Enfermedad de Parkinson - Guía Mexicana

GUA DE PRCTICA CLNICA
gpc
Diagnstico y tratamiento de la
ENFERMEDAD DE PARKINSON
Incial y avanzada en el tercer nivel de atencin
Evidencias y recomendaciones
Diagnstico y tratamiento de la enfermedad de parkinson inicial y avanzada en el tercer nivel de atencin
Ave. Reforma No. 450, piso 13, Colonia Jurez, Delegacin Cuauhtmoc, 06600, Mxico, D. F. www.cenetec.salud.gob.mx Publicado por CENETEC. Copyright CENETEC. Editor General. Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud.
Esta gua de prctica clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse de que la informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta gua, que incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses. Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las recomendaciones aqu establecidas, al ser aplicadas en la prctica, podran tener variaciones justificadas con fundamento en el juicio clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y preferencias de cada paciente en particular, los recursos disponibles al momento de la atnencin y la normatividad establecida por cada Institucin o rea de prctica. Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del Sistema Nacional de Salud. Deber ser citado como: Diagnstico y tratamiento de la Enfermedad de Parkinson inicial y avanzada en el tercer nivel de atencin >, Mxico: Secretara de Salud, 2010. Esta gua puede ser descargada de Internet en: www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html
CIE10: G00G99 Enfermedades del sistema nervioso central G20 Enfermedad de Parkinson GPC: Diagnstico y tratamiento de la Enfermedad de Parkinson inicial y avanzada en el tercer nivel de atencin
Coordinadores: Dr. Miguel Angel Celis Mdico Neurocirujano Instituto Naconal de Neurologa y Neurociruga Director Mdico Miembro de la Academia Nacional de Medicina, Sociedad Mexicana de Ciruga Neurolgica, World Society for Stereotactic and Funcitional Surgery
Autores : Dra. Mayela Rodrguez Violante Mdico Neurlogo y especialista en trastornos del movimiento Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga Adscrita a la Subdireccin de Neurologa. Clnica de Movimientos Anormales. Miembro de la Academia Mexicana de Neurologa, Miembro de la Movement Disorders Society. Miembro de la Asociacin de Mdicos Egresdados del INNN. Miembro de la Movement Disorders Society. Miembro de Colegio de Medicina Interna de Mxico. Miembro de la Asociacin Mexicana de Neuropsiquiatra.
Dr. Amin Cervantes Arriaga
Medicina Interna
Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga
Adscrito al la Subdireccin de Consulta Externa
Dr. Angel Ruiz Chow
Mdico psiquitra y especialista en neuropsiquiatra Mdico neurocirujano y especialista en ciruga funcional Mdico geritra
Adscrito a la Subdireccin de Neuropsiquiatra
Dr. Alfonso Arellano Reynoso
Adscrito a la Subdrieccin de Neurociruga
Miemro de la Sociedad Mexicana de Ciruga Neurolgica. Captulo de Neurociruga Funcional. Sociedad Mdica Centro Mdico ABC. Miembro del Colegio de Medicina Interna de Mxico.
Dra. Zolia Trujillo de los Santos
Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga
Adscrita al Departamento de Investigacin. Coordinadora del programa de Cuidados Paliativos.
Dr. Jorge Hernndez Franco
Mdico especialista en Medicina Fsica y Rehabilitacin
Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud, SSA Centro Nacional de Excelencia Tecnolgiva en Salud, SSA
Jefe del Departamento de Rehabilitacin
M. en A. Luis Agero y Reyes
Medicina Interna y Administracin en salud Mdicina Interna y Administracn y polticas pblicas
Coordinacin de guas de medicina interna
M. en A. Hctor Javier Gonzlez Jcome
Subdireccin de guas de prctica clnica
Validacin interna: Dra. Minerva Lpez Ruiz Neurloga Hospital General de Mxico Coordinadora de Consulta Externa de Neurologa Miembro de la Academia Mexicana de Neurologa. Profesra adjunta de la UNAM.
Validacin externa: Dr. <Nombre> <Especialidad> Academia Nacional de Medicina <Cargo/Unidad> <Academia>
ndice
1. 2. 3. Clasificacin Preguntas a responder por esta gua Aspectos generales 3.1. Justificacin. 3.2. Objetivo. 3.3. Definicin. Evidencias y recomendaciones 4.1. Diagnstico de la Enfermedad de Parkinson. 4.1.1. Criterios clnicos 4.1.2. Aspectos genticos 4.1.3. Estudios de neuroimagen 4.1.4. Prueba aguda de levodopa 4.2. Diagnstico y Tratamiento de Sntomas no motores 4.2.1. Sntomas no motores 4.2.2. Sntomas neuropsiquitricos 4.2.3. Sntomas disautonmicos 4.2.4. Trastornos del sueo 4.2.5. Sntomas sensoriales 4.3. Tratamiento farmacolgico de la enfermedad de Parkinson inicial 4.3.1 Tratamiento farmacolgico 4.4. Tratamiento farmacolgico de la enfermedad de Parkinson avanzada. 4.5. Tratamiento de las fluctuaciones motoras 4.6. Tratamiento del congelamiento o freezing 4.7. Tratamiento de las discinesias 4.8. Tratamiento de manifestaciones inducidas por antiparkinsnicos 4.9. Tratamiento quirrgico de la enfermedad Parkinson 4.9.1 Ciruga ablativa 4.9.2 Estimulacin cerebral profunda 4.9.3 Infusin intraduodenal de levodopa 4.10. Pronstico de la enfermedad de Parkinson 4.11. Intervenciones no farmacolgicas y rehabilitacin 4.12. Tratamiento no farmacolgico en el adulto mayor (anciano) 5. Anexos 5.1 Anexo 1: Protocolo de bsqueda 5.2 Anexo 2: Sistema de Gradacin de Recomendaciones y Evidencia 5.3 Anexo 3: Considderaciones clnicas relevantes 5.4 Anexo 4: Criterios diagnsticos del banco de cerebros 5.5 Anexo 5: Estadiaje de Hoehn y Yahr 5.6 Anexo 6: Protocolo estandarizado de prueba aguda de levodopa 5.7 Anexo 7: Diagrama de fluctuaciones motoras y discinesias 5.8 Anexo 8: Criterios diagnsticos del Sndrome de diregulacin dopaminrgica 5.9 Anexo 9: Algoritmo de tratamiento Parkinson inicial 5.10 Anexo 10: Algoritmo de tratamiento en Parkinson avanzado en manejo inicial con agonista dopaminrgico 5.11 Anexo 11: Algoritmo de tratamiento en Parkinson avanzado en manejo inicial con levodopa 5.12 Anexo 12: Algoritmo de manejo de fluctuaciones motoras 5.13 Anexo 13: Algoritmo de manejo de discinesias 5.14 Anexo 14: Criterios de operabilidad 5.15 Anexo 15: Algoritmo de tcnica de mtodo quirrgico 5.1617 Anexo 1617: Algoritmos de rehabilitacin 5.18 Anexo 18: Algoritmo de evaluacin de sntomas no motores 5.19 Anexo 19: Algoritmo de diagnstico diferencial de parkinsonismos 6. Glosario. 7. Bibliografa 8. Agradecimientos. 9. Comit acadmico 10. Directorios. 11. Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica 5 6 7 8 9 10 11 11 13 14 15 17 17 18 21 23 25 26 27 31 32 36 37 39 42 42 43 47 48 49 51
4.
54 55 56 60 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 7374 75 76 77 79 86 87 88 89
Catlogo maestro: SSA30510

