Sunteți pe pagina 1din 440

EXPLORAREA SISTEMULUI CIRCULATOR (I)

72
U.M.F. GR.T.POPA IAI

FACULTATEA DE MEDICIN

DISCIPLINA EXPLORRI FUNCIONALE





-CURS PENTRU STUDENII ANULUI II-

EXPLORAREA SISTEMULUI CIRCULATOR (I)


73



CUPRINS

PREFA

Cap.1 NOIUNI GENERALE DE METROLOGIE .1
(ef Lucr. Ing. Radu Ciorap)

ELEMENTE DE BIOMETROLOGIE GENERAL I SISTEMIC12
(ef Lucr. Ing. Radu Ciorap)

BAZELE METODOLOGICE I TEHNICE DE STOCARE, ANALIZ,
SINTEZ, INTERPRETARE I CORELARE A DATELOR DE
EXPLORARE N VEDEREA EVALURII STRII
SISTEMULUI.48
(ef Lucr. Ing. Radu Ciorap)

Cap.2-EXPLORAREA SISTEMULUI CIRCULATOR (I) .. 72
(Asist. Dr. Dana Matei, ef Lucr. Dr. Florin Filip)

Cap.3-EXPLORAREA SISTEMULUI CIRCULATOR (II).. 111
(Asist. Dr. Dana Matei, ef Lucr. Dr. Florin Filip)

Cap.4- EXPLORAREA SISTEMULUI RESPIRATOR 129
(Asist. Dr. Dana Matei, ef Lucr. Dr. Florin Filip)

Cap.5- TESTE DE EFORT CARDIO-RESPIRATORII 162
(Asist. Dr. Dana Matei, ef Lucr. Dr. Florin Filip)

Cap.6- EXPLORAREA SISTEMULUI NUTRITIV- METABOLIC... 179
(Asist. Dr. Roxana Flavia Ciofea)

EXPLORAREA SISTEMULUI CIRCULATOR (I)


74

Cap.7- EXPLORAREA SISTEMULUI EXCRETOR 220
(Asist. Dr. Roxana Flavia Ciofea)

EXPLORAREA MEDIULUI INTERN.. 267
(Asist. Dr. Roxana Flavia Ciofea, ef Lucr. Dr. Leonard Vasilescu)


Cap.8-EXPLORAREA SISTEMULUI DE COMAND I CONTROL (I) :
EXPLORAREA SISTEMULUI ENDOCRIN I REPRODUCTOR 321
(Prep.Dr. Oana Munteanu)

Cap.9-EXPLORAREA SISTEMULUI DE COMAND I CONTROL (II) :
EXPLORAREA SISTEMULUI NERVOS VEGETATIV I SOMATIC
CENTRAL 356
(Asist..Dr. Roxana Chiru)

Cap.10-EXPLORAREA SISTEMELOR NEURO-SENZORIALE I NEURO-
MOTORII (II) : EXPLORAREA APARATULUI LOCOMOTOR 400
(Asist. Dr. Bogdan Dionisie)

BIBLIOGRAFIE 452




















EXPLORAREA SISTEMULUI CIRCULATOR (I)


75




Cap . 1

NOTIUNI GENERALE DE METROLOGIE


Mrimi de msur

Prin mrime se nelege o proprietate a obiectelor, fenomenelor sau
sistemelor care poate fi deosebit cantitativ i determinat cantitativ.
Msurarea const dintr-o succesiune de operaii experimentale
pentru determinarea cantitativ a unei mrimi.
Mrimea (fizic) msurat este una din proprietile msurabile ale
unui obiect, fenomen sau sistem (fizic), numit n cele ce urmeaz obiect
supus msurrii sau simplu obiect. Exemple de obiecte supuse msurrii:
o bar a crei lungime se msoar; un lichid a crui debit se msoar; o
baterie a crei tensiune se msoar.
Msurarea se realizeaz cu ajutorul unui mijloc tehnic destinat
special acestui scop, numit n general aparat de msurat sau simplu
aparat
1
. Exemple de aparate de msurat: ubler, balan, manometru,
ampermetru, termometru.
n orice msurare, aparatul este pus n legtur cu obiectul, pentru a
fi influenat de acea mrime caracteristic obiectului ce urmeaz a fi
msurat-fig.1.1. Rezult o interaciune aparat obiect, care are ca

EXPLORAREA SISTEMULUI CIRCULATOR (I)


76
principal rezultat transferul unei informaii de la obiect la aparat, numit
informaii de msurare. n acelai timp, se produce i un transfer de
energie ntre obiect i aparat, necesar ca suport fizic pentru transferul de
informaie
2
.




Fig. 1.1 Reprezentarea schematic a operaiei de msurare

Obiectul are n general mai multe proprieti, deci este caracterizat
de mai multe mrimi. Aparatul este astfel realizat ca s msoare numai
una din aceste mrimi (msurandul). Celelalte mrimi caracteristice
obiectului au o influen nul sau neglijabil asupra aparatului. De
exemplu, n cazul msurrii debitului unui lichid cu un debitmetru cu
plutitor (rotametru), indicele de refracie i conductivitatea electric a
lichidului au o influen practic nul asupra aparatului, iar densitatea i
vscozitatea lichidului pot avea o influen semnificativ, care trebuie
ns meninut sub anumite limite acceptabile. n general, asigurarea
proprietii de selectivitate a aparatului fa de msurand, respectiv a
rejeciei mrimilor nedorite este una din problemele importante ale
metrologiei.
Obiectul poate avea proprieti msurabile i proprieti
nemsurabile. Numai o proprietate msurabil poate constitui o mrime.

1
Msurarea poate fi efectuat i cu un ansamblu de msurare, o instalaie de msurare, un sistem
de msurare etc, n general cu un mijloc de msurare.
2
Transferul de energie obiect aparat este deseori evident, ca de exemplu la msurarea unei fore cu un
dinamometru, a unei tensiuni cu un voltmetru sau a unei temperaturi cu un termometru cu lichid.
Uneori ns energia schimbat ntre obiect i aparat este infim (i aparent chiar inexistent), ca la
msurarea unei lungimi cu o rigl, a unui interval de timp cu un ceas solar sau a unei temperaturi cu un
pirometru.

Obiect

Aparat
Interaciune
obiect - aparat

EXPLORAREA SISTEMULUI CIRCULATOR (I)


77
Pentru a stabili dac o proprietate este msurabil, se va presupune
c exist posibilitatea de a parcurge gama ntreag a nivelurilor
(intensitilor) proprietii respective. Fie mulimea strilor aceast
mulime posibil a proprietii considerate (de exemplu: mulimea
duritilor unui corp solid, de la mai moale pn la cel mai dur cu
putin). A msura nseamn a pune n coresponden mulimea strilor
cu mulimea numerelor reale (sau cu o submulime a acestora). Ca
urmare, se poate msura o proprietate dac se poate asocia fiecrei stri
posibile (din mulimea strilor) un numr (din mulimea numerelor reale).
Pentru a obine acest rezultat, sunt necesare dou condiii:
a) Mulimea strilor s fie o mulime ordonat adic s poat fi stabilite
relaii ca mai mare i mai mic ntre toate perechile de elemente care i
aparin
b) ntre mulimea strilor i mulimea numerelor reale s se poat stabili
efectiv o coresponden biunivoc, adic fiecrui element din
mulimea strilor s-i corespund un numr real i numai unul.
Aceast coresponden, stabilit convenional, se numete scar sau
scar de referin i ea include i alegerea unitii de msur.
Convenia de scar trebuie s indice experimental necesar reproducerii
ei, astfel ca oricnd i oriunde ea s fie aceeai.
Elementul din mulimea numerelor reale care corespunde unui element
dat din mulimea strilor unei anumite mrimi se numete valoare
numeric a mrimii respective. Valoarea numeric este un numr, pozitiv
sau negativ, care depinde de scara de referin adoptat. Elementul din
mulimea strilor unei anumite mrimi, care corespunde valorii numerice
1, se numete unitate de msur a mrimii respective.



EXPLORAREA SISTEMULUI CIRCULATOR (I)


78

Uniti de msur
Unitatea de msur poart o denumire, pentru uurina identificrii i
depinde de scara de referin adoptat. Convenia de scar implic i
stabilirea unitii de msur. Expresia mrimii sub form de valoare
numeric i unitate de msur se numete valoare a mrimii respective.
Pentru fiecare mrime se adopt o unitate de msur, fr de care
exprimarea cantitativ a mrimii nu este posibil. Este important de
subliniat c valoarea unei mrimi include totdeauna i unitatea de msur,
care trebuie specificat de fiecare dat mpreun cu valoarea numeric.
Descrierea fenomenelor fizice se face prin legi i teoreme, n care
figureaz mrimi fizice. Ansamblul mrimilor fizice definite pentru
descrierea unei clase de fenomene fizice constituie un sistem de mrimi
fizice. n fiecare sistem de mrimi fizice se deosebesc mrimi
fundamentale i mrimi derivate.
Mrimile fundamentale reprezint un set de mrimi, ntr-un sistem de
mrimi dat, admise ca fiind independente ntre ele. De exemplu, n
mecanica clasic au fost adoptate ca mrimi fundamentale lungimea,
masa i timpul, ca fiind cele mai convenabile pentru caracterizarea
fenomenelor mecanice. n electricitate, pe lng lungime, mas i timp s-a
adoptat ca mrime fundamental i intensitatea curentului electric. n
termodinamic, la mrimile fundamentale ale mecanicii se adaug
temperatura, etc.
Mrimile derivate reprezint, ntr-un sistem de mrimi, mrimi
definite n funcie de mrimile fundamentale. Pentru fiecare clas de
fenomene fizice, sunt utilizate un mare numr de mrimi derivate, care
fac posibil exprimarea concis a principalelor legi i teoreme ale

EXPLORAREA SISTEMULUI CIRCULATOR (I)


79
fenomenelor respective. De exemplu mrimi ca aria, volumul, viteza,
acceleraia, presiunea, lucrul mecanic sunt dependente de mrimile
fundamentale lungime, mas i timp.
Ansamblul unitilor de msur definite pentru un sistem dat de
mrimi fizice formeaz un sistem de uniti de msur care trebuie s
ndeplineasc urmtoarele condiii:
S fie general adic aplicabil tuturor capitolelor fizicii
S fie coerent, ceea ce nseamn c nu introduce coeficieni
numerici suplimentari n ecuaiile fizicii
S fie practic, n sensul ca unitile din sistem s aib ordine de
mrime comparabile cu valorile uzuale n activitatea uman.
Nici unul din sistemele de uniti utilizate sau propuse pn n prezent
nu ndeplinesc aceste condiii n msur n care o face Sistemul
Internaional de Uniti adoptat n 1960.
n Sistemul Internaional se disting trei clase de uniti SI: uniti
fundamentale, uniti derivate i uniti suplimentare. S-a convenit ca SI
s aib la baz apte uniti fundamentale, considerate independente din
punct de vedere dimensional: metrul, kilogramul, secunda, amperul,
kelvinul, molul i candela. Unitile fundamentale pot fi formate pe baza
unor ecuaii fizice n care intervin unitile fundamentale.
Erori de msur
Rezultatul unei msurri poate fi mai mult sau mai puin apropiat
de valoarea adevrat a msurandului. Eroarea de msurare, ca diferen
ntre valoarea msurat i valoarea adevrat, este inevitabil din cauze
multiple: imperfeciunea mijloacelor i metodelor de msurare, variaii
ale condiiilor de mediu, perturbaii exterioare, subiectivitatea
operatorului etc. n plus, valoarea adevrat este ea nsi necunoscut i
nedeterminabil riguros.

EXPLORAREA SISTEMULUI CIRCULATOR (I)


80
Dup modul de exprimare exist erori absolute i relative.
Eroarea absolut (X) reprezint diferena dintre valoarea
msurat (X) i valoarea adevrat (X
a
) adic : AX = X X
a
.
Deoarece X
a
este practic inaccesibil n locul acesteia se utilizeaz o
valoare de referin (X
o
), obinut prin msurri mult mai precise (5-10
ori) dect cea utilizat pentru X. Aceast valoare mai poart uneori
denumirea de valoare efectiv.
Eroarea absolut se exprim n aceleai uniti de msur ca i mrimea
de msurat (X).
Eroarea relativ (c) reprezint raportul dintre eroarea absolut i
valoarea adevrat X
a
. i n acest caz de cele mai multe ori n locul lui X
a

este folosit valoarea efectiv X
o
.
% 100
X
X X
% 100
X
X
a
a
a

=
A
= c sau % 100
X
X X
o
o

= c
Se exprim n procente i arat gradul de precizie al msurrii.
Din punct de vedere al manifestrii exist: erori singulare, erori
sistematice, erori aleatoare i erori maximale.
Erorile singulare (sau greelile) se datoresc operatorului i
provin din greeli nerepetate ale acestuia cum ar fi de exemplu citirea
indicaiei unui multimetru pe alt scar dect cea selectat prin
comutatorul de game. Depistarea unei asemenea erori se poate face prin
simpla comparare a rezultatului dubios cu rezultatele
Erorile sistematice (de justee) se repet la msurrile n condiii
identice iar legea de propagare se poate stabili teoretic. Printre cauzele de
apariie ale acestei erori menionm: imperfeciunea reglajului de zero la
aparatele de msur, imperfeciunea metodelor de msur, consumul
propriu al aparatului, variaia factorilor de influena (temperatur,
umiditate, frecven, etc). Pentru calculul erorii sistematice este necesar

EXPLORAREA SISTEMULUI CIRCULATOR (I)


81
o singur msurare ns pentru o mai bun siguran se mai efectueaz
dou msurtori. Se numete corecie eroarea sistematic absolut (AX)
luat cu semn schimbat, adic C = - AX
AX = X
a
X
Valoarea corectat va fi: X
c
= X + C de unde se poate scrie c X
c
~ X
a

Erorile aleatoare (ntmpltoare) sunt erorile ale cror valori i
semn variaz imprevizibil la msurarea n condiii practic identice. Pentru
a micora influena acestor erori asupra rezultatului se recomand
repetarea in condiii identice a msurtorilor i prelucrarea statistic a
rezultatelor.
Erorile maximale numite i erori limit sunt erorile care conin o
component sistematic i una aleatoare i la care din motive tehnice sau
economice componenta sistematic nu se poate elimina prin corecie.
Din punct de vedere al surselor de eroare exist:
Eroarea instrumental reprezint ansamblul erorilor de msur
datorate mijloacelor tehnice cu care se face msurarea.
Eroarea de metod apare datorit imperfeciunii metodei utilizate.
Este o eroare din categoria erorilor sistematice i efectul ei poate fi
corectat.
Eroarea datorata operatorului uman poate fi de exemplu influena
efectului de paralax asupra citirii rezultatului sau o eroare singular.
Caracteristicile instrumentelor de masur
La efectuarea msurrii unei mrimi experimentatorul dispune de
mai multe metode el trebuind s o aleag pe cea care ofer un compromis
optim ntre precizie, viteza de lucru i preul de cost. Schema bloc a
procesului de msur precum i cea a unui lan de msur simplu i cu
reglaj automat sunt prezentate n continuare fig. 1.2


EXPLORAREA SISTEMULUI CIRCULATOR (I)


82











Fig. 1.2 Schema bloc a procesului de msurare
i a unui lan de msur

n afara msurtorilor efectuate dup schemele prezentate msurri
directe apar i situaii n care mrimea necunoscut (ce trebuie
msurat) este definit cu o relaie de forma X= f(a,b,c) unde a, b, c
sunt mrimi msurabile direct. Deoarece aparatele care dau direct pe a,
b, c pot fi asociat n mai multe moduri a aprut necesitatea stabilirii
unor metode i tehnici de msur adecvate. Treptat s-a trecut de la
metode de msur la aparate care se bazeaz pe metodele respective.
Caracteristicile instrumentelor de msur
Dintre caracteristicile instrumentelor de msur cele mai importante
ar fi: sensibilitatea, constanta aparatului i pragul de sensibilitate.
Sensibilitatea (S) a unui aparat de msur se definete cu relaia
dx
d
S
o
= (1) unde o reprezint indicaia aparatului iar x mrimea de
Obiect de
msurat
Aparat de
msur
Operator Utilizare
rezultat
Obiect de
msurat
Traductor Aparat de
msur
Operator
Obiect de
msurat
Traductor Aparat de
msur
Operator
Reglaj automat

EXPLORAREA SISTEMULUI CIRCULATOR (I)


83
msurat sau cu alte cuvinte este raportul dintre deviaia(variaia)
indicaiei aparatului de msur i variaia mrimii de msurat.
n cazul n care scara este uniform sensibilitatea este constant i n
aceast situaie se poate defini constanta aparatului fiind egal cu
inversa sensibilitii
S
1
C = (2)
Deoarece in general un aparat de msur este compus dintr-un circuit
intern de msur i un mecanism de msur relaia sensibilitii
aparatului poate fi scris ca:
m c
S S
dy
d
dx
dy
S =
o
= (3)
Aceast relaie arat c sensibilitatea aparatului poate fi crescut fie
prin mrirea sensibilitii circuitului (S
c
) fie prin mrirea sensibilitii
mecanismului(S
m
) ori prin modificarea ambelor sensibiliti. Totui
cea mai mare elasticitate o ofer S
c
.
Pragul de sensibilitate al unui aparat reprezint valoarea minim a
unei mrimi de msurat pentru care aparatul indic o deviaie de o
unitate pe scara gradat.
Precizia i fiabilitatea unui aparat
La aparatele de msur electromecanice unde predomin erorile
mecanismului de msur, precizia se exprim printr-un indice de clas
unic nscris pe scara gradat i care indic eroarea maxim n
condiiile de referin
La aparatele de msur electronice unde erorile introduse de circuitul
de msur devin importante precizia se exprim sub forma erorii
tolerate
s t t
c % b c % a + = c (4) unde c
t
reprezint valoarea citit iar c
s

captul de scal.

EXPLORAREA SISTEMULUI CIRCULATOR (I)


84
Fiabilitatea sau sigurana n funcionare caracterizeaz nsuirea
aparatului de a-i pstra performanele cel puin un timp t
o
(numit
durata de via) dat , n condiiile de utilizare prevzute. Durata de
via se estimeaz prin metode statistice pe baza datelor experimentale
obinute n exploatarea aparatului, sau mai ales prin testarea unui lot
din acestea n condiii precizate de standarde.
Fiabilitatea unui aparat de msur trebuie cunoscut mai ales cnd
intr in componena unor sisteme industriale de msurare-reglare sau
din sisteme medicale de monitorizare a parametrilor vitali ori de
ntreinere a vieii.
Mobilitatea sau viteza de rspuns se apreciaz prin timpul de rspuns
care reprezint timpul din clipa cnd deviaia acului indicator ( de
obicei n oscilaie amortizat) difer cu mai puin de 1% din deviaia
final de echilibru. La aparatele electromagnetice acest timp trebuie s
fie de cel mult patru secunde. Cea mai mare vitez de rspuns o ating
osciloscoapele i aparatele de msur digitale.
Consumul propriu reprezint consumul de energie necesar
funcionrii mecanismului i acoperirii pierderilor din circuitul de
msur. n funcie de tipul mecanismului acest consum variaz de la
fraciuni de mW la civa W.
Forma scrii gradate este hotrt de ecuaia ) x ( f = o unde o
reprezint deviaia unghiular a aparatului iar x mrimea de msurat.
Scara gradat poate fi uniform, ptratic sau ptratic liniarizat,
logaritmic (gradat in dB) i hiperbolic (ohmetre).
Precizia cea mai bun la citire o asigur scara uniform, datorit
uurinei de interpolare i de aceea este cea mai rspndit.

EXPLORAREA SISTEMULUI CIRCULATOR (I)


85
Preul de cost este un parametru important n alegerea unui aparat de
msur deoarece acesta crete rapid cu precizia aparatului . De aceea
utilizatorul unui aparat de msur va opta pentru unul mai precis
numai n cazul n care cerinele tehnologice l impun sau cnd este
justificat economic, adic ctigul obinut prin creterea calitii
msurtorilor permite amortizarea intr-un timp rezonabil a costului
apartului.
Precizia procesului de msur
Precizia este calitatea unui aparat sau dispozitiv de msur de a da
rezultate ct mai apropiate de valoare adevrat a mrimii de msurat.
Precizia este ns determinat calitativ de dou proprieti foarte ale
aparatelor de msur: Justeea i Fidelitatea
Justeea constituie una din cele dou laturi ale preciziei i indic
gradul de abatere al unui aparat fa de un altul luat drept referin
(etalon)
Fidelitatea este un parametru ce indic gradul de abatere al aparatului
fa de el nsui.




















EXPLORAREA SISTEMULUI CIRCULATOR (I)


86


Cap . 2

ELEMENTE DE BIOMETROLOGIE GENERAL I SISTEMIC

Biometrologia se poate defini ca suma cunotinelor referitoare la
msurrile biologice, cuprinznd toate aspectele, att teoretice ct i
practice, ale msurrilor, oricare ar fi nivelul lor de precizie, mrimea
msurat, modalitatea i scopul efecturii. Ca ramur particular a
metrologiei, obiectul biometrologiei include mrimi i uniti de msur,
etaloane, metode i mijloace de msurare, erori i incertitudine de
msurare, condiii de msurare, caracteristici al mijloacelor de msurare,
norme i standarde privind asigurarea metrologic.
Prin mrime se nelege o proprietate a obiectelor, fenomenelor sau
sistemelor care poate fi deosebit calitativ i determinat cantitativ. n
mod obinuit se opereaz cu mrimi fizice care descriu proprietile fizice
ale fenomenelor sau sistemelor.
Stadiul actual al dezvoltrii tehnologice impune mbuntirea
nivelului de via prin servicii de sntate i control al mediului
nconjurtor, sisteme de informare i comunicaii mai eficiente n
unitile sanitare. Aparatele electronice formeaz astzi acea parte a
infrastructurii actului medical, creia clinicianul i deleag n primul
rnd o prelungire spre pacient a simurilor sale sau anumite
sensibiliti pentru care organismul uman este insuficient dezvoltat. n
al doilea rnd rolul aparaturii electronice medicale este de a prelucra
semnalele primare pentru a obine o afiare, o cuantificare sau o
documentare convenabil. n fine este tot mai pregnant apariia unei

EXPLORAREA SISTEMULUI CIRCULATOR (I)


87
noi generaii de aparate medicale inteligente avnd implementai
anumii algoritmi de evaluare intind spre sugestia de diagnostic.
Principalele domenii ale practicii medicale n care biometrologia
joac un rol notabil ar fi:
investigaia paraclinic;
monitorizarea de durat a funciilor fiziologice, intra- i post-
operator (terapie intensiv);
protezarea temporar sau de durat pentru inim, rinichi, membre;
nregistrarea, prelucrarea statistic i matematic, arhivarea i
regsirea datelor medicale i sanitare;
cercetarea biomedical.
Utilizarea tehnicii de calcul n medicin asigur avantaje certe
pentru actul medical asigurat pacienilor: noi tehnici de investigaie,
mbuntirea preciziei i complexitii investigaiilor i analizelor de
laborator la un pre mai sczut, un timp mai lung petrecut de medici cu
pacienii, o organizare mai bun a ntregii activiti medicale-fig.2.1

Fig. 2.1 Captarea biosemnalelor, prelucrarea
i redarea acestora
Biosemnalele reprezint suportul informaiei biologice. Acestea
transmit date de la organismul viu si rezultatele pot fi utilizate pentru

EXPLORAREA SISTEMULUI CIRCULATOR (I)


88
proceduri clinice sau experimentale. Dup natura i sursa biosemnalelor
acestea se pot clasifica n:
semnale bioelectrice
semnale de bioimpedan
semnale biomecanice
semnale biochimice
semnale bioradiante
semnale biotermice
Semnalele bioelectrice sunt semnale caracteristice celulelor
nervoase i musculare ce rezult din proprietile fundamentale celulare i
anume, potenialul transmembranar i potenialul de aciune. Tehnicile
neinvazive, folosind electrozi de suprafa, sunt des utilizate pentru
culegerea activitii bioelectrice a celor mai importante surse (inim,
muchi, creer) bazndu-se tocmai pe propagare prin esuturi a curenilor
determinai de potenialul de aciune.
Semnalele de bioimpedant sunt un tip aparte de semnale
bioelectrice care pot fi apreciate cnd impedana esutului este msurat
prin injectarea unui curent cu amplitudine redus dar de frecven nalt
generat de o surs special de curent alternativ.
Semnalele biomecanice sunt semnale generate n timpul funciilor
sau proceselor mecanice incluznd forta, presiunea, deplasarea, debitul,
vibraiile, etc.
Semnalele biochimice sunt generate de procesele chimice din
interiorul esuturilor i organelor.
Semnalele bioradiante sunt semnalele ce se obin prin folosirea
proceselor optice fundamentale (transmisia luminii, refelxia sau
absorbia).

EXPLORAREA SISTEMULUI CIRCULATOR (I)


89
Semnalele biotermice sunt captate cu ajutorul senzorilor de
temperatur i dau informaii despre temperatura n diverse puncte ale
organismului i variaia aceteia.
Metode i tehnici de msur a biosemnalelor
La efectuarea msurtorii unei mrimi operatorul dispune de mai
multe metode, el trebuind s aleag acea soluie care ofer un compromis
optim (raportat la importana msurrii respective) ntre precizie, vitez
de lucru i preul de cost.
Se poate face urmtoarea clasificare a metodelor de msur:
a) Metode directe
b) Metode indirecte
Metode de comparaie
+ Metode de maxim
+ Metode de zero
+ Metoda diferenial
Metoda substituiei
a) Metode directe n acest caz valoarea mrimii de msurat (X) se
citete direct pe scara (sau afiajul) aparatului de msur ceea ce permite
o vitez de lucru sporit, la care trebuie adugat i costul sczut. Aceste
msurtori sunt larg rspndite n practic.
Principalele erori care apar, excluznd eroarea proprie aparatului
de msur, sunt: eroarea de zero, eroarea de cap de scal i eroarea
datorit consumului de la obiectul de msurat (efect de sarcin).
Neajunsul acestor metode este c precizia de msurare este relativ
redus mai ales n cazul folosirii aparatelor de msur analogice (tipic
1-5%).

EXPLORAREA SISTEMULUI CIRCULATOR (I)


90
b) Metode indirecte n cazul acestor metode msurtoarea se face
prin intermediul unei alte mrimi de care este dependent mrimea ce
dorim s o msurm. Aceast metod este de obicei folosit atunci cnd
msurtoarea direct este dificil de realizat sau implic riscuri majore.
De exemplu, este cunoscut faptul c temperatura n interiorul unui cuptor
de topit metal este dependent de temperatura intr-un anume punct de pe
peretele su cu un anumit factor de proporionalitate. Acest principiu este
folosit pentru a uura munca tehnicienilor de service la unii productori
de microcomputere. Unul dintre primele sisteme computerizate de
monitorizare a pacienilor din unitile de terapie intensiv care prelua
semnalul ECG analog i presiunea arterial avea n partea superioar a
carcasei un orificiu n care se putea introduce un termometru obinuit i
dac temperatura n acel punct era mai mic dect 39 C atunci
temperatura pe placa de circuit electronic era n limitele stabilite. Aceast
metod de determinare a temperaturii pe placa de circuit era folosit din
dou motive: 1- punctul de msur era uor accesibil fr a necesita
demontarea nici unui subansamblu i 2 putea fi folosit orice termometru
de uz medical (30 C - 42 C) uor de utilizat oriunde ar fi fost instalat
aparatul.
ns cel mai comun exemplu de msurtoare indirect este msurarea
presiunii sanguine. Aceasta se realizeaz prin determinarea presiunii ntr-
o manet gonflabil plasat de obicei pe antebra (sfigmomanometrie),
presiune ce este corelat cu dou evenimente sonore detectabile,
corespunztoare presiunii sistolice (P
s
) i celei diastolice (P
d
). (vezi
fig.2.2)




EXPLORAREA SISTEMULUI CIRCULATOR (I)


91









Fig. 2.2.- Principiul de msurare indirect a presiunii sanguine prin
zgomote Korotkov:
a variaia liniar a presiunii n manet (1) i curba de variaie a
presiunii sanguine (2); K zgomote Korotkov produse la fiecare puls de
snge: K
s
zgomot slab; K
c
clar; K
a
ascuit; K
ss
surd i slab
b metoda ascultatorie a zgomotelor Korotkov; 3 manet; 4 pomp
(par de cauciuc); 5 manometru; 6 stetoscop

Metode de comparaie Caracteristic acestor metode este faptul c la
msurare particip i etaloane. Mrimea X se compar direct sau indirect
cu un etalon, ceea ce permite s se obin o precizie mai bun dect la
metodele de deviaie (metodele directe), ns sunt mai costisitoare I au
vitez de lucru mai redus. Aa cum s-a mai amintit metodele de
comparaie pot fi metode de zero de maxim i difereniale.

Caracteristici generale ale mijloacelor de captare
O schem tipic de msurtoare electrofiziologic este prezentat
n fig.1, n care sursa de semnal bioelectric este cuplat direct la electrozii
de culegere. Biopotenialul preluat de electrozi este apoi amplificat n

EXPLORAREA SISTEMULUI CIRCULATOR (I)


92
condiii de adaptare optim la caracteristicile sursei de semnal i ale
electrozilor. Dup amplificare sau odat cu aceasta, se prelucreaz
semnalul cules de electrozi, pentru a obine informaii maxime asupra
sursei bioelectrice i apoi urmeaz redarea biopotenialelor rezultate din
prelucrare, reglare, n general, prin evoluia n timp a fenomenelor
electrofiziologice-fig.2.3.




Fig.2.3. Schema bloc de msurare a biopotenialelor

Procesele ce au loc n esuturile vii sunt procese chimice la
care particip un electrolit. Culegerea diferenelor de potenial generate
de activitile din celule i esuturi se realizeaz cu electrozi. Electrodul
reprezint un conductor electric mpreun cu electrolitul cu care este pus
n contact.

Potenialul de electrod
Doi electrozi de culegere a biopotenialelor sunt n contact electric
prin electrolitul interpus ntre ei. Cnd cei doi electrozi sunt unii n
exteriorul electrolitului cu un conductor electric, prin acesta circul un
curent electric, adic circul electroni de la electrodul negativ la
electrodul pozitiv. La suprafaa de contact dintre fiecare din cei doi
electrozi i electrolitul din jurul su, cu care mpreun formeaz un
electrod, se stabilete o diferen de potenial, numit potenial de
electrod. Fora electromotoare a sistemului doi electrozi electrolit este
egal cu diferena algebric a potenialelor celor doi electrozi.
esut
Amplificare
Prelucrare Redare

EXPLORAREA SISTEMULUI CIRCULATOR (I)


93
Conducia electric n electrolit (esuturi) este realizat de ioni;
conducia electric n electrozi metalici este efectuat de electroni. La
interfaa electrod electrolit au loc fenomene care transform conducia
ionic n conducie electronic i invers.
La orice suprafa de contact electrod electrolit exist tendina de
difuzie a electronilor din metal spre electrolit i de difuzie a ionilor din
electrolit spre metal, n sensul stabilirii echilibrului chimic.
La interfaa electrod electrolit au loc reacii de oxido-reducere.
Reacia de oxidare este definit ca o pierdere de electroni iar reacia de
reducere ca un ctig de electroni. Deci, se pot oxida metale (electrozii
metalici, anioni sau molecule neutre din electrolit) i se pot reduce
nemetale, cationi sau molecule neutre. Orice oxidare este nsoit de o
reducere; cnd un reactant se oxideaz, o cantitate echivalent din alt
reactant se reduce. reactantul care se oxideaz este un agent reductor, iar
cel care se reduce este un agent oxidant. Reacia de oxido-reducere const
ntr-un transfer de electroni de la agentul reductor la agentul oxidant.
Din cauza reaciilor de oxido-reducere, la interfaa electrod esut ia
natere un strat dublu electric de sarcini, care are o distribuie, ntr-un
spaiu de dimensiuni atomice, n funcie de activitatea electrolitului i
uurina cu care metalul electrodului transfer electroni spre electrolit.
Electrozii reversibili sau nepolarizabili sunt electrozii la care, aplicnd o
tensiune exterioar care compenseaz fora electromotoare rezultat din
potenialele electro-chimice ale electrozilor nu are loc nici o reacie
chimic. Cu alte cuvinte se numete electrod nepolarizabil electrodul la
care la interfaa cu electrolitul apare att o pierdere de electroni (reacie
de oxidare) ct i o acceptare de electroni (reacia de reducere).
Electrozii ireversibili sau polarizabili sunt electrozii la care la
interfaa cu electrolitul au loc reacii ireversibile, dei global, la sistemul

EXPLORAREA SISTEMULUI CIRCULATOR (I)


94
electrod electrolit electrod, reacia de oxidare are loc n aceeai
msur cu reacia de reducere.
n primul moment, cnd cei doi electrozi sunt conectai n electrolit
pentru msurare, fora electromotoare este egal cu suma algebric a
potenialelor celor doi electrozi, activitatea electrolitului i temperatur.
Aceast for electromotoare scade n timp la electrozii ireversibili,
deoarece electrozii metalici mpreun cu electrolitul i produii de reacie
din vecintatea unui electrod genereaz o for electromotoare opus celei
iniiale, micornd-o pe aceasta sau chiar anihilnd-o.
Impedana electrozilor
Impedana pe care o prezint un electrod n circuitul de msurare a
fenomenului bioelectric depinde de natura stratului dublu electric
format la interfaa cu esutul, de aceea este numit impedan de
polarizare.
n circuitul de culegere i msurare a biopotenialelor prin
impedana celor doi electrozi, impedana esutului i impedana de intrare
n amplificator, va trece un curent determinat de fenomenele bioelectrice
din esut. Deoarece impedana de intrare n preamplificator este mare,
curentul prin circuitul de msurare este mic, iar cderea de tensiune pe
impedana electrozilor este de obicei neglijabil. Totui, trebuie inut
seama de impedanele care intervin pentru a alege corespunztor
caracteristicile amplificatorului privind amplitudinea i frecvena
semnalului.
O interfa electrod esut se echivaleaz cu o surs de tensiune
(potenial de electrod) i un condensator, datorit stratului dublu electric.
Distana dintre sarcinile electrice de semne opuse la aceast interfa este
de dimensiuni moleculare, astfel nct capacitatea pe unitatea de suprafa
a electrodului este ntr-adevr mare (~ 10F/cm
2
). Cu toate acestea, este

EXPLORAREA SISTEMULUI CIRCULATOR (I)


95
bine cunoscut c se poate trece un curent prin jonciunea electrod esut,
deci orice model pentru o astfel de interfa trebuie s includ i o
rezisten, R
f
, n paralel cu condensatorul.
Avnd componente capacitive impedan unei perechi de electrozi plasai
pe suprafaa unui esut va fi dependent de frecvena semnalului
bioelectric i anume va scdea cu creterea frecvenei.
ntre electrodul metalic i piele, pentru a stabiliza potenialul de
electrod, mai ales la micrile pacientului, se introduce fie o hrtie de
filtru, fie tifon, mbibate cu un electrolit (de obicei soluie salin), fie o
past electroconductiv, care este realizat special pentru aceste scopuri i
livrat odat cu aparatele de msurri electrofiziologice de ctre
constructori.
Pastele electroconductive conin soluie de clorur de sodiu sau
potasiu, glicerin, ap, piatr ponce; unele au i spun sau praf de cuar.
S-a constatat c introducerea unui abraziv reduce mult impedana
interfeei electrod esut. De asemenea, rezistena interfeei past
electroconductiv piele scade mult iar impedana este stabil, dac
pielea, nainte de aplicarea pastei, este degresat cu alcool i uor curat
cu glaspapir foarte fin.
Trebuie avut n vedere la utilizarea pastelor electroconductive c
unele componente pot produce alergii locale pe pielea unde au fost
aplicate, sau n anumite msurri (n special n msurri dermale), pot
excita celulele.
Pentru diverse aplicaii electrofiziologice se utilizeaz electrozi de
dimensiuni i forme diferite.

EXPLORAREA SISTEMULUI CIRCULATOR (I)


96
Tipuri constructive de electrozi de suprafa
ntre electrodul metalic i piele, pentru a stabiliza potenialul de
electrod, mai ales la micrile pacientului, se introduce fie o hrtie de
filtru, fie tifon, mbibate cu un electrolit (de obicei soluie salin), fie o
past electroconductiv, care este realizat special pentru aceste scopuri i
livrat odat cu aparatele de msurri electrofiziologice de ctre
constructori.
Pastele electroconductive conin soluie de clorur de sodiu sau
potasiu, glicerin, ap, piatr ponce; unele au i spun sau praf de cuar.
S-a constatat c introducerea unui abraziv reduce mult impedana
interfeei electrod esut. De asemenea, rezistena interfeei past
electroconductiv piele scade mult iar impedana este stabil, dac
pielea, nainte de aplicarea pastei, este degresat cu alcool i uor curat
cu glaspapir foarte fin.
Trebuie avut n vedere la utilizarea pastelor electroconductive c
unele componente pot produce alergii locale pe pielea unde au fost
aplicate, sau n anumite msurri (n special n msurri dermale), pot
excita celulele.
Fig.2.4- Diverse tipuri de electrozi
Electrozi de suprafa mare: a dreptunghiulari; b circulari;
c cu suciune; d cu band adeziv


EXPLORAREA SISTEMULUI CIRCULATOR (I)


97
Pentru diverse aplicaii electrofiziologice se utilizeaz electrozi de
dimensiuni i forme diferite (fig.2.4).
n electrocardiografie se folosesc electrozi rectangulari (35 X 50
mm), circulari (u 47,5 mm), cu suciune (pentru culegerile de pe pielea
toracelui, numii electrozi precordiali).
Cu paste electroconductive, valorile tipice ale rezistenei R
1
sau R
2

sunt 1...10KO; impedana echivalent a interfeei electrod esut la
frecvene, n banda semnalului electrocardiografic este practic constant
i egal cu rezistena menionat.
n msurrile electrocardiografice se mai utilizeaz electrozi cu
band adeziv, care sunt confecionai dintr-o plas metalic pe o band
adeziv, plas mbibat cu past electroconductiv. Banda adeziv
fixeaz electrodul pe piele i n acelai timp face ca evaporarea
solvenilor din compoziia pastei s fie mai lent.
n ultimii ani se folosesc din ce n ce mai mult electrozi cu
jonciune lichid-fig.2.5, care se utilizeaz de cele mai multe ori o singur
dat i sunt confecionai din argint stabilizat electric i mecanic, ntr-o
past conductiv ce umple o cavitate. Fiind un contact stabil ntre
electrodul propriu zis i electrolitul din scobitura portelectrodului, aceti
a
d
c
b

EXPLORAREA SISTEMULUI CIRCULATOR (I)


98
electrozi permit culegeri ale biopotenialelor n timp ce pacientul
desfoar activiti normale sau chiar eforturi fizice.
Plecnd de la aceast situaie s-au realizat electrozi cu mas ct mai
mic, care s nu deranjeze prea mult micrile pacientului, mai ales n
cazul unor acceleraii i amplitudini mari. Sunt electrozi de cteva grame
greutate, realizai prin depuneri metalice pe benzi din poliester (Mylar); n
partea central a electrodului se pune o past conductiv, iar prile
marginale au adeziv de fixare pe piele.
n sistemele de colectare i prelucrare a datelor privind activitatea
unor muchi, se utilizeaz matrice de electrozi. Diametrul unui electrod
este de 2 mm, distana ntre electrozi pe toate direciile fiind 5 mm.













Fig.2.5 - Electrozi cu jonciune lichid pentru culegeri de surafa de durat n timpul exerciiilor fizice: 1 electrod
4
3
1
2
a b
3
1
4
5
5 3 1 2 4
c
4
2 1 3 5
2 3
4 6 1 5

EXPLORAREA SISTEMULUI CIRCULATOR (I)


99
metalic; 2 past electroconductiv; 3 portelectrod din material plastic; 4 conductor; 5 suport adeziv

Matricea este realizat pe suport din material plastic flexibil de 5
mm grosime, electrozii fiind din Ag/AgCl-fig.2.6.


Fig.2.6. - Matrice de electrozi de suprafa: 1 electrod Ag; 2
past electroconductiv; 3 adeziv; 4 material plastic flexibil; 5
orificiu de aerisire; 6 conductor

Electrozi aplicai pe organe interne i n profunzime
n timpul operaiilor pe creier activitatea electric se urmrete
culegnd poteniale direct de pe cortex cu electrozi sferici din argint (u =
1 mm), numii sonde Nelaton. Impedana unei perechi de electrozi aflai
pe scoara cerebral la o distan de civa centimetri este de zeci de kO.
Pentru msurri directe pe esuturi n curent continuu s-au construit
electrozi nepolarizabili, la care diferena de poteniale de electrod la o
pereche de electrozi aplicai pe esut este n jur de 5...10V. Un astfel de
electrod nepolarizabil este realizat dintr-o pipet (fig.2.7.). n captul
ngustat al pipetei se afl un tampon din bumbac, cu care se face
culegerea de pe esut; n partea opus, prin dopul pipetei i n contact cu
electrolitul din pipet care umezete firul de bumbac, este trecut
electrodul (firul) din argint-clorur de argint. rezistena n curent continuu
a unei perechi de electrozi din bumbac este de civa zeci de kO.

EXPLORAREA SISTEMULUI CIRCULATOR (I)


100 a
b










Fig.2.7. - Electrod cu tampon din bumbac: 1 fir de bumbac;
2 electrolit; 3 pipet; 4 electrod din Ag
Se mai utilizeaz electrozi tip ac de siring mono- i bipolari i
electrozi din fire subiri (civa zeci de microni) din cupru argintat sau
argint, izolai cu material plastic-fig.2.8. Acetia sunt introdui n locuri
specifice n vederea supravegherii activitii musculare n timp de cteva
ore. Firul sau perechea de fire sunt introduse n muchi cu ajutorul unui
ac de sering i dup fixarea lor acul de sering este ndeprtat. La
terminarea msurrii, o tragere uoar a conductorului metalic l va ndoi
n unghi drept i apoi va elibera esutul. De multe ori se folosesc pentru
culegere de biopoteniale mnunchiuri de fire conductoare din oel
inoxidabil (u 100...200m).






1
5
m
m
6mm
4
3
2
1

EXPLORAREA SISTEMULUI CIRCULATOR (I)


101


Fig.2.8: Electrozi ac: a electrozi ac de seringa; b electrozi
care se introduc cu acul de sering n muchi

Electrozi pentru msurri celulare (microelectrozi)
Un microelectrod trebuie s fie de dimensiunile celulei n care se
introduce fr s o distrug. Se folosesc, n general, microelectrozi
metalici i micropipete din sticl umplute cu un electrolit.
Microelectrozii metalici se realizeaz din fire metalice subiri,
ascuite electrochimic la captul care se introduce n celul, pn la
diametre de 0,1...10m. Se folosesc microelectrozi din oel inoxidabil,
platin, argint, aur, tungsten.-fig.2.9.Acoperirea cu un material izolant a
prii inactive i controlul precis al vrfului ascuit se face la microscop.
Acoperirile izolatoare sunt materiale plastice sau sticl i se ntind pn la
poriunea introdus n celul. Micorarea impedanei se obine prin
mrirea electrochimic a suprafeei i prin introducerea n developator
fotografic.








1
1...20m
4
2
3
0
.
5
m
m
10mm
3
0
.
.
.
5
0

m
3
1
4
3
a)
b)

EXPLORAREA SISTEMULUI CIRCULATOR (I)


102





Fig.2.9.-Tipuri constructive de microelectrozi metalici
a) microelectrod cu strat subire metalic:
1 suport de sticl sau carbur de tungsten; 2 strat subire de
metal; 3 izolaie din rin; 4 conector aurit


b) microelectrod integrat:
1 substrat din siliciu; 2 bioxid de siliciu; 3 electrozi din aur
acoperii cu un strat de bioxid de siliciu; 4 suprafaa activ de
culegere
Microelectrozii metalici au o rezisten mai mic dect cea a
microelectrozilor de sticl, totui sunt mai puin utilizai, deoarece
polarizeaz la cureni de intrare n amplificator mici i rezistena lor poate
crete. De asemenea pot aprea i poteniale de electrod instabile. Nu pot
fi folosii la msurarea de poteniale staionare fr precauii deosebite.
Microelectrozii din sticl se realizeaz din tuburi capilare din sticl
special nclzite prin inducie i trase pn la dimensiuni ce permit nc
existena orificiului. Marginile tioase sunt apoi ndeprtate cu hrtie
abraziv foarte fin. Umplerea cu electrolit a micorpipetei se face cuplnd
un dispozitiv din cauciuc ce susine mai multe pipete la o pomp de vid;
partea inferioar a pipetelor este introdus ntr-o cuv cu electrolit care,

EXPLORAREA SISTEMULUI CIRCULATOR (I)


103
prin absorbie, ptrunde dinspre partea ngust spre partea mai larg a
micropipetelor. Uzual, electrolitul este de 2M...3M KCl. Deoarece o
concentraie prea mic, apropiat de cea a lichidului intracelular, ar fi
compatibil cu citoplasma, dar ar duce la rezistene foarte mari
(rezistivitatea electrolitului mare), se face un compromis pentru a avea
rezistene limitate ale microelectrodului. Electrodul este un fir metalic
subire imersat n electrolit. Se folosesc de obicei electrozi din Ag/AgCl,
oel inoxidabil, tungsten.



Mijloace de captare a biosemnalelor traductoare
Pentru prelevarea unor biosemnale de natur neelectric se folosesc
traductori de msur, care transform aceste biosemnale n semnale
elctrice.
Tabelul 1 sintetizeaz mrimile neelectrice ce pot fi transformate n
semnale electrice i modalitile corespunztoare recomandate.
Tabelul 1

Modalitate
de
trans-

formare

Marimea
de evaluat
R
e
z
i
s
t
i
v

C
a
p
a
c
i
t
i
v

I
n
d
u
c
t
i
v

F
o
t
o
e
l
e
c
t
r
i
c

P
i
e
z
o
e
l
e
c
t
r
i
c

P
i
e
z
o
r
e
z
i
s
t
i
v

T
e
r
m
i
s
t
o
r

T
e
r
m
o
c
u
p
l
u

T
e
r
m
o
r
e
z
i
s
t
e
n


D
i
s
p
o
z
i
t
i
v

a
c
t
i
v

E
l
e
c
t
r
o
m
a
g
n
e
t
i
c


EXPLORAREA SISTEMULUI CIRCULATOR (I)


104

Deplasare
Presiune
Lucru mecanic
For
Temperatur
Debit

x
x
x
x

x
x
x
x

x
x

x

x
x
x
x

x

X
x

X
X

x
x
x





x





x


x


x





X
x

Traductoare pentru fonocardiografie
n vederea captrii diverselor zgomote cardiovasculare (valvulare,
sufluri, Korotkoff, etc.) se folosesc traductori de tip microfon care
transform energia sonor n energie electric. Caracteristicile principale
ale unor asemenea traductori-microfon sunt: sensibilitatea i caracteristica
de frecven, adaptate specificului zgomotelor de captat. Sensibilitatea
(eficacitatea exprimat n uniti de tensiune pe uniti de presiune) este
cuprins ntre 0,1 V/bar i 1,5 V/bar. Caracteristica de frecven,
care este reprezentarea continu a sensibilitii n funcie de frecven n
coordonate carteziene, este plata ntre limitele (maximale) 15 - 10 000 Hz
care definesc banda fig. 2.10










EXPLORAREA SISTEMULUI CIRCULATOR (I)


105



Fig. 2.10. - Microfon piezoelectric RFTZ HM 612

a) Microfoane piezoelectrice. Presiunea sonor care acioneaz
asupra unui element piezoelectric provoac n acesta deformaii
mecanice sub aciunea crora apare o tensiune electromotoare
proporional cu presiunea sonor pe element. Aceste
microfoane au
b) caracteristica de frecvena bun i sensibilitate mare, dar n
schimb pot fi influenate de temperatur, umiditate, sunt
instabile n funcionare, iar suprasolicitrile mecanice pot duce
la distrugerea cristalului.
Microfoanele piezoelectrice pentru nregistrrile de repaus
clinostatic sunt de dimensiuni mari (ex. RFT-HM 612 - fig.2.10 cu
element traductor cristal Seignette) avnd band de frecven 15 - 100 Hz
i sensibilitatea ntre 0,7 V/bar si 1,5 V/bar. Prin intermediul unui
buton palpator sunt aplicate n diferite focare de auscultaie.


EXPLORAREA SISTEMULUI CIRCULATOR (I)


106
Fig. 2. 11. - Microfon piezoelectric RFTZHM 692

Microfoanele piezoelectrice folosite n special pentru nregistrrile
n efort, micare sau poziie ortostatic sunt de dimensiuni mici (ex. RFT
- HM 692 - fig. 2.11 - cu element traductor de tip ceramic cu zitconar
de Pb sau titan) avnd banda de frecven 20-1000 Hz i sensibilitatea de
minimum 0,05 V/bar. Aceste microfoane pot fi folosite i la
nregistrarea zgomotelor Korotkoff n metodele neinvazive de msurare a
presiunii arteriale.
n cazul nregistrrii fonocardiografice prin cateterism, se folosesc
sonde microfonice piezoelectrice miniaturale (ex. RFT.MM 101, cu
traductor ceramic), care sunt conectate la un preamplificator de microfon.
Aceste sonde microfonice au banda frecvenelor de lucru de 15 - 10 000
Hz, iar sensibilitatea 0,1V/bar.
b) Microfoane condensator. Sub aciunea presiunii sonore
diafragma microfonului vibreaz. Aceast diafragm constituie una din
armturile unui condensator i anume armtura mobil. Vibraiile
diafragmei provoac variaii ale capacitii condensatorului transformate
apoi ntr-o tensiune electromotoare alternativ proporional cu variaiile
sonore. Acest microfon prezint o caracteristic de frecven uniform n
toat banda i are un zgomot propiu foarte redus ; n schimb are o
sensibilitate mic i este puternic influenat de zgomote exterioare.
Deoarece au o capacitate proprie foarte mic, microfoanele condensator
nu pot fi conectate prin cablu la amplificator i prin urmare ele conin pe
lng capsula microfonic i primul etaj de amplificare. Sunt utilizate n
perceperea zgomotelor Korotkoff n metodele neinvazive de msurare a
presiunilor sanguine.
Traductoare pentru mecanograme

EXPLORAREA SISTEMULUI CIRCULATOR (I)


107
Conform conceptului de mecanografie ca expresie a variaiilor de
deplasare de la nivelul unor biostructuri efectoare, traductoarele adecvate
pentru evidenierea acestora sunt de tip rezistiv, fotoelectic, piezorezistiv,
piezoelectric etc.
Traductoare pentru mecanocardiograme (pulsuri)
Pentru nregistrarea pulsului arterial se utilizeaz traductoare aplicate pe regiunea de maxim
activitate pulsatil. Traductorul de form i dimensiune adecvat funcioneaz pe principiul
piezoelectric folosind cristale Seignette (ex. Traductorul RFT - AP 202 - fig.2.12), lucrnd n gama de
frecven de 0,1 - 200 Hz i avnd factorul de transmisie de 0,3 - 2,5 mV/m.

Fig. 2. 12. - Traductorul de puls arterial RFT-AP 202:
a.traductorul; ; b.dispozitive anexe
Traductorul de puls care utilizeaz sistemul fotoelectric prin
reflexie este prezentat n fig. 2.13 i ofer informaii referitoare la variaia
volumetric datorat pulsaiei sngelui. Variaiile volumetrice sanguine
sunt traduse prin variaii de transiluminare la nivelul fotorezistenei R
F

(fig. 2.14.), care sunt transformate n variaii de tensiune amplificate i
nregistrate corespunzator. Pe lng sistemul fotoelectric prin reflexie se
folosete n mod similar sistemul fotoelectric prin transmisie (fig. 2.15).





EXPLORAREA SISTEMULUI CIRCULATOR (I)


108


Fig. 2.13.Traductor foto- Fig. 2.14. Principiul de func- Fig. 2.15. Traductor foto-
electric prin reflexie: ionare al traductorului electric prin transmisie
L - sursa luminoas: fotoelectric
F - fotoreceptor.


n cazul traductoarelor piezoelectrice de puls venos, modul de
funcionare, elementul traductor i frecvena de lucru sunt similare cu
cele de la traductorul de puls arteriale, cu deosebirea c factorul de
transmisie este minimum 20 V/m, adic este mai sensibil (ex.
traductorul RFT - VP102 - fig. 2.16).
Folosind elemente de racord adecvat diferielor traductoare se pot
face nregistrri ale pulsului radial, apexogramei etc.

Traductoare pentru pneumografie











Fig. 2.16. Traductorul de puls venos RFT - VP 102

Traductoarele utilizate pentru detectarea micrilor respiratorii
folosesc fie Hg, fie CuSO
4
, sau o past electrolitic ntr-un furtun elastic
care ncinge toracele.

EXPLORAREA SISTEMULUI CIRCULATOR (I)


109
Ca traductor piezorezistiv se folosete marca tensometric (fig. 8),
care conine un fir rezistiv montat rigid de o lamel. La tensionri ale
lamelei se modific valoarea rezistenei firului.
Traductoarele piezorezistive sunt montate ntr-o punte Wheatstone
echilibrat i compensat termic (printr-o rezisten adiacent
traductorului) 2.17.
Pentru nregistrri pneumografice se mai pot folosi traductoare de
tip inductiv, capacitiv, termic (la uniti de monitorizare).

Fig. 2.17. Traductor piezorezistiv (marc tensometric):
a cu fir distanat de lamel ; b cu fir cimentat pe lamel

Traductoare pentru miografie
Pentru nregistrri miografice, fie pe muchiul neted, fie pe
muchiul striat, se folosesc traductoare de tip rezistiv, capacitativ,
inductiv, piezorezistiv (marc tensometric ) sau fotoelectric montai n
circuit punte (fig. 2.18). Modificrile de deplasare (contracie izotonic)
sau de tensiune

EXPLORAREA SISTEMULUI CIRCULATOR (I)


110


Fig. 2.18. Traductor fotoelectric pentru miografie

(contracie izometric) sesizate de elementul traductor determin
stricarea echilibrului iniial al punii i apariia unei tensiuni electrice care
este apoi amplificat n circuite corespunztoare.

Traductoare pentru msurarea direct a presiunii
Indiferent de modul de conversie a variaiilor de presiune (statice
sau dinamice) n semnale electrice, traductoarele de acest tip conin o
camer de compresie conectat cu compartimentul de presiune asupra
cruia se efectueaz msurarea, o membran elastic solidar cu
elementul traductor i dispozitivul traductor propriu-zis. Dispozitivul
traductor propriu-zis este inclus ntr-un circuit punte care livreaz o
mrime electric proporional cu variaiile de presiune (fig. 2.19.).





EXPLORAREA SISTEMULUI CIRCULATOR (I)


111

R
x
R
h

R+AR RAR
-
U
o

R-AR
R+AR


AU=U
o
A
R
R

Fig. 2.19 - Montaj n puncte utilizat n traductorul de presiune

Unele traductoare de presiune transform variaiile de deplasare,
proporionale cu presiunea, n variaii ale unui parametru electric
(rezisten, capacitate, inductan) iar altele transform variaiile de
presiune ntr-un semnal electric (traductoare piezoelectrice). Combinarea
ntr-un singur traductor a acerstor dou sisteme duce la traductoarele
mixte.
n domeniul de presiuni 10300 mm Hg (1,333 39,99 kPa) se
utilizeaz ca traductor tranzistorul sensibil la presiune (pitran). Acesta
este un tranzistor cu siliciu NPN, cu jonciunea emitor-baz cuplat
mecanic cu membrana sensibil la presiunea de msurat.
La alegera unui traductor (rezistiv, inductiv, capacitiv, piezorezistiv,
piezoelectric, mixt) trebuie s se in seama de domeniul variaiilor
presionale din compartimentele de msurat (arterial: 40 pn la + 400mm
Hg, veons : 8 pn la + 80mm Hg, cavitan: 100 pn la + 760mm Hg) i

EXPLORAREA SISTEMULUI CIRCULATOR (I)


112
n consecin de sensibilitate (min. 2 4 V/mm Hg), de caracteristica de
frecven (optim 040 Hz) i de volum deplasat (10
3
mm
3
/100 mm Hg
1mm
3
/100 mm Hg). Astfel pentru msurarea presiunii arteriale se
folosete traductorul W 102RFT (gama de msur : 40 pn la + 400
mm Hg, deplasarea voltmetric max. 0,3mm
3
/100 mm Hg), iar pentru
msurarea presiunii venoase traductorul W 101 RFT (gama de msur :
8 pn la + 80mm Hg deplasarea voltmetric 0,01 mm
3
/ 100 mm Hg) (fig.
2.20).

Fig.2.20. Traductor de presiune RFT- W101 (W102):
1-robinet cu 3 ci; 2-ventil; 3- flana traductorului

Aceste traductoare sunt de tip extensiometric cu fir de oel i
semiconductor. O alt cerin impus traductoarelor de msur direct a
presiunii este ca prile metalice ce intr n contact cu pacientul, direct
sau prin coloana de lichid (cateter), s fie bine izolate electric pentru a
limita curentul de scurgereprin pacient la mai puin de 50A (cel puin
5MO la 220V 50 Hz). Datele fiind caracteristicile prezentate se impune
o aleger corespunztoare a circuitului de amplificare pentru a se asigura o
redare fidel variaiilor de presiune.
Traductoare pentru oscilografie

EXPLORAREA SISTEMULUI CIRCULATOR (I)


113
n cazul tehnicii oscilografice clasice decelarea oscilaiilor
presionale puls-volumetrice, mult reduse ca amplitudine n raport cu
nivelul de presiune din intervalul sistolodiastolic, este realizat cu
ajutorlu manometrelor difereniale de tip Pachon cu transmisie
pneumomecanic.
Date fiind limitele sistemului mecanic de transmiter a oscilaiilor de
la capsula aneroid la acul indicator al oscilometrului, se poate nlociu
sistemul de transmisie mecanic printr-un traductor piezoelectric sau
piezorezistiv. Variaiile de semnal electric sunt preluate prin circiute de
amplificare i sistemul de afiaj cunoscute (vezi tensiooscilografia).
Traductoare pentru pletismiografie
a) Tip punte. Variaiile periodice sistolo-diastolice ale irigaie
sanguine dintr-un anumit teritoriu (segment de membru ) sunt
evideniate prin variaii ale impedanei acestuia n cazul cnd
segmentul este intercalat ntr-un circuit electric tip punte de
impedan, alimentat n curent alternativde nalt frecven (20
50 kHz). n acest caz puntea de impedan mpreun cu
oscilatorul de nalt frecven joac rol de traductor (fig.2.21)
pentru transformarea variaiilor de irigaie materializate prin
variaii de impedan n variaii de tensiune care sunt preluate de
un amplificator. Intercalarea segmentului testat n puntea de
impedan traductoare se face cu 2 electrozi prin care se face
Fig. 2.21. - Punte traductoare
pentru reopletismografie

EXPLORAREA SISTEMULUI CIRCULATOR (I)


114
concomitent att injecia curentului de nalt frecven ct i
captarea variaiilor de impedan;
b) Tip fotoelectric. n cazul investigrii unor segmente limitate cu
transparen crescut (deget, lob ureche) se utilizeaz traductoare de tip
fotoelectric prin reflexie i prin transmisie, similari celor prezentai la
traductoarele mecanocardiografice.
Traductoare pentru ergometrie i ergografie
a) Ergometrie. Pentru evaluarea lucrului mecanic este necesar
cunoaterea numrului de rotaie de-a lungul crora s-a anulat rezistena
opus de un dispozitiv de frnare prin cureni Foucault. Traductorul
folosit este de tip tahometric, instrumentul de msur fiind etalonat n
rot./min., proporionale cu viteza de rotaie a unui dispozitiv generator de
curent ataat discului de frnare a ergometerului.
b) Ergografie. Metod de investigare iniial mecanic ergografic
este realizat n condiii moderne prin folosirea unor traductoare
electromecanice de tip rezistiv (poteniometri) sau inductiv, care printr-o
conectare adecvat la dispozitivele egografice convertesc variaiile
deplasrilor induse de contraciile musculare voluntare pentru tractarea
unei greuti, n variaii electrice ce sunt ulterior amplificate i
nregistrate.



Traductoare pentru termometrie
Pentru msurarea temperaturilor i a altor mrimi asociind variaii
termice se folosesc traductoare de urmtoarele tipuri:
- Termocupluri ;
- Termorezistene ;

EXPLORAREA SISTEMULUI CIRCULATOR (I)


115
- Termistore ;
- Dispozitive active.
a) Termocupluri
Termocuplul este realizat din dou conductoare din metale diferite
(fier-constantan, cupru.constantant etc.), mbinate prin lipiresau sudur i
conectate la milivoltmetrusau compensator, pentru evidenierea variaiilor
de temperatur transmise locului de mbinare de ctre esutul
biologic.Frecvent se utilizeaz termocuplul fier-constantan, deoarece are
o tensiune termoelectromotoare mare (5,2 mV la 100
o
C) i o
rezistenmecanic mare. Termocuplurile se utilizeaz pentru msurarea
temperaturilor n domeniul
-100
o
C i +1 300
o
C.
b) Termorezisten
Datorit variaiei rezistenei metalelor n funcie de temperatur acestea
pot fi utilizate sub form de termorezistene la sesizarea variaiilor de
temperatur ntr-un mediu dat. n acest scop termorezistenele se
monteaz ntr-un circuit punte (fig. 13). Datorit ineriei lor relativ mari,
ele sunt recomandate pentru msurarea variaiilor lente de temperatur.
Dup materialele folosite ntlnim termorezistene de platin ( gama
de lucru 200
o
C pn la +600
o
C), de cupru (gama de lucru50
o
C pn la
+150
o
C), de fier (gama de lucru100
o
C pn la +150
o
C), de nichel (gama
de lucru +200
o
C pn la +250
o
C)






EXPLORAREA SISTEMULUI CIRCULATOR (I)


116


Fig. 2.22. Punte cu termorezisten
c) Temistoare
Termistoarele sunt elemente semiconductoare care au proprietatea de
a-i modifica rezistenei n funcie de temperatur. Ele pot fi cu coeficient
pozitiv sau negativ de variaie a rezistenei funcie de temperatur
(cretere, respectiv scdere a rezistenei proprii).
Termistoarele sunt plasate n sonde exploratoare pentru diferite
densiti:
- pentru msurarea temperaturii gazelor inspirate sau
expirare;
- pentru nregistrri de temperaturi n esuturi;
- pentru msurarea temperaturii subcutanate sau
intramusculare;
- pentru msurarea temperaturii n caviti anatomice
natururale (sonde rectale, vazicale, gastrice etc.);
- pentru msurarea unor temperaturii de suprafa
(piele);
- pentru msurarea temperaturilor din interiorul
sistemului cardio-vascular.
Termistoarele pot avea inerie mic sau mare, funcie de volum iar
domeniul temperaturilor msurate poate ajunge pn la +100
o
C.
d) Traductoare termice cu dispozitiv activ
Aceste traductoare sunt construite pe baza dependenei
caracteristicii curent-tensiune a jonciunii PN a unui semiconductor de
variaii ale temperaturii.

EXPLORAREA SISTEMULUI CIRCULATOR (I)


117
Traductoare pentru analiza gazelor
Pentru analiza gazelor din aerul expirat sau a celor transportate la
nivelul sngelui, se folosesc analizoare de gaz echipate cu traductoare
corespunztoare.
a) Traductoarele pentru analiza gazului expirat se bazeaz pe
principiul conductibilitii termice. O srm de platin nclzit printr-un
curent electric constant atinge o temperatur care depinde de
conductibilitatea termic a gazului care o nconjoar. Srma de platin se
afl ntr-un dispozitiv n punte, compus din patru camere de msur. n
primele dou camere circul gazul de msur iar n celelalte dpu circul
gazul de referin (ambiental). Modificarea echilibrului puni este
evideniat prin valori diferite ale tensiunii pe un instrument de msurat.
b) Traductoarele pentru analiza gazului sanguin i n special a O
2

sunt, n cazul msurrilor indirecte, de tip fotocelul cu seliniu, iluminate
continuu sau intermediar (choppat) de la o surs de lumin constant cu
lungimea de und =6 500-8 000 , prin intermediul unor filtre de rou i
infrarou. Transiluminarea indirect a sngelui, n reele de vase sanguine
(ex: lob ureche), sau direct a sngelui prelevat ntr-o cuv, proiecteaz
pe fotocelul o radiaie cantitativ dependent de variaiile absorbiei de
lumin ale oxihemoglobinei i hemoglobinei din sngele investigat. Acest
semnal este apoi amplificat i prelucrat. Traductoarele, funcie de metoda
de msur, au forme i dimensiuni corespunztoare. La msurrile
continue directe, traductorul pentru msurarea concentraiei (presiunii
pariale) a oxigenului din snge este realizat ca variant a traductorului de
tip Clark, fiind constituit din doi electrozi scufundai ntr-o soluie de
electrolit la pH alcalin i protejai n exterior de o membran de difuzie
(teflon) permeabil pentru oxigen. Traductorul are form acicular pentru
a putea fi introdus n vasul sanguin (fig.2.23).

EXPLORAREA SISTEMULUI CIRCULATOR (I)


118

Fig. 2.23 - Electrod tip Loeschke pentru msurarea O
2

1-tub de argint; 2-fir de platin; 3-cilindru de sticl;4-tub de sticl;
5-membran din tifon,grosime 10m; 6-conductor de cupru; 7-corp
din material plastic; 8-tub PVC pentru umplere cu electrolit; 9-
epokitt; 10-inel (sau cap penetrant)de fixare din argint sau oel
inoxidabil; 11-izolaie din PVC; 12-soluie de electrolit; 13- lipitur.














EXPLORAREA SISTEMULUI CIRCULATOR (I)


119




Fig.2.24.Electrod tip Loeschke pentru msurarea CO
2
.

Traductoare pentru spirometrie i spirografie
Evaluarea prin spirometrie a volumelor de gaze ventilate este
posibil fie prin transmiterea mecanic a deplasrilor unui cilindru la
o peni inscriptoare fie prin intermediul unui traductor rezistiv
(poteniometric) alimentat cu poteniale de referin (+V
ref
i V
ref
)
permind ca semnalul electric de pe cursorul poteniometrului fie
preluat de un lan de masur adecvat. n unele tehnici spirometrice
moderne variaiile vitezei fluxului de aer sunt convertite n variaii
electrice prin intermediul unor traductori de presiune permind dup
prelucrare msurri ale VEMS, CV,etc. De asemenea, se folosesc
traductoare de vitez tip Fleisch, prin integrarea semnalului de vitez
obinndu-se semnalul de volum care se afieaz.
Traductoare pentru reflexografie
Pentru urmrirea fidel a vitezei rspunsurilor reflexe mecano-
contractile, tehnicile moderne au nlocuit sistemele mecanice de
obinere a reflexogramelor prin traductoare de tip rezistiv, capacitativ,
inductiv, piezorezistiv, piezoelectric, fotoelectric. Variaiilede
tensiune electric de la ieirea acestor traductoare sunt aplicate unor
lanuri de msur adecvate.
Traductoare electroacustice
Traductoarele care convertesc semnalele electrice n oscilaii
ale presiunii sonore se numesc traductoare electroacustice (difuzoare

EXPLORAREA SISTEMULUI CIRCULATOR (I)


120
sau cti). Aceste traductoare constituie sarcina unui amplificator de
putere, genernd un cmp acustic. Ele constituie din traductorul
propriu-zis (bobina mobil), elementul solidar cu traductorul
(membrana)i elementul radiant.
Difuzoarele pot fi electrodinamice, electromagnetice,
electrosta-tic lucrnd de regul nbenzi de frecven n limitele a 60-
18 000 Hz.
Traductoarele electrostatice pot fi utilizate n
fonostimulatoare, n audiometrie, n bio-feedback i n sistemele de
monitorizare prin ascultare.





































EXPLORAREA SISTEMULUI CIRCULATOR (I)


121
Cap . 1.3

BAZELE METODOLOGICE I TEHNICE DE STOCARE, ANALIZ, SINTEZ,
INTERPRETARE I CORELARE A DATELOR DE EXPLORARE N VEDEREA EVALURII
STRII SISTEMULUI

Lanul de msur bioelectrometric
Msurarea unor mrimi asociate diverselor
activiti biologice folosind aparatura electronic se
realizeaz prin interconectarea urmtoarelor
elemente:
mijloace de captare
circuite de amplificarea i/sau prelucrare
mijloace de vizualizare
Toate acestea constituie lanul
bioelectrometric- fig. 3.1.






Sistem
biologic
Mijloace
de
captare
Amplificare
i
prelucrare
primar
Mijloace
de
vizualizare
Mijloace de
modificarea strii
iniiale
Sincronizare

EXPLORAREA SISTEMULUI CIRCULATOR (I)


122



Fig. 3.1. - Schema bloc a lanului bioelectrometric

n raport cu obiectivul msurrilor propuse
asupra sistemului biologic, acestea pot fi efectuate
n urmtoarele condiii:
condiii obinuite n care se afl sistemul
condiii modificate prin diverse procedee
(stimulare electric, injectare de substane,
modificarea condiiilor de microclim i
alimentaie etc.).
Activitile biologice msurabile pot fi de
natur electric sau neelectric.
Pentru semnalele biologice de natur electric
- evaluarea unor mrimi electrice (diferene de
potenial, rezistene, etc.) captarea semnalelor se
realizeaz cu ajutorul electrozilor.

EXPLORAREA SISTEMULUI CIRCULATOR (I)


123
Pentru semnale biologice de natur neelectric
- evaluarea unor mrimi neelectrice (debit,
presiune, temperatur, etc.) captarea semnalelor
se realizeaz folosind diferite tipuri de traductoare
(dispozitive care preiau mrimi de natur
neelectric i le convertesc (transform) n
semnale electrice care sunt apoi evaluate prin
aparatur adecvat.
Mijloacele de captare trebuie s ndeplineasc
urmtoarele condiii:
s nu afecteze fenomenul studiat;
s fie uor manevrabile i s poat fi amplasate
fr dificulti n locuri convenabile testrii
dorite;
s nu irite sau s distrug organismul viu cu care
intr n contact;
s respecte normele de sterilizare, n cazul n care
acestea se impun;

EXPLORAREA SISTEMULUI CIRCULATOR (I)


124
s prezinte o mare capacitate de protecie fa de
interferenele exterioare de natur electric,
mecanic, electromagnetic, electrochimic;
s aib o bun stabilitate n timp.
Amplificatoarele utilizate n msurarea semnalelor bioelectrice
sunt de tip diferenial caracterizndu-se printr-o valoare mare a factorului
de rejecie de mod comun. Factorul de rejecie de mod comun reprezint
raportul dintre amplificarea de mod diferenial i amplificarea de mod
comun i indic aptitudinea amplificatorului de a elimina semnalul de
mod comun care de obicei este nedorit.
Semsibilitatea amplificatorului pentru semnale bioelectrioce trebuie sa fie
sufucient de mare pentru a permite nregistrarea unor amplitudini
cuprinse ntre 5 V i 100 mV.
Mijloacele de vizualizare se folosesc pentru a vizualiza, asculta sau
inregistra intr-o form convenabil semnalul cules. Semnalul de afisaj
poate fi prezentat fie sub forma unei curbe de variaie n timp a mrimii
de analizat, fie prin variaia unei mrimi n raport cu alta.
Mijloacele de influenare a strii sitemului i sunt de obicei
reprezentate de stimulatoare. Acestea pot fi: stimulatoare electrice,
auditive sau vizuale.
Amplificarea i procesarea primar a biosemnalelor
Semnalele bioelectrice captate cu ajutorul electrozilor sau prin
conversia altor tipuri de biosemnale n semnale bioelectrice folosind
traductoare adecvate au amplitudini mici i din acest motiv trebuiesc
folosite amplificatoare. Bineneles c vor fi folosite amplificatoare de

EXPLORAREA SISTEMULUI CIRCULATOR (I)


125
semnal mic i de cele mai multe ori sunt folosite amplificatoarele
difereniale
Amplificatorul diferenial are dou intrri de semnal, una
inversoare i una neinversoare, potenialele aplicate la intrri i
potenialul de ieire fiind raportate la nulul electronic al amplificatorului
(masa electronic).
Diferena de potenial V
1
V
2
= U
d
se numete tensiune
difereniale la intrare. Tensiunea de ieire, U
e
, rezult direct proporional
cu tensiunea diferenial aplicat la intrri. Factorul de proporionalitate
exprim amplificarea de semnal al amplificarea de semnal diferenial al
amplificatorului
d
e
d
U
U
A = . Amplificatoarele difereniale reale prezint o
anumit responsivitate i fa de suma potenialelor aplicate la intrri.
Dac notm
2
V V
U
2 1
c
+
= , denumit semnal de mod comun, vom gsi la
ieire un rspuns nenul chiar pentru V
1
=V
2
. Amplificarea de mod comun
c
e
c
U
U
A = este ns mult mai mic dect A
d
.
Amplificatoarele difereniale folosite n aplicaii medicale au o
construcie special fiind realizate cu ajutorul a 2 sau 3 amplificatoare
operaionale, cele mai utilizate configuraii fiind cele cu 3 amplificatoare
operaionale i poart denumirea de amplificator de instrumentaie.
Amplificatorul de instrumentaie este un amplificator n bucl
nchis care are intrarea diferenial iar ieirea circuitului este data fa de
o referin care nu este neaprat masa montajului. De cele mai multe ori
impedana de intrare pe cele dou terminale este egal, tipic avnd valori
n jurul a 10
9
O sau mai mare. La fel ca la amplificatoarele operaionale
impedana de ieire este foarte mic de ordinul miliohmilor. Spre
deosebire ns de AO unde ctigul n bucl nchis era determinat prin

EXPLORAREA SISTEMULUI CIRCULATOR (I)


126
rezistori externi conectai intre intrarea inversoare i ieire, n cazul
amplificatoarelor de instrumentaie reeaua de rezistori cu ajutorul creia
se realizeaz reacia intern este izolat de terminalele pentru intrarea
semnalului.
Cel mai important parametru al amplificatorului de instrumentaie
este rejecia modului comun(common-mode rejection - CMR).
Prin definiie, tensiunile de mod comun reprezint semisuma
tensiunilor msurate n raport cu masa, n dou puncte omoloage ale
circuitului. Similar tensiunile de mod diferenial reprezint semidiferena
tensiunilor fa de mas, n dou puncte omoloage ale circuitului. De
obicei semnalele de mod diferenial sunt semnale utile, iar semnalele de
mod comun sunt semnale perturbatoare. Din acest motiv amplificatorul
trebuie s maximizeze valoarea amplificrii de mod diferenial i s
minimizeze valoarea amplificrii de mod comun. Aceasta cu att mai
mult cu ct semnalele de mod comun sunt de obicei cu cteva ordine de
mrime mai mari dect semnalele de mod diferenial.
Capacitatea amplificatorului de a separa tensiunea de ieire diferenial
datorat tensiunii de intrare difereniale de tensiunea de ieire diferenial
datorat tensiunii de intrare de mod comun se caracterizeaz cu ajutorul
factorului de rejecie a modului comun (CMRR).
n practic amplificatoarele de instrumentaie trebuie s amplifice
semnale de ordinul milivolilor (sau chiar de ordinul microvolilor n
cazul EEG) dar n acelai timp s rejecteze semnale de mod comun de
ordinul volilor. Aceasta impune o rejecie de mod comun mare, valorile
tipice fiind de la 80dB pn la valori ce depesc 120dB.
Sisteme de vizualizare i afiare a biosemnalelor
Un bloc important al lanului de msur bioelectrometric este
blocul de vizualizare/nregistrare a biosemnalelor. Semnalele

EXPLORAREA SISTEMULUI CIRCULATOR (I)


127
electrofiziologice, datele rezultate din prelucrarea acestora, precum i alte
date biologice, msurate cu traductoare, sunt nregistrate sau redate att
pentru evidenierea n momentul msurrii a mrimilor respective, dar i
pentru urmrirea evoluiei la intervale mai mici sau mai mari de timp a
fenomenelor sau pentru urmrirea farmacologic n timp sau n diverse
alte condiii.
Sistemele de vizualizare i nregistrare utilizate sunt n general cele
folosite n tehnic, adaptate la caracteristicile semnalelor biologice.
nregistratoarele grafice
Un nregistrator grafic este un dispozitiv electromecanic care traduce
printr-o transformare direct proporional, semnalul electric de nregistrat
(curent sau tensiune) ntr-o deplasare liniar sau unghiular a unui
element mecanic ce las o urm pe hrtie.

