A Doena de Addison

O QUE ? o fraco desempenho das glndulas supra-renais, a partir de qualquer fonte. Ela afeta ambos os sexos em qualquer idade. CAUSAS Os sintomas so causados por baixos nveis de cortisol, hormnio produzido pelas glndulas supra-renais. As razes para esta falha so desconhecidas, embora s vezes gerem complicaes: Tuberculose. Cancer. Doena pituitria. Uso de drogas cortisona para combater outras doenas. s vezes, aps a retirada da cortisona, e funo renal normal no se recupera. Sintomas Fraqueza e fadiga. Gastrointestinais (nuseas virada, vmitos, dor abdominal, diarria e perda de apetite e peso). Baixa presso arterial, com desmaios e tonturas. Manchas escuras (marrom), com reas brancas na pele. Escurecimento de sardas, cicatrizes e mamilos. A perda de cabelo.

Constante sensao de frio. Mudanas bruscas de humor ou comportamento, incluindo agressividade e depresso. FATORES DE RISCO Stress. Diabetes mellitus. Traumatismos abdominais. Para evitar a hiponatremia, no interromper o uso de drogas (cortisona) ou alterar a dose sem consultar o seu mdico. DIAGNSTICO E TRATAMENTO O diagnstico feito atravs da histria clnica e exame fsico por um mdico. Uma comparao de fotografias tiradas antes e depois muito til para mostrar as mudanas graduais da pele. O diagnstico confirmado por testes de sangue e urina e medies de hormnios supra-renais e um teste de funo da glndula adrenal. Cuidados Gerais vital tomar a medicao rigorosamente. Saiba tudo sobre crise adrenal e sua relao com estresse fsico (infeco, cirurgia ou leso). Informe o seu mdico ou dentista que tem a doena de Addison.

Mantenha-se atualizado com as vacinas, incluindo a gripe e a pneumonia. Medicao Seu mdico pode prescrever um ou mais tipos de drogas com cortisona. Siga o medicamento com cuidado. Nunca mude a medicao ou dosagem sem consultar o seu mdico. Atividade Sem restries POSSVEIS COMPLICAES Crise adrenal: dor, fraqueza, presso arterial baixa, desmaio causado por qualquer leso ou doena. Diagnosticada como doena mental. PROGNSTICO Os sintomas podem ser controlados por terapia de reposio hormonal. O tratamento deve ser continuado por toda a vida. O QUE ? Ela afeta as glndulas supra-renais, localizadas na parte superior de cada rim. Estas glndulas secretam hormnios como a adrenalina (que afeta a presso arterial e freqncia cardaca) e corticides, andrgenos e mineralocorticides, entre outros.

Considera-se que a insuficincia renal ocorre quando as glndulas supra-renais secretam quantidades insuficientes de hormnios corticosterides. CAUSAS

A deficincia na produo de corticosterides devido

em 30% dos casos de cncer, a amiloidose, infeces como a tuberculose ou outras doenas. Em 70% a causa desconhecida para alguns, mas h suspeita de que as glndulas so destrudas por uma reao auto-imune.

Em casos de pessoas que tomam corticosterides e

deixou abruptamente depois de um ms ou mais, as glndulas supra-renais so incapazes de produzir seu prprio corticosterides em quantidade suficiente durante vrias semanas, at meses, dependendo da dose e durao do tratamento.

Alguns medicamentos para tratar infeces fngicas

podem bloquear a produo natural de corticosterides e causar insuficincia adrenal. Sintomas

Fraqueza

Body Aches Cansao Tonturas (juntar) Pigmentao A pele bronzeada ou escura Sardas pretas na testa, rosto e ombros Cor azul ao redor dos mamilos, lbios, boca, reto,

vagina ou escroto.

Desidratao Perda de peso Nuseas Vmitos Diarria Intolerncia ao frio

FATORES DE RISCO PREVENO Deficincia de hormnio corticosteride faz com que o organismo passe a excretar grandes quantidades de sdio e potssio retido. Os rins so incapazes de concentrar a urina, causando desidratao e urina em excesso. H desidratao aguda e concentrao de sdio no sangue e pode levar a choque circulatrio. Esta condio tambm contribui para uma extrema sensibilidade insulina e, como resultado os nveis de acar

