Hernia discal cervical martes, noviembre 18, 2008, 02:45 Definicin Salida de la localizacin normal de los discos cervicales.

Los discos son estructuras que existen entre cada dos vrtebras y que sirven para amortiguar las cargas que soporta la columna vertebral. Cuando los discos degeneran por la edad o por los esfuerzos repetidos, pueden llegar a salirse de su localizacin normal, lo que se conoce como hernia de disco. Al salirse pueden comprimir estructuras nerviosas. Aunque los discos estn por toda la columna, las hernias de disco se localizan sobre todo en el cuello (cervicales) y regin lumbar. Qu es la ESPONDILOSIS CERVICAL? Es una degeneracin o artrosis de las articulaciones que hay entre las vrtebras cervicales, incluido el disco, por pequeos traumatismos repetidos, enfermedades reumticas o por la edad. Esta degeneracin se manifiesta por rugosidades, picos u osteofitos, que se pueden comportar de la misma forma que la hernia discal. Las hernias discales son ms blandas y los osteofitos de la espondilosis son ms duros. Sin embargo muchas veces se asocian en el mismo enfermo. Etiologa Algunos factores relacionados con el estilo de vida, como el tabaquismo, la falta de ejercicio regular y una alimentacin inadecuada, contribuyen sustancialmente a una mala salud del disco. A medida que el cuerpo envejece, los cambios bioqumicos naturales hacen que los discos gradualmente se sequen, lo que afecta la resistencia y la elasticidad. Una mala postura, combinada con el uso habitual de una mecnica corporal incorrecta, puede ejercer una tensin adicional sobre la columna cervical. Por degeneracin o envejecimiento articular, con formacin de osteofitos vertebrales. Por micro traumatismos Si se combinan estos factores con los efectos del desgaste cotidiano, las lesiones, una manera incorrecta de levantar objetos o los movimientos de torsin, es fcil entender lo que ocasiona una hernia de disco. Una hernia de disco puede desarrollarse sbita o gradualmente, en cuestin de semanas o meses. Epidemiologa Frecuencia por segmentos: C4-C5 - 2 % C5-C6 - 19 % C6/C7 - 69 % C7/D1 - 10 %

Clnica Vara mucho de unos pacientes a otros; desde molestias mnimas hasta parlisis para caminar. Las hernias de disco cervicales tpicamente producen dolor en el cuello, tortcolis, dolor y/o acorchamiento en brazos, manos y dedos y, mareos y, en ocasiones, prdida de fuerza y sensibilidad en los brazos. Ms raro es que compriman la mdula y causen trastornos en miembros inferiores (que afectan a la marcha), y en los esfnteres (que pueden producir dificultades para orinar). Compresin de races de nervios perifricos. La compresin de la raz de un nervio raqudeo produce dolor en el rea de la distribucin de la raz, pero es importante recordar que el dolor puede diseminarse mas ampliamente de lo imaginado, sintindose el dolor de la raz de C4 en la regin escapular y el dolor de la raz C7 en la parte anterior del trax. Deltoides ............................................................C5-C6. Bceps.............................................................C5-C6. Trceps...............................................................................................C6-C7-C8. Extensores y flexores de muecas y dedos...........................................C7-C8. Abductores y extensores de los pulgares...C7-C8. Msculos intrnsecos de las manos..C8-D1. El compromiso de la raz sensitiva puede producir parestesia y por consiguiente alteraciones de todas la modalidades de sensibilidad en el dermatoma afectado. En los estados tempranos, la irritacin de la raz motora puede producir una sensibilidad aumentada y no placentera (Hiperestesia). Compresin de la medula espinal cervical. La compresin de la medula espinal cervical es una condicin muy seria que ocurre ms comnmente a nivel de C5-C6. Aunque hay una variedad de presentaciones, la mas usual involucra hallazgos por lesin de neuronas motoras superior en una o ambas piernas con hallazgos por lesin de neuronas motoras inferior en los miembros superiores. Adems puede haber una variedad de anormalidades sensitivas en brazos y piernas. Compresin de la arteria vertebral. La compresin de la arteria vertebral puede llevar, particularmente en el paciente, a isquemia de tronco cerebral y a la produccin de vrtigo, tinnitus, alteraciones visuales, dificultad para hablar y deglutir, ataxia y otros signos de disfuncin cerebral. Diagnstico La hiperextensin cervical suele agravar el cuadro clnico.Suelen mejorar elevando y

