Parte II

Guas prcticas

Cap.2
Generalidades
2.1 Organizacin de las Guas Prcticas
Las Guas Prcticas estn organizadas en cuatro captulos: 1. Informacin relacionada con la salud y necesidades de comunicacin; 2. Organizacin y planificacin de la respuesta del sector salud a los accidentes qumicos; 3. Aspectos de salud en la respuesta al accidente qumico; y 4. Entrenamiento y capacitacin relacionados con la salud para la prevencin, preparacin y respuesta al accidente qumico. El Anexo 1 da un panorama breve de los sistemas actuales para identificacin del riesgo qumico. Estas Guas Prcticas estn destinadas a ser utilizadas por los profesionales de la salud que podran ser llamados a ayudar a las vctimas de accidentes qumicos. Se dirigen tambin a los sectores operacionales, por ejemplo, las autoridades pblicas (a nivel nacional, regional o local), hospitales y otras instituciones de tratamiento, defensa civil y servicios de rescate, centros de informacin toxicolgica (CIT), centros para emergencias qumicas, y la industria con responsabilidades de preparar y poner en prctica planes de contingencia para accidentes qumicos. Se reconoce que las responsabilidades de las diversas entidades involucradas en la prevencin, preparacin y respuesta al accidente qumico varan de un pas a otro, y an en un mismo pas. Tambin existen diferencias, por ejemplo, en las interfases del sector salud, los procedimientos de respuesta a la emergencia, y el seguimiento del accidente.

2.2 Cooperacin internacional en la preparacin de las estas guas

Cuatro organizaciones internacionales trabajaron en conjunto para organizar la preparacin de las Guas Prcticas: el Programa Internacional de Seguridad de las Sustancias Qumicas (PISSQ); la Organizacin de Cooperacin y Desarrollo Econmico (OCDE); el Programa de las Naciones
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Parte II

Unidas para el Medio Ambiente-Centro de Actividades de Programas para la Industria y el Medio Ambiente (PNUMA-CAP/IMA); y la Organizacin Mundial de la Salud-Centro Europeo para el Medio Ambiente y la Salud (OMS-ECEH). Las cuatro organizaciones reunieron expertos mdicos y de otro tipo involucrados en la prevencin, la preparacin y respuesta a un accidente qumico en frica, Asia (incluyendo el Medio Oriente), Europa, Amrica del Norte y del Sur para ayudar a desarrollar una perspectiva internacional sobre las cuestiones abordadas en las Guas Prcticas. La versin preliminar de las Guas Prcticas fue revisada durante el Taller sobre los Aspectos de Salud de los Accidentes Qumicos, en Utrecht, el 13 y 14 de abril de 1993, organizado por esas cuatro organizaciones, y fue revisado posteriormente con base en las discusiones en el Taller. Las Guas Prcticas sern utilizadas por estas organizaciones en sus respectivas actividades para mejorar la prevencin, la preparacin y la respuesta al accidente qumico. Sern empleadas por el PISSQ en la promocin de una cooperacin internacional eficaz en lo que se refiere a los accidentes qumicos, y en el fortalecimiento de las capacidades mdicas nacionales para la prevencin y el tratamiento de los efectos dainos para la salud de los accidentes qumicos. Tambin sern utilizadas por la OCDE para ampliar sus "Guiding Principles for Chemical Accident Prevention, Preparedness and Response": Gua para Autoridades Pblicas, Industria, Trabajo y Otros, para el establecimiento de programas y polticas relacionadas con la Prevencin, Preparacin y Respuesta a los Accidentes que involucren Sustancias Peligrosas, publicados en 1992. Sern utilizadas por el PNUMA-CAP/IMA en el proceso de Concientizacin y Preparacin para Emergencias a Nivel Local (APELL). Por ltimo, sern empleadas para proporcionar informacin tcnica al Programa de Planificacin de la Preparacin para Casos de Emergencia de la OMS, que aborda los aspectos de salud de los desastres importantes, y el desarrollo de material de entrenamiento para ser utilizado por las Oficinas Regionales de la OMS en sus actividades de seguridad qumica. En particular, el Centro Europeo para el Medio Ambiente y la Salud-OMS utilizar las Guas Prcticas en la cooperacin tcnica con los pases miembros.

2.3 Definicin de "accidente qumico"

Para propsitos de este documento, se utilizan los trminos "accidente qumico" y "emergencia qumica" para hacer referencia a un acontecimiento o situacin peligrosa que resulta de la liberacin de una sustancia o sustancias riesgosas para la salud humana y/o el medio ambiente, a corto o largo plazo. Estos acontecimientos o situaciones incluyen incendios, explosiones, fugas o liberaciones de sustancias txicas que pueden provocar enfermedad, lesin, invalidez o muerte (a menudo de una gran cantidad) de seres humanos. Aunque la contaminacin del agua o de la cadena alimenticia que resulta de un accidente qumico puede afectar a poblaciones dispersas, a menudo la poblacin expuesta est dentro o muy prxima a una zona industrial. En un rea urbana la poblacin expuesta puede estar en las cercanas de un vehculo accidentado que transportaba sustancias peligrosas. Con menos frecuencia, la poblacin expuesta est a cierta distancia del sitio del accidente, incluyendo zonas al otro lado de las fronteras nacionales. Las reas potencialmente afectadas en pases vecinos podran incluir a aqullos que tienen planes o capacidades limitadas para responder a una emergencia qumica. Esta definicin debe plantearse aunada al concepto de un "incidente qumico", en el que una exposicin originada por las liberaciones de una sustancia o sustancias puede resultar en enfermedad o
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Cap. 2 ACCIDENTES QUMICOS: Aspectos Relativos a la Salud la posibilidad de sta. El nmero de personas afectadas por un incidente qumico puede ser muy reducido (incluso una sola), y la enfermedad, incapacidad o muerte pueden ocurrir en un lapso considerable (por ejemplo varios aos) despus del accidente. Adems de los efectos para la salud humana, los accidentes qumicos pueden resultar en un dao considerable o a largo plazo al medio ambiente, con cuantiosos costos humanos y econmicos.

2.4 Algunas maneras de clasificar los accidentes qumicos

Desde la perspectiva de la salud, existen varias maneras de clasificar los accidentes qumicos, de las cuales ninguna es completa o mutuamente excluyente. Por ejemplo, la clasificacin podra basarse en: la(s) sustancia(s) qumica(s) involucrada(s), la cantidad, forma fsica, y dnde y cmo ocurri la fuga; las fuentes de la liberacin; la extensin del rea contaminada; el nmero de personas expuestas o con riesgo; las vas de exposicin; y las consecuencias mdicas o de salud de la exposicin.
A) SUSTANCIAS INVOLUCRADAS

Las sustancias involucradas en un accidente pueden agruparse de acuerdo a si son: o sustancias peligrosas (por ejemplo, explosivos, lquidos o slidos inflamables, agentes oxidantes, sustancias txicas o corrosivas); o aditivos, contaminantes y adulterantes (en, por ejemplo, el agua potable, bebidas y alimentos, medicamentos y bienes de consumo); o productos radioactivos (no considerados en estas Guas Prcticas). La clasificacin segn la cantidad del agente qumico liberado debera tomar en cuenta sus propiedades peligrosas (por ejemplo, un kilo de cianuro es ms peligroso que un kilo de gas clorado).
B) FUENTES DE LA LIBERACIN

Las liberaciones pueden originarse por la actividad humana, o tener un origen natural. o Las fuentes antropognicas incluyen manufactura, almacenamiento, manejo, transporte (ferrocarril, carretera, agua y tubera) uso y eliminacin. o Las fuentes de origen natural incluyen entre otras actividades geolgicas, la volcnica, toxinas de origen animal, vegetal y microbiano, incendios naturales y minerales.
C) EXTENSIN DEL REA CONTAMINADA

Los accidentes podran clasificarse de acuerdo a si: o fueron contenidos dentro de una instalacin y no afectaron a nadie en el exterior; o afectaron nicamente la vecindad inmediata de una planta; o afectaron una zona extensa alrededor de una instalacin; o
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o se dispersaron mucho.
D) NMERO DE PERSONAS EXPUESTAS O CON RIESGO

Los accidentes qumicos podran clasificarse por el nmero de personas afectadas, calculado en trminos de muertes, lesiones, y/o evacuados. Sin embargo, la gravedad de un accidente qumico no puede determinarse nicamente sobre esta base. Al valorar su gravedad, se deben tomar en cuenta todas las circunstancias y consecuencias conocidas.
E) VAS DE EXPOSICIN

Desde la perspectiva de salud, las vas de exposicin podran ser un medio para clasificar los accidentes qumicos. Existen cuatro principales vas directas de exposicin: o inhalacin (ver pginas 60 y 68); o exposicin ocular (ver pginas 62 y 72); o contacto con la piel (ver pginas 62 y 72); e o ingestin (ver pginas 63 y 73). Ninguna de estas vas de exposicin es mutuamente excluyente.
F) CONSECUENCIAS MDICAS O PARA LA SALUD

Los accidentes qumicos pueden tambin clasificarse segn las consecuencias mdicas o para la salud, o en funcin del sistema/rgano afectado. Ejemplos de esto seran los accidentes que dan origen a efectos cancergenos, dermatolgicos, inmunolgicos, hepticos, neurolgicos, pulmonares o teratognicos.

2.5 Caractersticas especiales de los accidentes qumicos

En principio, la estructura organizacional que existe para responder a otros tipos de accidente (por ejemplo, los desastres naturales) podra utilizarse en caso de un accidente qumico. Sin embargo, desde la perspectiva de salud, los accidentes qumicos tienen varias caractersticas especiales. Estas se describen a continuacin: o Una exposicin qumica "pura" (es decir exposicin humana a productos qumicos sin traumatismo mecnico) puede producir un nmero finito de efectos predecibles para la salud. No todas las vctimas tendrn la misma coleccin de efectos, los que dependern de las vas de exposicin, de la duracin de la misma y de las susceptibilidades individuales. o Puede existir una zona txica a la que slo pueda penetrar el personal que utilice ropa de proteccin completa. En principio, el personal de ambulancia y mdico nunca deber entrar a esa zona. o Los individuos expuestos a los agentes qumicos pueden constituir un riesgo para el personal de rescate, que podr contaminarse por las sustancias que queden sobre las personas expues24

Cap. 2 ACCIDENTES QUMICOS: Aspectos Relativos a la Salud tas. Por consiguiente, sera preferible que se lleve a cabo una descontaminacin inicial antes de que los expuestos reciban un tratamiento definitivo. o Los hospitales (y otros centros para tratamiento) y las carreteras que lleven a ellos pueden estar localizados dentro de la zona txica, por lo que el acceso se encontrar bloqueado y no se podrn recibir nuevos pacientes durante un perodo considerable. Por lo tanto se deberan hacer planes para crear instalaciones de tratamiento temporal en escuelas, centros deportivos, tiendas de campaa, domicilios privados, etc. o En el caso de muchos agentes qumicos, posiblemente no exista conocimiento general completo de sus propiedades y efectos. Por consiguiente se debern identificar y establecer sistemas eficaces para obtener informacin esencial sobre las sustancias de inters y proporcionar esta informacin al personal de rescate y dems trabajadores que la necesiten. o Se necesita llevar a cabo actividades de inventario para identificar los riesgos (fijos y mviles) y los recursos disponibles para dar tratamiento a las personas expuestas que sufran quemaduras corrosivas o trmicas y que necesiten soporte ventilatorio. o Puede ser necesario mantener a un nmero de personas expuestas bajo observacin durante uno o dos das, an si no presentan sntomas.

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Cap.3
Necesidades de inform a c i n
3.1 Introduccin
La informacin es un elemento crtico en la prevencin, la preparacin y la respuesta al accidente qumico. En trminos generales, este captulo considera las necesidades de informacin y de comunicacin, as como las fuentes y los eslabones de las comunicaciones. Mucho antes de que pueda ocurrir cualquier accidente qumico, se deben examinar las necesidades de informacin y de comunicacin. Se deberan elaborar cuidadosamente planes para satisfacer estas necesidades, y poner a prueba los procedimientos para obtener y divulgar la informacin. Estas actividades no pueden postergarse hasta que se haya presentado un accidente.

Grupos que requieren informacin

La naturaleza de la informacin necesaria difiere si se dirige, por ejemplo, a los primeros en responder del cuerpo de polica y de bomberos, al personal mdico u otros profesionales de salud, o al pblico en general. Los tipos de informacin necesaria para los primeros en responder y para los profesionales de salud dependern de su posicin en la cadena de tratamiento o de informacin (ver Seccin 3.2 y 3.3). Toda la informacin debe ser clara, concisa y presentada de una manera que sea fcilmente comprensible para todos aqullos a los que se dirige. Los grupos que necesitan informacin incluyen los siguientes: o Los involucrados en organizar y planificar los aspectos relacionados con la salud de la respuesta a una emergencia qumica (incluyendo al personal importante de salud pblica) necesitan acceso a la informacin sobre la naturaleza y las cantidades de sustancias presentes en las instalaciones, al igual que los procesos que se ejecutan en stas. Tambin necesitan informacin sobre los tipos de accidentes qumicos que podran ocurrir y la poblacin que podra ser potencialmente afectada, para asegurar que se disponga de la capacidad adecuada de respuesta (incluyendo personal entrenado, suministros y equipo mdico).

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o Los primeros en responder necesitan poder obtener informacin con rapidez en la escena del accidente, incluyendo datos sobre los agentes qumicos involucrados, la poblacin bajo riesgo, cmo cuidar de las vctimas del accidente, cmo protegerse a s mismos, y la ubicacin de hospitales y otras instalaciones de tratamiento. o Con el fin de proporcionar un cuidado adecuado a las vctimas expuestas a una(s) sustancia(s) qumica(s), los funcionarios del rea de salud (a todo nivel) necesitan informacin sobre los agentes involucrados, incluyendo riesgos; posibles efectos (agudos y retardados) en la salud; medidas de primeros auxilios; los procedimientos de descontaminacin cundo estn indicados; e informacin ms detallada sobre tratamiento que contenga opciones especficas de teraputica, tal como la administracin de antdotos. o El pblico potencialmente afectado debera recibir informacin sobre cmo comportarse en caso de un accidente qumico, de tal manera que reduzca los riesgos a la salud y cuando sea viable, que participe en los simulacros. El pblico debera tambin recibir informacin durante la situacin de emergencia para que pueda tomar la accin adecuada para protegerse y proteger a su familia. (Ver tambin el Captulo 6: Entrenamiento y educacin en salud para la prevencin, preparacin y respuesta a un accidente qumico.)

Obtencin y divulgacin de la informacin

La disponibilidad de informacin, y las condiciones para difundirla, variarn segn la ubicacin, el tipo y otros factores del accidente. Sin embargo, se debera tener disponible tanta informacin como sea necesaria para la respuesta al accidente qumico antes de que ste ocurra. Por consiguiente se tienen que hacer arreglos para obtener, mantener actualizada y difundir (a nivel local) informacin sobre: o los tipos y cantidades de sustancias qumicas procesadas, utilizadas, almacenadas y transportadas en el rea; o los puntos, procesos y actividades peligrosos; o los agentes qumicos que podran ser liberados por las instalaciones industriales y comerciales, incluyendo las formas y cantidades de stos; o las posibles medidas protectoras y correctivas que se tomen, o de las que se dispone localmente; y o las listas de expertos de la industria, autoridades pblicas, etc., sobre agentes qumicos particulares o grupos de ellos (estas listas deben ser actualizadas por la industria; ver Seccin 1.3.17). A fin de evaluar el accidente qumico y sus posibles efectos (por ejemplo, por parte de un centro de informacin especializada), se debe disponer de informacin sobre: o la localizacin de concentraciones importantes de sustancias; o el nmero de trabajadores en instalaciones particulares;

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Cap. 3 ACCIDENTES QUMICOS: Aspectos Relativos a la Salud o el nmero de habitantes en el rea o regin; o la ubicacin de escuelas, hospitales, centros comerciales, terminales de transporte, etc.); y o el suministro de agua, en caso de contaminacin. Cuando ya haya ocurrido un accidente, se necesitan cadenas formales de comunicacin para contar con la disposicin y difusin eficiente de informacin. Por consiguiente, se deben establecer por adelantado lazos entre todos los grupos adecuados, tomando en cuenta la necesidad de responder a una amplia gama de posibles escenarios de accidentes qumicos. Los planes de preparacin para casos de emergencia tienen que tomar en cuenta el hecho de que los medios normales de comunicacin pueden no funcionar adecuadamente en situaciones de emergencia (por ejemplo, las lneas telefnicas pueden daarse o ser insuficientes). Se debe disponer de sistemas de respaldo para estos casos. Es de esperarse un flujo excesivo de llamadas telefnicas en caso de una emergencia qumica. Aqullos que proporcionan la informacin han de estar preparados para una situacin as, no fomentar el pnico y difundir consejos tan rpido como sea posible. Tienen que mantener contacto directo con los que responden a la emergencia por medio de radio en frecuencias adecuadas. Los radioaficionados pueden ser muy eficaces para ayudar a transmitir la informacin en la comunidad o a mayores distancias. La evaluacin del accidente qumico, o de la informacin y de las necesidades de comunicacin, tiene que iniciarse en cuanto los primeros en dar respuesta llegan al sitio del accidente. A menudo los primeros en llegar sern la polica o los bomberos. Asimismo los paramdicos podran entrar en accin rpidamente. Se debe actualizar continuamente la informacin sobre la naturaleza y extensin del accidente, y las medidas apropiadas de respuesta, empezando por la informacin proporcionada por la persona que report el accidente, que puede no ser totalmente exacta o completa. Durante la planificacin de los preparativos para emergencias, debera reconocerse, en cuanto ocurre un accidente, que ser necesario proporcionar informacin (mdica, qumica o tcnica) tan rpido como sea posible y de preferencia por parte de expertos. Los especialistas entrenados en la recoleccin de dicha informacin (ya sea de libros mdicos de referencia o de bases de datos en lnea) podran necesitar interrogar a aqullos que la buscan, con objeto de determinar el nivel de la informacin requerida. La informacin sobre agentes qumicos se tiene disponible cada vez en forma ms generalizada. Sin embargo se debe tener cuidado al seleccionar la informacin apropiada para un propsito especfico. A menudo es necesario que la informacin obtenida de fuentes generales sea interpretada por un experto antes de ser aplicada a una situacin particular. La informacin de libros de texto y de bases de datos podra estar obsoleta. Ninguna fuente prevista de informacin, cuando est disponible, podra tomar el lugar de los expertos. Invariablemente se requerir cierto juicio tcnico, que tome en cuenta por ejemplo la cantidad del agente txico involucrado, la ubicacin del accidente, la dispersin qumica, y las variaciones en los efectos para la salud y las caractersticas que hayan sido observadas.
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En cada pas, deberan existir uno o ms centros de informacin especializada (ver Seccin 1.3) con el propsito de organizar la obtencin, recoleccin y difusin de la informacin necesaria para la prevencin, los preparativos y la respuesta al accidente qumico. En un pas grande, podra ser apropiado tener una red de centros adecuadamente enlazados. La informacin proporcionada en el momento del accidente no debera limitarse a las propiedades fsicas, qumicas y toxicolgicas de la(s) sustancia(s) qumica(s) involucrada(s). Debera ampliarse de modo que incluya el mtodo de transporte de la sustancia y la asesora prctica sobre cmo responder, por ejemplo, a derrames e incendios, inclusive cmo evacuar a la poblacin expuesta. Esta informacin debera abarcar tambin los primeros auxilios bsicos e identificar las fuentes locales de peritaje, as como las instalaciones adecuadas para tratamiento. Es imperativo que si se utilizan rutinariamente mltiples fuentes de informacin, acten en conjunto al responder a cualquier accidente qumico especfico para asegurar que la informacin que se proporcione sea consistente. Esto requerir un contacto directo entre las diversas fuentes de informacin.

3.2 Tipos de informacin necesaria Antes de que ocurra un accidente qumico

Se necesitan diversos tipos de informacin para la concientizacin y la planificacin de los preparativos para emergencias (ver la Seccin 4.2, la Seccin 4.3 y el Captulo 6, entre otros). Antes de que ocurra un accidente qumico, todos los grupos que podran participar en la respuesta de emergencia, as como el pblico, deberan tener conocimiento de la manera en que pueden obtener la informacin sobre un accidente de ese tipo.

