Peut-on dtecter et prvenir linsuffisance rnale aigu chez le patient de ranimation?

Matthieu Legrand Dpartement dAnesthsie-Ranimation-SMUR, Hpital Lariboisire, Universit Paris 7, 2 rue Ambroise Par, 75475 Paris, France. E-mail: m.legrand@libertysurf.fr

Introduction
Les patients de ranimation, sujets de multiples facteurs dagression rnale (hypotension, injection de produits de contraste, administration dantibiotiques nphrotoxiques) sont haut risque de dvelopper une insuffisance rnale aigu (IRA). Bien que longtemps considre comme symptomatique de la gravit de lagression systmique sous-jacente, une littrature de plus en plus abondante rvle que la survenue dune IRA est indpendamment associe une surmortalit aprs ajustement sur les scores de gravit, une augmentation des dures de sjour en ranimation et un surcot. Cette association avec le pronostic nest pas lapanage des IRA les plus svres (i.e. ncessitant le recours aux techniques dpuration extra-rnales) mais concerne galement des IRA avec de faibles augmentations de la cratinine plasmatique [1]. La survenue dune IRA ne peut donc pas tre nglige chez un patient de ranimation et la prvention de sa survenue doit tre une proccupation constante de lanesthsiste-ranimateur. L mergence dune IRA est le fruit de linteraction dune ou de multiples agression(s) et dun terrain faisant le lit de cette IRA. Aux comorbidits (insuffisance rnale chronique, hypertension, diabte, obsit) sajoutent des polymorphismes gntiques qui apparaissent comme facteurs de susceptibilit lIRA. Des polymorphismes de gnes impliqus dans le contrle de linflammation (apolipoprotein E, TNF, IL-6, IL-10, nicotinamide adenosine dinucleotide phosphate NADPH- oxidase, p22phox/catalase) ou de la ractivit vasculaire (systme rnine-angiotensine, enzyme catechol-O-methyl transferase -COMT) ont en effet t associs au risque de dvelopper une IRA [2]. Par ailleurs, bien que bon nombre de facteurs de risques dIRA postopratoire ou en ranimation aient t identifis, leur prsence ne peut prdire la survenue dune IRA de manire fiable lchelle individuelle. L application de mesures potentiellement nphroprotectrices cibles passant par un diagnostic prcoce de lIRA ou par la reconnaissance de lagression rnale aigu, le dveloppement rcent de marqueurs dagression rnale pourrait permettre la reconnaissance de ces situations risque avant que la fonction ne sen trouve altre.

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1. Dfinition de l insuffisance rnale aigu Les reins assurent, fonctions hormonales mises part (i.e. EPO, vitamine D), des fonctions de rgulation de lhomostasie du milieu intrieur. Ces fonctions sont assures par un systme complexe de filtration glomrulaire et de rabsorption/scrtions tubulaires dlectrolytes et deau. En pratique, linsuffisance rnale se dfinit classiquement par une chute du dbit de filtration glomrulaire (DFG), les fonctions tubulaires tant rarement finement apprcies. Le dbit de filtration glomrulaire ntant pas facilement mesurable en pratique clinique par les mthodes de rfrences (e.g. clairance de linuline), cest la clairance de la cratinine (Clcreat) qui est utilise pour lestimer, la cratinine tant librement filtre par le glomrule et ntant que faiblement rabsorbe au niveau tubulaire. Jusquen 2004, date laquelle le groupe ADQI (Acute Dialysis Quality Initiative) a publi les critres de RIFLE (acronyme de Risk, Injury, Failure, Loss et End-stage kidney disease), plus de 25 dfinitions diffrentes de lIRA taient utilises dans la littrature, rendant difficile la comparaison des tudes portant sur lpidmiologie de lIRA. Les critres de RIFLE ont plus tard t discrtement modifis dans une nouvelle classification, AKIN (i.e. acronyme de lAcute Kidney Injury Network) (Figure 1). Ces 2 classifications ont rassembl les diffrents stades de la dfaillance rnale sous le terme dacute kidney injury, terminologie dont la traduction littrale prte confusion car sous-tendant une lsion histologique rnale dont la nature et lintensit ne sont que rarement objectives dans lIRA[3]. Cette ambigut a t rcemment souligne par la confrence de consensus sur lIRA en ranimation[4], lui prfrant le terme dAcute Kidney Insufficiency - insuffisance rnale aigu. Le principal mrite de ces classifications, bases sur les variations de la cratinine plasmatique, de la clairance de la cratinine (pour RIFLE) ou de la diurse, a t, linstar des confrences de consensus sur le syndrome de dtresse respiratoire aigu ou du sepsis, de fournir une dfinition commune lIRA. Bien que souffrant de nombreuses limites et imperfections, ces dfinitions ont t depuis largement acceptes comme critres diagnostiques de lIRA dans la littrature internationale. Ainsi, la trs grande majorit des tudes sintressant lpidmiologie de lIRA ou des tudes sattelant valider lutilisation de nouveaux biomarqueurs de lIRA sont bases sur ces critres diagnostiques.

