LIVRO DE RECURSOS DA OMS SOBRE SADE MENTAL, DIREITOS HUMANOS E LEGISLACO CuCuidar, sim - Excluir, no

LIVRO DE RECURSOS DA OMS SOBRE SADE MENTAL, DIREITOS HUMANOS E LEGISLAO

Cuidar, sim - Excluir, no

WHO Library Cataloguing-in-Publication Data WHO resource book on mental health, human rights and legislation. 1.Mental health 2.Human rights - legislation 3.Human rights - standards 4.Health policy - legislation 5.International law 6.Guidelines 7.Developing countries I.World Health Organization. ISBN 92 4 856282 5 (NLM classification: WM 34)

Informaes tcnicas relativas a esta publicao podem ser obtidas de: Dra. Michelle Funk Equipe de Poltica de Sade Mental e Desenvolvimento de Servios Departamento de Sade Mental e Dependncia de Substncias Doenas No Comunicveis e Grupo de Sade Mental Organizao Mundial de Sade CH-1211, Genebra 27 Sua Tel: +41 22 791 3855 Fax: +41 22 791 4160 E-mail: funkm@who.int Organizao Mundial de Sade , 2005
Todos os direitos reservados. As publicaes da Organizao Mundial de Sade podem ser obtidas de Marketing and Dissemination, Organizao Mundial de Sade, 20 Avenue Appia, 1211 Geneva 27, Switzerland (tel: +41 22 791 2476; fax: +41 22 791 4857; email: bookorders@who.int). Pedidos de permisso para reproduzir ou traduzir publicaes da OMS seja para venda ou distribuio no comercial devem ser dirigidos a Marketing and Dissemination, no endereo acima (fax: +41 22 791 4806; email: permissions@who.int). As designaes utilizadas e a apresentao do material nesta publicao no implicam a expresso de nenhuma opinio da parte da Organizao Mundial de Sade com relao situao legal de nenhum pas, territrio, cidade ou rea ou de suas autoridades, ou em relao delimitao de suas fronteiras ou limites. Linhas pontilhadas em mapas representam fronteiras aproximadas para as quais ainda pode no haver acordo completo. A meno de companhias especficas ou de certos produtos de fabricantes no implica que os mesmos sejam endossados ou recomendados pela Organizao Mundial de Sade de preferncia a outros de natureza semelhante que no so mencionados. Exceto por erros e omisses, os nomes de produtos proprietrios so distinguidos por letras maisculas iniciais. Todas as precaues razoveis foram tomadas pela OMS para verificar as informaes contidas nesta publicao. Contudo, o material publicado est sendo distruibudo sem nenhuma espcie de garantia, seja ela explcita ou implcita. A responsabilidade pela interpretao e uso do material recai sobre o leitor. Em nenhum caso a Organizao Mundial de Sade ser responsabilizada por danos incorridos em conseqncia de seu uso.

ii

Crditos
O Livro de Recursos sobre Sade Mental, Direitos Humanos e Legislao foi produzido sob a direo de Michelle Funk, Natalie Drew e Benedetto Saraceno, do Departamento de Sade Mental e Abuso de Substncias, Organizao Mundial de Sade. Equipe de redao: Principais redatores: Melvyn Freeman (ex-Departamento de Sade, Pretria, frica do Sul) e Soumitra Pathare (Clnica Ruby Hall, Puna, ndia). Outros redatores: Natalie Drew (OMS/EC), Michelle Funk (OMS/EC), Benedetto Saraceno (OMS/EC). Documentos de apoio e exemplos de casos Julio Arboleda Florez (Departamento de Psiquiatria, Queen's University, Ontrio, Canad), Josephine Cooper (Balmoral, Nova Gales do Sul, Austrlia), Lance Gable (Centro de Direito da Universidade de Georgetown, Centro para o Direito e a Sade Pblica [Center for the Law and the Public's Health], Washington, EUA), Lawrence Gostin (Johns Hopkins University, Washington, EUA), John Gray (Associao Internacional de Gerontologia, Canad), HWANG Tae-Yeon (Departamento de Reabilitao Psiquitrica e Sade Mental Comunitria, Yongin Hospital Mental, Repblica da Coria), Alberto Minoletti (Ministrio da Sade, Chile), Svetlana Polubinskaya (Instituto de Estado e Direito, Academia Russa de Cincias, Moscou, Federao Russa), Eric Rosenthal (Mental Disability Rights International, Washington, EUA), Clarence Sundram (Corte Distrital Americana para o Distrito de Colmbia, Washington, EUA), XIE Bin (Ministrio da Sade, Beijing, China). Comit Editorial Jos Bertolote, (OMS/EC), Jos Miguel Caldas de Almeida (Escritrio Regional da OMS para as Amricas (AMRO)), Vijay Chandra (Escritrio Regional da OMS para o Sudeste Asitico (SEARO)), Philippe Chastonay (Faculdade de Medicina da Universidade de Genebra, Sua), Natalie Drew (OMS/EC), Melvyn Freeman (ex-integrante do Ministrio da Sade, Pretria, frica do Sul), Michelle Funk (OMS/EC), Lawrence Gostin (Johns Hopkins University, Washington, EUA), Helen Herrman (ex-integrante do Escritrio Regional da OMS para o Pacfico Ocidental (WPRO)), Michael Kirby (Cmaras de Juzes de Canberra, Tribunal Superior da Austrlia), Itzhak Levav (Relaes Polticas e Exteriores, Servios de Sade Mental, Ministrio da Sade, Jerusalm, Israel), Custodia Mandlhate (Escritrio Regional da OMS para a frica (AFRO)), Ahmed Mohit (Escritrio Regional da OMS para o Mediterrneo Oriental (EMRO)), Helena Nygren-Krug (OMS/EC), Genevieve Pinet (OMS/EC), Usha Ramanathan (Dli, ndia), Wolfgang Rutz (ex-integrante do Escritrio Regional para a Europa (EURO)), Benedetto Saraceno (OMS/EC), Javier Vasquez (AMRO). Apoio Administrativo e Secretarial Adeline Loo (OMS/EC), Anne Yamada (OMS/EC) e Razia Yaseen (OMS/EC)

Coordenao da Traduo para o Portugus e Reviso Tcnica da Traduo: Willians Valentini (Brasil) O Livro de Recursos da OMS sobre Sade Mental, Direitos Humanos e Legislao est includo no programa da Rede Acadmica Internacional de Genebra (GIAN/RUIG).

iii

Contribuio tcnica e crticas

Beatrice Abrahams Rede Nacional Progressista de Ateno Bsica Sade [National Progressive Primary Health Care Network], Kensington, frica do Sul Ministrio de Formao e Educao [Training and Education Department], Programa de Sade Mental Comunitria de Gaza [Community Mental Health Programme], Gaza Escritrio Regional para frica, Organizao Mundial de Sade, Brazzaville, Congo Sade Mental Comunitria, Ministrio da Sade, Autoridade Palestina, Margem Ocidental Comisso Interamericana sobre Direitos Humanos, Washington, EUA Alliance for the Mentally Ill Inc., Montreal, Quebec, Canad Departamento de Psiquiatria, Escola de Medicina da Universidade de Massachusetts, Worcester, MA, EUA Departamento de Psiquiatria, Queen's University, Kingston, Ontrio, Canad Federao Europia de Associaes de Famlias de Pessoas Mentalmente Doentes, Bilbao, Espanha Ministrio da Sade, Acra, Gana Genebra, Suca Ministrio da Sade e Servios Sociais, Quebec, Canad Sade, Nutrio, Populao, Banco Mundial, Washington, EUA Mdicos Sem Fronteiras, Amsterd, Holanda Junta de Reviso de Sade Mental, West Perth, Austrlia

Adel Hamid Afana

Thrse A. Agossou

Bassam Al Ashhab

Ignacio Alvarez

Ella Amir

Paul S. Appelbaum

Julio Arboleda-Florez

Begone Ario

Joseph Bediako Asare Larry Ash Jeannine Auger

Florence Baingana

Korine Balian Neville Barber

iv

James Beck

Departamento de Psiquiatria, Cambridge Hospital, Cambridge, MA, EUA Comisso de Direitos Humanos da Nova Zelndia, Auckland, Nova Zelndia Faculdade de Direito, Queen's University, Kingston, Ontrio, Canad Programa de Certificao em Sade Mental da Universidade de Montreal [University of Montreal Certificate Programme in Mental Health], Montreal, Canad Valkenberg Hospital, Departamento de Psiquiatria e Sade Mental, Universidade da Cidade do Cabo, frica do Sul Escolas de Direito e Medicina, Universidade da Virgnia, VA, EUA Incluso Internacional, Ferney-Voltaire, Frana MindFreedom Support Coalition International, EUA Northern Centre for Mental Health, Durham, Reino Unido Ministrio da Sade, Koror, Palau Ministrio da Sade, Santo Domingo, Repblica Dominicana tica, Profisso, Direitos Humanos e Direito em Sade [Ethics, Trade, Human Rights and Health Law], Organizao Mundial de Sade, Genebra, Sua People Who, Santa Cruz, CA, EUA Associao Mundial para o Direito Mdico [World Association for Medical Law], Haifa, Israel Programa de Sade Mental, Ministrio da Sade, Belmopan, Belize Centro Provincial Shandong de Sade Mental, Jinan, China

Sylvia Bell

Jerome Bickenbach

Louise Blanchette

Susan Blyth

Richard J. Bonnie

Nancy Breitenbach Celia Brown

Martin Brown

Anh Thu Bui Angela Caba

Alexander M. Capron

Sylvia Caras Amnon Carmi

Claudina Cayetano

CHEN Yan Fang

CHUEH Chang

Faculdade de Sade Pblica, Taipei, China (Provncia de Taiwan) Universidade do Zimbbue, Escola de Medicina, Harare, Zimbbue Hospital Geral Mahosot, Vientiane, Repblica Democrtica Popular do Laos Organizao Mundial de Sade, Mxico Nova Gales do Sul, Austrlia Centro de Pesquisas do Hospital Douglas, Quebec, Canad Instituto Tecnolgico Autnomo do Mxico, Departamento de Direito, Cidade do Mxico, Mxico Federao Mundial para Esquizofrenia e Transtornos Afins [World Federation for Schizophrenia and Allied Disorders], Dunedin, Nova Zelndia Instituto de Psiquiatria e Neurologia, Varsvia, Polnia Unidade de Psicologia Clnica, Departamento de Psiquiatria, Escola de Medicina da Universidade de Gana, Acra, Gana Ministrio da Sade e Servios Humanos dos Estados Unidos, Washington, EUA Departamento de Psiquiatria, Instituto do Comportamento Humano e Cincias Afins [Institute of Human Behaviour and Allied Sciences], Dli, ndia Departamento de Psiquiatria, Hospital SSB, Brunei, Darussalam Universidade de Hyderabad, Andhra Pradesh,

Dixon Chibanda

Chantharavdy Choulamany

Hugo Cohen Josephine Cooper Ellen Corin

Christian Courtis

Jim Crowe

Jan Czeslaw Czabala

Araba Sefa Dedeh

Paolo Delvecchio

Nimesh Desai

M. Parameshvara Deva

Amita Dhanda ndia Aaron Dhir

Faculdade de Direito, Universidade de Windsor, Ontrio, Canad

vi

Kate Diesfeld

Universidade de Tecnologia de Auckland, Nova Zelndia American University, Faculdade de Direito de Washington, Washington, EUA Sociedade Tunisiana de Psiquiatria, Tnis, Tunsia Pasifika Healthcare, Cidade de Henderson Waitakere, Auckland, Nova Zelndia Secretariado da Carta Social Europia, Estrasburgo, Frana Peter Edwards & Co., Hoylake, Reino Unido Federao Mundial para Sade Mental, Cairo, Egito Ministrio da Sade, Iaund, Camares Conselho para as Organizaes Internacionais de Cincias Mdicas, Genebra, Sua Associazione Cittadinanza, Rimini, Itlia Organizao Mundial de Faculdades Nacionais, Academias e Associaes Acadmicas de Clnicos Gerais/Mdicos de Famlia, Bulauaio, Zimbbue Carter Center, Atlanta, GA, EUA Instituto Nathan S. Kline para Pesquisa Psiquitrica, Orangeburg, Nova York, EUA Comunidade Mundial para a Esquizofrenia e Transtornos Afins [World Fellowship for Schizophrenia and Allied Disorders], Ontrio, Canad CLSC Mtro, Montreal, Quebec, Canad Departamento de Biotica, Conselho da Europa, Estrasburgo, Frana National Association of State Mental Health Program, Directors Research Institute, Alexandria, Virgnia, EUA

Robert Dinerstein

Saida Douki

Moera Douthett

Claire Dubois-Hamdi

Peter Edwards Ahmed Abou El-Azayem

Flicien N'tone Enyime Sev S. Fluss

Maurizio Focchi Abra Fransch

Gregory Fricchione Michael Friedman

Diane Froggatt

Gary Furlong Elaine Gadd

Vijay Ganju

vii

Reine Gobeil Howard Goldman

Hospital Douglas, Quebec, Canad National Association of State Mental Health Program, Directors Research Institute e Escola de Medicina da Universidade de Maryland, MD, EUA Servios Hospitalares, Ministrio da Sade, Suva, Fiji Dipartimento di Economia Istituzioni Societ, Universidade de Sassari, Sassari, Italy Escritrio do Alto Comissariado das Naes Unidas para os Direitos Humanos, Genebra, Sua Setor de Desenvolvimento de Polticas e Sistemas, Associao Internacional de Gerontologia, Ministrio Responsvel pelos Idosos,Victoria, BC, Canad Setor de Sade Mental, Departamento de Servios Humanos, Melbourne, Austrlia Departamento de Psiquiatria, Hospitais Universitrios de Genebra, Sua Departamento de Psiquiatria, University College Hospital, Ibadan, Nigria Universidade Mdica de Viena, Departamento de Psiquiatria, Viena, ustria Instituto Universitrio de Medicina Legal, Centro Mdico Universitrio, Genebra, Sua Centro de Colaborao da OMS, Centro de Pesquisa do Hospital Douglas, Verdun, Quebec, Canad Instituto Nathan S. Kline para a Pesquisa Psiquitrica, Orangeburg, Nova York, EUA Tribunal de Reviso de Sade Mental de Nova Gales do Sul, Austrlia Centro de Sade Mental de Xangai, Xangai, China

Nacanieli Goneyali

Maria Grazia Giannicheda

Stephanie Grant

John Gray

Margaret Grigg

Jose Guimon

Oye Gureje

Karin Gutierrez-Lobos

Timothy Harding

Gaston Harnois

Gary Haugland

Robert Hayes

HE Yanling

viii

Ahmed Mohamed Heshmat

Ministrio da Sade e Populao, Programa de Sade Mental, Cairo, Egito Diretoria Regional da Sade e dos Servios Sociais de Montreal-Centro, Montreal, Quebec, Canad Seo de Psiquiatria, Departamento de Sade Comunitria, Universidade das ndias Ocidentais, Kingston, Jamaica Instituto Nathan S. Kline para a Pesquisa Psiquitrica, Orangeburg, Nova York, EUA Escritrio do Alto Comissariado das Naes Unidas para os Direitos Humanos e Departamento de Direito e Centro de Direitos Humanos, Universidade de Essex, Reino Unido Departamento de Reabilitao Psiquitrica e Sade Mental Comunitria, Hospital Mental de Yongin, Repblica da Coria Departamento de Psiquiatria, Faculdade de Medicina, Universidade de Umea, Umea, Sucia Departamento de Psiquiatria e Cincia Comportamental, Universidade da Austrlia Ocidental, Perth, Austrlia Escritrio Regional para as Amricas, Organizao Mundial de Sade, Washington, EUA Comunidade Mundial para Esquizofrenia e Transtornos Afins [World Fellowship for Schizophrenia and Allied Disorders (WFSAD)], Taos, Novo Mxico, EUA Instituto Nathan S. Kline para Pesquisa Psiquitrica, Orangeburg, Nova York, EUA Seattle, WA, EUA Instituto de Medicina Social e Preventiva da Universidade de Genebra, Faculdade de Medicina, Genebra, Sua

Karen Hetherington

Frederick Hickling

Kim Hopper

Paul Hunt

HWANG Tae-Yeon

Lars Jacobsson

Aleksandar Janca

Heidi Jimenez

Dale L. Johnson

Kristine Jones

Nancy Jones Emmanuel Mpinga Kabengele

ix

Nadia Kadri

Universidade Psiquitrica Ibn Rushd, Casablanca, Marrocos Fundao Esquizofrenia do Qunia, Nairbi, Qunia Servios de Sade Mental e Seguro [Mental Health and Secure Services], Departamento de Sade, Manchester, Reino Unido Centro Nacional de Pesquisa Serbsky [Serbsky National Research Centre] para Psiquiatria Social e Forense, Moscou, Federao Russa Departamento de Sade Mental, Ministrio da Sade, Nairbi, Qunia Federao Europia de Associaes de Famlias de Pessoas Mentalmente Doentes, Aberdeen, Reino Unido Departamento de Poltica de Sade Mental e Desenvolvimento de Servios, Diretoria de Sade Mental, Ministrio da Sade, Wellington, Nova Zelndia Equilibrium, Unteraegeri, Sua Departamento de Psiquiatria e Medicina Comportamental, Faculdade de Medicina e Hospital Geral das Filipinas, Manila, Filipinas Associao Finlandesa para a Sade Mental, Maistraatinportti, Finlndia Departamento de Sade, Ministrio de Assuntos Sociais e Sade, Helsinque, Finlndia Instituto Nathan S. Kline para a Pesquisa Psiquitrica, Orangeburg, Nova York, EUA Centro de Pesquisa do Hospital Douglas, Quebec, Canad Montreal, Quebec, Canad Conscincia da Deficincia em Ao [Disability Awareness in Action], Londres, Reino Unido

Lilian Kanaiya

Eddie Kane

Zurab I. Kekelidze

David Musau Kiima

Susan Kirkwood

Todd Krieble

John P. Kummer Lourdes Ladrido-Ignacio

Pirkko Lahti

Eero Lahtinen

Eugene M. Laska

Eric Latimer

Louis Letellier de St-Just Richard Light

Bengt Lindqvist

Escritrio do Alto Comissariado das Naes Unidas para os Direitos Humanos, Genebra, Sua Desenvolvimento de Polticas, Departamento de Sade Mental e Retardamento Mental do Texas [Texas Department of Mental Health and Mental Retardation], Austin, TX, EUA Pesquisa e Avaliao, Fundao Andaluz para a Integrao Social de Doentes Mentais, Sevilha, Espanha Associao Psiquitrica Mundial, Clnica LpezIbor, Madri, Espanha. Departamento de Psiquiatria e Sade Mental, Universidade da Cidade do Cabo, frica do Sul Diviso de Sade Comportamental, Ministrio da Sade, Koror, Palau Centro Nacional para a Sade Mental, ChinaCDC, Beijing, China Universidade das ndias Ocidentais, Hospital Rainha Elizabeth, Barbados Escritrio Regional para o Sudeste Asitico, Organizao Mundial de Sade, Nova Dli, ndia Ministrio da Sade Pblica, Niamey, Nger
Cooperao Italiana, Consulado Geral da Itlia, Jerusalm

Linda Logan

Marcelino Lpez

Juan Jos Lpez Ibor

Crick Lund

Annabel Lyman

MA Hong

George Mahy

Rohit Malpani

Douma Djibo Maga

Mohamed Mandour

Joseph Mbatia

Unidade de Sade Mental, Ministrio da Sade, Dar es Salaam, Repblica Unida da Tanznia Universidade de Colombo, Sri Lanka Centro de Pesquisa do Hospital Douglas, Quebec, Canad Departamento de Planejamento Estratgico e Inovao, Organizao Mundial de Sade, Genebra, Sua Centro de Direitos Humanos, Universidade de Essex, Colchester, Reino Unido

Nalaka Mendis Cline Mercier

Thierry Mertens

Judith Mesquita

xi

Jeffrey Metzner

Departamento de Psiquiatria, Universidade do Colorado, Escola de Medicina, Denver, CO, EUA Servio Federal Pblico da Sade, Bruxelas, Blgica Centro para Sade Mental Internacional e Psiquiatria Transcultural Victoriana [Centre for International Mental Health and Victorian Transcultural Psychiatry], Universidade de Melbourne, Austrlia Unidade de Sade Mental, Ministrio da Sade, Santiago do Chile, Chile Ministrio da Sade, Maputo, Moambique Gabinete do Comissariado para os Direitos Humanos, Conselho da Europa, Estrasburgo, Frana SANE, South Melbourne, Austrlia Universidade Psiquitrica, Centro Ibn Rushd, Casablanca, Marrocos Comit Especial de ONGs de Direitos Humanos, Genebra, Sua Escritrio Regional para a Europa, Organizao Mundial de Sade, Copenhague, Dinamarca Centro de Estudos e Pesquisas em Psiquiatria, Turim, Itlia Hospital St Giles, Suva, Fiji Ministrio da Sade, Campala, Uganda Nova York, NY, EUA Associao dos Psiquiatras do Qunia, Nairbi, Qunia Instituto Nacional de Sade Mental, Bethesda, MD, EUA

Leen Meulenbergs

Harry I. Minas

Alberto Minoletti

Paula Mogne Fernando Mora

Paul Morgan Driss Moussaoui

Rebecca Muhlethaler

Matt Muijen

Carmine Munizza

Shisram Narayan Sheila Ndyanabangi Jay Neugeboren Frank Njenga

Grayson Norquist

xii

Tanya Norton

tica, Profisso, Direitos Humanos e Direito em Sade, Organizao Mundial de Sade, Genebra, Sua MindFreedom Support Coalition International, OR, EUA Faculdade de Medicina, Universidade de Ibadan, Nigria Unidade de Psicologia Clnica, Universidade de Gana, Escola de Medicina, Acra, Gana Departamento de Psiquiatria, Campus da Universidade, Universidade de Ontrio Ocidental, Canad Hospital Psiquitrico da Universidade Arrazi, Sale, Marrocos Ministrio da Sade, Port of Spain, Trinidad e Tobago Escola Londrina de Higiene e Medicina Tropical [London School of Hygiene & Tropical Medicine], Centro Sangath, Goa, ndia Instituto Nathan S. Kline para Pesquisa Psiquitrica, Orangeburg, Nova York, EUA Nawala, Sri Lanka Escola de Direito de Nova York, Nova York, EUA Planejamento Estratgico, Departamento Nacional de Sade, Pretria, frica do Sul Instituto de Estado e Direito, Academia Russa de Cincias, Moscou, Federao Russa Servios Psiquitricos de Marianas, Saipan, Ilhas Marianas do Norte, EUA Comisso de Planejamento, Nova Dli, ndia Federao Europia de Associaes de Famlias de Pessoas Mentalmente Doentes, Heverlee, Blgica

David Oaks

Olabisi Odejide

Angela Ofori-Atta

Richard O'Reilly

Mehdi Paes Arrazi

Rampersad Parasram

Vikram Patel

Dixianne Penney

Avanti Perera Michael L. Perlin

Yogan Pillay

Svetlana Polubinskaya

Laura L. Post

Prema Ramachandran Bas Vam Ray

xiii

Darrel A. Regier

Instituto Psiquitrico Americano para Pesquisa e Educao, Arlington, VA, EUA Departamento de Psiquiatria, Universidade da Cidade do Cabo, frica do Sul Caja Costarricense de Seguro Social, San Jos, Costa Rica Mental Disability Rights International, Washington DC, EUA Mdicos para os Direitos Humanos, Boston, MA, EUA Instituto de Psiquiatria, Rawalpindi, Paquisto Sade Mental Comunitria, Ministrio da Sade, Autoridade Palestina, Gaza Departamento de Bem-estar Social, Ministrio da Sade, Tallinn, Estnia Schizophrenia Ireland, Dublin, Irlanda Unio Interparlamentar, Genebra, Sua Escritrio do Alto Comissariado das Naes Unidas para os Direitos Humanos, Genebra, Sua AASHA (Esperana), Indira Nagar, Chennai, ndia Instituto de Sade Mental, Universidade de Beijing, China Centro Internacional para a Pesquisa Mdica, Escola de Medicina da Universidade de Kobe, Japo Instituto Nathan S. Kline para Pesquisa Psiquitrica, Orangeburg, Nova York, EUA Conselho Nacional de Sade e Bem-estar, Estocolmo, Sucia Respeito Internacional [Respect International], Montgomery, AL, EUA

Brian Robertson

Julieta Rodriguez Rojas

Eric Rosenthal

Leonard Rubenstein

Khalid Saeed Ayesh M. Sammour

Aive Sarjas

John Saunders Ingeborg Schwarz Stefano Sensi

Radha Shankar

SHEN Yucun

Naotaka Shinfuku

Carole Siegel

Helena Silfverhielm

Joel Slack

xiv

Alan Stone

Faculdade de Direito e Faculdade de Medicina, Universidade de Harvard, Cambridge, MA, EUA Associao Mundial para Reabilitao Psicossocial, Departamento de Psiquiatria, Centro Mdico da Universidade de Nova York, Nova York, EUA Departamento de Medicina e Sade Pblica, Universidade de Verona, Itlia Organizao Mundial de Sade, Genebra, Sua Maryland, EUA Escritrio do Alto Comissariado das Naes Unidas para os Direitos Humanos, Genebra, Sua NEST, Distrito de Gampaha, Sri Lanka PRISM, Instituto Maudsley de Psiquiatria, Londres, Reino Unido Centro de Estudos e Pesquisas em Psiquiatria, Turim, Itlia Centro Stanley de Pesquisa Mdica, Bethesda, MD, EUA Programa NCD & MNH, Ministrio da Sade e Bem-estar Social, Ulaanbaatar, Monglia Liga Romena para Sade Mental, Bucareste, Romnia Programa NIMH de Apoio Comunitrio [NIMH Community Support Programme], Kent, Reino Unido Associao Mundial de Psiquiatria, Tel Aviv, Israel Escritrio Regional para a Europa, Organizao Mundial de Sade, Copenhague, Dinamarca Mental Health Europe, Bruxelas, Blgica Ministrio da Sade, Budapeste, Hungria

Zebulon Taintor

Michele Tansella

Daniel Tarantola Jacob Taylor Myriam Tebourbi

Mrinali Thalgodapitiya Graham Thornicroft

Giuseppe Tibaldi

E. Fuller Torrey

Gombodorjiin Tsetsegdary

Bogdana Tudorache

Judith Turner-Crowson

Samuel Tyano

Liliana Urbina

Pascale Van den Heede Marianna Vrfalvi-Bognarne

xv

Uldis Veits Riga Luc Vigneault

Comisso de Sade Municipal, Riga, Letnia Associao dos Grupos de Defesa dos Direitos em Sade Mental do Quebec, Canad Ministrio da Sade, Beijing, China Escritrio Regional para o Pacfico Ocidental, Organizao Mundial de Sade, Manila, Filipinas Rede de Instituies de Regulamentao [Regulatory Institutions Network], Escola de Pesquisa de Cincias Sociais, Canberra, Austrlia Universidade de Queensland, Centro Queensland para Pesquisa de Sade Mental, Wacol, Austrlia Departamento de Sade, Floriana, Malta Centro de Sade Mental de Xangai, Xangai, China Diviso de Sade Global, Universidade de Yale, New Haven, CT, EUA Instituto de Sade Mental, Universidade de Beijing, China Departamento de Psiquiatria, Universidade da Cidade do Cabo, frica do Sul Departamento de Psiquiatria, Universidade de Yale, New Haven, CT, EUA

WANG Liwei WANG Xiangdong

Helen Watchirs

Harvey Whiteford

Ray G. Xerri XIE Bin

Derek Yach

YU Xin

Tuviah Zabow

Howard Zonana

A OMS gostaria de agradecer o generoso apoio financeiro do Governo da Noruega e da Rede Acadmica Internacional de Genebra [Geneva International Academic Network/Rseau Universitaire International de Genve (GIAN/RUIG)] para o desenvolvimento do Livro de Recursos da OMS sobre Sade Mental, Direitos Humanos e Legislao. O mesmo agradecimento se estende ao apoio financeiro geral dos governos da Itlia, Holanda e Nova Zelndia e da Johson and Johnson Coporate Social Responsibility, Europa.

Layout e design grfico: 2s ) Graphicdesign

xvi

Lista de Abreviaes na Edio Brasileira

OMS OMS/EC OPAS/OMS Organizao Mundial de Sade Organizao Mundial de Sade/Escritrio Central Organizao Panamericana de Sade/Organizao Mundial de Sade Princpios ASM Princpios das Naes Unidas para a Proteo de Pessoas com Enfermidade Mental e a Melhoria da Ateno Sade Mental Regras Padro Regras Padro para Igualdade de Oportunidades para Pessoas com Deficincias [Standard Rules on the Equalization of Opportunities for Persons with Disabilities CMETA Comunidade Mundial para Esquizofrenia e Transtornos Afins [World Fellowship for Schizophrenia and Allied Disorders (WFSAD)] PIDCP Pacto Internacional sobre Direitos Civis e Polticos [International Covenant on Civil and Political Rights (ICCPR)] PIDESC Pacto Internacional sobre Direitos Econmicos, Sociais e Culturais [International Covenant on Economic, Social and Cultural Rights (ICESCR)] DMET Declarao Mundial sobre Educao para Todos [World Declaration on Education for All (WDEA) ECT Eletroconvulsoterapia

xvii

xviii

Sumrio
Prefcio Captulo 1 Contexto da legislao de sade mental
1. 2. 3.

xxiii 1

Introduo 1 A interface entre legislao de sade mental e poltica de sade mental 2 Proteo, promoo e melhoria dos direitos mediante legislao de sade mental 4 3.1 Discriminao e sade mental 4 3.2 Violaes de direitos humanos 5 3.3 Autonomia e liberdade 6 3.4 Direitos para infratores mentalmente enfermos 7 3.5 Promoo do acesso ateno saude mental e da integrao comunitria 7 4. Legislao independente ou integrada de sade mental 9 5. Regulamentaes, ordens de servio, decretos ministeriais 9 6. Instrumentos internacionais e regionais fundamentais de direitos humanos relacionados aos direitos de pessoas com transtornos mentais 11 6.1 Instrumentos internacionais e regionais de direitos humanos 11 6.1.1 Declarao Internacional de Direitos 12 6.1.2 Outras convenes internacionais relacionadas sade mental 14 7. Principais normas de direitos humanos aplicveis sade mental 18 7.1 Princpios das Naes Unidas para a Proteo de Pessoas com Enfermidade Mental e a Melhoria da Ateno Sade Mental (Princpios ASM, 1991) 18 7.2 Regras Padro para Igualdade de Oportunidades para Pessoas com Deficincias (Regras Padro, 1993) 19 8. Normas Tcnicas 19 8.1 Declarao de Caracas (1990) 19 8.2 Declarao de Madri (1996) 20 8.3 Normas tcnicas da OMS 20 8.4 A Declarao de Salamanca e o Referencial para Ao em Educao de Necessidades Especiais (1994) 21 9. Limitao de direitos 21 Captulo 2 1. 2. 3. Contedo da legislao de sade mental 25 25 25 27 27 30 31 31 33 35 35 36 37 37 38 38 41

4.

5.

Introduo Prembulo e objetivos Definies 3.1 Doena mental e transtorno mental 3.2 Deficincia mental 3.3 Incapacidade mental 3.4 Insanidade mental 3.5 Definies de outros termos Acesso ateno sade mental 4.1 Recursos financeiros para a ateno sade mental 4.2 Sade mental na ateno bsica 4.3 Alocao de recursos para populaes sub-atendidas 4.4 Acesso a medicamentos e intervenes psicossociais 4.5 Acesso a seguro sade e outros seguros 4.6 Promoo da ateno comunitria e da desinstitucionalizao Direitos dos usurios de servios de sade mental

xix

6. 7.

8.

9.

10.

11. 12. 13.

14.

Confidencialidade 41 Acesso informao 42 Direitos e condies nos estabelecimentos de sade mental 43 5.3.1 Ambiente 44 5.3.2 Privacidade 45 5.3.3 Comunicao 46 5.3.4 Tarefa 46 5.4 Notificao de direitos 47 Direitos de familiares e atendentes de pessoas com transtornos mentais 49 Competncia, capacidade e tutela 51 7.1 Definies 52 7.2 Avaliao de incapacidade 52 7.2.1 Capacidade para tomar uma deciso de tratamento 53 7.2.2 Capacidade para escolher um substituto na tomada de decises 53 7.2.3 Capacidade para tomar uma deciso financeira 53 7.3 Determinao de incapacidade e incompetncia 53 7.4 Tutela 54 Ateno voluntria e involuntria sade mental 57 8.1 Admisso e tratamento voluntrios 57 8.2 Pacientes no protestadores 59 8.3 Admisso e tratamento involuntrios 61 8.3.1 Abordagem da combinao e abordagem da separao para a admisso involuntria e tratamento involuntrio 63 8.3.2 Critrios para admisso involuntria 65 8.3.3 Procedimento para admisso involuntria 66 8.3.4 Critrios para tratamento involuntrio (onde os procedimentos para admisso e tratamento so independentes) 70 8.3.5 Procedimento para tratamento involuntrio de pacientes admitidos 70 8.3.6 Consentimento por procurao para tratamento 74 8.3.7 Tratamento involuntrio em estabelecimentos comunitrios 76 8.4 Situaes de emergncia 80 8.4.1 Procedimento para admisso e tratamento involuntrios em situaes de emergncia 80 Requisitos de pessoal para a determinao de transtorno mental 82 9.1 Nvel de qualificaes 82 9.2 Grupos profissionais 82 Tratamentos especiais 83 10.1 Principais procedimentos mdicos e cirrgicos 84 10.2 Psicocirurgia e outros tratamentos irreversveis 85 10.3 Eletroconvulsoterapia (ECT) 85 Isolamento e restries 86 Pesquisa clnica e experimental 88 Mecanismos de fiscalizao e reviso 90 13.1 Fiscalizao judicial ou semijudicial de admisso/tratamento involuntrio e outras restries de direitos 91 13.1.1 Composio 92 13.2 Entidade de regulamentao e fiscalizao 93 13.2.1 Composio 94 13.2.2 Poderes adicionais 94 13.3 Reclamaes e reparaes 95 13.4 Salvaguardas processuais 95 Responsabilidades policiais com respeito a pessoas com transtornos mentais 97 14.1 Poderes da polcia 97 14.2 Respostas a pedidos de ajuda 98 14.3 Protees para pessoas com transtornos mentais 98

5.1 5.2 5.3

xx

14.3.1 14.3.2 14.3.3 14.3.4 14.3.5 15.

Lugar de segurana Opes de tratamento Perodo de deteno Pronta notificao Reviso de registros

98 99 99 100 100

Disposies legislativas quanto a infratores mentalmente enfermos 101 15.1 Os estgios pr-julgamento no sistema da justia criminal 103 15.1.1 A deciso de processar 103 15.2 O estgio do julgamento no sistema de justia criminal 103 15.2.1 Aptido para suportar julgamento 103 15.2.2 Defesa de responsabilidade criminal (transtorno mental no momento do delito) 104 15.3 O estgio ps-julgamento (sentenciamento) no sistema da justia criminal106 15.3.1 Ordens de suspenso temporria de pena e ordens de tratamento comunitrio 106 15.3.2 Ordens de hospitalizao 106 15.4 O estgio ps-sentenciamento (cumprimento de sentena em priso) 107 15.5 Estabelecimentos para infratores mentalmente doentes 108 16. Disposies substantivas adicionais que afetam a sade mental 110 16.1 Legislao antidiscriminao 110 16.2 Ateno sade em geral 110 16.3 Habitao 111 16.4 Emprego 111 16.5 Previdncia social 112 16.6 Questes civis 112 17. Protees para grupos vulnerveis menores, mulheres, minorias e refugiados 113 17.1 Menores 114 17.2 Mulheres 115 17.3 Minorias 116 17.4 Refugiados 116 18. Delitos e penalidades 117

Captulo 3 Processo: elaborao, adoo e implementao da legislao de sade mental

1. 2. Introduo Atividades preliminares 2.1 Identificao dos transtornos mentais e de barreiras ateno sade mental 2.2 Mapeamento da legislao relacionada sade mental 2.3 Estudo das convenes e normas internacionais 2.4 Reviso da legislao de sade mental de outros pases 2.5 Formao de consenso e negociao para a mudana 2.6 Educao do pblico sobre questes relativas sade mental e aos direitos humanos Elaborao da legislao de sade mental 3.1 O processo de elaborao 3.2 A necessidade de consultas 3.3 Convocao consulta 3.4 Processo e procedimento de consulta 3.5 Linguagem da legislao

119
119 121 122 123 124 124 126 126 128 128 129 130 132 136

3.

xxi

4.

5.

Adoo da legislao 4.1 Processo legislativo 4.1.1 Responsabilidade pela adoo da legislao 4.1.2 Debate da minuta de legislao e sua adoo 4.1.3 Sano, promulgao e publicao da nova legislao 4.2 Aes fundamentais durante a adoo da legislao 4.2.1 Mobilizao da opinio pblica 4.2.2 Presso sobre membros do poder executivo do governo e do corpo legislativo Implementao da legislao de sade mental 5.1 Importncia e papel das entidades responsveis pela implementao 5.2 Disseminao e treinamento 5.2.1 Educao e sensibilizao do pblico 5.2.2 Usurios, familiares e organizaes de defesa de direitos 5.2.3 Profissionais de sade mental, sade em geral e outros profissionais 5.2.4 Desenvolvimento de materiais de informao e orientao 5.3 Recursos financeiros e humanos

137 137 137 138 138 139 139 140 141 141 143 143 144 144 145 146 149 155

Referncias Bibliografia Anexo 1 Anexo 2 Anexo 3 Anexo 4 Anexo 5 Anexo 6 Anexo 7

Anexo 8 Anexo 9

Lista de checagem da OMS sobre legislao de sade mental 157 Resumo das principais disposies e instrumentos internacionais relacionados aos direitos das pessoas com transtornos mentais 195 Princpios das Naes Unidas para a Proteo de Pessoas com Enfermidade Mental e para a Melhoria da Ateno Sade Mental 197 Trecho da Declarao de Caracas da OPAS/OMS 208 Declarao de Madri da Associao Psiquitrica Mundial 209 Exemplo: Direito do Paciente conforme especificados em Connecticut, EUA 213 Exemplo: Direitos de Pacientes de Servios de Sade Mental, Departamento de Servios de Comportamento e Desenvolvimento do Estado do Maine, EUA 215 Exemplo: Formulrios para admisso e tratamento involuntrios (abordagem combinada) e formulrio de apelao, Victoria, Austrlia 217 Exemplo: Diretrizes de Antemo para Pacientes de Sade Mental da Nova Zelndia 224

xxii

Prefcio
Existem muitas maneiras de melhorar a vida das pessoas com transtornos mentais. Uma maneira importante aquela que oferecem as boas polticas, bons planos e bons programas que resultem em melhores servios. Outro mecanismo fundamental para obter melhor apoio sade mental atravs de uma boa legislao. Este Livro de Recursos objetiva ajudar os pases na concepo, adoo e implementao de legislao em conformidade com os padres aceitos internacionalmente e com a boa prtica em direitos humanos. Ele no prescreve um modelo legislativo especfico para os pases, mas, antes, destaca as questes e princpios-chave a serem incorporados legislao. Como acontece com todos os aspectos da sade, diferenas sensveis nos recursos financeiros e humanos disponveis aos pases influem no modo como as questes de sade mental so tratadas. Com efeito, as necessidades manifestadas pelos usurios, familiares e atendentes dos servios de sade mental e pelos trabalhadores da sade dependem muito da prestao atual e passada do servio, e as expectativas das pessoas variam consideravelmente de pas para pas. Por isso, certos servios e direitos pressupostos como dados em alguns pases sero os objetivos nos quais outros pases se empenharo. Contudo, em todos os pases podem-se envidar esforos para melhorar os servios de sade mental, promovendo e protegendo os direitos humanos a fim de melhor atender as necessidades de pessoas com transtornos mentais. A maioria dos pases poderia melhorar significativamente a sade mental se possusse recursos especificamente voltados sade mental. No entanto, mesmo quando os recursos so limitados, podem-se encontrar meios como deixa claro este Livro de Recursos para que os padres internacionais de direitos humanos possam ser respeitados, protegidos e realizados, mesmo em situaes de limitao de recursos. Em certos casos, pode-se empreender uma reforma com pouco ou nenhum recurso adicional. Apesar disso, mesmo para se alcanar metas bsicas necessrio, em todas as situaes, um nvel mnimo de recursos e, evidentemente, recursos adicionais tero de ser reservados principalmente em pases com recursos mnimos ou inexistentes em sade mental para que padres internacionais bsicos de direitos humanos sejam aplicados. A legislao pode ser utilizada para garantir mais recursos para a sade mental, melhorar os direitos e os padres e condies de sade mental em um pas. Contudo, para que uma lei possa fazer uma diferena positiva na vida das pessoas com transtornos mentais, ela deve ter objetivos realistas e factveis. Uma lei irrealista qual o pas no possa recorrer no se presta a objetivo nenhum e pode resultar em despesas desnecessrias relacionadas a litgio, desviando assim, recursos que poderiam estar sendo dirigidos para o desenvolvimento dos servios. Os corpos legislativos, portanto, somente devem promulgar uma lei aps investigar as implicaes em termos de recursos. A questo de como os objetivos definidos neste Livro de Recursos podem ser alcanados de maneira realista deve ser uma considerao principal para todos os seus leitores.

xxiii

O que este Livro de Recursos oferece? Os captulos e anexos deste livro contm muitos exemplos de diversas experincias e prticas, bem como trechos de leis e outros documentos legais de diferentes pases. Esses exemplos no representam recomendaes ou modelos a serem reproduzidos; destinam-se, isso sim, a ilustrar o que diferentes pases esto fazendo na rea de sade mental, direitos humanos e legislao. Trs elementos-chave da legislao efetiva so definidos: o contexto, o contedo e o processo; ou o porqu, o o qu e o como da legislao de sade mental. Alm disso, o Anexo 1 deste documento contm uma lista de checagem sobre Legislao de Sade Mental, que pode ser usada em conjunto com o Livro de Recursos. A lista de checagem destina-se a ajudar os pases a avaliarem se componentes-chave esto includos em sua legislao de sade mental e a garantir que as recomendaes amplas contidas no Livro de Recursos sejam cuidadosamente examinadas e consideradas. Ao longo do livro faz-se referncia tambm ao Pacote de Orientao para Polticas e Servios de Sade Mental da OMS . Esse Pacote consiste em uma srie de mdulos inter-relacionados que tratam de questes como desenvolvimento de polticas, defesa de direitos, financiamento e organizao dos servios de sade mental, entre outras, destinadas a ajudar os pases na considerao de questes chave da reforma da sade mental. A quem se destina este Livro de Recursos? provvel que muitos indivduos, organizaes e rgos de governo encontrem utilidade neste Livro de Recursos. Em termos mais especficos, ele visa aqueles diretamente envolvidos em elaborar ou emendar a legislao relativa sade mental, bem como aqueles responsveis por encaminhar a legislao ao longo do processo de adoo e implementao. Na maioria dos pases, isso tende a ser atribuio antes de pessoas do que de um indivduo isolado. Provavelmente o uso mais produtivo deste material ser trabalhar com o Livro de Recursos como uma equipe, discutindo e debatendo os pontos levantados e sua relevncia cultural e nacional especfica para o pas. No entanto, este livro identifica diversos interessados com objetivos e interesses variados, podendo todos eles beneficiar-se do seu uso. Entre esses interessados se incluem: polticos e parlamentares; formuladores de polticas; assessorias nos ministrios governamentais (sade, ao social, legislao, finanas, educao, trabalho, servios policiais e correcionais); profissionais de sade (psiquiatras, psiclogos, enfermeiros psiquitricos e assistentes sociais) e organizaes profissionais; familiares daqueles com transtornos mentais; usurios e grupos de usurios; organizaes de defesa de direitos; instituies acadmicas; prestadores de servios; organizaes no governamentais (ONGs); grupos de direitos civis; organizaes religiosas; associaes como sindicatos de trabalhadores, associaes de empregados da previdncia, grupos patronais, associaes de moradores e congregaes de comunidades particulares; e organizaes representando minorias e outros grupos vulnerveis.

xxiv

Alguns interessados podem desejar entender o contexto da legislao de sade mental voltada aos direitos humanos; outros, entender melhor seus papis potenciais ou considerar ou discutir o que ou por que um determinado item deve ser includo. Outros ainda podem desejar examinar as tendncias internacionais ou avaliar como podem ajudar no processo de adoo ou na implementao da legislao. Nossa expectativa que todos encontrem o que necessitam e que, conseqentemente, seu objetivo comum de obter melhor apoio para a sade mental avance mediante a adoo e implementao de legislao que atenda os padres e as boas prticas de direitos humanos. Sr. Alexander Captron, Diretor, tica, Comrico, Legislao de Direitos Humanos e Sade Dra. Michelle Funk Coordenadora, Departamento de Polticas e Servios de Sade Mental Dr. Benedetto Saraceno Diretor, Sade Mental e Abuso de Substncias

xxv

Captulo 1 - Contexto da legislao de sade mental

1. Introduo
O objetivo fundamental da legislao de sade mental proteger, promover e melhorar a vida e o bem-estar social dos cidados. No contexto inegvel de que toda sociedade necessita de leis para alcanar seus objetivos, a legislao de sade mental no diferente de nenhuma outra legislao. Pessoas com transtornos mentais so, ou podem ser, particularmente vulnerveis a abuso e violao de direitos. A legislao que protege cidados vulnerveis (entre os quais pessoas com transtornos mentais) reflete uma sociedade que respeita e cuida de seu povo. A legislao progressista pode ser uma ferramenta eficaz para promover o acesso ateno sade mental, alm de promover e proteger os direitos de pessoas com transtornos mentais. Entretanto, a presena de legislao de sade mental em si mesma no garante respeito e proteo dos direitos humanos. Por ironia, em certos pases, particularmente onde a legislao por muitos anos no foi atualizada, a legislao de sade mental tem resultado mais na violao do que na promoo dos direitos humanos de pessoas com transtornos mentais. Isso acontece porque grande parte da legislao de sade mental inicialmente redigida objetivava salvaguardar pessoas em relao a pacientes perigosos e isolar estes do pblico, em lugar de promover os direitos das pessoas com transtornos mentais como pessoas e como cidados. Outra legislao permitia a ateno custodial de longo prazo para pessoas com transtornos mentais que no colocavam nenhum risco sociedade mas que eram incapazes de cuidar de si mesmas, e isso tambm resultava em uma violao de direitos humanos. Nesse contexto, interessante notar que, embora 75% dos pases de todo o mundo possuam legislao de sade mental, apenas metade (51%) tiveram leis aprovadas depois de 1990, e praticamente um sexto (15%) possuem legislao que remonta aos anos pr-1960 (WHO, 2001a). Em muitos pases, portanto, a legislao est desatualizada e, conforme mencionado acima, em muitos casos retira os direitos de pessoas com transtornos mentais em lugar de proteger esses direitos. A necessidade de legislao de sade mental deriva de um entendimento cada vez maior do que representam os encargos pessoais, sociais e econmicos dos transtornos mentais numa escala mundial. Calcula-se que cerca de 340 milhes de pessoas no mundo inteiro sejam afetadas por depresso, 45 milhes por esquizofrenia e 29 milhes por demncia. Os transtornos mentais respondem por uma proporo elevada de todos os anos de vida com qualidade perdidos em funo de uma deficincia ou transtorno, e a previso que esse nus cresa significativamente no futuro (WHO, 2001b). Alm do sofrimento bvio devido aos transtornos mentais, existe um nus oculto de estigma e discriminao enfrentado pelos portadores de transtornos mentais. Tanto em pases de baixa como de alta renda, a estigmatizao de pessoas com transtornos mentais tem persistido ao longo da histria, manifestada por estereotipia, medo, 1

assdio, raiva e rejeio ou evitao. Violaes de direitos humanos e liberdades bsicas e negao de direitos civis, polticos, econmicos, sociais e culturais aos que sofrem de transtornos mentais so uma ocorrncia comum em todo o mundo, tanto dentro de instituies como na comunidade. O abuso fsico, sexual e psicolgico uma experincia cotidiana para muitos com transtornos mentais. Alm disso, eles enfrentam uma recusa injusta de oportunidades de emprego e discriminao no acesso aos servios, seguro-sade e polticas habitacionais. Grande parte disso continua sem registro e, com isso, esse nus permanece sem quantificao. (Arboleda-Flrez, 2001). A legislao representa um mecanismo importante para garantir a ateno e o tratamento adequados e apropriados, a proteo dos direitos humanos de pessoas com transtornos mentais e a promoo da sade mental das populaes. Este captulo abrange cinco reas principais: A interface entre legislao de sade mental e poltica de sade mental; Proteo, promoo e melhoria das condies de vida por meio de legislao de sade mental; A legislao separada versus legislao integrada de sade mental; Regulamentaes, ordens de servio e decretos ministeriais; Instrumentos internacionais chaves de direitos humanos em relao aos direitos de pessoas com transtornos mentais.

2. A interface entre legislao de sade mental e poltica de sade mental

A legislao de sade mental representa um meio importante de reforar as metas e objetivos da poltica. Quando abrangente e bem concebida, uma poltica de sade mental tratar de questes crticas como: estabelecimento de instalaes e servios de sade mental de alta qualidade; acesso a ateno de qualidade em sade mental; proteo dos direitos humanos; direito dos pacientes ao tratamento; desenvolvimento de slidas protees processuais; integrao de pessoas com transtornos mentais comunidade; e promoo da sade mental em toda a sociedade. A legislao de sade mental ou outros mecanismos legalmente prescritos, tais como regulamentaes ou declaraes, podem ajudar a alcanar esses objetivos mediante a garantia de um marco legal para implementao e aplicao. Inversamente, a legislao pode ser usada como um marco referencial para o desenvolvimento de polticas. Ela pode estabelecer um sistema de direitos aplicveis que proteja as pessoas com transtornos mentais de discriminao e outras violaes de direitos humanos por entidades governamentais e privadas e que garanta tratamento justo e igual em todas as reas da vida. A legislao pode definir qualificaes e aptides mnimas para credenciamento de profissionais de sade mental e padres mnimos de lotao de pessoal para credenciamento de estabelecimentos de sade mental. Alm disso, ela pode criar obrigaes afirmativas para melhorar o acesso 2

ateno, tratamento e apoio sade mental. Protees legais podem ser ampliadas mediante leis de aplicabilidade geral ou graas a legislao especializada especificamente voltada a pessoas com transtornos mentais. Os formuladores de polticas nos governos (aos nveis nacional, regional e distrital), o setor privado e a sociedade civil, que podem ter relutado em buscar mudanas no status quo, podem ser obrigados a faz-lo com base em uma injuno legislativa; outros que podem ter sido restringidos de desenvolver polticas progressivas podem encontrar essa possibilidade mediante mudanas legislativas. Disposies legais que probem a discriminao contra pessoas com transtornos mentais, por exemplo, podem induzir os formuladores de polticas a desenvolver novas polticas para proteo contra discriminao, ao passo que uma lei que promova o tratamento comunitrio como alternativa a admisses involuntrias em hospitais pode conceder aos formuladores de polticas flexibilidade muito maior para criar e implementar novos programas de base comunitria. Por outro lado, a legislao de sade mental tambm pode ter o efeito contrrio, evitando a implementao de novas polticas de sade mental em virtude de um marco legislativo existente. As leis podem inibir objetivos da poltica por impor exigncias que no permitem as modificaes polticas desejadas ou efetivamente impedir tais modificaes. O desenvolvimento de polticas de tratamento comunitrio para pessoas com transtornos mentais, por exemplo, tem sido impedido em muitos pases por leis que no incluem disposies relativas ao tratamento comunitrio. Alm disso, at sob estruturas legais permissivas a poltica pode ser obstada devido falta de poderes de aplicao. Poltica e legislao so dois mtodos complementares para melhorar a ateno e os servios de sade mental, mas, a menos que tambm haja vontade poltica, recursos adequados, instituies funcionando corretamente, servios de apoio comunitrio e pessoal de boa formao, a melhor poltica e a melhor legislao tero pouca importncia. A legislao de integrao comunidade acima sugerida, por exemplo, no vingar se os recursos fornecidos forem insuficientes para o desenvolvimento de instalaes, servios e programas de reabilitao de base comunitria. Embora a legislao possa fornecer um mpeto para a criao de tais instalaes, servios e programas, os legisladores e formuladores de polticas precisam acompanhar todo o processo a fim de perceber os benefcios plenos dos esforos de integrao comunidade. Todas as polticas de sade mental exigem apoio poltico para garantir que a legislao seja corretamente implementada. O apoio poltico tambm necessrio para emendar a legislao, aps ela ter sido aprovada, para corrigir quaisquer situaes indesejadas que possam minar os objetivos da poltica. Em suma, legislao de sade mental e poltica de sade mental esto estreitamente ligadas. A legislao de sade mental pode influenciar o desenvolvimento e implementao da poltica, ao passo que o inverso tambm verdadeiro. A poltica de sade mental depende do marco legal para alcanar seus objetivos e proteger os direitos e melhorar as vidas de pessoas afetadas por transtornos mentais.

3. Proteo, promoo e melhoria dos direitos mediante legislao de sade mental

De acordo com os objetivos da Carta das Naes Unidas (ONU) e acordos internacionais, uma base fundamental para a legislao de sade mental so os direitos humanos. Direitos e princpios fundamentais incluem a igualdade e a no discriminao, o direito privacidade e autonomia individual, liberdade de tratamento desumano e degradante, o princpio do ambiente menos restritivo e os direitos informao e participao. A legislao de sade mental uma ferramenta poderosa para codificar e consolidar esses valores e princpios fundamentais. Da mesma forma, ser impossibilitado de acessar a ateno uma transgresso do direito de uma pessoa sade, e o acesso pode ser includo na legislao. Esta seo apresenta uma srie de motivos inter-relacionados pelos quais a legislao de sade mental necessria, com ateno especial aos temas dos direitos humanos e do acesso aos servios.

3.1 Discriminao e sade mental

A legislao necessria para prevenir a discriminao contra pessoas com transtornos mentais. Via de regra, a discriminao assume muitas formas, afeta diversas reas fundamentais da vida e (quer de maneira aberta ou involuntria) generalizada. A discriminao pode influir no acesso de uma pessoa a tratamento e ateno adequados, bem como em outras reas da vida, como emprego, educao e abrigo. A incapacidade de integrar-se devidamente sociedade como conseqncia dessas limitaes pode aumentar o isolamento experimentado pelo indivduo, o que pode, por sua vez, exacerbar o transtorno mental. Polticas que aumentam ou ignoram o estigma associado ao transtorno mental podem agravar essa discriminao. O prprio governo pode discriminar ao excluir pessoas com transtornos mentais de muitos aspectos da cidadania, tais como votar, dirigir automvel, possuir e usar imvel, ter direitos reproduo sexual e ao casamento, e obter acesso aos tribunais. Em muitos casos, as leis no discriminam ativamente as pessoas com transtornos mentais, mas impem a elas barreiras ou nus indevidos ou desnecessrios. Embora as leis trabalhistas de um pas, por exemplo, possam proteger uma pessoa contra demisso indiscriminada, no h nenhuma coero no sentido de transferir uma pessoa para um cargo menos estressante, caso ela exija alguma pausa para recuperarse de uma recada em sua condio mental. O resultado pode ser que a pessoa cometa erros ou no consiga concluir o trabalho e conseqentemente seja demitida com base na incompetncia e incapacidade para desempenhar as funes atribudas. A discriminao tambm pode ocorrer contra pessoas sem nenhum transtorno mental se elas forem equivocadamente encaradas como tendo um transtorno mental ou se experimentaram um transtorno mental anteriormente em sua vida. Dessa forma, protees contra discriminao no direito internacional vo muito mais longe do que simplesmente banir leis que explicita ou deliberadamente excluem ou negam oportunidades a pessoas com deficincias, e se referem tambm a legislao que produz o efeito de negar direitos e liberdades (ver, por exemplo, o Artigo 26 do Pacto Internacional sobre Direitos Civis e Polticos das Naes Unidas).

3.2 Violaes de direitos humanos

Um dos motivos mais importantes pelos quais a legislao de sade mental voltada aos direitos humanos vital decorre de violaes passadas e presentes desses direitos. Alguns membros do pblico, certas autoridades de sade e at certos trabalhadores em sade, em diferentes momentos e lugares, violaram e em certos casos continuam a violar os direitos de pessoas com transtornos mentais de uma maneira gritante e extremamente abusiva. Em muitas sociedades, as condies de vida das pessoas com transtornos mentais so extremamente duras. A marginalizao econmica uma explicao parcial para isso; entretanto, a discriminao e ausncia de protees legais contra tratamento imprprio e abusivo so fatores importantes. Muitas vezes, as pessoas com transtornos mentais so privadas de liberdade por perodos prolongados sem processo legal (embora por vezes tambm com processo legal injusto, por exemplo, onde se permite a deteno sem prazos estritos ou relatrios peridicos). Freqentemente so submetidas a trabalho forado, abandonadas em ambientes institucionais desumanos e privadas de ateno bsica sade. Tambm so expostas a tortura ou outro tratamento cruel, desumano ou degradante, inclusive a explorao sexual e abuso fsico, muitas vezes em instituies psiquitricas. Alm disso, certas pessoas so admitidas e tratadas em estabelecimentos de sade mental onde freqentemente ficam para o resto da vida contra sua vontade. Questes relativas ao consentimento para admisso e tratamento so ignoradas e avaliaes independentes sobre a capacidade nem sempre so realizadas. Isso significa que muitas pessoas podem ser compulsoriamente mantidas em instituies, apesar de possurem a capacidade para tomar decises concernentes a seu futuro. Por outro lado, onde h escassez de leitos hospitalares, o fracasso em admitir pessoas que necessitam de tratamento por internao, ou sua alta prematura (o que pode levar a ndices elevados de readmisso e, por vezes, at morte), tambm constitui uma violao ao seu direito de receber tratamento. Pessoas com transtornos mentais so vulnerveis a violaes tanto dentro como fora do contexto institucional. Mesmo dentro de suas prprias comunidades e no seio de suas prprias famlias, por exemplo, existem casos de pessoas que so trancadas em espaos confinados, acorrentadas a rvores e abusadas sexualmente. Exemplos de tratamento desumano e degradante dirigido a pessoas com transtornos mentais A BBC (1998) noticiou como, em certo pas, as pessoas so isoladas em hospitais mentais tradicionais, onde so constantemente algemadas e rotineiramente espancadas. Por que? Porque se acredita que a doena mental seja o mal e que os afligidos estejam possudos por maus espritos. Uma ONG voltada a campanhas pelos direitos de pessoas com transtornos mentais, documentou negligncia e maus-tratos de crianas e adultos em instituies em todo o mundo. No so raros os casos de crianas amarradas a suas camas, deitadas na sujeira ou vestindo roupas imundas e sem receber nenhum estmulo ou reabilitao para a superao de sua condio.

Outra ONG noticiou que certos pases continuam a prender pacientes em camas gaiolas durante horas, dias, semanas ou mesmo durante meses ou anos. Um informe indicou que um casal de pacientes viveu nesses dispositivos praticamente 24 horas por dia durante pelo menos os ltimos 15 anos. Pessoas em camas cercadas tambm so freqentemente privadas de toda forma de tratamento, incluindo remdios e programas de reabilitao. Tambm se encontra bem documentado que, em muitos pases, pessoas com transtornos mentais vivem com suas famlias ou por contra prpria e no recebem nenhum apoio do governo. O estigma e discriminao associados aos transtornos mentais significam que essas pessoas permanecem encerradas em casa e no podem participar na vida pblica. A ausncia de servios e apoio de base comunitria tambm os deixa abandonados e segregados da sociedade.

3.3 Autonomia e liberdade

Uma razo importante para desenvolver a legislao de sade mental proteger a autonomia e liberdade das pessoas. Existem diversos sentidos em que a legislao pode fazer isto: Promover a autonomia garantindo servio de sade mental acessvel para pessoas que desejem utilizar tais servios; Estabelecer critrios claros e objetivos para admisses hospitalares involuntrias e, na medida do possvel, promover as admisses voluntrias; Fornecer protees processuais especficas para pessoas involuntariamente envolvidas, tais como o direito de rever e apelar quanto a tratamento compulsrio ou decises de admisso em hospital; Exigir que nenhuma pessoa seja submetida a hospitalizao involuntria quando houver uma alternativa vivel; Prevenir restries indevidas autonomia e liberdade dentro dos prprios hospitais (por exemplo, podem ser protegidos os direitos liberdade de associao, confidencialidade e voz ativa em planos de tratamento); e Proteger a liberdade e autonomia na vida civil e poltica por meio, por exemplo, de insero na lei do direito de voto e do direito a vrias liberdades desfrutadas pelos demais cidados. Alm disso, a legislao pode permitir que pessoas com transtornos mentais, seus parentes e outros representantes designados participem do planejamento do tratamento e de outras decises na qualidade de protetores e defensores. Conquanto a maioria dos parentes atue nos melhores interesses de um membro de sua famlia com transtorno mental, nas situaes em que os parentes no estejam estreitamente envolvidos com o paciente ou tenham um juzo parcial ou conflito de interesse, pode no ser adequado permitir que o membro da famlia participe de decises fundamentais ou mesmo que tenha acesso a informaes confidenciais sobre a pessoa. A legislao, dessa forma, deve equilibrar os poderes dos membros da famlia de salvaguardar os direitos da pessoa com verificaes sobre parentes que podem possuir motivos ulteriores ou juzo parcial. Pessoas com transtornos mentais tambm so, s vezes, submetidas a violncia. Embora o pblico muitas vezes perceba as pessoas com transtornos mentais como indivduos violentos que so um risco para os demais, a realidade que as pessoas 6

com transtornos mentais costumam ser mais vtimas que perpetradoras. Ocasionalmente, porm, pode haver um conflito aparente entre o direito do indivduo autonomia e a obrigao da sociedade de prevenir dano a todas as pessoas. Essa situao pode surgir quando pessoas com transtorno mental representam um risco para si mesmas e as demais devido a comprometimentos em sua capacidade de tomar decises e perturbaes de comportamento associadas aos transtornos mentais. Nessas circunstncias, a legislao deve levar em conta os direitos dos indivduos liberdade e seu direito de tomar decises relativas sua prpria sade, bem como as obrigaes da sociedade de proteger pessoas incapazes de cuidar de si mesmas, de proteger todas as pessoas de danos e de preservar a sade da populao como um todo. Esse conjunto complexo de variveis demanda minuciosa considerao ao desenvolver a legislao, e prudncia em sua implementao.

3.4 Direitos para infratores mentalmente enfermos

A necessidade de ser legalmente justo com pessoas que cometeram um crime aparente devido a um transtorno mental, e de prevenir o abuso em relao a pessoas com transtornos mentais que se envolveram no sistema da justia criminal, so razes adicionais pelas quais essencial a legislao de sade mental. A maioria dos estatutos admite que as pessoas que no tinham controle sobre suas aes devido a um transtorno mental no momento do crime, ou que eram incapazes de compreender e participar em procedimentos judicirios devido a doena mental, necessitam de salvaguardas processuais na poca do julgamento e sentenciamento. Mas o modo como esses indivduos so detidos e tratados no , em geral, considerado na legislao ou, quando isso feito, de maneira omissa, resultando em abuso dos direitos humanos. A legislao de sade mental pode definir procedimentos para lidar com pessoas com transtornos mentais em vrias etapas do processo legal (ver seo 15 adiante).

3.5 Promoo do acesso ateno em sade mental e integrao comunidade

O direito fundamental ateno sade, inclusive a ateno sade mental, destacado em uma srie de acordos e normas internacionais. Entretanto, os servios de sade mental em diversas partes do mundo se encontram parcamente custeados, so inadequados e e de difcil acessibilidade s pessoas necessitadas. Certos pases mal chegam a ter quaisquer servios, enquanto, em outros, os servios so disponveis apenas a certos segmentos da populao. Os transtornos mentais s vezes afetam a capacidade das pessoas de tomar decises relativas a sua sade e comportamento, resultando em dificuldades adicionais na busca e aceitao do tratamento necessrio. A legislao pode garantir que a ateno e o tratamento adequados sejam fornecidos por servios de sade e outros servios de assistncia social, quando e onde necessrios. Ela pode ajudar a tornar os servios de sade mental mais acessveis, aceitveis e de qualidade adequada, oferecendo assim s pessoas com transtornos mentais melhores oportunidades de exercer seu direito de receber tratamento adequado. A legislao e/ou respectivas regulamentaes podem incluir uma declarao de responsabilidade por:

Desenvolver e manter servios de base comunitria; Integrar os servios de sade mental ateno bsica sade; Integrar os servios de sade mental a outros servios sociais; Fornecer ateno a pessoas que so incapazes de tomar decises de sade devido ao seu transtorno mental; Estabelecer requisitos mnimos para o contedo, alcance e carter dos servios; Assegurar a coordenao entre vrios tipos de servios; Desenvolver normas de lotao de cargos e recursos humanos; Definir padres de qualidade da ateno e mecanismos de controle de qualidade; e Assegurar a proteo dos direitos individuais e promover atividades de defesa de direitos entre os usurios dos servios de sade mental.

Muitas polticas avanadas de sade mental tm procurado aumentar as oportunidades para as pessoas com transtornos mentais levarem vidas de realizaes na comunidade. A legislao pode fomentar isto se: i) prevenir a institucionalizao indevida; e ii) prover instalaes, servios, programas, pessoal, protees e oportunidades adequados que possibilitem que as pessoas com transtornos mentais prosperem na comunidade. A legislao tambm pode desempenhar um papel importante em garantir que uma pessoa que sofre de um transtorno mental possa participar na comunidade. Entre os pr-requisitos a essa participao se encontra o acesso a servios de tratamento e ateno, um ambiente apoiador, alojamento, servios de reabilitao (como terapia ocupacional e treinamento em habilidades para a vida, emprego, no discriminao e igualdade, e direitos civis e polticos (como direito de votar, dirigir automvel e ter acesso a tribunais). Todos esses servios e protees comunitrios podem ser implementados mediante legislao. Claro que o nvel de servios que podem ser disponibilizados depender dos recursos do pas em questo. A legislao que contm disposies inaplicveis e irrealistas permanecer ineficaz e impossvel de implementar. Alm disso, os servios de sade mental muitas vezes ficam defasados em relao a outros servios de ateno sade, ou no so prestados de uma maneira adequada ou economicamente eficiente. A legislao pode fazer uma grande diferena em assegurar sua paridade com outros servios de ateno sade e em garantir que o servio prestado seja adequado s necessidades das pessoas. O fornecimento de seguro-sade outra rea em que a legislao pode desempenhar um papel facilitador. Em muitos pases, os planos de seguro-sade excluem pagamento para ateno sade mental ou oferecem nveis inferiores de cobertura por perodos menores de tempo. Isso viola o princpio de acessibilidade por ser discriminador e criar barreiras econmicas ao acesso a servios de sade mental. Ao incluir disposies concernentes ao seguro-sade, a legislao pode garantir que as pessoas com transtornos mentais sejam capazes de pagar o tratamento de que necessitam.

4. Legislao independente ou integrada de sade mental

Existem maneiras diferentes de abordar a legislao de sade mental. Em certos pases, no existe legislao de sade mental separada e disposies relativas a sade mental so inseridas em outra legislao pertinente. As questes concernentes sade mental, por exemplo, podem ser incorporadas a legislao de sade geral, emprego, habitao ou justia criminal. No outro extremo do espectro, alguns pases consolidaram legislao de sade mental por meio da qual todas as questes relevantes sade mental so incorporadas em uma nica lei. Muitos pases tm combinado essas abordagens e, com isso, tm integrado componentes e ao mesmo tempo criado uma legislao de sade mental especfica. H vantagens e desvantagens em cada uma dessas abordagens. A legislao consolidada tem a facilidade de promulgao e adoo, sem a necessidade de mltiplas emendas s leis existentes. O processo de redigir, adotar e implementar legislao consolidada tambm proporciona uma boa oportunidade de sensibilizar o pblico sobre os transtornos mentais e educar os formuladores de polticas e o pblico sobre questes de direitos humanos, estigma e discriminao. Entretanto, a legislao consolidada enfatiza a segregao entre sade mental e pessoas com transtornos mentais, podendo potencialmente reforar o estigma e o preconceito contra pessoas com transtornos mentais. As vantagens de inserir disposies relativas aos transtornos mentais em legislao relevante no especfica consistem em que isso reduz o estigma e enfatiza a integrao comunidade daqueles com transtornos mentais. Alm disso, em virtude de fazer parte da legislao que beneficia uma clientela muito mais ampla, ela aumenta as chances de que as leis promulgadas em benefcio daqueles com transtornos mentais sejam efetivamente colocadas em prtica. Entre as principais desvantagens associadas legislao dispersa encontra-se a dificuldade em garantir cobertura de todos os aspectos legislativos relevantes s pessoas com transtornos mentais; procedimentos destinados a proteger os direitos humanos de pessoas com transtornos mentais podem ser totalmente detalhados e complexos e podem ser imprprios em legislao que no seja especfica sade mental. Alm disso, ela exige mais tempo legislativo devido necessidade de mltiplas emendas legislao existente. Existe pouca evidncia demonstrando que uma abordagem seja melhor que a outra. Uma abordagem combinada, envolvendo a incorporao de questes de sade mental em outra legislao, alm de uma legislao especfica de sade mental, mais propensa a dar conta da complexidade das necessidades de pessoas com transtornos mentais. Entretanto, essa deciso depender das circunstncias do pas. Ao redigir uma legislao consolidada de sade mental, outras leis (por exemplo, justia criminal, previdncia, educao) tambm precisaro ser emendadas a fim de garantir que as disposies de todas as leis relevantes estejam em harmonia entre si e no se contradigam.

