Les moyens et les indicateurs du monitorage hmodynamique systmique

Benot Tavernier, Lydie Oge, Elise Blond Ple dAnesthsie Ranimation, Centre Hospitalier Rgional Universitaire de Lille - 59037 Lille cedex. E-mail: benoit.tavernier@chru-lille.fr

Introduction
L objectif principal du contrle, ou, plus rcemment, de loptimisation de lhmodynamique est damliorer ladquation entre apports et besoins en oxygne (VO2), au moindre cot pour lorganisme, en particulier, le myocarde. L insuffisance circulatoire, lorsquelle saccompagne dune baisse de la dlivrance effective en O2 (TaO2) aux tissus avec insuffisance respiratoire cellulaire, entrane un tat de choc. Il est important de souligner que le choc (crise nergtique cellulaire, de localisation tissulaire plus ou moins tendue) peut tre prsent en dpit dune pression artrielle normale. linverse, la pression artrielle peut tre basse sans que le choc soit prsent. La vision classique du monitorage hmodynamique de lopr est de jouer un rle dalarme, lobjectif tant de ne pas sortir dune zone de valeurs considre comme satisfaisante ou acceptable (par exemple, la PAM doit rester >65mmHg, ou lindex cardiaque [IC] > 2,5 l.min-1.m-2). Dans ce cadre, lhypothse quen dehors de ces limites, un dfaut de perfusion tissulaire puisse exister impose une intervention hmodynamique qui sera donc corrective; au contraire, le concept doptimisation hmodynamique utilise le monitorage pour atteindre, de faon prventive (alors que lhmodynamique systmique semble situer le patient dans la zone de valeurs satisfaisantes ou acceptables) des objectifs bass sur une ou plusieurs variables (notamment hmodynamiques), par exemple, variation respiratoire de la pression artrielle pulse [VPP] <10%, ou IC>4,5 l.min-1.m-2. Particulirement dans ce dernier cas, le prix nergtique payer doit amener le mdecin prendre en compte le rapport bnfice/risque de lintervention thrapeutique. Les donnes factuelles dans le contexte de loptimisation hmodynamique montrent que sur optimiser le seul TaO2 peut saccompagner dun excs de mortalit; utiliser un indice permettant dapprcier au mieux et le plus aisment possible ladquation VO2/TaO2 pour guider le traitement hmodynamique pourrait en revanche saccompagner dune diminution de mortalit. Ces bases de raisonnement laissent thoriquement peu de place au monitorage hmodynamique

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seul, en particulier systmique. Cependant, probablement parce que, chez la majorit des oprs, en tous cas en chirurgie programme, le risque dhypoperfusion tissulaire est principalement li aux anomalies de la macrocirculation (beaucoup plus que de la microcirculation ou de lutilisation cellulaire de loxygne), le monitorage hmodynamique peut permettre, en guidant la ranimation pri-opratoire, et plus particulirement les apports liquidiens peropratoires, damliorer les suites postopratoires. L objectif de cette courte mise au point nest pas de passer en revue lensemble des moyens et indicateurs du monitorage hmodynamique systmique, mais de cibler ceux qui ont montr leur intrt pour diminuer la morbidit et/ou les dures de sjour postopratoires, et denvisager les perspectives ouvertes par les donnes actuelles. 1. Les indicateurs: quelques rappels de bon sens De nombreux moniteurs, procurant de nouveaux indicateurs (par exemple la VPP ou la variation respiratoire du volume djection systolique [VVE]) ou de nouvelles mthodes dobtention de variables hmodynamiques classiques (par exemple le dbit cardiaque) sont actuellement proposs aux cliniciens. Les mthodes de mesure tant diffrentes dun moniteur lautre et les algorithmes dobtention de la variable souvent uniques, on ne peut pas gnraliser lensemble des moniteurs fournissant un indicateur donn les rsultats obtenus avec la mthode ou lindicateur dun autre constructeur. Ainsi, par exemple, ce qui a t montr avec le monitorage du dbit cardiaque par doppler sophagien, ne doit pas tre considr comme acquis pour dautres mthodes de mesure du dbit cardiaque [1]. De mme, la validation de lautomatisation de la VPP ou de la VVE est propre chaque moniteur[2]. De plus, face toute variable hmodynamique, et encore plus face un nouvel indicateur ntant pas un dterminant hmodynamique directement issu de la physiologie (par exemple certains indices supposs reflter la prcharge ou linotropisme), il faut simposer trois niveaux de validation: (i) que la mesure soit correcte (la technologie est fiable); (ii) que lon soit capable de linterprter correctement (intgration physiologique de la variable), et (iii) que lon soit capable de lutiliser correctement (pertinence mdicale). Ce dernier point rejoint un lment de base de lvaluation de la pertinence du monitorage hmodynamique: celui-ci ne peut avoir dintrt que si (et uniquement si) il est associ des dcisions thrapeutiques. La notion doptimisation hmodynamique dcoule directement de ce principe, savoir fixer des objectifs hmodynamiques permettant de mettre en uvre un traitement individualis, ( goal-directed hemodynamic therapy ), par opposition une prise en charge prdfinie, par exemple pour un type de chirurgie donne, et applique tous les patients[3]. 2. Indicateurs traditionnels La frquence cardiaque (FC) et la pression artrielle (mesure de faon non invasive), ainsi que la diurse ds lors que la dure et/ou limportance de la chirurgie le justifient, constituent la base de la surveillance hmodynamique des patients anesthsis. Pour la chirurgie risque mineur et, de faon moins certaine (cf. plus loin), pour la chirurgie risque intermdiaire, la surveillance de ces variables reste suffisante. Le risque hmodynamique est suffisamment bas dans ces circonstances pour que lon puisse considrer que le bnfice ventuel