Figure 1: Critres diagnostiques de RIFLE (panneau de gauche) et AKIN (panneau de droite) de lIRA.

Insuffisance rnale en ranimation 2. Comment dtecter l insuffisance rnale aigu

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La dtection de linsuffisance rnale aigu est donc base sur la dtection de la diminution du dbit de filtration glomrulaire. En pratique, cest la mesure du taux de cratinine dans les urines des 24heures associe une mesure de la cratinine plasmatique qui permettent de mesurer la Clcreat. Les variations de dbit de filtration glomrulaire sur une priode de 24heures chez un patient de ranimation peuvent cependant varier de manire franche, rendant cette mthode souvent inapproprie. Ainsi un recueil sur un chantillon durines de 2heures apparat tre une mthode plus adapte la mesure de la Clcrat chez les patients de ranimation [5]. Les formules destimation de la Clcrat (i.e. Cockroft-Gault ou Modification of the Diet in Renal Disease-MDRD) ne sont, quant elles, pas adaptes aux patients prsentant une IRA[6] et doivent tre rserves aux patients fonction rnale stable (e.g. en consultation danesthsie programme), la formule MDRD devant alors tre prfre chez les sujets de plus de 75 ans. Clairance de la cratinine plasmatique: Clcrat = [cratinine urinaire] X volume urinaire* [cratinine plasmatique] * volume urinaire par unit de temps (e.g. le volume urinaire par minute sera obtenu en divisant par 1440[24x60]si la diurse -en ml- des 24 heures est utilise). 2.1. Les marqueurs traditionnels de fonction rnale 2.1.1. Ure et cratinine plasmatiques L ure plasmatique et la cratinine plasmatique sont deux marqueurs traditionnels de linsuffisance rnale aigu, leurs taux slevant lors dune chute du DFG. L utilisation de lure plasmatique est problmatique du fait de linterfrence du mtabolisme protique ou dune hmorragie digestive dans son interprtation. L lvation de la cratinine plasmatique est actuellement le marqueur reconnu de la baisse de DFG dans lIRA dans les classifications RIFLE et AKIN. Ce marqueur souffre cependant de srieuses imperfections faisant douter du bien-fond de son utilisation comme marqueur de rfrence. Tout dabord, llvation de la cratinine plasmatique nest pas linaire avec la diminution du DFG. Ce fait est pris en compte dans les diffrents niveaux des classifications AKIN et RIFLE, permettant une stratification des IRA selon leur svrit (bien que les lvations de cratinine attendues ne correspondent pas aux diminutions de Clcreat du score RIFLE). Le mtabolisme de la cratinine plasmatique peut, quant lui, aussi tre modifi lors des tats inflammatoires aigus comme le sepsis[7] ou du fait des thrapeutiques administres (e.g. N-actylcystine, trimtoprime, cimtidine)[8]. De plus, llvation de la cratinine plasmatique aprs une chute du DFG prend du temps et ce dans une relation non linaire. Enfin, le volume de distribution de la cratinine est frquemment augment chez les patients de ranimation (remplissage vasculaire, fuite capillaire, oligurie) pouvant diminuer les taux de cratinine plasmatique et faire sous-estimer la chute du DFG. 2.1.2. Le dbit urinaire Le dbit urinaire est galement un marqueur classique de fonction rnale. L interprtation de la diurse appelle cependant quelques commentaires. Chez un sujet fonction rnale normale, le DFG atteint environ 150180l.j-1. De fait,

