Revista de Odontologia da Universidade Cidade de So Paulo 2006 maio-ago; 18(2)189-94

ESTUDO DO COMPORTAMENTO DE ENXERTO SSEO COM MATERIAL DOADOR OBTIDO DOS BANCOS DE TECIDOS MSCULO-ESQUELTICOS STUDY OF BONE GRAFT BEHAVIOUR WITH BANK DONATOR MATERIAL OF MUSCLE-ESKELETAL TISSUES

Ricardo Antonio Del Valle * Marcelo Luiz de Carvalho ** Marta Riesco Gonzalez ***

RESUMO O avano da Implantodontia trouxe a necessidade da utilizao de enxertos sseos na mandbula e maxila, adequando-as colocao dos implantes dentrios. O osso a ser enxertado pode ser autgeno, homgeno, hetergeno e aloplstico. O de melhor resultado o enxerto autgeno, embora apresente as desvantagens do aumento do tempo cirrgico, morbidade do local doador, leses vsculo-nervosas e infeces. Como alternativa h o osso homgeno, captado, tratado e armazenado pelos Bancos de Tecidos Msculo-esquelticos. O objetivo deste estudo o de comparar este ltimo tipo de osso com aquele, nas cirurgias reconstrutivas de maxila, com finalidade implantodntica. DESCRITORES: Transplante sseo - Banco de ossos ABSTRACT The implantology progress brought the necessity to make bone graft in mandibula and maxila fitting them to the placement of dental implants. The bone that will be grafted can be autogenous, homogenous, heterogenous and alloplastic. The one with better results is reached with the autogenous bone grafts, althoug offer disadvantage in the increase of the surgical duration area, nervous injuries, muscles injuries and infections. As alternative there is the homogenous bone with drawn, cared and stored for bone bank tissues. The purpose of this study is the establishment of comparation of autogenous bone with homogenous bone in reconstructives surgeries of maxila, with the purpose of implantology. Descriptors: Bone Transplantation - Bone Banks

* Mestrando em Cincias da Sade do Curso de Ps-Graduao do Hospital Helipolis - HOSPHEL/So Paulo. ** Especialista em Implantodontia *** Doutora em Periodontia

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INTRODUO

A evoluo da Implantodontia na ltima dcada trouxe consigo a necessidade da utilizao de tcnicas de aumento dos rebordos sseos maxilares, receptores dos implantes dentrios, atravs de enxertos sseos e procedimentos para sua expanso (Segundo7 2000) Dentre esses procedimentos visando o ganho de tecido sseo, em altura e espessura, o enxerto sseo o mais utilizado (Aracil et al.1, Kuabara8,, 2001, Stuani15 2000). Os enxertos, quanto sua origem, podem ser autgenos quando obtidos do mesmo indivduo, sendo este receptor e doador; isgenos quando obtidos de outro indivduo com mesma carga gentica; homgenos quando obtidos de indivduos diferentes com carga gentica diferente, porm da mesma espcie e os hetergenos que so obtidos de outras espcies (Rondinelli et al.10, 1994) Dentre esses tipos de ossos utilizados nas enxertias, o autgeno o mais compatvel e o que mostra melhores resultados. As reas doadoras mais abordadas pela Odontologia na obteno de fragmentos sseos para enxertia so a do mento, regio retromolar, tber da maxila, crista do osso ilaco e calota craniana (Kuabara8, 2001). A cirurgia de remoo de fragmentos sseos para os enxertos autgenos seguida de alguma morbidade nos stios doadores, como hematomas, edemas, infeces, leses vsculo-nervosas, alm do aumento do tempo cirrgico (Garcia e Fiofillofi5, 1996; Rondinelli et al.10, 1994; Stefani et al. 14, 1989). Como alternativa, temos os homo-enxertos, obtidos de indvduos da mesma espcie, que j so utilizados em Medicina, principalmente em reas que requeiram grande quantidade de material para enxertia. Esses enxertos podem trazer riscos como os da transmisso de doenas, reaes imunolgicas e infeces (Garcia e Fiofillofi5, 1996). Para diminuir esses riscos, os principais hospitais criaram os Bancos de Tecidos Msculo-esquelticos, objetivando a obteno, processamento, armazenagem e seleo dos tecidos doados. Os fragmentos sseos captados pelos Bancos de Ossos vm de dois tipos de doadores: os mortos que so doadores de mltiplos rgos e os doadores vivos que perdem algum membro por amputao, colocao de prtese femural e artroplastias, por exemplo. A obteno desses fragmentos obedece a rigorosas tcnicas de assepsia, rotulagem, culturas, tratamento e congelamento a - 70 Celsius (Defino et al.4, 1991; Rondinelli et al. 10; Roos et al.11, 2000) Os ossos mais utilizados para retirada de blocos para enxertia so 190