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qui pourrait rsulter dune stratgie thrapeutique fonde sur des indicateurs supplmentaires nait pas de pertinence clinique. Pour autant, mme pour ces indicateurs utiliss par tous au quotidien, il est ncessaire, pour en tirer le meilleur bnfice, dy associer une stratgie thrapeutique, en particulier de remplissage vasculaire, fonde sur des objectifs. Ceci est illustr par ltude de Nisanevich[4], comparant deux stratgies dapports liquidiens peropratoires en chirurgie abdominale, et dont le principal rsultat tait un bnfice, en termes de suites postopratoires, en faveur dapports liquidiens limits par rapport des apports plus larges. Dans cette tude, un algorithme trs prcis conduisait des preuves de remplissage quand la PA systolique tait infrieure 90mmHg ou ds quelle diminuait de plus de 20% par rapport une valeur de rfrence, ou que la FC tait suprieure 90battements par minute ou suprieure de plus de 20% une valeur de rfrence, ou encore que la diurse tait infrieure 0,5 ml.kg-1.h-1 pendant deux heures. En cas de non-rponse, la pression veineuse centrale (PVC) tait mesure et lensemble des variables mesures conduisait des mesures thrapeutiques hmodynamiques supplmentaires, incluant en particulier des vasopresseurs. On voit donc trs bien dans cette tude comment une stratgie simple, fonde sur les variables usuelles, vient en complment dune stratgie dapports liquidiens restreints, pour rattraper les insuffisances inhrentes une prise en charge systmatique, en augmentant, de faon individualise, des apports qui taient probablement insuffisants. Les limites de ces variables hmodynamiques sont cependant bien tablies: les variations de la PA sont multifactorielles et ne refltent pas celles du dbit cardiaque; ainsi, si une diminution de la PA (classiquement, sous anesthsie gnrale, PAM<55-60mmHg chez un sujet antrieurement normo-tendu sans facteur de risque particulier) doit tre interprte et traite, la PA peut rester des valeurs normales , alors mme que le dbit cardiaque ne permet probablement pas (ou plus) une perfusion tissulaire optimale (risque dhypovolmie occulte). Une diminution de la diurse peut rsulter de mcanismes hmodynamiques opposs, et des valeurs peropratoires relativement basses ne sont pas ncessairement associes une hypoperfusion rnale. Enfin, la valeur de la PVC pour prdire la prcharge-dpendance du dbit cardiaque (et donc orienter le traitement hmodynamique) est trs insuffisante[5]. Ds lors, en particulier en chirurgie haut risque, les variables hmodynamiques classiques dune part ne permettent pas de sassurer dune perfusion systmique adquate et peuvent conduire des dcisions thrapeutiques inadaptes, en premier lieu des apports liquidiens non justifis. 3. Moyens et indicateurs dintrt valid La stratgie de maximalisation du dbit cardiaque par le remplissage vasculaire a fait la preuve de sa pertinence en chirurgie risque intermdiaire et majeur. Deux types dindicateurs ont permis la ralisation de cette stratgie: le dbit cardiaque mesur par doppler sophagien (donc, strictement, la vlocit dans laorte descendante) et les indices dynamiques de prcharge-dpendance, mesurs par voie artrielle. Prs dune dizaine dtudes cliniques contrles, menes chez diffrentes populations de patients (Tableau I), ont valu la stratgie associant le monitorage du dbit cardiaque par doppler sophagien et des preuves de remplissage vasculaire (de lordre de 200 ml de collode), ralises de faon systmatique ds