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considrant une diurse de 2l.j-1, plus de 98% de lultrafiltrat sont rabsorbs. Il est ainsi vident que des variations physiologiques dorigine hormonales, mmes mineures, de la rgulation de labsorption de leau et du sodium feront varier la diurse et ce parfois indpendamment de toute variation du DFG. Ainsi, une baisse isole et transitoire de la diurse, telle que dfinissant le premier seuil des classifications de RIFLE ou AKIN (dbit urinaire <0,5 ml.kg-1.h-1 pendant 6 heures) ne saccompagne pas ncessairement dune baisse du DFG. De mme, une diminution de la capacit de rabsorption tubulaire du sodium peut saccompagner dune augmentation de la diurse malgr une baisse du DFG. Ces considrations, pouvant apparatre rhtoriques, prennent toute leur importance la lumire de poids pronostique de loligurie. Alors que loligurie apparat tre un facteur de mauvais pronostic chez les patients prsentant une IRA svre, les patients classs risque dIRA (classe Risk de RIFLE ou stade I de AKIN) sur le critre cratinine plasmatique ont un plus mauvais pronostic que ceux classs sur le critrediurse[9]. En dautres termes, une oligurie isole et transitoire ne constitue pas un facteur de mauvais pronostic. 2.1.3. Le ionogramme urinaire Les paramtres biochimiques du ionogramme urinaire sont classiquement dcrits comme permettant de diffrencier les causes pr-rnales (fonctionnelles) des causes intra-rnales (organiques) dIRA. Les scores RIFLE et AKIN nincluent cependant pas le mcanisme de lIRA dans leurs classifications. Ce parti pris tient au fait que: Le dichotomisation des IRA en 2 entits aussi distinctes nest pas une ralit. Les paramtres biologiques sanguins et urinaires usuels sont peu discriminants du mcanisme de lIRA chez les patients de ranimation, ou mme de leur caractre transitoire ou rversible, notamment au cours de lIRA lie au sepsis. La rponse inflammatoire lie au sepsis peut en effet saccompagner de modifications structurelles et fonctionnelles des changeurs Na/H, des canaux transporteurs de chlore ou dure, pouvant modifier les capacits de rabsorptions tubulaires sans que cela ne signe ncessairement une ncrose tubulaire aigu. La natriurse peut enfin tre influence par lutilisation de diurtiques. Une fraction excrte de lure (FeU)<35% a t aussi propose pour diffrencier les IRA transitoires des IRA prolonges, mais souffre des mmes cueils avec des rsultats totalement contradictoires dans la littrature[10,11]. En rsum, bien que les donnes du ionogramme urinaire puissent tre utilises comme marqueurs de fonction tubulaire, NaU, la fraction excrte de sodium (FENa) ou encore la fraction excrte de sodium dure (FeU) napparaissent pas tre des marqueurs fiables dans la prdiction du caractre rversible dune IRA chez les patients de ranimation[12]. De la mme faon, il ny pas dargument laissant penser que loptimisation hmodynamique ne soit pas bnfique au cours des insuffisances rnales prsentant un profil considr comme organique, notamment au cours du sepsis. 2.1.4. La cystatine C La cystatine C est une protine appartenant la famille des inhibiteurs de la cystine-protinase, synthtise et scrte taux constants par toutes les cellules nucls de lorganisme et librement filtre par le glomrule pour tre totalement catabolise par les cellules du tube contourn proximal. La cystatine C est donc absente des urines en conditions normales. Le taux plasmatique