colocando el brazo detrs de la cabeza o en las tracciones axiales. En la exploracin neurolgica se deber descartar la presencia de un sndrome de Horner (afectacin C8-D1). Se deber descartar siempre un Infarto de miocardio en una cervicobraquialgia izq. territorio C6. La espondilosis se diagnostica con las radiografas simples y La TAC. En Resonancia Magntica se hace un diagnstico ms preciso, sobre todo de la hernia de disco y de las estructuras que puede afectar. A veces la electromiografa indica cul es el nervio afectado. La interpretacin de todas estas pruebas puede ser difcil, porque muchas personas sanas tienen alteraciones en sus radiografas e incluso en la Resonancia Cervical. Cuando se precisan ms detalles se puede precisar una Mielo-TAC. Tratamiento El tratamiento con medicamentos y reposo es la solucin en la mayor parte de los casos. Pasada la fase aguda est indicado el tratamiento Rehabilitador. Sin embargo, cuando la hernia de disco es muy grande, existe lesin de los nervios o no se mejora con el tratamiento mdico, ni rehabilitador, puede ser necesario el tratamiento quirrgico. NO QUIRURGICO La mayora de los pacientes no necesitan ciruga inicialmente, recomendar una terapia aplicando fro/calor o medicamentos. Durante las primeras 24 a 48 horas la terapia a base de fro ayuda a reducir la hinchazn, los espasmos musculares y el dolor, al disminuir la circulacin de la sangre. Despus de las primeras 48 horas puede aplicarse terapia a base de calor. El calor aumenta la circulacin para calentar y relajar los tejidos blandos. Una mayor circulacin ayuda a arrastrar y eliminar las toxinas irritantes que pudieran acumularse en los tejidos como consecuencia del espasmo muscular y la lesin del disco. Los medicamentos pueden incluir un antiinflamatorio para reducir la hinchazn, un relajante muscular para calmar los espasmos y un analgsico (narctico) para aliviar el dolor intenso, pero de corta duracin (dolor agudo). El dolor de leve a moderado puede tratarse con antiinflamatorios no-esteroides. Estos ltimos funcionan aliviando tanto la hinchazn como el dolor. Tambin podra recomendar terapia fsica. Las instrucciones del doctor se transmiten al fisioterapeuta a travs de una prescripcin. La fisioterapia incluye una combinacin de tratamientos no-quirrgicos para disminuir el dolor y aumentar la flexibilidad. La terapia a base de hielo y calor, un masaje suave, los estiramientos y la traccin cervical son algunos ejemplos. QUIRURGICO La ciruga se considera cuando el tratamiento no-quirrgico no alivia los sntomas o cuando se sospecha compresin de la mdula espinal. Cuando se trata de aliviar la presin sobre un nervio y el dolor de cuello, la ciruga usualmente incluye una extraccin parcial del disco o disquectoma. Esta ciruga