Exemplo: Emendando todas as leis relacionadas sade mental em Fiji Durante o processo de reforma da legislao de sade mental em Fiji, 44 leis diferentes foram identificadas para reviso para garantir que no houvesse disparidades entre a nova legislao de sade mental e a legislao existente. Alm disso, o Cdigo Penal e as normas da Corte dos Magistrados foram revistos e identificou-se a necessidade de alteraes em uma srie de sees para manter a consistncia legal. WHO Mission Report, 2003

5. Regulamentaes, ordens de servio, decretos ministeriais

A legislao de sade mental no deve ser considerada um evento, mas um processo em curso que evolui com o tempo. Isso significa necessariamente que a legislao analisada, revista e emendada luz de avanos na ateno, tratamento e reabilitao de transtornos mentais, e melhorias no desenvolvimento e prestao dos servios. difcil especificar a freqncia com que a legislao de sade mental deve ser emendada; entretanto, onde os recursos permitirem, parece adequado um perodo de 5 a 10 anos para considerar as emendas. Na realidade, emendas freqentes legislao so complicadas devido durao e aos custos financeiros de um processo de emendas e necessidade de consultar todos os interessados antes de alterar a lei. Uma soluo elaborar disposies na legislao para o estabelecimento de regulamentaes para determinadas aes que tendem a necessitar de constantes modificaes. No se introduzem redaes especficas na legislao mas, em lugar disso, disposies so inseridas no estatuto para o que pode ser regulamentado e o processo para definio e reviso de regulamentaes. Na lei sul-africana, por exemplo, as normas para credenciamento de profissionais de sade mental no so especificadas na legislao mas fazem parte das regulamentaes. A legislao especifica quem responsvel por organizar as regulamentaes e os princpios gerais sobre os quais essas regulamentaes se baseiam. A vantagem de usar as regulamentaes dessa maneira que isso possibilita freqentes modificaes nas normas de credenciamento sem exigir um processo moroso de emendar a primeira legislao. As regulamentaes, dessa forma, podem conferir flexibilidade legislao de sade mental. Outras alternativas s regulamentaes em certos pases so o uso de decretos executivos e ordens de servio. Freqentemente so solues de curto a mdio prazo em que, por vrias razes, so necessrias intervenes temporrias. No Paquisto, por exemplo, foi emitida uma ordenao em 2001 emendando a legislao de sade mental, muito embora a Assemblia Nacional e o Senado tivessem sido suspensos por uma Proclamao de Emergncia. O prembulo ordenao afirmava que existiam circunstncias que tornavam necessrio tomar medida imediata (Paquisto, Ordenao No. VIII de 2001). Esta era exigida e considerada desejvel pela maioria das pessoas preocupadas com a sade mental, dada a antiquada lei existente no pas. No entanto, a emisso de tal ordenao necessita ser ratificada pelo organismo eleito dentro de um prazo especfico de tempo, como o caso no Paquisto, para garantir que no persista legislao potencialmente retrgrada ou antidemocrtica.

10

6. Instrumentos internacionais e regionais fundamentais de direitos humanos relacionados aos direitos de pessoas com transtornos mentais
As exigncias da legislao internacional de direitos humanos, incluindo tanto instrumentos das Naes Unidas como instrumentos regionais de direitos humanos, devem constituir o marco para a elaborao de legislao nacional concernente a pessoas com transtornos mentais ou para a regulamentao de sistemas de sade mental e servio social. Os documentos internacionais de direitos humanos geralmente recaem em duas categorias: os que obrigam legalmente os estados que ratificaram tais convenes e os que se referem aos padres internacionais de direitos humanos, que so considerados diretrizes consagradas em declaraes, resolues ou recomendaes internacionais, emitidas principalmente por organismos internacionais. Exemplos do primeiro tipo so convenes internacionais de direitos humanos como o Pacto Internacional sobre Direitos Civis e Polticos (PIDCP, 1966) e o Pacto Internacional sobre Direitos Econmicos, Sociais e Culturais (PIDESC, 1966). A segunda categoria, que inclui Resolues da Assemblia Geral da ONU como os Princpios para a Proteo de Pessoas com Enfermidades Mentais e para a Melhoria da Ateno Sade Mental (Princpios ASM, 1991), ainda que no legalmente obrigatrias, podem e devem influenciar a legislao nos pases, desde que representem um consenso da opinio internacional.

6.1 Instrumentos internacionais e regionais de direitos humanos

H uma concepo equivocada e generalizada de que devido ao fato de os instrumentos de direitos humanos relacionados especificamente a sade mental e deficincia serem antes resolues no compulsrias do que convenes obrigatrias, a legislao de sade mental est sujeita, portanto, apenas ao arbtrio dos governos dos pases. Isto no verdade j que os governos se encontram sob obrigao, nos termos da legislao internacional de direitos humanos, de garantir que suas polticas e prticas se conformem a legislao internacional obrigatria de direitos humanos e isto inclui a proteo de pessoas com transtornos mentais. Organismos de monitorao de tratados aos nveis internacional e regional desempenham o papel de superviso e monitorao do cumprimento pelos estados que ratificaram tratados internacionais de direitos humanos. Governos que ratificaram um tratado concordam em informar regularmente as medidas que tomaram para implementar esse tratado ao nvel nacional mediante mudanas na legislao, na poltica e na prtica. Organizaes no governamentais (ONGs) tambm podem apresentar informaes em apoio ao trabalho dos organismos de monitorao. Os organismos de monitorao de tratados consideram os informes, levando em conta informaes apresentadas por ONGs e outras entidades competentes, e publicam suas recomendaes e sugestes em observaes conclusivas, que podem incluir uma deciso de que um governo no cumpriu suas obrigaes nos termos do tratado. O processo internacional e regional de superviso e informes oferece assim uma oportunidade para educar o pblico acerca de uma rea especializada de direitos. Esse processo pode ser uma maneira eficaz de pressionar os governos a garantir direitos fundados em convenes.

11

Os organismos relativos a tratados do sistema europeu e interamericano de direitos humanos estabeleceram tambm mecanismos de reclamaes individuais que oferecem uma oportunidade para que vtimas individuais de violaes de direitos humanos tenham seus casos ouvidos e procurem reparaes por parte de seus governos. Esta seo apresenta uma viso geral de algumas disposies fundamentais dos instrumentos internacionais e regionais de direitos humanos que dizem respeito aos direitos de pessoas com transtornos mentais. 6.1.1 Declarao Internacional de Direitos A Declarao Universal de Direitos Humanos (1948), juntamente com o Pacto Internacional sobre Direitos Civis e Polticos (PIDCP, 1966) e o Pacto Internacional sobre Direitos Econmicos, Sociais e Culturais (PIDESC, 1966), constituem, em conjunto, o que conhecido como a Declarao Internacional de Direitos. O Artigo 1o da Declarao Universal de Direitos Humanos, adotada pelas Naes Unidas em 1948, estabelece que todas as pessoas so livres e iguais em direitos e dignidade. Assim, as pessoas com transtornos mentais tambm tm o direito ao desfrute e proteo de seus direitos humanos fundamentais. Em 1996, a Comisso sobre Direitos Econmicos, Sociais e Culturais adotou o Comentrio Geral 5, detalhando a aplicao do Pacto Internacional sobre Direitos Econmicos, Sociais e Culturais (PIDESC) com respeito a pessoas com deficincias mentais e fsicas. Os Comentrios Gerais, produzidos por organismos de superviso dos direitos humanos, so uma fonte importante de interpretao dos artigos das convenes de direitos humanos. Os comentrios gerais no so obrigatrios, mas representam a viso oficial quanto interpretao correta da conveno pelo rgo de superviso dos direitos humanos. A Comisso de Direitos Humanos das Naes Unidas, criada para monitorar o PIDCP, ainda est para emitir um comentrio geral especfico sobre os direitos de pessoas com transtornos mentais. Ela emitiu o Comentrio Geral 18, que define a proteo contra a discriminao contra pessoas com deficincias nos termos do Artigo 26. Uma obrigao fundamental de direitos humanos nos trs instrumentos a proteo contra discriminao. Alm disso, o Comentrio Geral 5 especifica que o direito sade inclui o direito a servios de reabilitao. Isto significa que o direito sade tambm implica o direito ao acesso e benefcio de servios que ampliem a autonomia. O direito dignidade tambm protegido nos termos do Comentrio Geral 5 tanto com relao ao PIDESC quanto ao PIDCP. Outros direitos importantes especificamente protegidos na Declarao Internacional de Direitos incluem o direito integrao na comunidade, o direito acomodao razovel (Comentrio Geral 5 PIDESC), o direito liberdade e segurana da pessoa (Artigo 9 PIDCP) e a necessidade de ao afirmativa para proteger os direitos de pessoas com deficincias, o que inclui as pessoas com transtornos mentais.

12

O direito sade tal como corporificado em vrios instrumentos internacionais

O Artigo 12 do Pacto Internacional sobre Direitos Econmicos, Sociais e Culturais (PIDESC) estabelece o direito de todos ao desfrute do mais elevado padro vivel de sade fsica e mental. O direito sade tambm reconhecido em outras convenes internacionais, tais como o Artigo 5(e)(iv) da Conveno Internacional sobre a Eliminao de Todas as Formas de Discriminao Racial de 1965, Artigos 11.1(f) e 12 da Conveno sobre a Eliminao de Todas as Formas de Discriminao contra as Mulheres, de 1979, e o Artigo 24 da Conveno sobre os Direitos da Criana, de 1989. Diversos instrumentos regionais de direitos humanos tambm reconhecem o direito sade, tais como a Carta Social Europia de 1996, em sua reviso (Art. 11), a Carta Africana dos Direitos Humanos e dos Povos de 1981 (Art. 16), e o Protocolo Adicional Conveno Americana sobre Direitos Humanos na rea de Direitos Econmicos, Sociais e Culturais de 1988 (Art. 10). O Comentrio Geral 14 da Comisso sobre Direitos Econmicos, Sociais e Culturais objetiva ajudar os pases na implementao do Artigo 12 do PIDESC. O Comentrio Geral 14 especifica que o direito sade contm tanto liberdades como direitos, que incluem o direito da pessoa de controlar a prpria sade e o prprio corpo, inclusive a liberdade sexual e reprodutiva, e o direito a ser livre de interferncia, tal como o direito a ser livre de tortura, tratamento e experimentao mdica no consensuais. Entre os direitos tambm se inclui o direito a um sistema de proteo sade que garanta s pessoas igualdade de oportunidade para desfrutar do nvel de sade mais elevado alcanvel. Segundo a Comisso, o direito sade inclui os seguintes elementos inter-relacionados: i. Disponibilidade, i.., os estabelecimentos e servios de ateno sade devem estar disponveis em quantidade suficiente. ii. Acessibilidade, que inclui: no discriminao, i.., os servios e a ateno sade devem estar disponveis a todos sem discriminao; acessibilidade fsica, i.., os estabelecimentos e servios de sade devem estar ao alcance fsico seguro, particularmente para populaes desprivilegiadas e vulnerveis; acessibilidade econmica, i.., os pagamentos devem basear-se no princpio da equidade e ser acessveis a todos; e acessibilidade s informaes, i.., o direito de buscar, receber e divulgar informaes e idias concernentes a questes de sade. (iii) Aceitabilidade, i.., os estabelecimentos e servios de sade devem respeitar a tica mdica e ser culturalmente adequados. (iv) Qualidade, i.., os estabelecimentos e servios de sade devem ser cientificamente adequados e de boa qualidade. O Comentrio Geral 14 afirma ainda que o direito sade impe trs tipos ou nveis de obrigaes aos pases: as obrigaes de respeitar, proteger e cumprir. A obrigao de respeitar exige que os pases evitem interferir, direta ou indiretamente, no desfrute do direito sade. A obrigao de proteger exige que os pases tomem medidas para evitar que terceiros interfiram nas garantias dispostas pelo Artigo 12. Finalmente, a obrigao de cumprir contm obrigaes de facilitar, fornecer e promover. Ela exige que os pases adotem medidas legislativas, administrativas, oramentrias, judiciais, promocionais e outras medidas adequadas rumo realizao plena do direito sade.

13

O Artigo 7 do PIDCP prev proteo contra tortura, tratamento cruel, desumano ou degradante, e se aplica a instituies mdicas e principalmente a instituies que fornecem ateno psiquitrica. O Comentrio Geral sobre o Artigo 7 exige que os governos forneam informaes sobre detenes em hospitais psiquitricos, medidas tomadas para impedir abusos, processo de apelaes disponvel a pessoas admitidas em instituies psiquitricas e queixas registradas durante o perodo do informe. Uma lista de pases que ratificaram o PIDESC e o PIDCP pode ser encontrada em http://www.unhchr.ch/pdf/report.pdf 6.1.2 Outras convenes internacionais relacionadas sade mental A Conveno das Naes Unidas sobre os Direitos da Criana, de obrigatoriedade legal, contm disposies de direitos humanos especificamente relevantes a crianas e adolescentes. Entre elas se incluem: a proteo contra todas as formas de abuso fsico e mental; a no discriminao; o direito vida, sobrevivncia e desenvolvimento; os melhores interesses da criana; e o respeito pelas opinies da criana. Vrios de seus artigos so especificamente relevantes sade mental: O Artigo 23 reconhece que as crianas com deficincias mentais ou fsicas tm o direito de gozar de uma vida plena e decente em condies que garantam a dignidade, promovam a auto-suficincia e facilitem a participao ativa da criana na comunidade. O Artigo 25 reconhece o direito a reviso peridica do tratamento fornecido a crianas que so colocadas em instituies para a ateno, proteo ou tratamento de sade fsica ou mental. O Artigo 27 reconhece o direito de toda criana a um padro de vida adequado ao seu desenvolvimento fsico, mental, espiritual, moral e social. O Artigo 32 reconhece o direito das crianas de serem protegidas da execuo de todo trabalho que tenda a ser perigoso ou interferir em sua educao ou a ser danoso a sua sade ou desenvolvimento fsico, mental, espiritual, moral ou social.

A Conveno das Naes Unidas contra Tortura e Outro Tratamento ou Punio Cruel, Desumano ou Degradante (1984) tambm relevante queles com transtornos mentais. O Artigo 16, por exemplo, torna os estados signatrios da Conveno responsveis por prevenir atos de tratamento ou punio cruis, desumanos ou degradantes. Em certas instituies de sade mental h um nmero enorme de exemplos que poderiam constituir tratamento desumano e degradante. Entre eles se incluem: falta de um ambiente seguro e higinico; falta de alimentao e roupas adequadas; falta de aquecimento adequado ou agasalhos; falta de instalaes adequadas de ateno sade para prevenir a disseminao de molstias contagiosas; escassez de pessoal que leve a prticas pelas quais os pacientes sejam obrigados a executar trabalho de manuteno sem remunerao ou em troca de privilgios secundrios; e sistemas de restrio que deixem uma pessoa coberta em suas prprias urinas ou fezes ou incapaz de se levantar ou locomover por longos perodos de tempo. A falta de recursos financeiros ou profissionais no desculpa para tratamento desumano e degradante. Os governos so obrigados a fornecer recursos adequados 14

para as necessidades bsicas e para proteger o usurio contra sofrimento que possa ser causado por uma falta de alimento, por roupas inadequadas, pessoal insuficiente na instituio, ausncia de instalaes para higiene bsica, ou fornecimento inadequado de um ambiente que respeite a dignidade individual. No h nenhuma conveno especfica das Naes Unidas que trate dos interesses especiais de indivduos com deficincias. Entretanto, no dia 28 de novembro de 2001, a Assemblia Geral das Naes Unidas adotou uma resoluo preconizando a criao de uma comisso ad hoc para considerar propostas para uma conveno internacional abrangente e integral para proteger e promover os direitos e a dignidade de pessoas com deficincias. Encontra-se em curso atualmente o trabalho de redao dessa conveno. As pessoas com transtornos mentais estariam entre os beneficirios da mesma. Alm dos vrios sistemas internacionais de monitorao dos direitos humanos, h tambm uma srie de convenes regionais para a proteo dos direitos humanos. Elas so sucintamente discutidas a seguir. Regio Africana Carta Africana (Banjul) dos Direitos Humanos e dos Povos (1981) Trata-se de um documento de obrigatoriedade legal supervisionado pela Comisso Africana dos Direitos Humanos e dos Povos. O instrumento contm uma srie de importantes artigos sobre direitos civis, polticos, econmicos, sociais e culturais. Entre as clusulas relativas a pessoas com transtornos mentais se encontram os Artigos 4, 5 e 16, que cobrem o direito vida e integridade da pessoa, o direito ao respeito da dignidade inerente ao ser humano, proibio de todas as formas de explorao e degradao (particularmente escravido, trfico de escravos, tortura e punio cruel, desumana e degradante), e o tratamento e o direito dos idosos e deficientes a medidas especiais de proteo. O instrumento declara que os idosos e deficientes tambm devem ter o direito a medidas especiais de proteo em conformidade com suas necessidades fsicas ou morais. O documento garante o direito de todos ao desfrute do melhor estado alcanvel de sade fsica e mental. Tribunal Africano dos Direitos Humanos e dos Povos A Assemblia dos Chefes de Estado e Governo da Organizao da Unidade Africana (OUA) agora Unio Africana instituiu um Tribunal Africano dos Direitos Humanos e dos Povos para considerar alegaes de violaes de direitos humanos, incluindo direitos civis e polticos e direitos econmicos, sociais e culturais garantidos nos termos da Carta Africana e outros instrumentos relevantes de direitos humanos. Em conformidade com o Artigo 34(3), o Tribunal entrou em vigor no dia 25 de janeiro de 2004 aps ratificao por um 15o estado. O Tribunal Africano tem autoridade para emitir decises obrigatrias e aplicveis em casos a ele trazidos.

15

Regio Europia Conveno Europia para a Proteo dos Direitos Humanos e Liberdades Fundamentais (1950) A Conveno Europia para a Proteo dos Direitos Humanos e Liberdades Fundamentais, respaldada pelo Tribunal Europeu de Direitos Humanos, fornece proteo obrigatria para os direitos humanos de pessoas com transtornos mentais residentes nos estados que ratificaram a Conveno. A legislao de sade mental nos estados europeus obrigada a fornecer salvaguardas contra hospitalizao involuntria, com base em trs princpios estabelecidos pelo Tribunal Europeu de Direitos Humanos: O transtorno mental definido por conhecimento mdico objetivo; O transtorno mental de carter e grau que justifique o confinamento compulsrio; e Para a continuidade do confinamento, necessrio provar persistncia do transtorno mental (Wachenfeld, 1992). O Tribunal Europeu de Direitos Humanos apresenta a interpretao das disposies da Conveno Europia e tambm cria a legislao europia de direitos humanos. A jurisprudncia em formao do Tribunal tem levado a interpretaes bem detalhadas da Conveno com relao a questes relativas sade mental. Conveno Europia para a Proteo dos Direitos Humanos e da Dignidade do Ser Humano, com relao Aplicao da Biologia e Medicina: Conveno sobre Direitos Humanos e Biomedicina (1996) Essa Conveno, adotada pelos Estados Membros do Conselho da Europa e outros Estados da Comunidade Europia, foi o primeiro instrumento internacional legalmente obrigatrio a materializar o princpio do consentimento informado e dispe sobre a igualdade de acesso ateno mdica e o direito de ser informado, alm de estabelecer altos padres de proteo com respeito ateno e pesquisa mdicas. Recomendao 1235 sobre Psiquiatria e Direitos Humanos (1994) A legislao de sade mental nos estados europeus tambm influenciada pela Recomendao 1235 (1994) sobre Psiquiatria e Direitos Humanos, que foi adotada pela Assemblia Parlamentar do Conselho da Europa. Ela estabelece critrios para admisso involuntria, o procedimento para admisso involuntria, padres para ateno e tratamento de pessoas com transtornos mentais, e proibies para prevenir abusos na ateno e prtica psiquitricas. Recomendao No. Rec (2004)10 Relativa Proteo dos Direitos Humanos e da Dignidade de Pessoas com Transtorno Mental (2004) Em setembro de 2004, o Comit de Ministros do Conselho da Europa aprovou uma recomendao que prope que os estados membros ampliem a dignidade, os direitos humanos e as liberdades fundamentais de pessoas com transtornos mentais, em particular, daquelas submetidas a internao involuntria ou tratamento involuntrio. Outras Convenes Europias A Conveno Europia para a Preveno da Tortura e Tratamento ou Punio Desumanos ou Degradantes (1987) fornece outra camada de proteo dos direitos humanos. O 8o Relatrio Anual do Comit sobre Tortura, do Conselho da Europa, estipulou padres para prevenir maus-tratos a pessoas com transtornos mentais.

16

A Carta Social Europia revista (1996) fornece proteo obrigatria para os direitos fundamentais de pessoas com deficincias mentais dos estados signatrios da Conveno. Em particular, o Artigo 15 da Carta garante os direitos dessas pessoas independncia, integrao social e participao na vida da comunidade. A Recomendao No R (83) 2, adotada pelo Conselho de Ministros em 1983, outra importante proteo legal de pessoas com transtorno mental que so colocadas em instituies como pacientes involuntrios. Regio das Amricas Declarao Americana dos Direitos e Deveres do Homem (1948) Esta dispe sobre a proteo de direitos civis, polticos, econmicos, sociais e culturais. Conveno Americana sobre Direitos Humanos (1978) Esta Conveno tambm abrange uma srie de direitos civis, polticos, econmicos, sociais e culturais e estabelece um meio obrigatrio de proteo e monitorao pela Comisso Interamericana sobre Direitos Humanos e o Tribunal Interamericano de Direitos Humanos. O exame recente pela Comisso de um caso intitulado Congo x Equador propiciou uma oportunidade para interpretao adicional da Conveno em relao a questes de sade mental. Protocolo Adicional Conveno Americana sobre Direitos Humanos na rea de Direitos Econmicos, Sociais e Culturais (1988) Esta Conveno se refere especificamente aos direitos de pessoas com deficincias. Os signatrios concordam em empreender programas voltados a fornecer s pessoas com deficincias os recursos e o ambiente necessrio para alcanar o mais alto desenvolvimento possvel de suas personalidades, bem como treinamento especial aos familiares (incluindo requisitos especficos oriundos das necessidades especiais desse grupo). Os signatrios tambm concordam que essas medidas sejam convertidas em um componente prioritrio de seus planos de desenvolvimento urbano e que incentivem a criao de grupos sociais para ajudar pessoas com deficincias a desfrutarem de uma vida mais plena. Conveno Interamericana sobre a Eliminao de todas as Formas de Discriminao contra Pessoas com Deficincias (1999) Os objetivos dessa Conveno so prevenir e eliminar todas as formas de discriminao contra pessoas com deficincias mentais ou fsicas e promover sua plena integrao sociedade. a primeira conveno internacional que trata especificamente dos direitos de pessoas com transtornos mentais. Em 2001, a Comisso Interamericana de Direitos Humanos emitiu uma Recomendao sobre a Promoo e Proteo dos Direitos Humanos de Pessoas com Deficincias Mentais (2001), recomendando que os pases ratifiquem essa Conveno. A Recomendao tambm insiste para que os estados promovam e implementem, mediante legislao e planos nacionais de sade mental, a organizao de servios comunitrios de sade mental, a fim de obter a plena integrao de pessoas com transtornos mentais sociedade.

17

7. Principais normas de direitos humanos aplicveis sade mental

7.1 Princpios das Naes Unidas para a Proteo de Pessoas com Enfermidade Mental e a Melhoria da Ateno Sade Mental (Princpios ASM, 1991)
Em 1991, os Princpios das Naes Unidas para a Proteo de Pessoas com Enfermidade Mental e a Melhoria da Ateno Sade Mental (Princpios ASM, ver Anexo 3) estabeleceram padres mnimos de direitos humanos para a prtica no campo da sade mental. Organismos internacionais de fiscalizao e aplicao tm usado os Princpios ASM como uma interpretao oficial dos requisitos de convenes internacionais como o PIDESC. Os Princpios ASM tm funcionado como um marco referencial para o desenvolvimento de legislao de sade mental em muitos pases. Austrlia, Hungria, Mxico e Portugal, entre outros, incorporaram os Princpios ASM no todo ou em parte a suas leis nacionais. Esses princpios podem ser utilizados como guia pelos pases na concepo ou reformulao de suas polticas de sade mental. Eles definem normas para tratamento e condies de vida nos estabelecimentos de sade mental, e criam protees contra a deteno arbitrria em tais estabelecimentos. Esses princpios aplicam-se genericamente a pessoas com transtornos mentais, estejam elas ou no em estabelecimentos psiquitricos e aplicam-se a todas as pessoas admitidas em um estabelecimento de sade mental sejam ou no diagnosticadas como portadoras de um transtorno mental. Esta ltima disposio importante porque, em muitos pases, estabelecimentos de sade mental de longo prazo funcionam como repositrios para pessoas que no possuem nenhum histrico de transtorno mental ou nenhum transtorno mental em curso, mas que permanecem na instituio devido falta de outras instalaes ou servios comunitrios para atender suas necessidades. Os Princpios ASM reconhecem que toda pessoa com um transtorno mental deve ter o direito de viver e trabalhar, na medida do possvel, na comunidade. Os Princpios ASM, porm, tem sido objeto de algumas crticas. Em 2003, o Secretrio Geral das Naes Unidas, em um relatrio Assemblia Geral, observou que os mesmos oferecem, em certos casos, um grau menor de proteo que o oferecido pelos tratados de direitos humanos existentes, por exemplo, com relao exigncia de consentimento informado prvio ao tratamento. Nesse sentido, algumas organizaes de pessoas com deficincias, entre as quais a Rede Mundial de Usurios e Sobreviventes de Psiquiatria, tm colocado em questo a proteo oferecida pelos Princpios (e particularmente os princpios 11 e 16) e sua congruncia com normas de direitos humanos existentes no contexto do tratamento e deteno involuntrios. (United Nations, 2003)

18

7.2 Regras Padro para Igualdade de Oportunidades para Pessoas com Deficincias (Regras Padro, 1993)
A Conferncia Mundial sobre Direitos Humanos, realizada em Viena em 1993, reenfatizou o fato de que a legislao internacional de direitos humanos protege as pessoas com deficincias mentais e fsicas e que os governos devem estabelecer legislao nacional para realizar esses direitos. No que passou a ser conhecido como a Declarao de Viena, a Conferncia Mundial declarou que todos os direitos humanos e liberdades fundamentais so universais, e isso inclui irrestritamente as pessoas com deficincias. As Regras Padro para a Igualdade de Oportunidades para Pessoas com Deficincias (1993) foram adotadas ao final da Dcada das Pessoas Deficientes (1982-1993) pela Resoluo 48/96 da Assemblia Geral. Como instrumento de orientao poltica, as Regras Padro reiteram os objetivos da preveno, reabilitao e igualdade de oportunidades definidas pelo Programa de Ao Mundial. Essas 22 regras prevem ao nacional em trs reas principais: pr-condies para participao igual, alvos para participao igual e medidas de implementao. As Regras Padro so um novo e revolucionrio instrumento internacional porque estabelecem a participao cidad de pessoas com deficincias como um direito humano internacionalmente reconhecido. Para realizar esse direito, espera-se que os governos garantam oportunidades para que pessoas com deficincias e organizaes constitudas por pessoas com deficincias se envolvam na elaborao de nova legislao sobre matrias que as afetam. As Regras Padro propem que cada pas se engaje num processo de planejamento nacional para levar a legislao, as polticas e programas a uma conformidade com os padres internacionais de direitos humanos.

8. Normas Tcnicas
Alm das resolues da Assemblia Geral das Naes Unidas, as agncias da ONU, conferncias mundiais e grupos profissionais reunidos sob os auspcios da ONU tm adotado uma ampla gama de diretrizes tcnicas e formulaes polticas. Essas podem ser uma fonte valiosa de interpretao das convenes internacionais de direitos humanos.

8.1 Declarao de Caracas (1990)

A Declarao de Caracas (1990) adotada como uma resoluo por legisladores, profissionais de sade mental, lderes dos direitos humanos e ativistas dos movimentos de deficientes convocados pela Organizao Panamericana de Sade (OPAS/OMS), traz implicaes importantes para a estrutura dos servios de sade mental (ver Anexo 4). Ela afirma que o recurso exclusivo a tratamento por internao em um hospital psiquitrico isola os pacientes de seu ambiente natural, com isso gerando maior deficincia. A Declarao estabelece um elo crtico entre os servios de sade mental e os direitos humanos ao concluir que os servios ultrapassados de sade mental colocam em risco os direitos humanos dos pacientes. A Declarao visa promover servios de sade mental de base comunitria e integrados sugerindo uma reestruturao da ateno psiquitrica existente. Ela afirma

19

que os recursos, a ateno e o tratamento para pessoas com transtornos mentais devem salvaguardar sua dignidade e direitos humanos, fornecer tratamento racional e apropriado e empenhar-se para manter as pessoas com transtornos mentais em suas comunidades. Afirma ainda que a legislao de sade mental deve salvaguardar os direitos humanos de pessoas com transtornos mentais e que os servios devem ser organizados de modo a garantir a aplicao desses direitos.

8.2 Declarao de Madri (1996)

As associaes internacionais de profissionais de sade mental tambm tm procurado garantir os direitos humanos de pessoas com transtornos mentais mediante a emisso de seu prprio conjunto de diretrizes para normas de comportamento e prtica profissionais. Um exemplo dessas diretrizes a Declarao de Madri adotada pela Assemblia Geral da Associao Psiquitrica Mundial (WPA) em 1996 (ver Anexo 5). Entre outras normas, a Declarao insiste no tratamento baseado em parceria com pessoas com transtornos mentais, e na aplicao de tratamento involuntrio somente sob circunstncias excepcionais.

8.3 Normas tcnicas da OMS

Em 1996, a OMS desenvolveu a Legislao de Ateno Sade Mental: Dez Princpios Bsicos (ver quadro abaixo) como uma interpretao adicional dos Princpios ASM e como um guia para ajudar os pases a desenvolverem legislaes de sade mental. Em 1996, a OMS desenvolveu tambm as Diretrizes para a Promoo dos Direitos Humanos de Pessoas com Transtornos Mentais, que uma ferramenta para ajudar a compreender e interpretar os Princpios ASM e avaliar as condies dos direitos humanos nas instituies.

A Legislao de Ateno Sade Mental: Dez Princpios Bsicos

1. Promoo da sade mental e preveno dos transtornos mentais 2. Acesso ateno bsica em sade mental 3. Avaliaes de sade mental em conformidade com princpios internacionalmente aceitos 4. Clusula de tipo menos restritivo de ateno sade mental 5. Autodeterminao 6. Direito a ser assistido no exerccio da autodeterminao 7. Disponibilidade de procedimento de reviso 8. Mecanismo automtico de reviso peridica 9. Tomador de deciso qualificado 10. Respeito ao imprio da lei WHO, 1996

20

8.4 A Declarao de Salamanca e o Referencial para Ao em Educao de Necessidades Especiais (1994)

Em 1994, a Conferncia Mundial sobre Educao de Necessidades Especiais adotou a Declarao de Salamanca e o Referencial para Ao em Educao de Necessidades Especiais, que afirmava o direito a educao integrada para crianas com deficincias mentais. A Declarao de Salamanca de particular importncia na implementao da Declarao Mundial sobre Educao para Todos [World Declaration on Education for All (WDEA)] e na aplicao do direito educao definido nos termos do PIDESC.

9. Limitao de direitos
H uma srie de direitos humanos em que no permissvel nenhuma restrio sob nenhuma circunstncia, tal como a liberdade da tortura e da escravido e a liberdade de pensamento, conscincia e religio. Entretanto, clusulas de limitao e anulao na maioria dos instrumentos de direitos humanos reconhecem a necessidade de limitar os direitos humanos em certos casos, e no mbito da sade mental existem condies em que necessrio aplicar limitaes (para exemplos, ver o Captulo 2). Os Princpios de Siracusa sobre a Limitao e Anulao de Disposies Contidas no Pacto Internacional sobre Direitos Civis e Polticos (Princpios de Siracusa) fixam critrios que devem ser atendidos quando os direitos so restringidos. Todos os cinco critrios abaixo devem ser atendidos sem exceo. As restries devem ser de durao limitada e sujeitas a reviso.

Um resumo dos Princpios de Siracusa A restrio prevista e executada em conformidade com a lei. A restrio no interesse do objetivo legtimo do interesse geral. A restrio estritamente necessria em uma sociedade democrtica para se
alcanar o objetivo. A restrio necessria para responder a uma necessidade de sade pblica. A restrio proporcional ao alvo social, e no h meios menos invasivos e restritivos disponveis para alcanar esse alvo social. A restrio no arbitrariamente elaborada ou imposta (i.., de uma maneira irracional ou de outro modo discriminatria).

Para uma discusso mais detalhada sobre o papel dos documentos internacionais de direitos humanos na proteo dos direitos de pessoas com transtornos mentais, ver The Role of International Human Rights in National Mental Health Legislation (WHO, 2001c), tambm disponvel em: http://www.who.int/mental_health/resources/policy_services/en/ Alm disso, para um resumo das principais disposies e instrumentos internacionais relacionados aos direitos de pessoas com transtornos mentais, ver o Anexo 2.

21

Em resumo, a legislao deve permitir a consecuo de objetivos de sade pblica e da poltica de sade. Os governos esto submetidos a uma obrigao de respeitar, promover e realizar direitos fundamentais de pessoas com transtornos mentais conforme definidos em documentos internacionais de direitos humanos obrigatrios. Alm disso, outras normas como os Princpios ASM, que representam um consenso internacional, podem ser usadas como diretrizes para promulgar legislao e implementar polticas que promovam e protejam os direitos de pessoas com transtornos mentais. A legislao pode ajudar as pessoas com transtornos mentais a receber ateno e tratamento adequados. Ela pode proteger e promover direitos e prevenir a discriminao. Ela tambm pode defender direitos especficos, tais como direito ao voto, propriedade, liberdade de associao, a um julgamento justo, a garantias judiciais e reviso de detenes e a proteo em reas como habitao e emprego. A legislao de justia criminal pode garantir tratamento e proteo adequados dos direitos de infratores mentalmente enfermos. Esses so apenas alguns exemplos que ilustram claramente que a legislao de sade mental mais do que simplesmente legislao de ateno e tratamento limitados a processos de admisso e tratamento involuntrios no interior de instituies. No entanto, a despeito do papel crtico da legislao, ela no a nica soluo nem uma soluo simples para a multiplicidade de problemas enfrentados em sade mental, mas apenas uma ferramenta que possibilita alcanar esses objetivos. Mesmo em pases com boa legislao, os sistemas informais podem subverter a inteno legislativa. Os profissionais de sade mental que no esto familiarizados, por exemplo, com as disposies de uma nova lei podem continuar com as prticas costumeiras na prestao de tratamento, frustrando com isso o propsito da nova e progressista legislao de sade mental. Sem treinamento e formao adequados e o pleno envolvimento de uma srie de atores a legislao pode produzir pouco efeito. Um forte envolvimento com a auto-regulao tica pelos profissionais de sade mental outro componente importante em qualquer sistema. Alm disso, uma legislao excessivamente restritiva, ainda que bem intencionada, pode antes impedir que promover o acesso ateno sade mental. Disposies legislativas associadas admisso ou ao tratamento involuntrio, por exemplo, podem ser to restritivas que no consigam ser cumpridas em um determinado cenrio de recursos, resultando em uma falta da ateno necessria. A determinao de ateno e tratamento adequados e apropriados e a promoo e proteo dos direitos humanos para pessoas com transtornos mentais so de importncia primordial. A legislao pode desempenhar um papel importante.

22

O Contexto da Legislao de Sade Mental: Questes Centrais

A legislao complementar s polticas, planos e programas de sade mental, e pode servir para reforar metas e objetivos das polticas. Pessoas com transtornos mentais so um segmento vulnervel da sociedade e necessitam de protees especiais. A legislao de sade mental necessria para proteger os direitos das pessoas com transtornos mentais em ambientes institucionais e na comunidade. A legislao de sade mental mais do que apenas legislao de ateno e tratamento. Ela propicia um marco legal para tratar de questes crticas de sade mental, tais como o acesso a ateno, reabilitao e cuidados na convalescena, a plena integrao das pessoas com transtornos mentais comunidade e a promoo da sade mental nos diferentes setores da sociedade. Os governos tm obrigao de respeitar, promover e cumprir os direitos fundamentais das pessoas com transtornos mentais, conforme definidos em documentos internacionais e regionais de direitos humanos. Questes legislativas pertinentes sade mental podem ser consolidadas em um nico estatuto ou podem ser distribudas em diferentes documentos legislativos. A legislao progressista de sade mental deve incorporar protees aos direitos humanos, tais como includos em documentos e normas tcnicas internacionais e regionais de direitos humanos. A legislao tambm deve possibilitar a consecuo de objetivos da poltica de sade pblica e da sade em geral.

23

24

Captulo 2 - Contedo da legislao de sade mental

1. Introduo
Este captulo abrange reas importantes que precisam ser incorporadas legislao de sade mental. Muitas vezes, essa legislao se concentra apenas na admisso e tratamento involuntrios e negligencia ou omite preocupaes igualmente importantes relativas s pessoas com transtornos mentais. Conquanto no seja possvel neste captulo cobrir todas as reas que afetam a sade mental, uma ampla gama de importantes matrias legislativas so consideradas. As questes discutidas podem ser includas em leis gerais da sade ou naquelas relativas a reas como bem-estar social e benefcios, deficincias, custdia, igualdade de oportunidades de emprego ou habitao, ou podem ser includas em legislao especfica de sade mental. Conforme discutido no Captulo 1, as leis relacionadas sade mental podem ser satisfatoriamente dispersas em uma srie de diferentes medidas legislativas ou contidas em um nico estatuto. O tipo ou forma do texto legislativo variar de pas para pas. Certos pases, por exemplo, podem optar por enunciar apenas os princpios fundamentais em uma lei de sade mental e usar regulamentaes para especificar os detalhes processuais para levar a inteno legislativa para a prtica; outros podem incluir os aspectos processuais dentro do corpo principal da legislao de sade mental. Neste captulo apresenta-se um formato prtico para o contedo da legislao de sade mental. Admite-se que esse formato talvez se conforme melhor a certos marcos legislativos do que a outros, e enfatiza-se que este no o formato sugerido j que, ao elaborar suas leis, os pases adotaro seus prprios padres legislativos. Os excertos de leis nacionais neste captulo se destinam apenas a fins ilustrativos; servem como exemplos de diferentes textos e terminologias que tm sido adotados por diferentes pases, em relao situao e contexto particulares a cada pas. Eles no representam sugesto de texto ou terminologia a serem usados.

2. Prembulo e objetivos
Costuma-se dividir a legislao de sade mental em sees, geralmente comeando com um prembulo (ou introduo) que esboa as razes pelas quais a legislao necessria.

Exemplo de um prembulo
Prembulo da Lei de Proteo Sade Mental da Polnia Considerando que a sade mental um valor humano fundamental e considerando que a proteo dos direitos das pessoas com transtornos mentais uma obrigao do Estado, esta Lei proclama o seguinte: (Lei de Proteo Sade Mental , M284 1994, Polnia)

25

A seo (ou captulo) seguinte de uma lei geralmente define o propsito e os objetivos que o estatuto visa alcanar. Uma declarao de objetivos importante na medida em que propicia uma orientao para interpretar as disposies legislativas. O prembulo, juntamente com o propsito e objetivos, ajuda os tribunais e outros na interpretao das disposies legislativas sempre que haja alguma ambigidade nas disposies substantivas do estatuto.

Exemplo de objetivos
Objetivos da lei sul-africana Os objetivos desta Lei so os de a) Controlar o ambiente da ateno sade mental de um modo que (i) Possibilite a prestao da melhor ateno possvel sade mental, tratamento e reabilitao que os recursos disponveis possam proporcionar; (ii) torne os servios efetivos de ateno, tratamento e reabilitao da sade mental disponveis populao de maneira eqitativa, eficaz e nos melhores interesses do usurio da ateno sade mental; (iii) coordene o acesso a e prestao de servios de ateno, tratamento e reabilitao da sade mental; e (iv) integre o acesso a e prestao de servios de sade mental aos ambientes de servios de sade em geral. b) Definir os direitos e obrigaes dos usurios da ateno sade mental e as obrigaes dos fornecedores de ateno sade mental;

c)

Controlar o acesso e o fornecimento de ateno e tratamento de sade mental a (i) usurios voluntrios, assistidos e involuntrios da ateno sade mental; (ii) pacientes do estado (incapazes de participar de julgamento ou de compreender suas aes criminais); e (iii) prisioneiros mentalmente enfermos. d) Controlar a maneira pela qual a propriedade daqueles com uma enfermidade mental pode ser tratada pelos tribunais de justia; e Dispor sobre matrias afins.

e)

(Extrado de Lei de Ateno Sade Mental, Lei 17 de2002, Repblica da frica do Sul)

A seo (ou captulo) seguinte de uma legislao de sade mental geralmente contm definies de termos usados na legislao (i.., as disposies essenciais e os aspectos processuais da legislao) que so adiante discutidos em detalhe.

26

3. Definies
A seo de definies na legislao apresenta a interpretao e o significado dos termos empregados. Definies claras e inequvocas so extremamente importantes para aqueles que precisam compreender e implementar a legislao, e para membros do pblico que possam ser afetados por ela, como os pacientes e suas famlias. Os tribunais tambm acham isto til, j que precisam tomar decises com base nas definies formuladas. A definio do grupo-alvo ou do beneficirios da legislao normalmente um importante papel da seo de definies.

3.1 Doena mental e transtorno mental

Definir transtorno mental difcil porque no se trata de uma condio unitria mas de um grupo de transtornos com alguns pontos em comum. H um intenso debate acerca de quais condies so ou devem ser includas na definio de transtornos mentais. Isso pode trazer implicaes importantes quando, por exemplo, uma sociedade est decidindo sobre os tipos e a gravidade de transtornos mentais potencialmente qualificados para tratamento e servios involuntrios. A definio de transtorno mental adotada por uma legislao nacional qualquer depende de muitos fatores. Acima de tudo, o propsito da legislao determinar os limites exatos da categoria. Assim, a legislao preocupada primordialmente com a admisso e tratamento involuntrios pode restringir a categoria apenas a transtornos mentais graves. Por outro lado, a legislao preocupada com direitos positivos pode definir transtorno mental da forma mais ampla possvel para estender os benefcios da legislao a todas as pessoas com transtornos mentais. A definio de transtorno mental tambm depende do contexto social, cultural, econmico e legal das diferentes sociedades. Este Livro de Recursos no preconiza uma definio em particular; ele apenas visa sensibilizar os legisladores e outros envolvidos no processo de elaborao da legislao para as vrias escolhas e vantagens de diferentes formas de definio (ver Tabela 1 adiante). Uma srie de organizaes de usurios ope-se ao uso dos termos doena mental e paciente mental alegando que estes apiam a dominao do modelo mdico. A maioria dos documentos clnicos internacionais evita o uso do termo doena mental, preferindo empregar em seu lugar o termo transtorno mental (ver, por exemplo, Classification of Mental and Behavioural Disorders: Clinical Descriptions and Diagnostic Guidelines (ICD10) (WHO, 1992) e Diagnostic and Statistical Resource Book on Mental Disorders (DSM-IV) (American Psychiatric Association, 1994)). O ICD-10 afirma que o termo transtorno usado para evitar os problemas ainda maiores inerentes ao uso de termos como enfermidade e doena. Transtorno no um termo exato mas empregado aqui para implicar a existncia de um conjunto de sintomas clinicamente identificveis ou comportamento associado na maioria dos casos a sofrimento e a interferncia nas funes pessoais. O desvio ou conflito social por si ss, sem disfuno pessoal, no devem ser includos no transtorno mental conforme aqui definido (WHO, 1992).

27

O termo transtorno mental pode abranger enfermidade mental, retardamento mental (tambm conhecido como invalidez mental e incapacidade intelectual), transtornos de personalidade e dependncia de substncias. Nem todos consideram todas essas categorias como transtornos mentais; no entanto, muitas questes legislativas que pertencem a condies como a esquizofrenia e a depresso bipolar se aplicam igualmente a outras condies como retardamento mental e, conseqentemente, prefere-se uma definio ampla. Pessoas com retardamento mental esto geralmente expostas mesma discriminao e abuso que as pessoas com enfermidade mental grave, e as protees legais necessrias so geralmente as mesmas para ambos os grupos. Entretanto, existem diferenas importantes entre os dois grupos; um exemplo com relao capacidade de curto ou longo prazo para consentir. Os pases, portanto, devem decidir se necessrio uma nica lei ou leis distintas. Se o retardamento mental for includo na legislao de sade mental, importante que sejam includas salvaguardas suficientes para garantir que o retardamento mental no seja considerado sinnimo de outros transtornos mentais. Um lei nica pode ser particularmente relevante para aqueles pases que provavelmente no so capazes de elaborar e promulgar dois conjuntos distintos de leis devido, por exemplo, a restries de recursos. Essa opo foi utilizada na frica do Sul. Entretanto, embora tanto a enfermidade mental como o retardamento mental fossem abrangidos na mesma legislao de sade mental, sees relevantes especificavam onde apenas uma ou o outro eram implicados. Muitas jurisdies (como a ndia) excluem especificamente o retardamento mental do escopo da legislao de sade mental, mas a contemplam em legislao distinta. A incluso do transtorno de personalidade na definio de transtorno mental uma questo igualmente complexa. Os transtornos de personalidade so considerados como parte do espectro dos transtornos mentais em um nvel clnico, conforme mostra sua incluso em sistemas classificatrios como o ICD-10 (WHO, 1992) e o DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994). Entretanto, existem dvidas acerca da validade e confiabilidade do diagnstico de muitos subtipos de transtornos de personalidade. As questes dizem respeito, sobretudo, ao grau em que os transtornos de personalidade so suscetveis de tratamento. Conquanto ainda haja poucas modalidades de tratamento bem validadas e amplamente aceitas para a maior parte dos tipos de transtornos de personalidade, existem dados crescentes de que muitos desses transtornos so, de fato, passveis de tratamento (Livesley, 2001; Sperry, 2003). Se uma determinada condio no reage ao tratamento, ou se no h nenhum tratamento disponvel, difcil justificar a admisso involuntria de pessoas com essa condio a um estabelecimento de sade mental. Entretanto, observa-se que a legislao de muitos pases d margem custdia protetora para pessoas com graves transtornos que no so sensveis aos tratamentos disponveis, embora muitos possam argumentar que este no deve ser o propsito da legislao de sade mental. Outro risco de incluir os transtornos de personalidade na legislao de sade mental que em muitos pases tem-se usado o diagnstico de transtorno de personalidade contra grupos vulnerveis, principalmente contra mulheres jovens, sempre que estas no se conformam com as normas sociais, culturais, morais e religiosas dominantes. Dissidentes polticos e minorias tambm so passveis de serem diagnosticados como portadores de um transtorno de personalidade quando assumem posies contrrias s normas locais.

28

Se os transtornos de personalidade forem includos na legislao, os pases precisaro incorporar considerveis dispositivos legais para prevenir o seu mau uso. Este Livro de Recursos no defende uma abordagem particular no sentido de incluir ou de excluir os transtornos de personalidade. Os pases devem abordar a questo levando em conta a estrutura nica e as tradies de seus sistemas legais e de ateno sade. Outra questo passvel de debate se a dependncia de substncias deve ou no ser includa como um transtorno mental. Conquanto a dependncia de substncias tambm esteja includa na maioria dos sistemas classificatrios internacionais de sade mental como o ICD10 (WHO, 1992), muitos pases excluem especificamente esse transtorno da legislao de sade mental. A Lei de Sade Mental da Inglaterra e Pas de Gales de 1983, por exemplo, possibilita que uma pessoa seja excluda de seu escopo por motivos apenas de promiscuidade ou outra conduta moral, desvio sexual ou dependncia de lcool ou drogas (itlicos acrescentados). A experincia clnica indica que pessoas que abusam do lcool e das drogas no so, em geral, bons candidatos para admisso e tratamento involuntrios, e que outras leis podem ser necessrias para lidar efetivamente com esse grupo de pessoas.

Exemplo de definies Encontram-se abaixo exemplos de definies de transtorno mental utilizadas na

legislao de dois pases diferentes, e elas refletem parte das dificuldades de definio do termo. Ilhas Maurcio: Transtorno mental significa uma ocorrncia importante de transtorno mental ou comportamento demonstrada por sintomas que indicam uma perturbao do funcionamento mental, incluindo sintomas de uma perturbao do raciocnio, temperamento, volio, percepo, orientao ou memria que esto presentes a ponto de serem considerados patolgicos. (Lei de Ateno Sade Mental, Lei 24 de 1998, Ilhas Maurcio) Jamaica: Transtorno mental significa (a) um transtorno substancial do raciocnio, percepo, orientao ou memria que no geral prejudica o comportamento, juzo, capacidade de reconhecer a realidade ou a aptido para atender as demandas da vida e que deixam a pessoa mentalmente insana ou (b) retardamento mental em que tal condio est associada a comportamento anormalmente agressivo ou gravemente irresponsvel. (Lei de Sade Mental de 1997, Jamaica)

Os Princpios ASM utilizam o termo enfermidade mental mas no o definem. Em lugar disso, fornecem diretrizes sobre como uma enfermidade mental pode e no pode ser determinada. Entre essas se incluem:

29

 Uma determinao de enfermidade mental no pode nunca se dar na base de status poltico, econmico ou social ou filiao a um grupo cultural, racial ou religioso ou por nenhum outro motivo no diretamente relevante ao status de sade mental. Conflito familiar ou profissional, ou no-conformidade com valores morais, sociais, culturais ou polticos ou convices religiosas em vigor na comunidade da pessoa no devem nunca ser um fator determinante no diagnstico de enfermidade mental. Um histrico de tratamento ou hospitalizao como paciente no justifica em si mesmo nenhuma determinao presente ou futura de enfermidade mental. Nenhuma pessoa ou entidade devem classificar uma pessoa como tendo, ou de outro modo sugerir que uma pessoa tenha, uma enfermidade mental, exceto para fins diretamente relacionados a enfermidade mental ou a conseqncia de enfermidade mental. A determinao de que uma pessoa tem enfermidade mental deve ser feita em conformidade com normas mdicas internacionalmente aceitas.

3.2 Deficincia mental

Uma alternativa a transtorno mental o conceito de deficincia mental. A International Classification of Functioning, Disability and Health (ICIDH-2) (WHO, 2001d) define deficincia como um termo guarda-chuva para debilidades, limitaes de atividade e restries na participao. Denota os aspectos negativos na interao entre um indivduo (com uma condio de sade) e fatores contextuais desse indivduo (fatores ambientais e pessoais). Deficincia mental no sinnimo de transtorno mental, mas inclui pessoas com transtorno mental. Pessoas que se recuperaram de um transtorno mental podem continuar a ter deficincias e muitas pessoas com transtorno mental em curso tambm tm deficincia devido ao transtorno. Deficincia , em alguns casos, um sinal intrnseco de uma enfermidade ou sndrome especficas (alguns transtornos mentais, por exemplo, precisam da presena de debilidade funcional para que o diagnstico seja feito) e, em outros, conseqncia dessa enfermidade ou sndrome (Bertolote & Sartorius, 1996). Uma das vantagens de empregar o termo deficincia mental que o conceito de deficincia se refere diretamente a percepes imediatas que as pessoas tm de suas vidas, seu ambiente e suas necessidades e limitaes (Bertolote & Sartorius, 1996), e que os profissionais de fora do setor da sade entendem com mais facilidade esse conceito. Uma desvantagem bvia do termo seu carter amplo, o que inclui muito mais pessoas no escopo da legislao de sade mental do que aconteceria com termos mais restritivos como transtorno mental ou enfermidade mental. Alm disso, o termo deficincia mental impopular entre alguns usurios de servios de sade mental que preferem o uso do termo deficincia psicossocial. Eles acreditam que a deficincia psiquitrica ou mental pertence esfera mdica, e por isso tendem a preferir uma ntida separao entre enfermidade e deficincia.

30

3.3 Incapacidade mental

Outra alternativa na definio de um grupo-alvo o conceito de incapacidade mental. Nesse caso, as decises se baseiam na capacidade do indivduo, conforme determinada pelo quadro de mdicos e de outros profissionais, de compreender a natureza da questo em pauta (por exemplo, com respeito ao tratamento ou admisso), avaliar os benefcios dessa questo, fazer uma opo e comunic-la. Incapacidade mental um conceito mais estreito que transtorno mental. O uso desse termo pode ser vantajoso em leis que objetivam essencialmente aspectos da admisso e do tratamento de sade mental. Entretanto, o alcance menor desse termo pode no ser apropriado em leis que abrangem uma ampla gama de questes de sade mental, j que isso excluiria a maioria dos usurios de servios de sade mental do escopo de direitos importantes como o acesso ateno, direitos e condies nos estabelecimentos de ateno sade mental, confidencialidade e acesso informao. Um mrito dessa opo que ele no torna intercambiveis os termos transtorno mental e incapacidade mental. Aceita-se a amplitude e gravidade dos transtornos mentais, mas a falta de capacidade tem de ser explicitamente definida antes que se permita que a lei intervenha na vida da pessoa. Existe um risco, porm, de que, se a interpretao judicial dessa formulao no for suficientemente rigorosa, seja possvel presumir incapacidade quando apenas o transtorno mental foi estabelecido. Para compensar essa conseqncia, pode-se afirmar expressamente no estatuto que a incapacidade no deve ser presumida a partir de prova de transtorno mental, e que a incapacidade deve ser estabelecida de forma independente.

Exemplo de definies
A Lei de Consentimento na Ateno Sade de Ontario (Canad) afirma: uma pessoa capaz com relao a tratamento, admisso a um estabelecimento de ateno ou a um servio de assistncia pessoal se a pessoa capaz de compreender as informaes que so relevantes a uma tomada de deciso sobre o tratamento, admisso ou servio de assistncia pessoal, conforme possa ser o caso, e capaz de considerar as conseqncias razoavelmente previsveis de uma deciso ou falta de deciso.
(Lei de Consentimento Ateno Sade de1996 Ontario, Canad)

3.4 Insanidade mental

Algumas jurisdies empregam o termo legal insanidade mental como uma alternativa a transtorno mental. o caso da Conveno Europia para a Proteo dos Direitos Humanos e Liberdades Fundamentais (1950). Presume-se que todas as pessoas sejam mentalmente sadias at prova em contrrio. Insanidade mental definida como a ausncia de sanidade mental, o que, naturalmente, corre o risco da circularidade. O conceito de insanidade mental se aproxima, mas no o mesmo que o conceito de incapacidade mental. No existe equivalente clnico de insanidade mental e, em muitos casos, insanidade mental incluir condies no necessariamente imputveis a transtornos mentais. De acordo com o Tribunal Europeu, devido fluidez do emprego do termo, ele no deve ter uma interpretao definitiva (Gostin, 2000).

31

Tabela 1 Comparao de definies de m sade mental

<Termo 1. Escopo 2. Vantagens Enfermidade Mental Muito estreito Bem definido Em uso comum e por isso compreendido por todos os interessados (embora ocasionalmente com significados diferentes) Transtorno Mental Estreito Compatvel com os sistemas de classificao mdica Fcil de operacionalizar Deficincia Mental Amplo Escopo amplo do termo, til para proteo positiva de direitos por garantir que todas as pessoas com a deficincia, seja qual for a gravidade, sejam includas Mais prximo da percepo dos consumidores acerca dos efeitos dos problemas de sade mental sobre suas vidas Incapacidade Mental Extremamente estreito Insanidade Mental Varivel, mas com tendncia a ser amplo Fluidez da definio pode ser alguma vantagem quando interpretado nos melhores interesses da pessoa

3. Desvantag ens

Refora o modelo mdico

Inclui uma srie de condies, desde a mais benigna at a extremamente grave; isto pode ser uma limitao em situaes em que o objetivo restringir a aplicao apenas s condies de sade mental mais graves Inclui uma srie de condies, algumas das quais podem no ser o foco da legislao de sade mental, como, por exemplo, retardamento mental

No bem definido Escopo amplo do termo implica que muitas pessoas possam ser includas dentro do escopo da admisso e tratamento involuntrios

Definido e entendido de modo similar pelas disciplinas mdicas e legais No identifica transtorno/enfermidade mental com incompetncia Foco estreito, garante maior proteo a pacientes quando os direitos esto sendo retirados pela excluso de todos que no aqueles com o transtorno/enfermidade mental mais grave Escopo estreito do termo Um conceito legal, limita sua utilidade para no equivalente a promoo positiva de categorias mdicas direitos de pessoas com especficas transtornos mentais Risco de abuso Tende a prejudicar o dilogo entre as disciplinas mdicas e legais

32

Em resumo, os pases precisam decidir entre uma definio mais ampla ou mais estreita dos beneficirios ou grupo-alvo da legislao. complicado escolher entre uma definio mais ampla e uma definio estreita. Se a legislao de sade mental abranger meramente a ateno e tratamento, a maioria dos usurios da sade mental, defensores e ativistas dos direitos humanos preferir uma definio mais estreita. Por outro lado, se essa legislao estiver voltada a proteger uma gama ampla de direitos de pessoas com problemas de sade mental e incluir, por exemplo, clusulas antidiscriminao e proteo contra o abuso, uma definio mais abrangente dos problemas de sade mental parecer prefervel. Outra abordagem pode ser a de usar uma definio mais ampla em disposies da lei que criam habilitao para servios e direitos. Uma definio mais estreita poderia ento ser usada em sees que controlam o processo de admisso e tratamento involuntrios. Entretanto, isso pode ser complicado demais para muitos pases em que uma legislao simples e direta tenda a conquistar preferncia no legislativo e nos tribunais. Em tais casos, as escolhas tero de ser feitas em um sentido ou no outro, levando em conta as consideraes acima. Uma vez que um determinado termo tenha sido escolhido e definido, importante que ele seja usado de modo consistente ao longo da lei e no de modo intercambivel com outros termos de significado similar, j que isto pode gerar confuso na interpretao da lei.

3.5 Definies de outros termos

Os documentos legislativos utilizam uma multiplicidade de termos tcnicos, que podem ter diferentes sentidos contextuais em diferentes situaes e pases. Para eliminar toda ambigidade e ajudar na interpretao da legislao, esses termos devem ser definidos com preciso no documento legislativo. Alguns exemplos tirados de Leis de Sade Mental de dois pases so apresentados abaixo.

Exemplos de definies
Paquisto Paciente significa uma pessoa que est sob tratamento e ateno. Estabelecimento psiquitrico significa um hospital, pavilho, clnica, casa de sade, instituio de ateno-dia, centro de reabilitao, seja no setor pblico ou no setor privado, envolvido na ateno a pessoas com transtornos mentais. Lugar de segurana significa um estabelecimento de sade, estabelecimento psiquitrico operado pelo governo ou residncia ou qualquer parente conveniente que esteja disposto a acolher temporariamente o paciente. (Ordinance No VIII of 2001, Pakistan)

33

Zimbbue Paciente significa uma pessoa (a) que tem transtorno mental ou intelectualmente deficiente; ou (b) em relao qual procedimentos contidos nesta Lei so considerados necessrios para determinar se ele tem transtorno mental ou intelectualmente deficiente. Instituio significa qualquer hospital mental que o Ministro, mediante notificao no Dirio Oficial, tenha declarado como instituio para os objetivos desta Lei. Ordem de recepo significa uma ordem emitida por um magistrado nos termos da seo oito ou vinte e seis para a remoo de um paciente para, e sua recepo e deteno em, uma instituio ou em ateno individual. (Lei de Sade Mental de 1996, Zimbbue) Os exemplos acima revelam a disparidade existente no nvel de especificidade das definies para um termo. s vezes as definies tambm fazem referncia a outros documentos legislativos do pas. Em ltima anlise, as definies precisas desses termos dependem dos contextos sociais, culturais, mdicos e legais locais. Mais uma vez, importante que o termo que tenha sido adotado e definido seja usado de modo consistente ao longo da lei de forma a evitar confuso na interpretao dessa lei.

Definio de m sade mental e outros termos chaves A legislao pode empregar uma definio mais ampla ao lidar com direitos e uma
definio mais estrita ao considerar a admisso e o tratamento involuntrios. Os pases podem preferir incluir ou excluir pessoas com retardamento mental nas/das disposies essenciais da legislao de sade mental. importante, porm, ter em mente que as pessoas com retardamento mental podem sofrer e s vezes tambm sofrem de transtorno mental. Muitos dos direitos que exigem reforo mediante legislao so os mesmos para pessoas com retardamento mental e pessoas com outros transtornos mentais. A legislao deve garantir que no se presumam transtornos mentais com base: (i) em condio poltica, econmica ou social, ou filiao a um grupo cultural, racial ou religioso, por outra razo qualquer no diretamente relevante condio de sade mental; (ii) em conflito familiar ou profissional ou no conformidade com valores morais, sociais, culturais ou polticos ou convices religiosas em vigor na comunidade da pessoa; (iii) em meros antecedentes de tratamento ou hospitalizao. A legislao deve definir com preciso todos os termos tcnicos utilizados a fim de eliminar toda ambigidade e ajudar na interpretao da lei. Uma vez escolhido e definido um determinado termo, importante que ele seja utilizado de modo consistente ao longo da lei e no de maneira intercambivel com outros termos de significado similar.

34

4. Acesso ateno sade mental

A legislao pode desempenhar um papel importante na melhoria do acesso ateno sade mental (ver tambm o Captulo 1, subseo 3.5). Melhoria do acesso significa aumento na disponibilidade dos servios, melhoria da acessibilidade financeira e geogrfica e fornecimento de servios que sejam aceitveis e de qualidade adequada. Esta seo discute um marco para tratar essas questes com vistas a reduzir as barreiras ao acesso em muitos pases.

Princpios ASM: Acesso ateno sade mental

Os princpios 1 (Liberdades Fundamentais e Direitos Bsicos) e 8 (Normas de Ateno) dos Princpios ASM esto voltados ao acesso ateno de alta qualidade. O princpio 1 estabelece o direito de todas as pessoas melhor ateno disponvel em sade mental como parte do sistema de ateno sade e de assistncia social. O princpio 8 estabelece o direito de receber ateno sade mental que seja apropriada s necessidades da pessoa e proteja essa pessoa contra danos.

4.1 Recursos financeiros para a ateno sade mental

Em alguns marcos legislativos ou pases, pode ser vivel incluir disposies especficas para os recursos e financiamento dos servios de sade mental. Onde isso for possvel, aconselhvel indicar onde os recursos devem ser gastos, viabilizando com isso a destinao adequada em reas como a ateno sade mental comunitria e programas de preveno e promoo. A maior parte da legislao de sade mental no trata diretamente dos recursos financeiros. Isso deixado para os domnios do oramento e da poltica. Contudo, isso no significa que a legislao no possa influenciar diretamente as alocaes financeiras. Exemplos de quatro maneiras pelas quais a legislao pode dirigir o financiamento so a estipulao da necessidade de: Igualdade com a sade fsica Em muitos pases, a sade mental fica atrs da sade fsica em termos de padres de ateno. possvel legislao declarar que as pessoas com transtornos mentais devam ser tratadas na base de igualdade com as pessoas com problemas de sade fsica. Uma lei pode determinar, por exemplo, que as pessoas com transtornos de sade mental tenham o direito de receber tratamento da mesma qualidade e padres recebidos por indivduos em outros tipos de tratamentos mdicos. Sem mencionar diretamente as finanas, essa determinao aparentemente simples e incua pode servir para forar as autoridades a alocarem recursos adicionais para a sade mental a fim de atender a exigncia legislativa de igualdade nos nveis de ateno com a sade fsica. Do mesmo modo, na ateno do setor privado, seguindo a formulao legislativa acima, as companhias de seguro-sade podem ser requisitadas a aplicar princpios de financiamento equitativo para pessoas com problemas de sade mental e de sade fsica. Isso no ocorre atualmente em muitos pases. 35

Financiamento adicional Uma exigncia de servio estabelecida pela legislao gera a obrigao legal de sua realizao.(Onde a legislao estabelece uma exigncia de servio, existe uma obrigao legal para que esta seja realizada). Se uma lei especifica, por exemplo, que pessoas com transtornos mentais agudos que buscam ateno voluntria devam ser tratadas em um hospital geral, o estado deve garantir que isso ocorra. Do mesmo modo, se um determinado direito na legislao afeta uma instituio de sade pblica (por exemplo, o direito privacidade), cabe s autoridade o nus de garantir que a necessria infra-estrutura e recursos estejam disponveis para colocar esse direito em vigor. Redirecionamento de recursos A legislao pode determinar uma maneira diferente de fornecer ateno sade mental a partir da norma ou estatuto legal em vigor. Embora uma legislao anterior, por exemplo, possa ter ordenado que a maioria das pessoas receba ateno em instituies psiquitricas, uma nova lei pode afirmar que a maioria deva receber ateno sade mental no mbito de suas comunidades locais. Sem fazer nenhuma declarao financeira como tal, a legislao implica que deve ocorrer um desvio financeiro dos hospitais para a comunidade. Financiamento de rgos estatutrios Quando a legislao estabelece que seja criada uma estrutura como um conselho de reviso de sade mental [mental health review board] ou um tribunal de reviso, isto se torna estatutrio e as autoridades devem estabelecer tal rgo. Entretanto, antes que essa legislao seja promulgada, o ministrio competente deve garantir, pelos mecanismos aplicveis em seu pas, que haja financiamento adicional disponvel para os rgos de reviso. Se isto no for acordado, as autoridades correm o risco de ter de alocar fundos exclusivos aos servios de sade mental para o estabelecimento da estrutura estatutria, com isso prejudicando a prestao do servio de sade mental.

Dessa forma, fcil entender por que os legisladores so cautelosos com cada clusula da legislao e suas potenciais implicaes financeiras antes de converter um projeto em lei.

4.2 Sade mental na ateno bsica

Em consonncia com o princpio de que os benefcios da sade mental devem ser colocados em p de igualdade com os benefcios da sade em geral, os pases podem formular legislao que assegure a insero de intervenes de sade mental na ateno bsica. Em pases de baixa renda com escassez aguda de profissionais de sade mental, a prestao de servios de sade mental por meio da ateno sade em geral a estratgia mais vivel para melhorar o acesso de populaes sub-atendidas ateno sade mental. A ateno integrada tambm pode ajudar a reduzir o estigma associado busca de ajuda de servios de sade estruturados verticalmente, com isso melhorando adicionalmente a acessibilidade.

36

Est claro, porm, que a legislao por si s no colocar em vigor as disposies a menos que a necessria infra-estrutura e pessoal estejam preparados e instalados. O pessoal, por exemplo, precisa ser capacitado para lidar com transtornos mentais e deve-se ter disponibilidade de medicamentos.

Exemplo: Sade mental na ateno bsica

A Lei Albanesa de Sade Mental (1991) determina: Artigo 5: A ateno sade mental para pessoas com transtornos mentais prestada por servios de ateno psicossocial, o servio de ateno bsica sade atravs do mdico da famlia e, em particular, pelo servio mdico psiquitrico que inclui tratamento de emergncia, servio ambulatorial, ateno hospitalar, casas de reabilitao, ateno comunitria sade, servios psicossociais por meio de psico-socilogo e assistente social. (Itlicos adicionados) (Lei de Sade Mental de 1991, Albnia)

4.3 Alocao de recursos para populaes sub-atendidas

Nos pases, existem disparidades na prestao de servios. Essas disparidades podem ser geogrficas (pessoas em certas reas podem dispor de pouco acesso aos servios de sade mental) ou podem ser segmentais (certas populaes como os grupos minoritrios na sociedade podem ter acesso reduzido a servios de sade mental culturalmente apropriados). A legislao pode ajudar a reduzir essas disparidades definindo critrios para distribuio de servios com base em necessidades. (A seo 17 abaixo aborda como a legislao pode ser utilizada para beneficiar menores, mulheres, minorias e refugiados.) As leis tambm podem simplesmente estatuir que a ateno sade mental deva ser fornecida de maneira eqitativa (ver box sobre Objetivos na lei sul-africana de ateno sade mental na seo 2 acima).

