La vuelta de cordn, el perfecto chivo expiatorio

Como primera entrada de mi blog, decid escribir sobre una pequea obsesin ma: el miedo que me da el manejo rutinario que se hace habitualmente de los cordones nucales (cordones umbilicales alrededor del cuello) durante el nacimiento. Es un tema que comenz a llamarme la atencin durante mi doctorado, y que ha ido creciendo y evolucionando desde entonces. He escrito y hecho presentaciones sobre este tema y he aburrido sobremanera a las personas que han cometido el error de mencionarlo en mi presencia. As que, a pesar de haber prometido a mis colegas que haba terminado ya con mis charlas sobre "las vueltas de cordn", voy a volver a sacar el tema. El contenido de este artculo est basado en revisiones cientficas. Por qu y cmo acaban los bebs con el cordn enrollado alrededor del cuello La presencia de vueltas de cordn alrededor del cuello del beb durante el parto es algo muy comn. Aproximadamente un tercio de los bebs nacen con el cordn umbilical alrededor del cuello. El motivo por el que acaba enrollado y el momento en que se enrolla es diferente en cada beb. Curiosamente es ms frecuente en chicos, quiz porque tienen habitualmente cordones ms largos. Tambin se vuelve ms comn cuanto ms larga sea la gestacin, simplemente porque hay ms tiempo para que se enrolle. Y aunque el lazo formado por el cordn no haya aparecido durante el embarazo puede surgir durante el parto, ya que el beb, mientras baja por la pelvis, va rotando y puede acabar con el cordn alrededor de su cuello. Un "chivo expiatorio" verstil Los cordones nucales se han convertido en los perfectos chivos expiatorios, ya que trasladan la culpa de una posible complicacin durante el parto a la madre o al beb en vez de buscarla en el profesional o el sistema. El resultado es que el miedo a las vueltas de cordn ha conseguido introducirse en nuestra cultura profundamente. Cada vez que leo alguna historia sobre un parto inesperado fuera del hospital parece que lo primero que aparece es el tema de la vuelta de cordn. La historia empieza siempre con la suerte que ha tenido el beb de sobrevivir a los peligros de las vueltas de cordn sin la ayuda de expertos que supiesen manejar esta situacin. Tambin he tenido que escuchar demasiadas historias de partos donde las complicaciones resultantes eran culpa de la presencia de un cordn nucal.

Antes de abordar algunos de estos mitos vamos a revisar rpidamente un poco de anatoma y fisiologa. El cordn umbilical est diseado para poder ser "llevado" alrededor del cuello sin causar ningn dao. Est cubierto de la gelatina de Wharton y enroscado sobre s mismo. Esto protege a los tres vasos sanguneos que lo forman del tipo de estiramiento y compresin que puede aparecer al estar unido a un beb en movimiento. El cordn umbilical tambin es suficientemente largo (la longitud media es 55 cm) para poder envolver confortablemente el cuello de un beb sin quedarse corto. Embarazo No existe ninguna investigacin que sostenga la creencia de que las vueltas de cordn estn asociadas con ms muertes de bebs durante el embarazo. Sin embargo, la realidad es que desafortunadamente algunos bebs mueren antes de llegar a nacer. A menudo se desconoce la razn por la cual ocurre esta terrible desgracia y este desconocimiento puede sumar dolor a la devastacin del momento. Al nacer es habitual observar que estos bebs tienen el cordn umbilical alrededor del cuello (al igual que un tercio de todos los bebs) y, aunque puedo entender la necesidad de encontrar una razn a lo que ha ocurrido y escoger la que parezca ms obvia, no creo que culpar a las vueltas de cordn del fallecimiento de estos nios sea de ayuda a largo plazo. Los padres necesitan respuestas honestas sobre la prdida de su beb, incluso si la respuesta es "no sabemos qu ha podido ocurrir". Parto Durante el parto el cordn umbilical no causa problemas. El beb no est colgando en alto "sostenido" por el cordn ya que todo el "paquete" (el fondo de tero, la placenta y el cordn) est movindose en conjunto. El tero "se encoge" (se contrae) moviendo al beb hacia abajo, a la vez que empuja a la placenta adherida y su cordn. No es hasta que la cabeza del beb entra en la vagina cuando son necesarios unos centmetros extras (ver el momento del nacimiento, ms abajo). Sin embargo, es habitual que cuando se realiza una cesrea por estrs fetal o por falta de progreso durante el parto, la presencia de una vuelta de cordn sea frecuentemente utilizada como excusa... "Ah! Mira! Tu beb estaba estresado porque tena una vuelta de cordn" o "...el cordn estaba impidindole descender". Es muy poco probable que el cordn tenga algo que ver con el estrs o la falta de progreso. Ms bien son otras intervenciones realizadas durante el parto las que han llevado a este escenario final (como el uso de oxitocina sinttica y/o el "no querer esperar.") Nacimiento (ltima parte del parto) La vuelta de cordn permanece alrededor del cuello del beb mientras su cabeza sale del tero y atraviesa la vagina. Habitualmente la vuelta contina "floja", ya que tiene margen suficiente de longitud para ello. Una vuelta de cordn floja no causa ningn tipo de problema. La sangre contina circulando a travs de los vasos exactamente como lo ha hecho durante el embarazo y el parto.

