INFLUENZA

Dr. Fernando Baraona Residente de Medicina Interna

INTRODUCCION Influenza es la ms frecuente enfermedad respiratoria, que se caracteriza por ser altamente contagiosa y causante de epidemias y pandemias; afecta a todos los grupos etreos y puede recurrir en un individuo durante su vida. Se conoce su presencia desde la antigedad. Es motivo de frecuentes consultas ambulatorias durante el invierno y de ingreso a los centros hospitalarios, en especial de la poblacin mayor de 65 aos; debido al desarrollo de neumonas y complicaciones de la esfera cardiovascular y que a su vez, son responsables de la alta mortalidad de esta enfermedad. Su cuadro clnico es variado, sobretodo en la poblacin de mayor riesgo, por lo que debiera sospecharse en aquellos pacientes que se hospitalizan por descompensacin de su enfermedad de base, sin una causa aparente, en pocas de epidemia. Se ha demostrado que la vacunacin anual con virus inactivado es el mtodo ms eficaz en reducir el impacto de esta enfermedad en la poblacin de riesgo. A pesar de las medidas implementadas en la prevencin y tratamiento de sta, aun causa gran morbimortalidad en el mundo entero. .

ASPECTOS BSICOS: VIRUS INFLUENZA

El virus de la influenza pertenece a la familia de orthomyxoviridae y se caracteriza porque en su superficie presenta dos glicoprotenas: hemaglutininas y neuraminidasas, que son tiles en su tipificacin. Se reconocen cuatro gneros: Virus influenza A Virus Influenza B Virus Influenza C Thogotovirus En el virus de influenza A, se distinguen 4 subtipos segn las diferencias genticas y serolgicas en estas protenas de superficie y de los genes que las codifican. Hay 15 subtipos de Hemaglutinina (H1-H15) y 9 de Neuraminidasa (N1-N9). De este modo, los subtipos de Influenza A que se han identificado responsables de las pandemias son: H1 N1 H2 N2 El reservorio del virus lo constituyen las aves acuticas, donde se replican en el tracto respiratorio y gastrointestinal. El impacto que tendr en la poblacin se deber al grado de variacin antignica en estas dos glicoprotenas, por mecanismos que se conocen como antigenic drift y antigenic shift. El primero se presenta tanto en influenza A como B y corresponde a la acumulacin de mutaciones puntuales en los genes que codifican a hemaglutinina y neuraminidasa. ste forma parte de la evolucin continua del virus.

Por antigenic shift se entiende a una variacin antignica ms profunda que ocurre slo en influenza A y que conduce a la aparicin de nuevas hemaglutininas o neuraminidasas, que son distintas a las circulantes en los aos previos.

ASPECTO BASICOS: EPIDEMIOLOGIA

Se caracteriza por producir epidemias anuales, recurrentes y pandemias que se extienden rpidamente y afectan todos los grupos de edad. El impacto poblacional depender fundamentalmente de tres caractersticas: El grado de variacin gentica El porcentaje de poblacin inmunizada La virulencia del virus El virus se replica en el epitelio columnar del tracto respiratorio, que corresponde a su reservorio. Se transmite de persona a persona, a travs de partculas de aerosol que se eliminan al estornudar, toser y/o hablar; as como tambin, por contacto directo. En ambientes cerrados es capaz de permanecer viable por 24 horas. El perodo de incubacin es de 1 a 4 das, en cambio, el perodo de contagio depende de la edad y del estado inmune, que se puede iniciar desde 1 da antes hasta 5-7 das despus de la aparicin de los primeros sntomas.

CUADRO CLINICO

Se caracteriza por la aparicin en forma abrupta de los siguientes sntomas: fiebre (hasta 40), calofros, cefalea, odinofagia, mialgias, CEG marcado, anorexia y tos seca. La fiebre por lo general alcanza mayor intensidad a las 24 horas de aparicin de los sntomas y se mantiene por un perodo no mayor a los 5 das. Al examen fsico, se encuentra un paciente aspecto decado, con rubicundez facial, conjuntivas y mucosas hipermicas y rinorrea serosa. En general los sntomas que son comunes a todos los grupos de edad son mialgias, anorexia y cefalea.

Complicaciones

Pulmonares: La principal complicacin es la neumona viral que tiene una alta mortalidad y se presenta dentro de las primeras 24 horas del cuadro febril; se caracteriza por tos seca que luego se hace productiva, taquipnea, crpitos difusos, cianosis e insuficiencia respiratoria. En la Radiografa de Trax se observan imgenes similares a la infeccin bacteriana. Tiene una evolucin trpida a pesar del tratamiento antibitico. La otra complicacin frecuente es la neumona bacteriana secundaria, dada por la aparicin de fiebre y tos con expectoracin durante la convalecencia del cuadro viral. Los principales agentes identificados son: neumococo, s. aureus, H. influenzae y sp. hemolitico A y B. Tiene buena respuesta al tratamiento antibitico.

Tambin se puede observar exacerbacin de bronquitis agudas (en pacientes con limitacin crnica del flujo areo y fibrosis qustica, por ejemplo) y cuadros de obstruccin bronquial en asmticos.