En el sitio del accidente qumico

Para dar atencin a las vctimas, los primeros en llegar al sitio del accidente necesitan saber de inmediato de qu sustancia se trata, cules son los riesgos relacionados y las medidas de primeros auxilios. Esta informacin bsica suele encontrarse en las hojas tcnicas de seguridad y en las tarjetas de emergencias en el transporte (ver el Anexo 1), que pueden tambin indicar si es posible un tratamiento especfico - por ejemplo, con antdotos. Las hojas tcnicas o las tarjetas deberan ser de fcil acceso en lugares donde se manufacturan o transportan productos qumicos. Sin embargo, los usuarios deberan estar conscientes de que la calidad y la utilidad de la informacin que proporcionan vara mucho, en particular en lo que se refiere a efectos en la salud. Los vehculos que transportan productos peligrosos llevan tarjetas de emergencias en el transporte. Los servicios de rescate (polica, bomberos, etc.) a menudo llevan en sus vehculos hojas tcnicas. En caso de incidentes qumicos menores y cuando se dispone de profesionales en salud entrenados (por ejemplo enfermeras), la informacin proporcionada en las hojas tcnicas o en las fichas puede ser suficiente. Si se requiere informacin ms detallada sobre la(s) sustancia(s) qumica(s) involucrada(s) y sobre sus efectos en la salud y el medio ambiente, ser necesario establecer comunicacin rpida con un centro de informacin especializada como el Centro de Informacin Toxicolgica o el
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Cap. 3 ACCIDENTES QUMICOS: Aspectos Relativos a la Salud Centro de Emergencias Qumicas (ver seccin 3.3). En muchas regiones del mundo, no siempre se dispone de hojas tcnicas de seguridad o de tarjetas de emergencias en el transporte. Los que responden a un accidente qumico deben localizar entonces otras fuentes de informacin como el Centro de Informacin Toxicolgica, el Centro de Emergencias Qumicas, los servicios de salud ocupacional (mdicos ocupacionales, higienistas industriales), o incluso a un qumico, farmacutico o trabajador de salud en la localidad. Los profesionales de salud en el sitio del accidente qumico, (personal de ambulancias, paramdicos y equipos mdicos - doctores y enfermeras) requerirn informacin ms detallada sobre los sntomas, signos y medidas teraputicas, en especial en situaciones en las que deba administrarse una terapia especfica (por ejemplo, con antdotos) en el lugar del accidente. Este tipo de informacin puede ser proporcionado por un centro de informacin toxicolgica o algn otro centro de informacin especializada. En el caso de ciertas sustancias, cuando es posible una terapia especfica, o cuando se conoce que el agente qumico se maneja, almacena o transporta en grandes cantidades, debera disponerse de instrucciones especficas de tratamiento en los hospitales locales u otras instalaciones de tratamiento. Si fuera necesario, debera ser posible llevar estas instrucciones al sitio del accidente. En el Cuadro 2.1 se dan ejemplos de las sustancias para las cuales se debera tener instrucciones de tratamiento fcilmente al alcance. Las instrucciones de tratamiento especfico deberan ser recopiladas, distribuidas y actualizadas con regularidad, con la ayuda de la industria, en los centros de informacin toxicolgica, regionales o nacionales. Los profesionales de salud tambin necesitaran informacin sobre los hospitales u otras instalaciones de tratamiento que fueron creadas con base en la emergencia para la admisin de pacientes o para la aplicacin de terapia de soporte o tratamiento especial. Por ejemplo, los mdicos necesitan saber el nmero de camas disponibles en las unidades de emergencia o en centros de cuidado intensivo, as como la disponibilidad de respiradores u otro equipo especializado, antdotos, y otros productos farmacuticos requeridos. Cuando sea apropiado, la industria debera ayudar a recolectar esta informacin.

A nivel hospitalario
A nivel hospitalario se requiere informacin ms detallada sobre los riesgos, sntomas, tratamiento y seguimiento de las vctimas de la poblacin potencialmente expuesta. No slo es necesario conocer en detalle los efectos inmediatos de la sustancia en la salud, sino tambin los efectos secundarios y crnicos y las secuelas potenciales. El personal o los asesores mdicos y dems profesionales en los centros de informacin especializada deben ser capaces de suministrar la informacin mdico-toxicolgica necesaria a los mdicos que estn atendiendo a las vctimas.

En los centros de informacin especializada

Los centros que se especializan en proporcionar informacin sobre agentes qumicos, como los centros de informacin toxicolgica y los centros de emergencias qumicas (ver Seccin 3.3), tienen que proporcionar informacin adecuada sobre la(s) sustancia(s) involucrada(s) en el accidente y sus efectos en la salud y el medio ambiente. Sin embargo, debera subrayarse que estos centros especiali31

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zados tambin necesitan recibir informacin sobre el accidente y sobre los efectos observados. Es de suma importancia establecer el dilogo y el intercambio de informacin entre los que responden a la emergencia y los profesionales del centro de informacin y, cuando sea apropiado, entre los diferentes centros. Los sntomas de las vctimas, el grado de exposicin, el tiempo transcurrido, el nmero de personas afectadas, y muchos otros tipos de informacin son necesarios, no slo para evaluar la emergencia qumica sino tambin para predecir lo que pudiera ocurrir. El centro de informacin tambin necesita saber cmo se coordina la respuesta del sector salud al accidente, de manera que pueda proporcionar cualquier asesora necesaria en lo que respecta al transporte y admisin de los pacientes. Esto es especialmente importante cuando un gran nmero de pacientes debe ser transportado a diversas unidades mdicas (o mdicoforenses).

Cuadro 3.1
Algunas sustancias para las que se debera contar con instrucciones de fcil acceso en lo que concierne a tratamiento especfico en caso de exposicin

Acetonitrilo cidos lcalis Amonaco Arsnico Monxido de carbono Cloro Productos de la combustin Cianuros Formaldehdo cido fluorhdrico cido sulfrico Gases irritantes (en general) Gas licuado de petrleo LPG

Humos metlicos (fiebre del humo metlico) Agentes formadores de metahemoglobina Mercurio y sus derivados Nitritos Nitrobenceno Gases de nitrgeno Organofosforados Petrleo Fenoles Fosgeno Fsforo (amarillo, blanco) Bixido de azufre Cloruro de vinilo

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Cap. 3 ACCIDENTES QUMICOS: Aspectos Relativos a la Salud

3.3 Obtencin de informacin de los centros especializados

Invariablemente se necesitar informacin adicional para complementar la que ya se tenga en el lugar del accidente, proveniente de fuentes en el sitio, o locales, tales como hojas tcnicas de seguridad y tarjetas de emergencias en el transporte (ver pgina 30 y Anexo 1), o como resultado de la planificacin de los preparativos para emergencia. Tambin puede ser posible obtener esta informacin de los centros de informacin especializada, como los centros de informacin toxicolgica y los de emergencias qumicas.

Procedimientos generales
Se debera contar con el acceso a los centros de informacin especializada las 24 horas del da, todos los das del ao, para que puedan responder si ocurre un accidente qumico. Podran recibirse solicitudes relacionadas con los efectos en la salud de: o los primeros en dar respuesta, incluyendo los servicios de polica y de bomberos, que necesitan saber por ejemplo, las medidas de primeros auxilios que pueden necesitarse antes de que lleguen los profesionales de salud, as como las medidas precautorias a tomar para evitar la contaminacin mientras se da respuesta a la emergencia qumica (o despus, mientras participan en la descontaminacin del sitio); o los profesionales de salud que acuden al lugar del accidente, o que transportan o atienden a las vctimas; o el pblico afectado por el accidente (o ubicado en las cercanas) que necesite ser tranquilizado o requiera asesora prctica; o los medios de comunicacin (radio, televisin, prensa, etc.), cuyo trabajo es mantener informado al pblico acerca del accidente (ver pgina 49); o las autoridades responsables de la proteccin de la salud y el medio ambiente que necesitan conocer las posibles consecuencias inmediatas, a mediano y largo plazo del accidente. Los datos proporcionados por el centro de informacin deberan ser directos, concisos y exactos. No deberan ser especulativos ni incitantes. Para cada pregunta, el centro debera adaptar la informacin y la asesora a las circunstancias especficas, incluyendo la naturaleza del accidente y la condicin de las vctimas. El centro tambin debera tomar en consideracin el tipo de pregunta, el nivel de comprensin tcnica de la persona que la hace, y el propsito para el cual se utilizar la informacin. El centro de informacin debera poder proporcionar los siguientes tipos de informacin: o en lo que concierne a los agentes qumicos involucrados en el accidente; ~ propiedades fsico-qumicas; ~ propiedades toxicolgicas;
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~ efectos clnicos del agente qumico, incluyendo los agudos, retardados, y a largo plazo; ~ posibles transformaciones o productos de degradacin de la sustancia, por ejemplo al contacto con el agua, por pirlisis, etc. o informacin sobre el tratamiento mdico dirigida al lego (no mdicamente calificado), al practicante general, y al experto mdico en un rea especializada, tal como cuidado intensivo: ~ los signos y sntomas esperados despus de diferentes tipos de exposicin como inhalacin, absorcin cutnea e ingestin; ~ asesora sobre cmo descontaminar al paciente; ~ tratamiento mdico, incluyendo el uso de antdotos, dependiendo de las circunstancias, gravedad de las vctimas y disponibilidad de instalaciones hospitalarias o de cuidado intensivo; ~ asesora sobre cmo hacer el "triage" de los casos, en particular cuando hay vctimas numerosas, tomando en cuenta el nmero de ellas, las circunstancias locales y la disponibilidad de antdotos, las instituciones de apoyo para el cuidado de la salud o el equipo especial; ~ asesora sobre la obtencin y almacenamiento de muestras para anlisis de toxicidad, y otros anlisis; ~ asesora sobre las medidas de proteccin que pueden ser adoptadas por el personal mdico o de respuesta a la emergencia, a fin de evitar contaminarse ellos mismos; ~ la localizacin de antdotos y otros frmacos; ~ la ubicacin de laboratorios y los tipos de anlisis que pueden llevar a cabo. El centro de informacin tambin necesita proporcionar los siguientes tipos de datos: o informacin sobre las instalaciones mdicas disponibles para responder a la emergencia: ~ la localizacin, por ejemplo, de centros de salud y dispensarios, hospitales rurales o locales, y los principales hospitales urbanos, as como el tipo de instalaciones de las que disponen, el nmero de camas, y las medidas para tratamiento de soporte, ventiladores mecnicos, el suministro de oxgeno y equipo especial; ~ medios de transporte para las vctimas (ambulancias, helicpteros, etc.) o informacin sobre cmo entrar en contacto con los servicios de primera necesidad: ~ cundo y cmo establecer contacto con las autoridades a nivel central; ~ con quin entablar contacto entre las autoridades locales, y en qu momento; ~ cmo iniciar la comunicacin con los servicios de polica, bomberos y dems cuerpos de rescate;
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Cap. 3 ACCIDENTES QUMICOS: Aspectos Relativos a la Salud ~ quin ocupa el papel de coordinacin a nivel local en una emergencia; ~ listas de expertos en productos qumicos especficos, o en grupos de ellos (a mantenerse actualizadas por la industria: ver pgina 38), dentro de la industria o entre las autoridades; Los centros de informacin deberan trabajar con las autoridades locales en el momento de un accidente para tener acceso a los datos sobre inventarios de sustancias en las instalaciones afectadas, as como informacin sobre la poblacin bajo riesgo. Los centros podran contar con estos antecedentes relativos a las industrias en su vecindario. Podra presentarse la necesidad de establecer acuerdos voluntarios con la industria local a fin de obtener la informacin necesaria (ver pgina 38). En algunos casos, se tiene el requisito legal de que las autoridades sean notificadas de las actividades de alto riesgo que involucren agentes qumicos. La informacin a este respecto debe estar al alcance del centro de informacin. Los antecedentes sobre experiencias con accidentes anteriores (o las personas que la posean) y que involucraron productos qumicos industriales podran estar disponibles en muchas instalaciones, pero no siempre fuera de ellas. Es de suma importancia que los centros de informacin tengan acceso a dicha informacin y/o a los expertos. Se deben llevar a cabo actividades que garanticen el intercambio de informacin y de experiencia entre los diferentes servicios de salud y centros de informacin. Es especialmente importante que los diferentes tipos de centros de informacin nacional que realizan funciones complementarias, establezcan y mantengan buenos lazos de comunicacin, al obtener y difundir datos que se usan en la prevencin, preparacin y respuesta al accidente qumico. Por ejemplo, tanto los centros de informacin toxicolgica, como los de emergencias qumicas necesitan indicaciones bsicas, como identificacin de la sustancia, sus riesgos y toxicidad. Se puede evitar una innecesaria duplicidad de datos y costos relacionados, si en una etapa inicial se establecen lazos de comunicacin.

Centros de InformacinToxicolgica (CIT)

En muchos pases, la informacin necesaria para la respuesta a accidentes qumicos en lo que se refiere a salud es proporcionada por los centros de informacin toxicolgica (CIT) que pueden existir a nivel local, regional/estatal y nacional . Existe un directorio de los centros de informacin toxicolgica. El centro de informacin toxicolgica puede actuar como el punto focal a nivel local para la respuesta a un accidente qumico (ver tambin la Seccin 4.2). Por consiguiente, debe estar preparado para proporcionar rpidamente la informacin adecuada en una situacin crtica. En el proceso de creacin de un banco de datos toxicolgicos, el centro de informacin toxicolgica debe recoger antecedentes sobre todas las sustancias que sera probable estuvieran involucradas en los accidentes de su rea (regin o pas), incluyendo productos industriales utilizados con menos frecuencia, los intermediarios reactivadores y otras cuestiones con relacin al tema. Varias actividades de inventario deberan preceder a esta actividad. Los centros de informacin toxicolgica deben solicitar u obtener de las instituciones y cuerpos que se relacionan con el tema informacin sobre: o la sustancia involucrada y sus efectos;
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o los puntos de alto riesgo, procesos y/o actividades; o qu substancias qumicas pueden liberarse, y en qu formas y cantidades; y o las posibles medidas de proteccin y rehabilitacin. Los centros de informacin toxicolgica necesitan conocer la ubicacin exacta, capacidades y competencia de los servicios de anlisis toxicolgicos, as como las facilidades de transporte de emergencia. Los centros de informacin toxicolgica necesitan trabajar estrechamente con todas las autoridades pblicas que participan en la respuesta al accidente qumico, incluyendo bomberos, polica, cuerpos mdicos de emergencia y de salud pblica. Esta intervencin necesita incluir una participacin activa en la planificacin para el manejo de dichos accidentes. Los tipos de informacin descritos anteriormente deberan ser reunidos por el propio centro de informacin toxicolgica cuando todava no se haya organizado adecuadamente la planificacin de los preparativos para emergencias, o debera ser solicitada a las autoridades pblicas cuando tal planificacin existe y es eficaz. A menudo existe el requisito legal de que se notifique a las autoridades pblicas las actividades de alto riesgo que involucren el uso de agentes qumicos, as como su ubicacin y lugar de almacenamiento. En consecuencia, los centros de informacin toxicolgica tambin tendran a su alcance la informacin apropiada a este respecto. En algunos pases, los centros de informacin toxicolgica previamente identificados como puntos focales en la atencin de emergencias qumicas a nivel local, son advertidos cuando se va a transportar una carga peligrosa o cuando se llevan a cabo actividades de alto riesgo que involucren productos qumicos. Los CIT comparten informacin mdica y experiencia a nivel internacional por medio de varios cuerpos profesionales, como la Federacin Mundial de Asociaciones de Centros de Toxicologa Clnica y Centros de Informacin Toxicolgica (World Federation of Associations of Clinical Toxicology Centres and Poison Control Centres) y sus asociaciones miembros, nacionales y regionales, as como a travs de las actividades del Programa Internacional de Seguridad sobre Sustancias Qumicas (PISSQ). Los centros tambin deben aportar a cualquier base internacional de datos dentro del rubro (de acceso gratuito), sus datos en lo que concierne a accidentes qumicos.

Centros para Emergencias Qumicas

Idealmente, cada pas debera tener un centro nacional para emergencias qumicas especficamente diseado para proporcionar asistencia en caso de un accidente de esta ndole. Debera operar sobre una base de 24 horas, todos los das del ao. Este centro de respuesta podra ser establecido por los principales productores de agentes qumicos, hospitales o gobiernos. Podra ser una entidad independiente, o instituirse en combinacin con un centro de informacin toxicolgica. En todo caso, debera mantener un vnculo estrecho con un centro de informacin toxicolgica para garantizar que pueda proporcionar la asesora mdica necesaria. Cuando estos centros para emergencias qumicas existen adems de, o en relacin con, centros de informacin toxicolgica, generalmente sern responsables de proporcionar informacin sobre los riesgos fsicos (por ejemplo incendio, explosin) y su manejo, en tanto que los centros de informacin toxicolgica sern responsables de proporcionar la informacin relacionada con salud.
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Cap. 3 ACCIDENTES QUMICOS: Aspectos Relativos a la Salud El establecimiento de centros para emergencias qumicas ha sido considerado como un requisito clave para la respuesta adecuada en muchos pases que tienen alta capacidad de produccin de productos qumicos o grandes volmenes de estas sustancias en trnsito. Por ejemplo, en Estados Unidos existe un Centro para Emergencias en el Transporte de Sustancias Qumicas (CHEMTRECChemical Transportation Emergency Center) establecido por la Asociacin de Fabricantes de Productos Qumicos (CMA-Chemical Manufacturers Association) en Washington, D.C.; en el Reino Unido existe un Centro Nacional para Emergencias Qumicas (National Chemical Emergency Centre) en Harwell; en Alemania existe el Centro Nacional de Respuesta (National Response Center) en BASF Ludswigshafen; y en Argentina el Centro Nacional para Emergencias Qumicas en Buenos Aires. En algunos pases, un centro de informacin toxicolgica existente, tambin acta como centro para emergencias qumicas. En Argelia y Uruguay, el centro nacional de informacin toxicolgica acta como el centro nacional para emergencias qumicas. Los centros para emergencias qumicas en diferentes pases o regiones pueden darse apoyo mutuo, compartiendo informacin y experiencias a fin de mejorar su capacidad de respuesta. Con el aumento del transporte internacional de productos qumicos, hay una necesidad an mayor de que estos centros establezcan lazos de comunicacin entre s. sta fue la base de una iniciativa recientemente tomada por la Asociacin Europea de Petroqumicos (EPCA-European Petrochemical Association), en conjunto con el Consejo Europeo de la Industria Qumica (CEFIC-European Chemical Industry Council), para establecer el proyecto del Ambiente Qumico Internacional (ICEInternational Chemical Environment project). Uno de los principales elementos del ICE es ayudar a establecer lazos internacionales entre los centros existentes y alentar a los pases que no poseen actualmente un centro de respuesta nacional a desarrollar uno. Los lazos de comunicacin establecidos por el ICE han demostrado ser particularmente valiosos en Europa cuando, por ejemplo, ocurren accidentes en el transporte de agentes qumicos que involucran sustancias importadas. Los que responden al accidente pueden obtener informacin mediante el centro de respuesta nacional, que a su vez puede comunicarse con un centro de respuesta en el pas exportador. Se acord que se utilizara el ingls para las comunicaciones internacionales entre los centros de respuesta. En algunos casos, los problemas del lenguaje pueden superarse en gran medida con el uso de cdigos numricos y la adopcin de expresiones estndar.