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le dbut de lanesthsie et rgulirement rptes. L objectif de cette stratgie est damener le cur oprer durant toute la dure de lintervention sur la partie plate de la courbe de Frank-Starling (zone de prcharge-indpendance). Cette stratgie a permis, par rapport un remplissage fond sur les variables hmodynamiques classiques, de diminuer lincidence des complications postopratoires (et notamment du site opratoire), acclrer la reprise du transit digestif en chirurgie abdominale, et rduire les dures dhospitalisation[6]. L hypothse sous-jacente de cette maximalisation du dbit cardiaque sur son versant prcharge est bien la prvention et/ou la correction rapide dventuelles squences dhypoperfusion tissulaire. Tableau I Bnfices de la maximalisation peropratoire du dbit cardiaque (doppler sophagien) par le remplissage vasculaire (collode). Etude Patients Rsultats
Mythen, 1995 Sinclair, 1997 Venn, 2002 Conway, 2002 Gan, 2002 Wakeling, 2005 Noblett, 2006 Chirurgie cardiaque Fracture col du fmur Fracture col du fmur Chirurgie digestive Chirurgie lourde Chirurgie intest majeure Chirurgie colorectale Compli postop, dure USI Dure hospi Dure hospi tho Hospi USI Dure hospi Dure hospi Compli postop, dure hospi

La fiabilit des indicateurs dynamiques de prcharge-dpendance pour prdire la rponse du dbit cardiaque au remplissage vasculaire et leur automatisation (sur certains moniteurs) en ont dabord fait des outils de plus en plus utiliss au bloc opratoire pour la prise en charge de linstabilit hmodynamique en chirurgie lourde, ds lors que les conditions de validit de ces indices taient runies (en pratique, trs essentiellement: monitorage invasif de la PA, ventilation contrle volume coutant dau moins 7 ml.kg-1, rythme cardiaque sinusal et chirurgie thorax ferm)[7]. Les indices de prcharge-dpendance pourraient constituer lindicateur quasi-idal pour une stratgie de maximalisation du dbit cardiaque sur son versant de la prcharge, puisque, prdisant la rponse du dbit cardiaque au remplissage, ils devraient permettre, par rapport au doppler sophagien, de limiter les preuves de remplissage dont une partie est ncessairement ngative. La rptition dpreuves de remplissage ngatives pourrait conduire, au cours dune chirurgie de longue dure, un remplissage inutile non ngligeable, et donc potentiellement dltre, au moins en chirurgie haut risque, pour laquelle il est tabli que les patients ne sont pas capables dliminer rapidement lexcs de soluts reus en peropratoire[8]. Au moins deux tudes ont aujourdhui valid ce concept, en dmontrant une rduction de la morbidit postopratoire en chirurgie haut risque par une stratgie de remplissage vasculaire par collode ayant pour objectif le maintien de la VPP < 12% dans lune[9], de la VVE (Vigileo) <10% dans lautre[10]. Dans la seconde tude, un objectif complmentaire consistait donner de la dobutamine en cas dindex cardiaque (tel que fourni par le moniteur) <2,5l.min-1.m-2, mais pratiquement aucun patient nen a finalement reu aprs optimisation par le remplissage. Des tudes multicentriques sont actuellement en cours et viendront (ou non) confirmer ces rsultats initiaux.

