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PROTOCOLO
DE SEGUIMIENTO CLNICO Y DIAGNSTICO DE LOS PACIENTES CON VALVULOPATAS
J. Pelegrn Daz y A. Carmona Aynat
Servicio de Cardiologa. Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.

Introduccin
Una vez establecido el diagnstico de enfermedad valvular cardaca se iniciar el seguimiento clnico peridico con objeto de aplicar medidas preventivas, mejorar la sintomatologa del paciente, tratar otras patologas concomitantes y detectar el punto de inflexin en la evolucin de la enfermedad en el que el paciente se beneficia de indicar una intervencin bien quirrgica o percutnea. En las tablas 1, 2, 3 y 4 y figuras 1, 2, 3 y 4 detallamos diferentes aspectos del seguimiento para las distintas valvulopatas.

pulmonar, riesgo de muerte sbita, alteraciones del ritmo coexistentes y tratamiento. Como norma se contraindica la prctica de deporte de competicin en pacientes con cualquier anomala valvular, independientemente de la clase funcional, de grado moderado o severo, cuando existe disfuncin sistlica ventricular, hipertensin pulmonar, no estn en ritmo sinu-

sal o precisan de tratamiento anticoagulante. Limitaciones para la conduccin de vehculos a motor Para licencias normales se puede permitir la conduccin de vehculos a motor a la mayora de pacientes con valvulopatas excepto cuando:

Insuficiencia artica crnica severa

Recomendaciones generales
No

Sntomas

Si

Medidas higinico-dietticas
1. Control de sobrepeso. 2. Higiene dental cuidadosa.
Normal Funcin VI Prtesis

Recomendaciones para la actividad fsica y conduccin de vehculos a motor

Limitaciones para la prctica de ejercicio fsico En general, la limitacin para la prctica de actividad deportiva, competitiva o recreativa, o para la actividad fsica cotidiana depende de varios factores, entre ellos: tipo y gravedad de la valvulopata, clase funcional, estado de la funcin sistlica ventricular (derecha e izquierda), presin

Anormal

Dimensiones VI

DTS <45 mm DTD<60 mm

DTS 45-50 mm DTS 50-55 mm DTD 60-70 mm DTD 70-75 mm

DTS >55 mm DTD >75 mm

Seguimiento clnico

Respuesta ejercicio

Normal

Anormal

Medicine 2001; 8(46): 2455-2460

Fig. 1. Algoritmo de tratamiento en pacientes con insuficiencia artica crnica. VI: ventrculo izquierdo; DTS: dimetro telesistlico; DTD: dimetro telediastlico.

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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (X)

TABLA 1 Diagnstico y seguimiento clnico de pacientes con valvulopata artica
Lesin Insuficiencia Tipo y grado Aguda Endocarditis Diseccin Traumatismo Crnica Profilaxis No aplicable Ejercicio No aplicable Ecocardiograma Diagnstico TT mdico Calendario revisiones Decisin intervencin Etiologa/repercusin hemodinmica /infeccin

Soporte intrpico No aplicable previo a intervencin TT endocarditis Vasodilatadores en IA severa, sintomtica o asintomtica hasta indicacin ciruga Vasodilatadores a largo plazo en IA severa cuando no puede realizarse ciruga Vasodilatadores en IA de cualquier grado si existe HTA asociada

EB

Sin limitacin para asintomticos con IA FR en reumtica leve o moderada EB recomendada Limitacin ejercicio isomtrico en IA severa asintomtica FE normal Limitacin ejercicio sintomticos o FE Limitacin deportiva en cualquier grado IA siexiste dilatacin artica

Diagnstico Reevaluacin 3 m en moderada o severa Reevaluacin asintomticos IA grado IV/6m-12m Reevaluacin asintomticos cualquier grado IA si dilatacin raz artica/6m Reevaluacin cualquier grado si sntomas Moderada/1-2 a Leve/5 a Al diagnstico Cambios semiologaclnica o ECG Embarazo Reevaluacin anual en severa Bianual en moderada A los 5 a en leve

