimo tumor.

TRATAMIENTO El tratamiento del cncer colorrectal se basa en la ciruga. La radio

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Hay una relacin causal entre factores ambientales, fundamentalmente el tabaco, la dieta y la infeccin por Helicobacter pylori y dicho tumor. En diversos estudios se estima la Odds Ratio en un factor entre 3 y 6 para la infeccin por este germen. Salvo en los muy raros sndromes de cncer hereditario, tampoco aqu la herencia juega un papel importante.

ms avanzadas, la erradicacin del Helicobacter pylori no parece poder atajar la progresion10. Como la prevalencia de esta infeccin en los pases en los que la tasa de cncer gstrico es elevada resulta universal, y como no se conocen los efectos potenciales de su erradicacin a nivel poblacional (hay datos epidemiolgicos que asocian una baja tasa de infeccin por Helicobacter pylori con menor incidencia de cncer gstrico distal, pero mayor incidencia de cncer de cardias) no se puede recomendar su erradicacin como medida de prevencin primaria. Respecto a los programas de cribado poblacional en masa, la experiencia japonesa11 no resulta muy concluyente: en el ao 1996 practicaron 6.000.000 de exploraciones, con una prevalencia del 1/1000, y una tasa de cncer gstrico precoz del 50%. Hay una tendencia a una mortalidad inferior en los individuos sometidos a cribado, pero tras corregir factores asociados al sesgo de seleccin el beneficio parece marginal. En todo caso dichos programas no parecen factibles en pases con incidencia baja como el nuestro.

PREVENCIN De modo similar al cncer de colon y recto, la gnesis del tumor requiere una secuencia de eventos muy prolongada en el tiempo, en este caso desde la infeccin, contrada generalmente en la infancia temprana, con la consiguiente gastritis, pasando por la gastritis crnica, la atrofia gstrica, la metaplasia intestinal y la displasia, hasta originarse finalmente la neoplasia. El riesgo de aparicin de cncer va aumentando en las sucesivas etapas, por lo que tericamente una prevencin centrada en la deteccin de los sujetos con atrofia o metaplasia intestinal, resultara ms til desde el punto de vista coste-beneficio. Desgraciadamente en las fases

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En ausencia de estudios que demuestren la eficacia de alguna intervencin preventiva eficaz hoy en da se recomienda modificaciones en los hbitos de vida (dieta, tabaco), y en los individuos con antecedentes familiares o personales de neoplasia gstrica, la erradicacin del Helicobacter pylori.

TRATAMIENTO Como en el cncer del intestino grueso, la nica intervencin con intencin curativa (salvo los tumores muy incipientes, en los que a veces la reseccin endoscpica puede ser eficaz) es la ciruga. En el caso del cncer gstrico la deteccin suele ser tarda con supervivencia a los 5 aos en torno al 25-30%, cuando hay afectacin ganglionar. Hay pocos avances en el tratamiento quirrgico: la reseccin ms amplia de los ganglios linfticos puede mejorar las tasas de supervivencia, a expensas de una mayor morbilidad. Respecto a la quimioterapia, se ha podido demostrar cierta mejora de la supervivencia12,13 (48% de supervivencia libre de enfermedad a los 3 aos, frente 31% en el grupo control, en el estudio de McDonald), tambin asociada a mayor morbilidad (32% de efectos adversos graves, en el mismo estudio). COROLARIO El cncer del tubo digestivo, concretamente de estmago y de intestino grueso representa un importante problema de salud pblica. Como otros muchos cnceres est asociado a hbitos de vida, y por tanto es susceptible

de prevencin primaria, si somos capaces de implementar modificaciones de los mismos. Ya que el tratamiento en las fases avanzadas consigue en el mejor de los casos, prolongar la supervivencia a expensas de toxicidad y complicaciones relacionadas con el tratamiento, es fundamental en el caso del cncer colorrectal incidir en las medidas de prevencin, incluidas campaas de cribado a nivel poblacional,. Esto va a modificar necesariamente nuestra posicin frente a este problema, desde una aceptacin fatalista hasta una actitud positiva de adopcin de hbitos de vida saludables, y consejo para realizar las pruebas de cribado.

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