3.4 Otras fuentes de informacin Bases de datos qumicos y sistemas de informacin

Se pueden utilizar varias bases de datos y sistemas de informacin para obtener indicaciones sobre substancias qumicas, incluyendo sus efectos en la salud. A menudo se tiene acceso a ellos por medio de la red de internet, un sistema en lnea especial, o se encuentran disponibles en disco (incluyendo CDROM). Las versiones CD-ROM han sido desarrolladas para usuarios novatos, y a menudo pueden ser utilizadas en situaciones de emergencia por analistas sin entrenamiento. Los especialistas pueden obtener mayores datos de otras fuentes, en bibliotecas mdicas especializadas o por ejemplo, en centros de informacin toxicolgica, y proporcionarlos a las personas adecuadas para una interpretacin experta.
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Parte II

En una situacin crtica, los primeros en responder y los profesionales de salud suelen no tener tiempo de utilizar estos sistemas. Adems, no siempre estn entrenados para buscar diferentes fuentes y evaluar la informacin obtenida. Por otro lado los profesionales en suministrar informacin en los centros de informacin toxicolgica y en los centros para emergencias qumicas, suelen estar familiarizados con el acceso a la informacin, y con la evaluacin cuando es necesario. El uso de una o ms bases de datos o de los sistemas de informacin accesibles hoy en da debe ser cuidadosamente valorado antes de invertir los considerables recursos que se necesitaran para desarrollar una base de datos personal. Las bases de datos y los sistemas de informacin deberan ser utilizados nicamente por los que poseen un entrenamiento apropiado. Una vez evaluada, la informacin puede ser difundida a los grupos adecuados.

Industria
En general, la industria tiene la responsabilidad preponderante de proporcionar antecedentes confiables sobre las sustancias que almacena, maneja, reprocesa, manufactura y distribuye, o que se utilizan en el lugar de trabajo. Los fabricantes de los productos disponen del mayor nivel de informacin (en trminos de cantidad y sofisticacin). La industria debera vigilar que esta informacin sea de fcil acceso, y que sea proporcionada a las autoridades pblicas, centros de informacin toxicolgica y centros para emergencias qumicas, como sea apropiado. Una manera en que esto se puede hacer es teniendo disponible un experto (es decir a un empleado cientficamente calificado, como el gerente de una planta). Es importante seleccionar a alguien que trabaja con los que planifican y responden a una emergencia qumica que no slo tenga el conocimiento tcnico, sino que tambin trabaje con los que no estn cientficamente entrenados. La industria debe proporcionar centros de informacin especializada con listas actualizadas de expertos en la industria, autoridades pblicas, etc. que puedan dar asesora sobre sustancias especficas.

Organizaciones internacionales
Existen varias organizaciones internacionales que preparan datos evaluados sobre agentes qumicos para uso de los estados miembros en el desarrollo de sus propias medidas de seguridad qumica. Por ejemplo, se dispone de las siguientes publicaciones del Programa Internacional de Seguridad sobre Sustancias Qumicas: o Los Criterios de Salud Ambiental estn diseados para los expertos cientficos responsables de la evaluacin de los riesgos que plantean las sustancias a la salud humana y al medio ambiente. Brindan un resumen de las publicaciones sobre propiedades fsicas, qumicas y toxicolgicas de una sustancia, y proporcionan una evaluacin de los riesgos a la salud humana y al medio ambiente; o Las Guas para la Salud y la Seguridad estn dirigidas a una amplia gama de administradores, gerentes y tomadores de decisiones en los diversos ministerios y agencias gubernamentales (as como dentro del comercio, la industria y los gremios), y que estn involucrados en los diferentes aspectos del uso seguro de los agentes qumicos y la prevencin de riesgos a la salud am38

Cap. 3 ACCIDENTES QUMICOS: Aspectos Relativos a la Salud biental. Estos son documentos cortos que resumen la informacin toxicolgica en un lenguaje no tcnico, y proporcionan asesora prctica sobre cuestiones como almacenamiento, manejo y eliminacin seguros de los agentes qumicos; prevencin de accidentes y medidas de proteccin de la salud; primeros auxilios y tratamiento mdico en casos de exposicin que induzca efectos agudos; y procedimientos de limpieza. o Las Fichas Internacionales de Seguridad Qumica resumen los datos esenciales de identidad del producto y la informacin sobre salud y seguridad de las sustancias. Estn diseadas para proporcionar informacin evaluada para su uso a nivel del taller en fbricas, instalaciones agrcolas u otros lugares de trabajo. o Las "Monografas con Informacin de Venenos" (en ingls "Poisons Information Monographs") (PIM) estn diseadas para los centros de informacin toxicolgica y otros. Proporcionan asesora mdica sobre prevencin y tratamiento de intoxicaciones, resumen las propiedades qumicas, fsicas y toxicolgicas bsicas de la sustancia, y dan asesora sobre diagnstico y manejo del paciente, incluyendo mtodos analticos toxicolgicos. Las "Guas para el Control de Venenos" (en ingls "Guidelines for Poisons Control") (PISSQ) incluyen una lista de bases de datos utilizada para la respuesta mdica a emergencias qumicas. Adems, el PISSQ est elaborando un paquete de informacin computarizada sobre agentes txicos/venenos, PISSQ/INTOX. El Registro Internacional de Sustancias Qumicas Potencialmente Txicas (RISQPT) del PNUMA proporciona perfiles de datos sobre los agentes qumicos. El Manual sobre el Control de Riesgos de Accidentes Mayores y el Cdigo de Prctica sobre "Safety in the Use of Chemicals at Work" ("Seguridad en el Uso de Qumicos en el Trabajo") y sobre "Prevention of Major Industrial Accidents" ("Prevencin de Accidentes Industriales Mayores") de la Organizacin Internacional del Trabajo (OIT), que son contribuciones al PISSQ, proporcionan una importante asesora de gua y prctica, en particular en lo que se refiere a la prevencin de accidentes en el lugar de trabajo y las responsabilidades de la industria en el campo de la prevencin y la respuesta a los accidentes qumicos. El Centro de Informacin sobre Seguridad y Salud Ocupacional (CIS) de la OIT tiene disponible una serie de aproximadamente 80,000 Hojas de Seguridad Qumica, as como informacin sobre la legislacin del lugar de trabajo.

3.5 Contactos importantes

Como ya se indic en este captulo, las buenas comunicaciones son esenciales para implantar y coordinar una respuesta eficaz a las emergencias qumicas. Sin embargo, pueden surgir problemas de comunicacin como resultado de una falla o sobrecarga del equipo, o de un error humano relacionado con el estrs. Los principales lazos de comunicacin que necesitan ser consolidados incluyen: lazos entre centros de informacin especializada y personas en el sitio del accidente; lazos dentro y entre hospitales y otras instalaciones para tratamiento; y lazos entre los medios de comunicacin y aqullos a los que se delega el manejo de las relaciones con estos medios.
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Cap.4
4.1 Introduccin

Organizacin y planificacin del sector salud para responder a accidentes qumicos

Este captulo considera la contribucin de los profesionales de la salud a la planificacin general para una emergencia qumica. No brinda una asesora detallada sobre la formulacin de un Plan para Accidentes Mayores, relacionado con salud, aunque s describe los principales elementos de ese plan (ver pgina 44). Brinda adems asesora sobre los aspectos especiales de las principales emergencias qumicas que el sector salud necesita considerar y planificar antes de que ocurra cualquier accidente. La Seccin 4.2 describe las funciones y responsabilidades de la planificacin de preparativos para una emergencia y la respuesta a la misma. Se atrae la atencin hacia la necesidad de programas de concientizacin y preparacin local, la importancia de la identificacin y evaluacin del riesgo, y las fuentes de informacin tiles en la planificacin para una emergencia, en lo que se refiere a la salud. La Seccin 4.3 avanza en la consideracin de las emergencias qumicas en relacin con los elementos de un Plan para Emergencias Mayores relacionado con salud. Las Secciones 4.4 y 4.5 enfocan con mayor detalle el equipo y la proteccin del personal. La Seccin 4.6 aborda la investigacin y el seguimiento del accidente. Por ltimo, la Seccin 4.7 describe brevemente las consideraciones de ndole veterinaria en la respuesta al accidente qumico. En cualquier emergencia qumica de importancia es necesario reducir el dao a la poblacin bajo riesgo que puede requerir una evacuacin. Cuando ha habido una planificacin adecuada, la evacuacin generalmente se lleva a cabo slo si existe riesgo inmediato, como explosin; o a largo plazo, como contaminacin del aire, suelo o agua por sustancias altamente txicas. Puede ser preferible proporcionar asesora sobre proteccin personal y albergue, a efectuar una evacuacin mal planeada y ejecutada. Los planes para emergencias deberan proporcionar una gua clara sobre la poltica de evacuacin bajo condiciones locales.

4.2 Organizacin de la respuesta al accidente qumico Funciones y responsabilidades

Muchos pases han reconocido la necesidad de la planificacin para desastres de diversos tipos. En algunos casos, esta responsabilidad ha sido dada a cuerpos existentes, como las fuerzas armadas o los servicios de defensa civil. En otros, se han creado organizaciones especiales para el manejo de
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Parte II

casos de desastre. Se necesita la aportacin de las profesiones de salud para la planificacin en caso de una catstrofe. Todos los hospitales u otras instalaciones que reciben casos graves o emergencias deberan tener un plan para accidentes mayores que se vincule con los planes de emergencia de los dems cuerpos interesados, por ejemplo de las autoridades locales y de polica, bomberos y servicios de rescate. El plan para accidentes mayores debe estipular la cooperacin con otros hospitales o instituciones de salud para casos en que exista un gran nmero de vctimas. En varios pases se ha establecido una estrecha colaboracin entre los servicios civiles y militares para hacer frente a los accidentes mayores. Esta cooperacin puede tener ventajas claras para ambos servicios, en trminos del uso ptimo de los recursos disponibles para la emergencia y del acceso a una mayor cantidad de mdicos entrenados. Los mandos mximos o de conjunto deberan ser claramente establecidos y se tendra que llegar a un acuerdo sobre la integracin de un liderazgo funcional en las operaciones y las responsabilidades mdicas. Es necesario efectuar los ejercicios de entrenamiento y capacitacin en conjunto (ver Captulo 6). Los profesionales de salud (incluyendo al personal pertinente dentro de salud pblica) deberan contribuir al proceso de planificacin de los preparativos para una emergencia, as como preocuparse por conocer los planes mdicos de emergencia locales, y su funcin dentro de ellos. Cuando se carece de una organizacin central que coordine las funciones y las responsabilidades de los mdicos independientes, ellos deberan establecer sus propios planes para responder a las emergencias, segn sea necesario. En este contexto, las autoridades de salud y los hospitales necesitan considerar y prepararse para las caractersticas y las exigencias especiales de los accidentes qumicos. stos pueden implicar la necesidad de: informacin mdica de emergencia sobre la base de 24 horas por da los siete das de la semana; personal, frmacos y equipo especializados; disponer de una descontaminacin y prevenir una mayor contaminacin en todas las etapas; y el seguimiento epidemiolgico y la atencin psicolgica/psiquitrica a largo plazo. Los funcionarios pblicos a nivel regional/estatal y nacional/federal (incluyendo al personal relacionado dentro de la salud pblica) necesitan asegurar que se cubran estos aspectos en la preparacin de los planes para desastres locales y regionales. Los planes para emergencias deberan incluir una lista de las fuentes de informacin y de ayuda en la respuesta, en pases vecinos o potencialmente afectados. Puede presentarse una exposicin ms all de las fronteras nacionales, y esto debera tomarse en consideracin cuando se formulen planes de respuesta a emergencias (para las necesidades de informacin relacionadas con salud, ver Captulo 3). En muchos pases, la tarea de organizar y planear la respuesta a los accidentes qumicos relacionada con la salud es realizada por los centros de informacin toxicolgica (CIT), a nivel local, regional/estatal y nacional (ver pgina 35). Estos centros de informacin especializada deben estar conscientes de los planes existentes para emergencias y de sus funciones en ellos. Adems de actuar como fuente de informacin y asesora toxicolgica, y en algunos casos efectuar una funcin coordinadora y/o administrativa, los centros de informacin toxicolgica son un medio importante para obtener y reunir datos de exposicin y de casos clnicos para evaluar las consecuencias reales y potenciales de un accidente qumico. La funcin del centro de informacin toxicolgica necesita recibir publicidad. Se debera poder entablar contacto con l las 24 horas del da, y su personal debera ser especializado. Si se pretende que el personal de guardia para emergencias proporcione informacin tcnica, es sumamente impor42

Cap. 4 ACCIDENTES QUMICOS: Aspectos Relativos a la Salud tante que tenga un concepto suficientemente claro de la naturaleza de los datos que est aportando para permitirle discutir esta informacin con el solicitante. La organizacin y la planificacin de una respuesta a accidentes qumicos relacionada con la salud debera incluir la disponibilidad de veterinarios y personas familiarizadas con el cuidado del ganado y de mascotas.

Concientizacin y preparacin
En el contexto de la planificacin de preparativos para una emergencia que involucre riesgos qumicos de importancia, los gobiernos regionales/estatales y nacionales deberan fomentar los programas de concientizacin y preparacin local; por ejemplo promoviendo la aplicacin del proceso de Concientizacin y Preparacin para Emergencias a Nivel Local (APELL) del PNUMA u otras actividades similares (ver Anexo 2). Las autoridades locales, a su vez, deberan estar preparadas para tomar parte en este proceso o en un programa similar, incluyendo el intercambio de toda la informacin importante con la comunidad y la industria local. Esto permitir que se desarrolle un plan coordinado de respuesta a la emergencia a nivel local. Los hospitales y otras instalaciones para tratamiento, los profesionales de salud y centros de informacin toxicolgica/centros para emergencias qumicas deberan participar en este proceso.

Cooperacin en la preparacin de inventarios de peligros

Los inventarios de peligros son un medio importante para identificar las posibles situaciones de emergencia, de manera que se pueda asegurar la disponibilidad de un peritaje apropiado, de equipo y de medicamentos en caso de un accidente. Se deberan identificar las situaciones peligrosas dentro de un rea geogrfica especfica, incluyendo instalaciones y actividades, as como la existencia de sustancias peligrosas (txicas). Se debera advertir que el manejo y almacenamiento de las sustancias se presenta no slo en instalaciones qumicas, sino tambin en muchos otros lugares de trabajo, incluyendo las fbricas que las utilizan, las reas de almacenaje fuera del sitio, y bodegas. Tambin se debera considerar la posibilidad de que ocurran accidentes qumicos durante el transporte (incluyendo la carga y la descarga). En la realizacin de inventarios de peligros, los servicios de salud deberan estar enlazados y cooperar estrechamente con otras autoridades u organizaciones pblicas que puedan participar tambin en la respuesta a un accidente qumico. Entre aquellos que pueden ayudar para hacer dichos inventarios se encuentran las autoridades locales y los responsables de la proteccin ambiental y de la medicina preventiva, cuerpos de polica y bomberos, hospitales, centros de control de emergencias, defensa civil y autoridades militares, e industria. Por ejemplo: o los cuerpos de bomberos y polica locales que pueden identificar instalaciones peligrosas, rutas de transporte, etc; o los funcionarios de aduanas y transporte, que pueden asesorar sobre importacin, distribucin y traslado de los productos qumicos; y o los meteorlogos que pueden asesorar sobre los efectos del clima en la dispersin qumica. Las autoridades pblicas que participan en programas de atencin a la salud comunitaria deberan
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Parte II

contribuir en el proceso de identificacin y evaluacin de las situaciones locales potencialmente riesgosas. Cuando no existan otras organizaciones con una responsabilidad formal de llevar a cabo evaluaciones de riesgo, o en ausencia de una interfase eficaz entre la autoridad de salud local y la industria, podra ser necesario que los encargados de la atencin a la salud a nivel local hagan sus propias evaluaciones del riesgo. Los hospitales deberan establecer un contacto dinmico con la industria local y sta debera proporcionar rpidamente informacin sobre la presencia de sustancias peligrosas, a stos y a otras instalaciones vinculadas. Estas actividades pueden ser iniciadas por las autoridades locales o nacionales. La informacin que necesitan los profesionales de salud para planear su respuesta a un posible accidente qumico se estudia en el Captulo 3. Sin embargo, adems de las fuentes obvias de informacin (centros de informacin toxicolgica, centros para emergencias qumicas, industria), las autoridades de salud pblica deberan considerar aproximarse a los que abastecen antdotos y otros frmacos, equipo de resucitacin, proteccin y descontaminacin, que puedan dar asesora sobre su uso y disponibilidad.

4.3 Planes para Accidentes Mayores y Emergencias Qumicas Principales elementos de un Plan para Accidentes Mayores en lo Relativo al Sector Salud
El plan para accidentes mayores del sector salud debe contener por lo menos los siguientes elementos (que normalmente habrn sido acordados por los funcionarios responsables): o un sistema de mandos y controles, y la disposicin de un sistema de comunicaciones de emergencia; o la disponibilidad (donde sea apropiado) de una brigada de emergencia en el hospital (ver pgina 47) que sera enviada a la escena del accidente; o las medidas adecuadas para el transporte de pacientes; o las instalaciones de descontaminacin; o las medidas a nivel hospitalario: ~ disposicin de camas; ~ rea de recepcin de pacientes; ~ identificacin y documentacin de los pacientes; ~ muestras biolgicas de los pacientes, sobre las cuales basar el anlisis de seguimiento; ~ frmacos y equipo; ~ prendas de proteccin;
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Cap. 4 ACCIDENTES QUMICOS: Aspectos Relativos a la Salud

~ convocacin del personal. o la informacin directa a los parientes/pblico en general, (o a travs de los medios masivos) y relaciones con los medios de comunicacin; o el retiro de los servicios de emergencia; o el seguimiento y evaluacin de los pacientes; o el entrenamiento en el uso del Plan, pruebas prcticas del Plan, y la evaluacin de resultados de las pruebas; o las relaciones con otras personas que participan en la respuesta de emergencia; Los gobiernos regional/estatal y nacional/federal deben tomar en cuenta la planificacin de preparativos para emergencias a gran escala, es decir que vayan ms all de los lmites locales, o inclusive nacionales. Los siguientes prrafos se refieren especficamente a los accidentes qumicos y a sus consecuencias. El seguimiento y la evaluacin de los pacientes se considera en la Seccin 5.5, y el entrenamiento y capacitacin (incluyendo los procedimientos de prueba de los preparativos para la emergencia) en el Captulo 6. Por consiguiente, aqu se omiten esos asuntos.