Fig. 3.2. Schema unui nregistrator grafic

Inscriptorul cu cerneal fig. 3.3.- folosete un creion cu fibr
(carioca) care prin capilaritate las cerneala pe hrtia obinuit. Sunt cele

EXPLORAREA SISTEMULUI CIRCULATOR (I)


128
mai ieftine nregistratoare i sunt folosite n culegerile cu volum mare de
nregistrare


Fig. 3.3. a Inscriptorul cu cerneal

(de ex. n electroencefalografie). La aceste dispozitive frecvena
superioar este limitat la 100...150 Hz din cauza masei destul de mari a
dispozitivului mobil.
Domeniul dinamic al amplitudinii este 15 mm iar liniaritatea n
amplitudine in jur de 5...10 %. Viteza de derulare a hrtiei este reglabil
n trepte i uzual se ntlnesc valorile de 25; 50; 100; 200 mm/s. Viteza
maxim este limitat de banda de frecven a inscriptorului , care nu
permite nregistrarea unor variaii prea rapide n timp.







Fig. 3.3. b Inscriptorul cu cerneal

Micarea de pivotare a bobinei mobile este
transformat n micare liniar
Inscripionare curbilinie

EXPLORAREA SISTEMULUI CIRCULATOR (I)


129



Fig. 3.3.c Inscriptorul cu cerneal

I nscriptorul cu hrtie carbon -fig.3.4.- sau cu scriere prin presare
folosete o peni uor rotunjit la vrf care preseaz hrtia suport a
datelor de nregistrat pe o hrtie de copiat ce este derulat odat cu hrtia
suport.

Fig. 3.4. a Inscriptorul cu hrtie carbon

Masa sistemului mobil fiind ceva mai mic fa de cazul precedent
banda de frecven poate ajunge pn la 150...200 Hz, fiind limitat de
fora de presare pentru nscriere. Deviaia maxim a nscrierii este de 30
mm, liniaritate este cuprins ntre 3 i 10 % iar viteza maxim de derulare
a hrtiei este de 1000 mm/s.
Folosind un bra a vrfului de
scriere mai lung inscrierea
poate fi considerata cu o bun
aproximare liniar

EXPLORAREA SISTEMULUI CIRCULATOR (I)


130


Fig. 3.4. b Inscriptorul cu hrtie carbon

Inscriptorul cu hrtie termosensibil folosete o peni metalic
care este nclzit electric i care arde stratul superficial sensibil la
cldur al unei hrtii speciale. caracteristicila sale sunt: frecvena maxim
200 Hz, nscriere maxim 30 mm, liniaritate 3...10%, viteza maxim de
derulare a hrtiei 1m/s. Pentru c folosete o hrtie special preul este de
aproximativ 3 ori mai mare fa de un nregistrator cu peni cu cerneal.

Fig. 3.5. Diverse tipuri de inscriptoare

I nscriptorul cu spot luminos (d) -fig.3.5.- folosete un traductor
magnetoelectric la care bobina mobil este nlocuit cu o bucl dintr-un
conductor subire prin care trece curentul de nregistrat, bucl de care este

EXPLORAREA SISTEMULUI CIRCULATOR (I)


131
fixat o mic oglind (galvanometru cu oglind). Pe hrtia fotosensibil
se obine traseul vizibil imediat, care trebuie ns stabilizat fa de alte
surse de radiaii ultraviolete. Banda de frecven la diferite tipuri
constructive este limitat superior la 500...2000 Hz; domeniul dinamic al
amplitudinii de nscriere poate fi mai mare de 100 mm, liniaritatea sub
3%, viteza maxim de derulare a hrtiei fotosensibile poate depi 10m/s.
Inscriptorul cu jet de cerneal sub presiune -fig.3.6.-folosete
hrtie obinuit i are sistemul mobil format dintr-o bucl, asemntor
oscilografului cu spot, dar n locul oglinzii se afl o duz cu un orificiu de
diametru 0,01 mm, alimentat printr-un tub de sticl subire cu cerneal
sub presiune (cteva atmosfere) de la un rezervor. Frecvena de tiere la
nalte este 600...1250 Hz, domeniul dinamic 30 mm, liniaritate 2...4%,
viteza de derulare maxim 10m/s.

Fig. 3.6. Inscriptorul cu jet de cerneal sub presiune

Osciloscoapele au devenit un instrument elementar de lucru n
inginerie industrie i medicin i aceasta pentru c osciloscopul nu afieaz
numai amplitudinea semnalului ci i evoluia acestora n timp. Inima
oricrui osciloscop este tubul catodic care este alctuit n principal dintr-un
tun electronic a crui fascicol este accelerat i focalizat de electrozi special
1 Bucla oscilografului
2 magnet
3 tub de sticl
4 duz
5 jet de cerneal
6 rezervor de cerneal
7 pomp
8 - filtru

EXPLORAREA SISTEMULUI CIRCULATOR (I)


132
concepui. Fascicolul electronic lovete un ecran pe care este depus un
luminofor cu proprietatea de a transforma n radiaie luminoas energia
cinetic a electronilor. Fr influene din exterior fascicolul lovete exact
centrul ecranului. Din acest motiv exist dou perechi de grile de deflexie
(pe orizontal i pe vertical) Acestea au rolul de a deplasa spotul pe
orizontal aplicndu-se un semnal dinte de ferstru pe prima pereche de
grile de deflexie i semnalul ce se dorete a fi vizualizat pe cea de a doua
pereche.
Osciloscoapele uzuale ns nu sunt utilizabile pentru vizualizarea
semnalelor biologice de foarte joasa frecventa deoarece:
1. declansarea spotului n regim de sincronizare interna conduce la
pierderea portiunii initiale a semnalului, iar declansarea externa nu este
ntotdeauna posibila;
2. viteza mica de deplasare a spotului pe orizontala conduce la
intesitati mari ale spotului pe portiunile de semnal lent variabil si la
intersitati mici pe portiunile rapid variabile (e.g. "disparitia" spotului pe
fronturile impulsurilor);
3. ecranele de dimensiuni mici ale osciloscoapelor nu asigura
vizualizarea detaliilor din semanle;
4. este dificil sa se afiseze mai mult de doua semnale pe un singur
tub.
Aceste limitari sunt eliminate la afisoarele cu tub catodic de uz
medical prin utilizarea unor tuburi cu ecran mare si a unui mod de
desfasurare a spotului pe verticala specific. Desfasurarea pe verticala se
obtine prin folosirea unei baleieri tip rastru si a unei modulatii n intersitate
a spotului.
Baleierea se face pe verticala (spre deosebire de baleierea pe
orizontala n TV), nentretesut, si este asigurata de un oscilator OS

EXPLORAREA SISTEMULUI CIRCULATOR (I)


133
sinusoidal cu frecventa suficient de mare pentru a se acoperi ecranul. Pentru
osciloscoapele medicale se folosesc i substane luminofore cu reminiscen
mare sau alte tipuri de memorie.
Osciloscoapele medicale moderne -fig- 3.7- sunt bazate pe o serie de
noi tehnologii digitale incluznd i folosirea microprocesoarelor precum i
selectarea opiunilor prin metoda touch screen. Principiul de funcionare
al acestora este simplu. Pe marginile carcasei tubului catodic exist o serie
de surse de radiaie n infrarou i corespunztor fiecrui emitor cte un
receptor in infrarou pe latura opus. n momentul n care operatorul
dorete s selecteze o anumit opiune degetul su ntrerupe fascicolul IR
de la emitor la receptor i este selectat opiunea respectiv.
n ultimul timp au aprut sisteme de vizualizare a semnalelor (osciloscoape
de uz medical) care folosesc n loc de tub catodic ecrane cu cristale lichide.
Acestea au avantajul unui consum redus i a unei mase reduse. La aceste
sisteme nu mai este necesar folosirea perechilor de emitori/receptori n
IR pentru c n momentul cnd operatorul atinge ecranul cu degetul se
modific rezistena local sau capacitatea i se face selectarea opiunii alese.












EXPLORAREA SISTEMULUI CIRCULATOR (I)


134


Fig. 3.7. Osciloscop medical modern

Stimulatoare
Prin stimulare se studiaz n general comportarea organismului i
rspunsul acestuia la diferii excitani n vederea diagnosticrii, a
tratamentului sau protezrii anumitor funcii sau organe.
Exist mai multe tipuri de stimulare:
stimulare electric
stimulare luminoas
stimulare auditiv
Stimulatoare electrice
Un stimul reprezint pentru esut o modificare adus n mediul n
care se afl, care l face s reacioneze. Din factorii fizici si chimici utilizai
n practica medical i n studiul fenomenelor bioelectrice, stimulii electrici
sunt cei mai utilizai, deoarece prin natura lor se apropie foarte mult de
stimulii biologici naturali i prezint avantaje deosebite fa de ceilali:
nu lezeaz esuturile;
pot fi aplicai n mod repetat;
acioneaz imediat (timp de laten scurt) i direct;
genereaz excitaii sau inhibiii n orice tip de celul sau esut;
pot fi msurai cu precizie i pot fi aplicai orict de localizat se dorete
(exemplu intracelular), la nivele de tensiune, curent, viteze de variaie,
durate i forme de und foarte variate.
Celulele vii i n general esuturile se comport diferit la stimulare
electronic n funcie de intensitatea stimulului, polaritate (pentru celul

EXPLORAREA SISTEMULUI CIRCULATOR (I)


135
polaritatea reprezentnd stimul inhibator sau excitator, pentru esut
depinznd de modul de aplicare a electrozilor, etc.), durata aplicrii, viteza
de variaie a stimulului, frecvena de recepie, starea fiziologic a esutului.
Aceast ultim dependen este utilizat n diagnosticare, dar i n
terapeutic pentru recuperarea funcional.
Pentru ca o celul, respectiv un esut s se depolarizeze (excite), este
necesar ca stimulul aplicat s depeasc o anumit valoare de prag,
intensitate, respectiv tensiune liniar. Cnd stimulul electric (tensiune sau
curent) utilizat este impuls dreptunghiular, liniar a impulsului de durat
infinit este numit REOBAZ R. Caracteristica de a se depolariza un
esut, la valorile minimale ale excitantului electric n funcie de durata
impulsului se numete CARACTERISTIC DE EXCITABILITATE si
este specific fiecrui esut n parte. Valoarea minimal a impulsului de
curent sau tensiune variaz invers proporional cu durata impulsului (legea
Weiss):


unde k, R sunt constante (parametri esutului) iar caracteristica de
excitabilitate este normat pe ordonat n valoare de reobaz.




R
k
=
T
, R * 2 = I a c i d a , 1 = 1 -
R
I
a c a D

) 1 -
R
I
( * R
k
=
T
; R +
T
k
= I
i
i
i





EXPLORAREA SISTEMULUI CIRCULATOR (I)


136
Durata minim a stimulului electronic de amplitudine 2R care excit
esutul este numit CRONAXIE sau TIMP CARACTERISTIC, Cr.
Deci parametri ce definesc excitabilitatea unui esut sunt reobaza R i
cronaxia Cr. n fig.3.8. se prezint caracteristica de excitabilitate a unui
muchi scheletic.
Caracteristica de excitabilitate desenat n fig.3.8. stabilete
schematic relaia ntre amplitudinea impulsului de stimulare (U[V] sau
I[mA] normalizate la reobaza R) i durata impulsului (Ti[ms]) : a - muchi
normali; R - reobaza, Cr - cronaxia; b - muchi parial denervat; c - muchi
denervat; R'=1.4 R, Cr'=11 ms.


Fig.3.8. Caracteristica de excitabilitate

esuturile care reacioneaz repede au o cronaxie mic fa de cele
ale esuturilor care reacioneaz mai ncet. Cronaxiile muchiului neted si
ale nervilor lui sunt mai mari dect acelea ale muchilor scheletului i ale
nervilor somatici. Fibrele nervoase cu un diametru mai mare i cu o
conducere mai rapid rspund la impulsuri de durate mai mici dect fibrele
nervoase mai subiri i mai lente. Cronaxiile nervilor senzitivi sunt, n

EXPLORAREA SISTEMULUI CIRCULATOR (I)


137
general, egale sau foarte apropiate de cele ale nervilor motori
corespunztori. Cronaxia esutului de conducere cardiac este de trei ori mai
mare dect a miocardului atrial i ventricular.
n tabelul de mai jos se dau valori ale cronaxiei ctorva esuturi
umane normale. Diveri factori pot modifica valorile normale, de exemplu,
la frig cronaxia este mrit, iar la o temperatur crescut este micorat.



Tabel 2 - Valori normale ale cronaxiei ctorva esuturi umane
ESUTUL CRONAXIA [ms]
Flexorii coapsei 0.10 ... 0.16
Extensorii coapsei 0.44 ... 0.72
Flexorii braului 0.08 ... 0.16
Extensorii braului 0.16 ... 0.32
Retina 1.2 ... 1.8
Nervul vestibular 14 ... 22
Corpusculii gustativi (vrful limbii)
1.6

n cazul unei stimulri prelungite, potenialul generator sau
potenialul receptor crete iniial pn la un nivel de vrf i apoi scade,
fenomen denumit adaptarea receptorilor (acesta este caracteristic pentru
potenialul de aciune).
La un stimul 2, cu o pant mai lent I
2
/t
2
pragul de depolarizare este
atins pentru o alt pereche de valori I
2
,t
2
. Micornd panta de cretere a

EXPLORAREA SISTEMULUI CIRCULATOR (I)


138
stimulului, se poate ajunge la o valoare la care depolarizarea celulelor nu se
mai produce, esutul fiind complet adaptat, dei amplitudinea stimulului
poate fi att de mare la un moment dat nct esutul s fie ars, distrus.
Experimental s-a dovedit c adaptarea este funcie de viteza de aplicare a
stimulului. Dei receptorii semnalizeaz centrilor nervoi ambele caliti ale
stimulului, viteza de cretere (panta) i amplitudinea, modalitatea cum
sistemul nervos central utilizeaz doar viteza aplicrii stimulului rmne
nc necunoscut. Adic, descrcarea ritmic a impulsurilor produse prin
stimularea unui receptor scade treptat n ceea ce privete frecvena i poate
chiar s nceteze, dei stimulul continu s fie aplicat cu intensitatea iniial.
Timpul minim ntre dou impulsuri de stimulare care conduc la dou
rspunsuri distincte este numit TIMP CRITIC. Dac impulsurile de
stimulare sunt repetate prea rapid, fibrele nervoase, respectiv muchii,
rspund asemntor unui stimul de aceeai amplitudine, dar durat mai
mare. Frecvena critic variaz de la un esut la altul i depinde n plus i de
temperatur, oboseal, etc.. Frecvena critic pentru muchii importani
umani este ntre 5 i 15 Hz, ceea ce corespunde perioadei critice ntre 200 i
66 ms.
Avnd n vedere aceast caracteristic a celulelor, deci i a
esuturilor, de a se adapta la stimuli, rezult c formele de und ale
tensiunilor sau curenilor utilizai pentru stimulare trebuie s aib cel puin
o anumit vitez de variaie (pant) pentru a produce excitaia celulei,
respectiv esutului
La apariia unui stimul 1 (cu panta I
1
/t
1
), lund n considerare o celul
a esutului sub test, potenialul de membran al celulei atinge pragul de
stimulare i celula se depolarizeaz n momentul t
1
la amplitudinea I
1
a
impulsului.

EXPLORAREA SISTEMULUI CIRCULATOR (I)


139
La stimuli prelungii cu vitez mic de cretere, pragul de
excitabilitate al celulelor crete. De aceea studiul comportrii esuturilor la
stimulare se efectueaz cu impulsuri dreptunghiulare (curent sau tensiune)
de amplitudini, durate, pante i frecvene reglabile independent.
Stimulatoarele electrice sunt generatoare de impulsuri de tensiune
constant i / sau curent constant, reglabile n amplitudine (max.500V
respectiv 100mA), n durat (50s 500ms) i n frecven (de la 0,1 Hz la
10kHz). Unele stimulatoare pot livra impulsuri unice (singulare) sau trenuri
de impulsuri de durate i frecvene reglabile fig. 3.9.















Fig.3.9. - Diferite tipuri de impulsuri generate de stimulatoarele electrice
i anume:
a) dreptunghiular monofazic
b) dreptunghiular bifazic
a
b
c
d
e
f
g
h
i

EXPLORAREA SISTEMULUI CIRCULATOR (I)


140
c) trifazic
d) , e) , f) polifazic
g) dreptunghiular n scar monofazic
h) dreptunghiular n scar polifazic
i) treapt variabil

Impulsurile generate pot fi de forme diferite (dreptunghiular,
triunghiular, exponenial, trapezoidal, sinusoidal, etc.) monofazice, bifazice
sau polifazice. Stimularea poate avea loc i n curent continuu (galvanic) i
neofaradic (similar celui produs de bobina de inducie avnd durata de 1 ms
i f = 50 Hz).
n anumite stimulatoare bifazice impulsul de stimulare este urmat de
un impuls de polaritate opus cu amplitudinea de 10 ori mai mic i durata
cu de 10 ori mai mare fa de impulsul de stimulare astfel compensndu-se
potenialele de polarizare a electrozilor de culegere. La stimulatoarele
electrice de curent constant (curentul de excitaie de stimulare este
constant, independent de variaia rezistenei esutului stimulat), rezistena
intern este mult mai mare dect rezistena esutului. La stimulatoarele
electrice de tensiune constant (tensiunea de stimulare este constant
independent de variaia rezistenei esutului stimulat) rezistena intern este
mult mai mic dect rezistena esutului.
Pentru asigurarea unei stimulri corecte se impune pe de o parte
alegerea parametrilor impulsurilor adecvat esutului vizat, iar pe de alt
parte meninerea unui raport convenabil ntre artefactul de excitaie i
rspunsul propriu zis.
Captarea impulsului de excitaie prin electrozii de culegere determin
pe traseul afiat (vizualizat sau nregistrat) o deflexie care precede rspunsul
specific i care este cunoscut sub numele de artefact de excitaie. date fiind

EXPLORAREA SISTEMULUI CIRCULATOR (I)


141
confuziile care pot aprea n disocierea artefactului de rspuns fie prin
amplitudinea i durata mult crescute ale acestuia fa de rspuns, fie chiar
prin mascarea rspunsului, se impun unele msuri de precauie att n
conceperea lanului de stimulare ct i n manipularea lui.
n acest sens o cale de reducere a artefactului este folosirea n lanul
de stimulare -fig.3.10.- a unei uniti de separaie izolat fa de mas prin
impedane foarte mari (reducndu-se la minim capacitile parazite fa de
pmnt). Unitile de separatie pot fi cu transformator de impulsuri, cu
cuplaj n radiofrecvent, cu cuplaj optic.
Pentru a nu lua drept rspuns artefactul de excitaie n cazul cnd
rspunsul veritabil este absent sau stimulul este subliminal, schimbarea
polaritii de stimulare ne ofer mijlocul de a recunoate imediat artefactul
prin aceea c deflexia observat pe traseul afiat urmeaz sensul schimbat.
Pentru a putea observa pe ecranul unui osciloscop att rspunsul esutului
ct I impulsul (artefactul) de stimulare, este necesar ca impulsul de
stimulare s fie ntrziat fa de impulsul de sincronizare care declaneaz
baza de timp a osciloscopului iar viteza baleiajului s fie adecvat perioadei
latente.







Fig.3.10. Structura lanului de stimulare

STIMULATOR UNIT. SEPARAIE ESUT LAN DE MSUR
Sincronizare

EXPLORAREA SISTEMULUI CIRCULATOR (I)


142
Schema bloc a unui stimulator electric este prezentat n fig.3.11.
Impulsurile de frecven variabil produse n oscilator sunt aplicate direct
sau cu ntrziere formatorului de impulsuri cu durat variabil, care atac
amplificatorul de putere i de aici se culeg semnalele pentru electrozii de
excitare. Oscilatorul livreaz un semnal de sincronizare (dreptunghiular),
corespunztor momentului eliberrii stimulului, acest semnal de
sincronizare fiind necesar mijlocului de afiaj.







Fig.3.11.- Schema bloc a unui stimulator electric

Sincronizarea sau uoara ntrziere a stimulului fa de declanarea
bazei de timp ajut pe de o parte la disocierea rspunsului fa de artefact,
iar pe de alt parte, ofer posibilitatea calculrii perioadei latente (intervalul
de timp dintre artefactul de excitaie i rspuns)
Fotostimulatoarele
Dispozitivele destinate s produc stimuli luminoi de durate,
intensiti i frecvene reglabile se numesc fotostimulatoare.
Fotostimulatorul produce impulsuri unice sau impulsuri repetate cu
frecvena reglabil ntr-o gam precizat. Impulsurile de la ieirea
oscilatorului, amplificate, comand aprinderea unei lmpi care poate fi un
tub cu descrcare n vid sau cu vapori de Na, Hg (stimulare cu fecven
OSCILATOR
DE
FRECVEN
VARIABIL
CIRCUIT DE
NTRZIERE A
IMPULSULUI DE
EXCITARE FA DE
IMPULSUL DE
DECLANARE
FORMATOR
DE
IMPULSURI
DE DURAT
VARIABIL
AMPLIFICAT
OR DE
PUTERE
SINCRONIZARE

EXPLORAREA SISTEMULUI CIRCULATOR (I)


143
mare) ori un bec cu incandescen de putere mare (aprox. 500W pentru
stimuli unici).
Fotostimulatoarele dau n general lumin alb iar pentru obinerea
luminii colorate se folosesc filtre cu diferite culori.
Domeniul de frecven utilizat n electroencefalografie este cuprins
ntre stimuli i stimuli repetai cu frecvene pn la 40 Hz, iar n
electroretinografie gama de frecvene ajunge pn la 100 Hz.
Fotostimulatoarele sunt prevzute cu posibiliti de sincronizare extern de
la un oscilator care declaneaz, odat cu fotostimulul, un baleaj
osciloscopic-fig.3.12.








Fig.3.12.- Schema bloc a fotostimulatorului
Fonostimulatoare
Dispozitivele destinate s produc stimuli acustici de nivel i
frecven reglabile se numesc fonostimulatoare. Fonostimulatorul cuprinde
un oscilator care produce semnale de audiofrecven care sunt aplicate unui
amplificator de putere, cu nivel reglabil, cu 1 sau 2 canale, la ieirea cruia
este conectat traductorul electroacustic (difuzor sau casc). Stimularea
acustic poate fi fcut pe rnd fiecrei urechi sau simultan ambelor urechi-
fig.3.13.
OSCILATOR AMPLIFICATOR CIRCUIT DE PUTERE
LAMP
COMAND

EXPLORAREA SISTEMULUI CIRCULATOR (I)


144








Fig.3.13.- Schema bloc a unui fonostimulator
Cap. 2
EXPLORAREA SISTEMULUI CIRCULATOR (I)
EXPLORAREA CIRCULAIEI CENTRALE
(CORD I VASE MARI)
I. Definirea componentelor structural- funcionale, a parametrilor
specifici i a compartimentelor morfo- funcionale complementare
II. Principii, metode si tehnici de explorare parametric funcional (de
laborator, imagistic si de explorri funcionale) a sistemului
circulator central prin parametri umorali (fizico- chimici),
morfostructurali, bioelectrici, biomecanici, radiotermici)
OSCILATOR
AMPLIFICATOR
AMPLIFICATOR
COMAND
Difuzor stnga
Difuzor dreapta

EXPLORAREA SISTEMULUI CIRCULATOR (I)


145


I. Selecionarea componentelor msurabile, stabilirea i caracterizarea
parametrilor specifici explorrii funciei cardiace, circulaiei coronariene
i a vaselor mari.

Subsistemul cardio- vascular este alctuit din cord, organul
central cu rol de pomp aspiro- respingtoare, i sistemul vascular,
format din- tr- o reea de tuburi de transport sanguin, cu proprieti
distincte pentru sectoarele arterial, capilar i venos. Cordul i vasele se
condiioneaz reciproc, dei sunt entiti funcionate distincte, orice
dereglare a sistemului vascular determinnd afectarea pompei
cardiace i invers.
Obiectul msurrii n cazul subsistemului cardiovascular este
reprezentat de un sistem cavitar cu structur muscular particular,
de tip sinciial. Aceast structur i confer capacitatea de a se
contracta concentric, cu transmiterea forei la nivelul coninutului
su lichidian (incompresibil) i al sistemului valvular (sistem cu
rezisten joas). Consecina direct este deschiderea sau nchiderea
unor caviti n funcie de gradientul presional atrio- ventricular,
sistemul fiind n aa fel structurat nct s permit direcionarea fluxului
sanguin: sngele oxigenat este transmis la periferie prin intermediul
marii circulaii, iar cel mai puin oxigenat n zona micii circulatii, zon
de joas presiune, n vederea compensrii regimului presional.

EXPLORAREA SISTEMULUI CIRCULATOR (I)


146
Sistemul cavitar realizeaz o adaptare morfo-funcional la regimul
presional zonal. Astfel, arterele mari, elastice suport bine regimul
de presiune nalt; scderea elasticitii arteriale la vrstnici
determin creterea rezistenei periferice i modificri secundare ale
sistemului contractil cardiac, cu hipertrofie muscular adaptativ
compensat sau decompensat (momentul apariiei simptomelor tip
dispnee).Drumul sngelui de la VS prin aort i ramurile sale pn la
esuturi i napoi la AD constituie marea circulaie (circulaia
sistemic), cu un regim presional ridicat, de pn la 140 mm Hg n
aort i arterele mari. Scderea valorilor presionale este progresiv,
ajungnd la 32- 35 mm Hg n arteriole, metaarteriole i capilarul
arterial, n timp ce n capilarul venos presiunea scade pn la 10-12
mm Hg. Valorile presionale scad la valoarea de 1 mm Hg i pot
deveni negative n AD, ceea ce determin apariia unui gradient
presional hemodinamic care constitute factorul activ de ntoarcere a
sngelui venos spre cord.
Drumul sngelui de la VD pn la AS formeaz mica circulaie
(circulaia pulmonar), caracterizat printr- un regim presional
sczut (25- 27 mm Hg). n caz de embolii se produce creterea
presiunii hidrostatice cu depirea presiunii coloidosmotice a
plasmei (28 mm Hg), ceea ce determin apariia edemului pulmonar
acut prin extravazarea plasmei n alveole i inundarea acestora.
Explorarea cardio- vascular se impune n situaiile n care
simptomele bolnavului i semnele clinice conduc spre diagnosticul
prezumtiv de afectare cardio- vascular. Explorarea paraclinic este
complex, adresndu-se si celorlalte subsisteme cu care subsistemul
cardio- vascular are relaii morfo- funcionale importante:
subsistemele nutritivo- metabolic, respirator, excretor si de coordonare-

EXPLORAREA SISTEMULUI CIRCULATOR (I)


147
control neuro-endocrin. Dereglarea unuia dintre subsistemele
menionate poate avea repercursiuni asupra subsistemului cardio-
vascular i invers.
Explorarea cardio-vascular, realizat prin metode i tehnici
imagistice, de laborator i funcionale, trebuie s se bazeze pe metode
i tehnici rapide, reproductibile i ieftine, corelnd datele obinute din
toate aceste explorri in vederea obinerii unui diagnostic exact i
complet (de certitudine).

II. Principii, metode si tehnici de explorare parametric funcional
a sistemului circulator central
A. EXPLORAREA PARAMETRILOR BIOUMORALI
O prim grup de parametri comuni sectorului circulator sunt
parametrii bioumorali sau fizico- chimici, utilizai pentru evaluarea
riscului de afectare cardio- vascular din cadrul unor afeciuni
sistemice, cum ar fi ateroscleroza sau diabetul zaharat. Ali parametri
umorali, cum ar fi enzimele din profilul de leziune miocardic, pot fi
utilizai pentru identificarea i monitorizarea unei afeciuni cardiace
specifice (ex: infarctul de miocard).
1. TESTE GENERALE DE EVALUARE CARDIOVASCULAR
a. Colesterolul plasmatic
Valorile anormal crescute ale lipidelor plasmatice reprezint
un important factor de risc pentru afectarea cardio- vascular.
Valorile depind de vrsta subiectului, diet i zona geografic de

EXPLORAREA SISTEMULUI CIRCULATOR (I)


148
reziden. Concentraia maxim acceptat n Europa este de 200 mg/
100 ml plasm.
Valori normale:
Vrsta < 30 ani: < 200 mg/ 100 ml
< 40 ani: < 225 mg/ 100 ml
< 50 ani: < 245 mg/ 100 ml
> 50 ani: < 265 mg/ 100 ml
Toi pacienii cu valori superioare nivelului de 200 mg/ 100 ml
trebuie supui unor determinri repetate, iar valoarea medie utilizat
n luarea unor decizii terapeutice. Pacienii cu valori- limit (border
line), ntre 200- 234 mg/100 ml i ali factori de risc asociai trebuie
evaluai prin realizarea unui profil lipidic complet: colesterol total,
HDL/ LDL colesterol i trigliceride.
b. HDL - colesterol
Reprezint fraciunea din colesterul plasmatic transportat de
ctre alfa- lipoproteine, care capteaz colesterolul din periferie i l
mobilizeaz spre ficat, n vederea catabolizrii si excreiei acestuia.
Nivele sczute ale HDL sunt asociate cu un risc crescut de dezvoltare a
afeciunilor cardiace la persoane n vrst de peste 50 de ani (vezi
tabel 5.1. Persoanele care efectueaz activiti sportive constante
(antrenament) tind s aib niveluri crescute de HDL, cu efect
protector cardiac.
Valori normale:
Brbai: 35- 70 mg / dl
Femei: 35- 85 mg/ dl
Copii: 30- 65mg/ dl

Tabel 7- Factori de risc relativ pentru dezvoltarea aterosclerozei

EXPLORAREA SISTEMULUI CIRCULATOR (I)


149
(Fishbach, 1994)

Nivel de risc

Raport colesterol total/
HDL- colesterol

Raport LDL- colesterol/
HDL- colesterol


Brbai

Femei

Brbai

Femei

1/ 2 Mediu

3, 43

3, 27

1

1, 47

Medlu

4, 97

4, 44

3, 55

3, 22

2 x Mediu

9, 55

7, 05

6, 25

5, 03

3 x Mediu

23, 99

11, 04

7, 99

6, 14

c. Trigliceridele plasmatice
Concentraia plasmatic a acestora reprezint un indicator al
capacitii organismului de a metaboliza lipidele. n primele dou
decenii de via valorile sunt mai sczute; de asemenea, la femei
valorile sunt mai mici cu aproximativ 10 mg/ 100 ml dect la brbai.
Concentraii plasmatice crescute ale colesterolului i trigliceridelor
reprezint un factor de risc semnificativ pentru dezvoltarea
aterosclerozei. Ambele determinri trebuie efectuate cu ocazia dozrii
lipidelor plasmatice, ntruct cei doi parametri pot prezenta variaii
individuale distincte.
Valori normale:
Brbai: 40- 160 mg / 100 ml
Femei: 35- 135 mg / 100 ml
Copii: 30- 138 mg / 100 ml
d. Alte determinri bioumorale nespecifice includ: turbiditatea
plasmei, glicemia, T4 (RIA), acidul uric.

EXPLORAREA SISTEMULUI CIRCULATOR (I)


150
2.TESTE DE EVALUARE A LEZIUNII CARDIACE
Includ un numr de trei enzime plasmatice - LDH, GOT, CPK,
ale cror valori pot fi utilizate ca indicator al necrozei miocardice (fig.
5.1).
a. Lactic - dehidrogenaza (LDH)
Este o enzim intracelular cu distribuie ubicvitar, avnd
niveluri crescute n rinichi, cord, muchiul scheletic, creier, plmn i
ficat. Valori plasmatice crescute reprezint un indicator al necrozei
celulare i al pierderii extracelulare a enzimei. Infarctul pulmonar i
cel cardiac reprezint cea mai frecvent patologie n care se
nregistreaz creteri semnifcative ale LDH plasmatic.
Valori normale: 95- 200 UI/ L
n infarctul miocardic acut, creterea valorilor plasmatice ale
LDH prezint o dinamic specific:
- valori semnificativ crescute (2- 10 x cele normale) apar n
primele 12- 24 de ore de la producerea infarctului i pot fi nregistrate
ulterior timp de 6- 10 zile, ceea ce permite efectuarea unui diagnostic
enzimatic tardiv;
- valorile tind s revin la normal dup 8- 14 zile de la producerea
infarctului de miocard;
- fraciunile (izoenzimele) LDH
1
si LDH
2
sunt specifice infarctului
de miocard acut.
De menionat c angina pectoral si pericardita nu determin
creteri semnificative ale LDH. Valori fals- pozitive apar n efortul
fizic intens, terapie medicamentoas, afeciuni dermatologice sau
hemoliza exagerat.
b. Transaminaza glutamic oxalacetic (SGOT, AST)

EXPLORAREA SISTEMULUI CIRCULATOR (I)


151
Se gsete n concentraii mari n esuturile cu activitate
metabolic intens (ficat, miocard, muchi scheletic, rinichi, etc.).
Valori crescute sunt asociate cu leziuni de distrucie celular; nivelul
plasmatic al SGOT va fi direct proporional cu cantitatea de esut
distrus i invers proporional cu intervalul de timp scurs de la
momentul producerii acesteia.
Valori normale: 5- 40 UI / L.
Creterea nivelului SGOT n IMA prezint urmtoarele
caracteristici:
- valori crescute (4- 10 x normal) apar n primele 12 ore de la
producerea infarctului si ating un maxim dup o zi. Dinamica valorilor
plasmatice este similar cu cea descris pentru creatin-fosfokinaz
(CPK);
- valori semnificative pot fi nregistrate timp de 3- 4 zile dup
producerea infarctului miocardic. Orice cretere ulterioar acestui
interval semnific extinderea zonei iniiale de infarct sau producerea
reinfarctizrii.
c. Creatin- fosfokinaza (CPK, CK)
Se prezint sub forma unui complex de trei izoenzime: CK
BB, - MM i - MB. La persoanele sntoase, fraciunea CK- MB
reprezint aproape 100% din totalul CPK. Miocardul conine
fraciunile MM si MB, esutul cerebral conine mari cantiti de CK-
BB, iar n muchiul scheletic predomin izoenzima CK- MM.
Valori normale:
Brbai (rasa neagr): 50- 250 UI/ L
Brbai, femei (rasa alb): 35- 345 UI/ L

EXPLORAREA SISTEMULUI CIRCULATOR (I)


152
Femei: 25- 145 UI- L
Fracia MB: > 5 UI/ litru.
n infarctul miocardic apar urmtoarele particulariti ale
CPK:
- valorile cresc la 4- 6 ore dup producerea infarctului, cu un
vrf la aproximativ 30 de ore, i revin la normal dup 2-3 zile.
- valori crescute ale fraciunii CK-MB sunt considerate specifice.
CPK este enzima cu cea mai rapid dinamic plasmatic n
infarctul miocardic acut. Creterea si scderea nivelului plasmatic
sunt mai rapide dect ale SGOT, iar dac dozrile se efectueaz la
36- 48 de ore dup producerea infarctului, este posibil ca nivelul
plasmatic s fie aproape de cel normal. Determinarea izoenzimei MB
este esenial pentru corectitudinea diagnosticului de IMA. Trebuie
remarcat c numeroase afeciuni sau condiii pot genera valori fals-
pozitiv crescute ale CPK-MB, cum ar fi: traumatisme musculare sau
injecii i. m., intervenii chirurgicale, ischemia miocardic, miozite,
mioglobinurie, etc.












EXPLORAREA SISTEMULUI CIRCULATOR (I)


153
CK TGO LDH (U/ L)


0 6 12 1824 30 3642 48 54 60 66 72 4 5 6 7
ORE
ZI LE

Fig.2.1 Dinamica unor enzime serice n diferite stadii de evoluie ale IMA
B. EXPLORAREA PARAMETRILOR MORFOLOGICI
Evaluarea static sau dinamic a formei, mrimii i
dimensiunilor structurilor cardiace furnizeaz date utile pentru
evaluarea a numeroase afeciuni cardiace.
1. EXAMENUL RADIOLOGIC CLASIC
Reprezint o surs major de informaii pentru managementul
clinic curent al afeciunilor cardiace. Trei procedee sunt folosite mai
frecvent:
a. Radiografia toracic (cardio- toracic)
Permite identificarea structurilor cardiace normale sau
modificate patologic (hipertrofii atriale sau ventriculare, colecii
lichidiene pericardice, etc.) i efectuarea unor msurtori
dimensionale (diametre cavitare n incidena de fa i profil) (fig. 2.2).
Radiografia toracic este efectuat sub form de test screening la toi
pacienii suspeci de afeciuni cardiace, att n scop diagnostic iniial, ct

25
20
15
10
100
80
60
40
20
250
200
150
100
50

EXPLORAREA SISTEMULUI CIRCULATOR (I)


154
i pentru urmrirea n dinamic a acestora. Avantajele sunt legate de
simplitatea tehnicii de explorare i absena unui risc semnificativ de
iradiere a pacientului.
Efectuarea investigaiei sub form de teleradiografie cardio-
toracic permite msurarea valorilor actuale ale siluetei cardiace i a
unor parametri asociai, cum ar fi indicele cardio-toracic (ICT -
raportul dintre diametrul transversal cardiac maxim i diametrul
transversal toracic pe incidena de fa). Valori normale: ICT: < 0,
55.

Fig. 5.2 Radiografie cardio- toracic de aspect normal
(1 buton aortic ; 2 golful arterei pulmonare )

Creterea acestui raport permite identificarea hipertrofiilor cardiace
(fig. 5.3). Utilizarea multiplelor incidene (anterioar, posterioar i oblice)
n examenul Rx cardio- toracic permite msurarea suprafeei siluetei

EXPLORAREA SISTEMULUI CIRCULATOR (I)


155
cardiace i a volumului cardiac. Determinri mai precise se obin prin
sincronizarea expunerii Rx cu traseul ECG, cnd rezult imagini ale
siluetei cardiace n telediastol (corespunztor undei R) i respectiv
telesistol (panta descendent a undei T). Devine posibil msurarea
neinvaziv a unor parametri biomecanici cardiaci: volum telediastolic,
volum telesistolic, volum- btaie (sistolic) i debit cardiac.


normal cardiomegalie
Fig. 2.3 - Rx cardiotoracic de aspect normal (stnga) i de
cardiomegalie (dreapta)

b. Radioscopia (fluoroscopia) toracic
Este efectuat sub form de examen dinamic, care permite
vizualizarea on- line a structurilor cardiace pe un ecran fluorescent.
Indicaiile de utilizare sunt legate de utilitatea clinic a examenului:
- evaluarea dinamicii structurilor cardiace i toraco- pulmonare;
- identificarea calcificrilor cardiace si a coleciilor
pericardice;
- ghidarea (localizarea) pace-maker-ilor cardiaci i a
cateterelor cardiace.

EXPLORAREA SISTEMULUI CIRCULATOR (I)


156
c. Examenele radiografice seriate
Sunt examene Rx toracice care prezint silueta cardiac n
patru incidene: postero- anterior (fa), lateral (profil), oblic
anterior drept (OAD) i oblic anterior stng (OAS). Examenul poate
include i o prob dinamic, de tranzit esofagian baritat, n vederea
investigrii traiectului esofagian retrocardiac. Poate fi astfel depistat
i evaluat prezena unor dilataii camerale (hipertrofie atrial
stng din cadrul stenozei mitrale), care comprim esofagul i
deviaz imaginea radiologic a acestuia.
2. ULTRASONOGRAFIA CARDIAC
(ECHOCARDIOGRAFIA)
Echocardiografia definete tehnici de explorare neinvaziv
bazate pe ultrasunete (frecvena de 1- 10 MHz), care permit
identifcarea structurilor cardiace, evaluarea dinamicii structurilor
parietale i valvulare cardiace i msurarea fluxului sanguin cardiac.
Procedeele uzuale presupun plasarea pe toracele pacientului,
la nivelul ferestrelor costale, a unor sonde care genereaz un
fascicol de ultrasunete. Acestea penetreaz structurile
intratoracice, inclusiv pe cele cardiace, ntr- o inciden
perpendicular (fig. 2.4).







EXPLORAREA SISTEMULUI CIRCULATOR (I)


157








Fig. 2.4 - Tehnica de explorare echocardiografic

EXPLORAREA SISTEMULUI CIRCULATOR (I)


158
La interfaa dintre dou formaiuni cu structur i impedan
acustic diferite (snge- perete ventricular, de exemplu), se produce o
reflexie parial a fascicolului de ultrasunete, n timp ce restul
fascicolului i continu avansarea n profunzime. Fascicolul reflectat
este captat de aceeai sond care a emis fascicolul iniial; ntre dou
perioade de emisie, sonda de echografie funcioneaz ca receptor i
convertete fascicolul reflectat ('ecoul') ntr- un impuls electric, supus
prelucrrii prin lanul de msur. Intervalul dintre dou emisii
succesive este atent stabilit n vederea asigurrii unei funcii
receptoare optime; localizarea suprafeelor reflective, generatoare
de semnal echografic, este stabilit folosind viteza de propagare a
ultrasunetelor n mediul investigat i intervalul de timp scurs ntre
momentul emisiei si cel al recepiei semnalului echografic. Prin
prelucrarea acestuia devine posibil afiarea pe osciloscop a
semnalului util i vizualizarea structurilor investigate.
Gradul de reflectivitate a structurilor profunde este convertit n
imagini difereniate pe baza diferenelor de amplitudine (mod A-
amplitude) sau de strlucire (mod B- brightness) ntre diferitele
componente ale semnalului echografic. Prin direcionarea fascicolului
de ultrasunete pe direcia unui sector dintr- un plan anatomic de
seciune este posibil obinerea de imagini bidimensionale ale
structurilor cardiace (echografie bidimensional sau 2- D). Dac o
singur direcie din componena imaginii 2- D este selectat i supus
unor eantionri multiple n timp, micarea (deplasarea) oricrei
structuri de- a lungul acestei direcii va fi redat n raport cu axa


EXPLORAREA SISTEMULUI CIRCULATOR (I)


159
timpului (mod M- Motion). Echografia n mod M este util pentru
evaluarea dinamicii valvulare mitrale (fig. 5.5).
Fig. 2.5 - Aspectul grafic al nregistrrii n
echocardiografia mod M
Echocardiografia a devenit n ultimele decenii o tehnic
fundamental de explorare cardiac, prezentnd o serie de indicaii:
- diagnosticul afeciunilor valvulare (stenoze, insuficiene,
prolaps valvular);
- evaluarea cavitilor cardiace i a pereilor acestora;
- vizualizarea structurilor sau a formaiunilor anormale (trombi,
tumori, lichid pericardic, vegetaii valvulare infecioase, etc.);
- evaluarea dinamicii parietale ventriculare, inclusiv diskinezia
sau akinezia ventricular ntlnite n timpul ischemiei miocardice
acute sau cronice;

EXPLORAREA SISTEMULUI CIRCULATOR (I)


160
- identificarea i evaluarea complicaiilor acute ale infarctului
de miocard (efuziuni pericardice, ruptur de muchi papilari,
regurgitaia mitral, ruptur de perete sau sept ventricular, etc.);
- evaluarea unturilor intracardiace.
nregistrarea echografic este efectuat simultan cu un traseu
de referin (o derivaie ECG standard sau fonocardiograma), ceea
ce permite identificarea componentelor specifice ale traseului
echocardiografic i efectuarea unor determinri particulare; de exemplu,
este posibil determinarea perioadei de ejecie a ventricolului stng
(PEVS) prin coroborarea unei derivaii ECG standard i a
echografiei de valv aortic.
O variant particular este reprezentat de echografia Doppler,
n care fascicolul de ultrasunete este direcionat ctre fluxul sanguin
circulant n interiorul cavitilor cardiace. Pe baza efectului Doppler,
ciocnirea dintre fascicolul de ultrasunete si eritrocitele aflate n
micare va determina modificarea frecvenei ultrasunetelor (Doppler
shift), ceea ce permite calcularea vitezei de deplasare a fluxului
sanguin. ntruct semnalul obinut este localizat n spectrul audio
perceptibil, utilizarea difuzoarelor permite clinicianului s obin o
reprezentare sonor a fenomenului cardio- vascular investigat. Se
pot msura att valoarea debitului sanguin, ct i direcia (sensul) de
curgere a sngelui. Rezultatele sunt redate osciloscopic sub form de
unde de flux, fiind posibil calcularea on- line a valorilor efective de

EXPLORAREA SISTEMULUI CIRCULATOR (I)


161
debit sanguin (fig.2.6).
Fig. 2.6 - Afiarea rezultatelor n echografia Doppler pulsatil.
Sistemele Doppler moderne utilizeaz un sistem de afiaj color,
bazat pe un cod al culorilor specific, cu individualzarea fluxului
anterograd si a regurgitaiilor.
De utilitate recent menionm utilizarea echocardiografiei n
condiii de provocare cardiac standardizat (mecanic, electric sau
farmacologic), care ofer informaii utile referitoare la adaptarea
frecvenei si velocitii contraciei cardiace la necesarul de ejecie
crescut. Echografia transesofagian (TEE) sau cea intratoracic, pe
cord deschis n timpul interveniilor chirurgicale cardiace,
reprezint alte exemple de tehnici echografice particulare utilizate n
cardiologie.
3. SCINTIGRAFIA CARDIAC
Studiile scintigrafice sunt examinri semiinvazive, care se
efectueaz prin injectarea i.v. a unui radiotrasor (radiofarmaceutic),
urmat de vizualizarea distribuiei acestuia la nivelul structurilor
investigate. n cazul scintigrafiei cardiace, o gama- camer
nregistreaz semnalul dezvoltat de distribuia intracardiac a
radiotrasorului i genereaz imagini care permit evaluarea formei,
mrimii, poziiei i status- ului funcional cardiac.
Indicaiile scintigrafiei cardiace includ evaluarea urmtoarelor
condiii:
1. stenozele coronariene;
2. angin pectoral, anevrism, infarct (dureri precordiale atipice);

EXPLORAREA SISTEMULUI CIRCULATOR (I)


162
3. cardiomiopatii de etiologii diverse;
4. evaluare pre- i postchirurgical cardiac.
Cei mai des utilizai radioizotopi n studiile scintigrafice cardiace
sunt
Tc
99
i Ta
201
.
a. Scintigrafia cu Techneiu- pirofosfat (Tc
99
-PYP) este efectuat
pentru identificarea precoce a localizrii, mrimii i extinderii
infarctului de miocard acut (IMA). Acumularea de pirofosfat n zona
de infarct se explic prin prezena local a unor depozite de Ca
++
i
proteine denaturate, avnd ca efect generarea unei imagini scintigrafice
'calde', de fixare intens a Tc
99
(hot- spot). Pentru producerea acestui
fenomen este critic meninerea unui flux sanguin regional minim
post- infarct (fig. 2.7).


EXPLORAREA SISTEMULUI CIRCULATOR (I)


163
Fig. 2.7 Imagine tip 'hotspot' n
scintigrafia miocardic cu Tc
99

Tehnica descris este util n primele 24- 96 de ore dup
producerea IMA. Imaginile devin 'pozitive' la 12- 24 de ore dup apariia
IMA i dispar dup 7- 10 zile. Scintigrafia cu Tc
99
- PYP este util n
special pentru pacienii internai la cteva zile de la debutul
infarctului miocardic, la care testele diagnostice convenionale (ECG,
dozri enzimatice, etc.) ofer rezultate echivoce. Este posibil si
diferenierea zonelor vechi de infarct de cele noi sau surprinderea unui
proces de reinfarctizare. O serie de ameliorri recente ale
scintigrafiei infarctului de miocard includ utilizarea anticorpilor
antimiozinici marcai, care au grad mai ridicat de specificitate
dect Tc
99
pentru identificarea zonei de infarct. Pacienii cu
miocardit acut si rejet de transplant cardiac pot fi de asemenea
evaluai cu ajutorul acestei tehnici.
b. Scintigrafia cu Thalium
201

Se bazeaz pe analogia fiziologic dintre K i a T
201
, amndou
elementele chimice fiind extrase i utilizate de celulele miocardice. n
repaus, distribuia anormal a T
201
corespunde unor zone
miocardice infarctizate, cu vechime variabil a necrozei celulare.
Sensibilitatea deosebit a tehnicii permite decelarea zonelor
infarctizate n primele 6 ore dup producerea acestuia. Aspecte
patologice pot apare i la pacieni cu angina pectoral instabil sau
spasm coronarian. Pentru creterea valorii acestei tehnici, scintigrafia
cu T
201
se efectueaz n condiii care necesit o cretere a aportului

EXPLORAREA SISTEMULUI CIRCULATOR (I)


164
sanguin coronarian prin probe de solicitare standard. Efectuarea
scintigrafiei n timpul probelor de efort standardizate
(cicloergometru sau covor rulant) monitorizate ECG permite
diagnosticarea ischemiei miocardice si realizarea diagnosticului
diferenial ntre ischemia si necroza miocardic. ntruct captarea
este dependent de fluxul sanguin coronarian local, injectarea
radiotrasorului n momentul de maxim solicitare face ca miocardul
ischemic s prezinte o imagine rece de fixare sczut ('cold- spot),
ceea ce indic scderea semnificativ sau absena fluxului coronarian
local. n cazurile n care testul de efort nu poate fi realizat de ctre
pacient (afeciuni pulmonare severe, claudicaie intermitent,
obezitate exagerat, etc.), se poate utiliza o prob de provocare
farmacologic prin injectare i.v. de Dypiridamol (Persantin), care
reproduce efectele efortului fizic.
Indicaii ale scintigrafiei de efort cu Ta
201
:
- diagnosticul diferenial dintre ischemie i infarctul miocardic
(n caz de ischemie, aspectul scintigrafic revine la normal dup 4 ore
de la ncetarea efortului, n schimb rmne anormal permanent n
infarct);
- evidenierea defectelor de mecanic parietal de tip akinezie
sau diskinezie i de pomp cardiac n condiii de cerere crescut de
oxigen;
- evaluarea trombozelor coronariene din cursul infarctului de
miocard nainte de injectare de streptokinaz.
Un aspect scintigrafic normal n condiii de solicitare cardiac
poate elimina necesitatea cateterismului cardiac n situaiile inc are

EXPLORAREA SISTEMULUI CIRCULATOR (I)


165
este necesar evaluarea durerilor precordiale i a traseelor ECG cu
modificri neconcludente. Utilizarea tehnicii SPECT permite
localizarea mai precis a zonelor ischemice.
4. ANGIOCARDIOGRAFIA
Este o metod imagistic invaziv de diagnosticare a
conformaiei si defectelor de la nivelul cavitilor cardiace, al
valvelor si vaselor cordului, necesitnd efectuarea cateterismului
cardiac. Dup inserarea cateterului pn la nivelul cavitilor
cardiace se injecteaz substana de contrast, dup care se obin
imagini radiologice seriate care permit identificarea i evaluarea
structurilor cardiace. Aprecierea statusului funcional cardiac se
realizeaz prin fluoroscopie sau Rx clasic. Un osciloscop montat
lng patul bolnavului permite afiarea simultan a altor
parametri vitali de interes: traseu ECG, frecvena cardiac,
presiune intravascular. Cateterismul cardiac si angiocardiografla
pot fi realizate n stadiul acut al infarctului miocardic n scopul
evalurii prompte a pacienilor aflai ntr- un status hemodinamic critic.
Indicatii
1. angina pectoral, dureri precordiale invalidante, sincope;
2. afeciuni valvulare cardiace;
3. dureri precordiale asociate cu hipercolesterolemie si istoric
cardiac familial;
4. aspecte ECG anormale n repaus;
5. simptome recurente aprute dup revascularizare cardiac (by -
pass);

EXPLORAREA SISTEMULUI CIRCULATOR (I)


166
6. pacieni tineri cu insuficien coronarian i anevrism
ventricular.
De menionat c, n timpul edinei de cateterism, pot fi
realizate monitorizri simultane ale unor parametri hemodinamici de
interes, cum ar fi presiunea cardiac intracavitar, debitul cardiac
(prin tehnici de termodiluie sau diluie a coloranilor), saturaia
arterial sau venoas n oxigen (S
a
O
2
, S
V
O
2
) prin puls- oximetrie.
Aceste studii complementare completeaz informaiile de natur
predominant morfologic oferite de angiocardiografie.
Dac substana de contrast este injectat intraventricular, se pot
evidenia aspecte morfo- funcionale care permit evaluarea
dimensiunilor cavitilor cardiace i a fraciei de ejectie, identificarea
de anevrisme ventriculare, depistarea unei contractiliti ventriculare
ineficiente. Dac substana de contrast este injectat intracoronarian, se
evideniaz traiectul normal sau patologic (stenoze) al circulaiei
coronariene (fig. 2.8).






EXPLORAREA SISTEMULUI CIRCULATOR (I)


167


Fig. 2.8 Imagine angiografic coronarian nainte (stnga) i dup
(dreapta) dilatare iatraluminal cu balona
Rezultatele anormale obinute n decursul studiilor
angiocardiografice pot fi clasificate astfel:
- presiuni intracavitare alterate;
- contractilitate ventricular anormal (diskinezie, akinezie);
- deficite de oxigenare a sngelui.
La rndul lor, valorile presionale anormale pot reprezenta un
indicator pentru stri de patologie, cum ar fi:
- disfuncie (insuficien sau stenoz) valvular;
- deficit contractil ventricular drept/ stng.
Valori sczute ale saturaiei n oxigen a sngelui intracavitar
pot reprezenta markeri pentru existena unei circulaii anormale
intracardiace a sngelui, cum ar fi n cazuri de unturi cardiace sau
defecte septale interventriculare.

C. EXPLORAREA PARAMETRILOR BIOELECTRICI
Electrocardiografia (ECG) reprezint nregistrarea activitii
bioelectrice generate n timpul ciclului cardiac. Este efectuat de
obicei sub form de nregistrare neinvaziv, cu electrozi de suprafa
plasai n puncte standard de culegere a semnalului
electrocardiografic. Prin analiza parametrilor fundamentali ai
semnalului ECG (morfologie, amplitudine, durat, frecven) pot fi
identificate si evaluate diverse anomalii ale genezei si conducerii
impulsului electric cardiac, n clinic sunt utilizate mai multe variante

EXPLORAREA SISTEMULUI CIRCULATOR (I)


168
de tehnici ECG, n funcie de nivelul de culegere a semnalului si
gradul de complexitate a tehnicii folosite.
1. TEHNICA ECG STANDARD
Este una dintre cele mai frecvent utilizate tehnici de explorare
funcional cardiac neinvaziv, care utilizeaz principiile clasice de
electrocardiografie, stabilite de Einthoven i completate ulterior de
Wilson si Goldberger. Acestea au permis defnirea sistemului
standard de 12 derivaii ECG culese cu ajutorul a 10 electrozi de
suprafa (4 electrozi plasai la nivelul membrelor i 6 electrozi plasai
precordial). Dintre aceste 12 derivaii ECG, 6 sunt localizate n
planul frontal (derivaiile standard Einthoven sau bipolare - DI, DII,
DIII; derivaiile unipolare ale membrelor - aVL, aVR, aVF), iar 6 n
plan orizontal (V1- V6) (Fig. 2.9). La nevoie, derivaiile precordiale pot
fi completate prin amplasarea a doi electrozi toracici suplimentari,
plasai posterior lui V6, care definesc derivaiile V7 si V8.
Derivaiile standard bipolare sunt obinute prin conectarea
alternativ a cte 2 dintre electrozii plasai pe membre, astfel nct vor
nregistra variaia n timp a diferenei de potential culese ntre doi
electrozi considerai 'activi', dup cum urmeaz :

EXPLORAREA SISTEMULUI CIRCULATOR (I)


169
D I = L (left)R (right) ; DII = F (foot)R (right); DIII = F(foot)-L(left)

Fig.2.9 Plasarea electrozilor n derivaiile precordiale
Derivaiile unipolare utilizeaz un electrod considerat 'activ',
plasat fie pe membre (pentru derivaiile unipolare ale membrelor
aVR, aVL si aVF), fie n poziii standard la nivel precordial (pentru
derivaiile precordiale V1- V6). Al doilea electrod din derivaiile
unipolare este electrodul 'indiferent', descris de Wilson, obinut prin
scurt- circuitarea celor trei electrozi 'activi' din sistemul Einthoven.

EXPLORAREA SISTEMULUI CIRCULATOR (I)


170
Acest electrod 'indiferent', denumit i 'borna centrata a lui Wilson,
are un potenial constant n timp i practic nul, astfel nct derivaiile
ECG unipolare nregistreaz variaia n timp a potenialului
bioelectric cules de electrodul 'activ'. Traseul ECG standard pe 12
canale este format din dou parti distincte: n jumatatea din stanga a
traseului se mregistreaz, de sus n jos, derivatiile standard bipolare
(DI, DII, DIII) i cele unipolare ale membrelor (aVR, aVL, aVF) ; n
jumatatea din dreapta, n aceeai ordine, sunt nregistrate derivatiile
unipolare toracice (fig. 2.10). La nregistrarea i n cursul analizei
traseului ECG vor fi notate i luate n considerare o serie de
informaii referitoare la pacientul investigat, cum ar fi: datele
personate (nume, sex, vrst), antecedentete patologice, medicaia
curent, valorile tensiunii arteriale, simptomatologia subiectului sau
alte informaii de interes (rezultatele nregistrrilor ECG anterioare,
ale altor teste sau determinri, etc.).Dup efectuarea nregistrrii, se
recomand respectarea unor etape stride de analiz a verificarea
corectitudinii nregistrrii. Se vor avea n vedere:
- prezena si marcarea semnalului de etalonare (1 mV = 10 mm, cu
posibilitatea de modificare la 1 mV = 5 mm sau 1 mV = 20 mm, n
funcie de amplitudinea semnalului util);
- notarea vitezei de nregistrare a traseului (25 sau 50 mm/ sec);
utilizarea filtrului (filtru 'taie- sus" la 30 Hz sau 40 Hz). Se vor
verifica regulile de conectare a cablului ECG la electrozii de
culegere, n conformitate cu codul culorilor;
- determinarea tipului de ritm cardiac, pe baza criteriilor de ritm
sinusal;
- determinarea frecvenei ritmului cardiac;

EXPLORAREA SISTEMULUI CIRCULATOR (I)


171
- determinarea axei electrice a cordului;
- evaluarea (analiza) morfologic a traseului, care const din
evaluarea undelor ECG (forma, durat, amplitudine), a segmentelor
(durat, devieri de la linia izoelectric) i a intervalelor (durat).
Fig. 2.10 - Traseu ECG standard pe 12 derivaii
Se va compara aspectul actual al traseului ECG cu
nregistrrile anterioare, pentru a verifica apariia unor noi
modificri (ex.: accentuarea subdenivelrii segmentului ST) sau
eficiena terapiei administrate bolnavului (ex.: efectul unei medicaii
antiaritmice). Facilitile moderne, de prelucrare i analiz
computerizat a semnalului ECG, au ameliorat calitatea i utilitatea
clinic a acestor nregistrri. n afar de stocarea tuturor datelor
referitoare la pacient, aceste programe computerizate, oferite sub
forma de pachete de software dedicat, ofer acces la un numr
variabil de parametri ai semnalului ECG. Opiunile merg de la
Fig. Traseu ECG standard pe 12 derivaii

EXPLORAREA SISTEMULUI CIRCULATOR (I)


172
identificarea i msurarea parametrilor fundamentali ai traseului
ECG (interval RR, frecvena cardiac) pn la analiza complex,
multiparametric, pe fiecare dintre cele 12 derivaii ECG. n final se
obine un raport ECG computerizat, de o complexitate variabil,
asociat cu faciliti de interpretare i diagnostic bazat pe algoritmi
specifici. Facilitile descrise au crescut disponibilitatea clinic a
semnalului ECG, att pentru medicul curant, ct i pentru specialistul
care efectueaz un consult clinic i ECG utiliznd sisteme de
telemetrie telemonitorizare ECG (Fig. 2.11). n ciuda acestor
faciliti oferite de protocoalele de ECG computerizate (scderea
timpului de nregistrare i interpretare a traseului, ameliorarea
calitii nregistrrilor, faciliti de stocare i analiz 'off- line', etc.)
trebuie inut cont c decizia final n stabilirea diagnosticului revine
medicului, care elibereaz i raportul final al nregistrrii ECG.
Fig. 2.11 - Sistem ECG portabil cu faciliti de telemetrie
(Schiller AG)

EXPLORAREA SISTEMULUI CIRCULATOR (I)


173
n ciuda utilizrii pe scar larg, tehnica ECG standard trebuie
recomandat i efectuat pe baza unor indicaii precise, a cror
amplitudine nu trebuie supraestimat:
- aritmiile cardiace;
- tulburrile (blocuri) de conducere atrio- ventriculare i
intraventriculare;
- hipertrofiile camerale cardiace (atriale i ventriculare);
- ischemia i necroza miocardic;
- pericardite;
- tulburrile electrolitice (diselectrolitemii, unele cu risc vital,
cum
ar fi ca hipokaliemia sau hiperkaliemia);
- afeciuni cardiace sau sistemice capabile s modifice
activitatea
ECG (malformaii cardiace congenitale, afeciuni pulmonare,
afeciuni tiroidiene, reumatismul articular acut),
- evaluarea efectelor medicaiei cardiotonice (digitalice) sau
a
efectelor adverse ale medicaiei cardiace sau sistemice (digitalice,
antiaritmice, diuretice, citostatice, etc.).
Trebuie menionat i existena unor limiteale nregistrrilor
ECG, care tin cont de caracteristicile deja menionate ale semnalului
ECG:
- semnalul ECG nu ofer date directe referitoare la status- ul
mecanic (hemodinamic) al cordului;
- aspectul ECG poate fi normal n afeciuni cardiace sau

EXPLORAREA SISTEMULUI CIRCULATOR (I)


174
sistemice
care NU modific activitatea electric a cordului;
- axa electric a inimii, determinat pe ECG, nu trebuie
identificat cu axa anatomic a acestui organ;
- interpretarea ECG trebuie efectuat cu pruden, n
corelaie cu
istoricul bolii, simptomatologia clinic a pacientului i rezultatele
oferite de alte explorri complementare (imagistice - Rx toracic,
biomecanice-echocardiografia, etc.).

2. TEHNICI ECG SPECIALE
a. Vectorcardiografia
Vectorcardiograma (VCG) reprezint nregistrarea activitii
bioelectrice cardiace n spaiu, pe trei axe de coordonate (fig. 2.12).


Fig. 2.12 Schema derivaiilor din vectorcardiografie

EXPLORAREA SISTEMULUI CIRCULATOR (I)


175

Diferena fa de nregistrarea ECG convenional este dat de
modalitatea de reprezentare i nregistrare a activitii bioelectrice
cardiace: tridimensional n VCG (planurile frontal, sagital i orizontal),
respectiv bidimensional n tehnica ECG standard. Dei mai rar utilizat n
clinic (fig.2.13), VCG prezint o serie de avantaje n raport cu
nregistrarea ECG standard: este o metod mai sensibil dect ECG n
diagnosticarea infarctului de miocard, dei nu la fel de specific; este
mai specific dect ECG n evaluarea hipertrofiei sau dilatrii
cavitilor ventriculare; permite diferenierea etiologic a anomaliilor
de conducere intracardiac.
Fig. 2.13 - Montaj clinic de nregistrare a VCG i traseul ataat

b. Monitorizarea ECG tip Holter
Reprezint o tehnic de nregistrare continu pe band
magnetic a traseului ECG pe durate mari de timp (24 sau 48 de

EXPLORAREA SISTEMULUI CIRCULATOR (I)


176
ore). nregistrrile se efectueaz n condiii de ambulator, pacientul
desfurnd activiti cotidiene. Clasic, nregistrarea se efectueaz pe
un suport magnetic, utiliznd un casetofon miniatural, portabil, cu
vitez mic de derulare a benzii (1, 2- 2 mm/sec). Sistemul de
nregistrare dispune de un ceas electronic, sincronizat cu sistemul
magnetic de nregistrare, i de un canal de nregistrare / marcare a
evenimentelor (durere, palpitaii) percepute de pacient (fig. 2.14).



Fig. 2.14 - Sistem uzual de monitorizare ECG tip Holter
(Perfect Holter ECG, Cardio Control Inc.)

Pe perioada monitorizrii, pacientul are la ndemn un jurnal
n care noteaz evenimente sau simptome de interes n contextul
evalurii unei patologii cardiace:

EXPLORAREA SISTEMULUI CIRCULATOR (I)


177
- tipul de activitate desfurat (mers, alergare, etc.);
- simptome aprute n timpul monitorizrii (dureri precordiale,
dispnee, palpitaii, etc.);
- momentul apariiei i/ sau dispariiei simptomelor (marcat prin
apsarea tastei "eveniment"), spontan sau sub efectul unei medicaii
autoadministrate.
Analiza automat a traseului se efectueaz la viteze de 60, 120
sau 180 de ori mai mari dect cea de nregistrare. Se determin
parametrii uzuali ai activitii bioelectrice cardiace, la care se adaug
protocoale de analiz specifice, care beneficiaz de faciliti de
prelucrare computerizat ''off- line'' a semnalului ECG. Indicaiile
de utilizare a tehnicii de monitorizare tip Holter sunt multiple:
identificarea episoadelor de aritmie cardiac (extrasistole ventriculare,
episoade de tahicardie ventricular, etc.), detectarea episoadelor de
ischemie silenioas, evaluarea efectului medicaiei antiaritmice sau a
funcionrii unui pace- maker, etc.
c. Electrograma fascicolului His (Hisiograma)
Reprezint o tehnic de nregistrare ECG invaziv, utilizat
pentru explorarea sistemului excito- conductor intracardiac. Tehnica
presupune utilizarea unui electrod- cateter inserat pe cale i.v. central i
avansat sub control radiologic (fluoroscopic) pn n apropierea septului
interventricular. Electrograma fascicolului His este nregistrat simultan
cu an traseu ECG de suprafa, utilizat ca traseu de referin n
vederea identificrii componentelor specifice: deflexiunea atrial (A)
corespunde undei P, iar cea ventricular (V) corespunde complexului
QRS. Deflexiunea H este plasat ntre acestea (n intervalul P- Q) i

EXPLORAREA SISTEMULUI CIRCULATOR (I)


178
nu este vizibil pe traseul ECG de suprafa. Intervalul A-V este
mprit de deflexiunea H ntr- o poriune suprahisian (A- H) i una
infrahisian (H- V). Intervalul A- H exprim timpul de conducere
atrio- nodal, iar H- V pe cel din sistemul His-Purkinje.
Electrograma hisian permite interpretarea unor aritmii care nu pot
fi identificate i analizate corespunztor pe traseul ECG de suprafa.
Valori normale ale hisiogramei:
a) intervale de conducere (A- H, H- V) normale
b) perioade refractare normale;
c) timpi de recuperare (recovery) normali, n cazul stimulrii
electrice intracavitare;
d) absena aritmiilor induse.
Indicatii:
- aritmii cardiace (permite identificarea nivelului de formare a
impulsului ectopic i a mecanismului de producere a aritmiei);
- orientarea corect si controlul eficienei terapiei antiaritmice;
- studii de pacing cardiac i inducerea de aritmii care solicit
cordul pacientului.
Utilitatea clinic a hisiogramei se refer la afeciunile al cror
diagnostic este dificil prin nregistrari ECG standard, neinvazive:
- intervale A - H prelungite indic afeciuni ale nodului A -
V
n condiiile eliminrii oricror influene vegetative;
- intervale H - V prelungite indic afeciuni ale sistemului
His -
Purkinje;

EXPLORAREA SISTEMULUI CIRCULATOR (I)


179
- timp de recuperare sinusal prelungit semnific
prezena
unei disfuncii a nodului sinusal (sick sinus sindrome)
- conducere sino-atrial prelungit semnific bloc sinusal
(de
ieire);
- complex His larg semnific o leziune a fascicolului His;
- inducerea unei tahicardii ventriculare sustinute prin
utilizarea unui stimul prematur confirm diagnosticul de
tahicardie ventricular recurent.
D. EXPLORAREA PARAMETRILOR BIOMECANICI
1. FONOCARDIOGRAFIA
Reprezint nregistrarea grafic a apariiei, frecvenei i
lungimii zgomotelor cardiace. Zgomotele cu originea la nivelul
cordului i marilor vase sunt nregistrate la suprafaa corpului,
corespunznd sunetelor auscultate cu ajutorul stetoscopului.
Tehnica fonocardiografic modern implic utilizarea deteciei
electronice cu traductori tip microfon, a procesrii i nregistrrii
standardizate a zgomotelor cardiace. Fonocardiograma este
nregistrat simultan cu ECG, pulsul carotidian i frecvena
respiratorie (fig. 2.15), sub form de polifiziogram cardio- vascular.
Dei utilizarea clinic a fonocardiografiei s-a redus dup
introducerea pe scar larg a echocardiografiei, tehnica pstreaz o
serie de indicaii, cum ar fi:
- identificarea i analiza zgomotelor cardiace normale;
- depistarea afeciunilor valvulare (stenoze sau regurgitaii);

EXPLORAREA SISTEMULUI CIRCULATOR (I)


180
- msurarea timpilor sistolici ai ventricolului stng.
Fig. 2.15 - nregistrarea simultan a traseului ECG
i a fonocardiogramei

2. SFIGMOGRAFIA
Reprezint nscrierea grafic a variaiilor de volum ale unei
artere n timpul ciclului cardiac, sincron cu activitatea mecanic a
ventricolului stng. Sfigmograma central (carotidograma) se
difereniaz de cea periferic att ca form, ct i ca moment de apariie
(mai rapid n raport cu traseul periferic). Carotidograma traduce fidel
variaiile presionale din interiorul ventricolului stng; cu ct ne
apropiem de periferie, momentul de apariie al undei catacrote este
mai tardiv, vrful undei mai rotunjit i

EXPLORAREA SISTEMULUI CIRCULATOR (I)


181
mai redus n amplitudine, iar unda dicrot - ntrziat i tears.


Fig. 2.16 - Polifiziografie cardio- vascular
cu calcularea timpilor sistolici ai VS




111
Utilitatea clinic a sfigmogramei carotidiene:
- calcularea timpilor sistolici ai ventricolului stng (fig.2.16). Perioada
de preejecie a ventricolului stng (PPEVS) se msoar ntre nceputul
depolarizrii ventriculare (unda q sau R de pe ECG) i debutul ejeciei
ventriculare stngi, reprezentate de punctul e de pe carotidogram (debutul
pantei ascendente, anacrote). Perioada de ejecie a ventricolului stng (PEVS)
se determin ntre punctele e i i (incizura dicrot) de pe carotidogram;
- aprecierea cronologiei zgomotelor si a suflurilor cardiace. Astfel,
zgomotul de nchidere a valvelor aortice (A2) apare pe fonocardiogram
nainte de incizura i cu 0, 02 s. Clicul sistolic aortic se nscrie naintea
piciorului e sau simultan cu acesta. Suflul sistolic de regurgitare stng
ncepe nainte de e i se termin dup i
- aprecierea gradului stenozei aortice, a insuficienei aortice i a
cardiomiopatiei hipertrofice obstructive, n raport cu morfologia traseului.
- msurarea vitezei (V) de propagare a undei pulsatile arteriale. Se
nregistreaz simultan unda de puls al unei artere principale i a unei
ramuri periferice (carotid- radial; humeral-radial). Se msoar
diferena de timp dintre momentul apariiei vrfurilor la aceeai revoluie
cardiac (T) i distana dintre cele dou puncte de plasare a traductorilor
de puls arterial (S): V = S / T. Unda de puls arterial are o vitez de
propagare de 7- 9 m/sec, diferit de viteza de propagare a undei sanguine
(0, 5 m/sec).
3. JUGULOGRAFIA
Reprezint nregistrarea retrograd, la nivelul venei jugulare, a
variaiilor presionale din cavitile cardiace drepte. nregistrarea se
efectueaz prin plasarea unui traductor de puls venos supraclavicular, la
nivelul golfului venei jugulare. Semnalul poate fi prelucrat si afiat cu




112
ajutorul unui electrocardiograf pe 6 canale, simultan cu o derivaie ECG
standard i alte nregistrri mecanocardiografice (carotidograma,
fonocardiograma, etc.).
Utilitatea clinic a jugulogramei (fig. 2.17):
- identificarea zgomotelor diastolice ale cordului drept: ZIV drept
coincide cu vrful undei a; ZIII drept coincide cu nadirul undei y;
clacmentul de deschidere a tricuspidei este sincron cu unda v;
- aprecierea patologiei cordului drept: stenoza tricuspidian: unda a
ampl, iar panta descendent a undei y este lent; insuficiena tricuspidian:
tergerea depresiunii x, care poate deveni pozitiv;
pericardita constrictiv: unda y este exagerat, urmat de un platou (vezi si
polifiziografa cardiac).