4.4 Acesso a medicamentos e intervenes psicossociais

Drogas psicotrpicas so cruciais para o tratamento de certos transtornos mentais e desempenham um papel importante na preveno secundria. Entretanto, mesmo as drogas psicotrpicas bsicas muitas vezes no se encontram disponveis em muitos pases. A ao legislativa pode ajudar a melhorar a disponibilidade de drogas ao nvel da ateno bsica e secundria. A legislao tambm pode ajudar a melhorar o acesso a medicamentos em pases onde existem poucos ou nenhum psiquiatra, por exemplo, permitindo que clnicos gerais e outros mdicos especialistas com a devida capacitao prescrevam drogas psicotrpicas. O suprimento de drogas um problema em muitos pases em desenvolvimento e se relaciona a muitas condies. No entanto, a legislao pode garantir que a medicao psiquitrica esteja pelo menos to disponvel e acessvel quanto a medicao para outras condies mdicas. Para tanto, ela pode incluir uma clusula sobre igualdade com a

37

sade fsica (descrita acima) e/ou determinar especificamente que seja feita proviso adequada para medicao psiquitrica na lista de drogas essenciais de um pas, como foi feito no Brasil (Ordem de Servio No 1.077, 2001). A medicao por si s no suficiente no tratamento da maioria dos transtornos mentais. Outras intervenes psicossociais como aconselhamento, psicoterapias especficas e reabilitao vocacional so igualmente importantes para melhorar a sade mental. A melhoria do acesso a tais intervenes requer iniciativas polticas bem como ao legislativa. Na Tunsia, por exemplo, a lei afirma: Toda pessoa afetada por um transtorno mental ter o direito ateno mdica e tratamento fsico apropriados bem como, na medida do possvel, a instruo, treinamento e reabilitao que a ajudem a desenvolver suas capacidades e habilidades. (Lei de Sade Mental, 1992, Tunsia).

4.5 Acesso a seguro-sade e outros seguros

Em muitos pases, os indivduos necessitam de seguro-sade para obter ateno sade. A legislao em tais pases deve conter disposies para evitar a discriminao contra pessoas com transtornos mentais na obteno, junto a fornecedores pblicos e privados, de seguro-sade adequado para ateno e tratamento de problemas de sade fsica e mental. Nos Estados Unidos, a Lei de Paridade de Sade Mental (1996) evita que os seguradores de sade faam discriminao em suas demarcaes de limites anuais aos benefcios de sade mental em comparao com os benefcios para reparao de afeces fsicas (ver tambm subseo 4.1 acima e comentrios sobre equiparao com a sade fsica). A tendncia recente das companhias de seguro-sade a de negar cobertura com base no perfil gentico do paciente. O Artigo 6 da Declarao Universal sobre o Genoma Humano e os Direitos Humanos dispe que Ningum ser submetido a discriminao com base em caractersticas genticas que esteja voltada a infringir ou que tenha o efeito de infringir direitos humanos, liberdades fundamentais e a dignidade humana. Para impugnar tais prticas, o Congresso dos Estados Unidos, por exemplo, promulgou a Lei sobre Transferncia e Responsabilidade para Seguros de Sade ) em 1996, que probe as seguradoras de recusar cobertura de seguro-sade a interessados com base em testes genticos que demonstrem uma predisposio a desenvolver certos transtornos mentais ou fsicos. Em alguns pases, as pessoas com transtornos mentais encontram dificuldade para obter seguro do tipo proteo renda ou hipoteca. Como no caso do seguro mdico, tal discriminao pode exigir proteo pela lei.

4.6 Promoo da ateno comunitria e da desinstitucionalizao

A legislao desempenha um papel principal na promoo da ateno de base comunitria para transtornos mentais e reduo de admisses involuntrias a estabelecimentos de sade mental particularmente admisses de longa permanncia em

38

instituies de sade mental. A legislao pode colocar em operao o princpio da alternativa menos restritiva (fornecimento de tratamento em condies e de maneira que seja menos invasiva mas capaz de atender as necessidades de tratamento). A legislao pode exigir que a admisso ao hospital apenas seja permitida se for possvel demonstrar que as opes de tratamento de base comunitria no so viveis ou fracassaram. J em 1978, por exemplo, a Itlia legislava que a proposta de tratamento de sade compulsrio pode contemplar a hospitalizao somente se os transtornos mentais forem tais que exijam urgente interveno teraputica, se essas intervenes no forem aceitas pelo paciente e se no houver as condies e as circunstncias para tomar medidas de ateno sade imediatas e oportunas fora do hospital (itlicos adicionados) (Tratamentos Voluntrios e Compulsrios, Lei No. 180, 1978, Itlia). Vinte anos mais tarde, e referindo-se no s s admisses compulsrias, a lei em Portugal estatua: O fornecimento de ateno sade mental empreendido primeiramente ao nvel da comunidade, de forma a evitar o deslocamento de pacientes de seu ambiente familiar e facilitar sua reabilitao e integrao social (Lei de Sade Mental 36, 1998, Portugal). A lei no Brasil afirma simplesmente que uma pessoa tem o direito de ser tratada, preferencialmente em estabelecimentos de sade mental comunitria (Lei de Sade Mental No. 10.216, 2001, Brasil), enquanto no Rio Negro (Argentina) a lei afirma que A hospitalizao deve ser um ltimo recurso, aps esgotadas todas as demais opes de tratamento Em todos os casos, a durao da estadia deve ser a mais curta possvel. Referindo-se a pacientes anteriormente hospitalizados, essa lei afirma que a recuperao da dignidade e respeito pelos pacientes com transtornos mentais, traduzida em sua reintegrao comunidade, o objetivo ltimo desta lei e de todas as aes por ela prescritas. (Lei de Promoo da Ateno Sade e Servios Sociais para Pessoas com Enfermidade Mental 2440, 1991 Rio Negro, Argentina.). Semelhante disposio exige que as autoridades de sade responsveis pelos servios de sade mental instituam uma classe de estabelecimentos de base comunitria de qualidade adequada e acessvel a pessoas com transtornos mentais. Se isso no for feito, haver o recurso a um tribunal de justia. Dessa forma, a legislao de sade mental pode promover o desenvolvimento de estabelecimentos de tratamento de base comunitria em pases ou reas onde estes sejam poucos ou inexistentes. Diversos pases estipulam quais servios comunitrios devem ser disponibilizados. Na Jamaica, por exemplo, a lei afirma que Os servios de sade mental comunitrios devem empreender o fornecimento de: a) servios em clnicas psiquitricas ambulatoriais, em centros de sade e em hospitais gerais; b) servios de reabilitao para pessoas aps alta de um estabelecimento psiquitrico; c) ateno e apoio domstico supervisionado para pessoas com transtornos mentais; e d) servios para a promoo da sade mental (Lei de Sade Mental, 1997, Jamaica).

39

Outro meio de promover a ateno e reabilitao de base comunitria dispor de leis que probam admisses involuntrias por perodos maiores do que o absolutamente necessrio nas circunstncias (ver subseo 8.3 abaixo). Em algumas circunstncias muito excepcionais pode ser necessrio continuar as admisses involuntrias por perodos mais longos do que o normalmente requerido, mas nesse caso preciso estar conclusivamente demonstrado que as condies originais que levaram admisso involuntria ainda so evidentes. A ausncia de instalaes de convalescena no podem, em geral, constituir justificativa adequada para a continuidade da admisso involuntria. Os servios de convalescena e reabilitao so uma parte integrante da ateno e tratamento da sade mental e, conseqentemente, importante que a legislao inclua clusulas para o desenvolvimento desses servios como parte da promoo do acesso ateno.

Acesso ateno sade mental: Questes Centrais

Melhorar o acesso ateno sade mental uma funo importante da legislao. Isso implica aumentar a disponibilidade de servios, melhorar a acessibilidade financeira e geogrfica e fornecer servios aceitveis e de qualidade adequada. Em certos pases pode ser possvel incluir clusulas especficas para a dotao de recursos e financiamento de servios de sade mental. Onde for possvel, aconselhvel indicar onde devem ser gastos os recursos, com isso possibilitando o adequado suprimento em reas como ateno sade mental comunitria e programas de preveno e promoo. A maioria das legislaes de sade mental no lida diretamente com o financiamento. Mesmo assim, as leis podem influenciar a alocao de recursos; um exemplo a incluso de uma clusula relativa necessidade de equiparao com a sade fsica; especificar novos requisitos de servio que podem necessitar de financiamento adicional ou do redirecionamento dos recursos existentes; e/ou estatuir a necessidade de criao de conselhos ou tribunais de reviso de sade mental. A legislao pode promover a introduo de intervenes de sade mental em contextos de ateno bsica sade, com isso melhorando o acesso ateno para populaes subatendidas e reduzindo o estigma associado aos transtornos mentais. Ao definir critrios para alocao de servios com base em necessidades, a lei de sade mental pode ajudar a reduzir as disparidades geogrficas e segmentais na prestao do servio. A legislao tambm pode melhorar o acesso a drogas psicotrpicas mediante, por exemplo: incluso de uma disposio relativa equiparao com a sade fsica; afirmao especfica de que devem ser estabelecidas provises adequadas para medicamentos psiquitricos na lista de drogas essenciais para o pas; e permisso para que clnicos gerais e outros mdicos especialistas devidamente capacitados prescrevam esses medicamentos. A lei de sade mental tambm deve promover o acesso a intervenes psicossociais como aconselhamento, diferentes psicoterapias e reabilitao vocacional. Servios de convalescena e reabilitao constituem parte integrante da ateno e tratamento de sade mental e, por isso, importante que a legislao inclua clusulas para o desenvolvimento de tais servios como parte da promoo do acesso ateno. Em pases que possuem esquemas de seguro-sade pblicos ou privados, a legislao deve garantir que as pessoas com transtornos mentais sejam capazes de obter cobertura adequada para o tratamento tanto de condies mentais como de condies fsicas. Ao colocar em prtica o princpio da alternativa menos restritiva, a legislao pode promover a ateno de base comunitria para transtornos mentais e reduzir as admisses involuntrias a estabelecimentos de sade mental, particularmente admisses de longa permanncia em instituies mentais.

40

5. Direitos dos usurios de servios de sade mental

Esta seo discute direitos importantes dos usurios de servios de sade mental que devem ser protegidos formalmente pela legislao. Alguns desses direitos (por exemplo, a confidencialidade) no so especficos a usurios dos servios de sade mental; aplicam-se igualmente a usurios de outros servios de sade. Entretanto, pessoas com transtornos mentais podem requerer proteo especial e adicional devido a uma histria de abusos de direitos humanos, estigma e discriminao e, s vezes, devido s peculiaridades dos transtornos mentais. Pessoas com transtornos mentais s vezes so tratadas como no pessoas, do modo como as crianas ou pior, os animais so tratadas. Freqentemente se considera que elas carecem da capacidade de tomar decises adultas, em total desrespeito a seus sentimentos e dignidade humana. Os direitos do usurio discutidos a seguir aplicam-se igualmente a usurios de todos os tipos de servios de sade mental. Vrias leis de sade mental especificam os direitos das pessoas com transtornos mentais (por exemplo, do Brasil, Litunia, Portugal, Federao Russa, frica do Sul, da ex-Repblica Iugoslava da Macednia e muitos outros). Nesta seo, alguns dos direitos mais importantes, embora evidentemente no todos, so destacados e discutidos.

5.1 Confidencialidade Princpios ASM: Confidencialidade

O direito de confidencialidade das informaes relativas a todas as pessoas a quem se aplicam os presentes Princpios ser respeitado. (Princpio 6, Princpios ASM) Pessoas com transtornos mentais tm o direito de confidencialidade das informaes sobre si mesmas e suas enfermidades e tratamento; tais informaes no devem ser reveladas a terceiros sem seu consentimento. Os profissionais de sade mental so pautados por cdigos profissionais de conduta que geralmente incluem regras para a confidencialidade. Todos os profissionais envolvidos na ateno a pessoas com transtornos mentais tm o dever de prevenir qualquer violao de confidencialidade. importante que todos os membros da equipe de sade mental estejam cientes das regras que os obrigam a manter a confidencialidade. Autoridades encarregadas de estabelecimentos de sade mental tambm devem certificar-se de que existam processos adequados para salvaguardar a confidencialidade das pessoas com transtornos mentais. Isto significa ter um sistema efetivo em operao para que somente indivduos autorizados tenham acesso a anotaes clnicas de pacientes ou outros mecanismos de registro de dados, como os bancos de dados eletrnicos. A legislao de sade mental tambm pode proteger a confidencialidade mediante disposies quanto a sanes e penalidades para violaes de confidencialidade seja por parte de profissionais ou dos estabelecimentos de sade mental. Sempre que possvel, 41

corretivos que no o processo legal, como educao da pessoa e procedimentos administrativos apropriados, devem ser usados onde houve desrespeito confidencialidade dos pacientes. No entanto, em certos casos excepcionais, podem ser necessrias sanes criminais. H alguns casos excepcionais em que a confidencialidade pode ser violada. A legislao pode especificar as circunstncias em que informaes sobre pacientes de sade mental podem ser liberadas para outras partes sem o consentimento prvio do usurio. Essas excees podem incluir situaes como emergncias com risco de vida ou se houver probabilidade de danos a outros. A lei tambm pode desejar cobrir circunstncias como a preveno de morbidade ou sofrimento significativos. Entretanto, as informaes reveladas devem-se limitar apenas s exigidas para o propsito em pauta. Alm disso, quando os tribunais de justia exigirem a liberao de informaes clnicas para autoridades judiciais, em casos de crime, por exemplo, e as informaes forem pertinentes ao caso especfico, os profissionais de sade mental sero obrigados a fornecer as informaes requeridas. Existem outras questes complicadas relativas necessidade de manter a confidencialidade e necessidade de compartilhar certas informaes com atendentes primrios, que freqentemente so membros da famlia (discutidas adiante na seo 6). A legislao pode assegurar que os pacientes e seus representantes pessoais tenham o direito de pedir reviso judicial de, ou apelao contra, decises de liberao de informaes.

5.2 Acesso informao

Pessoas com transtornos mentais devem ter um direito estatutrio ao livre e pleno acesso a seus registros clnicos mantidos por estabelecimentos de sade mental e profissionais de sade mental. Esse direito protegido por normas gerais de direitos humanos como o Artigo 19 do PIDCP e os Princpios ASM.

Princpios ASM: Acesso informao

1. Um paciente estar autorizado a ter acesso s informaes relativas aos seus registros de
sade ou pessoais mantidos por um estabelecimento de sade mental. Esse direito pode estar sujeito a restries a fim de prevenir dano srio sade do paciente e evitar pr em risco a segurana de outros. Conforme possa dispor a legislao nacional, quaisquer dessas informaes no fornecidas ao paciente devem, quando isso puder ser feito confidencialmente, ser fornecidas ao representante pessoal e advogado do paciente. Quando quaisquer informaes forem retidas de um paciente, o paciente ou, se houver, seu advogado, receber notificao da reteno e das razes para a mesma e a reteno estar sujeita a reviso judicial. 2. Quaisquer comentrios escritos pelo paciente ou por seu representante pessoal ou advogado devem, por requisio, ser inseridos no dossi do paciente. (Princpio 19(1) e (2), Princpios ASM)

42

 possvel que em situaes excepcionais a revelao dos registros clnicos de uma pessoa possa colocar em risco ou provocar srios prejuzos sade mental dessa pessoa. s vezes, por exemplo, os registros clnicos contm informaes de terceiros, como parentes ou outros profissionais, sobre um paciente com transtorno mental grave, o qual, se revelado a esse paciente em um determinado momento pode causar uma recada grave ou, pior ainda, levar o paciente a infligir dano a si mesmo ou a outros. Dessa forma, muitas jurisdies concedem aos profissionais o direito (e dever) de reter tais partes dos registros. Normalmente, a reteno de informaes s pode se dar em uma base temporria, at o momento em que as pessoas sejam capazes de lidar racionalmente com as informaes. A legislao pode assegurar que os pacientes e seus representantes pessoais tenham o direito de pedir reviso judicial de, ou apelar contra, decises de reteno de informaes. Os pacientes e seus representantes pessoais tambm podem ter o direito de solicitar que seus comentrios sejam inseridos nos registros mdicos sem alterar em nenhum sentido os registros existentes. A legislao (ou regulamentos) podem definir o procedimento para os pacientes exercerem seu direito de acesso informao. Isto pode incluir: o procedimento para inscrever-se para acesso informao; quem tem permisso para tal inscrio; o prazo no qual o estabelecimento de sade mental deve tornar tais registros disponveis aps a recepo da inscrio; os profissionais que devem analisar os registros antes de serem disponibilizados ao paciente e/ou seus representantes pessoais e certificar quais partes (se houver) no devem ser disponibilizadas, e suas razes para isso; quando apenas registros parciais so fornecidos aos pacientes e/ou seus representantes pessoais, as razes para no fornecer o registro completo devem ser-lhes transmitidas; definir as circunstncias excepcionais em que o acesso informao pode ser negado. Tambm importante que os estabelecimentos de sade tenham um membro do pessoal disponvel para examinar e explicar as informaes contidas no arquivo ou registro do paciente e/ou representante legal.

5.3 Direitos e condies nos estabelecimentos de sade mental

Pessoas com transtornos mentais que residem em estabelecimentos de sade mental esto freqentemente sujeitas a precrias condies de vida, como falta de roupas ou roupas inadequadas, condies sanitrias e higinicas deficientes, comida insuficiente e de m qualidade, falta de privacidade, sendo obrigadas a trabalhar ou submetidas a abuso fsico, mental e sexual por parte de outros pacientes e de funcionrios (ver Captulo 1, subseo 3.2). Tais condies violam normas internacionalmente acordadas sobre direitos e condies em estabelecimentos de sade mental.

43

Princpios ASM: Direitos e condies em estabelecimentos de sade mental

1. Todo paciente em um estabelecimento de sade mental deve, em particular, ter o direito a respeito pleno para o seu: (a) Reconhecimento em todos os lugares como uma pessoa perante a lei; (b) Privacidade; (c) Liberdade de comunicao, que inclui liberdade para se comunicar com outras pessoas no estabelecimento; liberdade para enviar e receber comunicaes particulares sem censura; liberdade para receber, em reservado, visitas de um advogado ou representante pessoal e, em todos os momentos razoveis, de outras pessoas; e liberdade de acesso a servios postais e telefnicos e a jornais, rdio e televiso; (d) Liberdade de religio ou crena. 2. O ambiente e condies de vida em estabelecimentos de sade mental sero os mais prximos possvel dos da vida normal de pessoas de idade semelhante e em particular incluiro: (a) Instalaes para recreao e atividades de lazer; (b) Instalaes para educao; (c) Instalaes para compra ou recepo de artigos para a vida cotidiana, recreao e comunicao; (d) Instalaes, e incentivo ao uso das mesmas, para envolvimento do paciente em ocupao ativa adequada a seus antecedentes sociais e culturais, e medidas adequadas de reabilitao vocacional para promover sua reintegrao na comunidade. Essas medidas devem incluir servios de orientao vocacional, formao e colocao em emprego para permitir que os pacientes garantam ou retenham emprego na comunidade. 3. Em nenhuma circunstncia o paciente ser submetido a trabalho forado. Dentro dos limites compatveis com as necessidades do paciente e com as exigncias da administrao institucional, o paciente poder escolher o tipo de trabalho que deseja executar. 4. O trabalho de um paciente em um estabelecimento de sade mental no ser explorado. Cada paciente ter o direito de receber, por qualquer trabalho que executar, a mesma remunerao que seria paga, de acordo com lei ou costume do pas, por tal trabalho a um no paciente. Todo paciente deve, em todos os casos, ter o direito de receber uma cota justa de qualquer remunerao que seja paga ao estabelecimento de sade mental por seu trabalho. (Princpio 13, Princpios ASM)

5.3.1 Ambiente Pacientes admitidos em estabelecimentos de sade mental tm o direito de serem protegidos de tratamento cruel, desumano e degradante conforme estabelecido no Artigo 7 do Pacto Internacional de Direitos Civis e Polticos (PIDCP). A prescrio de um ambiente seguro e higinico uma preocupao de sade e decisiva para o bem-estar geral de uma pessoa. Nenhum indivduo deve ser submetido a condies inseguras ou anti-higinicas ao receber tratamento de sade mental. Algumas instituies carecem de alimentao e vesturio adequados para os residentes, no conseguem providenciar aquecimento adequado ou agasalhos no inverno, possuem quartos ou pavilhes no preparados para prevenir ferimentos, carecem de adequada 44

ateno mdica e de instalaes para prevenir a propagao de doenas contagiosas, e podem no dispor de instalaes adequadas para manter um padro mnimo de condies sanitrias e higinicas. A escassez de pessoal pode resultar em prticas por meio das quais os pacientes so forados a executar trabalho (tarefa) de manuteno sem pagamento ou em troca de privilgios secundrios. Tais prticas constituem tratamento desumano e degradante em violao ao Artigo 7 do PIDCP. Os Princpios ASM estipulam que o ambiente em estabelecimentos de sade mental deve ser o mais prximo possvel ao da vida normal. Isso inclui instalaes para lazer, educao, prtica religiosa e reabilitao vocacional. A legislao (ou regulamentos que a acompanham) deve estipular condies mnimas a serem mantidas nos estabelecimentos de sade mental para assegurar um ambiente de vida adequadamente seguro, teraputico e higinico. A legislao tambm pode incluir clusulas para um comit de visitantes percorrer as instalaes para assegurar que esses direitos e condies sejam respeitados e apoiados (ver seo 13 adiante). importante que a lei estipule as medidas que o comit de visitantes pode tomar se as condies no forem atendidas, porque se o comit no for dotado de poderes legais, pode se converter meramente numa parte cooptada de um sistema abusivo. 5.3.2 Privacidade Privacidade um conceito amplo que limita at que ponto a sociedade pode intrometer-se nos assuntos de uma pessoa. Ele inclui a privacidade de informao, privacidade corporal, privacidade de comunicaes e privacidade territorial. Esses direitos so freqentemente violados no tocante a pessoas com transtornos mentais, particularmente em estabelecimentos psiquitricos. Os pacientes podem ser forados, por exemplo, a viver durante anos em pavilhes de tipo dormitrio ou depsitos humanos que dispem de pouco espao privado. Pode haver falta de instalaes como armrios para guarda de objetos pessoais. Mesmo quando os pacientes tm um quarto individual ou duplo, possvel que funcionrios ou outros pacientes violem seu espao pessoal. A legislao pode tornar obrigatrio que a privacidade fsica dos pacientes seja respeitada e que os estabelecimentos de sade mental sejam estruturados para tornar isso possvel. Entretanto, em pases de baixa renda com limitaes de recursos, isso pode ser difcil; nesses casos, o princpio previamente estabelecido de paridade com outra ateno sade deve ser um primeiro passo. Mesmo com a paridade, os problemas tendem a persistir. Isso porque as condies em muitos hospitais gerais de pases em desenvolvimento esto muito abaixo dos padres de privacidade aceitveis, e porque as condies em situaes de ateno a casos crnicos (onde a privacidade a mais problemtica) precisam ser muito diferentes das da ateno a casos agudos. Evidentemente, as exigncias de privacidade em um estabelecimento aparentado ao lar de uma pessoa so muito diferentes das exigidas para um hospital de estadia de curto prazo. Em pases onde h grandes contingentes de pessoas sob ateno institucional e de indivduos em pavilhes, necessrio avanar rumo a objetivos de privacidade e medir a

45

realizao progressiva desses direitos. Em instituies onde vrias pessoas compartilham o mesmo quarto, por exemplo, at a providncia de um quarto privado no qual a pessoa possa se entreter um passo para a realizao de maiores direitos de privacidade. Alm disso, se os servios adequados so fornecidos na comunidade, a desinstitucionalizao pode em si mesma se tornar um meio para que muitas pessoas obtenham maior privacidade graas obteno de alta de condies hospitalares abarrotadas e impessoais. Entretanto, importante notar que em estabelecimentos de sade mental o direito privacidade no significa que, em circunstncias particulares como as que envolvem um paciente suicida, essa pessoa no possa ser procurada ou continuamente observada para sua prpria proteo. Nessas circunstncias, a limitao privacidade precisa ser cuidadosamente considerada em relao ao direito internacionalmente aceito. 5.3.3 Comunicao Os pacientes, especialmente os admitidos involuntariamente, tm o direito comunicao com o mundo externo. Em muitas instituies, reunies ntimas com a famlia, incluindo o cnjuge e amigos do paciente, so restringidas. Freqentemente, a comunicao monitorada e as cartas abertas e s vezes censuradas. A legislao pode proibir tais prticas nos estabelecimentos de sade mental. Entretanto, tal como com a confidencialidade e o acesso informao (discutidas acima), pode haver certas circunstncias excepcionais nas quais a comunicao tambm precisa ser restringida. Se ficar razoavelmente demonstrado que o fracasso em restringir as comunicaes seria prejudicial sade ou perspectivas de futuro do paciente, ou que tais comunicaes invadiriam os direitos e liberdades de outras pessoas, pode ser razovel restringir essas comunicaes. Exemplos disso so quando um paciente faz reiterados chamados telefnicos desagradveis ou envia cartas a uma outra pessoa, ou quando um paciente com uma enfermidade depressiva escreve e pretende enviar uma carta de demisso a um empregador. A legislao pode definir as circunstncias excepcionais, bem como estipular o direito das pessoas de recorrer dessas restries. 5.3.4 Tarefa A legislao pode proibir o uso de tarefa forada em estabelecimentos de sade mental. Isto abrange situaes em que o paciente forado a trabalhar contra sua vontade (devido, por exemplo, a escassez de pessoal no estabelecimento), ou no apropriada e adequadamente remunerado pelo trabalho executado, e onde os pacientes so obrigados a executar o trabalho pessoal de funcionrios da instituio em troca de privilgios secundrios. A tarefa forada no deve ser confundida com terapia ocupacional. Tampouco deve ser comparada a situaes em que, como parte de um programa de reabilitao, os pacientes devem arrumar suas prprias camas ou preparar comida para pessoas em seu estabelecimento. Entretanto, existem certas reas intermedirias, e toda legislao deve empenhar-se para usar da maior clareza possvel nessas questes.

46

5.4 Notificao de direitos

Embora a legislao possa estipular muitos direitos a pessoas com transtornos mentais, estas freqentemente no tm conscincia de seus direitos e, por isso, no podem exerclos. essencial, portanto, que a legislao inclua uma clusula para que os pacientes sejam informados de seus direitos ao interagirem com os servios de sade mental.

Princpios ASM: Notificao de Direitos

1. Um paciente em um estabelecimento de sade mental ser informado o mais breve possvel aps a admisso, de uma forma e numa linguagem que o paciente entenda, sobre todos os seus direitos em conformidade com estes Princpios e nos termos da lei do pas, e essas informaes incluiro uma explicao desses direitos e como exerc-los. 2. Se e durante o tempo em que um paciente for incapaz de entender tais informaes, os direitos do paciente sero comunicados ao representante pessoal, se houver e desde que apropriado, e pessoa ou pessoas mais capazes de representar os interesses do paciente e dispostas a assim fazer. (Princpio 12(1) e (2), Princpios ASM) A legislao pode assegurar que os pacientes recebam informaes sobre seus direitos na admisso a um estabelecimento de sade mental, ou o mais cedo possvel aps a admisso conforme a condio do paciente o permitir. Essas informaes devem incluir uma explicao do que significam esses direitos e como podem ser exercidos, e ser transmitidas de tal modo que os pacientes possam entend-las. Em pases onde vrios idiomas so falados, os direitos devem ser comunicados no idioma preferido da pessoa. Um exemplo de um documento de direitos Seus Direitos como Cliente ou Paciente do Departamento de Servios de Sade Mental e Dependncia de Substncias de Connecticut apresentado no Anexo 6. O Anexo 7 um resumo de documento de direitos do paciente entregue a todos os pacientes de sade mental no Maine, EUA. Deve-se enfatizar, porm, que os nveis de alfabetizao e entendimento de termos tcnicos e procedimentos so crticos, e que os exemplos apresentados podem ser inadequados para muitos pases. No entanto, os pases podem desenvolver folhetos, cartazes e fitas, por exemplo, ou usar outros mecanismos de fcil entendimento e que reflitam os direitos das pessoas em seu prprio pas. A legislao pode estipular condies para a comunicao desses direitos aos representantes pessoais e/ou membros da famlia no caso de pacientes que carecem da capacidade para entender tais informaes.

47

Direitos dos usurios de servios de sade mental: Questes Centrais

Confidencialidade A legislao deve assegurar que os direitos dos pacientes confidencialidade sejam respeitados. A legislao deve especificar que todas as informaes obtidas em um contexto clnico (i.., no contexto da ateno e tratamento em qualquer local) so confidenciais e todos os envolvidos tm uma responsabilidade em manter a confidencialidade. Isso inclui necessariamente todas as pessoas nos estabelecimentos e servios que fornecem ateno e tratamento a pessoas com transtornos mentais. A legislao pode estipular penalidades e sanes para violao voluntria de confidencialidade por profissionais e/ou estabelecimentos de sade mental. As disposies de confidencialidade da legislao devem aplicar-se igualmente a informaes armazenadas em formato eletrnico/digital, inclusive bancos de dados nacionais e regionais, bem como registros de livro de recursos , contendo informaes pessoais sobre pessoas com transtornos mentais. A legislao pode definir as circunstncias excepcionais em que a confidencialidade pode ser legalmente violada. Entre estas se incluem: a) emergncias de risco de vida quando as informaes forem urgentemente requeridas para salvar vidas; b) probabilidade significativa de dano ou injria grave pessoa interessada ou a outros; c) preveno de morbidade e sofrimento significativos; d) no interesse da segurana pblica; e) quando assim ordenado por tribunais, como em casos criminais, por exemplo. A legislao pode estipular que os pacientes e seus representantes pessoais tenham o direito de pedir reviso judicial de, ou apelar contra, decises de liberao de informaes. Acesso informao A legislao deve assegurar que as pessoas com transtornos mentais tenham o direito ao livre e pleno acesso a seus registros clnicos. A legislao tambm deve especificar as circunstncias excepcionais em que o acesso a essas informaes pode ser restringido (quando a revelao de registros clnicos puder colocar em risco a segurana de outros ou provocar dano srio sade mental da pessoa). A reteno de informaes deve ser apenas temporria, at o momento em que a pessoa seja mais capaz de lidar racionalmente com as mesmas. A legislao pode estipular que os pacientes e seus representantes pessoais tenham o direito de pedir reviso judicial de, ou apelar contra, decises de reteno de informaes. Os pacientes e seus representantes pessoais tambm podem ter o direito de solicitar que seus comentrios sejam inseridos nos registros mdicos sem alterar em nenhum sentido os registros existentes. A legislao (ou regulamentos) pode definir o procedimento para os pacientes exercerem seu direito de acesso informao Tambm importante que as estabelecimentos de sade tenham um membro de seu pessoal disponvel para examinar e explicar ao paciente e/ou representante legal as informaes contidas no dossi ou registro do paciente.

48

Direitos e condies em estabelecimentos de sade mental A legislao deve garantir aos pacientes em estabelecimentos de sade mental proteo contra tratamento cruel, desumano e degradante. Em particular, a legislao pode especificar que: a) b) c) d) e) f) g) haja garantia de um ambiente seguro e higinico; sejam mantidas nas instalaes condies sanitrias adequadas; o ambiente de moradia deve incluir instalaes para lazer, recreao, educao e prtica religiosa; seja criada condio adequada para reabilitao vocacional (isto ajudaria os pacientes a se prepararem para a vida em comunidade quando deixarem o estabelecimento); haja respeito ao direito de interao com membros do mesmo sexo e do sexo oposto; o ambiente das pessoas seja estruturado de forma que a privacidade do paciente seja protegida ao mximo possvel; os pacientes disponham de comunicao livre e irrestrita com o mundo exterior, inclusive recebendo visitas, cartas e outras comunicaes de amigos, familiares e outros (qualquer situao excepcional na qual a comunicao poderia ser restringida deve ser estipulada na lei); os pacientes no devem ser forados a empreender trabalho que no desejam fazer e quando assumirem trabalho, este dever ser adequadamente remunerado.

h)

Notificao de direitos A legislao deve incluir uma clusula para informar os pacientes de seus direitos o mais cedo possvel ao interagir com servios de sade mental. A notificao a eles sobre seus direitos deve ocorrer no menor prazo possvel. Essas informaes devem ser transmitidas de forma que os pacientes possam entend-las. A legislao tambm pode estabelecer condies para a comunicao desses direitos a representantes pessoais e/ou membros da famlia no caso de pacientes que caream da capacidade de entender tais informaes.

6. Direitos de familiares e atendentes de pessoas com transtornos mentais

Os papis dos familiares ou outros atendentes de pessoas com transtornos mentais variam significativamente de pas para pas e de cultura para cultura. No entanto, comum que familiares e atendentes assumam muitas responsabilidades para cuidar de pessoas com transtornos mentais. Entre essas se incluem as de abrig-las, vesti-las e aliment-las, e assegurar que elas se lembrem de fazer seu tratamento. Eles tambm asseguram que essas pessoas se utilizem de programas de ateno e reabilitao e as ajudam a lev-los a cabo. Eles freqentemente amparam o impacto do comportamento da pessoa quando esta fica doente ou tem uma recada e normalmente so os atendentes/familiares que fundamentalmente amam, cuidam e se preocupam com a pessoa com o transtorno mental. s vezes tambm eles se tornam alvo de estigma e discriminao. Em alguns pases, familiares e atendentes tambm assumem a responsabilidade legal por encargos de terceiros decorrentes das aes de pessoas com transtornos mentais. O papel importante dos familiares precisa ser reconhecido na legislao.

49

Os familiares e atendentes precisam de informao sobre a doena e planos de tratamento para melhor cuidarem de seus parentes doentes. A legislao no deve arbitrariamente estabelecer a recusa de informaes pela mera justificativa da confidencialidade embora seja provvel que a extenso do direito de um indivduo confidencialidade varie de cultura para cultura. Em algumas culturas, por exemplo, a recusa de um paciente em permitir que sejam divulgadas informaes a familiares ou atendentes precisa ser inteiramente respeitada, enquanto em outras a famlia pode ser encarada como uma unidade estruturada e a confidencialidade possa estender-se a membros culturalmente determinados dessa famlia. Nesses situaes provvel que os pacientes aceitem mais a necessidade de fornecer informaes aos membros da famlia. Em pases onde h mais nfase no indivduo que na famlia, mais provvel que o prprio indivduo seja menos inclinado a compartilhar informaes. Muitas variaes e gradaes so possveis dependendo das prticas culturalmente aceitas. Uma posio poderia ser, por exemplo, que os familiares com responsabilidade permanente de cuidar de um paciente possam receber algumas informaes necessrias para a realizao de seu papel encorajador na vida do paciente, mas no sobre outros tpicos clnicos ou psicoterpicos. O direito confidencialidade, porm, no est em discusso. Na legislao, esse direito deve ser interpretado ao nvel do pas levando em conta as realidades culturais. Na Nova Zelndia, por exemplo, nos termos da Emenda Lei da Sade Mental (Avaliao e Tratamento Compulsrios) de 1999, Seo 2 , os poderes legislativos devem ser exercidos ou os procedimentos conduzidos: a) com o devido reconhecimento da importncia e significado para a pessoa de seus laos com sua famlia, whanau, hapu, iwi,1 e grupo familiar; e b) com o devido reconhecimento das contribuies desses laos ao bem-estar da pessoa; e c) com o devido respeito identidade cultural e tnica, lngua e convices religiosas ou ticas da pessoa. As famlias podem desempenhar um papel importante contribuindo para a formulao e implementao de um plano de tratamento para o paciente, especialmente se o paciente incapaz de fazer isto sozinho. A lei das ilhas Maurcio estipula que o paciente ou parente prximo pode participar na formulao do plano de tratamento (Lei de Ateno Sade Mental, Lei 24 de 1998, Ilhas Maurcio). A legislao tambm pode assegurar o envolvimento das famlias em muitos aspectos dos servios de sade mental e processos legais. Os familiares podem ter o direito, por exemplo, de apelar contra admisso involuntria e decises de tratamento em nome de seu parente, se este ltimo carecer da capacidade de fazer isso por si mesmo. Do mesmo modo, eles podem solicitar a soltura de um criminoso mentalmente doente. Os pases tambm podem optar por legislar que os grupos de familiares sejam representados nas juntas de reviso (ver subseo 13.2.1 adiante). A legislao tambm pode assegurar que os membros da famlia sejam envolvidos no desenvolvimento da poltica e legislao de sade mental, bem como no planejamento Whanau (grupos da famlia ampliada), hapu (subtribos, formadas por vrios whanau) e iwi (tribos, constitudas por um vrias hapu) 50
1

dos servios de sade mental. Nos Estados Unidos, a Lei Pblica 99-660, a Lei de Melhoria da Qualidade da Ateno Sade (1986) ordena que cada estado deve estabelecer um conselho de planejamento que deve ser constitudo por pelo menos 51% de usurios e parentes. Esse conselho de planejamento deve responsabilizar-se pela criao e monitorao permanente de um plano anual do sistema de servios de mbito estadual que deve ser aprovado pelo conselho. impossvel cobrir exaustivamente todas as situaes em que o envolvimento das famlias se torna necessrio. Em lugar disso, a legislao pode incorporar o princpio de que os familiares e organizaes de famlias so participantes importantes do sistema de sade mental, e podem ento ser representados em todos os foros e agncias onde so tomadas decises estratgicas relativas aos servios de sade mental.

As famlias e atendentes de pessoas com transtornos mentais: Questes Centrais

comum que os familiares e atendentes assumam a responsabilidade principal no cuidado de pessoas com transtornos mentais e a legislao precisa refletir isto. A legislao no deve arbitrariamente estabelecer a recusa de informaes com a mera justificativa da confidencialidade embora seja provvel que a extenso do direito de um indivduo confidencialidade varie de cultura para cultura. Os familiares e atendentes podem desempenhar um papel importante contribuindo para a formulao e implementao de um plano de tratamento para o paciente, especialmente se o paciente incapaz de fazer isto sozinho. A legislao pode assegurar que os familiares e atendentes tenham acesso ao apoio e servios de que necessitam ao cuidar de uma pessoa com transtorno mental. A legislao pode assegurar o envolvimento de familiares e atendentes em muitos aspectos dos servios de sade mental, bem como dos processos legais como admisso involuntria e apelao. A legislao tambm pode garantir que os familiares e atendentes estejam envolvidos no desenvolvimento da poltica e legislao de sade mental, bem como no planejamento dos servios de sade mental.

7. Competncia, capacidade e tutela

A maioria das pessoas com transtornos mentais retm a capacidade para fazer escolhas informadas e tomar decises com relao a questes importantes que afetam suas vidas. Entretanto, nos que possuem transtornos mentais graves, essa capacidade pode estar prejudicada. Nessas circunstncias, a legislao precisa estipular condies adequadas que permitam administrar os negcios das pessoas com transtornos mentais em seus melhores interesses. Dois conceitos fundamentais s decises sobre se uma pessoa pode ou no tomar decises concernentes a vrias questes so os de competncia e capacidade. Esses conceitos afetam as decises de tratamento em casos civis e criminais, e o exerccio dos

51

direitos civis por pessoas com transtornos mentais. Dessa forma, pode ser necessrio que a legislao defina capacidade e competncia, estipule os critrios para determin-las, estabelea o procedimento para avaliar capacidade e competncia e identifique as medidas que precisam ser tomadas quando se constatar uma falta de competncia e/ou capacidade.

7.1 Definies
H uma tendncia a empregar os termos capacidade e competncia de modo alternado em relao sade mental; entretanto, eles no significam a mesma coisa. Em geral, capacidade se refere especificamente presena de aptides mentais para tomar decises ou se ocupar de um curso de ao (ver subseo 3.3 relativa ao conceito de incapacidade mental), enquanto competncia refere-se s conseqncias legais de no se ter a capacidade mental. Nessas definies, capacidade um conceito de sade, ao passo que competncia um conceito jurdico. Capacidade refere-se a nveis individuais de funcionamento, e competncia ao seu impacto sobre posturas legais e sociais. Uma pessoa pode carecer de capacidade mental devido, por exemplo, a um transtorno mental grave, e isto pode resultar em que ela seja considerada incompetente para tomar decises financeiras. Esta distino entre capacidade e competncia no universalmente aceita. Em alguns sistemas legais, incapacidade usada para significar incapacidade legal, como quando no se permite que menores abaixo de uma certa idade exeram certos direitos ou privilgios. Por outro lado, competncia um termo legal aplicado a indivduos que no conseguem entender a natureza e propsito da deciso a ser tomada. Nesses casos, ambos os termos podem ser vistos como conceitos legais. Este Livro de Recursos usa a distino entre capacidade como um conceito de sade e competncia como um conceito jurdico ao discutir questes relativas capacidade e competncia.

7.2 Avaliao de incapacidade

Via de regra, existe uma presuno de capacidade e, por conseguinte, de competncia. Dessa forma, supe-se que uma pessoa capaz e competente para tomar decises at prova em contrrio. A presena de um transtorno mental maior no implica em si e por si mesma incapacidade nas funes de tomada de deciso. Conseqentemente, a presena de um transtorno mental no o fator global determinante da capacidade, e certamente no da competncia. Alm disso, apesar da presena de um transtorno que pode afetar a capacidade, uma pessoa pode ter ainda a capacidade para desempenhar algumas funes de tomada de deciso. Capacidade e competncia, portanto, so funes especficas. Dessa forma, uma vez que, de tempos em tempos, a capacidade pode oscilar e no um conceito tudo ou

52

nada, ela precisa ser considerada no contexto da deciso ou funo especfica a ser realizada Alguns exemplos de capacidades especficas (que diferem de pas para pas) so os seguintes: 7.2.1 Capacidade para tomar uma deciso de tratamento A pessoa deve ter capacidade para (a) entender a natureza da condio para a qual o tratamento proposto; (b) entender a natureza do tratamento proposto; e (c) aceitar as conseqncias de dar ou reter consentimento ao tratamento. 7.2.2 Capacidade para escolher um substituto na tomada de decises A pessoa deve ter capacidade para (a) entender a natureza do compromisso e dos deveres do substituto na tomada de decises; (b) entender a relao com o substituto proposto; e (c) aceitar as conseqncias de designar o substituto na tomada de decises. 7.2.3 Capacidade para tomar uma deciso financeira A pessoa deve ter capacidade para: (a) entender a natureza da deciso financeira e as escolhas disponveis; (b) entender a relao com as partes e/ou beneficirios potenciais da transao; e (c) aceitar as conseqncias de tomar a deciso financeira. Uma constatao de falta de capacidade deve ser limitada no tempo (i.., ter de ser revista de tempos em tempos), porque uma pessoa pode recuperar parte ou a totalidade da funcionalidade no curso do tempo, seja com ou sem tratamento do transtorno mental.

7.3 Determinao de incapacidade e incompetncia

A determinao de incapacidade pode ser feita por um profissional de sade, mas um corpo judicial que determina a incompetncia. A capacidade o teste para a competncia, e as pessoas s devem ser julgadas como carentes de competncia se forem realmente incapazes de tomar tipos especficos de deciso em um momento especfico. A legislao de sade mental (ou outra legislao pertinente) pode estabelecer o procedimento para determinar a competncia de uma pessoa. Por exemplo: a) Como a competncia um conceito jurdico, um corpo judicial que a determinaria. b) O ideal que um advogado seja colocado disposio de uma pessoa cuja competncia est em questo. No caso de uma pessoa no poder pagar um advogado, a legislao pode estipular que seja fornecido gratuitamente um advogado ao beneficirio. c) A legislao deve assegurar que no haja nenhum conflito de interesse para o advogado. Ou seja, o advogado que representa a pessoa interessada no deve estar

53

representando tambm outras partes interessadas, tais como os servios clnicos envolvidos na ateno pessoa envolvida e/ou os familiares da pessoa envolvida. d) A legislao pode ter clusulas para apelao a um tribunal superior contra a deciso pela pessoa envolvida, o advogado, familiares ou equipe clnica. e) A legislao deve conter uma clusula para reviso automtica, a intervalos peridicos especificados, da constatao de falta de competncia. Em pases menos desenvolvidos, pode no ser possvel legislar imediatamente para todas essas exigncias; entretanto, dependendo dos recursos disponveis, o mximo possvel delas pode ser includo na legislao.

7.4 Tutela
Em certas circunstncias em que, devido a um transtorno mental, as pessoas so incapazes de tomar decises importantes e de administrar suas vidas, importante designar outra pessoa que seja capaz de agir em seu nome e no seu melhor interesse. Na Lei de Tutela de Nova Gales do Sul (No. 257 de 1987) uma pessoa com necessidade de tutela significa uma pessoa que tem uma inaptido e que, em virtude desse fato, total ou parcialmente incapaz de administrar sua pessoa. Embora a pessoa envolvida possa solicitar tutela, quase sempre um membro da famlia, ou outros que cuidam da pessoa com um transtorno mental, que identificam a necessidade de tutela e fazem a solicitao necessria para que uma avaliao determine se deve ser designado um tutor. Designar ou no um tutor uma deciso complexa e a considerao deve ser feita no contexto dos direitos das pessoas de ter o mximo de controle possvel de suas prprias vidas. Designar um tutor no implica que a pessoa perca todos os poderes para tomar decises, sua aptido para agir por si mesma em todas as circunstncias e sua dignidade. Na Lei de Tutela de Nova Gales do Sul (No. 257 de 1987), por exemplo, todos os que exercem funes nos termos da Lei esto obrigados, entre outras coisas, a tomar conhecimento do bem-estar e interesses das pessoas sob tutela; [e assegurar] que a liberdade de deciso e liberdade de ao devem ser restringidas o mnimo possvel; que as pessoas devem ser encorajadas, na medida do possvel, a levarem uma vida normal na comunidade; que as opinies das pessoas devem ser levadas em conta; que as relaes familiares e ambientes culturais e lingsticos da pessoa devem ser reconhecidos; que tais pessoas devem, na medida do possvel, ser autoconfiantes em questes relativas aos seus negcios pessoais, domsticos e financeiros e devem ser protegidas de negligncia, abuso e explorao. Outras alternativas para a tutela que podem ser consideradas em certas situaes incluem a procurao e diretrizes antecipadas (ver tambm a discusso sobre consentimento por procurao para tratamento, mais adiante na subseo 8.3.6).

54

Princpios ASM: Tutela

Qualquer deciso para a qual, em virtude de sua doena mental, uma pessoa carea de capacidade legal, e qualquer deciso para a qual, devido a tal incapacidade, ser designado um representante pessoal, s ser tomada aps uma audincia justa por um tribunal independente e imparcial estabelecido por lei nacional. A pessoa cuja capacidade estiver em questo estar autorizada a ser representada por um advogado. Se a pessoa cuja capacidade estiver em questo no se munir de tal representao, esta dever ser disponibilizada sem remunerao por aquela pessoa na medida em que ela no tiver meios suficientes para pagar pela mesma. O advogado no dever no mesmo processo representar um estabelecimento de sade mental ou seu pessoal e tambm no representar um membro da famlia da pessoa cuja capacidade estiver em questo a menos que o tribunal esteja certo de que no h nenhum conflito de interesse. Decises relativas capacidade e necessidade de um representante pessoal devero ser revistas a intervalos razoveis prescritos por lei do pas. A pessoa cuja capacidade estiver em questo, seu representante pessoal, se houver, e qualquer outra pessoa interessada tero o direito de apelar a um tribunal superior contra qualquer uma dessas decises. (Princpio 1(6), Princpios ASM) Caber a cada pas decidir se uma clusula de tutela deve fazer parte da lei de sade mental ou ter uma lei especfica para isso. Na Austrlia, por exemplo, h uma Lei de Tutela especfica e detalhada (Lei de Tutela, No. 257 de 1987, Austrlia), ao passo que no Qunia a Lei de Sade Mental (Lei de Sade Mental 248 de 1991, Qunia) inclui uma seo sobre tutela. Se os indivduos no forem considerados legalmente competentes e/ou capazes para administrar seus prprios negcios, a legislao dever incluir clusulas para designao de uma pessoa ou pessoas (tutor/curador) para cuidar de seus interesses. Uma vez que a constatao de falta de competncia uma questo legal, a designao de um tutor deve ser feita por um corpo judicial. A legislao pode estatuir o procedimento a ser seguido para designao de um tutor, a durao de tal atribuio e um processo para reviso da deciso, bem como a descrio dos deveres e responsabilidades do tutor. Alm disso, a legislao pode determinar a extenso e a amplitude dos poderes de deciso do tutor. Em muitos pases, o poder dos tutores limitado apenas s questes ou reas nas quais se evidencie que a pessoa carece realmente de competncia legal. Essas leis se empenham em permitir que indivduos com transtornos mentais retenham a aptido para tomar a maioria das decises sobre si mesmos, ainda quando no possam tomar todas essas decises. Alm disso, a legislao pode ser especificamente projetada para procurar os melhores interesses do indivduo e encorajar a pessoa a desenvolver suas capacidades na maior medida possvel (ver, por exemplo, Lei de Proteo de Direitos Pessoais e de Propriedade da Nova Zelndia, 1988).

55

Caso os tutores falhem no cumprimento de seus deveres, especificar as penalidades fortaleceria a legislao. A legislao tambm pode dar pessoa afetada o direito a uma reviso judicial da deciso de designar um tutor. Por ltimo, a legislao deve conter clusulas e procedimentos para dispensa de tutela quando a pessoa afetada recuperar futuramente a competncia.

Competncia, capacidade e tutela: Questes Centrais

Competncia e capacidade A legislao precisa definir capacidade e competncia, estipular os critrios para determinlas, definir o procedimento para avali-las e identificar as medidas que precisam ser tomadas quando houver uma constatao de falta de competncia e/ou capacidade. Em geral, capacidade refere-se especificamente presena de aptides mentais para tomar decises ou se engajar em um curso de ao, enquanto competncia refere-se s conseqncias legais de no ter a capacidade mental. A presena de um transtorno mental maior no implica em si e por si mesma incapacidade nas funes de tomada de decises e, portanto, no o fator determinante global da capacidade ou competncia. Apesar da presena de um transtorno que pode afetar a capacidade, uma pessoa ainda pode ter a capacidade para desempenhar algumas funes de tomada de decises. Uma vez que, de tempos em tempos, a capacidade pode oscilar e melhorar parcial ou totalmente ao longo do tempo, ela precisa ser relacionada deciso ou funo especfica a ser realizada. A determinao de incapacidade pode ser feita por um profissional de sade, mas um corpo judicial que determina a incompetncia. A capacidade o teste para a competncia e as pessoas no devem ser julgadas como carentes de competncia somente porque so incapazes de tomar certos tipos especficos de decises em um momento especfico.

Tutela A legislao pode: a) Determinar a autoridade apropriada para a designao de um tutor. Essa autoridade pode ser o corpo judicial que toma a deciso relativa competncia (ver acima) ou um corpo judicial distinto, como um tribunal superior. b) Definir o procedimento para designao do tutor. c) Especificar a durao da atribuio. d) Descrever os deveres e responsabilidades do tutor. e) Especificar as penalidades civis, criminais ou administrativas para o fracasso do tutor em cumprir os deveres estatutrios. f) Determinar a extenso e amplitude dos poderes de deciso do tutor. Qualquer determinao deve ser ajustada para assegurar o atendimento dos melhores interesses da pessoa a ela submetida. Por isso, os indivduos com transtornos mentais podem reter a aptido para tomar a maioria das decises sobre si mesmos, ainda quando no possam tomar todas essas decises. g) Incluir clusula para pacientes apelarem contra a designao de um tutor. h) Incluir clusula para a reviso da tutela e uma disposio para dispensa de tutela se o paciente recuperar a competncia com ou sem tratamento.

56

8. Ateno voluntria e involuntria sade mental

8.1 Admisso e tratamento voluntrios
O consentimento livre e informado deve constituir a base do tratamento e reabilitao da maioria das pessoas com transtornos mentais. Todos os pacientes devem ser inicialmente considerados como dotados de capacidade e todo empenho deve ser feito para habilitar uma pessoa a aceitar admisso ou tratamento voluntrios, conforme apropriados, antes de se implementarem procedimentos involuntrios.

Princpios ASM: Consentimento informado

Nenhum tratamento ser dado a um paciente sem seu consentimento informado, exceto conforme previsto nos pargrafos 6, 7, 8, 13 e 15 [dos presentes princpios]. (Princpio 11(1), Princpios ASM) Para ser vlido, o consentimento precisa atender os seguintes critrios (Princpio 11 dos Princpios ASM, ver Anexo 3): a) A pessoa/paciente que d o consentimento deve ser competente para tal e a competncia pressuposta at que haja prova em contrrio. b) O consentimento deve ser obtido livremente, sem ameaas ou indues indevidas. c) A revelao de informaes deve ser apropriada e adequada. Devem-se fornecer informaes acerca do propsito, mtodo, durao provvel e benefcios esperados do tratamento proposto. d) Dor ou desconforto e riscos possveis do tratamento proposto, alm de efeitos colaterais provveis, devem ser adequadamente discutidos com o paciente. e) Opes devem ser oferecidas, desde que disponveis, conforme a boa prtica clnica. Mtodos alternativos de tratamento, especialmente os menos invasivos, devem ser discutidos e apresentados ao paciente; f) As informaes devem ser fornecidas em uma linguagem e forma que sejam compreensveis ao paciente. g) O paciente deve ter o direito de recusar ou interromper o tratamento. h) As conseqncias de recusa do tratamento, que podem incluir a alta do paciente do hospital, devem ser explicadas ao paciente; i) O consentimento deve ser documentado nos registros mdicos do paciente. O direito de consentir no tratamento tambm implica o direito de recusar tratamento. Se um paciente considerado capaz para dar consentimento, a recusa de tal consentimento tambm deve ser respeitada. Se for necessria a admisso, a legislao deve buscar promover e facilitar a admisso voluntria a um estabelecimento de sade mental, aps a obteno do consentimento informado. Esse objetivo pode ser alcanado por (i) estipulao especfica de que as pessoas que demandam servios de sade mental devem ser supridas de servios de sade 57

mental incluindo admisso quando necessria, (ii) ou simplesmente por omisso, considerando assim a sade mental da mesma forma que qualquer outro transtorno ou doena. Existem vantagens e desvantagens nessas alternativas. Na primeira, ao declarar o direito a tratamento e admisso, a lei elimina toda ambigidade com respeito possibilidade de as pessoas com transtornos mentais poderem ou no ser voluntariamente tratadas/admitidas. Isso tambm propicia a oportunidade para os pacientes afirmarem que esto, de fato, agindo voluntariamente. Dada a evidncia passada de negligncia e baixos nveis de entendimento da ateno sade mental, esse tipo de abordagem pode encorajar mais pessoas a obter ateno e tratamento.

Princpios ASM: Admisso e tratamento voluntrios

Onde uma pessoa precisa de tratamento em um estabelecimento de sade mental, todo esforo ser feito para evitar a admisso involuntria. (Princpio 15(1), Princpios ASM) Por outro lado, separar questes de sade mental de outros problemas de sade pode estigmatizar os usurios e isso enfraquece o argumento de que os transtornos mentais devem ser tratados da mesma maneira que os outros problemas de sade. Se a ateno e tratamento voluntrios da sade mental no forem mencionados especificamente na legislao, eles sero considerados da mesma maneira que outra ateno sade. A admisso voluntria traz consigo o direito sada voluntria de estabelecimentos de ateno sade mental. Entretanto, a legislao relativa alta complicada pelo fato de que muitas jurisdies atribuem s autoridades o poder de anular esse direito de sair sob certas circunstncias. Os Princpios ASM estipulam que os pacientes no involuntariamente admitidos tm o direito de deixar o estabelecimento a qualquer momento a menos que sejam atendidos os critrios para admisso involuntria. A legislao deve permitir que as autoridades impeam a autoliberao por pacientes voluntrios somente se forem atendidas todas as condies que autorizam a admisso involuntria. Todas as salvaguardas processuais de admisso involuntria devem ser aplicadas. Recomenda-se que a legislao incorpore o direito dos pacientes voluntrios de serem informados no momento da admisso que somente lhes poder ser negado o direito de sair se eles se enquadrarem nas condies para uma admisso involuntria no momento em que desejarem dar alta a si mesmos. Um problema que s vezes ocorre quando pacientes que carecem da capacidade de consentir so voluntariamente admitidos a um hospital simplesmente porque no protestam contra a admisso (ver tambm a subseo 8.2). Um exemplo disso seria um paciente que admitido voluntariamente mas no tem nenhum entendimento do fato ou do propsito da admisso. Outro grupo de pacientes que corre esse risco da chamada admisso voluntria o daqueles com retardamento mental. Outras pessoas podem aceitar tratamento ou admisso sem protestar meramente porque so intimidadas ou porque no percebem que tm o direito de recusar. Nesses casos, sua falta de protesto no

58

deve ser interpretada como consentimento, j que o consentimento deve ser voluntrio e informado. O conceito de voluntrio exclui o uso de coero; ele implica que existem escolhas disponveis e que o indivduo tem a aptido e direito de exercer essa escolha. Uma ou todas essas condies seriam violadas nos exemplos apresentados acima. No Brasil, a lei estipula que Uma pessoa que solicita internao voluntria ou que consente na internao ser solicitada a assinar, no momento de sua admisso, uma declarao no sentido de que ela escolheu esse regime de tratamento (Lei de Sade Mental No. 10.216 de 2001, Brasil).

Admisso voluntria e tratamento voluntrio: Questes Centrais

Onde uma pessoa precisa de tratamento por internao, a legislao deve apoiar a admisso voluntria e todo esforo ser feito para evitar a admisso involuntria. Se a lei permitir que as autoridades retenham os pacientes voluntrios quando eles tentarem sair, isto s ser possvel se forem atendidos os critrios para admisso involuntria. Na admisso ao estabelecimento de sade mental, os pacientes voluntrios podem ser informados do fato de que os profissionais de sade mental do estabelecimento podem exercer a autoridade para impedir sua alta caso eles se enquadrem nos critrios de admisso involuntria. Os pacientes voluntrios somente devem ser tratados depois de obtido seu consentimento informado. No caso do paciente ter a capacidade para dar consentimento informado, tal consentimento uma condio prvia para o tratamento.

Dado o fato de que em muitos pases nem todas as pessoas admitidas como pacientes voluntrios so estritamente voluntrios, a legislao pode incluir disposio para que um corpo independente (ver seo 13) examine periodicamente pacientes voluntrios de longa permanncia, avaliem sua condio e situao e faam as recomendaes apropriadas.

8.2 Pacientes no protestadores

Em alguns pases, a legislao dispe sobre usurios que so incapazes, devido ao seu estado de sade mental, de dar consentimento ao tratamento e/ou admisso, mas que no recusam intervenes de sade mental. Isso incluiria as pessoas descritas na seo anterior como no atendendo os requisitos de pacientes voluntrios, mas que tambm no se enquadram nos critrios para admisso involuntria (por exemplo, pessoas com retardamento mental grave). Enquanto em alguns pases a legislao de incapacidade vinculada a leis abrangentes de tutela pode contemplar adequadamente pessoas com transtornos mentais incapazes de dar consentimento mas que no recusam admisso ou tratamento, outros pases acham importante legislar nessa rea. O propsito dessa categoria dotar os pacientes no protestadores de salvaguardas e ao mesmo tempo propiciar a admisso e tratamento necessrios a pessoas incapazes de dar consentimento informado. Isso tem a importante vantagem de assegurar que as pessoas que no esto resistindo ao tratamento no sejam incorretamente transformadas em pacientes 59

involuntrios ou voluntrios; tambm ajuda a prevenir um aumento potencialmente enorme no nmero de pessoas incorretamente admitidas como pacientes involuntrios. Os critrios para que se permita admisso e/ou tratamento so normalmente menos estritos que no caso de usurios involuntrios. Isso possibilita que os usurios incapazes de dar consentimento informado mas que demandam tratamento e admisso por sua sade (mental) recebam a necessria ateno e tratamento ainda que, por exemplo, no sejam um risco de segurana para si ou para os outros. A necessidade de hospitalizao s vezes considerada como um critrio suficiente. Esta, ou um critrio do tipo necessrio para a sade de uma pessoa, freqentemente menos exigente que, por exemplo, os critrios para admisso involuntria (ver a subseo 8.3.2 adiante). A pessoa que solicita a ateno a um paciente no protestador normalmente um parente prximo ou uma pessoa com interesse sincero pelo usurio. Em vrios pases comum o uso de substitutos para pacientes no protestadores. Se os usurios contestam sua admisso ou tratamento devem imediatamente deixar de ser considerados no protestadores e devem ser aplicados os critrios plenos para determinar a admisso e tratamento involuntrios. crucial que os direitos dos pacientes no protestadores sejam protegidos de uma maneira semelhante aos dos usurios involuntrios. Pode ser necessrio que mais de um mdico empreenda e acorde uma avaliao de capacidade e convenincia. Os pacientes no protestadores devem, como usurios involuntrios, qualificar-se para procedimentos automticos e obrigatrios de reviso. Isso pode incluir a confirmao inicial de seu estado, bem como avaliaes peridicas e permanentes para determinar se sua condio mudou. Em seqncia a sua admisso/tratamento, se eles recuperarem a capacidade para tomar decises informadas, devem ser retirados dessa condio. Alm disso, os pacientes no protestadores devem ter o direito de apelar de sua situao. Os pacientes no protestadores tambm desfrutaro de todos os demais direitos garantidos a outros pacientes, como o direito de serem notificados de seus direitos, o direito confidencialidade, a padres adequados de ateno e outros (ver seo 5 acima). Os princpios fundamentais de ambiente menos restritivo e no melhor interesse do paciente devem ser igualmente aplicados aos pacientes no protestadores. Pases que possuem clusula na legislao para pacientes no protestadores incluem a Austrlia, que tem uma seo para tratamento informal de pacientes incapazes de consentir (Lei de Sade Mental, 1990, Nova Gales do Sul, Austrlia), e a frica do Sul, que tem uma disposio para usurios assistidos em sua Lei de Ateno Sade Mental (2002). Em legislao diferente, a ateno a pacientes no protestadores pode ser dada apenas a pacientes internados ou pode incluir tambm o tratamento de pacientes ambulatoriais.

60

Pacientes no protestadores: Questes Centrais

Em alguns pases a legislao contm disposio para usurios que so incapazes, devido ao seu estado de sade mental, de dar consentimento a tratamento e/ou admisso, mas que no recusam intervenes de sade mental. Os critrios para que se permita admisso e/ou tratamento so normalmente menos estritos que no caso de usurios involuntrios (os critrios podem ser, por exemplo, a necessidade de hospitalizao ou necessrio para a sade de uma pessoa). Se os usurios fizerem objeo a sua admisso ou tratamento, devem imediatamente deixar de ser considerados no protestadores e devem ser aplicados os critrios plenos para determinao de admisso e tratamento involuntrios. Do mesmo modo, se, aps sua admisso/tratamento, eles recuperarem a capacidade para tomar decises informadas, devem ser retirados dessa condio. crucial que os direitos dos pacientes no protestadores sejam protegidos de uma maneira semelhante aplicada aos usurios involuntrios (por exemplo, o direito avaliao de capacidade, a procedimentos automticos de reviso, a apelar de sua condio). Os pacientes no protestadores tambm devem desfrutar de todos os demais direitos garantidos a outros pacientes, como o direito de ser informado de seus direitos, o direito confidencialidade, a padres adequados de ateno e outros.

8.3 Admisso e tratamento involuntrios

A admisso involuntria, ou compulsria, a estabelecimentos de sade mental e o tratamento involuntrio so tpicos controvertidos no campo da sade mental na medida em que invadem a liberdade pessoal e o direito de escolha, e trazem o risco de abuso por razes polticas, sociais e outras. Por outro lado, a admisso e tratamento involuntrios podem evitar danos a si e aos outros, e ajudar algumas pessoas a obter seu direito sade, o que, devido a seu transtorno mental, elas no conseguem administrar voluntariamente. Vrios documentos internacionais de direitos humanos, como os Princpios ASM (1991), a Conveno Europia para a Proteo dos Direitos Humanos e Liberdades Fundamentais (1950) e a Declarao do Hava (1983) aceitam a necessidade, s vezes, de admisso e tratamento involuntrios de pessoas com transtornos mentais. Entretanto, importante enfatizar que a admisso e tratamento involuntrios somente so necessrios para uma minoria de pacientes afetados por transtornos mentais e que, em muitos casos em que os pacientes so admitidos e tratados involuntariamente, caso fossem fornecidos um tratamento humanitrio e uma oportunidade adequada para ateno voluntria, a admisso e tratamento involuntrios poderiam ser adicionalmente reduzidos. Sabe-se que certos grupos de usurios e de defesa de direitos, como a MindFreedom Support Coalition International, se opem veementemente e sob quaisquer circunstncias idia de tratamento involuntrio que inclua a administrao involuntria de medicamentos psicotrpicos.

61

A questo fundamental para a legislao de sade mental nesse sentido descrever circunstncias em que a admisso involuntria e o tratamento involuntrio so apropriados, e definir procedimentos adequados. Para garantir que os direitos sejam adequadamente protegidos, esta seo da legislao normalmente requer uma exposio bastante detalhada dos processos legais, e conseqentemente pode ser um pouco extensa. O propsito deste Livro de Recursos no ser prescritivo quanto admisso e tratamento involuntrios. Ele enfatiza, isto sim, o reconhecimento de diferenas mundiais e culturais e, do mesmo modo, com respeito admisso e tratamento involuntrios, ressalta que diferentes culturas, tradies, economias e recursos humanos so pertinentes. Mas os princpios de admisso e tratamento involuntrios so importantes, e possvel desenvolver marcos referenciais para ajudar os pases a tomarem decises legislativas localmente apropriadas.

Princpios ASM: Admisso e tratamento involuntrios

1. Uma pessoa pode (a) ser admitida involuntariamente em um estabelecimento de sade mental como paciente; ou (b) tendo sido j admitida voluntariamente como paciente, ser retida como paciente involuntrio no estabelecimento de sade mental se, e somente se, um clnico de sade mental qualificado autorizado por lei para esse fim determinar, conforme o Princpio 4, que a pessoa tem uma doena mental e considerar: (a) Que, devido a essa doena mental, haja uma sria probabilidade de dano imediato ou iminente para essa pessoa ou para outras pessoas; ou (b) Que, no caso de uma pessoa cuja doena mental grave e cujo juzo est prejudicado, provvel que o fracasso em admitir ou reter essa pessoa conduza a uma deteriorao grave em sua condio ou evite a realizao de tratamento apropriado que s pode ser realizado por admisso a um estabelecimento de sade mental conforme o princpio da alternativa menos restritiva. 2. No caso a que se refere o subpargrafo (b), um segundo clnico de sade mental, independente do primeiro, deve ser, se possvel, consultado. Se tal consulta ocorrer, a admisso ou reteno involuntrias podem no acontecer a menos que o segundo clnico de sade mental concordar. 3. Um estabelecimento de sade mental somente pode receber pacientes involuntariamente admitidos se o estabelecimento tiver sido designado para assim fazer por uma autoridade competente prescrita por lei do pas. (Princpio 16 (1) e (3), Princpios ASM)

62

8.3.1 Abordagem da combinao e abordagem da separao para a admisso involuntria e tratamento involuntrio A legislao de sade mental pode combinar admisso involuntria e tratamento mdico involuntrio em um s procedimento ou pode trat-los como distintos (ver subseo 8.3.7, fig. 1). Na abordagem combinada, uma vez que os pacientes sejam admitidos involuntariamente, podem ser tratados involuntariamente sem se ter que empreender um procedimento distinto para sancionar o tratamento. Alguns grupos de familiares, profissionais e outros tm argumentado que o propsito da admisso involuntria na maioria dos casos reverter uma condio clnica em deteriorao. Afirma-se que no h propsito nenhum na admisso ao hospital se no fornecido tratamento. De fato, em Portugal, a lei estabelece que a deteno compulsria somente pode ser determinada em casos onde se julga que esta a nica maneira de garantir que o paciente detido seja submetido a tratamento (itlicos adicionados) (Lei de Sade Mental No. 36, 1998, Portugal) e, no Paquisto, a lei se refere apenas a admisso para tratamento (Decreto de Sade Mental para o Paquisto, 2001). Claro que possvel que um paciente pode no precisar de medicao, mas pode beneficiar-se de terapias menos invasivas (como psicoterapia, grupos de apoio ou terapia ocupacional). No entanto, no mbito da abordagem isolada, seja de fato estipulado ou no, o tratamento mdico pode ser ministrado se a admisso for aprovada. Isso no implica que na abordagem combinada o paciente no possa desempenhar nenhum papel no plano de tratamento. A lei albanesa, por exemplo, estabelece que uma pessoa admitida sem consentimento a uma instituio psiquitrica deve ser tratada com os procedimentos mdicos necessrios; mais adiante, ela estabelece que a pessoa ou seu representante legal tem o direito a informaes completas sobre o tratamento teraputico proposto, o que inclui saber sobre os efeitos colaterais e quais alternativas esto disponveis (itlicos adicionados) (Lei de Sade Mental, 1991). Mesmo com usurios involuntrios sujeitos a um nico processo combinado, boa prtica que o mdico sempre tente obter do paciente cooperao e aprovao para o tratamento. Em uma abordagem totalmente separada, a admisso e procedimentos de tratamento so independentes entre si. Primeiro, a pessoa avaliada para admisso involuntria, e se um paciente involuntariamente admitido necessitar de tratamento involuntrio, a necessidade de tratamento deve ser avaliada e necessrio um procedimento distinto para sancionar tal tratamento (ver subseo 8.3.7, fig.1). Muitos indivduos e organizaes, especialmente os grupos de usurios, contestam a combinao entre admisso involuntria e tratamento involuntrio e argumentam que o consentimento ou recusa de uma pessoa admisso e ao tratamento, so questes distintas. As pessoas podem requerer admisso involuntria mas no tratamento involuntrio ou, de fato, tratamento involuntrio sem terem de ser retiradas de suas casas ou comunidades. Alm disso, afirma-se que a capacidade especfica questo, pelo fato de que uma pessoa julgada sem capacidade para tomar decises relativas admisso a um

63

estabelecimento de sade mental pode, no obstante, reter a aptido (capacidade) para tomar decises relativas ao tratamento. Argumenta-se que o tratamento involuntrio viola princpios fundamentais de direitos humanos. O Comentrio Geral 14 ao Artigo 12 do PIDESC, por exemplo, estabelece que o direito sade inclui o direito de ser livre em um tratamento mdico no consensual. Afirma-se ainda que possvel que uma autoridade independente, como um tribunal ou um conselho de reviso, possa encaminhar uma pessoa para um estabelecimento psiquitrico devido a uma doena mental, mas esta mesma autoridade, ou uma outra distinta, pode achar que a pessoa no perdeu sua capacidade para tomar decises de tratamento. Dessa forma, necessrio uma avaliao para determinar incapacidade de consentir no tratamento. Alm disso, os defensores de uma abordagem separada argumentam que a disposio de dois procedimentos independentes para invocar admisso involuntria e tratamento involuntrio assegura uma camada extra de proteo dos direitos para pessoas com transtornos mentais. Por outro lado, os adeptos da abordagem combinada replicam que com a abordagem separada h um risco de que, caso haja um lapso de tempo muito grande entre os dois processos, o tratamento seja gravemente retardado, com efeitos prejudiciais para a pessoa envolvida, bem como at para os trabalhadores da ateno sade e outros pacientes se a pessoa for altamente agressiva. Alm disso, devido inexistncia de recursos humanos e financeiros em muitos pases de baixa renda, pode ser difcil instituir dois procedimentos distintos para admisso involuntria e tratamento involuntrio. A abordagem combinada no contradiz o Princpio ASM 16(2) que recomenda que a admisso ou reteno involuntrias sero inicialmente para um curto perodo conforme especificado por lei do pas para observao e tratamento preliminar no decorrer da reviso da admisso ou reteno por uma junta de reviso (itlicos adicionados). Outra variao possvel das abordagens combinada e separada que poderia incorporar as vantagens de ambas considerar separadamente a necessidade de admisso e a de tratamento, mas combinar os processos para defini-los e sancion-los. Em outras palavras, o(s) mesmo(s) clnico (s), e talvez a mesma junta de reviso (ou autoridade independente), que avalia(m) a necessidade de admisso tambm poderia(m) (na mesma sesso) avaliar se a pessoa tem a capacidade para consentir no tratamento, e se o tratamento involuntrio realmente necessrio. Isso poderia resultar em uma srie de resultados diferentes (discutidos na subseo 8.3.5). As subsees seguintes discutem os critrios e procedimentos para admisso e tratamento involuntrios. Onde se utiliza um procedimento combinado, i.., o tratamento fornecido (conforme necessrio) como uma parte integrante da admisso e tratamento involuntrios, ele deve ser lido na admisso. Em outras palavras, se a admisso permitida, o tratamento automaticamente permitido, embora ele nunca deva ser feito a menos que clinicamente necessrio. Onde o tratamento deve ser fornecido como um processo separado da admisso, os critrios e processo para admisso so, em grande parte, os mesmos que os contidos no procedimento combinado, mas o tratamento involuntrio considerado separadamente.

