IDEACiN SUICIDA EN NIOS CON CNCER

SEGUNDO PREMIO CONCURSO NACIONAL DE ESCRITOSACOFAEN 1994

Martn Barrera Cobos Martha Sarmiento Osma*

Todo suicida es ambivalente y antes de morir deseara tener una mejor alternativa para seguir viviendo pero no lo consigue, se desespera, y opta por la muerte. (Beck, Aaron T).
e hizo un estudio descriptivo, para detectar la posible presencia de ideas suicidas en 10 nios (cinco nias, cinco nios) hospitalizar'os con diagnstico de cncer, en los hospitales infantiles Lorencita Vi llegas de Santos (2 nios) y la Misericordia (8 nios) de 5antaf de Bogot. La medicin se hizo a travs de escalas previamente validadas de depresin infantil (CDI), desesperanza infantil (CH5) e ideacin suicida (551), que a la vez expresa la teora cognitiva del suicidio; referente terico de la presente investigacin. Los hallazgos mostraron la presencia de depresin en 8 nios, (5 nias, 3 nios) desesperanza en 9 (un nio no contest el CH5, 551)e idea suicida en uno. Para el nio que present ideas suicidas, se encontr la asociacin de stas con la depresin y la desesperanza; comportamiento cognitivo similar al observado en nios normales y psiquitricos. La depresin y la de-

RESUMEN

sesperanza estuvieron presentes en la mayora de los nios, hospitalizados con diagnsticos de cncer. Es importante por lo tanto que enfermera valore y maneje estos esquemas cognitivos afectivos, con el fin de motivar al nio hacia una experiencia hospitalaria que mejore su calidad de vida y no sea un camino doloroso hacia una curacin incierta.

Palabras claves:

Ideacin suicida, enfermedad crnica, depresin, desesperanza, hospitalizacin. Ideacin suicida en nios con cncer Muchos nios desean y planean su muerte, por motivos muy bien estructurados, despus de un largo proceso de soperar los pro y los contra de seguir con vida en un medio que no favorece la satisfaccin de sus necesidades psicoafectivas y que si mantienen un constante stress y dolor psquico. Aunque pueda parecer paradjico el runo suicida en principio le da el ms alto valor a la

Enfermeros Docentes Salud U.P.T.C.

Facultad

de Ciencias

de la

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vida y no desea morir a la vez es capaz de ver en la muerte una alternativa que lo pueda liberar de su dolor cuando este se haga inmanejable. Es as como aparece el deseo de muerte y la consecucin de ste en un acto suicida que para Colombia en el ao de 1992 registro 31 vctimas entre 5-14 aos; de los cuales 10 de ellos pertenecieron a la ciudad de Santaf de Bogot. Los estudios hechos alrededor del suicidio en nios, han concentrado su inters en el paciente psiquitrico (5, 6) poblaciones escolares normales (11,12, 13, 14) Y nios con enfermedad crnica (9, 10). En este ltimo grupo se destaca el nio con cncer, para quien recientemente se ha logrado una mejora dramtica en el tratamiento que lo ubica en una categora de enfermedad crnica y por su proceso de tratamiento a largo plazo, la posibilidad de recadas, la no certeza de cura se convierte para el nio en una fuente importante de stress. Los estudios realizados hasta ahora en el nio con cncer, han revisado las conductas de enfrentamiento al stress como: agresin, autocontrol, depresin (4), desesperanza (3) y perturbaciones intelectuales y sociales. Por otra parte son contados los investigadores (9,10) que han dado curso al estudio del enfrentamiento del nio con cncer ante la vida y la muerte y dada la posibilidad demoriryel sufrimiento que estos nios experimentan es razonable suponer en ellos una actitud ante la vida y muerte muy diferente a la de otros nios. Hasta el momento ha recibido especial inters el estudio de respuestas cognitivo-afectivas, como la desesperanza, considerada un componente mayor de la depresin y clave esta en el intento de suicidio para adultos y algunas poblaciones infantiles ya mencionadas; sin embargo, esta dimensin no ha sido examinada en nios con cncer (13). En las unidades de Oncohematologa de los hospitales peditricos, corresponde en la mayora de oportunidades a la enfermera dar manejo a estas conductas de enfrentamiento,