Fig. 2.17 Polifiziogram cardio- vascular cu includerea jugulogramei
4. APEXOCARDIOGRAFIA




113
nregistreaz micrile vrfului inimii, corespunznd n cazurile
obinuite cu activitatea mecanic a ventriculului stng (fig. 2.18). Se obine
prin plasarea n spaiul V i.c. stng, pe linia medioclavicular, a unui
traductor piezoelectric, conectat la un sistem ECG convenional pe 6 canale.
Utilitate clinic:
- identificarea zgomotelor cardiace: vrful undei A este sincron cu
ZIV atrial stng, iar vrful undei F este sincron cu ZIII de umplere
ventricular stng. Nadirul undei O este un punct de reper pentru
clacmentul de deschidere a mitralei;
- creterea amplitudinii undei A este legat de creterea presiunii
telediastolice n VS, care va fi ampl n toate situaiile care evolueaz cu
disfuncie sau insuficien ventricular stng (IVS);

Fig. 2.18 - Traseu opexocardiografic nregistrat simultan cu o derivaie ECG i un
traseu fonocardiografic
- creterea amplitudinii undei F apare n insuficiena mitral,
datorit suprancrcrii diastolice a ventriculului stng n faza de
umplere rapid;




114
- n cardiomiopatia hipertrofic obstructiv (CMHO), unda A este
foarte ampl, iar faza sistolic a apexogramei este nlocuit uneori
cu un platou crestat;
- n prolapsul de valv mitral, apexograma arat o incizur
mezosistolic sincron cu clicul;
- n pericardita constrictiv, apexograma pune n eviden
retracia sistolic si platou diastolic;
- n infarctul miocardic acut (I MA) i n anevrismul ventricular stng,
apare un al doilea vrf sistolic.




































115
Cap. 3
EXPLORAREA SISTEMULUI CIRCULATOR (II)
EXPLORAREA CIRCULAIEI PERIFERICE
I. Definirea componentelor structural- funcionale, a parametrilor specifici i a
compartimentelor morfo- funcionale complementare
II. Principii, metode si tehnici de explorare parametric funcional (de laborator,
imagistic si de explorri funcionale) a sistemului circulator central prin
parametri umorali (fizico- chimici), morfostructurali, bioelectrici,
biomecanici, radiotermici
I. Selecionarea componentelor msurabile, stabilirea i caracterizarea
parametrilor specifici funciei circulatorii periferice

Sistemul circulator este constituit dintr- un sistem de reele tubulare care
au ca funcie principal deplasarea unui debit sanguin optim de la componenta
circulatorie central (cord) spre cea periferic (sistem vascular), n vederea
asigurrii aportului tisular optim de O
2
. Obiectul msurrii n cazul sistemului
circulator l reprezint un dispozitiv fiziologic generator de presiune sub forma
unui sistem tubulo- cavitar. Componenta cardiac (central) prezint o
structur muscular particular, de tip sinciial. Generarea presiunii
intracavitare necesit existena unor structuri funcionale speciale, dispuse sub
forma unui sistem nchis cavitar sau parieto- cavitar. Dezvoltarea unei contracii




116
concentrice determin modificarea de dimensiuni a acestei structuri cavitare cu
micorarea volumului propriu, ceea ce are ca efect transmiterea forei de
contracie la nivelul lichidului incompresibil din interior (sngele) i o cretere
de presiune a acestuia. Peretele cavitii cardiace se muleaz pe coninutul su,
iar fora de contracie este transmis mai departe sistemului de orificii
valvulare. Unele valve se vor nchid (valvele atrio- ventriculare), iar altele
(valvele sigmoide) se deschid, n funcie de structura, dispoziia i funciile
specifice ale componentelor valvulare (vezi i rolul pilierilor i al cordajelor
tendinoase).
Se realizeaz astfel un sistem generator de for de contracie, care are ca
rezultat creterea presiunii intracavitare i modificarea circuitelor de
direcionare a fluidului intracavitar. Rezultatul l constituie efectuarea
circulaiei fluidului ntr- o direcie funcional (mica circulaie- regim de joas
presiune, pentru sngele neoxigenat; marea circulaie pentru sngele oxigenat).
Consecinele activitii sistemului contractil cardiac sunt reprezentate de
compensarea lipsei de O
2
a sngelui venos i trimiterea n periferie a sngelui
arterial, oxigenat. Dup realizarea contraciei, relaxarea musculaturii
ventriculare determin apariia n sens invers a unui gradient presional care
permite umplerea rapid i apoi lent a ventricolilor. i aici se pot defini dou
direcii de umplere: ntoarcerea venoas din periferie pentru ventricolul drept,
respectiv ntoarcerea din mica circulaie pentru ventricolul stng.
Sistemul valvular se nchide sau se deschide sub aciunea unui gradient
presional. Tot prin gradient presional, la nivelul sistemului vascular apar
componentele traseului de puls arterial (ex.: incizura dicrot). Ventricolul
stng i aorta constituie un sistem aorto -elastic (VINDKESSEL), care are ca
scop economisirea energiei contractile a pompei cardiace. O scdere a
elasticitii are ca efect creterea rezistenei la ejecie, ceea ce determin
ngroarea peretelui cardiac, diminuarea dimensiunilor intracavitare cardiace,




117
scderea volumului de umplere i apariia dispneei prin diminuarea volumului
sistolic. Se dezvolt astfel semne i simptome de disfuncie cardiac, ce vor orienta
explorarea clinic si paraclinic. Aadar, sistemul cardio- vascular, ca obiect al
msurrii, este caracterizat prin structura sa parieto- cavitar, capacitatea de a
se comporta ca un generator direcional de presiune i flux, existena unui
sistem excito- conductor care genereaz activitatea automata cardiac i
existena unor bucle de reglaj (feed-back) simpatico- parasimpatice.
Parametrii morfo- structurali pot fi investigai prin tehnici de imagistic
macro- i; parametrii fizico- chimici (biochimici) sunt explorai sub forma de
profile sau protocoale specifice, la care se adaug determinri microbiologice,
imunologice sau genetice (ex.: explorarea pacienilor cu anomalii cromozomiale
care prezint i o componenta clinic de afectare cardiac). Avnd n vedere
existena unor interrelaii complexe cu alte sisteme, explorarea sistemului
circulator necesit si evaluarea complementar respiratorie, digestiv sau
excretorie, precum i a altor funcii sau sisteme. Un exemplu l constitute relaia
dintre circulaia mezenteric i sistemul digestiv, n cadrul creia producerea
fenomenului de transsudaie din circulaia digestiv determin apariia lichidului
de ascit. Decompresia brusc acestuia prin paracentez are ca dezavantaje
pierderea de substane nutritive i producerea unei fragiliti vasculare excesive
(vasculopatie) prin alternarea regimului de compresie / decompresie. Un alt sector
circulator particular este reprezentat de circulaia renal, implicat n reglarea a
numeroase procese circulatorii fiziologice i patologice. Problema relaiilor
intercompartimentale include i posibilitatea existenei unor corelaii ntre
tulburrile din mica circulaie i cele din circulatia sistemic.
Examinarea clinic trebuie dublat de o serie de investigaii instrumentale
minimale, cum ar fi msurarea tensunii arteriale n ambulator sau utilizarea
tehnicii Holter pentru monitorizare ECG ambulatorie.




118
II. Principii, metode si tehnici de explorare parametric funcional a
sistemului circulator periferic
A. EXPLORAREA PARAMETRILOR BIOUMORALI
1. Teste globale de evaluare cardio- vascular
Se utilizeaz determinrile folosite pentru evaluarea biochimic a
componentei circulatorii centrale (cardiace).
2. Teste de evaluare specific vascular
Aceste determinri urmresc evaluarea funciei renale n cazul afectrii vasculare
prin hipertensiune arterial (HTA). Unele afeciuni renale generatoare de HTA se
nsoesc de modificarea probelor funcionale renale (ex.: creatinina plasmatic,
clearance- ul de creatinina). Poate fi astfel probat etiologia renal a afectrii
vasculare prin HTA.
Creatinina seric, clearance de creatinin
Valori normale:
Brbai: <150 mg / 24 ore
Femei: <250 mg / 24 ore
Clearance de creatinin: 70-130 ml/ min.
Aceti parametri realizeaz n special evaluarea filtrrii glomerulare.
b. Cetosteroizi urinari (17- CS, 17- OH- CS)
Valori normale (17- CS):
Brbai: 8- 20 mg/ zi
Femei: 6- 15 mg/ zi
Copii: <2 mg/ zi
Testul este util pentru identiflcarea etiologiei suprarenaliene a unei HTA.
c. CatecoIamine urinare (AVM- acid vanilmandelic, catecolamine)
Principalele substane sintetizate in medulosuprarenal i excretate urinar




119
sunt AVM, adrenalina, noradrenalina, metanefrina i normetanefrina. AVM este
compusul cel mai uor de determinat.
Valori normale (AVM urinar): 1, 7 - 7, 4 mg/ 24 h
Dozarea urinar a AVM este util pentru diagnosticul HTA secundare
din feocromocitom (tumora suprarenalian secretant de catecolamine), n care
valoarea AVM atinge niveluri de 26- 66 mg/24 h.
d. Renina plasmatic (ARP- activitatea reninei plasmatice)
Valori normale (depind de vrst i aportul alimentar de Na):
- diet normal: 20- 40 ani = 0, 6 - 4, 3 ng/ ml/ h
>40 ani = 0, 6- 3 ng/ ml/ h
- diet fr sodiu: 20- 40 ani = 2, 9- 24 ng/ ml/ h
> 40 ani = 2, 9 - 10, 8 ng/ ml/ h
Dozarea ARP este util pentru diagnosticul diferenial al HTA eseniale,
renale i reno- vasculare.
e. Alte teste specifice: electrolii (Cl, Na, K), glicemie, uree, T4.
B. EXPLORAREA PARAMETRILOR BIOSTRUCTURALI
1. ANGIOGRAFIA
Reprezint o tehnic imagistic invaziv prin care se studiaz structura i
permeabilitatea patului vascular. Implic injectarea prin cateterism arterial
(artera femural sau brahial) sau venos (central sau periferic) a unui agent de
contrast organic. Cateterul este apoi avansat selectiv la nivelul dorit sub
control fluoroscopic. Angiografia se realizeaz n mai multe variante tehnice,
n raport de structura patului vascular investigat: arteriografie, venografie,
limfografie i angiocardiografie.
Indicaiile clinice obinuite ale angiografiei includ:
- examenul morfologic al unui sector arterial de interes, cu evidenierea
unor modificri de tip obstructiv (n teritoriul arterelor carotide, coronare,
intracraniene sau renale, etc.);




120
- evaluarea pre- i postoperatorie n chirurgia vascular (detectarea trombozelor
postoperatorii);
- test screening al stenozei renale din cadrul HTA renovasculare.
Interpretarea rezultatelor n arteriografe trebuie s aib n vedere:
- aspectul dinamic (timp arterial, timp parenchimatos, timp venos);
- aspectul morfologic (n condiii normale, vasele prezint margini paralele
i netede, calibrul diminund progresiv spre periferie);
- aspectul volumetric;
- aspectul topografic (raportul dintre diverse organe i vasele lor nutritive).
B. EXPLORAREA PARAMETRILOR BIOMECANICI
Explorarea acestor parametri permite evaluarea performanei sau competenei vasculare, n termeni de
permeabilitate, presiune sau debit vascular n diverse sectoare anatomice.
1. OSCILOMETRIA
Reprezint un test de apreciere a permeabilitii trunchiurilor arteriale
principale de la nivelul membrelor. nregistrrile se efectueaz n mod obinuit cu
ajutorul oscilometrului Pachon (fig. 3.1). Rezultatele sunt cuantificate prin utilizarea
indicelui oscilometric (I.O. sau oscilaia pulsatorie maxim), care corespunde
diferenei maxime n diametru sistolo- diastolic al arterei investigate. Valoarea I.O.
depinde de mai muli factori, cum ar fi: debitul cardiac, presiunea arterial, rezistena
vascular periferic sau elasticitatea vascular.
Valori nor male:
Se exprim n uniti relative (I. O.) i variaz n funcie de nivelul
segmentului de membru explorat:
- bra = 2- 12
- antebra: sub cot = 1-10, deasupra pumnului = 0, 2- 2
- coapsa, deasupra genunchiului = 4-16




121
- gamba: sub genunchi = 3- 10, deasupra gleznei = 0, 2-
Fig. 3.1 - Oscilometrul Pachon
Indicele oscilometric nu poate fi comparat la persoane diferite sau chiar la
aceeai persoan n examinri diferite, dect dac sunt ndeplinite condiiile
standard de examinare. Valorile normale nu exclud prezena unor leziuni de tip
obstructiv, n timp ce valorile subnormale confirm existena leziunilor, dar nu
stabilesc cauza acestora (organic sau funcional). Diferenele de peste o unitate
I.O. ntre dou segmente simetrice sunt considerate patologice (fig. 3.2)

Fig. 3.2 - Buletin oscilometric cu valori normale (stg.) i patologice (dr.)





122
Utilitatea clinic a oscilometriei:
- determinarea permeabilitii trunchiurilor arteriale principale n zonele
unde nu se poate palpa artera respectiv (coaps, gamb);
- sindromul de coast cervical, n care apar variaii ale I.O. la membrul
superior n raport cu micarea capului.
2. PLETISMOGRAFIA
Tehnicile de pletismografie nregistreaz modifcrile de volum ale mini
segment anatomic n raport cu regimul sistolo- diastolic de curgere a sngelui
prin acel segment. Aportul sistolic ritmic d natere unei creteri de volum
tisular local, compensat n cursul diastolei prin efectul returului venos.
a. Pletismografia de volum
Tehnica poate fi folosit pentru detectarea modificrilor volumului pulsului
la nivelul extremitilor membrelor (degete), ca indicator al gradului de
permeabilitate a trunchiului arterial principal (fig. 3.3).

Fig. 3.3 - Schema bloc a tehnicii de pletismografie





123
Amplitudinea pulsului este dat de diferena dintre fluxul arterial de intrare
i returul venos local pe parcursul unui ciclu cardiac. Prezint modificri
spontane de amplitudine n raport cu respiraia, tonusul vasomotor i rezistena
periferic. Un puls amplu corespunde unei artere relaxate; un puls mic corespunde
unei artere spastice sau obstruate. Volumul pulsului reprezint de asemenea un
indicator al activitii vasomotorii (este influenat de durere, excitare, fric,
emoie, respiraie adnc, etc.). Dac toi ceilali factori se menin constani,
volumul undei pulsatorii depinde de cantitatea de esut nchis de dispozitivul
pletismografic.
Pentru a se putea compara cifrele ntre diferii bolnavi la altul, datele
obinute trebuie raportate la un volum tisular mediu al unui deget (4 ml).
Valori normale:
- peste 6 - 8 mm
3
/ 4 ml deget = normal
- sub 4 mm
3
/ 4 ml deget = diminuarea fluxului sanguin.
Limita inferioar a normalului n condiii de vasodilataie este de 4 mm
3
/
4 ml deget. n situaia diminurii fluxului arterial periferic, nu se poate diferenia
etiologia spastic (funcional) de cea stenozant (organic), dect prin examenul
suplimentar de pletismografie n condiii de vasodilataie indus.
b. Pletismografia cu ocluzie venoas
Reprezint o variant tehnic a pletismografiei de volum, n care se
blocheaz returul venos prin compresia braului cu ajutorul unei manete
tensiometrice umflate la o presiune de 40- 50 mmHg. Ca efect al acestei
manevre, volumul digital crete progresiv prin acumularea sngelui arterial,
pn n momentul distensiei complete a sectorului vascular din regiunea
anatomic investigat (fig. 3.4). Pe traseul pletismografic se determin panta
curbei ascendente, iar valoarea se raporteaza la volumul de esut nchis n
pletismograf. Se poate determina astfel indirect debitul arterial n teritoriul




124
explorat. ntruct presiunea de compresie venoas optim este aceea din care
rezult cea mai mare valoare de debit sanguin, se recomand s se efectueze
mai multe ncercri, cu valori de compresie diferite, pn la obinerea
valorilor maxime de debit arterial.

Fig. 3.4 - Schema tehnicii de pletismografie
cu ocluzie venoas
3. VELOCIMETRIA DOPPLER
Tehnica permite msurarea neinvaziv a vitezei (velocitii) fluxului sanguin.
Principiul metodei const din apariia unei variaii de frecven a unui fascicol de
ultrasunete care interacioneaz (se ciocnete) cu hematiile circulante. Un flux de
ultrasunete de frecven F care ciocnete o hematie care circul cu viteza V ntr- o
arter sufer o modificare de frecven DF, denumit decalaj Doppler (Doppler
shift). Acest decalaj este proporional cu viteza fluxului sanguin i cu unghiul de
inciden j al fascicolului de ultrasunete n raport cu direcia de curgere a sngelui:
DF v
= 2 x ----- cos j,
F K
unde K este viteza de propagare a ultrasunetelor n esuturi (1540 m x sec
-1
).




125
Velocimetria Doppler a nregistrat progrese remarcabile dup punerea la
punct a emitoarelor ultrasonice n regim pulsator i a sistemelor de nregistrare
bidimensionale (fig. 3.5). Acest dispozitiv emite ultrasunete de nalt frecven (2,
4 sau 8 MHz) i prezint trei caracteristici tehnice majore: emisie pulsatil, sistem
de recepie ajustabil funcie de timp i nregistrare bidimensional.

Fig. 3.5 Sonde utilizate pentru explorare tip Doppler pulsator

Emisia pulsatil: const dintr- o emisie de foarte scurt durat, care se
repet la intervale regulate. Aparatul funcioneaz alternativ ca emitor i ca
receptor; ntre dou emisiuni succesive exist un interval liber de recepie, pe
durata cruia aparatul este capabil s analizeze fascicolul de ultrasunete care au
fost reflectate de ctre fluxul sanguin.
Sistemul de receptie ajustabil funcie de timp: cu ajutorul prelucrrii
electronice se poate realiza decalarea dintre emisia i recepia fascicolului de
ultrasunete. Atunci cnd recepia este decalat cu o anumit ntrziere (delay),
aceasta corespunde timpului parcurs de unda ultrasonic de la emisie pn la
reflectarea acestuuia de ctre hematiile situate la o anumit profunzime n esuturi.
Profunzime poate fi calculat dup relaia: (0, 5 x ntrzierea ecoului x viteza
ultrasunetelor).
nregistrarea bidimensional a vitezei sanguine: este asigurat prin
includerea n sonda de explorare a doi traductori plasai sub un unghi de 120
o
;




126
viteza poate fi astfel descompus pe dou axe, care reprezint direcia de emisie
a ultrasunetelor a fiecrui traductor. O analiz geometric simpl permite
fixarea unghiului de inciden a celor dou fascicole la 60 grade; n acest caz,
vitezele obinute de fiecare traductor snt egale. Cunoaterea precis a valorii
unghiului de inciden a ultrasunetelor este necesar pentru msurarea vitezei
prin efect Doppler, ntruct efectul Doppler este proporional cu cosinusul
acestui unghi. Precizia de msurare poate fi n continuare ameliorat prin
plasarea corect, stereotaxic a traductorului la nivelul vasului investigat (fig.
3.6).

Fig. 3.6 Traseu standard de velocimetrie Doppler bidimensional
Tehnica Doppler permite msurarea vitezei fluxului sanguin; nregistrarea
la nivelul unei seciuni arteriale perpendiculare apare ca o succesiune de viteze
ale diferitelor straturi de snge care circul prin interiorul arterei (fig. 3.7).
Ansamblul lor capt o form parabolic, ceea ce semnific faptul c sngele
circul cu vitez mai mare spre centrul vasului. Se poate calcula i o vitez




127
secionala (Vs), adic viteza medie a coloanei sanguine. Dac la tehnica standard se
asociaz un sistem de determinare a calibrului (D- diametrului) vascular, n final se
obine valoarea debitului (fluxului) sanguin prin vasul respectiv, dup formula:
Flux = Vs x H D
2
/ 4
Fig. 3.7 - Explorare Doppler la nivelul arterei renale
D. EXPLORAREA PARAMETRILOR BIOELECTRICI
1. REOGRAFIA
Reprezint o tehnic particular de pletismografie, care nregistreaz
variaiile sistolo- diastolice ale impedanei bioelectrice ale unui segment al
organismului, sincrone cu variaiile volumetrice pulsatile locale.
Tehnica presupune livrarea ctre esuturi a unui curent electric alternativ
de frecven mare (30- 50 kHz) i intensitate mic (0, 1 0, 3 mA). Impedana
tisular Z poate fi msurat prin valorile parametrilor R, L, C, la rndul lor
determinate de aciunea curentului alternativ asupra esuturilor:
Z
2
= R
2
+ (eL 1/ eC)
2

Pentru esuturile vii, inductana L este neglijabil i poate fi ignorat. n
schimb, valoarea componentei capacitive C este semnificativ datorit prezenei
apei n compoziia esuturilor vii, n proporie variabil, dar cu o constant
dielectric mare. Din aceste motive, impedana tisular (BEI - BioElectrical
Impedance) poate fi considerat ca avnd o component rezistiv R i una
capacitiv (1/eC). nlturarea sau cel puin diminuarea influenei componentei
capacitive se realizeaza prin utilizarea n reografie a unei surse de curent
alternativ de nalt frecven (30- 50 kHz).
Practic, reografia presupune msurarea n teritoriul de interes (ex.: la
nivelul membrelor inferioare) a variaiilor de impedan bioelectric AZ produse
la injectarea unui curent alternativ de nalt frecven si intensitate mic,




128
inofensiv pentru pacient. Aceste variaii AZ apar sincron cu fenomenul vascular
pulsatil, deoarece rezistena periferic scade simultan cu umplerea ritmic a
vaselor sanguine i crete n diastol sau n cazul reducerii irigaiei
segmentului explorat. Aceste variaii de conductibilitate electric se culeg cu
ajutorul unei puni Wheatstone i se nscriu grafic sub forma unei curbe
(reograma). Exist dou tehnici reografce: tehnica cu doi electrozi (numit si
reografie 1) si cea cu patru electrozi (reografie 2), prima avnd avantajul unei
proceduri de nregistrare mai simple. nregistrarea traseului se face n repaus i
n timpul unor probe de provocare a reactivitii vasculare (hiperemie reactiv
post- ocluzie, effort fizic, provocare farmacologic, etc.). Pentru a studia
relaiile ntre fenomenul vascular periferic i fenomenele cardiace, reograma se
nregistreaz simultan cu o derivaie ECG, eventual cu fonocardiograma.
Reografia ofer informatii utile asupra fenomenului de umplere sistolic
vascular i asupra strii pereilor vasculari (tonus, elasticitate).
Analiza traseului reografic
Reograma apare grafic sub forma unei curbe monofazice, asimetrice i
pozitive, similare undei de puls arterial, dar care include o component arterial i
una venoas (fig. 3.8).

Fig. 3.8 - Morfologia traseului reografic





129
n analiza reogramei se vor utiliza urmtoarele tipuri de
parametri:
- parametri (repere) morfologici
- parametri geometrici
- parametri cronologici (fig. 3.9)
Fig. 3.9 - Parametrii reografici (Vs -
velocitate sfigmic; IK- indice Kunert)

E. EXPLORAREA PARAMETRILOR OPTICI
1. FOTOPLETISMOGRAFIA realizeaz evaluarea indirect, pe principii
de absorbie optic selectiv, a variaiilor volumetrice sanguine din teritoriul
microvascular, aprute sincron cu ciclul cardiac. Traductorul fotopletismografic
include o surs de lumin monocromatic i o celul fotoelectric receptoare.
Fascicolul luminos strbate pielea i este absorbit parial de ctre oxihemoglobina
din sngele circulant subcutanat. Fraciunea neabsorbit ajunge prin transmisie sau
reflexie la celula fotoelectric i, n funcie de cantitatea de lumin primit, celula
produce un curent care va fi amplificat i nscris grafic sub denumirea de traseu
fotopletismografic (PPG). Variaiile sistolo- diastolice de flux sanguin din reeaua
vascular superficial determin variaii sincrone ale curentului generat de celula
fotoelectric, forma graficului fiind similar cu cea a pulsului arterial (sfigmograma).
Cu ajutorul traseului PPG se pot identifica i evalua o serie de afeciuni vasculare
periferice, n care apar modificri ale parametrilor undei de puls (forma, amplitudine,
polaritate). Undele de puls sunt atenuate n prezena bolilor arteriale ocluzive.
Obstrucia arterial determin deprimarea undei cu o pant lent, vrf de und
rotunjit i pierderea undei dicrote (partea concav devine convex). Ca i n cazul
altor nregistrri vasculare periferice, se recomand nregistrarea simultan a unei
derivaii ECG de referin. De menionat c perfecionarea tehnicii




130
fotopletismografice a permis evaluarea gradului de oxigenare a sngelui periferic,
exprimat prin S
a
O,. Utilizarea clinic a fotopletismografei decurge tocmai din
posibilitatea monitorizrii neinvazive n condiii critice, de alterare hemodinamic, a
frecvenei pulsului arterial periferic i a S
a
O
2
.
F. EXPLORAREA PARAMETRILOR RADIO- TERMICI
1. TERMOMETRIA CUTANAT
Temperatura cutanat depinde de mai muli factori:
endogeni: circulaia subcutanat, temperatura sngelui arterial,
activitatea muscular, procesele metabolice locale, ritmul de evacuare a sudorii
exogeni: temperatura, umiditatea i micarea aerului din camer,
schimburile de cldur cu elementele din jur, etc.
Temperatura cutanat are valori identice pe suprafaa
corpului, n afara piciorului. De exemplu, la o temperatur central
de 37
o
C i la o temperatur ambiant de 25 C se constat
urmtoarele valori: 34
o
C n axil i regiunea periombilical; 33
o
C
pe frunte, n regiunea dorso-lombar, pe torace, pe faa intern a
braelor i pe mini, 32
o
C pe gambe. Pielea membrului inferior poate
prezenta ns temperaturi de 23 - 32
o
C.
n clinic, temperatura cutanat se msoar cu termometre de
contact, de obicei electrice, care funcioneaz pe baz de
termocupluri sau termistori. Camera de examinare trebuie s
prezinte o temperatur constant, n jurul a 24
o
C, fr cureni de
aer, iar subiectul s stea n repaus cel puin 15 minute nainte de
efectuarea nregistrrilor, pentru echilibrarea termic cu mediul din
came. ntre zonele simetrice dispuse la distane egale de linia
median a corpului nu se observ diferene de temperatur de peste
0, 5
o
C la subiecii sntoi. Diferene de peste 1
o
C corespund unor
condiii diferite de eliminare a cldurii. Creterea local de




131
temperatur traduce un flux sanguin local crescut (inflamaie,
fistul arterio- venoas), iar scderea reflect diminuarea local a
debitului sanguin (spasm sau obstrucie arterial).
Este important s se msoare temperatura cutanat n zonele
suspectate ca prezentnd tulburri circulatorii i s se compare acestea cu
zonele simetrice considerate a fi sntoase. n tulburrile circulatorii cu
prognostic favorabil, diferenele merg pn la 2
o
C n favoarea prii sntoase.
n procesele inflamatorii exist aceeai diferen, dar n favoarea prii
bolnave. n caz de diferene de temperatur care depesc valori de 4
o
C n
dauna membrului afectat, prognosticul este sever, amputaia fiind practic
inevitabil.
Pentru sensibilizarea metodei i diferenierea spasmului de obstrucia
vascular, se recomand msurarea temperaturii cutanate la proba de cald i
rece: n timpul expunerii la rece, regiunea cu circulaie mai bogat rmne
mai mult timp cald dect zonele cu circulaie deficitar. La renclzire,
temperatura crete mai repede n zonele normale. Examenul temperaturii
cutanate are valoare numai prin corelare cu alte examene clinice i paraclinice.
n cazul unei leziuni vasculare evideniate cert prin alte metode, msurarea
temperaturii cutanate completeaz diagnosticul, evalund fluxul arterial distal
global i circulaia colateral de supleere.
2. TERMOGRAFIA
Permite nregistrarea grafic (fotografierea) emisiei de radiaii
infraroii la suprafaa corpului (fig. 3.10). Termograma apare sub form de
hri termice, zonele izotermice fiind redate cu aceeai nuan de culoare.
Prin termografie se pot detecta zonele hipo- sau hipertermice,
corespunztoare unor procese patologice (procese neoplazice, obstrucii
arteriale). Indicaiile i condiiile de nregistrare sunt similare cu cele descrise




132
la termometria cutanat.


Fig. 3.10 nregistrare termografic
cervico- facial
























133
Cap. 4
EXPLORAREA SISTEMULUI RESPIRATOR
I. Definirea componentelor structural- funcionale, a parametrilor
specifici i a compartimentelor funcional- complementare
II. Principii, metode si tehnici de explorare parametric
funcional (de laborator, imagistic si de explorri funcionale) a
sistemului respirator (parametri umorali fizico-chimici,
morfostructurali, bioelectrici, biomecanici, radiotermici)
I. Definirea componentelor structural- funcionale, a parametrilor
specifici i a compartimentelor funcional- complementare
n tratarea acestui subiect trebuie plecat de la definirea funciei
respiratorii, n termeni de mecanisme respiratorii i parametri
specifici, a obiectului msurrii prin metode i tehnici specifice de
explorare, i a rezultatelor care permit evaluarea strii sistemului
respirator i a sistemelor conexe (complementare).
Funcia respiratorie realizeaz aportul i utilizarea O
2
la nivel
tisular, precum i exportul (evacuarea) CO
2
. Aceste procese
presupun deplasarea gazelor respiratorii prin fenomene de transport
de mas i
molecular, precum i implicarea lor n fenomene respiratorii tisulare.
Transportul de mas reprezint un mecanism fizic de convecie,
realizat prin fenomenele de ventilaie pulmonar. Transportul molecular
(alveolo- capilar) se realizeaz prin mecanisme de difuziune alveolar,
asigurat prin gradiente de presiune parial alveolo- capilar. Pentru




134
realizarea fenomenelor respiratorii este necesar i prezena unui 'cru'
sau a unui flux sanguin printr- un canal specific de transport, fenomen
realizat de perfuzia pulmonar. Astfel, la nivel pulmonar se pot defini 3
mecanisme de transport implicate n realizarea funciei respiratorii:
ventilaia alveolar i perfuzia pulmonar (ca fenomene de transport de
mas) i schimbul de gaze alveolo-capilar, care reprezint un transfer
difuzional molecular. La nivel sanguin se poate defini un transport de
mas majoritar al gazelor respiratorii prin intermediul eritrocitelor (care
transport O
2
i CO
2
, n combinaie cu hemoglobina), precum i un
transport minor sub forma gazelor respiratorii dizolvate n plasm. Pe
lng transportul masic, exist i un transfer difuzional molecular
capilaro- tisular. Transportul (transferul) gazelor respiratorii realizeaz
respiraia extern, n timp ce implicarea O
2
/ CO
2
la nivel tisular
realizeaz respiraia intern sau celular, prin participarea la metabolismul
celular prin procesele de oxido- reducere tisular (evaluate prin
explorarea respiraiei aerobe i anaerobe). Aceste procese au ca substrat
procesele de glicoliz aerob si anaerob, ultimele ducnd la creterea
acidului lactic sanguin. Un parametru util pentru evaluarea lor este
reprezentat de ctul respirator, care este subunitar n caz de ardere
incomplet a proteinelor i lipidelor (care genereaz resturi metabolice
acide i ntrein tendina de acidoz) i unitar n cazul glucidelor,
caracterizate prin ardere complet n procesele respiratorii.
Aceste procese pot dobndi i o expresie clinic; de exemplu, n
bronita cronic scade aportul de O
2
, avnd ca rezultat arderea incomplet
a substratului energetic i tendina la acidoz respiratorie. n aceste
condiii apare necesar realizarea unei evaluri complete, biochimice i
respiratorii, a funciei respiratorii.




135
Obiectul explorrii n cazul bilanului respirator l constituie funcia
respiratorie, cu o serie de componente i parametri funcionali specifici:
funcia ventilatorie, funcia circulatorie- sanguin (hematologic), i funcia
metabolic- tisular (respiraia intern). La nivel tisular intervin procese
legate de metabolismul O
2
, care includ facilitarea desprinderii O
2
de pe
hemoglobin (fenomenul Hamburger- bucla de control tisular local); tot
aici sunt incluse fenomene de echilibru acido- bazic local i sistemic, care
pot fi evaluate prin determinri de pH sanguin. n aceste condiii, O
2
i
CO
2
particip la realizarea homeostaziei mediului intern, cu meninerea
izohidriei i a unui pH constant la nivel tisular i sanguin.
Corespunztor compartimentelor morfo- functionate respiratorii
menionate, se pot defini i parametrii specifici: parametrii ventilatori, ai
perfuziei sanguine, ai schimbului alveolo-capilar, ai transportului sanguin i
ai schimburilor capilaro- tisulare, ai respiraiei tisulare (interne). La
rndul lor, fiecare clas (categorie) de parametri vor include parametri
morfo-structurali, fizico- chimici, bioelectrici, biomecanici, vibroacustici
(zgomotele respiratorii), radiotermici (pentru definirea hipertermiei sau
termolizei), optici. O clas special o reprezint parametrii reactivi
somato- vegetativi.

VENTILAIA realizeaz asigurarea unei ci de deplasare
gazelor
respiratorii prin cile aeriene extra- i intrapulmonare, ceea ce permite
realizarea unei prime evaluri prin studii de imagistic macro- i
microscopic, eventual de imagistic funcional. Se pot efectua
tehnici de radiodiagnostic convenional sau dinamic, care utilizeaz
principii de cineradiografie, teleradiografie, videoradioscopie sau
echografie (pentru structurile intratoracice solide). Prin scintigrafie




136
pot fi evaluate att ventilaia, ct i perfuzia pulmonar. Scintigrafia de
perfuzie cu RISA (Radio-Iodine Serum Albumine) permite
identificarea zonelor de parenchim pulmonar cu aport sanguin
deficitar, ca urmare a unor procese hemodinamice ocluzive (ex.:
embolia pulmonar). Scintigrafia de perfuzie cu izotopi radioactivi ai
gazelor rare (Kr, Xe), permite identificarea zonelor de parenchim cu
ventilaie deficitar. Este posibil i realizarea unor studii de ventilaie
dinamic, prin evaluarea timpului de eliminare a radioizotopului
respectiv. Gazele rare utilizate prezint particularitatea fiziologic a
eliminrii similare cu cea a CO
2
, n respiraie unic sau respiraii
repetate. Scintigrafia de ventilaie permite evaluarea spaiului mort
anatomic i funcional (dead space), care- i mrete dimensiunile n
caz de apariie a unor exsudate intraalveolare sau a proceselor
obstructiv- atelectazice. O variant relativ recent de scintigrafie este
reprezentat de oncoscintigrafie, care utilizeaz markeri tumorali (Co
sau Tc) cu afinitate specific pentru diverse procese neoplazice.
Parametrii morfo- structurali microscopici se evalueaz prin
tehnici specifice de microscopie optic, ce utilizeaz diverse probe
biologice (sput, biopsii pleurale sau de parenchim pulmonar, etc.) i
includ i o serie de examene imunologice i genetice. O categoric
special de studii imagistice este reprezentat de explorarea morfologic
a micii circulaii prin tehnici non- invazive i invazive, care presupun
utilizarea cateterismului inimii drepte i al circulaiei pulmonare. Aceste
studii complexe presupun vizualizarea sistemului circulator prin
injectarea de substane de contrast i captarea secvenial de imagini,
care permit delimitarea conturului camerelor cardiace si al circulaiei
pulmonare (cineventriculografie). O alternativ la aceste studii o
reprezint administrarea i.v. de radioizotopi i efectuarea unor studii




137
scintigrafice, care evalueaz att morfologia sistemului circulator local,
ct i dinamica ventricular (vezi capitolul de explorare cardiac). n
completarea studiilor predominant morfologice, cateterismul cardiac
permite i recoltarea de probe de snge i msurarea unor parametri fizico-
chimici de tip oximetric (P
a
O
2
, P
a
CO
2
, S
a
O
2
,), sau analize directe de gaze
respiratorii sanguine prin traductori ataai cateterului. Aceste
determinri permit evaluarea gradientului arterio- venos, msurarea
debitului cardiac i evaluarea global a schimburilor alveolo- capilare.
Prin avansarea cateterului pna la nivelul circulaiei capilare pulmonare
se pot efectua studii functionale cardio- pulmonare comparative stnga-
dreapta, cu evaluarea eficienei schimburilor respiratorii. Prin tehnici de
puls- oximetrie se monitorizeaz gradul de oxigenare capilar (S
a
O
2
).
Tehnica echo- Doppler completeaz explorarea morfo- funcional a
circulaiei pulmonare.
Explorarea biomecanic a respiraiei se adreseaz cutiei toracice,
care asigur deplasarea volumelor i debitelor ventilatorii prin aciunea
coordonat a sistemului sterno- costo- vertebral i a celui neuromuscular
(neuromotor), ultimul fiind considerat componenta funcional activ.
Parametrii biomecanici specifici sunt reprezentai de volume, capaciti i
debite, determinate n condiii de repaus i de solicitare controlat
voluntar. Mecanica ventilaiei prezint o serie de componente:
distensibilitatea pulmonar (evaluat prin complian i elastan);
ventilaia pulmonar (fenomenul mecanic propriu-zis); mixica gazelor
respiratorii. Mecanica sistemului toraco- pleuro- pulmonar, incluznd i
sistemul neuromuscular toracic, asigur deplasarea aerului prin cile
respiratorii. Se pot utiliza tehnici de explorare EMG la multiple niveluri:
- pentru muchii orofaringieni i traheali, muchii bronici-
pentru




138
evaluarea indirect a rezistenei la curgere a aerului sau controlul
rheologic;
- pentru muchii principali i cei auxiliari ai cutiei toracice, care
cresc diametrul vertical al toracelui (ex. muchii drepi abdominali).
n afara tehnicilor EMG, se mai poate utiliza explorarea sistemului
de comand i control nervos, central i periferic. Se pot efectua probe de
provocare vegetativ, tip manevra Valsalva, se vor msura presiunile
pulmonare ca for motrice ventilatorie. La aceste investigaii se adaug
explorarea dispozitivului pasiv toraco- pleuro- pulmonar. Pot fi msurate
diverse presiuni ale compartimentelor pulmonare, cum ar fi presiunile
transpulmonare, calculate din presiunile de retracie elastice. Se va
evalua reculul elastic la ntindere, n condiiile n care structurile
neelastice, vscoase ale esutului pulmonar i ale cilor aeriene
determin generarea unei rezistene la flux a cilor aeriene.
Distensibilitatea poate fi investigat prin determinarea de:
presiuni pulmonare sau transtoracice, complian sau elastan
pulmonar, coeficient de retracie elastic. Mecanica toraco- pleuro-
pulmonar este evaluat prin intermediul complianei dinamice, a
rezistenei la flux a cilor aeriene (R
aw
), a travaliului ventilator (vscos
i total). Ventilaia i distribuia intrapulmonar a gazelor respiratorii
pot fi evaluate prin determinarea spaiului mort, a ventilaiei externe i
alveolare, a consumului de O
2
, a ctul respirator.
Ventilaia determin repartiia aerului n cile respiratorii i
generarea spaiilor moarte ventilatorii. Din totalul volumului de aer
ventilat, o parte se 'dilueaz' n spaiul mort, iar alt parte n spaiile
reziduale, avnd ca rezultat o diluare funcional semnificativ a O
2
.
O serie de parametri biomecanici permit evaluarea acestor fenomene:
- volumul de mixic reprezint volumul de aer necesar




139
realizrii
echilibrului alveolo- capilar. Valori sczute ale volumului sau timpului
de mixic semnific faptul c schimburile alveolo- capilare sunt
eficiente;
- eficiena mixicei reprezint raportul real / teoretic (prezis) n
numrul de micri respiratorii necesare pentru atingerea a 90% din
mixica ideal;
- raportul ventilaie perfuzie V/ Q se evalueaz n caz de
deficien
a unuia dintre componente (ex.: diminuarea perfuziei n insuficiena
cardiac dreapt);
- presiunile ventilatorii evalueaz reculul elastic toraco-pulmonar.
Aceste presiuni permit meninerea deschis a spaiilor alveolare.
Explorarea ventilaiei necesit i evaluarea integritii cilor de
conducere a aerului (arborele pulmonar) i a parenchimului pulmonar. O
variant practic este reprezentat de scintigrafia de ventilaie sau de perfuzie,
precum i de o serie de tehnici scintigrafice mai recente, cum ar fi scintigrafia
de inhalaie cu aerosoli, care permite evaluarea repartiiei gazelor respiratorii
n aerul bronic. Atenie deosebit se va acorda evalurii spaiului mort
anatomic i functional, care apare n condiii de scdere a coeficientului de
difuziune a gazelor respiratorii (prezena de secreii sau lichide intraalveolare,
patologia de membran hialin, etc.). Spaiul mort anatomic poate fi evideniat
prin studii de imagistic respiratorie, iar evaluarea acestuia se poate efectua i
prin dozri ale gazelor respiratorii ventilate i transportate. Va fi astfel
necesar efectuarea de dozri speciale prin metode, tehnici i parametri
specifici aerului atmosferic, aerului alveolar i gazelor sanguine respiratorii.
Toate determinrile trebuie raportate la condiiile standard (ex.: corecia
BTPS).




140
La gazele respiratorii sanguine intervin i valoarea de referin a
concentraiei Hb plasmatice, parametrii echilibrului acido- bazic
(bicarbonatul standard, rezerva alcalin, excesul de baze, etc.), la care se
adaug valorile presiunilor pariale ale O
2
i CO
2
n sngele arterial i cel
venos. Se mai pot aduga o serie de parametri specifici tehnicii particulare de
msurare (ex.: echilibrul Astrup, pH- metria sub forma de tehnic invaziv
sau de monitorizare on- line).
Explorarea funciei respiratorii implic evaluarea n acelai
timp a subsistemelor conexe aparatului respirator. Exist simptome
sau semne clinice care ridic probleme legate de posibila etiologie
multifactorial i, corespunztor, a alegerii celor mai adecvate metode i
tehnici de explorare. Dispneea, ca simptom frecvent ntlnit n
afeciunile respiratorii, poate fi asociat i cu traumatisme bulbo-
pontine sau cerebrate, sau cu afeciuni paratiroidiene, care au ca
rezultat modificarea valorilor Ca plasmatic i creterea excitabilitii
neuro- musculare i a centrilor bulbo- pontini. Clinic se constat apariia
tahipneii sau a dispneei, cu iregulariti de ritm respirator sau chiar
episoade de apnee, ceea ce poate ridica problema unei intoxicaii sau
a unei stri de com. De asemenea, pot apare spasme laringiene sau
bronice cu fenomene de restricie ventilatorie i dispnee consecutiv. n
diabetul zaharat apar produi de catabolism tisular care tind s
genereze acidoz metabolic, cu stimularea consecutiv a activitii
centrilor respiratori; clinic, pot aprea simptome respiratorii, inclusiv
dispnee. Afeciuni cerebrale de tipul microhemoragiilor, hiper/
hipotermiei pot realiza tulburri respiratorii prin interrelaia cortexului cu
centrii subcorticali i sistemul nervos vegetativ simpatico- parasimpatic.
Pot s apar bronhoconstricie prin mecanism parasimpatic sau




141
bronhodilataie prin mecanism simpatic, cu deficite secundare de ventilaie
alveolar.
Aadar, respiraia constituie o funcie vital a organismului, aflat
n interrelaie cu numeroase funcii i procese complementare, ceea ce
face necesar o explorare complet a semnelor i simptomelor care
sugereaz o patologie respiratorie. Evaluarea global a funciei
respiratorii ine cont de faptul c scopul final l reprezint aprovizionarea
organismului cu O
2
i evacuarea CO
2
la exterior. O funcie respiratorie
normal se reflect prin meninerea unor valori optime ale concentraiilor
sanguine ale gazelor respiratorii (exprimate prin valorile PaO
2
, PaCO
2
i
S
a
O
2
), dar poate fi evaluat i prin msurarea coeficientului de transfer
alveolo- capilar, a coeficientului de permeabilitate sau a gradientului
alveolo- capilar al O
2
. Nu se va neglija explorarea hematologic, posibil
surs de deficiene cantitative sau calitative ale transportului sanguin al
O
2
. Explorarea respiraiei interne (tisulare) implic efectuarea de dozri ale
O
2
si CO
2
n sngele arterial si venos, cu aprecierea ct- ului respirator.
Analiza eficienei utilizrii de ctre esuturi a O
2
poate fi evaluat printr-
o serie de parametri specifici, cum ar fi: O
2
consumat, coeficientul
respirator, echivalentul energetic al O
2
, rezerva organismului n O
2
.
Trebuie luat n discuie gradul de utilizare O
2
n periferie, evaluat prin
dozarea acidului lactic i determinarea pragului aerob/ anaerob, care n final
permit evaluarea capacitii functionale respiratorii.
Scopul final al explorrii funciei respiratorii este definirea
diagnosticului de disfuncie respiratorie i stabilirea unui tratament
adecvat condiiei pacientului. Explorarea funciei respiratorii permite i
realizarea controlului eficienei terapeutice, eventual adaptarea pe
parcurs a terapiei, i evaluarea final a strii subsistemului respirator.
n funcie de evoluia subiectului, pot rezulta:




142
a) vindecarea subiectului, care trebuie ns documentat prin
examene clinice i explorri paraclinice periodice. Chiar i n acest
caz poate deveni de actualitate reorientarea profesional a
pacientului, susinut de rezultatele evalurilor paraclinice
(persoanele cu handicap dispun de o evaluare privilegiat).
b) recuperarea parial a bolnavului, cu precizarea %
recuperat
din funcia initial i a deficitului funcional actual. Evoluia ulterioar
se
poate face spre cronicizarea afeciunii, ceea ce impune reorientarea
profesional sau social pe baza expertizei capacitii de munc.
II. Principii, metode si tehnici de explorare parametric
funcional respiratorie
A. EXPLORAREA PARAMETRILOR BIOUMORALI
1. ANALIZA GAZELOR RESPIRATORII
Determinarea coninutului n gaze respiratorii al sangelui arterial
(ABG - Arterial Blood Gases) permite s evalum aspecte semnificative
ale
funciei respiratorii, cum ar fi aportul de oxigen, eficiena ventilaiei sau
nivelul echilibrului acido- bazic
a. Presiunea parial a CO
2
(PCO
2
)
Se determin presiunea exercitat de O
2
sau CO
2
dizolvat n
snge, valoare proporional cu presiunea parial din aerul alveolar.
PCO
2
evalueaz eficiena ventilaiei alveolare i este actualmente
acceptat ca reprezentnd cea mai fiziologic determinare de gaze
sanguine.
Valori normale:




143
PaCO2 (snge arterial) = 35-45 torr
PvCO2 (snge venos) = 41-51 torr
Utilitate clinic:
Aceste determinri se utilizeaz ca test de rutin pentru detectarea
sngelui. Pentru a menine CO
2
sanguin n limite normale, frecvena si
amplitudinea micrilor respiratorii se modific n paralel cu modificrile
metabolice. n principiu, creterea PCO
2
este asociat cu
hipoventilaia, iar scderea acestuia- cu hiperventilaia, dar este
posibil nregistrarea unor valori anormale n numeroase alte situaii de
patologie. Dozarea gazelor respiratorii sanguine este utilizat pentru
identificarea unor diverse anomalii respiratorii sau determinarea
reaciei alcaline / acide a sngelui, pentru evaluarea sistemelor- tampon
sanguine.
> Cauze de scdere a PCO
2
: hipoxia, nervozitata, anxietatea, embolia
pulmonar, sarcina sau durerea;
Cauze de cretere a PCO
2
: afeciuni pulmonare obstructive
(bronit cronic, emfizem pulmonar); depresia centrului respirator (dup
traumatisme cerebrale, n anestezia general); alte cauze rare de
hipoventilaie (sindrom Pickwick). Reducerea PCO
2
determin diminuarea
reabsorbiei renale a bicarbonatului prin efectul exercitat pe concentraia
plasmatic a acestuia. Pentru fiecare 1 mEq/ l de scdere a HCO
3
, valoarea
PCO
2
scade cu 1 - 1, 3 mmHg.
b. Coninutul n CO
2
(CO
2
total, TCO
2
)
Testul realizeaz o evaluare general a reaciei alcaline/ acide a
sngelui arterial, venos sau capilar, determinnd CO
2
existent sub form
de




144
CO
2
solvit n plasm, H
2
CO
3
total, radical HCO
3
sau carbaminohemoglobina
(CO
2
Hb). n plasma normal, peste 95 % din CO
2
total se afl sub forma de
bicarbonat (HCO
3
), a crui concentraie este reglat de funcia excretorie.
Restul de 5% CO
2
este reprezentat de CO
2
dizolvat i de acidul carbonic
(H
2
CO
3
). Bioxidul de carbon dizolvat, a crui concentraie este reglat de
procesele respiratorii, contribuie cu puin la generarea coninutului total
de CO
2
. Radicalul bicarbonat din spaiul interstiial exist mai nti ca
CO
2
, apoi sub form de acid carbonic, dup care o mare parte este
transformat n NaHCO
3
prin mecanisme- tampon plasmatice i eritrocitare.
Formula de calcul: CO
2
total = HCO
3
-
+ 0, 03 x PCO
2

Valori normale: 23- 30 mmol / L
Utilitate clinic;
Coninut crescut de CO
2
se ntlnete n: vrsturi severe,
emfizem
pulmonar, hiperaldosteronism, utilizarea diureticelor mercuriale
Coninut sczut de CO2 apare n: diaree sever, inaniie,
insuficiena renal acut, intoxicatie cu salicilai, acidoza diabetic,
terapia cu diuretice clortiazidice.
c. Presiunea parial a oxigenului (PO
2
)
Testul determin presiunea exercitat de O
2
solvit n plasma.
Oxigenul este transportat n snge sub dou forme: dizolvat i n
combinaie cu hemoglobina. Majoritatea oxigenului arterial este transportat
de ctre hemoglobin. Difuzia O
2
la nivelul membranei alveolare este
realizat pe baza gradientului de presiune parial alveolo- sanguin. PO
2

reflect cantitatea de oxigen care trece din alveola pulmonar n snge i
este direct influenat de cantitatea de oxigen inhalat.
Valori normale: P
a
O
2
= minim 80 torr




145
P
v
O
2
= 30 - 40 torr.
Utilitate clinic: PO
2
evalueaz eficiena pulmonului n oxigenarea
sngelui i este utilizat pentru a confirma eficiena utilizrii
oxigenoterapiei. Indic severitatea afectrii pulmonare n ceea ce privete
difuzia oxigenului alveolar.
Valori crescute se asociaz cu: policitemie, procent de O
2

crescut
n aerul inspirat (F
i
O
2
).
Valori sczute apar n: respiraie n atmosfer rarefiat, anemie,
decompensare cardiac, unt intracardiac, afeciuni restrictive sau
obstructive cronice, afeciuni neuromusculare cu hipoventilaie.
Presiune parial a O
2
sczut cuflux arterial normal / sczut:
infiltrat interstitial, edem pulmonar, circulaie extracorporeal post-
operatorie, embolie pulmonar.
d. Saturaia n oxigen (SO
2
)
Testul determin raportul procentual dintre coninutul actual n
O
2
al hemoglobinei circulante i capacitatea maxim de transport a
hemoglobinei.
SO
2
reprezint o msur a relaiei dintre O
2
i hemoglobin i nu indic
de fapt coninutul actual n O
2
al sngelui arterial. Determinri
combinate ale SO
2
, PO
2
i hemoglobinei vor evalua cantitatea de O
2

disponibil pentru esuturi (oxigenarea tisular). Cantitatea maxim de
O
2
care se poate lega de Hb este denumit capacitate de O
2
.
Oximetria este o tehnic non- invaziv prin care se realizeaz n
mod curent monitorizarea SO
2
. Avantajele tehnicii includ simplitatea
tehnic i lipsa calibrrii echipamentul. Se utilizeaz n dou variante
tehnice:




146
- proba de snge arterial se introduce n oximetru
(spectrofotometru pentru oxigen) i se face o determinare direct;
- saturaia n oxigen este determinat prin calcul din coninutul n
oxigen si capacitatea de fixare a oxigenului:
100 x O
2
(n volume %)
Saturaia n O2 =
capacitatea de oxigenare (n volume)
vol. real O
2
real comb. cu Hb
Saturaia n O2 = ----
----
vol. O
2
care poate fi comb. cu Hb

Valori normale: S
a
O
2
= minim 95 %
S
v
O2 = 75 %
Puls- oximetria utilizeaz un traductor plasat pe falanga distal/
lobul urechii, care va monitoriza saturaia n oxigen a smgelui arterial.
Limitele metodei:
msoar doar % din cantitatea de O
2
transportat de Hb
circulant, nu ntreaga cantitate de oxigen disponibil pentru
esuturi;
multipli factori interfer cu precizia determinrii, cum ar fi:
deplasarea extremitii investigate n timpul nregistrrilor; producerea unor
modificri locale ale fluxului sanguin; scderea Hb circulante (anemie)
sau prezena de compui anormali ai Hb (HbCO, MetHb).
e. Coninutul n oxigen (TO
2
)




147
Termenul definete cantitatea actual de O
2
din snge, inferioar
capacitii maxime de transport sanguin. Peste 98% din O
2
este transportat
n combinaie chimic cu Hb: 1 g Hb poate transporta 1, 34 ml O
2
, n timp
ce 100 ml de plasma sanguin pot transporta doar 0, 3 ml O
2
dizolvat.
Coninutul n oxigen se determin printr- o formula matematic:
TO
2
= (S
a
O
2
x Hb x 1, 34) + (P
a
O
2
x 0, 03).
Valori normale: n snge arterial = 15- 22 vol %
n snge venos =11-16 vol %
(vol % = ml /100 ml snge)
Utilitate clinic : Scderea coninutului n O
2
se asociaz cu
creterea coninutului n CO
2
i se ntlnete n: afeciuni pulmonare
cronice obstructive (BPCO) sau restrictive (cifoscolioz); complicaii
postoperatorii respiratorii; disfuncii neuromusculare; hipoventilaia din
obezitate.
f. Gradientul alveolo- arterial al O
2
(A- aDO
2
)
Testul d o valoare aproximativ a O
2
n alveole i snge arterial.
Permite identificarea cauzei unei hipoxemii sau a unui unt
pulmonar: alveole ventilate dar neperfuzate; alveole neventilate dar
perfuzate; colaps simultan alveolo- capilar.
Formula de calcul:
A- aD0
2
= P
A
0
2
- P
a
0
2

P
A
0
2
= (BP - 47) x Fi0
2
- P
a
C0
2
x 1, 25,
unde BP = valoarea presiunii atmosferice; 47 = presiunea vaporilor de
ap; F
i
O
2
= concentraia parial a O
2
inspirat (21 pentru aerul obinuit);
P
a
CO
2
= presiune parial a CO
2
; 1, 25 = factor de conversie pentru ctul
respirator; A = alveolar; a = arterial; D = diferena.




148
Valori normale: maxim 9 torr pentru respiraie n aer obinuit.
Utilitate clinic:
> Valori crescute pot apare n: obstrucie cu dopuri de mucus;
bronho- spasm; colaps al cilor aeriene (astm, bronit, emfizem).
Hipoxemia (A- aDO
2
crescut) mai poate apare n: defect septal atrial;
pneumotorax; atelectazie; embolism; edem pulmonar.
2. ECHILIBRUL ACIDO- BAZIC
a. pH- ul sanguin
Msurarea acestui parametru reprezint una dintre cele mai bune
modaliti de explorare a caracterului acid (pH < 7, 55) sau bazic (pH > 7,
45) al mediului intern, n condiiile existenei unor limite strnse de pH
compatibile cu viaa. Determinarea pH- ului sanguin se poate efectua prin
dou metode:
> direct, utiliznd probe de snge dozate cu un pH- metru;
> indirect, prin ecuaia Hendersson - Hasselbach.
Valori normale: pH arterial = 7, 35- 7, 45
pH venos = 7, 31- 7,
41
Utilitate clinic:
n general, pH- ul este sczut n acidemii prin creterea produciei de
acid i este crescut n alcalemii prin pierderi exagerate de acid. CO
2
este un
compus acid, HCO
3
este o baz, iar n interpretarea dezechilibrelor acido-
bazice se va urmri evoluia acestor parametri. Modificarea n acelai
sens cu echilibrul acido- bazic arat cauza primar a dezechilibrului, iar
modificri de sens opus arat tendina de compensare a acestuia. De
exemplu, creterea P
a
CO
2
n acidemii demonstreaz c modificarea nivelului




149
CO
2
este cauza primar a acidemiei; creterea P
a
CO
2
n alcalemii arat o
modificare de tip compensator.
Alcaloza respiratorie apare prin creterea ventilaiei alveolare
i
eliminare crescut de CO
2
i ap n: hiperventilaie; lipsa O
2
; stimularea
toxic a centrului respirator (febr, hemoragie cerebral, intoxicaie cu
salicilai).
Acidoza respiratorie apare prin scderea ventilaiei alveolare i
retenia CO
3
: depresia centrului respirator (anestezice, barbiturice); diminuarea
excursiilor toracice (cifoscolioza); obstrucia cilor aeriene (astni, bronit,
emfizem); afeciuni cardiocirculatorii (oc, insuficien cardiac acut).
b. Excesul / deficitul de baze (Base excess, BE)
Testul determin excesul/ deficitul global de baze al pacientului,
n vederea iniierii unei terapii de corecie acido- bazic. Evalueaz
suma anionilor plasmatici cu rol de tampon plasmatic: HCO
3
, Hb,
proteinele plasmatice i fosfaii, din care HCO
3
reprezint doar
aproximativ 1/ 2 din capacitatea total de tamponare a plasmei (24- 28
mEq/l n raport cu 45- 50 mEq/l). BE este un indicator esenial al
modificrilor nerespiratorii de echilibru acido- bazic n raport cu
modificrile respiratorii. Determinarea se face pe baza valorilor pH,
P
a
CO
2
i hematocritului, cu utilizarea unor nomograme.
Valori normale: +/_ 3 mEq/1
Utilitate clinic:
valori peste 3 mEq/ l indic un exces de baze
(ex: deficit de acizi nevolatili)
valori sub 3 mEq/l indic deficit de baze (exces de acizi
nevolatili- cetoacidoz, lactacidoz)




150
c. Acidul lactic
Este un compus care apare n condiii de metabolism anaerob,
cnd celulele nu primesc suficient O
2
pentru a realiza conversia
substratului energetic la CO
2
i ap. Testul completeaz explorarea
echilibrului acido-bazic i permite detectarea persoanelor cu risc de
acidoz lactic (afeciuni cardiovasculare sau renale, diabet, afeciuni
hepatice).
Valori normale: 0, 5- 1, 6 mEq/ l n sngele arterial
0, 5- 2, 2 mEq/1 n sngele venos
Utilitate clinic: Valorile snt crescute n: insuficiena cardiac sau
pulmonar; hemoragii; diabet; condiii care genereaz oc; afeciuni
hepatice.
3. DOZAREA COMPUILOR HEMOGLOBINICI
a. Hemoglobina
Reprezint suportul fizic al procesului de transport sanguin al
O
2
i CO
2
. Fiecare gram de Hb poate transporta 1, 34 ml O
2
, iar
capacitatea sngelui de transport a CO
2
este direct proporional cu
valoarea Hb i nu cu numrul de eritrocite. Hemoglobina joac i rol
de tampon al fluidului extracelular (vezi curba de disociaie a Hb n
funcie de pH- ul plasmatic). Determinarea Hb este util n afeciuni
hematologice care au rsunet asupra funciei respiratorii.
Valori normale: brbai = 13, 5- 17, 5 g/ dl
femei = 12- 16 g/ dl
Utilitate clinic:
> Valori sczute apar n: anemie; hipertiroidism; ciroz hepatic;
hemoragii severe; reacii hemolitice.




151
Valori crescute se asociaz cu: hemoconcentraia; afeciuni
pulmonare obstructive cronice (BPOC); insuficiena cardiac congestiv.
b. Compui patologici ai hemoglobinei
Capacitatea poriunii hemice a Hb de a se combina cu alte
substane dect oxigenul determin apariia unor compui cum snt
methemoglobina,
sulfhemoglobina si carboxihemoglobina.
b.1 Methemoglobina (MetHb)
Este compusul n care fierul hemic Fe
2+
este oxidat la Fe
3+
,
incapabil s se combine cu O
2
. Procesul este fiziologic i meninut sub
control de o serie de sisteme enzimatice reductoare. MetHb determin
deplasarea la stnga a curbei de disociere a Hb. O cantitate exagerat de
MetHb scade capacitatea hematiilor de a transporta O
2
, genernd anoxie i
cianoz periferic.
Testul evalueaz methemoglobinemiile ereditare sau dobndite la
pacieni cu anoxie sau cianoz, fr semne clinice de afectare cardio-
respiratorie.
Valori normale: 2% din Hb total (0, 06 - 0, 24 g/ dl).
Utilitate clinic: diagnosticul methHb- emiilor ereditare (pn la 40%
MetHb, istoric familial); diagnosticul metHb- emiilor dobndite
(intoxicaii cu nitrii, radiaii, consum de alimente contaminate, etc.).
b. 2 Sulfhemoglobina
Este o variant anormal de Hb, aprut prin combinarea
ireversibil cu sulful anorganic (tratamente cu fenacetin, sulfonamide,
acetanilid). Compusul este stabil si nu dispare dect prin distrucia
eritrocitelor.
Valori normale: cantiti extrem de reduse.




152
b. 3 Carboxihemoglobina (COHb)
Este compusul format prin combinarea Hb cu CO, care are o
afinitate de peste 200 de ori mai mare pentru Hb dect O
2
. Intoxicaia
cu COHb determin anoxie tisular sever, deoarece compusul nu mai
permite formarea O
2
Hb i desfurarea normal a respiraiei tisulare.
Cele mai frecvente cauze de intoxicare sunt reprezentate de intoxicaia
cu gaze de eapament i fumatul.
Valori normale: 0- 2, 3 % din Hb total la nefumtori
4- 5 % din Hb total la fumtori
La concentraii ale COHb de 20% din Hb total apare suferina
clinic, iar la 60% COHb se produce decesul pacientului.
B. EXPLORAREA PARAMETRILOR BIOSTRUCTURALI
1. EXAMENE MICROSCOPICE
a. Examenul sputei:
Examenul microscopic se realizeaz utiliznd preparate native sau
colorate. Se pot identifica elemente celulare i necelulare cu
semnificaie variabil (vezi fig. 4.1):
- leucocite (limfocite, PMN), hematii
- fibre elastice (procese distructive pulmonare)
- spirale Curshmann, cristale Charcot- Leyden i eozinofile (n
astmul bronic)
- cristale de hematoidin, de acizi grai sau colesterin;
- ciuperci, parazii, bacili Koch.







153


Fig. 4.1 - Aspecte microscopice ale examenului sputei


b. Puncia biopsie pulmonar
Se realizeaz pe torace nchis (prin puncie transtoracic sau
transbronic) sau deschis. Prin studiul parametrilor microscopici
specifici, tehnica permite precizarea diagnosticului ntr- o serie de
sindroame de condensare pulmonar neclarificate. Se realizeaz n mai
multe variante: puncie-biopsie ganglionar (cervical sau axilar);
puncie- biopsie prescalenic.
2. EXAMENE MACROSCOPICE (IMAGISTICE)
a. Examenul radiologic
Se utilizeaz ca examen de rutin (test screening al afeciunilor
cardio- pulmonare) i ca examen periodic la persoane cu risc, supuse
aciunii unor noxe profesionale. Radiografia standard identific (fig.




154
4.2):

Fig. 4.2 - Examen Rx toracic de aspect normal

- transparena pulmonar normal i modificrile acesteia;
- amplitudinea excursiilor frenice i aspectul sinusurilor costo
diafragmatice).
Examenul radiologic toracic se poate realiza sub form de: examen
static (radiografie); examen dinamic (radioscopie);
microradiofotografe (MRF), cu examinarea si depistarea afeciunilor
pulmonare (ex.: tuberculoza) prin screening populaional. Tomografia
(stratigrafia) pulmonar reprezint o tehnic special de examen
radiologic toracic, n care se evideniaz aspectul Rx al unui strat
subire de esut pulmonar, eliminnd structurile aflate n planurile
anterioare sau posterioare acestuia. Tomografia completeaz examenul
radiologic standard, iar dac este realizat n varianta computerizat
(CT scan) aduce informaii utile privind identificarea precoce i
localizarea unor structuri anatomice ale cror dimensiuni mici nu permit
evidenierea lor prin examenul Rx convenional (fig. 4.3) .





155
Fig. 4.3 - Examen CT toracic de aspect normal



b. Scintigrafia pulmonar
b. 1 Scintigrafia de perfuzie
Se realizeaz cu radiofarmaceutice de tipul RISA (I
l31
) sau
agregate de serum albumin marcat cu Tc
99
. n pediatrie se utilizeaz
preparate pe baza de In
113
, caz n care iradierea pacientului este
neglijabil. Macroagregatele de albumin snt blocate la nivelul circulaiei
pulmonare deoarece dimensiunea lor este superioar diametrului
capilarelor pulmonare (40 - 50 ). n acest fel, se realizeaz n condiii
normale o imagine scintigrafic omogen a ambilor plmni, cu amprenta
cardiac la nivelul marginii mediastinale a plmnului sting. Defectele de
perfuzie se traduc prin aspecte lacunare unice sau multiple. Actualele
progrese tehnice permit studii cantitative ale vascularizaiei plamnilor,
servind la diagnosticul evolutiv al tulburrilor de perfuzie pulmonar.
Scintigrafia pulmonar realizat n dinamic permite urmrirea
revascularizaiei pulmonare n zonele afectate.
b,2. Scintigrafia de ventilaie
Se efectueaz cu ajutorul unui circuit spirografic n care s-a
introdus o cantitate cunoscut de gaz radioactiv (Kr, Xe). Tehnica
permite realizarea de studii cantitative ale ventilaiei, global pe cei doi
plamni, difereniat stnga/ dreapta, sau regional (baze, vrfuri pulmonare)
(Fig. 4.4). Indicaia principal a tehnicii este reprezentat de afeciuni
bronho- pulmonare nsoite de tulburri ventilatorii (bronite cronice,
emfizem, broniectazie).




156


Fig. 4.4 - Scintigrafie pulmonar de perfuzie (stnga) i de
ventilaie (dreapta) - defect de perfuzie, aspect ventilator normal.

b. 3 Scintigrafia cu trasori tumorali
Se realizeaz prin administrarea i.v. a unor radiotrasori cu acumulare
selectiv n esutul neoplazic: (Ca-citrat, Tc-bleomicin). Procesele
tumorale se evideniaz prin imagini scintigrafice "pozitive", de fixare
local intens, cu sensibilitate ntre 70 - 75 %.
C. EXPLORAREA PARAMETRILOR BIOMECANICI
Scopul acestor investigaii fundamentale pentru evaluarea funciei
respiratorii l reprezint determinarea prezenei, naturii i extinderii
disfunciei pulmonare ventilatorii cauzate prin obstrucie, restricie sau
combinarea acestora. Sindromul obstructiv definete o afectare
ventilatorie generat prin creterea rezistenei la flux n cile aeriene, de
obicei n cursul expirului (ex.: astmul bronic). Sindromul restrictiv
definete o afectare a ventilaiei prin limitarea anatomic (pneumonie,
tbc, etc.) sau funcional (pleurezie, afeciuni neuro-motorii ale dinamicii




157
peretelui toracic) a parenchimului pulmonar. Sindromul mixt reprezint
combinarea celor dou mecanisme menionate anterior.
Comportamentul mecanic pulmonar poate fi cuantificat prin
urmtorii parametri: volume i capaciti (parametri dimensionali,
predominent statici);
debite (parametri dinamici); parametri biomecanici vsco- elastici (rezisten
la flux, complean sau elastan pulmonar, etc.).
a. Parametri statici- volume i capaciti ventilatorii
Aceti parametri evalueaz dimensiunile pompei pulmonare.
a.1. Capacitatea vital (CV) reprezint cantitatea maxim de gaz
care poate fi mobilizat ntr- o singur micare ventilatorie forat.
Reprezint o sum de volume, care sunt msurate la nivelul orificiului
bucal atunci cnd aparatul toraco- pleuro- pulmonar trece din poziia
expiratorie maxim n poziia inspiratorie maxim. Determinarea CV se
poate face prin examen spirografic sau prin pneumotahografie integrat
volumic (fig. 4.5).

Fig. 4.5 - Sistem computerizat de spirometrie Pony Graphic (Cosmed)




158
Pe traseul spirografic se determin componentele CV: volumul curent
(VC); volumul inspirator de rezerv (VIR); volumul expirator de rezerv
(VER).
a.2. Capacitatea inspiratorie (CI) este volumul maxim de aer care
poate fi inspirat cnd aparatul toraco- pulmonar i schimb poziia de
expir de repaus la cea de inspir maxim. Se calculeaz pe spirogram ca
fiind egal cu suma VC + VIR.
a.3. Capacitatea rezidual funcional (CRF) - este volumul de
gaz care se gsete n plmni n poziia de repaus expirator. CRF
reprezint volumul de gaz n care ptrunde, se amestec i se dilueaz
aerul inspirat nainte de a intra n procesele de transfer alveolo- capilar i
transport sanguin al O
2
i CO
2
. Mrimea CRF exprim echilibrul dintre
forele de retracie elastic ale plamnului si toracelui, care se opun la
nivelul suprafeei pleurale.
Determinarea CRF se face prin:
- metoda diluiei spirometrice a gazelor inerte (N2 , He)
- letismografie corporal (body- pletismografie) (fig. 4.6).
Fig. 4.6 Schema bloc a unui sistem de body-pletismografie




159
a.4. Volumul rezidual (VR) - este volumul de gaz care rmne n
plmni la sfritul unei expiraii complete (forate). VR nu poate fi
evacuat la subiectul viu, astfel nct determinarea acestui volum se face:
- prin calcul: VR = CRF - VER;
- prin metoda diluiei gazelor inerte (N2 , He) n respiraie unic,
n
circuit deschis.
a.5. Capacitatea pulmonar total (CPT) - este volumul de gaz
coninut n plmni la sfritul unui inspir complet (poziie inspiratorie
maxim). Determinarea CPT se poate face:
- prin calcul: CPT = CV + VR sau CPT = CI + CRF;
- prin metoda diluiei He prin respiraie unic n circuit deschis;
- prin metoda radiologic: msurarea CPT pe radiografii toraco-
pulmonare, efectuate n incidene postero- anterioar i lateral, cu
subiectul n apnee dup un inspir maximal. Prin prelucrarea computerizat
a imaginilor radiologice se poate determina valoarea CPT.
Toate volumele si capacitile pulmonare se vor corecta BTPS,
indiferent de metoda de determinare utilizat.
b. Parametri dinamici- debite ventilatorii
Debitele ventilatorii reprezint parametri biomecanici de
performan, care evalueaz cinematica pompei ventilatorii. Debitele
ventilatorii se msoar de obicei n cursul unei manevre expiratorii
maximale si fortate (expirograma forat maximal); uneori se recurge la
nregistrarea unui inspir forat sau a unei ventilaii fortate. Rezultatul se
poate exprima: n debite medii (msurate pe expirograma fortat);n
debite instantanee maxime (msurate pe curba flux-volum).

b.l. Pe expirograma fortat se determin urmatorii parametrii:




160
- volumul expirator maxim pe secund (VEMS) - este
volumul de gaz expulzat din plmni n prima secund a expirului
forat. Uneori se determin volumele expirate la 0, 5 sec (VEM 0, 5 ), 0,
75 sec (VEM 0, 75), 2 sec (VEM 2) sau 3 sec (VEM 3) de la nceputul
expirului maximal forat, dar aceti parametri nu furnizeaz informaii
suplimentare n raport cu VEMS i nu au intrat n investigaia de rutin.
VEMS se exprim n litri sau % din CV, dup corecia BTPS.
Raportul (VEMS/ CV) x 100 sau indicele de permeabilitate bronic
(IPB) Tiffeneau- Pinelli este un indice valoros pentru identificarea
disfunciilor ventilatorii obstructive.
- debit expirator maxim pe fraciuni ale CV: pentru jumtatea
mijlocie a CV forate (FEF
25-75
), pentru al treilea sfert al CV (FEF
50-
75
), ntre 75% i 85% din CV (FEF
75
.
85
) i ntre 200 i 1200 ml din CV
(FEF = forced expiratory flow). FEF
2
5_75, FEF50-75 si FEF75_85 sunt
parametri mai sensibili dect VEMS pentru diagnosticul obstruciei
discrete la fluxul de aer, deoarece valorile lor depind predominant de
proprietatile mecanice pulmonare (permit diagnosticul precoce al
sindromului obstructiv).
- ventilaia maxim este volumul de aer expirat ntr- un minut n
cursul unei ventilaii maximale. Se determin prin metoda
spirografic, prin nregistrri directe sau prin calcul (indirect): MVV
(Maximal Voluntary Ventilation) = VEMS x 30
- indici temporali ai expiraiei: sunt parametri care cresc utilitatea
(sensibilitatea) informaiilor furnizate de parametrii menionai anterior. Mai
frecvent se utilizeaz:
- timpul de expiraie forat a 95% din CV forat;
- timpul de expiraie forat a 1/ 2 mijlocii a CV
forate.




161
b.2. Bucla flux-volum (fig. 4.7) reprezint nscrierea grafic a
fluxului de aer produs n timpul expiraiei, n raport cu volumul de aer
expirat (egal cu capacitatea vital forat n cazul unei manevre ventilatorii
maximale).
Pe bucla flux- volum a expiraiei forate se poate msura debitul
expirator maxim de vrf (PEF- peak expiratory flow). PEF este valoarea
maxim a fluxului de aer care poate fi generat n cursul unui expir maxim i
forat care ncepe din poziia inspiratorie maxim. PEF este utilizat ca
parametru unic de evaluare a prezenei i severitii obstruciei
ventilatorii la expir.

Fig. 4.7- Bucla flux-volum nregistrat
prin flowmetrie computerizat
n vederea nregistrrii PEF n condiii de ambulator (ex.:
monitorizarea la domiciliu de ctre pacienii astmatici a performanei
ventilatorii, depistarea iminenei de criz astmatic sau verificarea efcienei
medicaiei anti- astmatice), s- au introdus n practic dispozitive speciale, de
uz clinic i ambulator, denumite peak- flow- metre (fig. 4.8).