Profesionales de la salud. Clasificacin de la enfermedad. Categora de GPC. 1.18 Genetista mdico, 1.19 Geriatra, 1.23 Mdico familiar, 1.24 Mdico especialista en medicina fsica y de rehabilitacin, 1.25 Mdico internista, 1.28 Mdico especialista en medicina del sueo, 1.31 Neurocirujano, 1.33 Neurlogo, 1.45 Psiclogo, 1.46 Psiquiatra.
CIE10: G20 Enfermedad de Parkinson
3.1.1 Nivel de atencin primario, 3.3 Evaluacin, 3.4 Diagnstico y tamizaje, 3.5 Pronstico, 3.6 Tratamiento, 3.8 Tratamiento farmacolgico. 4.3 Departamentos de salud pblica, 4.7 Estudiantes, 4.9 Hospitales, 4.11 Investigadores, 4.12 Mdicos especialistas, 4.13 Mdicos generales, 4.14 Mdicos familiares, 4.17 Organizaciones orientadas a enfermos, 4.21 Personal de laboratorio clnico, 4.22 Personal tcnico de estudios de gabinete, 4.23 Planificadores de servicios de salud, 4.25 Proveedores de servicios de salud, 4.27 Psiclogos profesionales de la conducta no mdicos, 4.32 Trabajadores sociales. 6.3 Gobierno federal: Secretara de Salud Coordinacin de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga Manuel Velasco Surez 7.5 Adulto de 19 a 44 aos, 7.6 Mediana edad de 45 a 64 aos, 7.7 Adultos mayores de 65 a 79 aos, 7.8 Adultos mayores de 80 aos o ms, 7.9 Hombre, 7.10 Mujer. Secretara de Salud. Coordinacin de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad. Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga Manuel Velazco Surez 87.03 Tomografa axial computarizada de crneo 89.09 Consulta no especificada de otra manera 88.71 Ultrasonografa diagnstica de cabeza y cuello 89.7X Reconocimiento mdico general 88.91 Imagen por resonancia magntica del cerebro y tronco del 89.13 Examen neurolgico encfalo 89.15 Otras pruebas de funcionamiento neurolgicas 89.01 Entrevista y evaluacin, descritas como breves 89.17 Polisomnograma 89.02 Entrevista y evaluacin, descritas como limitadas 89.18 Otras pruebas funcionales del trastorno del sueo 89.03 Entrevista y evaluacin, descritas como globales 89.61 Monitorizacin de presin arterial sistmica 89.04 Otra entrevista y evaluacin 93.04 Pruebas manuales de funcin muscular 89.05 Entrevista y evaluacin diagnsticas, no especificadas de 93.05 Pruebas de amplitud de movimiento otra manera 93.22 Marcha y entrenamiento de la marcha 89.06 Consulta descrita como limitada 94.02 Administracin de prueba psicolgica 89.07 Consulta descrita como global 94.12 Consulta psiquitrica rutinaria, no especificada 89.08 Otra consulta Incremento en la tasa de diagnstico temprano de la enfermedad de Parkinson inicial. Disminucin de la tasa de complicaciones motoras. Deteccin de sntomas no motores. Tratamiento adecuado de la enfermedad de Parkinson avanzada Elaboracin de preguntas clnicas Revisiones sistemticas, ensayos controlados aleatorizados, reporte de casos Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia Validacin del protocolo de bsqueda Protocolo sistematizado de bsqueda Adopcin de guas de prctica clnica internacionales: Revisin sistemtica de la literatura Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con Bsquedas de bases de datos electrnicas informacin sustentada en evidencia Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores Construccin de la gua para su validacin Bsqueda manual de la literatura Respuesta a preguntas clnicas por adopcin de guas Nmero de fuentes documentales revisadas: 224 Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas Guas seleccionadas: siete del perodo 20032008 actualizaciones realizadas en este perodo Enfoque de la GPC: <enfoque a responder preguntas clnicas mediante la adopcin de guas Bsqueda manual de la literatura.> y/o enfoque a preguntas clnicas mediante la revisin sistemtica de evidencias en una gua Nmero de fuentes documentales revisadas: <nmero total de fuentes revisadas> de nueva creacin> Guas seleccionadas: <nmero de guas seleccionadas>. Elaboracin de preguntas clnicas. Revisiones sistemticas: <nmero de revisiones sistemticas seleccionadas> Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia. Ensayos controlados aleatorizados: <nmero de ensayos clnicos aleatorizados Protocolo sistematizado de bsqueda. <especificar cules se utilizaron, de las siguientes: seleccionados> Revisin sistemtica de la literatura. Reporte de casos: <nmero de reportes de casos seleccionados> Bsquedas mediante bases de datos electrnicas. Otras fuentes seleccionadas: <nmero de otras fuentes seleccionadas> Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores. Bsqueda en pginas Web especializadas Validacin del protocolo de bsqueda: Biblioteca del Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga y del Hospital General de Mxico Mtodo de validacin de la GPC: validacin por pares clnicos. Validacin interna: Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga Revisin institucional: Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga Validacin externa: Hospital General de Mxico Verificacin final: Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters. Catlogo maestro SSA 305 10
Usuarios potenciales. Tipo de organizacin desarrolladora. Poblacin blanco. Fuente de financiamiento / patrocinador.
Intervenciones y actividades consideradas.
Impacto esperado en salud.
Metodologa 1 .
Mtodo de validacin y adecuacin.
Mtodo de validacin
Conflicto de inters Registro y
Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua, puede contactar al CENETEC a travs del portal: www.cenetec.salud.gob.mx/.
actualizacin
1. Clasificacin
2. Preguntas a responder en esta gua
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
Qu es la enfermedad de Parkinson? Cules son los factores ambientales y genticos asociados a la enfermedad de Parkinson? Cul es la edad mas frecuente de presentacin? Cules son los signos y sntomas en la etapa inicial? Cules son los criterios diagnsticos para la enfermedad de Parkinson? Cules son los estudios paraclnicos utilizados en la enfermedad de Parkinson? Cul es el pronstico de la enfermedad de Parkinson? Cul es la conducta apropiada para el tratamiento inicial? Cules son las complicaciones del tratamiento de la enfermedad de Parkinson? Cul es la conducta apropiada para el tratamiento con monoterapia con y sin complicaciones motoras? Cul es la conducta apropiada para el tratamiento de fluctuaciones motoras? Cules son los sntomas no motores de la enfermedad de Parkinson? Cmo se diagnostican los sntomas no motores de la enfermedad de Parkinson? Cul es la conducta apropiada para el tratamiento de los sntomas neuropsiquitricos? Cul es la conducta apropiada para el tratamiento de los sntomas disautonmicos? Cules son los criterios de seleccin para tratmiento quirrgico? Cules son las opciones quirrgicas para los pacientes con enfermedad de Parkinson? Cul es el papel de las intervencions no farmacolgicas y de rehabilitacin en la enfermedad de Parkinson?
11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18.
3. Aspectos generales
3.1 Justificacin
La enfermedad de Parkinson (EP) es una de las enfermedades neurodegenerativas ms comunes de inicio en el adulto siendo la segunda causa ms frecuente de enfermedad degenerativa despus de la demencia de Alzheimer. Se ha estimado que la incidencia de esta enfermedad en mayores de 60 aos es de 13.4 por 100,000 habitantes /ao en Estados Unidos. La prevalencia de la EP se ha estimado que es del 0.3% y cerca del 2% en personas mayor a 60 aos. Algunos estudios reportan una mayor prevalencia en hombres que en mujeres. Los factores neuroprotectores de los estrgenos son la posible explicacin aunque an es controvertido su papel. En Mxico se ha estimado una prevalencia entre 40 a 50 casos por cada 100,000 habitantes/ao En el Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga es la cuarta causa de consulta. Se ha calculado que en el mundo debido al aumento de la tasa de sobrevida y con esto al aumento de enfermedades degenerativas, la enfermedad de Parkinson afecta actualmente a 4.1 a 4.6 millones de personas mayores de 50 aos calculndose que para el ao 2030 esta cifra ser duplicada por lo que conlleva a un problema de salud pblica. La enfermedad de Parkinson es progresiva con una edad media de inicio de 55 aos, y se ha calculado una duracin media de la enfermedad de 10 a 13 aos. El manejo ptimo incluye una deteccin oportuna, un diagnstico temprano y el mantenimiento de un control mdico ambulatorio, as como un manejo adecuado de las alteraciones no motoras que el paciente va a ir presentando durante el curso de su enfermedad y que sabemos tienen una mayor repercusin en la calidad de vida que inclusive las alteraciones motoras. Esto es importante ya que convierte el manejo integral de la enfermedad de Parkinson un consenso multidisciplinario para lograr un adecuado control de los sntomas con un mejor apego a tratamiento y con esto mejora en su calidad de vida.
3.2 Objetivo de esta gua
La gua de prctica clnica: Diagnstico y tratamiento de la enfermedad de Parkinson inicial y avanzada en el tercer nivel de atencin , forma parte de las guas que integrarn el catlogo maestro de guas de prctica clnica, el cual se instrumentar a travs del Programa de Accin Desarrollo de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas de accin que considera el Programa Nacional de Salud 20072012. La finalidad de este catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible. Esta gua pone a disposicin del personal del primer nivel de atencin, las recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones nacionales sobre:
l l l l l l l l l l
Estandarizar y establecer lneas rectoras de abordaje diagnstico y tratamiento para pacientes con Enfermedad de Parkinson. Estandarizar y establecer lneas rectoras de abordaje diagnstico y tratamiento para pacientes con Enfermedad de Parkinson de inicio temprano. Estandarizar y establecer lneas rectoras de abordaje diagnstico y tratamiento para pacientes con Enfermedad de Parkinson avanzada. Conocer los factores que pronostican progresin. Reconocer el cuadro clnico de un paciente con enfermedad de Parkinson inicial y avanzado. Reconocer las alteraciones no motoras de la enfermedad de Parkinson y su tratamiento. Aplicar los criterios diagnsticos para la enfermedad de Parkinson. Estudios bsicos paraclnicos. Dosis y eleccin del tratamiento recomendado para cada caso. Eleccin del tratamiento quirrgico para el enfermedad de Parkinson
Lo anterior favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica, contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el objetivo central y la razn de ser de los servicios de salud.
3.3 Definiciones
Enfermedad de Parkinson .
La enfermedad de Parkinson (CIE10: G20 enfermedad de Parkinson) es una enfermedad degenerativa del sistema nervioso central caracterizada por prdida neuronal que ocasiona la disminucin en la disponibilidad cerebral del neurotransmisor denominado dopamina entre otros; y que se manifiesta como una desregulacin en el control del movimiento. La enfermedad de Parkinson es progresiva con una edad media de inicio de 55 aos, y se ha calculado una duracin media de la enfermedad de 10 a 13 aos. La etiologa an no ha sido dilucidada, en ms del 90% de los casos proviene de una condicin espordica, sin embargo se han localizado algunos genes relacionados con la enfermedad. Cabe mencionar que despus del criterio de edad, la historia familiar de Parkinson permanece como el riesgo mayor para desarrollar enfermedad de Parkinson. Se ha descrito que ms del 15% de los pacientes con EP tienen una historia familiar positiva. La enfermedad de Parkinson se manifiesta clnicamente por sntomas motores clsicos que son bradicinesia, el temblor, rigidez e inestabilidad postural. Se pueden observar otros sntomas como la micrografa y dificultad para realizar tareas finas. Estos sntomas inician de forma asimtrica y gradualmente se va afectando el lado contrario. El sntoma inicial ms frecuente es el temblor de reposo con una frecuencia de 4 a 6 ciclos/segundo y aunque es el sntoma ms visible no es el ms discapacitante.
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4. Evidencias y recomendaciones
Las recomendaciones sealadas en esta gua, son producto del anlisis de las fuentes de informacin obtenidas mediante el modelo de revisin sistemtica de la literatura. La presentacin de la evidencia y las recomendaciones expresadas en las guas y dems documentos seleccionados corresponde a la informacin disponible organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo de resultados de los estudios que las originaron. Los niveles de las evidencias y la graduacin de las recomendaciones se mantienen respetando la escala seleccionada para ello, citando entre parntesis su significado. Las evidencias se clasifican de forma numrica y las recomendaciones con letras; ambas, en orden decreciente de acuerdo con su fortaleza. Para fines de esta gua se aplic el sistema del National Institute for Health and Clinical Excelllence (NICE). Tabla de referencia de smbolos empleados en esta gua:
E R
/R
Evidencia
Recomendacin
Punto de buena prctica
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4.Diagnstico de la Enfermedad de Parkinson
4.1.1 Criterios clnicos
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
El diagnstico clnico de la enfermedad de Parkinson B debe realizare por un especialista en movimientos (Estudios clase II casos y anormales o un neurlogo con experiencia en la controles o comparativos). misma. Rajput, 1991. Hughes, 1992.
Estudios clinicopatolgicos y encuestas han II reportado tasas de error diagnstico entre el 24% al (Estudios de nivel II casos y 56% cuando este es realizado por mdicos generales. controles o comparativos) Hughes, 2002. Newmann, 2009.
El diagnstico de la enfermedad de Parkinson debe B ser realizado mediante los criterios diagnsticos del Banco de Cerebros del Reino Unido. Consultar anexo. (Estudios clase II casos y controles o comparativos). Hughes, 2002.
Estos criterios aplicados por neurlogos especialistas I en movimientos anormales tienen una sensibilidad y (Revisin especificidad del 98.6% y 91.1% respectivamente. sistemtica de ensayos clnicos prospectivos, aleatorizados y ciegos) NICE clinical guideline on Parkinson's disease, 2006
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Evidencia / Recomendacin La aplicacin de un cuestionario de escrutinio o tamizaje es de utilidad para el diagnstico de parkinsonismo pero no de Enfermedad de Parkinson.
Nivel / Grado C (Estudios descriptivos no experimentales).
La sensibilidad de este cuestionario oscila entre 98% II y 100% para detectar parkinsonismo. (Estudios de nivel II casos y controles o comparativos) La especificidad es insuficiente oscilando entre 29% Tanner, 1990. y 61%. Duarte, 1995. Barbosa 2006. Kim 2010.
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4.1.3 Estudios de Gentica
Nivel / Grado
El abordaje de la neurogenetica para la enfermedad de C Parkinson ha sido excepcionalmente productivo en el (Estudios no analticos) estudio de esta enfermedad. Desde el punto de vista Morris, 2007. gentico se han localizado varios genes relacionados con las formas familiares de esta enfermedad (PARK1 9) sin embargo esto solo abarca una pequea proporcin ya que mas del 90% de los casos son de tipo espordico. Cabe mencionar que despus del criterio de edad, la II historia familiar de Parkinson permanece como el riesgo mayor para desarrollar enfermedad de (Estudios clase II casos y controles o comparativos). Parkinson. Se ha descrito que 15% de los pacientes con EP tienen Klein, 2006. una historia familiar positiva y en un estudio subsecuente temprano de agregacin familiar se observ el que 41% de los pacientes investigados tenan una historia familiar de EP. Trece loci de cromosomas han sido identificados como C ligados a las formas familiares de enfermedad de (Estudios no analticos) Parkinson. Sin embargo, como PARK 1 y PARK 4 representan el mismo locus, el nmero de formas Douglas, 2006 familiares es doce.
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4.1.3 Estudios de neuroimagen
Nivel / Grado
La tomografa axial computada de crneo se debe C utilizar exclusivamente para descartar patologas (Estudios no analticos) estructurales y potencialmente reversibles como Lin, 2010. tumores, hematoma subdural crnico o hidrocefalia comunicante, las cuales pueden presentarse como cuadros de parkinsonismo.
La imagen por resonancia magntica (IRM) C convencional, si bien puede demostrar cambios entre (Estudios no analticos) sujetos normales y aquellos con parkinsonismo, se Schrag, 2000. considera ineficiente para distinguir entre sujetos con EP de otros parkinsonismo atpicos.
La IRM con volumetra tiene una mayor utilidad en diferenciar estos parkinsonismos a travs de la medicin de la sustancia nigra.
C (Estudios no analticos) Hotter, 2009.
La imagen por tensor de difusin de alta resolucin C (3 Teslas) ha mostrado recientemente una alta (Estudios no analticos) especificidad y sensibilidad para diferenciar entre Vaillancourt, 2009. pacientes con EP inicial y controles sanos.
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Nivel / Grado
La hiperecogenicidad moderada y severa de la C sustancia nigra mediante el ultrasonido (ecografa) (Estudios no analticos) transcraneal a travs de la ventana acstica Berg, 2006. preauricular se considera anormal. La utilidad principal de la ecografa transcraneal Berg, 2007. es la diferenciacin de la Enfermedad de Prestel, 2006. Parkinson de otros sndromes parkinsnicos (atrofia de sistemas mltiples, parlisis supranuclear progresiva y degeneracin corticobasal). Su valor predictivo positivo para el diagnstico de EP es del 85.7% y su valor predictivo negativo es de 82.9%.
Los estudios de medicina nuclear basados en imagen C del transportador de dopamina, denominado (Estudios no analticos) DATScan, permite diferenciar parkinsonismos con y sin dficit dopaminrgico presinptico SPECT. Su Kgi, 2010. utilidad radica en identificar patologas con disfuncin PaniaguaCorrea, 2010. nigroestratial.
El valor predictivo positivo del (123)IIBZM SPECT I para detectar otros parkinsonismos ha sido reportada (Metaanlisis) en 91% en pacientes con sntomas atpicos y pobre Vlaar, 2007. respuesta a levodopa. El SPECT con radiomarcadores presinpticos es relativament exacto para diferenciar enfermedad de Parkinson de controles sanos, de temblor esencial y parkinson vascular. La exactitud del SPECT con radiomarcadores pre y postsinptica es relativamente baja para diferenciar la enfermedad de Parkinson de otros sndromes parkinsnismos atpicos.
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4.1.4 Prueba aguda de levodopa
Nivel / Grado
La prueba aguda de levodopa es de utilidad como C apoyo en el diagnstico de la Enfermedad de (Estudios no analticos) Parkinson. Ver anexo para protocolo de la prueba. DCosta, 1995.
Una prueba aguda de levodopa positiva no es II concluyente de enfermedad de Parkinson, mientras (Estudios de nivel II casos y que una prueba negativa necesariamente obliga a controles o comparativos) descartar otras causas de parkinsonismo. Rossi, 2000. Una mejora en por lo menos el 30% en la puntuacin II de la parte motora del UPDRS se considera como (Estudios de nivel II casos y prueba como positiva. controles o comparativos) Una prueba aguda de levodopa en asociacin con una puntuacin de 10 o menos en la parte motora del UPDRS tiene sensibilidad del 71.4% y especificidad del 100% para el diagnstico de enfermedad de Parkinson. Una mejora del 14.5% en una prueba aguda de levodopa posee un exactitud predictiva adecuada para detectar respondedores crnicos. La prueba de apomorfina a dosis crecientes mejora la confiabilidad del reto con levodopa Merello, 2002.
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4.2.Diagnstico y tratamiento de sntomas no motores
4.2.1 Sntomas no motores
Nivel / Grado
Los sntomas no motores descritos en la EP incluyen II afecciones neuropsiquitricas, autonmicas, del (Estudios de nivel II casos y sueo y sensitivas. La frecuencia de los sntomas no controles o comparativos) motores en poblacin mexicana se ha reportado en un RodrguezViolante, 2010 55% para depresin, 30% para trastornos gastrointestinales, 40% para trastornos del sueo, 35% para trastornos cardiovasculares y 16% para alucinaciones.
En el caso del dolor, hiposmia y el trastorno D conductual del sueo REM se e presenta frecuentemente en etapas tempranas de la (Consenso formal) enfermedad por lo que se considera un marcador Lym, 2010. temprano de enfermedad.
A excepcin de alteraciones olfatorias, trastornos del D sueo y estreimiento que pueden ocurrir o incluso preceder a la sintomatologa motora, los sntomas no (Consenso formal) motores de la EP correlacionan con la edad y Lym, 2010. severidad de la enfermedad.
Para la identificacin de sntomas no motores existen instrumentos como el Cuestionario de Sntomas no Motores (NMSQuest) y la Escala de Sntomas no Motores (NMSS). Ambos instrumentos ya han sido validados en poblacin mexicana.
II (Estudios de nivel II casos y controles o comparativos) MartnezMartn, 2007 CervantesArriaga, 2010
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4.2.2 Sntomas neuropsiquitricos
Nivel / Grado
La depresin se considera como el problema II psicolgico ms comn en los pacientes con EP con (Estudios de nivel II casos y una prevalencia estimada en 43% donde la mitad de controles o comparativos) ellos son trastorno depresivo mayor y el resto Cummings, 1992. distimias. Los instrumentos recomendados para deteccin de D depresin en EP incluyen la escala de depresin de (Consenso formal) Hamilton y la de MontgomeryAsberg . Schrag, 2007.
Los antidepresivos estn indicados en cualquier momento de la EP para tratar la clnica depresiva. Los principales grupos son los inhibidores de la recaptacin de serotonina (IRS), y los antidepresivos tricclicos (ADT). Los IRS son efectivos y no presentan tantos efectos secundarios anticolinrgicos como los ADT.
D (Consenso formal) Gua Teraputica de la Sociedad Catalana de Neurologa, 2009.
El Parkinson Study Group reporta que los ISRS son I los frmacos de primera lnea usados en los diversos (Revisin sitemtica) ensayos clnicos en un 51% de las veces, mientras Veazey, 2005. que los triciclicos son usados en el 41% y otros grupos en un 8%. La selegilina es un conocido Inhibidor de la monoaminooxidasa B (IMAOB) con efectividad comprobada en el tratamiento de la EP, de manera coadyuvante ha demostrado mejorar el estado de nimo, sin embargo la combinacin no recomendada con ISRS podria desarrollar un sndrome serotoninergico.
/R
Punto de buena prctica EFNS Task Force
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Nivel / Grado
Se ha demostrado que el uso de pramipexol mejora A los sntomas depresivos a travs de mecanismos (Ensayo clnico, directos en pacientes sin fluctuaciones motoras. aleatorizado, doble ciego) Barone, 2010. Las alteraciones cognitivas reportadas en pacientes II con EP incluyen memoria, habilidades (Estudios de nivel II casos y visuoespaciales y funciones ejecutivas; su deteccin controles o comparativos) se complica debido a la frecuente sobreposicin de Levin, 1995. depresin. Los trastornos de ansiedad en EP son ms prevalentes II que en el resto de poblacin geritrica dentro de los (Estudios de nivel II casos y cuales se incluyen trastorno generalizado de ansiedad, controles o comparativos) fobia social, trastornos de pnico, agorafobia y Dissanayaka, 2010. conductas obsesivocompulsivas. Se han descrito otras dos conductas obsesivo II compulsivas en la EP; la primera se denomina apuesta (Estudios de nivel II casos y patolgica y se presenta posterior al inicio de la EP, es controles o comparativos) ms frecuente durante el estado on o bien con los Seedat, 2002. incrementos de dosis de levodopa o agonistas dopaminrgicos.
La psicosis se puede presentar en la EP como consecuencia de la misma enfermedad o bien como psicosis inducida por frmacos; en cualquier caso la psicosis es uno de los sntomas ms discapacitantes .
I (Estudios de nivel II casos y controles o comparativos) Fernndez, 2008.
Las escalas recomendadas son en inventario D neuropsiquitrico (INP), escala de sntomas positivos (SAPS), escala de sntomas positivos y negativos (Consenso formal) (PANSS) y la escala breve psiquitrica (BPRS). Fernndez, 2008.
20
Nivel / Grado
Los pacientes con psicosis y alucinaciones parecen A beneficiarse del uso crnico de clozapina. Los (Revisin sistemtica) resultados con el uso de quetiapina son Eng, 2010. controvertidos. No existe evidencia suficiente en lo que se refiere al uso de otros antipsicticos.
21
4.2.3 Sntomas disautonmicos
Evidencia / Recomendacin La disfuncin gastrointestinal incluye disfagia, retraso en el vaciamiento gstrico, estreimiento y sialorrea.
Nivel / Grado D (Consenso formal)
Estas pueden ser secundario a las alteraciones de la Evatt, 2009. EP o bien al uso de medicamentos antiparkinsnicos.
Las estrategias de tratamiento para la sialorrea D incluyen el uso de glicopirrolato o la aplicacin de toxina botulnica. El estreimiento puede ser (Consenso formal) manejado con polietilenglicol. En el caso de que los Mostile, 2009. sntomas gastrointestinales (estreimiento, nasea o vmito) sean secundarios a la administracin de Zesiewicz, 2010 preparaciones con levodopa, el uso de domperidona mejora significativamente la sintomatologa. La domperidona es un antagonista dopaminrgico perifrico el cul no interfiere con la respuesta al tratamiento antiparkinsnico con levodopa; sin embargo otros antagonistas dopaminrgicos como la metoclopramida deben evitarse ya que empeoran la sintomatologa motora. Punto de buena prctica EFNS Task Force
/R
El tratamiento de la disfuncin erctil incluye el uso D de inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5; mientras que la incontinencia urinaria puede ser manejada con (Consenso formal) oxibutinina o tolterodina. Zesiewicz, 2010.
22
La hipotensin ortosttica la cual ya se ha II demostrado es independiente del tratamiento con (Estudios de nivel II casos y levodopa 33. Las alteraciones encontradas con mayor controles o comparativos) frecuencia en este grupo de pacientes incluyen Goldstein, 2002. disminucin del reflejo de ganancia cardiovagal y menores concentraciones de norepinefrina circulante.
Nivel / Grado
Las pruebas para detecar la disautonoma cardaca en B EP van desde la maniobra de Valsalva hasta prueba de (Estudios clase II casos y inclinacin y determinacin del reflejo cardiovagal controles o comparativos). mediante Holter de 24 horas. Recientemente se ha Oka, 2007. probado la utilidad del gamagrama con MIBG para demostrar la denervacin simptica cardiaca.
El manejo de la hipotensin ortosttica incluye el uso de fludrocortisona, midodrina o droxidopa.
D (Consenso formal) Mostile, 2009.
23
4.2 Diagnstico y tratamiento de sntomas no motores
4.2.4 Trastornos del sueo
Nivel / Grado
Los trastornos del sueo en pacientes con EP II incluyen el insomnio, fragmentacin del sueo (Estudios de nivel II casos y trastorno conductual del sueo con movimientos controles o comparativos) oculares rpidos (MOR). Este ltimo se caracteriza Lai, 2003 por comportamiento violento durante la fase MOR del sueo presentando actuacin de los sueos generalmente en forma de lucha, ataque o defensa. El sndrome de piernas inquietas se caracteriza por el deseo imperioso de mover las piernas, generalmente de aparicin nocturna, y puede estar o no acompaado de disestesias. Este sndrome frecuentemente se acompaa de movimientos peridicos de las piernas. Otros trastornos encontrados en la EP son la somnolencia diurna excesiva y la apnea obstructiva del sueo. II (Estudios de nivel II casos y controles o comparativos) Hobson, 2002 Brodsky 2003
Las escalas clnicas especficas recomendadas para la D evaluacin de los trastornos del sueo son el SCOPA Sueo y la escala de sueo de la Enfermedad de (Consenso formal) Parkinson (PDD) Hgl, 2010. La polisomnografa nocturna (PSG) puede detectar una arquitectura pobre y reducida del sueo, disminucin en las ondas lentas del sueo y en la etapa del movimiento rpido de los ojos (MOR o 24
/R
REM), la reduccin o la prdida de husos y complejos K; movimientos peridicos de las piernas durante el sueo; apnea obstructiva del sueo y desrdenes del comportamiento en el sueo REM.
25
Nivel / Grado