64

8.3.2 Critrios para admisso involuntria Presena de um transtorno mental Em primeiro lugar e acima de tudo e comum a toda legislao de sade mental orientada pelos direitos humanos e que trate da admisso involuntria deve haver prova da presena de um transtorno mental conforme definido por padres internacionalmente aceitos. Entretanto, o tipo, gravidade e grau de um transtorno mental que se qualifica para admisso involuntria variam conforme as jurisdies. Alguns pases s permitem admisso involuntria para transtornos mentais especficos como as psicoses; outros mencionam transtorno (doena) mental grave, enquanto ainda outros empregam a definio mais ampla de transtorno mental como critrios qualificativos para admisso involuntria. Uma questo crucial para a legislao do pas determinar se as condies especficas devem ser includas ou excludas da admisso involuntria. Os diagnsticos mais controvertidos incluem retardamento mental, abuso de substncia e transtorno de personalidade (ver seo 3 acima). As decises a esse respeito refletiro os valores de um determinado pas ou comunidade. Probabilidade sria de perigo imediato ou iminente e/ou de necessidade de tratamento As duas justificativas mais utilizadas e provavelmente tambm as mais importantes para autorizar a admisso involuntria de pessoas com transtornos mentais so a probabilidade sria de perigo imediato ou iminente e a necessidade de tratamento. Probabilidade sria de perigo imediato ou iminente Este critrio pode ser aplicado nos melhores interesses dos prprios pacientes para prevenir dano a eles, ou para a segurana de outros. Prevenir dano ao prprio paciente, a atendentes, familiares e sociedade em geral uma obrigao importante do Estado e, por isso, costuma ser um elemento chave da legislao (para informaes sobre previso de periculosidade, ver Livesley, 2001; Sperry, 2003). Necessidade de tratamento Este critrio, como os critrios de periculosidade/segurana, suscita muita controvrsia. Existem vrias organizaes e indivduos, entre usurios de servios de sade mental e grupos de usurios, que contestam este critrio. Os Princpios ASM (Princpio 16) afirmam que a admisso involuntria pode ser considerada se, no caso de uma pessoa cuja doena mental grave e cujo juzo est prejudicado, for provvel que a no admisso ou reteno dessa pessoa conduza a uma grave deteriorao em sua condio ou impea a realizao do tratamento apropriado que s pode ser dado por admisso a um estabelecimento de sade mental. Este princpio normalmente inclui a presena simultnea de vrios fatores. Primeiro, a enfermidade deve ser grave (questo de definio); em segundo lugar, deve ser provado que h juzo prejudicado (questo de capacidade); e, em terceiro lugar, deve haver justificativas razoveis para suspeitar que a no admisso da pessoa

65

resultar em grave deteriorao em sua condio ou impedir a administrao do tratamento apropriado (questo de previso de tratamento). A admisso deve incluir um propsito teraputico As pessoas s devem ser admitidas involuntariamente se houver um propsito teraputico na admisso. Isto no significa necessariamente que se deva fornecer medicao, j que se pode implementar uma gama extensa de mtodos de reabilitao e psicoterapia. A falta de sucesso teraputico no implica uma falta de propsito teraputico, e a admisso involuntria pode ser justificada se a pessoa estiver recebendo ateno teraputica, mesmo se os tratamentos disponveis no forem capazes de curar completamente a condio da pessoa. Uma pessoa que necessitar de ateno meramente custodial no dever ser mantida em um estabelecimento psiquitrico como paciente involuntrio. Ao aplicar os critrios acima tambm importante considerar o princpio do ambiente menos restritivo. Em outras palavras, uma pessoa pode no ser admitida se outras alternativas, menos restritivas, como a ateno comunitria, puderem ser utilizadas. 8.3.3 Procedimento para admisso involuntria A legislao de sade mental normalmente descreve o procedimento a ser seguido para admisso involuntria. Esse procedimento variar de pas para pas. A seo seguinte (como outras sees deste Livro de Recursos) deve ser lida mais como diretrizes gerais do que como recomendaes. Quem deve administrar a avaliao? Como proteo adicional para proteger os direitos dos que esto sendo detidos involuntariamente, os Princpios ASM recomendam que a avaliao seja feita por dois clnicos independentes que examinam o paciente de maneira isolada e independente. Este um princpio importante. Entretanto, em pases de baixa renda com escassez de psiquiatras e clnicos gerais, e at em alguns pases desenvolvidos, muitas vezes isto no possvel ou considerado invivel e outras alternativas viveis podem ser razoavelmente legisladas. Pode ser necessrio, por exemplo, que outros clnicos de sade mental credenciados (tais como assistentes sociais psiquitricos, enfermeiros psiquitricos e psiclogos) sejam treinados e credenciados, como foi feito na frica do Sul. Na maioria das provncias canadenses, h apenas um mdico na comunidade que autoriza uma admisso de curto prazo (24-72 horas). Depois disso, um mdico independente examina a pessoa no hospital e, se o mdico no considerar necessria uma reteno mais prolongada, a pessoa recebe alta. No h regras estabelecidas com respeito a quantos clnicos devem examinar uma pessoa antes de sua admisso ou tratamento ou sobre quais devem ser suas qualificaes. Mltiplos exames por pessoas mais qualificadas podem garantir a maior proteo aos pacientes, mas se legislar e aplicar isto significar que outros pacientes que necessitam de ateno no sero tratados porque os recursos escassos esto sendo utilizados na

66

avaliao de uma pessoa ou que as pessoas no sero nem avaliadas porque vm de uma regio onde no h clnicos qualificados ou no os h em nmero suficiente conforme legislado , evidentemente isto no garantir melhor proteo. Alm disso, patente que profissionais mais qualificados podem ser menos capazes para efetuar exames de estado de sade mental que aqueles supostamente menos qualificados. Em muitos pases em desenvolvimento, por exemplo, os mdicos tiveram muito pouca formao e experincia em sade mental, ao passo que certos enfermeiros psiquitricos so altamente qualificados e experientes. Por outro lado, muitos sintomas psiquitricos so manifestaes de uma doena fsica subjacente e importante que pelo menos tenha examinado a pessoa. Solues localmente apropriadas so claramente mais importantes que qualquer regra descrita neste Livro de Recursos. No entanto, sempre se devem aplicar os padres de independncia e a realizao de duas avaliaes, dentre as quais uma feita por um clnico qualificado. Se uma segunda avaliao no puder absolutamente ser empreendida antes de uma admisso inicial devido a circunstncias do pas, ela dever ocorrer na admisso e antes do tratamento ser administrado. Se houver uma discrepncia entre a primeira e a segunda avaliao, um terceiro clnico independente ter de examinar a pessoa e fazer recomendaes, aps o que se dever instituir uma recomendao majoritria. Quem deve fazer a solicitao? A questo de quem deve fazer a solicitao para admisso involuntria uma rea adicional complicada e muito discutida. Em alguns pases, com base nas recomendaes de um clnico de sade mental, um membro da famlia, parente prximo ou tutor, ou outra pessoa designada pelo Estado (no Reino Unido, por exemplo, um assistente social), faz uma solicitao ao estabelecimento de sade mental indicado (seja um hospital mental ou o pavilho psiquitrico de um hospital geral) para que o paciente seja admitido ao estabelecimento. Em outros pases, a solicitao para admisso feita antes mesmo do exame mdico, e o exame acontece com base na solicitao. Em alguns casos, certas famlias acreditam ser sua prerrogativa tomar a deciso sobre se e quando um membro da famlia precisa de ateno e tratamento involuntrios, e que elas devem ser ouvidas sobre se e quando necessria ajuda externa. Em ainda outros pases, os membros da famlia no esto envolvidos na solicitao porque a maioria das famlias no deseja correr o risco de ser depois acusada pelo membro da famlia afetado pelo transtorno mental por t-lo encaminhado para admisso e tratamento. Tais diferenas refletem culturas diferentes e processos diferentes adotados pelos pases, e nenhuma das opes pode ser dita a nica correta. Onde o paciente deve ser admitido? Os pases precisaro tomar decises relativas ao lugar onde os pacientes involuntrios sero admitidos. Sempre que possvel, como em outras admisses a servios de sade, o lugar dever ser o mais prximo possvel das casas dos pacientes. As instalaes de

67

hospitais gerais podem ser desenvolvidas para acomodar a maioria dos pacientes involuntrios. Entretanto, dado o fato de que uma minoria de pacientes involuntrios pode ser agressiva ou difcil de controlar, certas instalaes podem precisar ter o nvel necessrio de segurana para poder acomodar esses pacientes. Seja como for, o estabelecimento de sade mental deve ser credenciado como dispondo da ateno e tratamento adequados e apropriados antes de lhe ser permitido admitir pacientes involuntrios. Quem deve examinar a proposta e a continuidade da admisso? A maioria dos pases utiliza uma autoridade independente como uma junta de reviso, corte ou tribunal para confirmar a admisso involuntria com base em percia mdica/psiquitrica/profissional conforme descrito anteriormente (ver tambm a seo 13 adiante). A deciso da autoridade independente no deve ser influenciada por instrues de quaisquer origens. Como nas questes mencionadas acima, os recursos e condies locais devem determinar o tipo de junta de reviso que necessrio e os procedimentos a serem seguidos. Mais uma vez, os pases precisaro equilibrar prioridades e direitos. Apesar do fato, por exemplo, de que a maioria das admisses involuntrias no classificada como emergncia (ver subseo 8.4), dados os critrios para admisses involuntrias (acima), devem ser evitados todos os atrasos na admisso e tratamento do paciente. necessrio um equilbrio adequado entre o direito de prevenir dano a si ou aos demais, de um lado, e ser tratado (se tal tratamento necessrio) ou ter o direito de recusar tratamento, do outro. Em alguns pases pode no ser possvel conseguir que a autoridade independente examine cada caso antes da admisso de uma pessoa. Em lugar de atraso na admisso, a lei pode estipular um prazo determinado (que deve ser curto) no qual o caso deve ser examinado. Assim que a junta de reviso tomar sua deciso, a ao pertinente dever ser implementada. Os exames de situao, portanto, devem ser permanentes, automticos, obrigatrios e regulares. Na prtica, a maioria das admisses involuntrias so breves, levando dias ou duas semanas, com a maioria dos pacientes evidenciando boa recuperao e/ou no mais se enquadrando nos requisitos para admisso involuntria. Existem poucos motivos, na maioria dos casos, para continuar a admisso involuntria alm desse perodo. Os pacientes podem recuperar-se o bastante para receberem alta ou estar bem o bastante para poderem tomar suas prprias decises de continuar voluntariamente no local. Em alguns pases, a legislao no requer um exame pela junta de reviso para admisses involuntrias que duram menos que um perodo de tempo estipulado. Na legislao sulafricana, por exemplo, este perodo de tempo inicial restringido a 72 horas (Lei de Ateno Sade Mental, Lei 17, 2002). Pases de baixa renda com escassos recursos humanos e financeiros podem encontrar vantagens nesse procedimento, j que os mecanismos de reviso no consomem um volume desproporcional de recursos em detrimento da prestao do servio. Esse procedimento especfico tambm est em conformidade com o Princpio ASM 16(2), que recomenda que a admisso ou reteno involuntrias sero inicialmente para um perodo curto conforme especificado por lei nacional para

68

observao e tratamento preliminar durante o exame da admisso ou reteno por uma junta de reviso (itlicos adicionados). Onde possvel, a autoridade independente deve dar aos pacientes uma oportunidade para declarar suas concepes e opinies com respeito admisso involuntria (inclusive se acreditam que esto sendo incorretamente admitidos ou onde escolheriam ser admitidos), e essas devem ser levadas em conta ao tomar decises. Alm disso, a autoridade independente deve consultar os membros da famlia (e outros prximos do paciente), os clnicos de sade envolvidos e/ou um representante legal (se houver) designado pelo paciente. A lei pode assegurar que os pacientes sejam imediatamente informados das justificativas para admisso involuntria, e que isso tambm seja prontamente transmitido aos representantes legais e membros da famlia dos pacientes conforme apropriado. Alm disso, um elemento importante a ser incorporado nas disposies legislativas sobre a admisso involuntria o direito de apelar para organismos semi-judiciais e judiciais. As sees legislativas que lidam com a admisso involuntria devem incluir esse direito e definir o processo a ser seguido para os pacientes, suas famlias e/ou representantes legais para apelar para uma junta de reviso de sade mental e/ou tribunal contra a deteno inicial.

Admisso involuntria: Questes Centrais

a) b) c) d) a) b) c) d)

e) f)

A admisso involuntria geralmente permitida apenas se todos os critrios seguintes forem atendidos e o paciente estiver recusando a admisso voluntria: existir evidncia de um transtorno mental de gravidade especificada; e houver uma probabilidade sria de dano imediato ou iminente a si ou aos outros e/ou deteriorao na condio do paciente se o tratamento no for administrado; e a admisso incluir um propsito teraputico; e esse tratamento somente puder ser administrado por admisso a um estabelecimento de sade mental. Procedimento a ser seguido para admisso involuntria: Dois mdicos de sade mental credenciados (um dos quais deve ser, em termos ideais, um mdico) devem atestar que foram atendidos os critrios para admisso involuntria e recomendar esta admisso; A solicitao para admisso involuntria deve ser feita conforme a cultura e as condies locais; O estabelecimento de sade mental deve ser sancionado como fornecendo ateno e tratamento adequados e apropriados, e conseqentemente autorizado a admitir pacientes involuntrios; Uma autoridade independente (junta de reviso, corte ou tribunal) deve autorizar a admisso involuntria. Isso deve ser feito o mais cedo possvel aps uma solicitao ou, se no for possvel, o mais cedo possvel depois da admisso; a legislao deve definir o prazo necessrio para tal reviso. A pessoa deve ter o direito a um representante legal na audincia. Os pacientes, suas famlias e representantes legais devem ser imediatamente informados das justificativas para admisso involuntria e dos direitos do paciente. Os pacientes, suas famlias e/ou seus representantes legais devem ter o direito de apelar a uma junta de reviso e/ou um tribunal contra a admisso involuntria. necessrio que haja uma clusula para reviso regular com prazo limitado de admisses involuntrias por uma junta de reviso independente. Os pacientes devem receber alta da admisso involuntria quando no mais preencherem os critrios para admisso involuntria. O tratamento voluntrio pode vir em seguida.

69

Os procedimentos para dar alta a uma pessoa da admisso e tratamento involuntrios devem ter a mxima flexibilidade possvel para garantir que a pessoa no seja retida por nenhum perodo mais longo que o necessrio. A continuidade da admisso somente se justifica se houver persistncia do transtorno mental com a gravidade e a forma que suscitaram a admisso involuntria. Se a admisso involuntria j no se justifica, o paciente pode receber alta sem ateno adicional, seja por um mdico ou um profissional conforme determinado por lei ou pelo conselho de reviso, desde que este tenha considerado o caso. Se os pacientes assim escolherem, podero ser transferidos para o status voluntrio para continuar a ateno e tratamento como paciente internado ou ambulatorial. Isso implica que h necessidade de um processo estatutrio para examinar casos a intervalos regulares. Onde um paciente for involuntariamente detido por um perodo mais longo que o recomendado, o direito de apelar contra essa deciso deve ser permitido a intervalos prescritos. Para facilitar esse procedimento, til que os pases disponham de formulrios padronizados que devem ser preenchidos em vrias etapas (para exemplos dos mesmos, ver Anexo 8). 8.3.4 Critrios para tratamento involuntrio (onde os procedimentos para admisso e tratamento so independentes) Existe considervel sobreposio entre os critrios para admisso involuntria e tratamento involuntrio. A diferena principal, porm, que, em relao ao tratamento, a pessoa foi considerada carente da capacidade para tomar decises informadas. O tratamento sem consentimento somente deve ser considerado quando todas as condies seguintes forem atendidas: 1. A determinao de que um paciente tem um transtorno mental foi feita conforme padres mdicos internacionais. 2. O paciente carece da capacidade para dar ou recusar consentimento informado ao tratamento proposto. 3. O tratamento necessrio para: (i) provocar uma melhora no transtorno mental do paciente; e (ii) prevenir deteriorao do estado mental do paciente; e/ou (iii) proteger o paciente de dano a si mesmo; e/ou (iv) proteger outros de danos significativos. O tratamento sem consentimento e sem a autorizao de um corpo legalmente constitudo s deve ser institudo, e estritamente, em emergncias, e somente enquanto durar a emergncia (ver subseo 8.4). 8.3.5 Procedimento para tratamento involuntrio de pacientes admitidos H vrios modos diferentes pelos quais um processo de tratamento enquanto distinto do processo de admisso pode ser aplicado. A deciso de tratamento pode ser independente em termos de:

70

a) b) c)

tempo o tratamento involuntrio somente avaliado depois que o paciente foi admitido; critrios o estado de sade mental que requer admisso involuntria diferente da capacidade de decidir pelo tratamento; e poder profissional e de autorizao pessoas diferentes, com aptides diferentes, esto envolvidas na deciso de quem precisa ser admitido involuntariamente e quem requer tratamento involuntrio.

Cada uma destas condies pode propiciar protees adicionais ao usurio mas, como no caso da admisso, no se deve permitir que esses processos atrasem indevidamente o tratamento, j que isto tambm pode constituir uma violao de direitos humanos. Em situaes onde h menos recursos, possvel ainda separar os critrios para admisso involuntria e tratamento involuntrio, mas a(s) mesma(a) pessoa(s) deve(m) administrar a avaliao para tratamento ao mesmo tempo que a avaliao para admisso. Quer seja parte de um processo combinado ou de um processo independente, o tratamento involuntrio sempre deve ser proposto por um mdico de sade mental devidamente qualificado e credenciado. A que categoria profissional ele pertence depender de recursos e situaes do pas. Como no caso da admisso, um segundo clnico de sade mental independente e credenciado, que tenha examinado o paciente de forma independente e analisado todos os registros mdicos e de tratamento do paciente, pode ser utilizado para confirmar o plano de tratamento. Clnicos que tomam decises de tratamento somente podem fazer isso dentro de sua esfera profissional. importante enfatizar mais uma vez que os profissionais designados precisam ter o necessrio treinamento, competncia e experincia para desempenhar esse papel e a legislao deve estipular esses critrios. Com base nas recomendaes anteriores, o plano de tratamento como no caso das recomendaes de admisso pode ser sancionado por uma autoridade independente (que pode ser a junta de reviso). A autoridade independente pode ser solicitada a verificar se o paciente carece realmente da capacidade para dar consentimento ao tratamento e (nos termos de algumas legislaes) se o tratamento proposto dos melhores interesses do paciente. Como acontece com as admisses, essa autoridade independente pode ser semijudicial ou judicial. O ponto fundamental que a autoridade independente diferente do(s) indivduo(s) que prope(m) o tratamento, e composta de pessoas com as habilidades e conhecimento necessrios para julgar a competncia do paciente. Embora em algumas situaes esse grupo seja diferente do grupo que autoriza a admisso, pode ser que isso no seja possvel em todas as situaes. Onde apenas se dispe de um nico grupo, seus membros precisam ter em mente a diferenciao entre os critrios de admisso e os de tratamento. A entidade poderia ento decidir entre vrias opes, como, por exemplo, que uma pessoa deve ser admitida involuntariamente mas no pode ser medicamente tratada sem o seu consentimento, que o paciente seja tanto

71

admitido como tratado ou que nem a admisso nem o tratamento involuntrios sejam permitidos. Onde a mesma autoridade avalia tanto para admisso como para tratamento, cria-se uma oportunidade para recomendar o tratamento na comunidade (i.., tratamento compulsrio sem admisso) se isto for uma opo para o pas (ver subseo 8.3.7 adiante). Outra variao de sancionamento independente do tratamento involuntrio especificar certas modalidades de tratamento que demandam um processo de reviso separado. Por exemplo, o tratamento que usa medicamentos psicotrpicos em estoque pode exigir um procedimento separado para sancionar seu uso, mas no para administrar medicamento oral. Quando o tratamento involuntrio recomendado, seja como parte de um mtodo combinado ou independente, essencial que o paciente seja protegido de quaisquer danos indevidos e que o tratamento proposto vise beneficiar o paciente. Em geral, o tratamento sempre deve ser aplicado em resposta a um sintoma clnico identificado, ter um alvo teraputico e a probabilidade de desencadear um benefcio clnico real e no apenas ter um efeito sobre a situao administrativa, criminal, familiar ou outra situao do paciente. O tratamento involuntrio deve atender diretrizes nacionais e/ou internacionais de tratamento para a condio especfica de sade mental aquela que oferecer a maior proteo e salvaguardas contra o abuso. O tratamento involuntrio no deve ser administrado por mais tempo que o necessrio e deve ser sistematicamente revisto pelo clnico de sade responsvel e periodicamente por uma junta de reviso independente. Em alguns estatutos, estipulado um prazo mximo para o tratamento. Um dos objetivos fundamentais do tratamento proposto deve ser restabelecer a capacidade do paciente, e quando isto acontece o tratamento involuntrio deve ser interrompido. Em muitos casos, comear ento o tratamento voluntrio. Onde se estipula um prazo, o tratamento involuntrio no deve estender-se alm do limite sancionado ou alm da restaurao da capacidade do paciente o que quer que acontea primeiro. A legislao pode incentivar os profissionais a envolverem os pacientes e/ou suas famlias (ou outros interessados) no desenvolvimento do plano de tratamento proposto, mesmo que o tratamento esteja sendo imposto involuntariamente. Os pacientes e aqueles que deles cuidam devem ser imediatamente informados de seus direitos quando os pacientes estiverem sendo tratados involuntariamente. Os pacientes e suas famlias e/ou representantes pessoais devem ter o direito de apelar para uma junta de reviso, corte judicial e/ou tribunal contra a imposio de tratamento involuntrio. Mais uma vez, til dispor de formulrios padronizados para o processo de apelao a uma junta de reviso (ver Anexo 8 para um exemplo de tal formulrio).

72

Exemplo: Apelao bem sucedida contra tratamento involuntrio de um paciente admitido em Ontrio, Canad
Em Ontrio, Canad, o professor Starson foi admitido ao hospital depois de considerado no criminalmente responsvel por fazer ameaas de morte e o Conselho de Reviso ordenou sua deteno por 12 meses. O mdico atendente props tratamento mdico para a sua condio bipolar. Starson se recusou a consentir no tratamento alegando que o medicamento entorpecia sua mente e reduzia sua criatividade, mas o mdico o considerou incapaz de decidir entre aceitar ou rejeitar o tratamento mdico. Starson solicitou ao Conselho de Consentimento e Capacidade que revisse a deciso do mdico. O Conselho confirmou a deciso do mdico. Entretanto, a deciso do Conselho foi posteriormente revertida por reviso judicial pelo Tribunal Superior. Essa deciso, por sua vez, foi encaminhada Corte de Apelao, que apoiou a deciso da instncia inferior. O caso passou para a Corte Suprema do Canad, o tribunal mais alto do pas. Em junho de 2003, a Corte Suprema apoiou a deciso da Corte de Apelao de Ontrio. Nos termos da Lei sobre Consentimento na Ateno Sade de Ontrio (ver Seo 2.3), uma pessoa deve ser capaz de entender as informaes pertinentes para tomar uma deciso de tratamento, e deve ser capaz de considerar as conseqncias razoavelmente previsveis da deciso ou ausncia de deciso. O Tribunal constatou que o Conselho havia desvirtuado o teste estatutrio para capacidade bem como que fora incorreto em seu parecer de que o professor Starson no considerou as conseqncias de sua deciso. Este caso demonstra os importantes princpios de que: a admisso sem o consentimento da pessoa no implica necessariamente que ela seja incapaz de tomar decises de tratamento; os testes que determinam a capacidade so abertos a interpretao; ao permitir apelaes a autoridades superiores, decises iniciais sobre tratamento podem ser revertidas; a integridade e inviolabilidade da pessoa so um princpio crtico de direitos humanos. (Starson v. Swayze, 2003, SCC 32) Ao rever periodicamente o tratamento involuntrio, a autoridade independente deve assegurar que persistem justificativas para continuar o tratamento involuntrio. Quando se estipulou um tempo para permitir o tratamento involuntrio e necessrio tratamento alm desse tempo, o processo de sancionar o tratamento deve ser repetido. A mera recusa de tratamento por um paciente no deve ser considerada justificativa adequada para sancionar novamente o tratamento involuntrio.

73

Tratamento involuntrio: Questes Centrais

a) Os critrios para tratamento involuntrio devem ser atendidos antes do tratamento ser administrado. Procedimento a ser seguido para o tratamento involuntrio: O plano de tratamento deve ser proposto por um clnico de sade mental autorizado que possua experincia e conhecimento suficientes para empreender o tratamento proposto. Deve-se requerer que um segundo clnico de sade mental independente e autorizado concorde com o plano de tratamento. Uma autoridade independente (junta de reviso) deve reunir-se o mais cedo possvel depois que o tratamento involuntrio foi recomendado para rever o plano de tratamento. A junta deve reunir-se novamente a intervalos fixos para avaliar a necessidade de continuar o tratamento involuntrio. Caso a sano para tratamento involuntrio seja para um perodo limitado, a continuidade do tratamento s pode ser administrada se o processo sancionando for repetido. O tratamento involuntrio deve ser descontinuado quando se julgar que os pacientes recuperaram sua capacidade para tomar decises de tratamento, quando no houver mais necessidade do tratamento ou quando o tempo sancionado se esgotou o que quer que acontea primeiro. Os pacientes e suas famlias e/ou representantes pessoais devem ser imediatamente informados das decises de tratamento involuntrio que esto sendo tomadas e, at onde vivel, envolvidos no desenvolvimento do plano de tratamento. Uma vez sancionado o tratamento involuntrio, os pacientes, familiares e representantes pessoais devem ser informados de seus direitos de apelar para uma junta de reviso, corte judicial e/ou tribunal contra a deciso de tratamento involuntrio.

b) c)

d)

e)

f)

g)

Observe-se que o procedimento acima no se aplica a situaes de emergncia, tratamentos ou pesquisas especiais, que so discutidas adiante. 8.3.6 Consentimento por procurao para tratamento Certas jurisdies dispem sobre a designao de um representante pessoal, um membro da famlia ou um tutor legalmente designado que est intitulado a dar consentimento ao tratamento em nome do paciente. Evidentemente, o consentimento por procurao s pode ser considerado em situaes onde se estabeleceu a falta de capacidade de uma pessoa para consentir no tratamento. Em muitos casos, o consentimento por procurao uma forma de tratamento involuntrio. Todo procurador ou substituto deve estar pautado por um padro de juzo substituto na tomada de decises por algum sem capacidade. Ou seja, os substitutos devem tomar a deciso que eles acreditam que a pessoa incapacitada teria tomado caso essa pessoa tivesse a capacidade para tomar a deciso. No caso em que a pessoa nunca teve capacidade como certas pessoas com retardamento mental o padro se funde com um padro do melhor interesse. Mesmo nesse caso, porm, os substitutos devem

74

empenhar-se para aprender sobre a situao particular da pessoa de forma que possam tomar a deciso que seja a mais prxima de sua percepo dos desejos e necessidades conhecidas da pessoa incapacitada. Existem vantagens nas decises por procurao por membros da famlia; so eles os que mais tendem a conhecer a fundo os melhores interesses dos pacientes e a estar familiarizados com os prprios valores do paciente. Simultaneamente, deve-se reconhecer que as decises por procurao particularmente quando tomadas por membros da famlia podem no ser verdadeiramente independentes. Conflitos de interesse podem ocorrer nas famlias e os membros da famlia podem considerar seus melhores interesses como iguais aos melhores interesses do paciente. Assim, as salvaguardas incorporadas em regras que presidem o tratamento involuntrio devem ser aplicadas tambm ao consentimento por procurao; os pacientes devem ter, por exemplo, o direito de apelar mesmo em casos de consentimento por procurao. Na legislao de alguns pases, existe a disposio para uma diretriz antecipada, por meio da qual as pessoas com um transtorno mental podem, durante os perodos em que esto bem, determinar o que acham aceitvel ou inaceitvel para os perodos em que no puderem tomar decises informadas. Tambm podem determinar quem deve tomar decises em seu nome quando no puderem tomar decises informadas (ver Anexo 9 para um exemplo de diretrizes antecipadas da Nova Zelndia para pacientes de sade mental). Um estudo recente mostrou que a negociao de um plano conjunto de crise entre pacientes e equipes de sade mental, incluindo a preparao de diretrizes antecipadas especificando preferncias de tratamento, pode resultar na reduo de admisses involuntrias em pacientes com transtornos mentais graves (Henderson, 2004). Mais problemtico quando uma pessoa com um transtorno mental especifica recusa antecipada de tratamento. Alguns profissionais de sade mental relutam em aceitar que tal recusa antecipada seja aplicada em uma situao posterior quando o paciente preenche os critrios para tratamento involuntrio e na qual respeitar a recusa antecipada de tratamento privaria um paciente gravemente enfermo do tratamento necessrio ou em que os pacientes poderiam prejudicar a si ou aos outros.

Consentimento por procurao para tratamento: Questes Centrais

O consentimento por procurao pode ser dado a um representante pessoal, membro da famlia ou tutor legalmente designado que esteja intitulado a dar consentimento para tratamento em nome do paciente. As regras que presidem o tratamento involuntrio por procurao devem incorporar salvaguardas. Os pacientes devem ter, por exemplo, o direito de apelar. As diretrizes antecipadas propiciam aos pacientes uma oportunidade para tomar decises para si mesmos durante perodos em que so capazes de dar consentimento informado para perodos em que no forem to capazes. Se uma lei dispe sobre o uso de diretrizes antecipadas ou outras formas de tomada de decises por substituto, ela deve definir tais condies com clareza e coerncia.

75

8.3.7 Tratamento involuntrio em estabelecimentos comunitrios

Princpios ASM: Tratamento no ambiente menos restritivo

Todo paciente ter o direito a ser tratado dentro do ambiente menos restritivo e com o tratamento menos restritivo ou invasivo apropriado s necessidades de sade do paciente e necessidade de proteger a segurana fsica das outras pessoas. (Princpio 9(1), Princpios ASM) Com base no princpio da alternativa menos restritiva, alguns pases promulgaram legislao que permite o tratamento involuntrio de pacientes que residem em estabelecimentos comunitrios. O estabelecimento comunitrio normalmente considerado menos restritivo que um hospital (embora as condies de vida altamente restritivas e intervenes mdicas invasivas que podem fazer parte de sistemas comunitrios sejam s vezes mais restritivas que, por exemplo, uma permanncia curta em hospital). Exemplos de situaes menos restritivas geralmente incluiriam tratamento ambulatorial, tratamento em hospital-dia, programas de hospitalizao parcial e tratamento em domiclio. Existem outras razes pelas quais alguns pases tm estipulado o tratamento involuntrio na comunidade. Em primeiro lugar, os profissionais e outros interessados se preocupam com a ocorrncia de uma situao porta giratria, por meio da qual as pessoas com transtornos mentais passam por admisso e tratamento involuntrios, interrompem os medicamentos ao receberem alta e tm recadas, levando a um ciclo contnuo de admisso e tratamento involuntrios. Em segundo lugar, h uma percepo bastante comum entre o pblico bem como entre os profissionais de que a desinstitucionalizao fracassou em muitos pases e que o nmero de pessoas com transtornos mentais na comunidade representa um risco pblico (Harrison, 1995; Thomas, 1995). Alguns pases possuem sistemas de superviso comunitria que exigem que os indivduos residam em um lugar especificado e participem de programas de tratamento especificado (como aconselhamento, educao e treinamento). Tais pases tambm concedem aos indivduos acesso a profissionais de sade mental em suas casas, mas no incluem a obrigao de submeter-se a medicamentos sem consentimento. Outros pases tm promulgado sistemas de tratamento comunitrio que incluem uma clusula para tratamento mdico involuntrio. A Nova Zelndia reviu sua legislao de sade mental para deix-la em conformidade com o princpio menos restritivo. Nos termos da Lei de Sade Mental (Avaliao e Tratamento Compulsrios), Sec. 28(2), quando um tribunal determinar que os critrios de certificao (para tratamento involuntrio) foram atendidos, o tribunal expedir uma ordem de tratamento comunitrio a menos que o tribunal considere que o paciente no pode ser tratado adequadamente como paciente ambulatorial, caso em que o tribunal expedir uma ordem de internao. Tais disposies legislativas visam promover antes o

76

tratamento de base comunitria do que uma estrutura ultrapassada de admisses institucionais. Alguns outros pases introduziram o conceito de licena condicional com base no princpio da alternativa menos restritiva para ajudar a reintegrao comunidade de pacientes que receberam tratamento involuntrio em estabelecimentos hospitalares. No momento, a base de dados em favor da eficcia da superviso comunitria compulsria e/ou ordens de tratamento ainda bastante nova. Tais ordens parecem diminuir a re-hospitalizao e o total de dias de hospital quando so acompanhadas por tratamento comunitrio intensivo, que requer um comprometimento significativo de fora de trabalho e recursos financeiros (Swartz et al., 1999). Legislao sobre superviso e tratamento comunitrios somente deve ser introduzida no contexto de servios comunitrios de sade mental acessveis e de qualidade que enfatizem a ateno e tratamento voluntrios como opo preferida. H um risco significativo de que devido superviso comunitria compulsria, os servios de sade mental passem a recorrer obrigao de fornecer ateno de base comunitria em lugar de se concentrar em tornar tais servios aceitveis pelos usurios e investir esforos e recursos no envolvimento voluntrio dos usurios nos mesmos. Os crticos particularmente os oriundos de grupos que representam usurios tm afirmado que a superviso compulsria e ordens de tratamento so, na realidade, a institucionalizao dentro da comunidade, e se opem vigorosamente a que tais medidas sejam tomadas. Legisladores e outros que consideram o tratamento comunitrio compulsrio precisam assegurar que essa abordagem no destrua os objetivos da desinstitucionalizao e muitas conquistas obtidas no tratamento humanitrio de pessoas com transtornos mentais nas ltimas cinco dcadas. Tal como nos casos de admisso e tratamento involuntrios, nos casos em que as ordens comunitrias so implementadas elas devem ser regularmente revistas e revogadas quando os critrios j no so atendidos. Alm disso, pessoas submetidas ateno involuntria na comunidade tambm devem ter o direito de apelar de seu estado. A ateno involuntria na comunidade deve ser considerada como uma opo alternativa admisso involuntria em um estabelecimento de sade mental, em lugar de uma alternativa para a ateno comunitria voluntria. Dessa forma, os critrios para tratamento involuntrio descritos acima devem prevalecer em todos os casos de ateno e tratamento involuntrios.

77

Ateno comunitria involuntria: Questes Centrais

O tratamento comunitrio involuntrio (ordens de tratamento comunitrio) e ordens de superviso comunitria podem representar uma alternativa geralmente menos restritiva ao tratamento involuntrio por internao. As exigncias processuais para superviso comunitria devem ser semelhantes s das ordens de tratamento hospitalar involuntrio (conforme definidas acima). Legislao de superviso e tratamento comunitrios apenas deve ser introduzida no contexto de servios de sade mental comunitrios acessveis e de qualidade que enfatizem a ateno e tratamento voluntrios como opo preferida. Como nos casos de admisso e tratamento involuntrios, nos casos em que so implementadas as ordens comunitrias devem ser regularmente revistas e revogadas quando no mais atenderem os critrios. Pessoas submetidas a ateno involuntria na comunidade devem ter o direito de apelar contra sua situao. A ateno involuntria na comunidade deve ser considerada como uma opo alternativa admisso involuntria em um estabelecimento de sade mental, em lugar de uma alternativa ateno comunitria voluntria.

78

79

8.4 Situaes de emergncia

Haver situaes em que a admisso involuntria urgente e/ou tratamento involuntrio urgente podem ser necessrios. Exemplos desse tipo so os pacientes progressivamente suicidas ou pacientes com transtornos mentais intensos e que so violentos ou agressivos. Pode no ser possvel ou razovel esperar conformidade com procedimentos substantivos para admisso e tratamento involuntrios. A legislao precisa ento providenciar salvaguardas suficientes para tal tratamento de emergncia. Em certas situaes a ajuda da polcia tambm pode ser necessria (ver seo 14 adiante). A legislao deve definir o que constitui uma emergncia. Na maioria das jurisdies, situao de emergncia uma situao na qual h perigo imediato e iminente sade e segurana da pessoa envolvida e/ou outras pessoas. Para ser considerada uma emergncia, primeiro preciso estar demonstrado que o tempo exigido para cumprir procedimentos substantivos provocaria atraso suficiente e resultaria em prejuzo pessoa envolvida ou aos demais. Em tais situaes, a legislao pode permitir a admisso involuntria imediata a hospital e/ou tratamento involuntrio imediato com base em uma avaliao efetuada por um clnico qualificado e/ou outro clnico de sade mental autorizado operando em sua esfera de atuao. A admisso e/ou tratamento de emergncia no devem ser prolongados, sendo permitidos apenas por um curto perodo de tempo. Durante esse tempo, caso se evidencie que a pessoa possa exigir ateno involuntria adicional, devem ser empreendidos os procedimentos substantivos para admisso ou tratamento involuntrios. Em muitos pases, a admisso ou tratamento de emergncia no so permitidos para alm de 72 horas, j que isso propicia tempo suficiente para satisfazer todas as exigncias de conformidade com os procedimentos involuntrios substantivos. O tratamento de emergncia no deve incluir eletroconvulsoterapia (ECT), neurolpticos de depsito e tratamentos irreversveis como psicocirurgia ou procedimentos de esterilizao. 8.4.1 Procedimento para admisso e tratamento involuntrios em situaes de emergncia O paciente deve ser examinado por um clnico qualificado para determinar se existe uma emergncia. Em particular, o clnico deve ser capaz de justificar a admisso involuntria em funo da natureza da emergncia. Quando a pessoa admitida para tratamento em um estabelecimento de sade mental autorizado, o tratamento deve ser administrado de acordo com um plano de tratamento elaborado e supervisionado por um clnico geral ou de sade mental qualificado (o qual, em termos ideais, deve ser diferente do clnico que atesta a admisso e/ou tratamento). Se a pessoa precisa de admisso/tratamento involuntrio alm do prazo de emergncia prescrito, os procedimentos para tal admisso e/ou tratamento (ver seo 8.3 acima) devem ser iniciados e concludos dentro de um perodo de tempo especificado. Se o paciente no se enquadra nos critrios para admisso/tratamento involuntrio, ou se os procedimentos para manter/tratar a pessoa como paciente involuntrio no so

80

concludos, a pessoa deve imediatamente receber alta depois de encerrada a emergncia. Pacientes admitidos que no se enquadram nos critrios para admisso/tratamento involuntrio depois de uma admisso de emergncia, mas que ainda podem beneficiar-se do tratamento, devem ser considerados como usurios voluntrios e somente devem ser tratados com seu consentimento informado. Se uma pessoa dispensada de admisso involuntria de emergncia e no lhe concedida admisso involuntria e/ou tratamento involuntrio, seria imprprio aplicar novamente poderes de emergncia para readmitir imediatamente a pessoa a menos que haja uma mudana substantiva na natureza da emergncia exigindo o uso desses poderes de emergncia. O propsito dessa clusula impedir o abuso de poderes de emergncia para prolongar indefinidamente a admisso involuntria ou tratamento involuntrio. Membros da famlia e/ou representantes pessoais dos pacientes devem ser imediatamente informados sobre o uso de poderes de emergncia. Os pacientes, suas famlias e/ou representantes pessoais devem ter o direito de apelar a um tribunal de sade mental, junta de reviso e cortes judiciais contra tal admisso e tratamento de emergncia.

Situaes de emergncia: Questes Centrais

Para ser uma emergncia, primeiro preciso demonstrar que o tempo exigido para seguir os procedimentos substantivos provocaria atraso suficiente e resultaria em prejuzo pessoa envolvida ou a outras pessoas. Em uma emergncia, a admisso e tratamento involuntrios devem ser permitidos mediante avaliao e conselho de um clnico geral qualificado ou outro apropriado. O tratamento de emergncia deve ter um prazo limitado (normalmente no mais que 72 horas) e os procedimentos substantivos para admisso e tratamento involuntrios, se necessrios, devem ser iniciados o mais cedo possvel e concludos dentro desse perodo. O tratamento de emergncia no deve incluir: neurolpticos de depsito ECT (eletroconvulsoterapia) esterilizao psicocirurgia e outros tratamentos irreversveis.

o o o o

Procedimento para admisso e tratamento de emergncia: Um clnico qualificado deve examinar a pessoa e atestar que a natureza da emergncia requer admisso e tratamento involuntrios imediatos. a) Um plano de tratamento deve ser elaborado sob a superviso de um profissional mdico ou de sade mental. b) Os procedimentos para admisso involuntria e/ou tratamento involuntrio devem ser iniciados imediatamente caso se avalie que provvel que a pessoa necessite de ateno involuntria para alm do prazo estipulado para tratamento de emergncia. c) imprprio aplicar novamente poderes de emergncia quando um paciente foi liberado aps a concluso do procedimento para admisso involuntria, a menos que haja uma mudana significativa na natureza da emergncia. d) Membros da famlia, representantes pessoais e/ou o representante legal devem ser imediatamente informados do uso de poderes de emergncia. e) Os pacientes, seus familiares e/ou representantes pessoais tm o direito de apelar a um tribunal de sade mental e cortes judiciais contra a admisso e tratamento de emergncia.

81

9. Requisitos de pessoal para a determinao de transtorno mental

H um consenso internacional de que especialistas clinicamente qualificados devem basear sua avaliao de transtorno mental em evidncias objetivas. A legislao (ou regulamentaes) deve: definir o nvel de experincia e qualificaes exigidas para determinar transtorno mental; e delinear os grupos profissionais autorizados a fazer isso.

9.1 Nvel de qualificaes

Deve haver um sistema de credenciamento pelo qual os clnicos participantes do processo de determinar transtorno mental sejam independentemente credenciados como dotados de competncia demonstrvel nessa tarefa. Esse credenciamento deve: ser codificado em lei; exigir que o profissional autorizado tenha alcanado um nvel de competncia estabelecido pela organizao de profissionais ou rgo de certificao pertinentes; exigir que o profissional autorizado entenda a legislao de sade mental pertinente. Em pases nos quais no possvel cumprir todas essas exigncias, a lei deve estipular que seja instalado um processo para garantir que os clnicos que determinam quem tem transtornos mentais tenham competncia para faz-lo.

9.2 Grupos profissionais

A definio de qual grupo profissional pode fazer um julgamento sobre a presena ou ausncia de um transtorno mental deve ser determinada internamente por cada pas, e deve estar vinculada a questes de disponibilidade, acessibilidade, exeqibilidade, formao e competncia de vrios grupos profissionais. Em alguns pases desenvolvidos, somente um psiquiatra (mdico com especializao em sade mental e transtorno mental e certificado como tal) est qualificado para empreender essa atividade, ao passo que, em outros, clnicos gerais so considerados competentes. Os Princpios ASM nada dizem a esse respeito, observando apenas em conformidade com padres mdicos internacionalmente aceitos. Por outro lado, a Comisso Europia de Direitos Humanos concorda que a evidncia mdica pode originar-se antes de um clnico geral que de um psiquiatra (Schuurs v. the Netherlands, 1985). Em muitos pases de baixa renda com escassez de psiquiatras e clnicos gerais, pode ser apropriado designar outros clnicos de sade mental, tais como psiclogos, assistentes sociais psiquitricos e enfermeiros psiquitricos, como competentes para diagnosticar transtornos mentais. Onde isto permitido, a legislao (ou respectivas regulamentaes) deve especificar claramente o nvel de conhecimento, experincia e treinamento necessrios para tal credenciamento.

82

Requisitos de pessoal para a determinao de transtornos mentais: Questes Centrais

A legislao (ou regulamentaes) deve caracterizar o seguinte: o definir o nvel de experincia e qualificaes exigidas para determinar se h transtorno mental; o descrever os grupos profissionais autorizados a fazer isso. Deve existir um sistema de credenciamento por meio do qual os clnicos envolvidos no processo de determinar o transtorno mental sejam reconhecidos como dotados de competncia demonstrvel nessa tarefa. A definio de qual grupo profissional pode fazer um julgamento sobre a presena ou ausncia de transtorno mental deve ser feita no mbito de cada pas. Em pases com escassez de psiquiatras e clnicos gerais, pode ser apropriado designar outros clnicos de sade mental como competentes para determinar transtornos mentais. Onde isso permitido, a legislao (ou respectivas regulamentaes) deve especificar claramente o nvel de conhecimento, experincia e formao necessrios para tal credenciamento.

10. Tratamentos especiais

Os pases podem decidir promulgar legislao para proteger as pessoas contra abusos do uso de certos tratamentos como procedimentos mdicos e cirrgicos especializados, ECT, psicocirurgia ou outros tratamentos irreversveis. Alguns pases tambm podem precisar proibir especificamente certas intervenes se estas estiverem sendo injustificavelmente utilizadas como tratamentos para transtornos mentais. Um exemplo disso a esterilizao como tratamento para doena mental. Alm disso, o mero fato de ter um transtorno mental no deve ser motivo para esterilizao ou aborto sem consentimento informado.

Princpios ASM: Esterilizao

A esterilizao nunca ser efetuada como tratamento para doena mental. (Princpio 11(12), Princpios ASM)

83

10.1 Principais procedimentos mdicos e cirrgicos Princpios ASM: Procedimentos mdicos ou cirrgicos especiais
Um procedimento mdico ou cirrgico especial s pode ser efetuado em uma pessoa com doena mental onde isso for permitido por lei nacional, onde se considerar que isso atenderia melhor as necessidades de sade do paciente e onde o paciente der consentimento informado, exceto que, onde o paciente for incapaz de dar consentimento informado, o procedimento s ser autorizado aps reviso independente. (Princpio 11(13), Princpios ASM) Procedimentos mdicos ou cirrgicos especiais em pacientes com transtornos mentais geralmente s devem ser executados aps obter consentimento livre e informado. Os padres ticos que presidem esses tratamentos devem aplicar-se tanto a pacientes que no de sade mental como a pacientes de sade mental. Se o paciente carece da capacidade para dar consentimento informado, a legislao somente pode permitir tais procedimentos sob circunstncias excepcionais e com salvaguardas adequadas. Procedimentos mdicos e cirrgicos podem ser permitidos sem consentimento se forem considerados vitais e se o atraso devido a espera pelo restabelecimento da capacidade do paciente de consentir colocar em risco a vida desse paciente. Em casos raros de doena mental ou retardamento mental profundo, onde provvel que a falta de capacidade do paciente para consentir seja permanente, intervenes mdicas e cirrgicas tambm podem ser necessrias sem consentimento. Nessas situaes, o tratamento mdico ou cirrgico proposto pode ser autorizado por uma junta de reviso independente ou, em pases onde a lei o permitir, um consentimento por procurao dado por um tutor, parente ou representante pessoal. Em outros casos, o tratamento mdico e cirrgico deve ser adiado at que o estado mental do paciente chegue a um ponto em que ele tenha a capacidade para tomar uma deciso de tratamento. Onde o tratamento mdico e cirrgico de emergncia necessrio para salvar a vida de um paciente ou prevenir deteriorao irreparvel em sua sade fsica, uma pessoa com um transtorno mental deve ter o direito ao mesmo tratamento disponvel para outras pessoas sem transtornos mentais que no sejam capazes de consentir, como, por exemplo pacientes inconscientes. Dessa forma, a legislao que rege o tratamento mdico e cirrgico de emergncia dado sem consentimento a todas as pessoas deve cobrir tambm as pessoas com transtornos mentais. Os servios mdicos tm a responsabilidade de fornecer e justificar a convenincia de tal tratamento mdico e cirrgico de emergncia.

84

10.2 Psicocirurgia e outros tratamentos irreversveis Princpios ASM: Psicocirurgia e outros tratamentos invasivos e irreversveis
A psicocirurgia e outros tratamentos invasivos e irreversveis para doena mental nunca sero efetuados em um paciente que um paciente involuntrio em um estabelecimento de sade mental e, na medida em que a lei nacional permitir que sejam efetuados, isso s poder ser feito em outro paciente no caso em que o paciente tiver dado consentimento informado e uma junta externa independente estiver convencida de que h consentimento informado genuno e que o tratamento atende melhor as necessidades de sade do paciente. (Princpio 11(14), Princpios ASM) A realizao de psicocirurgia e outros tratamentos de sade mental irreversveis geralmente no deve ser permitida em pessoas incapazes de dar consentimento informado. Devido natureza irreversvel de certos tratamentos, a legislao pode fornecer um nvel adicional de proteo a pacientes que consentem tornando obrigatrio que uma junta de reviso independente, ou salvaguarda semelhante, sancione o tratamento. A junta de reviso (ou outra estrutura de salvaguarda) deve entrevistar o paciente, certificar-se de que o paciente tem capacidade para dar, e de fato deu, consentimento informado, e rever a histria e registros mdicos/psiquitricos do paciente. A junta de reviso/salvaguarda deve estar convencida de que o tratamento invasivo proposto do melhor interesse do paciente. Os pacientes tambm devem estar cientes sobre todos os riscos, bem como efeitos de curto e longo prazo do tratamento proposto.

10.3 Eletroconvulsoterapia (ECT)

Embora uma controvrsia significativa cerque a eletroconvulsoterapia (ECT) e algumas pessoas acreditem que a mesma deva ser abolida, ela foi e continua a ser usada em muitos pases para certos transtornos mentais. Caso a ECT seja utilizada, ela s deve ser administrada depois de se obter consentimento informado. Ela s deve ser administrada de forma modificada, i.., com o uso de anestesia e relaxantes musculares. A prtica de se utilizar a ECT inalterada deve ser interrompida. No h nenhuma indicao para o uso de ECT em menores e, conseqentemente, ela deve ser proibida por legislao.

85

Tratamentos especiais: Questes Centrais

A esterilizao no um tratamento para transtorno mental e ter um transtorno mental no deve ser motivo para esterilizao (ou aborto) sem consentimento informado. Os padres ticos que regem os procedimentos mdicos e cirrgicos especiais que so aplicveis a todos os pacientes tambm devem ser aplicados a pessoas com transtornos mentais. Os procedimentos mdicos e cirrgicos especiais somente devem ser executados com consentimento informado, exceto sob circunstncias excepcionais. Nesses casos, o tratamento mdico ou cirrgico proposto deve ser autorizado como tratamento involuntrio por uma junta de reviso independente ou por consentimento por procurao. Procedimentos mdicos e cirrgicos de emergncia para pessoas com transtornos mentais devem ser aplicados da mesma maneira que para todos os pacientes que precisam de tal tratamento de emergncia sem consentimento. A psicocirurgia e outros tratamentos irreversveis no devem ser permitidos como tratamento involuntrio e, como proteo adicional, todos esses tratamentos devem ser revistos e sancionados por uma junta de reviso independente. A ECT s deve ser administrada depois de obtido o consentimento informado. Devese utilizar a ECT modificada. A legislao deve proibir o uso de ECT em menores.

11. Isolamento e restries

Os termos isolamento e restrio podem precisar ser definidos em legislao, j que possvel haver vrias interpretaes diferentes do que esses termos significam. Alm disso, pode haver diferentes tipos de isolamento e restrio passveis de serem aplicados em circunstncias diferentes. A legislao deve desencorajar o uso de restries e isolamento nos estabelecimentos de sade mental. Para facilitar isso, os pases precisaro desenvolver sua infra-estrutura de sade mental, j que muitas vezes uma falta de recursos que impele o pessoal dos estabelecimentos a usar essas intervenes. Como proteo contra o abuso, a legislao pode definir as circunstncias excepcionais em que esses procedimentos sero permitidos. As restries e o isolamento podem ser permitidos quando forem os nicos meios disponveis para prevenir que o paciente provoque dano imediato ou iminente a si ou aos outros, e nesse caso usados durante o perodo mais curto de tempo necessrio. Esses meios somente podem ser autorizados por um clnico de sade mental credenciado. Se usados, preciso que haja um permanente contato ativo e pessoal com a pessoa submetida ao isolamento ou restrio, o que vai alm da monitorao passiva. A legislao pode assegurar que as restries e o isolamento sejam usados como ltimo recurso, quando todos os outros mtodos de evitar que o paciente inflija dano a si ou aos outros falharam. Em particular, a legislao deve proibir o uso de restries e isolamento como forma de punio.

86

Princpios ASM: Isolamento e restries

A restrio fsica ou isolamento involuntrio de um paciente no sero empregados exceto em conformidade com os procedimentos oficialmente aprovados do estabelecimento de sade mental e somente quando forem os nicos meios disponveis para prevenir dano imediato ou iminente ao paciente ou aos demais. Eles no sero prolongados para alm do perodo estritamente necessrio para esse fim. Todos os casos de restrio fsica ou isolamento involuntrio, as razes para os mesmos e seu carter e extenso sero registrados no pronturio mdico do paciente. Um paciente restringido ou isolado ser mantido sob condies humanitrias e estar sob o cuidado e superviso prxima e regular dos integrantes qualificados do quadro de pessoal. Um representante pessoal, se existir e desde que pertinente, receber pronta notificao de qualquer restrio fsica ou isolamento involuntrio do paciente.

(Princpio 11(11), Princpios ASM) Todos os episdios de restrio fsica e isolamento devem ser registrados em um pronturio que ser colocado disposio da junta de reviso para seu exame e identificao de estabelecimentos que podem estar abusando dessas intervenes. As informaes podem incluir detalhes das circunstncias que levaram restrio e isolamento, a durao e o tratamento dado para propiciar um rpido encerramento da restrio ou isolamento. Onde possvel, deve haver uma exigncia legislativa para informar imediatamente aos familiares e/ou representantes pessoais dos pacientes quando estes forem submetidos a procedimentos de isolamento ou restrio.

Isolamento e restries: Questes Centrais

Isolamento e restries podem ser permitidas por legislao quando forem os nicos meios disponveis para prevenir dano e perigo imediato ou iminente ao paciente e aos outros. Isolamento e restries devem ser usados durante o perodo mais curto de tempo (durao de minutos ou algumas horas). Um perodo de isolamento e restrio no deve ser imediatamente seguido de outro. preciso que haja permanente contato ativo e pessoal com a pessoa submetida a isolamento e restrio, o que vai alm da monitorao passiva. A legislao deve proibir o uso de isolamento e restries como punio ou para a convenincia do quadro de pessoal. A legislao tambm deve promover a infra-estrutura e desenvolvimento de recursos para que o isolamento e restries no sejam usados devido a tais deficincias. Procedimento para o uso excepcional do isolamento e restries: a) Eles devem ser autorizados por um clnico de sade mental credenciado; b) O estabelecimento de sade mental deve ser credenciado como possuidor de instalaes adequadas para empreender tais procedimentos com segurana; c) As razes e durao do isolamento e restries e o tratamento dado para garantir o rpido encerramento desses procedimentos devem ser registrados nos pronturios clnicos dos pacientes pelo profissional de sade mental que autorizar esses procedimentos. Todo isolamento e restries devem ser registrados em um pronturio que seja acessvel a uma junta de reviso. Membros da famlia e/ou os representantes pessoais dos pacientes podem precisar ser imediatamente informados quando os pacientes forem submetidos a isolamento ou restrio.

87

12. Pesquisa clnica e experimental

PIDCP: Pesquisa clnica e experimental
Ningum ser submetido a tortura ou a tratamento ou punio cruel, desumano ou degradante. Em particular, ningum ser submetido sem seu livre consentimento a experimentao mdica ou cientfica. (Artigo 7, Pacto Internacional sobre Direitos Civis e Polticos (PIDCP)) O Artigo 7 do PIDCP (1966) probe a pesquisa clnica e experimental sem consentimento informado. O Artigo 7 uma parte importante do PIDCP e foi concebido como um disposio de carter irrevogvel; ele no pode nunca ser limitado mesmo sob condies de emergncia nacional. A Comisso de Direitos Humanos da ONU deixou claro que o Artigo 7 (do PIDCP) no admite que nenhuma limitao nenhuma justificao ou circunstncias atenuantes possam ser invocadas para desculpar uma violao do Artigo 7 por qualquer razo. Dessa forma, o Artigo 7 probe pesquisa sobre sujeitos que caream de capacidade para consentir. Por outro lado, o Princpio 11 afirma que ensaios clnicos e pesquisa experimental jamais sero realizados em nenhum paciente sem o consentimento informado, a no ser que um paciente que no possa dar consentimento informado possa ser admitido a um ensaio clnico ou receber tratamento experimental, mas somente com a aprovao de uma junta de reviso competente e independente especificamente constituda para esse propsito. As Diretrizes ticas Internacionais para Pesquisa Biomdica Envolvendo Seres Humanos, preparadas pelo Conselho para Organizaes Internacionais de Cincias Mdicas (CIOMS, 2002), permite a pesquisa biomdica com consentimento por procurao, ou consentimento de representante devidamente autorizado, em indivduos incapazes de dar consentimento informado. Onde o consentimento informado no puder ser obtido, um comit de reviso de tica dever aprovar a permisso (Diretriz 4). A Diretriz 15 das diretrizes do CIOMS (2002) define especificamente os critrios a serem preenchidos ao realizar pesquisa envolvendo pessoas com transtornos mentais (ver box abaixo).

88

Diretrizes do CIOMS: Pesquisa

Pesquisas envolvendo indivduos que devido a transtornos mentais ou comportamentais no so capazes de dar consentimento adequadamente informado Antes de empreender pesquisa envolvendo indivduos que devido a transtornos mentais ou comportamentais no so capazes de dar consentimento adequadamente informado, o investigador deve certificar-se de que: tais pessoas no sero objetos de pesquisa que poderia ser igualmente realizada em pessoas cuja capacidade para dar consentimento adequadamente informado no esteja prejudicada; o propsito da pesquisa obter conhecimento pertinente s necessidades particulares de sade de pessoas com transtornos mentais ou comportamentais; o consentimento de cada sujeito foi obtido na medida das capacidades dessa pessoa, e a recusa de um sujeito potencial em participar de pesquisa seja sempre respeitada, a menos que, em circunstncias excepcionais, no haja nenhuma alternativa mdica razovel e a lei local permita cancelar a objeo; e em casos em que potenciais objetos de pesquisa caream da capacidade de consentir, a permisso seja obtida de um membro da famlia responsvel ou um representante legalmente autorizado conforme a lei aplicvel.
(Diretriz 15, Pesquisa envolvendo pessoas com transtornos mentais e comportamentais, Diretrizes ticas Internacionais para Pesquisa Biomdica Envolvendo Seres Humanos, 2002)

Os Princpios ASM e Diretrizes do CIOMS, portanto, permitem a pesquisa com pessoas que carecem da capacidade necessria para consentir se: i) a pesquisa for necessria para promover a sade da populao representada; ii) essa pesquisa no puder ser executada em pessoas que tm a capacidade para consentir; e iii) forem adotadas salvaguardas adequadas nos procedimentos. Tem-se argumentado que embora o PIDCP seja legalmente obrigatrio a governos que o ratificaram, ao passo que isso no acontece com as Diretrizes do CIOMS e os Princpios ASM, em certas circunstncias pode ser vantajoso para pessoas afetadas por determinadas condies permitir pesquisa ou experimentao sem consentimento, desde que isso envolva risco mnimo de danos pessoa; por exemplo, as pessoas com condies (sejam atuais ou de provvel ocorrncia no futuro) onde todos os afetados so incapazes, devido a sua condio, de dar consentimento informado. Em tais circunstncias, a conseqncia de no se realizar pesquisa com esse grupo pode ser uma probabilidade reduzida de descobrir tratamentos ou intervenes que poderiam curar ou prevenir a condio. Se os pases decidirem de fato legislar em favor da pesquisa ou experimentao em pessoas incapazes de dar consentimento informado, as diretrizes do CIOMS devem ser cuidadosamente seguidas.

89

Pesquisa clnica e experimental: Questes Centrais

O consentimento informado para participao em pesquisa clnica ou experimental deve ser obtido de todos os pacientes que tenham capacidade para consentir. Isto se aplica a pacientes voluntrios e involuntrios.

Em pases onde permitida a pesquisa clnica e experimental com pacientes incapazes de consentir, a legislao deve incluir as seguintes salvaguardas: 1. Quando os pacientes carecerem da capacidade necessria para dar consentimento informado, eles podem participar em pesquisa clnica e experimental desde que o consentimento por procurao seja obtido de tutores legalmente designados e/ou membros da famlia e/ou representantes pessoais, ou mediante consentimento de uma junta de reviso independente constituda para esse propsito. 2. A participao de pacientes que carecem da capacidade necessria para consentir, mediante obteno de consentimento por procuradores ou uma junta de reviso independente, s dever ser considerada quando: a) essa pesquisa no puder ser executada em pacientes capazes de dar consentimento; b) a pesquisa for necessria para promover a sade do paciente individual e da populao representada; c) forem adotadas salvaguardas adequadas nos procedimentos.

13. Mecanismos de fiscalizao e reviso

A mais moderna legislao de sade mental contm salvaguardas estatutrias dispondo sobre a criao de entidades de reviso para proteger os direitos humanos de pessoas com transtornos mentais. Tais entidades so classificadas em duas categorias amplas: (i) a fiscalizao e reviso dos processos relativos a pessoas involuntariamente admitidas/tratadas; e (ii) fiscalizao e reviso do bem-estar das pessoas com transtornos mentais dentro e fora de estabelecimentos de sade mental. A primeira uma funo judicial ou semijudicial. A segunda, embora possa ser prevista em lei, e as penalidades por no cumprir suas instrues possam ser aplicadas em certos casos, no opera como um tribunal capaz de impor restries liberdade dos indivduos ou determinar que os pacientes involuntrios recebam alta, por exemplo. Em muitos pases essas duas entidades so completamente independentes entre si, seus membros possuem especializaes diferentes e poderes e funes exclusivos; entretanto, em outros pases, a legislao pode determinar que uma entidade realize a totalidade das funes. Quer sejam institudas uma ou duas entidades, a independncia crucial. Todas as entidades de reviso devem tomar decises exclusivamente com base nos mritos da situao a elas apresentada e no devem ser influenciadas por presses polticas ou ministeriais ou por fornecedores de servios de sade. A legislao deve dispor sobre a composio, poderes e recursos dessas entidades autorizadas. necessrio tambm decidir entre ter uma entidade de jurisdio nacional ou vrias unidades de reviso funcionando aos nveis locais, distritais ou regionais com base nas fronteiras administrativas existentes.

90

13.1 Fiscalizao judicial ou semijudicial involuntrio e outras restries de direitos

de

admisso/tratamento

A maioria dos pases emprega uma autoridade independente como uma junta de reviso, corte judicial ou tribunal para sancionar a admisso e tratamento involuntrios com base em especializaes mdicas/psiquitricas/profissionais. Esta uma funo importante uma vez que, no obstante o profissional de sade encarregado decidir se uma pessoa satisfaz ou no os critrios para admisso/tratamento involuntrio, geralmente prerrogativa de uma autoridade judicial ou semijudicial determinar se as pessoas podem ser admitidas/tratadas contra a sua vontade. Em muitas jurisdies, os tribunais so a opo preferida para desempenhar essa funo devido a sua fcil acessibilidade e inequvoco status legal. Entretanto, a posio dos tribunais em vrios pases tem sido questionada, j que alguns se tornaram um mero carimbo de borracha para a deciso mdica. Os juzes ou magistrados muitas vezes tomam suas decises na ausncia do paciente, de seus representantes ou testemunhas, e confirmam a recomendao mdica sem aplicar ao processo juzo e anlise independentes. Uma alternativa a um procedimento de tribunal o estabelecimento de um organismo independente e imparcial de tipo tribunal com uma funo judicial. Essa entidade estabelecida por lei para determinar matrias em sua esfera de competncia e tomar decises obrigatrias em tais matrias. Em certos pases, acredita-se que o fato de ser especificamente estabelecido para essa finalidade, e ser constitudo por membros especializados especialmente selecionados, torna essa entidade mais competente para a finalidade do que um tribunal. As funes exatas desse corpo judicial ou semijudicial com respeito admisso e tratamento involuntrios tendem a variar de pas para pas e podem, em algumas jurisdies, antes complementar do que substituir o papel do tribunal. Entretanto, os seguintes papis so importantes para tal entidade: Avaliar cada admisso/tratamento involuntrio Muitos marcos legislativos so categricos no sentido de que todo caso recomendando uma pessoa para admisso/tratamento involuntrio deve ser apresentado a uma junta de reviso. As pessoas envolvidas devem ser representadas por um advogado e ter a oportunidade de declarar sua posio. Estas pessoas, bem como as autoridades que buscam a admisso/tratamento involuntrio, devem convocar testemunhas conforme exigido. A junta de reviso tem poder para endossar ou rejeitar, depois de cuidadosa considerao, qualquer deteno/tratamento involuntrio. Tem-se argumentado que em pases com menos recursos pode no ser possvel a uma junta de reviso considerar cada caso na presena fsica da pessoa, e que uma reviso no papel pode ser administrada para alguns casos mais diretos. Entretanto, a junta de reviso administraria audincias para os casos mais litigiosos ou onde houvesse uma razo particular para realizar uma audincia completa.

91

Acolher apelaes contra admisso involuntria e/ou tratamento involuntrio encaminhadas por pacientes, familiares e/ou representantes pessoais. Como um direito humano bsico, mesmo em pases com menos recursos, todos os pacientes devem ser informados de seu direito de apelar, e todas as apelaes devem ser ouvidas dentro de prazos razoveis (ver o Anexo 8 para exemplo de um formulrio de apelao). A junta de reviso deve ter o direito de reverter decises de admisso e tratamento involuntrios que lhe forem trazidas em apelao. Rever os casos de pacientes admitidos em uma base involuntria (e pacientes voluntrios de longo prazo) a intervalos peridicos para assegurar que os pacientes no sejam mantidos em hospital por mais tempo do que o necessrio para sua proteo e tratamento. As juntas de reviso tambm podem ser dotadas de poder para dar alta a um paciente se julgarem que o paciente est injustamente retido. Monitorar regularmente pacientes que esto recebendo tratamentos contra sua vontade. Exceto em situaes de emergncia, a junta de reviso deve implementar um procedimento para autorizar ou desaprovar a continuidade de tratamento de pacientes involuntrios sem seu consentimento. A junta de reviso tambm deve monitorar o tratamento involuntrio dado na comunidade (por exemplo, ordens de superviso e tratamento comunitrios). Autorizar ou proibir tratamentos invasivos e irreversveis como todos os casos de psicocirurgia voluntria e eletroconvulsoterapia (ECT). Uma junta de reviso pode proteger os pacientes de tratamentos desnecessrios, mas tambm sancion-los aps a devida considerao dos mritos. Onde as jurisdies inclurem pacientes no protestadores, a junta de reviso tambm ser demandada a desempenhar a maioria das funes acima com esse grupo de pacientes. Ser permitido que as apelaes contra as decises de uma junta de reviso sejam encaminhadas diretamente para os tribunais. 13.1.1 Composio Os pases determinaro a composio e nmero de representantes da entidade semijudicial com base nas funes a ela atribudas e na disponibilidade de recursos humanos e financeiros. No entanto, dadas as consideraes legais e de sade com que uma entidade semijudicial deve lidar, provavelmente aconselhvel que seja designado pelo menos um profissional jurdico e um profissional de sade experientes. Alm disso, pelo menos uma pessoa no profissional pode precisar estar representada para refletir uma perspectiva comunitria. Em vista da gravidade das decises que a entidade estar tomando, tambm parece apropriada a presena de indivduos respeitados por sua sabedoria.