Mandos, control, y las comunicaciones de emergencia

La principal tarea de los primeros en responder, como la polica y el cuerpo de bomberos, es evaluar la escena del accidente y despus establecer el orden y crear lneas de comunicacin, an cuando esto parece limitar las actividades iniciales de rescate y contencin. En el rea inmediata de un accidente, se debera tener disponible la informacin sobre riesgos de contaminacin, procedimientos de descontaminacin (en donde sean aplicables) y sobre seguridad pblica. En varios pases se han creado equipos de coordinacin y grupos de mando. Estn diseados para ubicarse en el permetro del sitio del accidente. La ubicacin de dicho equipo debera estar bien indicada, para que sea claro que ste es el punto de informacin para la emergencia. La entidad responsable de la organizacin de este punto variar de un pas a otro, pero debera estar claramente sealado en el plan de emergencia. En muchos casos, el vehculo de mando y control debera ser complementado con vehculos adicionales de otros servicios. Una vez en el lugar, el centro/vehculo de mando y control debera localizarse predominantemente, aunque lejos de cualquier riesgo de exposicin a los productos qumicos. Para tomar decisiones sobre el manejo del accidente y de sus vctimas, el coordinador en el sitio necesitar estar rpidamente informado acerca de: o el tipo y cantidad de substancias qumicas involucradas en el accidente, as como de la asesora sobre manejo y contencin; o el nmero de personas potencialmente contaminadas, potencial de rescate, y la capacidad de
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Parte II

las instalaciones locales para tratamiento; o el clima, las condiciones ambientales inmediatas, y la posibilidad de exposicin del cuerpo de rescate; o el nmero de integrantes del cuerpo de rescate activos en el lugar, la ubicacin de stos y la manera de comunicarse con ellos; o la disponibilidad de recursos adicionales, inclusive una brigada de emergencia en el hospital y un coordinador en el sitio. Adems, el coordinador en el sitio tambin ser responsable de vigilar las actividades de todos los que responden en la zona contaminada, as como de otros factores que puedan afectar la seguridad de todos ellos, incluyendo la necesidad de reubicar las zonas de seguridad o de evacuar completamente el rea si las condiciones empeoran dramticamente. Se pueden establecer comunicaciones desde y hacia la escena del accidente mediante una diversidad de mtodos, por ejemplo: telfono, fax, radio, radio localizador, o una combinacin adecuada de ellos. Es esencial que tanto la calidad, como la confiabilidad de los medios de comunicacin sea de alto nivel. Por la experiencia de accidentes anteriores, parece que se requiere mayor informacin cuando se utiliza la radio. Por consiguiente, debera disponerse de suficientes frecuencias y de un nmero adecuado de emisoras. Durante los preparativos para responder a un accidente, la compatibilidad de las frecuencias de radio debera verificarse y si es necesario, efectuar adaptaciones. Si es posible, deberan separarse las frecuencias utilizadas por los diferentes servicios, de manera que no se sobrecargue una frecuencia o un operador de radio especficos. Debera considerarse la posibilidad de obtener ayuda de radioaficionados, en donde sea apropiado. Es necesario que el personal mdico pueda comunicarse directamente con los centros de informacin toxicolgica/centros para emergencias qumicas, a fin de optimizar la informacin disponible y permitir que los hospitales y las dems instituciones receptoras se preparen para los pacientes que van a manejar. Si es posible, cuando se obtenga directamente esta importante informacin, deber ser transmitida al centro de mando y de control para que los que estn a cargo de la operacin puedan conservar un panorama claro de la situacin. Las condiciones en el lugar del accidente pueden ser caticas. Es esencial la informacin exacta de los nombres qumicos o comerciales de cualquier producto involucrado. Es una prctica comn que los que estn a cargo en los sitios de accidentes soliciten informacin sobre las sustancias a las centrales telefnicas de emergencia, operadas por las autoridades o la industria. Para asegurar comunicaciones precisas, sera deseable disponer de una lista de verificacin de la informacin, especficamente diseada para ser llenada por la persona a cargo en el lugar del accidente. Esta lista de verificacin puede guiar o acelerar la obtencin de los detalles importantes. Estos detalles se registran de una manera que facilita la interaccin con un tcnico experto. El personal de emergencia debera emplear un formulario especial en el que se preparen/describan las preguntas ms importantes que deben plantearse, y que servir como una ayuda de memoria. Se les deben dar instrucciones acerca de: o las personas que llamen posteriormente que podran (o no) estarse refiriendo al mismo accidente;
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Cap. 4 ACCIDENTES QUMICOS: Aspectos Relativos a la Salud

o los nmeros de telfono de los funcionarios a cargo de los diversos servicios de emergencia; o los nmeros telefnicos de hospitales, otras instalaciones para tratamiento, centros de informacin especializada, e importantes sitios industriales del rea; o nmeros de telfono de apoyo y medidas alternativas de comunicacin para uso en emergencias.

Respuesta mdica de emergencia

Las autoridades de salud deberan decidir, a la luz de sus propios recursos y prioridades, si se dispondrn o no de la presencia de personal mdico o de otro tipo en el lugar de accidente. El personal mdico que acude a la escena de un accidente importante empieza (y se asume que lo har) el diagnstico y tratamiento inicial de las vctimas, si sto no ha sido hecho ya por los primeros en dar respuesta, en especial los servicios de rescate. Sin embargo, la clasificacin por prioridad ("triage") de las vctimas es un aspecto importante de la funcin que llevan a cabo los profesionales de salud en el sitio. (El "triage" se analiza ms en detalle en la pgina 62). Asimismo, el personal mdico tiene una funcin importante al ayudar al coordinador a definir el rea del accidente y a tomar decisiones en la asignacin de instalaciones para descontaminacin y evacuacin de la zona del accidente. Estos requisitos deben tenerse en mente cuando se decide la integracin de una brigada para emergencias qumicas. Cualquier personal mdico que participe en actividades de campo necesita estar bien entrenado para este propsito. Es necesario determinar la extensin del rea del accidente, para facilitar la toma de decisiones sobre la atencin de las vctimas y la seguridad del pblico y del medio ambiente. Si ocurre un accidente en una fbrica, es necesario que el servicio de salud ocupacional tenga planes por lo menos para un enfoque general de respuesta, tomando en consideracin las instalaciones existentes que podran ser utilizadas para manejar a las vctimas expuestas, incluyendo su descontaminacin, examen y tratamiento. Cuando ocurren accidentes en edificios pblicos, por ejemplo en albercas bajo techo, es menos probable que existan instalaciones para tratamiento. Sin embargo, las autoridades de salud pueden preparar planes para este tipo de situacin de emergencia. Los planes de las autoridades locales para casos de desastres debern considerar que pueden ocurrir accidentes de transporte en cualquier lugar. La informacin preliminar desde el sitio deber incluir: el tipo de accidente; caractersticas del sitio (fbrica, edificio pblico, escuela, etc.; si es un rea rural o industrial); el peligro de accidentes posteriores (incendios, explosiones, colisiones); y la presencia o fuga de sustancias txicas. Con base en esta informacin y su interpretacin, proporcionada por ejemplo, por un centro de informacin toxicolgica/centro para emergencias qumicas, el coordinador en el sitio necesitar decidir qu acciones se tomarn de inmediato, inclusive las que tengan por objeto evitar o atenuar la exposicin de los seres humanos y del medio ambiente. Por ltimo, esto podra incluir una evacuacin total del rea del accidente. Es imprescindible la aportacin mdica en estas decisiones y donde mejor se ofrece es en el sitio. El coordinador en el sitio tambin tiene que determinar si existe una rea contaminada a la que slo pueda penetrar el personal con prendas de proteccin total. Cuando sea posible, esta decisin se tomar en conjunto con el coordinador mdico y/o un higienista industrial. Adems, el coordinador en el sitio deber tambin determinar si existe la posibilidad de contami47

Parte II

nacin del cuerpo de rescate, por una exposicin continua o por contacto con las vctimas. Tambin es importante decidir en una etapa inicial si existe la necesidad de instalaciones de descontaminacin en el sitio o en el hospital u otro lugar de tratamiento. Ser necesario que el coordinador mdico asesore sobre estos puntos. Debera existir un sistema para registrar a los trabajadores del rea del accidente y los medios para mantener el contacto con ellos. Debera haber un monitoreo regular de la situacin de los trabajadores, adems de actualizar la informacin general de la que ellos disponen.

Medidas a nivel hospitalario

Los elementos identificados bajo este encabezado generalmente son comunes a los planes para accidentes mayores del sector salud en respuesta a todo tipo de emergencias. Sin embargo, deberan considerarse especialmente los siguientes puntos en relacin con las emergencias qumicas. La emergencia qumica mayor puede resultar en un gran nmero de pacientes con quemaduras y/o dao respiratorio. Podra ser recomendable dar aviso a las unidades de urgencia regionales o nacionales y disponer la transferencia de los pacientes directamente a ellos desde la escena del accidente. Asimismo, puede ser apropiado tomar las mismas precauciones con unidades de cuidados intensivos en otros hospitales, para los pacientes que requieran soporte respiratorio. Si se toma la decisin de atender a las vctimas en camilla, entonces deberan existir tambin planes ejecutables para disponer del personal y equipo adecuado para esas camas. Ser necesario prevenir a los laboratorios y farmacias del hospital de la posibilidad de una gran cantidad de solicitudes de anlisis y de productos farmacuticos. El rea de recepcin necesaria para cantidades importantes de accidentados generalmente ser ms grande que la seccin promedio para accidentes y emergencias en un hospital. Tambin esta zona necesita estar equipada con regaderas para descontaminar a las vctimas. Las reas de descontaminacin debern tener sistemas aislados de manejo de aire (y posiblemente tambin sistemas de contencin de agua) a fin de evitar que se extienda la contaminacin qumica. El proceso administrativo de identificacin y documentacin de los pacientes es el mismo que en cualquier emergencia de importancia. Sin embargo, es necesario que se coordine este proceso, no slo durante el tratamiento inicial, sino tambin en la obtencin de las primeras muestras de todos los pacientes. La obtencin de muestras se hace como parte del tratamiento, pero tambin se lleva a cabo como base para el seguimiento epidemiolgico - un requisito vinculado con las emergencias qumicas que no se aplica a muchos otros tipos de desastre. Esto implica la disponibilidad de tcnicos y equipos y la cooperacin con el personal de registro para garantizar que no se pase a nadie por alto. Es importante considerar los frmacos, el equipo y las prendas de proteccin, en la planificacin de los preparativos para emergencias relacionados con accidentes qumicos. Se necesita disponer de antdotos y de otros medicamentos - si no en el mismo hospital, por lo menos fcilmente accesibles. La posibilidad de que un gran nmero de pacientes necesite atencin para respirar implica la disponibilidad, o la posibilidad de obtener ventiladores mecnicos. Se debe llevar a cabo un inventario de los ventiladores disponibles, teniendo en mente que la ventilacin manual es posible, pero que requiere un mayor nmero de personas. El personal de la brigada de emergencia necesitar ropa protectora apropiada y sera posible que
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Cap. 4 ACCIDENTES QUMICOS: Aspectos Relativos a la Salud tambin la requiera el personal mdico y de enfermera que reciba a pacientes an contaminados (ver Secciones 4.5 y 5.3). Toda esta plantilla tendr que estar minuciosamente entrenada en el uso de la ropa de proteccin y de las limitaciones que plantea para ciertos procedimientos. Todos los planes para accidentes mayores deben facilitar el recurso de personal extra y el mantenimiento de un registro actualizado de nombres y nmeros de telfono. Cuando se trata de emergencias qumicas, ste debe incluir mdicos con experiencia en toxicologa y cuidados intensivos y personal de enfermera experimentado en el uso de ventiladores mecnicos.

Informacin al pblico y relaciones con los medios de comunicacin

En caso de un accidente qumico, la difusin de informacin al pblico debe ser considerada mucho antes de que en realidad ocurra el accidente. Ser necesario advertir al pblico potencialmente afectado de que ha ocurrido un accidente (o que es posible que ocurra), y proporcionarle informacin sobre lo que debera hacer para reducir los posibles efectos adversos. Es importante asegurar que el sistema de comunicacin con el pblico sea claro, y que incluya la designacin de los responsables de proporcionar informacin directamente o a travs de los medios de comunicacin. Los planes para accidentes mayores relacionados con salud deben aportar informacin para este sistema, en particular en lo que se refiere a precauciones para la salud pblica y al nmero y condicin de las vctimas. Un plan para los medios de comunicacin es una parte integral del plan de emergencia global. Los medios de comunicacin tienen una enorme importancia en la manera en que el pblico reaccionar ante una emergencia qumica. sto a su vez significa que los responsables del manejo de la emergencia, incluyendo los profesionales de salud, deberan cerciorarse de que los medios de comunicacin proporcionen informacin correcta. Este proceso ser ms fcil si se ha entablado contacto previo con representantes de los medios de comunicacin, y si ya se logr la conceptualizacin sobre la manera de proceder si llega a ocurrir un accidente qumico. Se deber tomar en cuenta que la informacin al alcance de los primeros en llegar al sitio del accidente, podra trascender al pblico. Sin embargo, la informacin proporcionada por el que report inicialmente el accidente, o la que se transmiti a los primeros en reponder, es a menudo inexacta o incompleta. En la medida que sea posible, slo debera difundirse informacin que se sepa es correcta. No se podr asumir que el personal que opera en el campo maneje las relaciones con los medios de comunicacin; ms bien debera indicrsele que dirija a los representantes de la prensa hacia los encargados de transmitir informacin. Idealmente, debera contarse con un oficial de prensa preparado para contestar preguntas escuetamente dentro de los lmites de la informacin conocida como correcta. Este funcionario debera poder obtener asesora general de salud (de los profesionales del ramo) y detalles sobre el nmero y condicin de las vctimas, para transmitirlos ms adelante. Este portavoz debera tener contacto peridico con psiclogos expertos (ver Seccin 5.4).

Retiro de los servicios mdicos de emergencia

En general, las decisiones acerca del retiro de los servicios de emergencia deberan ser tomadas en conjunto con el coordinador general en el sitio y nunca de manera aislada. Para los servicios mdicos de emergencia esto significar, de hecho, que la brigada de emergencia del hospital (si la hay),
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Parte II

nunca saldr del sitio hasta que el coordinador del mismo est satisfecho de que se ha concluido el trabajo y que sus miembros de ah en adelante sern mejor aprovechados en su base central. El personal mdico de emergencia debera estar preparado para contribuir a la resea general sobre el funcionamiento del plan de emergencia global y a las enseanzas que se asimilarn.

4.4 Equipo de emergencia, medicinas y antdotos Equipo de emergencia

Se debera determinar el tipo de equipo necesario para satisfacer el modelo especfico de la emergencia (por ejemplo, vehculos especialmente diseados para la respuesta de emergencia), y ste deber conseguirse. Todo el equipo de emergencia debera funcionar bien, ser altamente confiable, eficaz, y estar disponible cuando ocurra una emergencia. Se determinarn tambin las mejores reas de almacenamiento para el equipo de emergencia. Debera evaluarse la conveniencia de almacenar dicho equipo cerca de los sitios de posibles emergencias, considerando el fcil acceso y la proteccin contra un uso no autorizado. Se necesitan efectuar inspecciones peridicas del adecuado funcionamiento del equipo. Como parte del plan de preparacin para la emergencia, se debera verificar la disponibilidad de instalaciones mdicas apropiadas, incluyendo las de transporte. En una emergencia, esto puede significar la rpida transformacin de instalaciones utilizadas para otros propsitos. En las Secciones 4.5 y 5.3 se analiza el equipo de descontaminacin para uso en el sitio, y en el hospital, y conforme sea apropiado, el equipo de proteccin para el personal mdico.

Medicamentos y antdotos
Cuando existen antdotos adecuados para los agentes qumicos producidos por la industria, se debe solicitar que esta ltima garantice su disponibilidad a nivel local, si el obtenerlos es un problema para las autoridades de salud. Se debera disponer de los medicamentos esenciales de emergencia actualizados, dentro o cerca de las plantas que manejan sustancias txicas para que puedan ser utilizados por los profesionales de salud autorizados. Las instalaciones mdicas de emergencia, centros mdicos u hospitales prximos a dichas instalaciones - o si es necesario, los centros de informacin toxicolgica de la regin - tambin almacenarn medicamentos y antdotos apropiados de emergencia, para enfrentar las consecuencias de un accidente qumico de importancia (ver Cuadro 4.1). En un nmero limitado de intoxicaciones (por ejemplo, por cianuros, organofosforados) y bajo ciertas circunstancias (grandes distancias hasta las instalaciones de tratamiento, medios limitados de transporte) es deseable poder iniciar el tratamiento con antdotos en el sitio del accidente. La terapia de soporte vital siempre debera iniciarse tan pronto como sea posible.

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Cap. 4 ACCIDENTES QUMICOS: Aspectos Relativos a la Salud

Cuadro 4.1
Antdotos y otros frmacos que pueden necesitarse en caso de un accidente qumico La eleccin y disponibilidad de antdotos puede variar de un pas a otro

A n t d o t o / F rm a c o Nitrito amlico (inhalable) Atropina (inyectable)1 Budesonida (inhalable)*1,2 Betametasona (inyectable)1,2 Gluconato de calcio (tpico)1 Sales de calcio (inyectables)** Edetato de cobalto Solucin de cobre*1 Dimercaprol* Sulfonato de dimercaptopropano (DMPS)* (inyectable) (tabletas) cido dimercaptosuccnico (DMSA)* (inyectable) (tabletas) Hidroxocobalamina (inyectable)1 4-Dimetilaminofenol (4-DMAP) Metiltionina (azul de metileno) (inyectable)* Obidoxima (inyectable)*1 Oxgeno1

Indicacin Cianuros, nitrilos Organofosforados, carbamatos Gases irritantes Gases irritantes cido fluorhdrico cido fluorhdrico Cianuros (nitrilos) Fsforo blanco (amarillo) Arsnico, mercurio Arsnico, mercurio Arsnico, mercurio Cianuros, nitrilos Cianuros Nitritos, dinitrobenceno (y otros agentes formadores de metahemo globina) Organofosforados Monxido de carbono, cianuros, cido sulfrico, gases irritantes, nitrilos Fenol Fsforo blanco (amarillo) Organofosforados Gases irritantes

Polietilenglicol 400 (tpico)1 Permanganato de potasio + Bicarbonato de sodio (tpico)*1 Pralidoxima (inyectable)*1 Salbutamol (inhalable)*1

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Parte II

Cuadro 4.1 (continuacin)

A n t d o t o / F rm a c o Nitrito de sodio1 Tiosulfato de sodio (inyectable)1 Sulfato de terbutalina (inhalable)*1 Tetracana hidrocloruro (solucin ocular)*1 Azul de toluidina (inyectable)

Indicacin Cianuros, nitrilos Cianuros, nitrilos Gases irritantes Para irrigacin ocular Nitritos, nitrobenceno (y otros agentes formadores de metahemoglobina) Gases irritantes

Xantina, derivados

* ** 1 2

Puede reemplazarse por una sustancia o preparacin equivalente. Excluyendo el cloruro de calcio. Podra ser necesario usarlo en el sitio del accidente. Estas indicaciones en el uso de corticoesteroides continan provocando controversia.

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Cap. 4 ACCIDENTES QUMICOS: Aspectos Relativos a la Salud

Cuadro 4.2
Instalaciones y equipo porttil bsicos necesarios para el tratamiento de emergencia de pacientes intoxicados

Para mantenimiento de la funcin respiratoria: Suministro de oxgeno Laringoscopios Sondas endotraqueales Mascarillas (oxgeno) Sistema de succin (mecnico) Bolsa autoinflable Equipo para traqueotoma (incluyendo sondas) Ventilador mecnico porttil Para mantenimiento de las funciones cardiovasculares: Monitor cardaco Desfibrilador Marcapasos externo Para tratamiento sintomtico y especfico: Lquidos (coloides y cristaloides) Frmacos (incluyendo antdotos y electrolitos) Para descontaminacin: Regaderas porttiles Suministro de agua, jabn y soluciones para enjuagues especficos Equipo para lavado de ojos (incluyendo anestsicos locales) Otros artculos necesarios: Catteres para vescula Envases para muestras (qumicas y biomdicas) Desinfectantes lquidos Material para vendajes Cobertores, sbanas, batas (para los pacientes despus de la descontaminacin) Bolsas de plstico (para las prendas y otros materiales contaminados) Equipo de proteccin para el personal de emergencia

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Parte II

4.5 Proteccin personal de los que responden a los accidentes qumicos Equipo de proteccin personal
En el caso de accidentes como explosiones o incendios, puede ser necesario utilizar equipo de proteccin personal para proteger de manera total al personal que responda a ellos. En todas las situaciones, la ropa de proteccin tendr que ser a prueba de fugas y estar fabricada con un material resistente a los agentes qumicos y que combine el mayor grado de comodidad con un nivel mximo de proteccin. Existen dos categoras de ropa de proteccin: o ropa de proteccin contra qumicos (CPC, siglas en ingls); o equipo de proteccin para la respiracin (RPE, siglas en ingls). La ropa CPC incluye prendas de vestir, guantes, botas, overoles con capucha y trajes completamente encapsulantes. Estos existen en tres categoras: para trabajo ligero (para exposicin a cidos o alcalinos diluidos); para trabajo medio (adecuado para la mayor parte de las sustancias); y para trabajo pesado (para exposicin a sustancias sumamente peligrosas y corrosivas). Se debe recordar que las sustancias pueden penetrar los trajes despus de un cierto perodo y que las exposiciones subsecuentes a diferentes sustancias pueden provocar reacciones en el material del traje disminuyendo su eficacia. Debera considerarse el uso de trajes para una sola puesta (desechables) para evitar los riesgos de utilizar trajes contaminados previamente. Tambin existe una gama de RPE que se puede utilizar en ambientes txicos o con oxgeno insuficiente. Este equipo se puede dividir en dos tipos: unidades para escape de emergencia, que pueden ser utilizadas durante cortos perodos para permitir la salida de atmsferas txicas; y el aparato de respiracin autnoma, que proporciona un perodo ms largo de proteccin a los individuos que penetran o escapan de situaciones peligrosas o txicas. La ropa de proteccin contaminada deber ser lavada, o regada con manguera, antes de que el usuario o trabajador de rescate se la retire. Esto asegurar una vida til ms larga, y evitar que ocurra una contaminacin de la siguiente persona que la utilice. Todo el equipo protector debe ser: o almacenado de tal manera que se evite que sea daado por accidente; o de fcil acceso; e o inspeccionado y reparado con regularidad, reponindolo, si es necesario. La seleccin apropiada de la ropa de proteccin es crtica, y por consiguiente debera ser llevada a cabo por personal calificado, como un higienista industrial o un funcionario de seguridad. Cuando esto no es posible, se debera solicitar asesora a los bomberos, al centro de informacin toxicolgica o al centro para emergencias qumicas. El personal sealado para utilizar equipo protector debera
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Cap. 4 ACCIDENTES QUMICOS: Aspectos Relativos a la Salud estar bien entrenado sobre la manera de utilizarlo correctamente. El entrenamiento se reforzar al ser incluido en ejercicios regulares de simulacin de desastres.