dadas las caractersticas intrnsecas a su profesin y al acompaamiento continuo que hace al nio con cncer. El cuidado all se da ms personalizado; no obstante si se desconocen necesidades emocionales como el deseo de muerte en el nio, por falta de datos empricos y tericos, la atencin integral queda en una pretensin terica desconectada en forma dramtica de la praxis del cuidado. La presente investigacin pretende dar un primer paso para enfermera en Colombia en la bsqueda de datos empricos que permitan la reflexin acerca del estado emocional del paciente peditrico con cncer y que posiblemente por la existencia de mitos culturales y porque no, tambin cientficos dentro del equipo de salud, se desconocen como posibilidad en la dinmica psquica de estos nios, la presencia de ideacin suicida.

Propsito
Identificar a travs de los esquemas cognitivoafectivos de depresin y desesperanza infantil la posible presencia de ideas suicidas en el nio de 8-12 aos hospitalizados con cncer en las unidades de oncologa de los hospitales Lorencita Vi llegas de Santos y la Misericordia de Santaf de Bogot, durante el primer trimestre de 1994.

Objetivos especficos
1. A travs de la apl icacin de las escalas de depresin infantil (CDI), desesperanza infantil (CHS) e ideacin suicida (551) detectar la posible presencia de ideas suicidas en el nio con cncer. 2. Establecer la posible asociacin de la depresin y desesperanza infantil con la presencia de ideas suicidas en el nio con cncer. 3. Presentar a las enfermeras elementos bsicos de reflexin tericos y empricos para el cuidado del nio hospitalizado con cncer, que presente ideas suicidas.

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Marco terico
La investigacin de la conducta suicida desde la teora cognitiva, se fundamenta en el desarrollo terico y operativo de la misma, en las investigaciones de Aaron T. Beck; quien considera la conducta suicida como ligada a distorsiones cognitivas, y operacionalizadas a travs de las escalas de: depresin, desesperanza e ideacin suicida (2). Omitir un concepto para conducta suicida en nios menores de doce aos, contraria a los tericos que consideran al nio cognitivamente inmaduro para abstraer el concepto (16); sin embargo, la estructuracin de un nivel de abstraccin que permita establecer la muerte como reversible y la posibilidad de obtener la propia se establece ms o menos a los 8 aos de edad (1). Se considera la ideacin suicida como los pensamientos o verbalizaciones de causar dao o muerte en uno mismo (12). Beck amplia el concepto de la siguiente manera: "el ideador suicida se puede definir como la persona que concientemente planea y de seara cometer suicidio, pero que no ha hecho intento manifiesto de suicidio. As mismo se puede presumir que la ideacin suicida al intento o consumacin le precede y esta reflejando en ltimas un resultado: el grado en que el individuo ha sido capaz de sobrellevar un impedimento interno al deseo de suicidarse (miedo a lo desconocido, al fracaso del intento, al sentimiento de criminalidad en relacin al sobreviviente, a lo religioso y a las objeciones morales) (2). La conducta suicida que se presenta en un paciente deprimido es derivada de una distorsin especfica:el pacientedistorsionasistemticamente susexperienciasen unaforma negativa y sin basesobjetivas anticipa un resultado negativo para cualquier intento de conseguir sus mayores objetivos o metas (2). La depresin en los nios no es una entidad aislada, coexiste con una variedad de disfunciones y estado de stress en la infancia.