no sangue podem cair perigosamente.A falta de acar evita a protena do corpo em vez de carboidratos, combatem as infeces e curar feridas corretamente. Os msculos enfraquecem, inclusive o corao, que incapaz de bombear o sangue corretamente. Se no for tratada a doena pode ocasionar dores abdominais, fraqueza profunda, baixa presso arterial, insuficincia renal e choque acima mencionadas. DIAGNSTICO E TRATAMENTO Diagnstico Como os sintomas so sutis e lentos so muitas vezes passam despercebidos. Exames de sangue podem revelar uma falta de corticosterides, especialmente de cortisol e um baixo teor de sdio e de potssio. A determinao da uria e da creatinina no sangue ajuda a funo renal a medir e indicar se os rins esto funcionando corretamente. Em qualquer caso, voc deve consultar o seu mdico para aconselhamento. Tratamento O tratamento indicado a fim de normalizar a excreo de sdio e potssio. Na maioria dos casos o tratamento deve continuar por toda a vida e necessitam de doses maiores quando o corpo est sob tenso, por exemplo na sequncia

de uma doena. No entanto, as perspectivas de vida normal so excelentes. Para mais informaes no deixe de consultar o seu mdico.

DOENA DE ADDISON Sinnimos: Insuficincia Adrenal Primria, Insuficincia SupraRenal. O que ? Doena caracterizada pela produo insuficiente dos hormnios da glndula supra-renal ou adrenal (glndula situada acima do rim) que apresenta um quadro clnico bastante caracterstico descrito por um mdico ingls chamado Thomas Addison, em 1849, motivo pelo qual leva o seu nome at os dias atuais. Pode ser provocada por vrias causas, sendo as principais a doena auto-imune (adrenalite auto-imune), as doenas infecciosas granulomatosas como a tuberculose e a blastomicose e as doenas neoplsicas. Em pacientes imunodeprimidos, como os portadores de AIDS (Sndrome da Imunodeficincia Adquirida), pode ser devida a infeces por citomegalovrus e fungos. Como se desenvolve ou se adquire?

Na doena de causa auto-imune, o organismo desenvolve anticorpos contra a glndula adrenal, principalmente contra suas enzimas, provocando insuficincia da produo dos seus hormnios. Nesta situao ocorrem freqentemente diversas outras doenas auto-imunes associadas caracterizadas como Insuficincia Poliglandular Tipo 1 e Tipo 2. O tipo 1 ocorre predominantemente na infncia e a insuficincia adrenal pode estar associada a hipoparatireoidismo, hipogonadismo hipergonadotrfico, caracterizado por falncia ovariana ou testicular, anemia perniciosa (megaloblstica) conseqente gastrite atrfica autoimune, infeco crnica por cndida, hepatite auto-imune e mais raramente calvcie. O tipo 2 inclui a tireoidite de Hashimoto (que pode provocar o hipotireoidismo primrio); o diabete melito do tipo 1, o vitiligo e o hipogonadismo hipergonadotrfico. Nas situaes em que a insuficincia adrenal decorrente de doenas infecciosas, o paciente pode apresentar manifestaes clnicas caractersticas destas doenas, tais como a tuberculose, a blastomicose sulamericana, a histoplasmose, a ciromegalovirose, entre outras. Raramente a insuficincia adrenal pode ocorrer tambm em decorrncia de metstases bilaterais nas adrenais, em especial de tumores de mama, pulmo e clon, e do envolvimento por linfomas. Esta alterao s ocorre quando houver a destruio de mais de 90% do tecido adrenal funcionante. O que se sente?

O quadro clnico se desenvolve lentamente, sendo caracterizado por perda de peso (emagrecimento), perda de apetite (anorexia), fraqueza muscular, fadiga, presso arterial baixa, tonturas, fome pelo sal, nuseas, vmitos, diarria, escurecimento de pele em reas expostas ou no ao sol, principalmente em dobras de pele, cicatrizes, reas de presso e mucosas. Ocorrem tambm sintomas emocionais tais como irritabilidade e depresso. Na medida em que os sintomas e sinais so de lenta instalao e algumas vezes no diagnosticados, muitas vezes os pacientes se apresentam atravs de graves manifestaes agudas desencadeadas por acidentes, infeco ou doenas associadas. Este quadro agudo denominado de "insuficincia adrenal aguda" ou "crise addissoniana". Como o mdico faz o diagnstico? Nos estgios iniciais a doena de difcil diagnstico, devendo ser suspeitada em todas as pessoas que apresentam os sintomas e sinais acima descritos. Para estabelecer o diagnstico o mdico necessita de dosagens bioqumicas de sdio, potssio, creatinina e glicose. So necessrias tambm dosagens de hormnios como o cortisol, aldosterona, ACTH e da Atividade de Renina Plasmtica. Em algumas situaes o diagnstico s pode ser estabelecido pelo teste de estmulo do cortisol aps a administrao de ACTH sinttico por via endovenosa (Teste do ACTH). Uma vez confirmado o diagnstico bioqumico e hormonal, so necessrios exames de imagem do trax, da supra-renal e eventualmente da hipfise. Dependendo da suspeita clnica, so necessrios tambm exames para determinar