El Test de latencia mltiple del sueo (Multiple Sleep D Latency Test, MSLT) y el Test de mantenimiento de (Opinin de expertos) la vigilia (Maintenance of Wakefullness Test,MWT), se utilizan tambin para evaluar la somnolencia en la Arand, 2005 EP En el caso de la somnolencia diurna excesiva debe investigarse si esta es secundaria al uso del agonistas dopaminrgicos. Punto de buena prctcia
/R
En sujetos que toman agentes dopaminrgicos, el B tratamiento de la somnolencia el uso de modafinilo es (Estudios de nivel II casos y moderadamente eficaz. controles o comparativos) Adler, 2003
El tratamiento de eleccin para el trastorno A conductual del sueo MOR es el clonazepam.En (Revisin sistemtica) pacientes con pobre tolerancia a respuesta subptima Gugger, 2007. al clonazepam pueden beneficiarse del uso de melatonina. El tratamiento de eleccin para el sndrome de piernas A inquietas son los agonistas dopaminrgicos como el (Metaanlisis) pramipexol, ropinirol o rotigotina. Zintzaras, 2010. El perfil de eficacia y tolerabilidad favorece el uso de A pramipexol sonre el ropinirol. (Metaanlisis) Quilici S, 2008. Kulisevsky, 2010.
R R
26
4.2 Diagnstico y tratamiento de sntomas no motores
4.2.4 Alteraciones sensoriales
Nivel / Grado
Dentro de las alteraciones sensoriales con mayor II importancia se tiene a la disfuncin olfatoria (Estudios de nivel II casos y manifestada por hiposmia y cuya relevancia principal controles o comparativos) radica en estar presente en la mayora de los casos Ponsen, 2002. previo al inicio de la sintomatologa motora
/R
Para su diagnstico existen kits especficos de olfato como lo son el University of Pennsylvania Smell Identification Kit (UPSIT), Brief Smell Identification Test (BSIT) y el Sniffin Sticks.
Punto de Buena prctica
La prueba BSIT tiene una sensibilidad d 71.4% y una II especificidiad de 85.7% para discriminar entre (Estudios de nivel II casos y sujetos sanos y pacientes con enfermedad de controles o comparativos) Parkinson en poblacin mexicana. RodrguezViolante, 2010
27
4.3 Tratamiento farmacolgico de la enfermedad de Parkinson inicial
Evidencia / Recomendacin El tratamiento de la enfermedad de Parkinson debe ser: Precoz Integral A travs de un equipo multidisciplinario Mantenerse a lo largo de la vida Contar con apoyo familiar y social
Nivel / Grado C Gua clnica enfermedad de Parkinson. Ministerio de Salud, Santiago de Chile 2007.
El objetivo del tratamiento es reducir la velocidad de progresin de la enfermedad, controlar los sntomas y los efectos secundarios derivados de los frmacos que se usan para combatirla. Hasta el momento, la enfermedad de Parkinson no tiene cura y el tratamiento se basa en la mejora alivio de los sntomas.
C Gua clnica enfermedad de Parkinson. Ministerio de Salud, Santiago de Chile 2007.
El xito en el tratamiento de la enfermedad de C Parkinson es mayor cuando se aborda con medidas Gua de buena prctica farmacolgicas y no farmacolgicas. clnica en geriatra. enfermedad de Parkinson. Garnica A, 2009. El tratamiento farmacolgico y el no farmacolgico C deben realizarse de forma individualizada y su Estudios no analticos. objetivo principal sera mantener la autonoma e Ministerio de Salud, independencia del paciente el mayor tiempo possible. Santiago de Chile 2007.
28
4.3 Tratamiento farmacolgico de la enfermedad de Parkinson inicial
4.3.1 Tratamiento farmacolgico
Nivel / Grado
En pacientes iniciales (de novo) y particularmente si C son jvenes (menores de 65 aos) y tienen con poca Gua teraputica de la discapacidad (estados I y II de Hoehn y Yahr), se Sociedad Catalana de podra iniciar un periodo de tratamiento en Neurologa. 2009. monoterapia con agonistas dopaminrgicos. Buscar estabilizar o mejorar los sntomas durante un tiempo (meses o aos, segn los casos) y retrasar el inicio de levodopa hasta que el agonista no sea capaz de controlar satisfactoriamente la enfermedad. Tambin sepuede comenzar con amantadina, un frmaco barato, eficaz y generalmente bien tolerado. La gran mayora de pacientes precisaran que se aada levodopa a su pauta teraputica antes o durante el segundo ao del inicio del tratamiento.
En pacientes iniciales mayores de 65 aos y en C todos aquellos que por una uotra razn, se desee Gua teraputica de la conseguir la mejora sintomtica en un tiempo Sociedad Catalana de breve y/o que esta mejora sea rpida, podr Neurologa. 2009. comenzarse el tratamiento con levodopa. Los preparados con proporcin entre el inhibidor C de la dopa decarboxilasa y levodopa (Madopar) se Gua teraputica de la toleran mejor que Sinemet 250/25, sin necesidad de Sociedad Catalana de aadir bloqueadores perifricos de la dopamina el tipo Neurologa. 2009. de domperidona.
29
Nivel / Grado
Inhibidores de la isoenzima de la monoamino 1 oxidasa tipo B, selegilina o rasagilina. (Ensayo clnico prospectivo, aleatorizado y El efecto sintomtico es ms modesto que el que se ciego observa con la levodopa y que los agonistas en una poblacin dopaminrgicos, sin embargo son fciles de representativa, revisin administrar y no necesitan titulacin. sistemtica de ensayos clnicos prospectivos aleatorizados y ciegos) American Academy of Neurology. Neurology, 2006. NICE clinical guideline on Parkinson's disease, Jun 2006. European Federation of Neurological Societies and the Movement Disorder SocietyEuropean Neurol 2006. Amantadina o anticolinrgicos El impacto en los sntomas es menor que la levodopa. 1 (Revisin sistemtica) American Academy of Neurology, Neurology Los anticolinrgicos son poco tolerados en 2006. pacientes de mayor edad y su uso est prcticamente European Federation of restringido a pacientes jvenes. Neurological Societies and the Movement Disorder SocietyEuropean Section. 2006 Cochrane Database of Systematic Reviews, 2003.
30
Evidencia / Recomendacin La levodopa es el tratamiento sintomtico ms efectivo. Despus de algunos aos de tratamiento con levodopa se presentan complicaciones motoras. Los pacientes de mayor edad son ms sensibles a los efectos adversos, como el desarrollo de alteraciones neuropsiquitricas.
Nivel / Grado
1 (Revisin sistemtica) American Academy of Neurology, Neurology 2006. NICE clinical guideline on Parkinson's disease, Al ser estos pacientes de mayor edad menos Jun 2006. propensos al desarrollo de complicaciones motoras, el European Federation of uso temprano de levodopa est recomendado en esta Neurological Societies poblacin. and the Movement Disorder SocietyEuropean Section, 2006. Agonistas dopaminrgicos orales 1 El uso de pramipexol y ropinirol han mostrado ser (Ensayos clnicos efectivos como monoterapia en la EP temprana, con aleatorizados doble ciego. un bajo riesgo de desarrollar complicaciones motoras Metanlisis) como las registradas con el uso de levodopa. Deane, 2001. El beneficio de los agonistas en prevenir Miyasaki, 2002. complicaciones motoras debe ser equilibrado con su Crosby, 2003. efecto sobre los sntomas y la mayor incidencia de Macleod, 2005. alucinaciones, somnolencia y edema de miembros inferiores en comparacin con la levodopa. Los pacientes deben ser informados de estos riesgos. Los pacientes jvenes son ms susceptibles a Punto de buena prctica presentar complicaciones motoras inducidas por la levodopa por lo que en ellos el iniciar tratamiento con estos medicamentos es recomendado.
/R
En general deben introducirse lentamente, por lo que su accin beneficiosa tarda ms tiempo en aparecer. Su efectividad sintomtica es menor que la levodopa.
C Gua teraputica de la Sociedad Catalana de Neurologa. 2009.
31
Nivel / Grado
Agonistas dopaminrgicos de liberacin contnua A Rotigotina: Unico agonista dopaminrgico de uso (Ensayo clnico transdrmico. aleatorizado) Su uso esta recomendado para la Enfermedad Parkinson Study Group, 2003 de Parkinson inicial Watts, 2007 Proporciona aporte contnuo del frmaco Giladi, 2007 Recomendado en pacientes con disfagia, C alteraciones de la motilidad intestinal y en el (Revisin) pre y postoperatorio Poewe, 2005 Pramipexol Liberacin Prolongada (LP): Recomendado para Enfermedad de Parkinson inicial Disminuye adversos
la
presentacin
de
A (Revisin sistemtica Ensayo clinic aleatorizado) Chwieduk, 2010 efectos Rascol, 2010 Hauser 2010
Se puede realizar el cambio de pramipexol de liberacin inmediata a pramipexol de liberacin prolongada por la noche de forma segura y eficaz.
Los derivados del ergot como lo son la pergolida, A bromocriptina y cabergolina no estn recomendados (Ensayos clnicos como primera lnea de tratamiento debido al riesgo de aleatorizados doble ciego). reacciones fibrticas. Suchowersky, American Academy of Neurology. Neurology 2006. NICE clinical guideline on Parkinson's disease, Jun 2006. EFNS and MDSEuropean, 2006 Cochrane Database of Systematic Reviews 2008.
32
4.4 Tratamiento farmacolgico de la enfermedad de Parkinson avanzada
4.4.1 Tratamiento farmacolgico Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
C Si el paciente ha iniciado con un iMAOB, (Gua de prctica clnica) anticolinrgico o amantadina o una combinacin de estos medicamentos y presenta un empeoramiento Scottish Intercollegiate de sus sntomas motores se requiere: Guidelines Network. Adicionar levodopa o un agonista Diagnosis and pharmacological dopaminrgico. management of La eleccin del tratamiento entre estos dos tipos Parkinsons disease, 2010. de medicamentos presenta las mismas consideraciones que en los pacientes iniciales. La eleccin depender tambin del impacto sobre los sntomas comparado con el riesgo de complicaciones motoras. En general la terapia dopaminrgicas con agonistas puede iniciarse en pacientes jvenes y la terapia con levodopa en pacientes de mayor edad
/R
Pacientes con terapia dopaminrgica
Una vez que los pacientes estan recibiendo tratamiento dopaminrgico con levodopa el ajuste de los medicamentos ser necesario cada vez que haya un empeoramiento o agravamiento de los sntomas. Las estrategias inlcuyen: a) Aumentar la dosis de levodopa o b) Agregar un agonista dopaminrgico.
33
Nivel / Grado
C Paciente con terapia Tratamiento con agonistas (Gua de prctica clnica) dopaminrgicos.
a) b)
Aumentar la dosis del agonista dopaminrgico. Sin embargo a pesar del incremento en la dosis en el tiempo no se pueden controlar los sntomas ms all de 3 a 5 aos de seguimiento del paciente: Cambiar de agonista dopaminrgico o Agregar levodopa.
Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Diagnosis and pharmacological management of Parkinsons disease, 2010.
En Pacientes emergente:
con
temblor
persistente
C (Gua de prctica clnica)
a) b)
Si el temblor persiste despus de la terapia Scottish Intercollegiate usual con agentes dopaminrgicos o amantadina, Guidelines Network. Diagnosis and existen las siguientes opciones de tratamiento: pharmacological Anticolinrgicos management of Parkinsons disease, 2010. Clozapina. No es de uso rutinario, pero se puede considerar si el temblor es muy discapacitante y debe llevarse a cabo un monitoreo especializado (Punto de buena prctica). Betabloqueadores (propranolol). Pueden ser efectivos tanto en temblor de reposo como postural. Sin embargo en una revisin Cochrane se encontr imposible determinar si esta terapia es efectiva en la EP por lo que no se puede hacer una recomendacin. Considerar estimulacin cerebral profunda al ncleo subtalmico, rara vez talmica.
c)
d)
34
4.5 Tratamiento de las fluctuaciones motoras
Nivel / Grado
En pacientes que inician con fluctuaciones motoras se C debe ajustar la frecuencia de las dosis de levodopa ( 4 (Gua de prctica clnica) a 6 veces al da) con lo que se logra disminur el Horstink, 2006 deterioro de fin de dosis.
En pacientes con fluctuaciones motoras los inhibidores de la COMT, como entacapone, pueden conseguir una reduccin efectiva y duradera (6 meses) de la cantidad diaria de levodopa que recibe un paciente con un aumento simultneo del tiempo on por su efecto de prolongacin de la vida media de la levodopa.
A Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Diagnosis and pharmacological management of Parkinsons disease, 2010. Gua teraputica de la Sociedad Catalana de Neurologa. 1999.
R R
En pacientes con deterioro de fin de dosis, el agregar A un inhibidor de la MAO, aumenta el tiempo en on (Gua de prctica clnica) de 1 a 1.5 horas. Horstink, 2006 Los agonistas dopaminrgicos son eficaces C reduciendo el estado off en pacientes con deterioro (Gua de prctica clnica) de fin de dosis. Horstink, 2006 Antonini, 2010
35
Los agonistas dopaminrgicos que presenten una vida Punto de buena prctica media larga (pramipexol ER o rotigotina)tienen un mejor efecto sobre las fluctuaciones motoras.
36
Nivel / Grado
R
/R
En pacientes con Off recurrentes que han fallado C con las terapias anteriormente mencionadas se puede (Gua de prctica clnica) agregar amantadina. Horstink, 2006
Si no se modifican las dosis le levodopa pueden aumentar significativamente las presencia,duracin e intensidad de las discinesias
Los pacientes que presentan fluctuaciones motoras simples (deterioro de fin de dosis) sin discinesias o con discinesias leves, pueden beneficiarse del uso depreparaciones de levodopa retardada, sin embargo estas no se tienen disponibles en Mxico. Al realizar este cambio, se mantiene la misma dosis total de la preparacin estndar pero se divide en dos tomas.
C (Gua de prctica clnica) Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Diagnosis and pharmacological management of Parkinsons disease, 2010. Gua teraputica de la Sociedad Catalana de Neurologa. 1999. C (Gua de prctica clnica)
Los pacientes con fluctuaciones y discinesias tratados en monoterapia con levodopa (incluyendo combinaciones de levodopaamantadina o levodopa biperideno) se pueden beneficiar al agregar un agonista dopaminrgico con las dosis pertinentes de levodopa y la supresin o correccin de los otros frmacos.
Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Diagnosis and pharmacological management of Parkinsons disease, 2010. Si aparecen discinesias se sugiere disminuir la Gua teraputica de la dosis de levodopa diaria total antes de seguir Sociedad Catalana de aumentando el agonista, Neurologa. 1999. Punto de Buena prctica
/R
La introduccin de un agonista a un paciente que no lo tomaba debe hacerse ms lentamente que en fases iniciales de la enfermedad.
37
Nivel / Grado
La utilizacin de inhibidores de la COMT se C recomienda en pacientes con enfermedad avanzada y (Gua de prctica clnica) con presencia de fluctuaciones motoras simples. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. El problema principal de esta estrategia es el Diagnosis and aumento de discinesias, por lo que la dosis de pharmacological levodopa se debe reducirse en un 2030% desde management of Parkinsons disease, 2010. el inicio. Gua teraputica de la Sociedad Catalana de Neurologa. 1999.. Como terapia de rescate para tratar la inmovilidad severa durante los perodos de off se puede usar apomorfina subcutnea (pluma inyectora). La respuesta es muy rpida (510 minutos) pero breve (aproximadamente una hora). Siempre se debe administrar con domperidona, para evitar nausea y vmito. C (Gua de prctica clnica) Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Diagnosis and pharmacological management of Parkinsons disease, 2010. Gua teraputica de la Sociedad Catalana de Neurologa. 1999. Punto de Buena prctica
/R
Las tcnicas de intervencin quirrgica como la palidotoma y estimulacin palidal o subtalmica se reservan para pacientes con enfermedad avanzada, discinesias y fluctuaciones, en los que han fracasado las estrategias farmacolgicas y que cumplan los dems criterios establecidos.
38
4.6 Tratamiento del congleamiento o Freezing
Evidencia / Recomendacin Debe determinarse si el congelamiento o freezing de la marcha se presenta durante el estado off, on o ambos. El congelamiento que se presenta en ambos estados habitualmente no responde a las estrategias dopaminrgicas.
Nivel / Grado Punto de prctica clnica
/R
El congelamiento de la marcha durante el periodo de off puede responder con las mismas estrategias utilizadas para el manejo del deterioro de fin de dosis.
B (Estudios de casos y controles) Hostnik, 2006
El congelamiento durante el periodo de on puede B mejorar con la reduccin del tratamiento (Estudios de casos y dopaminrgico, con el riesgo de incrementar las controles) fluctuaciones motoras. Hostnik, 2006
La utilizacin de ayuda visual o auditiva puede C facilitar el inicio de la actividad motora una vez que (Estudios no analticos) ha ocurrido el congelamiento. Hostnik, 2006
39
4.7 Tratamiento de las discinesias
Evidencia / Recomendacin Debe determinarse si las discinesias son de pico de dosis o bifsicas, ya que de la fenomenologa de las mismas depender la estrategia recomendada.
/R
R R
/R
Las discinesias de pico de dosis pueden manejarse con A amantadina a dosis de 200 a 400 mg/da. Se debe (Ensayos clnicos) tener en cuenta que la respuesta no es sostenida y EFNS Task Force, 2006. habitualmente dura menos de 8 meses. Otras opcins teraputica para las discinesias de pico C de dosis incluyen la reduccin de la dosis por toma de (Estudios no analticos) levodopa; con el riesgo de empeorar el estado motor. EFNS Task Force, 2006.
Suspender o reducir la dosis de inhibidores de la MAO Punto de Buena prctica o de la COMT disminuye las discinesias de pico de EFNS Task Force, 2006 dosis; con el riesgo de empeorar el estado motor. La estimulacin cerebral profunda del ncleo subtalmico permite reducir la dosis de medicamentos dopaminrgicos y disminuir las discinesias de pico de dosis. Las discinesias bifsicas son de difcil manejo y no hay estudios con suficiente evidencia para realizar recomedaciones al respecto. C (Estudios no analticos) EFNS Task Force, 2006.
A EFNS Task Force, 2006.
40
Nivel / Grado Punto de buena prctica EFNS Task Force
/R /R
Las distonas en off y las distona matutina pueden manejarse con las mismas estrategias utilizadas en el deterioro de fin de dosis. Las distonas matutinas pueden manejarse mediante dosis adicionales de levodopa o agonista dopaminrgico por la noche. La aplicacin de toxina botulnica puede considerarse en aquellos pacientes con distona dolorosa que no responden a las estrategias farmacolgicas.
Punto de buena prctica EFNS Task Force
/R
41
4.8 Tratamiento de las manifestaciones inducidas por los medicamentos antiparkinsnicos
Nivel / Grado
Los sntomas psiquitricos que pueden presentarse C como consecuencia del tratamiento con levodopa son (Estudios no analticos) alucinaciones, trastornos confusionales, psicosis, Ministerio de Salud, trastornos del control de impulsos, hipersexualidad y Santiago, Chile, 2007. parasomnias. El manejo de las manifestaciones clnicas inducidas C por el tratamiento antiparkinsnico requiere alguna (Estudios no analticos) de las siguientes intervenciones segn sea el caso: Ministerio de Salud, Suspensin o reduccin de anticolinrgicos Santiago, Chile, 2007. (biperideno o trihexifenidilo) Suspensin o dopaminrgicos. reduccin de agonistas
Suspensin o reduccin de inhibidores de la COMT. Suspensin o reduccin de levodopa (en particular si recibe formulaciones de accin retardada)
R
/R
En el caso de psicosis que no remite con los ajustes en A el manejo farmacolgico, se puede utilizar un (Gua de prctica clnica) antipsictico atpico como la quetiapina o la EFNS Task Force, clozapina. Hostnik, 2006. Se debe descartar algn factor detonante como los pueden ser infecciones, descontrol metablico o alteraciones hidroelectrolticas. Punto de buena prctica
42
/R
Si se utiliza clozapina, se debe llevar a cabo monitorizacin de la cuenta de leucocitos de forma semanal por 18 semanas y posteriormente de forma mensual.
43
Nivel / Grado Punto de buena prctica
/R
En el caso de que se requiera retirar algn anticolinrgico se debe realizar de forma gradual para no empoerar los sntomas motores.
R
/R
La nusea y vmito inducidad por las preparaciones B con levodopa puede ser manejada mediante la (Gua de prctica clnica) premedicacin con domperidona. EFNS Task Force,Hostnik, 2006. En el caso de pacientes con hipertensin arterial se debe tener en cuenta que tanto las preparaciones con levodopa como los agonistas dopaminrgicos pueden producir hipotensin ortosttica. El sndrome de disregulacin dopaminrgica es una complicacin considerada iatrognica en la cul el paciente ingiere dosis mayores de las requeridas para el control de sus sntomas motores. Se diagnostica mediante criterios especficos que se muestran en el anexo. Se debe evitar confundir el sndrome de disregulacin dopaminrgico con las fluctuaciones no motoras caracterizadas por disforia, anhedonia, fatiga, irritabilidad, lasirud, tristeza, ansiedad y pnico durante el estado off. Las fluctuaciones no motoras durante el estado on pueden ser euforia, hipomana, agresin e hiperactividad. Punto de buena prctica
B (Casos y controles) Giovannoni, 2000.
/R
El pundingse caracteriza por conductas C esterotipadas complejas como manejo de equipo, (Revisin) collecionismo, clasificacin de objetos o OSullivan, 2010. atesoramiento. El punding puede o no estar en relacin con el sndrome de disregulacin dopaminrgica.
44
Nivel / Grado
Los trastornos del control de impulsos como apuesta C patolgica, cleptomana, o tricotilomana, compras (Revisin) compulsivas; son mas frecuentes en el sndrome de OSullivan , 2010. disregulacin doopaminrgica pero no son suficientes para su diagnstico.
No existe evidencia suficiente para recomendar el C tratamiento del sndrome de disregulacin (Revisin) dopaminrgica. OSullivan , 2010.
45
4.9 Tratamiento quirrgico de la Enfermedad de Parkinson
4.9.1 Ciruga ablativa
Nivel / Grado D (Consenso de expertos) Bornstein, 2010
La terapia ablativa an se considera como una alternativa efectiva y puede considerse en un grupo muy selecto de pacientes.
La palidotoma unilateral puede ser beneficiosa como terpaia adjunta. La mejora en las discinesias vara del 59% a 80%. La palidotoma bilateral rara vez se realiza. La tasa de complicaciones permanentes de la palidotoma unliateral es del 13.8% y la tasa de complicaciones generales es del 30.2%. Las complicaciones incluyen alteraciones en el habla, cognicin y paresias. La ciruga ablativa no se recomienda como primera opcin en los pacientes con enfermedad de Parkinson debido a la tasa de complicaciones y reducida mejora motora y en complicaciones motoras.
B (Guas de prctica clnica) EFNS Task Force. Horstink, 2006 A (revisin sistemtica) De Bie, 2002.
/R
46
4.9.2 Estimulacin cerebral profunda
Nivel / Grado
Tras un ao de seguimiento el mejor tratamiento A medico en conjunto con ciruga en pacientes con (enasyo clnico aleatorizado enfermedad de Parkinson avazada mejoraron la y controlado) calidad de vida de forma significativa en comparacin Williams, 2010. con aquellos que solo reciben el major tratamiento medico. En terminos generaels la estimulacin cerebral D profunda se recomienda para pacientes con (Consenso de expertos) enfermedad de Parkinson sin alteraciones cognitivas o Bornstein, 2010. psiquitricas significativas. La ciruga de estimulacin cerebral profunda debe ser D realizada por un neurocirujano experimentado y con (Consenso de expertos) experiencia en ciruga estereotxica. Debe ser parte Bornstein, 2010. de un equipo multidisciplinario. La programacin de la estimulacin cerebral profunda debe realizarse por un especilaista con entrenamiento avanzado. La obtencin de resultados ptimos puede llevar de 3 a 6 meses. D (Consenso de expertos) Bornstein, 2010.
R R
R E
La estimulacin cerebral profunda mejora los D sntomas respondedores a levodopa. En la mayor (Consenso de expertos) parte de los casos el efecto es prolongado. Bornstein, 2010.
Tanto las estimulacin cerebral profunda del GPi como del NST mejoran significativamente la puntuacin del UPDRS en su parte motora, mejoran las discinesias y mejora las actividades de a vida diaria.
C (Estudio de cohorte) Moro, 2010.
47
Nivel / Grado
Solo la estimulacin cerebral profunda del NST reduce C significativamente el nmero de medicamentos (Estudio de cohorte) antiparkinsnicos que se adminstran. Los efectos Moro, 2010. adversos de la estim ulacin cerebral profunda son mas frecuentes en NST que en GPi. A los 24 meses de la ciruga no hay diferencia entre NST y GPi en lo que se refiere a efectos adversos. A (Ensayo clnico aleatorizado) Follett, 2010. Punto de buena prctica
E
/R
Actualmente el estndar de oro de la estimulacin cerebral profunda para el tratamiento de la enfermedad de Parkinson es la implantacin bilateral de electrodos en el ncelo subtalmico (NST),
La estimulacin del GPi parece ser mas efectiva A cuando se utilizan los siguientes parmetros: (Revisin sistemtica) Amplitud entre 2.0V y 3.5V, ancho de pulso entre 75 Andrade, 2009. micros y 300 micros. Y una frecuencia entre 100Hz y 190Hz. La estimulacin bilateral del NST ha demostrado los II mejores resultados clnicos pero tambin el riesgo (Revisin sistemtica) ms alto de efectos adversos secundarios a la Ondo, 2001. estimulacin, dada la cercana que tiene con otras estructuras que participan en funciones importantes y tambin por la distribucin de la regulacin de diferentes funciones dentro de este pequeo ncleo. En general, la tasa de complicaciones quirrgicas es IV muy variable, siendo las infecciones la complicacin (Consenso de expertos) mas frecuente. Bornstein, 2010. Las complicaciones de la estimulacin cerebral profunda incluyen depression, apata, impulsividad, empeoramiento de la fluencia verbal y disfuncin ejecutiva. IV (Consenso de expertos) Bornstein, 2010.
E E
48
Evidencia / Recomendacin La estimulacin cerebral profunda del ncleo ventral intermedio del tlamo (Vim) puede considerarse en paciente con enfermedad predominantemente tremorgena y la estimulacin del NST no sea factible. No hay evidence de que mejore las complicaciones motoras ni el estado motor.
Nivel / Grado B (Gua de prctica clnica) Gua oficial de prctica clnica en la Enfermedad de Parkinson, Socedad Espaola de Neurologa, 2009. Punto de buena prctica
/R
El xito del tratamiento quirrgico depende de los criterios de operabilidad. Debe destacarse que solo del 5 al 10% de los pacientes con el diagnstico de enfermedad de Parkinson idioptica cumplen con los criterios que determinarn una buena respuesta al tratamiento. Los criterios se muestran en al anexo. Con el propsito de dar cumplimiento a los criterios de inclusin y exclusin una metodologa estricta y multidisciplinaria debe ser llevada a cabo con la intervencin de un equipo integrado por neurlogos, psiquiatras, neuropsiclogos y neurocirujanos, todos con experiencia en el manejo de estos pacientes. Los instrumentos o escalas de valoracin del estado del paciente deben ser aplicados, tales como el CAPIT o CAPSIT (Core Assessment Protocol for Intracraneal Transplantation y Core Assessment Program for Surgical International Therapies) , escalas de calidad de vida como el PDQ39, PDQ8, PDQL37; Escalas psiquitricas para depresin y desempeo cognitivo. Revalorar al paciente pues en ocasiones la presencia de datos de deterioro de funciones mentales superiores puede indicar la prdida de la operabilidad de un paciente.
/R
/R
49
/R
El seguimiento del paciente por parte del neurlogo debe ser prolongado, con el conocimiento del paciente, la historia de su enfermedad, la respuesta a los medicamentos, las complicaciones secundarias a la administracin crnica de los medicamentos, el entorno familiar y social del paciente. Se recomienda tambin que el neurocirujano conozca al paciente cuando menos 1 ao antes de la ciruga. Se debe llevar a cabo una valoracin psiquitrica antes y despus de la ciruga con el fin de detectar problemas cognitivos o anmicos en el candidato, as como una valoracin neuropsicolgica en on en el paciente sin ansiedad o depresin.
E E
La estimulacin profunda mejora los sntomas I motores cardinales de la enfermedad de Parkinson (Metaanlisis) como los son el temblor, la rigidez y la bradicinesia. St. George, 2010 La estimulacin cerebral profunda del GPi en I combinacin con levodopa preserva major la (Metaanlisis) inestabilidad postural y de la marcha que la St. George, 2010. estimulacin del NST.
50
4.9.3 Infusin intraduodenal de levodopa
Nivel / Grado
La infusin intraduodenal de levodopa micronizadaen B gel (duodopa) est indicada en el manejo de (Gua de prctica clnica) fluctuaciones motoras en pacientes con enfermedad Gua oficial de prctica de Parkinson avanzada. clnica en la Enfermedad de Parkinson, Socedad Espaola de Neurologa, 2009 La infusin intraduodenal de levodopa se recomienda B como opcin teraputica en pacientes con (Revisin sistemtica) enfermedad de Parkinson que no hayan respondido a Devos, 2009. estimulacin profunda o bien no sean candidatos a la misma Las complicaciones de La infusin intraduodenal de B levodopa son principalmente locales y relacionadas a (Revisin sistemtica) la gastrostoma. Devos, 2009.
