Sunteți pe pagina 1din 3

Dra.

Ana Lpez de la Gua: "El mieloma es una de las enfermedades hematolgicas ms complicadas de manejar"

13/08/13 11:55

Dra. Ana Lpez de la Gua: "El mieloma es una de las enfermedades hematolgicas ms complicadas de manejar"
Entrevista realizada por HBakkali La edad media de aparicin de mieloma son los 65 aos La tasa de incidencia ajustada a edad en Espaa es de 3,1 mielomas por 100.000 habitantes y ao En la actualidad se consigue alcanzar respuesta en ms del 80% de los pacientes, aunque existe todava un 20% de los pacientes que son refractarios al tratamiento A pesar de los avances teraputicos y la mejora de la supervivencia en los ltimos aos, el mieloma mltiple sigue siendo una enfermedad incurable ..................................... El pasado 1 de agosto, la revista New England Journal of Medicine (NEJM) pubic un estudio en el que se afirma que un tratamiento precoz mieloma asintomtico de alto riesgo, que deriva en mieloma mltiple activo, reduce la progresin de la neoplasia. El estudio, realizado por del Grupo Espaol de Mieloma (GEM-PETHEMA) concluye que tratamiento precoz, adems de retrasar el avance de la enfermedad, mejorar la supervivencia y la calidad de vida de los pacientes. Sobre este significativo avance, sobre los factores causales de la enfermedad, su abordaje teraputico y su incidencia, nos responde la Dra. Ana Lpez de la Gua, especialista del Servicio de Hematologa del Hospital Universitario La Paz de Madrid. .. Qu es el mieloma mltiple? El meiloma mltiple es una neoplasia hematolgica caracterizada por la proliferacin clonal de clulas linfoides B en los ltimos estadios madurativos (clulas plasmticas) en la mdula sea. La clona patolgica produce una inmunoglobulina, completa o no, que conocemos como componente monoclonal (CM) y que se secreta a la sangre, pudindose detectar en suero y/o orina. La mayor parte de las clulas plasmticas neoplsicas no son proliferativas y pueden permanecer en la mdula sea durante largo tiempo sin producir dao orgnico, situacin que identificamos como gammapata monoclonal de significado incierto (GMSI) o mieloma mltiple quiescente, segn la cantidad de CM y el grado de infiltracin de la mdula sea. Cmo es su mecanismo de actuacin? En el mieloma mltiple, el ADN de las clulas plasmticas se encuentra daado por varias mutaciones, siendo las ms importantes la traslocaciones de IGH, y esto hace que dichas clulas se conviertan en patolgicas y empiecen a crecer sin control. Estas clulas plasmticas en contacto con el microambiente medular y con el estroma, van a liberar una serie de citoquinas (Il-6, Il-10, TNF, VEGF,) que van a ser las causantes de su mayor proliferacin, angiogenesis tumoral y de la activacin de osteoclastos, dando lugar al dao seo con lesiones osteolticas. Tambin con su crecimiento incontrolado puede producir tumores, generalmente en el hueso, conocidos como plasmocitomas. La clulas plasmticas patolgicas van a secretar una inmunoglobulina anmala o parte de ella que va a secretar al torrente circulatorio y se va al eliminar por la orina, siendo su acumulo el causante de alguno del los sntomas de los sntomas. Cuando se excreta en grandes cantidades, el rin no puede metabolizarla pudiendo provocar insuficiencia renal. Qu factores de riesgo pueden intervenir en el desarrollo de este cncer? Hay mltiples comunicaciones de factores externos que podran asociarse a una mayor incidencia de mieloma, aunque muchas de estas no han sido posteriormente comprobadas. Se ha sealado una relacin inversa entre el nivel socioeconmico y la incidencia de mieloma. En cuanto a los factores ocupacionales, se ha descrito asociacin con trabajar en granjas (relacionado con virus animales), exposicin a pesticidas, radiaciones ionizantes, benceno, trabajar en industrias del metal, cuero, plsticos, madera o textil. Algunos estudios han descrito la obesidad como factor de riesgo para la incidencia de mieloma. No se ha encontrando asociacin con el tabaquismo y el consumo de alcohol. Tambin hay estudios que han sugerido la posible implicacin de estmulos inmunes crnicos como causa de mieloma, as como la asociacin con alteraciones autoinmunes, infecciosas o inflamatorias previas. Con qu sntomas puede manifestarse? La mayora de los problemas mdicos relacionados con el mieloma son causados por la acumulacin de las clulas del mieloma en la mdula y la presencia de paraprotenas en la sangre o en la orina. El dolor seo es el sntoma ms frecuente al diagnostico, encontrndose en el 58% de los paciente, puede ser causa de lesiones osteolticas en los huesos y a veces se detectan por fracturas patolgicas ante traumatismos leves. La astenia y debilidad son tambin frecuentes (considerado el principal sntoma en el 32% de los pacientes), generalmente relacionados con anemia. Otros sntomas pueden ser prdida de peso, fiebre con infecciones recurrentes y neuropata o alteraciones neurolgicas. Adems, debido a la eliminacin de la paraproteina por orina puede producir insuficiencia renal, manifestndose con cansancio, disminucin de diuresis y edemas en miembros inferiores. Qu diferencia el mieloma de otros cnceres? A diferencia de la mayora de los tipos de cncer, el mieloma en la mayora de los casos no aparece en forma de tumor, sino que las clulas plasmticas patolgicas del mieloma se dividen y se extienden dentro de la mdula, como lo hace un lquido, sin producir masas slidas. Ocurre lo mismo con las leucemias y en general con la mayora de tumores hematolgicos, por lo que tambin se les llama tumores lquidos.
Twittear