En moderada o severa Algoritmo 1 reevaluacin Clnica ECO a los 3 m de diagnstico para ver evolucin IA moderada + tamao VI normal + FE normal /1 a IA o severa asintomtica/ 6 m Semestral en LAo de cualquier grado con dilatacin raiz artica

Estenosis

FR etiologa Leve AVA reumtica >1,5 cm2 Moderada AVA 1-1,5 cm2 Severa AVA = < 1 cm2

Sin limitacin en leve Limitacin actividad deportiva en moderada En severa recomendar bajo nivel de actividad

No Cuidado con vasodilatadores En pacientes inoperables Disfuncin sistlica digoxina / diurtico FA cardioversin / digoxina / amiodarona

Leve bianual Moderada anual Severa Asintomtica/ 6m Sintomtica a demanda Evaluacin preoperatoria Cualquier grado si aparecen sntomas

Algoritmo 2

AVA: rea valvular artica; EB: endocarditis bacteriana; FR: fiebre reumtica; FE: fraccin de eyeccin; FA: fibrilacin auricular; TT: tratamiento; ECG: electrocardiograma; IA: insuficiencia artica; ECO: ecocardiograma; m: meses; a: aos.

Estenosis artica severa

Sintomas

No

Si

1. Existe sintomatologa de reposo hasta que sta sea controlada. 2. Ha presentado clnica sincopal o presincopal, secundaria o no a alteraciones del ritmo hasta que la causa haya sido identificada y se haya instaurado tratamiento que demuestre control de la sintomatologa. Para licencias especiales las limitaciones son ms estrictas.

Funcin VI

RVA

Medidas preventivas
Prevencin de endocarditis bacteriana y fiebre reumtica
En pacientes con patologa valvular de etiologa reumtica se indicar profilaxis de recurrencia de la fiebre reumtica. As mismo hay indicacin de profilaxis de endocarditis bacteriana segn la pauta habitual.

Normal

Anormal

Ejercicio

Respuesta normal

Respuesta anormal

Seguimiento clnico
Fig. 2. Algoritmo de tratamiento en pacientes con estenosis artica. VI: ventrculo izquierdo; RVA: recambio valvular artico.

Prevencin de complicaciones tromboemblicas

Tratamiento anticoagulante en pacientes con anomala valvular cardaca y fibrilacin auricular.

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PROTOCOLO DE SEGUIMIENTO CLNICO Y DIAGNSTICO DE LOS PACIENTES CON VALVULOPATAS

TABLA 2 Diagnstico y seguimiento clnico de pacientes con valvulopata mitral
Lesin Insuficiencia Tipo y grado Aguda isquemia Rotura Endocarditis Crnica Profilaxis No aplicable Ejercicio No aplicable Ecocardiograma TT mdico Calendario revisiones No apicable Decisin intervencin IM aguda severa sintomtica

Diagnstico/etiologa. Vasodilatador/ Tamao y funcin VI Inotropos contrapulsacin/ antibitico Estudio basal Cambios sntomas ECG o Rx Asintomticos + IM leve/2-3 a Asintomticos + IM moderada/anual Asintomticos + IM severa/semestral Transesofgico Intraoperatorio Transtorcico subptimo FA Anticoagulacin Vasodilatadores/diurt icos hasta la ciruga o en inoperables No hay ensayos que avalen vasodilatadores en pacientes con IM y funcin ventricular normal

EB recomendada Asintomticos: FR etiologa Sin limitaciones en IM reumtica ligera - moderada + FE normal + no dilatacin VI Limitado ejercicio isomtrico IM + FE normal + dilatacin VI Sintomticos o FE anormal: Limitacin actividad deportiva EB: Soplo Si regurgitacin en ECO Si ECO alto riesgo (IIa)*

IM leve/2-3 a IM moderada asintomtica + FE normal, no HP/anual IM moderada, sintomtica o FE anormal o HP/semestral IM severa asintomtica FE normal no HP/semestral

Algoritmo 3

Prolapso mitral

Sin limitacin Estudio basal asintomticos sin IM o Sin cambios clnica, IM I-II EF, ECG o Rx Aplicables los de IM de otras etiologas Estudio basal Reevaluacin si cambio sntomas/signos