Varios investigadores han demostrado que la depresin es un sntoma comn en nios con cncer (Copeland) (4) cita a Hofman y Becker, 1973; Plumb y Holland, 1977), que aparece desde el momento del diagnstico y durante toda la enfermedad, con una incidencia del 17% como lo seala Kashani y Hakami en su estudio de 1982 (7), o puede ser negada por el nio, para enfrentar la enfermedad crnica y desaparecer cuando ocurra la aceptacin de la misma (4). La desesperanza, como elemento central de la depresin, esta presente en el nio a riesgo suicida y es considerada una distorsin cognitiva cuya expresin se da a travs de expectativas negativas acerca del futuro y de s mismo, que una vez establecidas en el nio, hay un deseo atenuado de vivir, el cual lleva a un incremento admisible de la ideacin suicida" (5,6) y representa cerca del 96% de la asociacin entre depresin e intento de suicidio (2).

Metodologa
La investigacin en suicidio infantil tiene hasta el momento aproximaciones metodolgicas como la epidemiologa, fenomenologa (9, 10) y la descriptiva de correlacin (11, 13, 14); esta ltima estructurada a partir de la teora de Beck en suicidio. Los estudios descriptivos mencionados poseen el comn denominador de concebir la conducta suicida como ligada a una distorsin cognitiva, medible a travs de escalas cognitivo-afectivas de depresin (COI) y desesperanza infantil en asociacin con escalas de ideacin suicida.

El presente estudio de diseo descriptivo, se

sustento en los conceptos cognitivos de suicidio infantil y su operacionalizacin se hizo a travs de las escalas ya mencionadas (COI, CHS) y la escala de ideacin suicida (551) de Aaron, T. Beck (2). Para la seleccin de los sujetos, 5 nias y 5 nios, se utiliz un muestreo intencional.

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Las variables de inclusin fueron: autorizacin escrita del nio y los padres: edad entre 8 - 12 aos; diagnstico de cncer; hospital izacin en oncohematologa y conocimiento de la enfermedad. Se excluyeron nios con efectos adversos a causa de la quimioterapia (naseas, diarrea, gingivitis, dolor) aislamiento estricto y tratamiento ambulatorio. Se aplicaron los instrumentos en el siguiente orden: primero las escalas de autoreporte de depresin infantil, COI (15) Y desesperanza infantil, CHS (6); las cuales se contestaron en 20 a 30 minutos. Posteriormente los investigadores realizaron una entrevista con tres preguntas abiertas que pretendan indagar el conocimiento del nio sobre las causas de muerte en adultos e infantes: finalizando con el cuestionamiento sobre los deseos de muerte durante su estada en la unidad. En caso de una respuesta positiva para la ltima pregunta se valor el deseo de muerte a travs de la intervencin semiestructurada de ideacin suicida, SSI (2). Las mediciones se hicieron en la jornada de la tarde y cada nio ley y seleccion los items que se ajustaron a su estado anmico en particular. En las oportunidades que el nio no poda o no deseaba leer (por venocI isis) el investigador, cumplia esta actividad y el nio indicaba su eleccin. Instrumentos La descripcin de los instrumentos pretende dar una idea al lector de la operacionalizacin hecha a las variables para el presente estudio. 5ca/e for Suicide Ideators (551).La escala de ideacin suicida diseada por Beck en 1979 (2) est conformada por 19 items que cuantifican la intensidad del intento de suicidio a nivel consciente; cada item consta de tres alternativas graduadas en una intensidad de 0-2 con un puntaje posible de O a 38 puntos. Su consistencia interna fue determinada en

