PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnstico de la hipoglucemia

J.M. Garca Lpez
Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Hospital Clnico Universitario de Santiago. SERGAS-USC.

Actitud clnica ante un paciente con sospecha de hipoglucemia ................................

Se debe extraer, si es posible, una muestra de sangre antes de administrar glucosa intravenosa1 para documentar la hipoglucemia. Debe determinarse la misma durante los episodios asociados a clnica de hipoglucemia, as cumplira la trada de Whipple. Una glucemia normal en situacin asintomtica no excluye que exista hipoglucemia cuando aparezcan los sntomas. Si la causa de la hipoglucemia no es clara debe determinarse insulina, C-pptido, sulfonilureas, cortisol y etanol. Una hipoglucemia casual en personas sin antecedentes de sntomas acompaantes debe hacer pensar en error de laboratorio (pseudohipoglucemia) por metabolizacin de glucosa por los elementos formes de la sangre. Esta situacin se da si hay leucocitosis o aumento de glbulos rojos o plaquetas o si hay retraso en la separacin del suero o plasma.

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Diagnstico etiolgico
Si hay hipoglucemia demostrada debe realizarse historia clnica y exploracin fsica donde debe buscarse1: antecedente de ingesta de frmacos (antidiabticos o alcohol), enfermedad crtica relevante (insuficiencia heptica, renal o cardaca, sepsis o inanicin), ciruga gstrica previa asociada a hipoglucemia posprandial, sntomas que sugieren dficit de hormona del crecimiento (GH) o cortisol y caractersticas clnicas de tumores de clulas no beta. Tambin deben realizarse exmenes de laboratorio. En ausencia de datos clnicos orientativos se debe considerar como causa a descartar errores en la medicacin, hiperinsulinismo endgeno o uso facticio o malicioso de sulfonilureas o insulina2. Si no se ha podido demostrar hipoglucemia espontnea se puede realizar ayuno nocturno u observacin ambulatoria durante la privacin de alimento para observar si se produce hipoglucemia y realizar estudio de la misma. Si existe alta sospecha clnica debe realizarse ayuno de 72 horas, que debe realizarse en pacientes hospitalizados y con supervisin cuidadosa. Se debe detener la prueba si la glucemia es menor de 45 mg/dl y aparecen sntomas. Se debe realizar extraccin de sangre antes de infundir glucosa por va intravenosa. En la figura 1 se propone el proceso diagnstico a seguir. De forma esquemtica los pasos a dar para llegar al diagnstico etiolgico seran:
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Niveles de glucosa
Se debe confirmar un valor bajo de glucemia al tiempo que aparezcan los sntomas y que se alivien al corregir los valores bajos de glucosa (trada de Whipple). La presencia de sntomas concurrentemente con valores normales de glucosa descarta la posibilidad de trastorno hipoglucmico. Las automediciones realizadas con reflectmetros de glucemia capilar pueden no ser totalmente fiables. Una historia de sntomas neuroglucopnicos o la presencia de glucemia por debajo de 50 mg/dl requiere posteriores estudios3.

Prueba de ayuno prolongado (72 h)4

Durante este tiempo el paciente slo puede tomar bebidas sin caloras y sin cafena. Deben medirse los niveles de glucosa, insulina, C-pptido y proinsulina cada 6 horas hasta que la glucemia sea inferior a 60 mg/dl, luego realizar determinaciones a intervalos de 1-2 horas. La prueba se finaliza cuando el paciente presenta unos niveles de glucosa menores de 45 mg/dl y tiene sntomas, signos o ambos de hipoglucemia. Si no tiene sntomas ni signos de hipoglucemia ni niveles muy bajos de glucemia (< 40 mg/dl), el ayuno debe terminarse a las 72 horas. Si no se pretende demostrar la trada de Whipple debe terminarse el procedimiento cuando la glucemia est por debajo de
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Sospecha hipoglucemia

Diabetes tratada con frmacos

No diabetes o no tratada con frmacos

Ajustar tratamiento Datos clnicos del trastorno hipoglucmico Documentar la mejora Glucemia en ayunas mg/dl Documentar hipoglucemia de ayuno (trada de Whipple con insulina baja) < 50 Insulina Pptido C Identificar y tratar el proceso Ayuno 72 h Historia compatible Historia no compatible 50-70 > 70 Aparentemente sano

Sntomas, glucosa, insulina, pptido C, sulfonilureas, anticuerpos antiinsulina

< 50

> 50

Se excluye hipoglucemia de ayuno Insulina Pptido C Insulina Pptido C Ciruga digestiva Historia compatible Sulfonilureas y anticuerpos antiinsulina Sufonilureas + Anticuerpos antiinsulina + Excluir anticuerpos receptor insulina Comida mixta Hipoglucemia por uso de insulina exgena No ciruga digestiva Historia no compatible

Ingesta de sulfonilureas Insulinoma Hiperplasia/ nesidioblastosis

Hipoglucemia autoinmune

Trada de Whipple +

Trada de Whipple

Hipoglucemia Reactiva Sndrome de hipoglucemia pancreatgena no insulinoma

Se excluye hipoglucemia

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Algoritmo diagnstico de las hipoglucemias.

Modificada de Cryer PE2.