http://www.oei.es/divulgacioncientifica/?Dra-Ana-Lopez-de-la-Guia-El

Pgina 1 de 3

Dra. Ana Lpez de la Gua: "El mieloma es una de las enfermedades hematolgicas ms complicadas de manejar"

13/08/13 11:55

A qu pruebas diagnsticas debe someterse el paciente para la deteccin de esta neoplasia? Para el diagnostico es necesario la realizacin de una analtica completa de sangre y orina, que contenga hemograma, VSG, bioqumica con ionograma que incluya calcio, LDH, 2microglobulina, albumina, protenas totales y creatinina con filtrado glomerular, cuantificacin de inmunoglobulinas, adems de un estudio exhaustivo de las protenas con electroforesis en suero y orina e inmunofijacin tambin en ambas, en la que mediremos y determinaremos el tipo de paraproteina monoclonal. Tambin en los ltimos aos se miden las cadenas ligeras libres en suero y su cociente. Adems, se realiza un estudio de mdula sea, mediante un aspirado generalmente esternal (o en cresta iliaca) para cuantificar el grado de infiltracin de clulas plasmticas en mdula, estudiar su inmunofenotipo y sus alteraciones citogentica, que nos van a orientar en el pronstico. Y por ltimo, es necesario la realizacin de una serie sea, que consiste en 13 proyecciones radiolgicas de los huesos que se suelen afectar en el mieloma y en la que puede aparecer lesiones osteoliticas (calota, columna axial, parrilla costal, cadera y parte proximal de humeros y fmures. La realizacin de otras pruebas de imagen como TC, PET-TAC o RM no son necesarias en general, solo se realizaran si hay sospecha de plasmocitomas, signos de compresin medular o sntomas de afectacin sea que no se objetivan en las radiografas. A qu edad es ms frecuente su deteccin? La edad media de aparicin de mieloma son los 65 aos, con un pico mximo de incidencia entre los 60 y 70 aos. Slo un 15% de los pacientes tienen <50 aos. En qu estadios es ms comn su diagnstico? El sistema de estatificacin del mieloma que se utiliza en la prctica clnica habitual es el sistema Durie-Salmon, que diferencia 3 estadios en funcin los siguientes parmetros: nivel de hemoglobina, calcio, cantidad de componente monoclonal y presencia de lesiones lticas en serie sea. Este sistema refleja la carga tumoral. Los pacientes en estadio I corresponden en su mayora con mielomas quiescentes, indolentes, que no necesitan tratamiento. Siendo los estadios II y III los ms comunes al diagnostico, ya que son los sntomas los que hacen acudir al paciente a consulta. En 2005 se public un nuevo sistema de estadiaje, el sistema pronostico internacional del mieloma (ISS), que diferencia tambin 3 estadios en funcin de la cantidad de albumina y 2microglobulina, factores importantes en el mieloma y que predicen el pronstico y la respuesta o no al tratamiento con los nuevos frmacos. Cul es la incidencia actualmente en Espaa? Y a nivel internacional? La tasa de incidencia ajustada a edad en Espaa es de 3,1 mielomas por 100.000 habitantes y ao (GLOBOCAN nivel internacional es de 3-5 casos/100.000 habitantes/ao). No obstante hay que sealar que los estudios sobre estos datos son difciles de realizar debido a que los mtodos de registro son variables en distintas naciones y tienen un amplio margen de error. Una vez diagnosticada la enfermedad, cul es el abordaje teraputico? Actualmente la indicacin de tratamiento es nicamente para los pacientes que presentan sntomas. El abordaje teraputico del mieloma va a depender de varios factores. A grandes rasgos podemos dividir el tratamiento de primera lnea en 2 grupos dependiendo de la edad del paciente y sus comorbilidades, poniendo como punto de corte los 65 aos (hasta los 70 aos en algunos centros). As los pacientes menores de 65 aos serian candidatos a un tratamiento de induccin, seguido de trasplante autologo de progenitores hematopoyticos, si se alcanza repuesta con el primero. Dentro de los tratamientos de induccin en menores de 65 aos hay varios esquemas: basados en poliquimioterapia y basados en los nuevos agentes: bortezomib o inmunomuduladoses (talidomida y lenalidomida) y su combinacin, utilizando dos o tres farmacos. La combinacin de bortezomib, talidomida y dexametasona ha demostrado en varios ensayos clnicos, entre ellos el del grupo espaol PETHEMA/GEM05menos65, ser la que mejores resultados obtiene, con una tasa de respuestas completas tras la realizacin de trasplante del 55-60%. Para el tratamiento de los pacientes mayores de 65 aos se han asociado los nuevos frmacos al clsico melfaln/prednisona, para mejorar la tasa de respuestas, siendo tambin utilizado esquemas con bendamustina/prednisona. Actualmente en Espaa el estndar de tratamiento de primera lnea para estos pacientes es la