os meros, rdios, ulnas, fmures, tbias, ilacos e fbulas5. A excluso de doadores se d pela presena de doenas como a AIDS, hepatite, sfilis, tuberculose, micoses sseas, doenas metastticas, envenenamento, grandes queimaduras, respirao assistida por longo tempo, usurio de drogas entre outras (Defino et al.4, 1991; Garcia e Fiofillofi5; Rondinelli et al.10,1996; Roos et al.11, 2000). No Brasil os Bancos de Tecidos Msculo-Esquelticos obedecem s normas contidas na Portaria n 1686 de 20 de setembro de 2002, do Ministrio da Sade. De acordo com ela, os Bancos de Ossos devem manter uma rotina laboratorial com coleta de 20ml de sangue do provvel doador, para com ele proceder aos exames de VDRL, amplificao e deteco de cidos nuclicos para HIV e HCV; anti-HBC, HbsAg; doena de Chagas; anti-HTLV I e II; toxoplasmose e CMV. Aps a esqueletizao, as peas devem ser acondicionadas em embalagens plsticas triplas, seladas uma a uma a vcuo para ultracongelamento e esterilizao. Contm uma etiqueta irretocvel com o nmero do doador, identificao do tecido, data e lote da retirada e validade (Figura 1).

Figura 1 Embalagem do fragmento sseo

At o final da elaborao deste artigo, somente dois Bancos de Tecidos Msculo-Esquelticos estavam autorizados a funcionar, a saber, Banco de Tecidos Msculo-Esquelticos do Instituto Nacional de Traumato-Ortopedia do Rio de Janeiro e Banco de Tecidos Msculo-Esquelticos do Hospital de Clnicas da Universidade Federal do Paran.

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Figura 4 Bloco adaptado ao leito receptor Figura 2 Bloco sseo

Figura 5 Bloco recoberto por P.R.P.

Figura 3 Adaptao do bloco sseo Relato do caso clnico

Exame clnico Paciente do sexo masculino, com 51 anos de idade, apresentando ausncia dos dentes 11 e 12, com migrao mesial dos dentes 13 e 21. palpao revelou falta de espessura do rebordo alveolar na regio, resultado da perda da tbua ssea vestibular por ocasio da exodontia. Era portador de prtese parcial fixa acrlica adesiva temporria, em substituio aos dentes ausentes. Exame radiogrfico

Figura 6 Implante colocado

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Os exames radiogrficos constaram de radiografia panormica (ortopantomografia) e radiografia periapical regional. Elas evidenciaram pouca espessura plato-vestibular do rebordo sseo nas regies dos dentes 11 e 12, o que contraindicava a colocao de implantes dentrios, por risco de fenestrao vestibular da tbua ssea vestibular. Tratamento O tratamento proposto foi o de enxertia ssea na regio, com osso do tipo homgeno, obtido do Banco de Tecidos Msculo-Esquelticos do Hospital de Clnicas da Universidade do Paran. A caracterstica morfo-histolgica do bloco sseo era bicortical com medular interna, retirado da crista do osso ilaco, medindo 27x17x9 milmetros, tendo sido processado em 30.01.2004 e recebido os antibiticos Vancomicina e Polimixina B. Esse fragmento sseo recebeu o nmero CO3 /11 HDBD#03 (Figuras 2 e 3). A inciso no local, feita palatinamente crista gengival, recebeu duas incises relaxantes na regio distal do dente 13 e mesial do dente 22. Aps o descolamento muco-periostal do retalho, esculpimos o bloco sseo, adaptando-o ao leito receptor de forma mais ntima possvel, de modo a propiciar o maior contato com o osso hospedeiro. Essa escultura foi feita com micro serra tipo reciprocante e broca especiais para osso, esfricas e piriformes. Aps a escultura o bloco mediu 16x13x7 milmetros. Para uma melhor adaptao, fizemos um corte horizontal no completo no bloco, na regio mediana, de modo a poder curv-lo. Aps procedermos a perfuraes sseas no leito receptor com brocas esfricas laminadas, imobilizamos o fragmento atravs de osteossntese com 02 parafusos de 1,5 milmetros de dimetro e 11 milmetros de comprimento, promovendo um enxerto do tipo on-lay (Figura 4). Todo enxerto foi recoberto com osso particulado, triturado do mesmo bloco usado na enxertia, amalgamado ao Plasma Rico em Plaquetas, processado minutos antes do incio da cirurgia, sendo a ferida cirrgica suturada com fio de seda 3.0 (Figura 5). Trs meses aps a enxertia, houve exposio do parafuso de osteossntese de posio mais cervical, e na sua remoo constatamos a formao de tecido fibroso entre o fragmento enxertado e o leito receptor, somente nessa regio, tendo sido removido. 192

