Infections du site opratoire: une prvention multidisciplinaire, le rle de lanesthsiste

Nathalie Rey, Thomas Clavier, Benot Veber Ple Ranimation Anesthsie SAMU, CHU de Rouen, 1 rue de Germont 76031 Rouen Cedex.

Introduction
En juin 2006, lenqute nationale de prvalence des infections nosocomiales (IN) en France montrait que 17817 des 358353patients recenss avaient une ou plusieurs IN actives, soit une prvalence nationale des IN de 5,38%. Au sein des services de ranimation, de chirurgie et de psychiatrie, leurs rpartitions taient diffrentes des autres types de sjours: les pneumopathies (43,2%), les infections du site opratoires (40,6%) et les infections de la peau et des tissus mous (24,4%) taient respectivement les plus frquentes[1]. En anesthsie, le taux dinfections nosocomiales directement lies sa pratique est de 3,4 pour 1000 anesthsies comme lont dmontr Hajjar et Girard en 2000 dans une tude multicentrique franaise portant sur 7300 patients [2]. Elles justifient pour les quipes danesthsie une parfaite connaissance des mesures dhygine ncessaires leur prvention. Plus spcifiquement, concernant les infections du site opratoires (ISO), les rsultats du programme de prvention et de surveillance, organis par le CCLIN Paris Nord, mettent en vidence une tendance la baisse de lincidence des ISO. Ainsi, sur la cohorte de 79services ayant particip de 2004 2010, lincidence brute des ISO est passe de 1,63% 0,92%, soit une diminution significative de 44%. Pour les interventions faible risque (classes en score NNIS=0), lincidence des ISO est passe de 1,13% 0,45%, soit une diminution significative de 60%[3]. Ces rsultats encourageants ont t obtenus grce une implication multidisciplinaire. En 2011, lobjectif dun contrle des ISO est devenu un lment de qualit des soins incontournable pour lequel le mdecin anesthsiste ranimateur a un rle dterminant. Son rle dans la prvention de ces infections va tre dvelopp dans ce chapitre. 1. Antibioprophylaxie 1.1. Objectif Toute intervention induit des anomalies des dfenses immunitaires. Par ailleurs, la plaie opratoire est un milieu propice la prolifration des bactries

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retrouves en quantit modre quelle que soit la technique chirurgicale et quel que soit lenvironnement. L objectif de lantibioprophylaxie (ABP) est de sopposer cette prolifration bactrienne afin de diminuer le risque de survenue dune infection du site opratoire. Le document de rfrence sur ce thme est lactualisation 2010 de la confrence de consensus portant sur lantibioprophylaxie en chirurgie et en mdecine interventionnelle[4]. 1.2. Principes de prescription 1.2.1. Evaluation du risque infectieux li lintervention chirurgicale La classification de Polk-Altemeier propose une chelle de risque de contamination bactrienne des sites opratoires en fonction des interventions chirurgicales. Elle est un premier guide incontournable pour valider lindication dune antibioprophylaxie. La classe I (chirurgies propres) ne ncessite pas dantibioprophylaxie en dehors dun risque particulier valu notamment par le site opr et la gravit majeure dune infection si elle survenait sur ce site. Cest le cas de la neurochirurgie, de la chirurgie ophtalmologique et de la chirurgie avec implantation de prothse articulaire ou artrielle. La classe II (chirurgies propres contamines) reprsente le vritable champ daction de lantibioprophylaxie Les classes III et IV (chirurgies contamines et sales) ncessitent une antibiothrapie curative dont linitiation peut intervenir au bloc opratoire 1.2.2. Rythme dadministration et doses administres LABP doit toujours prcder lintervention dans un dlai denviron 30minutes. Ce point est fondamental pour une efficacit optimale et a t bien document dans la littrature[5,6]. L quipe danesthsie est particulirement concerne par la mise en uvre de cette mesure. Dans lidal, lorganisation de la prise en charge au bloc opratoire doit permettre la ralisation dune squence dinjection de lABP spare de celle des produits dinduction de lanesthsie, afin, qu'en cas de raction allergique, de faire la part de ce qui revient chacune dentre elle. L oprateur doit sassurer que lABP , qui rentre dans la check-list: scurit du patient au bloc opratoire propose par la Haute Autorit de Sant, a bien t prescrite son malade. La dose initiale (ou dose de charge) doit tre le double de la dose usuelle afin de permettre dobtenir des concentrations tissulaires efficaces ds lincision. 1.2.2.1. Particularits chez le patient obse L obsit morbide reprsente un facteur de risque supplmentaire dinfection du site opratoire[7]. Ainsi et mme en dehors de la chirurgie bariatrique, les doses de btalactamines doivent tre le double de celles prconises pour les patients non obses de faon tenir compte de leur volume de distribution. Dans le cadre de la chirurgie bariatrique, une antibioprophylaxie posologie renforce apparat justifie quil y ait ou non ouverture du tube digestif et quelle que soit la voie dabord. La posologie initiale est donc l aussi le double de celle recommande pour un patient non obse. Il en est de mme lors des chirurgies de rduction du tablier abdominal. Des rinjections sont pratiques pendant la priode opratoire, toutes les deux demi-vies de lantibiotique, une posologie correspondant la moiti de la dose initiale.