No en asintomticos Sntomas AIT AAS Palpitaciones dolor torcico BBK Anticoagulacin** Anticoagulacin: Estenosis mitral en Fibrilacin Auricular o en RS con antecedente emblico Antiarrtmicos Diurticos

Asintomticos sin IM Los de IM de cualquier significativa/3-5 aos etiologa IM moderada /severa calendario general IM

Estenosis

Leve AVA > 1,5 cm2 Moderada AVA 1-1,5 cm2 Severa AVA 1 cm2

FR etiologa Sin limitacin en EM reumtica leve en ritmo sinusal. EB recomendada En resto de supuestos, FA, anticoagulantes o sntomas, actividad recreacional de bajamoderada intensidad por debajo de umbral de disnea. Si HP actividad de bajo nivel

Estenosis leve Algoritmo 4 asintomtica/anuales Estenosis leve sntomas CF II + respuesta al esfuerzo normal/anuales Estenosis moderada o severa CF II no favorable valvuloplastia/6 m

Engrosamiento de velos 5 mm; **TT anticoagulante si: PVM + fibrilacin auricular, ictus manifiesto o recurrencia AIT en tratamiento con AAS. FA: fibrilacin auricular; HP: hipertensin pulmonar; TT: tratamiento; AVM: rea valvular mitral; IM: insuficiencia mitral; FE: fraccin de eyeccin; VI: ventrculo izquierdo; EB: endocarditis bacteriana; FR: fiebre reumtica; ECO: ecocardiograma; PVM: prolapso de la valvula posterior mitral; ECG: electrocardiograma; Rx: radiografa; AAS: cido acetilsaliclico; a: aos; m: meses; EF: exploracin fsica; AIT: accidente isqumico transitorio; BBK: bloqueador beta; RS: ritmo sinusal; CF: clase funcional

TABLA 3 Diagnstico y seguimiento clnico de pacientes con valvulopata pulmonar

Lesin Insuficiencia Tipo y grado Profilaxis Ejercicio Ecocardiograma No Al diagnstico Segn cardiopata asociada Desarrollo ICD Al diagnstico TT mdico No Si disfuncin VD digoxina-diurtico Calendario revisiones Decisin intervencin

Fisiolgica I-II No Sin limitacin Estructural EB recomendada Limitacin si Anomala 1 dilatacin y disfuncin Post sitlica VD intervencin / Valvuloplastia Grado I-II GP < 30 mmHg Grado III-IV GP > 30 mmHg EB recomendada Limitacin actividad deportiva en sintomticos y/o gradiente pico > 40

No No Aislada o postNo existen datos valvuloplastia, beneficio pronstico asintomtico, funcin ventricular normal/2-3 aos Grado I-II/5-10 a GP 30-39 mmHg/2-3 a GP > 39 semestrales hasta decisin intervencin Sintomticos Asintomticos con gradiente pico > 50 mmHg (I) Asintomticos GP > 40 mmHg (II a)

Estenosis

No

EB: endocarditis bacteriana; GP: gradiente pico; VD: ventrculo derecho; ICD: insuficiencia cardaca derecha; TT: tratamiento.

Modificacin de factores de riesgo

En el paciente con enfermedad valvular no hay que olvidar el control del tabaquismo, hipercolesterolemia e hipertensin arterial. Estas medidas pueden ser de particular importancia en pacientes con patologa valvular degenerativa.

Tratamiento mdico
A excepcin del tratamiento vasodilatador en pacientes con insuficiencia artica (IA), no existen otros regmenes farmacolgicos que hayan demostrado en ensayos aleatorizados que modifiquen la evolucin natural de las valvulopatas. El tratamiento mdico en pacientes con valvulopatas

se dirige fundamentalmente al control de sntomas, enfermedades concomitantes y tratamiento de pacientes considerados no candidatos a procedimientos quirrgicos. Se indicar: 1. Tratamiento de fibrilacin auricular. 2. Manejo de insuficiencia cardaca. 3. Tratamiento de otras patologas coe2457

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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (X)