90 pacientes hospitalizados con conducta autodestructiva y se obtuvo un coeficiente de confianza de 0.89. Se ha obtenido una relacin positiva con desesperanza y depresin. La escala la diligencia un clnico basado en una intervencin semiestructurada, que indaga la informacin requerida para cada item. Se considera alta ideacin suicida mayor o igual 10 puntos; moderada de 6 a 10 puntos, baja de 1 - 6 puntos y cero puntos no ideador. The Children Depression Iventory (COI). El inventor de depresin infantil diseado por Kovac's en 1981 (15), se basa en la escala de depresin de Beck, EOI (1974). Es un test de 27 items, cada uno con tres alternativas graduadas en una intensidad de 0- 2, con un puntaje posible de O - 54 puntos. El COI valora la depresin en la edad escolar (8 - 13 aos) y sus items evalan sntomas como: alficin, anhedona, ideacin suicida y sntomas psicosomticos (disturbios en el sueo y apetito). Kovac's (1981) report una consistencia interna con un coeficiente alfa de 0.86. La validez y confiabilidad ha sido establecida en varias series de estudios psicomtricos (S, 15) con valores de 0.89. Un puntaje total para el COI menor de 12 puntos es considerado ausencia de depresin (Copeland (4) da estecorte de puntaje sugerido por Kaslow, Rehm y Siegel en 1984); el cual se toma para el presente estudio. Hooe/essmess 5cale for Children (CH5). La escala de desesperanza infantil fue elaborada por Kazdin et. al., 1983 (5) Y consta de 17 items de falso y verdadero relacionados con actitudes y sentimientos acerca del futuro y de si mismo; con una consistencia interna estimada por coeficiente alfa de 0.87. La validez de esta escala fue evaluada examinando la relacin de esta con la depresin y la autoestima; los puntajes fueron estadsticamente correlacionados con el COI (r = 0.49, P 0.001) Y negativamente con la autoestima en el SEI (r - - 0.54, p). Puntajes mayores o iguales a 6 se considera alta de-

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sesperanza y puntajes totales menores o iguales a tres, baja desesperanza. Lasescalas de autoreporte, COI y CHS, valoran el fenmeno clnicio como una experiencia subjetiva, y se basa en la suposicin de que la respuesta es el reflejo de la secreta y evidente conducta del individuo.

plazo de planear acciones suicidas; sin embargo, es una premisa que no es posible predecir a largo plazo, si la experiencia subjetiva de la enfermedad y hospitalizacin continan estresando al nio y se facilita un posible aborrecimiento por la vida y en consecuencia, un deseo de muerte. Oe acuerdo a las investigaciones disponibles, la depresin y desesperanza de nios con cncer han sido cuantificadas por separado en nios con tratamiento ambulatorio. En el estudio de Copeland y colaboradores (4) en 76 nios con cncer, se encontraron 11 nios deprimidos (14.5%) y 65 no deprimidos (85.5%) con un promedio de depresin menor que el registrado en nios normales. En el estudio hecho para desesperanza en nios a los tres mesesde diagnstico para cncer, Blotcky (3), pudo observar en 32 nios un puntaje promedio de 7.2 para desesperanza; considerado como alto de acuerdo a Kazdin. Los datos obtenidos para los 10 nios con cncer hospitalizados en la presente investigacin permiti detectar ocho nios con depresin, ocho con desesperanza baja, y uno con desesperanza alta (ver Tabla No. 1). Estas mediciones, presentan una visin nueva de las variables mencionadas en el nio con cncer interno en la unidad de oncologa y no bajo tratamiento ambulatorio; esto hace posible observar un aumento significativo de la depresin en el nio cuando ste es hospitalizado (14.5% vs 80%) con un ndice de depresin (15.4) presente a lo largo de cada nueva hospitalizacin y que se asocia muy posiblemente con la percepcin de la situacin como una nueva recada con sus implicaciones de aislamiento, soledad, dolor e incertidumbre ante una cura definitiva o la muerte. El caso No. V (ver Tabla No. 1) corresponde a una nia, con diagnstico de cncer desde los tres aos de edad y sugiere una posible negacin de sus sentimientos depresivos frente a la enfermedad y hospitalizacin. Sin