Infection du site opratoire : une prvention multidisciplinaire 1.2.3. Dure

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L ABP doit tre brve, limite le plus souvent la priode opratoire, jamais plus dune dure de 48heures. Cela correspond bien lobjectif de lABP qui est de maintenir des taux dantibiotiques efficaces au sein du foyer opratoire uniquement pendant la priode douverture cutane. La prsence dun drainage du foyer opratoire nautorise pas transgresser ces recommandations. Il ny a pas de rationnel prescrire des rinjections lors de lablation de drains, sondes ou cathters. Celles-ci ne sont donc pas recommandes. Le caractre ambulatoire de la chirurgie ne fait pas modifier les protocoles habituellement utiliss. 1.2.4. Ecosystme du patient Chez les sujets hospitaliss depuis plusieurs jours, notamment dans des units haut risque dacquisition de flore bactrienne nosocomiale (units de ranimation, centres de long sjour ou de rducation) ainsi que chez les patients soumis une r-intervention prcoce pour une cause non infectieuse, le risque dune colonisation du site opratoire par des bactries multirsistantes (BMR) est rel. Pour tous ces patients, un dpistage du portage de ces BMR peut tre prconis quand il est possible. Dans tous les cas, le choix habituel de lABP peut tre modifi par lemploi, isolment ou en association, de molcules antibiotiques utilises habituellement en traitement curatif (cphalosporines de 3e gnration, aminosides et glycopeptides notamment). En effet, le portage connu dune BMR impose le choix dune ABP active sur cette bactrie. Il sagit dans ce cas dune ABP la carte. Leur utilisation doit nanmoins rester limite la priode peropratoire. A loppos, les patients ayant reu une radiothrapie, soumis une chimiothrapie ou une corticothrapie, les patients ayant un diabte dsquilibr, trs gs, obses ou trs dnutris, sont haut risque dinfection du site opratoire. Nanmoins, celles-ci seront dues aux bactriescibles de lABP habituelle. Aucune transgression des protocoles proposs nest donc justifie pour ces patients. 1.2.5. Nouvelles cibles pour lABP 1.2.5.1. Transplantation Les recommandations de lagence de la biomdecine, publies en 2008, concernant la prvention de linfection du greffon prcisent que seules linitiation et la dure de lABP font actuellement lobjet dun consensus[8]. Il faut adapter celle-ci la flore potentiellement contaminante du site opratoire. Dans tous les cas, la dure de prescription reste limite: il est fortement recommand de ne pas dpasser 24heures. 1.2.5.2. Radiologie et Mdecine Interventionnelle La prescription dune ABP est assez frquente lors de la ralisation dun acte de radiologie interventionnelle. Cependant, le niveau de preuve scientifique est en gnral trs bas voire nul. Si pour un individu donn la prescription dune ABP peut tre bnfique, pour le plus grand nombre le risque de ce type de pratique est de favoriser lapparition de rsistances bactriennes. Nanmoins, une ABP est recommande pour les gestes de gastrostomie endoscopique, sclroses de varices sophagiennes, pose dendoprothse et stent (sauf intracoronaire).