a causa da doena, incluindo a pesquisa de anticorpos antiadrenal, pesquisa de bacilos da tuberculose, pesquisa de fungos ou reaes imunolgicas para as diversas infeces associadas. Na situao em que a tomografia computadorizada das adrenais demonstra aumento de volume das glndulas, poder ser necessrio uma puno aspirativa para obteno de material a ser submetido a exame citopatolgico, bacterioscpico e bacteriolgico. Como se trata? O tratamento consiste na reposio de doses fisiolgicas dos hormnios deficientes, que so os glicocorticides e os mineralocorticides. Os glicocorticides podem ser repostos atravs da administrao Via Oral de derivados sintticos, preferencialmente a prednisona e a cortisona. A deficincia de mineralocorticides deve ser corrigida pela administrao Via Oral de fluorhidrocortisona, alm de ser orientada uma ingesta adequada (normal) de sdio (sal). Todos os pacientes com insuficincia adrenal devem portar carto de identificao no qual est registrada sua doena e as orientaes bsicas para o manejo de sua molstia em caso de urgncia. Como se previne? A insuficincia adrenal s pode ser evitada pela preveno das doenas infecciosas que a podem desencadear, no sendo previnveis as de causa autoimune. O paciente portador de insuficincia adrenal deve ser orientado no sentido de se prevenir das crises agudas e que podem lev-lo a correr risco de vida se no forem adequadamente diagnosticadas e tratadas.

Doena de Addison

Em 1849, um mdico ingls chamado Thomas Addison descreveu um quadro clnico caracterizado pela produo insuficiente dos hormnios da glndula suprarrenal ou adrenal que ficou conhecido por Doena de Addison. Antigamente, a principal causa era a tuberculose (ver artigo abaixo), no entanto, a destruio progressiva autoimune das adrenais tem sido relatada mais frequentemente, j em paciente imunodeprimidos, como os portadores da Sndrome da Imunodeficincia Adquirida (AIDS) pode estar relacionada a infeces por citomegalovrus e fungos.

A Aldosterona (mineralocorticide) sendo um dos hormnios da glndula adrenal tem sua secreo bastante reduzida, causando, assim, uma diminuio acentuada na reabsoro renal de sdio. Observa-se nesse caso, elevadas quantidades de ons sdio, ons cloreto e gua na urina do paciente, instala-se, ento, um quadro de reduo do volume do lquido extracelular.

Na Doena de Addison, ocorre tambm perda da secreo de cortisol (glicocorticide), dessa forma, o paciente torna-se incapaz de regular a glicemia entre as refeies. Alm disso, outras funes metablicas so prejudicadas causando lentido na metabolizao de energia (catabolismo protico e lipdico) e principalmente torna o indivduo menos resistente aos efeitos deletrios do estresse.

Uma interessante ocorrncia clnica na Doena de Addison a crise Addisoniana caracterizada pela alta necessidade fisiolgica de glicocorticides (p.e em pacientes submetidos a traumas ou cirurgias) associada debilidade intensa, sendo necessrio elevadas doses de glicocorticides.

