BlocS choguids de la face et du plexus cervical

Christophe Dadure, Olivier Choquet, Xavier Capdevila Service dAnesthsie et Ranimation A, CHU Lapeyronie, Avenue du Doyen Gaston Giraud Montpellier, France. E-mail : c-dadure@chumontpellier.fr

Introduction
Les amliorations techniques du matriel dchographie mis notre disposition permettent la visualisation de nerfs de plus petite taille, permettant de recourir lchoguidage pour la ralisation de blocs nerveux rputs difficiles ou impossibles jusqualors. Sil existe de nombreuses publications concernant les blocs nerveux priphriques choguids des membres ou du tronc, celles dcrivant lutilisation de lchographie pour les techniques de blocs au niveau de la face ou du cou restent rares[1-4]. L innervation sensitive de la face est assure principalement par le nerf trijumeau (V paire crnienne) et ses branches de divisions. Il se divise en 3principaux nerfs (nerf ophtalmique (V1), nerf maxillaire (V2) et nerf mandibulaire (V3)) qui se divisent en de nombreux rameaux permettant dassurer linnervation sensitive de la partie antrieure du scalp, du visage, de la cavit nasale, de la cavit buccale et des dents. L efficacit des blocs de la face est dmontre et permet une conomie sensible de morphiniques[5]. Les blocs de la face les plus simples et efficaces sont en premier lieu ceux des 3branches nerveuses superficielles (nerf supra orbitaire, infra-orbitaire et mentonnier). Chacun de ces 3nerfs est anatomiquement localis proximit de son foramen se situant sur une ligne sagittale se situant approximativement 2,5cm de la ligne mdio-faciale et aligne avec la pupille centre homolatrale (Figure 1). La localisation de ces nerfs est habituellement relie des repres cutans utilisant la palpation du foramen. Cependant, il peut tre parfois difficile de les identifier par la simple palpation. De plus, chaque nerf est accompagn de vaisseaux satellites pouvant tre lss par laiguille lors de la ralisation du bloc en aveugle. Le bloc du nerf maxillaire (V2) par voie zygomatique a t rcemment dcrit chez le petit enfant pour lanalgsie aprs chirurgie palatine[6]. Il sagit dun bloc efficace du point de vue analgsique et simple de ralisation. Chez ladulte, il permet une analgsie de qualit en postopratoire dune chirurgie du maxillaire suprieur[5]. La ralisation de ces diffrents blocs peut tre optimise dans sa procdure par lchographie en permettant de reprer les structures anatomiques et de localiser linjection de lanesthsique local (AL).

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Figure 1: Ligne sagittale reliant le foramen des 3 nerfs trigmins superficiels (nerf frontal, infra-orbitaire, mentonnier), situe approximativement 2,5cm de la ligne mdio-faciale (en pointill). Le plexus cervical est form par la convergence des branches ventrales des 4 premiers nerfs spinaux cervicaux (C1-C4) qui mergent du rachis par les trous de conjugaison. La branche ventrale de C1 nassure quune innervation motrice destine aux muscles occipitaux. Les branches antrieures C2, C3, C4 sont anastomoses par des anses situes en avant des apophyses transverses et en dehors des muscles paravertbraux. Chacune de ces anses donne naissance une branche sensitive et une branche motrice. Les branches motrices innervent la plupart des muscles du cou, les branches superficielles sensitives mergent la partie moyenne du bord postrieur du muscle sternocleidomastodien (SCM) et assurent linnervation sensitive cutane du cou, de lpaule et de la rgion occipitale. Sans lchographie, labord du plexus cervical consiste raliser soit une infiltration superficielle sous-cutane danesthsique local le long du bord postrieur du muscle SCM, soit un bloc profond paravertbral cervical. La ralisation de ce bloc en aveugle peut tre gnratrice deffets indsirables ou complications dus des injections trop profondes (effraction vasculaire ou sous-arachnodienne), trop superficielles ou intramusculaires. L utilisation de lchographie dans la ralisation de ce bloc permet dinjecter lAL dans lespace cervical postrieur cellulo-graisseux o cheminent les branches du plexus cervical superficiel[2,4]. 1. Blocs choguids de la face La ralisation du bloc des nerfs frontal, infra-orbitaire et mentonnier repose sur le concept de rupture de la table osseuse. L chographie permet de reprer une rupture de la ligne hyperchogne de los au niveau des foramens de ces 3nerfs et de visualiser leurs vaisseaux satellites[1]. Le reprage chographique des nerfs nest pas possible dans la grande majorit des cas. La visualisation directe de linjection dAL permet dviter des atteintes neuronales par lsion directe du nerf par laiguille ou par hyperpression lors de linjection dans le canal supra orbitaire ou une effraction vasculaire. 1.1. Bloc du nerf frontal (ou supra orbitaire) Le bloc du nerf frontal ou supra orbitaire est ralis par une injection dAL au niveau du foramen supra orbitaire. Anatomiquement, ce foramen est situ sur le rebord orbitaire laplomb de la pupille centre. Ce bloc permet lanesthsie

