PANCREATITIS CANINA AGUDA TRAUMATICA FACULTAD DE CIENCIAS VETERINARIAS UNIVERSIDAD DEL CENTRO DE LA PROVINCIA DE BUENOS AIRES Mora, Mercedes;

Bernades, Mariano *Alumno de residencia **Tutor de residencia INTRODUCCIN La pancreatitis aguda es la inflamacin del pncreas de comienzo repentino. Existen una variedad de mecanismos defensivos que, bajo condiciones normales, impiden la autodigestin pancretica por las enzimas secretadas por la glndula. En determinadas circunstancias, estas defensas naturales fracasan y se produce la autodigestin cuando estas enzimas digestivas son activadas dentro de las clulas acinares. Se presentan lesiones tisulares locales y sistmicas por la actividad enzimtica y los radicales libres del oxgeno. (1-7) El evento que inicia la activacin enzimtica intrapancretica es la conversin del tripsingeno en tripsina. Los grnulos cimgenos se fusionan con los lisosomas que contienen proteasas, activando el tripsingeno. A partir de este punto se activan otras enzimas digestivas y ocasionan aumento de la permeabilidad capilar y otras lesiones pancreticas directas, as como tambin el inicio de la cascada de las aminas vasoactivas. La tripsina, fosfolipasa A, elastasa, lipasa y colipasa son responsables por la lesin vascular y necrosis. La inflamacin pancretica se extiende localmente hacia el estmago, duodeno, y colon. Los polipptidos vasoactivos liberados hacia la circulacin sistmica a partir del pncreas inflamado producen muchos de los efectos sistmicos asociados por lo comn con la pancreatitis aguda grave. La magnitud de la pancreatitis es mxima cuando se han consumido los inhibidores de proteasa endgenos y la perfusin del pncreas es mnima. (1-1) ETIOLOGA: La etiologa incitante de la pancreatitis aguda en perros por lo usual es desconocida. Se deben tener en cuenta los siguientes factores etiolgicos: 1) factores nutricionales tales como la hiperlipoproteinemia. 2) trauma e isquemia pancreticas. 3) medicaciones y toxinas. 4) obstruccin ductal pancretica. 5) enfermedad renal crnica 6) agentes infecciosos 7) mecanismos inmunomediados

FACTORES DE RIESGO 1) raza: tienen predileccin de sufrir esta patologa los Schnauzer miniatura, caniche miniatura, cocker spaniel 2) obesidad 3) edad: es ms frecuente en perros de edad media a avanzada 4) presencia de enfermedad intercurrente tales como Diabetes Mellitus, hiperadrenocorticismo, falla renal crnica y neoplasia. 5) farmacoterapia reciente (1-7)

SIGNOS CLNICOS La pancreatitis no presenta signos patognomnicos. La sintomatologa tpica y hallazgos del examen fsico son variables de acuerdo al estadio de la enfermedad en la presentacin y pueden ser desde la anorexia y depresin con dolor abdominal indefinido en animales con afeccin leve, hasta el vmito agudo profuso, diarrea hemorrgica, estados de choque e incluso la muerte en casos ms graves. De acuerdo con los patrones histopatolgicos, la inflamacin pancretica leve a menudo se clasifica como edematosa o intersticial, y la ms pronunciada se clasifica como hemorrgica, necrotizante o supurativa. (1-1) La inflamacin aguda en el pncreas y alrededor de l produce la estimulacin de diferentes fibras sensorias lo cual redunda en una variedad de manifestaciones inespecficas, con emesis que es una de las ms comunes. El vmito es estimulado por el dolor agudo, distensin o irritacin del peritoneo o intestino y la inflamacin estomacal o duodenal. Un dolor abdominal leve a intenso, a veces localizado en el abdomen derecho dorsal craneal por lo general se considera como signo invariable de la pancreatitis. La fiebre se desarrolla como resultado de la infeccin, la liberacin de pirgenos desde el tejido daado y el proceso flogstico. La pancreatitis aguda causa peritonitis qumica local que afecta la funcin de las asas intestinales adyacentes con prdida de la motilidad normal desarrollndose un leo que da lugar a diarrea. Los perros suelen verse molestos. El malestar se debe en parte a la distensin intestinal con gas y lquido como secuela del disturbio motor. La contraccin intestinal alrededor del lquido atrapado provoca signos aflictivos que incluyen inquietud, dolores, jadeos, ocultamiento, postura de rezo y bsqueda de reas fras. La deshidratacin debida a la prdida masiva de lquido mediante el vmito y la diarrea es evidente. Se producen lesiones hepticas debidas al estado de choque, enzimas pancreticas, infiltraciones celulares y colestasis. Puede haber ictericia. Las complicaciones cardacas constituyen la causa ms probable de muerte sbita inesperada en perros con pancreatitis. Las arritmias son ocasionadas por la liberacin del factor depresor miocrdico.