A insuficincia da glndula adrenal (IA) pode ocorrer na forma primria ou secundria. Entende-se por primria quando a glndula a primeira a ser afetado, com reduo da produo dos hormnios, cortisol*, Aldosterona** e estrognio, devido destruio ou atrofia do crtex adrenal. A camada medular pode estar preservada e a produo de catecolaminas continua normalmente. Para o aparecimento de sintomas de insuficincia necessrio a destruio de mais de 90% da glndula. As causas de insuficincia adrenal primria incluem: sndrome da imunodeficincia humana adquirida (SIDA), adrenalite auto-imune, tuberculose adrenal, sepse e meningococcemia. Outras causas mais raras so trombose e hemorragia na glndula adrenal, cncer metasttico e medicamentos como o etomidato e cetoconazol (antifngico). A I.A secundria resulta da perda da integridade do eixo hipotlamohipfise-adrenal, com reduo da sntese do hormnio liberador de corticotrofina (CRH), e/ou corticotrofina (ACTH). O uso de glicocorticides a sua principal causa. Deve-se pesquisar na histria clnica o uso de corticosterides nos portadores de asma brnquica, doenas reumticas, manifestaes alrgicas com renites e urticrias. Outras causas so mais raras, como, sndrome da sela trcia vazia, tumores hipofisrios, SIDA, doenas infiltrativas (sarcoidose,

histiocitose e linfomas), irradiaes e cirurgias. A segunda causa, muitas vezes esquecidas so as septicemias. Aspectos clnicos

As manifestaes clnicas da IA so inespecficas e de difcil reconhecimento por serem muito vagos, como, astenia, perda de peso, anorexia, fadiga, tonteiras, letargia, depresso, clicas abdominais, nuseas, vmitos, diarria, reduo da libido, impotncia e amenorria. Os pacientes podem notar que a pele e em especial as cicatrizes tm ficado escurecidas, e no exame das gengivas observa-se um hiperpigmentao ao redor dos dentes, este fato se deve ao aumento de produo de melatonina.

Eixo hipotlamo-hipfise-adrenal (HHA) As secrees dos hormnios da adrenal esto dependentes das funes de cada hormnio no eixo hipotlamo-hipfise-adrenal. O hormnio liberador de corticotrofina (CRH), produzido no hipotlamo, estimula a liberao de corticotrofina (ACTH) pela hipfise anterior, que, por sua vez, estimula o crtex da adrenal a produzir cortisol, mineralocorticides e estrognios. O cortisol exerce um feedback negativo sobre o eixo HHA, inibindo a secreo de CRH e ACTH, e subseqentemente diminuindo a sua produo. Outras substncias, como substncia P e a vasopressina, influenciam na liberao de CRH e ACTH. A secreo diria de glicocorticides de 5 mg/m2. Embora a frao livre seja com atividade fisiolgica, 90% esto ligados protena ligadora de cortisol.

Dados laboratoriais Os nveis de glicocorticides (cortisol) apresentam uma variao diurna, sendo que os nveis sricos mximos ocorrem entre 4 h e 8 h da manh. Os nveis baixos de cortisol associados a nveis altos de ACTH (> 100 pg/ml) sugerem IA primria, enquanto que nveis de ACTH normais ou diminudos associados a nveis baixos de cortisol sugerem IA secundria. Tratamento O tratamento depende da etiologia do processo, incluindo a reposio de glicocorticide para a melhora dos sintomas, to logo se tenha conhecimento da etiologia. Adendo

* O cortisol o hormnio necessrio para metabolismo de carboidratos, protenas e lipdios, para o funcionamento do sistema imunolgico, sntese e ao das catecolaminas e dos receptores adrenrgicos, contratilidade cardaca, tnus vascular, integridade endotelial, permeabilidade vascular normal. ** Aldosterona o principal mineralocorticide produzido pela zona glomerulosa da cortical da adrenal. importante na Homeostasia do sdio e potssio e na manuteno do volume intravascular. Sua produo estimulada pelo sistema renina-angiotensina e por elevaes na concentrao plasmtica de potssio. Ao do sistema renina-angiotensina Quando ocorre reduo do volume intravascular (Ex. sangramento, desidratao), ou da presso de perfuso renal ou da carga filtrada de sdio, ocorre estmulo produo de renina pelo aparelho justa glomerular do rim. A renina transforma o angiotensinognio produzido no fgado em angiotensina I, que por sua vez transformada em angiotensina II pela enzima conversora da angiotensina. A angiotensina II liga-se a receptores especficos na zona glomerulosa da cortical da adrenal, para estimular a produo de Aldosterona. Referncias: Bateman A, Singh A et al The immune-hypthalamic-pituitaryadrenal axis. Endocr Rev. 1989;10:92-112. Chrousos GP The hypothalamic-pituitary-adrenal axis and immunemediated inflammation. N Engl J Med 1993; 332:1351-1362. Oliveira A, Ncul FE Insuficincia Adrenal no Paciente Crtico: Artigo de Reviso. JBM 2004; 87(2): 81-90.