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Elle doit tre discute pour les CPRE mais une situation dangiocholite dclare sort du champ de lABP et ncessite une antibiothrapie curative. 1.2.5.3. Ophtalmologie L endophtalmie reprsente le risque infectieux majeur de la chirurgie ophtalmologique et conduit trop souvent la perte de lil. Pour la chirurgie de la cataracte (500000 patients/an en France), le risque dendophtalmie postopratoire, en labsence dantibioprophylaxie, est de 2 3/1000. Ce risque justifie la prescription dune ABP . De mme, pour la chirurgie globe ouvert, une antibioprophylaxie est recommande en prsence des facteurs de risque suivants: Pour tous les patients: diabte, implantation dun dispositif autre que celui de la cataracte. Pour la chirurgie de la cataracte: extraction intracapsulaire, implantation secondaire. Cas particuliers: antcdent dendophtalmie, patient monophtalme. 1.2.5.4. Urologie La rvision de la confrence de consensus de 2010 prcise pour la chirurgie urologique que les fluoroquinolones nont pas de place dans lABP , lexception de la biopsie transrectale de la prostate. 2. Asepsie Les ISO sont directement lies lacte chirurgical et leur survenue dpend de facteurs de risque en rapport avec le patient et lintervention. Certains travaux suggrent que les substances anesthsiques (par inhalation ou par voie veineuse) joueraient un rle dans linfection du site chirurgical en altrant les dfenses immunitaires, mais ce rle na pas t clairement tabli, notamment en raison de la complexit des mcanismes en cause. La Socit Franaise dHygine Hospitalire (SFHH) met notre disposition la confrence de consensus sur la Gestion opratoire du risque infectieux acheve en 2004[9]. Les points importants relever pour les quipes sont les suivants: 2.1. Arobiocontamination L ensemble des personnes prsentes en salle dopration participe larobiocontamination, cest--dire lmission et la diffusion de microparticules dorigines diverses, dont certaines vhiculent des micro-organismes capables de contaminer la plaie opratoire. Cette arobiocontamination, dont linfluence exacte sur les taux dinfections du site opratoire reste chiffrer, est un facteur qui impose tous et donc aux membres de lquipe danesthsie, des rgles de comportement en salle dintervention. Celles-ci peuvent se rsumer de la faon suivante: Aprs tre passe par le vestiaire et avoir pratiqu un lavage simple des mains lquipe danesthsie arrive au bloc vtue dun pyjama de prfrence en polyester coton, dune coiffe et de sabots lavables. Les mains sont dpourvues de bague, de bracelet et de montre. Les dplacements dans le bloc sont limits; il ne doit pas y avoir de mouvements inutiles dans la salle dopration; une discipline spcifique doit tre observe sil existe une enceinte protge (flux laminaire).