162
Fig. 4.8- Peak-flow-metru de uz ambulator (SpirHOMEter,
Cosmed)
Ali parametri determinai pe bucla flux- volum sunt:
- debitul expirator maxim instantaneu la 50 %, respectiv 25% din CV
(MEF
50
, MEF
25
) reprezint debitul expirator maxim atins n momentul n
care n plmn au mai rmas 50, respectiv 25% din CV.
- debit expirator maxim instantaneu la 60% din capacitatea pulmonar
total prezis (MEF
60
CPT
pr
) reprezint fluxul maxim atins n momentul n
care volumul pulmonar msoar 60% din CPT prezis (teoretic) pentru acel
pacient.
Debitele expiratorii maxime instantanee sunt parametri mai
sensibili dect VEMS pentru depistarea precoce a tulburrilor ventilatorii
obstructive din cile aeriene distale.
c. Parametrii biomecanici vsco- elastici
Aceti parametri evalueaz relaiile dintre variaia volumului de
aer intrapulmonar si variaia corespunztoare a presiunii transpulmonare
(presiune motrice). Curba volum-presiune static (fig.4.9) se obine prin
nregistrri sinmltane de volum (prin spirografie) i presiuni (indirect,




163
prin manometrie esofagian). Pe aceast nregistrare se determin:
presiunile transpulmonare statice (presiunea inspiratorie maxim),
compliana pulmonar static.
Pe curba volum- presiune dinamic se determin:
- compliana pulmonar dinamic
-parametrii biomecanici rezistivi ai aparatului toraco- pleuro-
pulmonar: rezistena pulmonar la flux (egal cu suma rezistenelor
opuse la curgerea aerului de ctre cile aeriene si esuturile neelastice
Fig. 4.9 Curba volum- presiune static
pulmonare); rezistena la flux n cile aeriene (R
aw
); rezistenta la flux n
sistemul respirator (suma rezistenelor opuse de peretele toracic, esuturile
pulmonare neelastice i cile aeriene). Rezistena la flux n cile aeriene
periferice (R
perif
) se determin prin calcul de pe expirograma forat i de
pe curba volum- presiune static. (fig. 4.9).
II. 4. EXPLORAREA PARAMETRILOR BIOELECTRICI
Implic explorarea activitaii bioelectrice a structurilor
biomecanice care particip la realizarea proceselor respiratorii
fundamentale:




164
- ventilaia (muchii cavitii bucale, muchii respiratori, SNC,
sistemul nervos periferic);
- perfuzia (cord i sistem vascular).
Noiuni detaliate vor fi furnizate la capitolul de explorare
neuro-muscular.



Cap. 5


TESTE DE EFORT CARDIO- RESPIRATORII

A. Principii teoretice
B. Metodologia testelor de efort
C. Protocoale de testare cardio- respiratorie

A. Principii teoretice
Testele de efort realizeaz investigarea funcional a
complexului cardio- respirator n conditii de provocare/ solicitare
standardizat i controlat. Aceste studii permit extinderea
investigaiilor uzuale n vederea clarificrii unor situaii de diagnostic
incert sau a completrii informaiilor diagnostice cu date utile pentru
msurarea rezervei funcionale (restantului) cardio- respirator sau a
disponibilului de efort n termeni de performan. Studiile se
efectueaz n condiii de monitorizare atent a parametrilor vitali,
prin supunerea subiectului la o serie de provocri controlate de ordin
fizic, electric (stimulare electrica sau pacing cardiac), farmacologic




165
sau combinaii ale acestora. Nivelul de efort fizic va fi adaptat
particularitilor cazului, n general se accept terminarea sa n
momentul n care se atinge 85- 90% din frecvena cardiac
maximal. Valoarea acesteia depinde de vrsta i de o serie de alte
caracteristici, cum ar fi gradul de antrenament al persoanei
respective. Dei nu reprezint un mijloc de diagnostic absolut, testele
de efort cardio- respirator sunt considerate o modalitate convenabil
de descoperire a unei afeciuni coronariene latente, n care leziunea
obstructiv intereseaz minim 50% din suprafaa de seciune a
arterei respective. Studiile experimentale sugereaz c fluxul sanguin
trebuie s fie redus cu 75% pentru a produce modificri observabile
pe ECG.
Utilizate pe scar larg n cardiologie, medicina sportiv sau
recuperarea capacitii de munc, aceste probe de efort prezint o serie de
indicaii clinice precise:
- evaluarea strii pacienilor cu dureri precordiale;
- determinarea stadiului i prognosticului afeciunilor
coronariene;
- aprecierea capacitii funcionale a bolnavului cardiac;
- evaluarea efectelor tratamentului medical sau chirurgical la
bolnavii cardiaci;
- identificarea candidailor pentru programele de recuperare-
reabilitare cardiopulmonar;
- stimularea modificrilor stilului de via;
- evaluarea performanei fizice (condiia fizic sau gradul de
antrenament).
Pe durata susinerii efortului dozat, subiectul va trece prin 3
faze




166
funcionale succesive de rspuns la efort:
- faza de adaptare (3 4 min) a funciilor respiratorie,
circulatorie i metabolic. n aceasta faz ncepe s se acumuleze o
datorie de oxigen care va fi recuperat n fazele terminale;
- faza de echilibru funcional ( steady state), care poate dura
un timp variabil, n funcie de gradul de solicitare a organismului. n
aceasta perioad, consumul de O
2
i generarea de CO
2
sunt
proporionale cu consumul metabolic, ventilaia corespunde
necesitilor schimburilor gazoase, iar debitul cardiac rmne
constant;
- faza de revenire (6 8 min) reprezint perioada de timp de
dup ntreruperea efortului fizic n care parametrii funcionali revin
la valorile de repaos. Durata fazei de revenire depinde de intensitatea
efortului fizic.
De menionat i existena unor factori care pot limita
capacitatea de efort a subiectului i desfurarea probei, cum ar fi:
- greutatea corporal excesiv;
- vrsta sau sexul pacientului;
- frecvena pasului care trebuie realizat pe covorul rulant;
- nlimea treptei ( pentru testul scriei).
Fiecare dintre aceti factori pot determina modificarea
rezultatului final al testului de efort. Calculul contribuiei individuale
este laborios i se prefer cercetarea corespondenei individuale cu
cea din tabele sau nomograme.
B. Metodologia testelor de efort
I. Desfurarea probelor de efort
Exist mai multe variante de realizare a efortului fizic, n
funcie de modalitatea de cretere a sarcinii impuse subiectului:




167
- efort continuu (rectangular) ;
- efort n trepte (cu sau fr repaus ntre treptele de efort-fig.
5.1).
Tehnica probei presupune realizarea unor etape succesive:
a) Pretestarea, care include informarea pacientului asupra
modului de desfurare a probei, cu obinerea acordului scris al
acestuia. Se adaug:
- realizarea unui examen clinic complet al pacientului;
- nregistrarea unui traseu EGC de repaus pe 12 derivaii.






Fig. 5.1. - Proba de efort cu cresterea in trepte a sarcinii (workload)

b) Testarea este etapa de efectuare propriu- zis a probei de
efort. La nceputul studiului se fixeaz electrozii pentru traseul EKG
i maneta de tensiometru pentru monitorizarea TA. Apoi, pacientul




168
va executa o acomodare (nclzire) prin efectuarea unui efort
minimal (ex.: pedalarea pe cicloergometru cu creterea sarcinii cu 10
Watt timp de 1 minut), dup care proba va continua prin creterea
treptat a sarcinii de efort pn la valoarea maximal.
Pe parcursul probei se vor monitoriza traseul ECG i TA, cu
nregistrarea grafic i stocarea computerizat a datelor la fiecare
treapt de efort. n cazul apariiei complicaiilor (dureri precordiale,
dispnee, cianoza, etc.) sau a unor modificri semnificative de puls,
traseu ECG sau valori tensionale se va ntrerupe proba.
c) Post- testarea: dup terminarea probei propriu- zise, efortul
va fi continuat la un nivel de aproximativ 25 Watt, pentru evitarea
colapsului circulator. Se monitorizeaz TA i traseul ECG timp de 5
minute, dup care pacientul va rmne n repaus n clinostatism timp
de 30 de minute, sub strict supraveghere din partea personalului
medical.
n raport cu modalitatea practic de realizare a efortului, se
descriu mai multe variante de probe de efort:
a) Cicloergometrul (bicicleta ergometric) prezint avantaje
legate de stabilitatea toracelui i a membrelor superioare n timpul
testului, ceea ce amelioreaz calitatea nregistrrilor ECG i de
tensiune arterial. Se adaug costul sczut al testului i necesitatea
unui spaiu redus pentru desfurarea probei. Efortul desfurat de
subiect se msoar n Watt sau kg/ m/ min.
b) Covorul rulant (treadmill):
Permite efectuarea unui efort obinuit, fiziologic pentru
persoane neantrenate. Efectuarea probei este mai costisitoare dect n
cazul cicloergometrului, dar permite adaptarea vitezei i a nclinaiei
covorului n funcie de performana pacientului (fig.5.2). n plus,




169
reprezint o modalitate de explorare mai apropriat de
caracteristicile fiziologice ale efortului fizic uman. Este varianta de
testare preferat de autorii americani, n timp ce utilizarea
cicloergometrului predomin n Europa. Pe parcursul probei se
poate determina i consumul maximal de oxigen al subiectului.

Fig. 5.2. - Sistem de testare cardio- respiratorie
bazat pe covor rulant

c) Proba de efort dinamic cu braele : se utilizeaz n caz de
handicap motor sau arterit la nivelul membrele inferioare, sau n alte
contraindicaii ale variantelor clasice de efort fizic. Efortul poate fi
realizat prin acionarea unei biciclete ergometrice adaptate pentru
membrele superioare, sau prin efectuarea unor contracii izometrice
standardizate cu ajutorul unui dinamometru (handgrip).
d) Proba scriei (Masters): este proba de efort clasic, rareori
utilizat n prezent din cauza lipsei de standardizare a efortului.
e) Teste speciale: stimularea cardiac cu solicitare coronarian
poate fi realizata i prin:




170
- administrare de catecolamine (15 mg izoproterenol), injectare i.v.
de ergonovin (0, 01- 0, 2 mg) sau histamin (0, 5 1 g/ Kg corp
n perfuzie timp de 3 minute)
- stress emoional
- pacing atrial
- testul presor la rece sau vasodilataie coronarian prin
administrare de Dipiridamol 0, 6 mg/ Kg corp n perfuzie timp de
10 minute.
De remarcat c i reactivitatea specific a cilor respiratorii
poate fi testat independent de testul de efort n condiii de provocare
controlat/ dozat prin utilizarea unor ageni farmacologici cu
aciune bronhoconstrictoare sau bronhodilatatoare.
II. Monitorizarea probelor de efort
Pe tot parcursul desfurrii testelor de efort cardio-
respirator, pacienii sunt supravegheai prin monitorizarea complex
a parametrilor vitali. Scopul monitorizrii este evaluarea complet a
rspunsului la solicitare sau identificarea unor stri de risc pentru
pacient.
a) Parametri bioelectrici (ECG)
Utilizarea unui set complet de parametri ECG pentru analiza
traseelor de efort, corelarea lor prin analiza multivarian i interpretarea
prin software dedicat au ameliorat valoarea diagnostic a nregistrrilor
ECG de efort. Analiza parametrilor ECG este un test fundamental n
evaluarea pacienilor cu afeciuni coronariene (fig. 5.3).
Se descriu 3 tipuri fundamentale de modificri ECG n cadrul
testului de efort:
- la indivizii normali se observ reducerea important a amplitudinii
undei R;




171
- n caz de afeciuni coronariene moderate cu pstrarea funciei
ventricolului stng
(VS), reducerea amplitudinii undei R se asociaz cu subdenivelarea
segmentului ST;
- la pacienii cu afectare coronarian sever (distribuite eventual la
nivelul tuturor celor 3 artere coronare) i ischemie global, se observ o
cretere marcat a amplitudinii undei R cu subdenivelarea ST.
n ceea ce privete subdenivelarea segmentului ST, se consider n
general c acesta devine ascendent i uor convex revenind la linia de
baz, exprimat prin jonciunea PQ, la 0, 04- 0, 06 sec dup punctul J
(panta = 0, 70 V/ sec). Pentru clarificarea semnificaiei subdenivelrii
ST, se vor lua n considerare forma, panta segmentului i relaia n timp
cu unda T.
Subdenivelarea punctului J dup efortul fizic poate constitui un
aspect normal, dar i primul semn al unei serii de anomalii care pot
aprea n ischemia miocardic. O pant de peste 30
o
a punctului J
deasupra orizontalei nu este probabil un semn de ischemie, dar sub
aceast valoare cazul este considerat a fi la limit. Orizontalizarea sau
prezena unei pante asendente sunt considerate aspecte anormale.
Creterea pantei de ascensiune dupa efortul fizic este interpretat ca o
ameliorare a situaiei.




172

Fig. 5.3. Inregistrarea traseului ECG in diverse etape ale testului de efort.

O pant ascendent a segmentului ST este considerat un indice al
ischemiei dac la 0, 06- 0, 08 sec dupa punctul J segmentul se menine la
minim 1- 1, 5 mm sub nivelul de referin (izoelectric) al jonciunii PQ.
Acceptarea unei limite inferioare valorii de 1 mm va crete numrul de
rezultate fals- pozitive, dei scade numrul celor fals- negative.
Prelungirea efortului fizic i deci creterea necesitilor metabolice poate
fi folosit pentru precizarea cazurilor- limit.
Subdenivelarea segmentului ST care dispare rapid dup testul
de efort nu se datoreaz probabil ischemiei, n timp ce accentuarea
subdenivelrii este patologic. Utilizarea, alturi de panta
segmentului ST msurat n mV/ sec, a integralei ST, definit prin
aria suprafeei acoperite ntre linia izoelectric i panta ST, crete
posibilitile de analiz a modificrilor segmentului ST. Coborrea
nivelului ST la 0,08 sec dup punctul J cu mai mult de 1 1, 5 mV
este considerat patologic (gradul subdenivelrii apreciaz
gravitatea ischemiei).
Pe msur ce frecvena cardiac crete n timpul efortului fizic,
se pot produce o serie de modificri ECG i la persoanele normale.
Intervalul PQ se scurteaz, undele P i Ta devin mai ample, ceea ce
determin deplasarea n jos a jonciunii PQ. n aceste condiii, linia
de referin (izolelectric) a traseului ECG va trebui sa fie
reconsiderat n cursul analizei post- nregistrare. Amplitudinea
complexului QRS scade, nu ns i durata acestuia, ntruct forele
electrice generate de VS scad pe msur ce volumul- btaie se reduce
paralel cu creterea forelor electrice ale ventricolului drept (VD).
Amplitudinea undei R n derivaiile precordiale stngi scade mai ales




173
la subiecii normali i poate fi corelat cu funcia VS. Pacienii cu
afeciuni coronariene severe au unde R mai ample n timpul
efortului, pn la atingerea unei frecvene de 120- 130/ minut, dup
care amplitudinea acestora scade.
Supui la un test de efort maximal, 12- 14 % dintre indivizii
normali n jurul vrstei de 50 de ani prezint modificri ale segmentului
ST, fr dureri precordiale sau alte manifestri clinice. Acestea pot
corespunde unor modificri ale funciei cardiace, nu obligatoriu de natur
ischemic. Aspectul este corelat cu o serie de rezultate de cateterism
cardiac, n cadrul crora au fost identificate disfuncii ale VS i modificri
ale segmentului ST, n ciuda absenei leziunilor coronare. Oricum,
indivizii la care apar anomalii ST la nivele crescute de efort prezint
leziuni mai uoare dect cei la care aceste modificri apar la niveluri
sczute sau submaximale de efort.
De remarcat c interpretarea corect a modificrilor de segment ST
necesit corelarea cu datele oferite de angiografia coronarian, ntruct
majoritatea datelor din literatur consider ca numai o obstrucie
coronarian de peste 70% este semnificativ. Sensibilitatea metodei nu
este doar o funcie a prevalenei la nivel populaional, ea putnd fi
crescut prin creterea nivelului de efort i a numrului de derivaii ECG.
Corelarea dintre datele coronarografice i modificrile ST de pe ECG
arat c pentru o subdenivelare de 1 mm, orizontal sau descendent, i
ngustri de 50- 65% din suprafaa de seciune coronarian, specificitatea
testului de efort este de 83- 95%, iar sensibilitatea ntre 62- 81%. Prin
utilizarea derivaiilor ortogonale Franck, aceste valori cresc la 85% pentru
sensibilitate i 91% pentru specificitate.
La brbai, s- a constatat c afectarea semnificativ a unei
artere coronare (peste 70% din suprafaa de seciune) ofer ansa




174
obinerii unui test de efort anormal n 50- 60% din cazuri. Procentul
crete la 65% n cazul afectrii a dou artere coronare sau 78% n
afectarea a trei coronare. Peste vrsta de 45 de ani, durerea
precordial asociat cu o subdenivelare ST de 1 mm are ansa de a
nsoi o afeciune coronarian n 90% din cazuri, iar dac
subdenivelarea este de peste 2 mm, acest procent crete la 98%.
b) Parametri mecanici:
- frecvena cardiac: se vor efectua corelaii ntre frecvena
cardiac a pacientului (bpm) i puterea dezvoltat de acesta (Watt).
Valoarea frecvenei cardiace atinse de subiect n timpul probei de
efort reprezint i un parametru de identificare a nivelului maximal
(220 vrsta n ani) sau submaximal (90% din valoarea maximal)
atins de pacient n timpul desfurrii testului;
- tensiunea arterial: se vor determina valorile tensiunii arteriale
sistolice i diastolice, precum i tensiunea arterial diferenial
(poate fi convergent sau divergent).
c) Consumul de oxigen :
Evaluarea acestui parametru permite evaluarea nivelului de
efort i a gradului de adaptare la solicitare a pacientului. n aceast
categorie de parametri se disting:
- consumul maxim de oxigen (V
O2 max
) , care depinde de
modul de efectuare a exerciiului i gradul de antrenament.
Evalueaz starea funcional cardio-pulmonar;
- indicele de antrenare (Fitness index - FI ) , care se poate deduce
din relaia dintre frecvena cardiac (HR heart rate) i consumul
maxim de oxigen (VO
2
max):
VO
2
max (ml / kg / min)
FI = ---------------------------- ---------




175
HR (bti / min )
Valorile indicelui de antrenare se interpreteaz astfel:
- foarte bun = peste 20, 5
- bun = 16, 5 - 20, 5
- satisfctor = 12, 5 - 16, 5
- slab = 8, 5 - 12, 5
- foarte slab = sub 8, 5
c. Protocoale de testare cardio- respiratorie
1. Teste de efort cardio-respirator
n cazul cicloergometrului se pot folosi un numr variabil de
programe care difer prin parametrii de lucru. Dintre acetia merit
menionai: nivelul de sarcin (load) la nceperea efortului (Watt); nivelul
(gradul) de cretere a efortului la fiecare treapt (Watt); durata perioadei
de msurare a tensiunii arteriale (TA) n timpul testului i numrul de
determinri ale TA n perioada de ncrcare. Ali parametri de interes sunt
reprezentai de: durata efectiv a fiecrei faze de lucru; viteza de lucru a
covorului rulant sau a cicloergometrului; panta de nclinare a covorului
rulant (%) i durata fazei (perioadei) de recuperare.
Pe parcursul desfurrii testului se vor preciza i semnaliza
momentul atingerii criteriilor de ntrerupere a testului de efort, care apare
la valori maxim admise ale frecvenei cardiace, sarcinii de efort sau TA
sistolice i diastolice. Aceti parametri vor fi stabilii pentru fiecare
pacient nainte de nceperea testului de efort.
Utilizatorul poate regla naintea desfurrii testului de efort toi
parametrii de lucru: amplitudinea i durata fazei de ncrcare (load),
precum i nceputul acesteia; creterea n trepte a sarcinii, de obicei cu 5
watt/ etap; parametrii critici care comand ntreruperea testului de efort.
Programul include i faciliti de monitorizare ECG pe parcursul testului




176
i la sfritul acestuia. Pot fi prevzute faciliti de nregistrare ECG pe 6-
12 canale, monitorizarea frecvenei cardiace, a tensiunii arteriale i a
segmentului ST. La sfritul testului de efort se realizeaz automat analiza
rezultatelor i calcularea performanei pacientului. Sunt prezentate grafic
i osciloscopic evoluia frecvenei cardiace i a presiunii arteriale, variaia
n timp a sarcinii de efort, tendina de evoluie a segmentului ST (ST
trend) i a complexului mediu QRS.
Toate sistemele computerizate moderne sunt prevazute cu faciliti
pentru stocarea automat a datelor personale ale pacientului (nume,
vrst, sex, nlime i greutate), sub forma unui fiier personal (patient
card).
Pe parcursul testului pot fi urmrite durata scurs de la nceputul
testului precum i durata fazei aflate n derulare. Dac s- a atins una din
valorile limit prestabilite ca parametru de alarm, testul poate fi
continuat la dorina investigatorului, n caz contrar se intr automat n
faza de recuperare post- testare. Pe parcursul acesteia, sarcina va fi redus
la zero sau o valoare minim, dar se va continua monitorizarea
parametrilor vitali ai subiectului. Vor fi prezentate grafic la intervale
prestabilite (ex.: la 15 secunde) diagramele parametrilor de interes,
simultan cu afiarea lor pe display:
- frecvena cardiac i tensiunea arterial (fig. 5.4);
- valorile medii ale amplitudinii (denivelrii) segmentului ST (fig. 5.5).
Raportul final este prezentat sub forma unor diagrame care includ
durata i sarcina specific fiecrei faze a testului de efort, precum i
parametrii monitorizai pe parcursul testului. Aspecte particulare se refer
la calcularea i afiarea unor parametri calculai pentru segmentul ST:
STE, STM i STJ, J80/ J60, J40/ J30. Se adaug afiarea i analiza
parametrilor tehnici de lucru (nclinarea i viteza covorului rulant, etc.).




177
Vor fi afiati i calculai: frecvena cardiac maximal, frecvena cardiac
prezis (220- vrsta n ani), valorile maximale ale TA. Valoarea prezis a
performanei subiectului poate fi determinat n raport cu greutatea i
suprafaa corporal a acestuia, conform relaiei DuBois.
n cazul unui test de efort efectuat cu ajutorul covorului rulant, pe
display va fi afiat consumul de oxigen al subiectului, produsul
calculat prin nmulirea frecvenei cardiace i a presiunii sistolice,
precum i numrul de echivaleni metabolici (MET) consumai de
ctre subiect. Ali parametri monitorizai i afiai: frecvena cardiac,
presiunea arterial, frecvena cardiac prezis i cea real.

Fig. 5.4. - Monitorizarea frecvenei cardiace i a TA n timpul probei
de efort

2. Teste ventilatorii probe farmacodinamice




178
n cele 2 faze ale ventilaiei, cile respiratorii i modific n
mod ritmic diametrul i calibrul, ceea ce duce inevitabil la o diferen
a volumelor mobilizate n inspir fa de expir. n condiii de solicitare
(efort fizic dozat, iritani, substane toxice, etc) sau diverse stri
patologice (inflamaii, infecii, alergii), reactivitatea muchilor
bronici crete anormal n sensul instalrii unei hiperreactiviti
(spasticitate), care va diminua volumele de aer mobilizate.
Testele ventilatorii au ca scop evaluarea acestei
hiperreactiviti i pot fi realizate n dou variante: teste
bronhoconstrictoare i teste bronhodilatatoare.
1. Testele bronhoconstrictoare se realizeaz la pacieni cu
disfuncii ventilatorii obstructive latente sau la care, n momentul
examinrii, valorile msurate sunt apropiate de normal. Ca agent
bronhoconstrictor se utilizeaz acetilcolina 1% n aerosoli, n
cantitate de 2000 3000 gamma, administrat pe o durat de 3
minute, n doz unic sau n doze multiple. naintea administrrii se
determin CV i VEMS, iar dup inhalare se vor efectua aceleai
determinri la 5, 10 i 15 minute. Testul este considerat pozitiv atunci
cnd VEMS scade cu cel puin 15 % fa de valoarea iniial, ceea ce
pune n eviden bronhospasmul. Utiliznd substane specifice se
poate identifica alergenul care declaneaz bronhospasmul din
astmul bronic.
Testul este contraindicat la pacienii la care VEMS este mai
mic de 1200 ml n repaus.
2. Testele bronhodilatatoare se recomand n sindroamele
obstructive diagnosticate anterior sau pentru examinarea pacientului
cu astm bronic aflat n criz astmatic. Se utilizeaz un beta-
mimetic (ALUPENT, VENTOLIN, BEROTEC, etc.),




179










Fig. 5.5. - Monitorizarea ECG a amplitudinii segmentului ST n proba de
efort
care are ca efect relaxarea musculaturii bronice cu creterea
performanei ventilatorii cu minim 10 % fa de valorile iniiale (caz




180
n care testul este considerat pozitiv). Testul este mai puin
concludent dect cel bronhoconstrictor i are indicaii n special la
pacienii cu VEMS mai mic de 1200 ml n repaus (fig. 5.6).










181


Fig. 5.6 - Model de raport spirometric utilizat n cazul testului cu
bronhodilatator



Cap . 6

EXPLORAREA SISTEMULUI NUTRITIV- METABOLIC:
EXPLORAREA MOTILITII I SECREIEI TUBULUI
DIGESTIV I GLANDELOR ANEXE, EXPLORAREA
PRINCIPALELOR METABOLISME

I. Definirea componentelor structural- funcionale, a parametrilor
specifici i a compartimentelor funcional-complementare

II. Principii, metode i tehnici de explorare parametric funcional (de
laborator, imagistic i sistemica) a motilitii i secreiilor digestive
(parametri umorali fizico- chimici, morfostructurali, bioelectrici,
biomecanici, radiotermici)

II.I. Explorarea parametrilor bioumorali
1. Explorarea secreiilor digestive
2. Tehnici de ionometrie/ pH- metrie digestiv

II.II. Explorarea parametrilor bioelectrici
1. Mastiiografia
2. Electrogastrografia




182
3. EMG intestinal

II.III. Explorarea parametrilor biomecanici
1. Tehnici de electromanometrie digestiv
II.IV. Explorarea parametrilor biostructurali

II.V. Protocoale de investigatie digestiva polifiziografica

III. Bilanuri funcionale digestive (motilitatea digestiv, secreia
glandelor digestive i anexe). Bilanuri funcionale metabolice

IV. Utilitatea clinic a unor teste de explorare a sistemului nutritiv-
metabolic n condiii bazale i de solicitare standardizat.

I. Definirea componentelor structural-funcionale, a parametrilor specifici
i a compartimentelor funcional-complementare
Digestia este o funcie important a organismului, pentru c
asigur aportul de ap, sruri minerale, principii nutritive i vitamine,
care dup prelucrarea n tubul digestiv ajung n circulaia general i
ulterior, la celule.
Explorarea paraclinic va fi precedat de :
anamneza riguros efectuat, insistndu-se asupra
antecedentelor personale (fiziologice i patologice) i heredo-
colaterale
examenul clinic efectuat metodic, lund n considerare variatele
segmente ale tubului digestiv, aparatul digestiv n ansamblul
su, dar i interrelaiile multiple dintre diferitele segmente ale




183
tubului digestiv cu viscerele abdominale, cele toracale i
organele micului bazin .
Orice explorare funcional trebuie s aib ca punct de plecare
funcia organului vizat, funcie a crei dereglare se manifest prin
simptomatologie clinic specific. Pentru aparatul diestiv vorbim de
dispepsie (digestie grea), cele mai frecvente simptome dispeptice care
atrag atenia asupra existenei unei patologii la acest nivel fiind :
alterarea / lipsa apetitului
greuri / vrsturi
eructaii (datorate aerofagiei)
pirozis (senzaia de arsur retrosternal, care apare mai frecvent
dup mese sau la ingestia de lichide fierbini)
borborisme
durerea epigastric (ritmat sau nu de alimentaie)
regurgitaie (refluarea coninutului alimentar din stomac, care se
resimte ca un gust acid sau bilios n faringe)
Compartimentele care asigur funcia metabolic sunt
reprezentate de :
compartimentul de contientizare, identificare, conservare,
prelucrare i utilizare contient i subcontient (reflex-
dobndit) a nutrimentelor. Evaluarea acestui compartiment
este complex, cu adresabilitate direct asupra analizatorilor
(vizual, olfactiv), sistemului locomotor, precum i a sistemului
nervos (intelectului)
compartimentul nutritivo-metabolic, privit ca un sistem cavitaro-
tubular, compus din :




184
1. segment somatognat (oro-facial) a crui integritate este
absolut indispensabil prehensiunii alimentelor i procesului
de masticaie-deglutiie
2. esofag, cu funcie principal de transport a bolului
alimentar
3. stomac, cu funcie principal de transport i prelucrare a
bolului alimentar
4. intestin, cu funcie principal de transport, prelucrare
(mixic), transfer (absorbie) i acumulare a bolului
alimentar
Tubul digestiv este animat de activitate motorie, datorit
componentelor musculare netede din structura sa, n acelai timp
ns avnd loc la nivelul su procese chimice complexe precedate de
procese fizice (dizolvare, vaporizare) sub influena unui sistem
enzimatic complex, care degradeaz alimentele pn la stadii
subfinale sau finale.
Activitatea motorie este iniiat i ntreinut pe cale nervoas
i umoral, parasimpaticul contractnd musculatura neted digestiv
i relaxnd sfincterele, n timp ce simpaticul exercit aciune invers.
Plexurile nervoase intramurale (Meissner-Schauerbach) au un
rol deosebit n meninerea contractilitii locale, acestea intrnd n
aciune n special prin distensia cavitar.
Fenomenele mecanice digestive se produc pe tot parcursul
tubului digestiv. Astfel, n cavitatea bucal ajung alimentele aduse
prin prehensiune, iar prin procesul masticaiei alimentele sunt
triturate cu scopul de a fi unite n bolul alimentar prin intermediul
salivei (n special a componentei sale mucinice).




185
Masticaia este un act reflex parial voluntar, avnd centrii
nervoi n punte. Putem mastica la voin, iar n somn introducerea
unor cantiti mici de alimente n cavitatea bucal declaneaz
masticaia, dovedind astfel c procesul este reflex.
Bolul alimentar odat format, va fi nghiit i transportat prin
faringe n esofag prin procesul deglutiiei, proces care prezint 3
timpi : timpul bucal, timpul faringian i timpul esofagian. Sunt
situaii n care bolul alimentar poate reflua n cavitatea nazal
(afeciuni neurologice grave - paralizii ale terminaiilor
parasimpatice, cnd nu se poate nchide corect comunicarea
faringelui cu cavitatea nazal prin ridicarea vlului palatin),
pacientul trebuind a fi gavat.
Bolul alimentar ajuns n esofag va fi transportat prin micri
peristaltice pn la nivelul cardiei, sfincter care se va deschide numai
cnd presiunea supracardial a depit 15 cm H
2
O. Exist ns i
situaii n care cardia este incompetent funcional. n acest caz,
acumularea alimentelor intragastric determin o presiune crescut la
care acest sfincter va ceda n timp, ceea ce are drept consecin
refluarea coninutului gastric producnd iritarea mucoasei locale
(prin aciditatea coninutului).
Stomacul este animat i el de contracii locale datorit fibrelor
musculare din structura sa, fibre orientate n 3 direcii principale
(circular, longitudinal i oblic). Peristaltica gastric este complex,
avnd rol n amestecarea sucului gastric cu bolul nghiit anterior n
vederea degradrii enzimatice. n acelai timp ns, peristaltica
gastric favorizeaz propulsia chimului rezultat spre pilor, care se va
deschide intermitent pentru ca coninutul gastric s ajung n
duoden.




186
Incompetena funcional gastric (atonia gastric) va
determina stagnarea pe perioade lungi de timp a coninutului gastric,
cu degradarea mucoasei. n cazul hipersecreiei de HCl
(hiperaciditate gastric), mucoasa gastric este erodat cu apariia
ulceraiilor, uneori att de profunde la nivelul mucoasei nct pot
chiar perfora peretele gastric
Stomacul secret sucul gastric, important prin HCl coninut,
ale crui roluri sunt multiple :
1. menine peristaltismul gastric (hipoaciditatea determin
atonia gastric)
2. antiseptic i antiputrid
3. dizolv colagenul
4. pregtete proteinele n vederea degradrii lor de ctre
pepsin (turgescena fibrelor proteice)
5. activeaz pepsinogenul n pepsina activ
6. faciliteaz deschiderea intermitent a pilorulului (pH=1,5-2)
Fenomenele chimice se produc pe tot parcursul tubului
digestiv, prin intermediul sucurilor specifice (saliv, suc gastric, suc
intestinal)
Explorarea sistemului nutritivo-metabolic este extrem de
complex innd cont de locul pe care acest sistem l ocup n
economia general a organismului, dar i de relaiile sale cu celelalte
sisteme (sistemul locomotor, sistemul de comnad i control,
respectiv mediul intern)
II. Principii, metode i tehnici de explorare parametric funcional
(de laborator, imagistic i sistemic) a motilitii i secreiilor digestive
(parametri umorali fizico-chimici, morfostructurali, bioelectrici,
biomecanici, radiotermici)




187
II.I. Explorarea parametrilor bioumorali
1. Explorarea secreiilor digestive
Dozarea aciditii gastrice (chimismul gastric) este una dintre
cele mai des utilizate tehnici de investigare a secreiilor digestive n
vederea alctuirii unor bilanuri funcionale.
Acidul clorhidric este cel mai important compus anorganic care
genereaz caracterul acid al sucului gastric. Evaluarea cantitativ a
secreiei de HCl se realizeaz de obicei prin metoda titrimetric, prin
care se pot evidenia fraciunile de HCl, respectiv:
fraciunea liber (titrare la pH = 3,5, n prezenta reactivului
Topffer)
fraciunea combinat
fraciunea total (titrare la pH = 8-10, n prezena fenolftaleinei)
Valori normale:
HCl liber = 0, 9- 1 g%0
HCl combinat = 1- 2, 5 g%0
HCl total = 2, 5- 3, 5 g%0 (100- 120 mEq/l)
Actualmente se prefer utilizarea altor parametri de apreciere
a secreiei acide gastric n locul celor clasici i anume :
a. puterea-tampon a secreiei gastrice : diferena aciditate total -
aciditate liber.
Valori normale:
< 20 mEq/ l n secreie bazal
< 10 mEq/ l n secreie stimulat
b. debit de HCl sau debit acid orar (QH
+
):
debit acid orar (ml) x aciditatea titrabil (mEq/l)
QH
+
(mEq/ h) = ------------------------------------------------------------------
1000




188
Acest parametru poate fi calculat prin sumarea valorilor
obtinute pe 4 eantioane de suc gastric recoltate la 15 minute interval,
n condiii bazale sau de stimulare a secreiei gastrice.
c. debit acid orar al secreiei bazale (DAB) reprezint cantitatea
total de suc gastric recoltat dimineaa pe nemncate, timp de 1 or
(4 eantioane la 15 minute), n absena oricrui excitant gastric.
Valori normale:
1, 5-2,5 mEq HCl/h (corespunznd la debitul secretor de 60-80 ml
suc gastric/ h).
d. debit acid orar maximal (DAM) reprezint cel mai mare rspuns
secretor dup o doz maximal de excitant gastric (de obicei
histamin - testul Kay). Se determin n aceleai condiii ca i DAB,
cu excepia utilizrii excitantului gastric.
Valori normale:
15- 30 mEq/ h (debit secretor gastric = 200- 250 ml / h).
e. vrf acid maximal (VAM) reprezint cea mai mare valoare a HCl
prezent n unul din cele 4 eantioane de suc gastric recoltate dup
administrarea excitantului.
f. vrf acid orar (peak acid horaire-PAH) rezultat prin nmulirea
cu 2 a celor dou eantioane consecutive ale secreiei stimulate care
au debitul acid cel mai mare.
Valori normale:
20- 35 mEq/h
Parametrii obinui pot fi utilizai n vederea realizrii unor
buletine de analiz a secreiei gastrice-tabel 8
Tabel 8 - Exemplu de buletin de analiz a chimismului gastric
Acid clorhidric Aciditate total
Proba Cantitate Concentraie Debit Concentraie Debit




189
(ml)

(mEq/l)

(mEq/h)

(mEq/ l)

(mEq/h)

Staz


Secreie
bazal


0 - 15 min


15 - 30 min


30 - 45 min



45 - 60 min


Secreie
bazal
orar

Secreie post-
histaminic


0- 15 min


15- 30 min


30- 45 min




190

45- 60 min


Efort orar


Test maximal
histaminic


0- 15 min


15- 30 min


30- 45 min


45- 60 min



Utilitate clinic: diagnosticarea unor variate stri de patologie
digestiv care evolueaz cu modificarea cantitativ a secreiei acide
gastrice tabel 9
Tabel 9 Exemplu de buletin n variate stri de patologie digestiv
Diagnostic

Debit bazal

DAB

Debit
stimulat

DAM

Normal 60 ml / h 2 +/_ 2 (mEq/ h) 250 (ml/ h) 18 +/_ (mEq/ l)
Ulcer gastric 60 1, 2 +/_ 1, 5 240 14 +/_ 10
Ulcer 80 4 +/_ 4 330 34 +/_ 13




191
duodenal
Sdr. Zollinger 200 34, 5 +/_ 30 360 47 +/_ 20
Cancer gastric 45 0, 3 +/_ 1 240 2, 5 +/_ 5

2. Tehnici de ionometrie / pH- metrie digestiv
Datorit caracterului acid (suc gastric) i alcalin (suc intestinal)
al secreiilor digestive, pH-ul acestor secreii poate fi utilizat ca
parametru specific de bilan funcional digestiv.
Determinarea pH-ului secreiilor digestive se realizeaz n
clinic prin tehnici electrochimice de ionometrie/pH-metrie, care
msoar diferena de potenial generat la introducerea unui
electrod metalic ntr-o soluie apoas care conine o sare a acelui
metal. Tehnica presupune utilizarea unei celule electrochimice,
format din 2 electrozi (unul sensibil la ion i altul de referin)
conectai prin fire de Ag/AgCl la bornele unui galvanometru.
Diferena de potenial culeas este proporional cu concentraia
(activitatea electrochimic) acelui ion n soluie, n conformitate cu
legile electrochimice (vezi legea Nernst):
R T
E = E
0
+ --------- ln c,
z F
unde:
E este potenialul generat de celula electrochimic (i msurat de
voltmetru)
E
0
este constanta specific fiecrei celule electrochimice
R, F sunt constantele fizico-chimice cunoscute
T este temperatura absolut
z, c sunt valena, respectiv concentraia ionului investigat




192
Dup amplificarea i filtrarea corespunztoare, semnalul este
convertit numeric i afiat n uniti convenionale de pH sau n mV.
Valori normale:
pH esofagian = 7 - 7, 5
pH gastric = 1, 2 - 2, 5
Utilitate clinic:
Tehnicile de pHmetrie esofagian pot fi utilizate n clinic
pentru identificarea i cuantificarea refluxului acid gastroesofagian
(GERD = Gastro- Esophageal Reflux Disease), aceast investigaie
reprezentnd o metod de elecie pentru diagnosticul pozitiv sau
diferenial al afeciunii (cardiopatie ischemic,etc.) Pentru a crete
disponibilitatea i utilitatea investigaiei, actualmente se utilizeaz o
variant modificat a tehnicii de pHmetrie i anume, monitorizarea
ambulatorie pe interval de 24 de ore a variaiilor pH-ului esofagian.
Tehnica presupune utilizarea unor electrozi intraesofagieni din sticl
sau antimoniu, conectai la un pH-metru portabil (Synetics Medical,
Sweden) fig. 6.1 a i b
a b
Fig .6.1. a i b Sistem portabil de monitorizare pe 24 de ore a pH ului
esofagian , cu faciliti de stocare i prelucrare computerizat a datelor





193
Se poate identifica nu numai refluxul gastro- esofagian, dar i
cel duodeno- gastric (electrozii vor fi plasai n acest caz intragastric).
nregistrarea semnalului se realizeaz pe sisteme portabile
digitale, care permit stocarea semnalului util pe perioade de timp
variabile, ntre 12 i 96 de ore. Semnalul stocat este apoi livrat unui
computer i supus analizei computerizate prin software dedicat - fig.
6.2
Interpretarea rezultatelor se realizeaz cu ajutorul unor
scoruri de diagnostic pozitiv i predictiv (DeMeester, Boix- Ochoa, etc)
fig.6.3 i 6.4
Ca o utilitate suplimentar a tehnicii de monitorizare a pH
ului esofagian menionm i posibilitatea verificrii eficienei unor
terapii medicamentoase prokinetice, antireflux (DOMPERIDOM,
MOTILIN, REGLAN).





194

Fig .6.2 Traseu de pH metrie esofagian obinut prin tehnica
de monitorizare ambulatorie pe interval de 1 or


Fig .6.3 Csua de dialog n baza de date pentru introducerea datelor
de identificare ale pacientului





195
Fig . 6.4 (a) Parametrizarea refluxului gastro esofagian: calculul
automat al valorilor acestora la pacient


Fig . 6.4 (b) Parametrizarea refluxului gastro esofagian
i calcularea scorului De Meester





196
II.II. Explorarea parametrilor bioelectrici
1. Mastiiograma nregistreaz activitatea electric a musculaturii
implicate n procesul masticaiei (micri de ridicare, coborre,
lateralitate sau antero-posterioare), cu condiia ca articulaia temporo-
mandibular s fie apt pentru aceste micri.
2. Electrogastrografia (EGG)
Reprezint tehnica electrofiziologic de nregistrare a
activitii bioelectrice spontane a musculaturii netede gastrice,
considerat suport al activitii contractile gastrice.
Similar pace-maker-ului cardiac, n zona marii curburi gastrice
se descrie prezena unui generator de ritm electric gastric ("EGG =
ECG a stomacului").
Actualmente, se utilizeaz o tehnic de nregistrare bipolar
neinvaziv, n care o pereche de electrozi adezivi de suprafa sunt
plasai pe o linie orizontal n regiunea epi-sau hipogastric.
Semnalul cules este prelucrat (amplificat, filtrat digital) i
nregistrat grafic la o vitez mic de derulare a hrtiei
corespunztoare unui semnal biologic lent (90 mm / h). Aparatura
modern ofer posibilitatea monitorizrii n ambulator a traseului
EGG, similar traseului ECG, de unde i denumirea dat de
"investigaie Holter a stomacului".
Parametrii evaluai sunt cei uzuali ntr-o investigaie
electrofiziologic i anume amplitudinea i frecvena activitii
bioelectrice, att n condiii bazale, ct i n condiii de provocare
(alimentaie, droguri active pe musculatura gastric, somn, etc.)




197
Valori normale: se descrie un pattern EGG fiziologic, disponibil
n special pe programele computerizate de analiz dedicate fig. 6.5


Fig. 6.5 Traseu EGG antral (proximal i distal)

Utilitate clinic:
Explorarea EGG se poate utiliza n urmtoarele situaii:
investigarea tulburrilor de motilitate gastric, tip gastroparez,
frecvente n diabetul zaharat prin mecanism de neuropatie
visceral
monitorizarea parezei digestive temporare postintervenii
chirurgicale
investigarea i monitorizarea post-terapeutic a substratului
electrofiziologic al unor variate suferine digestive care implic
musculatura gastric (greuri, vrsturi, dispepsie, etc.).
Utilitatea investigaiei const n special din evidenierea
substratului electrogenetic al tulburrilor de motilitate.
3. EMG intestinal const n nregistrarea de poteniale electrice
la diferite nivele ale mucoasei intestinale, utiliznd electrozi
intraluminali, dar este foarte rar practicat (n diagnosticul ineriei




198
colice), deoarece informaiile furnizate pot foarte bine fi suplimentate
prin tehnici de manometrie.
II.III. Explorarea parametrilor biomecanici (contractili)
1. Electromanometria digestiv
Tehnicile moderne de electromanometrie digestiv utilizeaz
traductori de presiune conectai la compartimentul investigat prin
intermediul unor sonde uni- sau multicanal. Afiarea grafic
utilizeaz un numr corespunztor de canale de inscripionare (fig .
6.6)
Spre deosebire de tehnicile electromanometrice clasice, n care
nu se puteau investiga dect valorile presionale propriu-zise (profil
presional), actualmente exist posibilitatea evalurii unui numr
mult mai mare de parametri contractili, n special datorit utilizrii
programelor de analiz computerizat dedicate:
profil presional digestiv (presiuni culese la multiple niveluri de-a
lungul aceluiai organ: esofag, intestin subtire sau din organe
diferite)
parametrii contractili derivai (compliana, viteza de contracie,
etc.)
reconstrucie vectorial spaial prin tehnici speciale de analiz




199
(tip Vector Volume Analysis)

Fig.6.6 Traseu de electromanometrie digestiva ano rectal obinut
prin nregistrare simultan (circumferenial) pe 8 canale i utilizat
pentru reconstrucia spaial a sfincterului anal

II.IV. Explorarea parametrilor biostructurali
Tehnicile imagistice de explorarea morfo-funcional a
compartimentelor digestive sunt reprezentate de :
1.Examen radiologic simplu i baritat
2.Echografia
3.Scintigrafia
4.Endoscopia
5. Angiografia mezenteric
1. EXAMEN RADIOLOGIC
Completeaz examenul clinic, oferind date suplimentare despre sediul, dimensiunea i
aspectul leziunii.
Radioscopia ofer date despre silueta esofagului i permite evaluarea rapiditii/calitii
tranzitului esofagian (n poriunea proximal, mijlocie i distal, ca i a timpului de tranzit
global), investigaia fiind indicat n situaia n care se pune problema unei tulburri motorii
esofagiene, cum ar fi spasmul difuz esofagian (SDE), caz n care valorile obinute sunt mai
mari.
Cinefluorografia se utilizeaz mai ales pentru depistarea tulburrilor de motilitate, aspectul
tipic de '' tirbuon '' constatndu-se n spasmul difuz esofagian (SDE), situaie n care
lumenul esofagian prezint zone alternante de ngustare i dilataie.
Examenul radiologic baritat
Examenul se face pe stomacul gol sau dup administrarea oral de substan de contrast (sulfatul de bariu n suspensie
apoas la care se pot adauga aditivi cu rol stabilizator, ce elimin flocularea bariului, cum ar fi carboxil-metilceluloza, arginatul
de sodiu,etc.)
Imaginea obinut poate releva prezena unei stricturi esofagiene (post-ingestie accidental sau voluntar (n scop
suicidar) de substane caustice (soda) fig.6.7a sau poate fi lacunar (n cazul unei tumori vegetante - fig. 6.7b), poate prezenta
rigiditatea rectilinie a unei curburi (pentru forma infiltrativ tumoral), poate mbraca aspectul niei canceroase (forma ulcerat)
sau poate oferi imaginea unui stomac dilatat (''n chiuvet''), cu secreie abundent,prin care bariul trece ca nite ''fulgi de




200
zapad'',depunndu-se la baza acestuia, n caz de insuficien evacuatorie gastric (caz n care coninutul stomacului nu se
evacueaz sau se evacueaz foarte greu )


a b
Fig.6.7 Examen radiologic baritat :
a - strictura esofagian ; b adenocarcinom rectosigmoidian

Computer tomografia (CT scan) realizeaz reconstrucia
matematic a unei seciuni anatomice a corpului n termeni de
densitate. Conversia se poate face n imagine pe ecranul de
televizor, cu posibilitate de nscriere pe film fotografic, band
magnetic sau disc laser. Se permite nu numai vizualizarea
calitativ a imaginii, ci i determinarea cantitativ a unor
diferene slabe de absorbie ntr-un strat subire vezi i fig. 6.8




201

Fig.6.8 Examen CT axial al abdomenului

2. Echografia
2.1. ECHOGRAFIA HEPATIC I A CBPP
Ofera informaii despre dimensiunile ficatului i a cilor biliare principale (CBPP) - vezi
i fig. 6.9, prezena de calculi (ceea ce explic icterul mecanic-obstructiv) sau a formaiunilor
tumorale benigne (chistice) i maligne (hepatom)
2.2. ECHOGRAFIA COLECISTULUI
Ofer informaii despre dimensiunile acestuia, motilitatea (kinetica) sa, prezena de
calculi (litiaza biliar) sau alte formaiuni (tumori, etc.)

2.3. ECHOGRAFIA PANCREASULUI
Ofer informaii despre dimensiunile acestuia, prezena de alte formaiuni (tumori, etc.)




202
a b
c d
Fig.6.9 Aspecte echografice abdominale normale i patologice:
a aspect echo normal al ficatului ; b ascita;
c- aspect echo normal al colecistului (n seciune longitudinal i
transversal) ; d aspect echo normal al pancreasului)

Reinem ns posibilitatea utilizrii anumitor tehnici imagistice
n combinaie cu tehnici de explorare funcional propriu-zis, spre
exemplu:
- pH-metrie esofagian + endoscopie pentru evidenierea refluxului
gastro- esofagian;
- manometrie esofagian + examen radiologic baritat pentru stabilirea
sediului tulburrilor de motilitate esofagian, etc.
3. Scintigrafia
3.1.SIALOGRAMA RADIOIZOTOPIC
Explorarea se bazeaz pe capacitatea glandei salivare principale
(parotida) de a prelua activ din circulaie Tc
99
-pertehnetat sau I
131
injectat
i.v., radiotrasori care sunt concentrai lent i evacuai (spontan sau dup
provocare) n cavitatea bucal, mpreun cu saliva.




203
Sialograma radioizotopic - fig.6.10 - se prezint sub forma unei
curbe, creia n condiii normale i se pot descrie urmtoarele segmente
funcionale : 2

3
1

Fig. 6.10 Sialograma radioizotopic

1faza vascular
2faza de concentrare activ
3faza de evacuare provocat farmacodinamic sau prin administrarea
oral de zahr


Prezena curbelor sialografice de tip hipo-afuncional este
caracteristic colagenozelor.
3.2. SCINTIGRAFIA STATIC A GLANDELOR SALIVARE
Permite vizualizarea glandelor submaxilar, parotid dup
administrarea i.v. de Tc
99
-pertehnetat. Imaginile de hiperfixare reflect
procese inflamatorii ale glandelor salivare explorate.
3.3. Explorarea radioizotopic a tranzitului esofagian
Scintigrafia secvenial este o explorare util n depistarea tulburrilor motorii
esofagiene n stadiul clinic sau subclinic.
Se administreaz un bol alimentar lichid, marcat cu un radiotrasor neabsorbabil. n
vederea asigurrii deglutiiei rapide se vor folosi 10 ml ser fiziologic, la care se adaug 0,5-1mCi
Tc
99
coloidal.




204
Din momentul deglutiiei se vor nscrie imagini secveniale la 0,5 secunde timp de 1
minut (pentru a evita efectul gravitaiei, pacientul se va plasa n decubit dorsal)
3.4. SCINTIGRAFIA STATIC GASTRIC utiliznd Tc
99
, n
administrare i.v. nu aduce date suplimentare de diagnostic.
3.5. EXPLORAREA RADIOIZOTOPIC A TRANZITULUI
GASTRIC dup administrarea oral (timp de 2 min) de 500 ml de ap,
ser fiziologic i un radiotrasor neabsorbabil n tubul digestiv (In
113
,Tc
99
)
permite obinerea de imagini secveniale (sub forma unei curbe) pentru
evaluarea timpului de evacuare gastric (normal 14,33,5minute)
3.6. SCINTIGRAFIA INTESTINULUI GROS este rar practicat
4. Endoscopia este practicat numai n servicii de specialitate !
4.1.EXAMEN ENDOSCOPIC GASTRO-DUODENAL
Permite decelarea leziunilor gastro-duodenale prin vizualizarea direct a aspectului mucoasei, a hemoragiilor sau a
formaiunilor polipoide, dar i recoltarea de la nivelul formaiunilor suspecte a unui numr de 4 piese de biopsie din cele 4
cadrane, corespunznd celor 4 puncte cardinale (inclusiv, marginea ulcerului i profunzimea craterului, mai ales pentru a
elimina suspiciunea de neo gastric) - fig. 6.11

Fig.6.11 Endoscopie gastro-duodenal :
aspect de ulceraie prepiloric

4.2. RECTOSCOPIA este practicat n vederea depistrii ectaziei venelor hemoroidale




205
sau a prezenei de hemoragii, tumori sau stricturi.
5. ANGIOGRAFIA MEZENTERIC, prin cateterism transfemural, permite identificarea
leziunilor obstructive (sindrom ischemic intestinal), ca i a formaiunilor tumorale.


II.V. Protocoale de investigatie digestiv polifiziografic vezi i
explorarea parametrilor biostructurali
III. Bilanuri funcionale digestive (motilitatea digestiv, secreia
glandelor digestive i anexe). Bilanuri funcionale metabolice
III.1. Investigarea fenomenelor de reflux digestiv
Asa cum am mentionat anterior, monitorizarea pH-ului
esofagian este o investigaie util pentru evaluarea diagnostic i
terapeutic a refluxului gastro- esofagian (RGE).
Etiopatogenia acestei afeciuni const din incompetena sau
relaxarea tranzitorie (post-prandial, n clinostatism, etc.) a
sfincterului esofagian inferior (LES). O motilitate esofagian
inadecvat sau un clearance esofagian diminuat (alterarea
mecanismului deglutitiei) au drept consecin o expunere anormal a
mucoasei esofagiene la aciunea sucului gastric acid.
Prin investigarea simultan a pH-ului i motilitii esofagiene
se poate diagnostica mecanismul producerii RGE. Programele de
interpretare computerizat a semnalului permit cuantificarea acestui
reflux prin intermediul unor scoruri (DeMeester, Boix-Ochoa).
Reinem pentru uz practic lista parametrilor RGE care
compun scorul DeMeester:
numr episoade reflux n 24 de ore (refl/ 24 h)
numr episoade reflux mai lungi de 5 min (refl/ 24 h)
durata celui mai lung episod de reflux (min)




206
procent din perioada de monitorizare cu pH mai mic de 4 (timp
total, % din 24 h)
procent din perioada de monitorizare cu pH mai mic de 4 n
clinostatism (% 24 h)
procent din perioada de monitorizare cu pH mai mic de 4 n
ortostatism (% 24 h)
Tehnica pH-metriei digestive se poate extinde la nivel gastric,
unde permite monitorizarea refluxului duodeno-gastric. Utilizarea
unui scor similar scorului DeMeester cuantific acest reflux i
selecteaz subiecii cu risc de a dezvolta ulcer gastric (scor cu valoare
predictiv, diagnostic precoce).
Administrarea unor substane cu eliminare biliar marcate
radioactiv i utilizarea de traductoare (sonde) intragastrice adecvate
permite detectarea refluxului bilei din duoden n stomac i
completeaz tehnicile de investigare a refluxurilor digestive
duodenogastro esofagiene.
III.2. Investigarea motilitii esofagiene
Se realizeaz prin tehnici electromanometrice care utilizeaz
sonde multi-canal plasate la 3 niveluri: sfincter esofagian superior
(SES, UES), corp esofagian (Body), sfincter esofagian inferior (SEI,
LES).
Se evalueaz parametrii mecano-contractili specifici motilitii
esofagiene:
presiune maxim/ medie/ minim (profil presional)
panta (viteza) de cretere a presiunii intraesofagiene
aria presional (suprafaa delimitat ntre unda presional i axa
Ox
viteza de propagare a undei pulsatile




207
sincronizarea contractil a diverselor zone esofagiene
La subiecii cu RGE se investigheaz cu precdere competena
LES, prin nregistrarea urmtorilor parametri: presiune
sfincterian, localizarea/ ntinderea/ amplitudinea micrilor
peristaltice esofagiene.
Actualmente sunt disponibile scoruri de cuantificare a
profilului presional esofagian, care includ urmtorii parametri:
numrul de impulsuri presionale pe unitatea de timp
presiunea maxim de nchidere sfincterian
lungimea funcional a sfincterului esofagian
lungimea sfincterian pe care se exercit presiunea maxim de
nchidere
asimetria radial a distribuiei spaiale a presiunilor sfincteriene
Utilizarea unor sonde cu 2, 4 sau 8 ferestre laterale de culegere
permite evidenierea distribuiei spaiale a valorilor presionale i st
la baza recompunerii spaiale 3 D a morfologiei LES cu ajutorul unui
inscriptor grafic vectorial (Vector Volume Analysis), care pare a fi
tehnica optim de analiz a competenei sfincteriene.
Prin tehnicile moderne de achiziie a semnalului (cartela video)
se poate realiza achiziia simultan cu profilul manometric esofagian
a imaginii fluoroscopice oferit de examenul radiologic baritat al
esofagului.
Se realizeaz astfel localizarea mai precis a sediului
tulburrilor de motilitate esofagian.
III.3. Investigarea tulburrilor de motilitate gastric
Electrogastrografia (EGG) reprezint tehnica electrofiziologic
de nregistrare a activitii electrice spontane a musculaturii netede




208
gastrice, considerat suport electrofiziologic al activitii contractile
gastrice.
Utilitatea investigaiei const n evidenierea substratului
electrogenetic al tulburrilor de motilitate. n acest scop, unele
tehnici de investigaie polifiziografic nregistreaz simultan traseul
EGG i 1-2 trasee de manometrie digestiv, cu traductori plasai la
nivel gastric i/ sau duodenal.
III.4. Investigarea motilitii intestinale
Prin utilizarea unor sonde-multicanal i a tehnicii manometrice
adaptate activitii contractile digestive se investigheaz activitatea
contractil a diverselor segmente intestinale (antru duodenal, intestin
subire, colon).
Parametrii mecano-contractili evaluai sunt similari celor
mentionai la manometria esofagian. Suplimentar, se poate
evidenia activitatea spontan de tip MMC (Migrating Motor
Complex) n diverse faze ale perioadei interdigestive.
Investigarea activitii contractile antro-duodenale se
realizeaz pe baza urmtorilor parametri:
profil presional antral (distribuia spaial a presiunii antrale)
presiunea de nchidere a sfincterului piloric
pragurile de sensibilitate presional antral
Se pot nregistra simultan: EGG, impedana gastric, pH-ul
duodenal i cel gastric, motilitatea antro-duodenal. Tonusul fundic
se nregistreaz manometric, n condiii de stimulare mecanic
printr-un balon-cateter de construcie special (VS-Visceral
Stimulator).
Prin analiza activitii contractile pre- i postprandiale, ca i
sub influena diverselor droguri prokinetice, se poate stabili




209
substratul etiopatogenic (neuropatic sau miopatic) al tulburrilor de
motricitate intestinal.
III.5. Investigarea activitii sfincterului ano-rectal
Se realizeaz prin manometrie anorectal cu ajutorul unui
balon- cateter, parametrii contractili urmrii fiind similari cu cei
investigai n cazul altor sfinctere digestive (lungime funcional
sfincterian, presiune maxim de nchidere sfincterian, etc.).
Ca parametri specifici de reactivitate ano-rectal se pot
monitoriza:
praguri de sensibilitate ano-rectal la diverse grade de inflaie a
balonului
reflexul ano-rectal inhibitor
Prin nregistrri manometrice n timpul provocrii reactivitii
ano-rectale cu secvene controlabile de stimuli mecanici se determin
compliana rectal i pragurile de sensibilitate presional.
Utilizarea unor sonde-cateter cu 4, 6 sau 8 ferestre de culegere
lateral permite culegerea la multiple niveluri a profilurilor
presionale ano-rectale i ofer datele necesare pentru cuantificarea i
reconstrucia spaial 3 D a sfincterului anal (Vector Volume
Analysis).
Defecaia este evaluat prin nregistrarea simultan a traseelor
EMG i a manometriei rectale, n timp ce subiectul ncearc s
evacueze balonul rectal destins cu aer. Prezentarea n timp real a
parametrilor electrocontractili permite realizarea unor studii de tip
biofeedback, prin care individul i autoregleaz i supravegheaz
procedurile de reeducare muscular a planeului pelvic, utilizate n
terapia incontinenei anale. Subiectul urmrete pe display nivelul
presional rectal atins prin contracie voluntar (sub form de coloane




210
colorate), n condiiile pstrrii unor niveluri sczute ale activitii
EMG.
III.6. Prelucrarea computerizat a rezultatelor de explorare morfo-
funcional digestiv.
Sistemele clasice de analiz a traseelor de investigaie digestiv
necesitau foarte mult timp de lucru i n plus nu erau capabile s
acopere n ntregime necesarul de date (erau imposibile
reconstruciile sfincteriene spaiale sau supravegherea procedurilor
de biofeed-back).
Sistemele de prelucrare computerizat a datelor prezint
urmtoarele avantaje:
permit modificarea n orice moment a parametrilor de afiare,
etalonare, printare
permit selectarea unui numr variabil de parametri ataai
traseelor investigate (amplitudine, durat, vitez de propagare,
pant de contracie, valori extreme sau medii)
ofer posibiliti de stocare computerizat a unui volum mare de
rezultate, disponibile pentru prelucrri off-line ulterioare sau
pentru standardizarea unor noi parametri/tehnici de investigare
Sistemul de reconstrucie sfincterian spaial (Vector Volume
Analysis) permite obinerea unei imagini 3 D a sfincterului i
vizualizarea defectelor morfo-funcionale ale acestuia (cardia, pilor,
sfincter anorectal).
Sistemele de biofeedback (Audio/Visual Biofeedback) contribuie
la prezentarea de ctre pacient a eforturilor fcute pentru
mbuntirea controlului propriilor funcii (efortul de defecaie la
pacienii cu constipaie cronic). Rezultatele sunt afiate n timp real
sub form de coloane verticale colorate, care pot fi identificate ca




211
praguri de performan ce trebuie atinse de pacient n timpul
edinei de terapie.
III.7. EXPLORAREA SECREIEI GLANDELOR DIGESTIVE I
ANEXE
III.7.1. Explorarea secreiei salivare (determinri de debit, pH,
compoziie)
Lipsa amilazei salivare nu permite degradarea amidonului
fiert/copt pn la anulo-eritro- i acrodextrine.
Afectiunile inflamatorii, degenerative i tumorale se pot manifesta
prin sialoree sau blocarea secreiei salivare (aptialism) cu grefarea unor
microbi pe mucoasa buco-faringian i apariia ragadelor infectate (saliva
conine lizozim, cu rol bactericid).
III.7.2.Explorarea secreiei gastrice
TUBAJUL GASTRIC se va efectua dup un prnz de prob
(Ewans care conine 100 g pine prjit i 200 ml ceai de tei sau
Leporski format din 100 ml alcool, 5 %). Dup 30 minute de la ingestia
acestuia se golete stomacul prin sonda Faucher sau se va recolta suc
gastric cu o sond Einhorn (dup 1 or de la ingestie), sond prevazut la
captul distal cu o oliv metalic. Pacientul va fi plasat n decubit dorsal
drept i va avea o pern sub rebordul costal, astfel nct sonda s
progreseze dinspre esofag spre cardia i apoi spre marea curbur a
stomacului. Se extrage cu seringa prin sond sucul gastric. Se va avea
grij ca poziia sondei s fie controlat radiologic, pentru c aceasta poate
fi cudat i poate conduce la lipsa apariiei sucului gastric n sering.
Introducerea sondei se va realiza direct prin faringe sau prin intermediul
narinelor, dup o anestezie prealabil a zonei nazo-faringiene, mai ales la
persoanele sensibile, pentru a evita senzaia de grea i voma.




212
Sucul gastric recoltat se va analiza din urmtoarele puncte de
vedere :
culoarea
prezena mucinei
cantitatea recoltat din 15 min. n 15 min.
mirosul (tiut fiind faptul c deficitul secreiei de HCl liber i prezena
de acid lactic n sucul gastric favorizeaz procesul de putrefacie i
deci, mirosul sucului este fetid)
HCl se dozeaz titrimetric, cu NaOH (N/10), determinndu-se
cantitatea de HCl liber (n medie 1 g/l), HCl combinat cu proteinele
(1,8-2 g/l) i HCl total (n medie 3 g/l).
Deficitul de HCl liber afecteaz peristaltismul gastric (nu permite deschiderea corect a sfincterului piloric i deci,
apare staza gastric) i favorizeaz flora microbian (HCl are rol antiseptic).
Acidul lactic evideniat n sucul gastric prin reactivul Uffelmann,
coloreaz n galben sucul gastric ce conine acidul lactic, la
adugarea a 1-2 picturi de reactiv
Enzime gastrice reprezentate de lipaz, prezent n cantitate mic
(puin eficient n special la sugar) i pepsinogenul inactiv (activat
de ctre HCl liber), degradeaz proteinele pn la albumoze i
peptone. Stomacul nu secret prin sucul su o enzim de degradare
a glucidelor, ci glucidele din bolul alimentar continu s fie
degradate i n stomac tot de ctre ptialin pn n momentul n
care bolul este impregnat cu HCl, la cel mult pH = 4-4,5 (valoare
sub care ptialina devine inactiv).
Alimentele amestecate n stomac cu sucul gastric formeaz chimul gastric, care trece fracionat prin pilor n duoden,
tiut fiind faptul c sucul intestinal este alcalin (pH=8-9) i neutralizeaz aciditatea acestuia. n caz contrar, apare duodenita i
ulceraia mucoasei duodenale prin hiperaciditatea chimului gastric. Prezena chimului acid n duoden va stimula secreia de
colecistokinin, pancreozimina i enterokinaza (care determin activarea tripsinogenului n tripsina activ), factori implicai n
eliminarea bilei n duoden. n prezena hipoaciditii, toi aceti factori enzimatici i hormonali nu se mai secret n cantiti
fiziologice i pot apare deficite n sfera pancreatic sau de eliminare a bilei.
III.7.3. EXPLORAREA SECREIEI PANCREATICE (pH alcalin, pH =8-9)




213
Pancreasul va trebui explorat indirect (din punct de vedere al secreiei endocrine), prin
dozarea amilazei pancreatice n ser i urin
amilazemia i amilazuria). n sindromul pancreatitei acute se activeaz tripsina n pancreas i nu
n duoden, producnd proteoliza proteinelor proprii de structur pancreatic, cu apariia de
hemoragii, oc hemoragic i deces. Acest sindrom grav al pancreatitei apare de obicei, dup un
prinz bogat n lipide i alcool i se traduce printr-o durere puternic '' n bar'' la baza toracelui,
nsoit de hipotensiune arterial, transpiraii, stare general alterat, stadiu n care se poate
interveni chirurgical prin injectarea n canalul Wirsung a unei antitripsine i ulterior, n timpul
II (dup aproximativ 1 sptmn) s se excizeze zona necrozat pancreatic. Creterea valorilor
amilazemiei i amilazuriei (peste 1000-2000 U/L) este un semn indirect de pancreatit acut.
III.7.4. EXPLORAREA SECREIEI BILIARE
Srurile biliare reprezentate de taurocolatul i glicocolatul de Na
+
i K
+
ndeplinesc n
organism roluri multiple :
stimuleaz peristaltismul intestinal
rol antiseptic i antiputrid
rol n emulsionarea grsimilor i favorizarea absorbiei acizilor grai
Insuficiena biligenetic determin constipaie i favorizeaz dezvoltarea exagerat a
unei flore saprofite (colibacil) sau a celei patogene .
Deficitul srurilor biliare care emulsioneaz grsimile i le face accesibile lipazei
pancreatice, n vederea degradrii lor pn la acizi grai liberi (AGL) i glicerol, astfel nct vor
apare fecale albicioase (aspect de chit), cu grsimi nedigerate (steatoree).
Pigmenii biliari (bilirubina i biliverdina) sunt produii de degradare ai hemoglobinei,
valorile normale ale celor mai importani parametri fiind cuprinse n urmtoarele limite :
Bilirubina total = 0,2 1,1 mg %
Bilirubina direct = 0,05 0,3 mg %
Bilirubina indirect < 0,8 mg %
Urobilinogen = 0,05 2,5 mg %
III.7.5. EXPLORAREA MATERIILOR FECALE
1. Examenul coprologic
Se realizeaz :
examenul macroscopic al scaunului emis spontan sau prelevat, interesnd :
a. numrul de scaune emise
b. volumul (150-200 ml/24 ore)
c. consistena
d. culoarea
e. prezena de puroi, snge, mucus sau resturi alimentare nedigerate




214
examenul microscopic esenial pentru evaluarea funciei digestive i absorbtive, se efectueaz
pe 3 preparate (nativ, colorat cu Lugol i respectiv, cu SudanIII)
Insuficiena amilazei determin apariia amidonului nedigerat n scaun, evideniat prin
coloraia Lugol, n timp ce insuficiena lipazei determin apariia picturilor de grsimi, care se
pot evidenia prin coloraia Sudan III. Tripsina, prezent n cantitate insuficient, determin
apariia fibrelor musculare nedigerate n scaun
Se mai pot practica :
1. teste bacteriologice
2. teste parazitologice
3. teste biochimice
2. Evidenierea hemoragiilor oculte
Se realizeaz prin tratarea materiilor fecale cu tinctura de guaiac sau benzidin (sol.2
%), cnd se obine verdele de guaiac sau albastrul de benzidin n prezena resturilor de Hb din
hemoragiile digestive mici neobservabile macroscopic (ulcere, cancere, polipi) care trebuie
difereniate de melen (n caz de hemoragie masiv digestiv), n care materiile fecale apar de
culoare negru strlucitor. n prezena apei oxigenate, hemoglobina se va comporta ca o
peroxidaz, astfel nct o picatur presupus de snge tratat cu o pictur de ap oxigenat i
cteva cristale de NaCl, la cald, realizeaz cristalele Teichmann de clorhidrat de hematin, cu
aspect de lance (aspect aciform observabil la microscop), metod utilizat n medicina legal
pentru evidenierea petelor de snge.
III.7.6. EXPLORAREA METABOLISMELOR
Explorarea metabolismelor vizeaz cele trei direcii metabolice i anume :
1. Explorarea metabolismului proteic este util mai ales n afeciunile inflamatorii de
natur microbian i viral, afeciunile tumorale sau endocrine, bolile nutriionale sau afeciunile
cu component imunologic.
Evaluarea cantitativ i calitativ a aproteinelor serice presupune evaluarea proteinelor
totale, precum i a fraciilor proteice separate prin electroforez.
Valoarea normal a proteinelor totale este de 6-8 g% ml ser
Valori crescute peste limita de referin menionat semnific hiperproteinemie i se
ntlnete n urmtoarele circumstane :
aport lichidian insuficient
pierdere lichidian (diaree, vom)
hipergamaglobulinemii (macroglobulinemia Wldenstrom, mielomul multiplu)
Valori sczute sub limita de referin menionat semnific hipoproteinemie i se
ntlnete n urmtoarele circumstane :




215
hemodiluie
denutriie (prin carene alimentare sau insuficien de absorbie)
afeciuni renale (sindrom nefrotic, glomerulonefrit cronic)
afeciuni hepatice (mai ales, ciroza hepatic)
pierderi proteice (hemoragii, stri de oc)
intoxicaiii cronice (benzen, fosfor, tetraclorur de carbon)
Electroforeza este o metod de uz clinic curent util n separarea fraciilor proteice,
migrarea acestora fcndu-se pe medii diferite (hrtie, gel de agar-agar, agaroz, acetat de
celuloz, etc.), ceea ce permite evidenierea perturbrilor spectrului proteic n diferite situaii
patologice.
Valoarea normal a albuminelor este de 4,5 g% ml ser
Prezena albuminei (proteinuria fiziologic) variaz ntre 30-90 mg/24 ore
n laborator, prezena albuminei se exprim calitativ astfel :
albumin absent
albumin nor foarte fin
albumin nor fin
albumin dozabil, caz n care se va proceda la dozarea cantitativ a albuminei prin
metoda Essbach.
Interpretarea se face astfel :
proteinuria net (peste 1g/l) corespunde unei tulburri glomerulare (glomerulonefrit
acut i cronic, nefropatia gravidic,etc.)
proteinuria discret (sub 0,5 g/l) ridic problema unei tulburri glomerulare
funcionale (pielonefrit cronic), aspect ce trebuie ulterior clarificat prin examen
urografic
falsa proteinurie, ce poate fi:
1. piurie (examenul citobacteriologic este n acest caz obligatoriu)
2. pseudoalbuminurie discret, frr a prezenta un caracter patologic
3. proteinurie patologic (tip Bence-Jones), care apare n mielomul multiplu, boala
Hodgkin sau limfosarcom. Se poate evidenia prin metode electroforetice
Explorarea derivailor azotai ai catabolismului proteic vizeaz urmtoarele determinri
:
1. Ureea, produs final al catabolismului proteic, este sintetizat la nivelul ficatului i
se elimin n cea mai mare parte prin urin
Valoarea normal a ureei serice este de 15-45 mg% ml, fiind dependent de vrst,
alimentaie i diurez, n timp ce valoarea normal a ureei dozate n proba de urin este de 16-
50g/24 ore




216
n afeciunile renale acute sau cronice, precum i n strile postoperatorii, dozarea
ureei n proba de urin constituie un mijloc de apreciere a gradului de afectare a parenchimului
renal
2. Creatinina este un marker fidel al afeciunilor renale
Valoarea normal a creatininei serice este de 0,61,2 mg% ml
3. Acidul uric este produsul final de catabolism al bazelor purinice
Valoarea normal a acidului uric este de 2 5 mg% ml ser i de 0,25 0,75 g/24 ore n
urin
Hiperuricemiile apar n leucemiile acute i cronice, pneumonii, radioterapii, arsuri,
afeciuni febrile,etc.
2. Explorarea metabolismului glucidic vizeaz glicemia determinat att n condiii
bazale, ct i n condiii de provocare (testul de toleran la glucoz oral-TTGO)
Valoarea normal a glicemiei este de 70-120 mg% ml (metoda Crescelius Seiffert) i
65-110 mg% ml (metoda cu orto-toluidin)
Valori crescute peste limitele de referin menionate semnific hiperglicemiei apar
n diabetul zaharat, infecii, intoxicaii cu oxid de carbon, cofein, n tumori sau accidente
cerebro-vasculare, etc.
Valori sczute sub limitele de referin menionate semnific hipoglicemie i apar n
boala Addison, insuficiena tiroidian i hepatic grav, dup administrarea unor doze mari de
insulin, etc.
3. Explorarea metabolismului lipidic se impune n condiiile unui diagnostic precoce al
hiperlipidemiilor i a hiperlipoproteinemiilor, afeciuni metabolice care reprezint un important
factor de risc cardio-vascular.
Se vor doza n acest sens :
3.1. Colesterolul total
Valoarea normal este de 150-260 mg% ml ser sub 50 ani
Valori crescute peste limitele de referin menionate semnific hipercolesterolemiei
se pot ntni n :
sindromul nefrotic (nefroza lipoidic)
ictere prin retenie
mixedem
Valori sczute sub limitele de referin menionate semnific hipocolesterolemie i
apar n:
ciroza hepatic




217
maladii infecioase severe
pneumonie
febr tifoid
Raportul colesterol esterificat-colesterol total este condiii normale 0,65-0,75. Prezint
interes practic n diferenierea i prognosticul icterelor.
3.1.1.Colesterolul HDL este o alfa-lipoprotein, de origine hepatic, care se obine prin
ultracentrifugare.
Valoarea normal este la sexul masculin de 140-300 mg% ml ser, n timp ce la sexul
feminin are valori ceva mai mari (140-450 mg% ml ser)
Valori crescute peste limitele de referin menionate semnific hipercolesterolemia
familial tip II a cu sau fr xantoame, xantelasme (n acest caz fracia HDL are valori mult
crescute)
3.2. Trigliceride
Valoarea normal este la sexul masculin de 150 mg% ml ser, n timp ce la sexul
feminin este de doar 100 mg% ml ser
Valori crescute peste limitele de referin menionate semnific hipertrigliceridemiei
pot s fie ntlnite n :
hiperlipemii
ateroscleroz
sindrom nefrotic
hipotiroidie
III.8. BILAN FUNCIONAL
Explorarea aparatului digestiv este extrem de complex i trebuie realizat global (de
laborator, funcional i imagistic) pentru a obine ct mai multe date (mai ales n situaiile de
dubiu diagnostic) n vederea stabilirii diagnosticului de certitudine .
IV. Utilitatea clinic a unor teste de explorare a sistemului
nutritiv- metabolic n condiii bazale i de solicitare standardizat.
IV. 1. TESTE FARMACODINAMICE
n vederea depistrii tulburrilor de motilitate esofagian se utilizeaz MECHOLYL (se
injecteaz 6-10 mg i se efectueaz un examen radiologic sau manometric). Esofagul normal nu
rspunde la test. n situaii de patologie, un exemplu fiind achalazia cardiei (insuficien de
relaxare a cardiei, caracterizat prin contracii incoordonate) apare un rspuns puternic
contractil (contracie tetaniform) pe tot traiectul esofagului, obstrundu-i lumenul.