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de cystatine C augmente en cas de chute du DFG. Une excrtion urinaire est galement attendue en cas de dysfonction des cellules tubulaires proximales. Bien que llvation de la cystatine C srique puisse tre un marqueur suprieur la cratinine plasmatique pour lapprciation du DFG, la mesure de la cystatine C plasmatique ou urinaire napparat pas tre un marqueur sensible de la prdiction de la survenue dune IRA chez les patients de ranimation[13]. 2.2. Les nouveaux marqueurs urinaires et plasmatiques dagression rnale La dtection dans les urines de patients souffrant dIRA de protines de bas poids molculaires (2-Microglobuline, 1-Microglobuline, Retinol binding protein) ou encore de marqueurs enzymatiques (alanine aminopeptidase, alkaline phosphatase, N-acetyl--glucosaminidase, lactate dehydrogenase, -glutathione S-transferase, -glutathione S-transferase, -glutamyl transpeptidase) excrts au niveau de diffrentes rgions du nphron (i.e. tubule proximal, anse de Henl, tubule distal) est connue depuis de nombreuses annes[8]. Bien que ces marqueurs soient potentiellement informatifs du mcanisme ou du site dagression rnale, ils nont globalement t que peu valus chez les patients de ranimation et leur capacit prdire la survenue dune IRA sest avre ingale selon les tudes. Depuis quelques annes, une littrature abondante portant sur la dcouverte et la validation de nouveaux marqueurs dIRA a vu le jour. Pour la plupart dabord valids partir dtudes gnomiques ou protomiques dans des modles exprimentaux dIRA dorigine ischmique ou toxique, ces marqueurs ont ensuite t tudis chez lhomme comme potentiels marqueurs prdictifs de la survenue dune IRA[14]. Le nombre lev de revues de la littrature portant sur ces marqueurs souligne lintrt de la communaut mdicale leur gard. En tte de liste arrivent la Neutrophil gelatinase-associated lipocalin (NGAL), la Kidney injury molecule-1 (KIM-1), la L -Fatty acid binding protein et lInterleukin-18. La NGAL retiendra tout particulirement notre attention de par le nombre de publications la rfrenant et du fait de la disponibilit de kits de mesure urinaires et plasmatiques commercialiss, les autres molcules nayant pas encore atteint ce stade de dveloppement. NGAL est une protine de 25 kDa appartenant la famille des lipocalines, aux proprits de transport du Fer (sidrophore), et implique dans les mcanismes de croissance, de rparation cellulaires et de clairance bactrienne. Elle est apparue tre un potentiel marqueur dagression rnale aprs la dcouverte que son transcrit tait trs augment dans les cellules tubulaires rnales aprs ischmie-reperfusion chez lanimal, saccompagnant dune induction majeure dexpression de la protine, celle-ci tant alors retrouve dans lurine et le plasma[14]. Sen est suivie la publication dans le Lancet dune tude ralise chez lenfant en chirurgie cardiaque mettant en vidence une lvation importante des taux plasmatiques et urinaires de NGAL chez les enfants prsentant une IRA (dfinie par une lvation de la cratinine plasmatique>50%), cette augmentation prcdant de plusieurs jours llvation de la cratinine plasmatique[15]. Les sensibilit (Se) et spcificit (Sp) de la NGAL urinaire (seuil 50ng.ml-1) pour prdire la survenue dune IRA taient excellentes (respectivement 100%(IC95%, 80-100) et 98%(IC95%, 88,2-99,9). La valeur prdictive de NGAL pour la survenue dune IRA apparaissait galement satisfaisante ladmission dun service daccueil des urgences, sans toutefois dpasser ceux de la cratinine plasmatique (la plupart des patients prsentant dj lIRA ladmis-