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Dans lanalyse de ces donnes et lapplication la pratique, trois aspects (au moins) sont prendre en compte: La stratgie fonde sur le monitorage du dbit cardiaque ne doit tre aujourdhui considre comme valide quavec le doppler sophagien. La littrature suggre en effet que les mthodes de monitorage de dbit cardiaque ne sont pas a priori interchangeables[1]. Dans la stratgie doptimisation, il faut que la technique soit capable de mesurer de faon fiable lvolution du dbit cardiaque aprs preuve de remplissage, ce que le doppler sophagien est effectivement capable de fournir, de mme que les mesures utilisant la thermodilution[11-13]. Il y a moins de donnes de validation, chez le patient sdat et en ventilation mcanique, pour dautres techniques, comme celles fondes sur lanalyse du contour de londe de pouls sans calibration rcente, ou limpdancemtrie transthoracique. Concernant les indices dynamiques, les algorithmes dautomatisation sont susceptibles de conduire des valeurs lgrement diffrentes dun appareil lautre et/ou diffrentes des valeurs obtenues par analyse manuelle et rtrospective des courbes de pression artrielle, qui sont celles ayant conduit la validation initiale de cet indice [2, 7]; de plus, leur rsistance aux artefacts (y compris extrasystoles) varient dun appareil un autre; des indices dynamiques ayant le mme nom sont aujourdhui proposs, alors quils sont calculs partir de signaux physiologiques diffrents. Autrement dit, il est raisonnable de considrer quun indice automatis nest pas de novo quivalent au mme indice fourni par un autre constructeur ou celui calcul manuellement et quil faut obtenir, pour un moniteur donn, ses propres donnes de validation et la meilleure valeur seuil. La question de la valeur seuil est dailleurs susceptible dvoluer, dans la mesure o la fiabilit des mesures dune part, le caractre continu (et non de tout ou rien) de la rponse au remplissage dautre part, justifient probablement de considrer une zone dincertitude (zone grise) plutt quune stricte valeur seuil. Dans les conditions du bloc opratoire, cette zone dincertitude a rcemment t dtermine entre 9 et 13%[14]. Finalement, lapplication la pratique clinique de ces stratgies fondes sur le monitorage dpend certes du niveau de preuve apport, mais aussi de la facilit les mettre en uvre. De notre point de vue, en dehors de prises en charge de patients trs haut risque (cf. plus loin), seules des stratgies de mise en uvre rapide, oprateur-indpendantes, peu ou non invasives, et de faible cot, pourront tre gnralises. Cette perspective pourrait se concrtiser avec le monitorage non invasif de la prcharge-dpendance partir de lanalyse de londe doxymtrie de pouls. De nombreuses tudes ont aujourdhui montr que la variabilit respiratoire de londe de photoplthysmographie tait corrle celle de la pression artrielle invasive et quelle prdisait de faon fiable, dans les conditions habituelles du bloc opratoire, la rponse au remplissage[15]. Il faut nanmoins, avant destimer ou de mesurer cette variabilit, vrifier que certaines conditions de validit, propres cette estimation non invasive de la prcharge-dpendance, sont runies, en particulier une perfusion priphrique suffisante (lindice de perfusion fourni par certains moniteurs est probablement contributif[16]) et une mesure ralise au niveau du doigt avec un capteur de type pince rigide[17].Un indice automatis, dont la fiabilit a t dmontre[15], est aujourdhui disponible (Pleth Variability Index, Masimo Set). Il a rcemment t montr, dans une tude pilote, quune stratgie de remplissage visant maintenir le PVI <13%, associ un vasoconstricteur pour maintenir