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4.10 Pronstico de la enfermedad de Parkinson
Nivel / Grado
En los pacientes de mayor edad que presentan como B sntoma inicial rigidez o hipocinesia se puede predecir (cohorte retrospectiva). una mayor tasa de progresin motora. Recomendacin favorable Suchowersky, Neurology 2006.
Si se presenta temblor como sntoma inicial puede ser C predictor de un curso ms benigno y de un mayor (estudios descriptivos o efecto teraputico de levodopa. estudios de casos y controles) Suchowersky, Neurology 2006. La edad avanzada junto con rigidez inicial o B hipocinesia puede ser usada como predictor (cohorte retrospectiva). dedeterioro cognitivo y demencia. Recomendacin favorable Suchowersky, Neurology 2006 En lo que se refiere a la severidad se ha reportado una discreta tendencia a relacionarse con el lado dominante del paciente; sin embargo esta dominancia no parece tener ningn efecto en la asimetra del inicio de la enfermedad. II (Estudios de nivel II casos y controles o comparativos) Stoch,2009. Stewart, 2009.
52
4.11 Intervenciones no farmacolgicas y rehabilitacin
Nivel / Grado
La estimulacin magntica transcranial repetitiva C puede mejorar la funcin motora y otros sntomas (Estudio no analtico) con depresin en los pacientes con enfermedad de LeFaucher, 2006. Parkinson. Sin embargo la utilidad clnica est limitada por la corta duracin de estos efectos an posterior a estimulaciones repetidas de forma crnica. No hay evidencia suficiente de la eficacia de la 1 rehabilitacin en estos estadios, as mismo no hay (Revisin sistemtica) evidencia de diferencia entre las tcnicas de Cochrane Database of rehabilitacin Systematic Reviews 2001. La rehabilitacin es recomendable para mejorar la marcha y el equilibrio. C (Estudios no analticos) American Academy of Neurology. Neurology 2006. NICE clinical guideline on Parkinson's disease, Jun 2006. III (Casos y controles) NICE clinical guideline on Parkinson's disease, Jun 2006. European Federation of Neurological Societies and the Movement Disorder SocietyEuropean Neurol 2006.
La terapia fsica, especialmente el ejercicio y pautas estratgicas son probablemente efectivas.
53
R R
Nivel / Grado
La terapia del lenguaje es posiblemente efectiva. III Los beneficios a largo plazo an no se han (Casos y controles) demostrado y deben ser ocupados como terapia NICE clinical guideline on adjunta. Parkinson's disease, Jun 2006. European Federation of Neurological Societies and the Movement Disorder SocietyEuropean Eur J Neurol 2006.
La rehabilitacin funcional se debe abordar con estrategias individuales y grupales.
Los grupos de trabajo para la rehabilitacinse deben constituir principalmente segn condicin funcional y estado de la enfermedad. La familia y el cuidador deben ser capacitados sobre la enfermedad y los cuidados. La familia y/o cuidador debe ser apoyadopsicolgicamente.
C (Estudios no analticos) Ministerio de Salud, Santiago de Chile 2007.
Como producto de la enfermedad, se hace necesario una redistribucin de tareas y el cambio de roles en la familia, de tal manera que el trabajo de restablecer el equilibrio perdido, pone a prueba la constante adaptabilidad del grupo familiar.
C (Estudios no analticos) Ministerio de Salud, Santiago de Chile 2007.
54
4.12 Tratamiento no farmacolgico en el adulto mayor (anciano)
Nivel / Grado
La prevalencia e incidencia de la enfermedad de B Parkinson aumentan conforme avanza la edad. (Estudios de nivel II casos y controles o comparativos) Estudios europeos reportan que en personas mayores Campenhausen, 2005 de 70 aos, la prevalencia vara de 12801500/100, 000 y la incidencia anual en poblacin de 6584 aos es de 346/100, 00.
En los adultos mayors (AM), la presentacin clnica y C la evolucin de la EP, puede ser atpica debido a los (Estudios no analticos) cambios fisiolgicos en el envejecimiento. En esta duPark Consortium. Roos poblacin predominan la afeccin axial y las R AC .Caregiver education alteraciones de la marcha. in Parkinsons dise Las alteraciones sensoriales hipertensin, enfermedad C cerebrovascular y alteraciones metablicas son muy (Estudios no analticos) prevalentes en esta poblacin. duPark Consortium. Roos R AC .Caregiver education Los sntomas no motores: incontinencia urinaria, in Parkinsons dise constipacin, hipotension arterial, pueden ser atribuidos a otras causas distintas a la enfermedad de Parkinson. Algunos de los sntomas de la EP pueden pasar desapercibidos o ser atribuidos a la edad. El impacto de la enfermedad repercute C especialmente en la marcha, el equilibrio y la (Estudios de cohorte) postura, con riesgo de cadas y de fracturas. Un 27 Chen, 2007. % de pacientes con Parkinson han tenido fractura de cadera en los primeros 10 aos del diagnostico.
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Nivel / Grado Punto de buena prctica
/R
Es necesario para la atencin de esta poblacin un abordaje integral y multidisciplinario, que se enfoque en disminuir el deficit functional o compensar la discapacidad, reintegrarlos a su cotidianidad,en la medida de lo posible mejorar la seguridad en su entorno y disminuir la carga de su cuidado. La diferencia con el tratamiento medicoes que se enfoca sobre el impacto de la vida diaria, reduce la discapacidad, mejora la participacin y roles en la vida diaria y el nivel de actividades, establece estrategias compensadoras
Fisioterapia: A El objetivo es maximizar la funcionalidad y minizar las (Revisin Cochrane) complicaciones secundarias. Incluye rehabilitacin del Dixon, 2009. movimiento, estmulos auditivos, ejercicios para mejorar la marcha. Las tcnicas mas utilizadas con la facilitacin neuromusucular propioceptiva, ejercicios de flexibilidad espinal. En estadios avanzados se debe mejorar buscar la rigidez y la marcha.
Terapia ocupacional: A El objetivo de la terapia ocupacional es desarrollar (Revisin Cochrane) estrategias que permita los enfermos desenvolverse Dixon, 2009. con toda la autonoma posible en la vida diaria, cuidado personal, actividades laborales y recreativas, el mayor tiempo posible. Evaluar las actividades de la vida diaria para poder aplicar estrategias de movimiento, maximizar la independencia funcional y la calidad de vida. En las fases avanzadas: se debe ensear al cuidador el tratamiento del paciente y de valorar e indicar las daptaciones y ayudas tcnicas necesarias en el domicilio, cuidado personal y adaptaciones tcnicas en el entorno.
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/R
Se recomienda que el paciente reciba a lo largo de su enfermedad, el apoyo de terapia ocupacional, con equipos multidisciplinarios. Al inicio del diagnstico, revisiones anuales, y/o cuando tenga importante deterioro.
Evidencia / Recomendacin Acupuntura: No existen a la fecha estudios suficientes para establecer asociaciones o recomendaciones.
Nivel / Grado D (Revisin Cochrane)
Logopedia: B La disartria es una alteracin frecuente de la EP, que (Revisin) aumenta a medida que la enfermedad progresa. Es Playford, 2009 comn el lenguaje montono, con tono y volmen bajo (disprosodia), articulacin imprecisa, con variaciones en la velocidad que resulta en silencios inapropiados y un discurso rpido, desbordado, ronco (hipofonia) refleja la dificultad que el paciente tiene para sincronizar el lenguaje y la respiracin. La terapia vocal de Lee Silverman (LSVT), la mas utilizada y con mayor evidencia cientfica. Papel de la enfermera especializada en pacientes B con EP: (Revisin) Dada la complejidad de sntomas, complicaciones, Hagel, 2007 evolucin y repercusion en la vida diaria, en la calidad de vida del paciente y cuidador que experimentan sobrecarga, se hace necesario la intervencin de la enfermera especialista, que actue como mediadora entre el equipo interdisciplinario, y enlace con el paciente y la familia. Eleva el costo de la atencin, lo que limita su incorporacin.
57
5. Anexos
5.1 Protocolo de bsqueda.
Se consult Medline (PubMed) con los descriptores MeSH: Parkinson Disease restringido a Search to Major Topic, limitado a artculos [PT Clinical Trials OR Metaanalisis OR Practice Guideline OR Randomized Controlled Trial OR Systematic Reviews], publicados entre 2000 y 2010. El algoritmo de bsqueda ingresado fue elsiguiente: "Parkinson Disease"[Mesh] AND "Motor Activity"[Mesh] AND Non Motor AND Diagnosis AND Treatment AND ("humans"[MeSH Terms] AND (MetaAnalysis[ptyp] OR Practice Guideline[ptyp] OR Review[ptyp] OR Guideline[ptyp]) AND (English[lang] OR Spanish[lang]) OR systematic[sb]) AND ("2000"[PDAT] : "2010"[PDAT]) Otras bases de datos consultadas con el mismo trmino MeSH fueron: La Cochrane Library Plus, la National Guideline Clearinghouse; Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (DARE) y CMA Infobase. As mismo se consulto www.imbiomed.com , www.artemisaenlinea.org.mx , www.medigraphic.com y www.infodoctor.com La bsqueda se complement con la consulta de EBM Guidelines de la Finnish Medical Society con trminos libres y la consulta de la publicacin del UpToDate February update 2010.
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5. Anexos
5.2 Sistema de gradacin de evidencias y recomendaciones
Nivel de Evidencia 1++ 1+ 1 2++
Tipo de Estudio Metaanlisis de gran calidad, revisiones sistemticas de ensayos clnicos aleatorizados o ensayos clnicos aleatorizados con muy bajo riesgo de sesgos. Metaanlisis de gran calidad, revisiones sistemticas de ensayos clnicos aleatorizados o ensayos clnicos aleatorizados con bajo riesgo de sesgos. Metaanlisis de gran calidad, revisiones sistemticas de ensayos clnicos aleatorizados o ensayos clnicos aleatorizados con alto riesgo de sesgos Revisiones sistemticas de alta calidad de estudios de cohortes o de casoscontroles, o estudios de cohortes o de casoscontroles de alta calidad, con muy bajo riesgo de confusin, sesgos o azar y una alta probabilidad de que la relacin sea causal. Estudios de cohortes o de casoscontroles bien realizados, con bajo riesgo de confusin, sesgos o azar y una moderada probabilidad de que la relacin sea causal. Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de sesgo Estudios no analticos, como informe de casos y series de casos
2+ 2 3
Nivel de Evidencia I II III IV
Tipo de Evidencia Revisin sistemtica de estudio 1+ y estudios de nivel 1++ Revisin sistemtica de 2 y estudio de nivel 2++ Revisin sistemtica Estudios de nivel 3 Consenso, Comite de expertos u opiniones y/o experiencia clnica sin valoracin crtica explcita.
Nivel de Recomendacin A B C D
Tipo de Recomendacin Estudio con un nivel de evidencia I Estudio con un nivel de evidencia de nivel II Estudio con un nivel de evidencia IIl Estudio con un nivel de evidencia IV
National Institute for Clinical Excellence (NICE). Guidelines Development methods. Guideline Development Methods Chapter 7: Reviewing and grading the evidence [Internet]. London: NICE; February 2004 (updated 13 June 2007): [acceso 25 de octubre del 2010]. Disponible: http://www.nice.org.uk/niceMedia/pdf/GDM_Chapter7_0305.pdf
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5. Anexos
5.3 Consideraciones clnicas relevantes
Fisiopatologa e histopatologa. El mecanismo fisopatolgico de la enfermedad de Parkinson propuesto hasta el momento est dado por la degeneracin progresiva del locus nger (sustancia nigra), resultando en una disminucin en la produccin de dopamina y alterando el funcionamiento de circuitos reguladores a nivel del putamen y del ncleo caudado. Se han propuesto que las vas directa e indirecta, activadora e inhibidora respectivamente, se encuentran en desequilibrio de tal manera que existe una activacin incrementada de la va indirecta y una falta de estimulacin de la va directa, derivando en una hiperactividad del ncleo subtalmico (NST) provocando una sobre inhibicin de ste sobre la va tlamocortical. Los hallazgos histopatolgicos principales de la enfermedad son la prdida de neuronas dopaminrgicas en la va nigroestriatal, las cuales al depletarse la dopamina permite una serie de anormalidades motoras como el temblor en reposo, rigidez, bradicinesia e inestabilidad postural. Para el inicio de estos sntomas se han perdido cerca del 60% de las neuronas dopaminrgicas de la sustancia nigra y el contenido estriatal de dopamina ha sido reducido en un 80%. Se debe mencionar que no solo la va nigroestriatal se encuentra afectada en estos pacientes sino que se han encontrado alteraciones en otros grupos celulares dopaminrgicos y no dopaminrgicos como se describe en el estadiaje de Braak (Braak, 2003). Criterios diagnsticos Desde el punto de vista clnica se utilizan los criterios del Banco de Cerebros del Reino Unido (United Kingdom Parkinsons Disease Society Brain Bank, UKPDSBB) [Gibb, 1998]. Estos han demostrado ser confiables, son ampliamente utilizados y son aceptados como estndar en ensayos clnicos y proyectos de investigacin. El sistema involucra tres pasos; en el primero se determina la presencia de un sndrome parkinsnico mediante la presencia de bradicinesia y ya sea uno o ms de los siguientes: rigidez, temblor en reposo o inestabilidad de la marcha. El segundo paso involucra la exclusin de otras causas de parkinsonismo. En el tercer paso se documenta el diagnstico definitivo de EP a travs de la presencia de al menos tres de los siguientes datos: inicio unilateral, temblor de reposo, progresin, asimetra persistente afectando primariamente al lado de inicio, excelente respuesta a levodopa (70 al 100%), corea severa inducida por levodopa, buena respuesta a levodopa por al menos 5 aos y evolucin clnica progresiva por al menos 10 aos. Los criterios se resumen en el anexo. El diagnstico inicial realizado al ao y medio del inicio de la sintomatologa solo es exacto en el 64% de los casos cuando son aplicados por mdicos no especialistas. Estos criterios aplicados por neurlogos especialistas en movimientos anormales presentan una sensibilidad y especificidad del 98.6% y 91.1% respectivamente [Hughes, 2002]. Existen publicados otros dos sistemas de criterios diagnsticos. Los criterios patrocinados por el Comit Asesor del Instituto Nacional de Enfermedades Neurolgicas e Ictus de los Estados Unidos (NINDS) poseen tres niveles de certeza clasificando el diagnstico en definitivo, probable y posible [Gelb, 1999]. El tercer grupo de criterios fue establecido por el comit del programa de evaluacin de transplantes intracerebrales (Core Assessment Program for Intracerebral Transplantations, 60
CAPIT) [Langston, 1992]. Ninguno de estos sistemas ha sido validado adecuadamente y su uso no es tan generalizado como los criterios del UKPDSBB. Evaluacin clnica El estadiaje de la enfermedad de Parkinson se realiza de forma rutinaria mediante los estadios de Hoehn y Yahr (Hoehn, 1967). El estadio se determina de acuerdo a las caractersticas de los sntomas, extensin de la afeccin y discapacidad fsica ocasionada con una rango que va desde 0 a 5. Este instrumento se presenta en el anexo. La Escala unificada de Evaluacin de la Enfermedad de Parkinson versin 3. (UPDRS V3.0, Unified Parkinson's Disease Rating Scale UPDRS) (Fahn, 1987) es el sistema de clasificacin utilzado de forma rutinaria para evaluar el curso longitudinal de la enfermedad del Parkinson. El rango de puntuacin es de 0 a 199 puntos; donde 199 representa incapacidad total y 0 ninguna incapacidad. La herramienta cuenta con las siguientes partes: 1) Mental, conductual y de nimo, 2) Actividades de la vida diaria y 3) Seccin motora. La Sociedad de Movimientos Anormales (MDS, Movement Disorder Society) public una crtica de la UPDRS citando sus puntos fuertes, pero recomendando la revisin de la escala para dar cabida a los nuevos avances y resolver problemas determinados. Un comit de MDSUPDRS prepar la revisin utilizando las recomendaciones de dicha crtica. Diversos subcomits desarrollaron el nuevo material y este fue revisado por el comit de forma global. Se resolvieron las reas de debate y se obtuvo un borrador de la prueba clinimtrica. Este nuevo instrumento se denomino MDSUPDRS. El MDSUPDRS conserva la estructura UPDRS de cuatro partes con un total sumado, pero los dominios han sido modificados para proporcionar una seccin que integra elementos no motores de la EP. I. Experiencias no motoras de la vida diaria; II. Experiencias motoras de la vida diaria; III. Examen motor, y IV. Complicaciones motoras. Todos los tems tienen cinco opciones de respuesta: 0 = normal, 1 = leve, 2 = leve, 3 = moderado,4 =severo. Varias preguntas en la Parte I y Parte II se reestructuraron como un cuestionario para el paciente o cuidador, por lo que el tiempo total para el evaluador debe permanecer unos 30 minutos. Las instrucciones detalladas para la prueba y de adquisicin de datos acompaan al MDSUPDRS con el fin de aumentar el uso de uniforme. El MDSUPDRS mostr una alta consistencia interna (alfa de Cronbach = 0.790.93 en sus distintas partes) y se correlacion con la UPDRS original (r=0.96). El MDSUPDRS favorece el uso de las puntuaciones de la suma de cada parte en lugar de una puntuacin total. Los resultados clinimtricos de este estudio apoyan la validez de la MDSUPDRS. La validacin del MDSUPDRS en el idioma espaol inico en el 2009, durante el 2010 se incio las fase III. Por otra parte el grupo desarrollador de la Escala de desenlaces en la Enfermedad de Parkinson (SCOPA, Scales for Outcomes of Parkinsons disease) cuenta con diversas escalas clinimtricas entre las que se incluyen el SCOPAAUT para sntomas disautonmicas, SCOPACOG para sntomas cognitivos, SCOPASueo (MartnezMartin, 2008) para alteraciones del sueo nocturnas y somnolencia diurna excesiva, SCOPAPS para aspectos psicosociales, SCOPAPC para complicaciones psiquitricas y el SPESSCOPA (Visser, 2004). Esta ltima denomina Escala Corta de Evaluacin de Parkinson (Short Parkinsons Evaluation Scale) esta conformada por el SCOPA Motor el cul posee tres subescalas: Evaluacin motora, actividades de la vida diaria y complicaciones motoras. El total de tems del instrumento es de 21 y su tiempo promedio de aplicacin es de solo 8 minutos (Marinus, 2004). El SCOPAAUT ya ha sido validado en poblacin mexicana (CervantesArriaga, 2010). Las escalas estn disponibles en http://www.scopapropark.eu/ (vistitado el 24 de octubre de 2010).
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Opciones farmacolgicas en el enfermedad de Parkinson El tratamiento se basa en la administracin de precursores de dopamina o agonistas dopaminrgicos sin embargo la tasa de respuesta, fluctuaciones en la misma y efectos adversos varan de forma muy marcada en los pacientes. Se sabe que aproximadamente un 80% de los pacientes responden adecuadamente de forma inicial pero el control de los sntomas motores disminuir gradualmente en los siguientes 2 a 5 aos y hasta un 50% de ellos presentar efectos secundarios incapacitantes entre los que destacan fluctuaciones motoras, discinesias de pico de dosis y sndrome de disregulacin de dopamina. Levodopa: La levodopa (Ldopa) continu siendo un tratamiento muy eficaz y piedra angular del tratamiento de la EP. La LDopa es un precursor de la dopamina la cual atraviesa la barrera hematoenceflica donde es decarboxilada hacia dopamina. Este medicamento se administra en conjunto con un inhibidor perifrico de la dopadecarboxilasa (carbidopa o benseracida) para incrementar las concentraciones en sistema nervioso central. La levodopa mejora drsticamente los sntomas motores y la calidad de vida de los pacientes con EP en los estadios tempranos. El trmino luna de miel se refiere al periodo inmediatamente posterior al inicio del manejo con levodopa ya que generalmente los pacientes presentan efectos prolongados de dosis individuales. Lo anterior se cree es consecuencia de que en las etapas iniciales an se tienen suficientes neuronas dopaminrgicas nigroestriatales para convertir la levodopa a dopamina y as mantener la liberacin, recaptura y reciclaje de la misma. Desafortunadamente con el curso de la enfermedad el efecto de la levodopa disminuye, es importante recalacar que el estudio DATATOP demostr que no existe prdida de respuesta a la levodopa tras la terapia a largo plazo sino que el deterioro de estos pacientes representa la progresin de la enfermedad; en general el efecto sobre el temblor, rigidez y bradicinesia no cambia pero si se incrementan otras alteraciones como el habla, respuestas posturales y marcha (Holford, 2006). Dentro de las propiedades farmacocinticas de la levodopa la que resulta ms relevante es la corta vida media plasmtica de la misma, la cual oscila alrededor de los 90 minutos. La absorcin se realiza a travs del sistema saturable de transporte de Laminocidos neutrales; la absorcin es alrededor del 98% sin embargo solo el 30% de esta llegara a la circulacin sistmica sino se administrar en conjunto con inhibidor de la decarboxilasa. Lo anterior incrementa la biodisponibilidad de la levodopa en dos a tres veces e incrementa su vida media hasta 1.5 horas. Se ha estimado que la absorcin en ayuno es rpida, 60% en los primeros treinta minutos y completndose en 2 a 3 horas (Khor, 2007). Existen formulaciones de liberacin prolongada sin embargo estas no estn disponibles en Mxico. En lo referente a la distribucin la levodopa cruza la barrera hematoencfalica. El metabolismo de la levodopa involucra cuatro sistemas: decarboxilacin por la decarboxilasa de aminocido aromticos, decarboxilacin de por parte de la catecolOmetiltransferasa (COMT), transaminacin por la tirosinaminotransferasa y oxidacin por la tirosinasa. Cabe destacar que hasta el 95% de la levodopa administrada oralmente es decarboxilada de forma perifrica y que solo el 1% logra llegar al encfalo. El producto inicial de la decarboxilacin es la dopamina. De la COMT es importante referir que su localizacin es principalmente perifrica e incluso su presencia es nula en el sistema nigroestratial dopaminrgico. Agonistas dopaminrgicos Los agonistas dopaminrgicos son medicamentos que tienen su efecto teraputico mediante la estimulacin de distintos receptores de levodopa.
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Los agonistas dopaminrgicos derivados de la ergotamina incluyen a la bromocriptina, pergolide, cabergolina y la lisurida. Debido a su perfil de efectos secundarios y adversos, tolerabilidad y efectividad actualmente no son utilizados rutinariamente. Los agonistas no ergticos incluyen al pramipexol, rotigotina, apomorfina, ropinirol. El ropinirol tiene alta afinidad para recpetores D2 y D3 y nula sobre los D1. El pramipexol tiene uan alta selectividad sobre los recpetores dopaminrgicos, en particular con D3; este medicamento se encuentra disponible en tabletas de liberacin inmediata as como tambin de liberacin prolongada. La rotigotina tambin posee alta afinidad por D3, aunque tambin tiene efecto en D2,D4 y D5. Este medicamento esta disponible en parches de liberacin continua de aplicacin diaria. La apomorfina tiene afinidad por D1 y D2. Este medicamento, debido a su vida media, se utiliza en infusin continua o como inyeccin subcutpanea intermitente. Inhibidores de la COMT Estos medicamentos inhiben la actividad de la catecolometiltransferasa. La entacapona esta disponible sola o en combinacin con levodopa. La tolcapona fue retirada inicialmente por hepatopata grave, sin embargo actualmente se encuentra disponible pero requiere una adecuada monitorizacin heptica. Inhibidores de la MAO Estos medicamentos inhiben la actividad de la enzima monoaminooxidasa. La selegilina es un inhibidor irreversible de la MAO, minetras que la rasagilina es un inhibidor selectivo de la MAOB. Ambos son medicamentos de una toma diaria. Complicaciones del tratamiento de la enfermedad de Parkinson Fluctuaciones motoras y discinesias inducidas en la EP Se denomina on al estado en el que se presenta la mejora de los sntomas tras la toma del medicamento antidopaminrgico y como off el estado en que desaparece la mejora. La respuesta a la dosis de levodopa se divide en tres ventanas denominadas: Inicio de dosis (mejora inicial), pico de dosis (mximo beneficio) y fin de dosis (reinicio de sntomas). Las fluctuaciones motoras pueden presentarse en cualquiera de estas fases (Encarnacin, 2008). La fluctuacin motora ms frecuente es el deterioro de fin de dosis o wearing off; esta se caracteriza por la reaparicin de sntomas parkinsnicos, en pacientes previamente bien controlados, durante varias veces en el transcurso del da. Los periodos de off aparecen 2 o 3 horas posterior a la toma de la levodopa y ceden tras la toma de la siguiente dosis. En estos casos se prefieren dosis bajas en intervalos cortos y/o administracin de algn agonista dopaminrgico. Otros pacientes sufren fluctuaciones sbitas e impredecibles, fenmeno de onoff; se estima una frecuencia del 10%. El wearing off es predecible cuando la prdida del efecto en el tiempo esperado de acuerdo a la farmacocintica y farmacodinmica de la levodopa. Los pacientes tambin pueden presentar Off impredecible, es decir prdida aleatoria del efecto no relacionada con la ltima dosis de levodopa; dentro de estas alteraciones se tiene el off sbito el cual se caracteriza por periodos de acinesia de segundos de duracin. El delayed on se refiere al incremento del tiempo de latencia entre la toma y el on, en ocasiones incluso se pueden presentar falla de dosis (dosefailure o noon). Otras fluctuaciones son el empeoramiento de inicio de dosis (empeoramiento transitorio al inicio de dosis), el rebote de fin de dosis (exacerbacin al final de dosis), bloqueos motores (freezing) que involucra dificultad transitoria para iniciar el movimiento. Los mecanismos que posiblemente se encuentran involucrados son perifricos, inherentes a la levodopa y centrales. Los factores perifricos incluyen un vaciamiento gstrico retrasado como consecuencia de la EP y de la activacin de dopadecarboxilasa en la mucosa gstrica que a su vez ocasiona el paso de levodopa a dopamina y la estimulacin de los receptores dopaminrgicos 63
gstricos. Los mecanismos centrales propuestos incluyen conversin a dopamina por otras clulas (serotoninrgicas) las cuales son incapaces de reciclarla resultando en una estimulacin pulstil en lugar de continua. Otras teoras involucran una regulacin a la alta de receptores gabargicos e hiperactividad de neuronas estratiales y finalmente se ha propuesto teoras farmacogenticas como se menciona posteriormente. Las discinesias inducidas por levodopa pueden presentarse al poco tiempo (meses) de iniciado el tratamiento con levodopa aunque habitualmente estas se observan mas tardamente. Se estima que se presentan en el 60% pacientes despus de 3 o 4 aos de iniciado el manejo con levodopa. La gravedad de las discinesias abarca desde discretas hasta incapacitantes y dependa de la edad del paciente y dosis utilizada. El espectro clnico incluye corea, balismo y distonas, afectan con mayor intensidad el lado ms afectado por el Parkinson y empeoran en situaciones de estrs emocional. Las discinesias aparecen generalmente en pico de dosis cuando el medicamento alcanza su accin mxima aunque tambin se pueden presentar a lo largo de todo el on (discinesia de onda cuadrada). Las discinesias disminuyen al reducir la dosis de la levodopa. Otros tipos menos frecuentes de discinesias incluyen la distona en off, y la discinesia difsica (al inicio y fin de dosis). Las discinesias inducidas por levodopa son uno de los factores que limitan el uso del medicamento sin embargo tambin se considera que la aparicin de las mismas es el mejor indicador de que se ha alcanzado una dosis ptima. La periodicidad de las fluctuaciones motoras y discinesias se resumen en la figura del anexo. Tratamiento quirrgico de la enfermedad de Parkinson De los criterios de operabilidad depende el xito del tratamiento quirrgico de los pacientes con enfermedad de Parkinson. Solo del 5 al 10% de los pacientes con el diagnstico de enfermedad de Parkinson idioptica cumplen con los criterios que determinarn una buena respuesta al tratamiento.
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5. Anexos
5.4 Criterios diagnsticos del Banco de Cerebros de la Sociedad de la Enfermedad de Parkinson del Reino Unido
Diagnstico de sndrome parkinsnico