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sion)[16]. A noter que dans cette tude, la NGAL ntait pas leve dans les IRA rapidement rversibles (i.e. <72h, pr-rnales). Si la mesure de NGAL apparat pouvoir prdire la survenue dune IRA aprs chirurgie cardiaque ou injection de produit de contraste chez ladulte, ce marqueur sest avr souvent moins performant dans des populations gnrales adultes de ranimation ou au cours du sepsis (Tableau I). Ainsi, Cruz et al rapportaient une Se et Sp de 73,4%(IC95%, 60,7-83,3) et 80,6%(IC95%, 74,9-85,3) respectivement pour un seuil de NGAL plasmatique de 150ng.ml-1 dans une population gnrale de ranimation[17]. Dans ces populations, si la valeur prdictive de NGAL savre souvent mauvaise (des taux trs levs pouvant tre mesurs chez des patients ne prsentant pas dIRA), sa valeur prdictive ngative restait toutefois excellente. Dans ltude de Bagshaw et al, la NGAL urinaire avait une Se 69,1% et une Sp de 60% pour le diagnostic dIRA au cours du sepsis (aire sous la courbe ROC 0,70; 0,590,82, seuil 150 ng/mg cratinine) [19]. Enfin, globalement, la performance de la NGAL urinaire semble tre discrtement suprieure celle de la NGAL plasmatique [18], notamment dans les situations dinflammation systmique (i.e. circulation extra-corporelle, sepsis). La capacit de NGAL prdire la survenue dune IRA parat donc variable selon les situations cliniques et les populations. Ce constat appelle plusieurs remarques. Tout dabord, la performance de NGAL pour prdire la survenue dune IRA semble diminuer dans les populations adultes, chez les patients de ranimation et notamment au cours du sepsis. NGAL ntant pas exclusivement exprime par les cellules tubulaires mais galement par les cellules pithliales du foie, du poumon et du tube digestif mais galement par les polynuclaires neutrophiles activs, de nombreux facteurs, tels lathrosclrose, le diabte, les corticostrodes, linsuffisance rnale chronique, les infections bactriennes ou les cancers peuvent sassocier une lvation de NGAL. De fait, la participation de la production extra-rnale de NGAL nest pas connue au cours des diverses situations dIRA. Deuximement, la dfinition utilise pour dfinir lIRA, bien que souvent base sur les critres de RIFLE ou AKIN, a pu varier selon les tudes (toutes monocentriques). La capacit prdire la survenue de lIRA semble tre meilleure pour les IRA svres. Enfin, il faut noter que la NGAL (tout comme les autres nouveaux biomarqueurs) constitue un marqueur dagression/lsion rnale et non de fonction. Or, il est certain que le type de lsions tubulaires dpend de la nature de lagression. Les tubules distaux sont particulirement vulnrables dans les situations ischmie-reperfusion ou la nphropathie aux produits de contraste, situations dans lesquelles llvation de NGAL semble particulirement prdictive de la survenue de lIRA par comparaison lIRA septique dont la physiopathologie apparat plus complexe. Pour conclure, il est probable que le dveloppement de marqueurs dagression rnale spcifiques constituera une avance notable dans le diagnostic et la prise en charge de lIRA, mais de nombreuses questions restent en suspens. Quelle est la signification pathologique et pronostique dune lvation de ces marqueurs chez les patients ne prsentant pas dIRA? Quelle est la contribution des comorbidits dans leur lvation? Surtout, quelles sont les implications de leur lvation? A ce jour, la place du dosage de ces marqueurs -dont la NGAL- en pratique clinique napparat pas clairement tablie.