Anlisis de datos
Para el nio hospitalizado con cncer su comodidad corporal es muy importante y al parecer, el percibirse corporalmente sano afianza su autoimgen y le proporciona una idea de su estado de salud, que de no ser favorable, permite en l una experiencia somtica negativa (los 10 nios en el COI presentan 1.3 experiencia somtica como negativa) acompaada en la mayora de casos de una respuesta depresiva (n = 8) Y desesperanzada (n = 9). En estos nios no se observa una relacin directa entre la profundidad de la depresin, desesperanza y deseo de muerte con el nmero de hospitalizaciones, lo que sugiere que el esquema cognitivo afectivo de depresin y desesperanza (ver Tabla No. 1) cambia en el nio en la medida en que se sienta ms enfermo, no ve mejora y reconoce cada vez ms lo incierto de su curacin. Fue posible observar depresin y alta desesperanza en uno solo de los 10 casos incluidos en el estudio (ver Tabla No. 1, caso IX) el cual no deseaba seguir viviendo (551 = 4) siempre y cuando las condiciones de su enfermedad y sufrimiento "continuaran as". Sin embargo, este nio no expres un plan concreto para suicidarse, pero tampoco un plan especfico para continuar viviendo. La idea suicida en este nio es pasiva, pues sera incapaz de planear acciones para agredirse l mismo (se lo impide sus convicciones religiosas), pero a la vez anhelara morir si sus condiciones de "vida continan as". Los nios con depresin y desesperanza (ver Tabla No. 2; n - 6) son incapaces corto

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TABLA No. 1 PUNTAJE EN EL CDI, CHS, SSI, PARA NIOS HOSPITALIZADOS SEGUN EDAD Y SEXO EN EL HOSPITAL MISERICORDIA Y H.L.V. DE SANTAFE DE BOGOTA FEBRER-ABRIL 1994 CASOS CDI CHS SSI No. HPTLC EDAD M I 11 111 IV V VI VII VIII IX X 23 9 20 13 5 12 13 19 17 23 3 3 4 3 2 4 4 2 10 O O O O O O O O 4 1 2 1 2 20 1 2 4 4 12 10 SEXO

F
X X

8
10 12 11 12 11 12 9

X X X X X X X X

NOTA: Depresin: Puntaje 12. Desesperanza: Alta 6 Baja 3 Ideacin Suicida: Alta 10 y ms puntos Moderada 6 a 10 puntos Baja de 1 a 6 puntos El nio del caso No. 10 no contest el CHS, ni el 551. embargo, es posible que la nia est adaptada al medio hospitalario y acepte su enfermedad como una parte de ella, que tarde o temprano le provocar la muerte, por lo tanto, la nia lo nico que hace es enfrentar la realidad de morir como la aceptacin de algo inevitable cuando ella misma confirma que desde hace un ao est "desauciada" en actitud tranquila. La presentacin de los datos, corrobora sin lugar a dudas el mismo patrn de la conducta suicida en asociacin con la depresin y desesperanza observada en otras poblaciones de nios suicidas, psiquitricos hospitalizados y normales por Kazdin (5, 6); nios hospitalizados con conducta suicida por Spirito; nios con depresin mayor por Myer (8) y nios normales (11, 12, 13) Y con conducta de ataque por Pfeffer. Conclusiones Contrario a la creencia de algunos clnicos, fue posible confrontar al nio con ideas y sentimientos de depresin, desesperanza e

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TABLA No. 2 ASOCIACION DE LA DEPRESION y DESESPERANZA CON IDEACION SUICIDA EN EL NIO HOSPITALIZADO CON CANCER, DURANTE EL PRIMER TRIMESTRE DE 1994 EN LAS UNIDADES DE ONCOLOGIA DEL HOSPITAL LORENCITA VI LLEGAS DE SANTOS Y LA MISERICORDIA DE SANTAFE DE BOGOT A
f---