218



Cap . 7

EXPLORAREA SISTEMULUI EXCRETOR :
EXPLORAREA PERFUZIEI RENALE, FUNCIILOR GLOMERULO-
TUBULARE I CILOR URINARE

I. Definirea componentelor structural- funcionale, a parametrilor
specifici i a compartimentelor funcional-complementare

II. Principii, metode i tehnici de explorare parametric funcional (de
laborator, imagistic i sistemic) a funciei excretorii (parametri umorali
fizico-chimici, morfostructurali, bioelectrici, biomecanici, radiotermici)

II.1. Explorarea parametrilor bioumorali
1. Parametri fizico - chimici (generali)
2. Parametri biochimici

II.2. Explorarea parametrilor biostructurali
1. Parametri microscopici
2. Parametri macroscopici

II.3. Explorarea parametrilor biomecanici
II.4. Explorarea parametrilor bioelectrici
II.5. Explorarea parametrilor radiotermici




219
III. Bilanuri funcionale (sumar de urin, diureza, bilan glomerulo-
tubular, perfuzia renal, bilan urodinamic)

IV. Utilitatea clinic a unor teste de explorare a sistemului excretor n
condiii bazale i de solicitare standardizat

I. Definirea componentelor structural-funcionale, a parametrilor specifici
i a compartimentelor funcional-complementare

Excreia se realizeaz n special de ctre rinichi i cile excretorii,
prin produsul final de excreie-urina-eliminndu-se substanele
toxice rezultate din metabolism, substanele colorante ingerate, apa i
srurile minerale prezente n cantiti excesive, precum i unii
produi de degradare ai hormonilor (acidul vanil mandelic pentru
catecholamine, 17-cetosteroizi sau 17-hidroxisteroizi pentru hormonii
corticosuprarenalieni)
La funcia de excreie particip i pielea, care funcional poate
nlocui un rinichi, transpiraia coninnd ca i urina ap, clorur de
sodiu, amoniac, uree, antibioticele ingerate i chiar i colorani.
Secreia glandelor sudoripare se realizeaz prin simpaticul
cholinergic, descris de Folkov i Uvns, cu aciune ergotrop.
Arsurile care depesc 30-40% din suprafaa corpului pericliteaz
viaa, att datorit faptului c pielea constituie o veritabil barier
antimicrobian, ct i datorit participrii sale la funcia de excreie.
Pulmonul intervine i el n excreie prin eliminarea CO
2

rezultat din combustiile tisulare. n insuficiena respiratorie, scleroza
pulmonar, pneumonii, pleurezii se acumuleaz excesiv CO
2
(starea




220
de acidoz respiratorie), ceea ce va determina scderea pH-ului pn
la valori incompatibile cu viaa.
Rinichiul i ndeplinete funcia de mare organ excretor prin
intermediul unitii sale morfo-funcionale, nefronul, constituit din
glomerul, tub contort proximal, ansa Henle, tub contort distal i
colector fig. 7.1


Fig.7.1 - Reprezentarea schematic a nefronului

Morfo-structural aceste componente difer ntre ele. Astfel,
membrana filtrant glomerular are o structur particular, care nu
permite trecerea moleculelor cu o greutate molecular peste 70.000
de daltoni. Hemoglobina, a crei greutate molecular este de
aproximativ 68.000 de daltoni, poate trece filtrul glomerular n




221
special n condiii de hipoxie renal, cum ar fi hipoxia nocturn sau
hipoxia instalat dup un efort fizic intens.
Formarea urinii depinde de presiunea eficace de filtrare, a crei
formul de calcul este redat prin relaia mai jos :
P.e.f.= Ph (Pc.o. + Pi)
Valoarea normal a P.e.f. este de aproximativ 35 40 mm Hg
n relaia de mai sus, abrevierile semnific:
P.e.f. = presiunea eficace de filtrare
Ph = presiunea hidrostatic a sngelui din arteriola aferent
Pc.o. = presiunea coloidosmotic a sngelui din arteriola aferent
Pi = presiunea intrarenal
Afectarea perfuziei renale se repercuteaz asupra presiunii
eficace de filtrare, formarea urinii fiind n acest caz defectuoas. Este
cazul hipotensiunii arteriale prin hipovolemie determinate de un
aport lichidian insuficient, hemoragii masive sau deshidratare
determinat de diaree sau vrsturi. n astfel de situaii, reducndu-
se debitul de filtrare glomerular, rmn n organism substanele
toxice rezultate din procesele metabolice, ceea ce determin apariia
semnelor de intoxicaie acut sau cronic, acidoz, situaiile expuse
putnd fi uneori chiar incompatibile cu viaa. De aceea, n situaiile
amintite se reface volemia i nu coninutul sanguin.
Debitul de filtrare glomerular este n medie 180 l/min, pe
interval de 24 ore filtrndu-se n medie 200 l. Diureza nu depete
1,5-2l/24h datorit interveniei procesului de reabsorbie tubular,
proces ce se realizeaz difereniat pe tot parcursul nefronului,
datorit structurii histologice diferite a componentelor tubulare.
Astfel, n tubul contort proximal va avea loc reabsorbia obligatorie
(reabsorbie cu consum energetic) a apei (peste 95%), potasiului




222
(peste 87%) i sodiului

(peste 90%). Glucoza se va absorbi 100% n
tubul proximal numai dac valoarea glicemiei este mai mic de 180
mg%ml ser (pragul renal de eliminare a glucozei), condiie n care
transportul maxim al glucozei (TmG) n tubul proximal este n medie
de 300-350 mg/minut.
n tubul distal are loc reabsorbia facultativ a unor compui din
ultrafiltrat, reabsorbie care se realizeaz sub control hormonal.
Astfel, sub influena aldosteronului se va reabsorbi sodiul, n timp ce
calciul se va reabsorbi sub controlul direct al parathormonului. Tot
sub influena aldosteronului se elimin ionii de potasiu, apa fiind
eliminat sub controlul hormonilor glucocorticoizi.
n cazul tumorilor corticosuprarenale, excesul de aldosteron va
determina reabsorbia excesiv a sodiului, iar acesta fiind un ion
hidrofil, va permite reabsorbia secundar a apei, crescnd volemia
ca principal element de cretere a presiunii sanguine.
Procesul de reabsorbie se realizeaz difereniat i n ansa
Henle. Astfel, apa se reabsoarbe pe parcursul poriunii descendente a
acesteia. Dac la vrful ansei ultrafiltratul are 1200-1500 mOsm/l, n
poriunea descendent a ansei Henle va avea doar 350 mOsm/l, ceea
ce dovedete trecerea apei n interstiii (vasa rectae).
n zona ascendent a ansei va avea loc trecerea masiv a
sodiului i a ureei n interstiii, astfel nct ultrafiltratul se dilueaz,
iar la intrarea n tubul contort distal va avea doar 350-360mOsm/l
vezi fig. 10.1
Secreia crescut a ADH (hormonul antidiuretic) este stimulat
de osmolaritatea plasmei, prin aciunea sa asupra osmoreceptorilor
Verney din hipotalamusul anterior, n vecintatea nucleului
supraoptic secretor de ADH. De aceea, n condiiile unui aport




223
lichian redus sau n deshidratri masive diureza scade, pentru c
prin intermediul ADH se va intensifica reabsorbia facultativ a apei
n tubul distal cu scopul meninerii n limite constante a volemiei.
Consumul exagerat de lichide va reduce osmolaritatea plasmatic,
inhibnd prin osmoreceptorii Verney secreia de ADH, ceea ce va
determina o cretere a diurezei.
Tubul colector, ca zon terminal a nefronului, prezint o
importan deosebit din punct de vedere funcional, la acest nivel
acionnd ADH i respectiv, PTH. Tot aici are loc i transportul pasiv
al apei.
I zohidria se impune, alturi de izoionie i izotonie, n caz
contrar putnd apare perturbri n metabolismul hidro-electrolitic i
acido-bazic ce pot pune n pericol viaa. n acest sens, un rol deosebit
revine rinichiului, deoarece acesta elimin sau reine apa i srurile
minerale, ionii de hidrogen, sodiu, precum i anionul bicarbonic,
contribuind astfel la meninerea pH-ului n limite normale (pH =
7,38-7,42). Rinichiul contribuie la meninerea echilibrului acido-bazic
prin eliminarea fosfatului acid de sodiu (PO
4
H
2
Na), evitnd astfel
apariia acidozei, dar i prin eliminarea fosfatului disodic (PO
4
HNa
2
),
ceea ce evit apariia alcalozei.
Tot pe cale renal se elimin i amoniacul, rezultat din
metabolismul hepatic. Ionul de sodiu din NH
4
Cl se va reabsorbi activ
sau prin intermediul aldosteronului n tubul distal i, ntlnind
radicalul bicarbonat va forma bicarbonatul de sodiu (marea baz
fix a organismului, 62% vol. CO
2
) absolut necesar tamponrii
excesului de acid n orice moment. Ionii de hidrogen rezultai n
special din descompunerea acidului carbonic format prin hidratarea
CO
2
sau din ceilali acizi metabolici (acid sulfuric, acid fosforic sau




224
acid lactic prezent n condiii de anaerobioz) se vor elimina prin
tubii renali pentru a menine pH-ul n limite normale. Ureea este
exemplul de substan care se reabsoarbe, dar i secret tubular,
fiind o substan toxic rezultat din metabolizarea hepatic a
amoniacului.
Rinichiul ndeplinete n organism i alte roluri importante,
cum ar fi :
Secreia de eritropoietin (insuficiena renal acut se poate
nsoi de anemie)
Intervine n meninerea valorilor tensionale prin sistemul
renin-angiotensin-aldosteron. n arteriola aferent se
sintetizeaz renina, o enzim proteolitic, care lansat n
torentul circulator va aciona asupra unei alfa
2
-globuline
plasmatice (angiotensinogen) pe care o va transforma n
angiotensin I inactiv. Sub influena unei enzime de
conversie, angiotensina I trece n angiotensina II, ce exercit
dou roluri extrem de importante n organism:1.
vasoconstrictor periferic (de 50 de ori mai puternic dect
noradrenalina); 2. eliberator de aldosteron. n cazul unor
hemoragii masive, dac acest sistem este competent va apare
vasoconstricia periferic, cu aducerea sngelui din din
plexul papilar spre organele nobile (cord, creier, ficat),
organe ce nu vor suferi metabolic. Incompetena sistemului
renin-angiotensin-aldosteron se va recunoate clinic prin
intermediul unui facies vultuos (denot vasodilataie
periferic intens), organele nobile suferind din punct de
vedere metabolic (astfel, cordul va lucra n gol i va
surveni stopul cardiac, tiut fiind faptul c excitantul




225
fiziologic al cordului este distensia cavitilor miocardice
prin volumul sanguin coninut).
n explorarea sistemului excretor vom apela la metode clinice i
paraclinice.
Explorarea trebuie s aib ca punct de plecare funcia
organului vizatm funcie a crei dereglare se manifest prin
simptomatologie clinic specific.
Anamneza riguros efectuat poate atrage atenia asupra unei
patologii a sistemului excretor, simptomele revelatoare n acest sens
fiind reprezentate de :
simptome generale, extrem de diverse, care reflect
participarea altor organe i sisteme la suferina reno-
excretorie:
- frison, febr n pielonefrita acut;
- tulburri digestive (greuri, vrsturi) sau neuro-psihice
(delir, com) n stadiile tardice ale insuficienei renale
cronice
simptome locale :
1. durerea, care poate mbrca multiple forme :
- colica nefretic n litiaza renal
- durerea lombar necolicativ de origine renal n
glomerulonefrita acut i cronic
- durerea de origine vezical (cistalgia) n cistite
- durerea pelvi-perineal de origine urinar n afeciuni
ale prostatei i uretrei
2. tulburri ale diurezei, respectiv :
- poliurie
- oligurie




226
- anurie
- nicturie inversarea raportului emisiilor de urin pe
perioada diurn nocturn (normal 4/1)
3. tulburri ale miciune, respectiv :
- polakiurie (miciuni frecvente)
- miciunea rar
- disuria (miciunea dificil)
- miciunea dureroas
- miciunea imperioas
- retenia de urin n adenomul i cancerul de prostat,
leziuni medulare, afeciuni ale SNC, intervenii
chirurgicale abdomino-pelvine,etc.
Prin coroborarea datelor clinice i paraclinice obinute prin
diverse metode de explorare se elaboreaz diagnosticul de
certitudine, care va viza precizarea substratului morfologic afectat,
cauzei i respectiv, mecanismului de producere a afeciunii.
Realizarea acestor obiective presupune dou mari categorii de
investigaii :
investigaii de orientare fundamental, efectuate n
ambulator;
investigaii de specialitate, uneori extrem de complexe, care
necesit internarea subiectului n servicii dotate
corespunztor cu aparatur i personal specializat
Metodele de explorare se adreseaz celor dou compartimente
distincte i anume :
1. compartimentul renal (parenchimatos) cu funcie de sintez a
produsului final de excreie (urina)




227
2. compartimentul cilor excretorii cu funcie de stocare i
evacuare ritmic a urinii
II.1. EXPLORAREA PARAMETRILOR BIOUMORALI
I. PARAMETRI FIZICO - CHIMICI (GENERALI)
1. Volumul i debitul urinar (n 24 ore)
Semnificaia acestor parametri este legat de existena unui
volum urinar minim de aproximativ 800 ml n care substanele solide
(n principal uree i electrolii) se pot elimina sub form dizolvat.
Valori normale:
diureza = 1000 - 1800 ml/zi
debit urinar mediu = 40 - 50 ml/or
Valori modificate:
poliuria = diureza peste 2000 ml/ zi (debit >80-100ml/ or)
oliguria = diureza sub 500 ml/ zi
anurie = diureza sub 100 ml/ zi
2. Densitatea urinar (greutate specific)
Evalueaz capacitatea de concentrare a rinichiului. n condiii
normale, densitatea variaz invers proporional cu volumul urinar.
n condiii standardizate de restricie/ncrcare hidric,
densitatea reflect capacitatea funcional de concentrare/diluie a
rinichiului. Pierderea acestor capaciti indic o disfuncie renal.
Domeniul de valori al densitii urinare variaz n funcie de:
starea de hidratare a organismului
cantitatea de substane solide care trebuie eliminate.
Prezena glucidelor, proteinelor i a altor substane
modific valorile reale ale densitii (astfel, pentru fiecare
2,5 g/l de glucoz densitatea va crete cu o unitate; acelai
rezultat se obine i pentru fiecare 3,9 g/l proteine).




228

Valori normale:
1003-1035 (n medie 1010-1025)
1025-1030 (urina concentrat)
1001-1010 (urina diluat)
3. Osmolalitatea urinar
Este parametrul care traduce cel mai fidel capacitatea renal
de concentrare, fiind mai puin supus modificrilor induse de
coninutul urinar n proteine, glucide sau alte substane.
Determinarea osmolalitii urinare n condiii de restricie hidric
este semnificativ n evaluarea disfunciei renale.
Valori normale: 500- 850 mOsm/ Kg dup o restricie hidric
de 12 ore.
4. pH- ul urinar
Este indicator al capacitii tubilor renali de a menine
constant concentraia protonilor n plasma i lichidele extracelulare
(vezi intervenia rinichiului n echilibrul acido-bazic). Secreia unei
urine acide/alcaline este cel mai important mecanism prin care
organismul menine constant pH-ul mediului intern.
Indicatii :
determinri de rutin (screening) n afeciuni renale, respiratorii
i metabolice;
monitorizarea unor programe de medicaie i diet n intenia de
reducere a riscului litogenetic renal (rini schimbtoare de ioni).
Valori normale : pH = 4,6 8 , cu o valoare medie n jur de 6.
Valorile determinate se interpreteaz n context clinic i
paraclinic. De remarcat influena dietei asupra pH-ului urinar




229
(acidoza fiind indus de alimentaia dominant proteic, alcaloza
aprnd n alimentaia vegetarian) .
Utilitate clinic:
supravegherea unor afeciuni renale (infecii urinare, calculoza
renal)
monitorizarea terapiei medicamentoase (streptomicina) la pacieni
cu insuficien renal cronic sau acut
II. PARAMETRII BIOCHIMICI
Deoarece compoziia urinii se modific pe parcursul a 24 de ore,
n practic se utilizeaz mai multe tipuri de probe (specimene)
urinare:
a. Probe (specimene) recoltate ntmpltor (random specimen)
Cuprind substane diluate n proporie variabil de la un moment
la altul al zilei.
Se prefer probele recoltate dimineaa deoarece:
nu sufer influene legate de alimentaie i de activitatea fizic;
substanele eliminate se concentreaz n timpul nopii;
probele au pH acid i favorizeaz stabilitatea unor particule de
interes (cilindri, etc.)
b. Probe recoltate pe anumite intervale de timp (timed specimen)
Permit evaluarea cu maxim precizie a concentraiilor unor
compui urinari particulari: proteine, creatinina, electrolii, etc. Se
prefer eantioanele de 24 de ore, dar sunt posibile i determinri pe
alte intervale de timp (3 ore, etc).
1. COMPUI PROTEICI
1.1. Albumine (determinri calitative i cantitative n 24 ore):
n condiii normale, urina conine doar urme de proteine
plasmatice (albumine, globuline). n condiii patologice se elimin




230
(filtreaz) predominent albumine, de aceea termenul de albuminurie
este echivalent celui de proteinurie.
Persistena albuminelor n urin implic realizarea de
determinri cantitative n urina de 24 ore.
Valori normale: 10-140 mg / l / 24 ore
Utilitate clinic: proteinuria semnificativ indic afectare
glomerular cu pierdere la nivelul filtrului glomerular a proteinelor
plasmatice.
La persoane aparent sntoase, o proteinurie continu indic
de obicei o afectare renal minim.
Proteinuria postural (ortostatic) reprezint eliminarea
intermitent de proteine la persoane obligate la ortostatism prelungit
(mar, etc.), care dispare n clinostatism. Este prezent la 3 -5 % din
adulii tineri, aparent normali.
1.2. Proteina Bence - Jones
Este o protein cu greutate molecular mic, pus n eviden
electroforetic sau turbidimetric. Este specific pentru mielomul
multiplu (n 50-80 % din cazuri), metastaze osoase, limfom malign,
amiloidoz.
1.3. Electroforeza proteinelor urinare
Este un test utilizat n investigarea gamoapatiilor monoclonale.
Punerea n eviden a lanurilor uoare libere este specific pentru :
mielom multiplu, limfom, tumori limfoide sau lupus eritematos
sistemic.
2. COMPUI GLUCIDICI
2.1. Glucoza
n condiii normale, urina conine cantiti minime de glucoz
care nu se pot evidenia prin testele de rutin. Evidenierea glucozei




231
n urin (glicozurie) nu este un indicator specific/absolut de afectare
renal (diabet renal), dei de cele mai multe ori glicozuria este
evident datorit diabetului zaharat, n care glicemia depete 1,8
g/l.
Interpretarea corect a rezultatelor impune corelarea
informaiilor oferite de determinrile urinare i sanguine ale
glucozei. Confirmarea diabetului zaharat se face prin testul de
toleran la glucoz.
Indicaii:
test-screening pentru confirmarea diagnosticului de diabet
zaharat
monitorizarea eficienei terapiei antidiabetice
Valori normale:
absent n eantioane recoltate aleator;
< 0,5 g/dl (2,78 mmol /dl) / 24 ore
2.2. Corpii cetonici (acetona)
Se elimin urinar n special sub form de aceton. La subiecii
normali, eliminarea este neglijabil; cetonuria apare de obicei n
diabetul zaharat, prin utilizarea n exces a lipidelor n scop energetic.
Testul poate fi utilizat pentru diagnosticul precoce al ceto-acidozei
i comei diabetice.
Indicaii:
test-screening la copii, gravide, diabetici, orice internare n spital,
preoperator la pacieni chirurgicali
afeciuni cu tulburri n eliminarea urinar a glucozei (alterarea
pragului renal)
evaluarea acidozei i a eficienei terapiei antidiabetice
Valori normale: negativ (absent)




232



3. COMPUI BILIRUBINICI
3.1. Bilirubina (B)
Determinarea bilirubinei face parte din bateria de teste urinare de
rutin.
n condiii normale nu se detecteaz bibirubina n urin. Excreia
urinar devine semnificativ n orice situaie n care nivelul sanguin
al bilirubinei conjugate crete.
Indicaii:
afeciuni hepatocelulare (hepatita, intoxicaii, supradozaj
medicamentos)
Bilirubina poate apare n urin naintea altor semne (clinice,
paraclinice) de afectare hepatic (icter).
obstrucii ale cilor biliare intra i extrahepatice
monitorizarea terapiei hepatoprotectoare
Valori normale: < 0, 02 mg /dl
3.2. Urobilinogenul
Este unul din cele mai sensibile teste n explorarea afeciunilor
hepatice, cu valoare i n probe aleatorii. Prin urin se elimin numai
urme de urobilinogen care scap excreiei prin bil.
Nivelul crescut al urobilinogenului este un semn precoce de
leziune hepatocelular.
Indicaii:
distrucie excesiv de hematii (malarie, anemie hemolitic)
icter obstructiv
Valori normale:




233
eantion aleatoriu: 0.1-1 uniti Ehrlich / ml
eantion de 2 ore : 0,1-1 uniti Ehrlich / 2 ore
eantion de 24 ore: 1-4 mg / 24 ore
4. CREATININA, CLEARANCE DE CREATININ
Determinarea creatininei permite evaluarea funciei renale, n
special filtrarea glomerular.
Majoritatea acestor probe au la baz principiul clearance-ului
(''coeficientul de epurare plasmatic''), termen introdus de VAN
SLYKE , exprimnd n ml, volumul de plasm epurat n unitatea de timp
(1min) de o anumit substan (studiat) de ctre rinichi.
Formula de calcul este :
U
x
Cl
x
= --------- x V
u
, unde :
P
x
Cl
x
= clearance-ul substanei x (exprimat n ml/min)
U
x
= concentraia urinar a substanei x (exprimat n mg/dl)
P
x
= concentraia plasmatic a substanei x (exprimat n mg/dl)
V
u
= volumul urinar (exprimat n ml)
Actualmente se utilizeaz metoda lui Cockroft i Gault pentru a
aprecia clearance-ul de creatinin endogen:
[140 vrsta (ani)] x G
Cl
c
(brbai) = ----------------------------------
72 x P
c

Cl
c
(femei) = 0,85 x Cl
c
(brbai)
n care :
Cl
c
= clearance-ul creatininei endogene (exprimat n ml/min)




234
G = greutatea corporal
n practica curent se utilizeaz substane endogene (creatinina,
ureea) i exogene (inulina, manitolul, tiosulfatul, EDTA, etc.), ultimele
fiind administrate i.v. (cu debit constant), subiectul investigat adoptnd
poziia de clinostatism (ortostatismul diminund cu 25% valorile
obinute) i avnd diureza meninut la valoarea de 1ml/min (ceea ce
impune administrarea prealabil de lichide n cantitate de 500700 ml).
Se recolteaz apoi probe de urin la 3h interval, timp de 24 h i se
determin concentraia plasmatic i urinar a substanei X, ulterior
formula de calcul fiind i corectat (n funcie de sex, vrst, greutate i
talia subiectului investigat n conformitate cu nomograma DUBOIS
pentru aprecierea suprafeei corporale standard).
Substana x utilizat trebuie s ndeplineasc o serie de condiii
pentru a putea fi utilizat n aceste studii:
s se filtreze liber
s nu se reabsoarb sau s nu se secrete (respectiv, metabolizeze)
s nu fie toxic pentru organism
s nu influeneze filtrarea glomerular
Valori normale:
la brbat <150 mg/24 ore
la femeie <250 mg/24 ore
Clearance de creatinin: 70-130 ml/min.
Utilitate clinic:
valorile sczute semnific afectare funcional renal
valorile normale NU exclud o afectare renal, deoarece
modificarea valorilor apare cnd cel puin 50 % din nefroni au
fost distrui.




235
Prin utilizarea unui software dedicat (Renal Function Tests for
Windows, 1.01) se poate evalua funcia renal prin intermediul mai
multor parametri fig. 7.2





Fig.7.2 Software dedicat (Renal Function Tests for Windows, v.1.01):
parametrii de interes ntr-un caz de IRA de cauz organic (obstructiv)

5. ACIDUL URIC
Compusul rezult prin degradarea metabolic a acizilor
nucleici. Testul este util n identificarea unor afeciuni metabolice i
renale i evaluarea efectului medicaiei uricozurice.
Valori normale:




236
250-750 mg / 24 ore (1,48- 4,43 mmol/zi) n aport alimentar
normal;
120 mg / 24 ore (2,48 mmol/zi) n dieta lipsit de purine;
1000 mg / 24 ore (5,90 mmol/zi) n dieta bogata n purine.
6. ELECTROLITI
Se utilizeaz determinri cantitative n eantioane de 24 ore, n
vederea evalurii echilibrului hidro-electrolitic i acido-bazic al
organismului.
6.1. Clorul
Indicaii:
stri de deshidratare
monitorizarea terapiei de reechilibrare hidroelectrolitic
monitorizarea efectelor unei diete hiposodate (n
tratamentul HTA, IRA sau alte afeciuni).
Un pacient cu restricie sodat nu elimin mai mult de 0,6 g
NaCl / 100 ml urin (minim 0,7 g% n condiii normale).
Valori normale: 110-250 mEq /24 ore (110 -250 mmol/l),
variaz foarte mult cu aportul sodat i transpiraia. Interpretarea se
face n funcie de aport i eliminare.
6.2. Sodiul
Indicatii: -
afeciuni renale i suprarenale
dezechilibre hidroelectrolitice i acidobazice
Valori normale: 40- 220 mEq/L/24 ore sau 40-220 mmol/L, n
funcie de aportul alimentar sodat.
6.3. Potasiul
Indicatii:
afeciuni renale i suprarenale




237
dezechilibre hidro-electrolitice i acido-bazice
precizarea etiologiei unui deficit de potasiu
Valori normale: 25-125 mEq/24 ore sau 25-125 mmol/24 ore,
variabil cu aportul alimentar.
6.4. Calciul
Indicatii: testul este util pentru evaluarea funciei
paratiroidiene.
Valori normale:
100- 300 mg/ 24 ore sau 2,5-7,5 mmol/ zi (aport alimentar mediu)
50- 150 mg/ 24 ore sau 1,25- 3,75 mmol/ zi (aport alimentar sczut)
7. ALTE DETERMINARI
7.1. Hormoni
7.1.1. FSH, LH - utili n determinarea etiologiei primare sau
secundare a insuficienei gonadale.
7.1.2. Pregnandiol- evalueaz funcia ovarian i placentar,
fiind util n explorarea (in)capacitii de meninere a sarcinii.
7.1.3. Acid 5-hidroxiindolacetic (5-HIAA, serotonina) - util n
diagnosticul tumorilor carcinoide.
7.1.4. Acid vanilmandelic (VMA) utilizat n diagnosticul HTA
secundare, de etiologie endocrin (feocromocitom).
7.1.5. 17- Cetosteroizi, 17- Hidroxicorticosteroizi (17- CS, 17-
OHCS) sunt determinri indicate n evaluarea tulburrilor
endocrine de origine suprarenalian i testicular.
7.2. Oxalai
Testul este util n :
intoxicaii sistemice cu etilen-glicol
litiaza renal
hiperoxaluria primar




238


7.3. Porfirine, porfobilinogen
Niveluri crescute de porfirine urinare se ntlnesc n afeciuni
ca: porfirie, afeciuni hepatice, intoxicaii cu plumb, pelagra. Se
asociaz niveluri urinare crescute de acid delta- aminolevulinic
(ALA).
7.4. Amilaza urinar, clearance de amilaz
Se utilizeaza n:
afeciuni inflamatorii ale glandelor salivare i ale
pancreasului
diagnosticul i monitorizarea terapeutic a pancreatitei
acute
diagnosticul diferenial al durerilor abdominale severe
7.5. Fenilcetonuria (PKU)
Testul determin nivelul urinar al acidului fenilpiruvic, care
este crescut n fenilcetonurie (afeciune genetic cu retardare
mental).
7.6. D-Xiloza este util n diagnosticul diferenial al steatoreei
(valori sczute n steatoreea enterogen sau n malabsorbie).
7.7. Mioglobina este util n diagnosticul afeciunilor nsoite de
eliberri masive de mioglobin din muchiul striat/miocard (IMA,
traumatisme musculare, polimiozita, afeciuni musculare
degenerative, oc electric, HTA malign).
7.8 Reaciile de sarcin - testul evalueaz calitativ/cantitativ
prezena n urina femeii gravide a hormonului corionic gonadotrop
(HCG) sintetizat de trofoblastul placentar.





239









II.II. EXPLORAREA PARAMETRILOR BIOSTRUCTURALI
1. Parametri microscopici
Se determin prin examenul microscopic al sedimentului
urinar
(fig. 7.3). n condiii normale, acesta conine un numr mic de celule
i alte elemente provenite din tractul genito-urinar: cilindri,
spermatozoizi, cristale.
Dimensiunile cilindrilor sunt semnificative pentru originea i
extinderea leziunii renale. Cilindrii largi, formai n tubii colectori,
indic o afectare sever a capacitii funcionale a nefronului i
sugereaz o afeciune renal n stadiu terminal.
Element Semnificaie clinic

Bacterii Infectie a tractului urinar
Cilindri
Largi Afectare renal sever
Epiteliali Degenerescena tubular
Grasosi Sindrom nefrotic
Granulari Afeciune parenchimatoas
Hialini Urina acid
Eritrocitari Glomerulonefrita acut
Leucocitari Pielonefrit




240
Celule epiteliale
Renale Leziuni tubulare
Scuamoase Contaminare vaginal
Eritrocite Majoritatea afectiunilor renale
Menstruaie, efort fizic intens
Corpi grasoi Sindrom nefrotic
Leucocite Infecie urinar, pielonefrit

a b c
d e f
g h i
j k l

Fig. 7.3. Sediment urinar (examen microscopic)
a = hematii ; b = leucocite ; c = celule epiteliale scuamoase ;
d = cilindrii hialini ; e = cilindrii hematici ;f = cilindrii leucocitari;




241
g = cilindrii granuloi ;h = cilindrii ciroi ; i = cristale de oxalat ;
j = cristale triple fosfat-amoniaco-magneziene ;
k = cristale de cistin ; l = crucea de Malta
2. Parametri macroscopci
Compartimentul renal (parenchimatos) se explreaz prin mai
multe metode i tehnici imagistice, dup cum urmeaz :
2.1.Urografia intravenoas (UIV)
Este o metod de examen radiologic al aparatului urinar, care
succede unui examen radiografic simplu (pe gol), opacifierea cilor de
excreie fiind obinut prin injectarea i.v. (dup testarea prealabil a
sensibilitii persoanei la substana iodat) a unei substane de
contrast iodate (ODI STON, UROGRAFI N), care are cale de eliminare
predominant renal fig. 7.4.
A B
Fig. 7.4. - Urografie intravenoas : A Aspect normal pe partea stng; B
- Hidronefroza dreapt (gradul II)

Pentru evaluarea n dinamic a rezultatelor se realizeaz cliee
seriate, la 5-7, 15 i respectiv 25-30 minute de la injectarea substanei
de contrast, cliee care evideniaz acumularea i eliminarea




242
progresiv a substanei de contrast la nivelul cilor urinare intra- i
extrarenale.
ntrzierea i diminuarea eliminrii substanei pot merge de la
stadii incipiente pn la aa-numitul "rinichi mut". Urografia permite
nu numai o sintez a datelor morfofuncionale ale aparatului urinar,
dar i evaluarea separat i comparativ a celor doi rinichi.
2.2. Ecografia renal
Tehnica neinvaziv de examinare cu ultrasunete a rinichiului,
necesitnd o pregtire prealabil corespunztoare (evitarea
prnzurilor copioase care au ca rezultat producerea de gaze ce ar
face dificil examinarea corect sau administrarea de enzime
pancreatice TRIFERMENT n scopul reducerii masei gazoase de la
nivelul anselor inteestinale). Furnizeaz importante detalii morfo-
funcionale renale. Examinarea corect a bolnavului se realizeaz n
poziie dorsal, transducerul fiind aplicat ventral sau lateral (pentru
rinichiul drept se utilizeaz ficatul ca i fereastr sonor, iar pentru
cel stng utilizm splina i peretele abdominal) sau n poziie ventral
(seciuni longitudinale dispuse paravertebral). Rinichiul are ecografic
(n seciune transversal) o forma de potcoav, cu ecodensitate mai
redus dect ficatul i splina, dar cu o zon central hiperecogen
(mai alba, pe monitor, dect zona cu care este comparat) zon
definit ca ecocomplex central (fig.10.5.). Aceast zon se afl n
relaie cu zona sinusului renal, fiind nconjurat de parenchimul
renal hipoecogen (se pot vizualiza multiple zone hipoecogene rotunde
sau triunghiulare, corespunztoare piramidelor renale.







243




a b c

Fig . 7.5. Ecografia renal
a = Aspect ecografic normal al rinichiului ;
b = litiaza renal ; c = chist renal drept

Indicatii :
Ecografia renal se recomand pentru diagnosticul
urmtoarelor afeciuni :
Anomalii renale congenitale (absena congenital a rinichiului,
rinichiul pelvin, rinichi ectopic ncruciat, rinichiul n potcoav,
rinichiul dublu unilateral sau bilateral, rinichi hipoplazic) sau
ctigate (absena ctigat unui rinichi postoperator)
Inflamaii renale acute (glomerulonefrita acut, pielonefrita
acut, abcesul perirenal) sau cronice (glomerulonefrita cronic,
pielonefrita cronic)
Obstrucia renal (hidronefroza renal, litiaza renal)
Insuficiena renal acut i cronic




244
Traumatisme renale (hematoamele)
Tumorile renale benigne sau maligne
Supravegherea evoluiei unui transplant renal

II.III. EXPLORAREA PARAMETRILOR BIOMECANICI
1. Explorarea urodinamic a tractului urinar superior (TUS)
n condiii fiziologice, ureterul are o activitate peristaltic,
contraciile se propag din zona superioar spre cea inferioar cu o
vitez de 2-6 cm/ sec i o frecven de 2-6 c/min. Presiunea sistolic
crete n acelai sens de la 10 cm ap n bazinet la 30-50 cm ap la
jonciunea uretero-vezical. Ureterul se comport ca un
"multiplicator manometric", care protejeaz rinichiul de reflux i
asigur eliminarea eficace a urinii.
Ca i vezica, ureterul este caracterizat printr-un echilibru
funcional, care se manifest prin capacitatea de a transporta debite
urinare mari, meninnd presiuni joase n cavitile pielo-caliceale.
Se regsete aici o relaie presiune/debit caracteristic rezistenei la
curgere; n condiii de obstrucie, presiunea necesar propulsiei
debitului devine excesiv.
Actualmente se utilizeaz trei modaliti de evaluare a relaiei
presiune/debit:
1. Urografia i.v. cu hiperhidratare i administrare de diuretice
(Furosemid)
Incapacitatea cii excretorii de a transporta un debit crescut se
traduce prin creterea de volum (suprafa) a sistemului colector.
Creterea suprafeei bazinetului peste 22% semnific obstrucie, n
timp ce un procent sub 10% semnific o situaie normal fig. 7.4 B




245
Se obine o corelaie bun cu alte examene: pielomanometria i
timpul de tranzit parenchimatos.
2. Renografia diuretic
Obstrucia este caracterizat prin ntrzierea n eliminarea
unui trasor radioactiv sub aciunea diuretic indus de furosemid.
Obinerea unei curbe de scdere a radioactivitii nu trebuie
supraestimat, deoarece este vorba de determinri semicantitative n
care unul dintre parametri- diureza- este necunoscut i variabil n
funcie de starea funcional a rinichiului explorat. Din acest motiv,
rezultatele nu au valoare n cazul insuficienei renale.
2.1 Renografia diuretic cu hippuran marcat (I
132
)
Activitatea radioactiv este masurat continuu cu o gamma-
camer, obinnd o curb de activitate funcie de timp.
Se disting patru tipuri de rspuns fig. 7.6.

Fig. 7.6. Curbe de renografie diuretic (explicaia n text)

r F r F







1 T 2 T


r F r F







3 T 4 T




246
rspuns 1: rspuns normal. Scderea activitii radioactive ncepe
nainte de injectarea furosemidului i este accelerat de acesta;
rspuns 2: obstrucie. Nu se obine scderea radioactivitii, nici
dup administrarea furosemidului;
rspuns 3a: dilataie fr obstrucie. Injectarea furosemidului
determin o scdere semnificativ a radioactivitii renale;
rspuns 3b: obstrucie parial. Scderea radioactivitii este lent
i incomplet.
2.2 Renografia diuretic cu DTPA (dietilen-triamino-penta-acetat)
Tc99
Principiul este similar cu cel prezentat anterior, cu deosebirea c
pe grafic se obtin curbe radioactive corespunznd parenchimului
renal i ureterului.
Se disting trei tipuri de curbe :
rspuns 1: normal. La nivel renal, scderea radioactivitii ncepe
nainte de administrarea de Furosemid i este accelerat de acesta.
La nivelul ureterului, activitatea rmne sczut cu o cretere
tranzitorie dup injectarea de Furosemid;
rspuns 2: dilatare fr obstrucie. Scderea marcat a
radioactivitii la nivel renal sau ureteral nu se produce nici dup
injectarea de Furosemid;
rspuns 3: obstrucie. Radioactivitatea crete sau rmne n platou
chiar i dup injectarea de Furosemid.
2.3 Timpul de tranzit parenchimatos
Utiliznd renografia cu Hippuran sau DTPA i delimitnd
precis parenchimul renal de cile excretorii se poate extrage timpul
de tranzit renal (timp de parcurgere al spaiului urinar intrarenal)
din timpul de tranzit total.




247
Valorile normale : 2 min. 30 sec - 3 min.
n caz de obstrucie ambii timpi de tranzit sunt crescui, n timp ce
n cazul stazei fr obstrucie numai timpul de tranzit distal este
crescut (la nivelul cavitii dilatate), n timp ce timpul renal rmne
nemodificat.
3. Pielomanometria
n cazul dilatrii aparatului urinar superior, msurarea
presiunii bazale prin puncia direct a bazinetului s-a dovedit a avea
o asemenea variabilitate nct valoarea metodei este discutabil.
Acest fenomen se explic prin adaptarea ureterului obstruat i
printr-un grad de insuficien funcional a rinichiului suprajacent
care i reduce diureza pentru a evita hiperpresiunea.
n acelai timp, se poate accepta c o presiune bazal
superioar valorii de 15 cm H2O aprut la un pacient relaxat,
normal hidratat, certific obstrucia; dimpotriv, o valoare sczut a
presiunii bazale nu exclude obstrucia. S-a propus sensibilizarea
metodei prin utilizarea de diuretice, dar variabilitatea rspunsului
individual limiteaz valoarea metodei.
Relaia presiune/debit, n care cei doi parametri sunt msurabili
i independeni de funcia renal, este deci singura capabil s
exprime gradul obstruciei, cu condiia msurrii celor doi parametri
n amonte i n aval de sediul presupus al obstruciei.

Testul Whitaker fig. 7.7.








248

Se nregistreaz variaiile de presiune pielic n condiii de
perfuzie cu debit constant (10 ml/min).
Obstrucia este cert la valori peste 22 cm ap, iar normalul
este considerat la valori sub 15 cm ap; ntre aceste extreme se afl o
zon de incertitudine, cu interpretare dificil. Prin creterea
debitului de perfuzie la 20 ml/min se poate crete sensibilitatea
determinri

Fig . 7.7. Traseu de pielomanometrie obtinut prin tehnica Whitaker

Testul Vela- Navarette
Se msoar debitul n condiiile n care presiunea de perfuzie
este constant (presiune hidrostatic = nlimea coloanei de lichid
ntre nivelul vasului de perfuzie i bazinetul pacientului).
Scopul metodei este msurarea presiunii minime necesare
pentru asigurarea unui debit de 5-10 ml/ min. Dac un debit de
minim 10 ml/min se obine prin aplicarea unei presiuni de 15 cm ap
P (cm H
2
O)


50

40

30

20

10
T(min)




249
i cile urinare tolereaz acest regim, situaia este considerat
normal. n condiii de obstrucie, se obin debite similare prin
presiuni de peste 22 cm ap, iar vizualizarea cilor urinare
demonstreaz prezena dilatrii. ntre cele dou extreme se afl un
domeniu de incertitudine.
2. Explorarea urodinamic a tractului urinar inferior (TUI)
n timpul umplerii vezicale, presiunea intravezical se menine
sczut, iar presiunea uretral crescut; pe durata miciunii acest
gradient se inverseaz. Acest raport presional vezico-uretral constant
reprezint condiia primordial a meninerii echilibrului vezico-
sfincterian (fig. 7.8), echilibru care trebuie s asigure:
continena vezical fr apariia oboselii
miciuni rapide, complete i mai ales fr effort
protejarea cilor excretorii superioare de staza urinar

Fig. 7.8 - Echilibrul vezico sfincterian al etapelor de umplere i
respectiv, golire vezical (miciune) n reprezentarea poligrafic (trasee
EMG, uretro-cistomanometrie i debitmetrie urinar)





250


Tehnici de explorare
1. Cistomanometria
Reprezint tehnica de nregistrare a valorilor presionale
intravezicale n timpul acumulrii i eliminrii urinii. Se realizeaz
actualmente printr-o tehnic standardizat de sondaj uretro-vezical
i perfuzie intravezical cu debit constant a unui lichid steril (ser
fiziologic) , care reproduce cu fidelitate procesul fiziologic fig. 7.9.
Recent s-au introdus n practic i tehnici de administrare
intravezical cu debit constant a unui gaz (CO
2
) furnizat de
recipiente speciale.
Prin conectarea la sistemul de perfuziesondaj a unor lanuri
de msur adecvate, este posibil nregistrarea unor trasee de interes
(uretro-cistomanometrie i debitmetrie urinar-micional).
Cistomanometria furnizeaz dou informaii eseniale privind
echilibrul vezico-sfincterian: compliana i contractililtatea, la care se
adaug ali parametri de valoare mai mic- sensibilitatea, capacitatea
vezical i activitatea vezical.
a. Compliana vezical
Se determin prin relaia : C = AV / AP , unde AV reprezint
volumul de lichid intravezical (evaluat cu suficient precizie pe baza
volumului perfuzat intravezical), iar AP reprezint variaia de
presiune intravezical (msurat prin cistomanometrie),
corespunztoare acumulrii respective de volum .
Valorile normale se situeaz n intervalul 30-50, ceea ce
nseamn c la o cretere de volum de 300-500 ml se nregistreaz o
cretere de presiune de 10 cm ap.




251
Numai vezicile cu complian sczut (hipertone) sunt
patologice, prin afeciuni vezicale parietale (scleroz, hipertonie) sau
neurologice (traumatisme medulare, etc).



Fig. 7.9 Ansamblu instrumental pentru explorarea urodinamic:
A sistem de perfuzie ; B sistem de sondaj uretro- vezical ;
C traductori (presiune, debit) ; D seringa electronic cu debit
reglabil ; E nregistrator.

b. Contractilitatea vezical
Se poate exprima sub form de capacitate contractil a
detrusorului, variabil de la un individ la altul.
Se evalueaz prin:
amplitudinea i durata contraciei detrusorului




252
viteza de contracie a detrusorului, msurat pe curba presiune-
timp: o vezic normal dezvolt o presiune de 30-60 cm ap ntr-
un interval de 30-60 sec.
c. Capacitatea vezical
Se determin prin cistomanometrie, ca fiind egal cu volumul
de lichid perfuzat intravezical, care determin senzaia de miciune
imperioas.
Valorile normale sunt situate ntre 300-600 ml la adult.
Valoarea determinat prin cistomanometrie este inferioar cu
circa 40% dect cea real, calculat de individ prin raportarea
diurezei la numrul de miciuni n cursul zilei respective.
d. Activitatea vezical
Caracterizeaz raportul dintre frecvena contraciilor vezicale
i volumul vezical. Se definesc hiper- i hipoactivitatea funcie de
momentul apariiei contraciei: la volume anormal sczute sau
crescute. Hiperactivitatea este expresia unei hiperreflectiviti
denumite curent spasticitate.
2. Uretromanometria
Reprezint nscrierea grafic sub form de profil -fig. 7.10.- a
variaiilor de presiune intrauretral de-a lungul canalului uretral.
nregistrarea se poate obine prin tehnica standard de
cistomanometrie, cu ajutorul unor sonde cu ferestre laterale
poziionate la nivel uretral (vezi i fig. 7.9.). Cei mai importani
parametri determinai sunt redai n tabelul 10 :
presiunea uretral maxim
presiunea maxim de nchidere
lungimea funcional (poriunea anatomic sfincterian
care exercit o presiune superioar presiunii vezicale)




253
compliana uretral


Fig . 7.10. Profil presional uretral la femeie (A)
i la brbat (B)

TABEL 10 - Valori medii ale profilului presional uretral normal
la femeie si la barbat
PARAMETRU VALOARE MEDIE
(FEMEIE)
VALOARE
MEDIE
(BRBAT )
Presiune uretral
maxim
90 +/ -30 cm H
2
O 90 +/ -30 cm H
2
O
Presiune maxim de
nchidere
80+/ -30 cm H
2
O 80+/ -30 cm H
2
O
Lungime funcional 30 + / - 5 mm 35 + / - 5 mm
Zona de continen 20 + / - 5 mm -
Arie de continen * 850 + / - 250 ( cm H
2
O x
mm )
-
nlime platou
prostatic
- 15 +/ - 5 cm H
2
O




254
Arie prostatic ** - 450 + / - 150
( mm x mm )

* Arie de continen = (presiune uretral maxim) x (zona de
continen)
** Arie prostatic = (lungime funcional) x (nlime platou
prostatic)

Evalueaz distensibililtatea uretral i eventualele modificri
fibrotice. Se determin prin sondaj uretral, cu sonde de calibru
crescnd, msurnd i nscriind grafic relaia presiune intrauretral
raz uretral (fig.7.11.) Creterea cu 25 % a presiunii
intrauretrale prin trecerea de la sonda 12 F la sonda 20 F este
considerat semnificativ (Susset) .

Fig. 7.11. Determinarea specific a complianei uretrale prin sondaj
uretral cu sonde de calibru crescnd (nscriere grafic tip R)

3. Debitmetria urinar
Ofer informaii utile privind calitatea jetului urinar, deci
performana independent de efortul necesar realizrii acesteia.




255
Majoritatea tehnicilor actuale realizeaz determinarea i
nscrierea unui debit instantaneu pe o curb debit-timp. Relaia
debit-volum se poate nscrie pe o nomogram care permite
compararea debitelor corespunztoare la volume urinare diferite.
Valori normale: debitul maxim peste 20 ml /sec, atins n mai
puin de 1 minut. Aspectul curbei furnizeaz informaii privind
existena i severitatea unei disurii fig.7.12.

Fig . 7.12. nregistrri de debitmetrie urinar :
A normal ; B disurie moderat ; C disurie sever

n condiii normale, debitul maxim este atins foarte reprede, n
mai puin de un minut. O curb n platou traduce un obstacol
permanent, o curb polifazic - un obstacol abdominal, iar debitul
sacadat- dissineregia vezico-sfincterian.
II.IV. EXPLORAREA PARAMETRILOR BIOELECTRICI
1. Electrodiagnostic neuro-muscular (detecie, stimulo-detecie)
a. Electromiografia global
Studiaz forma, durata, amplitudinea i frecvena potenialelor
electrice musculare. n explorarea urodinamic se realizeaz o
electromiografie "global", prin nregistrarea activitii electrice a
unui numr mare de celule musculare prin electrozi de contact
plasai perianal (neinvaziv).




256
n condiii normale, activitatea electric se amplific progresiv n
timpul umplerii i cedeaz n timpul miciunii; persistena n aceast
etap a unei activiti electrice permanente sau n bufeuri definete
dissinergia vezico-sfincterian.
b. Poteniale evocate sacrate
Studiul acestora permite diagnosticul denervrii vezico-
sfincteriene fruste. Se msoar latena dintre momentul aplicrii
unui stimul la nivelul colului vezical sau al nervului dorsal al
penisului (clitorisului) i momentul apariiei rspunsului (potenial
evocat muscular) la nivelul musculaturii perineale
Valorile normale:
50-70 ms pentru stimularea cervico- uretral
30- 40 ms pentru stimularea penian
2. Explorri polifiziografice - fig. 7.15.
nregistrarea simultan a mai multor parametri (n principal
bioelectrici i biomecanici) crete valoarea determinrii.
Dezavantaje:
creterea timpului/costului de examinare
disconfortul pacientului (funcia excretorie renal este
intens corticalizat)
Variante de realizare:
a. debitmetrie + electromiografie: diagnosticul dissinergiei
vezico- sfincteriene fig. 7.13.









257



Fig. 7.13. Evaluarea dissinergiei vezico sfincteriene prin explorare
polifiziografic (EMG + debitmetrie)

b. presiune vezical + presiune uretral maxim: diagnosticul
instabilitii uretrale ;
c. presiune + debit: efortul necesar (presiune) pentru obinerea unei
performane (debit) este un indicator al rezistenei uretrale crescute.
Poate semnala prezena unei disurii fig. 7.14.











258

Fig. 7.14. Explorare polifiziografic presiunedebit pentru evaluarea
unei obstrucii la evacuare

O funcie excretorie normal se caracterizeaz prin presiuni
mici necesare pentru realizarea unui debit urinar mare; situaia
contrar este specific obstruciei cilor urinare.













259


Fig . 7.15. Echilibrul vezico sfincterian al etapelor de
umplere i respectiv, golire vezical (miciune) n reprezentarea
poligrafic (trasee EMG, uretro-cistomanometrie i debitmetrie
urinar) la un copil de 11 ani cu enurezis

II.5. EXPLORAREA PARAMETRILOR RADIOTERMICI
1. Scintigrafia renal




260
Tehnica se bazeaz pe capacitatea rinichiului de a ncorpora o
serie de substane radioactive: Tc
99
sau compui organici ai
mercurului (Hg
203
, Hg
197
). Fixarea radiotrasorului n corticala
renal i nregistrarea radiaiei emise permit evaluarea unor detalii
morfo-funcionale: forma, contururile, repartizarea pe cei doi rinichi
a substanei radioactive, etc fig. 7.16.
Indicatii:
anomalii congenitale (rinichi polichistic, ectopii renale,
rinichi unic, etc)
tumori renale
tuberculoza renal
hidronefroza, pionefroza, etc.

Fig . 7.16. Scintigrafia renal (obstrucie sever)

Diminuarea bilateral a fixrii izotopului semnific scderea
masei de esut renal activ (insuficiena renal cronic).
2. Nefrograma izotopic




261
Tehnica presupune msurarea prin sonde de scintilaie a
variaiei n timp a radioactivitii renale dup administrarea unui
radiotrasor cu eliminare predominent renal (I
131
, I
125
- Hippuran).
Impulsurile culese sunt prelucrate corespunztor i nscrise grafic
sub denumirea de nefrogram.
Curba prezint trei segmente vezi fig.7.16.
segment ascendent abrupt, de durat scurt = timp vascular
pant ascendent lent = timp parenchimatos (captare,
secreie)
pant descendent progesiv = eliminare renal
Tehnica are dezavantajul unor rezultate calitative i cu
specificitate redus, dar este utilizat cu succes n unele nefropatii i
tulburri urodinamice (vezi renografia diuretic).
III. Bilanuri funcionale (sumar de urin, diureza, bilan
glomerulo-tubular, perfuzia renal, bilan urodinamic)
III.1. Examenul sumar de urin
Este o investigaie cu caracter screening, care se regsete n
profilul general de sntate, fiind practicat cu scopul depistrii unei
afectri reno-urinare vezi tabel 11


Tabel 11 Examenul sumar de urin

Nr.crt. Parametrul Normal Patologic


1


Diureza


1000-1800 ml /zi
Poliurie
Oligurie
Anurie




262
Nicturie


2


Aspectul


limpede
Tulbure : sruri (urai,
fosfai,oxalai,carbonai)
Lptos : mucus, puroi,epitelii,
microbi, grsimi





3





Culoarea





Galben-deschis
Schimbat de substane exogene:
- albastru de metilen (verde)
- piramidon (roie)
- compui fenolici (brun)
Schimbat de substane
endogene:
- snge (roie)
- porfirine (brun-rocat)
- pigmeni biliari (brun-verzui)
- melanurie (brun-negru)

4

pH

4,6-8 (media 6,3)
Dependent de alimentaie
(pH alcalin infecii, alcaloz)
5 Densitatea 1010-1025 fiecare 3
0
C (peste/sub 15
0
C)
adaug sau scad 0,001 ui
6 Albumine absent Albuminurie- sdr. nefrotic
7 Glucoz absent Glucozurie diabet zaharat
III.2. Bilan glomerulo-tubular - vezi probele de clearance
prezentate anterior
III.3. Bilan urodinamic - vezi noiunile aferente expuse la
explorarea parametrilor biomecanici
IV. Utilitatea clinic a unor teste de explorare a sistemului
excretor n condiii bazale i de solicitare standardizat
2.1 Probele de concentrare a urinii




263
Sunt teste care msoar capacitatea rinichiului de a concentra
urina n condiii standardizate de restricie hidric a pacientului. n
aceste condiii, n mod normal, urina este concentrat i densitatea
crete la valori de 1020-1025.
Disfuncia renal se poate exprima prin:
izostenurie (densitatea urinar rmne n jurul valorii de
1010, fiind egal cu cea a plasmei)
hipostenurie (densitatea urinar scade sub 1008, fiind mai
redus dect cea a plasmei)
Dac este nevoie de rezultate mai precise se poate determina i
osmolaritatea urinar.
Valori normale: variaza n funcie de metoda utilizat:
Metoda Fishberg: densitate de minim 1024 i volum de
maxim 300 ml ntr-un eantion
Metoda Mosenthal: densitate de 1020 i o diferen de
minim 7 uniti ntre valorile extreme
Metoda Volhard: densitate de minim 1025 cu
osmolalitatea peste 800 mOsm/kg n cel puin un
eantion recoltat n timpul dup-amiezii


Aceste probe verific capacitatea renal de eliminare a apei,
oferind n acelai timp i informaii suplimentare legate de bilanul
acesteia.








264
EXPLORAREA MEDIULUI INTERN
7.1. COMPARTIMENTELE HIDRICE, HOMEOSTAZIA
HIDRO-OSMOTIC, ELECTROLITIC I ACIDO-BAZIC
Mediul intern include compartimente lichidiene intra- i
extravasculare (fig. 7.17.):
compartimentul intravascular (circulant) este reprezentat de esutul
sanguin (elementele celulare i plasma)
compartimentul extravascular (cvasi-circulant) este
reprezentat de :
- fluidul intracelular (50%)
- fluidul extracelular (20%), repartizat intravascular
(5%) i interstiial (15%)
- fluidele transcelulare (1-3%) reprezentate de :
lichidul peritoneal, pleural, pericardic, sinovial, endolimfa,
perilimfa i alte fluide de secreie-excreie ale glandelor
exocrine din tubul digestiv (pancreatic), glandele lacrimale,
LCR, umoarea apoas, secreiile bronice ale cilor aeriene
intra- i extrapulmonare, secreiile nazo-faringiene i
vaginale.






265


Fig. 7.17.Compartimentele mediului intern
(Fluid, Electrolyte and Acid Base Balance,
Medical Educational Software)
ISF = Fluid interstiial
ECF = Fluid extracelular
ICF = Fluid intracelular

Evaluarea fiecrui compartiment n parte se realizeaz prin
intermediul probelor biologice la care se apeleaz n cadrul explorrilor
de laborator i a celor funcionale, excepie fcnd compartimentul
intracelular studiat prin probe biofizice speciale, care pot aprecia
ncrcarea hidric a celulei, cu scopul evalurii sindroamelor de hipo- sau
hiperhidratare celular, extracelular, total sau mixte.
Aceste sindroame se datoreaz tulburarilor de natur
tranzitorie (funcional) sau persistent (patologic) a echilibrului hidro-
electrolitic i acido-bazic.






266
Homeostazia mediului intern, adic pstrarea n limite
corespunztoare funcionrii normale a organismului a constantelor biologice,
este asigurat de balana hidro-electrolitic (relaia ingesta- excreta) fig.
7.18.


Fig. 7.18. - Relaia ingesta excreta
(Fluid, Electrolyte and Acid Base Balance,
Medical Educational Software)


Aportul apei este reprezentat de apa ingerat (n medie 2500 ml/zi)
ca ap de but (1500 ml) sau apa din alimente i diverse produse
medicamentoase (infuzii, perfuzii) administrate n anumite condiii (800 ml),
restul de aproximativ 200 ml fiind reprezentat de apa metabolic.
Eliminarea apei (2500ml/zi) se face pe multiple ci : rinichi (1500
ml/zi), piele (600 ml/zi, din care 200 ml se pierd prin transpiraie, iar restul de
aproximativ 400ml prin evaporare), plmni (300 ml/zi) i fecale (100 ml/zi).




267
Apa recirculat rezult din schimburile transcelulare, secreia i resorbia
tubular renal.
Apa asigur arhitectura constituenilor celulari i extracelulari (10% n
os, 75% n pulmon i rinichi, 85% n creier), fiind n acelai timp i un
solvent al cationilor i anionilor (Na
+
i Cl
-
n spaiul extracelular, K
+
i
PO
4
-
n spaiul intracelular), astfel nct s se pstreze un echilibru
permanent ntre sarcinile pozitive i negative, iar activitatea osmolar ntre
spaiul interstiial i plasm s rmn echilibrat (280 mOsm/1 plasm i 302,2
mOsm/1 interstiial).

I. Definirea componentelor structural-funcionale, a parametrilor
specifici i a compartimentelor funcional-complementare
Organismul uman este considerat un biosistem care trebuie
explorat global i parial, deoarece dereglarea unuia dintre
subsistemele componente are repercursiuni asupra ntregului
biosistem.
Explorarea global a biosistemului implic explorarea mai multor
subsisteme, fiecare dintre acestea fiind explorat ntr-o anumit ordine :
Vom explora mai nti subsistemul ce asigur homeostazia
organismului (adic a subsistemului ce menine constant compoziia
mediului intern).
Se va explora ulterior subsistemul cardio-vascular, prin
intermediul cruia ajung la organe i esuturi substanele nutritive i de la
care se preiau substanele de catabolism (toxice sau n exces), sngele
vehiculnd spre esuturi O
2
, iar spre pulmon CO
2
, ce se va elimina
ulterior prin expir.




268
Urmeaz explorarea subsistemului nutritivo-metabolic, prin
intermediul cruia se aduc n organism substanele organice i anorganice
care particip la meninerea homeostaziei.
Explorm apoi subsistemul ce are rol n eliminarea substanelor
toxice sau n exces, substane care perturb homeostazia, insistnd n
explorare asupra rinichiului i cilor extrarenale (urina), a pielii
(transpiraie) i pulmonului (CO
2
i vaporii de ap).
Toate aceste subsisteme se gsesc sub controlul unui etaj funcional
de comand i control, reprezentat de sistemul nervos i endocrin, a crui
dereglare se repercut att asupra fiecrui subsistem, ct i a
biosistemului n totalitate.
Fiecare dintre aceste subsisteme, cu morfologie i funcie proprie,
particip la meninerea echilibrului funcional al ntregului biosistem,
astfel nct explorarea fiecruia dintre aceste subsisteme este obligatorie,
atunci cnd dorim s stabilim att capacitatea funcional a unui organ,
ct i adaptarea sa la condiiile de suprasolicitare.
La meninerea homeostaziei biosistemului particip o serie de
subsisteme, organe, esuturi, printre care nsui sngele, care particip la
meninerea echilibrului fluido-coagulant n vederea asigurrii
homeostaziei locale i generale, alturi de componentele imunologice sau
fizico-chimice, ceea ce nseamn pentru mediul intern, meninerea unei
izoionii, izotonii, izohidrii, pe fondul unei izotermii.
Mediul intern este reprezentat n special de plasm, dar i de
lichidul extravascular i lichidele transcelulare (lichidul sinovial, umoarea
apoas i sticloas, endolimfa, perilimfa, lichidul cefalorahidian), fiind
caracterizate printr-o anumit compoziie chimic, meninut n limite
constante, pentru ca mediul intern s-i ndeplineasc funcia n zona
respectiv.




269
n compoziia mediului intern se gsete ap, substane
organice i anorganice (substane difuzibile i nedifuzibile), astfel
nct pentru a putea constata perturbri ale homeostaziei trebuie
explorai toi aceti compui.
II. Principii, metode i tehnici de explorare parametric funcional (de
laborator, imagistic i sistemic) a mediului intern (parametri
umorali fizico-chimici, morfostructurali, bioelectrici, biomecanici,
vibro-acustici, radiotermici)
II. 1. Principii de explorare parametric funcional a mediului
intern
Explorarea mediului intern impune:
alegerea compartimentului explorabil;
alegerea unor metode i tehnici adecvate de msurare;
interpretarea corect a rezultatelor obinute, n funcie de vrst,
sex, zon geografic, deoarece pot exista variaii (cum ar fi
colesterolemia crescut la un adult care triete la munte, la care
regimul alimentar include o cantitate crescut de grsimi. Valoarea
normal a colesterolemiei la aceste persoane este de 2,2 g/l - 2,3 g/l
spre deosebire de persoanele care locuiesc la es la care valoarea
normal a acestui parametru nu depete 1,7 g/l - 1,8 g/l).
Apa, considerat ca vehicul ce asigur transportul de substane
i schimburile metabolice, reprezint 55-70% din greutatea
corporal, fiind repartizat pe sectoare :
1. sectorul intracelular (45-50%)
2. sectorul extracelular (20%), mprit de membrana capilar n 2
compartimente :




270
2.1. compartimentul intravascular (5%) reprezentat de apa
plasmatic (compartiment al crui explorare reprezint un indicator
extrem de preios pentru studiul dinamicii hidro-electrolitice a
organismului)
2.2. compartimentul extravascular (interstiial) (15%) vezi fig.
4.1.
II. 2. Metode i tehnici de explorare parametric funcional a
mediului intern
Determinarea apei n anumite compartimente hidrice se realizeaz
utiliznd cel puin dou metode :
Metoda diluiei coloranilor n compartimentul respectiv
Metoda scintigrafic
Substanele folosite n acest scop trebuie s ndeplineasc o serie
de condiii generale , respectiv:
s nu fie toxice
s difuzeze uniform n ntreg spaiul supus msurrii
s nu poat fi metabolizate sau sintetizate de ctre organism
s nu modifice presiunea osmotic
s nu se fixeze pe elementele figurate sau albuminele sanguine
pentru determinri ale sectorului vascular, substanele folosite trebuie
s posede molecule suficient de mari, pentru a nu putea trece prin
membrana capilar, n timp ce substanele folosite pentru determinri
ale spaiului extracelular trebuie s poat trece prin aceast
membran.
n realitate, nici una dintre substanele utilizate nu determin cu
precizie volumul hidric dintr-un anumit sector, ci doar volumul de lichid
n care acea substan a difuzat.




271
Organismul uman dispune de zone cu mas lipidic (grsoas) i
mas alipidic (fr grsimi, numit i free fat mass sau FFM),
determinarea acestora realizndu-se modern prin metoda impedanei
electrice (Body-Fat Analyzer,fig.7.19.)
Masa lipidic este anhidr i conine o cantitate redus de K
+
.
FFM conine 73-75% ap, alturi de un coninut crescut de K
+
celular (K
+

= 60-70 mmoli/kg la brbai i K
+
= 50-60 mmoli/kg la femei) ceea ce
face ca densitatea s aib valori de = 0,99 1,1 la t=37
0
C



a b

Fig. 7.19. a i b - BODY-FAT ANALYZER

Se determin apa total, dar i pe compartimente:
Apa intravascular
Apa extravascular (interstiial)
Apa transcelular




272
Apa intracelular

1. DETERMINAREA APEI TOTALE
Pentru un organism de 70 kg, apa total reprezint
aproximativ 70% din greutatea corporal, existnd variaii mici ntre
cele dou sexe (valoarea fiind mai crescut la sexul masculin).
Pentru determinarea apei totale putem apela la metoda diluiei
coloranilor, substanele colorante folosite trebuind ns s ndeplineasc
condiiile deja expuse.
Intereseaz att cantitatea de substan colorant injectat sau
administrat oral (O
12
), notat q=C
1
V
1
, ct i cantitatea de substan
rmas dup difuzie, notat C
2
V
2
i bineneles, momentul n care se
ajunge la echilibru, adic : C
1
V
1
=C
2
V
2
. Printr-o formul de calcul
foarte simpl, se poate afla V
2
= q/C
2
= C
1
V
1
/C
2
, valoare care va fi
ulterior determinat precis utiliznd metoda fotocolorimetric.
n trecut, aceast metod utiliza substane lipsite de toxicitate
(ANTIPIRINA,UREEA, unele SULFAMIDE), substane care nu
difuzeaz din mediul extravascular n mediul intracelular.
Valoarea apei totale astfel determinate este de doar 60% din
greutatea corporal (cu mici variaii, adic ntre 57-70% B i ntre
44-65% F).
Metoda scintigrafic de determinare a impregnrii tisulare cu ap
utilizeaz izotopi radioactivi (tritiu, deuteriu) i se folosete rar n
practica curent, att datorit faptului c este o metod extrem de
costisitoare, ct i pentru c tritiul este toxic (NU se va aplica aceast
metod la copii, gravide sau vrstnici !).




273
2. DETERMINAREA APEI EXTRACELULARE
Apa extracelular se poate determina utiliznd tiocianatul
(tiosulfatul) de sodiu, inulina, manitolul sau zaharoza, substane care
se injecteaz i.v. i care vor difuza n spaiul extracelular, fiind dozate
ulterior prin metoda fotocolorimetric sau spectrofotometric.
Tot pentru determinarea apei extracelulare se pot folosi i izotopi
radioactivi (Na
24
, Cl
35
, Br
82
sau S
35
).
Apa extracelular are valoarea (n medie) de 26,4 % din greutatea
corporal, cu mici variaii n funcie de metoda folosit.
3. DETERMINAREA APEI GLOBULARE
Sngele, esut fluid, reprezentnd 1/13 1/14 din greutatea
corpului (7-7,4%, adic 5-5,5 l) conine plasm (55%, adic 3,5 l) i
elemente figurate (45%, adic 1,5 2 l).
Intereseaz coninutul n ap al globulelor, pentru a crui
determinare vom apela la metoda scintigrafic, utiliznd izotopii
radioactivi (Cr
51
, P
32
, Fe
55
, Fe
59
)
Putem determina apa globular i indirect, utiliznd formule de
calcul:
volum plasmatic x Ht
Volum globular = -------------------------------
100
Volumul globular astfel determinat are valoarea medie de
30ml/kgc.




274
4. DETERMINAREA APEI PLASMATICE
Volumul plasmatic poate fi determinat prin metoda coloranilor i
reprezint 4,5 % din greutatea corpului, iar pentru fiecare kg de
greutate corporal corespund 40-50 ml plasm la brbai i 35-45 ml
plasm la femei.
O alt metod de determinare utilizeaz albumina RISA
(albumina seric iod-radioactiv, marcat cu I
131
).
Putem determina apa plasmatic i indirect, utiliznd formule de
calcul: volum plasmatic x 100
Volum sanguin total = ----------------------------------
100 - Ht
Intereseaz volumul plasmatic n special n strile de hiperhidratare sau
de deshidratare.
Hiperhidratarea voluntar (prin aport crescut de lichide), poate
determina HTA prin hipervolemie ; la persoanele vrstnice, care prezint
elasticitate vascular redus exist riscul ruperii peretelui vascular, cu
apariia hemoragiilor.
Deshidratarea global (celular i extracelular) se produce ca
urmare a suprimrii ingestiei de lichide sau datorit unor pierderi hidrice
exagerate.
Volumul plasmatic poate crete n :
Insuficiena renal
Insuficiena cardiac
Aport exagerat de lichide i NaCl, avnd ca urmare creterea valorilor
tensiunii arteriale (HTA)
Volumul plasmatic se reduce n urmtoarele condiii :
Aport redus lichidian




275
Hemoragii masive
Stri de deshidratare prin vrsturi, diaree,transpiraii profuze, situaii
n care scad valorile tensiunii arteriale (hTA)
Eliminarea apei se afl sub controlul hormonilor glucocorticoizi
(cresc filtrarea glomerular i diureza) i a hormonilor tiroidieni T3 i T4,
(care intensific oxidrile celulare, cu creterea volumului apei
endogene, care n condiii normale este de aproximativ 300 ml/24h).
Apa nu este reinut ntr-un singur compartiment, ci difuzeaz
(transport pasiv) n funcie de osmolaritate, tiut fiind faptul c
apa va trece din mediul hipoton spre cel hiperton pentru echilibrarea
presiunilor, cu condiia ca membrana separatoare a celor dou medii
s fie permeabil la ap (fig. 7.20. Echilibrul Bayliss Starling)

Capilar arterial Capilar venos
ph = 35 mm Hg Pc.o. = 28 mm Hg ph = 10-12 mm Hg
apa trece n esuturi interstiiu atragerea apei
diferen presional
de 1 mm Hg
limf
Fig. 7.20. Echilibrul Bayliss - Starling

n fiecare dintre compartimentele menionate exist n afara apei i
proteine, care au rolul de a menine presiunea coloidosmotic la o
anumit valoare. Astfel, att la captul arterial, ct i n cel venos,
presiunea coloidosmotic este de 28 mm Hg, iar presiunea hidrostatic
este de 32-35 mm Hg n sectorul arterial i de numai 10-12 mm Hg n cel




276
venos. Se realizeaz astfel, un schimb permanent ntre vase i esuturi,
proces cunoscut sub numele de echilibrul lui Bayliss-Starling, datorat
diferenelor presionale dintre sectorul vascular i cel interstiial.
n apa diferitelor compartimente se gsesc substane organice
(albumina, globuline, grsimi, glucoza) i anorganice (Na
+
,
K
+
,Ca
++
,Mg
++
), care vor realiza o anumit presiune hidrostatic,
osmotic i coloidosmotic.
Concentraia electroliilor plasmatici, indiferent de ncrcarea lor
electric (cationic sau anionic) reprezint electrolitemia, care se poate
aprecia prin determinarea rezistenei electrice a plasmei, ca i n orice alt
compartiment hidric unde se determin ionograma.
Ionograma se poate determina direct, utiliznd electrozi specifici
i sensibili doar la un anumit ion ( H
+
, Na
+
, K
+
, Ca
++
, Mg
++
), dar i
indirect, prin utilizarea osmometrelor tip Oswald sau Hess, cu ajutorul
crora se poate determina osmolaritatea compartimentului respectiv.
Punctul crioscopic al plasmei este de 0,56
0
+/- 0,01
0
, iar pentru
fiecare 5,4 mOsm, punctul crioscopic scade cu o sutime de grad.
Rezistena electric a plasmei normale la 37
o
C este de 71 Ohm
/cm
2
/cm, ceea ce corespunde unei osmolariti de circa 300 mOsm /l.
Densitatea plasmei are valoarea 1027, n timp ce densitatea
sngelui total este de 1061 la brbai i de 1057 la femei.
Vscozitatea sngelui, msurat cu ajutorul vscozimetrelor tip
Oswald sau Hess, are valoarea de 4,7 la brbai i de 4,4 la femei.
Apa i electroliii din plasm i celelalte compartimente se afl
n echilibru permanent, repartiia ionilor find elementul ce menine
excitabilitatea membranei celulare (Na
+
predomin n mediul
extracelular i intravascular, avnd o concentraie de 145 mEq/l, n
timp ce K
+
predomin intracelular i are o concentraie de 143 mEq/l




277
; n plasm, K
+
atinge valori ale concentraiei ntre 3-5 mEq/l) fig.
7.21.
n celul, proteinele nu ramn dect legate de K
+
, ceea ce le d
capacitatea de imbibiie cu ap. Astel, deshidratarea celular
prelungit afecteaz permeabilitatea membranar, pierzndu-se K
+

i secundar, proteinele celulare, ceea ce va duce la moartea celulei.