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Tableau I Sensibilit, Spcificit, valeur prdictive positive (VPP) et ngative (VPN) de NGAL pour le diagnostic dIRA chez lhomme; NPC, nphropathie aux produits de contraste; adapt de (18).
Effectif (n) Mishra et al. 2005 Mishra et al. 2005 Wagener et al. 2006 Dent et al. 2007 Zappitelli et al. 2007 Hirsch et al. 2007 Hirsch et al. 2007 Wagener et al. 2008 Bennett et al. 2008 Ling et al. 2008 Koyner et al. 2008 Koyner et al. 2008 Nickolas et al. 2008 Lima et al. 2008 Wheeler et al. 2008 Xin et al. 2008 Cruz et al. 2009 Makris et al. 2009 Makris et al. 2009 Tuladhar et al. 2009 Tuladhar et al. 2009 Constantin et al. 2009 Haase-Fielitz et al. 2009 de Geus et al. 2010 de Geus et al. 2010 Portal et al. 2010 71 71 81 123 39 91 91 426 196 40 72 72 541 52 143 33 301 60 31 50 50 88 100 632 632 95 Population tudie Pdiatrique, chirurgie cardiaque Pdiatrique, chirurgie cardiaque Adulte, chirurgie cardiaque Pdiatrique, chirurgie cardiaque Pdiatrique, ranimation Pdiatrique, NPC Pdiatrique, NPC Adulte, chirurgie cardiaque pdiatrique, chirurgie cardiaque Adulte, NPC Adulte, chirurgie cardiaque Adulte, chirurgie cardiaque Adultes, SAU Adulte, chirurgie cardiaque Pdiatrique, ranimation Pdiatrique, chirurgie cardiaque Adulte, ranimation Adulte, NPC Adulte, ranimation, traumas Adulte, chirurgie cardiaque Adulte, chirurgie cardiaque Adulte, ranimation Adulte, chirurgie cardiaque Adulte, ranimation Adulte, ranimation Adulte, transpl. hpatique Echantillon plasma urine urine plasma urine Plasma Urine Urine Urine Urine Plasma urine urine urine plasma urine plasma urine urine plasma urine plasma plasma plasma urine plasma Seuil de NGAL (ng/ ml) 25 50 400 150 10 100 100 450 150 _ 280 550 80 _ 140 250 150 60 190 420 390 155 150 417 247 212 Sensibilit (IC95%) 70 (46-87) Spcificit (IC95%) 94 (83-98)

100 (80-100) 98 (88-100) 69 (41-88) 85 (70-93) 75 (47-92) 73(39-93) 73 (39-93) 65 (52-76) 79 (69-86) 77(46-94) 44(22-69) 68 (41-86) 87 (65-97) 83 (36-99) 86 (64-96) 67(41-86) 73(61-83) 90(54-99) 86(42-99) 78(40-96) 89 (51-99) 83 (69-91) 78 (56-92) 70 89 67 65 (52-76) 93.6 (85-98) 70 (47-86) 99 (92-100) 100 (94-100) 52 (47-57) 92 (84-96) 70 (50-85) 76 (62-86) 65 (51-77) 97 (95-98) 734 (59-85) 39 (30-48) 73 (54-87) 81 (75-85) 88 (75-95) 71 (49-87) 68 (52-81) 78 (62-88) 97 (83-99) 78 (67-86) 90 70 84

2.3. Doppler rnal Deux tudes rcentes se sont intresses lutilisation de lindex de rsistivit des artres interlobaires par doppler rnal dans la prdiction de la survenue dune IRA chez des patients de ranimation. Aprs reprage des reins en mode bidimensionel par voie postro-latrale, puis des artres interlobaires en mode couleur, lenregistrement se fait en mode duplex (mode bidimensionnel plus doppler puls), au niveau des artres interlobaires qui se situent le long de la pyramide de Malpighi dans le cortex profond. L index de rsistivit est alors calcul commesuit : IR= (pic de vlocit systolique-vlocit tldiastolique)/(pic de vlocit systolique)