generalmente se hace en la parte frontal del cuello (se le llama disquectoma anterior). Adems, puede ser necesario que el cirujano llegue hasta la hernia de disco y quite la porcin del hueso que cubre al nervio. Este procedimiento se llama laminotoma y generalmente se hace desde la parte posterior del cuello (laminotoma posterior). Afortunadamente, estos procedimientos muchas veces pueden realizarse usando tcnicas de invasin mnima. La ciruga de invasin mnima no requiere incisiones grandes, sino que hace pequeos cortes y usa instrumentos y dispositivos minsculos especializados durante la operacin, como un microscopio y un endoscopio. Qu operaciones pueden hacerse en hernias de disco, o espondilosis cervical o ambas enfermedades? Depende de cada caso y a veces de la experiencia de cada cirujano elegir una tcnica por va posterior o por va anterior. La ciruga por va anterior se hace mediante una operacin a travs de los pliegues de piel de la mitad derecha y anterior del cuello. Existen diferentes tcnicas para realizarlo (Cloward-Otero, Smith-Robinson,...). El objetivo de la operacin es extraer el disco herniado o los osteofitos. Frecuentemente despus de quitar el disco, se coloca una pieza de hueso u otro material (artrodesis anterior) para evitar demasiada movilidad entre dos vrtebras. Algunos cirujanos prefieren por esta va quitar casi todo el cuerpo de las vrtebras (corporectoma), fijar las vrtebras con placas de titanio, etc. La ciruga por va posterior se hace a travs de una incisin mayor en la lnea media del cuello, se reseca la parte posterior de una o varias vrtebras (laminectoma) y se quita la compresin a los nervios o a la mdula. Complicaciones Las ms frecuentes son las molestias en el cuello y dolor al tragar. Estas molestias ceden a los pocos das y se controlan fcilmente con tratamiento. Ms raramente pueden producirse problemas con las piezas seas que se colocan entre las vrtebras, infecciones de la herida y las derivadas de cualquier anestesia general. Las complicaciones ms graves que se han descrito, aunque excepcionales, son las que se deben a lesin de las zonas cercanas a la columna cervical (mdula espinal, esfago y trquea), que pueden oscilar entre una mayor o menor lesin nerviosa hasta ser causa de muerte (excepcionalmente). Hay un libro de la Sociedad Espaola de Neurociruga con la mayora de las complicaciones posibles, aunque no necesariamente probables. Cuidados postoperatorios En general, despus de la operacin, el paciente puede levantarse llevando un collarn cervical. La herida se revisar con curas locales y la sutura se retirar a los 7 das. Habitualmente se da el alta a los 7 das, pudiendo adelantarse o retrasarse segn el estado de cada paciente. En el informe de alta, que recibir antes de marcharse, se describir la intervencin y se recomendar seguir reposo relativo, llevar collarn cervical y tomar analgsicos si apareciera dolor. Indicacin quirrgica: El 95 % de las radiculopatas agudas por hernia discal cervical mejoran sin ciruga. Esta indicada la ciruga en aquellos que no mejoran o aquellos con dficit neurolgico

progresivo. Vas: 1.)Anterior: Va de eleccin. 2.)Decompresin cervical posterior: 3 o ms niveles con discopatas discales u osteofitos que produzcan mielopata cervical o donde la estenosis cervical sea ms significativa que la hernia. 3.)Laminotoma posterior pequea: monoradiculopata con hernia de disco blanda y posterolateral Cuando la va anterior no sea posible (Cuello corto o niveles superiores a C3 o niveles inferiores a C7/Th1)

Fisura, protrusin y hernia discal

Qu es
La fisura discal consiste en el desgarro de la envuelta fibrosa del disco. La forma ms tpica es la fisura radial, en la que el desgarro es perpendicular a la direccin de las fibras. La protrusin discal consiste en la deformacin de la envuelta fibrosa por el impacto del material gelatinoso del ncleo pulposo contra ella. Si la envuelta llega a romperse y parte del ncleo pulposo sale fuera de la envuelta, se diagnostica una hernia discal. Las alteraciones ms frecuentes son

Anomalas de transicin lumbosacra Escoliosis Hipercifosis Hiperlordosis Rectificaciones Espondilolisis Espondilolistesis Artrosis vertebral Artrosis facetaria Estenosis espinal Fisura, protrusin y hernia discal Fibrosis post-quirrgica Luxacin del coxis Luxacin atlanto-axoidea Esguinces Latigazo cervical

Fisura

Protrusin

Hernia discal Hernia discal Hernia discal (vista lateral)

Cmo se produce
La fisura, protrusin o hernia discal se producen cuando la presin dentro del disco es mayor que la resistencia de la envuelta fibrosa. Como la envuelta fibrosa es un tercio ms gruesa en su pared anterior que en la posterior, la mayora de las fisuras, protrusiones y hernias se producen en esta ltima. El mecanismo tpico consiste en el siguiente movimiento secuencial: a. Flexin de la columna vertebral hacia delante: Al hacerlo el disco sufre ms carga en la parte anterior. Al ser de consistencia gelatinosa, el ncleo pulposo es comprimido contra la pared posterior de la envuelta fibrosa. b. Carga de peso importante: Al hacerlo se tiende a comprimir una vrtebra contra la otra, aumentando la presin dentro del disco.

c. Extensin de la columna con el peso cargado: Al hacerlo, el aumento de la presin discal que conlleva la carga del peso va "estrujando" el ncleo pulposo hacia atrs con ms fuerza. Si la presin que ejerce contra la pared posterior de la envuelta fibrosa es suficiente, la envuelta se desgarra (fisura discal), se abomba (protrusin discal) o se parte (hernia discal). Un efecto similar se puede conseguir repitiendo movimientos de flexo-extensin con una carga ms pequea o incluso sin carga. En cada ocasin se generan pequeos impactos contra la pared posterior de la envuelta fibrosa. Estos mecanismos ocurren mucho ms fcilmente cuando los msculos de la espalda son poco potentes. Si estn suficientemente desarrollados, esos msculos protegen el disco por varios mecanismos.