combinacin de bortezomib, melfaln y prednisona. Adems se utilizan tratamientos atenuados para pacientes mayores biolgicamente frgiles, capaces de reducir los efectos txicos de los tratamientos sin disminuir la eficacia, ni supervivencia de estos pacientes. En los pacientes que responden al tratamiento inicial, se estn utilizando tratamientos de consolidacin y mantenimiento. Los tratamientos de consolidacin consistiran en un curso corto de tratamiento con el objetivo de profundizacin de la respuesta obtenida con la inicial terapia y en los esquemas de mantenimiento la terapia se mantendra en el tiempo con el objetivo de prevenir la progresin tumoral. Dentro del los esquemas de mantenimiento existe resultados prometedores en los estudios que utilizan lenalidomida a bajas dosis. Adems del tratamiento especifico del mieloma, tambin es necesario el tratamiento de los sntomas. Para tratar la anemia utilizamos transfusin de concentrados de hemates y/o eritropoyetina. En el manejo del dolor y lesiones seas se utilizan analgsicos, evitando AINEs, segn su intensidad y bifosfonatos, siendo el ms utilizado el zolendronato. Algunos pacientes necesitan radioterapia antilgica o para evitar compresiones medulares y fijaciones quirrgicas si existen fracturas patolgicas o lesiones lticas con riesgo importante de fractura. Sin olvidarnos de una importante hidratacin, sobre todo si existe insuficiencia renal e hipercalcemia. Cmo suelen responder los pacientes al tratamiento? En la actualidad se consigue alcanzar respuesta en ms del 80% de los pacientes, aunque existe todava un 20% de los pacientes que son refractarios al tratamiento. Recientemente se ha publicado un estudio en la revista New England Journal of Medicine (NEJM) en el que se afirma un tratamiento precoz mieloma asintomtico de alto riesgo, que deriva en mieloma mltiple activo, reduce la progresin de la neoplasia, en qu consiste este estudio? qu supone esto en la lucha contra la enfermedad? El mieloma slo tiene indicacin de tratamiento cuando aparecen sntomas (anemia, insuficiencia renal, hipercalcemia y/o lesiones liticas), pero hay varios ensayos clnicos a nivel internacional que comparan el tratamiento precoz con la observacin en pacientes con mieloma mltiple quiescente de alto riesgo, encontrando en la mayora de estos mejor supervivencia libre de enfermedad en los pacientes que reciben tratamiento precozmente. Los mielomas quiescentes de alto riesgo son aquellos que en dos aos tienen ms de un 50% de riesgo de desarrollar la enfermedad sintomtica. Entre estos se encuentran aquellos que presentan un componente monoclonal >3gr/dL, ms de 10% de clulas plasmticas en mdula sea o con >95% de estas con fenotipo aberrante, reduccin de inmunoglobulinas no involucradas (inmunoparesia), cociente kappa/lambda alterado y/o lesiones seas detectadas en resonancia magntica. Aproximadamente el 40% de los casos de mieloma quiescente, son de alto riesgo. El estudio del Grupo Espaol de Mieloma (GEM) publicado recientemente en NEJM concluye que dar dos aos de tratamiento con lenalidomida y dexametasona (frmacos aprobados en recada en Espaa) a pacientes con mieloma quiescente de alto riesgo reduce hasta cinco veces la probabilidad de que desarrollen un mieloma mltiple sintomtico. En el ensayo, en que participaron 120 pacientes con mieloma quiescente de alto riesgo, se vio que tras 40 meses, el 76% de los que no reciban nada progresaban a mieloma sintomtico y el 78% estaba vivo a los cinco aos. En cambio, entre los que hicieron el tratamiento precoz, solo un 22% haba progresado, y el 94% segua con vida a los cinco aos. Estos estudios apoyaran el tratar de forma precoz a los pacientes, mejorando as su supervivencia y su calidad de vida, dado que adems de controlar la enfermedad, evitamos la aparicin de sntomas y la tolerancia a los tratamientos sera mejor. Qu pronstico presenta actualmente este tumor? El mieloma es una de las enfermedades hematolgicas ms complicadas de manejar, debido a la multitud de formas de presentarse y de respuesta al tratamiento. Por eso es muy difcil aventurar un pronstico de forma general siendo ste variable para cada paciente. Dentro de los parmetros que influyen en el pronstico se encuentran los marcadores biolgicos de agresividad (como las anomalas cromosmicas de alto riesgo: t(4;14), delecin del 17p y ganancias de 1q ), factores del individuo (edad y comorbilidades) y por el estadio del mieloma. En la ltima dcada con la incorporacin de nuevos frmacos no citostticos como bortezomib y lenalidomida y la realizacin de trasplante autlogo en pacientes
http://www.oei.es/divulgacioncientifica/?Dra-Ana-Lopez-de-la-Guia-El Pgina 2 de 3