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la PAM>65mmHg, rsultait, par rapport une prise en charge sans le PVI, en une moindre lvation per- et postopratoire de la lactatmie[18]. On voit donc ici apparaitre le moyen dun monitorage gnralisable en chirurgie mineure et moyenne de la prcharge-dpendance chez les patients sous anesthsie gnrale et en ventilation contrle. Le monitorage du dbit cardiaque (ce qui est diffrent de la caractrisation de la rponse du dbit au remplissage) permet en thorie chez les patients risque (cardiopathie svre par exemple) de mettre en vidence des pisodes de bas dbit cardiaque, mais aussi de proposer des stratgies de maximalisation du dbit (donc du transport en oxygne) reposant sur des agents inotropes. Ces stratgies de suroptimisation du dbit cardiaque et du transport en oxygne, malgr des rsultats positifs obtenus dans des groupes de patients trs haut risque, avec un monitorage par cathtrisme pulmonaire droit, et des contextes pri-opratoires particuliers (en particulier patients traumatiss graves et/ ou en tat de choc, avec une mortalit dans les groupes contrles>20%), ne peuvent tre recommands aujourdhui[19]. Dune part, ils exposent les patients dont la rponse cette stimulation adrnergique est limite une augmentation des complications (notamment par ischmie myocardique), dautre part, le risque est grand dans ces conditions dinduire une augmentation de dbit (et de transport en oxygne) inutile et donc, dans la mesure o ceci est induit par une stimulation catcholaminergique, potentiellement dltre. Enfin, la supriorit de lassociation inotrope + optimisation de la prcharge par rapport la seule optimisation de la prcharge nest pas dmontre en peropratoire. L utilisation dagents inotropes dans le contexte pri-opratoire ncessite, notre avis, le monitorage dindicateurs dadquation des apports la demande, cest--dire des paramtres doxygnation tissulaire. 4. Des patients devraient-ils bnficier dun monitorage supplmentaire? Le monitorage de la perfusion tissulaire et/ou de loxygnation tissulaire est trait dans un autre chapitre de cet ouvrage. Il faut prciser que, du point de vue du raisonnement diagnostique et thrapeutique, lhmodynamique systmique et loxygnation tissulaire ne sont pas opposer, et au contraire pleinement complmentaires. La question est cependant pose en pratique car additionner les lments de monitorage implique des cots en termes de temps de mise en place, de moniteurs, de consommables et, potentiellement, de iatrognie. Alors que lon dispose dtudes ayant montr le bnfice de stratgies doptimisation pri-opratoire fondes sur le seul monitorage hmodynamique systmique dune part, et sur le monitorage de loxygnation tissulaire associ au monitorage hmodynamique dautre part, aucune tude na confront ces deux types de stratgies entre elles pour valuer le bnfice li lobtention de lensemble des informations. Alors que loptimisation de la volmie semble efficace avec les seules variables de lhmodynamique systmique, on peut en revanche considrer que, pour les raisons de rapport bnfice-risque dcrit plus haut, le recours un agent inotrope (inhabituel au bloc opratoire) justifie lvaluation de ladquation apports/besoins en oxygne et/ou de la perfusion tissulaire. Le recours aux vasopresseurs est probablement analyser de faon intermdiaire, en fonction notamment de la nature de lagent, de la posologie et de la dure dutilisation, lobjectif principal tant dabord la PA, mais le retentissement

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possible sur le retour veineux et la perfusion tissulaire de ces agents pouvant ncessiter ladjonction dlments supplmentaires de surveillance. Il sagit donc ici de dcisions prendre au cas par cas, concernant les patients et/ou les interventions les plus risque, avec une perspective de ncessit de prolonger la surveillance, et donc loptimisation, en postopratoire.

Conclusion
La question de la pertinence des moyens et indicateurs du monitorage hmodynamique systmique est en constante volution. Les dernires annes nous ont appris que lon pouvait, avec des moyens supplmentaires de monitorage relativement peu invasifs, dfinir des stratgies doptimisation hmodynamique peropratoire. Ces stratgies reposent essentiellement sur la maximalisation du dbit cardiaque sur son versant prcharge. Elles utilisent le monitorage du dbit cardiaque (doppler sophagien) ou des indicateurs de prchargedpendance (cathter artriel). Elles amliorent les suites postopratoires en chirurgie risque intermdiaire et lev. Nous devons maintenant mettre plus largement en pratique ces stratgies, ce qui sera facilit si les solutions non invasives actuellement dveloppes se montrent capables de fournir des rsultats quivalents. L autre interrogation pour lavenir concerne les stratgies doptimisation de la priode postopratoire destination des patients ne justifiant pas dhospitalisation en ranimation ou en soins intensifs. Les secteurs de surveillance continue devraient a priori tre lendroit o valuer et implmenter ces stratgies, mais cette perspective se heurte souvent aujourdhui des difficults organisationnelles et mdico-conomiques.
Remerciements Les auteurs remercient le Pr. Benot Vallet pour sa relecture du manuscrit

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