Aps 5 meses da enxertia, colocamos um implante do tipo Standart, de hexgono externo, na medida de 3,75x10 milmetros, e o recobrimos com membrana ssea reabsorvvel por ter havido fenestrao ssea vestibular cervical na sua colocao. A ferida cirrgica foi suturada com fio de seda 4.0 (Figura 6).
DISCUSSO

A maxila dividida em zona I (anterior) e zona II (posterior) Zarb e Schimit16, 1996. Na zona I comum encontrar-se a altura do rebordo alveolar preservada e reabsoro do mesmo no sentido antero-posterior, impossibilitando a colocao de implantes dentrios, por risco de fenestrao de toda tbua ssea vestibular. Para restabelecer a arquitetura necessria implantao, comum recorrer-se a enxertos sseos nessa regio (Aracil et al.1, 2003; Mazonetto et al.9 2000; Schwartz et al.12 1998; Seto e Novaes 13, 1998). Como alternativa aos enxertos autgenos, surgiu o uso dos homgenos (Chagas et al.2, 1993; Garcia e Fiollofi5, 1996; Seto e Novaes13, 1998). Esse tipo de osso apresenta as vantagens de no apresentar morbidade na rea doadora, quantidade ilimitada para uso, diminuio do tempo operatrio, ausncia de cicatriz e diminuio das complicaes relativas cirurgia da rea doadora (Garcia e Fiollofi5, 1996; Rondinelli et al.10, 1994). As principais desvantagens do enxerto com osso homgeno so a maior imunogenicidade, menor capacidade de osteognese e osteoinduo, consolidao mais lenta, possibilidade de transmisso de doenas e maior taxa de infeco (Garcia e Fiollofi5, 1996; Rondinelli et al.10, 1994). Autores concluiram (Aracil et al.1, 2003;, Chagas et 2 al. , 1993; Chanavaz3, 1996) que o uso do enxerto homgeno, processo de integrao e resultados a longo prazo foram semelhantes aos obtidos com osso autgeno. Nossa experincia de 12 anos nas enxertias com osso autgeno nos levam a discordar dessa concluso. Notamos a princpio, que o bloco de osso homgeno tem textura diferente, sendo mais macia ao toque e ao corte. A reabsoro desse tipo de osso, pela remodelao do bloco, mostrou-se maior, se comparada ao do osso autgeno, indicando que se dele nos utilizarmos, deveremos usar fragmentos maiores e mais espessos, para compensar essa maior reabsoro. Concordamos com os autores que dizem servir os enxertos como um arcabouo, com propriedades osteocon-

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dutoras e osteoindutoras, onde ocorrer formao ssea aps reabsoro parcial e remodelao do material enxertado (Kalb e Villa6 , 1992; Rondinelli et al.10, 1994). . Nos enxertos com material homgeno, se comparados aos autgenos, a capacidade de revascularizao mais lenta e a unio entre o leito receptor e o enxerto obtida de forma no uniforme (Kalb e Villa6 , 1992; Rondinelli et al.10, 1994). Os enxertos homgenos usados em cirurgias so obtidos a partir de Bancos de Tecidos Msculo-Esquelticos, onde aplicam tcnicas adequadas para captao, triagem clnica, laboratorial, sorolgica, coleta, identificao, processamento e estocagem. At o ano de 2002, a maioria dos Bancos de Ossos seguia as orientaes da American Association of Tissue Banks. A partir de 20.09.2002, o Ministrio de Estado da Sade aprovou a portaria n 1.686 autorizando, regulamentando e orientando o funcionamento dessas instituies. A captao tem incio com a seleo do doador, vivo ou cadver, de quem se realiza uma anamnese, e se um tem desta for positivo o doador excludo. A maioria dos Bancos de Ossos faz a seleo excluindo doenas

contagiosas, neoplasias, irradiados, doenas sistmicas e usurios de drogas (Defino et al.4, 1991; Garcia e Fiofillofi5; Rondinelli et al.10,1996; Roos et al.11, 2000). Nenhum deles, no entanto, apresenta critrios de excluso to complexos quanto preconiza a portaria n 1.686.
CONCLUSO

O osso mais indicado para enxertia o autgeno, e uma alternativa para sua substituio o osso homgeno. Suas caractersticas a longo prazo tm resultados semelhantes, embora a enxertia com osso homgeno tenha um ndice de reabsoro maior. Embora existam desvantagens no uso do osso homgeno, a portaria do Ministrio da Sade que regulamenta os Bancos de Ossos no Brasil propicia segurana ao seu uso pelos rgidos critrios que devem ser observados na captao desse tipo de osso. H necessidade de maiores estudos sobre este assunto, principalmente quando voltados Implantodontia, pois ainda no se tem um conhecimento slido e confivel quanto s melhores reas doadoras a serem utilizadas para enxertia da maxila e mandbula.

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Recebido em: 31/01/2005 Aceito em: 13/02/2006

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