Se requieren la presencia de todos para el diagnstico de enfermedad de Parkinson definida
1. Bradicinesia (lentitud del inicio de los movimientos voluntarios con reduccin progresiva de la velocidad y amplitud de acciones repetitivas) 2. Y, al menos uno de los siguientes: a) Rigidez muscular b) Temblor de reposo de 46 Hz c) Inestabilidad postural no causada por disfuncin visual, vestibular, cerebelosa o propioceptiva
Criterios de exclusin de enfermedad de Parkinson

Se requieren la ausencia de todos para el diagnstico de enfermedad de Parkinson definida 1. Historia de infartos cerebrales de repeticin con progresin brusca de los rasgos parkinsonianos 2. Historia de traumatismos craneales de repeticin 3. Historia de encefalitis diagnosticada 4. Crisis oculgiras 5. Tratamiento neurolptico al inicio de los sntomas 6. Ms de un familiar afectado 7. Remisin mantenida de los sntomas 8. Sntomas estrictamente unilaterales despus de tres aos de evolucin 15. Ausencia de respuesta a grandes dosis de levodopa (excluida la malabsorcin) 16. 16. Exposicin a MPTP 9. Parlisis supranuclear de la mirada 10. Signos cerebelosos 11. Afectacin autonmica severa precoz 12. Demencia severa precoz con trastornos del lenguaje, memoria y praxias 13. Signo de Babinski 14. Presencia de tumores cerebrales o hidrocefalia comunicante en la tomografa computada
Criterios predictivos positivos de enfermedad de Parkinson