TABLA 4 Diagnstico y seguimiento clnico de pacientes con valvulopata tricuspdea
Lesin Insuficiencia Tipo y grado Fisiolgica I-II Funcional** Profilaxis No precisa EB Ejercicio Sin limitacin Limitacin de actividad deportiva competitiva o recreativa Actividad de bajo nivel Ecocardiograma No Estudio basal Reevaluacin si cambio sntomas o signos TT mdico No precisa Diurtico Antiarrtmicos Calendario revisiones No precisa No Decisin intervencin

Calendario revisiones Anuloplastia cuando de enfermedad se realice ciruga suyacente mitral si IT severa y HP (evaluacin con ECO intraoperatorio) Bianual en asintomticos sin dilatacin de VD Anual de semestral si sntomas, dilatacin de VD o arritmias Bianuales en asintomticos En pacientes con arritmias, Shunt o insuficiencia cardaca derecha semestrales BGrado IV + sntomas + PSAP < 60 mmHg + no respuesta diurticos

Estructural

EB recomendada Sin limitacin en FB recomendada pacientes asintomticos, con PAD < 20 mmHg, sin HP, ni dilatacin VD EB recomendada Sin limitacin en asintomticos Limitado en pacientes con arritmias/shunt o ICD

Estudio basal Reevaluacin si cambio sntomas o signos

Diurtico

Enfermedad de Ebstein

Estudio basal Reevaluacin si cambio sntomas o signos Reevaluacin 1-3a

ArritmiasAntiarrtmicos/ ablacin Diurtico si ICD

IT severa + ICC IT severa + clase IIIIV NYHA IT severa con cianosis progresiva y saturacin O2 < 80% en resposo o esfuerzo IT severa con aumento progresivo de cardiomegalia ICT > 60% Embolismo sistmico a pesar de anticoagulacin adecuada IT severa + CF II + posible reparacin valvular IT severa y fibrilacin auricular Valvuloplastia con baln resultados subptimos. Recambio valvular (biolgica preferible excepto carcinoide) si ET severa sintomtica

Estenosis

EB recomendada En asintomticos no FR en reumtica limitacin actividad Limitacin actividad deportiva en sintomticos

Estudio basal Reevaluacin sin cambios sntomas o signos

Diurticos Antiarrtmicos

En general asociada a EM Calendario revisiones valvulopata asociada

EB: endocarditis bacteriana; FR: fiebre reumtica; PSAP: presin sistlica arteria pulmonar; PAD: presin auricular derecha; HP: hipertensin pulmonar; VD: ventrculo derecho; Funcional** Se considera funcional si velos valvulares normales y PSAP > 55 mmHg; ICD: insuficiencia cardaca derecha; EM: estenosis mitral; IT: insuficiencia tricuspdea; HP: hipertensin pulmonar; TT: tratamiento; NYHA: New York Heart Association; ICC: insuficiencia cardaca congestiva; a: aos; psap: presin sitlica arterial pulmonar; ICD: insuficiencia cardaca derecha; CF: clase funcional; ET: estenosis tricspide.

xistentes: a) hipertensin arterial (HTA) y b) cardiopata isqumica.

Exploraciones complementarias
Las indicaciones en el diagnstico y seguimiento de ecocardiografa y cateterismo se comentan en otras secciones de la monografa. Otro tipo de exploraciones que no suelen practicarse como parte del seguimiento clnico habitual son:

de actividades deportivas. En pacientes con estenosis artica asintomtica severa es indicacin de recambio valvular artico la respuesta hipotensiva al esfuerzo. En pacientes con estenosis mitral la valoracin de gradientes y presin pulmonar con ecocardiografa de esfuerzo puede resultar importante para establecer el grado de compromiso funcional y el momento de la intervencin. El rendimiento para el diagnstico de enfermedad coronaria concomitante es limitado.

Holter
Evaluacin del paciente con enfermedad valvular con palpitaciones no documentadas o sncope. Valoracin del control de frecuencia ventricular en valvulares en fibrilacin auricular.

Calendario de revisiones
La frecuencia de revisiones depende del tipo y grado de valvulopata, clase funcional previa, momento de la evolucin natural de la enfermedad (tamao de cavidades, funcin sistlica ventricular, existencia o no de hipertensin pulmonar) y posibilidad de que el empeoramiento de la enfermedad pueda pasar clnicamente desapercibido.