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Un masque chirurgical couvrant le nez et la bouche doit tre correctement port ds lentre en salle dopration; il sera chang en cours de journe sil est manipul ou utilis plus de 3heures daffil. Les rgles gnrales dasepsie doivent tre appliques avant le dbut de toute anesthsie: lavage antiseptique des mains ou dsinfection hydro-alcoolique (antisepsie par friction). 2.1.1. Air et Eau Les recommandations concernant les locaux et lair et leau peuvent tre synthtises de la faon suivante: Privilgier les salles quipes dinstallations de ventilation-climatisation. Fermer les portes en cours dintervention. Changer de tenue aprs une chirurgie sale. Privilgier les textiles peu producteurs de particules. Rgler la temprature ambiante un niveau suffisant afin de participer la prvention de lhypothermie Procder une maintenance rgulire des installations et surveiller la contamination de leau. 2.1.2. Equipements Les blocs opratoires peuvent tre classs en zone de classe biologique 4 (trs haut risque infectieux justifiant dune propret macro et microscopique) et ncessitent, de ce fait, un entretien garantissant non seulement une propret visuelle mais galement microbiologique. 2.1.3. Surfaces, mobilier et matriel danesthsie La mthode de rfrence est le bionettoyage ayant pour objectif de rduire significativement la biocontamination. Lors de lachat dun nouveau matriel, il convient de: Privilgier le matriel autoclavable ou usage unique (canule de Guedel ou Mayo, sonde dintubation, tube nasopharyng et masque laryng). Ne jamais recycler du matriel usage unique. Parmi les procds de strilisation, privilgier lautoclave vapeur et restreindre au maximum les indications de lautoclave oxyde dthylne. Prfrer le nettoyage mcanis au nettoyage manuel du matriel. Proscrire la dsinfection par le formol ou ses drivs (pastilles ou aldylne). L entretien et la dsinfection du matriel ncessaire au contrle des voies ariennes et la ventilation mcanique se rsument ainsi: Un filtre bactrien et viral pour chaque patient doit tre plac au niveau de la pice en Y. L hydrophobicit du mdia filtrant, lefficacit de rtention 99,9999% et une rduction de titre teste pour des micro-organismes (bactries et virus) en arosol monodispers sont les critres actuellement retenus defficacit microbiologique pour un filtre. Il est prconis dadopter un rythme de changement hebdomadaire des circuits des respirateurs, condition dutiliser un filtre bactrien et viral pour chaque patient. Tout circuit macroscopiquement souill doit cependant tre chang sans dlai. La sonde daspiration trachobronchique strile doit tre utilise pour un seul patient et une seule aspiration.

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Les endoscopes souples (fibroscopes), utiliss essentiellement lors dune intubation difficile, font partie du matriel de catgorie semi-critique. L entretien et la dsinfection de ce type de matriel doivent tre raliss aprs chaque fibroscopie, et conformment aux modalits dcrites dans la circulaire Dhos/e2/ dgs/sd5c/2003/591 du 17 dcembre 2003 relative aux modalits de traitement manuel pour la dsinfection des endoscopes non autoclavables dans les lieux de soins laquelle il faut se rfrer. Ces modalits concernent les fibroscopes et les endoscopes rigides non strilisables. Elles peuvent tre recommandes pour les sondes dchographie transsophagienne. 2.2. Prparation de lopr 2.2.1. Prparation propratoire cutano-muqueuse Les micro-organismes responsables des ISO sont le plus souvent dorigine endogne. L objectif de la prparation cutano-muqueuse est de diminuer leur concentration lors de la chirurgie. Ainsi, les bains de bouche antiseptiques en pr et postopratoire sont recommands en chirurgie cardiaque et en chirurgie bucco-dentaire. La douche propratoire immdiate avec une solution moussante antiseptique comprenant le cuir chevelu a lieu dans le service dhospitalisation ou domicile en cas de chirurgie ambulatoire. Par contre, aucune prparation cutano-muqueuse nest recommande la veille de lintervention. Il est recommand de privilgier la non-dpilation si les impratifs opratoires le permettent; dans le cas contraire, la tonte ou la dpilation chimique pourront tre choisies, au plus prs de lintervention mais sont dconseilles directement en salle dintervention. La dsinfection cutano-muqueuse du site opratoire se compose dune tape de dtersion laide dune solution moussante antiseptique suivie dun rinage leau strile, puis de ltape de dsinfection par lapplication dun antiseptique alcoolique de la mme gamme que le produit utilis pour la douche. En chirurgie colo-rectale, la prparation mcanique du colon ne semble pas efficace vis--vis de la prvention du risque infection du site opratoire[10]. 2.2.2. Ordonnancement du programme opratoire Dans une mme salle opratoire, aucune organisation na dmontr de supriorit quant lordre des interventions chirurgicales de classes de PolkAltemeier diffrentes, condition que la maintenance de la salle dintervention soit effectue entre chaque patient de faon adquate. 2.2.3. Dpistage et stratgies prventives des infections bactriennes Le staphylocoque dor est responsable de 35% des ISO, toutes chirurgies confondues[11]. Le dpistage systmatique du portage nasal de staphylocoque dor sensible la mticilline en vue de son radication nest pas recommand quel que soit le type de chirurgie. Le dpistage nasal du staphylocoque dor rsistant la mticilline (SARM) est recommand lors dune chirurgie programme cardiaque ou orthopdique chez les patients, provenant de ranimation, de structures de long et moyen sjour ou possdant des lsions cutanes chroniques. L utilisation de mupirocine systmatique chez les patients porteurs de SARM nest pas recommande mais doit tre discute au cas par cas ou en situation dpidmie. Parmi les autres bactries, seules 3% seront des bactries multirsistantes (BMR)[12].