Puede presentarse una respiracin superficial rpida debida al dolor inducido por la contractura de la pared abdominal. Otra razn para los signos respiratorios es el edema pulmonar. DIAGNOSTICO: Anamnesis y signologia Los animales con pancreatitis aguda en general son presentados a causa de depresin, anorexia, vmitos, y en algunos casos diarrea. Los perros suelen demostrar dolor abdominal asumiendo una postura de rezo. Aunque los caninos de cualquier rango etario pueden sufrir pancreatitis, generalmente los afectados son de edad media a avanzada, a veces obesos, y el comienzo de los signos puede seguir a la ingestin de una comida grasosa (1-3) Signos radiolgicos: No existen signos radiogrficos patognomnicos de la pancreatitis, solo hay patrones que son compatibles con peritonitis generalizada. Estos signos incluyen la apariencia de vidrio esmerilado en el cuadrante craneal derecho del abdomen, bolsas gaseosas atrapadas en el duodeno y un efecto de masa de opacidad aumentada en el rea del pncreas que desplaza al duodeno hacia la derecha, ensancha el ngulo ploro-duodenal y puede retardar el vaciamiento gstrico. Las placas radiogrficas simples pueden ser de utilidad para descartar cuerpos extraos intestinales, que pueden cursar con vmitos dolor abdominal, hiperactividad amilasa, lipasa y leucocitosis. (1-1) Ultrasonografa: La ultrasonografa es la tcnica de imagen preferida para confirmar la pancreatitis, por rendir informacin ms especfica acerca del tamao, forma y homogeneidad del pncreas que las placas radiogrficas simples del abdomen. Los cambios ms constantes son un efecto de masa no homogneo e hipogenicidad en la zona del pncreas atribuible al edema, hemorragia y exudacin inflamatoria. Tambin puede existir evidencia de conductos biliares dilatados. Parmetros de laboratorio: Hemograma completo: La evidencia de deshidratacin y leucocitosis son anormalidades comunes. El leucograma de estrs se aprecia en casos leves, con mayor leucocitosis y desvo a la izquierda leve a intenso en los cuadros ms serios. Los recuentos plaquetarios suelen ser adecuados a menos que exista CID. Perfil de bioqumica srica: La diagnosis de la pancreatitis aguda se fundamenta en la deteccin de hiperactividad amilasa y lipasa.

La pancreatitis promueve un aumento simultneo de la amilasemia y lipasemia, pero el pico de la primera se da despus de las 24hs, en tanto el pico mximo de la segunda permanece durante un lapso mnimo de 48 horas. La lipasemia persiste en valores de dos veces los normales durante un mnimo de siete a ocho das, momento en que la amilasemia ha cado hasta las concentraciones normales. Actividad amilasa srica: La actividad amilasa total srica es elevada en la mayora de los perros con pancreatitis (ms del 80%) por ello, se considera una prueba especfica para esta enfermedad. No obstante el valor debe interpretarse considerando los tejidos de origen, mecanismos de incremento de la actividad srica y medios de eliminacin de la enzima. La actividad amilasa total srica bajo condiciones normales se origina primariamente a partir del pncreas y la mucosa duodenal. El rin participa en la depuracin de la enzima srica en los estados normales y patolgicos, de modo que la falla renal puede ocasionar un aumento (2,5-3 veces) de la actividad amilasa srica. Tambin la duodenitis marcada o un cuerpo extrao duodenal podran causar un cuadro clnico idntico. Actividad lipasa srica: La lipasa srica tiene una distribucin tisular ms limitada (en primer lugar pncreas y mucosa gstrica y duodenal) que la amilasa y su actividad srica es una prueba mejor de liberacin acelerada desde un pncreas inflamado. La lipasa tambin se elimina por rin y puede estar elevada en perros con falla renal. Otros componentes de utilidad en el perfil de bioqumica srica son las concentraciones del nitrgeno ureico sanguneo (NUS), creatinina, glucosa, albmina, calcio y bilirrubina total, as como tambin las actividades enzimticas hepticas (FA; ALT). La azotemia prerenal se detecta en ms del 50% de los perros con esta patologa. La liberacin de glucagn en exceso de insulina desde un pncreas inflamado causa hiperglucemia modesta. La presencia de hipoalbuminemia podra derivar del derrame vascular y peritoneal. La hipocalcemia se considera secundaria a un desvo agudo del calcio hacia los tejidos blandos, como el msculo, debido al deterioro de la integridad de la membrana. La extensin del proceso inflamatorio pancretico hacia el hgado ocurre en forma directa debido a la cercana proximidad de los dos rganos y en forma indirecta cuando las enzimas digestivas activadas arriban al tejido heptico mediante las rutas linfticas comunes.