Ventriculografa isotpica Prueba de esfuerzo

Indicada para la evaluacin objetiva de capacidad funcional o previa a la realizacin
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Para la valoracin de funcin sistlica en pacientes con ventana ecocardiogrfica subptima.

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PROTOCOLO DE SEGUIMIENTO CLNICO Y DIAGNSTICO DE LOS PACIENTES CON VALVULOPATAS

IM crnica severa

Clase funcional NYHA

II

III-IV

Funcin VI

Funcin VI

Cx reparadora posible?

Normal

Anormal

Normal

Anormal

No

S Reparacin VM S

Fe 30% menor? HTP? No No S

Seguimiento

Prtesis

Tratamiento mdico considerar Tx

Fig. 3. Algoritmo de tratamiento en pacientes con insuficiencia mitral crnica. VI: ventrculo izquierdo; VM: vlvula mitral; FE: fraccin de eyeccin; Cx: ciruga; HTP: Hipertensin pulmonar; Tx: trasplante; NYHA: New York Heart Association.

Es importante instruir al enfermo para que acuda a la consulta ante la aparicin de sntomas nuevos o modificacin de los previos. En estos casos, adems de considerar la posibilidad de que la valvulopata haya progresado e indicar reevaluacin de la misma con ecocardiograma hay que descartar la presencia de otra enfermedad cardiovascular (trastorno del ritmo, progresin de otra lesin valvular hasta entonces clnicamente poco significativa, cardiopata isqumica o hipertensin arterial) o sistmica (anemia, hipertiroidismo, infeccin) que pueda justificar el agravamiento de los sntomas.

Momento de intervencin
Uno de los principales objetivos del seguimiento peridico de los pacientes con valvulopata es seleccionar el momento adecuado para la indicacin de intervencin, bien quirrgica o mediante procedimientos percutneos. En general, el umbral de decisin para procedimientos percutneos es ms bajo que para procedimientos quirrgicos.

BIBLIOGRAFA RECOMENDADA Azpitarte J, Alonso AM, Garca F, Gonzlez JM, Par C, Tello A. Guas de prctica clnica de la Sociedad Espaola de Car-

diologa en valvulopatas. Rev Esp Cardiol 2000; 53: 1.2091.278. Bonow RO, Carabello B, de Len AC Jr, Edmunds LH Jr, Fedderly BJ, Freed MD, et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Management of Patients With Valvular Heart Disease). J Am Coll Cardiol 1998; 32: 1.4861.588. Borata A, Bao A, Manonelles P, Pons C. Guas de prctica clnica de la Sociedad Espaola de Cardiologa sobre la actividad fsica en el cardipata. Rev Esp Cardiol 2000; 53: 684-726. Evangelista A, Alonso AM, Martn R, Moreno M, Oliver JM, Rodrguez L, Tobaruela A. guas de prctica clnica de la Sociedad Espaola de Cardiologa en ecocardiografa. Rev Esp Cardiol 2000; 53: 663-683. Task Force Report. Driving and Heart Disease. Eur Heart J 1998; 19: 1.165-1.177.

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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (X)

Estenosis mitral

Clase funcional NYHA

II

III-IV

AVM

AVM

AVM

> 1,5 cm 2

< 1,5 cm 2

> 1,5 cm 2

< 1,5 cm 2

> 1,5 cm 2

< 1,5 cm 2

Seguimiento clnico

Candidato VMB?

Candidato VMB?

Candidato VMB?

No

No

Si

No

Si

PSAP >50 mmHg

Cx alto riesgo?

Valvuloplastia Previo ECOTE Excluir trombos No IM >grado II

No Ejercicio PSAP >60 mmHg GM >25 mmHg Mala tolerancia

No

Si

Prtesis

No

Fig. 4. Algoritmo de tratamiento en pacientes con estenosis mitral. AVM: rea valvular mitral; VMB: valvuloplastia mitral con baln; PSAP: presin sistlica arterial pulmonar; Cx: ciruga; ECOTE: ecocardiograma transesofgico; IM: insuficiencia mitral; GM: gradiente medio; NYHA: New York Heart Association.

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