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Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias

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Trabajos de Revisin
Aspectos ticos de los Cuidados Intensivos
Unidad de Cuidados Intensivos Hospital Universitario Faustino Prez
Autores: Dr. Alfredo Snchez Padrn1 , Dr. Alfredo Snchez Valdivia 2 y Dra. Maricel Bello Vega3

RESUMEN La Biotica ha surgido como un pujante movimiento de aplicacin casi universal en las Ciencias sobre todo en las Ciencias Mdicas; si valoramos que dentro de la Medicina los Cuidados Intensivos tienen un fundamental papel en la atencin al paciente grave, comprenderemos su importante interrelacin con la misma dado los complejos problemas ticos que se suceden. Por ello hemos querido hacer una revisin de los aspectos bioticos ms relevantes y un breve anlisis de nuestra posicin como intensivistas, teniendo en cuenta de que estos aspectos no han sido discutidos en las comisiones nacionales y pudiesen no existir criterios comunes. Al final lo que pretendemos es sembrar la inquietud cientfica entre nosotros e incitarnos a la discusin y posterior lineamiento de nuestra conducta. Palabras claves: Biotica, cuidados intensivos Dos hechos han contribuido de forma especial a definir el momento actual de la Medicina: el progreso cientfico y el acceso de la sociedad a un nuevo marco de valores1. El progreso cientfico ha permitido que la Medicina haya cambiado en los ltimos 10 aos ms que en los 10 siglos anteriores. Los nuevos medios de diagnstico y tratamiento permiten resolver situaciones insospechadas1. Paralelamente, la sociedad ha alcanzado (en muchos casos) un nuevo marco de valores: el respeto a la dignidad de la persona humana, eliminacin de desigualdad por credo, raza, o posicin social; todo esto junto a la libertad de conciencia y pluralidades ha conducido al reconocimiento de las autonomas de las personas, el derecho a participar en las decisiones que a cada uno le concierne; quebrndose la tradicional relacin mdico/paciente. No hablar sobre estas cuestiones sera adoptar la actitud del avestruz y el nivel alcanzado en el aspecto social y por la medicina en Cuba hara no tolerable este hecho. Sobre estos aspectos vamos a reflexionar en las siguientes pginas analizando el papel del colectivo de salud en su interrelacin con el paciente grave de forma especfica en los Cuidados Intensivos. A lo largo de ms de dos milenios predomin el principio benfico del pensamiento hipocrtico: 1