92

Exemplo: Composio da junta de reviso

Em Nova Gales do Sul (Austrlia) os membros do Tribunal de Reviso de Sade Mental sero designados dentre: a) causdicos e procuradores; b) psiquiatras; c) pessoas que, na opinio do Governador, tenham outras qualificaes ou experincia convenientes, incluindo pelo menos uma pessoa selecionada de um grupo de pessoas indicadas por organizaes de consumidores. (Lei de Sade Mental de Nova Gales do Sul, 1990)

13.2 Entidade de regulamentao e fiscalizao

necessria uma srie de tarefas de fiscalizao e controle para promover os direitos humanos entre pessoas com transtorno mental. Essas tarefas podem incluir as seguintes: Conduzir inspees regulares em estabelecimentos de sade mental A entidade independente pode empreender inspees regulares em todos os estabelecimentos de sade mental a intervalos peridicos, e realizar visitas adicionais, conforme se julgar necessrio, sem notificao prvia (o grupo s vezes chamado de conselho de visitantes). Durante tais visitas, o grupo deve ter acesso irrestrito a todas as partes do estabelecimento de sade e aos registros mdicos dos pacientes, bem como o direito de entrevistar em reservado qualquer paciente no estabelecimento. Durante tais visitas, os representantes precisam inspecionar a qualidade das instalaes bem como a documentao nos registros mdicos e tambm entrevistar pessoalmente pacientes voluntrios e involuntrios admitidos ao estabelecimento. Essas visitas proporcionam junta de reviso e seus representantes os meios necessrios para satisfazer os requisitos de que as pessoas no estabelecimento estejam recebendo o tratamento e ateno de que necessitam, que seus direitos humanos no estejam sendo violados e que os estabelecimentos de sade mental estejam implementando as salvaguardas contidas na legislao de sade mental. A legislao deve estabelecer os procedimentos a serem seguidos e as penalidades para caso de constatao de violaes. Receber e revisar periodicamente exemplares de relatrios de incidentes incomuns e registros de bitos emitidos por estabelecimentos de sade mental para permitir a reviso de prticas institucionais. Orientao para minimizar tratamentos invasivos, tais como isolamento e restrio A junta de reviso deve estabelecer diretrizes para autorizar tais procedimentos e assegurar que as diretrizes sejam seguidas. Essa proteo deve estar disponvel tanto a pacientes involuntrios como a pacientes voluntrios. Manter estatsticas sobre, por exemplo, a porcentagem de pacientes admitidos e tratados involuntariamente, a durao da admisso involuntria e tratamentos involuntrios, o uso

93

de tratamentos invasivos e irreversveis, isolamento e restries, comorbidades fsicas (especialmente epidemias que podem ser indicativas de ms condies higinicas ou nutricionais na instituio), suicdio e mortes naturais ou acidentais. Manter registros de estabelecimentos e profissionais credenciados para admisso e tratamento de pessoas com transtornos mentais e definir e aplicar padres mnimos necessrios para esse credenciamento. Informar diretamente o(s) ministro(s) pertinentes do governo com responsabilidade pela legislao de sade mental. Fazer recomendaes ao(s) ministro(s) com respeito a melhorias necessrias, seja por meio de emendas legislao ou ao cdigo de condutas. Publicar os resultados em uma base regular conforme especificado pela legislao. 13.2.1 Composio Para fornecer proteo eficaz, uma composio mnima pode incluir profissionais (das reas, por exemplo, de sade mental, direito, assistncia social), representantes de usurios de estabelecimentos de sade mental, membros representando famlias de pessoas com transtornos mentais, defensores de direitos humanos e leigos. Em certos pases, pode ser apropriado que as autoridades religiosas tambm estejam representadas. Mulheres e grupos de minoria devem ter representao adequada. O nmero de pessoas atuando na entidade de fiscalizao e regulamentaes e a amplitude da representao dependero em grande parte dos recursos disponveis. Em uma abordagem combinada, ser preciso harmonizar a representao adequada tanto da entidade semijudicial como da de controle e fiscalizao. 13.2.2 Poderes adicionais As entidades de reviso de sade mental devem ter poderes estatutrios para obrigar o cumprimento das disposies da legislao de sade mental. Alm dos acima descritos esses poderes podem incluir: concesso de credenciamento para profissionais e estabelecimentos de sade mental (embora o credenciamento profissional possa ficar alternativamente com conselhos profissionais estatutrios); o poder para cancelar credenciamento de estabelecimentos e profissionais por no cumprimento da legislao; o poder para impor penalidades administrativas e financeiras por violaes de normas legislativas; e o poder para fechar instalaes que persistentemente violam direitos humanos de pessoas com transtornos mentais.

94

13.3 Reclamaes e reparaes

Os pacientes e tambm seus familiares e representantes pessoais devem ter o direito de se queixar sobre qualquer aspecto da ateno e tratamento fornecidos por servios de sade mental. Para garantir a proteo dos direitos dos usurios e ao mesmo tempo ser justo com os fornecedores de servios, o procedimento de queixas deve estar baseado em um conjunto de princpios norteadores. Esses princpios podem diferir de uma situao para a seguinte, mas alguns dos valores mais importantes so: maior franqueza e transparncia nas reunies melhoria da qualidade imparcialidade acessibilidade agilidade e responsabilidade cortesia prestao de contas confidencialidade intercesso independente ateno e tratamento humanitrios processo transparente. A legislao deve definir o procedimento para apresentao, investigao e resoluo de reclamaes. Um procedimento eficaz de reclamaes deve ser redigido em linguagem simples e ser exibido de forma patente para que os usurios da ateno sade mental ou seus familiares sejam informados de sua relevncia, aplicabilidade e como e para onde encaminhar uma reclamao. O procedimento deve definir o prazo a partir da ocorrncia do incidente no qual a reclamao pode ser feita e especificar um perodo mximo no qual a reclamao deve ser respondida, por quem e como. No caso de um usurio que no esteja satisfeito com o resultado de uma queixa, o procedimento de reclamaes tambm deve especificar a instncia prxima ou superior qual se pode encaminhar a matria. Uma reclamao inicial, em termos ideais, deve ser inicialmente feita ao estabelecimento de sade e, se no resolvida, entidade de fiscalizao. Pode ser apropriado designar uma pessoa independente (ombudsperson) com autoridade para receber e investigar reclamaes contra os servios de sade mental. Se designada, essa pessoa deve encaminhar um relatrio de investigaes com recomendaes para ao entidade de fiscalizao para as devidas medidas e, se necessrio, penalidades. A junta de reviso deve instaurar um procedimento para evitar retaliao contra pacientes responsveis por reclamaes.

13.4 Salvaguardas processuais

Os pacientes devem ter o direito de escolher e designar um representante pessoal e/ou procurador legal para represent-los em qualquer procedimento de apelao ou

95

reclamao. Os pacientes tambm devem ter acesso aos servios de um intrprete, caso necessrio. O Estado deve pagar pelos servios de tal advogado e/ou intrprete para pacientes que no dispem dos meios financeiros para pagar pelos mesmos. Os pacientes (e seus advogados) devem ter o direito de acesso a cpias de seus registros mdicos e a quaisquer outros relatrios e documentos pertinentes durante o procedimento de reclamaes ou apelaes. Tambm devem ter o direito de solicitar e apresentar um relatrio de sade mental independente e quaisquer outros relatrios pertinentes, bem como evidncia oral, escrita ou outras evidncias durante o procedimento de reclamaes ou apelaes. Os pacientes e seus advogados tambm devem ter o direito de solicitar que uma determinada pessoa esteja presente a um procedimento de reclamaes ou apelaes, se sua presena for julgada pertinente e necessria. Os pacientes e seus advogados devem ter o direito de assistir e participar de todas as audincias de reclamaes e apelaes. As decises decorrentes das audincias devem ser expressas por escrito e cpias das mesmas devem ser entregues aos pacientes e seus advogados. Ao dar publicidade a decises das audincias de reclamaes ou apelaes, deve ser dada a devida considerao ao respeito privacidade do paciente e demais pessoas, e necessidade de prevenir dano srio sade do paciente ou riscos a segurana de outros. Os pacientes e seus advogados devem ter o direito reviso judicial de tais decises.

Juntas de reviso: Questes Centrais

Uma junta (ou entidades) de reviso independente deve(m) ser instalada(s) para proteger os direitos humanos de pessoas com transtornos mentais. Os pases podem ter entidades distintas para tratar de questes semijudiciais e outras questes de controle e fiscalizao ou uma estrutura mista. As funes da entidade semijudicial com relao admisso/tratamento involuntrio ou outros pacientes admitidos ou recebendo tratamento sem consentimento devem incluir a avaliao de cada admisso/tratamento involuntrio, cuidar de apelaes, rever a intervalos peridicos casos de pacientes admitidos em uma base involuntria, monitorar regularmente pacientes que recebem tratamentos contra sua vontade, e autorizar ou proibir casos de tratamentos invasivos e irreversveis. As funes de uma entidade de controle e fiscalizao podem incluir a administrao de inspeo regular de estabelecimentos de sade mental; monitorao regular da sade e bem-estar dos pacientes; fornecer orientao para minimizar tratamentos invasivos; manter registros e estatsticas; manter pronturios de estabelecimentos e profissionais credenciados; publicar relatrios; e fazer recomendaes diretamente ao ministro pertinente com relao a seus resultados.

96

A composio das entidades de reviso depender das funes atribudas e da opo por duas entidades distintas ou uma nica entidade. Uma entidade semijudicial pode ser constituda de pelo menos um profissional jurdico e um clnico de sade, bem como de um representante comunitrio apropriado. Uma entidade de controle de sano pode incluir profissionais (sade mental, direito, assistncia social), representantes de usurios de estabelecimentos de sade mental, membros representando as famlias das pessoas com transtornos mentais, defensores de direitos e leigos. A entidade de reviso de sade mental deve ter poderes estatutrios para aplicar o cumprimento das disposies da legislao de sade mental. Deve-se permitir que as apelaes contra as decises de uma junta de reviso sejam feitas diretamente aos tribunais. Os pacientes e tambm os membros de suas famlias, representantes pessoais e defensores de direitos devem ter o direito de se queixar junta de reviso sobre qualquer aspecto da ateno e tratamento fornecidos por servios de sade mental. A legislao deve definir o procedimento para apresentao, investigao e resoluo de reclamaes. Os pacientes devem ter o direito de escolher e designar um representante pessoal e/ou um procurador legal para represent-los em qualquer procedimento de apelaes ou reclamaes. Eles tambm devem ter o direito de acesso a cpias de seus registros e assistir e participar de audincias.

14. Responsabilidades policiais com respeito a pessoas com transtornos mentais

A legislao pode ajudar a garantir um papel construtivo e til para a polcia com respeito a pessoas com transtornos mentais.

14.1 Poderes da polcia

A polcia tem a responsabilidade imediata de manter a ordem pblica. Ao mesmo tempo, tambm tem o dever de proteger e respeitar os direitos de pessoas que so vulnerveis por causa de um transtorno mental e de agir de uma maneira atenciosa e compassiva. A legislao freqentemente exige que a polcia intervenha em situaes onde o comportamento de pessoas com transtornos mentais representa um perigo para si mesmas ou para o pblico. Exemplos de tais situaes incluem as seguintes: Entrar em propriedades particulares, deter uma pessoa e lev-la para um lugar de segurana quando houver justificativas razoveis para suspeitar que a pessoa

97

representa um perigo para si ou para os outros. Nesse caso, a polcia deve obter um mandado antes de entrar nos imveis. Em uma emergncia onde a sade e segurana do indivduo e/ou daqueles ao seu redor estaro em risco a menos que uma ao imediata seja empreendida, a legislao pode estipular que a polcia atue sem um mandado. Levar uma pessoa sujeita a admisso involuntria para um estabelecimento de sade mental designado. Isto se aplicaria, por exemplo, a uma pessoa que precisa ser levada para um estabelecimento de sade mental aps avaliao, por um profissional de sade mental em uma sala de emergncia de hospital, de que a pessoa requer admisso involuntria. Outro exemplo uma pessoa em liberdade condicional que no observa as condies da liberdade e se torna passvel de remoo a um estabelecimento de sade mental. Levar um paciente involuntrio, ausente de um estabelecimento de sade mental sem permisso, de volta a esse estabelecimento.

14.2 Respostas a pedidos de ajuda

Em situaes de emergncia, os familiares ou atendentes s vezes testemunham e/ou so surpreendidos por comportamento altamente agressivo ou descontrolado. A legislao deve permitir a eles a possibilidade de alertar a polcia sobre a situao de forma que a polcia possa intervir caso necessrio. Em tal situao, a polcia deve ter arbtrio para decidir se h ou no perigo imediato e iminente, e se a pessoa pode estar agindo dessa maneira devido a um transtorno mental. Nessas situaes, a polcia ou pessoal de emergncia deve tambm dispor de acesso rpido a um servio profissional de sade mental para aconselhamento. Profissionais de sade ou outros que trabalham em estabelecimentos de sade tambm podem, em certas circunstncias, precisar da ajuda da polcia. Nessas situaes a polcia no teria arbtrio para avaliar se a pessoa tem ou no um transtorno mental.

14.3 Protees para pessoas com transtornos mentais

A legislao pode impor restries s atividades da polcia para assegurar proteo contra apreenso e deteno ilegal de pessoas com transtornos mentais. Entre essas restries se incluem as seguintes: 14.3.1 Lugar de segurana Se uma pessoa detida pela polcia por causar desordem pblica que se suspeita estar relacionada sade mental dessa pessoa, os poderes policiais podem restringir-se a levar a pessoa para um lugar de segurana para uma avaliao da condio dessa pessoa por um clnico de sade mental qualificado. Entretanto, se a pessoa um paciente psiquitrico conhecido e no parece precisar de tratamento e ateno, a polcia pode simplesmente levar a pessoa de volta para casa. 98

Um lugar de segurana pode incluir um estabelecimento de sade mental designado, um local privado (por exemplo, o consultrio de um psiquiatra) ou outro local seguro. A polcia no tem autoridade legal para deter a pessoa em um estabelecimento carcerrio (ou sob custdia) nessas circunstncias. Entretanto, onde impossvel levar imediatamente a pessoa para um lugar de segurana, como pode ocorrer em alguns pases em desenvolvimento, a legislao deve determinar um prazo curto no qual a polcia pode reter a custdia de uma pessoa suspeita de ter um transtorno mental. Uma vez que a polcia tenha levado a pessoa para o lugar de segurana para avaliao, considera-se que a pessoa no est mais sob custdia policial e ela no pode ser posteriormente detida. Podem ocorrer problemas com poderes policiais desse tipo se o lugar de segurana no puder ou no quiser aceitar a pessoa para avaliao (por exemplo, porque o lugar de segurana no dispe de pessoal adequado disponvel para realizar a avaliao ou no dispe de espao para acomodar a pessoa). Evidentemente, tais situaes indicam a necessidade do setor de sade fornecer recursos suficientes para os servios de sade mental (ver Captulo 2, subseo 4.1) Se uma pessoa foi detida por um ato criminoso e a polcia tem uma suspeita razovel de que a pessoa sofre de um transtorno mental, essa pessoa deve ser levada para um lugar de segurana para avaliao por um profissional de sade mental. Em situaes nas quais uma pessoa representa um perigo para si mesma ou para os outros, ela deve ser levada para um estabelecimento seguro de sade mental para avaliao. Aps a avaliao, se nenhum transtorno mental for detectado, a polcia ter o poder para levar a pessoa de volta para deteno ou custdia, se apropriado. 14.3.2 Opes de tratamento Aps a avaliao de sade mental, caso se julgue que a pessoa requer tratamento, ela deve ter a oportunidade de ingressar em um programa (como paciente por internao ou ambulatorial, conforme apropriado). Todas as implicaes de sua condio devem ser explicadas ao paciente, bem como as vantagens e desvantagens das diferentes opes de tratamento. Se a pessoa recusar admisso/tratamento, ela deve receber alta a menos que sejam atendidos os critrios para admisso/tratamento involuntrio (descritos acima) em cujo caso devem ser adotados os processos pertinentes. Quer a pessoa tenha sido trazida pela polcia, um membro da famlia ou outra pessoa qualquer, devem ser observados os procedimentos requeridos para admisso e tratamento involuntrios (ver subseo 8.3 acima). 14.3.3 Perodo de deteno O perodo para reter uma pessoa para avaliao no deve ser excessivo. A legislao pode ordenar procedimentos exigindo uma avaliao dentro de um perodo de tempo especificado (por exemplo, de 24 a 72 horas). Se a avaliao no ocorrer at o fim desse perodo, a pessoa deve ser liberada.

99

14.3.4 Pronta notificao A polcia deve prontamente informar as pessoas detidas sob sua custdia, e antes que elas sejam enviadas para avaliao, o motivo por que esto sendo detidas e o que estar acontecendo a elas. Sob certas circunstncias, um membro da famlia ou outro representante designado tambm pode ser notificado de tal deteno, com consentimento do detido. 14.3.5 Reviso de registros Os registros de todos os incidentes nos quais uma pessoa foi detida sob suspeita de transtorno mental podem ser passados para uma junta de reviso ou autoridade de monitorao independente (ver seo 13 acima).

Responsabilidades e deveres da polcia: Questes Centrais

Existem vrias situaes em que a polcia ter motivo para interagir com pessoas com transtornos mentais e servios de sade mental. Em cada caso, a polcia tem o dever de respeitar e proteger os direitos das pessoas com transtornos mentais, e agir de maneira atenciosa e compassiva. a) Em locais pblicos Se a polcia tiver justificativas razoveis para suspeitar de transtorno mental em uma pessoa detida por causar desordem pblica, a lei pode exigir que a polcia leve a pessoa para um lugar de segurana para avaliao por um profissional de sade mental. A avaliao deve ser concluda de maneira expedita (por exemplo, no prazo de 24 a 72 horas a partir da deteno inicial). Em propriedades particulares A polcia deve obter um mandado emitido por um tribunal para entrar em propriedades particulares e deter uma pessoa afetada por transtorno mental grave que provavelmente causar dano significativo a si mesma ou aos outros. Um membro da famlia ou uma autoridade independente como um assistente social podem solicitar um mandado do tribunal. As pessoas detidas desse modo devem ser imediatamente levadas para um lugar de segurana para avaliao por um profissional de sade mental. A avaliao deve ser concluda de maneira expedita (por exemplo, dentro de 24 a 72 horas a partir da deteno inicial). A polcia pode precisar contornar a exigncia de mandado em circunstncias muito urgentes onde haja perigo iminente e seja necessria ao policial imediata. Pessoas detidas por atos criminosos e sob custdia policial Se a polcia tiver justificativas razoveis para suspeitar que uma pessoa detida por atos criminosos tem um transtorno mental, a legislao pode exigir que a polcia leve tal pessoa para um lugar de segurana para avaliao por um profissional de sade mental. Nesse caso, a polcia continuaria a ter o poder para deter tal pessoa depois de sua remoo para um lugar de segurana.

b)

c)

100

d)

Pessoas admitidas involuntariamente a um estabelecimento de sade mental A polcia tem o dever de levar para um estabelecimento de sade mental designado qualquer pessoa que tenha sido admitida involuntariamente a um estabelecimento de sade mental mediante o devido processo legal. Por exemplo, uma pessoa sobre a qual se constatou necessitar de admisso involuntria depois da avaliao por um profissional de sade mental em um sala de emergncia de hospital, ou uma pessoa necessitada de admisso involuntria a um estabelecimento de sade mental devido a mesma no cumprir exigncias de liberdade condicional. Pessoas admitidas involuntariamente que esto ausentes sem licena de um estabelecimento de sade mental A polcia tem o dever de encontrar e devolver tais pessoas ao estabelecimento de sade mental de onde elas estiveram ausentes sem licena.

e)

15. Disposies legislativas quanto a infratores mentalmente enfermos

Disposies legislativas relativas a infratores mentalmente doentes so uma rea altamente complexa que abrange os sistemas de justia criminal e de sade mental forense. So amplas as variaes na poltica e na prtica conforme os pases e a sade mental forense muitas vezes faz parte mais do cdigo criminal (ou procedimento criminal) do que da lei de sade mental. O sistema de justia criminal encarregado de proteger o pblico, punir criminosos e administrar as leis de uma maneira justa e imparcial. A polcia, os promotores e os tribunais devem se pautar de modo a proteger os direitos no s das vtimas de crimes mas tambm de populaes particularmente vulnerveis, dentre as quais as pessoas com transtornos mentais. Uma meta importante do sistema de justia criminal deve ser assegurar que ningum com um transtorno mental seja impropriamente mantido sob custdia policial ou numa priso. No momento, essa meta no alcanada com muita freqncia. Demasiadas pessoas com transtornos mentais so processadas e presas, freqentemente por delitos relativamente secundrios. Existe uma crescente preocupao mundial com pessoas com transtornos mentais encarceradas em prises, em lugar de serem atendidas em estabelecimentos de sade mental. Em alguns pases, h tantos indivduos com esquizofrenia nas prises quanto os existentes em todos os hospitais (Torrey, 1995). A grande quantidade de pessoas com transtornos mentais encarceradas em prises so um subproduto, entre outras coisas, da inexistncia ou disponibilidade reduzida de estabelecimentos pblicos de sade mental, implementao de leis que criminalizam o comportamento inconveniente, o falso conceito difundido de que todas as pessoas com transtornos mentais so perigosas e uma intolerncia da sociedade com o comportamento indcil ou perturbador. Alm disso, alguns pases no dispem de tradies jurdicas que promovam o tratamento (ao invs de castigo) para infratores com transtorno mental.

101

Prises so o lugar errado para pessoas com necessidade de tratamento de sade mental, j que o sistema de justia criminal enfatiza mais a represso e a punio do que o tratamento e a ateno. Onde os estabelecimentos correcionais enfatizam a reabilitao, os programas costumam ser inadequadamente equipados para ajudar as pessoas com transtornos mentais. Infelizmente, em vrios pases as prises se tornaram hospitais mentais de facto. Os prisioneiros com graves transtornos mentais so freqentemente vitimados, de modo intencional ou involuntrio. A legislao de sade mental pode ajudar a prevenir e reverter essa tendncia desviando as pessoas com transtornos mentais do sistema de justia criminal para o sistema de ateno sade mental. A legislao deve permitir esse redirecionamento em todas as fases dos procedimentos criminais do momento em que a pessoa presa e detida pela polcia, passando pelas investigaes e procedimentos criminais, e at depois que a pessoa comeou a cumprir pena por uma infrao criminal. A legislao pode desempenhar um papel importante em vrias etapas dos procedimentos criminais. Conforme anteriormente mencionado (seo 14), onde crimes secundrios como perturbao da ordem pblica so cometidos por pessoas suspeitas de ter um transtorno mental, prefervel que a polcia encaminhe imediatamente essas pessoas para centros de tratamento em lugar de submet-los a procedimentos criminais. As leis que regem os infratores mentalmente doentes que em geral mais fazem parte da legislao do procedimento criminal do que da legislao de sade mental variam consideravelmente entre os pases. A seo seguinte, portanto, deve ser lida em estreita conjuno com processos legais existentes no pas, e ser adaptada e adotada em conformidade com esses processos. O que nunca varia, porm, o princpio de que as pessoas com transtornos mentais devem estar em instalaes apropriadas onde se disponha do tratamento adequado. Os itens seguintes so os diferentes estgios nas quais uma pessoa detida pode ser desviada para admisso e tratamento de sade mental conforme encontradas em diferentes estatutos legislativos. Estgio pr-julgamento Estgio do julgamento Estgio ps-julgamento (sentenciamento) Estgio ps-sentenciamento (cumprimento de sentena em priso) Conforme mencionado, nem todas esses estgios existem em todos os pases e h variaes entre eles. Os pases devem adotar o que for mais adequado a suas circunstncias.

102

15.1 Os estgios pr-julgamento no sistema da justia criminal

15.1.1 A deciso de processar Na maioria dos pases, a polcia e/ou os promotores decidem processar ou no uma pessoa por um determinado delito. A legislao ou regulamentos administrativos podem especificar critrios para tomar decises sobre se ou em que circunstncias uma pessoa com transtorno mental ser processada ou encaminhada para o sistema de sade mental. Esses critrios devem criar um pressuposto contra o processo judicial e a favor do tratamento. Os fatores seguintes devem ser levados em conta: a gravidade do delito; se a pessoa esteve anteriormente sob tratamento psiquitrico e por quanto tempo; por exemplo, se uma pessoa tiver um transtorno mental tratvel, os promotores podem decidir que a continuidade do tratamento prefervel ao processo judicial; o estado mental da pessoa no momento do delito; o estado mental atual da pessoa; a probabilidade de dano para a sade mental da pessoa em resultado do processo judicial; o interesse da comunidade em mover o processo (i.., o risco colocado pela pessoa comunidade). Ao se antecipar ao processo em favor do tratamento voluntrio para pessoas com transtornos mentais que no representam um risco grave de segurana pblica, a polcia e a promotoria podem beneficiar o indivduo e a sociedade. As pessoas com transtornos mentais no seriam submetidas a estigma desnecessrio e poderiam imediatamente comear o tratamento necessrio em vez de serem embaraadas pelo sistema de justia criminal.

15.2 O estgio do julgamento no sistema de justia criminal

Uma vez tomada a deciso de prosseguir com as acusaes criminais, existem dois processos aplicveis a uma pessoa com transtorno mental. O primeiro se a pessoa inapta para suportar o processo judicial e o segundo se a pessoa no pode ser criminalmente responsabilizada por suas aes no momento em que cometeu o delito. Em alguns casos pode haver uma sobreposio, pelo fato de a pessoa que sofria de um transtorno mental no momento do delito continuar nesse estado at o momento do julgamento. 15.2.1 Aptido para suportar julgamento Na maioria dos pases, a lei exige que uma pessoa seja fsica e mentalmente apta para suportar o julgamento. Em geral, a aptido mental avaliada em funo de a pessoa ser capaz ou no para (i) entender a natureza e objeto dos procedimentos legais; (ii) entender as possveis conseqncias dos procedimentos; e (iii) comunicar-se efetivamente com seu advogado.

103

Se for tomada a deciso de processar a pessoa e houver justificativa razovel para suspeitar de que o acusado pode sofrer de um transtorno mental, os tribunais devem solicitar uma avaliao de sade mental por um profissional de sade mental qualificado, via de regra, mas nem sempre, um psiquiatra. Freqentemente isso acontece antes do incio do julgamento, mas pode ocorrer em qualquer momento durante o mesmo. Preferivelmente, a avaliao deve acontecer em um estabelecimento de sade mental designado ou outro lugar de segurana em conformidade com uma ordem do tribunal. A durao mxima do tempo no qual deve ocorrer a observao psiquitrica deve ser especificada para garantir que a pessoa no seja desnecessariamente detida e que o julgamento no seja despropositadamente retardado. Vrios pases especificam um limite de 30 dias. Se a pessoa posteriormente considerada inapta para suportar julgamento em virtude de um transtorno mental grave, os procedimentos criminais podem no prosseguir at que a pessoa recupere a aptido. Em tais casos, a lei deve autorizar os tribunais a transferir a pessoa para um estabelecimento de sade mental para tratamento. Alm disso, essa pessoa deve ter o direito de apelar contra qualquer continuidade no confinamento. Para delitos secundrios, o tribunal poderia rejeitar ou sustentar a acusao criminal enquanto a pessoa conclui o tratamento por internao ou ambulatorial. A rejeio ou suspenso da acusao criminal seriam desejveis se o acusado tiver claramente uma necessidade de tratamento em virtude de um transtorno mental grave e no representa um perigo para si mesmo ou para os outros. Quando o delito grave e/ou o acusado representa um perigo para si ou para os outros, os tribunais podem determinar a admisso para tratamento em um estabelecimento de sade mental designado. necessrio que existam salvaguardas para proteger os direitos de pessoas com transtornos mentais, de forma que elas no adoeam por mais tempo que o necessrio em estabelecimentos de sade mental. A legislao deve estabelecer disposies para a reviso regular da deciso do tribunal para o indivduo como, por exemplo, pedir um relatrio psiquitrico regular. Alm disso, todas as pessoas acusadas de delitos criminais que esto detidas em um estabelecimento de sade mental espera de julgamento tm os mesmos direitos, procedimentos e salvaguardas que as pessoas que foram admitidas involuntariamente. Conseqentemente, tambm devem ter o direito de buscar reviso judicial de sua deteno por uma junta de reviso independente, tal como um tribunal ou corte judicial. 15.2.2 Defesa de responsabilidade criminal (transtorno mental no momento do delito) Pases do mundo inteiro possuem legislao para determinar o nvel de responsabilidade criminal imputvel a uma pessoa acusada. Essa legislao declara que a condio mental do acusado no momento do delito influi significativamente no fato de o acusado ser ou no passvel de responsabilizao criminal. Os tribunais podem julgar que o acusado no se enquadra nos requisitos para estabelecer uma mente culpada (mens rea), se o acusado for capaz de demonstrar que: 1. suas faculdades mentais estavam prejudicadas em virtude de um transtorno mental no momento do delito; e

104

2. tal transtorno era grave o bastante para tornar a pessoa parcial ou totalmente incapaz de satisfazer os elementos exigidos para estabelecer responsabilidade criminal. A legislao deve estipular que as pessoas que no tinham capacidade suficiente no momento do delito sejam admitidas a um estabelecimento apropriado. Essa abordagem apia a meta de preferir opes de tratamento em lugar de castigo para infratores com necessidade de ateno sade mental. Dadas essas circunstncias, os tribunais podem considerar o acusado no responsvel devido a inaptido mental.1 Esse conceito conhecido em muitos pases sob vrios nomes. A legislao pode definir os critrios necessrios para obter um veredicto desse tipo.2 Tal veredicto deve aplicar-se a qualquer pessoa com transtorno mental grave o bastante para prejudicar seu raciocnio, compreenso ou autocontrole na ocasio em que o delito foi cometido. No caso de tal veredicto, o tribunal pode decidir liberar a pessoa de volta para a comunidade ou ordenar admisso/tratamento. Existem considerveis variaes entre os pases com respeito a tais admisses e absolvies. Em alguns pases, a pessoa deve ser absolvida a menos que o tribunal ou outros organismos judiciais considerem que a pessoa se enquadra em todos os critrios para admisso involuntria e sigam as devidas exigncias processuais para mandar recolher a pessoa como paciente involuntrio. Em outros pases, pode haver uma categoria legal especfica (diferente da de pacientes involuntrios) para pessoas admitidas com a alegao de inaptido mental. Na Austrlia, por exemplo, so chamadas de pacientes forenses; nas ilhas Maurcio, pacientes de segurana; e na frica do Sul, pacientes do Estado.

Essa expresso anloga a outra como no culpado por motivo de insanidade, utilizada em alguns pases, e numa medida menor a culpado mas insano. A expresso menos estigmatizadora para o conceito de que as pessoas no tm responsabilidade criminal por suas aes por causa do papel coadjuvante desempenhado por sua deficincia mental. Alguns analistas acreditam que o veredicto culpado mas insano punitivo e injusto com pessoas com enfermidade mental grave. tambm conceitualmente problemtico porque, se o requisito inteno criminosa no for estabelecido, a pessoa no pode logicamente ser considerada culpada. 2 A definio deve ser mais ampla do que o teste de insanidade nos termos das Regras McNaughten (McNaughten Rules. Muitos pases ainda adotam as Regras McNaughten, que admitem a defesa com base em um transtorno mental somente se o(a) acusado(a) no soubesse o que estava fazendo quando praticou o delito, ou se ele(a) estivesse consciente do ato, mas no soubesse que o ato era errado. Contudo, muitas pessoas com enfermidade mental grave conseguem compreender que aquilo que esto fazendo errado, mas sua cognio altamente distorcida devido a um transtorno mental grave. Dessa forma, alguns tm argumentado que mesmo as pessoas com graves enfermidades mentais so consideravelmente ss nos termos das Regras McNaughten, de sorte que em muitos sistemas elas so indevidamente enviadas para a priso. Segundo esse argumento, as pessoas que podem raciocinar, mas carecem de autocontrole devido a um grave transtorno mental, devem ser passveis de obter um veredicto de no responsvel devido a inaptido mental. 105

No entanto, de modo parecido ao de outras pessoas no criminosas com transtornos mentais, pessoas detidas com um veredicto de inaptido mental tm direito a reviso regular e peridica de sua deteno e o direito de receber tratamento e ateno apropriados em um ambiente teraputico. Alm disso, pessoas admitidas porque no eram criminalmente responsveis podem bem ter a capacidade para tomar decises de tratamento. Melhora suficiente no estado mental da pessoa deve resultar em relaxamento da deteno. Em alguns pases permite-se que um clnico geral d alta a uma pessoa admitida como infratora com transtorno mental. Entretanto, em outros pases apenas um juiz ou outra autoridade judicial pode ordenar a alta. importante, porm, que o paciente, membros da famlia e outros tenham permisso para solicitar a alta. Durante um perodo de tempo estipulado pode ser razovel exigir que uma pessoa que recebeu alta siga um tratamento de base comunitrio, com cumprimento obrigatrio, sob a condio de voltar ao hospital se ocorrer uma recada ou se a pessoa no estiver seguindo o plano de tratamento acordado. Entretanto, provvel que o tratamento compulsrio de base comunitria sofra oposio, por exemplo, de alguns grupos de usurios. Os pases tero de tomar suas prprias decises com relao a essa questo.

15.3 O estgio ps-julgamento (sentenciamento) no sistema da justia criminal

Em alguns pases, uma pessoa com transtorno mental pode no se enquadrar nos critrios de inaptido para suportar julgamento ou de transtorno mental no momento do delito, embora, tendo sido considerada culpada pelo tribunal, ainda possa ser desviada para o sistema de ateno sade mental durante o estgio de sentenciamento. Isso pode ser obtido por sentenas no custodiais (ou seja, ordens de suspenso temporria de pena e ordens de tratamento comunitrio) ou por sentenas custodiais cumpridas em um estabelecimento de sade mental (i.., ordens de hospitalizao). A ordem de hospitalizao pode referir-se a um estabelecimento aberto ou a um estabelecimento mais seguro, dependendo do risco colocado ao pblico. 15.3.1 Ordens de suspenso temporria de pena e ordens de tratamento comunitrio A legislao deve permitir e incentivar o uso de sentenas no custodiais para delitos secundrios por indivduos com transtornos mentais como um substituto para o encarceramento em priso. Os tribunais j dispem, em alguns pases, de autoridade para emitir ordens de suspenso temporria de pena ou ordens de tratamento comunitrio com a condio de que tais pessoas continuem a ser tratadas por servios de sade mental. A ordem de tratamento comunitrio permite que as pessoas com transtornos mentais vivam na comunidade sujeitas a certas condies que podem incluir as seguintes: residir em um local especificado; participar em atividades de tratamento e reabilitao, incluindo aconselhamento, educao e treinamento; conceder a profissionais de sade mental acesso a suas casas; reportar-se regularmente a um oficial de condicional; e

106

submeter-se a tratamento psiquitrico involuntrio onde apropriado.

15.3.2 Ordens de hospitalizao As ordens de hospitalizao so um outro meio de assegurar que uma pessoa declarada culpada receba o tratamento de sade mental necessrio. A legislao que dispe sobre uma ordem de hospitalizao permite que o tribunal envie os infratores com transtorno mental para um hospital para tratamento, em lugar de encarceramento, se no momento da sentena eles precisarem de ateno hospitalar. A ordem de hospitalizao no deve se dar por uma durao mais longa do que a que teria a sentena. Se o tribunal e os profissionais de sade mental no hospital julgarem que a pessoa precisa de tratamento adicional aps a sentena ter se expirado, devem justificar a continuidade da hospitalizao por meio de procedimentos normais de admisso involuntria. Infratores com transtornos mentais colocados em um estabelecimento de sade mental, em conformidade com uma ordem de hospitalizao, tm os mesmos direitos a reviso peridica por uma junta de reviso independente (por exemplo, um tribunal ou corte judicial) como todos os demais pacientes de admisso involuntria.

15.4 O estgio ps-sentenciamento (cumprimento de sentena em priso)

s vezes, um acusado pode desenvolver um transtorno mental em decorrncia do encarceramento. A legislao ou arranjos administrativos devem estipular clusulas para a adequada ateno e tratamento de transtornos mentais de prisioneiros. A lei deve prever a transferncia de prisioneiros com transtornos mentais graves para um estabelecimento de sade mental para tratamento se eles no puderem ser tratados adequadamente dentro da priso. Em muitos pases, as prises possuem unidades hospitalares especialmente projetadas para onde os prisioneiros so transferidos caso se julgue que esto doentes. Uma junta de reviso deve monitorar tais unidades para assegurar que a qualidade e disponibilidade de ateno so equivalentes aos servios encontrados em estabelecimentos de sade mental no custodiais. A legislao tambm deve assegurar que essas unidades hospitalares estejam sob a superviso direta de pessoal de sade mental qualificado, e no de autoridades carcerrias. Os prisioneiros colocados em unidades hospitalares de prises ou transferidos para outros estabelecimentos de sade mental devem ter garantida a proteo de seus direitos e desfrutar das mesmas protees fornecidas a outras pessoas com transtornos mentais. Em particular, tais infratores tm o direito de aceitar ou recusar tratamento. Se for considerado necessrio tratamento involuntrio, devem ser adotados os devidos procedimentos para autorizao de tratamento involuntrio. Entre os direitos importantes se incluem, entre outros, o direito de ser protegido de tratamento desumano e degradante, e de apenas participar em pesquisa com consentimento informado vlido e proteo de confidencialidade. Qualquer prisioneiro transferido da priso para um hospital e depois

107

devolvido priso deve ter o tempo passado em hospital contado como parte de sua sentena. Alm disso, tais prisioneiros s podem ficar detidos pelo tempo que durar suas sentenas. Ao expirar o tempo da sentena, se for justificada admisso involuntria devido seu estado mental, s podem ser detidos nos termos das disposies civis da legislao de sade mental. Os prisioneiros em tais instalaes de tratamento tambm devem ter o mesmo direito de ser considerados para liberdade condicional que teriam se no estivessem sob tratamento para transtornos mentais. Informaes apropriadas sobre seu caso e tratamento podem, em conformidade com a lei, serem disponibilizadas s autoridades de liberdade condicional numa base de -preciso-saber ou com o consentimento do prisioneiro.

15.5 Estabelecimentos para infratores mentalmente doentes

Uma das dificuldades em manter infratores mentalmente doentes fora das prises que muitos pases no tm instalaes apropriadas para abrigar pessoas consideradas criminosas e perigosas. Por isso, aqueles com transtornos mentais no s so obrigados a ficar em prises, mas tambm so privados do tratamento necessrio. Pode ser necessria legislao dispondo sobre estabelecimentos seguros de sade mental. Os critrios legislativos podem identificar os nveis de segurana requeridos para pacientes e esses nveis devem ser regularmente revistos. Nenhum paciente deve permanecer em hospital em um nvel de segurana maior que o necessrio. Em resumo, a legislao de sade mental pode e deve fornecer uma estrutura referencial voltada mais para o tratamento e apoio do que para a punio. Essa estrutura tambm deve permitir o desvio do sistema de justia criminal para o sistema de sade mental em qualquer estgio. Ao implementar protees para pessoas com transtornos mentais no sistema de justia criminal e s as encarcerando sob circunstncias muito raras, a legislao pode ajudar a proteger a segurana pblica e simultaneamente garantir o tratamento humanitrio de infratores com transtornos mentais, permitindo que recebam a devida ateno e reabilitao. Os seguintes sites da web fornecem informaes sobre as diretrizes da ONU com respeito a prisioneiros mentalmente doentes: http://www.unhchr.ch/html/menu3/b/h_comp36.htm http://www.unhchr.ch/html/menu3/b/h_comp34.htm

108

Infratores mentalmente doentes: Questes Centrais

O sistema de justia criminal deve preferir o tratamento ao encarceramento, sempre que possvel, para infratores com transtornos mentais. A estrutura do sistema de justia criminal deve permitir encaminhar os infratores para programas de tratamento em todas as fases do processo de julgamento criminal. 1. Instaurao de processo Os promotores devem considerar os seguintes fatores ao decidir se devem processar um indivduo com transtorno mental: a gravidade do delito; a histria psiquitrica da pessoa, o estado mental no momento do delito e estado mental atual; a probabilidade de prejuzo para a sade da pessoa e o interesse da comunidade na instaurao do processo. 2. Estgio do julgamento: a) Aptido para suportar julgamento A lei requer que pessoas mentalmente doentes estejam aptas a suportar julgamento. A capacidade do acusado de entender os procedimentos legais, entender as conseqncias dos procedimentos e comunicar-se efetivamente com o advogado precisam ser avaliadas. Uma pessoa considerada inapta para julgamento pode ter suas acusaes canceladas ou suspensas enquanto passa por tratamento. Pessoas detidas em um estabelecimento de sade mental espera de julgamento tm os mesmos direitos que outras pessoas submetidas a admisso involuntria, inclusive o direito de reviso judicial por uma junta de reviso independente. b) Defesa por responsabilidade criminal Pessoas sobre as quais se constatou possurem capacidade inadequada no momento do delito devem ser tratadas e no encarceradas. A maioria dos tribunais permite uma defesa baseada na alegao de no responsabilidade devido a inaptido mental se o raciocnio, compreenso ou autocontrole da pessoa estavam prejudicados no momento do delito. Uma pessoa na qual se constatou inaptido mental pode ser liberada uma vez que melhore suficientemente o transtorno mental. 3. Estgio ps-julgamento (sentenciamento): a) Ordens de suspenso temporria de pena Pessoas com transtornos mentais podem receber tratamento mediante ordens no custodiais de suspenso temporria da pena e ordens de tratamento comunitrio, que permitem tratamento na comunidade sob certas condies. Uma pessoa que no se enquadra nas condies designadas pode ser devolvida a um estabelecimento custodial para concluir o tratamento. b) Ordens de hospitalizao O tratamento pode ser fornecido mediante uma ordem de hospitalizao (ou seja, uma sentena custodial cumprida em um estabelecimento de sade mental). Uma pessoa submetida a uma ordem de hospitalizao no pode ser detida para tratamento mais longo do que aquele que teria sido imposto pela sentena, a menos que sejam adotados procedimentos subseqentes de admisso involuntria. Pessoas submetidas a ordens de hospitalizao tm o direito de reviso peridica de sua deteno por uma junta de reviso independente. 4. Estgio ps-condenao (cumprimento de sentena em priso): a) Transferncia de prisioneiros Uma pessoa que desenvolve um transtorno mental depois do encarceramento pode ser transferida para uma unidade hospitalar da priso ou outro estabelecimento de sade mental seguro para receber tratamento de sade mental. Prisioneiros assim transferidos tm direitos semelhantes aos de outras pessoas involuntariamente confinadas, como o direito de consentir no tratamento, confidencialidade e proteo contra tratamento desumano e degradante. Os prisioneiros tambm tm o direito de ser considerados para liberdade condicional. Um prisioneiro no pode ser detido para tratamento mais longo do que a sentena que teria sido imposta, a menos que sejam adotados posteriormente procedimentos de admisso involuntria. Estabelecimentos para infratores mentalmente doentes: Pode ser necessrio legislar sobre estabelecimentos de sade mental seguros. Os critrios legislativos podem identificar os nveis de segurana necessrios para os pacientes e estes nveis devem ser regularmente revistos. Nenhum paciente deve ficar em um hospital em um nvel de segurana maior que o necessrio.

109

16. Disposies substantivas adicionais que afetam a sade mental

A sade e bem-estar das pessoas com transtornos mentais sero significativamente aumentados por legislao que trate das questes j discutidas neste captulo: acesso; direitos; ateno voluntria e involuntria sade mental; mecanismos de reviso e disposies relativas a infratores mentalmente doentes. Alm disso, h diversas outras reas igualmente importantes na melhoria da sade e bem-estar mental que podem ser efetivamente legisladas mas que foram historicamente negligenciadas. Entretanto, no possvel cobrir todas as questes neste Livro de Recursos e discutir toda a complexidade de cada ponto, mas os itens a seguir so indicadores para reas que podem ser includas em legislao nacional. Em muitos pases essas reas podem ser contidas em legislao que no uma lei especfica de sade mental.

16.1 Legislao antidiscriminao

A legislao deve proteger de discriminao as pessoas com transtornos mentais. Em muitos casos, os pases possuem legislao antidiscriminao, e at de ao afirmativa, para a proteo de populaes vulnerveis, minorias e grupos desprivilegiados. Tal legislao tambm pode ser tornada aplicvel a pessoas com transtornos mentais mediante sua incluso especfica no estatuto como beneficirios. Se a legislao geral antidiscriminao no lhes garantir proteo adequada, uma alternativa so clusulas antidiscriminao para pessoas com transtornos mentais que podem ser especificamente includas na legislao de sade mental. Em alguns pases, por exemplo, no se permite que pessoas com transtornos mentais estudem em certas escolas, freqentem alguns locais pblicos ou viajem de avio. Pode ser necessrio legislao especfica para retificar isto. Como outra alternativa legislativa, se, por exemplo, um pas possui uma Declarao de Direitos ou outro documento de direitos, deve-se especificar a justificativa segundo a qual ilegal discriminar, e isso deve abranger as pessoas com transtornos mentais. A Lei de Declarao de Direitos da Nova Zelndia (1990), por exemplo, probe, entre outras coisas, a discriminao com base em deficincia.

16.2 Ateno sade em geral

As pessoas com transtornos mentais podem precisar de proteo legislativa para sua interao com o sistema de ateno sade em geral, incluindo acesso a tratamento, qualidade do tratamento oferecido, confidencialidade, consentimento no tratamento e acesso a informao. Clusulas especiais podem ser inseridas na legislao de ateno sade em geral para enfatizar a necessidade de proteo de populaes vulnerveis, como aqueles com transtornos mentais e aqueles que carecem da capacidade para tomar decises por si mesmos.

110

16.3 Habitao
A legislao pode incorporar disposies para dar s pessoas com transtornos mentais prioridade nos planos federais de habitao e planos de concesso de habitao subsidiada. A Lei de Sade Mental da Finlndia, por exemplo, estipula que alm de tratamento e servios adequados, uma pessoa que sofre de uma doena mental ou algum outro transtorno mental deve receber um servio de apart-hotel e acomodao subsidiada apropriada para a necessria reabilitao mdica ou social conforme distintamente decretada (Lei de Sade Mental, No. 1116, 1990, Finlndia). Tais disposies podem no ser possveis em alguns pases, mas, como condio mnima, as pessoas com transtornos mentais no devem ser discriminadas na distribuio de moradias. A legislao tambm pode determinar que os governos estabeleam uma classe de instalaes de moradia como centros de reabilitao e casas para longa permanncia assistida. A legislao deve incluir disposies para prevenir a segregao geogrfica de pessoas com transtornos mentais. Isso pode requerer disposies especficas em legislao apropriada para prevenir a discriminao na locao e distribuio de moradia para pessoas com transtornos mentais.

16.4 Emprego
A legislao pode incluir disposies para a proteo de pessoas com transtornos mentais contra discriminao e explorao no emprego e igualdade de oportunidades de emprego. Ela tambm pode promover a reintegrao no local de trabalho para pessoas que experimentaram um transtorno mental e assegurar proteo contra demisso do trabalho exclusivamente por motivo de transtorno mental. A legislao tambm pode promover acomodao razovel no local de trabalho, por meio da qual os empregados com transtornos mentais sejam dotados de um grau de flexibilidade em seu expediente de trabalho para poderem procurar tratamento de sade mental. Um empregado pode, por exemplo, ausentar-se do trabalho para receber aconselhamento e compensar esse tempo mais tarde naquele dia. A Lei para a Promoo da Ateno Sade e Servios Sociais para Pessoas com Doena Mental de Rio Negro (Argentina, Lei 2440, 1989) estipula que a provncia dever garantir que sejam tomadas medidas apropriadas para assegurar acesso ao trabalho, que um fator decisivo na recuperao de pessoas com doena mental. Ela decreta tambm que seja estabelecida uma comisso para examinar a questo da promoo no trabalho, que propor medidas permanentes apropriadas para garantir o acesso ao trabalho para pessoas abrangidas pela Lei. As leis tambm podem conter disposies para o financiamento adequado de programas de reabilitao vocacional, disposies para financiamento preferencial para atividades geradoras de renda para pessoas com transtornos mentais residentes na comunidade e programas gerais de ao afirmativa para melhorar o acesso a trabalho e emprego remunerado. A legislao de emprego tambm pode fornecer proteo para pessoas com transtornos mentais trabalhando em esquemas de trabalho abrigado para assegurar que

111

sejam remuneradas por um salrio comparvel a outros e que no haja nenhum trabalho forado ou coercitivo em tais esquemas de abrigo. A legislao de emprego que incorpora disposies relativas a licena-maternidade, especialmente a licena-maternidade remunerada, mostrou-se eficaz em muitos pases como ferramenta de promoo da sade. Ela possibilita que as novas mes passem mais tempo com seus filhos e facilita o estabelecimento de laos afetivos, promovendo assim a boa sade mental tanto para a criana como para a me.

16.5 Previdncia social

O pagamento de subsdios por deficincias pode representar um benefcio enorme para pessoas com transtornos mentais e deve ser incentivado pela legislao. Onde se garantem penses, as penses de deficincia para pessoas com transtornos mentais devem ser pagas a uma taxa semelhante de penses concedidas a pessoas com deficincias fsicas. A legislao da previdncia social precisa ser flexvel o bastante para permitir que as pessoas com transtornos mentais voltem ao emprego, principalmente o emprego de meio perodo, sem perder os benefcios de sua penso por deficincia.

16.6 Questes civis

Pessoas com transtornos mentais tm o direito de exercer todos os direitos civis, polticos, econmicos, sociais e culturais conforme reconhecido na Declarao Universal de Direitos Humanos, no Pacto Internacional sobre Direitos Econmicos, Sociais e Culturais e no Pacto Internacional sobre Direitos Civis e Polticos. Alguns dos direitos fundamentais (freqentemente negados a pessoas com transtornos mentais) que precisam ser protegidos so mencionados a seguir. No se trata de uma lista exaustiva; apenas ilustra a extensa gama de direitos que podem precisar ser protegidos. Entretanto, alguns desses direitos esto sujeitos a limitaes com base na capacidade de uma pessoa em um dado momento do tempo. Direito de votar Direito de se casar Direito de ter filhos e manter direitos paternos Direito de possuir propriedade Direito ao trabalho e ao emprego Direito educao Direito liberdade de movimento e escolha de residncia Direito sade Direito a um julgamento justo e devido processo legal Direito de assinar cheques e se dedicar a outras transaes financeiras Direito liberdade e prticas religiosas

112

Disposies substantivas adicionais relativas sade mental: Questes Centrais

Existem vrias reas importantes de bem-estar mental que podem ser eficazmente legisladas mas que foram historicamente negligenciadas. Entre elas se incluem as seguintes: A legislao deve proteger de discriminao as pessoas com transtornos mentais. As pessoas com transtornos mentais podem precisar de proteo legislativa em sua interao com o sistema de ateno sade em geral, incluindo acesso a tratamento, qualidade do tratamento oferecido, confidencialidade, consentimento no tratamento e acesso informao. A legislao pode incorporar disposies para dar s pessoas com transtornos mentais prioridade em planos federais de habitao e naqueles que concedem habitao subsidiada. A legislao pode decretar que os governos estabeleam uma classe de instalaes de moradia como centros de convalescena e moradias de longa permanncia assistida. A legislao pode incluir disposies para a proteo de pessoas com transtornos mentais contra discriminao e explorao no emprego e para a igualdade de oportunidades de emprego. A legislao pode promover acomodao razovel para empregados com transtornos mentais, garantindo-lhes um grau de flexibilidade em seu expediente de trabalho para permitir que procurem tratamento de sade mental. A legislao de emprego pode dispor sobre proteo para pessoas com transtornos mentais que so empregadas em esquemas de trabalho abrigado para assegurar que sejam remuneradas por um salrio comparvel ao de outras pessoas e que no haja nenhum trabalho forado ou coercitivo em tais esquemas de abrigo. Onde so fornecidas penses, as penses por deficincia para pessoas com transtornos mentais devem ser pagas a uma taxa semelhante de penses concedidas a pessoas com deficincias fsicas. Pessoas com transtornos mentais devem reter o direito de votar, casar-se, ter filhos, possuir propriedade, trabalhar e ter um emprego, o direito educao, liberdade de movimento e escolha de residncia, sade, a um julgamento justo e devido processo legal, o de assinar cheques e se dedicar a outras transaes financeiras e liberdade de religio e prticas religiosas.

17. Protees para grupos vulnerveis menores, mulheres, minorias e refugiados

A necessidade de legislao especfica para menores, mulheres, minorias e refugiados afetados por transtornos mentais provavelmente seria desnecessria se a prtica mostrasse que esses grupos vulnerveis receberam tratamento e servios adequados e no discriminatrios. Entretanto, na realidade, esses grupos so discriminados e existem srias injustias. A extenso e forma desses problemas variam de pas para pas e as questes especficas que os diferentes pases precisam tratar por meio de legislao

113

tambm diferem. No entanto, nenhum pas est imune a discriminao contra grupos vulnerveis e, por isso, alguns aspectos das sees seguintes sero relevantes para todos os pases.

17.1 Menores
A legislao que protege os direitos humanos de crianas e adolescentes deve levar em conta suas vulnerabilidades particulares. Seu objetivo deve ser especificamente o de respeitar, proteger e fazer cumprir seus direitos, conforme disposto na Conveno da ONU sobre os Direitos da Criana (1990) e outros instrumentos internacionais pertinentes. Em muitos pases no h nenhum servio de sade mental especializado para menores e conseqentemente a legislao pode desempenhar um papel importante na promoo do estabelecimento de tais servios e do acesso aos mesmos. A legislao deve especificamente desencorajar a admisso involuntria de menores em estabelecimentos de sade mental. A hospitalizao s pode ser apropriada quando no existirem alternativas disponveis de base comunitria, ou as mesmas no tenderem a ser eficazes ou terem sido experimentadas e fracassado. Se os menores forem colocados em instituies, sua rea de estar deve ser independente da dos adultos. O ambiente em estabelecimentos de sade mental deve ser apropriado idade e levar em conta as necessidades de desenvolvimento dos menores (por exemplo, fornecimento de uma rea de lazer, brinquedos e atividades recreativas prprios para a idade, acesso a escolarizao e educao). Embora os diferentes pases sejam capazes de realizar esses objetivos em graus variados, todos os pases devem dar passos positivos para a realizao dos mesmos e devem considerar a alocao de recursos adicionais para esse fim. Os menores devem ter acesso a um representante pessoal para cuidar adequadamente de seus interesses, principalmente quando admitidos em estabelecimentos de sade mental e ao longo do curso de tal admisso. Na maioria dos casos, seu representante pessoal seria um membro da famlia. Entretanto, onde h conflito potencial ou real de interesses, deve haver disposies legais para a indicao de outro representante pessoal independente. Nesses casos, a legislao pode responsabilizar o Estado pela remunerao de tal representante pessoal. O consentimento no tratamento com relao aos menores tambm precisa de ateno na legislao. Muitas jurisdies utilizam a idade (normalmente 18 anos) como critrio exclusivo para a determinao do direito do menor de consentir ou recusar consentimento. Entretanto, um nmero significativo de menores, especialmente adolescentes, tem maturidade e entendimento suficiente para consentir ou retirar consentimento. A legislao pode conter disposies para incentivar que se leve em considerao as opinies dos menores em questes de consentimento, dependendo de sua idade e maturidade. A legislao pode proibir o uso de procedimentos de tratamento irreversveis em crianas, especialmente a psicocirurgia e a esterilizao.

114

17.2 Mulheres
Fortes desigualdades de gnero e discriminao so uma questo de fato em muitas sociedades no mundo inteiro. Injustias e prticas discriminatrias podem provocar e exacerbar transtornos mentais em mulheres. As mulheres so freqentemente discriminadas em termos de acesso a servios de sade mental por razes como falta de dinheiro e uma percepo de sua falta de importncia na sociedade. A legislao pode opor-se ativamente a tais desigualdades e discriminao. A Conveno sobre Eliminao de Todas as Formas de Discriminao contra Mulheres, que define o que constitui discriminao contra mulheres e estabelece uma agenda para ao nacional para eliminar tal discriminao representa um instrumento til para orientar o desenvolvimento de legislao nessa rea. Mulheres que so admitidas a estabelecimentos de sade mental devem ter privacidade adequada. A legislao pode assegurar que todos os estabelecimentos de sade mental tenham dormitrios separados (pavilhes para o mesmo sexo) para mulheres e que tais instalaes sejam de qualidade adequada e comparvel s instalaes fornecidas para os homens. A legislao tambm pode explicitamente proteger as mulheres contra abuso sexual e explorao fsica por pacientes e empregados do sexo masculino dos hospitais mentais. O perodo ps-parto um perodo de alto risco de transtornos mentais para as mulheres. Os estabelecimentos de tratamento para transtornos mentais ps-parto devem levar em conta as necessidades nicas das mulheres no ps-parto e garantir instalaes adequadas para mes que amamentam. Em particular, se mes lactantes so admitidas em um estabelecimento de sade mental, elas no devem ser separadas de seus filhos. O estabelecimento de sade mental pode ter instalaes de berrio e pessoal qualificado para fornecer ateno me e ao beb. A legislao pode ajudar na consecuo desses objetivos. A proteo da confidencialidade de particular importncia em sociedades onde informaes relativas a uma mulher podem ser de algum modo usadas contra ela. A legislao pode determinar especificamente que as informaes relativas a questes de sade mental em tais situaes nunca sejam liberadas sem o consentimento explcito da mulher interessada. A legislao tambm deve incentivar que os profissionais de sade mental levem em conta as presses enfrentadas pelas mulheres em muitas sociedades para que consintam em liberar informaes para os membros da famlia. Em pases onde as mulheres so detidas em hospitais por justificativas sociais e culturais necessrio que a legislao estipule explicitamente a ilegalidade de tal prtica. A legislao deve promover o acesso igual aos servios de sade mental, incluindo estabelecimentos de tratamento e reabilitao de base comunitria para mulheres. As mulheres tambm devem ter direitos iguais aos dos homens em relao a questes de admisso e tratamento involuntrios. A legislao pode insistir que uma junta de reviso

115

empreenda monitorao distinta e especfica da proporo de mulheres involuntariamente admitidas em estabelecimentos de sade mental para avaliar potencial discriminao.

17.3 Minorias
A discriminao no fornecimento de servios de sade mental a minorias assume muitas formas. Por exemplo: o acesso a estabelecimentos de tratamento de base comunitria pode lhes ter sido negado e, em vez disso, lhes ter sido oferecido tratamento em estabelecimentos de internao; tem-se verificado uma maior incidncia de admisso involuntria entre as minorias; as normas sociais e culturais de comportamento que podem ser diferentes para as minorias so s vezes interpretadas como sinais de transtornos mentais e resultam em admisso involuntria; as minorias so mais propensas a receber tratamento involuntrio quando se encontram em estabelecimentos de sade mental; o ambiente nos estabelecimentos de sade mental no leva em conta as necessidades culturais e sociais singulares das minorias; minorias com transtornos mentais tm mais probabilidade de serem detidas por problemas comportamentais secundrios resultando em ndices mais altos de contato com o sistema da justia criminal. A legislao pode especificamente fornecer proteo contra tais prticas discriminatrias. Pode, por exemplo, estipular que uma junta de reviso monitore admisses involuntrias e tratamento involuntrio de minorias, assegure que os critrios de credenciamento para estabelecimentos de sade mental incluam o fornecimento de ambientes culturalmente apropriados e monitore o fornecimento de servios comunitrios de tratamento e reabilitao para as minorias.

Exemplo: Proteo dos interesses de mulheres e minorias na Austrlia

Para proteger as mulheres e as minorias, a Lei de Sade Mental australiana estabelece que os membros do Tribunal de Sade Mental devem incluir uma ou mais mulheres e uma ou mais pessoas de origem tnica. (Lei de Sade Mental de Nova Gales do Sul, 1990)

17.4 Refugiados
Em alguns pases, os refugiados e os que buscam asilo freqentemente recebem tratamento imprprio que provoca ou exacerba transtornos mentais. Entretanto, no lhes fornecido o mesmo tratamento de sade mental que os cidados do pas em pauta. Isso viola o Artigo 12 da PIDESC que reconhece o direito de todos ao desfrute do mais alto padro alcanvel de sade fsica e mental.

116

A legislao pode estipular que os refugiados tenham direito ao mesmo tratamento de sade mental que os cidados do pas anfitrio.

Protees para grupos vulnerveis: Questes Centrais

A legislao que protege os direitos humanos de crianas e adolescentes deve levar em conta suas vulnerabilidades especficas. A legislao pode promover o estabelecimento de servios de sade mental especializada para menores e o acesso aos mesmos. A legislao pode desencorajar ativamente a admisso involuntria de menores em estabelecimentos de sade mental. Menores devem ter acesso a um representante pessoal para representar adequadamente seus interesses, especialmente quando admitidos em estabelecimentos de sade mental e ao longo do curso de tal admisso. Injustias e prticas discriminatrias podem provocar e exacerbar transtornos mentais em mulheres. Mulheres devem dispor de dormitrios separados (pavilhes para o mesmo sexo) e suas instalaes devem ser de qualidade adequada e comparvel s instalaes fornecidas aos homens. Nos pases onde as mulheres esto detidas em hospitais por justificativas sociais ou culturais, necessrio que a legislao estipule explicitamente a ilegalidade de tal prtica. A legislao pode garantir especificamente proteo contra prticas discriminatrias dirigidas s minorias. A legislao pode, por exemplo, estipular que a junta de reviso monitore as admisses involuntrias e o tratamento involuntrio das minorias e o fornecimento de servios comunitrios de tratamento e reabilitao para as minorias. Os refugiados devem dispor do mesmo tratamento de sade mental que os cidados do pas anfitrio.

18. Delitos e penalidades

Uma lei no escrita com a inteno de processar pessoas que no cumpram suas disposies, mas sim para orientar e dirigir as pessoas em termos do que uma legislatura constituda (segundo se espera) democraticamente, aps consultas e debates, julgou necessrio e apropriado para o pas. Quando uma lei transgredida, porm, o sistema de justia criminal do pas tem poder para entrar em ao para processar e punir os infratores. Isso confere legislao uma posio especial em relao, por exemplo, poltica ou planos estratgicos do pas. Como outras questes j cobertas neste captulo, o modo de lidar com os delitos e penalidades variar de pas para pas. No entanto, em muitos pases, a menos que orientao especfica seja dada na lei com relao ao nvel e extenso das penalidades a serem atribudas a determinados delitos, os tribunais podem no conseguir atuar eficazmente quando a lei transgredida. Por isso, o potencial da lei para promover a

117

sade mental pode no ser plenamente realizado. Dessa forma, a lei precisa especificar a punio apropriada para os diferentes delitos e pode indicar a gravidade das penalidades a serem empregadas para determinadas transgresses, levando em conta o fato de que nem todas as transgresses so igualmente graves.

Exemplos: Delitos e penalidades

Os itens seguintes so ilustraes de como diferentes sistemas legislativos dispem sobre delitos e penalidades em suas leis de sade mental. Esses exemplos se destinam apenas a propsitos ilustrativos e caber a cada pas determinar o sistema para delitos e penalidades a ser adotado por sua legislao nacional. Japo No Japo, a lei relativa Sade Mental e Bem-estar da Pessoa Mentalmente Transtornada (Lei 94, 1995) define uma amplitude de penalidades diferentes para vrias transgresses. Por exemplo: Uma pessoa qual se aplicarem quaisquer dos itens seguintes ser punida com trabalhos forados por no mais que trs (3) anos ou uma multa no superior a um milho de ienes: (i) uma pessoa que violar uma ordem de alta nos termos do pargrafo 5 do Artigo 38.5; (ii) uma pessoa que violar uma ordem nos termos do pargrafo 2 do Artigo 38.7; (iii) uma pessoa que violar uma ordem nos termos do pargrafo 3 do Artigo 38.7. O administrador de um hospital mental, o mdico designado, o membro do conselho de reviso psiquitrica [e vrias outras pessoas mencionadas] sero punidos com trabalhos forados por no mais de um ano ou uma multa de no mais de cinco mil ienes se a pessoa, sem justa causa, revelar um segredo a que teve acesso no curso da execuo de suas obrigaes nos termos desta lei.

Qunia A Lei de Sade Mental (Lei No. 7, 1989) no Qunia lista uma srie de aes consideradas como delitos nos termos da Lei. E ento declara: Qualquer pessoa que seja culpada de um delito nos termos desta Lei, ou que infrinja quaisquer das disposies desta Lei ou de qualquer regulamento elaborado nos termos desta Lei, deve, onde nenhuma outra penalidade for expressamente estipulada, ser passvel de condenao a uma multa que no exceder dez mil xelins ou a priso por um perodo que no exceder a doze meses ou a ambas. Austrlia Em Nova Gales do Sul, utilizado um sistema de unidades de penalidade. Isso impede a necessidade de alterar regularmente cada pea da legislao onde uma penalidade especfica prescrita a fim de, por exemplo, acompanhar o ritmo da inflao ou outras flutuaes econmicas. Um mximo de 50 unidades de penalidade poderia ser imputado, por exemplo, para revelao de informaes ou para a recusa em obedecer ou cumprir uma ordem, instruo ou deciso do tribunal de reviso, um magistrado ou Conselho de Reviso de Psicocirurgia, ao passo que uma penalidade mxima de 10 unidades calculada para uma pessoa que operar sem licena um estabelecimento residencial.

118

Captulo 3 - Processo: elaborao, adoo e implementao da legislao de sade mental

1. Introduo
Este captulo aborda o processo legislativo, desde a elaborao da legislao de sade mental at sua efetiva implementao. A discusso se concentra no como da legislao de sade mental em relao ao por qu do Captulo 1 e a o que (ou contedo) do Captulo 2. Descreve os passos preliminares que podem ser dados pelos pases antes de embarcar no processo de elaborao bem como os passos para redigir, adotar e implementar legislao de sade mental. Este captulo tambm apresenta exemplos de pases, destacando possveis dificuldades nos e solues para os aspectos do processo da legislao de sade mental. Como acontece com o contedo legislativo, o processo legislativo depender de normas e costumes locais existentes nos pases para a elaborao, adoo e implementao da legislao. Prticas importantes so aqui descritas e discutidas, mas deve-se enfatizar que so apenas princpios norteadores; cada pas adotar seus prprios processos e procedimentos legais estabelecidos. A Figura 2 descreve quatro etapas pelas quais a maioria dos pases passar na promulgao da legislao: passos preliminares, redao da legislao, adoo da legislao e implementao da legislao. Este captulo discute essas etapas.

119

Figura 2. Processo da Legislao de Sade Mental

PASSOS PRELIMINARES Identificar os principais transtornos mentais do pas e as barreiras ateno sade mental de qualidade Mapear a legislao relacionada sade mental Estudar as convenes e normas internacionais Examinar a legislao de sade mental de outros pases Construir um consenso e negociar para a mudana Educar o pblico nas questes de sade mental e direitos humanos

ELABORAO DA LEGISLAO

Reunir um grupo/equipe de elaborao

Dedicar-se a extensas reunies de consulta

Preparar minuta para o legislativo

ADOO DA LEGISLAO

Submeter ao legislativo

Debater no legislativo

Sano, promulgao e publicao da legislao

Mobilizar a opinio pblica/pressionar os legisladores

IMPLEMENTAO DA LEGISLAO

Desenvolver regras e procedimentos para implementao

Preparar e produzir documentao padronizada

Tratar de Preparar e produzir questes de documentos de recursos orientao humanos e financeiros Dedicar-se a campanhas de sensibilizao do pblico

Garantir treinamento adequado

Monitorar implementao

120

2. Atividades preliminares
Antes de embarcar na elaborao da legislao de sade mental, existem vrios passos preliminares que podem ser teis ao decidir sobre o contedo de tal legislao. Esses passos incluem: 1. Identificar as principais necessidades e problemas do pas, bem como as barreiras existentes e provveis para a implementao de polticas, planos e programas de sade mental. 2. Examinar a lei de sade mental existente e/ou identificar leis gerais que tratam de questes de sade mental, considerando aspectos especficos que esto faltando ou que necessitam de reforma e examinar barreiras e problemas para a sua implementao. 3. Estudar as convenes e normas internacionais de direitos humanos que incluem disposies relacionadas sade mental e identificar as obrigaes dos governos para o cumprimento das exigncias desses instrumentos. 4. Estudar componentes da legislao de sade mental em outros pases, especialmente naqueles com estruturas econmicas e polticas semelhantes, e antecedentes sociais e culturais semelhantes. 5. Construir um consenso e negociar para a mudana. 6. Educar o pblico em questes de sade mental e direitos humanos. Em muitos pases so os profissionais a cargo da sade mental no ministrio da sade que tero de iniciar essas atividades preliminares. Entretanto, em alguns pases h comisses legais ou entidades semelhantes cuja misso identificar reas legais que precisam de reforma que realizam a pesquisa necessria e fazem recomendaes para mudana. Em outras situaes, a unidade legal dentro de um ministrio que responsvel pelo desenvolvimento de toda a legislao. Em pases onde grupos e organizaes de usurios, familiares, defesa de direitos e profissionais identificam a necessidade de legislao de sade mental (ou uma mudana na lei existente), cabe a eles preconizar o incio da nova legislao e explicar por que necessrio uma lei (ou emenda).