Sntomas
Cuando estas lesiones causan dolor, el principal mecanismo por el que ste aparece es que los nervios de la envuelta fibrosa entran en contacto con unas sustancias activadoras presentes en el ncleo pulposo -especialmente la fosofolipasa A2, o PLA2-. Estas sustancias activan esos nervios provocando un dolor muy intenso que el paciente nota cerca de la columna. Adems, si el tamao de la hernia es suficientemente grande, puede comprimir una raz nerviosa. En ese caso, el paciente nota tambin el dolor irradiado al brazo -si la hernia es cervical- o a la pierna -si es lumbar-. Es de destacar que en ese caso el paciente nota dos dolores a la vez y, aunque tiende a considerar que es el mismo, realmente se deben a dos causas distintas: El dolor en la zona del cuello o espalda alta (si la hernia es cervical) o espalda baja y rea de los riones (si es lumbar), debido a la activacin de los nervios del dolor de la envuelta fibrosa y, al cabo de unos minutos u horas, a la contractura muscular refleja que se produce, y El dolor irradiado al brazo (si la hernia es cervical) o a la pierna (si es lumbar) debido a la compresin de la raz nerviosa. En el caso de hernia lumbar, hay compresin del nervio citico, y por esto se le da el nombre de citica.

Riesgos
Antiguamente se crea que la hernia discal siempre causaba dolores y supona un riesgo para el paciente, al que algunos mdicos pronosticaban que se quedara invlido si no se operaba. Realmente no es as. Las recomendaciones basadas en el compendio de la evidencia cientfica disponible recogen estudios que demuestran que entre el 30% y el 50% de los sanos tiene una o varias hernias discales que no les causan ningn problema. Si en el lugar en el que se produce la hernia la envuelta fibrosa tiene pocas fibras nerviosas, es posible que ni siquiera duela y pase desapercibida para el paciente.

Es tan arriesgado operar a los pacientes que no deben serlo, como no hacerlo a los que s deben serlo. Cuando el paciente presenta los criterios quirrgicos que se explican ms adelante, es necesario operarlo, porque: a. Hay estudios que demuestran que en esos casos evolucionan mejor los pacientes operados que los no operados. b. Si hay sufrimiento de la mdula, tal y como se describe ms adelante, o prdida de fuerza progresiva o intensa durante ms de 6 semanas, pueden quedar secuelas. A la inversa, no hay que operar a los pacientes que no presentan criterios para hacerlo porque: a. Hay estudios que demuestran que en esos casos evolucionan mejor los pacientes no operados que los operados. b. La ciruga expone a unos riesgos que seran innecesarios en esos pacientes, y su resultado habitualmente es contraproducente. Algunas de las recomendaciones basadas en la evidencia cientfica disponible establecen que el riesgo de infeccin o hemorragia durante una primera operacin del disco intervertebral es menor del 1%, aunque ese riesgo aumenta mucho con pacientes de ms edad o cuando no es la primera operacin discal. El verdadero riesgo es que la operacin no tenga resultados satisfactorios. Algunas de las recomendaciones basadas en la evidencia cientfica disponible establecen que, entre los pacientes con hernia discal pero sin signos evidentes de compresin del nervio por exploracin fsica o electromiograma, menos del 40% de los que se operan obtienen resultados satisfactorios. Los estudios cientficos realizados demuestran que la principal causa de fracaso quirrgico es operar a pacientes que no deberan serlo y que cuanto ms estricta es la seleccin de los pacientes que se remite a ciruga, mejores son los resultados de sta. Otro riesgo de la ciruga es la fibrosis post-quirrgica. Se acepta que cuanto menos agresiva sea la ciruga y menor el sangrado durante la operacin, menor es el riesgo de que aparezca. Por otra parte, la ciruga requiere un estado mnimo de salud general. Algunas enfermedades generales, como cardacas, pulmonares o metablicas, pueden impedirla. Por esos motivos, algunas de las recomendaciones basadas en la evidencia cientfica disponible plantean que es conveniente no hacer Resonancias Magnticas cuando no hay claras indicaciones para prescribirlas: La deteccin de hernias discales que no causan problemas o no tienen indicacin para la ciruga podra aumentar el riesgo de ser operado sin necesidad.