Dirigir la dieta con los ojos puestos en la recuperacin de los pacientes, en la medida de mis esfuerzos y de mi juicio y les evitar toda maldad y dao. No administrar a nadie un frmaco mortal aunque me lo pida, ni tomar la iniciativa de este tipo... 2 La tica (conocimiento organizado de la moral) surge con Scrates segn Aristteles, lo que es confirmado por Sneca quien seala que Scrates defini que la sabidura suprema es distinguir los bienes de los males''. Aldo Leopold (1933) escribi en el Journal of Forestry un artculo titulado tica de la conservacin'' y por ello se considera el precursor de la Biotica3. Antes de la dcada de los aos 70 del siglo XX la relacin mdico-paciente ha sido tradicionalmente paternalista y absolutista4. A partir del siglo pasado el arte integral e intuitivo casi mgico de la tradicin galenohipocrtica ser reemplazado por un racionalismo positivista y la Medicina se afianza como ciencia basada en la Fsica experimental, la Qumica y la Biologa5. Ocurre en la segunda mitad del siglo XX un explosivo crecimiento cientfico y tecnolgico que beneficia a los pacientes ms graves con el surgimiento de las Unidades de Terapia Intensiva (UTI) pero se plantean entonces problemas en otros aspectos como la relacin mdico-paciente. En estas reas crticas se tiende a la despersonalizacin del paciente entre otras cosas por el corto tiempo de convivencia; el paciente y sus familiares tienden a creer ms en las tcnicas y en los equipos, que en el conocimiento diagnstico o teraputico. As mismo al prolongar la vida en forma intervencionista (apoyo ventilatorio, hemodinmico, nutricional, etc.) se plantean entonces situaciones no conocidas hasta entonces. Nos damos cuenta de que los pacientes no presentan slo problemas biolgicos sino tambin ticos, en la irrupcin del paciente en la problemtica moral del acto mdico, el enfermo se transforma de objeto de deberes en sujeto de derechos. Por vez primera se comienza a pensar no slo en la biologa sino en la biografa del paciente. A partir de 1970, los enfermos empezaron a tener conciencia plena de su condicin de agentes morales autnomos, libres y responsables que no quieren establecer con sus mdicos relaciones de padres a hijos, sino como la de personas adultas que mutuamente se necesitan y respetan6. A lo largo de la historia la tica mdica ha sufrido transformaciones, el punto de partida lo podemos ubicar con los griegos con el juramento hipocrtico, el cambio a la concepcin cristiana de la compasin en el medioevo, hasta el Renacimiento donde se introducen conceptos ms profanos a punto de partida de la Filosofa y el Derecho. En el mundo moderno los filsofos han revitalizado diversos principios como la igualdad, libertad, respeto a la autonoma y la futilidad. En 1971 Van Rensselaer Potter, onclogo y profesor de la Universidad de Wiscousin introduj por vez primera el trmino BIOTICA en su obra "Biotica: un puente al futuro" y sealaba que la denominaba de este modo para enfatizar los dos ms importantes ingredientes: el conocimiento biolgico y los valores humanos7. La tica Mdica habr de hacer lo posible por respetar en forma escrupulosa y al mismo tiempo la autonoma, la beneficencia y la justicia. Trata la Biotica de un movimiento, un trabajo interdisciplinario, un proceso creciente de bsqueda de valores morales a favor de la salud y de la 2

vida humana, de la investigacin en torno a la vida del hombre desde su concepcin hasta su muerte. Trata de vincular la tica con la Biomedicina , trata de humanizar la Medicina y defender los derechos del paciente4. La Biotica demanda que la valoracin estrictamente tcnica de los hechos cientficos sea complementada con la estimacin de los valores acompaantes pblicos e individuales (humanos, autonmicos, sociales, etc.) o sea, que para el intensivista ser la sustitucin de la mentalidad tecnolgica de limitarse a optimizar cada parmetro tecnolgico alterado por otra actitud ms racional dirigida al logro de los objetivos de la Federacin Mundial de Sociedades de Medicina Intensiva8: Mantener una vida de calidad. Aliviar el sufrimiento. Evitar riesgos al paciente. Restaurar la salud. Respetar los derechos de los pacientes.

Deontolgicamente la Biotica se fundamenta en cuatro principios prima fascie lo que significa que deben ser respetados cuando no existen conflictos entre ellos: BENEFICIENCIA AUTONOMIA JUSTICIA NO MALEFICIENCIA

BENEFICENCIA Tiene entre sus acepciones la realizacin activa del bien y la proteccin de los intereses as como la no maleficencia. La beneficencia implica tres conceptos: el de procurar los mejores intereses para el paciente como tal y como lo entiende la Medicina , la definicin del bien como abstraccin y la advertencia de prevenir el mal innecesario5. La ciencia sin conciencia puede ser quizs ms peligrosa que la conciencia sin ciencia. La posesin de las dos, sin duda, har del mdico el profesional ideal, el verdadero mdico virtuoso. El fin moral ltimo del principio de beneficencia ser promocionar los mejores intereses del paciente desde la perspectiva de la medicina. Esos intereses no son otros que su vida, su salud y su felicidad. El beneficio positivo que el mdico est obligado a alcanzar es curar la enfermedad y evitar el dao cuando haya esperanza razonable de recuperacin. Al mdico, en principio, le est vedado hacer dao a no ser que ste sea la va para llegar a la curacin. La beneficencia entonces supone la obligacin de balancear el dao que se va a infligir y los beneficios que se van a recibir. Es cumplir con el principio de beneficencia a travs del principio del doble efecto3. AUTONOMA Significa: Tener la libertad de elegir. Tener la capacidad de fijar una posicin propia con respecto a determinado hecho. Poder asumir la responsabilidad de sus propios actos. Este principio ha sido generado en medios jurdicos e implica la capacidad de comprender las situaciones propias y de perseguir objetivos personales sin estar dominados por coacciones. A 3