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Lerolle et al. ont rapport des IR plus levs ladmission de patients septiques qui dvelopperont une IRA (RIFLE I ou F) dans les 5 jours suivant ladmission, avec une Se 78% (95% CI, 5294%) et une Sp 77% (95% CI, 5093 %) pour un IR>0,74[20]. Darmon et al. ont mesur les IR de patients de ranimation sous ventilation mcanique et ont observ quun IR>0,795 tait prdictif du caractre persistant (>72h) de lIRA avec une Se 82% et une Sp 92%[11]. La performance du doppler dpassait celle des critres biochimiques classiques (FENa, FEUre, Na+U, Na/K, U/Pcratinine), rapport U/Pure mis part. 3. Peut-on prvenir l IRA en ranimation? La limitation de lexposition aux agents nphrotoxiques (e.g. Glycopeptides, aminosides, amphotericine B, produits de contraste), en discutant leur indication, les dures de traitements et en ajustant leur posologie et leur frquence dadministration leur concentration srique constitue une premire tape dans la prvention de lIRA. Ainsi, il est prfrable dadministrer les aminosides une seule fois par jour et de ne rinjecter que si les taux rsiduels sont bas. Enfin, les dures de traitement par aminosides, sauf exception, se doivent dtre courtes (3jours). Aprs la dose de charge, la frquence dadministration et les posologies dentretien des glycopeptides doivent tre adaptes aux concentrations sriques. Malgr les rsultats encourageants de nombreuses stratgies prventives testes chez lanimal, force est de constater que la trs grande majorit de ces stratgies se sont avres tre des checs une fois appliques chez lhomme[4]. Les raisons de ces discordances sont multiples. Tout dabord, les modles dIRA exprimentaux ne miment que partiellement les mcanismes, souvent multiples, de lIRA chez lhomme. La contribution des comorbidits -incluant linsuffisance rnale chronique- nest que rarement prise en compte dans les travaux exprimentaux. Il faut galement souligner lhtrognit des tudes cliniques associe un manque de puissance quasi constant pour dtecter leffet attendu. Enfin, une administration le plus souvent trop tardive de thrapeutiques potentiellement nphroprotectrices lors du processus dIRA est probable. Cest dans ce cadre que les dosages de nouveaux marqueurs de lagression rnale pourraient savrer pertinents en permettant la mise en uvre prcoce de mesures de protection rnale. Bien quattrayante, cette hypothse reste cependant vrifier. Une seule tude publie ce jour a propos une intervention thrapeutique base sur la dtection de lagression rnale aigu par des biomarqueurs. Dans cette tude, les patients taient randomiss aprs lvation de marqueurs urinaires dagression rnale (gamma-glutamyl transpeptidase et phosphatase alcaline) pour recevoir une molcule potentiellement nphroprotectrice (rythropotine) ou un placebo[21]. Les auteurs nont pas mis en vidence de diffrence dIRA entre les groupes, les biomarqueurs utiliss se montrant cependant peu sensibles. Sans pouvoir rentrer dans le dtail de tous les agents pharmacologiques jusquici tests -vasodilatateurs (dopamine, fenoldopam, theophylline, peptide natriurtique atrial, inhibiteurs calciques) ou anti-oxydants/anti-inflammatoires (dexamethasone)- nous pouvons toutefois retenir quaucun na apport suffisamment darguments pour en recommander lutilisation dans la prvention de lIRA chez le patient de ranimation. Il est toutefois noter que ces traitements ont t, pour la majorit, tests chez des

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patients de chirurgie cardiaque ou en prvention de la nphropathie aux produits de contraste (NPC). 3.1. Diurtiques de lanse Les diurtiques de lanse ont t proposs comme nphroprotecteurs et pouvant, en thorie, diminuer le risque ischmique auquel sont exposes les cellules tubulaires de lanse de Henl, en diminuant leur consommation en oxygne ainsi quen limitant les phnomnes dobstruction intra-tubulaire du fait de laugmentation du dbit tubulaire intra-luminal. Il est cependant maintenant clairement tabli que ladministration de diurtiques de lanse ne permet ni de prvenir lIRA, ni den acclrer la rcupration. Dans une tude observationnelle mene en ranimation, Mehta et al. ont mme observ une mortalit plus leve dans le groupe de patients avec IRA ayant reu des diurtiques[22]. 3.2. Administration de cristallodes avant injection de produit de contrastes (PDC) La littrature indique un bnfice indiscutable de ladministration de soluts cristallodes avant injection de PDC. Malgr quelques rsultats contradictoires, il semble que ladministration de bicarbonate de sodium (166Meq.l-1) , avant et aprs la procdure, soit prfrer dans cette indication[6]. 3.3. N-acetylcysteine (NAC) Plusieurs tudes ont mis en vidence une diminution de la cratinine plasmatique chez les patients traits par NAC (associ lhydratation) avant injection de PDC. Il semble nanmoins que la NAC puisse diminuer les taux de cratinine plasmatique sans modifier le DFG (par modification de la scrtion tubulaire). Dautre part, la frquence des effets indsirables potentiellement graves (effet inotrope ngatif, anaphylaxie), notamment au cours du sepsis, est prendre en considration avant ladministration ventuelle de NAC pour la prvention des NPC en ranimation[4]. 3.4. Hmofiltration et injection de produits de contraste Dans une tude randomise portant sur des patients insuffisants rnaux chroniques, une diminution de lincidence de la NPC et de la mortalit hospitalire tait observe lors de lapplication dune hmofiltration 46heures avant et 1824heures aprs ralisation dune coronarographie[23]. Plusieurs critiques envers cette tude sont souligner. Tout dabord, le critre de jugement principal (variations de la cratinine plasmatique) tait influenc par le traitement (hmofiltration). De plus, le fait que seuls les patients hmofiltrs aient t hospitaliss en ranimation a pu entraner une diffrence de prise en charge entre les deux groupes. De manire surprenante, leffet bnfique de lhmofiltration na t retrouv que lorsque le traitement tait administr avant et aprs la procdure. 3.5. Optimisation hmodynamique Il ne fait aucun doute que le remplissage vasculaire est une mesure de prvention de lIRA chez les patients hypovolmiques. L optimisation hmodynamique propratoire diminue galement lincidence des IRA aprs chirurgie majeure[24]. Cependant, le volume administrer et les objectifs atteindre aprs remplissage vasculaire pour prvenir/traiter une IRA ne sont pas connus. Si un remplissage vasculaire insuffisant peut certainement prcipiter la survenue dune