Diagnstico

Aunque una hernia discal se puede detectar con un scanner, la resonancia magntica es el procedimiento de eleccin. Para determinar si la hernia discal es la causa de los problemas del paciente, la historia clnica y la exploracin fsica son fundamentales. A veces puede tener sentido usar tambin pruebas neurofisiolgicas.

Tratamiento
Incluso cuando la hernia discal duele, lo normal es que se pueda resolver con tratamientos no quirrgicos, es decir, sin que llegue a ser necesario operar al paciente. Se estima que la ciruga tiene sentido en menos del 10% de las hernias discales que causan sntomas.. Algunas de las recomendaciones basadas en la evidencia cientfica disponible insisten en que la inmensa mayora de los casos de hernia discal se resuelven sin operarlos. Algunas de esas recomendaciones slo se refieren a hernias discales lumbares, pero sus conclusiones se pueden extrapolar a otros niveles de la espalda -cervical o dorsal-. Esas recomendaciones establecen que slo tiene sentido plantearse la operacin cuando: 1. En el caso de hernia discal lumbar, hay citica muy intensa y limitante, que empeora muy notablemente o se mantiene sin mejora tras 4 semanas de tratamiento. Se entiende por citica un dolor irradiado a la pierna, que sigue un trayecto concreto y se acompaa de alteraciones de sensibilidad, fuerza o reflejos. En el caso de una hernia discal cervical, en vez de haber citica el dolor se irradiara a un trayecto concreto del brazo, acompandose tambin de alteraciones de la sensibilidad, reflejos o fuerza. Los resultados de los estudios realizados coinciden en desaconsejar explcitamente la ciruga discal en los pacientes en los que slo hay dolor de cuello o espalda -y no dolor irradiado al brazo o la pierna2. La hernia discal causa el sufrimiento de un nervio, en cuyo caso se puede plantear la operacin si se dan todas las siguientes circunstancias a) Existen datos objetivos y evidentes, por exploracin fsica y estudios neurofisiolgicos, que demuestran que el nervio est sufriendo -por ejemplo, hay una prdida muy importante de fuerza en el msculo que controla-. b) Esa situacin se mantiene durante un mes, pese a todos los tratamientos no quirrgicos. c) El nervio cuyo sufrimiento se ha demostrado est en el nivel en el que la Resonancia Magntica demuestra la existencia de la hernia discal. Estos criterios definen los casos en los que tiene sentido plantear la ciruga programada (es decir, de manera no urgente). Sin embargo, los estudios realizados han demostrado que incluso en esos casos en los que la ciruga es una opcin razonable, no es indispensable

operar (ni aun menos urgente). De hecho, y en contra de lo que se ha credo durante muchos aos, se ha demostrado que retrasar la ciruga no deja secuelas ni supone riesgos. De hecho, incluso en los casos en los que est indicada, la ciruga slo ha demostrado ser superior al tratamiento conservador para mejorar ms rpidamente y en mayor medida el dolor irradiado (y no otros sntomas). Por tanto, tiene sentido plantearse la ciruga cuando la principal molestia es el dolor irradiado -al brazo o a la pierna- y no el dolor local -en el cuello o la zona lumbarSlo se plantea la ciruga urgente cuando hay sufrimiento de la mdula ("sndrome de la cola de caballo"), lo que se refleja por uno o varios de estos signos: 1. Hay prdida de control de esfnteres -incapacidad para controlar la emisin de orina o heces-, o 2. Hay anestesia "en silla de montar" -prdida completa de la sensibilidad del perin (entrepierna) y la parte interna de la porcin superior de los muslos-. 3. Hay "paraparesia" -prdida casi total de fuerza en ambas piernas, con o sin dolor. Las recomendaciones basadas en la evidencia cientfica sealan que: a) Muchos pacientes con afectacin de un nervio por causa de una hernia discal, se recuperan espontneamente en 1 mes, y ningn dato sugiere que esperar hasta que haya pasado ese perodo para valorar la operacin empeore su situacin. Sin embargo, esperar ese perodo puede terminar por hacer innecesaria la ciruga. b) La ciruga fracasa en ms del 60% de los pacientes en los que no se demuestra claramente la afectacin del nervio antes de operarles. Los estudios cientficos realizados demuestran que cuanto ms rigurosamente se seleccionan los pacientes a los que se operan, mejores resultados obtiene la ciruga. Slo es necesario operar aproximadamente al 5% de las hernias que duelen.