Na
+
=142 mEq/l Cl
-
=103 mEq/l
K
+
= 5 mEq/l CO
3
H = 27 mEq/l
Ca
++
= 5 mEq/l Proteine = 16 mEq/l
Mg
++
= 2 mEq/l HPO
4
2 -
= 3 mEq/l
SO
4
2 -
= 1 mEq/l
Acizi = 4 mEq/l
organici

154 mEq/l 154 mEq/l

Fig. 7.21. - Compoziia chimic a plasmei
(Fluid, Electrolyte and Acid Base Balance,
Medical Educational Software)

II. Bilanuri funcionale




278
(hidro-electrolitic, hidro-osmolar i acido-bazic)
III.1. Bilan funcional hidro-electrolitic i hidro-osmolar
Tulburrile echilibrului hidro-electrolitic i hidro-osmolar se pot prezenta sub urmtoarele aspecte
:
III.1.1. Dezechilibrul hidric se poate manifesta ca hiperhidratare sau hipohidratare, fie global
(n toate cele 3 compartimente), fie parial (numai ntr-unul din compartimente). Exist ns i
posibilitatea combinrii celor dou situaii, ceea ce duce la deshidratarea i hiperhidratarea
mixt.
Semnul tipic de deshidratare celular este setea, prin participarea
osmoreceptorilor Verney i a centrilor setei din vecintate, n timp ce
semnul tipic de hiperhidratare celular este greaa, cnd pot apare
edeme, n special edemul cerebral i compresia centrilor nervoi, ceea ce
are drept rezultat apariia senzaiei de grea i vom.
Aportul crescut de ap determin hipervolemie i HTA. Apa va
trece din spaiul intravascular n cel extracelular i apoi n spaiul
intracelular, cu apariia hiperhidratrii celulare. ATENIE n serviciile de
ATI la administrarea masiv de lichide n perfuzie, cnd determinrile
electrolitice se impun.
ntre diferitele compartimente menionate apa circul pasiv, n
funcie de nivelul presiunii hidrostatice i a osmolaritii acestora, tiut
fiind faptul c o valoare crescut a osmolaritii plasmatice, n condiii de
deshidratare (vrsturi, diaree, hemoragii, ingestie redus de lichide)
reprezint elementul excitant pentru osmoreceptorii Verney din
hipotalamusul anterior, care vor stimula secreia de ADH din nucleul
supraoptic.
Pe calea tractului hipotalamo-hipofizar, ADH se depoziteaz n
neurohipofiz, iar prin torentul circulator va ajunge n tubul distal i
colector renal, unde va crete permeabilitatea epiteliului pentru ap, cu




279
reinerea acesteia n organism i refacerea osmolaritii plasmatice (efect
antidiuretic).

Apa este reinut n vas datorit proteinelor. Hipoproteinemia sub
70g/l determin scderea presiunii coloidosmotice sub 28 mm Hg, ceea
ce permite extravazarea apei n interstiii, cu apariia edemelor. Proteinele
pot s scad n condiiile unui aport alimentar insuficient, n insuficiena
hepatic (ficatul fiind singurul loc unde se sintetizeaz albuminele) sau n
glomerulonefrite (n care permeabilitatea filtrului glomerular este
crescut, ca urmare a unor infecii sau datorit aciunii unor substane
toxice, ceea ce are drept consecin pierderea prin urin a proteinelor cu
greutate molecular mare (peste 70.000 daltoni). Scznd presiunea
coloidosmotic a plasmei, apare edemul, care poate fi de origine cardiac
sau renal. Edemul cardiac apare n special n insuficiena cardiac
decompensat, n care exist staza sanguin periferic, deoarece cordul,
plin cu snge, nu poate primi de la periferie sngele venos, consecina
fiind creterea presiunii hidrostatice n zona respectiv, ceea ce permite
extravazarea apei plasmatice i apariia edemelor.
Edemul de origine cardiac este cianotic (pentru ca Hb redus
depete 5 % din Hb total), rece i dur (datorit stazei vasculare).
Edemul renal este palid, mai evident palpebral sau la nivelul membrelor
inferioare, este cald i moale, pufos, lsnd la comprimare semnul
godeului. n cura de slbire sau n rile slab dezvoltate, aportul proteic
insuficient va determina scderea presiunii coloidosmotice a plasmei, cu
apariia edemului de foame.
III.1.2. Dezechilibre electrolitice :
Hipernatremia (creterea concentraiei serice a Na
+
peste 150
mEq/1) se ntlnete mai rar ca rezultat a unui aport exagerat de sodiu




280
sau al suprimrii aportului hidric, cel mai frecvent fiind consecina
tulburrilor eliminrilor sodiului. Tulburrile de aport hidrosalin sunt
prezente la bolnavii neuropsihici la care este alterat senzaia de sete, la
sugarii neasistai, la bolnavii alimentai pe sond cu lichide ce conin
cantiti mari de substane solvite (sare, glucoz, hidrolizate de proteine
etc.) Eliminrile de ap n exces fa de cele de sodiu sunt cauzele
obinuite ale hipernatremiilor relative i se datoresc pierderilor renale
(diabet insipid, diabet zaharat etc.) i cutanate de ap (transpiraii profuze,
arsuri, stri febrile) sau leziunilor cerebrale.
Hiponatremia (scderea concentraiei serice a Na
+
sub 130
mEq/1) poate fi consecina, fie a lipsei de sare n alimentaie, fie reteniei
de ap. Este cazul bolnavilor cronici digestivi sau al comatoilor neglijai,
a sugarilor nealimentai corect , a stenozelor digestive, postului prelungit,
etc. De cele mai multe ori tulburarea se realizeaz prin pierderi exagerate
de lichide electrolitice, n care pierderea Na
+
este comparativ mai mare
dect cea a apei.
Asemenea situaii apar n condiiile unor pierderi masive digestive
(vrsturi incoercibile, diaree de lung durat, fistule digestive etc.),
pierderi cutanate (sudoraii abundente, arsuri), pierderi renale
(hipoaldosteronism primar sau secundar). Alteori, scderea natremiei se
datorete sechestrrii de lichide electrolitice bogate n Na
+
(lichidul de
edem al arsurilor, lichidelor digestive n ocluzia intestinal, lichidelor
pleurale i peritoneale etc.). n aceste condiii diverse, diminuarea
concentraiei Na
+
n sectorul extracelular are ca rezultat migrarea apei
spre sectorul celular i, deci, deshidratarea extracelular, care se va asocia
cu o hiperhidratare celular.




281
Hiponatremia de diluie se produce prin retenie de ap, situaie
ntlnit n hiperhidratarea global, n cazul unui aport excesiv de ap la
psihopai, n insuficiena cardiac sau n hipersecreia de ADH.
Hiperkalemia (creterea concentraiei serice a K
+
peste 5,5
mEq/1) indic creterea K
+
n sectorul extracelular, prin scderea
capacitii tisulare de a fixa K
+
i/sau scderea concomitent a capacitii
renale de a elimina K
+
. Orice suferin celular prin hipoxie, acidoz,
deshidratare, etc. altereaz permeabilitatea membranei celulare permind
fuga potasiului din celule n mediul extracelular. De asemenea,
distrugerile tisulare mari (sindromul Bywaters, arsuri ntinse i profunde,
pancreatite acute hemoragice, ischemii ale membrelor, necroze
miocardice, hemolize masive etc.) se nsoesc de creteri importante ale
kaliemiei, eliberndu-se mari cantiti de potasiu celular i de alterarea
funciilor renale. Insuficienele acute sau cronice ale corticosuprarenalei
au acelai efect, datorit deficitului de hormoni mineralocorticoizi
(aldosteron), n care hiperkaliemia se datoreaz creterii reabsorbiei K
+

n tubul distal i colector renal.
Hipokaliemia (scderea concentraiei serice a K
+
sub 3,5
mEq/1) este de cele mai multe ori expresia unui aport redus de K
+
din
cursul carenelor nutritive prelungite sau se ntlnete la bolnavii ce nu se
pot alimenta corect, ca i n cazul pierderilor de potasiu pe cale digestiv
(vrsturi, diaree acute i cronice, aspiraii gastro-intestinale, etc.)
Eliminrile crescute de K
+
pe cale renal se ntlnesc n nefropatii
tubulare congenitale sau dobndite, n cazul administrrii prelungite de
diuretice, n acidoza diabetic, hiperaldosteronism primar sau secundar
etc.).
Rareori hipokalemia este consecina unei tulburri acute de
repartiie a K
+
ntre sectorul celular i cel extracelular, determinat de




282
migrarea intens a K
+
spre celule. De asemenea, tot prin transfer
intracelular se explic i hipopotasemiile din perioada de revenire din
coma diabetic, precum i cele observate dup perfuzii prelungite cu
glucoz.
Hipercalcemia (creterea concentraiei plasmtice a calciului
peste 5 mEq/1) este ntlnit n:
tumori maligne
nefropatii cronice
tratamente cu diuretice tiazidice i cu sruri de litiu
Hipocalcemia (scderea concentraiei plasmatice a calciului sub
5 mEq/1) se ntlnete n:
metastaze osoase
dup intervenii chirurgicale
dup administrarea iodului radioactiv n tratamentul
tirotoxicozei
Hipermagneziemia (creterea concentraiei serice a magneziului
peste 1,8 mEq/1) nu este datorat unui bilan pozitiv al magneziului, ci
incapacitii renale de a elimina magneziu, asociat uneori i cu
eliberarea unor cantiti crescute de magneziu din celule. Asfel n
insuficiena renal acut magneziemia crete progresiv, atingnd spre
sfritul primei sptmni de boal nivelul maxim (3-4 mEq/1), iar n
insuficiena renal cronic, concentraiile serice ale magneziului sunt de
asemenea crescute, mai puin dect n formele acute. Se mai produc
retenii de magneziu n:
deshidratri
distrucii tisulare ntinse
acidoacetoza diabetic





283


Hipomagneziemia (scderea concentraiei serice a magneziului
sub 1,5 mEq/1) este n general asociat depleiilor de magneziu, dar nu
reflect cu fidelitate gradul depleiei, deoarece magneziul este un element
mineral predominant celular. Depleiile de magneziu sunt datorate, mai
frecvent, unor tulburri de aport sau de absorbie intestinal i, mai rar,
pierderilor renale de magneziu. Aportul deficitar de magneziu este o
cauz rar de depleie, deoarece raia normal aduce cantiti de
magneziu mult superioare necesitilor. n schimb, sindroamele de
malabsorbie (rezecii largi intestinale, boala Crohn, boala celiac,
enterita prin iradiaii, colita ischemic), alcoolismul acut sau cronic pot
provoca depleii importante de magneziu cu hipomagneziemie
consecutiv.
Hiperfosfatemia (creterea concentraiei plasmatice peste 4
mg%) se ntlnete n:
diabet zaharat decompensat
insuficiena renal
fracturi multiple
Hipofosfatemia (scderea concentraiei plasmatice sub 3 mg%)
este ntlnit n:
hiperparatiroidism
osteomalacie, rahitism
administrarea cronic de hidroxid de aluminiu ca
pansament gastric
Hipercloremia este consecina:
aportului crescut de cloruri, rinichiul fiind deficitar
funcional




284


acidozei tubulare renale, nefropatiilor interstiiale,
intoxicaiilor cu acetazolamin (sunt afeciuni care reduc
eliminrile de Cl
-
)
deshidratrilor i hiperhidratrilor hipertone nsoite de
hipernatremie
Hipocloremia se ntlnete n:
depleii clorate ce apar frecvent dup pierderi de suc
gastric (vomismente, fistule)
tratamentul cronic cu diuretice de tipul furosemidului
insuficiena renal acut sau cronic
tulburrile echilibrului acido-bazic
III.2. Bilan funcional acido-bazic
Tulburrile echilibrului acido-bazic se manifest prin modificri ale pH, producnd starea de
acidoz (n care pH<7,30) i cea de alcaloz (cu pH>7,45). Att acidoza, ct i alcaloza pot fi de
cauz respiratorie sau nerespiratorie (metabolic)-fig. 7.22..

Fig. 7.22.Echilibrul acido-bazic
(Fluid, Electrolyte and Acid Base Balance, Medical Educational Software)





285
III.2.1. Acidozele
Acidozele metabolice (nerespiratorii)
Pot fi determinate de producerea excesiv de radicali organici din cursul diabetului zaharat, a
acromegaliei, din hipertiroidism, insuficiena hepatic i circulatorie, intoxicaii exogene (alcool
metilic, salicilai, etc.), ca i din cursul bolilor febrile, a deshidratrilor, hipoxiei, etc.)
De asemenea, poate apare n pierderile excesive de cationi (n special, Na
+
) mai ales pe cale
digestiv (vrsturi, diaree, anastomoze gastro-intestinale sau biliare), dar i renal din cursul
insuficienei renale cronice (IRC).
Acidozele metabolice pot fi produse i prin administrarea unor medicamente (schimbtori de
ioni, anestezice hepato-toxice), care intensific glicoliza i determin acumularea de acid lactic, ca i
prin aport crescut de inhibitori ai anhidrazei carbonice (DIAMOX).
Acidozele respiratorii
Pot fi determinate de producerea n exces a ionilor de H
+
din cursul
tulburrilor respiratorii, care determin acumularea CO
2
n snge i
formarea acidului carbonic disociabil (inhibiia centrului respirator n
narcoz, exces de alcool, barbiturice, tumori sau traumatisme cranio-
cerebrale, paralizia musculaturii respiratorii, obstrucia cilor aeriene
superioare prin corpi strini, scleroz pulmonar,etc.)
III.2.2. Alcalozele
Alcalozele metabolice (nerespiratorii)
Sunt determinate de creterea concentraiei plasmatice a
acidului carbonic disociabil (H
2
CO
3
), cu formare n exces a
radicalului CO
3
H
-
,


n pierderea prin vom a HCl, n aportul excesiv de soluii sau
substane
alcaline (cu rol de pansamente gastrice), ca i n aportul insuficient
de K
+
.
Alcalozele respiratorii




286
Sunt cauzate de hiperventilaia din cursul hiperexcitabilitii centrului respirator n intoxicaii
diverse, encefalite sau tumori cerebrale, din cursul afeciunilor febrile sau n anestezia cu circuit nchis,
n care se elimin n exces CO
2.

Pentru realizarea bilanului acido-bazic vom apela la urmtoarele teste :
1.Determinarea pH-ului plasmatic colorimetric, n proba de
snge arterial sau venos, prelevat pe garou, pe HEPARIN, n
condiii de strict anaerobioz, n primele 15-30 minute de la
recoltare.
Valori normale :
pH = 7,35 7,40
2.Determinarea rezervei alcaline (manometria Van Slyke)
Valori normale :
45-50 vol.CO
2
% ml n sngele arterial
55-60 vol.CO
2
% ml n sngele venos
Microechipamentul ASTRUP permite, pe baza unei nomograme,
calculul unor parametri ai echilibrului acido-bazic, permind
evaluarea acestora n diferite circumstane patologice fig. 4.7.
Parametrii echilibrului acido-bazic determinai n mod curent
sunt :
Presiunea parial a bioxidului de carbon (PCO
2
)
Valori normale: 40-45 mm Hg

Excesul de baze (BE)
Valori normale: limite - 2,3 + 2,3 (ideal 0)
Bicarbonaii standard (SB) indic numai puterea tampon a
bicarbonailor (adic, aproximativ 75 % din puterea tampon a
sngelui)
Valori normale: 21,2 - 24,8 mEq/l




287
Bazele tampon (BB = buffer base) indic capacitatea de
tamponare a sngelui
Valori normale: 46 - 52 mEq/l
Bazele tampon normalizate (NBB) indic valoarea BB
determinat n condiii standard de pH = 7,40 i pCO
2
= 40 mm
Hg i se calculeaz ca diferen ntre BB i BE
Bicarbonatul actual (AB=AHCO
3
-
) reprezint coninutul
plasmatic al HCO
3
la pCO
2
actual
Valori normale : 20 - 27 mEq/l
CO
2
total (liber i legat sub form de HCO
3
) se determin
prin calcul :
CO
2
total = 0,03 x CO
2
actual + AHCO
3
-
Valori normale: 20 - 27 mEq/l
Vezi i interpretarea valorilor constantelor ASTRUP urmarind
datele din tabelele prezentate n continuare.












288


Fig. 7.23. Nomogram pentru aprecierea
parametrilor echilibrului acido-bazic









TABEL 3 ACIDOZA METABOLIC I RESPIRATORIE





289
Parametrii
determinai
Valori
normale
Acidoza metabolic Acidoza respiratorie
compensat decompensat compensat decompensat
PH 7,40 7,30 7,10 7,32 7,10
Bicarbonat (mEq/l) 27 15 15 38 27
Acid carbonic (mEq/l) 1,35 1,35 2,7 2,7 2,7
Bicarbonat / Acid carbonic 20/1 20/1 12/1 14/1 10/1
PCO
2
(mm Hg) 40 40 25 90 90

(Dup R. Barbu, 1979)



TABEL 4 ALCALOZA METABOLIC I RESPIRATORIE

Parametrii
determinai
Valori
normale
Alcaloza metabolic Alcaloza respiratorie
compensat decompensat compensat decompensat
PH 7,40 7,45 7,57 7,50 7,70
Bicarbonat (mEq/l) 27 34 38 20 27
Acid carbonic (mEq/l) 1,35 1,35 1,35 0,6 0,6
Bicarbonat / Acid carbonic 20/1 25/1 30/1 33/1 45/1
PCO
2
(mm Hg) 40 48 40 20 20

(Dup R. Barbu, 1979)











290
EXPLORAREA MEDIULUI INTERN
7.2. SISTEMUL HEMATOPOETIC

I. Definirea componentelor structural-funcionale, a parametrilor
specifici i a compartimentelor funcional-complementare (mduva
hematogen, sistemul limfo-ganglionar i cel splenic, sngele,
sistemul coagulant-fibrinolitic, sistemul imunologic)

esutul sanguin are n compoziia sa o parte lichidian i una
compus din elementele figurate, explorarea acestuia fiind extrem de
complex, cu adresabilitate direct ctre fiecare din cele dou
componente.
Evaluarea sa corect apeleaz la cunotinele interdisciplinare
referitoare la proveniena, proprietile fizico-chimice, rolurile
ndeplinite n organism de ctre esutul sanguin, precum i relaiile
de interdependen ale acestuia cu celelalte subsisteme.
Explorarea componentei lichidiene impune evaluarea
urmtoarelor elemente:
balanei hidro-electrolitice (vezi cap.7.1.)
volemiei, care depinde att de aportul lichidian, absorbia
digestiv a apei, ct i de performana cardiac i renal,
ceea ce impune explorarea acestor compartimente prin teste
specifice care vor fi detaliate la capitolele respective







291
vscozitii, care depinde de compoziia n substane
organice i anorganice a plasmei i de elementele figurate
ale sngelui.
Explorarea elementelor figurate impune evaluarea :
mduvei hematogene (hematopoieza)
sistemului limfo-ganglionar i a celui splenic
Explorarea impune gsirea unor parametri adecvai, separai
pentru fiecare compartiment, pentru a putea confirma sau infirma
diagnosticul prezumtiv.
n funcie de scopul explorrii vom apela la una sau mai multe categorii de parametri specifici,
ntr-o ordine bine stabilit.
Explorarea sngelui i a organelor hematopoietice ncepe cu
examenul clinic i evaluarea cantitativ a elementelor celulare,
urmat de studiul morfologiei lor prin tehnici ce vor fi prezentate
detaliat n continuare.
Pentru explorarea funciei eritropoietice se consider suficient
determinarea Ht i dozarea Hb. n condiiile n care valorile obinute
pentru aceti parametri nu se ncadreaza n limitele de referin
corespunztoare vrstei i sexului, se recurge la extinderea gamei
investigaiilor n vederea precizrii diagnosticului de certitudine.

III. Principii, metode i tehnici de explorare parametric funcional




II.1. Parametrii biostructurali




292
Parametrii biostructurali reprezint categoria de parametri
care permite identificarea i analiza diverselor compartimente ale
organismului pe baza morfologiei i structurii fizico-chimice a
acestora.
Clasificarea acestor parametri se realizeaz astfel :

a) dup nivelul dimensional , descriindu-se:
- parametri microscopici (subcelulari, celulari, tisulari)
- parametri macroscopici (organe, aparate i sisteme, organismul n
ansamblu).
b) dup starea sistemului explorat :
- static
- dinamic (spontan / provocat / stimulat)
c) dup modalitatea de examinare:
- subiectiv (vizual)
- obiectiv (msurat i cuantificat)
d) dup metoda de apreciere / explorare optic:
- n spectrul vizibil: cine, video, microscopie - optic
- n alte spectre: infrarosu, ultraviolet, raxe X, ultrasunete,
microscopie electronic
e) dup tehnica de nregistrare:
- cu raze X (radiografia, tomografia computerizat)
- cu ultrasunete (ecografia)

2. PARAMETRII CITO - MORFOLOGICI UMORALI





293
Evaluarea acestor parametri se face prin tehnici de
microscopie clasic (optic) i modern (optic, electronic), in vitro
i in vivo.
Determinrile se pot realiza n prelevatele sanguine obinute
prin puncie venoas sau arterial, capilar, sternal i a osului iliac.
2.1. Parametrii cito-morfologici sanguini:
Examenul microscopic al sngelui (frotiu de snge periferic,
frotiu medular) permite identificarea caracterelor morfologice
(normale sau patologice) ale elementelor figurate.
granulocit
nesegmentat trombocit

monocit limfocit eritrocite PMN eozinofil bazofil

Fig. 7.24. Aspecte morfologice normale ale elementelor figurate
pe frotiul de snge periferic









294

a) Seria eritrocitar
Parametri cito-morfologici:
- numrtoare complet i difereniat;
- diametrele elementelor figurate (vezi tabelele speciale);
- suprafaa (eritrocitar);
- volum (eritrocitar- vezi indicii eritrocitari);
- forma (eritrocit biconcav, sferocit, etc);
- culoare (rou aprins vezi fig.7.25.).
Se analizeaz dimensiunea, forma i caracterele tinctoriale. Se
va nota prezena resturilor nucleare, a granulaiilor i eventual a
paraziilor (malaria).
Examinarea frotiului de snge periferic constituie o metod util
pentru clasificarea anemiilor. Pe frotiu se pot descrie aspectele
morfologice ale hematiei legate de dimensiunea acesteia i de ncrcarea
sa cu hemoglobin. Astfel, eritrocitele pot fi normocite (diametru n
medie de 7 ) , microcite sau macrocite (diametru mai mic sau mai
mare), normocrome sau hipocrome (slab ncrcate cu hemoglobin).
Normocromia desemneaz o coloraie normal a hematiilor, cu o
zon central palid, ocupnd o treime din diametrul celulei. Hipocromia
definete o paloare a hematiilor cu o zon central marcat ("hematii
goale") - vezi fig.7.25
Alturi de modificrile legate de dimensiune i culoare, se mai pot
descrie pe frotiu i anomalii de form a hematiilor, cu unele aspecte
particulare:







295
a. Hematiile "n int" constituie o varietate morfologic
particular a hematiilor, cu dou zone intens colorate: una dispus la
periferia eritrocitului, iar cealalt n centrul acesteia.
Hematiile cu acest aspect se observa n: sindroame talasemice,
carene de fier, hemoglobinopatii de tip HBS, HbC, HbE, boli
hepatocelulare sau postsplenectomie;
b. Sferocitele si microsferocitele. n anumite tipuri de anemii
hemolitice, o parte din hematii i pierd aspectul biconcav i devin mai
mult sau mai putin sferice. Pe frotiurile de snge, ele apar ca hematii
intens colorate, care i-au pierdut zona central palid i au un diametru
mai mic decat hematia normal. Apar n n anemiile hemolitice i unele
afeciuni congenitale (sferocitoza ereditar).
c. anulocite n anemiile hipocrome (feripriv);
d. megalocite n anemiile megalocitare (Biermer);
e. ovalocite n anemiile hemolitice;
f. Corpii Howell-Jolly, sunt corpusculi rotunzi, intraeritrocitari
formai din material nuclear. Apar dup splenectomie sau la pacienii cu
anemii megaloblastice. De asemenea, corpii Howell-.Jolly sunt prezeni
n unele hematii tinere care prsesc rapid maduva osoas. Ei sunt
ndeprtai de ctre sistemul monocit-macrofag, probabil n primul pasaj
prin microcirculaia splenic;
g. Prezena granulaiilor bazofile n eritrocite indic o intoxicaie
cu Pb, Co sau anilin;
h. anizocitoza i poikilocitoza apar n toate formele de anemii
(vezi i fig.7.25.) Anizocitoza si poikilocitoza sunt termeni folosii
pentru a caracteriza pe frotiul de snge periferic, hematiile cu form
i diametru variabile. Pot orienta diagnosticul spre anemia
microangiopatic sau anemia Biermer.




296



Fig. 7.25 . Anizocitoza i poikilocitoza
(MGG, x 500)

Urmeaz evaluarea cantitativ a elementelor fiecrei serii
celulare prin tehnici ce vor fi prezentate detaliat n continuare.
Se realizeaz numrarea hematiilor fie manual (utiliznd camere speciale de numrat de tip
Burker-Turk), fie automat cu ajutorul unor counter-e hematologice, care se bazeaz pe tehnologia
Coulter de numrare automat a celulelor n flux. Aceste aparate pot determina i dimensiunea
celulelor analizate n funcie de volumul de soluie salin dislocuit (volum Coulter). Fulwyler pune la
punct primul sortator de celule n 1965, folosind tehnologia Coulter i principiul de funcionare al
imprimantelor cu jet de cerneal, astfel nct s se obina fracionarea fluxului de celule n funcie de
sarcina lor electric.
Proba de analizat este format din celule suspendate ntr-un
mediu izoton-ozoosmolar (tampon-fosfat) i dup fixarea sa n
aparat, va fi aspirat n camera de flux, un compartiment cu
geometrie special, ce permite antrenarea unui jet de lichid foarte
fin, n interiorul cruia

celulele se vor dispune una dup alta, trecnd prin faa unei surse
luminoase de tip laser, ceea ce va duce n final la mprtierea
acestora obinndu-se dou tipuri de raze: primele vor fi reflectate




297
sub un unghi de 90
0
, fiind captate de un fotodetector, oferind
informaii despre granularitatea intern a celulei. Astfel cu ct o
celul este mai granulat, cu att ea va mprtia mai mult lumin
spre fotodetector i va fi plasat mai departe de originea axelor n
reprezentarea grafic. Cel de al doilea grup de raze va fi reflectat sub
un unghi de doar 10
0
i prin captarea lor vor oferi date despre
dimensiunile celulare. n reprezentarea grafic, pe abscis vom gsi
dimensiunile celulare, n timp ce pe ordonat va fi prezent
distribuia acestora dup granulaiile coninute. n cazul leucocitelor
(separate dup liza hematiilor) se va obine o imagine tipic, ce
permite identificarea a trei subpopulaii celulare in anume :
linfocitele, celule mici i cu puine granulaii, se vor dispune foarte
aproape de originea celor dou axe, monocitele mai sus i mai la
dreapta, n timp ce PMN se vor plasa cel mai sus pe axa menionat-
vezi fig.7.26. i 7.27.
Pentru hematii valorile normale sunt n medie de 5,0 (0,7)
mil/mm
3
la brbai, respectiv 4,5( 0,6) mil/mm
3
la femei.
Valori sczute ale eritrocitelor sub limitele de referin amintite mai
sus definesc starea de anemie, n timp ce creterea valorilor peste
limitele menionate ale acelorai elemente este cunoscut sub numele
de poliglobulie.
Se determin n continuare Ht (raportul plasmo-globular).



Valorile normale : Brbai = 45 7 %
Femei = 42 5 %
Copii = 32-44%




298
Valorile sczute apar n sarcin, anemii, nefrite cronice, stri
caectice, TBC, ciroze
Valorile crescute se ntlnesc n condiii de deshidratare masiv,
n poliglobulie i n leucemii
Hb se apreciaz prin metoda colorimetric sau chimic
(dozarea Fe
3+
coninut n Hb)
Valorile normale: Brbai = 15 2 g%
Femei = 13 2 g%
Valorile sczute apar n anemii
Confirmarea gradului de anemie se face numai n funcie de
valorile hemoglobinei i hematocritului, astfel :
- Anemie uoar: Hb = 11 8 g/dl, Ht = 39 30 %
- Anemie medie: Hb = 8 6 g/dl; Ht = 30-22 %
- Anemie sever: Hb = 6 2 g/dl, Ht = 22 10 %
S-au semnalat i cazuri excepionale cnd valoarea Hb este practic 0 la determinarea obinuit
(hemoliza brutal intravascular), iar pacientul poate supravieui 7 ore datorit oxigenului dizolvat
n plasm.
Indicii eritrocitari sunt reprezentai de :
Ht (%) x 10
1.VEM (volum eritrocitar mediu) = -----------------------(Valori normale: 80 - 94
fL)

nr. E (mil/mm
3
)

Hb (g%) x 10
2.HEM (hemoglobina eritrocitar medie) = ------------------(Valori normale:27-33
pg)
nr. E (mil/mm
3
)






299

Hb (g%) x 100
3.CHEM (concentraia medie a Hb eritrocitare) = --------------------
Ht (%)
(Valori normale: 3236
g%)

Datele obinute (normo-hipo-hipercromie, normo-micro-
macrocitoz) necesit corelarea cu aspectul morfologic al eritrocitelor
pe frotiul de snge tabel 5
Tabel 5 Clasificarea anemiilor n funcie de
valorile constantelor eritrocitare

TIPUL
ANEMIEI
INDICI
ERITROCITARI
CAUZA
Microcitar
Hipocrom
VEM, CHEM Deficiena de fier
Normocitar
Normocrom
VEM, CHEM N Hemoragii
Hemoliz intens
Macrocitar VEM Deficiena de acid folic i
vitamina B
12







300


Fig. 7.26. Numrtoare automat i complet a elementelor figurate sanguine (aspect normal)



Fig.7.27. Numrtoare automat i complet a elementelor figurate sanguine (aspect de anemie feripriv : HGB,MCH, MCH
sczute)






301
Tabel 6 - Abrevieri prezente n
buletinele hematologice 4.10. i 4.11
PARAMETRU LIMITE NORMALE UNITI DE MSUR
WBC
Numr leucocite

4.0 9.0

X 10
3
/ L
NE
Procent neutrofile

50.0 70.0

%
LY
Procent limfocite

25.0 40.0

%
MO
Procent monocite

2.0 9.0

%
EO
Procent eozinofile

1.0 4.0

%
BA
Procent bazofile

0.0 1.0

%
RBC
Numr eritrocite

3.80 5.30

X 10
6
/ L
HGB
Concentraia hemoglobinei

11.0 16.0

g / dL
HCT
Hematocrit

36.0 52.0

%
MCV
Volum eritrocitar mediu

80.0 - 95.0

fL
MCH
Hemoglobina eritrocitar medie

28.0 - 36.0

pg
MCHC
Concentraia n hemoglobina eritrocitar medie

31.0 - 37.0

g / dL
RDW
Distribuia eritrocitelor n funcie de dimensiuni

11.5 - 16.5

-
PLT
Numr trombocite

150.0 350.0

X 10
3
/ L
PDW
Distribuia trombocitelor n funcie de dimensiuni

12.0 - 18.0

-
VSH (viteza de sedimentare a hematiilor, metoda Westergreen)




302
Valorile normale :
Brbai = 1-10 mm/1h ; 7-15 mm/2h; 40-60 mm / 24h
Femei = 2-13 mm/1h ; 12-17 mm/2h; 40-60 mm / 24h
Valorile crescute se ntlnesc n timpul :
? ciclului menstrual
? perioadei postprandiale
? sarcinii
? neoplaziilor
? TBC
? infeciilor diverse
b) Seria granulocitar:
Se realizeaz iniial o apreciere semicantitativ i ulterior, o
apreciere cantitativ i proporional. Formula leucocitar
reprezint concentraia procentual a diferitelor forme de leucocite
din snge exprimat la 100 de leucocite (fig. 7.26 i 7.27).
Valorile normale n medie la adult sunt de 4000 - 9000/mm
3
(n
medie 7000/mm
3
(vezi Lista abrevierilor prezentat mai sus)
Valorile sczute definesc leucopenia i se ntlnesc n :
?viroze
?hipersplenism
?anemie Biermer
?caexii
Valorile crescute definesc leucocitoza i se ntlnesc n :
?infecii acute i subacute (creteri moderate)
?inflamaii
?intoxicaii cu barbiturice
?hemoragii masive




303
?endocrinopatii
Modificri ale formulei leucocitare:
- deviere la stnga cu neutrofilie n procese infecioase cu bacterii
Gram - pozitive;
- reacie leucemoid n pneumonia pneumococic, pielonefrita acut;
- reacie leucemic, cu numeroase elemente tinere (mieloblati) n
leucemia granulocitar cronic;
- hipo- sau agranulocitoza n infeciile anergizante.
Modificri morfologice:
- creterea raportului nucleo-citoplasmatic,
- forma neregulat a nucleului cu numeroi nucleoli,
- hiperbazofilie citoplasmatic,
-polimorfism al elementelor granulocitare n diverse afeciuni
hematologice (leucemii, mononucleoza infecioas).
c) Seria trombocitar
Se procedeaz similar, apreciind semicantitativ, dar i
morfologic elementele acestei serii (fig. 7.26, 7.27)
Valorile normale n medie la adult sunt de 150.000
300.000/mm
3


(vezi Lista abrevierilor prezentat mai sus)
Valorile sczute definesc trombopenia i se ntlnesc n :
?leucemii acute i cronice
?anemia pernicioas
Valorile sczute definesc trombocitoza i se ntlnesc n :
?boala Vaquez
Modificri morfologice: n unele cazuri de sindrom
mieloproliferativ pot apare la periferie rari nuclei de megacariocite,
ce se evideniaz n concentratul leucocitar.




304
Hemostaza se definete prin ansamblul mecanismelor prin
intermediul crora organimsul se apr mpotriva hemoragiilor,
asigurnd n acelai timp fluiditatea sngelui i integritatea
vascular, att n stare fiziologic, ct i mai ales n starea patologic,
cnd organismul trebuie s recurg la factori de corectare.
Se descriu mai multe tipuri de hemostaz :
? hemostaza fiziologic-spontan, eficace n cazul hemoragiilor
vaselor mici
? hemostaza medicamentoas
? hemostaza chirurgical
Ultimele dou tipuri sunt folosite n situaia unor hemoragii
care depesc capacitatea hemostatic a organismului (boli
hemoragice datorate unui deficit de factori procoagulani, hemoragii
ale vaselor mijlocii i mari).
Hemostaza fiziologic cuprinde hemostaza primar (vascular) i
hemostaza secundar, propriu-zis, cu participarea factorilor
coagulrii (fig.7.28.) n scopul formrii trombusului de fibrin,
urmat de liza cheagului sanguin i fluidizarea vasului lezat.
Coagularea, fenomenul principal din timpul plasmatic al
hemostazei, reprezint un proces enzimatic complex prin care
fibrinogenul solubil din plasm se transform ntr-o reea de fibrin
insolubil, n ochiurile creia se fixeaz elementele figurate ale
sngelui.
Transformarea fibrinogenului n fibrin este rezultatul unui
lan de reacii enzimatice n cascad (fig.7.29.) declanate de
leziunea vascular.




305
Desfurarea normal a procesului de coagulare se datoreaz
echilibrului existent ntre aciunea factorilor activatori
(procoagulani) i a factorilor inhibitori (anticoagulani).
n procesul de coagulare sunt implicai factori care provin din
plasm (factorii plasmatici), din esuturi (tromboplastina tisular) i
din plachete (factorii plachetari).
Factorii plasmatici ai coagulrii
Prezena unui factor al coagulrii este evideniat prin
activitatea sa biologic, dar absena activitii biologice (ca urmare a
unei mutaii structurale) nu se asociaz ntotdeauna cu lipsa
factorului respectiv.
Determinarea activitii unui factor plasmatic al coagulrii
const n msurarea activitii sale biologice n mediul care l
conine.
Rezultatul se exprim n secunde (exprimnd viteza de reacie
proporional cu cantitatea de factor consumat) sau n procente de
activitate prin raportare la un etalon de plasm normal.
Explorarea analitic a hemostazei este util att n precizarea
etiopatogeniei coagulopatiilor, ct i pentru monitorizarea terapiei cu
anticoagulante.
1. Factorul I fibrinogenul
Valori normale : 0,25 0,5 g/dL
Este transformat n fibrin insolubil de trombin.
Scderea concentraiei sale sub 0,05 g/dL determin
tulburri ale hemostazei.

2. Factorul II protrombina
Valori normale : 15 ng/dL




306
Unii autori (Seegers) consider c protrombina este capabil
s genereze nu numai trombina activ, ci i ali factori procoagulani
(VII, IX i X).
3. Factorul III tromboplastina tisular
Factorul III formeaz mpreun cu factorul VII i cu calciul
un complex care iniiaz calea extrinsec a coagulrii.
4. Factorul IV Ca
2+

Valori normale : 10 mg % mL
Ionii de calciu contribuie la formarea activatorului
protrombinei, la conversia protrombinei n trombin i la formarea
fibrinei insolubile.
5. Factorul V proaccelerina
Valori normale : 0,01 mg/mL
Printr-o activitate similar cu a protrombinei, factorul V
genereaz accelerina (factorul V activat), care particip la formarea
activatorului protrombinic.
6. Factorul VI accelerina
Descoperierea faptului c aceasta nu reprezint dect forma
activat a factorului V, a determinat abandonarea acetei poziii n
nomenclatura activatorilor coagulrii.
7. Factorul VII proconvertina
Valori normale : 0,1 mg/dL
Factorul VII are rolul de a activa factorul III n
mecanismul extrinsec al coagulrii. Este singurul factoru care exist
in vivo n forma activ.

8. Factorul VIII factorul antihemofilic A




307
Factorul VIII este format din trei componente, primele
dou fiind implicate n coagulare, iar cea de a treia avnd
specificitate antigenic, este capabil s adere la plachete.
globulina antihemofilic (VIII-C)
Valori normale : 0,01 mg/dL
Deficitul acestui factor determin hemofilia A.
globulina VIII-vW (factorul Willebrand, Nielson)
Valori normale : 1 U /mL
Deficitul acestui factor determin boala Willebrand.
Rolul factorului VIII este acela de a activa factorul X din
mecanismul intrinsec al coagulrii.
fracia antigenic a factorului VIII (VIII-Ag)
Valori normale : 1 U /mL
9. Factorul IX factorul antihemofilic B (Christmas)
Valori normale : 1 U /mL
Particip la formarea activatorului protrombinic prin
mecanismul intrinsec.
10. Factorul X Stuart Power
Valori normale : 0,8 1,2 mg /dL
Activarea acestui factor reprezint calea final comun a
mecanismelor de coagulare (intrinsec i extrinsec).
11. Factorul XI antihemofilic C (factor Rosenthal)
Valori normale : 0,4 0,7 mg /dL
Particip la mecanismul intrinsec al coagulrii.

12. Factorul XII Hageman
Valori normale : 0,05 mg /mL




308
n forma sa activat, factorul XII are activitate enzimatic
i este capabil s declaneze activarea n serie a celorlali factori
plasmatici.
13. Factorul XIII Lorand (factor stabilizator al fibrinei)
Valori normale : 0,01 mg /mL
Acest factor stabilizeaz monomerii de fibrin polimerizai
spontan fig. 7.28, 7.29.

Fig. 7.28. a Polimerizarea liniar a fibrinei




Fig. 7.28. b Fibrina la microscopul electronic




309


Fig. 7.29. Cascada coagulrii


Factorii plachetari ai coagulrii
1. Factorul 1 este identic cu factorul V




310
2. Factorul 2 este identic cu fibrinogenul plasmatic
3. Factorul 3, denumit i factor fosfolipidic plachetar, are rol de
cofactor n mecanismul intrinsec al coagulrii
4. Factorul 4 sau factorul antiheparinic plachetar intervine n
inactivarea heparinei, limitnd aciunea procoagulant a
acesteia
5. Factorul 5 sau proteina S nu are un rol bine definit n
coagulare
6. Factorul 6 sau factor antifibrinolitic mpiedic liza prematur
a trombusului de fibrin
7. Factorul 7 este serotonina plachetar
8. Factorul 8 sau retractozimul plachetar este implicat n
retracia trombusului de fibrin
9. Factorul 9 este identic cu factorul II plasmatic
III.1.1. Explorarea hemostazei primare
a. Fragilitatea capilar este apreciat prin testul garoului. Se
aplic un garou deasupra plicii cotului, garou care se menine timp
de 10 minute. La subiecii normali testul este negativ (nu apar
peteii).
b. Timpul de sngerare (TS) se determin dup efectuarea unei
incizii standard la nivelul pulpei degetului (metoda Duke) sau pe faa
anterioar a antebraului (metoda Ivy)
Valorile normale :
dup metoda Duke TS = 2-3 minute
dup metoda Ivy TS = 1-9 minute
Alungirea TS se ntlnete n:






311
-Trombocitopenii
-Trombocitopatii
-Boala von Willebrand
c. Numrtoarea trombocitelor
Valorile normale : 150.000-300.000 / mm
3

d. Determinarea adezivitii plachetare (metoda Wright
modificat)
Valorile normale : 26-60%
e. Agregarea trombocitar (metoda fotometric) cu ADP sau
colagen
Valorile normale : 10-15 secunde
Alungirea acestui timp se ntlnete n trombastenia
Glanzman
f. Retracia cheagului este exprimat ca volumul de ser expulzat
din volumul total al sngelui lsat pentru coagulare la temperatura
camerei.
Valorile normale ale volumului cheagului fa de volumul total
al sngelui coagulat este de 55% - 75% (DS =2,45%)
Valorile crescute se ntlnesc n :
-trombocitopenii
-trombocitopatii
-poliglobulii
III.1.2. Explorarea hemostazei secundare impune efectuarea unor
teste globale i difereniate, n vederea precizrii etapei coagulrii n
care exist deficitul.






312
A. EXPLORAREA HEMOSTAZEI SECUNDARE PRIN TESTE
GLOBALE
a. Timpul de coagulare al sngelui total const n determinarea
intervalului de timp necesar coagulrii unei probe de snge in vitro
i exploreaz toate etapele coagulrii intrinseci.
Valorile normale : metoda lamelor TC= 5-10
minute
metoda Lee & White TC= 6-12 minute
b. Timpul Howell este timpul de coagulare a plasmei recalcifiate prin
adugarea de calciu ionic. Este un test de coagulare global, mai
sensibil i mai precis dect TC.
Normal : 60 120 secunde
c. Testul de toleran la HEPARIN (testul Soulier) exploreaz
procesul global al coagulrii, n vederea aprecierii strii de hiper- sau
hipocoagulabilitate.
d. Timpul de consum al protrombinei
se apreciaz timpul de coagulare al plasmei de cercetat n prezena
tromboplastinei i a clorurii de calciu fa de plasma normal.
Valoarea normal : > 45 secunde
Scderea acestor valori denot o coagulare defectuoas, ceea
ce impune explorarea suplimentar prin teste specifice a factorilor
V,VIII,IX,X,XI, XI.
e. Timpul de protrombin Quick exploreaz calea extrinsec, dnd
detalii despre eventualele deficiene ale factorilor complexului
protrombinic, n coroborare cu testele difereniate efectuate pentru
fiecare factor n parte




313
Se determin timpul de coagulare a plasmei oxalatate (srac
n trombocite) n prezena unui exces de calciu i tromboplastin
tisular .
Valorile normale : 14 16 secunde (90-100%)
B. EXPLORAREA HEMOSTAZEI SECUNDARE PRIN TESTE
DIFERENIATE
Se introduc n reacie toi factorii n afara celui cutat, acesta
ramnnd singurul element variabil care va condiiona timpul de
formare a cheagului.
Se efectueaz teste separate pentru fiecare factor n parte :
a. protrombina
b. proaccelerina
c. proconvertina
d. factorul Stuart
Utilitatea clinic a acestor teste este major n diagnosticul
hepatopatiilor (aceti factori sunt sintetizai hepatic), ca i n
supravegherea terapiei afeciunilor tromboembolice cu derivai
dicumarolici.
e. Timpul de trombin d relaii asupra nivelului fibrinogenului,
msurnd viteza fibrinoformrii, indicnd i prezena unor produi
de degradare ai fibrinei.
Valorile normale : 18 20 secunde
f. Dozarea fibrinogenului se bazeaz pe coagularea fibrinogenului din
plasma citratat cu ajutorul trombinei
Valorile normale : 2 4 g/l
SISTEME AUTOMATE DE ANALIZ




314
Coagulometrele sunt sisteme complexe, automatizate i asistate
de computer, care se folosesc n laboratorul clinic pentru testele de
coagulare i fibrinoliz.
Componentele principale ale unui coagulometru sunt
reprezentate de :
Platformele (sistemul rotor) pentru reactivi i probe
Sistemul automat de splare a recipientelor pentru reactivi i probe
Sistemul de distribuie a probelor i reactivilor ce asigur efectuarea
unor operaii multiple: aspirarea probelor i a reactivilor,
umplerea recipientelor, splarea acelor
Senzorii pentru detecia prezenei probelor i a reactivilor
Sistemul de dispersie
Sistemul intern de rcire
Aceste automate pot evalua toi factorii coagulrii, frecevent
fiind dozai urmtorii parametri :
1. Timpul de protrombin
2. Timpul de trombin
3. Concentraia fibrinogenului
4. Antitrombina III
5. Heparina
6. Plasminogenul
Aparatul permite i realizarea unor determinri speciale:
1. Pro-II complex (pentru monitorizarea terapiei anticoagulante)
2. Hepatocomplex (factorii II, VII i X)
3. Proteina S
4. Proteina C
Exprimarea rezultatelor se poate face n secunde sau prin I NR
(I nternational Normalised Ratio). Din 1985, I CSH (I nternational




315
Committee for Standardisation in Haematology) i I CTH
(I nternational Committee on Trombosis and Haemostasis) recomand
folosirea I NR (I nternational Normalised Ratio) pentru exprimarea
rezultatelor procentual fa de plasma standard. Valorile INR la
persoanele normale sunt cuprinse ntre 90-120.
III.1.3. Explorarea fibrinolizei impune efectuarea unor teste
directe (care vor preciza activitatea plasminei i a activatorilor
plasmatici circulani) sau indirecte (care msoar consecinele
fibrinolizei asupra fibrinei sau fibrinogenului)
a. Liza cheagului euglobulinic msoar aciunea fibrinolitic asupra
unui substrat de fibrin endogen, ntr-un interval de timp mai mare
sau egal cu 3 ore.
Scurtarea acestui interval de timp poate evidenia stri de fibrinoliz
latent.
b.Testul de evideniere a monomerilor de fibrin executat n suspiciunea
diagnostic de CID, se execut din plasma tratat cu etanol (50%),
care determin o gelificare a monomerilor de fibrin eliberai n
reacie.
c.Trombelastografia, ca metod de explorare a ntregului proces de
coagulare, ofer date suplimentare referitoare la formarea cheagului,
elasticitatea i rezistena acestuia (detalii la lucrrile practice).
III.3. Bilan imunologic
III.3.1. Evidenierea izo-Ac anti-Rh n sngele femeilor gravide Rh-
negative, prin testul Coombs indirect sau pe hematiile nou-nscutului,
prin testul Coombs direct.
Semnificaia testelor menionate: prezena de izo-Ac anti-Rh,
Ac imuni ndreptai mpotriva unor Ag pe care organismul nu le
posed. Se prefer testarea nc din luna a IV-a de sarcin la toate




316
gravidele Rh-negative, deoarece detectarea acestor Ac reclam
msuri terapeutice speciale .
III.3.2. Evidenierea Ac anti-ABO evideniai prin tehnici speciale :
testul n mediu albuminos
testul cu ser antiglobulinic
Sunt Ac ndreptai mpotriva aglutininelor naturale o i | i apar la
mamele cu grup sanguin O (I), explicnd anemia nou-nscutului, anemie
de cele mai multe ori fiziologic.
III.3.3. Evidenierea auto-Ac n anemiile hemolitice evideniai prin
testul Coombs i testul la papain, care urmresc evaluarea titrului Ac
prezeni n serul bolnavilor (1/ 2, 1/ 4 , ., 1/ 32). Pentru aprecierea
clasei creia i aparin Ac antieritrocitari, se vor folosi serurile
monospecifice anti- IgG, anti- IgM, anti- IgA sau anti- complement.
Aceast difereniere este util n stabilirea conduitei terapeutice (cazurile
cu IgM vor beneficia de terapie cortizonic, n timp ce cazurile asociate
cu IgG beneficiaz de splenectomie.


















Cap. 8





317
EXPLORAREA SISTEMULUI DE COMAND I CONTROL (I):
EXPLORAREA SISTEMULUI ENDOCRIN I REPRODUCTOR

I. Definirea componentelor structural- funcionale, a parametrilor
specifici i a compartimentelor funcional- complementare

II. Principii, metode i tehnici de explorare parametric funcional (de
laborator, imagistic i funcional) a funciei endocrine i de reproducere
(parametri umorali fizico- chimici, morfostructurali, bioelectrici,
biomecanici, radiotermici)

III. Bilanuri funcionale:
III.1. secreie, transport, metabolism i control funcional hormonal
III.2. axul hipotalamo- hipofizo- corticosprarenalian, complexul tiro-
paratiroidian, medulosuprarenal i gonadal
III.3. controlul funcional al cresterii si maturizrii gonadale, ciclului
menstrual, reactivitii i comportamentului sexual, reproducerii,
evoluiei sarcinii i travaliului

IV. Utilitatea clinic a unor teste de explorare funcional a sistemului
endocrin i reproductor n condiii bazale i de solicitare standardizat.


Sistemul endocrin i cel nervos sunt cile cele mai importante prin
care informaia circul ntre diverse componente ale organismului.
Sistemul endocrin presupune existena glandelor endocrine
(hipofiz, tiroid, paratiroide, suprarenale, gonade) i de celule localizate
n alte organe i tesuturi, avnd rol endocrin.




318
Exist o comand endogen cu intrarea n aciune a subsistemelor
efectoare, realizat pe cale umoral, endocrin, i o reglare exogen ca
rspuns a organismului la un stimul extern n vederea adaptrii
biosistemului la diversele condiii schimbatoare ale mediului, comand
realizat de sistemul nervos al vieii de relaie.
Sistemul endocrin presupune existena glandelor endocrine
(hipofiz, tiroid, paratiroide, suprarenale, gonade) i de celule localizate
n alte organe i tesuturi, avnd rol endocrin.
Hormonii sunt elemente care transport o informaie i care
acioneaz prin intermediul unor receptori ce sunt capabili s-i
recunoasc.
Reglarea endogen, umoral, presupune o funcie normal a
creierului endocrin - hipotalamusul -, precum i a relaiei
hipotalalamo-hipofizare (hipotalamusul este legat de hipofiza
anterioar prin calea vascular Popa-Fielding, iar cu hipofiza
posterioar este legat prin calea tractului nervos hipotalamo-
hipofizar prin care trimite hipofizei posterioare ocitocina i
vasopresina care vor aciona la nivelul organelor int.
ADH acioneaz la nivelul tubilor distali i colectori pentru
absorbia apei, iar ocitocina, la nivelul glandei mamare, pentru contracia
celulelor mioepiteliale a canalelor galactofore ,avnd drept efect expulzia
laptelui, iar pe uterul gravid prodnce contractii i favorizeaz naterea.
Hipotalamusul anterior trimite hipofizei anterioare aa numiii
"releasing factories" care stimuleaz secreia i eliberarea de ctre
hipofiz a hormonilor specifici care ajung la glanda endocrin int.
ntre hipotalamus i glandele endocrine efectoare se stabilete o
relaie de tip "feed-back" negativ i pozitiv, n funcie de concentraia n
plasm a hormonului glandei respective. De exemplu, n cazul glandei




319
tiroide, dac n plasm scade concentraia T
3
, T
4
, prin feed-back pozitiv,
se stimuleaz hipotalamusul anterior ce va sintetiza mai mult TRF care, la
rndul su, va comanda mai mult TSH, stimulndu-se astfel producerea
de hormoni tiroidieni, care vor reveni la concentraia normal.
Procesul se poate desfura i invers, n sensul c scderea
concentraiei hormonilor tiroidieni T
3
i T
4
, va declana aceeai cascad
de reacii, dar n sens invers.
Niciodat nu exist o dereglare endocrin fr o dereglare
neuro-vegetativ, n special hipotalamic.
Astfel, distrugerea tractului hipotalamo-hipofizar va duce la o
insuficien total de ADH i ocitocin, cu urmtoarele consecine: apare
diabetul insipid prin lipsa efectului ADH la nivel tubular, uterul gravid nu
se mai contract corespunztor, iar ejecia laptelui nu mai este fiziologic.
Aceleai efecte pot aprea i dac hipofiza posterioar este distrus
sau nucleele supraoptic i paraventricular sunt incompetente.
Glandele cu secreie intern i vars coninutul n snge, dar
aciunea lor la nivelul organelor int este la distan, nct studierea
funciei unei glande endocrine se realizeaz doznd chimic i
radioimunologic hormonii glandei respective sau cataboliii acestui
hormon, urmrind i efectele acestui hormon asupra unui parametru
plasmatic sau semnele clinice produse de acest hormon.
Hormonul de cretere (STH)
Pentru STH se urmresc:
concentraia n plasm, normal 1-2 pg/L;
antropometric se vor aprecia diverse perimetre sau indici (distana
vertex-pubis, distana vertex-sol, diametrul bitrohanterian, biacromial,
perimetrul cranial, al cutii toracice, diametrele bazinului).




320
Valorile obinute trebuie comparate cu anumite valori teoretice, n
funcie de: sex, vrst, zon geografic, alimentaie, obligatoriu,
comparndu-le, dac este posibil, cu valorile familiale.
Deficitul de STH produce aa numitul nanism hipofizar
(talie mic, dar capacitate intelectual normal), deosebit de
nanismul tiroidian, din insuficiena tiroidian aparut n copilrie,
prin faptul c talia este mic, iar intelectul este afectat.
Exist o legtur ntre metabolismul glucidic i STH, n sensul c
acest hormon poate fi considerat un hormon "diabetogen" pentru c
blocheaz intrarea glucozei n celule i utilizarea acesteia cu scop
energetic, efect opus celui al insulinei.
O persoan cu hipersecreie de STH n copilrie va avea boala
numit gigantism (creterea exagerat n nlime depind cu peste 20%
media vrstei i a sexului) i, de asemenea, poate prezenta hiperglicemie,
motiv din care trebuie explorat i pancreasul, deoarece s-ar putea s se
asocieze un diabet zaharat prin deficit de insule beta pancreatice.
La adult, hipersecreia de STH produce acromegalia (creterea
exagerat a extremitilor i alte manifestri clinice i paraclinice care, de

asemenea, pot f hiperglicemie, dar i diabet zaharat.
Pentru pancreas putem aprecia chimic i radioimunologic insulina
n plasm, dar uzual ne intereseaz mai ales valoarea glicemiei (n
hipoglicemia "a jeun" putem bnui un insulinom prin secreie exagerat
de insulin).
Exist o letur ntre metabolismul glucidic i STH, n sensul
c acest hormon poate fi considerat un hormon "diabetogen" pentru
c blocheaz intrarea glucozei n celule i utilizarea acesteia cu scop
energetic, efect opus celui ai insulinei.




321
Glanda paratiroid
Produce PTH (parathormonul) al crui principal efect este acela
hipercalcemiant, prin :
creterea activitii osteoclastelor osoase
"distrugerea" treptat a osului, cu aducerea calciului n plasm
creterea reabsorbiei calciului n tubul distal i colector renal
creterea reabsorbiei calciului n duoden
Calcemia normal este 9-11 mg% sau 4-5 mEq/l
Calcitonina, hormon secretat de celulele tiroidiene i
paratiroidiene, are efect hipocalcemiant, constituind o "pomp" activ de
calciu spre os, favoriznd remineralizarea, spre deosebire de PTH care are
efect demineralizant.
n cazul hiposecreiei de PTH, scade semnificativ calcemia, astfel
c, la examenul electromiografic, datorit creterii excitabilitii
miocitelor, n repaus se nregistreaz poteniale spontane sub forma
dubletelor, tripletelor i multipletelor, indicnd existena spasmofiliei la
persoana respectiv.

n cazul n care exist semnele clinice de spasmofilie (trtemurturi ale extremitilor, senzaia de
"nod n gt", tuse prin contracie bronic, vertij, lipotimie), dar nu apar semnele caracteristice ale
EMG, atunci se face o prob de activare.
Aceasta const n realizarea, cu ajutorul manetei
tensiometrului sau a unui garou, de ischemie timp de 10minute
lanivelul braului. Se mai poate face hiperpnee provocat timp de 3-
5 minute, tiind c starea de alcaloz creat favorizeaz, la un
spasmofilic, apariia de poteniale musculare spontane, iar clinic
contracia degetelor minii ("mna de mamo").
Deficitul de Mg mbrac semnele spasmofiliei, nct semnele
cilinice de spasmofilie, uzual, se trateaz i cu Mg, care, spre deosebire




322
de Ca, nu precipit n organism, poate fi administrat un timp mai
ndelungat, deoarece scade excitabilitatea neuromotorie, contribuind la
normalizarea semnelor clinice din hipocalcemie.
Concentraia Mg n plasm este de 2,5-3 mg% sau 1,5 - 2 mEq/L
Glanda tiroid
Tiroida poate fi explorat prin dozarea iodului liber plasmatic,
dozarea proteinelor transportoare de tiroxin, pe cnd hormonii activi T
3
i T
4
se dozeaz prin metode chimice i radioimunologice.
Aciunea hormonilor tiroidieni const n principal n intensificarea
proceselor oxidative celulare, care au drept efect apariia hipertiroidiei
cu semne clinice ca: scdere marcat n greutate, exoftalmie, tremurturi
fine ale extremitilor, cderea prului, insomnie, tahicardie, stare de
nervozitate permanent.


Determinnd metabolismul bazal la hipertiroidieni, creterea obinut poate fi de 100% fa de
valoarea normal, iar reflexul achilian arat o scdere a rspunsului reflex de la 350 milisecunde la
150-200 milisecunde.
La un hipotiroidian, reflexograma are amplitudinea scazut,
durata mai lung, iar clinic apar dou situaii diferite n funcie de
vrst.
La copil apare nanism cu cretinism, iar la adult o ngrare fals,
lentoare a intelectului, somnolen, bradicardie, infiltrare tegumentar.
Gonadele
Ovarele secret foliculina sub influena FSH din hipofiza
anterioar i progesteron sub influena LH.
Foliculina este hormonul feminin ce determin dezvoltarea
armonioas a corpului, comportamentul feminin, depunerea
caracteristic a grsimii, dezvoltarea snilor.




323
Progesteronul este hormonul maternitii, pentru c favorizeaz
meninerea produsului de concepie n uter pe parcursul dezvoltrii
acestuia, producnd o modificare a mucoasei uterine i inhibnd
contraciile sale.
La brbai, sub influena FSH, se formeaz seria spermatic, de la
spematogonie pn la spermatozoid (deficitul de FSH poate produce
aspermie).
Secreia de LH stimuleaz producerea de testosteron ce determin
apariia caracterelor sexuale secundare la brbat: creterea masei
musculare, apariia prului pe fa, for muscular crescut,
comportamentul masculin.


Deficitul gonadal sau hiperactivitatea gonadic se datoreaz
dereglrilor FSH, LH hipofizari, precum i a GRF hipotalamic, astfel
nct aceste dereglri trebuie explorate, n primul rnd, pornindu-se
de la explorarea hipotalamusului i a hipofizei: Rx de a turceasc,
echografie, CT, RMN, PET, SPECT, explorri care pot arta n
special modificri ale dimensiunilor glandei hipofize i ale eii
turceti.
Glandele suprarenale
Sunt deosebit de importante prin producerea hormonilor
mineralocorticoizi, precum i a celor glucocortiocoizi, numii i
hormonii stressului, deoarece n toate formele de suprasolicitare a
organismului acesta are nevoie de un plus de energie pe care o obine din
substane neglucidice (proteine, lipide) n prezena glucocorticoizilor. De
asemenea, glucocorticoizii cresc filtrarea glomerular.




324
Deficitul acestor hormoni nu permite organismului faza de reacie
la stress, ajungndu-se la starea de epuizare a acestuia.
Hormonii sexoizi ai corticosuprarenalei completeaz efectul
hormonilor gonadali, astfel nct, la femeile cu stress fizic hipersecreia
de sexoizi produce semne de masculinizare (dezvoltare muscular,
groarea vocii, etc).
Medulosuprarenala secret adrenalin, noradrenalin, DOPA. De exemplu, adrenalina determin
vasoconstricie pe circulaia sistemic, alturi de noradrenalin, care acioneaz doar pe receptorii
o adrenergici. Adrenalina produce i vasodilataie, acionnd pe receptorii | adrenergici din vasele
coronare, vasele cerebrale i pe musculatura bronic.


n strile de stress, se secret n exces catecolamine sub influena
simpatic (medulara reprezentnd un ganglion simpatic masiv) la care
mediaia chimic e colinergic.
Catecolaminele se dozeaz att chimic, ct i radioimunologic n
plasm, iar n urin se dozeaz VAM (acidul vanil-mandelic),
catabolit al catecolaminelor, creterea sa semnificativ (de 20-30
ori) fiind caracteristic pentru prezena feocromocitomului (tumora
benign de medulosuprarenal ce secret n exces catecolamine).
Are simptomatologie clinic caracteristic, respectiv crize
paroxistice de hipertensiune arterial, paloare, tahicardie. Necesit
explorare echografic ce pune n eviden tumora, dar i explorare
radioizotopic cu techneiu 99.
Pentru corticosuprarenal, se dozeaz 17 cetosteroizii, care sunt
crescui n hipersecreia corticosuprarenalian. n schimb, sunt sczui n
insuficiena suprarenalian i, anume, boala Addison caracterizat prin
alterarea strii generale, pigmentare excesiv, bradicardie i bradipnee,
scderea forei de contracie, incapacitatea de a rspunde la stress.
Explorarea controlului endocrin trebuie completat de explorarea sistemului paracrin APUD,
asociat cu depozitul de fosfai utilizai pentru producerea unor compui de decarboxilare. Este
rspndit n tubul digestiv i sistemul nervos, fiind reprezentat de celulele secretoare specifice care




325
conin material din care se formeaz polipeptide cu diverse efecte (influeneaz secreia digestiv,
transmisia mesajului neuro-endocrin, inhib secreia unor glande endocrine).



Hormonii din sistemul APUD sunt:
somatostatinul (blocheaz secreia digestiv)
bombezina (rol inhibitor aupra colecistokininei)
colecistokinina, pancreozimina, VIP (polipeptidul intestinal
vasoactiv), GIP(polipeptid gastrointestinal) - produi evideniai la
diferite nivele, avnd roluri stimulatoare sau inhibitoare.
Disfunciile digestive se pot datora modificrilor sistemului paracrin,
asociate cu tulburri de motricitate de origine hipotalamic. Astfel se
demonstreaz faptul c ntre sistemul endoecrin i cel paracrin difuz sunt
relaii de conexiune direct i invers, iar scoara cerebral, prin sistemul
nervos vegetativ, influeneaz i activitatea sistemului endocrino-
paracrin.
II. Principii, metode i tehnici de explorare parametric funcional
(de laborator, imagistic i funcional) a funciei endocrine i de
reproducere (parametri umorali fizico- chimici, morfostructurali,
bioelectrici, biomecanici, radiotermici)
II.1. EXPLORAREA PARAMETRILOR BIOCHIMICI
Din punct de vedere fiziologic i fiziopatologic, se consider c
sistemul nervos i cel endocrin coordoneaz funciile tisulare i ale
organelor, cu transmiterea informaiilor ntre esuturi i celule,
asigurnd funcionarea organismului ca un tot unitar.
Carrier-ii care transport informaia sistemului endocrin sunt
hormonii, substane secretate de celule specializate (glandele
endocrine).
Investigaiile biochimice n endocrinologie privesc :




326
nivelul secretor endocrin (secretory rate)
forma circulant (prehormonhormon, forma liber i forma
fixat de protein)
degradarea hormonilor (metaboliii rezultai)
rspunsul organului int la aciunea acestora
Se folosesc teste directe (explorarea sintezei hormonilor cu
radioizotopi , dozari ale hormonilor circulani, etc.) i teste indirecte
(dozarea unor produi metabolici indicatori ai aciunii hormonilor :
glicemia pentru insulin , calcemia pentru PTH, etc.)
Testele directe se efectueaz n scopul determinrii nivelului
bazal al hormonilor, dar i a variaiilor acestora n urma unor probe
dinamice (stimulatoare sau inhibitoare) .
a) Metodele de radioimunodozare (radioimunoassay, RIA)
iniiate de Berson i Yalow n 1959, se bazeaz pe principiul reaciei
Ag Ac. Astfel, un hormon marcat cu I
131
, I
125
sau cu tritiu se
comport ca un Ag i determin apariia de Ac antihormonali, ce vor
reaciona cu Ag respectiv. Ulterior, se va doza fracia ce nu a
reacionat datorit intrrii n reacie de tip competitiv a hormonului
endogen nemarcat, aceast dozare permind stabilirea unui raport
n final ntre hormonul marcat, cuplat cu anticorpul Ac i hormonul
marcat liber.
b) Clearanceul metabolic al unui hormon (metabolic clearance
rate-MCR) este reprezentat de volumul de snge din care hormonul
este epurat ireversibil n unitatea de timp (prin excreie, catabolism,
conversie n alt hormon, etc.)
c) Rata produciei sanguine a unui hormon (production rate PR)
reprezint cantitatea de hormon ce intr de novo n circulaie,
fiind calculat (n stare de echilibru) prin produsul dintre MCR i




327
concentraia sanguin a hormonului (i), dup formula : PR = MCR
x i
d) Rata secretorie (RS) este cantitatea de hormon eliberat n
circulaie n unitatea de timp.
Ultimele 3 teste citate se determin tot prin metoda diluiei
izotopice, n laboratoare specializate.
II.1.1.HORMONII HIPOTALAMO-HIPOFIZARI
Hipotalamusul reprezint legtura dintre sistemul nervos i cel
endocrin, ndeplinind mai multe funcii eseniale pentru organism
(diureza, reglarea aportului de lichide i alimente, senzaia de sete i de
foame, reglarea sistemului endocrin, precum i a funciilor sexuale, etc.)
Explorarea funcional a axului hipotalamo-hipofizar const n
aprecierea efectului metabolic i tisular al creterii sau scderii
hormonilor hipotalamo-hiofizari, precum i dozarea acestor hormoni
secretai att n snge, ct i n urin.
De asemenea, trebuie studiat controlul neurohipotalamic prin teste
de stimulare sau de inhibiie.
a. Hormonii neurohipofizari n realitate, sunt secretaoi
hipotalamic, dar depozitai n hipofiza posterioar. Sunt reprezentai de
ADH i ocitocina.
ADH (hormonul antidiuretic sau vasopresina) are aciune
principal antidiuretic. Scderea sau dispariia producerii de
ADH provoac diabetul insipid, caracaterizat printr-un sindrom
poliuro-polidipsic (peste 2000 ml urin/24 ore);
Ocitocina (oxitocina) are efecte stimulatorii asupra
musculaturii uterului gravid i a afibrelor musculare netede din
jurul canalelor galactofore, favoriznd ejecia laptelui.
- EXPLORRI DIRECTE (RIA) :




328
ADH
Valori normale : 1, 5 5 pg / ml plasm

Neurofizinele serice
Valori normale : 2 + / - 1 ng / ml plasm
Dozarea neurofizinelor serice poate nlocui pe cea a vasopresinei i
ocitocinei.
- EXPLORRI INDIRECTE :
TESTELE BAZALE de apreciere a activitii vasopresinei,
sunt reprezentate de :
1.) Diureza este un indicator nespecific, deoarece doar 15 % din apa
filtrat glomerular este reglat de vasopresin ;
2.) Densitatea urinar are caracter orientativ, n absena vasopresinei
densitatea urinar fiind egal cu cea a ultrafiltratului plasmatic (1010) ;
3.) Osmolaritatea plasmei i a urinii este indicator mai util dect RIA ,
pe baza cruia se poate calcula clearance ul apei libere osmotice
(pozitiv n cazul diabetului insipid)
TESTELE DINAMICE DE STIMULARE
Cel mai des n practica medical se apeleaz la :
1.) Testul setei (testul restriciei hidrice)
Dimineaa, dup ce pacientul micioneaz, se cntrete, dup
care se interzice orice aport hidric. La fiecare or se va urmri
densitatea, volumul i osmolaritatea urinar. n deficitul de ADH, urinile
rmn diluate, cu densitate i osmolaritate sczute, cu apariia
deshidratrii, tahicardiei i a hipotensiunii arteriale.
n schimb, n absenta diabetului insipid, subiectul tolereaza
restricia apei mai multe ore, cu diurez redus, urin concentrat, cu
densitate mai mare de 1020 i osmolaritatea mai mare de 700 mOsm/l.




329


2.) Testul la nicotin (CatesGarrod)
Deoarece nicotina stimuleaz eliberarea de ADH, se administreaz
i.v. tartrat de nicotin (1 mg la nefumtori i 3 mg la fumtori) n scopul
eliberrii de vasopresin i se asigur un debit urinar constant de 5 ml /
min, prin aport oral de ap la fiecare 15 min. La un subiect cu diabet
insipid nu se constat efectul antidiuretic.
3.) Testul la vasopresin se efectueaz n scopul diferenierii
diabetului insipid neurogen (datorat leziunilor hipotalamice ce determin
un nivel de ADH patologic) de cel nefrogen (cu nivel de ADH normal,
dar cu rspuns renal sczut). Astfel, dup administrarea s.c. a 5 UI
vasopresin, osmolaritatea urinii crete n 60 min. cu 100250 mOsm/l n
diabetul insipid neurogen (cu deficit de vasopresin), n forma nefrogen
neconstatndu-se nici o modificare.
4.) Testul la hidroclorotiazid este folosit n diagnosticarea
diabetului insipid nefrogen. Administrarea acestui diuretic timp de 3 zile
conscutiv la un pacient cu diabet insipid produce reducereea diurezei.
TESTELE DINAMICE DE INHIBARE
1.) Testul cu alcool efectuat n scopul inhibrii secreiei de
ADH, crete diureza n 4 ore, cu pozitivarea Cl
H2O
libere.
a. Hormonii adenohipofizari
Hipotalamusul anterior controleaz activitatea adenohipofizei
prin factori stimulatori sau inhibitori i eliberrii hormonilor si. Printre
factorii stimulatori amintim : TRH, LH-RH, CRH, GRH i inhibitori
GH-RH, PIH.






330

Hormonii adenohipofizari sunt reprezentai de :
- ACTH hormonul adenocorticotrop
- STH hormonul somatotrop
- TSH hormonul tireotrop
- FSH hormonul foliculostimulant
- LTH hormonul luteotrop
- MSH hormonul melanocitostimulator
TESTELE BAZALE vizeaz :
1.) Studiul ritmicitatii secretiei de ACTH , STH , FSH LH
Dozrile de tip RIA n plasm ale acestor hormoni atest la normali
existena unui ritm circadian, evideniabil prin analiza periodogramei
(metoda Holweg). De exemplu, ritmul circadian al cortizolului se
caracterizeaz printr-un maxim la orele 79 a.m. (valori normale : 10 25
% mai mici spre orele 20. Acest ritm
dispare precoce n boala Cushing, ajutnd la precizarea diagnosticului.
TESTELE DINAMICE HIPOTALAMICE
1.) Testul la Clomifen (Clomid), blocant competitiv al efectului
inhibitor al estrogenilor i testosteronului asupra LH/FSHRH, ce are ca
efect defrenarea central a descrcrii de gonadotrofine.
2.) Testul cu Metopiron (de explorare a axei CRFACTH) inhib
sinteza cortizolului n suprarenal, stimulnd n acelai timp ACTH
hipofizar (prin intermediul CRF hipotalamic) i determinnd creterea n
urin a secreiei de 17OH-CS. n boala Addison rspunsul este absent .
3.) Testul hipoglicemiei insulinice. Dup injectarea i.v. de insulin
(710 U la aduli) apare hipoglicemia, cu creterea STH i a cortizolemiei
Efecte reduse se obin chiar n conditiile unei hipofize indemne, datorit
deficienei de SRH .




331
4.) Testele de stimulare cu hormoni hipofizotropi sau cu
substane echivalente exploreaz rezervele funcionale adenohipofizare
i permit, prin excludere, diagnosticul insuficienei hipofizare secundare
(de cauz hipotalamic). Sunt reprezentate de :
Testul la TRH (PROTIRELINE) pentru evaluarea produciei de
TSH, prolactin i STH
Testul la LRH pentru aprecierea secreiei de LH
Testul la lizinvasopresin pentru aprecierea secreiei de ACTH
plasmatic.
II . HORMONI TIROIDIENI
Hormonii tiroidieni sunt produi n celulele epiteliului
foliculilor tiroidieni (hormoni iodai), reprezentai de tiroxina (T
4
),
triiodotironina (T
3
) i triiodotironina invers (rT
3
), alturi de calcitonina-
hormon neiodat, produs n celulele parafoliculare.
TESTE DIRECTE
1. PBI (proteinbound Iodine), a crei valoare normal este
de 48 g % ml, reprezint o metod de screening bun i ieftin de
determinare a iodului hormonal i a iodoproteinei
2. BEI (butanol extracted I) a crei valoare normal este de
3,57,5 g % ml, reprezint o metod de extragere a tiroxinei serice cu
butanol, ce elimin interferena cu I organic sau anorganic (IK)
Utilitate clinic : PBI-BEI reprezint un indicator al cantitii
de iodoprotein secretat, valori crescute ale acesteia caracteriznd gua
familial i tiroidita Hashimoto.







332
Metodele extrem de performante utilizate n prezent sunt
urmtoarele :
RIA metoda radio-imunologic
ILA metoda prin imuno-luminiscen
IEA metode enzimatice
ICLA metode prin imuno-chimio-luminiscen
IFA metoda prin fluorescen
Valori normale :
TT
4
(T
4
total) = 50 120 g/L (65-155mmol/L)
TT
3
(T
3
total) = 0,9 2 g/L (1,15-3mmol/L)
Calcitonina < 250 120 pg/ml (prin RIA)
TESTE INDIRECTE :
1. Aprecierea duratei QKd (ntre unda Q de pe ECG i
zgomotul arterial Korotkov diastolic, de pe FCG) .
Valoarea normal :185 235 msec.
Utilitate clinic :
- valorile sczute < 150 msec. se ntlnesc n hipertiroidii
- valorile crescute > 270 msec. se ntlnesc n hipotiroidii
2. Colesterolul i alte fracii lipidice nregistreaz valori
sczute n hipertiroidie i valori crescute n mixedem.
ALTE EXPLORRI :
1. Iodocaptarea tiroidian a I
131
const n administrarea oral a
2040 Ci (la copii 5 Ci de I
131
) i determinarea la diferite
intervale de timp a radioactivitii la nivelul lojei tiroidiene.