Proteccin del cuerpo de rescate y del personal mdico

Al responder a los accidentes qumicos, puede existir el peligro de que el personal de rescate est expuesto a sustancias txicas. Por esta razn, es necesario disponer de equipo de proteccin. El personal de los servicios de rescate (bomberos) debera estar familiarizado con los diferentes tipos de equipo protector, y debera utilizarlo segn sea necesario (por ejemplo, para trabajar en un rea contaminada o para rescatar vctimas). En principio, el personal mdico nunca entrar al rea contaminada. Slo trabajar en los puntos donde se agrupen los accidentados, a los cuales sern trasladados stos despus de la descontaminacin. Slo excepcionalmente ser necesario que entren al rea del accidente, por ejemplo para llevar a cabo un "triage" o para dar tratamiento de sostn. Puede ser necesario que ayuden en los procedimientos de descontaminacin, pero en ese caso estarn adecuadamente equipados, por ejemplo con una mascarilla para gases, para el caso de que el viento cambie de direccin y pueda exponerlos a una sustancia txica. Tambin deberan contar con guantes de hule, un traje protector, botas de hule y de otros equipos de proteccin. Como regla, el personal mdico debera ser guiado por el personal de rescate que fue entrenado para trabajar en este ambiente. Cuando sea indicado, tendrn que utilizar el equipo protector todo el tiempo, si trabajan bajo condiciones adversas o txicas. Es posible que tambin necesiten de este equipo en los hospitales u otras instalaciones de tratamiento, especialmente durante la descontaminacin de las vctimas.

4.6 Seguimiento y evaluacin del accidente

El propsito de la investigacin de un accidente es establecer los hechos que se relacionan con l y con la respuesta que se le dio, para sacar conclusiones de estos hechos, y hacer recomendaciones que eviten accidentes similares. El enfoque correcto de la investigacin del accidente debera ser el establecimiento de la causa, ms que la asignacin de la culpa. Las investigaciones del accidente y sus resultados son una parte crucial de todo programa de salud y seguridad ocupacional. Las organizaciones responsables debern llevar una poltica que demande que los accidentes o situaciones cercanas a accidentes sean investigados, analizados y reportados.

Investigadores del accidente

Un profesional o inspector de seguridad y salud debera hacer una investigacin independiente de cualquier accidente importante. Debera rendir un informe escrito al funcionario adecuado o al comit de salud y seguridad. El entrenamiento especializado y la experiencia analtica le permitirn buscar todos los hechos y proporcionar un informe detallado y objetivo. El comit de salud y seguridad de muchas compaas participa en una gama de actividades. La investigacin de un accidente es una funcin importante. Las investigaciones ordinarias deberan manejarse normalmente de una manera rutinaria, pero en casos importantes, el director de la compaa
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Parte II

podra solicitar una reunin de emergencia del comit, dando instrucciones para llevar a cabo una investigacin especial. En algunas compaas, podra instituirse un comit especial para investigar y reportar incidentes de accidentes o de salud.

Tcnicas de investigacin del accidente

Con el fin de obtener una evidencia tan exacta como sea posible, la investigacin del accidente debera efectuarse inmediatamente despus de que haya ocurrido. Cuando sea posible, el accidente debera discutirse desde la etapa inicial con las vctimas para obtener su versin/relato de los hechos. Si la(s) persona(s) lesionada(s) es enviada a casa, o a un centro de tratamiento, o a un hospital, es posible que tenga que posponerse el seguimiento hasta que se encuentre lo suficientemente bien para ser visitada. Los testigos deberan ser entrevistados en cuanto sea posible despus del accidente. Al reunir la evidencia, se debera tener cuidado de diferenciar entre los hechos que son verificables/medibles y lo que posteriormente pueda parecer como un dicho u opinin. Los testigos deberan ser entrevistados individualmente, aunque es posible que deseen estar acompaados por un representante o asesor legal. Se debera explicar claramente el propsito de la investigacin (establecer la causa del accidente y no asignar la culpa).

Obtencin de informacin
El objetivo de la investigacin del accidente es descubrir informacin acerca de l, y cmo ocurri, as como la naturaleza de las lesiones provocadas, y registrar los hechos importantes (ver tambin pgina 82). Los registros, tanto individuales como colectivos, deberan proporcionar idea de las reas, condiciones y circunstancias hacia las cuales se orientarn con mayor provecho la prevencin de accidentes y los esfuerzos de respuesta. Es necesario que la informacin sobre las consecuencias para la salud de los accidentes qumicos sea puesta a disposicin de otros profesionales del ramo que puedan enfrentarse a accidentes similares en el futuro. Cada vez que sea posible, estos datos deberan ser publicados o aportados e incluidos en bases de datos ya establecidas y apropiadas.

Anlisis de las investigaciones de accidentes

El simple hecho de obtener informacin y reportar el accidente no evitar su recurrencia. Se deberan corregir las circunstancias o condiciones. Con frecuencia, las polticas o procedimientos inadecuados, o las fallas en los sistemas de manejo se percibirn nicamente despus de haber efectuado un minucioso anlisis de varias investigaciones de accidentes. Por otro lado, el estudio de un solo caso no sealar claramente las acciones correctivas necesarias que deberan efectuarse, ya sea en trminos de una mejor prevencin, o de una mejor preparacin y respuesta.

4.7 Consideraciones de ndole veterinaria en la respuesta a los accidentes qumicos

El impacto veterinario es una consideracin importante durante la respuesta al accidente qumico, as como durante las fases de seguimiento y rehabilitacin. Los animales pueden ser utilizados como centinelas para detectar una exposicin qumica (y una contaminacin imprevista). La observacin cuidadosa de los animales domsticos y salvajes puede proporcionar informacin til sobre el
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Cap. 4 ACCIDENTES QUMICOS: Aspectos Relativos a la Salud tipo de sustancias involucradas y el rea afectada. La mortalidad de los peces conlleva un especial inters en la deteccin de la contaminacin de ros y mantos acuferos. Los animales domsticos necesitan atencin particular durante los accidentes qumicos. Es posible que requieran un tratamiento especial, o que sea necesario sacrificarlos. Puede tambin suceder que se tenga que organizar la evacuacin de los animales. Adems, el manejo de los animales muertos merece atencin. Durante el seguimiento del accidente, el monitoreo de los animales domsticos y salvajes puede proporcionar informacin valiosa para comprender el efecto de los agentes qumicos (ver tambin la pgina 81).

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Cap.5

Aspectos de salud en la respuesta a un accidente qumico

5.1 Definiciones: exposiciones agudas y crnicas (intermitentes)

En el caso de muchas substancias qumicas, los efectos biolgicos y/o de salud, despus de una exposicin aguda a altas concentraciones pueden ser bastante diferentes de los producidos por una exposicin crnica o intermitente a un bajo nivel. Por ejemplo, los efectos agudos de la exposicin al benceno consisten predominantemente en una toxicidad del sistema nervioso central, en tanto que la exposicin intermitente y crnica a un bajo nivel puede resultar en una depresin de la mdula sea. Las definiciones de exposicin aguda y crnica (intermitente) se han derivado sobre todo de experimentos en animales. Sin embargo, bajo condiciones experimentales es mucho ms fcil determinar la duracin de la exposicin, que en los casos de accidentes qumicos que involucran a seres humanos. Aunque las exposiciones agudas se han definido con una duracin no mayor a las 24 horas, cuando ocurre un accidente qumico, suele ser difcil determinar el momento exacto en que se inici la exposicin. Primero, es necesario aclarar si de hecho existi exposicin; y si es as, durante qu perodo estuvieron expuestas las personas. Las exposiciones crnicas (intermitentes) pueden presentarse cuando hay una contaminacin ambiental o si se presentan sustancias txicas en la cadena alimenticia. Sin embargo, en estas situaciones, el problema tiende a ser agudo y ser necesario que las principales autoridades tomen las acciones necesarias. Adems de las medidas para reducir la exposicin y, si es posible, para evitar una mayor exposicin, es necesaria una evaluacin formal del riesgo que determine si la exposicin originar efectos adversos en la salud, ya sea en el presente o en el futuro. Durante el perodo de esa evaluacin del riesgo, aqullos que tengan problemas o molestias atribuibles a la exposicin deberan haber tenido la oportunidad de consultar a un mdico que pueda valorar sus sntomas y signos y darles informacin acerca de un posible vnculo con la exposicin.

5.2 Vas de exposicin

En la mayor parte de los casos, los sntomas y signos que manifiestan las vctimas de accidentes qumicos son inmediatos o retardados entre una y dos horas. Sin embargo, en algunos casos, las caractersticas de toxicidad pueden manifestarse das, semanas, meses o an aos despus de una exposicin aguda. Los sntomas y signos pueden ser locales (ojos, piel, vas respiratorias o gastrointestinales),
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Parte II

sistmicos, o ambos. Las caractersticas sistmicas agudas ms comunes se manifiestan en el sistema nervioso central (excitacin, depresin), en el sistema circulatorio (vasodilatacin, arritmias, depresin cardiovascular), vas respiratorias, gastrointestinales (malestar, vmito, diarrea), y en la sangre (metahemoglobinemia, hemlisis). Se pueden observar caractersticas retardadas en cualquier sistema orgnico, pero con mayor frecuencia en el aparato respiratorio (edema pulmonar de inicio retardado), riones, hgado y rganos de formacin de sangre. En el caso de accidentes qumicos importantes, el tipo ms comn de exposicin es la inhalacin de gases almacenados bajo presin, que se extienden rpidamente y sobre una amplia rea. Otras posibles vas de exposicin en este contexto son los ojos y la piel. La ingestin de una toxina puede ocurrir con mayor facilidad si se bebe agua o se consume alimento contaminado, ya sea por accidente o deliberadamente.

Inhalacin
En los accidentes qumicos que involucran la exposicin de un gran nmero de personas, la principal va de exposicin puede ser por inhalacin, de gases, humos, aerosoles o polvo respirable. El resultado de la exposicin a las sustancias de la va area puede consistir en efectos locales en las membranas mucosas a diferentes niveles, as como otros efectos debidos a la absorcin por los pulmones. Pueden surgir sntomas inmediatos, as como sntomas que aparecen despus de un intervalo "latente" (ms o menos) libre de sntomas. Los inhalantes txicos (gases, vapores, aerosoles y polvos) se caracterizan por sus propiedades fsicas y efectos fisiopatolgicos, que a su vez determinan los signos clnicos que se presentan. Se reconocen cinco categoras de agentes nocivos: inhalantes irritantes; venenos sistmicos; una combinacin de inhalantes irritantes y venenos sistmicos; gases inertes; y gases calientes. Los inhalantes irritantes producen toxicidad al originar dao a las mucosas del aparato respiratorio. La ubicacin y gravedad de la lesin depender de la reactividad, concentracin, tamao de las partculas y solubilidad en agua de la sustancia, as como de la duracin de la exposicin. Una enfermedad subyacente previa, especialmente de las vas respiratorias, tendra una funcin importante en este contexto. Es importante distinguir dos grupos de gases irritantes, es decir: (i) los que provocan caractersticas inmediatas de toxicidad; y (ii) los que ocasionan slo sntomas menores y/o no inmediatos de toxicidad. Los inhalantes que son sumamente solubles en agua (por ejemplo, cidos, alcalinos, amonaco, cido clorhdrico, cido fluorhdrico) se disuelven en la fase acuosa de las membranas mucosas del aparato respiratorio superior y suelen no llegar al inferior, a menos que se prolongue la exposicin o que se inhalen altas concentraciones de gas. Estos gases suelen producir sntomas inmediatos como lagrimeo, rinitis, faringitis, tos, y en casos severos, edema larngeo. Despus de la exposicin a altas concentraciones de gas, vapor o polvo, puede presentarse un paro circulatorio o reflejo respiratorio. Cuando hay una exposicin prolongada, puede haber dao al aparato respiratorio inferior. Es an ms probable que esto ocurra con las sustancias que son intermedias en su solubilidad en agua (por ejemplo, gases halogenados, haluros de hidrgeno, fenol, bixido de azufre). Por otro lado, son sobre todo los agentes qumicos inhalantes de baja solubilidad en agua los que daan el aparato respiratorio inferior en bajas concentraciones, y despus de una corta exposicin, provocan neumonitis, alveolitis y edema pulmonar, algunas veces sin efectos importantes
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Cap. 5 ACCIDENTES QUMICOS: Aspectos Relativos a la Salud en el aparato respiratorio superior o en los ojos (por ejemplo, cloruro, cido sulfhdrico, isocianatos, vapor de mercurio, xidos de nitrgeno, fosgeno). Por lo general, los primeros sntomas respiratorios son importantes, pues dan una indicacin de la gravedad de la exposicin. Sin embargo, debe prestarse atencin al hecho de que puede no haber signos iniciales de dao a las vas respiratorias en caso de, por ejemplo, xidos de nitrgeno y fosgeno. Despus del inicio de los primeros sntomas, suele haber un perodo latente durante el cual el paciente manifiesta poco malestar. Este perodo puede durar entre 30 minutos y 24-48 horas, y raras veces 72 horas. Este perodo latente es seguido por el desarrollo de sntomas respiratorios y edema pulmonar debido a una mayor permeabilidad capilar. En los casos graves, puede aparecer edema pulmonar durante o poco despus de la exposicin qumica. Aparte de la irritacin qumica, pueden presentarse otros efectos sobre el sistema respiratorio. Los isocianatos, por ejemplo, ocasionan un sndrome similar al asma. Este sndrome tiene dos mecanismos diferentes. Uno es atribuible al hecho de que los isocianatos son sensibilizadores de las vas respiratorias, originando sntomas asmticos, en particular despus de una exposicin repetida a bajas concentraciones de isocianato. El otro mecanismo es que los isocianatos pueden alterar la respuesta biolgica a la estimulacin beta adrenrgica o pueden inducir una liberacin local de histamina, ocasionando as una opresin bronquial que no aparece ms que despus de un perodo latente de varias horas. Las sustancias inhaladas tambin pueden provocar una intoxicacin sistmica sin sntomas del aparato respiratorio. Los sntomas de esta intoxicacin varan segn la sustancia txica y los rganos que ataca. Se pueden observar casi todos los tipos de dao txico, y los sntomas y signos pueden ser inmediatos o retardados. Las caractersticas inmediatas ms importantes son las que surgen de los sistemas nervioso central y cardiovascular. Por ejemplo, el cianuro de hidrgeno y el sulfuro de hidrgeno bloquean la utilizacin celular del oxgeno, provocando casi de inmediato hipoxia celular y deterioro de los sistemas nervioso central y circulatorio. Tambin es vlido para el monxido de carbono, que adems impide el envo de oxgeno a las clulas, al bloquear la capacidad de la hemoglobina para transportarlo. Los organofosforados son potentes inhibidores de las colinesterasas, resultando en la acumulacin de acetilcolina en las sinapsis en el sistema nervioso y en las uniones mioneurales, dando origen a una intoxicacin colinrgica. Los hidrocarburos voltiles son narcticos que causan una depresin del sistema nervioso central. Los hidrocarburos halogenados tambin sensibilizan el miocardio a las catecolaminas endgenas y exgenas, causando arritmias predominantemente ventriculares y muerte sbita a causa de fibrilacin ventricular. La inhalacin de agentes oxidantes (nitritos y nitrobenceno) causa metahemoglobinemia. Adems del monxido de carbono, los gases de combustin pueden incluir cido cianhdrico (del poliuretano, lana, seda, etc.) y gases irritantes (xidos de nitrgeno, cido clorhdrico, bixido de azufre, isocianatos, acrolena, amonaco, etc). Tambin existen los inhalantes txicos que son tanto inhalantes irritantes como venenos sistmicos: por ejemplo, sulfuro de hidrgeno, ozono, acetileno y algunos humos metlicos. Los gases biolgicamente inertes no son txicos por s mismos, pero en altas concentraciones o en habitaciones mal ventiladas desplazan el oxgeno del aire y ocasionan hipoxia. Los gases de este tipo son el hidrgeno, el bixido de carbono, el metano y el gas lquido. La inhalacin de gases calientes puede provocar quemaduras trmicas de las membranas mucosas de todo el aparato respiratorio; el inicio del edema larngeo agudo puede ocurrir despus de un perodo latente de horas.
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Parte II

Exposicin ocular
Es ms probable que las lesiones oculares que afectan a varias personas resulten de gases, vapores o polvos, aunque las salpicaduras de lquidos a los ojos pueden ocurrir en un accidente industrial, de carretera o de ferrocarril, cuando se disemina ampliamente la substancia txica. En estas situaciones las lesiones oculares se combinarn a menudo con lesiones cutneas, daos al sistema respiratorio o intoxicacin sistmica. En general el dao ocular es el resultado de una accin lacrimgena, de una lesin epitelial de la crnea, o queratitis. Estos efectos pueden ser inmediatos o retardados. Algunas sustancias causan lesiones graves y profundas casi de inmediato, en tanto que otras slo provocan un dao superficial reversible.