Se requieren tres o ms para el diagnstico de enfermedad de Parkinson definida
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1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Inicio unilateral Temblor de reposo presente Trastorno progresivo Asimetra persistente, afectando ms al lado inicial Respuesta excelente a Levodopa Corea severa inducida por Levodopa Respuesta a la Ldopa durante cinco aos o ms8. Curso clnico de 10 aos o ms
Gibb WR, Lees AJ. The relevance of the Lewy body to the pathogenesis of idiopathic Parkinson's disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1988; 51:74552.
5. Anexos
5.5. Estadiaje de Hoehn y Yahr.
Clasificacin de Hoehn y Yahr Estadio 1 Enfermedad exclusivamente unilateral. Sin afectacin funcional o con mnima afectacin. Estadio 2 Afectacin bilateral o axial (lnea media). Sin alteracin del equilibrio. Estadio 3 Enfermedad bilateral. Discapacidad leve a moderada. Alteracin de los reflejos posturales. Estadio 4 Enfermedad gravemente discapacitante. An capaz de caminar o de permanecer en pie sin ayuda. Estadio 5 Confinamiento en cama o en silla de ruedas si no tiene ayuda
66
Hoehn MM, Yahr MD. Parkinsonism: onset, progression and mortality. Neurology 1967;17:427442.
5. Anexos
5.6. Protocolo estandarizado de prueba aguda de levodopa.
El protocolo estandarizado para la realizacin de la prueba aguda de levodopa incluye las siguientes etapas: Iniciar manejo con domperidona a dosis recomendada de 20 mg cada 8 horas por lo menos 24 horas antes de iniciar el reto con levodopa. La finalidad de este es prevenir efectos adversos de dosis altas de levododopa como nusea y vmito.
A B C D E
Suspender todos los frmacos antiparkinsnicos una noche antes o bien 12 horas previas al reto con levodopa.
Administrar va oral en ayuno una dosis nica de 250 mg de levodopa con 25 mg de carbidopa. (Levodopa/Carbidopa 250/25 mg)
Evaluar mediante la parte motora (III) del UPDRS o MDSUPDRS de forma basal (tiempo 0) y en intervalos de 15 minutos hasta observar la mejor respuesta posible (puntuacin menor de la escala alcanzada)
67 Por convencin, se considera una prueba aguda de levodopa como positiva cuando se logra una reduccin de por lo menos el 30% en la puntuacin de la parte motora del UPDRS o MDSUPDRS.
DCosta DF, Sheehan LJ, Phillips PA, MooreSmith B. The Levodopa Test in Parkinson's Disease. Age Ageing 1995; 24:2102.
5. Anexos
5.7. Periodicidad de las fluctuaciones motoras y discinesias
68
5. Anexos
5.8. Criterios diagnsticos del sndrome de disregulacin dopaminrgica
69
A B
Enfermedad de Parkinson con respuesta a levodopa documentada Necesidad de incremento en la dosis de terapia de reemplazo dopaminrgica en exceso en relacin a las dosis requeridas normalmente para mejorar los sntomas y signos parkinsnicos Patrn de uso patolgico: Necesidad expresa por incremento de la terapia de reemplazo dopaminrgica en presencia de discinesias excesivas y significativas a pesar de encontrarse en estado on , atesoramiento de medicamento, conductas de bsqueda de medicamento, sin cooperacin para reducir la dosis de la terapia de reemplazo dopaminrgico, ausencia de distonas dolorosas Alteraciones en el funcionamiento social u ocupacional: peleas, conducta violenta, prdida de amistades, ausentismo laboral, prdida de trabajo, dificultades legales, peleas o dificultades familiares Desarrollo de un sndrome afectivo ciclotmico, hipomaniaco o maniaco en relacin con la terapia de reemplazo dopaminrgica Desarrollo de un estado de supresin caracterizado por disforia, depresin, irritabilidad y ansiedad al reducir el nivel de terapia de reemplazo dopaminrgica Duracin de estas alteraciones de por lomenos 6 meses
Giovannoni G, OSullivan JD, Turner K, et al. Hedonistic homeostatic dysregulation in patients with Parkinsons disease on dopamine replacement therapies. J Neurol Neurosurg Psuchiatry 2000; 68: 4238.
5. Anexos
5.9. Algoritmo de tratamiento en parkinson inicial
70
5. Anexos
5.10. Algoritmo de tratamiento en parkinson avanzado en manejo inicial con agonista dopaminrgico
71
5. Anexos
5.11. Algoritmo de tratamiento en parkinson avanzado en manejo inicial levodopa
72
5. Anexos
5.2 Algoritmo de tratamiento de fluctuaciones motoras
73
Pacientecontratamientoconlevodopa nicamentepresentandofluctuaciones motoras
Fraccionarladosisactualde levodopaenvariastomas
Si
Controladecuado?
No
Continuar manejo
Iniciarmanejoconalguno delossiguientes medicamentosdeacuerdo acriteriomdico: InhibidordelacatecolO metiltransferasa(iCOMT) Inhibidordela monoaminooxidasa(iMAO) Agonistadopaminrgicode liberacinprolongada
Si
Controladecuado?
No
Continuar manejo
Iniciarmanejocombinado coniCOMT,iMAOo agonistasdopaminrgicosde liberacinprolongadade acuerdoalesquemaprevio delpaciente
Si
Controladecuado?
No
Continuar manejo
Evaluarsielpacientees candidatoparaestimulacin cerebralprofunda
5. Anexos
5.13. Algoritmo de tratamiento de discinesias
74
5. Anexos
5.14. Criterios de operabilidad
75
A. Criterios de inclusin: 1. Diagnstico de Enfermedad de Parkinson idioptica con exclusin de otras enfermedades degenerativas, ventriculares o vasculares que pueden tener como manifestaciones signos y sntomas parkinsnicos (parkinsonismos atpicos). 2. Buena respuesta a la levodopa con ms de 50% de mejora de la escala de UPDRS III en la prueba aguda de levodopa. 3. Estadio de Hoehn y Yahr mayor o igual a 3 en estado de off (12 horas sin tratamiento). 4. Calificacin de UPDRS III mayor a 30/108 en estado de off (enfermedad moderada a severa). 5. Presencia de complicaciones motoras inducidas por la levodopa con fluctuaciones y diskinesias a lo largo del da, a pesar de los ajustes hechos en los medicamentos. 6. Edad menor de 70 aos (criterio relativo). 7. Tiempo de evolucin de la enfermedad menor de 25 aos. 8. Ausencia de problemas cognitivos (no inducidos por la levodopa o por agonistas dopaminrgicos). 9. Ausencia de problemas psiquitricos (incluyendo depresin) o psicosis inducida por el tratamiento. 10. Paciente tomando una parte activa en su tratamiento. 11. Ausencia de alteraciones estructurales en la resonancia magntica de encfalo (Atrofia, lesiones vasculares, hidrocefalia, tumores, etc.). B. Criterios de exclusin: 1. Presencia de signos axiales en perodo on (inestabilidad postural, disartria, alteraciones de la deglucin, bloqueo de la marcha o freezing). 2. Dependencia psicolgica a los medicamentos antiparkinsnicos (levodopa o agonistas). 3. Alteraciones reveladas por la resonancia magntica de encfalo (p.ej. malformacin arteriovenosa). 4. Enfermedad grave asociada comprometiendo el pronstico vital del paciente. 5. Contraindicacin para la realizacin de resonancia magntica de encfalo. 6. Necesidad de resonancia magntica de encfalo repetidas despus de la implantacin de los electrodos para vigilancia de otra enfermedad. 7. Antecedente de tratamiento neuroquirrgico previo (contraindicacin relativa). 8. Riesgo elevado de hemorragia. 9. Problemas psiquitricos o cognitivos.
5. Anexos
5.15. Algoritmo de seleccin de tcnica quirurgica
76
PacienteconenfermedaddeParkinson idioptica
Cumpleconloscriteriosde elegibilidadparacirugafuncional deEP
Sincontraindicacinparaciruga
Sincontraindicacinparaciruga estereotxica
Quesntomapredomina?
Predominanlasdiscinesias
Predominalarigidez
Predominaeltemblor
Unilateral
Bilateral
Bilateral
Unilateral
Sensiblea levodopa
Sensiblea levodopa
Resistentea levodopa
Sensiblea levodopa
Palidotoma
Estimulacin globoplido interno(GPi)
Estimulacin ncleo subtalmico (NST) Estimulacin NPP Subtalamotoma
Estimulacin ncleo pednculo pontino (NPP)
Estimulacin ncleoventral intermedio (Vim)
Talamotoma
5. Anexos
5.16. Algoritmo de rehabilitacin
77
PacienteconEnfermedadde Parkinson
Realizarunavaloracininicialde complicaciones,discapacidady requerimientosderehabilitacin
Identificarsignosysntomas clnicosdelpaciente
Establecerunprogramapreventivo decomplicaciones
Elpacientedeambula?
Problemasdelenguajey/o deglucin?
Haycomplicaciones respiratorias?
Si
No
Si
No
Si
No
Reeducacin delamarcha Evaluaruso deaux iliares delamarcha Ejerciciosde equilibrio Mejorar iniciacinde lam archa Estm ulos visualeso auditi vos (guas)
Integrara program a preventivo
Terapiade lenguaje Tcnicas orom otoras Tcnicasde fonacin
Continuarel manejoya establecido
Canalizara neumologa Rehabilitacin respiratoria
Continuarel manejoya establecido
Correccin depostura Ejerciciosde esti ramiento Ejercicios respiratorios Educar
Tcnicasde deglucin Evaluar m anejo quirrgicoo frmacos
5. Anexos
5.17 Algoritmo de rehabilitacin
78
5. Anexos
5.18. Algoritmo de evaluacin de sntomas no motores
79
5. Anexos
5.19. Algoritmo de diagnstico diferencial de parkinsonismos
80
6. Glosario.
81
Agonistas dopaminrgicas: Son medicamentos que estimulan directamente los receptores postsinpticos de dopamina. En Mxico se tienen disponible los siguientes: Bromocriptina, lisurida pergolida, ropinirol y pramipexol. Alucinaciones: manifestaciones o percepciones sensoriales que se producen sin intervencin de estmulos exteriores. Amantadina: Frmaco antivrico con propiedades antiparkinsonicas. Anticolinrgico: Sustancia que compite por el receptor de acetilcolina en la unin sinptica y que frecuentemente se utilizan para el tratamiento del temblor en la enfermedad de Parkinson. Apata: Ausencia o supresin de emociones, sentimientos y preocupaciones. Indiferencia frente a acontecimientos que por lo general se consideran estimulantes o atractivos. Aquintico. Sin movimiento Bencerazida: Inhibidor de la descarboxilasa perifrica. Biperideno: Agente anticolinrgico til en el tratamiento del temblor de la enfermedad de Parkinson Bradicinesia: Lentitud en la ejecucin del movimiento voluntario Bromocriptina: Agonista de la dopamina derivado del cornezuelo del centeno y empleado como tratamiento coadyuvante de la enfermedad de Parkinson Carbidopa: Inhibidor de la descarboxilasa perifrica. Se usa en forma conjunta con Levodopa para aumentar la biodisponibilidad de la misma. Comorbilidad: Enfermedad asociada, no relacionada a la actual. Demencia: Trastorno mental orgnico progresivo caracterizado por la desintegracin crnica de la personalidad, confusin, desorientacin, deterioro de la capacidad y funcines intelectuales as como de la memoria del juicio y del control de impulsos. La forma ms frecuente es la enfermedad de Alzheimer. Discinesias: Complicacin de la levodopa a largo plazo que consiste en la aparicin de movimientos involuntarios tpicamente coreiformes (parecidos a un baile). Tambin pueden ser distnicos o mioclnicos. Dopaminrgicas: que pertenece al tipo de actividad caracterstica de la dopamina y sustancias semejantes. Extrapiramidal: Fuera de la va piramidal; se aplica a otras vas motoras descendentes. En el context de la enfermedad de Parkinson se refiere a los ganglios basales y sus conexiones. Fluctuaciones motoras: Complicaciones de la levodopa a largo plazo, y consiste en la alternancia de perodos on y periodos off, en los que la respuesta al antiparkinsnico es subptima y el paciente experimenta un empeoramiento de la sintomatologa motora. Fluorodeoxiglucosa: Marcador metablico usado en PET Ganglios basales: Se refiere a los siguientes 5 ncleos subcorticales: caudado, putamen, globo plido, ncleo accumbens septi. Gpi: Globo palido interno Hipersexualidad: Aumento del apetito sexual Hipocinesia: Disminucin de la motilidad voluntaria con lentitud para la iniciacin y ejecucin de los movimientos voluntarios, y disminucin o prdida de los movimientos espontneos y asociados. Idioptico: Denota una enfermedad de causa desconocida Inhibidor de la descarboxilasa: Inhibe la descarboxilasa en la sangre perifrica aumentando la disponibilidad de la levodopa a la cual se encuentra asociada Levodopa: Intermediario en la sntesis enzimtica de las catecolaminas Monoamino oxidase: Enzima que cataliza la oxidacin de una amplia variedad de aminas fisiolgicas como la adrenalina y noradrenalina hasta cataboltos inactivos mediante la oxidacin y
82
metilacin, la MAO se localiza en la superficie externa de la mitocondria, existen dos isoformas la MAOA y la MAOB, las dos se encuentran en las neuronas Neurodegenerativas: Grupo de enfermedades que afectan al SNC de diferente origen, pueden ser por deficiencias metablicas, heredadas, toxicas entre otras, en donde hay muerte neuronal progresiva causando alteraciones en las funciones mentales corticales. Neuroproteccin: Intervencin que protege a las neuronas vulnerables y enlentece o detiene la progresin de una enfermedad. Nigroestriado: Va aferente de la sustancia negra mesenceflica al cuerpo estriado (ncleo caudado y putamen) cuya funcin es regular y controlar los movimientos voluntarios NST: Ncleo subtalmico. estructura mesenceflica de 13x6x3mm con un volumen de 140 158mm3 y con una composicin aproximada de 300,000 neuronas Ncleo caudado: Gran masa de sustancia gris con forma de herradura que consta de una parte anterior ensanchada que ocupa la mayor parte de la pared externa del asta anterior del ventrculo lateral y una cola afilada y curvada que sigue la curvatura del asta interna del ventrculo lateral y penetra en el lbulo temporal, terminando en el complejo amigdaloide Palidotomia: Seccin de fibras nerviosas del globus pallidus en el cerebro para aliviar los movimientos involuntarios patolgicos Parkinson: Enfermedad caracterizada en su parte motora por temblor, rigidez, inestabilidad de la marcha y lentitud de movimientos. Parkinsnico: Sujeto que padece enfermedad de Parkinson. Pergolida: Medicamento coadyuvante de la levocarbidopa en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson. PET: Tomografa por emisin de positrones. Prevalencia: Casos de una enfermedad en una poblacin determinada durante un periodo especfico. Pseudobulbar: Signos y sntomas que semejan una lesin bulbar. Psicociruga: Ciruga de los trastornos psiquitricos. Psicosis: Trastorno mental que provoca prdida del contacto con la realidad. Putamen:Estructura anatmica cerebral relacionada con la enfermedad de Parkinson. Rigidez: Aumento del tono muscular o aumento de resistencia a los movimientos pasivos de tipo plstico, es decir, se mantiene igual desde el principio hasta el final de la realizacin del movimiento pasivo. Selegilina: Medicamento con propiedades de inhibir la enzima mono amino oxidasa en el tejido cerebral. Serotonina: Neurotransmisor derivado del triptofano con acciones especficas en diversas zonas del encfalo. SPECT: Tomografa por emisin de fotn nico. Rasagilina: Medicamento inhibidor de la monoaminooxidasa B. Temblor: Movimientos rtmicos y oscilatorios de una o varias partes del cuerpo. Tirosina hidroxilasa: enzima relacionada a la sntesis de neurotransmisores como la norepinefrina. Trihexifenidilo: Medicamento con propiedades anticolinrgicas ltil en el manejo de la enfermedad de Parkinson. UPDRS: Escala unificada de evaluacin de la enfermedad de Parkinson.
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91
8. Agradecimientos.
Se agradece a las autoridades del Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga las gestiones realizadas para que el personal adscrito al centro o grupo de trabajo que desarroll la presente gua asistiera a los eventos de capacitacin en Medicina Basada en la Evidencia y temas afines, coordinados por el Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud y el apoyo, en general, al trabajo de los expertos. Asimismo, se agradece a las autoridades deL Hospital General de Mxico que que facilitaron los procesos de validacin interna y revisin, de esta gua.
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9. Comit acadmico.
Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud M. en A. Mara Luisa Gonzlez Rtiz Dr. Esteban Hernndez San Romn M. en A. Hctor Javier Gonzlez Jcome Dra. Mercedes del Pilar lvarez Goris Dr. Luis Agero y Reyes Dra. Mirna Garca Garca Dr. Arturo Ramrez Rivera Dra. Jovita Lorraine Crdenas Hernndez Dr. Eric Romero Arredondo Lic. Jos Alejandro Martnez Ochoa Directora General Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud Subdirector de guas de prctica clnica Coordinacin Sectorial de guas de prctica clnica Coordinador acadmico Coordinadora de guas de pediatra Coordinador de guas de pediatra Coordinadora de guas de ginecoobstetricia Coordinador de guas de ciruga Investigacin documental
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10. Directorios
Directorio sectorial.
Secretara de Salud. Dr. Jos ngel Crdova Villalobos. Secretario de Salud. Instituto Mexicano del Seguro Social / IMSS. Mtro. Daniel Karam Toumeh. Director General. Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado / ISSSTE. Lic. Miguel ngel Yunes Linares. Director General. Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia / DIF. Lic. Mara Cecilia Landerreche Gmez Morn. Titular del organismo SNDIF. Petrleos Mexicanos / PEMEX. Dr. Jess Federico Reyes Heroles Gonzlez Garza. Director General. Secretara de Marina. Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza. Secretario de Marina. Secretara de la Defensa Nacional. General Guillermo Galvn Galvn. Secretario de la Defensa Nacional. Consejo de Salubridad General. Dr. Enrique Ruelas Barajas. Secretario del Consejo de Salubridad General.
Directorio institucional.
Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga: Dra. Teresa Corona Vazquez. Directora General Dr. Miguel Angel Celis Lpez. Director Mdico Dr. Ricardo Colin Piana. Director de Enseanza Dra. Mara Lucinda Aguirre Cruz. Directora de Investigacin Dr. Marcos Hernndez Gonzlez. Director de Administracin Dr. Fernando Zermep Phls. Subdirector de Neurologa
94
10. Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica

Dra. Maki Esther Ortiz Domnguez Subsecretaria de Innovacin y Calidad y Presidenta del Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica Dr. Mauricio Hernndez Avila Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud Dr. Julio Sotelo Morales Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad Mtro. Salomn Chertorivski Woldenberg Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud Dr. Jorge Manuel Snchez Gonzlez Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud Dr. Octavio Amancio Chassin Representante del Consejo de Salubridad General General de Brigada Mdico Cirujano Vctor Manuel Rico Jaime Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional Contralmirante SSN MC Miguel ngel Lpez Campos Director General Adjunto Interino de Sanidad Naval de la Secretara de Marina, Armada de Mxico Dr. Santiago Echevarra Zuno Director Mdico del Instituto Mexicano del Seguro Social Dr. Carlos Tena Tamayo Director Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado Dr. Vctor Manuel Vzquez Zrate Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos Lic. Ma. de las Mercedes Gmez Mont Urueta Directora General de Rehabilitacin y Asistencia Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia Dr. Germn Enrique Fajardo Dolci Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico Dr. Jorge E. Valdez Garca Director General de Calidad y Educacin en Salud Dr. Francisco Garrido Latorre Director General de Evaluacin del Desempeo Dra. Gabriela Villarreal Levy Directora General de Informacin en Salud M en A Maria Luisa Gonzlez Rtiz Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud Dr. Octavio Rodrigo Martnez Prez Director General de los Servicios de Salud en el Estado de Chihuahua Dra. Elvia E. Patricia Herrera Gutirrez Secretaria de Salud y Directora General de los Servicios de Salud del Estado de Durango Dr. Ramn Armando Luna Escalante Secretario de Salud y Director General de los Servicios de Salud en el Estado de Michoacn Acad. Dr. Manuel H. Ruiz de Chvez Guerrero Presidente de la Academia Nacional de Medicina Acad. Dr. Jorge Elas Dib Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga Dra. Mercedes Juan Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud Dr. Jess Eduardo Noyola Bernal Presidente de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina Mtro. Rubn Hernndez Centeno Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales Dr. Roberto Simon Sauma Presidente de la Asociacin Nacional de Hospitales Privados Dr. Luis Miguel Vidal Pineda Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud Dr. Esteban Hernndez San Romn Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud de CENETEC y Secretario Tcnico del Comit Nacional de GPC Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Presidenta
Titular Titular Titular Titular Titular; suplente del presidente del CNGPC Titular 20092010 Titular 20092010 Titular 20092010 Titular Titular Asesor Permanente Asesor Permanente Asesor Permanente Asesor Permanente Asesor Permanente Secretario Tcnico
95