Dra. Ana Lpez de la Gua: "El mieloma es una de las enfermedades hematolgicas ms complicadas de manejar"

13/08/13 11:55

menores de 65 aos ha mejorado de forma significativa la supervivencia de estos pacientes, ya que han aumentado las tasas de respuestas completas. Aunque el beneficio es ms marginal en pacientes mayores. El principal problema es que tras el tratamiento inicial son frecuentes las recadas. En estas se pueden adquirir nuevas anomalas cromosmicas que cambien la dinmica de la enfermedad y la respuesta al tratamiento. En general, las recadas tienen menor tasa de respuesta a los tratamientos y la profundidad y duracin de estas suele ser menor. Es posible su prevencin? Dado que se desconoce la causa exacta y no hay factores de riesgo evitables, por ahora no es posible prevenir el mieloma mltiple. No hay pruebas de cribado disponibles en la actualidad. Desde el punto de vista de investigacin, qu avances son los que ms urgen? A pesar de los avances teraputicos y la mejora de la supervivencia en los ltimos aos, el mieloma mltiple sigue siendo una enfermedad incurable. Por ello, para mejorar las perspectivas de estos pacientes, se encuentran abiertas varias las lneas de investigacin basados en estudios de oncogenmica y protenica. Entre ellas se encuentran el estudio de los mecanismos responsables de la presencia de resistencia a los tratamientos, bsqueda de alternativas teraputicas para paciente de muy mal pronstico (pacientes refractarios primarios y/o con alteraciones citogenticas de pronstico muy adverso, como la delecin de 17p), estudios de una potencial multiclonalidad en el mieloma (por lo que cada individuo puede tener varios clones tumorales con distintas caractersticas biolgicas y de sensibilidad/resistencia a tratamientos, que pudiera ser responsable de las recadas) y sobre la bsqueda de una posible clula madre tumoral y desarrollo de estrategias teraputicas frente a la misma.

Dra. Ana Lpez de la Gua, especialista del Servicio de Hematologia del Hospital Universitario La Paz de Madrid Enlaces de inters Estudio del Grupo Espaol de Mieloma en la revista NEJM Grupo Espaol de Mieloma Hospital Universitario La Paz de Madrid

Inicio

http://www.oei.es/divulgacioncientifica/?Dra-Ana-Lopez-de-la-Guia-El

Pgina 3 de 3

S-ar putea să vă placă și