Valori normale:




333
Captarea la 1 h : 0 12 % 3 h : 5 20 % 5 h : 10 20 % 24 h : 15 40 % (uneori 4050 %)
Utilitate clinic :
Valori sczute apar n hipofunciile tiroidiene primare (disgenezie,
tiroidectomie, tiroidita Hashimoto, medicaie antitiroidian) sau
secundare (insuficiena hipofizar sau administrare de hormoni
tiroidieni).
Valori crescute se ntlnesc n hipertiroidie, gua endemic
(aviditate de iod). Diagnosticul diferenial ntre cele 2 afeciuni se face
prin testul Werner (testul inhibiiei cu triiodtironin), n cazul guei
endemice valorile radioiodcaptrii scznd dup test cu 3050% (inhibiia
retroactiv a secreiei de TSH)
2. Testul stimulrii cu TSH (Testul Querido) difereniaz
mixedemul primar (care nu rspunde la TSH) de cel secundar deficienei
hipofizare.
3. Vrsta osoas reprezint un indicator valoros n diagnosticul
hipotiroidismului congenital (caz n care vrsta osoas depete cu mult
vrsta taliei)
4. Testul STUDER-WYSS cu antitiroidiene de sintez permite
aprecierea cantitii endogene de TSH.
5. Teste imunologice
Mediatorii autoimunitii sunt autoanticorpii, limfocitele
autoreactive i citokinele.

Dozarea anticorpilor este cea mai folosit metod i se realizeaz
prin diferite metode, att clasice, ct i moderne, cum ar fi :
Testul de precipitare n gel de agar
Aglutinarea particulelor de latex




334
Reacia de hemaglutinare pasiv, cea mai rspndit i mai frecvent
utilizat metod imunologic pentru explorarea anticorpilor
antitireoglobulin
Imunofluorescena indirect
II. 1.3. GLANDELE PARATIROIDELE
Principalul produs de sintez al celor 4 glande paratiroide poart
numele de PTH sau hormon paratiroidian, cu rol deosebit n
meninerea echilibrului fosfo-calcic.
TESTE INDIRECTE BAZALE
1. Calcemia
Valoarea normal : 9-11 mg%ml ser (4,5 5,5 mEq/l)
2. Calciuria
Valoarea normal : 100-300 mg/24h
3. Fosfatemia
Valoarea normal : 3,4-5 mg%ml ser
Hiperfuncia paratiroidian se nsoete de hipercalcemie i
hipofosfatemie, n timp ce hipofuncia paratiroidian are ca semne
revelatoare hipocalcemia i hiperfosfatemia.
4. Magneziemia, potasiemia i pH-ul plasmatic, ale cror
valori sunt modificate n tetanie (hipomagneziemie,hiperpotasemie,
alcaloz)
5. Fosfataza alcalin seric prezint valori crescute n
hiperparatiroidie
6. Hidroxiprolina urinar nregistreaz valori crescute n
hiperparatiroidie.
Valorile normale : adult = 1030 mg/zi/mp
1-10 ani = 40 90 mg/zi/mp




335
Determinarea are mare valoare n aprecierea evolutivitii
postterapeutice n hiperparatiroidii i acromegalie.
TESTE INDIRECTE DINAMICE
1. Testul de toleran la calciu (perfuzie i.v.) determin la
normali hipercalcemie, hiperfosfatemie i hipofosfaturie
2. Testul hipocalcemiei cu agenti chelatori (EDTA) determin
n hipoparatiroidism o hipocalcemie ndelungat (< 85 mg % dup 24 h)
3. Testul cu PTH (EllsworthHoward) se efectueaz n scopul
diferenierii hipoparatiroidiei de pseudohipoparatiroidism (la normali,
fosfaturia crete de 2,5 ori, n hipoparatiroidie de > 5 ori, iar n
pseudohipoparatiroidism nu se modific)
4. Testul cu cortizon n hipercalcemii nu normalizeaz
hipercalcemia din hiperparatiroidie
TESTE DIRECTE
1. Dozarea PTH, radioimunologic sau biologic, n vederea
precizrii diagnosticului de hiperparatiroidie (210 ng/ml ser) sau
hipoparatiroidie
Valori normale : 0,6 ng / ml ser
2. Dozarea radioimunologic a calcitoninei
Valori normale : 300 - 400 ng / ml ser
3. Alte dozari hormonale : tiroxina, cortizolul, estrogenii i
STH (hormoni ce intervin n metabolismul Ca
+2
i care ajut la efectuarea
diagnosticului diferenial)
II.1.4. PANCREASUL ENDOCRIN
Produii de secreie ai pancreasului endocrin sunt reprezentai de
insulin (hormon hipoglicemiant) i glucagon (hormon
hiperglicemiant).




336
1. Dozarea insulinemiei , biologic sau radioimunologic, prezint
interes n unele forme de diabet i n strile de hipoglicemie organic.
Dozare static : jeun < 20 UI / ml
Dozare dinamic : postprandial, la 1 h 90 UI / ml hiperglicemia provocat 20 +/-4 UI / ml
2. Teste efectuate n diagnosticarea diabetului zaharat:
Dozarea glicemiei
TTGO (testul de toleran la glucoz oral)
TTGC (testul de toleran la glucozcortizon) pentru precizarea
diabetului latent (prediabet sau diabet chimic)
Dozarea calitativ a glicozuriei (cu reactiv Fehling) sau cantitativ
(colorimetric sau polarimetric)
Cercetarea corpilor cetonici n urin (reacia Legall)
Determinarea rezervei alcaline confirm, atunci cnd valorile sunt
sczute, existena cetoacidozei. Determinarea concomitent a pH-ului
sangvin permite clasificarea acidoacetozei diabetice .
3. Dozarea glucagonului seric prin metoda radioimunologic,
folosind un ser specific anti-glucagon ( valoarea normal : 80 pg / ml )
VII.1.5.GLANDELE SUPRARENALE
Glandele suprarenale sunt formate din dou zone cu
embriologie i funcii diferite :


CSR (corticosuprarenala) care produce hormonii steroizi
(mineralocorticoizi, glucocorticoizi i hormoni sexoizi)
MSR (medulosuprarenala) care sintetizeaz catecolaminele
(adrenalina, noradarenalina, dopamina)
a. CORTICOSUPRARENALA
TESTE INDIRECTE ALE CSR




337
1. Tulburrile metabolismului glucidic (hiperglicemii
sdr.Cushing, hipoglicemii insuficien CSR)
2. Tulburrile electrolitice ale Na
+
i K
+
(hiponatriemie,
hiperkaliemie, hipercalcemie, hiperazotemie prezente n insuficiena
CRS)
3. Hemoleucograma poate evidenia poliglobulie, leucocitoza
cu neutrofilie, limfopenie i eozinopenie (sdr. Cushing) sau modificri de
tip invers (boala Addison)
4. Testul Thorn reprezint un test indirect de evideniere a
secreiei de cortizol, dup stimularea cu ACTH (25u i.m.), prin
intermediul eozinopeniei (dac la normali eozinofilele scad cu peste 80 %
la 4 ore, n boala Addison scderea este mai puin accentuat, doar 50 %)
5. Testul de suprancrcare cu ap (RobinsonPowerKepler)
exploreaz eliminrile hidrice n insuficiena CSR (suprancrcarea cu
ap este eliminat tardiv de ctre aceti bolnavi; injectarea de cortizon
acetat 100 mg are ca efect corectarea acestei eliminri)
TESTE DIRECTE ALE CSR
TESTE BAZALE
Aprecierea activitii secretorii a glandei corticosuprarenale se
realizeaz prin dozri ale unor compui plasmatici i urinari. Dintre
acetia menionm :
1. Cortizolul plasmatic (metoda RIA, valoarea normal : 5-20
g / dl la ora 8; valoarea crete n sindromul Cushing i scade n
sindromul adrenogenital i insuficiena suprarenal)
2. 17OHcetosteroizii urinari (metoda fluorimetric, valoarea
normal : 3-7 mg / 24h; valoarea crete n sindromul Cushing i scade n
insuficiena suprarenalian)




338
3. ACTH bazal (metoda RIA, valoarea normal : 10-20 pg / ml
la ora 8; valoarea crete n toate formele de boal ACTH dependente)
TESTE DINAMICE
1. Testul cu ACTH, natural sau sintetic (Synacthen), n doz de
0,25 mg i.v. sau 0,5 i.m., difereniaz sindromul Cushing de adenoamele
suprarenaliene
2. Testul cu Metopiron
Dup administrarea a 2-3 mg metopiron la 24 ore, cortizolul se
dubleaz la ora 8, asociindu-se cu creterea 17-OH-CS. Testul are drept
scop testarea rezervei hipofizare de ACTH prin inhibiia secreiei de
cortizol care determin creterea secreiei de ACTH
3. Testul de inhibare a CSR cu dexametazon (Superprednol)
evideniaz prezena sau absena tumorilor CSR
4. Determinarea ritmului nictemeral al secreiei de cortizon
Se determin concentraia cortizolului plamatic la ora 8 (valoarea este
maxim) i 23 (valaorea aproape nedetectabil)
5. Testul cu insulin administrat i.v. (1 u/10kg corp), urmrindu-
se ca glicemia s scad la 40 mg%; astfel, hipooglicemia crete secreia
de ACTH i secundar, de cortizol


6. Testul de inhibare cu dexametazon
Dexametazona reprezint un glucocorticoid de sintez ce inhib
secreia de ACTH i de cortizol. Se administreaz 1 mg DXM la ora 23,
cu dozarea cortizolului la ora 8 (test over night). Normal, cortizolul
plasmatic scade sub 5 g/dl, ns n sindromul Cushing rmne crescut,
peste 10 g/dl. Este testul cheie n diagnosticul etiologic al acestui
sindrom.




339
b. MEDULOSUPRARENALA
Principala afeciune care apare la nivelul MSR este
feocromocitomul (tumor medulosuprarenal capabil s secrete
catecolamine n execs cu apariia de crize de HTA paroxistic).
TESTE INDIRECTE ALE MSR
1. TA atinge valori foarte mari, paroxistice, uneori depind
posibilitatea de determinare
2. Intolerana la glucide, cu creterea glicemiei jeun
3. Hemograma (Ht crete)
4. Hipercalcemie prin stimularea de ctre catecolamine a
paratiroidelor
5. Metabolismul bazal crete
TESTE DIRECTE ALE MSR
TESTE BAZALE reprezentate de :
1. Dozri urinare. Diagnosticul de feocromocitom se confirm
pe baza dozrii eliminrilor urinare de catecolamine i metabolii urinari
ai acestora (acid vanil-mandelic i metanefrinele totale).
Urina trebuie recoltat pe 24 ore i trebuie meninut la
temperaturi sczute, respectiv acidifiat, pacientul fiind n repaos la pat
ntreaga zi.
Noradrenalina i adrenalina < 500 g/24ore
Acidul vanil-mandelic < 7 mg/24ore
Metanefrinele < 1,3 mg/24ore
2. Dozri plasmatice.
Concentraia catecolaminelor plasmatice are o valoare destul
de variabil, datorit factorilor de stress:
Noradrenalina 150 400 pg/ml
Adrenalina 25 100 pg/ml




340
Determinrile se realizeaz numai n laboratoare de strict
specialitate.
TESTE DINAMICE
Teste de supresie
1. Testul la fentolamin determin scderea rapid a valorilor
tensionale; fr a modifica valorile catecolaminelor, dup injectarea a 1-5
mg fentolamin i.v. Se folosete la pacienii hipertensivi la care
simptomatologia clinic sugereaz un feocromocitom.
Testele de stimulare
Prezint un risc crescut, motiv din care sunt foarte rar folosite.
Se utilizeaz histamina, tiramina, glucagonul, monitorizndu-se
permanent tensiunea arterial.
Se injecteaz i.v. 0,05 ng histamin sau 0,5 mg glucagon, ceea ce
are ca efect, la cei cu feocromocitom, creterea semnificativ a tensiunii
arteriale.
Un test special este testul presor la rece, constnd din
introducerea minilor n ap rece cu ghea (la 4
0
C), ceea ce produce la
persoanele normale creterea tensiunii arteriale, pe cnd la cei cu
feocromocitom valorile TA nu se modific semnificativ.
II.1.6. GONADELE
a. Explorarea funcional a testicolului se realizeaz att prin teste
directe, ct i indirecte.
TESTE INDIRECTE
1. Cariotipul se poate stabili prin determinarea numrului de
cromozomi, care la persoanele normale este constituit din 22 perechi de
autosomi si 2 gonosomi , X i Z ; modificarea de tip 47 XXY corespunde
sdr. Klinefelter (azoospermie), iar XO/XY, disgeneziei testiculare i
malformaiilor organelor genitale extrene de tip sdr. Turner




341
2.Testul BarrBertram negativ - absena corpusculului cromatinian
indic cariotipul masculin (formula 46 XY) sau un sdr.Turner (45 XO)
3. Morfograma studiaz diferite repere somatice i relaiile care
exist ntre ele (| biacromial / | bitrohanterian i vertexpubis /pubissol
au valori crescute n prezena androgenilor)
4.Vrsta osoas este accelerat sub aciunea osteogenic a
androgenilor.
TESTE DIRECTE
1. Spermograma permite aprecierea funciei spermatogenetice a
testicolului. Se realizeaz examinarea morfologic a spermei mpreun cu
analiza biochimic, ce apreciaz funcia prostatei, epididimului i a
veziculelor seminale, deci capacitatea fertilizant a spermatozoizilor.
Numrul total de spermatozoizi normal nu trebuie s depeasc
40 milioane/ml, cu peste 30% avnd morfologie normal i viabilitate
peste 75%.
Se poate constata : sterilitate n 50 % cazuri, ceea ce corespunde
unui numr de 20 40 milioane spermatozoizi/ml , hipospermie sever <
20 milioane spermatozoizi/ml sau astenospermia, care se manifest prin
diminuarea mobilitii spermatozoizilor.
2. Alte determinri includ:
Testosteronul total plasmatic
17 cetosteroizii urinari
Gonadotrofinele hipofizare, FSH i LH
b. Explorarea funcional a ovarului presupune explorarea
existenei ovulaiei i a secreiei hormonale respective.
TESTE INDIRECTE
1. Cariotipul cu formula 46 XX apare la femeia normal (45 XO
indic agenezia ovarian, iar 46 XY denot un testicol feminizant




342
2. Testul BarrBertram evideniaz prezena corpusculului
cromatinian la femeia normal
3. Testarea ovulaiei se realizeaz prin aprecierea nivelului
pregnandiolului urinar postovulator, ct i a progesteronului seric
TESTE DIRECTE
1. Dozarea estrogenilor n snge i urin
2. Dozarea progesteronului
3. Dozarea androgenilor
4. Dozarea FSH LH hipofizar
5. Dozarea gonadotrofinelor corionice (HCG) n cursul sarcinii
II.2.EXPLORAREA PARAMETRILOR BIOSTRUCTURALI
II.2.1.PARAMETRII MACROSCOPICI
GLANDA HIPOFIZ
n scopul aprecierii integritii morfo-funcionale a hipofizei se
poate apela la :


1.)Radiografia de craniu, n cele 2 incidene (fa i profil)
pentru stabilirea formei i dimensiunilor eii turcesti
2.)Tomografia plan, n unele cazuri indispensabil
3.)Arteriografia cerebral i carotidian pentru precizarea
diagnosticului de tromboembolie sau de hematom intracranian,
provocat de discrinii
4.) Pneumoencefalografia (encefalografie gazoas fracionat)
pentru o bun vizualizare a cisternei opto-chiasmatice i a
anomaliilor locale




343
5.) Examenul oftalmologic (al cmpului vizual i a fundului de
ochi realizat cu ajutorul campimetrului Goldman) permite
evidenierea edemului papilar.
GLANDA TIROID
1.) Ecografia tiroidian
Examen ce utilizeaz un fascicol ultrasonic n scopul aprecierii
aspectului normal al glandei, cu o structur omogen, micronodular
(tiroida mbrac aspect de halter deformat, avnd diametrul
longitudinal de 68 cm i diametrul anter posterior de 23 cm) sau
patologic al glandei tiroide :
Gua se prezint sub form de imagini ecodense, bine
delimitate, de tip solid (cea nodular) sau transonice,
chistice (cea coloidochistic)
Chistul tiroidian este reprezentat printr-o formatiune
circumscris, transonic, cu peretele posterior ecogen



2. ) Scintigrama tiroidiana cu I
131
( 50 Ci ) sau Tc
99
pertehnetat
(1Ci) (fig.11.1.), administrat oral, fr risc (T
1/2
este redus),
evideniaz la 24 ore dup I
131
sau 2 ore dup Tc
99
aspectul de
fluture i dimensiunile glandei, precum i zonele de
hiper/hiporeactivitate (hot / cold areas)





344

Fig. 8.1. Scintigrama tiroidian ntr-un caz de gu nodular

3. ) Biopsia tiroidian (puncia bioptic, biopsia
intraoperatorie) efectuat n scopul diferenierii nodulilor tiroidieni
benigni de cei maligni
GLANDELE PARATIROIDE
1.) Ecografia paratiroidelor necesit utilizarea unor traductoare
cu frecvene mari (56 MHz). Se efectueaz n scopul
aprecierii aspectului normal (se descriu formaiuni
ovalare, cu dimensiuni de 10 12 mm i ecogenitate
asemntoare cu cea tiroidian) sau patologic

2.)Scintigrafia paratiroidian cu Metionin permite evidenierea
adenoamelor paratiroidiene cu dimensiuni apreciabile
3.) Radiografia osoas evideniaz n hiperparatiroidism rezorbii
subperiostale falangiene (n stadiu de debut) sau osteita fibro
chistic (n stadiu avansat)




345
4.) Biopsia osoas (din creasta iliac sau coaste) este relevant
n tumorile osoase i osteomalacie
GLANDELE SUPRARENALE
1.)Radiografia i tomografia abdominal i toracic este util
pentru evidenierea tumorilor (feocromocitomul)
2.) UIV - Pielografia i.v. i dovedete utilitatea n precizarea
diagnosticului de tumor suprarenalian, oferind i informaii
asupra anomaliilor renale cauzate de aceasta
3.) Retropneumoperitoneul presupune insuflare de aer n lojile
renale, este rar folosit astzi
4.) Scintigrafia suprarenalian cu colesterolseleniu marcat
precizeaz prezena i dimensiunile tumorii cromafine
5.) Arteriografia renal i suprarenal selectiv i flebografia ofera
informaii suplimentare extrem de utile
6.)Tomografia computerizat permite vizualizarea direct a
suprarenalelor i astzi nlocuiete cu succes celelalte metode
imagistice.
TESTICOLUL
1.) Biopsia testicular superficial exploreaz linia spermatic, n
caz de sterilitate masculin.



OVARUL




346
1.) Histerosalpingografia exploreaz permeabilitatea cii de
trecere a ovulului i a spermatozoizilor pn la nivelul
trompei uterine, unde are loc ovulaia fig. 8.2.

Fig. 8.2. Histerosalpingografie (aspect normal)

II.2.2. PARAMETRII MICROSCOPICI
1.) Biopsia de endometru evideniaz un aspect proliferativ
(preovulator) i un aspect secretor, cu glande ramificate productive
(postovulator)
2.) Frotiul citovaginal indic modificrile ciclice ale mucoasei
tractului genital feminin; se evideniaz astfel aspectul de frotiu
curat
(preovulator) i frotiu murdar , cu celule bazofile, n placarde, cu
bacterii i leucocite (postovulator) fig.8.3.
3.) Mucusul cervical n perioada preovulatorie este fluid i
elastic n timp ce n perioada postovulatorie, este mai vscos i friabil
(cu aspect de ferig prin uscarea lamelei)




347

Fig. 8.3.- Frotiul cito-vaginal

II.3. EXPLORAREA PARAMETRILOR BIOELECTRICI
II.3.1.TIROIDA
Reflexograma achilean reprezint un indicator al excitabilitii
neuromusculare i poate suferi modificri n afeciunile endocrine.
Se msoar timpul de rspuns contractil al muchiului triceps sural
dup excitarea mecanic a tendonului lui Achile i se nregistreaz
rspunsul obinut sub forma unei curbe caracteristice, utilizind un
fotomograf.
Tehnica presupune urmtoarele etape :
pacientul este aezat pe scaun, avnd gambele i picioarele dezgolite
se percut tendonul lui Achile cu ciocnelul de reflexe
se alege cel mai intens rspuns reflex i se nregistreaz grafic
Traseul obinut prezint 3 timpi i anume : timpul de conducere
nervoas (ntre momentul aplicrii stimulului i cel al declanrii
rspunsului reflex), timpul contrciei musculare rapide i timpul de
relaxare iniial rapid i apoi, lent

Valori normale : < 40 ani 260 340 msec. > 40 ani 280 360 msec.




348
Valori sczute indic o hiperexcitabilitate muscular (spasmofilie ,
hipertiroidie, tratamentul cu steroizi i estrogeni), n timp ce valorile
crescute indic o hipoexcitabilitate muscular (hipotiroidie,
hipoparatiroidie, ATS, obezitate, boala Addison, DZ, tratamentul cu
Propranolol, Rezerpin i K
+
)
n cazul absenei rspunsului reflex achilean se va ncerca obinerea
reflexului rotulian, metod mai puin fidel.
II.3.2. PARATIROIDELE
a. Electromiograma (Testul garoului) efectuat n scopul aprecierii
hiperexcitabilitatii neuromusculare n cazurile de tetanie latent.
Tehnica :
Dup dezinfecia prealabil cu alcool, se introduce acul electrod n
primul spaiu interosos dorsal al minii. Se va aplica garoul (maneta unui
tensiometru) pe brat, ridicnd presiunea aerului n aceasta pn la valori
superioare TA maxime, realiznd astfel o ischemie ce se va menine 10
minute. Se ridic apoi garoul i se ateapt 5 minute, dup care studiem
electromiograma. n completarea probei, pacientul execut proba de
hiperpnee (1-3 minute), cu respiraii ample i frecven de 1516
respiraii minut.
Interpretare : Proba este onsiderat pozitiv n momentul
apariiei activitii bioelectrice repetitive (dublete, triplete, multiplete) i
spontane, care dureaz 12 minute, n cursul sau dup perioada de
hiperpnee fig. 8.4.

Fig. 8.4. Aspect EMG n spasmofilie (proba garoului)




349

b. Electroencefalograma prezint aspect modificat n
hipoparatiroidism i tetanie, tip iritativ difuz, cu salve hipersincrone
de unde theta sau delta dup activarea prin hiperpnee timp de 3
minute sau SLI (stimularea luminoas intermitent).
II.4. EXPLORAREA PARAMETRILOR TERMICI
II.4.1.OVARUL
Temperatura bazal msurat dimineaa, rectal sau bucal,
nregistreaz n cursul unui ciclu ovulator, o curb cu aspect difazic
(mai sczut n timpul secreiei estrogenice i mai ridicat, n timpul
celei progesteronice)
II.5. ALTE EXPLORARI
II.5.1. Determinarea metabolismului bazal
Metoda urmrete stabilirea aproximativ a consumului energetic
de baz al unei persoane, adic doar cantitatea de energie necesar
meninerii funciilor vitale.
Determinarea se va realiza cu pacientul n repaus, numai dup un
repaus alimentar de 12 ore ; nu se va administra nici o medicaie naintea
determinrilor.
Subiectul este acoperit cu o ptur pentru a evita consumul
energetic necesar meninerii temperaturii corpului n limite fiziologice.
Se vor determina TA i pulsul, urmnd a se repeta determinrile de
3 ori la interval de timp de 12 minute, cu calcularea valorilor medii
pentru frecvena pulsului i pentru amplitudinea TA dup formula :
A
TA
= TA
max
TA
min

Valorile obinute se vor introduce pe o nomogram de calcul sau n
urmtoarele formule de calcul :
I. Formula Read : MB% = 0,75 x ( Puls + A
TA
x 0,74 ) 72




350
II. Formula Gale : MB % = ( Puls + A
TA
) - 111
Interpretarea rezultatelor arat c valorile crescute se ntlnesc la
aproximativ 95 % din hipertiroidieni, n timp ce valorile sczute se
ntlesc la aproximativ 80 % din hipotiroidieni.






























Cap. 9


EXPLORAREA SISTEMULUI DE COMAND I CONTROL (II) : EXPLORAREA SISTEMULUI NERVOS VEGETATIV
I SOMATIC CENTRAL




351


I. Definirea componentelor structural-funcionale, a parametrilor
specifici i a compartimentelor funcional-complementare

II. Principii, metode i tehnici de explorare parametric funcional
(de laborator, imagistic i sistemic) a parametrilor neurovegetativi
i somatici centrali (parametri umorali fizico-chimici,
morfostructurali, bioelectrici, biomecanici, radiotermici)

I. Definirea componentelor structural-funcionale, a parametrilor
specifici i a compartimentelor funcional-complementare
Sistemul nervos execut multiple procese de integrare a informaiilor i de reglare fin a funciilor
organismului, fiind format dintr-o reea de miliarde de neuroni, cu structur plurietajat anatomic
i funcional. Explorarea funcional a sistemului nervos se face dup o metodologie ce consider
un sistem nervos somatic (sau de relaie) i un sistem nervos vegetativ (simpatic i parasimpatic).
n explorarea sistemului nervos central, o larg aplicabilitate o are
folosirea tehnicilor moderne, bazate pe raze Roentgen, radioizotopi,
ultrasunete, culegerea i amplificarea biocurenilor cerebrali i musculari,
efectul piezoelectric, msurarea impedanei esutului etc.
SNV se exploreaz n special atunci cnd apar disfuncii ale
organelor interne, dorind s aflm dac predomin componenta simpatic
sau parasimpatic.
Astfel, exist o serie de reflexe cum ar fi:
reflexul oculo-cardiac : prin compresia globilor oculari timp de 20-30
de secunde se obine bradicardie (scderea frecvenei cardiace cu 2-12
bti pe minut) i hipotensiune arterial, efecte mult mai evidente la
persoanele parasimpaticotone;




352
reflexul lui Golz, ntlnit n special n chirurgia abdominal, cnd se
poate ajunge la bradicardie i stop cardiac n timpul interveniei
chirurgicale prin manevrarea anselor intestinale sau existena unei
temperaturi prea sczute n sala de operaie (uscarea anselor
intestinale), motiv pentru care chirurgul va tampona cu ATROPINA
ansele intestinale, paraliznd pentru moment terminaiile vagale
(parasimpatice);
comprimarea sinusului carotidian determin bradicardie,
hipotensiune, vertij i lipotimie, pentru c aici sunt baroreceptorii
stimulai de ctre reducerea aportului sanguin de ctre centrii cardiaci
i respiratori bulbari; la simpaticotoni nu apar modificri ale tensiunii
arteriale sau ale frecvenei cardiace, n schimb la vagotoni apare
bradicardie i hipotensiune arterial sistemic i cerebro-retinian ce
poate conduce pn la lein.


proba Valsalva se realizeaz printr-un expir forat cu glota nchis
(efortul din cursul defecaiei, al travaliului sau efortul de ridicare a
unei greuti mari pe umr), ceea ce determin creterea presiunii
intratoracice, cu blocarea circulaiei venoase i reducerea aportului
venos spre cord, apariia de jugulare turgescente, cianoza feei, vertij
pn la lipotimie i stop cardiac (cordul nu are aport diastolic
suficient). Iniial are loc o scdere a tensiunii arteriale, ca apoi,
datorit vasoconstriciei reflexe compensatorii, s aib loc o cretere a
tensiunii arteriale.
O alt explorare a sistemului vegetativ vascular este i proba de
postur cnd, prin trecerea de la poziia clinostatic la cea ortostatic,




353
apare o scdere uoar a tensiunii arteriale sub 10 mm Hg pentru
valoarea sistolic i sub 5 mm Hg pentru cea diastolic.
Exist i situaii n care nu se poate explica hipertensiunea. Se
bnuiete predominena simpatic, cu vasoconstricie intens periferic
sau utilizarea medicaiei simpaticolitice. Trebuie ns apreciat n paralel
competena SRAA.
n cazul hipotensiunii se exploreaz:
- tonusul parasimpatic;
- se vor administra medicamente simpaticotone, n paralel cu cele
parasimpaticolitice (ATROPINA)
SN somatic realizeaz, de asemenea, o activitate reflex, avnd
centrii situai la diferite niveluri medulare sau n trunchiul cerebral,
reflexe care trebuie explorate, pentru ca pe baza lor s putem diagnostica
o afectare a componentei nervoase somatice. Este vorba despre ROT sau
reflexele cutanate cu centrii medulari, adic :

1. reflexele osteotendinoase (ROT) reprezentate de :
- reflexul rotulian
- reflexul stiloradial
- reflexul cuboidian
- reflexul achilian
2. reflexele cutanate (pielea zon reflexogen) reprezentate de :
- reflexele abdominale (superior, mijlociu i inferior), de la nivelul
rebordului costal, paralel cu arca crural sau ombilicul subiectului
investigat.
- reflexul cremasterian, produs de ctre excitarea feei interne a coapsei,
ceea ce determin ridicarea testicolului n scrot;




354
- reflexul Babinski (plantar modificat), prezent n afectarea cilor
piramidale i tradus prin extensia halucelui si rsfirarea celorlalte 4
degete la excitarea pielii plantei, pe marginea sa extern. Normal,
acest reflex apare la copilul mai mic de 2 ani, pentru c la aceast
vrst nu este mielinizat complet calea piramidal. Prezena acestui
reflex la adult traduce afectarea cii piramidale;
3. reflexele pupilare de acomodare la lumin i distan, dau detalii
despre starea funcional simpatico-parasimpatic, tiind c lumina i
privirea de aproape produce mioza (micorarea pupilei, prin contracia
musculaturii circulare iriene, inervate parasimpatic), n timp ce
ntunericul i privirea la distan determin midriaza (lrgirea pupilei,
prin contracia musculaturii radiare iriene, inervate simpatic). Centrul
simpatic irian se afl la nivel cervical, C8 (centrul lui BUDGE), iar
centrul pupilo-constrictor n pedunculul cerebral (centrul EDINGER-
WESTPHAL). Dac aceste reflexe nu apar corespunztor distanei sau
intensitii luminii utilizate se diagnosticheaz o afectare simpatic sau
parasimpatic, care va trebui explorat i prin alte examene
complementare, n special, cele paraclinice moderne : CT scan,
echoencefalografia, RMN, PET sau SPECT (care permit vizualizarea
hemoragiilor la diferite nivele n SNC, prezena unor formaiuni
tumorale) sau chiar scintigrafia de perfuzie sau de difuzie (difuzia
radioizotopului n focarul tumoral sau hemoragic), cu Tc
99
(ieftin i
netoxic).
Semnele clinice de afectare somatic sau vegetativ sunt diferite,
n funcie de localizarea afectrii. De aceea, va trebui s explorm i
analizatorii, prin care se recepioneaz un anumit semnal (care va produce
potenialul de receptor), ce va fi ulterior transportat pe un segment
intermediar nervos, cu mai multe sau mai puine sinapse, pn la o zona




355
cortical, central, unde are loc analiza, sinteza semnalului primit,
memorizarea i nvarea sa, cu scopul emiterii unei decizii, ce se va
transmite pe cale somatic, piramidal sau extrapiramidal, pentru
mers, fug sau aprare, procurare de alimente, etc. sau pe cale
vegetativ, simpatico-parasimpatic, n vederea adaptrii funciei
organelor interne la semnalul primit (exemplu: vizualizarea unei scene
impresionante determin somatic, reacii de aprare (fuga), la care se
poate asocia i tremorul (prin contracii involuntare musculare), iar pe
cale vegetativ, vasodilataie, cu apariia unor modificri de ritm cardiac
i respirator, variaii ale diurezei, modificri de tranzit intestinal i
secreie salivar.
Daca scoara cerebral comand o anumit aciune, ca rspuns la
stimulul primit, de obicei structurile somatice (calea piramidal i nucleii
bazali) vor modula rspunsul cortical, modificnd tonusul musculaturii
periferice pentru o anumit postur sau pentru meninerea echilibrului
static i dinamic al organismului, n relaie cu cerebelul sau arhicerebelul
(pentru echilibru) i paleocerebelul (pentru tonus), dar i n relaie cu
analizatorul vestibular, a crui afectare determin vertij, tulburri de
echilibru i chiar cdere pe sol.
Aparatul vestibular poate fi explorat prin proba rotatorie,
plasnd subiectul pe un fotoliu, ce se rotete cu o anumit acceleraie sau
deceleraie, medicul urmrind n aceast perioad micrile globilor
oculari, apariia senzaiei de lein, sau chiar lipotimia, precedat de
tulburri de echilibru. Aceleai efecte pot s apar i dac se introduce n
canalul auditiv extern apa rece sau cald, cu ajutorul unei seringi
obinuite.




356
Intereseaz n explorare i mersul cu ochii nchii, tiind c
analizatorul vestibular are relaii cu cel vizual, dar i cu presiunea
exercitat de sol la nivelul plantelor.
Se poate utiliza i un test de efort, prin deplasarea pe band rulant,
alergare sau realizarea de flexii i extensii ale trunchiului, cu aprecierea
valorilor frecvenei cardiace i respiratorii, a valorilor TA i a
componentelor aerului inspirat i expirat comparativ cu valorile obinute
n starea de repaos.
Se mai pot utiliza i teste psihologice, cnd un singur cuvnt spus
de medic poate determina apariia modificrilor descrise sau teste
farmacologice, blocnd latura simpatic sau parasimpatic sau stimulnd
selectiv una dintre ele i apreciind rspunsul acesteia asupra funciei
organelor interne.
n realitate, orice semnal din mediul intern sau extern este o form
de energie, care va influena specific un anumit receptor, cu localizare
diferit la nivelul organismului, adic :
- diferite lungimi de und pentru celulele retiniene;
- diferite frecvene sonore pentru componentele melcului membranos;
- o anumit temperatur sau presiune pentru receptorii cutanai;
- o anumit ntindere muscular pentru fusul neuromuscular sau
receptorii tendinoi.
Deci, starea receptorilor conteaz mult n sesizarea variaiei de energie, n capacitatea
acestui receptor de a produce potenialul de receptor, potenial care se va transmite pe segmentul
de conducere, prelucrat la nivelul sinapselor i ajuns n sectorul central, cortical, pentru analiz i
stocare n vederea deciziei.
Iat de ce la analizatori vom studia zona receptoare (starea retinei
prin ERG - electroretinogram), micrile globilor oculari prin EOG
(electrooculograma), apariia de micri involuntare ale globilor oculari
prin ENG - electronistagmograma sau nregistrarea de poteniale evocate




357
vizuale, dup stimularea specific, poteniale evocate care se
caracterizeaz printr-o anumit form, amplitudine i durat, i care,
interpretate corect, vor furniza detalii despre receptor (vezi retinopatia
diabetic) sau despre calea de conducere vizual. Hemoragiile,
compresiunile prin tumori chiasmatice pot fi depistate prin anamneza i
examenul clinic al bolnavului, care relev n aceste condiii o
hemianopsie sau tulburri ale cmpului vizual, cu pierderea acuitii
vizuale i a simului culorilor, tulburri de vedere la ntuneric sau lipsa
total a vederii (cecitate).
Pentru fiecare analizator n parte exist metode speciale de
explorare :
analizatorul auditiv audiograma, utilizarea vorbei soptite sau
utilizarea unor sunete produse de diapazon sau emiterea n casc a
unor sunete, cu o anumit frecven i intensitate, care n funcie de
vrsta pacientului trebuie s fie percepute ;
sensibilitatea cutanat utiliznd esteziometrele, dispozitive tip
ubler, care permit aprecierea distanei minime ntre punctul de
atingere, cnd sunt sesizate ambele puncte. Esteziometria pune
diagnosticul de hiperestezie cutanat, hipoestezie cutanat, anestezie
cutanat, n raport cu zona controlateral, semne care coroborate cu
rezultatele altor explorri complementare (EEG, RMN, CAT,
RX,etc.), alturi de explorarea activitii reflexe somatice i vegetative
ajut la emiterea diagnosticului cert, n vederea instituirii actului
terapeutic medical sau chirurgical.
Gammaencefalografia reprezint o metod de investigaie ce
folosete trasori radioactivi ce sunt administrati intravnos sau
peroral i detectarea la nivelul cutiei craniene a radiaiilor gamma
emise de acetia ca urmare a acumulrii acestora la nivelul




358
proceselor lezionale ale creierului devenind astfel surs de radiaii
gamma sau de pozitroni.
Folosirea radioizotopilor ce nu trec bariera hemato-
encefalic (Tc
99
) sau a celor ce permeabilizeaz aceasta
membran (Li) permite evidenierea modificrilor metabolice
cerebrale, precum i a tulburrilor vasculare ale SNC, dar necesit
laboratoare dotate cu echipamente complexe de scintigrafie.
Neuronografia, metod care se mai utilizeaz i astzi pentru
nregistrarea de micropoteniale caracteristice anumitor nuclei, necesit
introducerea stereotaxic (dup atlas) de microelectrozi. Metoda permite
diagnosticarea cu certitudine a afeciunilor mai sus menionate, mai ales
atunci cnd datele obinute sunt coroborate cu cele obinute cu ajutorul
altor explorri complementare (examenul fundului de ochi sau examenul
biochimic i biostructural al LCR).
n interveniile neurochirurgicale se pot preleva poriuni de SNC
pentru explorarea macroscopic i microscopic imagistic, aceste
examene fiind indicate mai ales n condiiile n care suspicionm o
tumor cerebral benign sau malign.
Scoara cerebral i zona subcortical este capabil s elaboreze
reflexe conditionate (metoda Pavlov), prin intermediul crora att omul,
ct i animalul se adapteaz la mediu, proces care este perturbat serios
atunci cnd scoara cerebral nu este indemn din punct de vedere
morfofuncional. Pe msura naintrii n vrst, reflexele se vor realiza
mai greu, intervine i stereotipia (automatizarea rspunsurilor la stimuli),
realizat cu consum minim energetic.
Ca examen de rutin pentru a evalua starea morfofuncional a
SNC vom apela la EEG, metod ce orienteaz medicul spre un anumit




359
diagnostic de afectare cerebral (metabolic, traumatic), indicnd
prezena unui hematom, a unui focar epileptic sau epuizarea nervoas
datorit unui aport insuficient de oxigen i glucoz.
EEG este o metod neinvaziv, ieftin de explorare a activitii
bioelectrice a SNC, care permite obinerea de detalii referitoare la cauzele
mai sus menionate, cu condiia nregistrrii i a interpretrii datelor
obinute n condiii standard.
SNC poate fi explorat i printr-o simpl radiografie de craniu, n
timp ce ventriculii laterali pot fi explorai prin introducerea unei cantiti
de aer n torentul lichidian i expunerea la razele X (ventriculografia).
Dilatarea uni-sau bilateral ventricular sau deformarea acestuia
pune problema unei compresiuni determinate de o tumor, formaiune
care practic nu se poate observa pe radiografia standard, necesitnd
explorri de mare finee (CT , PET, SPECT, RMN).
n accidentele vasculare cerebrale (prin hemoragii sau tromboze),
examenul LCR este obligatoriu, deoarece dei rspunsul clinic poate fi
acelai (de exemplu, o paralizie a unui grup muscular), conduita
terapeutic difer, mai ales atunci cnd la puncia lombar se obine lichid
hemoragic sau clar.
Un fund de ochi normal prezint o emergen a arterei retiniene,
emergen evident pe fond roz, cu vase uor pulsatile, elastice, de calibru
normal i o papil a nervului optic, bine conturat, uneori cu foarte rare
celule n vitros. n HTA, n care sunt afectate mai ales arterele cerebrale,
retiniene i coronare, aspectul fundului de ochi relev dilatarea arterelor
retiniene, cu traiect sinuos i aspect argintiu - sidefiu i scleros, iar la
locul de ntlnire al arterei cu vena, poriunea superioar a acesteia este
mult dilatat, aprnd semnul lui Gunn. La bolnavii cu HTA n stadii




360
avansate (stadiile III i IV) apar i hemoragii n vitros, senzaia pe care o
descriu aceti bolnavi fiind de mute zburtoare (hematii distruse).
n tumorile cerebrale, afeciuni caracterizate prin valori crescute ale
presiunii LCR (valoare care corespunde hipertensiunii intracraniene),
papila nervului optic nu mai are un contur net, ci un contur n cea,
care nu se distinge de restul fundului de ochi.
n explorare ne intereseaz ns i modul n care rspunde efectorul
unui mesaj transmis pe cale vegetativ (nsoit i de modificri ale
frecvenei cardiace, tahi- bradipnee, efect secretor glandular) sau transmis
pe cale somatic.


Rspunsul efector motor depinde de :
valoarea mesajului motor plecat din cortexul motor (aria 46
prerolandic),
preluarea acestui mesaj n zonele subcorticale (nucleii bazali),
starea funcional a motoneuronului medular, care a primit comanda
pe cale piramidal sau extrapiramidal,
elaborarea unui semnal din motoneuronul medular, semnal transmis
prin axonul sau
mediatorul chimic eliberat din butonul presinaptic,
prezena n spaiul subsinaptic a cholinesterazei (enzima care
degradeaz mediatorul chimic acetilcholina),
receptorii la acetilcholin de pe membrana postsinaptic,
modul n care se cupleaz proteinele contractile miofibrilare (actina,
miozina, meromiozina), proteine care formeaz complexul acto-
miozinic, ce determin n final scurtarea fibrelor musculare.




361
S-ar putea ca rspunsul efector muscular s fie anormal (cu
amplitudine prea mare sau prea mic, s dureze prea puin sau prea mult),
n condiiile n care unul dintre elementele amintite mai sus (de la scoar
i pn la muchi) este afectat.
Acetilcholina se sintetizeaz n pericarion, din radical acetil i
cholina sub influena unei enzime cholil-acetilaza. Mediatorul format va
migra ulterior prin axoplasma axonic pn la terminaia acesteia i se va
depozita n butonii terminali din membrana postsinaptic.
Impulsul nervos ajuns la aceti butoni, favorizeaz eliberarea n cuante a acetilcholinei,
mediator care la rndul su, ajuns n spaiul subsinaptic al lui COUTEAUX va fi degradat n
proporie variabil de ctre cholinesteraza. Sunt situaii n care enzima este deficitar din punct de
vedere cantitativ, astfel nct pe membrana postsinaptic va ajunge o cantitate mai mare de
mediator, ceea ce va determina o depolarizare mai evident a acesteia, printr-o hiperpermeabilizare
a ionoforilor pentru Na
+
i Ca
++
, cu o cuplare excesiv acto-miozinic i apariia unei contracii
anormale ca amplitudine i durat, cu aspect de contractur, caracteristic miotoniei. Excesul de
enzim n spaiul subsinaptic nu permite o depolarizare normal a membranei postsinaptice, pentru
c la receptorii de pe aceast membran ajunge prea puin mediator chimic, astfel nct contracia
muscular nu poate dura mult timp i are o amplitudine mic, aspect caracteristic miasteniei
gravis. n etiopatogenia acestei boli se discut actulamente tot mai mult despre autoAc fa de
receptorii la acetilcholin, ceea ce face ca i miotonia i miastenia s fie tratate greu, incomplet, iar
vindecarea s fie imposibil n procent de 100%, deoarece nu se poate stpni cantitatea de enzim
din placa neuro-motorie.
Efectorul muscular s-ar putea s nu rspund corespunztor mesajului transmis, ca urmare
a :
unei afectri metabolice locale,
unui deficit circulator, deficit care nu-i asigur aportul de glicogen i oxigen,
unui deficit de mioglobin sau Ca
++
n reticulul endoplasmic,
deficit energetic pentru cuplarea actinei cu miozina.
Toate aceste aspecte necesit explorarea biochimic i prin puncie-biopsie muscular
(examen microscopic).
Postura se definete ca atitudinea i poziia unui segment fa de axul corpului. La
realizarea sa particip tonusul muscular, tonus ntreinut prin intervenia nucleului rou i negru din
pedunculul cerebral, ca i a paleocerebelului. Prin tractul rubro-spinal, nucleul rou inhib
motoneuronii medulari i scade tonusul muscular, astfel nct secionarea acestui tract sau
distrugerea nucleului rou, prin seciunea de decerebrare magnus (practicat ntre cei doi




362
pedunculi), va creste tonusul muscular pe exensori, ceea ce arat tocmai rolul inhibitor al nucleului
rou asupra musculaturii striate.
Meninerea echilibrului static sau dinamic n mers i fug sau ortostatism implic participarea
arhicerebelului i a analizatorului vestibular, astfel nct competena canalelor semicirculare din
urechea intern, compoziia chimic a endolimfei i a perilimfei, ca i relaiile nucleilor bulbo-
pontini cu cerebelul i cu nucleii de origine a nervului VI, vor participa n final la realizarea unui
echilibru corect al corpului n diferite situaii. De aceea, orice tulburare de echilibru impune
explorarea tuturor acestor formaiuni.
Prin kinetometrie se poate aprecia mersul, fuga, detenta, acceleraia, viteza, existnd
metoda cinematografierii deplasrii organismului n aceste situaii, care explic abaterile de la
micarea coordonat normal.
SNV acioneaz prin modificarea funciilor organelor interne, producnd amplificarea sau
diminuarea funciilor acestora, cu scopul unui consum minim energetic necesar unei anumite
situaii.
Afectarea nervoas la diferite niveluri produce tulburri de vorbire (disartrie, bradilalie),
ceea ce impune i explorarea centrului motor al vorbirii (centrul lui Broca).
Intereseaz n explorare gestica, mersul i fuga, ca i execuia micrilor pasive sau active
la comanda medicului, pentru a ne convinge de faptul c pacientul nelege sensul comenzii i
pentru a vedea dac execuia micrii respective este sau nu complet.
n afectarea cerebeloas (a paleocortexului ) apar tulburri de tonus muscular (hipertonie
sau hipotonie), modificri mai evidente pe extensori, astfel nct dup flexia antebraului,
decontracia se realizeaz sacadat (semnul roii dinate ).
Afectarea arhicerebelului determin tulburri de echilibru static i dinamic, cu apariia
dismetriei (aprecierea incorect a distanelor), cu hipo- sau hipermetrie, astfel nct voina atingerii
nasului cu vrful degetelor nu se realizeaz.
EEG este metoda prin care explorm creierul ieftin, rapid i neinvaziv (fig.12.1.).
nregistrarea activitii bioelectrice, ca expresie a pompelor active ionice cerebrale prezint aspecte
variate la persoanele cu tulburri metabolice (hiper/ hipoglicemie, hipoparatiroidism cu
hipocalcemie), n care exist hiperexcitabilitate neuro-muscular n general i neuronal n special,
concretizat prin apariia de poteniale mai ample i mai lente.
n deficitul circulator cerebral, cu epuizarea pompelor ionice i aport insuficient de oxigen i
glucoz, biopotenialele cerebrale se reduc n amplitudine.
Traseul EEG de ansamblu la adultul normal se va nregistra prin plasarea, obligatoriu
bilateral, a unui numr variabil de electrozi (8-64) pe scalpul pacientului, dup ce n prealabil
acesta a fost degresat cu amestec alcool-eter, nregistrarea realizndu-se de preferin ntr-o
ncpere semiobscur i izolat fonic.




363
Traseul EEG la adultul normal este format din ritm (A> 50 V i = 9-13 Hz) intricat
cu -7 Hz) i n unele situaii i ritm , n special n derivaiile
biparietale (A= 30- -35 Hz), acesta din urm neavnd semnificaie fiziologic sau
patologic i din acest motiv, putnd fi frecvent confundat cu parazitul de la reea.

Fig. 9.1. Traseu EEG normal
n somnul profund apare i ritmul (A > 50 V i = 3-4 Hz), ritm pe fondul cruia pot
apare sectoare de unde , unde care corespund somnului paradoxal (descris de JOUVET), somn
absolut necesar creterii metabolismului cortical, de intensificare a glicolizei i oxigenrii
cerebrale, n timpul cruia are loc descrcarea de la nivelul trunchiului cerebral de catecolamine i
serotonina, perioada n care apar visele.
Patologic, pe traseul EEG poate apare ritmul n starea de veghe, cu ochii legai,
prezena sa indicnd un focar epileptic, un traumatism cerebral, un hematom sau o tumor
cerebral.




364
Se realizeaz obligatoriu o prob de activare a activitii corticale:
prin hiperpnee timp de 3 minute,
SLI (stimulare luminoas intermitent, utiliznd un flash luminos de o anumit frecven),
n urma acestor probe focarele patologice latente putnd fi descoperite odat cu apariia undelor
lente sau .
Traseul EEG la :
Nou-nscut prezint un traseu neregulat n care apare difuz ;
ntre 5-18 luni ritmul dominant este delta, cu tendin la simetrie i regularizare;
De la 18 luni la 4 ani ritmul delta este nlocuit progresiv cu ritmul theta, care devine stabil
dup aceast vrst;
n jurul vrstei de 6 ani apare o egalitate procentual ntre ritmurile theta i alfa;
ntre 8-14 ani alfa este predominant, iar traseul este foarte reactiv la hiperpnee;
La vrsta de 19 ani traseul capt aspectul celui matur;
Dup 60 de ani se observ o scdere a frecvenei ritmului alfa i o cretere a frecvenei beta n
derivaiile anterioare precum i a undelor theta n derivaiile temporale.
Ecoencefalografia este metoda de explorare a sistemului nervos central prin intermediul
ultrasunetelor, permind determinarea poziiei structurilor mediane ale creierului. Deplasarea lor
ofer posibilitatea de a afla relaii indirecte asupra existenei unor procese expansive
intraemisferice care deplaseaz structurile mediane reflectante. Ecoencefalografia se bazeaz pe
principiul piezoelectricitii reciproce.
Fasciculul de ultrasunete traverseaz medii cu impedan acustic diferit i este absorbit,
refractat, iar n contact cu suprafeele de separaie dintre medii este reflectat sub form de ecouri ce
vor fi recepionate de acelai cristal piezoelectric determinnd impulsuri electrice ce pot fi
vizualizate pe ecranul fluorescent al unui osciloscop sub forma unor deflexiuni care pot fi
fotografiate.
Aceast metod de explorare i gsete utilitatea n neurochirurgie
pentru diagnosticul tumorilor cerebrale, a traumatismelor cranio-cerebrale
i pentru urmrirea postoperatorie, ea nefiind o metod de diagnostic
precoce al proceselor expansive intracraniene. Ecoencefalografia are
mare valoare diagnostic, n schimb, n cazul hematoamelor
intraparenchimatoase, cnd permite aprecierea rapid a naturii expansive
a unei leziuni vasculare, fcnd diferena ntre un hematom acut ce se
extinde rapid i unul cronic, n care deplasarea ecoului median rmne
staionar. Datorit neinvazivitii ei, ecoencefalografia se poate repeta




365
timp ndelungat, evitnd astfel examinri radiologice cu substane de
contrast, care uneori pot fi nsoite de accidente.
Reoencefalografia permite detectarea indirect a modificrilor
circulaiei cerebrale sincrone cu pulsul, determinnd variaiile
impedanei cerebrale. Cu ct encefalul este mai bine vascularizat, cu
att conductibilitatea curentului electric crete. Variaiile de
impedan dintr-un hemicraniu depind n procent de 63 % de
circulaia corespunztoare. Aceast metod are la baz principiul
punii lui Wheastone, n care braul valoric necunoscut este
reprezentat de regiunea cortical de explorat, situat ntre doi
electrozi aplicai pe scalp, strbtui de un curent alternativ.
Reoencefalografia reprezint o metod de explorare care
evideniaz alteraiile vasculare cerebrale difuze, susinnd diagnosticul
de leziune vascular n focar, chiar trziu dup accident. Se poate testa
mai bine ractivitatea vascular folosind tehnici de activare (compresiunea
carotidei, hiperventilaia, respiraia de aer bogat n oxigen, produse
farmaceutice cu aciune vascular). Aceast metod de explorare ajut la
urmrirea evoluiei clinice, a eficienei tratamentului medical, permind
controlul hipertensiunii intracraniene n cazul edemului cerebral.
II.A.EXPLORAREA PARAMETRILOR BIOSTRUCTURALI
I.Parametri macroscopici
Se obin prin diverse metode/tehnici de imagistic medical.
1. Examene radiologice
Sistemul nervos central poate fi studiat radiologic prin radiografiile
simple craniene n incidena standard, speciale i complementare care dau
detalii despre dimensiunile cutiei craniene, a grosimii tbliei osoase sau
despre prezena unor excrescene osoase ce comprim esutul cerebral.




366
Dac exist o neconcordan ntre dezvoltarea creierului i a cutiei
craniene la copil, examenul radiografic evideniaz la nivelul bolii
craniene "amprentele digitale" - ca urmare a reducerii grosimii acesteia n
locurile unde comprim circumvoluiile cerebrale.
Pe imaginea de profil se poate studia aspectul eii turceti ca fiind
extrem de important de cercetat n aceast inciden. Se apreciaz
modificrile eii att dup aspectul su, ct i dup modificrile ce apar n
structurile nvecinate (jugum, sinus sfenoidal)


1.1.Tomografia computerizat (CT)
Este o variant de examen radiologic care permite vizualizarea
tridimensional (axial, frontal sau sagital) pe seciuni ("slices") a
structurilor anatomice cerebrale (craniu, substan cerebral, lcr).
Principiul metodei: const n obinerea unei imagini rezultat n
urma atenurii unui fascicol omogen de raze X, care baleiaz zona
examinat. Prin absorbia inegal a fascicolului de raze X (n funcie de
structura esutului strbtut), nregistrarea acesteia de ctre un detector i
transmisia informaiei n memoria unui ordinator, se obine o imagine
alb negru pe un tub catodic, imagine care apoi poate fi nscris pe film
sau hrtie polaroid.
Metoda de examinare poate folosi i substana de contrast iodat.
Datorit valorii informaiilor pe care le ofer, aceast tehnic tinde
s fie utilizat cu valoare de test- screening al celei mai frecvente
patologii SNC (neoplasme, inflamaii, hematoame, infarcte, infecii,
edem). Actualmente nlocuiete alte metode de investigare:
pneumoencefalografia, angiografia, scintigrafia, radiografia clasic,




367
explorarea propriu-zis dureaz doar cteva minute, doza de iradiere este
foarte mic i nu afecteaz funcia gonadelor.
Limitele metodei depind de:
starea tehnica a aparatului ;
experiena examinatorului (clinician, radiolog, anatomist i
patolog) colaborarea pacientului ;
zona de explorare (zonele nchise osos ca hipofiza- sunt mai greu
accesibile).


1.2.Radiografia /tomografia sinusurilor paranazale-fig.9.2.
Examinarea este util n afeciunile uni- sau bilaterale ale acestor
formaiuni ce evideniaz corpi strini, tumori, chisturi, sinuzita acut sau
cronic, polipi etc.





368
Fig.9.2. - Aspect radiologic de mielom multiplu

1.3. Mielografia vezi fig.9.3.
Este o variant de examen radiologic n care se injecteaz n spaiul
subarahnoidian o substan de contrast iodat. Vizualizarea traseului
permite individualizarea rdcinilor nervilor spinali i a oricrei
modificri a durei- mater. Investigaia este indicat n orice situaie n
care se suspecteaz compresia formaiunilor nervoase spinale de ctre
procese tumorale medulare, afeciuni ale discului intervertebral sau a
vertebrelor.












Fig. 9.3. Mielografie

2. Ecografie (Ecoencefalografie)
Examenul se bazeaz pe proprietatea structurilor craniene i
cerebrale de a reflecta ultrasunetele, pe baza diferenelor de impedan
acustic. Cele mai utile indicaii sunt reprezentate de traumatismele i
tumorile cranio - cerebrale.




369





Fig. 9.4. - Ultrasonoencefalografie: Normal - ecoul iniial , ecoul
median , ecoul terminal
(Dup Arseni , 1974 )

3. Scintigrafia (Brain Scan Imaging)
Explorarea radioizotopic s-a impus datorit posibilitii oferirii de
informaii morfofuncionale utilizate n dou direcii principale: evaluarea
circulaiei cerebrale i evidenierea leziunilor intracerebrale.
Examenul scintigrafic utilizeaz Tc99 cuplat cu DTPA sau
pertechnetat i permite diagnosticul unor situaii patologice ca tumori,
anevrisme arteriale, hematoame. Dezvoltarea tehnicilor de tomografie
computerizat i RMN au diminuat utilizarea acestei tehnici de
diagnostic.
Recent s-au introdus n practic radiotrasori care traverseaz
bariera hemato-encefalic (I123- Iofetamine i Tc99- Exametazine).
Utilizarea simultan a tehnologiei SPECT, cu posibilitatea investigrii pe
seciuni multiple, a permis revitalizarea tehnicilor scintigrafice i
realizarea unei neuroimagistici funcionale.
Exist mai multe variante ale acestei metode:
Radiocirculograma cerebral (RCC)- permite evidenierea tulburrilor
hemodinamice cerebrale incipiente sau latente clinic. Prin analiza
radiocirculogramelor se pot aprecia o serie de indici hemodinamici,
ca: timpul de circulaie bra- creier, timpul de circulaie cerebral.




370
Scintigrafia cerebral secvenial (de perfuzie)- se mai numete i
angioscintigrafie cerebral. Datorit caracterului su neinvaziv, poate
fi repetat n scopul urmririi evoluiei leziunilor cerebrale.
Scintigrafia cerebral static (de difuzie). n condiii normale se
vizualizeaz structura osoas a craniului, iar n condiii patologice
substana ptrunde la nivelul leziunilor cerebrale ca urmare a abolirii
locale a activitii barierei hematoencefalice.

4. Rezonana Magnetic Nuclear (RMN) fig. 9.5., 9.6., 9.7 i
9.8.
Este o metod imagistic de explorare, care se bazeaz pe plasarea
unui corp ntr-un cmp magnetic puternic (ce va alinia protonii n cmp)
i aplicarea unui alt cmp electro-magnetic oscilant de radio-frecven
(care perturb acest echilibru) pentru a crea un semnal RMN , ce va fi
ulterior supus nregistrrii, prelucrrii computerizate i redrii sub form
de imagine
Intensitatea semnalului RMN depinde esenial de: timpul T1 de
relaxare spin reea (ce traduce mobilitatea nucleului n mediu);
timpul T2 de relaxare spinspin(ce exprim revenirea la valoarea
iniial a cmpului protonic perturbant) i fluxul atomilor excitai.
Fiecare intensitate este reprezentat de o nuan de gri, timpilor
celor mai lungi corespunzndu-le nuanele cele mai negre, iar celor mai
scuri imaginile albe.
Informaiile furnizate sunt de 2 categorii: informaii morfologice
(de calitate superioar celor obinute la CT) i informaii legate de
compoziia chimic a esuturilor.




371
A B
Fig. 9.5. - A. Dispozitiv de nregistrare RMN
B. Aspect RMN al creierului


5. Magnetoencefalograma se va efectua n vederea nregistrrii
activitii magnetice cerebrale.
6.Tehnicile stereotaxice sunt utilizate n scopul abordrii
formaiunilor profunde ale SNC (respectiv formaiuni intracraniene i din
canalul rahidian) utiliznd atlase speciale i puncte de reper anatomic
pentru a putea explora zona dorit.













Fig. 9.6. Imagine sagital RMN a creierului i mduvei spinrii (zona
cervical)
(Dup Citrin C., M.D.)






372
















Fig.9.7. Imagine axial RMN a creierului, demonstrnd diferenierea
materiei cenuii de cea alb.
(Dup Citrin C., M.D.)









373



Fig.9.8. Imagine sagital RMN prezentnd o tumor cerebral i zona
de edem (indicat de sgeat) localizat n lobul occipital
(Dup Citrin C., M.D.)
II. PARAMETRI MICROSCOPICI
Se obin prin studii citologice ale lichidului cefalorahidian (l.c.r.)
recoltat prin puncie cervical sau lombar dar i din cisterne i ventriculi.
Puncia se realizeaz de obicei la nivelul L4-L5, unde riscul de producere
a unei leziuni nervoase sau a unei hemoragii este minim.
n mod normal l.c.r. nu prezint elemente celulare.
Examenul citologic la microscop al l.c.r. evideniaz totui la
adultul normal rare celule mononucleare (0-10/mmc), uor mai
numeroase la copil (0-20/mmc).
Pot apare i limfocite sau celule din seria monocitemacrofage
(vezi fig.9.9.), ntr-un procent foarte mic.













374




Fig. 9.9. Examenul microscopic al lichidului cefalorahidian


n mod normal se constat absena celulelor neoplazice, respectiv
absena germenilor.
Utilitate clinic:
Prezena celulelor n l.c.r. necesit o investigare complet (tip
celular, exprimare procentual) tiind c n afeciunile inflamatorii,
hemoragice, neoplazice i traumatice numrul acestora crete fig. 12.9.
n cursul interveniilor pe chirurgicale pe creier se poate recolta
esut cerebral pentru examenul microscopic, n vederea stabilirii tipului
de tumor (malign, benign).
II.B. EXPLORAREA PARAMETRILOR BIOMECANICI
1. Presiunea lcr
Se determin prin puncie lombar i depinde de presiunea din
venele jugulare i vertebrale.
Valori normale: 50-180 mm H
2
O n decubit lateral, care se
modific semnificativ n funcie de poziia subiectului (clino - sau
ortostatism)
Utilitate clinic:
a. Creteri ale presiunii l.c.r. se asociaz cu: tumori sau abcese
intracerebrale, procese inflamatorii ale meningelui, hipoosmolalitatea




375
determinat de dializ, edem cerebral, insuficien cardiac
congestiv.
b. Scderi ale presiunii l.c.r. apar n: colaps circulator; deshidratri
severe; pierderi de l.c.r.; blocaj subarahnoidian complet.




II.C. EXPLORAREA PARAMETRILOR BIOUMORALI
I. Parametri fizico-chimici generali
1. Volumul lichidului cefalo-rahidian variaz ntre 90-150 ml la
adult i 60-100 ml la copil.
Lichidul cefalo-rahidian este rezultatul secreiei plexurilor coroide i al filtrrii plasmei prin
bariera hemato-encefalic. Zilnic se formeaz circa 500 ml lcr (0,3 ml /min), cu o rat de nlocuire
de 3 ori /zi.
2. Densitatea lichidului cefalo-rahidian variaz ntre 1006-1008
3. Osmolalitatea lichidului cefalo-rahidian variaz ntre 280-290
mOsm /kg.
4. pH-ul lichidului cefalo-rahidian variaz ntre 7,30-7,40
II. Parametri biochimici
1.Clorul
Nivelul clorului n lcr este mai mare (1-1,2 ori) dect n plasm.
Orice factor care modific nivelul plasmatic al clorului va avea o aciune
similar asupra coninutului n Cl
-
al l.c.r.
Valori normale: 118- 132 mEq /l (adult)
111- 130 mEq /l (copil)
Utilitate clinic:




376
Valori sczute se asociaz cu: meningita tbc; meningita bacterian.
2.Glucoza (glicorahia)
Nivelul glucozei n lcr reprezint 60-70% din nivelul plasmatic.
Orice modificare a glicemiei se reflect la nivelul lcr dup 1-3 ore.
Testul este util pentru urmrirea tulburrilor de transport al
glucozei din plasm n l.c.r. sau pentru depistarea situaiilor care
evolueaz cu consum crescut de glucoz din l.c.r.

Valori normale: 40- 70 mg /dl (adult)
60- 80 mg /dl (copil)
Utilitate clinic:
a. Valori sczute se asociaz cu:
- infecii piogenice, tbc sau fungice;
- limfom, leucemie cu diseminare meningeal
- memingoencefalita viral
- hipoglicemie
b. Valori crescute apar de obicei n diabetul zaharat.
3.Glutamina
Producerea de glutamin din acid glutamic i amoniac reprezint
un mecanism de eliminare a amoniacului din SNC. Testul este util n
investigarea encefalopatiilor hepatice i a acidozelor lcr.
Valori normale: 6- 20 mg/ dl.
Utilitate clinic:
Valori crescute ale glutamorahiei apar n: encefalopatia hepatic;
ciroz; sindromul Reye; coma hepatic; hipercapnie.
1.Acidul lactic
Sursa producerii de acid lactic este probabil metabolismul anaerob
al SNC. Difuzia acidului lactic prin membrana hematoencefalic este




377
foarte lent nct nivelul din l.c.r. este relativ independent fa de cel
plasmatic.
Determinarea acidului lactic este un test screening n unele
afeciuni ale SNC.
Valori normale: 24 mg /dl
Utilitate clinic: valori crescute ale acidului lactic n l.c.r. se
asociaz cu: meningita bacterian; hipocapnie; abcese cerebrale; ischemie
cerebral; leziuni cerebrale traumatice; infarct cerebral; tumori SNC.
2.Proteine totale (proteinorahia)
Coninutul n proteine al lcr. este mai mic dect cel al plasmei,
deoarece majoritatea proteinelor plasmatice au dimensiuni care nu le
permit s difuzeze prin bariera hemato- encefalic. Din acest motiv i
raportul albumine/globuline este mai mare n l.c.r. dect n plasm.
Alterarea permeabilitii filtrului hematoencefalic (infecii) modific
aceste raporturi.
Valori normale:
15-45 mg /dl (lcr lombar)
15-25 mg /dl (lcr cisternal)
5-15 mg /dl (lichid ventricular)
Utilitate clinic:
a. Cele mai multe situaii n care apare creterea proteinelor totale i
alterarea raportului albumine/ globuline sunt reprezentate de:
- creterea permeabilitii barierei hemato- encefalice din infecii virale
sau bacteriene
- obstrucii n circulaia l.c.r.;
- creterea sintezei de proteine n SNC;
- degenerri tisulare (ca n sindromul Guillan- Barre).




378
b. n majoritatea afeciunilor, modificrile n celularitatea l.c.r. i
coninutul n proteine evolueaz paralel.
c. Scderea coninutului n proteine al l.c.r. poate apare n:
- pierderi de lcr (fistule);
- nlocuirea unor volume mari de lcr;
- hipertensiune intracranian (tumori, hematoame);
- hipertiroidism.

5.Electroforeza proteinelor lcr
Reprezint un test de evaluare a integritii i permeabilitii
barierei hematoencefalice, precum i a sintezei de IgG de ctre SNC.
Determinarea s-a dovedit foarte util n detectarea patologiei SNC n care
apar subpopulaii anormale de compui proteici, aa numitele benzi
oligoclonale.
Valori normale:
albumine = 11- 48 mg/ dl (52- 72 %)
benzi oligoclonale = absente
IgG = 0 - 4,5 mg/ dl
raportul IgG/ albumine = 0, 15- 3,8
prealbumine = 2- 7 %
Utilitate clinic:
a. Creteri ale coninutului n IgG sau ale raportului IgG/ albumine apar
n: infecii ale SNC; scleroza multipl; neurosifilis, etc.
b. IgM sunt de obicei absente. Prezena lor indic: meningita; tumori
meningeale sau cerebrale; scleroza multipl.
c. Niveluri crescute ale albuminelor se asociaz cu: leziuni ale plexului
coroid; obstrucii ale curgerii l.c.r.; leziuni traumatice ale SNC.




379
d. Niveluri crescute ale globulinelor, n asociere cu albumine normale,
apar in: scleroza multipl; neurosifilis; stadiul cronic al infeciilor
SNC.
e. Benzi oligoclonale se identific n: scleroza multipl; meningita
criptococic; neurosifilis; panencefalita rubeolic.
Pentru validitatea acestor ultime determinri, n ser nu trebuie s fie
prezente benzile oligoclonale corespondente.

6.Alte determinri biochimice n l.c.r.:
6.1. Lactat-dehidrogenaza (LDH): reprezint 1/10 din valorile
plasmatice
6.2. Produi de catabolism proteic: uree (6- 16 mg/dl), creatinina
(0,5- 1,2 mg/ dl), acid uric (0,5- 4,5 mg/dl)
6.3. Colesterolul: 0,2- 0,6 mg/dl.
6.4. Bilirubina: absent
6.5. Electrolii:
sodiu (144- 154 mEq/ l)
potasiu (2- 3,5 mEq/ l)
calciu (2,1- 2,7 mEq/ l)
magneziu (2,4 mEq/ l)
6.6. Reacia serologic pentru sifilis (VDRL): negativ

II.D. EXPLORAREA PARAMETRILOR ELECTRICI
I. Electroencefalografia
Biopotenialele creierului provin din activitatea metabolic i funcional a celulelor neuronale, n
special a celulelor piramidale din cortexul cerebral. nregistrarea acestor biopoteniale sub
denumirea de EEG permite analiza activitii electrice a esutului nervos .




380
Investigaia este util pentru:
aprecierea evoluiei ontogenetice a structurilor neuronale,
diagnosticarea precoce a afeciunilor metabolice, degenerative,
tumorale sau iritative ale SNC,
studiul aspectelor somatice, vegetative, psihice i informaionale ale
activitii cerebrale.
nregistrarea activitii electrice cerebrale se poate face sub forma de:
1. EEG (electroencefalogama) este o nregistrarea neinvaziv,
transcranian a activitii electrice cerebrale spontane sau provocate.
2. ECoG (electrocorticograma) reprezint nregistrarea activitii
electrice direct de pe cortexul cerebral n timpul interveniilor
neurochirurgicale sau prin electrozi implantai cronic pe scoara
cerebral.
3. Stereoencefalografia reprezint nregistrarea activitii unor structuri
profunde din creier, cu electrozi nserai prin metode de orientare
spaial stereotaxie- nregistrare acut (n interveniilor chirurgicale)
sau cronic.
4. Telemetria EEG preuspune transmiterea la distan a datelor culese
pentru studiul activitii bioelectrice cerebrale a subiecilor n condiii
speciale (teste fizio -farmacologice, antrenament).
5. Reoencefalografia reprezint nregistrarea grafic a oscilaiilor rapide
ale impedanei esutului cerebral dependente de masa de snge din
vasele intracraniene, de aspectul undelor monofazice i asimetrice.
Este o metod de explorare funcional foarte practic datorit
uurinei execuiei, simplitii tehnice, fiind repetitiv i lipsit de
nocivitate pentru pacient.
Semiologia traseului EEG normal - vezi fig. 9.10.




381
Un semnal EEG (spontan sau evocat), const ntr-o sum de semnale
diverse. Grafoelementele traseelor EEG spontane sunt reprezentate de
ritmuri, unde i complexe.
a. Ritmul a (alfa) este format din oscilaii continui.
Originea: se descrie cte un generator alfa n fiecare arie occipital i
unul n regiunea prevertex - parietal.
Amplitudine: variabil ntre 50-80 V
Frecven: ntre 8 - 13 Hz cu media de 10 Hz
Forma: sinusoidal.
Localizare: occipital, simetric i sincron bilateral, poate migra
anterior pn n ariile frontale.
Moment de apariie ontogenetic: n jurul vrstei de 10 ani. La adult
apare n perioada de veghe, n condiii de relaxare fizic i psihic.
Modaliti de provocare/atenuare: ritmul este amplificat de
nchiderea ochilor i SLI. Urmrirea de ctre subiect a ritmului propriu
poate duce la mrirea amplitudinii i a procentajului acestui ritm. Reacia
de oprire a ritmului apare la deschiderea ochilor i n orice fel de
activitate psihic (calcul mental, cu atenie crescut) n care se atenueaz
pn la oprire ritmul alfa; fenomenul de atenuare dispare n condiiile
repetrii (obinuin).
Ritmul alfa este legat de funcia vizual i apare odat cu capacitatea
de integrare cortical a stimulilor vizuali (Lindsley si Wicke, 1974).
b. Ritmul (beta)
Originea: regiunile motorii i frontale
Amplitudine: 1-10 V, maxim 20 V
Frecvena: peste 13 Hz (pn la 30-50 Hz)
Forma: neregulat
Localizare: regiunile anterioare (rolandic, temporal anterioar)




382
Modaliti de provocare/atenuare: tratamentul ndelungat cu
barbiturice i tranchilizante, n crizele de epilepsie "grand mal" apare
ritmul beta amplu i rapid n regiunile anterioare. Reacia de oprire a
ritmului este declanat de ctre efortul voluntar i excitaiile tactile,
fenomen similar cu cel al ritmului alfa.
Ritmul apare i n ariile temporale n cazul nevrozelor, anxietii,
depresiunii psihice.


















Fig. 9.10. Ritmurile E.E.G.: alfa, beta, theta i delta
(Dup Arseni i Popoviciu, 1984)





383
c. Ritmul (theta)
Originea: n regiunile temporale, bilateral
Amplitudinea: 30 70 V
Frecvena: 4 - 7 Hz
Forma: sinusoidal
Localizare: n ariile temporale, mai ales la copii. La adult n stare
de somnolen poate fi nregistrat pe toate ariile corticale, mai ales
temporale.
Din punct de vedere ontogenetic, constituie ritmul dominant
normal la copii pn la vrsta de 5 ani.
Modaliti de provocare/atenuare: la copiii mici poate apare n
anumite stri afective, la adult n leziunile de trunchi cerebral, n care
ritmul apare n derivaiile temporale. Ritmul este considerat normal n
anumite situaii fiziologice (primele stadii de somn la adult). n
interpretarea ritmului se iau n considerare datele clinice i psihologice
din momentul examinrii.
d. Ritmul (delta)
Originea: apare n mod normal n somnul profund sincronizat
Amplitudinea: 50-200 V
Frecvena: 3 Hz (0.5 Hz-4 Hz)
Forma: unde ample, monomorfe, sau polimorfe
Localizare: regiunea centro parietal
Moment de apariie ontogenetic: la nou-nscut predomin ritmul ,
iar spre vrsta de 2-3 ani apare intricat cu ritmul . Organizarea n salve
sincrone sau incidena mare de ritm la adult, n stare de veghe, denot
suferin cerebral.
Modaliti de provocare/atenuare: este considerat un ritm
"proiectat" din structuri profunde la suprafa.