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GUA DE PRCTICA CLNICA

Diagnstico y tratamiento de la enfermedad de parkinson inicial y avanzada en el tercer nivel de atencin

Diagnstico y tratamiento de la enfermedad de parkinson inicial y avanzada en el tercer nivel de atencin

Dr. Amin Cervantes Arriaga

Adscrito al la Subdireccin de Consulta Externa

Dr. Angel Ruiz Chow

Adscrito a la Subdireccin de Neuropsiquiatra

Dr. Alfonso Arellano Reynoso

Adscrito a la Subdrieccin de Neurociruga

Dra. Zolia Trujillo de los Santos

Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga

Adscrita al Departamento de Investigacin. Coordinadora del programa de Cuidados Paliativos.

Dr. Jorge Hernndez Franco

Mdico especialista en Medicina Fsica y Rehabilitacin

Jefe del Departamento de Rehabilitacin

M. en A. Luis Agero y Reyes

Medicina Interna y Administracin en salud Mdicina Interna y Administracn y polticas pblicas

Coordinacin de guas de medicina interna

M. en A. Hctor Javier Gonzlez Jcome

Subdireccin de guas de prctica clnica

Diagnstico y tratamiento de la enfermedad de parkinson inicial y avanzada en el tercer nivel de atencin

Diagnstico y tratamiento de la enfermedad de parkinson inicial y avanzada en el tercer nivel de atencin

Catlogo maestro: SSA30510

CIE10: G20 Enfermedad de Parkinson

Intervenciones y actividades consideradas.

Impacto esperado en salud.

Mtodo de validacin y adecuacin.

Conflicto de inters Registro y

Diagnstico y tratamiento de la enfermedad de parkinson inicial y avanzada en el tercer nivel de atencin

Diagnstico y tratamiento de la enfermedad de parkinson inicial y avanzada en el tercer nivel de atencin

2. Preguntas a responder en esta gua

11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18.

Diagnstico y tratamiento de la enfermedad de parkinson inicial y avanzada en el tercer nivel de atencin

Diagnstico y tratamiento de la enfermedad de parkinson inicial y avanzada en el tercer nivel de atencin

Diagnstico y tratamiento de la enfermedad de parkinson inicial y avanzada en el tercer nivel de atencin

Diagnstico y tratamiento de la enfermedad de parkinson inicial y avanzada en el tercer nivel de atencin

Punto de buena prctica

Diagnstico y tratamiento de la enfermedad de parkinson inicial y avanzada en el tercer nivel de atencin

Diagnstico y tratamiento de la enfermedad de parkinson inicial y avanzada en el tercer nivel de atencin

Nivel / Grado C (Estudios descriptivos no experimentales).

Diagnstico y tratamiento de la enfermedad de parkinson inicial y avanzada en el tercer nivel de atencin

Diagnstico y tratamiento de la enfermedad de parkinson inicial y avanzada en el tercer nivel de atencin

C (Estudios no analticos) Hotter, 2009.

Diagnstico y tratamiento de la enfermedad de parkinson inicial y avanzada en el tercer nivel de atencin

Diagnstico y tratamiento de la enfermedad de parkinson inicial y avanzada en el tercer nivel de atencin

Diagnstico y tratamiento de la enfermedad de parkinson inicial y avanzada en el tercer nivel de atencin

II (Estudios de nivel II casos y controles o comparativos) MartnezMartn, 2007 CervantesArriaga, 2010

Diagnstico y tratamiento de la enfermedad de parkinson inicial y avanzada en el tercer nivel de atencin

D (Consenso formal) Gua Teraputica de la Sociedad Catalana de Neurologa, 2009.

Punto de buena prctica EFNS Task Force

Diagnstico y tratamiento de la enfermedad de parkinson inicial y avanzada en el tercer nivel de atencin

I (Estudios de nivel II casos y controles o comparativos) Fernndez, 2008.

Diagnstico y tratamiento de la enfermedad de parkinson inicial y avanzada en el tercer nivel de atencin

Diagnstico y tratamiento de la enfermedad de parkinson inicial y avanzada en el tercer nivel de atencin

Nivel / Grado D (Consenso formal)

Diagnstico y tratamiento de la enfermedad de parkinson inicial y avanzada en el tercer nivel de atencin

El manejo de la hipotensin ortosttica incluye el uso de fludrocortisona, midodrina o droxidopa.

D (Consenso formal) Mostile, 2009.

Diagnstico y tratamiento de la enfermedad de parkinson inicial y avanzada en el tercer nivel de atencin

Punto de buena prctica

Diagnstico y tratamiento de la enfermedad de parkinson inicial y avanzada en el tercer nivel de atencin

Diagnstico y tratamiento de la enfermedad de parkinson inicial y avanzada en el tercer nivel de atencin

Diagnstico y tratamiento de la enfermedad de parkinson inicial y avanzada en el tercer nivel de atencin