Neurolgicas: Se ha descrito el

sndrome de Reye, caracterizado por

encefalopata e infiltracin grasa heptica. Otras complicaciones son la encefalitis post influenza, alteracin en tiempos de reaccin, mielitis transversa y sndrome Guillian Barre. Otras menos frecuentes son el sndrome de shock txico por s aureus, miositis y alteraciones tanto en el ECG como de las enzimas cardiacas.

DIAGNOSTICO

Se han desarrollado distintas pruebas diagnsticas que tienen alta sensibilidad y se diferencian en su utilidad clnica para tomar decisiones. La muestra se obtiene a travs de un hisopado nasofarngeo Aislamiento viral (cultivo): Constituye el gold standard. El problema es su demora en los resultados, lo que limita su utilidad clnica. Permite reconocer subtipos y evaluar resistencia a drogas. Deteccin de protenas virales: son test fciles y rpidos. Menos sensibles que el cultivo, pero el resultado se obtiene en menos de una hora, por lo que permite iniciar tratamiento. Algunos permiten identificar a ambos gneros de influenza.

Deteccin de cido nucleico viral: se realiza una amplificacin del material viral por medio de la tcnica de PCR. Tambin permite identificar subtipos. Serologa: se basa en la deteccin del ascenso de anticuerpos en 2 muestras al inicio y 10-14 despus de presentados los sntomas. Reconoce ambos gneros del virus, pero no es til en la tomas de decisiones.

TRATAMIENTO

Se conocen dos familias de drogas antivirales en el control de la influenza:

Amantadina y Rimantadina

Interfieren en la replicacin del virus influenza A, mediante el bloqueo del canal inico formado por la protena M2, que es esencial en la disolucin de la cobertura viral y as lograr incorporar su material gentico en la clula husped. Al indicarse dentro de las primeras 48 horas de enfermedad, reduce la severidad y duracin de los sntomas (en un da) y disminuye la carga viral en las secreciones respiratorias. La Rimantadina se caracteriza por presentar un perfil farmacolgico ms seguro, ya que la Amantadina produce alteraciones neurolgicas como confusin en pacientes de edad y nefrpatas, ya que se elimina por va renal. Zanamivir y Oseltamivir Estas drogas son inhibidores de neuraminidasa y anlogos de

N-acetilneuramnico, que es un componente de las mucoprotenas de secreciones respiratorias. El virus puede penetrar a la superficie celular mediante la actividad

de la enzima neuraminidasa. As, estos inhibidores previenen la infeccin viral de Influenza A y B, disminuyendo tambin la liberacin viral de las clulas infectadas. La forma de administracin puede ser oral o inhalatoria. Tiene muy pocos efectos adversos. Si se administran dentro de las primeras 48 horas, acortan los sntomas en 1-2 das. No se ha demostrado beneficio como profilaxis y la ventaja que tienen es que desarrollan menor resistencia viral que amantadina.

PREVENCION

Vacunas En la respuesta inmune, los anticuerpos anti-hemaglutinina neutralizan la infectividad viral, en cambio, los anticuerpos anti-neuraminidasa modifican la severidad de la enfermedad. La vacuna tiene la capacidad de inducir una respuesta inmune del tipo anti- hemaglutinina. La vacuna inactivada es segura. Induce inmunidad entre 60-90% de los pacientes, aunque la respuesta es menor en adultos mayores. Generalmente es bien tolerada, aunque esta contraindica en las personas alrgicas al huevo. Se asoci a la ocurrencia del Sndrome de Guillian Barre durante el programa de inmunizacin en 1976 en Estados Unidos, pero estudios posteriores lo descartaron. La vacuna esta indicada en las personas de alto riesgo, es decir: mayores de 50 aos, residentes de hogares, enfermos crnicos, portadores de enfermedades cardiopulmonares e inmunosupresin y embarazadas en tercer trimestre.

Tambin deben vacunarse aquellas personas que puedan transmitir el virus como por ejemplo: personal de salud, empleados de hogares de ancianos y convivientes de personas de alto riesgo; basados en estudios que han demostrado disminuir la incidencia de infeccin viral, disminuir los das de enfermedad y disminuir das de ausencia laboral.

Drogas antivirales El uso de drogas antivirales como profilaxis primaria tiene entre 70-90% de efectividad en pacientes de alto riesgo no vacunados, inmunocomprometidos, con hipersensibilidad al huevo, hogares de reposo, personal de salud y pacientes hospitalizados en contacto con enfermos. El tiempo de profilaxis no esta claro, se recomienda administrar por 14 das aproximadamente y por lo menos 7 das desde el ltimo caso (en pacientes hospitalizados, por ejemplo).

CONCLUSIONES

La influenza en una enfermedad de alta morbimortalidad y que adems trae como consecuencias altos costos econmicos. Debe tenerse un alto ndice de sospecha en pocas de epidemia. La prevencin tiene un rol fundamental, en especial, del personal de salud.

BIBLIOGRAFA

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