Exemplo: Incio da reforma legal na Repblica da Coria

Em 1992, na Repblica da Coria, um grupo de jovens psiquiatras sentia grande necessidade de uma poltica inovadora de sade mental. Eram veementes defensores dos direitos humanos, da desinstitucionalizao e de servios de sade mental de base comunitria. Interagiram com funcionrios do governo no Ministrio da Sade Pblica e Bem-estar Social e, juntos, iniciaram a tarefa de formular uma nova lei de sade mental. Depois de dois anos de preparao e consultas, o governo concluiu uma minuta que foi apresentada Assemblia Nacional para deliberao. Em dezembro de 1995, a nova Lei de Sade Mental foi promulgada. (Comunicao pessoal, Dr. Tae-Yeon Hwang, Diretor do Departamento de Reabilitao Psiquitrica e Sade Mental Comunitria, Centro de Colaborao da OMS para Reabilitao Psicossocial e Sade Mental Comunitria, Hospital Mental de Yongin)

121

2.1 Identificao dos transtornos mentais e de barreiras ateno sade mental

O primeiro passo obter informaes confiveis sobre transtornos mentais ao nvel do pas como um todo e variaes entre as diferentes regies e grupos de populao (caso ocorram). A fonte mais segura de tais informaes so os estudos epidemiolgicos de base comunitria. Entretanto, em muitos pases em desenvolvimento (e mesmo em alguns pases desenvolvidos), h escassez de dados epidemiolgicos de boa qualidade. Quando os dados epidemiolgicos de base comunitria inexistirem ou no forem confiveis, os planejadores e formuladores de polticas podem coletar informaes de outras fontes. Por exemplo: a) Dados quantitativos de postos de tratamento podem fornecer uma estimativa aproximada do nvel de necessidade de servios de sade mental e sobre a incidncia de transtornos mentais. Entretanto, fato bem conhecido que apenas uma pequena proporo de pessoas com transtornos mentais, e com necessidade de servios de sade mental, procuram ajuda em servios clnicos, mas podemse fazer clculos para estimar a verdadeira incidncia (para detalhes adicionais, ver Mdulo sobre Planning and Budgeting Services for Mental Health (WHO, 2003a): http://www.who.int/mental_health/resources/policy_services/). b) Informaes qualitativas de entrevistas com grupos focais e entrevistas com informantes chaves podem fornecer informaes teis a um custo baixo (Arjonilla, Parada & Pelcastre, 2000). c) Em alguns casos, informaes obtidas em um pas podem ser aplicadas a outros pases com caractersticas culturais e sociais semelhantes. Tambm importante obter um entendimento claro das barreiras e obstculos ateno sade mental de boa qualidade. A legislao pode ser usada para superar ou derrubar algumas dessas barreiras. Os exemplos no box abaixo ilustram algumas das barreiras que podem ser atacadas por meio de esforos legislativos e identificam reas prioritrias para a legislao.

122

Exemplos de barreiras e obstculos ateno sade mental de boa qualidade que a legislao pode ajudar a superar
Falta de servios de sade mental em algumas reas ou no pas como um todo. O custo da ateno sade mental inexeqvel para muitos e o seguro-sade oferece cobertura parcial ou nenhuma cobertura para tratamentos de sade mental. A qualidade da ateno oferecida em hospitais mentais baixa e as condies de vida so inadequadas, resultando em violaes de direitos humanos. Normalmente faltam regulamentaes e controles relativos admisso e tratamento involuntrios e muitas vezes estes so acompanhados por perda de liberdade. O estigma e a discriminao associados queles que tm transtornos mentais afetam negativamente o acesso ateno, bem como a integrao social dos que sofrem de transtornos mentais. s pessoas com transtornos mentais so negados direitos civis, polticos, econmicos, sociais e culturais bsicos como o direito participao social, expresso cultural, voto, liberdade de opinio, moradia, emprego e educao. Os transtornos mentais podem afetar a capacidade das pessoas de defender seus direitos e expressar suas necessidades e interesses. Algumas condies sociais ou prticas culturais prejudicam a sade mental de alguns grupos da populao. Falta de recursos para servios e programas de sade mental.

2.2 Mapeamento da legislao relacionada sade mental

Alguns pases tm uma longa histria de legislao de sade mental e legislao relacionada sade mental, enquanto outros podem estar desenvolvendo essa legislao pela primeira vez. Dessa forma, o mapeamento da legislao existente ser muito diferenciado. Para pases com leis especficas de sade mental, estas precisaro ser cuidadosamente examinadas como base para a nova legislao. Alm disso, componentes de outras leis, enquanto relacionadas sade mental, precisam ser encontrados e avaliados. Para pases sem legislao especfica de sade mental, provvel ainda que haja leis concernentes sade mental que precisam ser identificadas e analisadas. Mapear a legislao relacionada sade mental muito til para propiciar uma viso geral das diferentes leis que podem contribuir para alcanar os objetivos de polticas e programas de sade mental e para avaliar quais leis podem precisar ser alteradas. Uma reviso sistemtica e crtica da legislao existente pode ajudar a identificar aspectos legais que esto ausentes ou carecendo de reforma a fim de proteger os direitos ou garantir acesso a tratamento para pessoas com transtornos mentais, bem como facilitar a promoo e preveno no campo da sade mental. Ocasionalmente se verificar que os pases possuem disposies adequadas na legislao existente, mas que na verdade o problema reside em sua implementao. Nesses casos, pode haver pouca necessidade de alterar, modificar, emendar ou introduzir legislao nova. A Lista de Checagem da OMS para Legislao de Sade Mental que acompanha este Livro de Recursos uma ferramenta til que pode ser usada para determinar os pontos fortes e fracos da legislao existente e identificar quais disposies precisam ser consideradas para incluso em uma nova lei (ver Anexo 1).

123

Exemplo: Mapeamento da legislao em Samoa

Ao desenvolver a nova legislao de sade mental em Samoa, foram examinadas 32 leis diferentes que eram relevantes sade mental. Entre essas estava a Lei de Cidadania (1972), a Lei de Processo Criminal (1972), Decreto de Sade (1959), Lei Komesina o sulufaiga (Ombudsman) (1988), Decreto de Sade Mental (1961), Lei do Ministrio das Questes das Mulheres (1990), Lei de Farmcia (1976) e Lei dos Curadores (1975). (WHO Mission Report, 2003)

2.3 Estudo das convenes e normas internacionais

Pases que ratificaram convenes internacionais de direitos humanos tm obrigao de proteger, respeitar e realizar os direitos consagrados nesses instrumentos por meio de legislao, polticas e outras medidas. Conforme discutido no Captulo 1, o Pacto Internacional sobre Direitos Civis e Polticos (PIDCP, 1966) e o Pacto Internacional sobre Direitos Econmicos, Sociais e Culturais (PIDESC, 1966) representam dois instrumentos internacionais chaves ratificados pela maioria dos pases do mundo. Assim, importante que esses instrumentos sejam inteiramente revistos quando a legislao de sade mental estiver sendo planejada. Conforme j mencionado, vrias normas internacionais ainda que sem fora de lei representam consenso internacional sobre normas aceitas para a boa prtica e fornecem um referencial til para desenvolver e implementar legislao e poltica de sade mental. Entre elas se incluem os Princpios ASM, as Regras Padro, a Declarao de Caracas, a Declarao de Madri e outras normas como a Legislao de Ateno Sade Mental da OMS: Dez Princpios Bsicos (ver Captulo 1, sees 6 e 7).

2.4 Reviso da legislao de sade mental de outros pases

A reviso da legislao relacionada a questes de sade mental de outros pases geralmente d uma boa idia dos componentes includos na legislao de diferentes pases. Ao proceder a uma reviso desse tipo importante lembrar que muitos pases ainda tm legislao antiquada. Dessa forma, a reviso deve concentrar-se em pases que promulgaram legislao progressista que reflete normas internacionais de direitos humanos e conhecimento corrente na rea de ateno e tratamento de sade mental. A reviso tambm deve examinar criticamente o efeito da legislao na melhoria da situao para os que sofrem de transtornos mentais nesses pases. As razes para o fracasso podem ser legislao mal elaborada e dificuldades de implementao resultantes de disposies legislativas que no levam em conta as realidades prticas do pas. Um recurso til para acessar a legislao de diferentes pases o banco de dados on-line, WHO International Digest of Health Legislation (IDHL) (http://www.who.int/idhl). Um exemplo de legislao mal elaborada uma clusula legislativa exigindo atestado de pelo menos dois psiquiatras para a admisso compulsria a hospital em pases onde a escassez de psiquiatras impossibilita cumprir tal exigncia. Embora o propsito da clusula seja garantir proteo adequada contra admisso compulsria, o resultado poderia ser o oposto. Em muitos casos, devido a ser impossvel o cumprimento da exigncia, ela simplesmente ignorada e os profissionais e familiares continuam com as prticas existentes e freqentemente inadequadas para aplicao da admisso compulsria. Em outros casos, ao buscar cumprir a lei tentando 124

encontrar dois psiquiatras, a pessoa em necessidade de admisso e tratamento involuntrios no receber nenhuma ateno; isso tambm pode ser considerado violao de direitos humanos. Uma opo melhor seria exigir atestado por pelo menos dois profissionais de sade mental, dos quais um deve ser psiquiatra. Outros profissionais de sade mental poderiam ser: assistentes sociais psiquitricos, psiclogos e enfermeiros psiquitricos, aumentando assim o estoque de profissionais de sade mental disponveis para dar o atestado e satisfazer a necessidade de proteo adequada para pessoas com transtornos mentais. Ao examinar a lei de sade mental de outro pas pode haver variveis sociais, econmicas e culturais ou fatores especficos quele pas. Por isso, certas clusulas podem no ser aplicveis ao pas em pauta. Por exemplo: um pas pode restringir a tutela a membros da famlia imediata da pessoa ou referir-se ao cnjuge de um paciente. Isto seria imprprio em um pas onde uma famlia estendida possusse direitos culturalmente determinados com respeito a uma pessoa ou onde fossem permitidos casamentos poligmicos. Assim, pode haver necessidade de modificar e adaptar as clusulas para que correspondam situao social, econmica e cultural daquele pas especfico.

Exemplos de obstculos e fatores facilitadores para a formulao de legislao de sade mental

Obstculos
Tenso entre os que defendem uma abordagem da legislao baseada nos direitos humanos individuais e os que enfatizam a segurana pblica. Tenso entre a hegemonia mdica contra uma abordagem de direitos humanos para a legislao. Ou seja, diferenas entre pessoas que acreditam que os profissionais mdicos sabem o que melhor para um paciente e aquelas que acreditam que o usurio quem sabe melhor. Conflitos entre os que preferem legislao de sade mental centrada exclusivamente no tratamento e direitos dos pacientes e os que preconizam legislao relacionada a promoo e preveno. Tenso entre os direitos e responsabilidades das famlias e os direitos e responsabilidades dos usurios.

Fatores facilitadores
Formulao de uma lei de sade mental assumindo uma perspectiva baseada nas necessidades (ou seja, abordando tanto as necessidades do usurio como as necessidades da sociedade em geral). Formulao de uma lei de sade mental da perspectiva do usurio e por meio de um processo participativo envolvendo muitos setores e disciplinas.

Designao de representantes de ambos os grupos de interesse para o grupo de elaborao.

Seminrios com representantes das famlias e organizaes de usurios para examinar e discutir questes e interesses chaves de cada grupo. Incluso de ambos grupos na equipe de elaborao. Resistncia de psiquiatras que percebem as Seminrios sobre direitos dos pacientes e tica clusulas estabelecidas na legislao e as mdica com a participao de especialistas nessas regulamentaes como ameaa autonomia reas. clnica. Baixa prioridade atribuda legislao de Capacitao para o empoderamento das organizaes sade mental pelo governo, parlamento e de usurios, atendentes e outros grupos de defesa de setores externos ao setor de sade. direitos. Presso sobre o legislativo e descoberta de deputados que possam estar preparados para promover a legislao de sade mental. Para detalhes adicionais, ver Mdulo sobre Defesa de Direitos para a Sade Mental [Module on Advocacy for Mental Health] (WHO 2003b): http://www.who.int/mental_health/resources/policy_ services/en /) Resistncia do pblico em geral a legislao Informao e educao do pblico. voltada aos direitos humanos.

125

O box acima apresenta exemplos de certos obstculos e fatores facilitadores do processo de formulao de legislao de sade mental. Cada pas enfrentar determinados obstculos especficos a sua situao e condies e os exemplos no so, de modo algum, exaustivos.

2.5 Formao de consenso e negociao para a mudana

O captulo anterior forneceu orientao sobre as questes a serem includas na nova legislao e/ou que deveriam comandar emendas e modificaes necessrias na legislao existente. Entretanto, necessrio formar consenso em torno dessas questes. Entre os interessados se encontram polticos e parlamentares, formuladores de polticas, ministrios de governo (sade, previdncia social, justia e fazenda), profissionais (psiquiatras, psiclogos, enfermeiros psiquitricos e assistentes sociais), membros da famlia dos que tm transtornos mentais, usurios e grupos de usurios, organizaes de defesa de direitos, fornecedores de servio, organizaes no governamentais, grupos de direitos civis, organizaes religiosas e congregaes de comunidades especficas. Em alguns pases pode ser necessrio incluir tambm no processo os lderes comunitrios e os curandeiros tradicionais. A formao de consenso e a negociao desempenham um papel importante, no s na elaborao da legislao mas tambm na garantia de que a legislao seja implementada aps ser adotada. necessrio tambm um consenso amplo porque a legislao de sade mental no pode ser adotada por uma sociedade a menos que sejam abordados certos conceitos equivocados, incompreenses e temores relativos aos transtornos mentais. O box abaixo apresenta exemplos de certos obstculos e de fatores facilitadores do processo de formular legislao de sade mental. Cada pas enfrentar determinados obstculos especficos a sua situao e condies e os exemplos no so de modo algum exaustivos.

2.6 Educao do pblico sobre questes relativas sade mental e aos direitos humanos
Devido a uma falta de conhecimento sobre questes de sade mental entre o pblico em geral, em muitos pases existe resistncia, e s vezes oposio, legislao de sade mental orientada para os direitos humanos. H um considervel estigma e discriminao contra pessoas com transtornos mentais. Isso pode resultar em oposio pblica legislao quando ela estiver sendo processada pelo corpo legislativo, ou mesmo em uma sabotagem da legislao depois de sua aprovao. importante que o pblico seja informado e educado sobre o que um transtorno mental e que direitos tm as pessoas com transtornos mentais. Isso facilitaria muito o processo de elaborao, adoo e implementao da legislao.

126

Atividades preliminares na elaborao da legislao de sade mental: Questes Centrais

O processo para uma nova legislao de sade mental pode ser iniciado por profissionais responsveis pela sade mental em um ministrio, uma comisso legal (ou corpo semelhante), a unidade jurdica no interior de um ministrio, uma ONG, ou por grupos de usurios, familiares, defesa de direitos, profissionais ou outro grupo que identificar a necessidade. Informaes sobre transtornos mentais, necessidades e barreiras podem ser obtidas de estudos epidemiolgicos, coleta de informaes quantitativas (junto a locais de tratamento, por exemplo), realizao de estudos qualitativos (tais como com grupos de foco de usurios) ou extrapolao a partir de outros pases com caractersticas sociais e culturais semelhantes. Devem ser identificadas as barreiras que podem ser tratadas pela legislao. Deve-se empreender e revisar a avaliao de toda a legislao relevante sade mental. As convenes e normas internacionais devem ser meticulosamente estudadas para assegurar que direitos internacionalmente aceitos sejam includos na legislao. O exame cuidadoso de leis progressistas de outros pases, bem como a considerao dos elementos que tornaram eficaz a implementao dessas leis, podem fornecer orientao til para o desenvolvimento de uma lei nacional. Entretanto, a viabilidade e aplicabilidade devem ser cuidadosamente avaliadas para cada pas especfico. O processo de formar um consenso para a legislao de sade mental deve comear o mais cedo possvel para que diferentes opinies possam ser incorporadas e facilitar a posterior implementao.

127

3. Elaborao da legislao de sade mental

3.1 O processo de elaborao
O processo de elaborar uma nova legislao varia de pas para pas dependendo das estruturas legislativas, administrativas e polticas particulares a cada um. Este Livro de Recursos no busca interferir nesses mecanismos bem estabelecidos que so desenvolvidos e aceitos em nvel local. Vrios fatores determinam com que freqncia e por quem uma nova legislao elaborada. Tem-se sugerido que a legislao provavelmente deva ser revista a cada 5 a 10 anos, mas se houver problemas com o contedo ou implementao da lei em vigor, ela deve ser revista o mais cedo possvel. Em alguns pases a lei inclui um poder para remover dificuldades que possibilita que certas mudanas que no so fundamentais em estrutura e efeito, mas que podem ser necessrias para permitir que a legislao atenda melhor o propsito para o qual foi aprovada sejam feitas sem que seja preciso esperar pelo processo legislativo. A lei de sade mental na ndia, por exemplo, estipula que se surgir alguma dificuldade para colocar em vigor as disposies desta Lei em algum estado, o governo do estado pode, por decreto, fazer alguma coisa no incompatvel com essas disposies e que se afigure necessria ou conveniente no intuito de remover a dificuldade. (Artigo 97 da Lei Indiana de Sade Mental, 1987). Em alguns pases, uma comisso de elaborao especialmente constituda designada pelo corpo legislativo ou o ministrio pertinente recebe a incumbncia de elaborar a lei; outros pases tm uma comisso jurdica ou um corpo semelhante que realiza essa funo (ver seo 2 acima). Em pases que carecem de estruturas bem definidas para elaborar nova legislao, o setor de sade mental do ministrio pode desempenhar um importante papel facilitador.

Exemplo: O processo de elaborao em Portugal e frica do Sul

Em Portugal, aps uma Conferncia Nacional dos principais interessados, em que se aprovou um conjunto de recomendaes em favor de uma nova legislao, os Ministrios de Sade e Justia nomearam dois grupos de trabalho e os encarregaram de redigir a minuta de uma nova legislao de sade mental. Um grupo trabalhou sobre aspectos relacionados poltica de sade mental e aos direitos do paciente, enquanto o outro lidou com a regulamentao do tratamento compulsrio. Esse processo levou mais de dois anos e envolveu extensa consulta com muitos grupos diferentes. (Comunicao pessoal, Dr. J. M. Caldas de Almeida, Conselheiro Regional da OMS para a Regio das Amricas, 2003.)

Na frica do Sul, a necessidade de nova legislao foi identificada pelo Ministrio da Sade, em parte porque vrias clusulas da legislao existente foram vistas como inconstitucionais aps a mudana poltica do apartheid para a democracia. O Diretrio responsvel pela Sade Mental foi designado para coordenar um processo de consulta e elaborao. O processo, da concepo at a promulgao pelo Parlamento, levou aproximadamente cinco anos. (Comunicao pessoal, Prof. M. Freeman, Ministrio da Sade, frica do Sul, 2003)

128

O ponto crucial no qual grupo elabora a legislao, mas sim que haja conhecimento e experincia significativos e suficientes contribuindo no processo para garantir que o projeto produzido seja completo, abrangente, reflita um equilbrio entre ideologias em competio (embora razoveis), tenha considerado adequadamente todas as informaes relevantes disponveis, e possa produzir uma minuta substantiva adequada s circunstncias locais. Alguns pases podem optar por designar um comit composto de vrios pessoas que sejam em si mesmas capazes de atender todos os critrios e produzir a minuta. Outros pases podem designar apenas uma ou duas pessoas para elaborar a legislao, com autorizao para aproveitar as habilidades de outros dotados da percia relevante e representando diferentes interesses para assegurar que os critrios acima sejam atendidos. Tambm possvel uma combinao entre esses modelos. Tais decises dependero de fatores como a disponibilidade de conhecimento especializado, custos de diferentes abordagens em relao aos recursos disponveis e uma avaliao sobre qual abordagem tende a ser mais eficaz naquele pas. O escopo da legislao proposta tambm determinar a composio e amplitude da consulta. Um pas que opta, por exemplo, por uma legislao abrangente contemplando todas as questes relevantes para pessoas com transtornos mentais necessitar de peritos que possam aconselhar sobre aspectos como habitao, emprego, benefcios sociais, bem-estar e justia. Na maioria dos pases, o grupo de elaborao precisar se valer do conhecimento especializado de: um representante do ministrio da sade, normalmente o profissional encarregado da sade mental, que pode presidir o comit, coordenar o processo ou atuar como secretrio executivo; representantes dos demais ministrios envolvidos (por exemplo, fazenda, educao, emprego, habitao, previdncia social e justia); profissionais de sade mental; advogados com experincia em sade mental e outros setores; pessoas (da rea jurdica ou outras) com experincia em direitos humanos; representantes de usurios, familiares e atendentes; organizaes no governamentais que representam os interesses de pessoas com transtornos mentais; peritos com experincia de trabalho com minorias e outros grupos vulnerveis (por exemplo, mulheres, crianas e idosos); legisladores com interesse em questes de sade mental. Apesar da abrangncia proposta para essa fase de desenvolvimento da legislao, a minuta produzida deve ser submetida ainda a vrios outros processos atravs dos quais outros (ou os mesmos) interessados tero a oportunidade de apresentar contribuio e influenciar a legislao final (ver subseo 3.3 abaixo).

3.2 A necessidade de consultas

Uma vez redigida a legislao, ela deve ser apresentada para consulta com todos os interessados chaves do campo da sade mental. Mediante o processo de consulta, potenciais fragilidades da legislao proposta podem ser eliminadas, conflitos com a legislao existente e com prticas consuetudinrias locais podem ser corrigidos, questes inadvertidamente

129

omitidas podem ser acrescentadas e dificuldades prticas na implementao podem ser solucionadas. Se bem planejada, e sistematicamente executada, a consulta tambm tem potencial para influenciar positivamente a adoo da legislao proposta, bem como sua implementao depois de promulgada. A consulta propicia uma oportunidade para elevar a conscincia pblica sobre as necessidades das pessoas com transtornos mentais e a preveno de tais transtornos. Ela tambm envolve a comunidade e com isso aumenta a visibilidade do nus dos transtornos mentais. Todos esses fatores aumentam a probabilidade de implementao eficaz da legislao aps sua promulgao.

3.3 Convocao consulta

Em muitos pases haver um processo estatutrio de consulta bem como um processo ligeiramente menos formal. Antes que a legislao seja submetida ao corpo legislativo, muitos pases publicam uma cpia da minuta em uma publicao formal como um dirio oficial. O pblico recebe ento um determinado prazo (por exemplo, trs meses) para comentar. Todos os comentrios recebidos devem ser cuidadosamente considerados e as devidas mudanas devem ser feitas. Entretanto, nesse momento, a consulta extensa j deve ter acontecido. Os pargrafos seguintes tratam dessa fase no estatutria do processo de consulta. Deve-se empreender consulta com usurios de servios de sade mental, famlias de pessoas com transtornos mentais, organizaes de defesa de direitos, ONGs, grupos profissionais, rgo e ministrios de governo, fornecedores de servio, representantes comunitrios e quaisquer outros direta ou indiretamente afetados pela legislao. Muitos desses grupos tero sido envolvidos na elaborao inicial, mas esse estgio oferece uma oportunidade para consulta mais ampla. Cada um desses grupos de interesse pode incluir muitos subgrupos com perspectivas nitidamente diferentes. (Ver tambm, Mental Health Policy and Service Guidance Package, Advocacy for Mental Health (WHO, 2003b): http://www.who.int/mental_health/resources/policy_services/en /). No mbito do governo, os ministrios responsveis pelos servios de sade, assistncia/previdncia social, educao, emprego, justia, polcia, servios correcionais, fazenda, habitao (e ainda outros) esto envolvidos e precisam ser consultados. A diviso exata de responsabilidades entre os ministrios do governo varia de pas para pas. Em alguns pases, o ministrio da sade ter jurisdio sobre aspectos da legislao proposta referentes ateno e tratamento, ao passo que as necessidades de reabilitao e preveno podem ser responsabilidade dos ministrios de assistncia/previdncia social. Em outros pases, todas essas funes podem cair na alada do ministrio da sade. Seja qual for a estrutura existente, a consulta tanto com o ministrio da sade como com o da previdncia seria essencial para evitar sobreposies, duplicao ou conflitos. O Ministrio da Fazenda tambm precisaria ser consultado, j que provvel que a legislao proposta possa ter implicaes financeiras para os fornecedores de servios pblicos e privados, e que haja custos na montagem dos rgos de regulamentao e monitorao. Por isso, o apoio e compromisso desse departamento com a legislao so cruciais para assegurar a adequada proviso financeira para a efetiva implementao da legislao. Da mesma forma, seria necessria consulta com outros ministrios de governo com relao s sees da legislao que lhes forem pertinentes. Grupos profissionais, incluindo psiquiatras, enfermeiros, psiclogos, assistentes sociais psiquitricos, terapeutas, profissionais de reabilitao e outros profissionais que interagem

130

com o sistema de sade mental tero responsabilidade cotidiana pela implementao do disposto na legislao de sade mental. provvel que os grupos profissionais possam identificar dificuldades de implementao especficas prtica da ateno e tratamento. essencial, portanto, que suas opinies sejam levadas em conta quando a legislao estiver sendo elaborada. Os usurios so os principais beneficirios da lei e sua contribuio e envolvimento crucial. Em muitos pases, as famlias so freqentemente as primeiras a fornecer ateno e, por isso, esto diretamente envolvidas nessa legislao. Por vezes, existe tenso entre grupos de usurios e grupos que representam os familiares de pessoas com transtornos mentais em sua orientao e posio ideolgica rumo ao tratamento e legislao de sade mental. importante que o processo de consulta abarque todas as opinies nesse aspecto. Em certos pases, particularmente aqueles em que os grupos de usurios e de defesa de direitos das famlias j se encontram estabelecidos h algum tempo e onde se encontra consolidada uma tica de respeito pela opinio do paciente, relativamente fcil obter contribuies teis desses grupos. Entretanto, em muitos pases essa pode ser uma das principais dificuldades. Pessoas com transtornos mentais muitas vezes se sentem completamente impotentes e muitos vm de comunidades desprivilegiadas onde suas opinies em geral no so procuradas. A hegemonia dos mdicos e outros profissionais de sade tambm costuma ser um obstculo obteno das perspectivas dos usurios e familiares. A viso de que o doutor quem sabe extremamente forte em muitos pases. Dessa forma, o processo de colher as opinies dos usurios muitas vezes muito mais complicado do que meramente pedir contribuies; pode envolver um intenso processo de treinamento e capacitao antes que se possa obter resposta til. Isso freqentemente significa tambm ir at populao, em lugar de esperar que ela apresente suas opinies. O processo de consulta tambm deve incluir as agncias estatutrias que sero envolvidas na implementao da legislao de sade mental. Entre elas se inclui a polcia, funcionrios prisionais e magistrados que trabalham na rea, e no apenas pessoal nacional ou da matriz, que podem no estar em contato direto com as ocorrncias cotidianas. Tambm devem ser envolvidos no processo de consulta os representantes de grupos minoritrios e outros grupos vulnerveis. Outros grupos importantes que devem ser envolvidos na consulta so os polticos, legisladores e outros formadores de opinio. Esses grupos podem desempenhar um papel chave no processo subseqente de adoo e implementao da legislao. Podem ajudar a elevar a conscincia sobre questes de sade mental, ajudar na identificao de dificuldades potenciais na implementao ao nvel da comunidade, e dar sugestes para ao corretiva na fase de redao. O envolvimento de deputados tambm pode prevenir possveis discordncias que podem surgir mais tarde no corpo legislativo e possibilitar que os redatores faam as necessrias modificaes j no incio do processo.

131

Exemplos de interessados fundamentais a serem convocados para consulta sobre a legislao de sade mental proposta
rgos de governo, como os ministrios da sade, fazenda, direito, educao, emprego (trabalho), previdncia social, justia, polcia e servios correcionais e habitao. Instituies acadmicas e entidades profissionais representando profissionais como psiquiatras, psiclogos, assistentes sociais mdicos e psiquitricos, bem como enfermeiros psiquitricos e outros profissionais que interagem com o sistema de sade mental. Representantes de grupos de usurios e representantes de famlias e atendentes de pessoas com transtornos mentais. ONGs, inclusive organizaes de defesa de direitos representando os interesses de pessoas com transtornos mentais e suas famlias. O setor privado e ONGs que fornecem ateno, tratamento e servios de reabilitao a pessoas com transtornos mentais. Polticos, legisladores e formadores de opinio. Agncias de execuo da lei, como a polcia e funcionrios do sistema prisional. Autoridades judiciais, entre as quais advogados e representantes legais. Autoridades religiosas. Organizaes representando minorias e outros grupos vulnerveis (como mulheres e crianas). Grupos da comunidade mais ampla, incluindo grupos de direitos civis, associaes como sindicatos de trabalhadores, associaes de funcionrios da previdncia, grupos patronais, associaes de moradores, grupos religiosos e congregaes de comunidades especficas.

A legislao de sade mental que objetiva promover a ateno comunitria de pessoas com transtornos mentais no ter sucesso sem o envolvimento ativo da comunidade mais ampla e dos afetados. Alguns dos maiores desafios pode vir dessa parte da consulta. A clientela comunitria difusa e dispersa e provavelmente o modo mais eficaz de obter suas opinies mediante uma abordagem ampla. Isso pode envolver a abordagem de questes de sade mental em vrios tipos de grupos de direitos civis, associaes como as de sindicatos de trabalhadores, associaes de pessoal da previdncia, grupos patronais, associaes de moradores, grupos religiosos e congregaes de comunidades especficas. Esse mtodo de obter a opinio da comunidade pode gerar uma avaliao mais especfica do que o mtodo mais global de uma consulta pblica de mbito nacional. A caracterizao ampla de consulta pblica quase sempre oculta o fato de que a consulta est sendo confinada classe mdia educada e articulada de um pas, embora as dificuldades encontradas devido a transtornos mentais sejam predominantes em comunidades mais pobres.

3.4 Processo e procedimento de consulta

Existem vrios processos de consulta e vrios objetivos podem ser alcanados por meio deles. Podem-se solicitar, por exemplo, apresentaes escritas de indivduos e grupos interessados, realizar consultas orais com cada uma das clientelas acima mencionadas e diferentes grupos podem ser reunidos. Ou pode haver uma combinao desses processos, como uma apresentao escrita seguida por audincias orais e podem-se utilizar grupos de foco ou outros mecanismos criativos. Embora normalmente o objetivo bsico das consultas seja ouvir o que pessoas ou grupos pensam e acham da minuta de legislao, essa pode ser uma

132

oportunidade para os redatores se envolverem com os interessados e para os diferentes interessados se envolverem entre si. A consulta pode ser usada para desenvolver posies de consenso entre grupos com perspectivas diferentes. As apresentaes escritas tm as vantagens do tempo e do custo e propiciam um registro pblico preciso das opinies dos interessados. Obter e processar consulta escrita demanda relativamente menos tempo e recursos que realizar audincias orais. Se as pessoas puderem ser persuadidas a responder, pode-se envolver um nmero maior de indivduos e grupos. As principais desvantagens desse processo so a falta de oportunidade para o dilogo e o fato de que em muitos pases uma grande porcentagem da populao analfabeta. Em apresentaes escritas, os consultados apresentam seu ponto de vista, mas outras opinies no so necessariamente apresentadas. Assim, as possibilidades de construir um consenso e iniciar uma mudana de atitude so substancialmente reduzidas. Isso tambm pode excluir uma grande parte da clientela cujas opinies so particularmente importantes, como a populao pobre e a de origens desprivilegiadas ou minoritrias, j que pode no estar apta a ler a legislao proposta ou escrever uma resposta. Alm disso, quando se recebem respostas escritas, preciso tomar o cuidado para que as respostas mais articuladas ou mais elegantemente escritas e apresentadas no sejam levadas mais a srio que as mal redigidas e apresentadas. A menos que aqueles que receberem as respostas estejam particularmente atentos a potenciais preconceitos, podem considerar uma resposta gerada e impressa por um computador mais importante que uma resposta escrita mo, que difcil de decifrar e escrita em gramtica inarticulada. Isso poderia arruinar certas metas da legislao tais como maior eqidade nos servios para os pobres e capacitao de pessoas com deficincias em relao aos profissionais envolvidos. Alm disso, as apresentaes escritas podem tornar-se a articulao de um problema particular enfrentado por um consultado, enquanto as questes mais amplas da poltica que a consulta tenta levantar passam para o segundo plano. Embora admitindo que isso demanda tempo e dinheiro, o processo timo com relao s apresentaes escritas seria documentar e fazer circular as opinies de todos os consultados e incentiv-los a se envolverem com opinies opostas s suas prprias. Entre as clientelas acima discutidas, a consulta por escrito com resposta escrita muito importante nas interaes com as autoridades governamentais. Uma opinio escrita ajuda os ministrios do governo no processo de assumir posies e firmar compromissos. Isso pode contribuir significativamente no processo de implementao da legislao. Consulta com o ministrio da fazenda, por exemplo, ajudar esse ministrio a identificar a necessidade de recursos adicionais para implementar a legislao de sade mental e formalizar o compromisso para fornecer esses recursos uma vez adotada a lei. A consulta oral tem a vantagem de iniciar um dilogo entre os participantes. Isso a converte em um mtodo mais til para formar e alterar opinies. A consulta oral tambm envolve discusso e debate que possibilita uma explorao mais detalhada das questes e aumenta as chances de obter consenso. s vezes os interessados no dispem de todas as informaes que ajudaram na formulao de certas decises tomadas no processo de redao e as discusses orais podem possibilitar que todas as informaes pertinentes sejam compartilhadas. As consultas orais propiciam uma oportunidade para a minuta de legislao ser explicada a analfabetos ou pessoas que acham difcil entender a linguagem na qual a lei foi redigida e de receber sua avaliao a respeito.

133

Mtodos escritos e orais de consulta tm suas vantagens e desvantagens e, por isso, o ideal uma mistura de ambos. O processo de consulta poderia comear pela busca de opinies por escrito de indivduos e grupos interessados. Essas opinies podem ser processadas e os indivduos e grupos cujas respostas necessitam de discusso e deliberao adicional podem ser convidados para consultas orais. Ao mesmo tempo, para manter todos os interessados envolvidos no processo de consulta, um resumo da apresentao escrita sobre Questes Centrais, bem como o teor geral das deliberaes orais, poderiam ser compartilhados na mdia e fornecidos mediante solicitao. As partes interessadas poderiam ter uma nova oportunidade para fazer apresentaes nessa fase. Na maioria dos pases, a legislao de sade mental parte de um processo de reverter alguns preconceitos mais profundamente arraigados da sociedade. Isso pode ser feito no s atravs do produto (ou seja, a legislao produzida), mas tambm atravs do processo. O processo de consulta para elaborao da legislao de sade mental oferece uma oportunidade para que preconceitos sejam reconhecidos e enfrentados.

Exemplo: O processo de consulta na Repblica da Coria

O Departamento de Sade Mental no Ministrio de Sade e Previdncia props emendas Lei de Sade Mental para estabelecer centros de sade mental comunitria para promover reabilitao de base mais comunitria. Os centros empreenderiam a preveno em sade, a identificao de novos pacientes, aconselhamento e tratamento, alm de coordenar recursos comunitrios para a melhoria da sade mental. Foram realizadas audincias pblicas e houve oposio nova lei proposta manifestada por alguns profissionais que operavam instalaes de reabilitao. Eles achavam que seus papis seriam enfraquecidos pelos novos centros de sade mental comunitria. Entretanto, os usurios e familiares apoiaram o novo papel dos centros de sade mental comunitria. Aps ouvir e considerar todos os pontos de vista em conflito, decidiu-se prosseguir com a legislao para estabelecer centros de sade mental comunitria. (Comunicao pessoal, Dr. Tae-Yeon Hwang, Diretor do Departamento de Reabilitao Psiquitrica e Sade Mental Comunitria, Centro de Colaborao da OMS para Reabilitao Psicossocial e Sade Mental Comunitria, Hospital Mental de Yongin)

O processo de consulta variar de pas a pas. Entretanto, existem princpios que podem orientar os pases nesse esforo. Deve-se lembrar tambm que muitos pases possuem uma fase estatutria para o comentrio pblico, quando comentrios adicionais podem ser feitos antes que a minuta seja considerada pelo corpo legislativo (ver adiante, subseo 4.1). Alm disso, o prprio corpo legislativo pode convocar apresentaes escritas ou orais.

134

Exemplo: Elaborao da lei no Chile

A formao de consenso e da vontade poltica A Declarao de Caracas (1990) teve uma forte influncia no Chile, desencadeando um processo de anlise e reflexo sobre as polticas e servios de sade mental que operam no sistema de sade pblica (um sistema que cobria entre 60 e 70% da populao e era dono dos quatro hospitais psiquitricos em funcionamento no Chile). O pas estava no processo de retorno democracia aps 17 anos de ditadura. A populao estava sensvel quanto a questes sociais e violaes de direitos humanos (ou seja, assassinato, desaparecimentos, priso, campos de concentrao, tortura, exlio), embora no especificamente consciente dos direitos humanos das pessoas com transtornos mentais. As primeiras polticas e plano nacional de sade mental, formulados com a participao de mais de 100 profissionais de sade mental e aprovados pelo Ministro de Sade em 1993, incluam consideraes sobre os direitos humanos das pessoas que utilizavam servios psiquitricos e definiam a necessidade de melhorar as leis para proteger os direitos dos pacientes. Elaborao e consulta Em 1995 foi criada uma fora-tarefa pela Unidade de Sade Mental do Ministrio da Sade, constituda por psiquiatras, enfermeiros, psiclogos, advogados e outros profissionais, com o objetivo de elaborar uma lei de sade mental. Levando em conta as realidades sociais e econmicas, a fora-tarefa decidiu que mereceria prioridade a proteo dos direitos de pessoas em instalaes de internao. Isso seria realizado mediante a mudana de regulamentaes emitidas em 1927. A alterao dessas regulamentaes exigiu um decreto assinado pelo Presidente do Chile e pelo Ministro da Sade, evitando assim um processo mais demorado no Parlamento (semelhante clusula para o Poder para Remover Dificuldades na Lei de Sade Mental da ndia ver subseo 3.1). Em 1996, uma primeira minuta foi enviada para consulta a profissionais de sade mental em todas as regies do pas e para a organizao nacional de famlias e amigos de pessoas com inaptido mental (naquele momento no havia nenhum grupo de usurios no Chile). Um passo importante no processo foi convencer muitos profissionais de sade mental de que as pessoas com transtornos mentais podiam dar consentimento informado para tratamento durante a maior parte do tempo, e de que era necessrio mudar a prtica comum no pas naquele momento, de os familiares darem consentimento em nome de seu parente com transtorno mental. (Comunicao pessoal, Dr. Alberto Minoletti, Ministrio da Sade, Chile) O grupo, entidade ou indivduo(s) designado(s) para elaborar a legislao deve(m) assegurar que o processo de consulta seja abrangente, imparcial e aberto. Para conseguir isto, sero necessrios recursos humanos e financeiros. Alguns pases podem fazer uso de ministrios do governo (provavelmente o da sade) ou daqueles responsveis pelo desenvolvimento de polticas de sade mental (se no no mesmo ministrio) para coordenar ou ajudar no processo. Em pases com uma comisso legal ou estrutura semelhante, os recursos para consulta podem j estar alocados nos oramentos dessas entidades para tal propsito. Ao trmino da fase de consulta, til que a junta de elaborao publique um relatrio sobre sugestes, objees e indagaes recebidas durante o processo de consulta e as respostas que lhes foram dadas pela junta. As sees da legislao proposta que receberam objees substantivas precisam de particular ateno. Como uma boa medida prtica, aconselhvel que o grupo de elaborao d uma resposta detalhada a toda objeo substantiva que no seja

135

aceitvel pelo mesmo e as razes pelas quais, na opinio do grupo, no so necessrias modificaes, alteraes ou mudanas na legislao proposta.

3.5 Linguagem da legislao

Uma vez concludo todo o perodo de consulta os redatores precisaro preparar a legislao para apresentao estrutura que converte as minutas em lei. Esse processo normalmente exigir um especialista em redao legal que esteja familiarizado com o estilo e as normas de legislao do pas. Alm disso, as leis de sade mental devem ser escritas, na medida do possvel, de uma maneira que seja a mais acessvel possvel s muitas pessoas que precisaro l-las e compreend-las. Em muitas tradies jurdicas do passado, havia uma crena de que a lei era escrita para os peritos legais e que se deveria empregar o jargo jurdico e termos latinos (qualquer que fosse a lngua em que a lei estivesse sendo redigida). Isso dificultava muito o seu entendimento pelos profissionais de sade mental e o pblico afetado. A lei de sade mental, por isso, deve ser escrita da maneira mais simples possvel (sem simplificar demais as clusulas importantes), e escrita em linguagem mais voltada ao pblico em geral do que a peritos legais. Os pases em geral tero polticas relativas a qual(is) lngua(s) e o nmero de lnguas nas quais a legislao deve ser produzida. As leis de sade mental seguiro essa norma nacional.

A elaborao da legislao de sade mental: Questes Centrais

A maioria dos pases ter estruturas e processos bem estabelecidos que devem ser seguidos para o desenvolvimento da legislao. No entanto, a seo de sade mental no ministrio da sade pode desempenhar um importante papel facilitador no processo de elaborao. Deve haver conhecimento e experincia importantes e suficientes introduzidos no processo de elaborao para assegurar que a legislao produzida seja til e significativa. A abrangncia que se pretende dar legislao influenciar os participantes, mas em geral se deve incluir a percia profissional e no profissional. Uma vez concluda a minuta, ela deve passar por uma reviso generalizada mediante consulta com todos os interessados chaves. As formas de consulta podem variar e os pases podem empregar diferentes meios para alcanar a mxima contribuio e discusso. No entanto, til adotar um processo escalonado no tempo que inclua as trs fases seguintes: Publicao do documento preliminar na imprensa e mdia eletrnica do pas e solicitao de respostas do pblico em geral Convite a respostas escritas de todos os interessados chaves Reunies pblicas regionais e nacionais para analisar, discutir e negociar as objees ou sugestes mais freqentes e importantes relativas legislao projetada. Sero necessrios recursos humanos e financeiros adequados para que o processo de consulta seja abrangente, imparcial e aberto. Ao trmino do processo de consulta til que o grupo de elaborao publique um relatrio sobre as sugestes, objees e questes recebidas durante o processo de consulta, bem como a resposta que o grupo de elaborao deu s mesmas. As leis de sade mental devem ser escritas, na medida do possvel, de uma maneira que seja acessvel ao pblico em geral.

1. 2. 3.

136

4. Adoo da legislao
Aps a reviso da nova lei com base nos comentrios recebidos durante o processo de consulta, a legislao submetida entidade com poder para aprovar leis. Este um passo potencialmente embora no necessariamente muito demorado e uma fase em que a legislao proposta pode atolar em detalhes tcnicos. Isso exige a persuaso de polticos e membros chaves do poder executivo do governo e do corpo legislativo sobre a necessidade urgente de uma nova legislao de sade mental e, por isso, sobre a necessidade de dedicar tempo legislativo adequado a esse processo. Embora o apoio do governo para uma nova lei (normalmente) deva ter sido dado antes da formao da junta de elaborao, assim que um documento final esteja pronto para ser enviado ao corpo legislativo, outras prioridades polticas podem receber precedncia e, com isso, pode ocorrer demoras no processo, j que, em muitos pases, a sade mental tem baixa prioridade poltica.

4.1 Processo legislativo

O processo legislativo para a adoo de novas leis varia de pas para pas, dependendo de suas tradies legais e sistemas polticos. Apresenta-se a seguir a descrio de um processo geral e as dificuldades que podem surgir em diferentes fases. 4.1.1 Responsabilidade pela adoo da legislao O parlamento ou um corpo soberano de elaborao de leis , em ltima anlise, responsvel pela adoo da legislao na maioria dos pases. Em alguns deles, o parlamento nacional pode ser o corpo legislativo exclusivo, ao passo que, em outros dotados de uma constituio federal, os estados ou provncias do pas podem ser autorizados a elaborar leis alm das do corpo legislativo nacional. Em pases federativos, os poderes legislativos em diferentes campos so divididos entre a federao e seus estados constituintes e, dependendo da jurisdio localmente determinada, das leis de sade ou leis concernentes sade mental, essa pode ser uma responsabilidade nacional ou regional. Em alguns pases pode haver leis nacionais abarcando princpios e objetivos superiores e leis estaduais/distritais/provinciais fornecendo mais detalhes concernentes s diferentes disposies e sua aplicao. Em tais casos, essas ltimas leis tero de seguir princpios fundamentais que se encontram definidos na lei nacional de sade mental. Enquanto para a maioria dos pases uma lei deve ser aprovada no legislativo e promulgada antes de poder ser implementada, as constituies de alguns pases possibilitam a implementao imediata de mudanas nas leis por meio de um decreto administrativo emitido pelo governo. Entretanto, tal decreto precisaria ser posteriormente ratificado pelo parlamento dentro de um prazo estipulado. Se no ratificado, o decreto transcorreria e vigoraria a legislao anterior. Semelhante dispositivo pode ser ocasionalmente til para provocar implementao gil da legislao de sade mental enquanto a legislao proposta percorre sua trajetria atravs do processo legislativo formal. Esse mtodo tambm apresenta vantagens possveis na identificao de dificuldades com a implementao da legislao proposta, j que permite que sejam feitas emendas durante o processo legislativo, com base em experincia prtica.

137

4.1.2 Debate da minuta de legislao e sua adoo Muitos corpos legislativos possuem subcomisses que examinam cuidadosamente a legislao antes de sua apresentao ao corpo legislativo principal. Essas comisses geralmente desejam receber contribuies de vrias perspectivas que as ajudem em suas decises. Elas podem realizar audincias pblicas, solicitar contribuies especficas ou pedir esclarecimento sobre diferentes aspectos da lei. A fase de debate e adoo do processo legislativo pode ser longa e demandar muito trabalho. Durante essa fase, os legisladores podem propor emendas minuta de legislao proposta. Os encarregados de conduzir a legislao atravs do corpo legislativo soberano tero de procurar ativamente e responder s emendas propostas. Em ltima instncia, a deciso de incluir ou rejeitar as emendas propostas prerrogativa do corpo soberano, mas os responsveis por apresentar a legislao tero de fornecer considervel orientao aos legisladores sobre os efeitos das emendas propostas, com recomendaes para sua aceitao ou rejeio. Depois de considerar a legislao e fazer emendas, o corpo legislativo (que pode consistir em mais de um nvel ou casa do congresso) aprovar, ou rejeitar, a legislao. 4.1.3 Sano, promulgao e publicao da nova legislao O propsito dessa fase do processo legislativo tornar conhecida publicamente a lei adotada e anunci-la oficialmente. Em regra, a legislao no pode entrar em vigor sem sua publicao oficial e antes que os cidados e outros tenham tido tempo para se familiarizarem com ela. Os termos aqui empregados, como sano, publicao e promulgao, podem ser diferentes em funo do pas, embora as funes sejam bastante gerais e os pases precisaro identificar o termo equivalente para cada um se for empregada terminologia diferente. A sano da lei adotada prerrogativa do chefe de Estado. Normalmente o chefe de Estado assina o texto oficial da lei e este ato significa sano da lei (como, por exemplo, na Alemanha, Litunia, Polnia, Espanha e Estados Unidos). Promulgao quer dizer o anncio oficial da lei adotada mediante a edio de um ato especial como, por exemplo, um decreto sobre a publicao oficial da lei. Normalmente, o governo promulga atos legislativos. Publicao significa impresso do texto da lei no rgo oficial de divulgao do governo. Essa uma fase necessria para que a lei adotada possa entrar em vigor. Em muitos pases, existem fontes oficiais para textos integrais e autnticos das leis (Coleo de Legislao da Federao Russa e o Jornal Russo na Rssia, Revista de Leis da Repblica Polonesa, Gazeta da Repblica Estoniana, o Bundesgezetzblatt na Alemanha). Normalmente, a constituio ou outra exigncia legal estipula um perodo de tempo aps a publicao para que a nova lei possa entrar em vigor (15 dias na Itlia, 20 dias no Japo e 10 dias na Federao Russa). s vezes, essa data pode ser estabelecida no texto da prpria lei. Essa preparao vital para que os cidados e outros se familiarizem com o texto, bem como para fazer arranjos organizacionais, se necessrio, para a operacionalizao da lei. Em alguns pases a lei s entra em vigor em uma data fixada pelo chefe de Estado mediante proclamao na publicao governamental apropriada. Isso representa uma vantagem, j que d margem a

138

um processo de preparao abrangente com a confiana no conhecimento de que no haver mudanas ou emendas adicionais. Em todas as fases, desde a sano at a promulgao e a publicao, podem ocorrer atrasos e os responsveis por levar adiante a lei precisaro acompanh-las junto s autoridades pertinentes, para assegurar que a legislao aprovada pelo corpo soberano seja includa nos registros estatutrios, entrando legalmente em vigor.

4.2 Aes fundamentais durante a adoo da legislao

4.2.1 Mobilizao da opinio pblica

Exemplo: Adoo da legislao na China

Dificuldades no processo de adoo da legislao O processo de elaborao para a lei de sade mental na China durou mais de 16 anos. A redao atual (13 verso) tem sees que protegem os direitos civis, incluindo o emprego e a educao de pessoas com transtornos mentais, consentimento informado, confidencialidade, hospitalizao e tratamento voluntrio e involuntrio; servios de reabilitao e de sade mental comunitria; e promoo da sade mental e preveno de transtornos mentais. Entretanto, h algumas dificuldades na adoo da legislao. Em primeiro lugar, muitos interessados a consideram uma mera legislao de ateno e tratamento, que se limita ao fornecimento de servios institucionais. Em segundo lugar, os profissionais e o sistema de sade em geral esto tendendo a resistir mudana de um sistema conhecido. Em terceiro lugar, muitos profissionais temem que a sano de nova legislao possa aumentar a probabilidade de que pacientes e parentes lhes imputem culpa pelos fracassos do sistema. Por isso, profissionais como psiquiatras e enfermeiros, que poderiam ser potencialmente os proponentes mais entusisticos da nova legislao, permanecem indiferentes questo. Desde 1998 so empreendidos esforos para acelerar o processo de adoo da legislao de sade mental. Os planos para 2002 incluam mais atividades de levantamento e pesquisa, identificar os principais transtornos mentais e barreiras do pas, estudar componentes da legislao em pases social e culturalmente semelhantes China, e formar um consenso para a mudana. (Comunicao pessoal, Dr. Bin Xie, consultor do Ministrio da Sade, Beijing) Mobilizar a opinio pblica de importncia crucial para incentivar os legisladores a debaterem e aprovarem a legislao de sade mental. A obteno do apoio da opinio pblica deve ser iniciada o mais cedo possvel o ideal seria durante o processo de consulta da etapa anterior. A consulta propicia uma oportunidade para aumentar a conscincia pblica sobre os tpicos includos na legislao proposta e deve, portanto, continuar durante essa fase. Estratgias de mdia podem ser teis para esse propsito e os profissionais encarregados da sade mental no ministrio da sade podem municiar os jornalistas com material para notcias, reportagens e entrevistas. Devem-se organizar oficinas e seminrios para grupos e organizaes chaves, onde possam ser explicados e discutidos os principais componentes da nova legislao.

139

Os grupos de defesa de direitos sade mental podem desempenhar um papel ativo nessas atividades. O desenvolvimento de uma nova lei uma oportunidade valiosa para capacitar as organizaes em sua luta contra a marginalizao e estigmatizao das pessoas com transtornos mentais. Assim, uma lei de sade mental, voltada a garantir s pessoas com transtornos mentais uma vida normal na comunidade, bem pode se tornar um veculo para educar, influenciar atitudes sociais e facilitar a mudana social. 4.2.2 Presso sobre membros do poder executivo do governo e do corpo legislativo Outra atividade importante para estimular o processo de adoo da legislao de sade mental pressionar os membros do ramo executivo do governo e o corpo legislativo. Os membros do corpo legislativo precisam ser informados das deficincias na legislao existente de sade mental ou as implicaes e conseqncias negativas de no se ter legislao para sade mental. Eles precisam entender as necessidades sociais que suscitaram o desenvolvimento da lei proposta, as principais idias nas quais se baseou a redao, a probabilidade de que a futura lei resolva problemas existentes no campo da sade mental e outras questes pertinentes legislao. Os encarregados da sade mental no ministrio da sade devem realizar reunies freqentes com membros chaves dessas instituies, bem como com polticos de todo o espectro de partidos polticos. til enviar-lhes periodicamente documentos escritos contendo informaes sobre fatos e melhores prticas de sade mental, e pedir sua opinio sobre iniciativas polticas e legislativas. Fazer lobby essencial durante todo o processo da legislao e particularmente na fase de adoo para garantir que a lei proposta seja enviada ao legislativo e que ela esteja avanando ao longo das diferentes fases de anlise, discusso e promulgao.

A adoo de legislao de sade mental: Questes Centrais

O parlamento ou um corpo legislativo soberano tem a responsabilidade final pela aprovao da legislao. Em alguns pases, as leis de sade mental so uma responsabilidade do estado ou da provncia, enquanto em outros h uma lei nacional de sade mental. As leis estaduais devem sempre seguir os princpios da legislao nacional onde ambas se aplicarem. Em alguns pases, as leis podem ser promulgadas por um decreto administrativo e este precisaria ser posteriormente ratificado pelo parlamento ou corpo legislativo. Muitos legislativos possuem subcomisses que debatem a legislao e recebem contribuio pblica antes que um projeto de lei seja apresentado a uma sesso plenria do corpo legislativo. Durante o debate sobre uma lei, podem-se propor e adotar emendas. Para que isso seja feito eficazmente, os legisladores devem ser plenamente instrudos e informados sobre todas as implicaes das mudanas. Uma vez aprovada uma lei pelo corpo legislativo, so necessrios outros passos como: sano (o chefe de Estado assina o texto); promulgao (anncio oficial da lei adotada); e publicao (incluso no texto dos estatutos legais oficiais do governo). Durante a adoo da legislao importante mobilizar a opinio pblica e a mdia com a finalidade tanto da defesa para a aprovao do projeto de lei como para informar o pblico sobre as questes, mudanas e oportunidades propiciadas pela legislao. Os membros do executivo e do corpo legislativo devem ser pressionados em todas as fases do processo legislativo, e particularmente na fase de adoo, para assegurar que a legislao, com seu potencial pleno para melhorar a vida das pessoas, seja de fato aprovada.

140

5. Implementao da legislao de sade mental

O processo que conduz implementao comea, em termos ideais, do ponto de concepo da legislao de sade mental. Podem-se identificar muitas dificuldades de implementao e tomar medidas corretivas durante a fase de elaborao e consulta para a legislao proposta. A complexidade da moderna legislao de sade mental contribui para as dificuldades da aplicao prtica. Em geral, muita ateno prestada elaborao e ao processo legislativo, ao passo que pouco trabalho preparatrio realizado com relao implementao at depois que a legislao tenha sido promulgada. A experincia de muitos pases mostra que s vezes h muita diferena entre a lei no papel e a lei na prtica. Os problemas de implementao tendem a acontecer no s em pases sem tradio de lei de sade mental, mas tambm em pases com tais antecedentes legais. Depois que a legislao foi aprovada pelo processo legislativo, h normalmente um perodo curto at a promulgao da legislao. Esse um tempo crtico, j que prev a instaurao de procedimentos, montagem de juntas de reviso, ocorrncia de treinamento e a garantia de que todos os envolvidos estejam dispostos a implementar a legislao uma vez que ela seja promulgada. Em pases que possuem regulamentaes vinculadas legislao, essas regulamentaes tambm devem ser finalizadas e assinadas antes da promulgao da legislao. Em alguns pases, aps a adoo da lei possvel que se tome a deciso de dar um prazo para ela entrar em vigor, o que d s autoridades tempo para estabelecer a infra-estrutura necessria sua implementao.

5.1 Importncia e papel das entidades responsveis pela implementao

Como acontece com a elaborao da legislao, a responsabilidade por fiscalizar a implementao pode assumir muitas formas. Alm disso, diferentes funes da legislao podem ser empreendidas e monitoradas por grupos diferentes. Por exemplo, caso tenha sido estabelecida (conforme indicado no Captulo 2) uma junta de controle e fiscalizao, provvel que ela seja compelida, por suas funes estipuladas, a fiscalizar certas exigncias legislativas. As entidades de controle ou fiscalizao podem ficar encarregadas, por exemplo, da tarefa de executar inspees regulares nos estabelecimentos para se certificar de que os direitos dos pacientes esto sendo protegidos. Elas tambm podem ter de ouvir reclamaes e monitorar tratamentos invasivos e irreversveis (ver Captulo 2, seo 13). Por meio dessas atribuies, essas entidades estaro habilitadas a avaliar se esto sendo cumpridas as vrias disposies legislativas. Se essas entidades de reviso se reportarem diretamente ao ministro responsvel, este ltimo pode ser mantido informado da extenso e efetividade da implementao. Entretanto, isso no deve eximir o prprio governo de fixar normas, padres e indicadores para verificar se as disposies da legislao esto sendo cumpridas. Essas precisam ser monitoradas e avaliadas e, caso a legislao no esteja sendo implementada, devem-se tomar as medidas necessrias.

141

Exemplo: Comisso para fiscalizar a lei estabelecida em Portugal

Em Portugal, a legislao de sade mental exige a criao de uma comisso cuja tarefa coletar e analisar as informaes relativas aplicao da lei e propor ao Governo as medidas julgadas necessrias para a implementao da corrente Lei. Essa abordagem formaliza a monitorao da legislao na prpria lei e assegura a ocorrncia de um processo constante de avaliao e feedback. A composio da comisso assegura que os direitos legislativos de usurios e famlias sejam considerados mediante a designao legal de representantes desses grupos para a comisso. (Comunicao pessoal, Dr. J. M. Caldas de Almeida, Assessor Regional da OMS para a Regio das Amricas, 2003) Qualquer que seja a agncia de fiscalizao estabelecida, ou seja qual for a entidade a que se atribua essa funo, ela deve ter um cronograma definido, objetivos mensurveis e os poderes administrativos e financeiros necessrios para assegurar implementao efetiva e gil. A agncia pode, por exemplo, requerer a ordem, autoridade e recursos financeiros adequados para, por exemplo: desenvolver regras e procedimentos para implementao; preparar instrumentos padronizados de documentao para registrar e monitorar a implementao; garantir um processo correto de treinamento de profissionais de sade mental, introduzindo, se necessrio, procedimentos de certificao; tratar de questes de recursos humanos mediante, por exemplo, capacitao de profissionais de sade mental no mdicos (enfermeiros, auxiliares de enfermagem, psiclogos, assistentes sociais psiquitricos) para atuarem como especialistas em certas situaes, aps o adequado treinamento e superviso; e monitorar a implementao. Visitar estabelecimentos de sade mental para monitorar a implementao da lei constitui uma salvaguarda muito valiosa contra a injustificada deteno involuntria e limitao de direitos dos pacientes. Esses conselhos de visitantes podem monitorar condies em estabelecimentos de sade mental, certificar-se de que o tratamento e as prticas de ateno no violam os direitos de pessoas com transtornos mentais e assegurar que as salvaguardas contidas na legislao esto sendo implementadas pelos estabelecimentos de sade mental. Alm disso, deve haver implementao rpida e efetiva de procedimentos de reclamaes conforme disposto na legislao. Em particular, os estabelecimentos de sade mental devem alertar os usurios e suas famlias sobre seus direitos tal como incorporados na legislao de sade mental e sobre os meios para usar os procedimentos de reclamaes para obter reparo para suas queixas, se houver. Apesar dessas disposies importantes para as entidades de fiscalizao, isso no garante protees para pessoas com transtornos mentais. Muitos pases possuem tais entidades, mas os abusos dos direitos humanos continuam. Sempre se deve lembrar que a lei prev recurso aos tribunais e que, se necessrio, o mesmo deve ser utilizado. A legislao geralmente inclui uma seo sobre penalidades para delitos e todo cidado ou organizao tem o direito de trazer casos de violao da lei ateno dos promotores e outros funcionrios responsveis do sistema de justia criminal (ver Captulo 2, seo 18). 142

Exemplo: A Comisso Nacional toma medidas firmes para proteger os direitos das pessoas com transtornos mentais no Chile
Como parte da reforma geral do setor de sade no Chile, foi introduzida uma nova carta sobre os direitos dos pacientes que tem servido para facilitar a implementao de medidas para proteger e promover os direitos das pessoas com transtornos mentais. Uma Comisso Nacional para a Proteo de Pessoas com Doena Mental, com a participao de usurios e familiares, iniciou seus trabalhos em maro de 2001. Um processo de educao de trabalhadores de sade mental sobre os direitos das pessoas com transtornos mentais que so admitidas em instalaes psiquitricas foi iniciado no pas com resultados positivos. A prtica comum de psicocirurgia para transtorno mental associado a comportamento violento foi efetivamente interrompida no pas, esto sendo investigadas violaes de direitos humanos em algumas instalaes psiquitricas e pessoas com transtorno mental e suas famlias tm conseguido apresentar suas dificuldades com relao ao acesso a tratamento e reabilitao. Como exemplo do trabalho da Comisso, antes de seu estabelecimento, a cada ano era realizada psicocirurgia em 40 pacientes, em mdia, para transtorno mental grave associado a comportamento agressivo. Nos primeiros dois anos e meio depois de sua criao, a Comisso foi chamada a avaliar apenas 11 casos de indicao para psicocirurgia e todos foram rejeitados, medida que outras intervenes mais apropriadas, com menos risco para o paciente, se tornavam disponveis. (Comunicao pessoal, Dr. A. Minoletti, Ministrio da Sade, Chile, 2002)

5.2 Disseminao e treinamento

O pblico em geral, bem como profissionais, pessoas com transtornos mentais, famlias de pessoas com transtornos mentais e organizaes de defesa de direitos que trabalham em seu nome muitas vezes so mal informados sobre as mudanas provocadas por nova legislao. Em alguns casos, podem estar bem informados das mudanas, mas permanecem reticentes sobre as razes para essas mudanas e, por isso, no agem em conformidade com a lei. Isso especialmente verdadeiro quando a legislao de sade mental requer mudanas importantes em suas prticas habituais relacionadas sade mental. 5.2.1 Educao e sensibilizao do pblico Valores culturais e sociais, crenas, atitudes e tradies de uma determinada sociedade influenciam atitudes em relao sade mental, os transtornos mentais e as pessoas que os experimentam. Estigma, mitos e equvocos associados aos transtornos mentais resultam em discriminao e limitaes aos direitos humanos e podem representar obstculos efetiva implementao de legislao voltada aos direitos humanos. Conseqentemente, mudar a atitude do pblico constitui um componente importante na implementao da legislao de sade mental. A disseminao de informaes sobre sade mental, incluindo informaes sobre os direitos garantidos na nova legislao, pode ajudar a mudar atitudes do pblico para com as pessoas com transtornos mentais. Os programas de sensibilizao do pblico precisam destacar disposies especiais da legislao e apresentar explicaes para a sua incluso, tais como a razo de se inclurem sees relativas ao acesso ateno saude mental e relativas proteo dos direitos humanos de pessoas com transtornos mentais. A mdia pode 143

desempenhar um papel til nesse processo. Ela pode enfatizar a importncia do respeito aos direitos humanos das pessoas com transtornos mentais e ajudar a educar o pblico sobre os avanos no tratamento de transtornos mentais, especialmente sobre a eficcia de programas comunitrios de reabilitao. 5.2.2 Usurios, familiares e organizaes de defesa de direitos necessrio educar, informar e instruir os usurios de servios de sade mental, os membros de suas famlias e as organizaes de defesa de direitos. Para esses indivduos e/ou grupos crucial saber o que diz a legislao e, especificamente, conhecer seus direitos conforme previstos na legislao. A importncia de envolver ONGs de usurios e suas famlias em atividades ao longo de todo o processo de elaborao, consulta e adoo da legislao de sade mental j foi enfatizada neste captulo. No entanto, nem todos os usurios ou seus familiares tero participado desses processos e, mesmo depois de promulgada a lei, todos precisaro ser informados. As organizaes que representam os usurios e familiares, bem como as organizaes de defesa de direitos, tambm podem ser envolvidas nos programas de sensibilizao. Em pases onde as organizaes de usurios e familiares no se encontram bem estabelecidas, ou dispem de escassos recursos financeiros para disseminar informaes, precisaro ser encontrados mecanismos para disseminar as informaes o mais amplamente possvel (para detalhes adicionais, ver Mdulo sobre Defesa de Direitos Sade Mental, (WHO 2003b): http://www.who.int/mental_health/resources/policy_services/en /).

Exemplo: A utilizao de servios de defesa de direitos para a efetiva implementao na ustria

Um servio de defesa de direitos de pacientes, dotado de funes amplas, foi implementado na ustria. Esse servio assume a representao legal em processos judiciais de pacientes encaminhados para hospitais psiquitricos. O servio tambm fornece aconselhamento e informaes sobre direitos para todos os pacientes, bem como para seus familiares e amigos e pessoas interessadas em geral. Duas organizaes sem fins lucrativos administram o servio e so supervisionadas pelo Ministrio da Justia austraco. As organizaes so responsveis pela formao, orientao e superviso de defensores de pacientes. Os servios dos defensores de pacientes so confidenciais e gratuitos para todos os pacientes. Todos os pacientes involuntrios so automaticamente designados a um defensor de pacientes. (Beermann, 2000) 5.2.3 Profissionais de sade mental, sade em geral e outros profissionais O conhecimento detalhado da legislao de sade mental por profissionais de sade mental, sade em geral e outros profissionais extremamente importante para a implementao efetiva. Por isso, necessrio promover treinamento especial para profissionais e pessoal de sade em geral e sade mental, agncias de execuo da lei (sistema policial e judicial), advogados, assistentes sociais, professores e administradores de recursos humanos, entre outros. Fruns conjuntos para formao, onde se d a interao de profissionais de disciplinas de sade com profissionais de outras disciplinas, podem gerar um melhor entendimento da sade mental e dos transtornos mentais, dos direitos humanos de pessoas com transtornos mentais e da linguagem comum usada por todos que interagem com pessoas com transtornos mentais. Particularmente importantes para o treinamento de profissionais e assessores de

144

sade e sade mental so as questes relativas aos direitos a tratamento e ateno, entre as quais a dos procedimentos corretos para admisso e tratamento involuntrios. Por mais cuidado que se tome na elaborao da legislao, sempre existiro clusulas que podem ficar ambguas ou cuja inteno e implicaes plenas no sero compreendidas. O treinamento pode viabilizar uma explorao completa de cada clusula da legislao e uma discusso meticulosa de seu significado e implicaes.

Exemplo: Treinamento para implementao de legislao de sade mental na frica do Sul

No treinamento para a implementao da Lei de Ateno Sade Mental de 2002 na frica do Sul, clusulas curtas como o ambiente menos restritivo e nos melhores interesses do usurio desencadearam muitas horas de debate com relao a sua implicao em vrios contextos e cenrios diferentes. Os participantes manifestaram a opinio de que sem o treinamento e sem um instrutor especificamente concentrado nas implicaes dessas clusulas, quase certo que sua importncia teria passado desapercebida, e os motivos pelos quais foram includas teriam se perdido na implementao. (Correspondncia pessoal com M. Freeman, Ministrio da Sade, frica do Sul 2003)

5.2.4 Desenvolvimento de materiais de informao e orientao Um manual (ou manuais) pode ser desenvolvido para fornecer informaes importantes para os diferentes participantes como clnicos gerais, pacientes e familiares. Esse manual pode dar informaes especficas que podem ser de difcil entendimento na legislao em si. O manual pode fornecer detalhes ou orientao sobre a interpretao. Tambm se podem desenvolver algoritmos para ilustrar claramente os processos, como os de admisso e tratamento involuntrios, e para indicar quais formulrios so necessrios em cada ponto do processo.