Contacto con la piel

La exposicin cutnea a agentes txicos puede causar slo una lesin local, o lesin local e intoxicacin sistmica. Esta intoxicacin puede ser incluso la nica caracterstica, como resultado de la absorcin a travs de piel intacta. Aunque la piel suele ser una barrera eficaz para la absorcin qumica txica, la piel intacta se comporta de una manera similar a las membranas celulares. Los agentes txicos penetran en la piel a velocidades determinadas por su solubilidad a los lquidos: las sustancias solubles en lquidos son fcilmente absorbidas por la piel. Los solventes orgnicos utilizados como vehculos para ciertas sustancias industriales pueden incrementar tambin la absorcin cutnea. La inflamacin, la friccin u otras causas de mayor flujo sanguneo cutneo aumentarn ms la absorcin qumica. Por ejemplo, el dao cutneo que se observa en caso de quemaduras corrosivas puede destruir las propiedades de barrera natural de la piel. Como resultado, pueden ser absorbidas sustancias lipoinsolubles y causar una intoxicacin sistmica. Hasta una quemadura de primer grado puede deteriorar y destruir las propiedades de barrera de la piel. El dao que resulta del contacto de la piel con un agente qumico suele ser una quemadura qumica o corrosiva, y puede ser clasificada de la misma manera que las quemaduras trmicas (ver Cuadro 5.1). Se observan lesiones caractersticas despus de quemaduras con cidos o alcalinos. Slo quedan afectadas las capas superficiales de la piel en los casos leves de quemaduras qumicas debido a estos tipos de agentes, en tanto que en los casos graves se daan todas las capas cutneas y posiblemente tambin el tejido subyacente. Con ms frecuencia se observa un dao local directamente despus de la exposicin cutnea al agente txico, pero en algunas situaciones los signos iniciales de dao local no se presentan, aunque despus aparece un dao local avanzado. Por ejemplo, los fenoles y compuestos de tipo fenlico inicialmente anestesian la piel, enmascarando as los signos tpicos de dao local - el dolor. Despus de la exposicin cutnea con bajas concentraciones de soluciones de cido fluorhdrico no hay signos iniciales de dao cutneo (e hipocalcemia); pero varias horas despus aparecen signos de dao cutneo y de dao al tejido subcutneo. Los iones de fluoruro penetran en la piel e interfieren con los iones de calcio de la membrana celular, provocando necrosis celular. Las soluciones fuertes de cido fluorhdrico producen una quemadura cutnea local inmediata. La intoxicacin sistmica despus de una absorcin cutnea a travs de piel intacta ocurre con mayor facilidad despus de un contacto con sustancias solubles en lpidos. Una vez que ha ocurrido la absorcin cutnea, pueden aparecer caractersticas clnicas de toxicidad despus de un intervalo de varios minutos, horas o hasta das sin sntomas, dependiendo del tipo de dao y de los rganos afectados. Las caractersticas de toxicidad del sistema nervioso central, como excitacin, convulsiones, depresin del SNC, y coma, aparecen poco despus de la exposicin, as como los signos cardiovasculares de toxicidad. La metahemoglobinemia y la hemlisis tambin pueden ser caractersticas iniciales de toxicidad. No suelen presentarse signos de dao renal y heptico hasta uno, dos, o ms das despus de la exposicin.
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Cap. 5 ACCIDENTES QUMICOS: Aspectos Relativos a la Salud

Cuadro 5.1
Clasificacin de las quemaduras corrosivas Para la exposicin a sustancias corrosivas con dao cutneo, se puede hacer la clasificacin segn los principios aplicables a las lesiones por quemadura trmica

G rupo 1 (lesin que pone en peligro la vida): Lesiones drmicas y de espesor total que exceden el 50% de la superficie corporal G rupo 2a (lesin grave): Lesiones de espesor total de 10-50%, o lesiones drmicas de 20-50% de la superficie corporal G rupo 2b (lesin moderada): Lesiones de espesor total de 2-10%, o lesiones drmicas de 10-20% de la superficie corporal G rupo 3 (lesin leve): Lesiones de espesor total del 2% de la superficie corporal, o lesiones drmicas de menos del 10% de la superficie corporal, o lesiones epidrmicas

Ingestin
Despus de la ingestin de sustancias corrosivas, oxidantes o coagulantes, existe el riesgo de lesin local en el sistema gastrointestinal. Las sustancias de baja viscosidad como los destilados de petrleo del tipo keroseno se asocian con un riesgo de aspiracin dentro de la va del aire con efectos consecuentes a los pulmones. Desde luego, existe el riesgo de intoxicacin sistmica despus de la ingestin de una sustancia txica si la sustancia se absorbe a travs del aparato gastrointestinal. Tambin puede presentarse intoxicacin por ingestin de alimento o agua qumicamente contaminados o inclusive de productos farmacuticos. Pueden presentarse daos en grandes cantidades de vctimas. Puede ocurrir una exposicin a largo plazo a travs de la placenta y de la leche materna debido a una contaminacin ambiental o de la cadena alimenticia con sustancias txicas persistentes.

5.3 Primeras acciones Identificacin rpida de las sustancias qumicas

Debera hacerse el intento sin demora para identificar los qumicos en un accidente. Los hospitales, centros de informacin toxicolgica y los centros para emergencias qumicas se encuentran entre las organizaciones que deberan recibir esta informacin de inmediato, as como los detalles sobre el tipo de accidente (derrame qumico, fuga de lquido o de gas, incendio, etc.)
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Parte II

Si el agente qumico involucrado no ha sido (o quizs no ha podido ser) identificado, el conocimiento de la categora general a la cual pertenece (solventes, plaguicidas, gases irritantes), as como la informacin sobre los sntomas de las vctimas, podra ayudar a los que responden a decidir el curso adecuado de accin. En el caso de incendios, se pueden formar varios productos de la combustin (ver Cuadro 5.2). Las unidades de atencin a la salud deben utilizar la informacin proporcionada sobre las sustancias involucradas, etc. para determinar en forma temprana los posibles efectos y mecanismos txicos (toxicidad local o sistmica, toxicidad aguda o retardada), as como cualquier terapia especfica importante, o si el cuidado sintomtico puede ser un tratamiento suficiente. Los profesionales de salud en, o cerca de la escena del accidente, deberan volverse parte de la cadena de informacin. La informacin, que necesita ser actualizada con regularidad, debe contener: o toda la informacin disponible para los primeros en responder; o el nmero y tipo de pacientes esperados, y su grado de exposicin; o cualquier nueva informacin sobre el tipo de qumicos involucrados y, cuando se hayan medido, las concentraciones de los mismos; o datos mdicos adicionales de los centros de informacin toxicolgica y de los hospitales, como sintomatologa, terapia de antdotos o tratamiento especfico; o el sistema de registro ("triage") utilizado, (por ejemplo, contaminacin, duracin de la exposicin, ubicacin actual, tratamiento mdico ya administrado).

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Cap. 5 ACCIDENTES QUMICOS: Aspectos Relativos a la Salud

Cuadro 5.2
Ejemplos de productos de la combustin

P roducto de la Combustin: Monxido de carbono cido cianhdrico xidos de nitrgeno cido clorhdrico

Material: La mayora de los materiales Lana, algodn, seda, poliuretanos Nitrocelulosa, poliamidas Resinas de polister (algunas) Cloruro de polivinilo (PVC) Hidrocarburos clorados Compuestos de azufre, carbn, aceite mineral Poliuretanos Productos del petrleo Cloruro de polivinilo Poliamidas, lana, seda, resinas fenlicas Tefln (politetrafluoroetileno) y otros compuestos que contienen fluoruro Compuestos que contienen bromo

Bixido de azufre Isocianatos Acrolena Fosgeno Amonaco cido fluorhdrico cido brmico

Principios para el "triage"

El "triage" es un proceso que se lleva a cabo tanto en el sitio del accidente, como durante el transporte y en las instalaciones de tratamiento. Consiste en la evaluacin y clasificacin de la condicin de las personas expuestas, y en la designacin de prioridades para la descontaminacin, tratamiento y transporte a las diversas instalaciones de tratamiento. La clasificacin es un proceso continuo y debe ser llevada a cabo a intervalos regulares, tomando en consideracin la condicin del paciente y en qu punto ocurre de la cadena de tratamiento. La condicin del paciente puede cambiar dramticamente cuando se le administra una terapia particular, ya sea para mejorar o empeorar; o puede haber un cambio en los recursos disponibles. Bajo condiciones en las que no se carece de recursos (personal, materiales, medicamentos, vehculos de transporte, etc.) todas las personas lesionadas debern recibir un cuidado ptimo. Sin embargo, en situaciones en las que se carece de recursos, puede ser necesario suspender la terapia a personas gravemente lesionadas dndoles nicamente tratamiento paliativo, en beneficio de personas menos gravemente lesionadas que tienen ms probabilidades de sobrevivir. En estas situaciones, el cuidado de las personas gravemente lesionadas podra requerir tantos recursos que como resultado, varias vctimas menos daadas no recibiran el cuidado adecuado.
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Parte II

El "triage" es un proceso complicado. En principio debe ser llevado a cabo por el personal mejor entrenado y experimentado mdicamente, tanto en el sitio del accidente como en las instalaciones de tratamiento. Sin embargo, en las situaciones en las que "slo" hay una exposicin qumica sin lesiones por traumatismo mecnico que la compliquen, todas las personas tendrn el mismo tipo de dao aunque en diferentes magnitudes. En estas situaciones puede ser posible dar instrucciones al personal mdico menos entrenado para que lleve a cabo la clasificacin, a fin de facilitar el cuidado de un gran nmero de personas lesionadas. La clasificacin para el "triage" resultado de exposiciones qumicas sigue los mismos principios que para otros tipos de accidentes. La sintomatologa existente suele ser la base de la clasificacin. Sin embargo, se puede identificar un "grupo qumico especial": los expuestos a un agente qumico que no presentan sntomas inmediatos, pero en quienes se pueden presentar sntomas graves despus de un retraso de horas (por ejemplo, exposicin a ciertos gases irritantes como el fosgeno o los xidos de nitrgeno, o la exposicin cutnea a sustancias absorbidas a travs de la piel). Estas personas requieren una observacin adecuada y posible tratamiento inmediato. El agrupamiento puede ser hecho como sigue: o pacientes con lesiones que ponen en peligro la vida, que necesitan tratamiento y transporte inmediato; o pacientes con lesiones moderadas y graves, que pueden esperar por tratamiento o transporte; o pacientes con lesiones leves o sin lesiones, que no necesitan ningn tratamiento; o pacientes gravemente lesionados, con necesidad nicamente de un tratamiento paliativo; y o pacientes sin sntomas, pero en quienes se pueden esperar sntomas retardados, y que por consiguiente necesitan observacin, posible tratamiento inmediato, y transporte a instalaciones de tratamiento. Es posible que sea necesario atender de inmediato a las personas con reacciones histricas o separarlas de los dems, para evitar que difundan la angustia. Las condiciones que ponen en peligro la vida son las que afectan la respiracin o la circulacin, directa o indirectamente. El deterioro respiratorio agudo puede deberse a una va de aire bloqueada (lengua, cuerpos extraos, sangre y secreciones, edema larngeo) o a graves trastornos pulmonares (secreciones masivas, broncoespasmo grave, deterioro en el intercambio de gases). Tambin se incluye aqu la interferencia en la respiracin a nivel celular (por ejemplo, intoxicacin debido a monxido de carbono, cianuros, sulfuro de hidrgeno). El deterioro circulatorio agudo puede deberse a una hipovolemia producida por sangrado externo o interno. Las quemaduras extensas, trmicas y qumicas, pueden provocar muy rpido una prdida excesiva de lquido e hipovolemia. Se puede observar hipovolemia relativa e hipotensin grave debido a una vasodilatacin perifrica. La cardiodepresin y las arritmias graves son condiciones que ponen en peligro la vida. Para facilitar la seleccin se puede llevar a cabo una clasificacin de ciertos tipos de lesiones. En los Cuadros 5.1 y 5.3 se dan ejemplos de dicha clasificacin.
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Cap. 5 ACCIDENTES QUMICOS: Aspectos Relativos a la Salud Como regla, los nios son ms sensibles a las sustancias txicas (debido a un metabolismo y a una circulacin ms rpidos, y a menos grasa subcutnea). Por consiguiente, normalmente se les dar una mayor prioridad de cuidado mdico, as como a otros grupos sensibles (como mujeres embarazadas, ancianos, y los que tienen problemas de salud preexistentes). En caso de incendio, el dao txico y trmico puede complicar la evaluacin y el tratamiento de las personas lesionadas, as como el traumatismo mecnico relacionado con la exposicin txica.

Principios de tratamiento
El tratamiento de la intoxicacin aguda se basa en cuatro principios importantes que pueden ser utilizados en diversos grados, dependiendo de las circunstancias de la exposicin y de las caractersticas del agente txico. Estos principios son: (i) la eliminacin del agente txico para impedir un mayor dao local con la absorcin al cuerpo; (ii) terapia sintomtica y de soporte; (iii) terapia especfica ("antidotal"); y (iv) incremento de la eliminacin (del txico). El mantenimiento de las funciones vitales (por ejemplo, al impedir la obstruccin de la va area, ayudar en la ventilacin, reponer las prdidas de lquidos) tiene una importancia obvia. La eliminacin del agente txico para impedir un mayor dao local o la absorcin al cuerpo tambin tiene una importancia crucial en el tratamiento inicial de las vctimas en el sitio de un accidente qumico. Sin embargo, nunca debe permitirse que la descontaminacin retrase el tratamiento que tenga por objeto el mantenimiento de las funciones vitales, y de preferencia se llevar a cabo antes del transporte al hospital o a otras instalaciones de tratamiento. La terapia sintomtica y de apoyo siempre es aplicable en el tratamiento para intoxicaciones. En la mayora de los casos, ste es el nico tipo de tratamiento requerido para permitir una total recuperacin de la intoxicacin. Como se dijo antes, la clasificacin de la gravedad y del tratamiento puede estandarizarse, por lo menos en cierta medida. Aparte de los primeros auxilios, existen casos en los que el tratamiento especfico con antdotos, por ejemplo, puede tener una influencia profunda en el resultado de la intoxicacin. Sin embargo, la terapia antidotal es eficaz para reducir la morbilidad y la mortalidad slo en un nmero limitado de tipos de intoxicacin (ver Cuadro 4.1). No existe un antdoto universal, y la terapia antidotal ser utilizada slo cuando existen indicaciones especficas. Sin embargo, es posible que sea necesario iniciarla antes de que la persona lesionada sea transportada a un hospital o a otro centro para tratamiento. En ciertas circunstancias, se podra delegar en el personal de atencin de la salud sin entrenamiento mdico - por ejemplo, darles instrucciones de que empleen ciertas medidas especficas si las vctimas muestran ciertos rasgos caractersticos de toxicidad. Despus de la exposicin a ciertas sustancias, se pueden contaminar las vctimas y el equipo. Al atender a los lesionados, el rescatista podra contaminarse si no est adecuadamente protegido, o si la persona lesionada no fue bien descontaminada de antemano. Los vehculos pueden contaminarse, y algunas veces quedar inservibles durante largos perodos si se transportan en ellos personas contaminadas. Asimismo, grandes reas de hospitales podran tornarse inservibles debido a la presencia de contaminacin. ste puede ser el caso, por ejemplo, de los accidentes con amonaco, que es sumamente custico y persistente. Los procedimientos para la descontaminacin de las vctimas podran incluir enjuagar con cantidades abundantes de agua y el cepillado de polvos, as como el retiro de las prendas contaminadas. Las prendas contaminadas debern ser manejadas y eliminadas con seguridad (por ejemplo
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Parte II

en bolsas de plstico dobles). Estos procedimientos de descontaminacin deberan efectuarse en cuanto sea posible. En algunas situaciones de emergencia, la descontaminacin puede ser una parte esencial de los primeros auxilios para salvar la vida. En algunas otras situaciones de emergencia, la descontaminacin puede agravar la lesin o retrasar los esfuerzos para salvar la vida. La decisin de la descontaminacin de una vctima debera basarse en el tipo y la gravedad de la lesin y en la naturaleza de los contaminantes qumicos. Si la descontaminacin no interfiere con el tratamiento esencial, debera realizarse. Si no se puede hacer la descontaminacin, la vctima debera ser envuelta en mantas, plstico o hule para reducir la contaminacin del resto del personal, y ser necesario alertar al personal mdico de emergencia, fuera del sitio, de la contaminacin potencial, o de los procedimientos especficos de descontaminacin.
Inhalacin

En caso de que se inhalen gases irritantes o txicos, la exposicin debera concluir en cuanto sea posible. Debe tomarse nota de que el rescatista puede necesitar ropa de proteccin y una mascarilla para la respiracin. Despus de la exposicin a gases irritantes, la vctima debe descansar si es posible, en posicin semireclinada, tomando en cuenta la posibilidad de que se desarrolle edema pulmonar. Debe administrrsele oxgeno en cuanto sea posible. La actividad fsica y la hipoxia incrementan el riesgo de edema pulmonar. Adems de una ptima terapia sintomtica y de soporte, incluir broncodilatadores (por inhalacin y sistmicamente) y soporte ventilatorio (ver Figuras 5.1 y 5.2) . Despus de una exposicin a gases que producen intoxicacin sistmica, el tratamiento debera basarse en el txico especfico inhalado y los sntomas y signos de toxicidad de la vctima. Si la vctima est inconsciente, debera administrrsele oxgeno. Adems de ser una forma de terapia de soporte, el oxgeno reduce la toxicidad del monxido de carbono y probablemente la del cido cianhdrico y tambin la del cido sulfhdrico. El tratamiento especfico adicional (como la terapia antidotal) es de vital importancia en algunos tipos de intoxicacin, como los originados por cido cianhdrico, organofosforados, metales pesados y agentes formadores de metahemoglobina (nitritos, nitrobenceno) y deberan ser administrados con rapidez, cuando sea apropiado, en el sitio del accidente (ver Figura 5.3).

Cuadro 5.3
Clasificacin de la exposicin a gases irritantes En lo concerniente a exposicin a gases irritantes, la severidad de las caractersticas clnicas de toxicidad puede graduarse como sigue:

G rupo 1 (lesin que pone en peligro la vida): Personas lesionadas con intensa tos inducida por el irritante, insuficiencia respiratoria, y efectos sistmicos G rupo 2 (lesin grave): Personas lesionadas con fuerte tos causada por el irritante, dificultades respiratorias, pero sin efectos sistmicos G rupo 3 (lesin leve): Personas lesionadas con tos moderada o ligera causada por el irritante, sntomas/signos oculares y, posiblemente, cefalea
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Cap. 5 ACCIDENTES QUMICOS: Aspectos Relativos a la Salud

Figura 5.1
Exposicin por inhalacin de gases irritantes - I

Gases irritantes (bronquios) sntomas inmediatos (p.ej., cloro, amonaco)

Suspensin de la exposicin

No Sin necesidad de observacin

Sntomas

S Irritacin de la conjuntiva Rinorrea Hemptisis Dolor retroesternal Edema larngeo(estridor) Broncoespasmos

Procedimientos de diagnstico Examen fsico Anlisis de gases sanguneos Rayos X de trax

Terapia Boncodilatadores (1) Oxgeno Intubacin Ventilacin mecnica Corticoesteroides (2)

(1) Broncodilatadores (derivados de la xantina, medicinas adrenrgicas beta 2) (2) El rol de los corticosteroides es dudoso. No se conoce un estudio bien evaluado en la toxocologa inhalatoria sobre la efectividad de los corticosteroides.

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Parte II

Figura 5.2
Exposicin por inhalacin de gases irritantes - II

Gases irritantes (alvolos) sntomas menores o no inmediatos p.ej. fosgeno, xidos de nitrgeno)

Suspensin de la exposicin

No Observacin durante 24 horas

Sntomas

S Disnea Cianosis (broncoespasmos)

Procedimientos de diagnstico Examen fsico Anlisis de gases sanguneos Rayos X de trax

Terapia Oxgeno Intubacin Ventilacin mecnica en la etapa inicial Boncodilatadores (1) Corticoesteroides (2)

(1) Broncodilatadores (derivados de la xantina, medicinas adrenrgicas beta 2) (2) El rol de los corticosteroides es dudoso. No se conoce un estudio bien evaluado en la toxocologa inhalatoria sobre la efectividad de los corticosteroides.

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Cap. 5 ACCIDENTES QUMICOS: Aspectos Relativos a la Salud

Figura 5.3
Exposicin por inhalacin de gases txicos - III

Absorcin en el aparato respiratorio (p.ej., cido cianhdrico, cido sulfhdrico)

Suspensin de la exposicin No Observacin, raras veces necesaria S Sin dao pulmonar

Sntomas

A menudo afeccin del SNC, raras veces de otros rganos

Terapia Depende del rgano afectado y de la sustancia de la que se trate

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Parte II

Exposicin ocular

La descontaminacin inmediata o "primeros auxilios" de ojos debera llevarse a cabo con suma rapidez, en general enjuagando el ojo expuesto con agua para reducir el dao de la exposicin superficial a los agentes qumicos. Para una irrigacin continua, las mejores elecciones son el agua corriente y las soluciones salinas. No debe perderse tiempo buscando un lquido especial para irrigacin. No obstante, la ventaja terica de utilizar agentes especiales para neutralizar ciertas substancias qumicas, este tipo de tratamiento raras veces ha mostrado una ventaja importante sobre la irrigacin inmediata con agua o solucin salina, que en general es de mucho ms fcil acceso en el tratamiento de primeros auxilios. Siempre deber ponerse atencin a si los pacientes usan lentes de contacto. Si es as, debern ser retirados. Es sumamente importante iniciar la dilucin y el enjuague en cuanto sea posible despus de la lesin por exposicin custica. No debera considerarse que el transporte a un hospital es ms importante que la irrigacin cuidadosa en el sitio. Como el dolor ocular provoca blefaroespasmo, la vctima necesita ayuda para mantener los prpados abiertos. Un anestsico tpico facilitar la irrigacin adecuada de los ojos y mantendr ms cmodo al paciente. La prctica comn es irrigar durante 15 a 30 minutos para estar seguro de una limpieza completa. Sin embargo, si se conoce definitivamente la naturaleza del contaminante qumico, se podr ajustar a ella la irrigacin utilizada. Para quemaduras alcalinas graves, debera continuarse la irrigacin durante un cierto tiempo, inicialmente por lo menos 15-30 minutos y repetir despus durante varias horas. Para quemaduras cidas, la irrigacin debera ser de 15 minutos; para irritantes menores, suele ser suficiente una irrigacin de pocos minutos. Todas las quemaduras corrosivas en los ojos deberan ser seguidas por un examen oftalmolgico formal.
Contacto con la piel

Despus de una exposicin de la piel a sustancias txicas, debera iniciarse en cuanto sea posible el enjuague de todas las reas potencialmente contaminadas con abundantes cantidades de agua. Para facilitar un enjuague adecuado, se deberan retirar las prendas, zapatos, relojes de pulso y joyera contaminada y colocarlos en bolsas cerradas. Tome nota de que debern utilizarse abundantes cantidades de agua, en especial cuando es probable una pronunciada produccin de calor, por ejemplo despus de la aplicacin de agua a cidos fuertes como el cido sulfrico. Debe continuarse la aspersin durante por lo menos 15 minutos. Probablemente sea necesario tomar medidas especiales: por ejemplo, despus de una exposicin a fsforo amarillo, la parte del cuerpo contaminada deber permanecer bajo el agua o cubrirse con paos hmedos porque el fsforo amarillo se enciende con el aire. Despus de un enjuague adecuado, la piel deber ser lavada minuciosamente con jabn (no abrasivo) y agua, en especial si existe el riesgo de absorcin qumica a travs de ella. Despus de una exposicin cutnea a corrosivos, se debera considerar el riesgo de una prdida grave de lquidos y la aplicacin de lquidos intravenosos a la vctima desde la etapa inicial.