DEPRIMIDOS
f----

NO DEPRIMIDOS DESPI. ALTA

O O

DESPI. ALTA
1

DESPI. BAJA
O 6

DESPI. BAJA
O

IDEADOR SUICIDA r---NO IDEADOR SUICI

ideacin suicida, sin favorecer la siembra de stos en el esquema cognitivo-afectivo del nio. El vaco investigativo para determinar el comportamiento de la depresin, desesperanza y la aparicin del deseo de muerte en el nio hospitalizado con cncer, ha sido posible llenar a travs de la presente investigacin. El objetivo emprico se ha logrado al obtener evidencias que apoyan la existencia de la depresin y la desesperanza en ocho de los nios, e ideacin suicida en uno de ellos. Las impl icaciones tericas acerca de la dinmica subjetiva del nio frente a la enfermedad y su posible deseo de muerte es clarificada; a la vez que se desmitifica la creencia de que estos nios no poseen la madurez emocional y cogn itiva suficientes para afrontar esta temtica. En el presente estudio el nio con cncer y desesperanza (X = 3.9) es consciente de sus limitaciones como enfermo frente a otros nios, que tal vez puede favorecer junto con los tratamientos y los cambios en su estaado de nimo durante la hospitalizacin un deseo atenuado de seguir viviendo, dada la ausencia de cambios favorables a su actual condicin. A pesar de esta realidad el nio es capaz de ver con optimismo la vida en la

mayora de las oportunidades (77% vs 23%) y cree que vivir el tiempo suficiente para curarse, disfrutar de la vida y conseguir lo que desea. Este grupo de nios tiene el suficiente desarrollo cognitivo para entender que es morir y cuales son los alcances reales de la muerte. Esa su vez evidente que los presentes nios desean seguir viviendo y por lo tanto temen a la muerte (n = 8), pero tambin es posible que les atraiga el morir (ver Tabla No. 2) al percibir que su actual condicin de vida no tiene los cambios que desean. Sin embargo, es claro por el momento que estos nios no planearn acciones para llevar a cabo una conducta autodestructiva. Recomendaciones Es evidente para la presente investigacin que los nios con cncer estn deprimidos (n = 8 X = 15.4 Y tienen desesperanza n = 9; x = 3.9 baja). Consideramos que como enfermeros no debemos permitir que este patrn de depresin, desesperanza y deseo de morir (n = 1) se siga perpetuando en el nio durante su hospitalizacin; es necesario que enfermera tenga conocimiento sobre el tema para as implantar planes de cuidado que tengan pre-

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sente la valoracin y manejo de estas variables que a su vez permitan hacer ver en el nio su hospitalizacin como un camino para mejorar su calidad de vida y no un largo camino doloroso y fatigante hacia una curacin incierta. As como el cncer, existen otras entidades crnicas como la diabetes, insuficiencia renal y problemas ortopdicos, en donde enfermera debe propiciar el espacio para la pregunta acerca del posible deseo de muerte en el nio. Consideramos conveniente para futuras investigaciones que deseen observar el comportamiento del deseo de muerte en nios hospitalizados con cncer, ampliar el nmero de instituciones, en 3 - 4, Y el tiempo de muestreo a un perodo de seis a doce meses, con lo cual es posible obtener cifras estadsticas que s midan la correlacin de las variables de depresin, desesperanza e idea suicida en el nio colombiano con cncer.

Esta aclaracin no debe impedir al investigador hacer estudios en menor tiempo e instituciones, ya que la inferencia que se puede conseguir alrededor del dato emprico, es de buena calidad y validez.

No es el propsito, ni el alcance terico y emprico del presente estudio dar sugerencias con carcter prescriptivo en torno a la depresin, desesperanza e ideacin suicida en el nio hospitalizado con cncer, sin embargo, consideramos que dadas las caractersticas profesionales de la enfermera (o) especialista en Salud Mental, es ella-el quien sustentado en un modelo de intervencin en crisis puede ofrecer un acercamiento eficaz con el uso de sus tres categoras: prevencin, intervencin e intervencin posterior, que se sobreponen estrechamente con los conceptos de un plan de prevencin primaria, secundaria y terciaria respectivamente; posible de lograr si existe una colaboracin interdisciplinaria e interinstitucional.

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