Exemplo: Columbia Britnica desenvolve um Guia para a Lei de Sade Mental

Na Colmbia Britnica, foi desenvolvido um Guide to the Mental Health Act para ajudar na implementao da nova legislao. Ele apresenta uma avaliao da Lei como um todo e tem apndices para os diferentes atores, tais como a forma pela qual o mdico da comunidade pode atestar um paciente involuntrio, o modo como as famlias podem obter ajuda no acesso a mdicos e tribunais, e critrios e procedimentos para a polcia. (Correspondncia pessoal com o Dr. John Gray, Associao Internacional de Gerontologia, Canad) Orientao formal para profissionais, como um cdigo de conduta, outra maneira importante de assegurar que a legislao seja corretamente implementada. Tal orientao pode tornar a destacar os valores e princpios que sustentam a legislao, explicar o que se pretendia alcanar com os vrios aspectos da legislao e incluir jurisprudncia relevante.

145

Exemplo: Cdigo de Conduta para Inglaterra e Pas de Gales

Na Inglaterra e Pas de Gales, a legislao de sade mental exigia que o secretrio de Estado para Sade produzisse um cdigo de conduta. Essa orientao amplia consideravelmente o texto bsico e propicia aos profissionais e ao pblico a oportunidade de entender como a legislao deve ser implementada (ver www.doh.gov.uk/mhac1983.htm). (Lei de Sade Mental de 1983, Cdigo de Conduta (1999), Londres, Imprensa Oficial)

5.3 Recursos financeiros e humanos

A agilidade e eficcia da implementao dependem da disponibilidade de recursos financeiros adequados. As dificuldades associadas elaborao de leis que no podem ser implementadas devido a restries financeiras j foram discutidas (ver Captulo 2, seo 4). Um problema adicional de recursos normalmente que a nova legislao de sade mental implica um afastamento da ateno institucional rumo ateno comunitria e isso pode exigir mais recursos. Embora no longo prazo seja vivel a realocao de recursos das instituies para os estabelecimentos de base comunitria, no curto prazo, pode haver necessidade de coexistirem estabelecimentos institucionais e estabelecimentos comunitrios at que as instalaes comunitrias estejam desenvolvidas o bastante para fornecer servios adequados. A proporo do oramento de um pas, ou do oramento de sade que deve ser gasta em sade mental, objeto de debate e est fora do escopo deste Livro de Recursos. Entretanto, importante enfatizar que a sade mental freqentemente recebe baixa prioridade em face de outras questes de ateno sade, e que para a implementao efetiva de uma boa legislao de sade mental pode ser necessria uma alocao mais justa de recursos para a sade mental. Em segundo lugar, existem discusses com relao ao potencial conflito na distribuio de recursos para apoio s diferentes disposies contidas na lei de sade mental; uma discusso, por exemplo, se os recursos devem ser mobilizados para empregar pessoal adicional na ateno comunitria ou para a criao e operao de uma junta de reviso de sade mental. Muitos aspectos da legislao progressista precisaro de dotao oramentria adequada para atividades de implementao. So necessrios recursos para montar e colocar em funcionamento a junta de reviso, para treinar os profissionais de sade mental no uso da legislao e para fazer as mudanas necessrias nos servios de sade mental conforme determinadas pela legislao. A negociao para isso deve ser efetuada simultaneamente ao processo de elaborao e adoo da legislao de sade mental. (Questes relativas ao financiamento da sade mental podem ser encontradas em Mental Health Policy and Service Guidance Package, Mental Health Financing (WHO, 2003d) : http://www.who.int/mental_health/resources/policy_services/en /).

146

Exemplo: Obstculos e fatores favorveis implementao efetiva de legislao de sade mental

Obstculos Falta de ao coordenada na implementao da lei de sade mental (ausncia de uma agncia ou autoridade centralizada que supervisione o processo de implementao) Fatores facilitadores Designar uma agncia de coordenao ou assegurar que uma agncia seja designada (por exemplo, uma junta de reviso de sade mental), mediante incluso de uma clusula no texto da lei, para supervisionar o processo de implementao

Falta de conhecimento, incompreenso e resistncia por parte do pblico em geral, usurios e atendentes em relao s mudanas trazidas pela nova legislao de sade mental Profissionais de sade mental, sade em geral e outros profissionais no tm conscincia do que dispe a legislao de sade mental ou resistem a suas disposies

Campanhas de educao e sensibilizao do pblico que destaquem as disposies da nova lei de sade mental e o que as justifica

Programas de treinamento para profissionais de sade mental, sade em geral e outros profissionais podem incluir explicaes sobre o que dispe a legislao de sade mental Documentos de orientao podem informar as pessoas sobre detalhes da legislao Escassez de recursos humanos de sade O treinamento em sade mental deve ser mental para implementar o que a lei fornecido aos profissionais e pessoal de determina sade em geral (para detalhes adicionais, ver Mdulo sobre Organizao de Servios de Sade Mental (WHO, 2003c), e Mdulo sobre Recursos Humanos e Treinamento em Sade Mental (WHO, em preparao): (http://www.who.int/mental_health/resou rces/policy_services/en /) Recursos insuficientes para desenvolver os mecanismos necessrios para implementar a lei (por exemplo, defesa de direitos, campanhas de sensibilizao, treinamento, conselhos de visitantes, procedimentos de reclamaes) Recursos adicionais para sade mental, bem como oramentos de proteo, devem ser alocados sade mental e para a implementao da legislao de sade mental

147

As questes de recursos humanos so de particular importncia para a implementao da legislao em todos os pases. Os profissionais de sade mental so fundamentais para a efetiva ateno sade mental no mbito dos servios especializados de sade mental, na ateno sade em geral e na comunidade. Sem um contingente suficiente ou treinamento adequado de profissionais, o objetivo imediato de uma lei de sade mental, o de melhorar a ateno sade mental, fracassar. Alm disso, necessrio que seja feito investimento para treinar todas as pessoas que tenham um papel na implementao da lei (por exemplo, o judicirio, a fora policial, as pessoas que atuam em uma junta de reviso de sade mental) para assegurar que estejam familiarizadas com todos os aspectos da legislao e com seus prprios papis e responsabilidades para pr em prtica o que ela determina.

Implementao da legislao de sade mental: Questes Centrais

necessria uma considervel preparao para assegurar a introduo harmoniosa da nova legislao de sade mental. O perodo entre a aprovao e a promulgao da legislao pode ser um momento particularmente importante para organizar procedimentos de implementao como a criao de conselhos de reviso, treinamento de pessoal na nova legislao e preparao dos implementadores. Dispor de formulrios padronizados e outros processos administrativos a postos facilita a transio. Devem-se montar procedimentos para monitorar a implementao da legislao. Isso pode ser feito por uma entidade independente e/ou pela prpria agncia de implementao (por exemplo, o governo). Tanto a entidade de implementao como a de monitorao devem ter cronogramas com objetivos mensurveis e dispor de poderes para levar a cabo suas funes. Alterar as atitudes do pblico e reduzir o estigma e a discriminao um componente importante para garantir o sucesso da legislao. Os usurios, famlias e grupos de defesa de direitos precisam ter conhecimento completo da legislao para maximizar os benefcios. O treinamento desses grupos um aspecto essencial da implementao. Os profissionais de sade mental e de outras reas tambm precisam ser treinados para realizar a letra e a inteno da legislao. Recursos financeiros e humanos para implementar a legislao devem ser fornecidos pelas autoridades pertinentes para dar substncia e credibilidade legislao. A negociao para o fornecimento desses recursos deve ser administrada simultaneamente com os processos de elaborao e adoo da legislao.

Como vimos, a legislao progressista em sade mental pode representar um meio importante de proteger os direitos das pessoas com transtornos mentais. Neste Livro de Recursos destacamos normas chaves internacionais e regionais de direitos humanos que os governos tm a obrigao de respeitar, proteger e cumprir. O livro tambm identifica as questes e disposies que precisam ser includas em uma lei de sade mental progressista. Finalmente, ele examina ainda estratgias de melhores prticas para a elaborao, adoo e implementao efetivas da lei de sade mental, destacando as dificuldades e barreiras e as maneiras pelas quais estas podem ser superadas. de responsabilidade de cada pas atuar com base nestas informaes e gerar o compromisso poltico necessrio para o sucesso no incio/desenvolvimento ou reforma da lei de sade mental e sua implementao.

148

Referncias
American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and Statistical Resource Book on Mental Disorders: DSM IV, 4 ed. Washington, DC, USA. Arboleda-Flrez, J. (2001). Stigmatization and human rights violations. World Health Organization, Mental Health: A Call for Action by World Health Ministers. Genebra, WHO: 57-70. Arjonilla, S., Parada, I. M., Pelcastre, B. (2000). When mental health becomes a priority. Salud Mental, 23(5): 35-40. (em espanhol.) BBC News (1998). Shackled day and night in Nigeria. BBC News web site at: (http://news.bbc.co.uk/1/hi/world/africa/76130.stm), acessado no dia 10 de abril. Beermann, E. (2000). Patients rights protections, mental health legislation and patients advocacy services in Austria: Recognition and protection of patients rights. International workshop in Budapest, 19-21 de maio de 2000. Organizado pela Hungarian Civil Liberties Union, com apoio Ford Foundation: 66-73 Bertolote, J. M., Sartorius, N. (1996). WHO initiative of support to people disabled by mental illness: Some issues and concepts related to rehabilitation. European Psychiatry, 11(Suppl. 2), 56s-59s. Congo v. Ecuador, Report 63/99, Case 11.427, April 13, 1999, Inter-American Commission of Human Rights, Organization of American States. Council for International Organizations of Medical Sciences (CIOMS) (2002). International Ethical Guidelines for Biomedical Research Involving Human Subjects. Geneva, World Health Organization, 2002 Gostin, L. O. (2000). Human rights of persons with mental disabilities. The European Convention of Human Rights. International Journal of Law and Psychiatry, 23(2):125-159. Harrison, K. (1995). Patients in the community. New Law Journal, 276:145. Henderson, C. et al. (2004). Effect of joint crisis plans on use of compulsory treatment in psychiatry: Single blind randomised controlled trial. British Medical Journal, 329:136 International Digest of Health Legislation (2000). (http://www.who.int/idhl). Geneva, World Health Organization. Livesley, J. (2001). The Handbook of Personality Disorder. New York, NY, Guilford Press. Mental Disability Advocacy Center (MDAC) (2003). Caged Beds: Inhuman and Degrading Treatment in Four EU Accession Countries, Budapest, Mental Disability Advocacy Center. Mental Disability Rights International (2000). Report on Human Rights and Mental Health: Mexico. Washington DC, Mental Disability Rights International. 149

Rosenthal, E., va Szeli, E. (2002). Not on the Agenda: Human Rights of People with Mental Disabilities in Kosovo. Washington DC, Mental Disability Rights International. Rosenthal, E., Sundram, C. (2002). International Human Rights in Mental Health Legislation. New York Law School Journal of International and Comparative Law. Volume 21 (3), p.469. Schuurs v. the Netherlands, App. No 10518/83, 41 Dec., & Rep.186, 188-189, 1985, European Commission of Human Rights, Council of Europe. Sperry, L. (2003). Handbook of Personality Disorder: DSM-IV-TR. Nova York, Brunner and Rutledge. Starson v. Swayze, [2003] 1 S.C.R. 722, 2003 SCC 32. Ontrio, Canad. 6 de junho de 2003 Swartz, M. S. et al. (1999). Can involuntary outpatient commitment reduce hospital recidivism? Findings from a randomised trial with severely mentally ill individuals. American Journal of Psychiatry, 156:19681975. Thomas, T. (1995). Supervision registers for mentally disordered people. New Law Journal, 145:565. Torrey, E. F. (1995). Jails and prisons - America's new mental hospitals. American Journal of Public Health 85: 1611-1613. United Nations (2003). Progress of efforts to ensure the full recognition and enjoyment of the human rights of persons with disabilities. Report of the Secretary-General, to the United Nations General Assembly A/58/181, julho de 2003. Wachenfeld, M. (1992). The human rights of the mentally ill in Europe under the European Convention on Human Rights. Nordic Journal of International Law, 107:292. World Network of Users and Survivors of Psychiatry (2001). Principles for the Protection of Persons with Mental Illness and for the Improvement of Mental Health Care. Documento de posio. Aprovado na Assemblia Geral da WNUSP em Vancouver, Canad, julho de 2001. (http://www.wnusp.org/wnusp%20evas/Dokumenter/positionpaper.html) WHO (1992). Classification of Mental and Behavioural Disorders: Clinical Descriptions and Diagnostic Guidelines (ICD-10). Genebra, World Health Organization. WHO (2001a). Atlas: Mental Health Resources in the World: 2001. Genebra, World Health Organization. WHO (2001b) World Health Report 2001: Mental Health: New Understanding, New Hope. Genebra, World Health Organization. WHO (2001C) The Role of International Human Rights in National Mental Health Legislation. Genebra, World Health Organization, Department of Mental Health and Substance Dependence. (http://www.who.in/mental_health/resources/policy_services/en/)

150

WHO (2001d). International Classification of Functioning, Disability and Health (ICIDH-2). Redao final, verso integral. Genebra, World Health Organization. WHO (2003a). WHO Mental Health Policy and Service Guidance Package: Planning and Budgeting Services for Mental Health. Genebra, World Health Organization. WHO (2003b). WHO Mental Health Policy and Service Guidance Package: Advocacy for Mental Health. Genebra, World Health Organization. WHO (2003c). WHO Mental Health Policy and Service Guidance Package: Organization of Services for Mental Health. Genebra, World Health Organization. WHO (2003d). WHO Mental Health Policy and Service Guidance Package: Human Resources and Training in Mental Health. Genebra, World Health Organization WHO (2005). Who Mental Policy and Service Guidance Package: Human Resources and Training in Mental Health. Genebra, World Health Organization.

Referncias aos Direitos Humanos Internacionais e s Normas e Documentos de Sade Mental

Additional Protocol to the American Convention on Human Rights in the Area of Economic, Social and Cultural Rights (1988). Organizao dos Estados Americanos, Srie Treaty No. 69 (1988), assinado em 17 de novembro de 1988. (www.cidh.oas.org/Basicos/basic5.htm) African [Banjul] Charter on Human and Peoples Rights (1982), adotada em 27 de junho de 1981. Organizao da Unidade Africana, doc., CAB/LEG/67/3 rev. 5, 21 I.L.M. 58 (1982), em vigor em 21 de outubro de 1986. (http://www.achpr.org/english/_info/charter_en.html) American Convention on Human Rights (1978). Adotada na Conferncia Interamericana Especializada sobre Direitos Humanos, So Jos, Costa Rica, 22 de novembro de 1969 (http://www.cidh.oas.org/Basicos/basic3.htm) American Declaration of the Rights and Duties of Man (1948). Aprovada pela Nona Conferncia Internacional de Estados Americanos, Bogot, Colmbia, 1948. (http://www.iachr.org/Basicos/basic2.htm) Body of Principles for the Protection of All Persons under Any Form of Detention or Imprisonment. Adotado pela resoluo 43/173 da Assemblia Geral das Naes Unidas de 9 de dezembro de 1988. (http://www.unhchr.ch/html/menu3/b/h_comp36.htm ) Convention Against Torture and Other Cruel, Inhuman or Degrading Treatment or Punishment. Resoluo 39/46 da Assemblia Geral das Naes Unidas, anexo, 39 UN GAOR Supp. (No. 51) em 197, UN Doc. A/39/51 (1984). Em vigor em 26 de junho de 1987. (http://www.unhchr.ch/html/menu3/b/h_cat39.htm) Convention on the Elimination of All Forms of Discrimination Against Women (1979). Adotada pela resoluo 34/180 da Assemblia Geral das Naes Unidas de 18 de dezembro de 1979 (www.unhchr.ch/html/menu3/b/e1cedaw.htm) 151

Convention on the Elimination of All Forms of Racial Discrimination (1965). Adotada pela Resoluo 2106 (XX) da Assemblia Geral das Naes Unidas de 21 de dezembro de 1965. (http://www.unhchr.ch/html/menu3/b/d_icerd.htm). Convention on the Rights of the Child (1989). Adotada pela resoluo 44/25 da Assemblia Geral das Naes Unidas de 20 de novembro de 1989. (http://www.unhchr.ch/html/menu2/6/crc/treaties/crc.htm). Declaration of Caracas (1990). Adotada em 14 de novembro de 1990 pela Conferncia Regional sobre a Reestruturao da Ateno Psiquitrica na Amrica Latina, convocada em Caracas, Venezuela, pela Organizao Panamericana de Sade / Escritrio Regional da OMS para as Amricas. (http://www.who.int/whr2001/2001/main/en/boxes/box3.3.htm). Declaration of Madrid (1996). Aprovada pela Assemblia Geral da Associao Psiquitrica Mundial em 25 de agosto de 1996 e emendada pela Assemblia Geral em Yokohama, Japo, em agosto de 2002. (http://www.wpanet.org/home.html). Declaration of Hawaii (1983). Aprovada pela Assemblia Geral da Associao Psiquitrica Mundial em Viena, ustria, no dia 10 de julho de 1983. (http://www.wpanet.org/generalinfo/ethic5.html) Eighth General Report on the CPTs activities covering the period 1 January to 31 December 1997, CPT/Inf (98) 12 (1998). Comit Europeu para a Preveno da Tortura e Tratamento ou Punio Desumanos ou Degradantes. Conselho da Europa, 31 de agosto de 1998. (http://conventions.coe.int/Treaty/EN/CadreListeTraites.htm). European Convention for the Prevention of Torture and Inhuman or Degrading Treatment or Punishment(1987). Adotada pelo Conselho da Europa, 26 de novembro de 1987. (http://conventions.coe.int/Treaty/EN/Treaties/Html/126.htm) European Convention for the Protection of Human Rights and Dignity of the Human Being, with regard to the Application of Biology and Medicine: Convention on Human Rights and Biomedicine (1996). Adotada pelo Conselho da Europa, 19 de novembro de 1996. (http://conventions.coe.int/treaty/en/treaties/html/164.htm) European Convention for the Protection of Human Rights and Fundamental Freedoms (1950). Adotada pelo Conselho da Europa, 4 de novembro de 1950. (http://conventions.coe.int/treaty/en/Treaties/Html/005.htm) European Social Charter (1961). Adotada pelo Conselho da Europa, 18 de outubro de 1961. (http://conventions.coe.int/treaty/en/treaties/html/035.htm) European Social Charter - revised (1996), adotada pelo Conselho da Europa, 3 de maio de 1996. (http://conventions.coe.int/treaty/EN/Treaties/Html/163.htm) Guidelines for the promotion of human rights of persons with mental disorders (1996). Genebra, World Health Organization. (http://whqlibdoc.who.int/hq/1995/WHO_MNH_MND_95.4.pdf)

152

Inter-American Convention on the Elimination of All Forms of Discriminao Against Persons With Disabilities (1999). Adotada na cidade da Guatemala, Guatemala, na vigsimanona sesso ordinria da Assemblia Geral da OAS, AG/RES. 1608, 7 de junho de 1999. (http://www.cidh.oas.org/Basicos/disability.htm). International Covenant on Civil and Political Rights (1966). Adotado pela Resoluo 2200A (XXI) da Assemblia Geral da ONU de 16 de dezembro de 1966. (http://www.unhchr.ch/html/menu3/b/a_ccpr.htm). International Covenant on Economic, Social and Cultural Rights (1966). Adotado pela Resoluo 2200A (XXI) da Assemblia Geral da ONU de 16 de dezembro de 1966. (http://www.unhchr.ch/html/menu3/b/a_cescr.htm). International Ethical Guidelines for Biomedical Research Involving Human Subjects (2002). Preparadas pelo Conselho para as Organizaes Internacionais de Cincias Mdicas (CIOMS) em colaborao com a Organizao Mundial de Sade (OMS). (http://www.cioms.ch/frame_guidelines_nov_2002.htm). Mental Health Care Law: Ten Basic Princpios (1996). Genebra, World Health Organization. (http://whqlibdoc.who.int/hq/1996/WHO_MNH_MND_96.9.pdf). Principles for the Protection of Persons With Mental Illness and the Improvement of Mental Health Care (MI Principles) (1991). Resoluo 46/119 da Assemblia Geral da ONU de 17 de dezembro de 1991. (http://www.unhchr.ch/html/menu3/b/68.htm) Recommendation of the Inter-American Commission on Human Rights for the Promotion and Protection of the Rights of the Mentally Ill (2001). Relatrio anual da Comisso Interamericana sobre Direitos Humanos, 2000, IACHR, OAS/ser/L/V/II.111/doc. 20, rev (2001). (http://www.cidh.org/annualrep/2000eng/chap.6e.htm) Recommendation 1235 on Psychiatry and Human Rights (1994). Conselho da Europe. (http://assembly.coe.int/Documents/AdoptedText/ta94/EREC1235.htm). Salamanca Statement and Framework for Action on Special Needs Education (1994). Paris, UNESCO. (http://www.unesco.org/education/pdf/SALAMA_EPDF). Siracusa Principles on the Limitation and Derogation of Provisions in the International Covenant on Civil and Political Rights, UN Doc. E/CN.4/1985/4 (1985). Subcomisso das Naes Unidas para Preveno de Discriminao e Proteo de Minorias, Naes Unidas, Conselho Econmico e Social. (www1.umn.edu/humanrts/instree/siracusaprinciples.html) Standard Minimum Rules for the Treatment of Prisoners, adotadas pelo Primeiro Congresso das Naes Unidas para a Preveno do Crime e o Tratamento de Infratores, em Genebra, 1955, e aprovados pelo Conselho Econmico e Social por sua resoluo 663 C (XXIV) de 31 de julho de 1957 e 2076 (LXII) de 13 de maio de 1977. (http://www.unhchr.ch/html/menu3/b/h_comp34.htm) Standard Rules on the Equalization of Opportunities for Persons with Disabilities (1993). Resolution 48/96 da Assemblia Geral da ONU de 20 de dezembro de 1993. (http://www.un.org/esa/socdev/enable/dissre00.htm)

153

Recommendation No. Rec(2004)10 Concerning the Protection of the Human Rights and Dignity of Persons with Mental Disorder (2004). Adotada pelo Comit de Ministros do Conselho da Europa, 22 de setembro de 2004. (http://www.coe.int/T/E/Legal_affairs/Legal_cooperation/Bioethics/News/Rec(2004)10%20e.pdf) Resolution on a Comprehensive and Integral International Convention to Promote and Protect the Rights and Dignity of Persons With Disabilities. Resoluo 56/168 da Assemblia Geral das Naes Unidas de 26 de fevereiro de 2002. (http://www.un.org/esa/socdev/csd/2002disabilityres(B).htm) Universal Declaration of Human Rights (1948). Adotados e proclamados pela Resoluo 217 A (III) da Assemblia Geral da ONU de 10 de dezembro de 1948. (http://www.unhchr.ch/udhr/lang/eng.htm) Universal Declaration on the Human Genome and Human Rights (1997). UNESCO. (http://www.unesco.org/shs/human_rights/hrbc.htm) Vienna Declaration and Programme of Action (1993). Assemblia Geral da ONU A/CONF.157/23 adotados pela Conferncia Mundial sobre Direitos Humanos em 25 de junho de 1993. (http://www.unhchr.ch/huridocda/huridoca.nsf/(Symbol)/A.CONF.157.23.En?OpenDocumen t)

154

Bibliografia
Araya, R. et al. (2001). Common mental disorders in Santiago, Chile: Prevalence and sociodemographic correlates. British Journal of Psychiatry, 178: 228-233. Breakey, W. R. (1996). The rise and fall of the state hospital. In: Breakey WR, ed. Integrated mental health services. Nova York, Oxford University Press. Busfield, J. (1996). Professionals, the state and the development of mental health policy. In: Heller, T. et al.(eds.) Mental health matters: A reader. Londres, MacMillan. Edwards, G. et al. (1997). Alcohol Policy and the Public Good. Oxford, Oxford University Press. Goodwin, S. (1997). Comparative Mental Health Policy: From Institutional to Community Care. Londres, Sage Publications. Grisso, T., Appelbaum, P. S. (1993). Structuring the debate around ethical predictions of future violence. Law and Human Behaviour, 17: 482-485. Human Rights Branch, Attorney Generals Department, Canberra (Austrlia) (1996). Report on A Rights Analysis Instrument for Use in Evaluating Mental Health Legislation. Prepared for the Australian Health Ministers Advisory Council National Mental Health Working Group, dezembro de 1996. Mann, J. et al. (1994). Health and Human Rights. Journal of Health & Human Rights, 1:6 22. Menzies, R., Chun, D. E., Webster, C. D. (1992). Risky Business. The classification of dangerous people in the Canadian carceral enterprise. In: Visano, L. A., McCormic, K. R. E. (eds.) Canadian Penology: Advanced Perspectives and Applications. Toronto, Canad, Canadian Scholars Print. Monahan, J. (1992). Mental disorder and violent behaviour: perceptions and evidence. American Psychologist. 47, 3, 511-521. Neugeboren, J. (1999). Transforming Madness: New Lives for People Living with Mental Illness. Nova York, William Morrow and Company, Inc. Nilstun, T., Syse, A. (2000). The right to accept and the right to refuse. Acta Psychiatrica Scandinavica, 101 (Suppl):3134. Streeter, P. A. (1998). Incarceration of the mentally ill: Treatment or warehousing? Michigan Bar Journal, February issue:166170. Swanson, J. W. et al. (2000). Involuntary outpatient commitment and reduction in violent comportamento in persons with severe mental illness. British Journal of Psychiatry, 176:324331. WHO (1996). Global Action for the Improvement of Mental Health Care: Policies and Strategies. Genebra, World Health Organization.

155

156

Anexo 1.

- Lista de Checagem da OMS para Legislao de Sade Mental

Organizao Mundial de Sade

Esta lista de checagem foi desenvolvida pela equipe da OMS, Dra. Michelle Funk, Srta. Natalie Drew, Dra. Margaret Grigg e Dr. Benedetto Saraceno, em colaborao com o professor Melvyn Freeman, da rea de legislao da OMS, com contribuies das Dras. Soumitra Pathare e Helen Watchirs, tambm da rea de legislao da OMS. A lista derivou do Livro de Recursos da OMS sobre Legislao de Sade Mental, que foi preparado pela Equipe de Desenvolvimento de Polticas e Servios de Sade Mental, do Departamento de Sade Mental e Abuso de Substncias da Organizao Mundial de Sade.

157

Introduo e como utilizar esta lista de checagem

Esta lista de checagem acompanha o Livro de Recursos da OMS sobre Sade Mental, Direitos Humanos e Legislao. Seus objetivos so: a) ajudar os pases no exame da abrangncia e adequao da legislao de sade mental existente; e b) ajud-los no processo de elaborar nova legislao. Mediante o uso desta lista de checagem os pases podem avaliar se elementos chaves esto includos na legislao e garantir que as recomendaes gerais contidas no Livro de Recursos sejam cuidadosamente examinadas e consideradas. Recomenda-se que uma comisso estude atentamente a lista de checagem. Embora algum do Ministrio da Sade, por exemplo, possa preencher a lista de checagem, isso tem certas limitaes. Em primeiro lugar, improvvel que uma pessoa isolada disponha de todas as informaes relevantes que teria uma equipe bem selecionada. Em segundo lugar, indivduos diferentes ou representantes de grupos diferentes tendem a ter concepes divergentes sobre vrias questes. de valor inestimvel uma comisso de avaliao que permita que um debate crtico ocorra e um consenso se forme. Embora os pases devam decidir por si mesmos a composio da comisso, aconselhvel incluir um jurista familiarizado com as vrias leis do pas, o ponto focal da sade mental governamental, representantes dos grupos de usurios dos servios e dos grupos de familiares, representantes de profissionais da sade mental, organizaes no governamentais e outros ministrios do governo. recomendvel que o processo seja conduzido e mediado por um especialista independente em direitos humanos e/ou em legislao. Em geral, esta lista de checagem no deve ser utilizada sem o estudo completo do Livro de Recursos em si mesmo. Uma srie de itens importantes includos na lista de checagem so explicados no Livro de Recursos e so discutidas as razes e diferentes opes para a legislao. O Livro de Recursos enfatiza que os pases devem tomar suas prprias decises sobre vrias alternativas e maneiras de elaborar a legislao, bem como sobre uma srie de questes de contedo. O formato desta lista de checagem permite essa flexibilidade e visa incentivar o debate interno; com isso, ela permite que os pases tomem decises com base em suas prprias situaes especficas. A lista de checagem cobre questes a partir de uma perspectiva ampla, e muitas das disposies precisaro ser recheadas ou elaboradas quanto a detalhes e especificaes do pas. Alm disso, nem todas as disposies sero igualmente relevantes a todos os pases devido a diferentes fatores sociais, econmicos, culturais e polticos. Nem todos os pases, por exemplo, optaro por ordens de tratamento comunitrio; nem todos os pases tero clusulas para pacientes no protestadores; e, na maioria dos pases, o uso da esterilizao em pessoas com transtornos mentais no ser relevante. Entretanto, enquanto cada pas em seu processo de avaliao pode determinar que uma determinada clusula no relevante, essa determinao deve fazer parte do exerccio da lista de checagem. Todas as condies contidas na lista de checagem devem ser consideradas e cuidadosamente discutidas antes de se decidir que uma (ou mais) das condies no relevante ao contexto especfico do pas. O Livro de Recursos destaca que os pases podem ter leis que afetam a sade mental em um estatuto isolado ou em muitos estatutos diferentes, tais como, entre outros, as leis de sade em geral, emprego, habitao, discriminao e justia criminal. Alm disso, alguns pases utilizam regulamentaes, decretos e outros mecanismos para complementar uma lei estatuda. Dessa forma, essencial, ao realizar essa auditoria, coletar e conferir todas as

158

disposies legais relativas sade mental e tomar decises baseadas em informaes abrangentes. O Livro de Recursos deixa claro que a concepo ou alterao da legislao de sade mental um processo. A definio do que precisa ser includo na legislao um elemento importante desse processo e esta lista de checagem pode ser til na consecuo desse objetivo. No entanto, o objetivo de elaborar uma lei que pode ser implementada em um pas no deve nunca ser separado do contedo e deve sempre ser uma considerao central.

159

Lista de Checagem da OMS para a Legislao de Sade Mental

Para cada componente includo na lista de checagem necessrio formular trs perguntas: a) A questo foi adequadamente coberta na legislao? b) Ela foi coberta, mas no de maneira plena e abrangente? c) Ela no chegou a ser coberta? Se a resposta for (b) ou (c), a comisso que realiza a avaliao deve decidir sobre a viabilidade e relevncia local da incluso da questo, resultando na elaborao de legislao apropriada s condies locais. A lista de checagem no cobre toda e qualquer questo que pode ou deve ser includa na legislao. Isso no quer dizer que outros itens no tenham importncia e que os pases no devam adot-los; entretanto, em favor da simplicidade e facilidade de uso, limitou-se o escopo dessa lista de checagem.

Questo legislativa

At que ponto contemplada na legislao (assinale uma opo) a) Adequadamente contemplada b) Contemplada at certo ponto c) No contemplada

Se (b), explique: Por que ela no adequadamente contemplada O que est faltando ou problemtico na clusula existente Se (c), explique por que no contemplada na legislao vigente (se necessrio, podem-se acrescentar informaes adicionais a novas pginas)

Se (b) ou (c), explique como/se ela deve ser includa na nova legislao (se necessrio, podem-se acrescentar informaes adicionais a novas pginas)

A. Prembulo e objetivos 1) A legislao tem um prembulo que enfatiza: a) os direitos humanos de pessoas com a) transtornos mentais? b) c)

160

b) a importncia de servios de sade a) mental acessveis a todos? b) c)

2) A legislao especifica que o propsito e objetivos a serem alcanados incluem: a) no discriminao contra pessoas com transtornos mentais?

a) b) c) a) b) c)

b) promoo e proteo dos direitos de pessoas com transtornos mentais?

c) melhor acesso a servios de sade a) mental? b) c) d) uma abordagem de base comunitria? a) b) c

161

B. Definies 1) H uma definio clara de transtorno mental /doena mental / deficincia mental / incapacidade mental? a) b) c) a) b) c) a) b) c) a) b) c) a) b) c)

2) A partir da legislao fica evidente por que foi escolhido o termo especfico (acima)? 3) A legislao clara sobre se retardamento mental / deficincia intelectual, transtornos de personalidade e abuso de substncias esto contemplados ou no na legislao? 4) Todos os termos chaves da legislao esto definidos com clareza? 5) Todos os termos chaves so empregados coerentemente ao longo de toda a legislao (ou seja, no so intercambiados com outros termos com significados semelhantes)?

6) Todos os termos interpretveis (ou seja, a) termos que podem ter vrias interpretaes ou b) significados possveis ou podem ser ambguos c) em termos de seu significado) so definidos na legislao? C. Acesso ateno sade mental 1) A legislao tem disposies para o a)

162

financiamento dos servios de sade mental?

b) c) a) b) c) a) b) c) a) b) c) a) b) c) a) b) c) a) b) c)

2) A legislao estipula que os servios de sade mental devem ser fornecidos numa base igual da ateno sade fsica? 3) A legislao garante alocao de recursos a populaes subatendidas e especifica que esses servios devem ser culturalmente adequados?

4) A legislao promove a sade mental no mbito da ateno bsica sade?

5) A legislao promove o acesso a drogas psicotrpicas?

6) A legislao promove uma abordagem psicossocial, reabilitadora?

7) A legislao promove o acesso a segurosade no setor de sade pblica e privada para pessoas com transtornos mentais?

a) 8) A legislao promove a ateno comunitria e b) a desinstitucionalizao? c)

163

D. Direitos dos usurios de servios de sade mental 1) A legislao inclui os direitos ao respeito, dignidade e a ser tratado de maneira humana? a) b) c) a) b) c) a) b) c)

2) O direito dos pacientes confidencialidade com relao a informaes sobre si mesmos, sua doena e tratamento includo? a) Existem sanes e penalidades para pessoas que transgridem a confidencialidade dos pacientes?

b) A legislao prev circunstncias a) excepcionais em que a confidencialidade b) pode ser legalmente violada? c) c) A legislao concede aos pacientes e seus representantes pessoais o direito de pedir reviso judicial de, ou apelar contra, decises de liberao de informaes?

a) b) c)

3) A legislao concede aos pacientes acesso livre e pleno a informaes sobre si mesmos (inclusive acesso a seus registros clnicos)? a) As circunstncias nas quais esse

a) b) c) a)

164

acesso pode ser negado so descritas?

b) c)

b) A legislao concede aos pacientes e a) seus representantes pessoais o direito de b) pedir reviso judicial de, ou apelar c) contra, decises de reter informaes?

4) A lei especifica o direito de ser protegido de tratamento cruel, desumano e degradante?

a) b) c) a) b) c)

5) A legislao estabelece as condies mnimas a serem mantidas em estabelecimentos de sade mental para um ambiente teraputico e higinico? 6) A lei insiste na privacidade de pessoas com transtornos mentais?

a) b) c)

a) A lei clara sobre os nveis mnimos a) de privacidade a serem respeitados? b) c) 7) A legislao probe o trabalho forado ou inadequadamente remunerado dentro de instituies de sade mental? 8) A lei dispe sobre: a)

a) b) c)

165

Atividades educacionais, Treinamento vocacional, Lazer e atividades recreativas, e Necessidades religiosas ou culturais de pessoas com transtornos mentais?

b) c) a) b) c)

9) As autoridades de sade so compelidas pela lei a informar aos pacientes os seus direitos?

10) A legislao assegura que os usurios dos servios de sade mental se envolvam na poltica de sade mental, desenvolvimento de legislao e planejamento de servios?

166

E. Direitos dos familiares e outros atendentes 1) A lei autoriza familiares ou outros atendentes a) imediatos a ter informaes sobre a pessoa com b) um transtorno mental (a menos que o paciente se c) oponha divulgao dessas informaes)?

2) Os membros da famlia ou outros atendentes imediatos so incentivados a se envolver na formulao e implementao do plano de tratamento individualizado do paciente? 3) Familiares ou outros atendentes imediatos tm o direito de apelar contra decises de admisso e tratamento involuntrios?

a) b) c)

a) b) c)

4) Familiares ou outros atendentes imediatos tm o direito de solicitar alta de infratores mentalmente doentes? 5) A legislao assegura que os familiares ou outros atendentes se envolvam no desenvolvimento de planos de poltica, legislao e planejamento de servios de sade mental? F. Competncia, capacidade e tutela

a) b) c) a) b) c )

1) A legislao dispe sobre a administrao dos

a)

167

negcios de pessoas com transtornos mentais caso eles sejam inaptos para tal?

b) c)

2) A lei define competncia e capacidade?

a) b) c) a) b) c)

3) A lei formula um procedimento e critrios para determinao da incapacidade/incompetncia de uma pessoa com relao a questes como decises de tratamento, seleo de um substituto na tomada de decises, tomada de decises financeiras? 4) So estabelecidos procedimentos para apelaes contra decises de incapacidade/incompetncia e para revises peridicas de decises?

a) b) c)

5) A lei estabelece procedimentos para a designao, durao, deveres e responsabilidades para um tutor atuar em nome de um paciente? 6) A lei determina um processo para definir em quais reas um tutor pode tomar decises em nome de um paciente? 7) A lei prev uma reviso sistemtica da necessidade de um tutor?

a) b) c)

a) b) c) a) b)

168

c) 8) A lei dispe que um paciente possa apelar contra a designao de um tutor? a) b) c)

G. Admisso e tratamento voluntrio

1) A lei promove a admisso e tratamento voluntrio como uma alternativa preferencial admisso e tratamento involuntrios?

a) b) c)

2) A lei estipula que todos os pacientes voluntrios apenas podem ser tratados aps obtido o consentimento informado? 3) A lei estipula que pessoas admitidas como usurios de sade mental voluntrios devem ser atendidas de maneira equivalente a como so atendidos os pacientes com problemas de sade fsica? 4) A lei estipula que a admisso e tratamento voluntrios tambm implicam o direito alta/recusa voluntria de tratamento?

a) b) c) a) b) c)

a) b) c)

5) A lei estipula que os pacientes voluntrios a) devem, no momento da admisso, ser b) informados de que eles apenas perdero o direito c)

169

de sair caso se enquadrem nas condies para a ateno involuntria? H. Pacientes no protestadores 1) A lei dispe sobre pacientes incapazes de tomar decises informadas sobre admisso ou tratamento, mas que no recusam admisso ou tratamento? 2) As condies nas quais um paciente no protestador pode ser admitido e tratado so especificadas? a) b) c)

a) b) c)

3) A lei estipula que, caso os usurios admitidos ou tratados nos termos dessa disposio objetem sua admisso ou tratamento, eles devem receber alta ou ter o tratamento interrompido a menos que se enquadrem nos critrios para admisso involuntria? I. Admisso involuntria (quando separada do tratamento) e tratamento involuntrio (onde admisso e tratamento se combinam) 1) A lei estipula que a admisso involuntria apenas pode ser concedida se:

a) b) c)

a) houver evidncia de transtorno mental

a)

170

de gravidade especificada?

b) c) a) b) c)

b) houver grave probabilidade de dano ao prprio paciente ou a outros e/ou considervel probabilidade de grave deteriorao na condio do paciente se o tratamento no for feito? c) a admisso tiver um propsito teraputico?

a) b) c)

2) A lei estipula que dois clnicos de sade mental credenciados devem atestar que os critrios para admisso involuntria foram atendidos?

a) b) c)

3) A lei insiste no credenciamento de um estabelecimento para a admisso de pacientes involuntrios?

a) b) c)

4) O princpio do ambiente menos restritivo aplicado s admisses involuntrias?

a) b) c)

5) A lei dispe que uma autoridade independente a) (uma junta ou tribunal de reviso, por exemplo) b)

171

autorize todas as admisses involuntrias?

c)

6) So estabelecidos prazos nos quais a autoridade independente deve tomar uma deciso? 7) A lei insiste que os pacientes, familiares e representantes legais sejam informados dos motivos para admisso e de seus direitos de apelao? 8) A lei garante o direito de apelar contra uma admisso involuntria?

a) b) c) a) b) c)

a) b) c) a) b) c)

9) A lei inclui uma clusula para revises peridicas e a intervalos regulares de admisso involuntria (e voluntria de longo prazo) por uma autoridade independente?

10) A lei especifica que os pacientes devem receber alta de admisso involuntria to logo no se enquadrem mais nos critrios para admisso involuntria? J. Tratamento involuntrio (quando separado da admisso involuntria) 1) A lei define os critrios que devem ser atendidos para tratamento involuntrio, entre os

a) b) c)

172

quais que: O paciente sofre de um transtorno mental?

a) b) c) a) b) c)

O paciente carece de capacidade para tomar decises informadas de tratamento?

O tratamento necessrio para produzir uma melhora na condio do paciente e/ou restabelecer a capacidade para tomar decises de tratamento e/ou prevenir grave deteriorao e/ou evitar injria ou dano ao prprio paciente ou aos demais?

a) b) c)

2) A lei estipula que um plano de tratamento seja a) b) proposto por um clnico credenciado com c) experincia e conhecimento para fornecer o tratamento? 3) A lei dispe que um segundo clnico concorde a) b) com o plano de tratamento? c) 4) Uma entidade independente instalada para autorizar tratamento involuntrio? a) b) c) a)

5) A lei estipula que o tratamento se d apenas

173

por um prazo limitado?

b) c)

6) A lei garante o direito de apelar contra tratamento involuntrio?

a) b) c) a) b) c)

7) A legislao prev revises geis, regulares e peridicas de tratamento involuntrio? K. Consentimento por procurao para tratamento 1) A lei dispe que uma pessoa possa consentir com o tratamento em nome de um paciente caso se constate que esse paciente incapaz para dar consentimento? 2) O paciente tem o direito de apelar contra uma deciso de tratamento qual um procurador tenha dado consentimento? 3) A lei dispe sobre o uso de diretrizes de antemo e, neste caso, o termo definido com clareza? L. Tratamento involuntrio em estabelecimentos comunitrios 1) A lei dispe sobre tratamento involuntrio na comunidade como uma alternativa menos

a) b) c)

a) b) c) a) b) c)

a) b)

174

restritiva a um estabelecimento de sade mental c) com tratamento por internao? 2) Todos os critrios e salvaguardas necessrios para tratamento involuntrio por internao tambm so includos para tratamento involuntrio sediado na comunidade? M. Situaes de emergncia 1) Os critrios para admisso/tratamento de emergncia se limitam a situaes em que haja uma alta probabilidade de perigo imediato e iminente de dano ao paciente e/ou aos demais? a) b) c)

a) b) c)

2) Existe na lei um procedimento claro para admisso e tratamento em situaes de emergncia?

a) b) c)

3) A lei d margem a que um clnico geral ou clnico de sade mental admita e trate casos de emergncia?

a) b) c)

4) A lei especifica um prazo para a admisso de emergncia (normalmente no mais do que 72 horas)? 5) A lei especifica a necessidade de iniciar os procedimentos para admisso e tratamento involuntrios, caso necessrios, o mais cedo

a) b) c) a) b) c)

175

possvel aps encerrada a situao de emergncia? 6) Tratamentos como ECT, psicocirurgia e esterilizao, bem como a participao em ensaios clnicos ou experimentais so proibidos para pessoas consideradas como casos de emergncia? 7) Os pacientes, familiares e representantes pessoais tm o direito de apelar contra admisso/tratamento de emergncia? a) b) c)

a) b) c)

N. Determinaes de transtorno mental 1) A legislao: a) Define o nvel de qualificaes necessrio para diagnosticar transtorno mental? a) b) c)

b) Especifica as categorias de profissionais que podem avaliar uma pessoa para determinar a existncia de um transtorno mental? 2) Codifica em lei o credenciamento de clnicos e determina que o credenciamento seja efetuado por uma junta independente?

a) b) c)

a) b) c)

176

O. Tratamentos especiais 1) A lei probe a esterilizao como tratamento para transtorno mental? a) b) c) a) b) c)

a) A lei especifica que o mero fato de ter um transtorno mental no deve ser motivo para esterilizao ou aborto sem consentimento informado?

2) A lei exige consentimento informado para procedimentos mdicos e cirrgicos maiores em pessoas com transtorno mental?

a) b) c)

a) A lei permite procedimentos mdicos e cirrgicos sem consentimento informado, caso a espera por consentimento informado possa colocar em risco a vida do paciente?

a) b) c)

b) Em casos em que a inaptido para a) consentir tenda a ser de longo prazo, a lei b) prev autorizao para procedimentos c) mdicos e cirrgicos concedida por uma junta de reviso independente ou mediante consentimento por procurao de um tutor?

177

3) A psicocirurgia e outros tratamentos irreversveis so proibidos para pacientes involuntrios? a) Existe uma entidade independente para garantir que haja de fato consentimento informado para psicocirurgia ou outros tratamentos irreversveis para pacientes involuntrios? 4) A lei especifica a necessidade de consentimento informado ao usar ECT?

a) b) c) a) b) c)

a) b) c) a) b) c) a) b) c)

5) A lei probe o uso de ECT no modificada?

6) A lei probe o uso de ECT em menores?

P. Isolamento e restries 1) A lei estipula que o isolamento e restries apenas sejam utilizados em casos excepcionais para prevenir dano imediato ou iminente ao a) b) c)

178

paciente ou aos outros? 2) A lei estipula que o isolamento e restries nunca sejam usados como meio de punio ou para a convenincia do pessoal do estabelecimento? 3) A lei especifica um prazo mximo de restrio para o qual o isolamento e as restries podem ser usados? a) b) c)

a) b) c)

4) A lei assegura que um perodo de isolamento a) e restrio no seja imediatamente acompanhado b) por outro? c)

5) A lei incentiva o desenvolvimento de requisitos de recursos estruturais e humanos adequados que minimizem a necessidade de utilizar o isolamento e restries em estabelecimentos de sade mental? 6) A lei estipula procedimentos adequados para o uso do isolamento e restries inclusive: quem deve autoriz-lo, que o estabelecimento deve ser credenciado, que as razes e a durao de cada incidente sejam registradas em um banco de dados e colocados disposio de um conselho de reviso, e

a) b) c)

a) b) c)

179

que os familiares/atendentes e representantes pessoais sejam imediatamente informados quando o paciente for submetido a isolamento e/ou restrio?

Q. Pesquisa clnica e experimental 1) A lei estipula que se deva obter consentimento informado para a participao em pesquisa clnica ou experimental tanto de pacientes voluntrios como de pacientes involuntrios que tenham a aptido para consentir? 2) Nos casos em que uma pessoa seja incapaz de dar consentimento informado (e em que foi tomada uma deciso de que a pesquisa pode ser realizada): a) A lei estipula que um consentimento por procurao seja obtido do tutor legalmente designado ou de um membro da famlia ou de uma autoridade independente constituda para esse propsito? b) A lei estipula que a pesquisa no pode ser realizada se a mesma puder ser realizada com pessoas capazes de consentir e que a pesquisa necessria a) b) c)

a) b) c)

a) b) c)

a) b) c)

180

para promover a sade do indivduo e a da populao representada?

R. Mecanismos de fiscalizao e reviso 1) A lei estabelece uma entidade judicial ou semijudicial para processos de reviso relacionados a admisso ou tratamento involuntrios e outras restries de direitos? a) A entidade acima: a) b) c)

(i) Avalia cada admisso / tratamento involuntrio?

a) b) c) a) b) c)

(ii) Cuida de apelaes contra admisso involuntria e/ou tratamento involuntrio?

(iii) Examina os casos de pacientes admitidos involuntariamente (e pacientes voluntrios de longo prazo)?

a) b) c)

(iv) Monitora regularmente pacientes que a) recebem tratamento contra sua vontade? b) c)

181

(v) Autoriza casos voluntrios de tratamentos invasivos e irreversveis?

a) b) c) a) b) c)

b) A composio dessa entidade inclui um profissional jurdico experiente, um clnico de sade experiente e uma pessoa sbia que reflete a perspectiva da comunidade?

c) A lei prev apelao a um tribunal superior contra as decises dessa entidade?

a) b) c)

2) A lei estabelece uma entidade de controle e a) fiscalizao para proteger os direitos de pessoas b) com transtornos mentais dentro e fora de c) estabelecimentos de sade mental? a) A entidade acima mencionada: (i) Realiza inspees regulares em a) estabelecimentos de sade mental? b) c) (ii) Fornece orientao sobre a) minimizao de tratamentos invasivos? b) c)

182

(iii) Mantm estatsticas; por exemplo, a) uso de tratamentos invasivos e b) irreversveis, isolamento e restries? c)

(iv) Mantm estabelecimentos credenciados?

registros de a) profissionais b) c)

(v) Informa e faz recomendaes diretamente ao ministro de governo responsvel? (vi) Publica resultados com periodicidade regular?

a) b) c) a) b) c)

b) A composio da entidade inclui profissionais (sade mental, direito, assistncia social), representantes de usurios de estabelecimentos de sade mental, membros representando famlias de pessoas com transtornos mentais, ativistas de direitos e leigos? c) A autoridade dessa entidade claramente definida na legislao?

a) b) c)

a) b) c)

3)

183

a) A legislao define procedimentos para apresentaes, investigaes e resolues de reclamaes? b) A lei estipula:

a) b) c)

o perodo a partir da ocorrncia do incidente no qual a reclamao deve ser feita?

a) b) c)

um perodo mximo no qual a reclamao deve ser respondida, por quem e como?

a) b) c)

a) o direito dos pacientes de escolher e b) designar um representante pessoal e/ou c) advogado para represent-los em quaisquer apelaes ou procedimentos de reclamaes? o direito dos pacientes a um intrprete para os procedimentos, se necessrio? a) b) c)

a) o direito do paciente e seu advogado de b) acessar cpias de seus pronturios mdicos e outros relatrios e documentos c) importantes durante os procedimentos de reclamaes ou apelaes?

184

o direito do paciente e seu advogado de assistir e participar nos procedimentos de reclamaes e apelaes?

a) b) c)

) ) ) S. Responsabilidade da polcia 1) A lei impe restries s atividades da polcia para garantir que pessoas com transtornos mentais sejam protegidas contra deteno e priso ilegais e sejam encaminhadas para servios apropriados de ateno sade? a) b) c)

2) A legislao permite que familiares, atendentes ou profissionais de sade obtenham ajuda da polcia em situaes em que um paciente se encontre altamente agressivo ou esteja demonstrando comportamento descontrolado?

a) b) c)

3) A lei possibilita que pessoas detidas por atos criminosos e que estejam sob custdia da polcia, em caso de suspeita de transtorno

a) b) c)

185

mental, sejam prontamente examinadas em funo de tal suspeita? 4) A lei dispe que a polcia ajude a levar para a) um estabelecimento de sade mental uma pessoa b) que tenha sido involuntariamente admitida ao c) estabelecimento? 5) A legislao dispe que a polcia encontre a) uma pessoa foragida de um estabelecimento para b) onde fora involuntariamente recolhida e a c) entregue de volta ao estabelecimento?

T. Infratores mentalmente doentes 1) A legislao possibilita que se desvie um suposto infrator com um transtorno mental para o sistema de sade mental em lugar de lev-lo a julgamento, levando em conta a gravidade do delito, a histria psiquitrica da pessoa, seu estado de sade mental no momento do delito, a probabilidade de danos sade da pessoa e o interesse da comunidade em lev-la a julgamento?

a) b) c)

2) A lei contm uma clusula adequada dispondo que pessoas inaptas para suportar julgamento sejam avaliadas e que as acusaes sejam retiradas ou suspensas enquanto elas passam por tratamento?

a) b) c)

186

a) As pessoas que esto passando por tal tratamento recebem os mesmos direitos na lei que outras pessoas involuntariamente admitidas, inclusive o direito a reviso judicial por uma entidade independente?

a) b) c)

3) A lei possibilita que pessoas julgadas pelos tribunais como no responsveis devido a deficincia mental sejam tratadas em um estabelecimento de sade mental e recebam alta assim que seu transtorno mental melhorar suficientemente? 4) A lei possibilita que no estgio do sentenciamento as pessoas com transtornos mentais recebam suspenso temporria de pena ou ordens de hospitalizao, em lugar de serem sentenciadas priso? 5) A lei possibilita a transferncia de prisioneiro condenado para um estabelecimento de sade mental caso este se tornar mentalmente enfermo ao estar cumprindo sentena de priso? a) A lei probe que se mantenha um prisioneiro no estabelecimento de sade mental por mais tempo que a sentena a

a) b) c)

a) b) c)

a) b) c)

a) b) c)

187

menos que sejam adotados procedimentos de admisso involuntria?

6) A legislao estipula estabelecimentos de sade mental seguros para infratores mentalmente doentes? U. Discriminao 1) A lei inclui disposies destinadas a interromper a discriminao contra pessoas com transtornos mentais? V. Habitao 1) A lei garante que no haja discriminao de pessoas com transtornos mentais na alocao de moradias? 2) A lei dispe sobre o alojamento de pessoas com transtornos mentais em planos estatais de habitao ou mediante subsdios habitao?

a) b) c)

a) b) c)

a) b) c) a) b) c)

3) A legislao prev alojamento em centros de convalescena e casas para longa permanncia assistida para pessoas com transtornos mentais? W. Emprego

a) b) c)

188

1) A lei prev proteo para pessoas com transtornos mentais contra discriminao e explorao no local de trabalho?

a) b) c)

2) A lei estipula acomodao razovel para a) empregados com transtornos mentais mediante a b) previso, por exemplo, de um grau de c) flexibilidade no horrio de trabalho para permitir que esses empregados procurem tratamento de sade mental? 3) A lei estipula igualdade de oportunidade de emprego para pessoas com transtornos mentais? a) b) c) a) b) c)

4) A lei prev o estabelecimento de programas de reabilitao vocacional e outros programas para trabalhos e emprego na comunidade?

189

X. Previdncia social 1) A legislao prev concesses e penses de invalidez para pessoas com deficincias mentais? a) b) c)

2) A lei prev concesses e penses de invalidez a) para pessoas com transtornos mentais s mesmas b) taxas praticadas para pessoas com deficincias c) fsicas?

Y. Questes civis

1) A lei defende os direitos de pessoas com transtornos mentais para a classe integral de direitos civis, polticos, econmicos, sociais e culturais a que todas as pessoas esto intituladas?

a) b) c)

Z. Proteo de grupos vulnerveis Proteo de menores 1) A lei limita a colocao de menores em estabelecimentos de sade mental aos casos em a) b)

190

que foram tentadas todas as alternativas comunitrias viveis? 2) Se menores so colocados em estabelecimentos de sade mental, a legislao estipula que

c)

a) b) c)

a) estes devem ter uma rea de convivncia a) independente da dos adultos? b) c) b) o ambiente seja adequado idade e leve em considerao as necessidades de desenvolvimento dos menores? 3) A lei estipula que todos os menores disponham de um adulto para represent-los em todas as questes que os afetam, inclusive no consentimento para tratamento? a) b) c) a) b) c)

4) A lei estipula a necessidade de levar em considerao as opinies dos menores em todas as questes que os afetam (inclusive no consentimento com o tratamento) dependendo de sua idade e maturidade? 5) A legislao probe todos os tratamentos irreversveis para as crianas?

a) b) c)

a) b) c)

191

Proteo para as mulheres 1) A legislao concede s mulheres com transtornos mentais direitos iguais aos dos homens em todas as questes relativas a direitos civis, polticos, econmicos, sociais e culturais? 2) A lei determina que as mulheres em estabelecimentos de sade mental a) tenham privacidade adequada? a) b) c)

a) b) c) a) b) c) a) b) c)

b) disponham de instalaes de dormitrios independentes das dos homens? 3) A legislao estipula que mulheres com transtornos mentais devem receber igual tratamento e ateno sade mental que os homens, incluindo acesso a servios e ateno saude mental na comunidade e em relao a admisso e tratamento voluntrios e involuntrios? Proteo de minorias 1) A legislao estipula especificamente que as pessoas com transtornos mentais no devem sofrer discriminao por motivos de raa, cor, lngua, religio, opinio poltica ou outras opinies, origem tnica ou social, situao legal

a) b) c)

192

ou social?

2) A legislao prev uma junta de reviso para monitorar admisso e tratamento involuntrios de minorias e garantir que no haja discriminao sob nenhum pretexto?

a) b) c)

3) A lei estipula que refugiados e os que buscam asilo poltico tenham direito ao mesmo tratamento de sade mental que os outros cidados do pas anfitrio?

a) b) c)

AZ. Delitos e penalidades 1) A lei tem uma seo que trata de delitos e penalidades adequadas? a) b) c) a) b) c)

2) A lei estipula sanes apropriadas contra indivduos que violarem algum dos direitos dos pacientes conforme estabelecido na lei?

193

194

Anexo 2. Resumo das principais disposies e instrumentos internacionais relativos aos direitos de pessoas com transtornos mentais
Direitos humanos chaves relativos sade mental As pessoas com transtornos mentais tm direito ao desfrute e proteo de seus direitos humanos fundamentais. Instrumentos de salvaguarda dos direitos humanos
Pacto Internacional sobre Direitos Econmicos, Sociais e Culturais (PIDESC) Pacto Internacional sobre Direitos Civis e Polticos (PIDCP) Declarao de Direitos Humanos da ONU Carta Africana (Banjul) dos Direitos Humanos e dos Povos Conveno para a Proteo dos Direitos Humanos e Liberdades Fundamentais Declarao Americana dos Direitos e Deveres do Homem Conveno Americana Sobre Direitos Humanos Princpios das Naes Unidas para a Proteo de Pessoas com Enfermidade Mental e para a Melhoria da Ateno Sade Mental (Princpios ASM) Regras Padro sobre Igualdade de Oportunidades para Pessoas com Deficincias Declarao de Caracas Recomendao da Comisso Interamericana sobre Direitos Humanos para a Promoo e Proteo dos Direitos dos Mentalmente Enfermos Pacto Internacional sobre Direitos Econmicos, Sociais e Culturais (PIDESC) Carta Africana (Banjul) dos Direitos Humanos e dos Povos Princpios das Naes Unidas para a Proteo de Pessoas com Enfermidade Mental e para a Melhoria da Ateno Sade Mental (Princpios ASM) Regras Padro sobre Igualdade de Oportunidades para Pessoas com Deficincias Carta Social Europia Declarao de Caracas Conveno Internacional sobre a Eliminao de Todas as Formas de Discriminao Racial Conveno sobre a Eliminao de Todas as Formas de Discriminao Contra Mulheres Protocolo Adicional Conveno Americana sobre Direitos Humanos na rea de Direitos Econmicos, Sociais e Culturais Pacto Internacional sobre Direitos Econmicos, Sociais e Culturais (PIDESC) Pacto Internacional sobre Direitos Civis e Polticos (PIDCP)

Direito ao mais alto padro alcanvel de ateno sade incluindo a sade mental

Proteo contra discriminao

195

Conveno Interamericana sobre a Eliminao de todas as Formas de Discriminao contra Pessoas com Deficincias Princpios das Naes Unidas para a Proteo de Pessoas com Enfermidade Mental e para a Melhoria da Ateno Sade Mental (Princpios ASM) Regras Padro sobre Igualdade de Oportunidades para Pessoas com Deficincias Recomendao da Comisso Interamericana sobre Direitos Humanos para a Promoo e Proteo dos Direitos dos Mentalmente Enfermos Conveno sobre a Eliminao de Todas as Formas de Discriminao Contra Mulheres Conveno das Naes Unidas sobre os Direitos da Criana A Declarao de Salamanca e o Referencial para Ao em Educao de Necessidades Especiais Princpios das Naes Unidas para a Proteo de Pessoas com Enfermidade Mental e para a Melhoria da Ateno Sade Mental (Princpios ASM) Conveno das Naes Unidas para a Preveno da Tortura e Tratamento ou Punio Desumanos e Degradantes Carta Africana (Banjul) dos Direitos Humanos e dos Povos Princpios das Naes Unidas para a Proteo de Pessoas com Enfermidade Mental e para a Melhoria da Ateno Sade Mental (Princpios ASM) Declarao de Caracas Pacto Internacional sobre Direitos Civis e Polticos Conveno Europia para a Preveno da Tortura e Tratamento ou Punio Desumanos ou Degradantes Recomendao da Comisso Interamericana sobre Direitos Humanos para a Promoo e Proteo dos Mentalmente Enfermos Princpios das Naes Unidas para a Proteo de Pessoas com Enfermidade Mental e para a Melhoria da Ateno Sade Mental (Princpios ASM) Recomendao 1235 do Conselho da Europa sobre Psiquiatria e Direitos Humanos Declarao de Caracas Declarao de Madri da Associao Psiquitrica Mundial

Crianas com deficincias mentais tm o direito de desfrutar de uma vida plena e decente

Pessoas com transtornos mentais devem ser protegidas contra tortura, tratamento ou punio cruis, desumanos ou degradantes

Normas para ateno e tratamento involuntrios

196

Anexo 3. Princpios das Naes Unidas para a Proteo de Pessoas com Enfermidade Mental e Melhoria da Ateno Sade Mental
Adotados pela resoluo 46/119 da Assemblia Geral de 17 de dezembro de 1991 Aplicao Estes Princpios devem ser aplicados sem discriminao de nenhum tipo tais como deficincia, raa, cor, sexo, lngua, religio, opinio poltica ou outras opinies, origem nacional, tnica ou social, situao legal ou social, idade, propriedade ou nascimento. Definies Nestes Princpios: Advogado significa um representante legal ou outro representante qualificado; Autoridade independente significa uma autoridade competente e independente prescrita por lei nacional; Ateno sade mental inclui anlise e diagnstico da condio mental de uma pessoa e tratamento, ateno e reabilitao para uma enfermidade mental ou suspeita de enfermidade mental; Estabelecimento de sade mental significa qualquer estabelecimento ou qualquer unidade de um estabelecimento cuja funo principal fornecer ateno sade mental; Clnico de sade mental significa um mdico, psiclogo clnico, enfermeiro, assistente social ou outra pessoa adequadamente treinada e qualificada com habilidades especficas relevantes ateno sade mental; Paciente significa uma pessoa que recebe ateno sade mental e inclui todas as pessoas que so admitidas a um estabelecimento de sade mental; Representante pessoal significa uma pessoa encarregada por lei do dever de representar os interesses de um paciente em todo aspecto especificado ou de exercer direitos especificados em nome do paciente e inclui o pai ou tutor legal de um menor a menos que de outro modo estipulado pela lei nacional; A junta de reviso significa o grupo criado em conformidade com o Princpio 17 para examinar a admisso ou reteno involuntrias de um paciente em um estabelecimento de sade mental. Clusula de limitao geral O exerccio dos direitos descritos nestes Princpios pode estar sujeito apenas a limitaes tais como prescritas por lei e necessrias para proteger a sade ou segurana da pessoa envolvida ou de outras, ou seno para proteger a segurana pblica, a ordem, a sade ou a moral ou os direitos e liberdades fundamentais dos outros. Princpio 1 Liberdades fundamentais e direitos bsicos 1. Todas as pessoas tm o direito melhor ateno sade mental disponvel, que deve ser parte do sistema de sade e assistncia social. 2. Todas as pessoas com uma enfermidade mental ou que estejam sendo tratadas como tal, devem ser tratadas com humanidade e respeito pela dignidade inerente pessoa humana. 197

3. Todas as pessoas com uma enfermidade mental, ou que estejam sendo tratadas como tal, tm o direito a proteo contra explorao econmica, sexual e outras formas de explorao, ou abuso fsico ou outra forma de abuso e tratamento degradante. 4. No deve haver discriminao por motivo de enfermidade mental. Discriminao significa qualquer distino, excluso ou preferncia que tenha o efeito de anular ou prejudicar o igual desfrute de direitos. Medidas especiais exclusivamente para proteger os direitos ou garantir o progresso de pessoas com enfermidade mental no sero consideradas discriminatrias. A discriminao no inclui nenhuma distino, excluso ou preferncia empreendidas em conformidade com as disposies destes Princpios e necessrias para proteger os direitos humanos de uma pessoa com uma doena mental ou de outros indivduos. 5. Toda pessoa com uma doena mental deve ter o direito de exercer todos os direitos civis, polticos, econmicos, sociais e culturais conforme reconhecidos na Declarao Universal dos Direitos Humanos, no Pacto Internacional sobre Direitos Econmicos, Sociais e Culturais, no Pacto Internacional sobre Direitos Civis e Polticos e em outros instrumentos relevantes, tais como a Declarao sobre os Direitos de Pessoas Deficientes e o Corpo de Princpios para a Proteo de Todas as Pessoas sob Toda Forma de Deteno ou Priso. 6. Toda deciso para a qual, em virtude de sua doena mental, uma pessoa carea de capacidade legal, e toda deciso para a qual, em conseqncia de tal incapacidade, um representante pessoal tenha de ser designado, dever ser tomada apenas depois de uma audincia imparcial por um tribunal independente e imparcial estabelecido por lei nacional. A pessoa cuja capacidade estiver em questo ter o direito de ser representada por um advogado. Se a pessoa cuja capacidade estiver em questo no se munir de tal representao, esta lhe ser disponibilizada sem pagamento por essa pessoa na medida em que ela no tiver meios suficientes para tal. O advogado no dever, no mesmo processo, representar um estabelecimento de sade mental ou seus funcionrios e tambm no dever representar um membro da famlia da pessoa cuja capacidade estiver em questo a menos que o tribunal esteja convencido de que no h nenhum conflito de interesse. Decises relativas capacidade e necessidade de um representante pessoal devero ser revistas a intervalos razoveis prescritos por lei nacional. A pessoa cuja capacidade estiver em questo, seu representante pessoal, se houver, e qualquer outra pessoa interessada tero o direito de apelar para um tribunal superior contra qualquer de tais decises. 7. Onde uma corte de justia ou outro tribunal competente julgar que uma pessoa com doena mental incapaz de administrar seus prprios negcios, sero tomadas medidas, desde que necessrias e apropriadas condio dessa pessoa, para garantir a proteo de seu interesse. Princpio 2 Proteo de menores Especial ateno dever ser dada dentro dos propsitos destes Princpios, e no contexto da lei nacional relativa proteo de menores, para proteger os direitos dos menores, incluindo, se necessria, a designao de um representante pessoal que no um membro da famlia.

198

Princpio 3 Vida na comunidade Toda pessoa com uma doena mental ter o direito de viver e trabalhar, at onde possvel, na comunidade. Princpio 4 Determinao de doena mental 1. A determinao de que uma pessoa tem uma doena mental ser feita em conformidade com normas mdicas internacionalmente aceitas. 2. A determinao de doena mental nunca ser feita na base de condio poltica, econmica ou social, ou filiao a um grupo cultural, racial ou religioso, ou de nenhum outro motivo no diretamente relevante ao estado de sade mental. 3. Conflito familiar ou profissional, ou no conformidade com valores morais, sociais, culturais ou polticos ou crenas religiosas em vigor na comunidade da pessoa, no devero ser nunca um fator determinante no diagnstico de doena mental. 4. Um histrico de tratamento ou hospitalizao no passado de um paciente no justificar por si s nenhuma determinao presente ou futura de doena mental. 5. Nenhuma pessoa ou autoridade classificar uma pessoa como tendo, ou de outro modo sugerir que uma pessoa tem, uma doena mental exceto para fins diretamente relacionados a doena mental ou a conseqncias de doena mental. Princpio 5 Exame mdico Nenhuma pessoa ser compelida a passar por exame mdico com vistas a determinar se ela tem ou no uma doena mental, exceto em conformidade com um procedimento autorizado pela lei nacional. Princpio 6 Confidencialidade Ser respeitado o direito confidencialidade das informaes concernentes a todas as pessoas a quem estes Princpios se aplicam. Princpio 7 Papel da comunidade e da cultura 1. Todo paciente ter o direito de ser tratado e atendido, na medida do possvel, na comunidade na qual ele vive. 2. Nos casos em que o tratamento ocorrer em um estabelecimento de sade mental, o paciente ter o direito, sempre que possvel, de ser tratado perto de sua casa ou da casa de seus parentes ou amigos e ter o direito de regressar comunidade o mais cedo possvel. 3. Todo paciente ter o direito a tratamento conveniente a suas origens culturais. Princpio 8 Padres de ateno 1. Todo paciente ter o direito de receber a ateno sade e a assistncia social que for apropriada a suas necessidades de sade e tem o direito a ateno e tratamento em conformidade com os mesmos padres que os demais doentes.

199

2. Todo paciente ser protegido de danos, incluindo medicamentos injustificados, abuso por parte de outros pacientes, funcionrios ou outras pessoas e de outros atos causadores de sofrimento mental ou desconforto fsico. Princpio 9 Tratamento 1. Todo paciente ter o direito de ser tratado no ambiente menos restritivo e com o tratamento menos restritivo ou invasivo apropriado s suas necessidades de sade e necessidade de proteger a segurana fsica das outras pessoas. 2. O tratamento e ateno dados a cada paciente sero baseados em um plano individualmente prescrito, discutido com o paciente, regularmente revisto, retificado conforme necessrio e fornecido por pessoal profissional qualificado. 3. A ateno sade mental sempre ser fornecida em conformidade com normas aplicveis da tica para clnicos de sade mental, incluindo padres internacionalmente aceitos como os Princpios de tica Mdica adotados pela Assemblia Geral das Naes Unidas. Jamais poder haver abuso do conhecimento e habilidade em sade mental. 4. O tratamento de cada paciente ser dirigido no sentido de preservar e ampliar a autonomia pessoal. Princpio 10 Medicao 1. A medicao dever atender as necessidades de melhor sade do paciente, dever ser dada a um paciente apenas para fins teraputicos ou de diagnstico e jamais ser administrada como punio ou para a convenincia de outras pessoas. Sujeitos s disposies do pargrafo 15 do Princpio 11, os clnicos de sade mental somente devero administrar medicao de eficcia conhecida ou comprovada. 2. Toda medicao ser prescrita por um clnico de sade mental legalmente autorizado e ser registrada no pronturio do paciente. Princpio 11 Consentimento com o tratamento 1. Nenhum tratamento ser dado a um paciente sem o seu consentimento informado, exceto conforme disposto nos pargrafos 6, 7, 8, 13 e 15 adiante. 2. Consentimento informado consentimento obtido livremente, sem ameaas ou indues indevidas, aps a correta revelao ao paciente de informaes adequadas e compreensveis, numa forma e linguagem compreendida pelo paciente, sobre: (a) A avaliao do diagnstico; (b) O propsito, mtodo, durao provvel e benefcio esperado do tratamento proposto; (c) Modos alternativos de tratamento, incluindo aqueles menos invasivos; e (d) Possvel dor ou desconforto, riscos e efeitos colaterais do tratamento proposto. 3. O paciente pode requisitar a presena de uma pessoa ou pessoas de sua escolha durante o procedimento para concesso de consentimento. 4. O paciente tem o direito de recusar ou interromper o tratamento, exceto conforme disposto nos pargrafos 6, 7, 8, 13 e 15 adiante. As conseqncias da recusa ou interrupo do tratamento devem ser explicadas ao paciente.