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PROTOCOLO DIAGNSTICO DE LA HIPOGLUCEMIA

55 mg/dl porque a este nivel la secrecin de polipptidos pancreticos est suprimida. La prueba puede iniciarse de forma ambulatoria tras una noche Glucemia (mg/dl) < 54 de ayuno y si al final del da no se Insulinemia (U/ml) 6 ha completado, se ingresa al paC-pptido (ng/ml) 0,6 ciente para completar el ayuno. El Proinsulina (pmol/l) 5 40% de los pacientes con insulinoModificada de Cryer PE2. mas y otras causas de hipoglucemias tienen una prueba de ayuno positiva en situacin ambulatoria5. Niveles diagnsticos de hipoglucemia mediada por insulina son (tabla 1): 1. Insulina por radioinmunoensayo mayor o igual a 6 mcUI/ml. 2. Insulina por inmunoquimioluminiscencia (ICMA) con cifras iguales o superiores a 3 mcUI/ml. En los insulinomas la concentracin de insulina raramente excede de 100 mcUI/ ml. Valores mayores de 1.000 mcUI/ml sugieren presencia de anticuerpos antiinsulina o admistracin reciente de insulina. 3. Cifras de C-pptido (ICMA) mayores o iguales a 200 pmol/l. 4. Cifras de proinsulina (ICMA) mayores o iguales a 5 pmol/l. Cuando se mide el porcentaje de proinsulina dentro de la inmunorreactividad total de la insulina se halla que el mismo aumenta en los pacientes con insulinomas. En la tabla 2 se reproducen los resultados de la prueba de ayuno en un paciente de nuestro servicio. Al final del ayuno se miden los niveles de betahidroxibutirato. Si hay hipoglucemia mediada por insulina, la concentracin de betahidroxibutirato es menor de 2,7 mmol/l, en los individuos sanos y en hipoglucemias no mediadas por insulina los niveles son ms altos. Al final del ayuno se puede inyectar glucagn 1 mg por va intravenosa y en individuos sanos o en los que padecen hipoglucemia no mediada por insulina se obtendr una respuesta de incremento en los niveles de glucemia inferior a 25 mg/dl, mientras que en los que padecen hipoglucemia mediada por insulina el incremento en los niveles de glucosa ser de 25 mg/dl o mayor3. Este incremento es debido al efecto glucognico y antiglucogenoltico de la insulina. Al final del ayuno se miden tambin los niveles de sulfonilureas. Las de primera generacin se detectan por cromatografa de gases, las de segunda generacin precisan cromatografa lquida.
Niveles de glucosa, insulina, C-pptido y proinsulina utilizados para diagnosticar hiperinsulinismo endogeno

TABLA 1

Prueba de provocacin con ingesta

Se le da comida similar a la que produce sntomas. Es positiva si experimenta sntomas de neuroglucopenia con glucemias menores de 50 mg/dl. No da diagnstico especfico, sino slo confirmacin bioqumica de historia. Todo paciente con comida de prueba positiva tambin debe realizar prueba de ayuno.

Prueba de supresin con C-pptido

Se inyecta 0,125 UI. insulina/kg y se determina el porcentaje de supresin del C-pptido desde su nivel basal a nivel observado a los 60 minutos de la infusin. El C-pptido se suprime durante la hipoglucemia en sujetos sanos y no desciende tanto en pacientes con insulinoma.

Anticuerpos antiinsulina
Son la clave diagnstica en la hipoglucemia autoinmune.

Respuesta insulnica a inyeccin arterial selectiva de calcio

Un incremento de dos a tres veces de la concentracin de insulina en respuesta a la infusin de calcio en una o ms de las arterias sugiere que la regin del pncreas irrigada por esas arterias tiene clulas beta anormales que sugieren insulinoma e hiperplasia/nesidioblastosis3. Una vez confirmado el hiperinsulinismo endgeno, para realizar la bsqueda de lesin pancretica se deben utilizar los procedimientos de localizacin recomendados en la seccin anterior.

Tratamiento de la hipoglucemia
Si el paciente colabora se administrar glucosa oral en forma de glucosa o caramelos o alimentos en cantidad equivalente a 20 g de glucosa. Si es posible debe extraerse muestra de sangre antes de iniciar el tratamiento que debe iniciarse de forma inmediata sin esperar al resultado del laboratorio. Si hay disminucin del grado de conciencia que impide el aporte oral se debe infundir glucosa intravenosa en dosis de 25 g usando solucin al 50% y luego administracin de glucosa al 5% o al 10%. Si no se accede a va intravenosa se puede usar glucagn por va subcutnea o intramuscular, pero no es eficaz en hipoglucemia por alcohol. Su efecto es transitorio y luego debe administrarse alimento para reponer depsitos de glucgeno.
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TABLA 2

Prueba de ayuno prolongado en una paciente con insulinoma confirmado tras ciruga
Horas de ayuno Glucemia (mg/dl) Insulinemia (mUI/l) C-pptido (ng/ml) Proinsulina (pmol/l) 20 h 67 32 h 61 34 23,3 6,3 3,1 36 h

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ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS (V)

Bibliografa
Importante Muy importante Metaanlisis Ensayo clnico controlado Epidemiologa 1. Cryer PE. Hipoglucemia. En: Braunwald E, Fauci A, Kasper DL, Hau ser SL, Longo DL, Jameson JL, editores. Harrison. Principios de Medi2. Cryer PE. Glucose homeostasis and hypoglycemia. En: Reed Larsen P, Kronenberg HM, Melmed S, Polonsky KS, editors. Williams textbook of cina Interna. 15th ed. Madrid: McGraw-Hill, 2001; p. 2500-6.

3.

endocrinology. 10th ed. Philadelphia: Saunders, 2003. Service FJ. Diagnostic approach to adults with hypoglycaemic disorders. Endocrinol Metab Clin NA 1999;28:519-32. 4. Service FJ. Hypoglycemic disorders. N Engl J Med 1995;332: 1144-52. 5. Service FJ, Natt N. The prolonged fast. J Clin Endocrinol Metab 2000; 85:3973-4.

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