La elevacin de las actividades FA (incremento de 2 a 17 veces) y ALT (normal a incremento de 8 veces) es una alteracin frecuente. Tambin puede haber hiperbilirrubinemia moderada (incremento de 2 a 5 veces). Si el diagnstico todava es esquivo, puede realizarse una laparotoma exploratoria y biopsia heptica (1-1). TRATAMIENTO: Las metas del tratamiento comprenden: 1) restaurar y mantener el volumen intravascular y perfusin pancrtica. 2) reducir la secrecin pancretica, 3) aliviar el dolor, 4) manejar las complicaciones que retardan la recuperacin completa 5) suministrar un soporte nutricional.

Las bases del tratamiento de la pancreatitis aguda son la fluidoterapa y el ayuno total. Las soluciones electrolticas balanceadas se infunden en cantidades suficientes para tratar la deshidratacin y prdida continuadas y cubrir las necesidades de mantenimiento durante el perodo de ayuno total, que puede ser de 48 a 72 horas (o ms tiempo). El ayuno total y la administracin de todas las medicaciones por ruta parenteral impiden la estimulacin gstrica, la cual fomenta secrecin pancretica. Debe evitarse la visin y el olor del alimento porque tales factores tambin inician la secrecin del pncreas. Si el vmito es prolongado y no se relaciona con obstruccin intestinal, pueden administrarse antiemticos de accin central, como la clorpromazina IM SC tres cuatro veces al da. Los analgsicos que causan mnimos cambios en los conductos o secreciones del pncreas son la meperidina, oximorfona, y butorfanol. Aunque las bacterias no cumplen un papel primario en la pancreatitis aguda canina, el pncreas necrotizado es un excelente medio para la proliferacin microbiana. En tales casos la cefotaxima trimetroprima-sulfametoxazol son buenas elecciones ya que penetran bien en el pncreas. Al menos 24 horas despus del ltimo episodio de vmitos, se ofrecen cantidades reducidas de agua y luego alimento blando cuatro veces al da. Si el agua y el alimento se toleran sin vmitos, la cantidad de cada uno puede incrementarse en forma gradual hasta cubrir los requerimientos diarios totales. El manejo diettico empleando una dieta pobre en grasas, rica en carbohidratos y con moderado nivel de protenas debe instituirse en forma indefinida para prevenir la recurrencia. El arroz hervido y queso cottage estn recomendados. Los perros obesos deben ser sometidos a una dieta para adelgazar. (1-1) PRONOSTICO:

En general el pronstico es bueno para los pacientes caninos con un ataque aislado de pancreatitis aguda leve. En los que padecen una pancreatitis aguda grave, a mayor nmero de complicaciones, peor es el pronstico.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS.

1-1) Couto, Guillermo; Richard w, Nelson; Medicina interna de animales pequeos. Editorial: intermdica. Segunda edicin. Ao: 2000. Pginas 601 a 617. 1-2) Chandler E. A; Sutton J.B; Thompson D,J. Medicina y teraputica caninas. Editorial Acribia, SA. Ao 1986. Pginas 411 a 414. 1-3) Ettinger, Stephen J. Pocket companion to tratado de medicina interna veterinaria. Editorial intermdica. Ao 1995. Pginas 490 a 491. 1-4) Jones Brent D; Liska Willian D. Gastroenterologa canina y felina. Editorial intermdica. Ao 1989. Pginas 288 a 309. 1-5) Lorenz, Michael D; Cornelius Larry M., Ferguson Duncan C. Manual de teraputica en animales pequeos. Editorial intermdica. Ao 1993. Pginas: 241 a 249. 1-6) Strombeck, Donald R; Guilford, W Grant . Enfermedades digestivas en animales pequeos. Editorial intermdica. Segunda edicin. Ao: 1995. Pginas 457 a 483. 1-7) Tilley, Larry P., Smith Jr, Francis W R. La consulta veterinaria en cinco minutos. Editorial intermdica. Ao 1998. Pginas 944 y 945.