200

5. O paciente no ser nunca convidado ou induzido a abrir mo do direito de consentimento informado. Se o paciente procurar fazer isso, dever ser explicado ao paciente que o tratamento no pode ser administrado sem o consentimento informado. 6. Exceto conforme disposto nos pargrafos 7, 8, 12, 13, 14 e 15 adiante, pode-se dar ao paciente uma proposta de plano de tratamento sem um consentimento informado do paciente se as seguintes condies forem atendidas: (a) O paciente esteja mantido, no momento relevante, como paciente involuntrio; (b) Uma autoridade independente, de posse de todas as informaes pertinentes, inclusive as informaes acima especificadas no pargrafo 2, esteja convencida de que, no momento relevante, o paciente carece da capacidade de dar ou retirar consentimento informado ao plano de tratamento proposto ou, se assim o dispuser a legislao nacional, que, tendo em vista a segurana do paciente ou a segurana dos demais, o paciente despropositadamente retirar tal consentimento; e (c) A autoridade independente esteja convencida de que o plano de tratamento proposto do melhor interesse das necessidades de sade do paciente. 7. O Pargrafo 6, anterior, no se aplica a um paciente com um representante pessoal com poderes legais para consentir com o tratamento para o paciente; mas, exceto conforme disposto nos pargrafos 12, 13, 14 e 15 adiante, o tratamento pode ser dado a um paciente sem o seu consentimento informado se o representante pessoal, tendo recebido as informaes acima descritas no pargrafo 2, consentir em nome do paciente. 8. Exceto conforme disposto nos pargrafos 12, 13, 14 e 15 adiante, o tratamento tambm pode ser dado a um paciente sem o seu consentimento informado se um clnico de sade mental qualificado e legalmente autorizado determinar que o tratamento de necessidade urgente a fim de prevenir dano imediato e iminente ao paciente ou a outras pessoas. Tal tratamento no deve ser prolongado para alm do perodo estritamente necessrio para esse fim. 9. No caso de um tratamento autorizado sem o consentimento informado do paciente, mesmo assim todo esforo dever ser feito para informar o paciente sobre a natureza do tratamento e quaisquer alternativas possveis e envolver o paciente ao mximo vivel no desenvolvimento do plano de tratamento. 10. Todo tratamento ser imediatamente registrado no pronturio mdico do paciente, com uma indicao se se trata de tratamento involuntrio ou voluntrio. 11. A restrio fsica ou isolamento involuntrio de um paciente no ser adotada exceto em conformidade com os procedimentos oficialmente aprovados do estabelecimento de sade mental e apenas quando for o nico meio disponvel para prevenir dano imediato ou iminente ao paciente ou a outras pessoas. Isso no dever se prolongar para alm do perodo estritamente necessrio para esse propsito. Em todos os casos de restrio fsica ou isolamento involuntrio, as razes para os mesmos e seu carter e extenso sero registrados no pronturio mdico do paciente. O paciente restringido ou isolado dever ser mantido sob condies humanitrias e sob os cuidados e estreita e regular superviso de membros qualificados do quadro de pessoal. Um representante pessoal, se houver e caso seja relevante, dever receber pronta notificao de qualquer restrio fsica ou isolamento involuntrio imposto ao paciente. 12. A esterilizao jamais ser realizada como tratamento para doena mental. 13. Um procedimento mdico ou cirrgico maior poder ser efetuado em uma pessoa com doena mental somente nos casos onde for permitido por lei nacional, em que se

201

considerar que atenderia as necessidades de sade do paciente e em que o paciente der consentimento informado, exceto que, nos casos em que o paciente for incapaz de dar consentimento informado, o procedimento dever ser autorizado apenas aps exame independente. 14. Psicocirurgia e outros tratamentos invasivos e irreversveis para doena mental no devero nunca ser efetuados em um paciente que um paciente involuntrio em um estabelecimento de sade mental e, na medida em que a lei nacional permitir que sejam efetuados, eles podero ser efetuados em qualquer outro paciente apenas em casos nos quais o paciente tiver dado consentimento informado e em que uma junta externa independente estiver convencida de que h consentimento informado genuno e de que o tratamento serve s melhores necessidades de sade do paciente. 15. Ensaios clnicos e tratamento experimental jamais sero efetuados em um paciente sem consentimento informado, exceto para o caso em que um paciente incapaz de dar consentimento informado puder ser admitido em um ensaio clnico ou receber tratamento experimental, mas somente com a aprovao de uma junta de reviso competente e independente especificamente constituda para esse propsito. 16. Nos casos especificados acima nos pargrafos 6, 7, 8, 13, 14 e 15, o paciente ou seu representante pessoal ou qualquer pessoa interessada devero ter o direito de apelar para uma autoridade judicial ou outra autoridade independente com relao a qualquer tratamento que lhe seja administrado. Princpio 12 Notificao de direitos 1. Um paciente em um estabelecimento de sade mental dever ser informado, o mais breve possvel aps a admisso e numa forma e linguagem que ele possa compreender, sobre todos os seus direitos em conformidade com estes Princpios e nos termos da lei nacional, informaes estas que incluiro uma explicao de tais direitos e de como exerc-los. 2. Se e enquanto um paciente for incapaz de compreender tais informaes, os direitos do paciente sero comunicados ao representante pessoal, se houver e se for apropriado, e pessoa ou pessoas melhor qualificadas para representar os interesses do paciente e disposta(s) a assim fazer. 3. O paciente dotado da necessria capacidade tem o direito de nomear uma pessoa que deve ser informada em seu nome, bem como uma pessoa para representar seus interesses perante as autoridades do estabelecimento. Princpio 13 Direitos e condies nos estabelecimentos de sade mental 1. Todo paciente em um estabelecimento de sade mental ter, em particular, o direito ao respeito integral ao seu/sua: (a) Reconhecimento em toda parte como uma pessoa perante a lei; (b) Privacidade; (c) Liberdade de comunicao, que inclui a liberdade de se comunicar com outras pessoas no estabelecimento; liberdade para enviar e receber comunicaes particulares sem censura; liberdade para receber, em reservado, visitas de um advogado ou representante

202

pessoal e, em todos os momentos razoveis, outras visitas; e liberdade de acesso a servios postais e telefnicos e a jornais, rdio e televiso; (d) Liberdade de religio ou crena. 2. O ambiente e condies de vida em estabelecimentos de sade mental sero os mais prximos possveis aos da vida normal de pessoas de idade similar e, em particular, incluiro: (a) Instalaes para atividades recreativas e lazer; (b) Instalaes para educao; (c) Instalaes para comprar ou receber artigos para a vida cotidiana, recreao e comunicao; (d) Instalaes, e incentivo ao uso das mesmas, para o envolvimento do paciente em ocupao ativa adequada a suas origens sociais e culturais, e para medidas apropriadas de reabilitao vocacional para promover sua reintegrao na comunidade. Essas medidas devero incluir orientao vocacional, treinamento profissional e servios de colocao de empregados para habilitar os pacientes a garantir ou reter emprego na comunidade. 3. Em nenhuma circunstncia um paciente ser submetido a trabalho forado. Dentro dos limites compatveis com as necessidades do paciente e com as exigncias da administrao institucional, o paciente dever ser capaz de escolher o tipo de trabalho que prefere executar. 4. O trabalho de um paciente em um estabelecimento de sade mental no ser explorado. Todo paciente ter o direito de receber a mesma remunerao por um trabalho que ele fizer que teria sido paga, de acordo com a lei ou o costume do pas, por um trabalho do mesmo tipo a um no paciente. Todo paciente assim considerado ter, em todos os casos, o direito de receber por seu trabalho uma cota justa de toda remunerao paga ao estabelecimento de sade mental. Princpio 14 Recursos para estabelecimentos de sade mental 1. O estabelecimento de sade mental ter acesso ao mesmo nvel de recursos que qualquer outro estabelecimento de sade, e, em particular: (a) Pessoal mdico qualificado e outros profissionais adequados em nmero suficiente e com espao adequado para proporcionar privacidade e um programa de terapia apropriada e ativa a cada paciente; (b) Equipamento de diagnstico e terapia para o paciente; (c) Ateno profissional adequada; e (d) Tratamento adequado, regular e abrangente, incluindo estoques de medicamentos. 2. Todo estabelecimento de sade mental dever ser inspecionado pelas autoridades competentes com freqncia suficiente para garantir que as condies, tratamento e ateno ao paciente estejam em conformidade com estes Princpios. Princpio 15 Princpios de admisso 1. Sempre que uma pessoa necessitar de tratamento em um estabelecimento de sade mental, todo esforo dever ser feito para evitar a admisso involuntria. 2. O acesso a um estabelecimento de sade mental ser administrado da mesma maneira que o acesso a um outro estabelecimento para quaisquer outras enfermidades.

203

3. Todo paciente no admitido involuntariamente ter o direito de deixar o estabelecimento de sade mental a qualquer momento, a menos que se apliquem os critrios para a sua reteno como paciente involuntrio, tais como definidos no Princpio 16, e o paciente dever ser informado desse direito. Princpio 16 Admisso involuntria 1. Uma pessoa poder (a) ser admitida involuntariamente a um estabelecimento de sade mental como paciente; ou (b) j tendo sido admitida voluntariamente como paciente, ser retida como paciente involuntrio no estabelecimento de sade mental se, e somente se, um clnico de sade mental qualificado e legalmente autorizado para esse propsito determinar, em conformidade com o Princpio 4, que a pessoa tem uma enfermidade mental e considerar: (a) que, devido a essa doena mental, h uma sria probabilidade de dano imediato ou iminente a essa ou a outras pessoas; ou (b) que, no caso de uma pessoa cuja doena mental grave e cujo juzo est prejudicado, a no admisso ou reteno dessa pessoa provavelmente resulte em uma grave deteriorao de sua condio ou impea a administrao do tratamento apropriado que somente pode ocorrer mediante admisso a um estabelecimento de sade mental em conformidade com o princpio da alternativa menos restritiva. No caso mencionado no subpargrafo (b), um segundo clnico de sade mental, independente do primeiro, dever ser consultado, caso seja possvel. Se tal consulta ocorrer, a admisso ou reteno involuntrias no podero ocorrer a menos que o segundo clnico de sade mental concorde. 2. A admisso ou reteno involuntrias devero ser inicialmente para um perodo breve conforme especificado pela lei nacional para observao e tratamento preliminar espera do exame da admisso e reteno pela junta de reviso. A justificativa para a admisso dever ser comunicada sem demora ao paciente e o fato da admisso e a justificativa para a mesma tambm dever ser comunicada prontamente e em detalhe para a junta de reviso, para o representante pessoal do paciente, se houver e, a menos que o paciente se oponha, famlia do paciente. 3. Um estabelecimento de sade mental apenas poder receber pacientes involuntariamente admitidos se o estabelecimento tiver sido designado para assim fazer por uma autoridade competente prescrita por lei nacional. Princpio 17 Junta de reviso 1. A junta de reviso dever ser uma entidade judicial ou outra entidade independente e imparcial estabelecida por lei nacional em conformidade com procedimentos estipulados pela lei nacional. Ao formular suas decises, a junta de reviso dever ter a assistncia de um ou mais clnicos de sade mental qualificados e independentes e levar em conta seus pareceres. 2. A reviso inicial da junta de reviso, conforme estipulado pelo pargrafo 2 do Princpio 16, de uma deciso de admitir ou reter uma pessoa como paciente involuntrio dever ocorrer o mais breve possvel depois dessa deciso e ser efetuada em

204

conformidade com procedimentos simples e geis conforme especificados pela lei nacional. 3. A junta de reviso examinar periodicamente os casos de pacientes involuntrios a intervalos razoveis conforme especificado pela lei nacional. 4. Um paciente involuntrio poder candidatar-se junta de reviso para liberao ou situao de paciente voluntrio a intervalos razoveis conforme especificado pela lei nacional. 5. A cada reviso, a junta de reviso dever considerar se os critrios para admisso involuntria definidos no pargrafo 1 do Princpio 16 ainda so contemplados e, em caso negativo, o paciente dever receber alta como paciente involuntrio. 6. Se a qualquer momento o clnico de sade mental responsvel pelo caso estiver convencido de que as condies para a reteno de uma pessoa como paciente involuntrio no esto mais contempladas, ele dever ordenar a alta daquela pessoa dessa condio de paciente. 7. O paciente ou seu representante pessoal ou qualquer pessoa interessada tero o direito de apelar para um tribunal superior contra uma deciso de que o paciente seja admitido ou retido em um estabelecimento de sade mental. Princpio 18 Salvaguardas processuais 1. O paciente estar autorizado a escolher e designar um advogado para represent-lo como tal, incluindo representao em qualquer procedimento de reclamao ou apelao. Se o paciente no se valer de tais servios, um advogado ser disponibilizado sem pagamento pelo paciente desde que o paciente no tenha recursos suficientes para pagar. 2. O paciente tambm ter o direito ajuda, se necessrio, dos servios de um intrprete. Nos casos em que tais servios forem necessrios e o paciente no os adquirir, eles devero ser disponibilizados sem custo para o paciente desde que este carea de meios suficientes para pagar. 3. O paciente e o advogado do paciente podero solicitar e apresentar em uma audincia um relatrio de sade mental independente e quaisquer outros informes e evidncia oral, escrita e outras que sejam relevantes e admissveis. 4. Cpias dos registros do paciente e quaisquer relatrios e documentos a serem apresentados devem ser entregues ao paciente e ao advogado do paciente, exceto em casos especiais em que se determina que uma revelao especfica ao paciente provocaria srio dano sade do paciente ou colocaria em risco a segurana de outras pessoas. Conforme possa determinar a lei nacional, todo documento no entregue ao paciente dever, quando isto for feito em confiana, ser entregue ao representante pessoal e advogado do paciente. Quando uma parte de um documento for recusada a um paciente, o paciente ou seu advogado, se houver, dever receber notificao da reteno do documento e dos motivos para isso e ser submetida a reviso judicial. 5. O paciente e o representante pessoal e advogado do paciente tero o direito de assistir, participar e serem ouvidos pessoalmente em qualquer audincia. 6. Se o paciente ou o representante pessoal ou o advogado do paciente solicitar que uma determinada pessoa esteja presente em uma audincia, essa pessoa dever ser admitida a menos que se determine que a presena da pessoa poderia provocar dano srio sade do paciente ou colocar em risco a segurana de outras pessoas.

205

7. Toda deciso quanto a se a audincia ou uma parte dela deva ser em pblico ou reservada e se poder ser publicamente noticiada dever levar em toda considerao os desejos do paciente, a necessidade de respeitar a privacidade do paciente e de outras pessoas e a necessidade de prevenir dano srio sade do paciente ou de evitar colocar em risco a segurana de outros. 8. A deciso resultante da audincia e as razes para tal devero ser expressas por escrito. Cpias devero ser entregues ao paciente e seu representante pessoal e advogado. Ao deliberar se a deciso deve ser publicada no todo ou em parte, toda considerao dever ser dada ao que o prprio paciente deseja, necessidade de respeitar sua privacidade e a de outras pessoas, ao interesse do pblico na administrao aberta da justia e necessidade de prevenir dano srio sade do paciente ou de evitar colocar em risco a segurana de outras pessoas. Princpio 19 Acesso informao 1. O paciente (termo que neste Princpio inclui um ex-paciente) ter o direito ao acesso informao relativa ao paciente em seus registros de sade e pessoais mantidos por um estabelecimento de sade mental. Esse direito poder estar sujeito a restries a fim de prevenir dano srio sade do paciente e evitar colocar em risco a segurana de outras pessoas. Conforme a lei nacional possa determinar, quaisquer dessas informaes no entregues ao paciente, quando isto for feito em confiana, devero ser entregues ao representante pessoal e advogado do paciente. Quando qualquer informao for recusada a um paciente, o mesmo ou seu advogado, se houver, dever receber notificao da reteno da informao e das razes para tal e isso ser submetido a reviso judicial. 2. Quaisquer comentrios escritos do paciente ou do representante pessoal ou advogado do paciente devero, mediante solicitao, ser inseridos no dossi do paciente. Princpio 20 Infratores criminosos 1. Este Princpio se aplica a pessoas que cumprem sentenas de priso por infraes criminosas, ou que sejam de outro modo detidos no curso de procedimentos ou investigaes criminais contra eles e sobre os quais se determinou possurem uma doena mental ou se suponha terem uma doena mental ou se acredite que possam ter tal doena. 2. Todas essas pessoas devero receber a melhor ateno sade mental disponvel conforme disposto no Princpio 1. Estes Princpios devero ser aplicados a elas na maior extenso possvel, apenas com as limitadas modificaes e excees que se fizerem necessrias nas circunstncias. Nenhuma de tais modificaes e excees dever prejudicar os direitos das pessoas nos termos dos instrumentos citados no pargrafo 5 do Princpio 1. 3. A lei nacional poder autorizar um tribunal ou outra autoridade competente, atuando na base de parecer mdico competente e independente, a ordenar que tais pessoas sejam admitidas a um estabelecimento de sade mental. 4. O tratamento de pessoas nas quais se constatou uma doena mental dever, em todas as circunstncias, ser condizente com o Princpio 11.

206

Princpio 21 Reclamaes Todo paciente e ex-paciente ter o direito de fazer uma queixa mediante os procedimentos especificados pela lei nacional. Princpio 22 Monitorao e reparaes Os governos devero garantir que mecanismos apropriados estejam em vigor para promover a conformidade com estes Princpios, na inspeo de estabelecimentos de sade mental, na apresentao, investigao e resoluo de reclamaes e na instituio de procedimentos disciplinares ou judiciais apropriados para a m conduta profissional ou violao dos direitos do paciente. Princpio 23 Implementao 1. Os governos devero implementar estes Princpios por meio de medidas legislativas, judiciais, administrativas e educacionais apropriadas, entre outras, e periodicamente revis-las. 2. Os governos devero divulgar amplamente estes Princpios atravs de meios apropriados e efetivos. Princpio 24 Escopo dos princpios relacionados aos estabelecimentos de sade mental Estes Princpios se aplicam a todas as pessoas admitidas a um estabelecimento de sade mental. Princpio 25 Salvaguarda de direitos existentes No dever haver restrio e nem revogao de nenhum direito existente de pacientes, inclusive de direitos reconhecidos em lei internacional ou nacional aplicvel sob o pretexto de que estes Princpios no reconhecem tais direitos ou de que os reconhecem numa medida menor.
Para mais informaes e orientao sobre os Princpios ASM, ver tambm Guidelines for the Promotion of Human Rights of Persons with Mental Disorder. Genebra, Organizao Mundial de Sade, 1996; disponvel em: http://whqlibdoc.who.int/hq/1995/WHO_MNH_MND_95.4.pdf

207

Anexo 4. Trecho da Declarao de Caracas OPAS/OMS

Os legisladores, associaes, autoridades de sade, profissionais de sade mental e juristas reunidos na Conferncia Regional sobre a Reestruturao da Ateno Psiquitrica na Amrica Latina [Regional Conference on the Restructuring of Psychiatric Care in Latin America] no mbito do Modelo de Sistemas Locais de Sade, DECLARAM 1. Que a reestruturao da ateno psiquitrica com base na Ateno Bsica Sade e no marco do Modelo de Sistemas Locais de Sade promovero modelos alternativos de servio que sejam sediados na comunidade e integrados em redes sociais e de ateno sade. 2. Que a reestruturao da ateno psiquitrica na Regio implica uma reviso crtica do papel dominante e centralizador desempenhado pelo hospital mental na prestao de servios de sade mental. 3. Que os recursos, ateno e tratamento disponibilizados devero: a) salvaguardar a dignidade pessoal e os direitos humanos e civis; b) basear-se em critrios que sejam racionais e tecnicamente apropriados; e c) empenhar-se para manter os pacientes em suas comunidades.

4.

A legislao nacional deve receber uma nova redao se necessrio para que: a) sejam salvaguardados os direitos humanos e civis dos pacientes mentais; e b) a organizao dos servios de sade mental comunitrios garanta a proteo desses direitos. 5. Que a formao em sade mental e psiquiatria dever adotar um modelo de servios baseado no centro comunitrio de sade e incentivar a admisso psiquitrica em hospitais gerais, em conformidade com os princpios que embasam o movimento de reestruturao. 6. Que as organizaes, associaes e outros participantes desta Conferncia pela presente se comprometem a defender e desenvolver programas ao nvel de pas que promovero a desejada reestruturao, e ao mesmo se dedicam a monitorar e defender os direitos humanos de pacientes mentais em conformidade com a legislao nacional e acordos internacionais. Para tal fim, convocam os Ministrios de Sade e Justia, os Parlamentos, a Previdncia Social e outras instituies fornecedoras de ateno, organizaes profissionais, associaes de consumidores, universidades e outros estabelecimentos de formao e a mdia para apoiarem a reestruturao da ateno psiquitrica, assim garantindo este prspero desenvolvimento para o benefcio da populao da Regio. Extrado do texto da Declarao de Caracas adotado em 14 de novembro de 1990 pela Conferncia Regional sobre a Reestruturao da Ateno Psiquitrica na Amrica Latina, convocada em Caracas, Venezuela, pela Organizao Panamericana de Sade/Escritrio Regional da OMS para as Amricas. International Digest of Health Legislation, 1991, 42(2):336 338.

208

Anexo 5. Trecho da Declarao de Madri da Associao Psiquitrica Mundial

Declarao de Madri sobre Normas ticas para a Prtica Psiquitrica
Aprovada pela Assemblia Geral em 25 de agosto de 1996 e emendada pela Assemblia Geral em Yokohama, Japo, em agosto de 2002 Em 1977, a Associao Psiquitrica Mundial (APM) aprovou a Declarao do Hava, estabelecendo diretrizes ticas para a prtica da psiquiatria. A Declarao foi atualizada em Viena em 1983. Para refletir o impacto de atitudes sociais mutveis e novos avanos mdicos na profisso psiquitrica, a Associao Psiquitrica Mundial mais uma vez examinou e retificou algumas dessas normas ticas. A medicina tanto uma arte de cura como uma cincia. A dinmica dessa combinao est melhor refletida na psiquiatria, o ramo da medicina especializado na ateno e proteo dos que esto doentes e enfermos devido a um transtorno ou debilidade mental. Embora possa haver diferenas culturais, sociais e nacionais, a necessidade de conduta tica e reviso constante das normas ticas universal. Como praticantes da medicina, os psiquiatras devem estar conscientes das implicaes ticas de ser mdico e das exigncias ticas especficas da especialidade da psiquiatria. Como membros da sociedade, os psiquiatras devem advogar o tratamento imparcial e igualitrio dos mentalmente enfermos, a justia social e a eqidade para todos. O comportamento tico se baseia no senso individual do psiquiatra da responsabilidade para com o paciente e no seu discernimento ao determinar qual a conduta correta e apropriada. Normas e influncias externas como os cdigos de conduta profissionais, o estudo da tica ou o imprio da lei por si mesmos no garantiro a prtica tica da medicina. Os psiquiatras devero sempre ter em mente os limites do relacionamento psiquiatrapaciente e ser primordialmente norteados pelo respeito aos pacientes e preocupao por seu bem-estar e integridade. Foi com esse esprito que a Associao Psiquitrica Mundial aprovou na Assemblia Geral de 25 de agosto de 1996 as seguintes normas ticas que devero governar a conduta de psiquiatras no mundo inteiro. 1. A psiquiatria uma disciplina mdica voltada ao fornecimento do melhor tratamento para os transtornos mentais; reabilitao de pessoas que sofrem de doena mental e promoo da sade mental. Os psiquiatras atendem os pacientes ao fornecer a melhor terapia disponvel condizente com o conhecimento cientfico e os princpios ticos aceitos. Os psiquiatras devem conceber intervenes teraputicas que sejam as menos

209

restritivas liberdade do paciente e buscar aconselhamento em reas de seu trabalho sobre as quais no possuem conhecimento e experincia direta. Ao fazer isso, os psiquiatras devem estar conscientes e preocupados com a alocao eqitativa dos recursos de sade. 2. dever dos psiquiatras manter-se ao corrente dos avanos cientficos da especialidade e transmitir conhecimento atualizado aos demais. Os psiquiatras com formao em pesquisa devem procurar a ampliao das fronteiras cientficas da psiquiatria. 3. O paciente deve ser aceito como um parceiro de direito no processo teraputico. A relao terapeuta-paciente deve basear-se na confiana e respeito mtuos para permitir que o paciente tome decises livres e informadas. dever dos psiquiatras fornecer ao paciente informaes relevantes de modo a capacit-lo a tomar uma deciso racional de acordo com seus valores e preferncias pessoais. 4. Quando o paciente estiver incapacitado e/ou incapaz de exercer o juzo correto devido a um transtorno mental, os psiquiatras devem consultar a famlia do paciente e, se apropriado, procurar ajuda legal, para salvaguardar a dignidade humana e o direito legal do paciente. Nenhum tratamento dever ser fornecido contra a vontade do paciente, exceto se a no realizao do tratamento colocar em risco a vida do paciente e/ou daqueles que o rodeiam. O tratamento deve sempre se dar no melhor interesse do paciente. 5. Quando os psiquiatras so solicitados a avaliar uma pessoa, seu dever inicialmente informar e aconselhar a pessoa avaliada sobre o propsito da interveno, o uso dos resultados e as possveis repercusses da avaliao. Isto particularmente importante quando os psiquiatras esto envolvidos em situao com terceiros. 6. As informaes obtidas na relao teraputica devem ser mantidas em sigilo e utilizadas, nica e exclusivamente, com o propsito de melhorar a sade mental do paciente. Os psiquiatras so proibidos de fazer uso de tais informaes para fins pessoais ou benefcios financeiros ou acadmicos. A violao da confidencialidade apenas pode ser pertinente quando graves danos fsicos ou mentais ao paciente ou a terceiros puderem se seguir em decorrncia da preservao da confidencialidade; nessas circunstncias, sempre que possvel o psiquiatra dever primeiro aconselhar o paciente sobre a medida a ser tomada. 7. Pesquisas que no so conduzidas em conformidade com os cnones da cincia so anti-ticas. As atividades de pesquisa devem ser aprovadas por uma comisso de tica devidamente constituda. Os psiquiatras devem seguir regras nacionais e internacionais para a conduta em pesquisa. Apenas indivduos devidamente treinados para pesquisa devem empreend-la ou dirigi-la. Considerando que os pacientes psiquitricos so pessoas particularmente vulnerveis, cautela adicional deve ser tomada para salvaguardar sua autonomia, bem como sua integridade fsica e mental. Normas ticas tambm devem ser aplicadas seleo de grupos da populao, em todos os tipos de pesquisa, inclusive

210

estudos epidemiolgicos e sociolgicos e em pesquisa em colaborao que envolva outras disciplinas ou diversos centros de investigao. DIRETRIZES RELATIVAS A SITUAES ESPECFICAS O Comit de tica da Associao Psiquitrica Mundial reconhece a necessidade de desenvolver uma srie de diretrizes especficas para diversas situaes especficas. As primeiras cinco foram aprovadas pela Assemblia Geral em Madri, Espanha, em 25 de agosto de 1996 e as ltimas trs pela Assemblia Geral em Hamburgo, Alemanha, em 8 de agosto de 1999. 1. Eutansia: O primeiro e principal dever de um mdico a promoo da sade, a reduo do sofrimento e a proteo da vida. O psiquiatra, entre cujos pacientes se encontram alguns gravemente incapacitados e incompetentes para chegar a uma deciso informada, deve ser particularmente cauteloso com aes que poderiam levar morte daqueles que no podem se proteger devido a sua deficincia. O psiquiatra precisa estar atento ao fato de que as opinies de um paciente podem ser distorcidas por doenas mentais como a depresso. Em tais situaes, o papel do psiquiatra tratar a doena. 2. Tortura: O psiquiatra no deve participar em nenhum processo de tortura mental ou fsica, mesmo quando autoridades tentarem forar seu envolvimento em tais atos. 3. Pena de Morte: Sob nenhuma circunstncia o psiquiatra deve participar em execues legalmente autorizadas nem em avaliaes de competncia para ser executado. 4. Escolha do Sexo: Sob nenhuma circunstncia o psiquiatra deve participar em decises de interrupo da gravidez com o propsito de escolha do sexo. 5. Transplante de rgos: O papel do psiquiatra esclarecer as questes em torno das doaes de rgos e aconselhar sobre os fatores religiosos, culturais, sociais e familiares para garantir que decises informadas e corretas possam ser tomadas por todos os envolvidos. O psiquiatra no deve atuar como procurador dos pacientes na tomada de decises nem utilizar habilidades psicoteraputicas para influenciar a deciso de um paciente nessas questes. Os psiquiatras devem buscar proteger seus pacientes e ajud-los a praticar a autodeterminao no maior grau possvel em situaes de transplante de rgos. 6. Relao dos Psiquiatras com a Mdia: A mdia desempenha um papel chave na conformao das percepes e atitudes da comunidade. Em todos os contatos com a mdia os psiquiatras devem garantir que as pessoas com doenas mentais sejam apresentadas de modo a preservar sua dignidade e privacidade e reduzir o estigma e a discriminao contra elas. Um papel importante dos psiquiatras advogar em favor das pessoas que sofrem de transtornos mentais. Uma vez que a percepo do pblico quanto aos psiquiatras e psiquiatria repercute sobre os pacientes, os psiquiatras devem assegurar que, em seus contatos com a mdia, representem com

211

dignidade a profisso de psiquiatra. Os psiquiatras no devem fazer pronunciamentos mdia sobre a suposta psicopatologia de quem quer que seja. Ao apresentar para a mdia resultados de pesquisa, os psiquiatras devem garantir a integridade cientfica das informaes dadas e estar atento ao impacto potencial de suas declaraes sobre a percepo pblica da doena mental e sobre o bem-estar de pessoas com transtornos mentais. 7. Os Psiquiatras e a Discriminao no Terreno tnico ou Cultural Discriminao feita por psiquiatras com base em etnia ou cultura, seja diretamente ou ajudando outros, anti-tica. Os psiquiatras no devem nunca se envolver ou endossar, direta ou indiretamente, nenhuma atividade relacionada a purificao tnica. 8. Os Psiquiatras e a Pesquisa e Aconselhamento Gentico Aumenta rapidamente o nmero de pesquisas sobre a base gentica dos transtornos mentais e mais pessoas afetadas por doenas mentais esto participando das mesmas. Os psiquiatras envolvidos em pesquisa ou aconselhamento gentico devem estar atentos para o fato de que a implicao das informaes genticas no se limita ao indivduo do qual elas so obtidas, e que sua revelao pode ter efeitos negativos e perturbadores sobre as famlias e comunidades dos indivduos envolvidos. Por isso, os psiquiatras devem garantir que: - pessoas e familiares que participarem em pesquisas genticas o faam com um consentimento plenamente informado; - toda informao gentica que estiver em seu poder seja adequadamente protegida contra acesso no autorizado, deturpao ou mau uso, - haja cautela na comunicao com pacientes e familiares para deixar claro que o conhecimento gentico atual incompleto e pode ser alterado por futuras descobertas. Os psiquiatras apenas devem encaminhar pessoas para estabelecimento que realiza testes genticos de diagnstico se esse estabelecimento tiver: - demonstrado procedimentos satisfatrios de garantia de qualidade para tais testes; - recursos adequados e facilmente acessveis para aconselhamento gentico. O aconselhamento gentico quanto ao planejamento familiar ou ao aborto deve ser respeitoso com o sistema de valores dos pacientes e, ao mesmo tempo, apresentar informaes mdicas e psiquitricas suficientes para ajudar os pacientes a tomarem as decises que considerem as melhores para si mesmos.

212

Anexo 6. Exemplo: Direitos do Paciente, conforme especificados em Connecticut, EUA.

Seus Direitos como Cliente ou Paciente do Departamento de Servios de Sade Mental e Dependncia de Drogas de Connecticut (EUA)
Voc tem o direito de ser tratado de uma maneira humana e digna em todos os momentos e com total respeito a sua/seu(s): Dignidade Pessoal Direito Privacidade Direito Propriedade Pessoal Direitos Civis
Voc tem o direito liberdade em relao ao abuso ou dano fsico ou mental; Voc tem o direito a um plano de tratamento por escrito desenvolvido com a sua participao e adequado a suas necessidades, objetivos e aspiraes pessoais; Voc deve ser informado de seus direitos pela instituio, agncia ou programa. Alm disso, uma lista de seus direitos deve ser afixada em cada pavilho de hospital. Outros direitos seus incluem:
Tratamento humano e digno: Voc tem o direito de receber tratamento humano e digno em todos os momentos e com total respeito a sua dignidade e privacidade pessoal. Um plano de tratamento especializado deve ser desenvolvido em conformidade com as suas necessidades. Todo plano de tratamento deve incluir, sem a isso se limitar, notificao razovel de alta, sua participao ativa no e planejamento para o adequado tratamento de convalescena. (Ver CGS 17a-542) Dignidade Pessoal: Enquanto estiver em um estabelecimento de internao, voc tem o direito de vestir suas prprias roupas, manter seus prprios objetos pessoais (levando em conta limitaes razoveis de espao) e ter acesso a e gastar seu prprio dinheiro com compras pessoais.* Exceto para pacientes na Diviso Forense Whiting, voc tem o direito de estar presente durante qualquer revista em seus pertences pessoais. Qualquer exceo a esses direitos deve ser explicada por escrito e fazer parte de seu registro clnico. (Ver CGS 17a-548) Privacidade e Confidencialidade: Voc tem o direito privacidade e confidencialidade. Registros que identifiquem sua pessoa, mtodo de tratamento ou seu diagnstico no podem ser entregues a nenhuma outra pessoa ou agncia sem o seu consentimento por escrito. Todos os registros mantidos pelos tribunais [na medida em que se relacionam com o tratamento de um paciente] devem ser lacrados e apenas disponibilizados para o ru ou seu advogado.* Nenhuma pessoa, hospital, estabelecimento de tratamento nem o DMHAS podero revelar ou permitir a divulgao da identidade, diagnstico, prognstico ou tratamento de nenhum cliente de servio que constitua uma violao de estatutos estaduais ou federais concernentes confidencialidade.* (Ver CGS 17a-500, 17a-688, 52-146f e 42 CFR parte 2) Certificado de Emergncia do Mdico e Internao: Voc, seu defensor ou advogado, podem saber mais sobre a aplicao dos procedimentos de Ordem de Tratamento [Commitment] examinando os devidos estatutos. Todas as pessoas admitidas mediante um Certificado de Emergncia do Mdico tm o direito, mediante pedido, a uma audincia de Causa Provvel no prazo de 3 dias teis a partir da admisso. Todos os pacientes voluntariamente admitidos devero ser informados, na admisso, sobre sua permisso para sair aps uma notificao prvia de trs dias. Nenhum paciente voluntariamente confinado ter negado seu pedido de licena com uma notificao prvia de trs dias a menos que uma solicitao para internao tenha sido recebida em um tribunal de jurisdio competente. Estatutos diferentes se aplicam dependendo de voc estar em tratamento de dependncia de drogas ou para um transtorno psiquitrico. (Ver CGS 17a-495 et seq.; 17a-502; 17a-506; 17a-682 to 17a-685, 54-56d) Direitos de Receber Visitas e Comunicao: Voc poder receber visitas durante horrios de visitas programados. Voc tem o direito de receber visita e pode ter conversas particulares com clrigos, advogados ou assistentes legais de sua escolha a qualquer momento razovel. razovel que os estabelecimentos mantenham regras para controle de visitantes. Correspondncia ou outras comunicaes para ou de um cliente de servio em qualquer estabelecimento de tratamento no podero ser interceptadas, lidas ou censuradas.* Quaisquer excees a direitos relativos a comunicaes devem ser explicadas por escrito, assinadas pelo chefe (ou encarregado) do estabelecimento e incorporadas ao seu registro clnico. (Ver CGS 17a546, 17a-547) Acesso a Seu Registro Mdico: Voc ou seu advogado tero o direito, mediante requisio por escrito, a inspecionar seus registros hospitalares. A menos que sua requisio seja feita no contexto de litgio, o estabelecimento pode se recusar a revelar qualquer parte do registro que o estabelecimento de sade mental tiver decidido que poder gerar um risco substancial de que voc infligiria um dano perigo de vida a si ou aos outros, experimentaria uma grave deteriorao no estado mental,* ou constituiria uma invaso da privacidade de uma outra pessoa. (Ver CGS 17a-548, 52-146f)

213

Restrio e Isolamento: Se as condies forem tais que voc seja restringido ou colocado em isolamento, voc deve ser tratado de uma maneira humana e digna. O uso de isolamento involuntrio ou restries mecnicas permitido somente quando h um perigo iminente para si mesmo ou os demais. A documentao dos motivos para essas intervenes deve ser colocada em seus registros clnicos no prazo de 24 horas. Medicaes no podem ser usadas como substituto para um tratamento mais apropriado. (Ver CGS 17a-544) Reparaes a Pessoas Agravadas: Se voc foi agravado por uma violao das sees 17a-540 a 17a-549 voc pode fazer uma petio ao Tribunal Superior em cuja jurisdio voc reside para obter a devida reparao. (Ver CGS 17a-550) Divulgao de Seus Direitos: Uma cpia de seus direitos deve ser visivelmente exposta em cada pavilho onde forem fornecidos servios de sade mental. (Ver CGS 17a-548) Medicao, Tratamento, Consentimento Informado e Procedimentos Cirrgicos: Voc, seu defensor ou advogado, podem descobrir mais sobre quais procedimentos se aplicam examinando os estatutos apropriados (ver CGS 17a-543a-j). Se voc foi hospitalizado nos termos de qualquer uma das sees de 17a-540 a 550, dever passar por um exame fsico no prazo de 5 dias de sua admisso e pelo menos uma vez por ano da em diante. Os relatrios de tais exames devem ser incorporados ao seu registro clnico. (Ver CGS 17a-545). Nenhum procedimento mdico ou cirrgico, psicocirurgia ou terapia de choque ser administrada a nenhum paciente sem o consentimento informado por escrito do paciente, exceto conforme disposto por estatuto.* Um estabelecimento pode definir um procedimento para governar os tratamentos involuntrios com medicao, mas qualquer dessas decises deve ser tomada por algum no empregado pelo estabelecimento de tratamento e no at que o defensor do paciente tenha tido oportunidade razovel para discutir isso com o estabelecimento.* Se o estabelecimento tiver determinado a administrao de medicao involuntria em conformidade com o estatuto, o paciente pode fazer uma petio ao Tribunal de Sucesses para realizar uma audincia para decidir se deve permitir ou no essa interveno. No obstante as disposies dessa seo (17a-540 to 550), se a obteno de consentimento gerar um atraso danoso em termos mdicos, o tratamento de emergncia poder ser administrado sem consentimento. (Ver CGS 17a543a-f) Recusa de Emprego, Habitao, Etc: No lhe pode ser negado emprego, habitao, cargo no servio pblico, nenhuma licena ou permisso nem nenhum outro direito civil ou legal, com base exclusivamente em uma histria presente ou passada de transtorno mental, a menos que de outro modo estipulado.* (Ver CGS 17a-549) Moo de agravos: Pacientes de estabelecimentos ou programas do DMHAS tm o direito de mover uma ao de agravo se algum funcionrio ou estabelecimento: 1) tiver violado um direito garantido por estatuto, regulamento ou poltica; 2) o tiver tratado de uma maneira arbitrria ou despropositada; 3) negar-lhe servios autorizados por um plano de tratamento devido a negligncia, discriminao ... ou outros motivos imprprios; 4) tiver se envolvido em coero para limitar indevidamente suas opes de tratamento; 5) tiver despropositadamente falhado em intervir quando seus direitos foram ameaados em um contexto controlado pelo estabelecimento ou pelo DMHAS; ou 6) tiver fracassado em trat-lo de uma maneira humana ou digna. (Ver CGS 17a-451-t[1-6]) Outros Direitos podem ser garantidos por estatuto estadual ou federal, regulamentao ou polticas no identificados nesta lista. aconselhvel que voc procure advogado para se informar ou entender melhor essas leis e polticas.

Muitos dos direitos dos usurios de servios em estabelecimentos em Connecticut so especificados nas sees 17a-540 a 17a-550 dos Estatutos Gerais de Connecticut. Pode haver tambm outros direitos garantidos por outros estatutos estaduais e federais, bem como por jurisprudncia, mas os nicos identificados em 17a-540 a 17a-550 so especificamente protegidos e devem ser obedecidos por estabelecimentos de tratamento por internao ou ambulatorial em Connecticut. Esses estatutos se aplicam tanto a usurios voluntrios como involuntrios dos servios, a menos que de outro modo disposto. Em geral, tanto os estabelecimentos pblicos como os particulares so proibidos de privar voc de qualquer de seus direitos pessoais, direitos propriedade ou direitos civis. Inclui-se a o direito de votar, de possuir ou transferir propriedade e contrato, exceto em conformidade com o devido processo legal e a menos que voc tenha sido declarado incapaz nos termos das sees 45a-644 a 45a-662. Toda constatao de incapacidade deve estipular especificamente quais direitos civis ou pessoais voc incapaz de exercer.

Para mais informaes sobre seus direitos como usurio de servios de abuso de substncias ou de sade mental em Connecticut, ligue para 1-800-446-7348.
*Pode haver excees e limitaes a alguns direitos. Seus direitos so detalhados nos Estatutos Gerais de Connecticut, sees 17a-450 et seq.; 17a-540 et seq.; 17a-680 et seq.; 52-146d-j; 54-56d; no regulamento federal 42 CFR parte 2, Lei de Reabilitao, Lei dos Americanos com Deficincias; Lei de Autodeterminao dos Pacientes, na Seo 1983 e em outras partes da lei estadual e federal.

(http://www.dmhas.state.ct.us/documents/ptrights.pdf)

214

Anexo 7. Exemplo: Direitos de Usurios de Servios de Sade Mental, Departamento de Servios de Comportamento e Desenvolvimento do Estado do Maine, EUA
Trecho do Sumrio e do Resumo dos Direitos dos Usurios Sumrio Notificao de No Discriminao Declarao de Base Introduo A. REGRAS DE APLICAO GERAL I. Declarao de Inteno II. Definies III. Direitos Bsicos IV. Tratamento Menos Restritivo Apropriado V. Notificao de Direitos VI. Assistncia na Proteo de Direitos VII. Direito ao Devido Processo com Relao a Agravos VIII. Reclamaes IX. Confidencialidade e Acesso a Registros X. Remunerao Justa por Trabalho XI. Proteo Durante Experimentao e Pesquisa B. DIREITOS EM CONTEXTOS DE INTERNAO E AMBULATRIO I. Declarao de Inteno II. Ambiente de Privacidade e Tratamento Humanitrio III. Plano Individualizado de Tratamento e Alta IV. Plano Individualizado de Tratamento ou Servio em Contextos Residenciais V. Consentimento Informado para o Tratamento VI. Direitos Bsicos VII. Liberdade quanto a Isolamento e Restrio Desnecessrios em Contextos Residenciais C. DIREITOS EM CONTEXTOS AMBULATORIAIS I. Declarao de Inteno II. Processo de Planejamento de Apoio Individualizado III. Plano Individualizado de Tratamento ou Servios IV. Consentimento Informado para o Tratamento Resumo em ingls, francs, russo, servo-croata, somali, espanhol, vietnamita

215

Resumo em Ingls dos Direitos dos Usurios

DEPARTAMENTO DE SERVIOS DE COMPORTAMENTO E DESENVOLVIMENTO DIREITOS DOS USURIOS DE SERVIOS DE SADE MENTAL
Este um resumo de seus direitos como usurio de servios nos termos dos Direitos de Usurios de Servios de Sade Mental. Voc tem o direito de obter uma cpia integral dos Direitos junto a esta agncia ou junto ao Departamento de Servios de Comportamento e Desenvolvimento [Department of Behavioral and Developmental Services, 40 State House Station, Augusta, Maine 04333, Tel: 287-4200 (V), 287-2000 (TTY)]. Se voc surdo ou no entende ingls, um intrprete qualificado lhe ser fornecido sem nenhum nus para que voc possa entender seus direitos e seu tratamento. 1. Direitos bsicos. Voc tem os mesmos direitos civis, humanos e legais possudos por todos os residentes no estado do Maine. Voc tem o direito de ser tratado com cortesia e total respeito por sua individualidade e dignidade. 2. Confidencialidade e Acesso aos Registros. Ningum mais pode ver seu pronturio a menos que voc o autorize especificamente, exceto em casos descritos no livro completo de direitos. Voc pode acrescentar comentrios escritos ao seu pronturio para esclarecer informaes que julgar imprecisas ou incompletas. Voc tem o direito de examinar seu pronturio a qualquer momento razovel. 3. Plano Individualizado de Tratamento ou Servio. Voc tem o direito a um plano individualizado, desenvolvido por voc e seu terapeuta com base em suas necessidades e objetivos. O plano deve ser formulado por escrito e voc tem direito a uma cpia do mesmo. O plano precisa detalhar especificamente o que cada um far, os prazos nos quais as tarefas e objetivos sero cumpridos e como se avaliar o sucesso do mesmo. O plano deve se basear em suas necessidades concretas e, se no houver o servio necessrio disponvel, detalhar como sua necessidade ser atendida. 4. Consentimento Informado. Nenhum servio ou tratamento pode ser fornecido contra a sua vontade, a menos que voc tenha um tutor que tenha consentido, que haja uma emergncia ou que tenha ocorrido uma audincia judicial especial acerca de seu tratamento. Voc tem o direito de ser informado (ou, se estiver sob tutela, o tutor tem o direito de ser informado) dos possveis riscos e benefcios previstos de todos os servios e tratamento, incluindo medicaes, de uma maneira que voc possa entender. Se tiver quaisquer dvidas, pode perguntar a seu terapeuta ou a algum mais de sua escolha antes de tomar decises sobre tratamento ou servios. 5. Assistncia na Proteo de Direitos. Voc tem o direito de designar um representante de sua escolha para ajud-lo a compreender seus direitos, proteger seus direitos ou ajudar voc a elaborar um plano de tratamento ou servios. Se voc desejar um representante, deve designar essa pessoa por escrito. Voc pode ter acesso ao representante a qualquer momento que desejar e pode mudar ou cancelar a designao a qualquer momento. 6. Liberdade quanto a Isolamento e Restrio. Voc no pode ser isolado ou restringido em um contexto ambulatorial. 7. Direito de Mover Ao por Agravo. Voc tem o direito de mover uma queixa para contestar qualquer violao possvel de seus direitos ou quaisquer prticas questionveis. Voc tem o direito de ter sua queixa respondida por escrito, com explicaes para as decises. Voc pode apelar contra qualquer deciso Diviso de Sade Mental. Voc no pode ser punido de maneira alguma por mover uma ao de agravo. Para ajuda no caso de agravos, voc pode contatar o Escritrio de Defesa de Direitos [Office of Advocacy, 60 State House Station, Augusta, Maine 04333, Tel: 287-4228 (V), 287-1798 (TTY)] ou o Centro de Direitos de Deficientes [Disability Rights Center, P.O. Box 2007, Augusta, Maine 04338-2007, Tel: 1-800-452-1948 (V/TTY)]. Eu recebi uma cpia do resumo dos Direitos dos Usurios dos Servios de Sade Mental

______________________________________________________________________________ Data Assinatura do Cliente Data Assinatura da Testemunha (Para visualizar toda a notificao de direitos dos usurios de servios de sade mental do Estado do Maine, por favor visite o website http://www.state.me.us/bds/Licensing/RightsRecipients/Index.html)

216

Anexo 8. Exemplo: Formulrios para admisso e tratamento involuntrios (abordagem mista), Victoria, Austrlia
PROGRAMA 1 Regulamento 5(1) FORMULRIO DE PEDIDO DE ADMISSO INVOLUNTRIA Lei de Sade Mental 1986 (Seo 9) Regulamentos de Sade Mental 1998 PARTE A PEDIDO PARA ADMISSO DE UMA PESSOA COMO PACIENTE INVOLUNTRIO A UM SERVIO AUTORIZADO DE SADE MENTAL AO CLNICO GERAL CREDENCIADO DA ADMISSO Admita, por favor, ...................................................................................................................... NOME/SOBRENOME (LETRAS DE IMPRENSA) da pessoa a ser admitida de................................................................................................................... (ENDEREO DA PESSOA A SER ADMITIDA) como paciente involuntrio a um servio autorizado de sade mental. PARTE B DADOS DA PESSOA RESPONSVEL PELO PEDIDO ...................................................................................................................... NOME/SOBRENOME (LETRAS DE IMPRENSA) da pessoa responsvel pelo pedido de................................................................................................................... endereo da pessoa responsvel pelo pedido assinatura.......................................................................data..............................

217

PARTE C LEVANDO A PESSOA PARA O SERVIO AUTORIZADO DE SADE MENTAL (A SER PREENCHIDO EM CASO DE NECESSIDADE) * Por este meio, autorizo ...................................................................................................................... NOME/SOBRENOME (LETRAS DE IMPRENSA) de um **membro da fora policial, funcionrio de ambulncia ou pessoa autorizada pelo responsvel pelo pedido empregado por.................................................cargo................................ para levar a pessoa acima nomeada para um servio autorizado de sade mental. ................................................................................................... NOME/SOBRENOME (LETRAS DE IMPRENSA) do responsvel pelo pedido assinatura.......................................................................data............ * Esta autorizao para levar uma pessoa para um servio autorizado de sade mental apenas deve ser utilizada quando foi preenchido um Pedido e Recomendao. No caso de uma Autorizao para Transporte sem Recomendao, deve ser utilizado o programa 4. **Circule conforme necessrio _______________

218

PROGRAMA 2 Regulamento 5(2) FORMULRIO DE RECOMENDAO DE ADMISSO INVOLUNTRIA Lei de Sade Mental 1986 (Seo 9) Regulamentos de Sade Mental 1998 RECOMENDAO PARA ADMISSO DE UMA PESSOA COMO PACIENTE INVOLUNTRIO A UM SERVIO AUTORIZADO DE SADE MENTAL AO CLNICO GERAL CREDENCIADO DA ADMISSO Admita, por favor, ...................................................................................................................... NOME/SOBRENOME (LETRAS DE IMPRENSA) da pessoa a ser admitida de................................................................................................................... endereo da pessoa a ser admitida Sou um clnico geral credenciado e declaro o que segue -Examinei pessoalmente a pessoa acima mencionada no dia (data)........................ s............. horas. minha opinio que: (a) a pessoa parece estar mentalmente enferma (uma pessoa est mentalmente enferma se tiver uma doena mental, sendo esta uma condio de sade que se caracteriza por uma sensvel perturbao do raciocnio, humor, percepo ou memria); e (b) a doena mental da pessoa requer tratamento imediato e esse tratamento pode ser obtido por admisso a e deteno em um servio autorizado de sade mental; e (c) devido doena mental da pessoa, ela deve ser admitida e detida para tratamento como paciente involuntrio para sua sade ou segurana (seja para evitar uma deteriorao no estado fsico ou mental da pessoa ou para outra finalidade) ou para a proteo de membros do pblico; e (d) a pessoa se recusou ou incapaz de consentir com o necessrio tratamento para a doena mental; e (e) a pessoa no pode receber tratamento adequado para a doena mental de maneira menos restritiva da liberdade de deciso e ao dessa pessoa.

219

No considero a pessoa mentalmente doente por razo somente de um ou mais dos critrios de excluso listados na seo 8(2) da Lei de Sade Mental de 1986. Baseio minha opinio nos seguintes fatos -FATOS PESSOALMENTE OBSERVADOS POR MIM NO EXAME ................................................................................................................................................ ............................................................................................ FATOS QUE ME FORAM COMUNICADOS POR OUTRA PESSOA................................................................................................................................. ........................................................................................................... A SER PREENCHIDO CASO NENHUM FATO TENHA SIDO PESSOALMENTE OBSERVADO Como nenhum fato foi pessoalmente observado por mim, os seguintes fatos me foram diretamente comunicados *em pessoa/por escrito/por telefonema/por comunicao eletrnica por Dr.................................................................................................................. NOME/SOBRENOME (LETRAS DE IMPRENSA) de outro clnico geral credenciado de................................................................................................................... endereo do mdico nmero de telefone dos mdicos........................................................................que examinaram a pessoa acima citada no dia (data)............................ (no podendo este perodo ser maior do que 28 dias antes da data de hoje) FATOS COMUNICADOS POR OUTRO CLNICO GERAL CREDENCIADO QUE REALIZOU O EXAME: ................................................................................................................................................ ............................................................................................ Considero que a pessoa acima citada deve ser admitida a um servio autorizado de sade mental. ...................................................................................................................... NOME/SOBRENOME (LETRAS DE IMPRENSA) do clnico geral credenciado responsvel pela recomendao assinatura........................................................................................................... ASSINATURA do clnico geral credenciado responsvel pela recomendao Qualificaes:............................................................................................... Endereo.........................................................................................................

220

Nmero do telefone.............................................data.......................................... * circule conforme necessrio (Ver: http://www.dms.dpc.vic.gov.au/Domino/Web_Notes/LDMS/PubLawToday.nsf?OpenDat abase) Os trechos da legislao do Parlamento do Estado de Victoria, Austrlia, so reproduzidos com permisso da Coroa em nome do Estado de Victoria, Austrlia. O Estado de Victoria no assume nenhuma responsabilidade pela exatido e integridade de nenhuma legislao nesta publicao.

221

Lei de Sade Mental de 1986

Hospital Local

Sees 29

Nmero do Paciente:
Sobrenome:__________________________________________

______
Sade Mental Estadual Nmero do Paciente Prenomes:

_________________________________________________
Data de Nascimento:________________________Sexo:_____________

Pseudnimo:_______________________________________ ________
APELAO AO CONSELHO DE REVISO DE SADE MENTAL
Observaes para preencher este formulrio Apelaes O paciente pode apelar para o Conselho a qualquer momento. Um visitante da comunidade ou outra pessoa que satisfaa a condio do Conselho de uma preocupao genuna pelo paciente pode fazer uma apelao em nome de um paciente involuntrio ou de segurana. Informaes adicionais Para saber mais sobre o Conselho: Pea a seu gerente de caso ou outro membro da equipe de tratamento o folheto relativo a direitos dos pacientes Ligue para o Conselho no telefone abaixo indicado. Visite o site do Conselho em www.mhrb.vic.gov.au Declarao de privacidade a recusa do Psiquiatra Chefe em me conceder licena especial (apenas pacientes de segurana). As informaes coletadas neste formulrio sero utilizadas pelo Conselho de Reviso de Sade Mental para programar sua apelao. O conselho notificar voc e o servio de sade mental credenciado que foi marcada uma audincia. Ele solicitar ao servio informaes sobre voc e seu tratamento. O Conselho utilizar Desejo apelar porque: _______________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Assinatura:__________________________________ Data:______/_____/______ AO DIRETOR EXECUTIVO DO CONSELHO DE REVISO DE SADE MENTAL

_________________________________________________________________________________ PRENOME/S SOBRENOME (LETRAS DE IMPRENSA) do paciente _________________________________________________________________________________ endereo do paciente, se morador na comunidade Sou paciente de:____________________________________________________________________ servio de sade mental credenciado Desejo apelar contra: (assinale com x ) ser um paciente involuntrio. Minha ordem de tratamento comunitrio. Quero ser dispensado da ordem. as condies de minha ordem de tratamento comunitrio. Quero alterao das condies. Minha transferncia para: _________________________________________________________ outro servio de sade mental credenciado minha ordem comunitria restringida. Quero ser dispensado da ordem (apenas pacientes com ordem hospitalar). Ser um paciente de segurana.

222

essas informaes para ajudar na deciso sobre sua apelao. A troca de informaes entre o Conselho e o seu servio de tratamento de sade mental autorizado nos termos da Lei de Sade Mental de 1986. O Conselho guardar suas informaes em segurana e no as revelar a menos que seja legalmente obrigado a faz-lo. Voc pode acessar informaes mantidas a seu respeito pelo Conselho contactando o Diretor Executivo no endereo aqui apresentado.

A SER PREENCHIDO SE A PESSOA FAZ A APELAO EM NOME DE UM PACIENTE

Desejo apelar em nome do paciente acima nomeado. _________________________________________________________________________________ PRENOME/S SOBRENOME (LETRAS DE IMPRENSA) da pessoa que faz a apelao de: _____________________________________________________________________________

Relao com o Assinatura: __________________ paciente: _________________ Data: ______/______/________ (ex. visitante da comunidade, cnjuge, amigo, etc. Envie fax, carta ou e-mail de sua apelao para: Diretor Executivo do Conselho de Reviso de Sade Mental Level 30, 570 Bourke Street

Telefone: 8601 5270 Fax: 8601 5299 Ligao gratuita: 1800 242 703

mhrb@mhrb.vic.gov.au Melbourne 3000 E-mail: Voc pode solicitar que um membro da equipe envie sua apelao ao Conselho.

223

Anexo 9. Exemplo: Diretrizes de Antemo para Pacientes de Sade Mental da Nova Zelndia
DIRETRIZES DE ANTEMO NA ATENO E TRATAMENTO DE SADE MENTAL Informaes para usurios de servios de sade mental HDI Comissariado de Sade e Deficincias [Health and Disability Commissioner] Te Toihau Hauora, Hautanga Exemplo:
Uma diretriz de antemo recusando eletrochoque (ECT) Manu foi detido em hospitais mentais em diversas ocasies nos termos da Lei de Sade Mental. Uma vez foi submetido a uma srie de tratamentos por choque eletroconvulsivo sem seu consentimento. Ele no se lembra de muita coisa sobre o procedimento, mas no gostou do fato de experimentar, depois, lacunas em sua memria. Ele leu bastante sobre ECT e acredita firmemente que no deseja correr o risco de passar por outras lacunas de memria. Por experincia ele sabe tambm que outro tratamento, bem como o apoio familiar, ajudar a evitar depresso incapacitante. Faz agora trs meses desde a ltima hospitalizao de Manu e, em sua prxima consulta ambulatorial, ele se rene com seu psiquiatra para discutir um plano para crises pessoais. Fica acertado que Manu ir preparar uma diretriz de antemo afirmando que ele no deseja receber ECT sob nenhuma circunstncia. Seu plano para crises cobre questes como a percepo dos primeiros sintomas de depresso e busca de ajuda da equipe psiquitrica, bem como aconselhamento a sua famlia sobre a melhor forma de lhe dar apoio. A expectativa de Manu que, mesmo que ele seja levado para hospital novamente nos termos da Lei, os desejos que expressou em sua diretriz sero considerados por seus clnicos.

Que opes eu tenho se minha diretriz de antemo no for seguida? Se a sua diretriz de antemo sobre sua futura ateno sade no for seguida e se voc no ficar satisfeito com a explicao do clnico, voc poder se queixar ao Comissariado de Sade e Deficincias. O que acontecer se eu no tiver uma diretriz de antemo? Se voc tiver uma crise e for considerado incompetente para consentir com o tratamento (e no tiver sido hospitalizado nos termos da Lei de Sade Mental), o seu clnico ainda poder decidir sobre o seu tratamento, levando em conta: seus melhores interesses: e sua provvel escolha caso voc fosse competente para faz-la; ou as opinies de outras pessoas interessadas em seu bem-estar.

224

E quanto a nomear algum para tomar decises em meu nome? Em alguns pases, sua diretriz de antemo pode incluir uma pessoa designada para tomar decises em seu nome. Contudo, na Nova Zelndia, voc precisa indicar uma pessoa para ser Procurador Permanente em relao a seu cuidado pessoal e bem-estar, mediante a Lei de Proteo dos Direitos Propriedade Pessoal de 1988. Se voc quiser, poder conferir a essa pessoa o poder para tomar decises de ateno sade em seu nome quando voc no estiver competente para faz-lo por si mesmo. Voc deve se aconselhar com um advogado se desejar designar algum como seu Procurador Permanente. E quanto a decises que no se relacionem com minha assistncia mdica? Pode haver decises no relacionadas a sua assistncia mdica que voc desejar comunicar de antemo. Uma maneira de fazer isto mediante o planejamento de crises. As pessoas que trabalham em seu servios de sade mental devem discutir com voc suas preferncias no caso de voc experimentar outra crise. Seu plano de crises pode registrar decises como quem voc gostaria que cuidasse de seus filhos, ou os nomes de membros da famlia que voc gosstaria que fossem contactados quando voc estiver no hospital. Voc tambm pode incorporar sua diretriz de antemo ao processo de planejamento de crises. Se o seu clnico no envolver voc em um planejamento de crises voc pode simplesmente deixar por escrito seus desejos e pedir que os mesmos sejam colocados em seu dossi. Exemplo:
Uma diretriz de antemo recusando um medicamento especfico Quando Bill foi hospitalizado, ele recebeu uma dose elevada do medicamento X e teve uma reao muito grave ao mesmo. Bill discutiu sua medicao com seu psiquiatra e os dois decidiram que seria melhor evitar totalmente o medicamento X, particularmente porque uma alternativa conveniente havia sido encontrada. Bill tem parentes em diferentes localidades da Nova Zelndia e viaja com freqncia. Decidiu que seria uma boa idia carregar consigo uma diretriz de antemo como salvaguarda contra receber o medicamento caso necessitasse de admisso a um servio de sade mental diferente que no dispusesse de seus pronturios. Tambm achou que seria til anotar os nomes tanto do medicamento X como de seu medicamento atual, j que quando no est bem s vezes se confunde e no consegue se lembrar dos nomes. Um Procurador Permanente para informar a famlia e os amigos John um jovem homossexual que atualmente tem um parceiro e um amplo crculo de amigos que o apoiaram bastante quando teve uma crise de sade mental no ano passado. Entretanto, quando seu pais vieram v-lo durante a crise tornaram as coisas piores. Desaprovaram o estilo de vida de John e tentaram evitar que seus amigos o visitassem. No queriam que ele voltasse para o seu apartamento, que ele divide com seu parceiro e um outro casal homossexual. Embora John deseje que seus pais sejam informados caso ele seja hospitalizado, ele quer que suas decises sobre seu tratamento sejam tomadas por seu parceiro. Por esse motivo, John, com a ajuda de seu advogado, nomeou seu parceiro como Procurador Permanente para seu tratamento e bem-estar pessoal.

225

Qual a melhor maneira de proteger meus desejos e interesses? Uma diretriz de antemo ajudar a garantir que seus desejos e interesses sejam respeitados em uma crise, mas um Procurador Permanente e um plano de crises proteger seus desejos e interesses ainda mais. Voc deseja mais controle sobre o que acontece em uma crise? Se voc deseja, uma diretriz de antemo pode ser uma boa maneira de voc obter mais controle sobre o tratamento e a ateno que voc receber em um episdio futuro. Episdios passados o tero ajudado a compreender quais tratamentos e ateno funcionam para voc e quais no funcionam. Voc tem o direito, nos termos do Cdigo de Direitos dos Consumidores de Servios de Sade e Deficincia, de usar uma diretriz de antemo para tornar conhecidos seus desejos sobre os tratamentos e ateno que voc receber durante um espisdio futuro. O que uma diretriz de antemo? Em termos simples, uma diretriz de antemo a concesso ou recusa de consentimento a tratamento no futuro. uma declarao para os outros, normalmente por escrito, definindo suas preferncias de tratamento se voc experimentar outro episdio de enfermidade mental que o torne incapaz de decidir ou comunicar suas preferncias no momento. Nos termos do Cdigo da Nova Zelndia, as diretrizes de antemo dizem respeito apenas ao tipo de ateno e tratamento de sade que voc deseja. Em alguns pases, as diretrizes de antemo podem incluir decises no diretamente ligadas a sua ateno sade, mas na Nova Zelndia so necessrios processos diferentes para tornar esses desejos conhecidos. Quem pode elaborar uma diretriz de antemo? O Cdigo dos Direitos dos Consumidores de Servios de Sade e Deficincias concede a toda pessoa legalmente competente para tomar uma deciso de ateno sade o direitos de elaborar uma diretriz de antemo.

Sobre o que eu posso fazer uma diretriz de antemo? As diretrizes de antemo devem concentrar-se no tratamento e na ateno. Por exemplo, voc poderia declarar: os tratamentos que voc deseja ou no que sejam dados quando voc estiver em uma crise, inclusive medicamentos ou eletrochoque os locais em que voc preferir receber os servios quando estiver numa crise, tais como hospital, residncia ou uma casa de ateno a crises.

226

Exemplo: Uma diretriz de antemo solicitando um medicamento especfico

Sally sabe que quando comea a sentir-se de uma determinada maneira, muito importante comear um tratamento com uma dose baixa do medicamento X. Durante seus primeiros episdios de enfermidade mental, ela sentiu muito malestar e foi hospitalizada. Recentemente, ela se mudou para uma nova cidade e no tem certeza se seu novo mdico realmente respeita o conhecimento que ela prpria tem de sua condio. Ela decidiu preparar uma diretriz de antemo, declarando que caso ela tenha outro episdio deseja que lhe seja receitado o medicamento X por seu clnico geral, em lugar de esperar pelo encaminhamento psiquitrico. Embora o pedido de Sally ser respitado por seus clnicos, o medicamento somente ser fornecido se for clinicamente adequado no momento.

Como procedo para fazer uma diretriz de antemo? No difcil fazer uma diretriz de antemo. Voc no precisa de advogado. De fato, voc tem o direito de fazer uma diretriz de antemo sem envolver ningum mais em sua preparao. Entretanto, os seguintes passos ajudaro a garantir que sua diretriz de antemo seja respeitada e que as decises nela contidas sero acatadas e adotadas. Se possvel, faa sua diretriz de antemo por escrito, em lugar de verbalmente. Declare suas preferncias da maneira mais clara que puder, depois coloque nela sua assinatura e a data. Se voc preparar sua diretriz de antemo com a ajuda de seu clnico ou outro trabalhador de sade, este poder verificar que voc competente e est suficientemente informado sobre suas preferncias declaradas e poder ajudar voc a esclarecer o tipo de situao que voc pretende que seja coberta por sua diretiva. Se voc envolver sua famlia ou whanau (famlia estendida) na preparao de sua diretriz de antemo, ou pelo menos inform-la a respeito, ela estar melhor equipada para apoi-lo e defender seus desejos no caso de uma crise. Reveja e atualize regularmente sua diretriz de antemo de modo a refletir quaisquer mudanas em sua condio ou preferncias e seja vista pelos clnicos como ainda representando os seus desejos. Mantenha consigo uma cpia de sua diretriz de antemo e distribua cpias para sua famlia ou pessoas de apoio e os clnicos mais freqentemente envolvidos em seu tratamento. Minha diretriz de antemo ser sempre seguida? No. Ao decidir se adotar ou no sua diretriz de antemo, seu clnico considerar cinco questes: Voc era competente para tomar a deciso quando elaborou a diretriz de antemo? Voc tomou a deciso por seu prprio livre arbtrio? Voc estava suficientemente informado para tomar a deciso? Sua inteno era que sua diretriz se aplicasse s circunstncias presentes, que podem ser diferentes daquelas previstas? A diretriz de antemo est desatualizada?

227

O Cdigo de Direitos dos Consumidores de Servios de Sade e Deficincia estabelece seu direito de ser plenamente informado, tomar uma deciso informado e dar consentimento informdo. Contudo, sua diretriz de antemo no suplantar a capacidade de seu clnico para autorizar tratamento compulsrio se voc estiver sujeito a uma ordem de tratamento compulsrio nos termos da Lei de Sade Mental (Avaliao e Tratamento Compulsrios) sem seu consentimento. Mesmo se voc estiver sujeito a uma ordem de tratamento ainda pode valer a pena dispor de uma diretriz de antemo porque ela dar a seu clnico uma indicao de seus desejos. Exemplo de uma diretriz de antemo recusando o medicamento X. Eu, _______________________, no desejo receber o medicamento X sob nenhuma circunstncia. Esta deciso foi discutida com meu psiquiatra, Dr. ___________________, que me explicou minhas opes de tratamento e os benefcios esperados, riscos e efeitos colaterais do medicamento X. Confirmo que tomei esta deciso por minha livre e espontnea vontade e que, a menos que por mim revogada, ela deve ser aplicada para os prximos ___ anos. Data _______________ Assinatura __________________ Atesto que ______________________________ era competente no momento em que emitiu essa diretriz de antemo. Data ______________ Clnico _____________________

228