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Cap. 5 ACCIDENTES QUMICOS: Aspectos Relativos a la Salud En algunos casos, la aplicacin de un antdoto a la piel es de crucial importancia. En quemaduras por cido fluorhdrico, se debe aplicar gel de gluconato de calcio. El ion de fluoruro se fija entonces al calcio en un complejo estable inerte, evitando as que el ion de fluoruro penetre a la piel y provoque un grave dao en los tejidos y una posible intoxicacin sistmica. En el caso de fenol, se utilizar polietilenglicol como solvente para la limpieza, porque el fenol es poco soluble en agua. En el caso de fsforo amarillo, puede utilizarse una mezcla de permanganato de potasio y de soluciones de bicarbonato de sodio (o una solucin de cobre) para reducir el efecto txico.
Ingestin

Despus de la ingestin de una sustancia desconocida que puede conllevar un riesgo de intoxicacin, algunos aconsejan dar al paciente uno o dos vasos de agua o un agente emoliente. La emesis nunca debe ser inducida antes de que se confirme que esta medida es la indicada. Nunca debe provocarse en personas cuya condicin general se encuentra afectada (circulacin, respiracin, conciencia) o si existe el riesgo de convulsiones, o despus de la ingestin de sustancias corrosivas o de destilados de petrleo (sobre todo del tipo keroseno). En muchos casos, puede ser indicada la administracin peroral de carbn activado para absorber el agente txico, evitando as la absorcin por el sistema gastrointestinal. Por otra parte, la terapia es sintomtica y de soporte, pero en ciertos casos podra estar indicada una terapia antidotal; por ejemplo, en el caso de intoxicacin por cianuros, organofosforados y arsnico.

Suministro de asistencia mdica y descontaminacin

En el sitio del accidente

Adicionalmente a los primeros en responder, de la polica, bomberos y servicios de ambulancias (incluyendo paramdicos), se puede enviar personal mdico al lugar del accidente (ver pgina 47). En principio, el personal mdico nunca debera entrar al rea del accidente. Siempre debera trabajar en un lugar seguro, bien alejado de esa rea. El propsito de la atencin inicial en el sitio del accidente es proporcionar a las vctimas el tratamiento necesario para que estn en la mejor condicin posible al ser transportadas a un hospital o a otra instalacin de tratamiento. Esto es particularmente importante cuando puedan tener que transportarse distancias considerables, o en un accidente masivo cuando el movimiento de las vctimas a instalaciones de tratamiento puede llevar un largo tiempo debido a su gran nmero. Adems de las medidas generales de primeros auxilios, como la proteccin de las vas respiratorias, la administracin de fludos parenterales, mitigacin del dolor, irrigacin cutnea y ocular, etc., en algunos casos podra justificarse iniciar un tratamiento ms especfico en el sitio del accidente. Por esta razn, debera disponerse de equipo especial, as como de antdotos y de otros frmacos, en el sitio. En los casos en que es necesaria una descontaminacin, las vctimas siempre deberan ser adecuadamente descontaminadas antes de ser llevadas al punto donde se agrupan los lesionados (ver Figura 5.4). Se debe crear una estacin de descontaminacin en el permetro inmediato al acceso del cordn interno, de manera que las personas contaminadas (y el personal de rescate) puedan ser baadas abundantemente con agua. Cuando sea posible, se deber utilizar agua caliente para que las personas no padezcan un fro innecesario. Por esta razn se requiere una gran cantidad de agua caliente en el sitio del accidente.
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Parte II

Figura 5.4
Diagrama de las zonas de trabajo en un sitio de accidente

Direccin del viento Lnea de peligro inminente

Puntos de control de acceso Area de contaminacin

Lnea de control de contaminacin

Estacin de descontaminacin del personal Puesto de mando

Zona de exclusin

Zona de reduccin de la contaminacin

Zona de apoyo

Tomado de: Standard Operating Safety Guides, U.S. Environmental Protection Agency, 1988

El personal de los cuerpos de rescate/bomberos son a menudo las personas ms indicadas para descontaminar a los lesionados antes de que sean llevados al punto donde se agrupan. La responsabilidad de establecer estaciones de descontaminacin en el sitio del accidente debera asignarse de antemano (probablemente a los servicios de rescate o de bomberos). Puede necesitarse personal mdico para ayudar en la descontaminacin. En ese caso, podra ser necesario que cuenten con equipo de proteccin. Deberan estar entrenados en el uso de este equipo y en los procedimientos de descontaminacin (ver seccin 4.5). Las prendas, zapatos, etc. contaminados deberan ser retirados en cuanto sea posible. Por ello, tambin ser necesario disponer de ropa, mantas, y artculos similares para un gran nmero de personas. De preferencia, las vctimas sern descontaminadas antes de ser llevadas a los puntos de reunin.
Durante el transporte

El transporte de las personas contaminadas plantea un riesgo para el personal de transporte y puede inutilizar el vehculo hasta que se descontamine. Las personas contaminadas con substancias qumicas voltiles no deben ser transportadas por helicptero a menos que hayan sido minuciosamente descontaminadas. Casi se han provocado accidentes por los efectos adversos en las tripulaciones de vuelo durante un traslado. Si las vctimas contaminadas necesitan ser transportadas en vehculos de emergencia se tienen que tomar las precauciones apropiadas para proteger al personal y al equipo. Estas acciones pueden
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Cap. 5 ACCIDENTES QUMICOS: Aspectos Relativos a la Salud incluir envolver a la vctima en plstico, cubrir con plstico el vehculo, dejar las ventanas abiertas y el uso de CPC (ropa de proteccin contra qumicos) por parte del personal de transporte. De acuerdo a las caractersticas clnicas de toxicidad, se puede hacer una clasificacin prioritaria para el transporte de las vctimas a los hospitales (o a otras instalaciones de tratamiento). En caso de exposicin a agentes con un posible perodo latente antes del inicio de la toxicidad, aqullos que estuvieron ms expuestos deberan ser transportados a los hospitales para observacin. Los hospitales necesitarn tener un equipo adecuado de ventilacin. Antes y/o durante el transporte, debera informarse a los hospitales receptores de la condicin general de los pacientes antes de su llegada, tan detalladamente como sea posible. Los hospitales podrn entonces obtener informacin acerca del tratamiento especfico del principal centro de informacin toxicolgica. Los pacientes gravemente lesionados deberan ser transportados despus de una estabilizacin inicial y se debera considerar cierta descontaminacin preliminar. Los hospitales necesitan conocer de antemano si se necesita realizar una descontaminacin an mayor. Durante el transporte se debera continuar la terapia inicial (oxgeno, ventilacin, lquidos parenterales, mitigacin del dolor, etc.). Se debera disponer de equipo para irrigacin ocular en ambulancias y otros vehculos que transporten vctimas expuestas a agentes qumicos. Desde luego, el personal de descontaminacin podr tambin necesitar usar el equipo de proteccin adecuado. Como las vctimas pueden presentar vmito al ser trasladadas, se deberan tomar las medidas necesarias para evitar que ensucien el vehculo (por ejemplo, teniendo a disposicin cubetas, toallas, bolsas de plstico u otros envases).
En hospitales y otras instalaciones de tratamiento

Los hospitales y dems instalaciones de tratamiento deben poner en funcionamiento sus planes de respuesta a emergencias en el momento en que se les informa de la posibilidad de llegada de las vctimas de un accidente. Pueden combinar la informacin recibida del coordinador mdico en el sitio con los datos que provienen del centro de informacin toxicolgica. Es deseable que se obedezcan los protocolos proporcionados por el centro de informacin toxicolgica, en particular si los pacientes son llevados a varios hospitales. Los equipos de asistencia mdica pueden ayudar para la admisin de grupos de personas. Sin embargo, no en todos los pases existen equipos experimentados de esta naturaleza. Es importante que cualquier evaluacin y tratamiento siga el mismo protocolo para todos los pacientes. Antes de que un paciente expuesto a productos qumicos sea admitido en un hospital, debe realizarse una descontaminacin, cuando sea necesario, de preferencia fuera de la sala de emergencias. Por ejemplo, si el paciente no fue descontaminado despus de una exposicin a amonaco o fenol, al llegar a la unidad de emergencia, esta unidad podra quedar inutilizable durante un perodo considerable. Dependiendo del equipo de ventilacin existente, tambin podran quedar inservibles otras partes del hospital. En la mayor parte de los casos una estacin de descontaminacin debera estar conectada a la unidad de emergencia - por ejemplo, en la entrada de ambulancias o en una habitacin especial, y si es posible, con una vlvula de aire. Tambin debera ser posible enjuagar a los pacientes mientras permanecen acostados. Las prendas deben retirarse antes o durante el enjuague y colocarlas, por ejemplo, en bolsas de plstico. Se necesita mucha agua caliente para este fin.
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Parte II

En la descontaminacin de un hospital, el personal debera estar equipado con equipo de proteccin. Se debe asignar la responsabilidad de establecer estaciones de descontaminacin en hospitales y otras instalaciones de tratamiento (probablemente a la autoridad principal de salud). En cuanto los pacientes llegan, la primera prioridad es la continuidad del tratamiento, basndose en los signos vitales. Despus de la estabilizacin inicial, debera realizarse un examen clnico completo, as como cualquier investigacin adicional (por ejemplo, rayos X, ECG, EEG, anlisis de laboratorio). Las muestras deberan ser analizadas segn los protocolos aceptados. Debera continuarse el tratamiento especfico y de soporte. En general, el tratamiento de vctimas expuestas a substancias qumicas sigue principios comnmente aceptados para el manejo de situaciones de emergencia. Sin embargo, estos principios deberan ampliarse y ajustarse para tomar en consideracin condiciones especiales que se presentan despus de los accidentes qumicos. En casos de exposicin a gases irritantes, una gran cantidad de personas puede requerir ventilacin. El hospital debera haber realizado un inventario de los ventiladores disponibles, o haber determinado dnde y cmo obtener equipo adicional, as como el personal para llevar a cabo la ventilacin manual. Si es necesario, tambin se deberan habilitar planes para enviar pacientes a otros hospitales o instituciones que dispongan de este equipo. Despus de la exposicin, por ejemplo, a gases irritantes, es posible que varias personas relativamente no afectadas tuvieran que ser colocadas bajo observacin durante uno o ms das. Se debera contar con planes para crear las adecuadas unidades de observacin, por ejemplo, en escuelas, hoteles, etc. En casos de exposicin a corrosivos, es posible que una gran cantidad de personas requieran tratamiento para quemaduras qumicas. Se debera entonces poner en prctica los planes que ya existen para atender a un gran nmero de vctimas con estas quemaduras. Con un nmero limitado de productos qumicos podra ser necesaria una terapia antidotal especfica despus de la exposicin. Por consiguiente, en cada regin se debera disponer de existencias de antdotos de emergencia (para desastres). El cuadro 4.1 seala algunos antdotos y otros frmacos que pueden ser valiosos en el caso de un accidente qumico. Si el hospital u otra institucin de tratamiento, y/o la ruta de transporte del sitio al hospital se encuentran dentro del rea del accidente, podra ser imposible trasladar a los lesionados durante cierto tiempo. Debera disponerse entonces de locales alternativos como escuelas, instalaciones deportivas, tiendas de campaa, etc. a las que se pueda llevar a los lesionados y en donde pueda drseles atencin mdica ms o menos avanzada hasta que el hospital u otra institucin de tratamiento pueda recibir pacientes. Se puede designar un punto de reunin de los lesionados que satisfaga esta necesidad. Tambin se identificarn por adelantado rutas alternas de transporte. Si el hospital u otra institucin de tratamiento se encuentra dentro del rea del accidente, es importante poder cerrar puertas y ventanas, y tambin poder cerrar de inmediato los sistemas de ventilacin. Esta regla debera incluirse en los planes locales de preparacin para emergencias de hospitales y otras instalaciones de tratamiento. En los casos en que hubiera pasado una nube de gas lenta, las instalaciones deberan ser aireadas antes de que se restablezca el sistema de ventilacin.
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Cap. 5 ACCIDENTES QUMICOS: Aspectos Relativos a la Salud Cuando la experiencia es limitada o se carece de ella, es importante planear la obtencin de muestras (sangre, orina, muestras de espacio craneal en caso de exposicin a solventes) para un anlisis posterior en la etapa ms crtica de la respuesta al accidente. Si no se planea de antemano, podra olvidarse la obtencin de muestras. La decisin de cmo llevarlas a cabo debera tomarse caso por caso. Inicialmente, es aconsejable obtener dos muestras de 10 ml de sangre en tubos de heparina. Uno de ellos deber ser centrifugado y el plasma separado. El plasma y el tubo de sangre total debern ser congelados. Tambin deberan obtenerse muestras de orina, manteniendo y congelando una porcin de la orina diurna.

5.4 Efectos psicolgicos y psiquitricos

A menudo los accidentes qumicos tienen efectos psicolgicos y psiquitricos, adems de los efectos biolgicos directos o indirectos de las sustancias txicas sobre el sistema nervioso. stos se refieren a la percepcin del accidente por parte de individuos o grupos. Incluso si no hubo una exposicin real, el riesgo percibido puede causar reacciones de estrs. El pblico en general tiene la tendencia a considerar que todas las sustancias son sumamente peligrosas. Con frecuencia se presentan reacciones de estrs a los accidentes qumicos y podran disfrazar la importancia de los efectos orgnicos de salud. La experiencia ha demostrado que cuando existe una amenaza ambiental importante, puede darse un incremento importante en los sntomas psiquitricos y psicosomticos relacionados con el estrs. Tales efectos se pueden observar an muchos aos despus de un acontecimiento as. Las reacciones a los desastres pueden tener las siguientes caractersticas en comn: o incertidumbre acerca de la naturaleza, extensin y futuras implicaciones del accidente, para uno mismo as como para la familia y amigos; o inseguridad relacionada con el alojamiento y el trabajo debido a la evacuacin y/o al temor de contaminacin de las casas, o por un desplome en los pedidos de productos locales, etc.; o rechazo social de los que son considerados "contaminados"; o asedio de los medios de comunicacin que puede agravar los temores de que ha sucedido lo peor; y o presin cultural relacionada con la opinin pblica (a menudo conflictiva) sobre qu debe esperarse y cmo comportarse (por ejemplo, si las mujeres embarazadas expuestas deberan someterse a un aborto).

Determinantes de las reacciones de estrs

Las reacciones de estrs estarn determinadas sobre todo por tres grupos de variables: o las caractersticas del accidente; o la informacin acerca del accidente y la manera en que se difunde esta informacin; y
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Parte II

o las caractersticas individuales de las personas expuestas a la amenaza potencial.

Naturaleza y amplitud del accidente

Las caractersticas de un accidente que pueden determinar la reaccin de los individuos, o grupos, incluyen su escala, las substancias involucradas, y el curso de los acontecimientos. Algunos accidentes tienen un inicio obvio o una fase aguda. Sin embargo, en otros casos puede haber existido una exposicin (o la amenaza de una exposicin) durante un cierto tiempo antes de que sea del conocimiento de las autoridades y/o del pblico.
Informacin y comunicaciones

La informacin acerca de un riesgo potencial para la salud puede originar una considerable alarma, an cuando no est claro si es posible que ocurra algn dao real. La informacin disponible, y la manera en que se comunica, pueden ser importantes variables intermedias en la determinacin de las reacciones subsecuentes. La informacin disponible acerca de una situacin de emergencia puede dar forma a las reacciones psicolgicas subsiguientes: o La informacin disponible de antemano, puede producir una sensacin de estar amenazado antes de que un accidente ocurra en realidad. o Puede haber un perodo de incertidumbre y confusin despus de un accidente; o A menudo el pblico sospecha que la informacin oficial est influenciada por intereses polticos y/o econmicos. o Puede haber problemas para entender qu significan concentraciones medidas, niveles de umbral, etc. de las sustancias (txicas). o Puede haber diferentes percepciones de si la situacin est bajo control. Si se presenta una emergencia qumica, la informacin oficial deber difundirse con regularidad (ver Captulo 3). Esto es particularmente importante debido a lo siguiente: o La informacin circulada por redes de comunicacin informal, como escuelas, fbricas y compaas, y que suele ser recibida en las etapas iniciales despus de un incidente, es a menudo imprecisa y puede originar marcadas reacciones de estrs; o La mayor parte de los accidentes qumicos importantes reciben una amplia cobertura de los medios de comunicacin. Esta cobertura puede ser una fuente valiosa de informacin para el pblico. Sin embargo, existe el riesgo de que la informacin inexacta o contradictoria agrave la situacin. o El pblico puede no prestar atencin a la informacin en el momento en que es difundida por los medios de comunicacin, o puede no poder encontrar la informacin cuando la necesita.

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Cap. 5 ACCIDENTES QUMICOS: Aspectos Relativos a la Salud o La informacin tambin puede ser transmitida mediante servicios telefnicos. Este servicio puede ser un suplemento importante para los medios. Proporciona informacin tras una consulta, incorporando as una sensacin de control para el individuo.
Caractersticas personales

Las caractersticas personales pueden determinar la reaccin de varios grupos. Por ejemplo: o La participacin personal (gravedad de la lesin o prdida personal, advertencia recibida, oportunidad de controlar los acontecimientos o de escapar) es obviamente uno de los factores ms importantes. o Los rescatistas y sus ayudantes directos pueden tener tendencia a reacciones de estrs moderadas o severas. o Los padres de nios pequeos suelen encontrarse entre los que enfrentan el mayor riesgo de reacciones de estrs. o Las personas con problemas mentales preexistentes (15 a 20% de la poblacin promedio), son otros que enfrentan un riesgo de reacciones de estrs. o El nivel de educacin, la capacidad de adaptacin general, y particularmente la preparacin para emergencias por medio de capacitacin, entrenamiento o experiencia (ver Captulo 6) son algunos de los factores que pueden afectar las reacciones psicolgicas.

Caractersticas de las reacciones de estrs

Dependiendo del tipo de accidente, las reacciones de estrs pueden tener estas caractersticas especficas: o Reacciones agudas: algunas personas manifiestan una conducta de mala adaptacin, como miedo inmovilizante o incontrolable, depresin, o comportamiento herico irresponsable. Un tipo ms frecuente de reaccin en la fase aguda es el pnico. Este tipo de reaccin suele dejar ms o menos intacta la conducta orientada hacia una meta. Puede durar de horas a das despus del accidente. o Reacciones intermedias: son comunes los sntomas de estrs durante las primeras semanas o meses despus de un incidente traumtico serio. stos incluyen: recuerdos perturbantes del incidente (por ejemplo, pesadillas), problemas de sueo, irritabilidad, angustia exagerada, estado de nimo deprimido o ansioso, y sentimientos de culpa. o Reacciones tardas y crnicas: independientemente de si se presentaron sntomas en la fase aguda, puede surgir un sndrome de estrs crnico, algunas veces aos despus del incidente. Es probable que ocurra este sndrome crnico especialmente en casos en donde la exposicin a los agentes qumicos supuso una larga amenaza para la salud, por ejemplo despus de la exposicin a dioxinas. Este sndrome tiene varios rasgos en comn con el sndrome postraumtico descrito antes. Pueden ser ms trascendentes las quejas somticas no especficas, a menudo relacionadas con hiperactividad del sistema adrenrgico, as como la presentacin de hostili79

Parte II

dad y desconfianza. Tales reacciones crnicas pueden complicarse, y mantenerse por el hecho de que las vctimas a menudo se enfrentan a un rechazo social porque son consideradas "contaminadas".