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IRA en situation dagression rnale aigu, un remplissage vasculaire excessif peut majorer la dure de ventilation mcanique, et peut-tre la mortalit chez les patients de ranimation. Il nexiste cependant ce jour aucun critre permettant de prdire lamlioration de la fonction rnale aprs remplissage vasculaire. Sans que cette attitude ne soit appuye par des donnes scientifiques, une attitude pratique serait de stopper ladministration de soluts de rhydratation/ remplissage quand le dbit cardiaque naugmente plus ou que son augmentation nest pas attendue. La nature des soluts administrer est quant elle sujette vive controverse, elle-mme alimente par des tudes parfois contradictoires et trs souvent de qualit mthodologique discutable. 3.5.1. HEA Il est tabli que lutilisation des hydroxyltehylamidons (HEA) de poids molculaires (PM) suprieurs 200kDa augmente le risque dIRA au cours du sepsis ou de la transplantation rnale, et ce de manire dose-dpendante. Parce que des alternatives sont disponibles et quil existe un niveau de suspicion lev associ cette classe pharmacologique, lutilisation des HEA est proscrire au cours de la ranimation de patients en tat de mort encphalique, septiques, et au cours de lanesthsie pour transplantation rnale[4]. 3.5.2. Agents vasopresseurs L utilisation des agents vasopresseurs est rendue ncessaire lors des tats de choc avec hypotension persistante. Il a t montr, dans des travaux exprimentaux et cliniques, que la noradrnaline entrane une diminution des rsistances vasculaires rnales et une amlioration du DFG au cours du sepsis. Bien que beaucoup moins tudie, ladrnaline quant elle semble augmenter les rsistances vasculaires rnales sans altrer le DFG [25]. La terlipressine amliore la clairance de la cratinine au cours du syndrome hpato-rnal mais sa maniabilit est limite par sa demi-vie prolonge. Enfin, une tude post-hoc dun essai multicentrique randomis comparant ladjonction de vasopressine la noradrnaline aux vasopresseurs au cours du choc septique suggre une limitation de la progression de lIRA, sans effet sur la mortalit[26]. Enfin, la dopamine faible posologie ne prvient pas la survenue dune IRA et ne doit plus tre utilise dans cette indication.

Conclusion
Les scores de RIFLE et AKIN ont fourni une dfinition commune lIRA chez les patients de ranimation. Le dosage des nouveaux biomarqueurs permettra sans doute de coupler lapprciation de lagression tissulaire latteinte de la fonction rnale. Leur dveloppement ou valuation est cependant encore en cours et la signification de leur augmentation mal connue. Enfin, loptimisation hmodynamique propratoire et lhydratation avant injection de produits de contraste se sont avres tre des mesures efficaces dans la prvention de lIRA. L hmofiltration pr et post-coronarographie peut tre discute chez les patients insuffisants rnaux chroniques.

Insuffisance rnale en ranimation

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