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Chez un patient connu comme porteur dune BMR, des mesures disolement ont t rcemment proposes par la SFHH[9]. Ces prcautions de contact comprennent, en complment de lisolement standard, lhospitalisation en chambre seule, le port de gants, le lavage antiseptique des mains aprs contact, le port dune sur blouse ou dun tablier en cas de contact avec le porteur, lutilisation de matriel usage unique, ou individualis pour le patient. Le passage au bloc opratoire est une situation risque de transmission croise, en raison de la circulation de ces patients et des nombreux contacts avec le personnel soignant. Il importe donc que le personnel en charge de lintervention soit parfaitement inform du portage dune BMR afin dappliquer ces mesures tout en les adaptant aux caractristiques de fonctionnement du bloc opratoire. 3. Anesthsie Locorgionale 3.1. Infections et cathter pri nerveux incidence de linfection nosocomiale secondaire une anesthsie locoL rgionale nest pas prcisment connue. Le risque pourrait tre important la lecture des dernires tudes stant intresses de grandes cohortes de patients. Ainsi, dans un travail multicentrique ayant inclus 2 285 patients bnficiant dune analgsie pri neurale continue, Neuburger et al. ont retrouv 3,2% dinfections avec dans un tiers des cas la ncessit davoir recours un drainage chirurgical[13]. Une prvention rigoureuse simpose donc du fait de sa gravit potentielle. Celle-ci repose sur des pratiques identiques celles mises en uvre lors de la pose dun cathter veineux central[14]. 3.2. Instillation danesthsique local de la plaie opratoire Dans le cadre de la chirurgie laparoscopique, la technique dinstillation dun anesthsique local (AL) du site opratoire montre un intrt en termes danalgsie postopratoire sans effet adverse retrouv [15]. L instillation pr-pritonale continue dAL aprs chirurgie colorectale a galement montr son efficacit en tant que mthode analgsique[16]. Une mta analyse publie en 2006 ne retrouve pas dargument en faveur dune incidence suprieure du taux dISO chez les patients bnficiant de cette technique analgsique[17]. 4. Apport de FiO2 leve pour la prvention des ISO Plusieurs travaux prospectifs, randomiss, en double aveugle, mettent en vidence la rduction de lincidence des ISO par lapport pri-opratoire dune fraction doxygne inspire leve. En 2000, Greif et al. montrent une diffrence significative du nombre dISO dans le groupe de patients bnficiant dune laparotomie avec FiO2=80% (5,2%) par rapport aux patients du groupe avec FiO2=30% (11,2%)[18]. En 2005, Belda et al. trouvent galement une diffrence significative chez des patients bnficiant dune chirurgie colo-rectale (24,4% dISO dans le groupe FiO2=30% et 14,9% dans le groupe FiO2=80%)[19]. Par ailleurs, il ne semble pas y avoir deffets secondaires rapports lutilisation de FiO2 leve notamment en terme datlectasies [20].En revanche, Mayzler et al., en 2005, ne retrouvent pas de diffrence significative dISO aprs chirurgie colo-rectale chez 38patients randomiss[21]. De plus, en 2004, Pryor et al. mettent en vidence un rsultat inverse et interrompent leur dtude (25,0% dISO pour FiO2=80% vs 11,3% pour FiO2=35%)[22]. Finalement,