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de tout lhmi-front (jusqu la suture coronale) et de la paupire suprieure homolatrale. Les indications de ce bloc sont la chirurgie du scalp (en particulier les plaies frontales), les craniotomies frontales, les excisions de lsions cutanes ou de naevi situs sur la portion antrieure du scalp[7]. Le reprage chographique du foramen supra orbitaire se fait par application de la sonde dchographie horizontalement sur le rebord orbitaire et par de petits dplacements (mouvements de translation) de la sonde permettant de mettre en vidence la rupture de la table osseuse (tmoin de la localisation du foramen). L AL sera inject la sortie de lorifice supra orbitaire, en vitant une injection directe dans lorifice. 1.2. Bloc du nerf infra-orbitaire La technique consiste raliser une infiltration dAL proximit du foramen infra-orbitaire. Le territoire anesthsi intresse la lvre suprieure, la face latrale de laile du nez et la paupire infrieure homolatral. Les indications de ce bloc sont la chiloplastie pour cure de fente labiale, les plaies de la lvre suprieure, la chirurgie rparatrice du septum nasal, lhypophysectomie par voie transsphnodale et lexcision de lsions cutanes dans la zone concerne[8-10]. Anatomiquement, le foramen infra-orbitaire se trouve laplomb de la pupille centre au niveau de laile du nez. Le reprage chographique du foramen infraorbitaire peut tre ralis en positionnant la sonde dchographie horizontalement ou verticalement au niveau du foramen et en ralisant de lgers dplacements (translation) pour mettre en vidence la rupture de la table osseuse (Figure 2). Le nerf infra-orbitaire est difficilement visualisable mais son artre satellite est reprable en doppler couleur. L injection de lAL se fait lgrement distance du foramen pour viter toute injection dans celui-ci, responsable dhyperpression, ou de lsions vasculaires.

Figure 2: Image chographique du foramen infra-orbitaire. (sonde en position horizontale) On note trs nettement la rupture de la table osseuse, tmoin du foramen.

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1.3. Bloc du nerf mental (ou mentonnier) Le bloc du nerf mentonnier est ralis par une infiltration sous-cutane dAL proximit du foramen mentonnier. Le territoire anesthsi intresse la lvre infrieure et lhmi-menton homolatraux. Les indications de ce bloc sont la chirurgie de la lvre infrieure, la chirurgie cutano-muqueuse en regard des incisives infrieures et la chirurgie intressant les tguments couvrant le menton. La ralisation de ce bloc peut tre difficile en cas de lsions locales avec dlabrement cutan. Anatomiquement, le nerf mental sort du trou mentonnier (ou foramen mental) situ sur la mandibule en regard de la premire prmolaire. Le trou mentonnier est galement align avec le foramen supra orbitaire, la pupille centre, le foramen infra-orbitaire et la commissure labiale. Le reprage chographique du foramen mentonnier peut tre ralis par le positionnement de la sonde dchographie, paralllement la peau en position horizontale ou verticale au niveau du foramen. De lgers mouvements de translation de la sonde permettent la mise en vidence de la rupture de la table osseuse (Figure 3). L injection de lAL se fait distance du trou mentonnier. Une injection intravasculaire ou un hmatome au point de ponction peut galement faire partie des complications en cas deffraction vasculaire.