Recomendaciones
La preparacin para la respuesta de emergencia debera incluir la identificacin de los grupos en riesgo a reacciones de estrs, as como una evaluacin de la informacin disponible para el pblico y de los medios para comunicarla. En reas de alto riesgo, se debera disponer de datos epidemiolgicos y de instrumentos internacionalmente aceptados para la evaluacin del impacto en la salud mental para que se puedan llevar a cabo de inmediato actividades de monitoreo. Los planes deberan estar listos para mantener informado al pblico durante las diferentes etapas de la emergencia. En reas de alto riesgo, se debera disponer de planes detallados para poner en operacin una red de informacin en cuanto se necesite. Se debera establecer un servicio telefnico para uso del pblico, as como un plan de comunicacin con el pblico a travs de los medios masivos (ver Captulo 3). Los equipos de emergencia que manejan las consecuencias de un accidente que involucra exposicin (o el riesgo de exposicin) a sustancias txicas deberan incluir de preferencia a un psiclogo o psiquiatra que realizar, entre otras, las siguientes tareas: o proporcionar apoyo emocional a los rescatistas y a los amigos y familia de las vctimas; o colaborar estrechamente con los servicios de informacin; o ayudar en las actividades de clasificacin de problemas de salud mental, en grupos bajo riesgo; y o ayudar a establecer una red para el tratamiento de casos de sndrome de estrs. En la mayor parte de los casos, el tratamiento debera organizarse a travs de las instalaciones de salud mental existentes.

5.5 Seguimiento del accidente

Desde un punto de vista teraputico y cientfico, puede ser importante el seguimiento a corto y largo plazo de las vctimas expuestas a productos qumicos. Por esta razn, es de vital importancia el registro de todas las personas expuestas, sin importar si tienen (o han tenido) sntomas. El inicio de los sntomas despus de la exposicin a los agentes qumicos puede retardarse horas o hasta das. Quizs sea necesario buscar a estos individuos, de diferentes maneras, para poder brindarles la observacin y el tratamiento adecuados, cuando sea necesario. Desde el punto de vista cientfico, son esenciales el seguimiento a corto y largo plazo de las personas expuestas a las sustancias, y la evaluacin del accidente. En el caso de muchos productos qumicos, se dispone de poca o ninguna informacin sobre efectos en la salud humana. Por consi80

Cap. 5 ACCIDENTES QUMICOS: Aspectos Relativos a la Salud guiente, cualquier experiencia que se pueda obtener tiene una gran importancia. An en caso de exposicin de pequeos grupos, es importante obtener y evaluar los datos para uso futuro en estudios epidemiolgicos.

Actividades iniciales
Las muestras para monitoreo biolgico de los individuos o grupos de individuos expuestos deberan obtenerse de inmediato, o en cuanto sea posible, durante la respuesta inicial. En caso de una exposicin crnica o intermitente, es aconsejable obtener muestras biolgicas durante o inmediatamente despus de que ha terminado la exposicin. Si no se toman las muestras iniciales, puede ser imposible evaluar despus si los individuos estuvieron expuestos o no, haciendo difcil si no imposible, el seguimiento y los estudios epidemiolgicos. Por consiguiente, se debera subrayar la importancia de una recoleccin dinmica de hechos durante la etapa inicial. Las muestras ambientales forman la base de la evaluacin de la exposicin, cuando no es posible obtener muestras biolgicas de todas las personas expuestas. El muestreo del medio ambiente (agua, alimento, aire, suelo) es necesario, a fin de estudiar las fuentes y vas de exposicin. La historia de la contaminacin ambiental - la secuencia de tiempos de los acontecimientos - puede proporcionar informacin til para el proceso de toma de decisiones, en especial para determinar durante cunto tiempo y de qu manera estuvo la poblacin expuesta al agente. Los estudios epidemiolgicos deberan ser planeados cuidadosamente, porque a menudo requieren de mucho tiempo y son caros. Las decisiones tomadas en la fase inicial determinarn el seguimiento futuro. Es posible que estas decisiones se tomen en base a una informacin limitada, lo que har difcil la planificacin. Se debera seleccionar el grupo expuesto y los grupos de comparacin para los estudios epidemiolgicos, de manera que se incremente al mximo el contraste con el tiempo de exposicin.

Seguimiento despus del accidente

En caso de exposicin intermitente, el monitoreo ambiental puede ser sumamente til. Se puede explorar la historia y la secuencia de tiempos de la contaminacin, por ejemplo, mediante el anlisis del sedimento en lagos y ros para determinar la contaminacin del agua superficial. Esto proporciona una buena base para evaluacin de la exposicin histrica. Se pueden utilizar animales como centinela para los desastres ambientales. Por ejemplo, en los desastres de Minamata los gatos manifestaron la "enfermedad del baile del gato" antes de que se enfermaran los seres humanos. El monitoreo biolgico de los animales puede ser llevado a cabo por los veterinarios. Se puede hacer un seguimiento de los accidentes, con base en la informacin de los registros de admisin hospitalaria. Es ms difcil seguir a los que estuvieron expuestos, pero que no presentaron sntomas o no recibieron tratamiento. En el caso de agentes que originan efectos a largo plazo (por ejemplo cncer) el seguimiento debe ser organizado y se establecern grupos poblacionales apropiados que se compararn con los expuestos, para poder estudiar la incidencia del resultado en relacin con la exposicin. El seguimiento debe suspenderse en una etapa en la que se vuelva inaceptable la proporcin costo/beneficio del seguimiento.

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El seguimiento es caro, pero a largo plazo puede ser barato comparado con la ignorancia. Sin un seguimiento adecuado, puede uno encontrarse en una situacin desesperada de tentativas frustrantes por investigar el efecto de un accidente en la salud humana sin datos de referencia. En la mayor parte de los pases, no existen mecanismos bsicos para financiar los estudios de accidentes, y por consiguiente deben haberse perdido gran parte de los datos inherentes al seguimiento. Los gobiernos nacionales y locales, asociaciones industriales y compaas necesitan estar conscientes de la gran importancia de los estudios de seguimiento y de la necesidad de iniciar la obtencin de informacin y de muestras desde el principio, en caso de que ocurra un accidente. Esto requerir no slo recursos financieros, sino tambin de organizacin; por ejemplo, disponer de tcnicos y de instalaciones. Por tanto, es necesario considerar el seguimiento desde la etapa de planeacin. Se debe promover que las agencias financieras consideren los estudios de seguimiento en los pases ms pobres como proyectos que merecen apoyo.

Registro del accidente

La informacin de salud (entre otros tipos) que se relaciona con cada accidente debera registrarse de una manera sistemtica y adecuada para que otros puedan aprender de la experiencia. Esta informacin debera incluir una descripcin del incidente, que incluya cantidades, sustancias y condiciones; cualquier medicin relativa que haya sido tomada para evaluar cuantitativamente la exposicin; un resumen del nmero de personas expuestas y lesionadas; todos los tratamientos de salud aplicados; la respuesta y los efectos a largo plazo.

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Cap.6
6.1 Introduccin

Entrenamiento y capacitacin relacionados con salud en la prevencin, la preparacin y la respuesta a un accidente qumico

Para aqullos dentro del campo de la salud as como de otros grupos, el entrenamiento y la capacitacin tienen una funcin muy importante en la preparacin y respuesta a un accidente qumico (ver tambin Captulo 3, "Necesidades de Informacin y Comunicacin relacionadas con la Salud", y la seccin 4.2 sobre la organizacin de la respuesta relacionada con la salud). Los programas nacionales e internacionales como el de Concientizacin y Preparacin para Emergencias a Nivel Local (APELL) del PNUMA, proporcionan entrenamiento para la implantacin de planes conjuntos aprobados para la respuesta a emergencias. El entrenamiento debe ser llevado a cabo con periodicidad, al menos una vez por ao, para los grupos profesionales. El nuevo personal deber recibir entrenamiento tan pronto como sea prctico. El entrenamiento y la capacitacin apropiados tambin tienen una funcin importante en la prevencin de accidentes. Por ejemplo, los trabajadores que estn conscientes de los riesgos potenciales para la vida y la salud probablemente tomarn ms en cuenta la seguridad. Las implicaciones para los que estn dentro del campo de salud son que ellos necesitan considerar su papel, no slo en el entrenamiento de su propio personal (en sus responsabilidades profesionales y en la comprensin de las responsabilidades de otros profesionales), sino tambin en contribuir con el entrenamiento de otros.

6.2 Grupos y entidades que deben formar parte del entrenamiento y capacitacin
El entrenamiento y la capacitacin deberan manejarse a nivel educacional de cada grupo que se va a entrenar. Los siguientes grupos necesitan que se les den diversos tipos y niveles de entrenamiento y capacitacin:

La comunidad
Las personas que viven en las cercanas de industrias productoras de agentes qumicos, y otros lugares de trabajo en donde se manejan stos, tienen el derecho a conocer los riesgos que presentan
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Parte II

dichas sustancias. Tambin deberan recibir entrenamiento sobre cmo reaccionar en situaciones de emergencia. Estas personas necesitan que se les diga lo que hay que hacer en caso de emergencias qumicas, por ejemplo: derrames, rupturas de grandes contenedores de productos qumicos, o fugas sbitas de gas o vapor. El entrenamiento y la capacitacin deberan enfatizar la supresin de exposicin o de cualquier tipo de contacto directo con las sustancias, permaneciendo bajo techo con las ventanas o las entradas de aire (ventilaciones) cerradas y la boca y nariz cubiertas con una toalla hmeda. Debido a las variaciones en el nivel educativo de la poblacin general, es evidente que la informacin debera ser presentada de una manera simple, amplia y atractiva. Las presentaciones por video, los folletos o volantes ilustrados, y materiales similares pueden ser medios apropiados para proporcionar la informacin bsica sobre cmo reaccionar en casos de emergencia que involucren agentes qumicos. Bajo ciertas circunstancias, el uso de los medios de comunicacin para difundir dicha informacin (por ejemplo, programas de televisin local o regional) puede ser adecuado. Diversas entidades pueden contribuir a la preparacin de materiales educativos para el pblico general, incluyendo no slo a miembros de las profesiones de salud y de las organizaciones voluntarias como la Cruz Roja, sino tambin a las autoridades pblicas, organizaciones no gubernamentales, y servicios de defensa civil y de rescate. La responsabilidad de proporcionar la informacin apropiada al pblico depende de las autoridades locales, estatales/regionales o nacionales. Sin embargo, cuando las autoridades pblicas no pueden satisfacer a fondo esta responsabilidad, debido, por ejemplo, a limitaciones de recursos, deberan poder apoyarse en la industria (incluyendo a los principales usuarios de productos qumicos) para que participen en el entrenamiento y la capacitacin. A este respecto, se debera definir claramente la divisin de responsabilidad entre las autoridades y la industria. La industria debera preparar la informacin de antemano para su difusin en el rea potencialmente afectada en caso de un accidente. Esta informacin debera incluir lo que las personas pueden hacer por s mismas y cmo deben comportarse durante una emergencia. Las fbricas locales en donde trabajan las personas de un rea potencialmente afectada deberan proporcionar este tipo de informacin antes de cualquier accidente potencial. Esto tambin puede hacerse cuando las concentraciones de sustancias estn justo por encima de los niveles de umbral, sin que haya la necesidad de una accin directa. En este caso es necesario proporcionar explicaciones sobre el significado de los niveles de umbral y, en ocasiones, de las medidas preventivas.

Los trabajadores
Los trabajadores tienen el derecho a ser instruidos en los riesgos potenciales de las sustancias, as como las medidas preventivas adecuadas. Adems de la informacin sobre cmo evitar diferentes tipos de emergencias qumicas, se les debera proporcionar informacin sobre cmo reaccionar en situaciones de emergencia. El entrenamiento y la capacitacin de los trabajadores deberan ser proporcionados a diferentes niveles y utilizando diferentes medios. Al ser contratados, los trabajadores de las plantas qumicas y otros lugares de trabajo en donde se manejan sustancias de este tipo deberan recibir un entrenamiento inicial extensivo que ponga en relieve los tipos de riesgo qumico que enfrentan, las consecuencias de la expo84

Cap. 6 ACCIDENTES QUMICOS: Aspectos Relativos a la Salud sicin, cmo evitar niveles peligrosos de exposicin, y las acciones que debern ser tomadas por los trabajadores individuales y sus supervisores durante las emergencias. Este entrenamiento debera estar bien organizado y presentado de una manera interesante, haciendo uso de los diferentes medios, incluyendo conferencias y presentaciones por video. Este entrenamiento no debera ser un acontecimiento nico; debern darse cursos para refrescar la memoria a intervalos regulares. El entrenamiento de los trabajadores debe incluir tambin ejercicios prcticos bajo condiciones de accidentes qumicos simulados. Adems, deberan mantenerse disponibles grficas simples que muestren claramente las principales medidas preventivas y los pasos que se debern tomar en caso de accidentes qumicos (y de otro tipo de exposicin aguda) y se colocarn de tal manera que llamen la atencin de los trabajadores. Es responsabilidad del patrn proporcionar entrenamiento a los trabajadores. En las instalaciones en donde se cuente con esos programas, los especialistas de salud y seguridad ocupacional tienen una importante funcin. Los profesionales de salud deberan estar preparados para asesorar y ayudar a estos especialistas, cuando los hay, y si no, para asesorar a la direccin de la industria sobre cmo incorporar informacin de salud al entrenamiento de la seguridad de los trabajadores.

Los primeros en responder

Los primeros en dar respuesta (como la polica, los cuerpos de bomberos y ambulancias, y en algunas reas la guardia costera) tienen que familiarizarse como mnimo con: las caractersticas de los diferentes tipos de accidentes qumicos; medidas de proteccin, incluyendo el uso de ropa y equipo de proteccin; riesgos de contaminacin; indicaciones y procedimientos de descontaminacin; medidas especficas de primeros auxilios; y efectos potenciales psicolgicos y psiquitricos de los principales accidentes qumicos en las vctimas y en los que toman parte en la respuesta de emergencia. Es necesario proporcionar informacin detallada sobre: la cadena de mando en el sitio del accidente; cmo trabajan en conjunto diversas organizaciones y autoridades en una situacin de emergencia; y la identificacin, seleccin y tratamiento inicial de las vctimas. Una vez ms la educacin no debe limitarse a suministrar informacin por diferentes medios, sino que tiene que incluir ejercicios prcticos regulares a diferentes niveles que cubran aspectos como primeros auxilios y procedimientos de descontaminacin, as como simulacros de accidentes qumicos en pequea y gran escala. Los ejercicios de entrenamiento por simulacin deben enfocarse a situaciones que incluyan las sustancias especficas manufacturadas, almacenadas o transportadas en el rea. Debera disponerse de una capacitacin regular en el trabajo, a fin de mantener actualizada esta informacin y suministrar informacin especfica sobre los procedimientos de operacin estndar en el rea local. Es responsabilidad de la coordinacin de la respuesta de emergencia el que su personal est totalmente entrenado. Sin embargo, los miembros de las profesiones de salud tendrn que estar preparados para asesorar y ayudar cuando sea necesario.

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Parte II

Personal mdico y otros profesionales de salud

Los conceptos del manejo de accidentes masivos y la informacin especfica sobre las emergencias qumicas debera formar parte del entrenamiento de los mdicos, enfermeras y paramdicos desde las primeras etapas, abarcando tanto teora, como prctica. Los profesionales de salud deben familiarizarse con: la cadena de mando en y durante una emergencia qumica; modelos de mando y control en el hospital; la identificacin de los pacientes descontaminados y no descontaminados; el uso del "triage"; la reaccin psicolgica de las vctimas, de quienes responden a la emergencia y del pblico; y la metodologa para diagnosticar y tratar a un gran nmero de pacientes potenciales. El personal con la responsabilidad de descontaminacin de las vctimas debera estar adecuadamente entrenado en los procedimientos de descontaminacin y en el uso de las CPC (ropas de proteccin contra qumicos) y de los aparatos apropiados de proteccin respitaroria. El material de apoyo para este tipo de entrenamiento y capacitacin debera abarcar las necesidades del grupo de profesionales de salud al que va dirigido. El abastecimiento de material de respaldo requerir la participacin de especialistas en diferentes disciplinas mdicas. Podrn participar especialistas de los centros de informacin toxicolgica, de los centros para emergencias qumicas, y de otros centros de emergencias. Las autoridades de salud deben mantener disponible el entrenamiento regular en el trabajo para actualizar estos conocimientos y proporcionar informacin especfica sobre procedimientos estndar de operacin en reas locales. El personal de los centros de informacin toxicolgica, centros de emergencia qumica, y otros centros, tiene que recibir una actualizacin peridica de la informacin y se debe garantizar que la reciban por cualquier medio apropiado. Las autoridades industriales y pblicas deberan proporcionar ayuda a este respecto.

6.3 Entrenamiento y ejercicios conjuntos

Adems del entrenamiento y capacitacin de los grupos antes mencionados, es muy importante que todos los que tengan responsabilidades especficas en la respuesta a una emergencia qumica reciban entrenamiento terico y prctico aunado al uso y la implantacin de planes de respuesta a emergencias nacionales e internacionales acordados en conjunto. Esto les permitir practicar sus habilidades y familiarizarse con ser parte de un amplio esfuerzo cooperativo para responder a un accidente qumico. Es de gran importancia que los que tienen responsabilidades en caso de un accidente qumico se conozcan personalmente y que estn acostumbrados a trabajar en forma efectiva unos con otros. Esto slo podra lograrse con una planificacin y entrenamiento comprensivo que incluya a todo el personal clave. El entrenamiento tiene que incluir ejercicios de comunicaciones, de respuesta en pequea escala (hospital y servicios de emergencia), y simulacros en gran escala que abarquen industrias, profesionales de salud, servicios de emergencia y otros con responsabilidades en esta rea, como defensa civil y autoridades militares. Los aspectos mdicos de los planes de respuesta a emergencias dentro y fuera del sitio deberan ser sometidos a prueba bajo condiciones simuladas. Se deberan llevar a cabo pruebas no anunciadas
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Cap. 6 ACCIDENTES QUMICOS: Aspectos Relativos a la Salud del plan total o de las partes importantes del plan, incluso bajo condiciones adversas. Se debera prestar atencin a los elementos especficos del plan como: la disponibilidad de equipo; el suministro de la informacin necesaria; y la provisin de comunicaciones y coordinacin entre diversos grupos. Despus de cada ejercicio, se har una evaluacin integral que se analizar y cuyos resultados se difundirn a todas las entidades en cuestin. El entrenamiento en la ejecucin de planes debe programarse con regularidad para permitir que los equipos bien entrenados en la respuesta mantengan su eficacia en todo momento. Los instructores mismos necesitan estar adecuadamente entrenados y mantenerse actualizados. Pueden utilizarse presentaciones en video, pelculas y otras ayudas audiovisuales e informes de anlisis de estudios de casos/accidentes para hacer ms eficaz el entrenamiento. Se han de incluir las experiencias adquiridas en la evaluacin de los ejercicios y de la investigacin de accidentes reales o de incidentes casi catastrficos. Las autoridades pblicas a todo nivel tienen que proporcionar a los entrenadores, materiales para entrenamiento y cursos, incluyendo ayudas audiovisuales, para facilitar su trabajo. La industria debera tener una funcin directriz en la realizacin de entrenamientos y ejercicios conjuntos, y podra proporcionar recursos para estas actividades.

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