384


Metode de analiz a EEG
Semnalele EEG pot fi prelucrate n dou modaliti:
n timp real, simultan cu culegerea semnalului (on-line), i
post nregistrare, dup un criteriu temporal ales arbitrar (off -line).
Analiza i interpretarea traseelor EEG va ine cont de o serie de
factori:
modalitatea de nregistrare: invaziv/ neinvaziv
vrsta subiectului
starea fiziologic a subiectului examinat (veghe, fazele somnului)
existena unui tratament de fond.
a. Analiza cu ochiul liber vezi fig. 9.10.- precizeaz o serie de
parametri specifici, cum sunt: frecvena, amplitudinea, durata tipului
de activitate ritmic (unde sau grafoelemente unice), distribuia
grafoelementelor pe ariile corticale.
b. Analiza automat vezi fig. 9.11., 9.12. i 9.13. - permite
diferenierea frecvenei dominante i a armonicelor.
1. Analiza Fourrier (1828) - o form de und, orict de complex, poate
fi descompus matematic n frecven fundamental plus o sum de
armonici. Analiza frecvenei i amplitudinii fiecrei componente a
semnalului pune n eviden diferene care scap la analiza subiectiv.
2. Analiza corelaiei - metoda de analiz a unei curbe complexe,
utilizat pentru detectarea unei ritmiciti. Const n corelarea unei
curbe cu ea nsi (autocorelograma), sau cu alta (intercorelograma).
Efectuat pe semnale culese n puncte simetrice pune n eviden
decalajele de faza dintre cele dou curbe i servete la analiza sincroniei
n transmiterea potenialelor pe cortex.




385



Fig.9.11. Traseu EEG cu aspect normal la un adult Z.M., 50 ani


Fig.9.12. Prelucrarea computerizat a semnalului EEG normal






386

















Fig.9.13. Analiza automat a semnalului EEG anterior achiziionat

3. Metodele de activare a EEG
Permit evidenierea unor modificri EEG subclinice, care nu apar
la examenul standard n repaus. Modificri EEG fig. 9.10.- apar i la
subieci normali, interpretarea datelor va tine cont de " diferenele de prag
" ntre normal i patologic (ex. nivel diferit de concentraie a unui drog).
Mecanismele de activare constau n procese care au loc la nivelul:
membranei neuronale (modificarea excitabilitii sau a perioadei
refractare),




387
complexului neuronal (modificarea numrului de neuroni capabili de a
rspunde la un anumit stimul),
organului de stimulare (ne)specific cortical,
organismului: pH, aciditate/alcalinitate, pCO
2
sau O
2
, somn
(fiziologic sau indus farmacologic)
a. Hipoventilaia (apnee) determin creterea pCO
2
care depolarizeaz
neuronii intercalari i moduleaz descrcrile neuronale
b. Hiperventilaia are efect contrar, legat direct de scderea pCO
2
. La
subiecii normali modificrile apar n primul minut de hiperpnee, ating
maximum dup 2-3 minute i dispar la 1-2 minute dup ncetarea
probei.
Modificrile instalate depind de vrsta subiectului, fiind mai evidente
la copii: scderea frecvenei ritmului de baz cu apariia undelor theta i
delta generalizate sau predominant temporo-occipital.
c. Stimularea luminoas intermitent (SLI)
Permite evidenierea fotosensibilitii subiectului.
Fotosensibilitatea se ntlnete la 15 % dintre subiecii normali i la 40
% dintre epileptici i rudele consanguine. Manifestarea clinic epileptic
indus de SLI pare a fi legat de factori genetici i nu este nsoit de alte
modificri EEG de tip centrecefalic.
d. Stimularea auditiv, proprioceptiv sau dureroas - vezi poteniale
evocate
4. Modaliti particulare de reacie:
a. Desincronizarea reprezint nlocuirea unui traseu ritmic cu o
activitate neregulat de voltaj sczut.
Se produce prin stimularea sistemelor senzoriale specifice situate
deasupra mezencefalului (midbrain). Stimularea cu nalt frecven a
formaiunii reticulate la nivelul tegmentum-ului i a nucleilor talamici de




388
proiecie nespecifici desincronizeaz EEG i declaneaz reacia de
trezire.
Stimulul responsabil de desincronizare trece prin sistemele
senzoriale specifice spre mezencefal, intr n FR ascendent prin
colaterale i ajunge prin talamus i proieciile talamice nespecifice pn la
cortex.
FR pare s aib o capacitate intrinsec de a produce
desincronizarea i, posibil starea de veghe. n medierea acestor fenomene
iau parte componente distincte ale FR de aceea starea de veghe i
desincronizarea EEG nu coexist ntotdeauna.
b. Sincronizarea const n apariia pe traseul EEG a unui aspect grafic
sistematizat, cu frecven i amplitudine cvasiconstant, concordant n
mai multe derivaii.
Dou mecanisme sunt implicate:
coordonarea activitii n dendrite paralele (de vecintate),
descrcri ritmice de impulsuri din talamus.
Sincronismul EEG ca i undele lente de somn pot fi produse prin
stimularea a cel putin trei regiuni subcorticale:
zona diencefalic de somn (hipotalamusul posterior),
zona de sincronizare medular (nucleul tractusului solitar),
zona de somn a creierului anterior bazal (aria preoptic, banda Broca).
5. Investigaia poligrafic
nregistrarea simultan a traseului EEG i a unor funcii vegetative
sau motorii s-a dovedit util n studiul somnului normal i patologic,
precum i n unele condiii patologice.
S-a pus accent n special asupra studiului motilitii globilor oculari
n general, i asupra nistagmusului n particular.




389
nregistrarea concomitent a EEG i a motilitii globale sau ale
unui segment de corp, permit analiza mecanismelor fiziopatologice ce
intervin n mioclonii, iar nregistrarea i a rspunsului evocat de stimulul
condiional a permis o detaliere a acestui tip de reacie.
S-au propus diverse protocoale de explorare:
*EEG (potenial evocat i blocarea ritmului - alfa) + EMG (componenta
somatic) + ECG/pletismografie/pneumograma/reacie galvano-cutanat
(componenta vegetativ) pentru investigarea epilepsiei i a sindroamelor
post traumatice.
*EEG + EOG (electrooculograma) pentru studiul tulburrilor de
motilitate ocular
2. Electrocorticografia este metoda prin care se realizeaz
nregistrarea direct de pe cortex a activitii bioelectrice. Exist dou
aspecte care difereniaz electrocorticografia de electroencefalografie.
Prima diferen ar fi c amplitudinea activitii electrice culeas
direct de pe creier ar fi de 4-6 ori mai mare dect cea obinut prin
electroencefalogram. A doua ar fi c ritmurile rapide care n EEG sunt
interferate n activitatea lent a zonelor nvecinate sau deformate de
rezistena crescut a formaiunilor intercalate ntre electrod i scoar sunt
decelate mai bine prin intermediul electrocorticografiei.
Electrocorticografia permite explorarea n amnunt a fiecrei zone
precum i explorarea unor zone greu accesibile electroencefalografiei
obinuite (partea inferioar a lobului temporal, faa intern a emisferelor
cerebrale, zona orbital a lobului frontal etc.).
Electreocorticografia este ntrebuinat n interveniile neurochirurgicale pentru anumite
forme de epilepsie i n tumori cerebrale.
n epilepsie se permite identificarea cu mult precizie a focarului
epileptogen, dup mai multe criterii:




390
Existena unui focar net cu activitate electric patologic de tip iritativ,
ntins pe o suprafa mic i cu morfologie constant care descarc
spontan,
Evidenierea prin neurostimulare a unei zone delimitate cu prag de
excitabilitate sczut, avnd ca efect fenomene de postdescrcare de
lung durat care rmn n jurul punctului excitat.
Dup excizia focarului epileptogen, dispariia anomaliilor electrice
iritative.
Evidenierea crizelor electrice spontane cu localizare n zone corespunztoare manifestrilor
clinice paroxistice.
3. Stereoelectroencefalografia permite explorarea bioelectric
simultan a unui numr mare de structuri cerebrale, puse n eviden prin
metode stereotaxice. Este o metod ce ofer posibilitatea aprecierii
creierului ca un tot, dnd astfel posibilitatea urmririi n timp i spaiu a
unor procese patologice.
Pentru a executa aceast metod de investigaie trebuie urmate mai
multe etape ce includ:
1. Reperarea structurilor anatomice prin cunoaterea coordonatelor
n spaiu a majoritii structurilor cerebrale
2. Plasarea electrozilor de explorare; electrozii trebuie s
ndeplineasc, ns, anumite condiii:
S nu produc hemoragii sau leziuni importante;
S nu se deformeze n timpul introducerii;
S execute dublu rol: de detectare a activitii electrice i de
stimulare a formaiunilor centrale.
Investigaia funcional care se realizeaz prin corelarea datelor cu
cele obinute simultan din EEG standard.
Indicaiile stereotaxiei sunt n principal dou:




391
Delimitarea topografic a structurilor cerebrale ce urmeaz a fi
distruse stereotaxic;
n epilepsiile operabile, care nu se preteaz la investigaii
electrocorticografice.
4.Termografia n explorarea sistemului nervos central.
Termografia este o metod de investigaie ce are la baz nregistrarea
diferitelor grade de radiaii infraroii emise de diversele regiuni ale
corpului uman. nregistrarea se face cu ajutorul termografului ce este
dotat cu o oglind care proiecteaz radiaia energetic de la bolnav.
Se observ c suprafeele mai luminoase sunt cele mai calde.
Aplicaiile acestei metode sunt foarte numeroase, cuprinznd toat
aria patologic, inclusiv afeciuni vasculare sau complicaii
posttraumatice.
Exist, totui, formaiuni la nivelul encefalului care datorit
profunzimii sau dimensiunilor reduse limiteaz aceast metod de
investigaie.



















Cap . 10




392
EXPLORAREA SISTEMELOR NEURO-SENZORIALE I
NEURO-MOTORII (II) :
EXPLORAREA APARATULUI LOCOMOTOR

I. Definirea componentelor structural-funcionale, a parametrilor
specifici i a compartimentelor funcional- complementare

II. Principii, metode i tehnici de explorare parametric funcional
(de laborator, imagistic i sistemic) a sistemului neuro-motor
(parametri umorali fizico-chimici, morfostructurali, bioelectrici,
biomecanici, radiotermici)

II.A. EXPLORAREA PARAMETRILOR BIOUMORALI
I. Parametri bioumorali nespecifici (profil general)
II. Parametri bioumorali nespecifici (profil muscular)
II.B. EXPLORAREA PARAMETRILOR BIOSTRUCTURALI
I. Imagistica osteo-articular
II. Examene microscopice
II.C. EXPLORAREA PARAMETRILOR BIOELECTRICI
I. Bazele morfo-fiziologice ale sistemului neuro-efector
II. Electrodiagnosticul de stimulare (Cronaximetrie)
III. Electrodiagnosticul de detecie (Electromiografia)
IV. Electrodiagnosticul de stimulo-detecie (Viteza de
conducere)

II.D. PROTOCOL DE EXPLORARE
I . Electrodiagnosticul de detecie
II . Electrodiagnosticul de stimulo-detecie .




393
II.E. EXPLORAREA PARAMETRILOR BIOMECANICI
I. Tonometria
II. Dinamometria
III. Ergometrie - ergografie
IV. Goniometria

II.F. EXPLORAREA PARAMETRILOR TERMICI I OPTICI
I. Termografia

I. EVALUAREA SISTEMULUI DE COMAND I CONTROL N
RELAIE CU EVALUAREA NEURO-MOTORIE
La toate tipurile de excitaii din mediul intern sau extern, etajele superioare nervoase
reacioneaz prin prelucrarea semnalului i transmiterea unei decizii adecvate, antrennd n acest
rspuns cile motorii piramidale i extrapiramidale sau ci vegetative simpatico-parasimpatice, care vor
coordona secreia glandelor endocrine i implicit, funcia organelor interne.
De aceea, n explorarea acestui tip de rspuns (motor sau secretor) va trebui sa apelm la
metode i tehnici care pun n eviden starea funcional a diferitelor relee somato-senzitivo-senzoriale,
evalund n acelai timp i modul n care se execut comanda trimis, adic modul n care va rspunde
efectorul motor, efector care ne adapteaz la mers, fug, aprare,etc.

Explorarea paraclinic se va adresa deci aparatului locomotor, cu
cele doua componente ale sale :
pasiv (componenta osto-articular);
activ (reprezentat de masa muscular striat).
Componenta efectoare locomotoare va realiza rspunsul cu o anumit performan funcional sau
va arta o deficien funcional, a crei cauz va trebui evideniat i, pe ct posibil, corectat.
Pentru o execuie normal motorie trebuie sa evalum gestica,
adic micarea dirijat spre o anumit int, la care particip i calitatea
actului motor, care traduce o vitez normal de reacie (muscular) numai
atunci cnd sistemul osteo-articular i muscular este integru morfologic i
funcional.




394
Calitatea micrii sufer n momentul n care apare o cretere a
vscozitii (tixotropie) coninutului tendoanelor muchiului sinovialei sau
capsulei articulare, ceea ce face micarea dificil - cu redoare. Aceast
redoare dispare tot prin micare, aducndu-se n zona respectiv o mai
bun oxigenare, o mai mare cantitate de glicogen sau alte substane
energetice.
nainte i dup gestic, muchii interesai ntr-o micare vor realiza
o anumit postur (poziie), care depinde de tonusul muscular, adic
de starea de semicontracie a muchiului n timpul relaxrii.
Pentru execuia unei micri la int, cu un scop bine precizat
(arcaul, etc.) se impune un analizator kinestezic normal morfologic i
funcional, ca i un analizator vizual fiziologic normal, n vederea
aprecierii corecte a distanei programate (praxie) pentru muchii ce


execut micarea n cadrul lanulului cinematic (format de exemplu din
degete, antebra, cot, bra i umr).
Ne intereseaz n special n ortopedie aceast explorare a
lanurilor cinematice, lanuri implicate n realizarea unor micri de
atingere a unei inte precise, pentru c prin interveniile chirurgicale
ortopedice i prin recuperarea funcional postchirurgical se poate
corecta un element al lanului cinematic (exemplu: anchiloza de cot) sau
chiar lanul n totalitate.
Calitatea micrii depinde de integritatea sistemului de comand i
control nervos (piramidal i extrapiramidal), deoarece afectarea acestor
ci nu permite realizarea unor micri coordonate, dei exist o integritate
locomotorie.




395
n aceeai msur ne intereseaz i modul n care funcioneaz
receptorul neuro-muscular (fusul), ca component periferic a
analizatorului kinestezic.
S-ar putea c fusul s fie funcional normal, dar s fie afectai
receptorii tendinoi Golgi i s nu se poat realiza micarea datorit unei
inflamaii a tendonului (tendinit) sau din cauza unei afectri metabolice
musculare (miozit) astfel nct calitatea micrii este expresia unei
funcionaliti normale a sistemului de comanda nervos, de transmisie a
acestei comenzi i a efectorului locomotor.
Micarea poate avea o anumit precizie, care poate fi alterat prin
distrucii n neocerebel, cauz datorit creia nu se mai pot executa
corect nici micrile fine.



Intereseaz i activitatea reflex automat medular (centrii
reflexelor osteo-tendinoase i cutanate), prin care se comand o anumit
micare naintea contientizrii sale (exemplu: atunci cnd alunecam pe
spate, intervin centrii refleci de redresare a poziiei capului i corpului n
cderea pe spate, centrii prezeni n peduncul, contientizarea pericolului
micrii nedorite prin care am trecut fcndu-se abia dup redresarea
corpului).
Afectarea cerebelului n zona paleocerebeloas va determina
modificarea tonusului muscular, tiind c fr tonus un muchi nu este
competent funcional.
n decerebelri experimentale sau n extirpri de tumor cerebeloas, ce afecteaz paleocerebelul,
apare mai nti atonia muscular i dup 8-10 zile funcia cerebelului (privind tonusul muscular) va
fi preluat de cortex i de elementele din nucleii bazali extrapiramidali, astfel nct va apare
hipertonia n special pe musculatura extensoare (mersul de coco sau de parad ).




396
Dac afectarea intereseaz arhicerebelul apar serioase tulburri
de echilibru static i dinamic, de apreciere corect a distanei (intei);
dismetrie (hipometrie: nu se ajunge la int sau hipermetrie: se
depete inta).
Intereseaz n acelai timp i explorarea micrilor sinergice
complementare, la care particip analizatorul vizual, receptorii de
presiune, receptorii termici, n vederea obinerii unei micri finale
benefic pentru organism.
Analizatorul vestibular reprezentat de formaiuni prezente n
urechea intern, cu canalele semicirculare (creste, ampule) excitate de

micarea otoliilor, particip, alturi de cerebel, la meninerea echilibrului n poziie ortostatic sau n
deplasare (mers si fug).
Analizatorul kinestezic prin receptorii si (de ntindere - fusul
neuro-muscular, de tensiune - aparat Golgi) are rolul de a proteja
muchiului de ntinderea puternic muscular. Cnd muchiul se
contract, capetele sale se ntind i sunt excitai receptorii Golgi, iar dac
muchiul se ntinde, se excit fibrele anulo-spirale din fusul neuro-
muscular, fus format din fibre musculare modificate, cu nuclei multipli
(fibre intrafusale), care se gsesc printre cele extrafusale musculare
propriu-zise. ntinderea muchiului se va transmite prin fibrele anulo-
spirale, sub form de comand nervoas spre cornul posterior medular
fr sinaps, deoarece aceste fibre sunt dendritele neuronilor din
ganglionul spinal, ce se nfoar n jurul fusului. Impulsul va trece fr
sinaps, n neuronii motori din cornul anterior medular, iar pe calea
motoneuronilor alfa, impulsul va ajunge la fibrele extrafusale contractile,
astfel nct muchiul se scurteaz.




397
n cadrul afectrii locomotorii ne intereseaz i articulaiile, pentru
c de mobilitatea articular depinde calitatea micrii (tiind c articulaia
este capabil s execute micrile rotaie, flexie, extensie, pronaie sau
supinaie).
Componentele articulaiilor (inclusiv inseria tendinoas la nivel
capsular) intereseaz n calitatea micrii, pentru ca insuficiena lichidului
articular sau deficitul compoziiei chimice a acestui lichid (lipsa
mucopolizaharidelor sau excesul de fibrina), alturi de inflamaia
sinovialei, distrucia cartilajului articular sau inflamaia capsulei
articulare, reduc amplitudinea de contracie a muchilor de vecintate.

Pentru ca micarea s se realizeze la int (dup voin), muchii
interesai trebuie s aib un anumit tonus, tonus influenat i de
formaiunile subcorticale, n special de nucleul negru, nucleul rou sau
formaiunea reticulat inhibitoare descendent, care reduc tonusul
muscular, spre deosebire de formaiunea reticulat activatoare
ascendent, care prin nucleii vestibulari i prin cerebel vor facilita
tonusul muscular, astfel nct secionarea tractului rubro-spinal sau a celui
nigro-spinal vor avea ca efect hipertonia musculaturii extensoare.
n seciunea interpeduncular executat de Scherington, numit i
seciunea de decerebrare, se scoate din controlul muscular poriunea
superioar peduncular, nucleul negru i formaiunea reticulat
descendent inhibitoare i, drept consecina, apare poziia caricatural a
animalului decerebrat, cu coloana vertebrala n curbura accentuat (ca
un arc), extensia cozii pe spate, capul n extensie pe coloana vertebral,
membrele distanate i n extensie i tonus muscular crescut (poziia de
opistotonus). n acest caz, calitatea micrii nu mai este normal, iar
execuia micrii pentru un scop bine definit nemaifiind posibil.




398
Calea extrapiramidal avnd 3 neuroni (I cortical, difuz pe scoar;
II subcortical, reprezentat de nucleii bazali; III n cornul anterior
medular) utilizeaz ca mediatori pentru conducerea impulsului nervos
neurotransmittori, cum ar fi dopamina, care sintetizat insuficient
determin apariia unei tremurturi de tip parkinson, numit i
tremurtura neintenional, care se deosebete de cea cerebeloas
intenional, care se accentueaz pentru atingerea intei.



Micarea se execut n condiii fiziologice, n absena inflamaiilor
organelor vecine, n absena febrei musculare (care apare n contracia
muscular prelungit, n care s-a degradat excesiv n muchi glucoza i s-
a acumulat acid lactic, care este responsabil de pH-ul acid, ce va irita
terminaiile nervoase senzitive musculare, ceea ce are drept consecin
apariia unei contracii musculare dureroase, care va dispare prin micare
sau masaj; masaj care va mbunti circulaia sanguin i va aduce la
nivel muscular un debit sanguin suplimentar, cu aport crescut energetic i
de oxigen, pentru splarea cataboliilor acizi).
Omul prin micrile efectuate va realiza relaii sociologice (relaii
om-om), relaii ecologice (relaii om-mediu), dar i relaii ergonomice
(relaii om-main), acestea din urm interesnd n mod deosebit,
deoarece poziia corpului la locul de munc poate influena activ i pasiv
aparatul locomotor, ceea ce va determina obinerea n final a unei micri
necalitative.
Ultimul tip de relaii ofer posibilitatea urmririi modului de utilizare a aparaturii, de dirijare
spre alt loc de munc, urmrirea ateniei n procesul de munc, poate propune pensionarea, dirijarea
sportivilor sau a cosmonauilor spre activiti de performan motorie, prin intermediul unei ramuri
distincte a medicinii, medicina ocupaional .




399
Dac se constat o deficien morfologic sau funcional locomotorie se ncearc recuperarea
n servicii de specialitate, prin metode balneofizioterapice (cure balneare, cureni diadinamici,
faradizri pentru nervi sau muchi, utiliznd un curent electric n impulsuri, fitoterapie, meloterapie),
astfel nct s-ar putea s atingem


valorile normale ale parametrilor specifici, s mbuntim performana sau s obinem efectul
recuperator, existnd n acelai timp i posibilitatea de a indica schimbarea locului de munc sau
pensionarea.
Evaluarea capacitii funcionale neuro-motorii se realizeaz clinic prin :
urmrirea motilitii (globale, pariale) : mers, fug, rotaie, etc.
urmrirea tonusului muscular (tonometrie)
evaluarea coordonrii micrilor (care arat ndeminarea n execuie)
evaluarea forei musculare i a lucrului mecanic ( LM = FM x deplasarea)
evaluarea rezistenei musculare la contrapresiune
evaluarea vitezei cu care se realizeaz contracia / micarea
BILANUL FUNCIONAL MUSCULAR
0 = absena contraciei
1 = contracie vizibil fr micare
2 = contracie cu deplasare negravitaional
3 = contracie cu deplasare antigravitaional posibil
4=micare gravitaional i antigravitaional posibil la contrarezisten
5 = micare cu deplasare n parametri de for normal
Obinerea unei cifre anormale sub 5 impune urmrirea modului n care se execut micarea (ca
amplitudine, vitez, apariiei oboselii musculare), tiind c pot sa apar aspecte patologice la nivel
muscular de tip inflamator (miozite), pot fi afectai nervii motori (polineuropatia diabetic, toxic,
alcoolic), poate fi afectat placa neuro-motorie, prin

exces sau deficit de mediator chimic, n special acetilcholina sau deficit de receptori la acetilcholin de
pe membrana postsinaptic, deficit de calciu extramuscular, putnd s apar afeciuni diverse:
miastenia, cnd se distrug receptorii la acetilcholin, fie prin autoanticorpi, fie prin exces de
cholinesteraz, ceea ce determin apariia unei contracii musculare voluntare slabe, de scurt durat;
sau miotonia, n care deficitul de cholinesteraz permite o depolarizare masiv a fibrei musculare, prin
exces de acetilcholin (contractur).




400
Pentru a obine detalii multiple despre capacitatea funcional muscular vom apela nu numai
la examenul clinic, ci i la explorrile de laborator, imagistice i funcionale .
Ergometria apreciaz capacitatea unui muchi de a realiza micarea (lucrul mecanic), n timp
ce ergografia nscrie graficul oboselii musculare, muchiul fiind obligat s acioneze cu o fora
muscular constant, n ritmul unui metronom (ergograful Mosso).
Pe acest traseu se pot aprecia :
curba de oboseal (linia descendent ce unete vrful secuselor musculare), n mod normal linie
de oboseal;
unghiul de oboseal (determinat de linie i abscis);
diferena de oboseal (dintre amplitudinea a dou secuse succesive), diferen constant la un
muchi normal.
II.A.EXPLORAREA PARAMETRILOR BIOUMORALI
Completeaz informaiile obinute prin determinarea celorlalte
categorii de parametri.Parametrii investigai pot fi grupai n dou
categorii:


nespecifici: glicemie, electrolii, acid lactic etc
specifici (profil muscular): creatin-kinaza (CK),
lacticodehidrogenaza (LDH), aldolaza,T
4
(RIA)
I .Parametri nespecifici:
1. Glicemia 60-110 mg%
Este un test de rutin care evalueaz disponibilul energetic pentru
contracia muscular.
2. Electrolii (Ca, Mg, P, Na, K)
a. Calciu total: 9-11mg%, 4,5-5,5mEq/l , Calciu ionizat : 2,1-2,6mEq/l
Fraciunea ionizat este utilizat pentru transmiterea influxului
nervos i realizarea mecanismului contractil. Scderea Ca
++
determin
manifestri de tip tetaniform i chiar convulsii.
b. Magneziu : 1,7- 2,5mg%




401
Este necesar pentru utilizarea ATP ca surs de energie, de unde
implicarea sa n realizarea contraciei musculare. mpreuna cu ionii de
sodiu, potasiu i calciu, intervine n reglarea excitabilitii neuro-
musculare. Sau descris manifestri tetaniforme prin deficit de Mg, cu
niveluri serice de Ca
+2
normale.
c. Fosfor : 3,4- 5 mg%
Poate fi evaluat n raport cu nivelul Ca
+2
, ntre cele dou valori
existnd o invers proporionalitate. Fosforul intervine de asemenea n
stocarea i transferul energiei ntre diverse compartimente.
3. Acid lactic : 0,6- 1,8 mEq/l
Valori crescute apar n condiii de exerciiu fizic intens, cnd fluxul
sanguin i aportul de oxigen nu pot satisface necesitile energetice
crescute ale muchiului.

4. Teste inflamatorii : VSH :1 - 10 mm/h, fibrinogen :2-4 g/l ,
proteina C reactiv < 5 mg%, factorul reumatoid (reactia Latex i
Waaler-Rose) n afeciunile inflamatorii musculo-osteoarticulare.
I I . Profil muscular
1. Creatin- Kinaza (CK) se gsete n concentraii mari n muchiul
scheletic i miocard, constituind un indicator specific pentru leziuni ale
acestor structuri.
Utilitate clinic:
- afeciuni degenerative (distrofii musculare - diagnostic preclinic
precoce);
- afeciuni inflamatorii (miozite);
- infarct de miocard.
Determinarea izoenzimelor CK este util pentru diagnosticul
diferenial:




402
- nivelurile normale sunt constituite predominant din fracia circulant
CK3;
- fraciunea CK3 crete n leziuni musculare scheletice, fraciunea CK2 n
infarctul de miocard;
- fraciunea CK1 este asociat cu leziuni canceroase (plmni, sn,
prostat) sau ale SNC.
2. Lactico- dehidrogenaza (LDH)
Este o enzim intracelular ubicuitar, ale carei valori cresc n
condiii de necroz celular. Niveluri crescute sunt utile n diagnosticul
tardiv al infarctului de miocard. Contraciile musculare epuizante (ex:
travaliu uterin) pot determina creterea nivelului LDH.


3. Aldolaza
Este utilizat ca indicator de distrucie celular sau cretere a
permeabilitii membranare. O serie de afeciuni musculare se nsoesc de
niveluri crescute de aldolaza:
- afeciuni degenerative (distrofii);
- afeciuni inflamatorii (miozite, dermatomiozita, polimiozita).
4. Creatinina: 0,7- 1,2 mg%
Este produsul final al degradrii creatin-fosfatului muscular.
Producia de creatinin este constan atta timp ct masa muscular
nu se modific. Eliminarea creatininei se face pe cale renal i reprezint
un indicator fidel al strii funcionale renale (vezi testele de clearance -
bilan excretor). Poate fi utilizat i n diagnosticul unor afeciuni
musculare (distrofii, poliomielita).




403
II.B. EXPLORAREA PARAMETRILOR BIOSTRUCTURALI
II.B.I. IMAGISTICA OSTEO-ARTICULAR
1. Antropometria evalueaz greutatea , nlimea, lungimile i
perimetrele organismului uman.
Membrul pelvin reprezint lungimea de la spina iliac antero-superioar
la vrful maleolei interne
Perimetrele membrului pelvin sunt :
fesa distana coccis la simfiza pubian msurat n ortostatism
coapsa circumferina n 1/3 mijlocie sau poriunea superioar
genunchiul - n poriunea medie
gamba n poriunea cea mai groas



Membrul toracic lungimea de la acromion pn la vrful mediusului
Perimetrele membrului toracic :
braul la nivelul proeminenei bicepsului
antebra la unirea 1/3 proximale cu 1/3 medii
Perimetrul toracic media aritmetic a perimetrelor n inspir i expir
forat msurate la nivelul areolelor mamare la brbat i imediat deasupra
snilor la femeie.
1. Radiografii osteo-articulare realizate n diferite incidene i poziii
funcionale permite urmrirea simetriei imaginii osteoarticulare,
continuitii, a densitii imaginii radiografice.
2. Scintigrafia osoas cu Tc
99
-Sn-pirofosfat sau Tc
99
-Sn-polifosfat
este utilizat n diagnosticul tumorilor osoase sau eficienei terapeutice
i d imagini de hiperfixaie n diagnosticul pozitiv al acestora.




404
3. Scintigrafia articulaiilor minii cu Tc
99
-Sn-polifosfat utilizat n
diagnosticul poliartritei reumatoide d imagini de hiperfixaie a
sinovialei inflamate sau epifizelor hipervascularizate.
4. Tomodensitometria este util n diagnosticul precoce a leziunilor
inflamatorii la nivelul articulaiilor sacro-iliace.
5. Artroscopia este o tehnic minim invaziv de vizualizare a leziunilor
sinoviale a articulaiilor mari n special genunchi prin introducerea
la nivelul interliniului articular printr-o butonier de artrotomie a unui
tub endoscopic prevzut cu o surs de lumina. Este utilizat n
diagnosticul afeciunilor reumatismale, artroze, poliartrita reumatoida,
traumatisme articulare.
6. Artroscintigrafia ofer date n plus examenului radiologic.


I I .B.I I .Examenul microscopic
1. Puncia biopsie muscular este util n diagnosticul miopatiilor
(polimiozita).
2. Puncia articular se realizeaz la nivelul interlinului articular i are
rol diagnostic (examen reologic, bacteriologic, biochimic, imunologic
din lichidul sinovial) i terapeutic.
3. Puncia biopsie a sacroiliacelor prin care se obine un prelevat osos
supus studiului anatomopatologic i bacteriologic (sacroileite).
II.C. EXPLORAREA PARAMETRILOR BIOELECTRICI
I. Bazele morfo- fiziologice ale sistemului neuromotor
Explorarea neuro-efectorie vizeaz complexul neuro-motor la nivel
cerebro-spinal (elaborare i conducere a mesajelor motorii) i periferic
(nerv, placa motorie, muchi, fusul neuro- muscular).




405
Componentele fundamentale ale sistemului neuro-motor sunt:
1) structurile cortico-subcorticale de elaborare i conducere a mesajului
motor:
- scoara motorie, nucleii motori ai nervilor cranieni i spinali,
- tracturile piramidale i extrapiramidale;
- nervii periferici, cranieni i spinali;
2) structurile de retrocontrol al tonusului muscular i
comportamentului neuro-motor:
- analizatorul kinestezic;
- aferenele senzitivo-senzoriale implicate n realizarea posturii i micrii
(vestibulare, optice, acustice).
3) structurile efectoare propriu-zise:
- unitile motorii (U.M.);

- grupele musculare agoniste, sinergiste i antagoniste.
Unitatea motorie
Definiie: ansamblul morfo-funcional constituit din neuronul
motor spinal, prelungirea sa axonal, ramificaiile i totalitatea fibrelor
musculare ataate sinaptic. Fibre musculare din cadrul unei uniti motorii
sunt de acelai tip: albe sau roii. UM albe i roii se dispun n muchi n
tabl de ah dar cu preponderena UM roii n muchii cu activitate
tonic (muchii posturali) sau preponderena UM albe n muchii cu
activitate fazic (muchi respiratori).
UM roii sunt preponderente n muchii staticii, extensori (muchii
antigravitaionali: m. cefei, m. paravertebrali, m. solear) ce desfoar o
activitate de intensitate mic cheltuial redus de energie n contracie
lent de amplitudine redus dar de lung durat i cu rezisten la
oboseal. Sunt adaptai la metabolismul aerob i prin urmare au o




406
vascularizaie dezvoltat, o sarcoplasm bogat n mitocondrii. UM roii
sunt inervate de motoneuroni somatotonici (alfa mici) ce sunt
polisinapsai pe fibra muscular, realiznd poteniale locale (nepropagate)
numite electrotonice. Au o bogat inervaie senzitiv proprioceptiv.
UM albe sunt preponderente n muchii cu activitate fazic
(muchii cu activitate voluntar de deplasare, m flexori) i desfoar o
activitate de intensitate mare cheltuial mare de energie n contracii
rapide de amplitudine i durat scurt. Sunt adaptai i metabolismului
anaerob, au o vascularizaie mai redus n schimb au un bogat aparat
miofibrilar.
UM albe sunt inervate de motoneuronii alfa mari monosinapsai pe
fibra muscular n zona ecuatorial, realiznd poteniale propagate.

Fibrele musculare dintr-o unitate motorie se contract normal
sincron deoarece impulsul nervos descarc sincron cuantele de
acetilcolin la nivelul plcilor motorii. Frecvena impulsurilor nervoase
determin frecvena potenialelor conduse n fibrele musculare ale unitii
motorii i implicit determin intensitatea contraciei.
Coeficientul de inervaie reprezint numrul de fibre musculare
incluse ntr-o U.M. i variaz n funcie de gradul de implicare kinetic a
diverselor grupe musculare:
- 1 - 4 fibre la muchii implicai n micri fine de precizie (muchi
extrinseci ai globului ocular),
- 400 - 2000 fibre la muchii implicai n micri grosiere (biceps brahial,
quadriceps).
Gradul de dispersie: UM nu sunt compacte ci au un grad de
dispersie a fibrelor musculare, mai crescut la periferie maxim pe 30
mm
2
, ceea ce explic morfologia diferit a potenialelor de unitate




407
motorie PUM atunci cnd electrodul explorator se plaseaz n zona de
interferen a unitailor motorii vecine: PUM polifazice (nafara cazul
patologic miozite, n care electrodul explorator se plaseaz corect n
centrul UM).
II. Electrodiagnosticul de stimulare (cronaximetria)
Excitabilitatea este proprietatea structurilor membranare celulare
viabile, specific structurilor neuro-musculare manifestat prin apariia
unei depolarizri locale autopropagate la aplicarea unor stimuli (variaii
de energie).
Studiul excitabilitii este studiul corelaiei dintre caracteristicile
stimulului i timpul de latent n care apare rspunsul neuromuscular.

Producerea excitaiei reclam depirea unei valori minime a
intensitii stimulului - valoarea prag, caracteristic stimulilor cu
intensitate liminar. Intensitatea infraliminar este insuficient pentru
obinerea / antrenarea unui rspuns muscular pe calea motorie (dar
declaneaz rspuns pe calea proprioceptiv), iar intensitatea
supraliminar nu determin un rspuns mai amplu dect stimulul liminar
(legea "totul sau nimic").
Curentul de stimulare, de intensitate cel puin egal cu pragul,
trebuie s acioneze o durat de timp determinat i cu o anumit
bruschee pentru a produce rspuns. La creterea intensitii curentului
ntr-un interval de timp prelungit excitarea nu mai apare, chiar la
intensiti mari de stimulare, datorit fenomenului de acomodare.
Pentru stimulare au importan intensitatea (amplitudine) curentului,
viteza de cretere a intensitii i durata aplicrii sale. Relaia dintre aceti
parametri este descris de legea lui Weiss (1901), Is = Ib + q/t n care:
Ib - reobaza




408
t - timpul de stimulare
q - pragul minimal al curentului electric.
Reprezentarea grafic a relaiei dintre intensitatea i timpul de stimulare
realizeaz curba intensitate - durat, de aspect hiperbolic (invers
proporionalitate) (fig.10.1.):



















Fig. 10.1- Parametrii excitabilitii msurai pe curba intensitate
durat n cureni rectangulari (lina continu) i n cureni triunghiulari
(linia punctat)

I (mA)








Intensitate c. triunghiular

2xRb


Rb
Intensitate c. rentangular



Cr Tu 1000 ms T (ms)




409
Pe baza legii lui Weiss se definesc parametrii electrofiziologici
uzuali ce caracterizeaz excitabilitatea nervului:
Reobaza (Rb) - cea mai mic intensitate de curent galvanic
necesar pentru declanarea unui rspuns muscular (prag galvanic), n
timp de 1000ms.
Timp util(Tu) - timpul minim necesar unui curent cu intensitate de
valoarea reobazei pentru a induce un rspuns muscular.



Determinarea timpului util este dificil deoarece suport variaii
mari la modificri minime ale intensitii curentului de stimulare i de
presiune a electrodului pe tegument. Rezolvarea parial a acestui
inconvenient se realizeaz prin utilizarea unui curent rectangular (variaia
instantanee a intensitii bruscheea stimulrii).
Timp util principal - timpul minim necesar unui curent de tip
rectangular cu intensitate de valoarea reobazei pentru a induce un rspuns
muscular. Utilizarea unor cureni rectangulari cu intensitate dubl fa de
reobaz d stabilitate determinrilor.
Cronaxia (Cr) - timpul minim necesar unui curent cu intensitate
dubl fa de reobaz pentru a produce rspuns (Lapique - 1904).
Reobaza i cronaxia aparin electrodiagnosticului modern.
Valoarea este variabil dup tipul de fibra nervoas:
fibrele mielinice groase A, au o cronaxie de circa 0, 1 - 0, 2 ms;
fibrele mielinice (mai subiri) au cronaxia de circa 0, 2 - 0, 3 ms,
fibrele amielinice au cronaxa ntre 0, 4 - 0, 7 ms.
Cronaxia motorie (Bourguignon)




410
Pentru ca influxul nervos s treac din nerv n muchiul efector,
trebuie s existe un izocronism neuro - muscular (cronaxii egale sau cel
mult un raport de 1/2 - 1/3 ntre cronaxia nervului motor i cea a
muchiului). Blocarea transmisiei influxului la nivelul plcii neuromotorii
duce la heterocronism (intoxicaia plcii motorii cu curara).
Bourguignon a stabilit legile cronaxiei la om, artnd ca valoarea
cronaxiei variaz ntre 0,08-0,72 ms.



Se accept existena a trei categorii diferite de cronaxie, funcie de
particularitile morfo-funcionale ale muchilor investigai:
a) cronaxie scurt = 0, 06 - 0, 16 ms
b) cronaxie medie = 0, 20 - 0, 36 ms
c) cronaxie lung = 0, 40 - 0, 72 ms.
Cronaxia muchilor striai este mai mic:
- la muchii rapizi (fazici) fa de muchii tonici;
- la flexori fa de extensori;
- n punctele motorii proximale fa de cele distale.
Valorile cronaxiei fiziologice pot fi influenate de o serie de factori
constituionali i de mediu: vrsta, structura i funcia muchiului,
concentraiile electrolitice, parametrii echilibrului acido-bazic,
reactivitatea cortical, echilibrul neurovegetativ, postura, temperatura
mediului ambiant.
n afar de cronaxia motorie, se pot defini cronaxii senzitive i senzoriale.
Climaliza: Pentru un stimul prag, dac creterea intensitii
stimulului are loc lent (cureni triunghiulari, exponeniali), pentru
obinerea unui rspuns va trebui sa cretem intensitatea la niveluri mai




411
mari dect pragul determinat iniial (Lapique - 1937). Panta de cretere a
curentului este invers proporional cu cronaxia.
Electrotonusul (Du Bois- Raymond, 1848)
Acest fenomen definete modificrile proprietilor fizice i
fiziologice ale excitabilitii esuturilor, determinate de polaritatea
curentului: cele aprute la nivelul polului negativ poart numele de
catelectrotonus, iar cele de la polul pozitiv reprezint anelectrotonusul.


Catelectrotonusul este tipul de excitabilitate tisular obinut la
stimularea catodic manifestat printr-o excitabilitate crescut datorit
depolarizrii prin sarcinile negative induse de retragerea cationilor la
nivelul catodului (excitantul minim necesar pentru producerea stimulrii
acioneaz la o intensitate mai mic). Pragul de excitabilitate este mai
cobort n zona catodului deoarece acesta depolarizeaz membrana i
faciliteaz depolarizarea cu apariia excitaiei cu efect stimulativ i trofic
n electroterapie.
La anod, fenomenele se petrec n sens invers: anodul determin
hiperpolarizarea feei externe a membranei celulare, cu scderea
excitabilitii tisulare (anelectrotonus). Un anelectrotonus puternic
determin abolirea excitabilitii prin bloc anodic cu efect antalgic n
electoterapie.
Excitabilitatea structurilor neuro-musculare depinde i de sensul de
variaie a intensitii curentului electric: pozitiv la nchiderea circuitului
de stimulare i negativ la deschiderea circuitului. Astfel la ntreruperea
circuitului, efectele asupra excitabilitatii se inverseaz.




412
LEGEA CONTRACIILOR este consecina modificrilor de
excitabilitate musculara prin fenomenele de electrotonus i poate fi
exprimat prin relaia de apariie a contraciilor:
CIC > CIA > CDA > CDC ,
unde: CIC (A) este contracia la nchiderea catodului (anodului), CDA
(C) este contracia la deschiderea anodului (catodului). Amplitudinea
rspunsului (contraciei) se evalueaz pe baza amplitudinii potenialului
evocat muscular .


Formula este utilizat n stabilirea unui electrodiagnostic corect n
leziuni ale nervilor periferici (muchi denervat). n aceste situaii
amplitudinea contraciilor se inverseaz sau se egalizeaz, ceea ce
reprezint un semn de reacie degenerativ - parial sau total.
Determinarea parametrilor impulsurilor de stimulare n cureni
rectangulari i triunghiulari permite aprecierea gradului de denervare:
o (coeficientul de acomodare) = Intensitatea minim curent
triunghiular / Intensitatea minim curent rectangular cu durate de
1000 ms ce produc contracia. (normal o= 2,5 6). n denervri
pariale o scade sub limita inferioar spre 1, iar n denervri totale
o scade sub 1.
III. Electrodiagnosticul de detecie (electromiografia)
Reprezint metoda de nregistrare a potenialelor bioelectrice produse
spontan sau prin stimulare adecvat la nivelul unitii motorii, aflat n
diverse condiii fiziologice sau patologice. Semnalul cules reprezint
suma potenialelor electrice ale fibrelor musculare din unitile motorii
investigate.
1. Variante tehnice de culegere a semnalului EMG:




413
a. EMG global - presupune analiz activitii electrice a tuturor UM
dintr-un muchi, de obicei prin culegere de suprafa;
b. EMG elementar - realizeaz nregistrarea potenialelor de UM
prin culegere de profunzime (electrod acicular);
c. EMG de unic fibr (SFEMG- Single Fiber EMG) este o tehnic
de finee ce exploreaz dispoziia spaial a fibrelor musculare n
interiorul unei UM.


2. Parametrii specifici EMG:
Semnalul EMG reprezint suma unor semnale elementare generate
la nivelul unitilor motorii, denumite poteniale de unitate motorie
(PUM). Poate fi caracterizat prin parametrii specifici oricrui semnal
bioelectric: morfolologia, amplitudinea , durata, frecvena-fig.10.2.


Fig. 10.2. - Potenialul de unitate motorie (PUM) : caracteristici

a) Morfologia potenialelor de unitate motorie:
PUM pot fi mono, bi, tri, sau polifazice, mai frecvent trifazice
Polifazismul poate apare prin:




414
i) plasarea electrodului ntr-un teritoriu de ntreptrundere a dou UM
(condiii normale);
ii) sincronizarea defectuoas a fibrelor musculare dintr-o UM unic
(patologic).
Valori normale: polifazism < 12 % din totalul PUM.
Peste aceast cifr, traseul semnific modificri funcionale ale UM.
b) Amplitudinea PUM este un indicator al coeficientului de inervaie a
UM
Amplitudinea PUM depinde de intensitatea cmpului electric realizat de
activitii electrice a fibrelor musculare din UM.
Valori normale: 200 - 400 V
Amplitudinea traseului electromiografic evalueaz fora de contracie a
musculaturii i rezult din sumarea spaial a amplitudinii PUM
mobilizate n contracie. (electrodul "simte" activitatea electric a unor
UM din ce n ce mai ndeprtate, care se suprapun peste PUM nregistrate
iniial).
Valori normale: 200 - 400 V traseu simplu, 500 600 V
traseu intermediar, cu limita superioar pn la 2000 V - traseu de
interferen (dupa Isch).
c) Durata PUM evalueaz sincronizarea activitii neuro- musculare i
gradul de dispersie a fibrelor musculare. Depinde de mai muli factori:
i) tehnica utilizat - dac electrodul este inserat n mijlocul UM,
sincronizarea fibrelor este mai bun i durata PA mai mic;
ii) densitatea UM - la un grad mare de dispersie a fibrelor musculare,
timpul de culegere i durata PUM vor fi mai mari;
iii) tipul de fibre musculare investigate - durata este mai mare n UM cu
fibre roii i mai mic n UM cu fibre albe.
iv) factori fiziologici: vrsta, temperatura, starea de oboseal etc.




415
Valori normale: 3 - 6 ms (Bisschop/Dumoulin), 4 8 ms (I sch),
cu variaii: 8- 12 ms la muchii membrelor i 5 - 6 ms la muchii feei
(Buchthal).
Se admit ca valori medii de cca 5ms (Pinelli)



d) Frecvena PUM
Reflect frecvena stimulului central i sincronizarea cu efectorul
muscular (vezi cronaxia motorie). Frecvena de descrcare a UM crete
paralel cu intensitatea efortului muscular. n timpul unei contracii
maximale, ritmul de descrcare al motoneuronilor crete n decurs de
cteva ms pn la 60 - 100 Hz; aceast frecven poate fi meninut pe o
perioad scurt, dup care scade treptat. Pe durata unei contracii
susinute (constante), frecvena se menine la aproximativ 20 Hz.
Pe traseul EMG, creterea frecvenei determin fenomene de sumaie
temporal prin suprapunerea PUM individuale, care nu mai apar distincte.
Valori normale: variabile, de la 4 - 6 Hz n contracii uoare, 20- 30
Hz n contracii medii i pn la 50 - 60 Hz n contracii puternice.
3. Traseul EMG normal
Aspectul EMG este determinat de mai muli factori, dintre care
menionm:
1) numrul (densitatea) fibrelor musculare din unitatea motorie;
2) nivelul de activitate funcional a fiecrei fibre;
3) perioada de laten a sinapselor neuromusculare;
4) viteza de conducere prin fibrele musculare;
5) modalitatea de culegere (tipul de electrozi): culegere de suprafaa
(EMG global) sau de profunzime (EMG de UM) .




416
a) Traseul simplu (fig.10.3.):
Se obine n timpul unei contracii uoare i const din PUM mono- sau
bifazice.
Parametri specifici: amplitudinea = 200- 400 V, durata = 3- 4 ms,
frecvena = 4- 10 Hz.

Fig.10.3. - Traseul EMG de tip simplu

b) Traseul intermediar (fig.10.4.)
Se obine la o contracie de intensitate medie; prin fenomenul de
recrutare spaial, electrodul coaxial "vede" un numr mai mare de fibre
active, aparinnd mai multor UM.
Parametri specifici: amplitudine = 500- 600 V, frecvena = 15-25 Hz.


Fig.10.4. - Traseul EMG de tip intermediar

c) Traseul interferenial (fig.10.5.)




417
Se obine n contracie maximal i const dintr-o succesiune de
PUM care nu mai pot fi analizate distinct. Traseul este asemntor cu cel
obinut prin culegerea de suprafa.

Parametri specifici: amplitudine = 1000- 1200- 2000 V, frecvena
= 50 Hz (pentru PUM) i 1000 - 1200 Hz pentru traseul global.

Fig.10.5. - Traseul EMG de tip interferenial

d) Ritmul Piper (fig.10.6.)
Este o form a traseului de interferen, obinut prin contracie
maximal la contrarezisten.
Apare sub form de vrfuri sinusoidale cu frecventa de 40 - 50 Hz ,
ale cror amplitudine, durat i frecven sunt determinate de gradul de
sincronizare a descrcrilor motoneuronale.




418

Fig.10.6. - Ritm Piper


Electromiografia patologic
Afectarea neuronului motor periferic sau fibrelor musculare
deservite produce modificri distincte n semiologia electromiografic
cunoscute sub denumirea de traseu EMG de tip neurogen, respectiv
traseu EMG de tip miogen.
Traseul EMG de tip miogen (fig.10.7.) apare n bolile musculare
(miopatii) i se caracterizeaz prin :
1. EMG de repaus: - lipsa activitii spontane n repaus
2. EMG de contractie: - traseu mbogit cu poteniale polifazice de scurt
durat i de amplitudine redus

Fig.10.7. - Traseu EMG de tip miogen

Clasificarea miopatiilor si modificarile EMG specifice:




419
1) Miopatii degenerative ereditare : Distrofia muscular progresiv
DMP caracterizat morfopatologic prin atrofia musculaturii
proximale nlocuite de esut conjunctivo-grsos
DMP categoria I: transmitere genetica X recesiva ( mama fii) :
DMP forma benigna BEKER KIENER cu debut tardiv (5 25
ani) i evoluie lent


DMP forma sever DUCHENNE caracterizat prin apariia de
amiotrofii simetrice la musculatura proximal centura pelvifemural, apoi
scapulohumeral la vrsta de 3-5 ani cu distalizare ulterioar, imobilizare
i deces n jurul vrstei de 20- 30 de ani.
DMP categoria II: transmitere genetica autosom recesiv :
DMP de centur
DMP a copilului (include ambele sexe)
DMP categoria III : transmitere genetica autosom - dominan :
DMP facio-scapulo-humeral
DMP ocular
DMP distal tip juvenil i tip tardiv
intereseaz musculatura proximal
debutul juvenil se nsoete de pseudohipertrofie
debutul tardiv se nsoete de atrofie
EMG n Distrofia musculara progresiv
EMG de repaus: - sileniu electric
cteodat poteniale de fibrilaie (denervare prin necroz segmentar)
poteniale bizare de mare frecven
EMG de contracie: - traseu de interferen la intensitate mic a
contraciei (prin mbogirea cu PUM polifazice cu amplitudine mic




420
65% din normal i durat scurt 80% din normal i frecven de 250
c/sec)
2) Miopatii congenitale: Miotonie caracterizat prin dificultatea n
relaxarea musculaturii dup activitate i exagerarea reflexelor
osteotendinoase.


Miotonie congenital Thomsen miotonie i hipertrofie difuz
predominant la membrele inferioare compatibil cu supravieuirea
Miotonie distrofic Steinert cauzat de un deficit de colinesteraz i
exces de acetilcolin i caracterizat prin miotonie, atrofie de tip
distal: fa, gt (m. sternocleidomastoidian, m. trapez), membre cu
debut la 15 ani.
Paramiotonia congenitala Eulenburg este miotonia la frig sau la efort.
EMG n Miotonie : se ofer date in culegerile pe musculatura distal
(fig.10.8.)

Fig. 10.8. - Salva miotonic

Miotonia congenitala THOMSEN:
Salva miotonic: descrcri de poteniale bifazice cu durat scurt (1-2
ms) i frecven crescut 150 c/s i cu amplitudine rapid crescnd de la
50 la 400 V i descretere gradual n 2-4 s ; produs la inseria acului,




421
percuia tendonului. Diminu la repetarea contraciei i tratament cu
chinidin sau procainamid.
Miotonia atrofica STEINERT: se identific modificri identice.
Pe traseul de contracie voluntar se observ fusuri de poteniale cu
durat de zeci de milisecunde.

Durata salvei miotonice i devierea fa de normal a parametrilor
PUM sunt criterii de diagnostic i evoluie.
3) Miopatii dobndite:
de etiologie inflamatorie: Polimiozite
de etiologie endocrin : Miopatii endocrine (tiroid, paratiroid -
spasmofilia)
Polimiozitele se caracterizeaz prin diminuarea forei musculare cu
caracter de pareze interesnd musculatura proximal a centurilor, dureri
musculare spontane i la mobilizari pasive i active, consistena
edematoas a muchilor. Laborator: VSH crescut, leucocitoz cu
eozinofilie, creteri ale transaminazelor, aldolaze, creatinfosfokinaze.
Forme clinice:
Polidermatomiozite: - leziuni cutanate i musculare
Polimiozite: - leziuni predominant musculare
Polineuromiozite: - leziuni musculare i nervoase (tulburri de
sensibilitate, pareze, abolirea ROT).
EMG de repaus: - traseu de fibrilaie caracteristic predominant n
forme acute i subacute, rare n forme cronice
EMG de contracie:
traseu de interferen la contracie de mic intensitate
poteniale polifazice cu amplitudine redus pn la 100 V, cu durata
medie de 1-4 ms, aprute la mobilizri pasive




422
poteniale n dinte de ferstru la contracii puternice n
contrarezistent (prin superpoziia potenialelor polifazice de mic
amplitudine i durat proprie pe poteniale mici i scurte)


Spasmofilia se caracterizeaz prin creterea excitabilitii neuro-
musculare ca urmare a deficitului dobndit de calciu i magneziu
secundar deficitului de aport sau hormon parathormon, iar traseul EMG
spontan evideniaz descrcri organizate sub form de dublete, triplete,
multiplete (fig.10.9.)
Fig.10.9.- Aspect EMG de spasmofilie

4) Miastenia se caracterizeaz prin oboseala muscular rapid dup
efort sau n cursul serii ducnd la pareze trectoare interesnd muchii
occulomotori, muchii faciali, laringieni (ai fonaiei), muchii laringieni
(ai deglutiie), muchii respiratori, musculatura proximal a membrelor.
EMG in Miastenie:
Reacia miastenic - diminuarea progresiv a traseului aprut n
contracie maximal n contrarezisten i stimulare electric cu 5 10
c/sec.
Reacia la Prostigmin arat creterea amplitudinii traseului
EMG de stimulo-detectie evideniaz blocajul miastenic
Traseul de tip neurogen apare n afectarea neuronului motor
periferic determinnd atrofii musculare neurogene de tip spinal i de tip




423
periferic dup cum este afectat pericarionul din cornul anterior medular,
respectiv fibrele nervoase axonale.



1. Neuropatii prin afectarea pericarionului, manifestate prin sindrom de
corn anterior medular:
amiotrofii spinale (degenerative)
sdr. medulare infectioase (poliomielita)
sdr. medulare compresive ( spondiloza, tumori medulare)
malformatii congenitale
2. Polineuropatii axonale:
neuropatii toxice (mercur, aur, thaliu, Vincristina)
polineuropatia etanolic
polineuropatia dismetabolic (crioglobulinemie, mielom multiplu,
porfirie)
polineuropatii ereditare (amiloidoza, analgezia ereditar, amiotrofia
nevralgic)
3. Polineuropatii mielopatice:
neuropatii toxice (difenilhidantoina)
neuropatii infecioase (polineuropatia difteric)
neuropatia diabetic etc.
Caracterele traseului neurogen (fig.10.10.)
1. EMG de repaus - prezent activitii spontane manifestat prin
poteniale de fibrilaie, de fasciculaie, de denervare, de reinervare
2. EMG de contracie traseu srcit n PUM cu ritm propriu de
descrcare





424

Fig.10.10. - Traseu EMG de tip neurogen

Activitatea spontan de repaus manifestat prin poteniale de
fasciculaie i poteniale de fibrilaie sunt semne patognomonice a
denervrii recente fibrelor musculare, iar apariia potenialelor gigante i
polifazice de denervare indic stadiul cronic al denervrii.
Potenialul de fibrilaie (fig.10.11.): depolarizri - repolarizri
continue (amplitudine 100 V, durata de 0,4 2 ms, frecvena de 4 10
c/s) fr expresie clinic sunt mai frecvente n polineuropatii periferice
dect n cele spinale.
Fig.10.11. - Poteniale de fibrilaie








425
Potenialul de fasciculaie (fig.10.12.): depolarizri - repolarizri
spontane (amplitudine 200V, durata 8 12 ms, frecvena 6 12 c/s)
avnd expresie clinic. Indic o leziune medular iritativ.

Fig.10.12.- Poteniale de fasciculaie

Potenial lent de denervare: poteniale bifazice, cu durat
prelungit de 50 100 ms, amplitudine mare de pn la 1mV i ritm de 5
10 c/s aprute n stadiu de cronicizare.
Potenialul polifazic de denervareI (fig.10.13.): apare n leziuni
vechi medulare, radiculare, tronculare.

Fig.10.13.- Poteniale de denervare

Poteniale de reinervare (fig.10.14.): apare n evoluii favorabile i
are amplitudine de 50 500 V, durata de 8 50 ms, forma bi si
polifazic, ritm rapid de 20 30 c/s.




426

Fig.10.14. - Poteniale de reinervare

Amiotrofiile spinale se caracterizeaz pe EMG de contracie prin
PUM cu durat crescut peste 12 ms, amplitudine crescut, poteniale
gigant n stadiu cronic i o frecven crescut a potenialelor de fibrilaie
Amiotrofiile periferice se caracterizeaz pe EMG de contracie prin
morfologie normal a PUM (amplitudine i durat) i o frecven crescut
a potenialelor polifazice cu vrfuri scurte.
e) Traseul EMG de efort:
Efortul i oboseala muscular reprezint situaii n care explorarea
EMG s-a dovedit util. n condiii de oboseal muscular, traseul EMG
sufer urmtoarele transformri:
scade amplitudinea PUM;
frecvena i regularitatea descrcrilor scad (pe traseul intermediar);
apare o tendin de sincronizare ntre diverse UM, care genereaz
poteniale supravoltate.
Analiza spectral constat o tendin de deplasare a descrcrilor
ctre frecvenele joase.


IV. Electrodiagnosticul de stimulo - detecie




427
Const n msurarea vitezei de conducere pe fibrele nervoase motorii
sau senzitive.
1. Viteza de conducere a fibrelor nervoase motorii (VCM)
Este un test obiectiv utilizat n diagnosticul i clasificarea bolilor
neuro-musculare. Poate releva existena unei neuropatii sau a unei
miopatii. Se realizeaz prin stimularea unui nerv periferic n dou puncte
accesibile ale traiectului sau (proximal i distal) i culegerea potenialului
motor evocat (raspuns M) la nivelul muchiului inervat de nervul
respectiv.
Este necesar calculul latenelor celor dou rspunsuri musculare,
cuprinse ntre momentul stimulrii nervului motor i momentul apariiei
rspunsului M pentru cele dou puncte de culegere (proximal i distal fa
de locul culegerii): Viteza de conducere motorie este: VCM (m/ sec) = S/
DT ;unde se utilizeaz diferena DT dintre aceste latene i distana S
dintre punctele de stimulare (masurat n cm) :
Limite de valori normale:
median: 49, 4- 69, 3 m/s (medie: 57 m/s);
radial: 50- 70 m/s (medie: 60 m/s);
cubital: 49 - 66 m/s (medie: 57 m/s);
sciatic popliteu extern: 46 - 54 m/s
sciatic popliteu intern: 40 - 58 m/s (medie: 50 m/s);
facial: 43- 47 m/s.
Factori care modific viteza de conducere motorie:
vrsta (VCM la nou-nscut este 1/2 din cea a adultului, pe care o atinge
ntre 3 i 5 ani. De la vrsta de 40 de ani VCM scade progresiv);

temperatura (modificri de acelai sens cu temperatura - VCM crete la
temperaturi ridicate);




428
anestezice locale (scad VCM).
ischemia (scade VCM).
2. Viteza de conducere a fibrelor nervoase senzitive (VCS)
Principiul metodei este identic cu cel utilizat pentru fibrele motorii,
difer tipul i plasarea electrozilor, ca i sensul de culegere a semnalului.
Tehnica de determinare presupune stimularea tegumentar distal i
culegerea potenialelor evocate senzitive (PES) de pe traiectul proximal al
nervului. Stimularea receptorilor cutanai se transmite terminaiilor
nervoase senzitive, care vehiculeaz informaia n sens centripet.
Ca i la determinarea VCM, nregistrarea PES se realizeaz n doua
puncte ale traiectului nervos, iar diferena de laten este utilizat n
calculul VCS.
Pentru laboratoarele n care nu exist dotare corespunztoare, se
recomand determinarea VCS prin tehnica reflexului H (Hoffman)
Acest rspuns este reprezentat de un potenial evocat muscular
(rspuns tip M) care apare prin stimularea fibrelor nervoase senzitive,
dup o laten mult mai mare (25- 35 ms) dect cea corespunztoare
rspunsului M direct.
Excitaia parcurge ntregul arc reflex senzitivo-motor (cale aferent -
ganglion spinal - rdcina posterioar a nervului rahidian, sinapsa cu
motoneuronii din cornul medular anterior - terminaii axonale), de unde
este transmis fibrelor musculare ale UM.



Determinarea VCS prin tehnica reflexului H (fig.10.15.) se realizeaz
stimulnd fibrele nervoase senzitive n dou puncte (distal i proximal), i




429
calculnd diferena de laten corespunztoare celor dou rspunsuri M,
dup formula deja cunoscut.
Valori normale:
median: 65- 69 m/s;
cubital: 63- 66 m/s;
radial: 58- 67 m/s;
sciatic popliteu intern: 52- 55 m/s.



Fig.10.15. - Evoluia reflexului H i a rspunsului M la creterea
intensitii curentului de stimulare de la 25 la 150 V, la stimularea
nervului sciatic popliteu intern i culegerea din muchiul solear .
Se remarc mecanismul diminurii amplitudinii potenialului evocat H
i al creterii amplitudinii potenialului evocat M la mrirea intensitii
curentului de stimulare (Dup Arseni i Popoviciu, 1984 )

Fenomenul Jitter




430
Reprezint discrete fluctuaii de form i laten n apariia PUM
consecutive, culese din aceeai U.M. Se evideniaz prin culegere cu
electrozi de suprafa mic, la o vitez mare de baleiaj a spotului luminos.
Fenomenul este considerat ca o expresie a unor variaii de ntirziere
sinaptic la nivelul plcilor neuromusculare. Jitter-ul se evideniaz
utiliznd stimuli supraliminali, deoarece stimularea subliminal la
frecven nalt duce la apariia blocului.
II . Electrodiagnosticul de stimulo-detectie
II . 1. STIMULAREA
se va realiza transcutanat, n dou puncte diferite pe traseul nervului
explorat (se nltur din calcul ntrzierea datorat transmisiei neuro-
musculare (0,5 - 2 ms) i timpul de propagare a undei de la placa
motorie la electrodul de culegere);
cu ajutorul unui curent supramaximal (care va antrena n contracie
toate grupele musculare) sub form de impulsuri rectangulare, cu
durat de 0,5 - 1 ms i voltaj de 150 voli (necesar pentru stimularea
nervilor din profunzimea esuturilor sau n situaiile n care pragul de
excitabilitatea al fibrelor patologice este modificat) .
II . 2 . DETECIA
se culege rspunsul evocat la nivel muscular, fie prin intermediul unui
electrod coaxial Bronck, fie prin plasarea a doi electrozi pe
tegumentele regiunii explorate;
biopotentialele astfel derivate sunt introduse ntr-un sistem de
amplificare - redare (osciloscopic , foto , etc.)
Nv . cubital - stimularea la nivelul cotului i pumnului
- detecia muchiul adductor al degetului V
Se apreciaz :
perioada de laten a rspunsului dup stimulare la nivelul cotului




431
(TLMP = 8,6 ms) ;
perioada de laten a rspunsului dup stimulare la nivelul pumnului
(TLMD = 4 ms) ;
distana ntre cele dou puncte de stimulare (24 cm) .
VCM = S / T = 24 cm / 4,6 ms = 52 m/s

TABEL 12 Viteza de conducere n fibrele motorii ale unor nervi

NERVUL
VITEZA DE CONDUCERE
MOTORIE
VCN
m

NERVUL CUBITAL
53 75 m / s

NERVUL MEDIAN

50- 70 m /s
NERVUL SCIATIC POPLITEU EXTERN
(SPE)

45 60 m /s
NERVUL SCIATIC POPLITEU INTERN
(SPI)


40 55 m/ s



Variaii fiziologice ale valorilor VCN n fibrele motorii
Exist o serie de factori care pot influena conducerea n fibra
nervoas.




432
Vrsta - nou-nascutul la termen prezint valori ale VCN reduse la
jumatate fa de cele ale adultului; valorile cresc apoi i ating nivelul
celor de la adult, n jurul vrstei de 35 ani (corespunztor maturrii
nveliului de mielin al fibrelor nervoase); la vrstnici se constat o
scdere a valorilor VCN, cu pn la 10% (datorit unor modificri
circulatorii i metabolice).
Segmentul de membru n care se face determinarea VCN are
valori mai mari n segmentele proximale fa de cele distale ale aceluiai
membru; aceeai situaie corespunde determinrilor realizate la nivelul
membrelor superioare comparativ cu cele ale membrelor inferioare,
diferenele explicndu-se prin scderea progresiv a temperaturii spre
extremiti i prin reducerea diametrului fibrelor nervoase spre captul
distal al acestora.
Temperatura influeneaz direct proporional conducerea n
fibrele nervoase. Astfel, scderea temperaturii locale cu fiecare
0
C induce
o scdere relativ liniar a conducerii cu 2,4 m/s
Vascularizaia trunchiurilor nervoase respective. Ischemia
provocat prin compresia braului cu maneta unui tensiometru, n care se
pompeaz aer pn la o valoare a presiunii de 200 mm Hg, n interval de
timp de 30 minute, va reduce valoarea VCN cu aproximativ 1/3. Valoarea
se normalizeaza n timp de 6-8 minute, iar dac ischemia persist peste 35
minute, apare o blocare complet a conducerii nervoase.


Utilitatea clinic :
Permite evaluarea n stadii extrem de precoce a polineuropatiilor,
cu etiologie divers :
toxice (mercur, sulfur de carbon)




433
alcoolic
dismetabolic (diabet zaharat,hepatopatii cronice)
II.E. EXPLORAREA PARAMETRILOR BIOMECANICI
I. Tonometria
Tehnica realizeaz msurarea tonusului muscular, apreciat prin
duritatea muchiului nainte i dup realizarea unei contracii musculare
(izotonic, izometric, izokinetic) .
Valori normale: se exprim n uniti convenionale - miotom, n
valori absolute sau relative (diferena ntre starea de contracie i
relaxare).
Utilitatea clinic: evaluarea funcional a componentelor active,
neuro- musculare, ale aparatului locomotor. La sportivii de performan
tensiunea muscular diferenial este crescut (tensiunea contractil este
mai mare, iar cea post-contractil mai scazut) n raport cu persoanele
neantrenate.
II. Dinamometria (fig.10.17.)
Tehnica permite evaluarea fortei de contractie dezvoltate de
diverse grupe musculare .











434

Fig.10.17. - Dinamometrul medical

S-au standardizat tehnici adaptate fiecarei grupe musculare, funcie
de modul de solicitare i tipul de activitate. Valori normale se
interpreteaz prin intermediul indicelui dinamometric:
kg- fora (indicate de dinamometru)
I.D. = ---------------------------------------------- x 100.
greutate (kg)
Tehnica este util n cel puin dou domenii:
- evaluarea antrenamentului n medicina sportiv;
- monitorizarea programului recuperator n afeciunile neuro-musculare.
III. Ergometria- ergografia
Tehnica evalueaz lucrul mecanic efectuat n condiii de solicitare
standardizat, ca o msur a gradului de adaptare la efort.
Cel mai frecvent se utilizeaz efortul fizic dozat al membrelor
inferioare (solicitarea fiind obinut prin intermediul cicloergometrului
sau al covorului rulant) (fig.10.18.). Prin reglarea palierelor de efort se




435
aplic o solicitare gradat. Determinarile simultane ale parametrilor de
efort cardio-respiratori permit evaluarea adaptrii la efort a subiectului.
Se poate evalua i lucrul mecanic efectuat de grupele musculare ale
membrelor superioare (prin muchii flexori).
Ergometria apreciaz capacitatea unui muchi de a realiza
micarea (lucrul mecanic), n timp ce ergografia nscrie graficul oboselii
musculare, muchiul fiind obligat s acioneze cu o for muscular
constant, n ritmul unui metronom (ergograful MOSSO).
Pe traseu se pot aprecia: curba de oboseal (linia descendent ce
unete vrful secuselor musculare), n mod normal linie de oboseal;
unghiul de oboseal (determinat de linie i abscis);
diferena de oboseal (dintre amplitudinea a dou secuse succesive),
diferen constant la un muchiul normal.
Graficul de ergografie (fig.10.19.) permite analiza unor aspecte
complexe:
fenomenul de oboseal muscular;
randamentul contractil;
adaptarea locomotorie i cardio- respiratorie la efort .











436


Fig. 10.18. Cicloergometrul

Fig. 10. 19. - Grafice ale parametrilor cardiorespiratori n efort

IV. Goniometria - permite aprecierea mobilitaii articulare pe
baza amplitudinii de micare, msurnd unghiul de mobilitate i




437
folosind ca instrumentar goniometrul. Coeficientul de mobilitate se
apreciaz n procente nsumnd produsele dintre unghiurile de
mobilitate cu coeficienii funcionali de mobilitate pe sectoare de
mobilitate ( 0
0
45
0
, 45
0
- 90
0
, 90
0
- 150
0
etc).
Unghiurile de micare se pot nscrie pe diagramele Rocher
realizate printr-o serie de cercuri concentrice reprezentnd din interior
spre exterior unghiurile de micare de 5
0
, 10
0
,20
0
,30
0
, 50
0
, 70
0
, 90
0
,
110
0
, 130
0
, 150
0
, 180
0
, dou axe rectangulare i dou axe la 10
0
fa de
orizontal n cadranele superioare toate trecnd prin centrul cercurilor.
Flexia este punctat pe axa vertical n sus (F), extensia pe axa
vertical n jos (E), , adducia pe axa orizontal stng (A
1
), abducia pe
axa orizontal dreapta (A
2
), pronaia / rotaia intern pe axa 10
0
cadranul
superior stnga,(P), supinaia/ rotaia extern pe axa 10
0
n cadranul
superior dreapta (S).
Suprafaa delimitat de punctele F, E, A1, A2, P, S reprezint zona
de micare articular. Se compar aria de mobilitate real cu aria de
mobilitate teoretic pentru o articulaie. Punctele care coincid conturului
corespund unei mobilitai articulare normale, punctele din interior ariei
corespund reducerii mobilitii redoare articular, iar punctele dinafara
ariei corespund hiperlaxitii articulare.




Tabel 13 Valorile coeficientului de mobilitate apreciat prin
goniometrie
Articulaia Micarea Sectorul de micare
NR
0
coeficientul




438
Umr Flexie
(Antepulsie)
0 90
90-130
130-170
0,4
0,2
0,1
Abducie 0-45
45-90
90-180
0,3
0,2
0.1
Rotaie intern
Rotaie extern
Retropulsie
0-80
0-95
50- 60
0,1
0,1
0,1
Cot-antebra Flexie 0-20
20-80
80-100
>100
0,4
0,6
0,9
0,4
Supinaie 0-30
30-90
0,4
0,2
Pronaie 0-30
30-60
60-90
0,4
0,2
0,1
Pumn


Flexie 0-30
30-75
>75
0,7
0,4
0,2
Extensie 0-30
30-80
>80
0,9
0,5
0,1
Abducie-
adducie
20 / 45 0,2




439
old Flexie 0-45
45-90
90-150
0,6
0,4
0,1
Abducie/Adduc
ie
45 /30
0-15
15-30
30-60
0,6
0,4
0,1
Rotaie extern 0-30
30-80
0,3
0,1
Rotaie intern 35-45 0,2
Extensie 30-50 0,2
Genunchi Flexie 0-45
45-90
90-160
0,9
0,7
0,4
Rotaie 35-45 -
Lateralitate 2-3 -
Glezn Flexie dorsal 0-20
20-40
2
0,5
Flexie plantar 0-20
20-70
2
0,2

V. Kinemograma mersului
Reprezint nregistrarea traiectoriilor unor puncte din lanul
cinematic al organismului n timpul mersului. Primul moment n
declanarea mersului este reprezentat de deplasarea centrului de greutate
anterior i concomitent membru inferior de sprijin este ntins corpul fiind
proiectat nainte i n sus. Secvenial cellalt membru inferior pendulant
este proiectat nainte pe lng membrul de sprijin devenind el nsui
membru de sprijin. Etapele mersului reprezint o succesiune de faze de




440
sprijin unipodal separate prin faze de sprijin bipodal. nregistrrile cu 100
de imagini /secund au identificat urmtoarele faze :
1) debutul dublului sprijin
2) sprijinul bipodal
3) spijinul unipodal cu : - semipasul posterior
- momentul verticalei
- semipasul anterior
4) debutul sprijinului bipodal ulterior
Traiectoria oldului prezint dou oscilaii verticale: una n faza de
sprijin, iar cealalt n faza de pedulare. Traiectoria genunchiului
reproduce micarile de sprijin bipodal i unipodal printr-o traiectorie de
urcare i coborare. Traiectoria articulaiei gleznei reproduce fazele
contactului i dezlipirii plantei de sol. n miopatii adaptarea locomotorie
se realizeaz pe seama forelor musculare restante i mecanismelor de
stabilizare pasiv.

n alergare exist doar sprijin unipodal, iar ntre cele dou
momente de sprijin sriturile prin proiecia corpului nainte i
suspendarea sa pentru o fraciune de timp n aer nlocuiesc sprijinul
bipodal. Centrul de greutate se deplaseaz pe un traiect sinusoidal n
plan vertical i orizontal.
Fotocinegrafia, fotopodografia i fotoplantochimografia nregistreaz chimograma plantar scriptic, fotografic i
cinematografic, intensitatea presiunilor nregistrate de diferitelor zone ale regiunii plantare.
II.F. EXPLORAREA PARAMETRILOR TERMICI I OPTICI
Termografia: culege parametri funcionali dependeni de temperatur: circulaia sanguin i metabolism, prin
utilizarea unei camere n infrarou care msoar distribuia radiaiei calorice pe tegumentele corpului. Este util n diagnosticul
afectiunilor reumatismale degenerative precum i n controlul reaciei postoperatorii a plgii (hipertermie), n controlul terapeutic
al medicatiei antireumatismale nesteroidiene i n diagnosticul tumorilor aparatului locomotor sau tulburrilor de irigaie
periferic.