A veces el cordn se estira y la vuelta se aprieta durante la ltima parte del parto, cuando nace la cabeza. Es posible que no haya suficiente longitud de cordn o que haya quedado atrapado entre la pelvis y el cuerpo del beb, algo que podra ocurrir con un cordn ms corto de lo habitual que se hubiese enrollado alrededor del cuello del beb varias veces. En cualquier caso, el beb no se est estrangulando, ya que aun no respira por la nariz. El oxgeno le llega a travs del cordn, no por va area. Mientras que el cordn se estire y comprima, los vasos sanguneos transferirn menos oxgeno (pero todava algo). Como resultado el beb sufre una hipoxia (suministro de oxigeno reducido) a corto plazo, que se resuelve una vez que el cordn se afloja tras el nacimiento y retorna la circulacin sangunea. Puede que estos bebs nazcan un poco comprometidos, pero se recuperan con mucha rapidez, si se deja el cordn en paz. Desafortunadamente, son las maneras en las que se manejan estas situaciones (ver ms adelante) las que pueden acarrear problemas posteriores. Se culpa a la vuelta de cordn de la necesidad de realizar una resucitacin en vez de a la intervencin que el profesional ha realizado sobre el cordn. Riesgos asociados al clampaje y corte de una cordn nucal prieto Una vez que se ha clampado (pinzado) el cordn, la circulacin sangunea entre el beb y la placenta cesa, reduciendo el volumen sanguneo del beb y el suministro de oxgeno. Esto hace que la resucitacin sea ms necesaria y difcil una vez que el beb ha nacido. Cualquier retraso en el nacimiento del beb (por ejemplo, por una distocia de hombros) aumentar extremadamente el riesgo de hipoxia severa. Si se clampa el cordn mientras se espera el nacimiento, el beb pasa de tener limitado el suministro sanguneo a NO tenerlo en absoluto. En Estados Unidos ya han tenido lugar acciones legales contra obstetras por haber cortado un cordn nucal justo antes de aparecer una distocia de hombros. Un estudio (Sadan y otros 2007) mostr que tanto cortar el cordn como no cortarlo no afectaba de manera adversa al estado de los bebs tras el nacimiento. Sin embargo, dentro del estudio no exista ningn caso cordones nucales prietos y, en todos los casos estudiados, el cordn haba sido siempre cortado despus del nacimiento del hombro anterior. En un beb que viene con vueltas prietas de cordn lo peor que se puede hacer es clampar y cortar el cordn! Riesgos asociados a estirar y desenrollar una vuelta floja de cordn Una prctica mucho ms comn es la de estirar para crear una holgura y desenrollar una vuelta floja de cordn. La mayora de los profesionales la realizan, ya que as se les ense en sus aos de estudio. Sin embargo, manipular el cordn estimula la contraccin de las arterias umbilicales reduciendo con ello el flujo de sangre. Adems, el movimiento de aflojar el cordn involucrar habitualmente algn tipo de traccin que podra causar que el cordn se rompiese con el subsiguiente sangrado (del beb). Siendo estudiante de matrona "se me rompi" un cordn mientras lo desenrollaba por encima de la cabeza del beb. Afortunadamente mi supervisora lo clamp rpidamente, pero no antes de que me hubieses salpicado de sangre toda la cara! Ms tarde fue cuando descubr que los bebs podan nacer con el cordn alrededor del cuello. O nacen a travs de la vuelta, o nacen con el cordn todava alrededor.

Comprobar si existe vuelta de cordn Si no vas a cortar o sacar el cordn por encima de la cabeza del beb, para qu quieres hacer un tacto a la mujer para ver si existe una vuelta de cordn? Realizar esta comprobacin interfiere con el proceso fisiolgico del parto. Tambin refuerza la percepcin de que es una complicacin que hace peligrar al beb, en vez de una situacin comn. Decir a la mujer que deje de empujar e introducir tus dedos en su vagina puede ser doloroso y desempoderante. Sugerencias para los profesionales de la salud

Habla con los padres antes del parto sobre la posibilidad y normalidad de las vueltas de cordn Durante el parto no hagas NADA con el cordn Si el cordn no deja que el beb descienda una vez que ha salido la cabeza (algo extremadamente raro) usa la "tcnica de Somersault" (Schorn & Blanco 1991, ver ms adelante) Una vez que el beb haya nacido, deshaz las vueltas de cordn (la madre o algn familiar puede hacerlo) Si el beb se ha visto comprometido durante el nacimiento, anima a los padres a hablarle mientras que la circulacin placentaria restablece el volumen normal de oxgeno y sangre para el beb (no cortes el cordn ni te lleves al beb para resucitacin) El beb de la foto al inicio del artculo naci en casa, en un parto en el agua. Traa dos vueltas prietas alrededor del cuello. En la foto, la matrona est en el proceso de desenrollar el cordn mientras trae al beb a la superficie y a los brazos de su madre. Tard cerca de un minuto en empezar a respirar mientras que la circulacin de su placenta restableca el volumen sanguneo y de oxgeno. Su padre sopl en su carita suavemente y el nio tom su primera bocanada de aire.

La maniobra de Somersault