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en 2009, un essai randomis multicentrique avec 1400 patients bnficiant dune laparotomie ne met pas en vidence de diffrence significative quil sagisse de lincidence des ISO (19,1% pour FiO2=80% vs 20,1% pour FiO2=30%) ou de celles des complications respiratoires postopratoires[23]. Ainsi, le bnfice dune FiO2 leve nest pas dmontr en chirurgie colorectale. Il nest donc pas possible de recommander cette pratique actuellement. Par ailleurs, il nexiste pas de donnes montrant un ventuel impact dune FiO2 leve dans dautres chirurgies. 5. Normoglycmie Plusieurs travaux mettent en vidence la relation entre hyperglycmie et incidence des complications infectieuses chez les patients hospitaliss en ranimation chirurgicale[24]. L hypothse est que lhyperglycmie augmente de la mme manire le risque dISO en pri-opratoire. Une revue rcente de la littrature publie en 2009 par Lipshutz plaide clairement en faveur dune stratgie visant viter lhyperglycmie pri-opratoire[25]. Les recommandations formalises dexperts sous lgide de la SFAR publies en 2010 renforcent la ncessit dun contrle glycmique pri-opraroire. La cible glycmique propose pourrait tre de ne pas dpasser 10mmol.l-1 (1,8g.l-1)[26]. Ainsi, le contrle glycmique peropratoire serait recommand, cependant la cible glycmique et les populations prioritaires restent prciser. 6. Normothermie peropratoire L hypothse que lhypothermie soit un facteur de risque dinfections semble taye par le taux dinfection plus lev des patients bnficiant dune hypothermie thrapeutique en ranimation[27]. Ainsi, en anesthsie, lide que lhypothermie peropratoire induit un risque de complications infectieuses, a t avance. Cette hypothse semble confirme par Kurtz et al. qui, en 1996, mettaient en vidence une diffrence significative du taux des ISO (19% vs 6%) aprs rsection colo-rectale entre le groupe des patients maintenus en normothermie et celui dont lhypothermie fut tolre (temprature moyenne finale=34,7)[28]. Finalement, le contrle dune normothermie peropratoire est un objectif formel pour lquipe danesthsie. En effet, au-del du risque infectieux ventuel, le risque de troubles de lhmostase primaire voire de troubles du rythme cardiaque et la ncessit dun rveil en normothermie justifient pleinement cette stratgie. 7. Nutrition pri-opratoire Une valuation propratoire et la prise en charge dune dnutrition sont recommandes en chirurgie digestive carcinologique. En effet, il est mis en vidence que la dnutrition est un facteur de risque de complications postopratoires notamment infectieuses[29]. Ainsi, une alimentation entrale est privilgier et peut tre complte par de limmunonutrition, en chirurgie carcinologique majeure[30].

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Conclusion
La prvention de linfection du site opratoire repose sur une stratgie multidisciplinaire. Les cibles ayant un impact sur le risque infectieux sont multimodales. Le mdecin anesthsiste ranimateur joue un rle central pour la coordination de cette stratgie qui comporte un aspect organisationnel, pharmacologique et mtabolique. Mme si rien ne doit tre laiss au hasard, la nutrition propratoire, lantibioprophylaxie, le contrle glycmique et thermique relvent directement de son expertise. Cette prise en charge globale participant un vritable objectif qualit doit permettre de diminuer encore le risque infectieux pri-opratoire.

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