Figure 3: Image chographique du foramen mental. On note parfaitement la rupture de la table osseuse que ce soit avec une sonde horizontale ( gauche) ou transversale ( droite). 1.4. Bloc choguid du nerf maxillaire par voie supra-zygomatique Le nerf maxillaire (V2) merge du foramen rond puis traverse la fosse ptrygopalatine et se termine par le nerf infra-orbitaire (peau de la joue, la paupire infrieure et la face latrale du nez). Il donne galement les nerfs alvolaires postrieurs et suprieurs (sinus maxillaires, dents de la mchoire suprieure), le nerf zygomatique (peau en regard de los zygomatique)[11,12]. Le territoire anesthsi comprend les paupires infrieures, les joues, les lvres suprieures, la partie postrieure des fosses nasales et la partie antrieure et postrieure de la vote palatine. Les indications chirurgicales sont multiples allant de la

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chirurgie de la fente palatine chez lenfant lostotomie du maxillaire suprieur, la greffe alvolaire ou la chirurgie du palais chez ladulte. A celles-ci sajoutent les indications prcises dans le bloc du nerf infra-orbitaire puisquil sagit dune branche du nerf maxillaire. L AL est inject directement dans la partie moyenne de la fosse ptrygopalatine distance du foramen rond pour viter un traumatisme du nerf ou une effraction vasculaire[6]. Le reprage chographie de la fosse ptrygopalatine se ralise en positionnant la sonde sous larcade zygomatique paralllement celle-ci. La sonde est lgrement incline vers le bas afin que le faisceau chographique aborde cette fosse par une approche infra-zygomatique. Cette dernire permet de visualiser la fosse ptrygomaxillaire dans son grand axe, en direction de son point le plus profond qui correspond au trou grand rond par lequel le nerf V2 merge de la bote crnienne en amont de lmergence de ses branches de division destine palatine et dentaire. Cela permet de distinguer trs facilement los maxillaire suprieur (en interne) et le corps de los sphnode (en externe) qui encadre la fosse pterygopalatine (Figure 4).

Figure 4: Image chographique de la fosse ptrygomaxillaire (ou ptrygopalatine) La fosse est recouverte par du tissu sous-cutan et le muscle temporal. La visualisation de lartre maxillaire interne se rvle facile obtenir chez la majorit des patients. Par contre, le nerf maxillaire suprieur nest pas identifiable vraisemblablement en raison de sa petite taille, de sa profondeur et de son trajet parallle laxe dinsonation. La visualisation de laiguille en totalit est difficile dans cette approche en dehors du plan. Cependant la diffusion de lAL se voit parfaitement et permet de rorienter laiguille en cas dinjection trop superficielle ou intramusculaire (Figure 5)

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Figure 5: Injection danesthsique local (pointill jaune) lors de la ralisation dun bloc maxillaire par voie suprazygomatique 2. Bloc choguid des plexus cervical Schmatiquement, la rgion cervicale est cloisonne par les fascias du cou qui constituent des plans glissement mais aussi de diffusion prfrentielle lors des injections dAL. Le fascia superficiel (tissu sous-cutan) qui contient le muscle platysma (peaucier du cou) est situ entre le derme et la lame superficielle du fascia profond. Le fascia profond se compose de trois lames, superficielle, prtrachale et prvertbrale. La lame superficielle (aponvrose cervicale superficielle), fixe en haut la mandibule et en bas la clavicule, se ddouble en avant et en arrire pour envelopper les muscles sterno-clido-mastodien et trapze. La lame prvertbrale (aponvrose cervicale profonde) engaine la colonne vertbrale et les muscles qui lui sont associs. Une injection anesthsique sous cette lame produit un bloc cervical profond[2]. L espace cervical postrieur est dlimit par les lames superficielles du fascia cervical en surface; les lames prvertbrales en profondeur, le muscle sterno-clido-mastodien et les muscles lvateurs de la scapula et trapze en arrire[13]. Cet espace cervical postrieur contient du tissu conjonctif lche, des vaisseaux et des lymphatiques. Il est travers par les branches superficielles du plexus cervical qui rejoignent le tissu sous cutan au bord postrieur du sterno-clido-mastodien (point dErb). La principale indication du bloc cervical est la chirurgie carotidienne [14]. L association dun bloc superficiel et profond est propose pour amliorer la qualit de lanesthsie. Le bloc cervical profond est plus difficile et prsente un risque supplmentaire li la proximit du canal rachidien et de lartre vertbrale avec un taux de complication plus important[15]. Dautre part, lespace cervical postrieur communique avec lespace prvertvral, ce qui peut expliquer lefficacit dune injection anesthsique ce niveau[16].

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La sonde dchographie linaire haute frquence (>10 MHz) est positionne la face latrale du cou pour obtenir une coupe transversale. La bifurcation carotidienne est repre correspondant au niveau de la quatrime vertbre cervicale. En dplaant la sonde de bas en haut vers la mastode, les racines cervicales rentrent lune aprs lautre dans foramen intervertbraux, entre les muscles scalnes antrieur et moyen puis le muscle long du cou et le muscle lvateur de la scapula. A linverse, en dplaant la sonde de haut en bas, les racines se divisent rapidement en structures hypochognes arrondies de petit diamtre. Le nerf phrnique qui descend la face antrieure du muscle scalne antrieur est parfois bien visible. Les rameaux sensitifs du plexus cervical sont regroups dans le tissu conjonctif lche entre les lames prvertbrales et superficielles du fascia cervical profond, et dans lespace cervical postrieur qui se trouve entre le SCM, les muscles lvateurs de la scapula en haut et scalnes plus bas. Les lments nerveux apparaissent sous la forme de structures arrondies ou allonges denviron 1mm de diamtre, relativement difficiles identifier et qui peuvent tre confondues avec des structures vasculaires. Le point de ponction se situe la face latrale du cou, en regard des muscles lvateur de la scapula et trapze au bord postrieur du SCM, au niveau C3C4. Cette voie dabord postrieure dans le plan des ultrasons permet de suivre la progression de laiguille dans le tissu conjonctif de lespace cervical postrieur entre les lames prvertbrales et superficielles du fascia cervical profond, entre les muscles lvateurs de la scapula et SCM (Figure 6).

Figure 6 : Bloc plexique cervical choguid. L espace cervical postrieur est soulign en pointill vert. (ACC: Artre carotide commune, VJI : Veine jugulaire interne, MES : Muscle lvateur de la scapula) L objectif est de combler lespace cervical postrieur qui est travers par les rameaux superficiels du plexus. L injection est ralise sous le SCM prs de son bord postrieur pour lanesthsie des rameaux cutans du plexus cervical (n.

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grand auriculaire, petit occipital, transverse du cou et supraclaviculaires). Pour la chirurgie de la carotide, laiguille est avance en hydro dissection jusqu atteindre le bord latral de lartre. Une rpartition de 10 15ml danesthsique local est suffisante. Une injection sous cutane complmentaire parat souhaitable dans la chirurgie de la carotide permettant damliorer le confort du patient lors de traction sur les carteurs.

Conclusion
En conclusion, les blocs choguids de la face et du plexus cervical sont des techniques simples qui semblent faciles et sres pour un praticien entran. Cependant, les indications doivent tre prcises dans le cadre dtudes prospectives.

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