diferencia del modelo de beneficencia este principio entiende los valores y creencias del paciente como la principal consideracin en la determinacin de la responsabilidad del mdico; y se aplica a las responsabilidades del mdico porque mdicos y pacientes no son iguales en cuanto a la posesin de informacin y capacidad de controlar hechos y circunstancias. Este principio no es aplicable a todos los enfermos, pues como ocurre en Terapia Intensiva , algunos pueden estar incapacitados o incompetentes, en cuyo caso ser representado por un tutor o familiar. Toda persona competente es autnoma en sus decisiones5,8. Para efecto de la toma de decisiones no todos los pacientes hacen uso de su derecho de autonoma: unos por incapacidad absoluta (neonatos, ancianos incompetentes mentalmente, pacientes en estado comatoso), otros por incapacidad relativa (pacientes sin confianza en su propia determinacin pese a la informacin suministrada por su mdico). Tanto en una como en otra circunstancia la autonoma puede ser delegada en el mdico: en la primera situacin por los familiares, en la segunda por el mismo paciente3. JUSTICIA Igualdad en las prestaciones asistenciales. En la UCI se traduce en que todos los pacientes crticos deben tener iguales oportunidades, tratando de conseguir el mejor resultado con el menor costo econmico, humano y social8. NO MALEFICENCIA Slo se debe tratar con aquello que este indicado y que proporcione un beneficio cientficamente probado. Los procedimientos diagnsticos y teraputicos respetarn en forma escrupulosa el equilibrio entre el riesgo y el beneficio y no causarn dao fsico ni psquico8. El anlisis de estos principios a la luz de las normas que rigen nuestra sociedad dan una idea de la magnitud de la base social de nuestro sistema, que va dirigida a la defensa del principal tesoro del ser humano: la vida y la dignidad plena del hombre. Estos principios tienen dos niveles de jerarquizacin: Pblico (Justicia y No Maleficencia) y Privado o Individual (Beneficencia y Autonoma) si existiera conflictos entre ellos, los segundos sern de obligatorio cumplimiento, siempre que no haya conflicto con los primeros8. CONCEPTOS ACTUALES RELACIONADOS CON LA ATENCION DEL PACIENTE CRTICO. Existen toda una serie de situaciones propias o frecuentes en Cuidados Intensivos sobre las cuales vamos a reflexionar. LA MUERTE El acto de morir puede alcanzar un significado distinto en un medio tan tecnificado como la UCI , tanta tcnica al servicio del hombre puede variar y an aberrar su significado. Rochefaucauld seal: La muerte y el sol no deben mirarse fijamente, sin embargo el intensivista la mira casi a diario, ste es el desafo. Eutanasia (buena muerte) Muerte natural, suave, indolora, sin agona o muerte criminal provocada sin sufrimiento, por agentes adecuados9. La palabra eutanasia deriva del griego eu: 4

bien y thanatos: muerte. Segn el Diccionario de La Real Academia significa muerte sin sufrimiento fsico y en sentido restricto la que as se provoca voluntariamente10. Eutanasia activa directa involuntaria. Muerte provocada por la accin del mdico sin consentimiento del paciente; se aproxima o iguala al homicidio y fue practicada por los nazis8. El paciente es competente mentalmente pero se procede sin su consentimiento y no se brinda informe al respecto, en realidad nunca se le ha preguntado sobre la eutanasia. No es legal en ninguna parte10. Eutanasia activa directa voluntaria. Ser la muerte inducida por el mdico con consentimiento del paciente terminal8. Tambin llamada: eutanasia activa voluntaria, solo aceptada en los territorios del nordeste de Australia, Holanda y Blgica10, la polmica actual se basa sobre la tica de este ltimo tipo de eutanasia aprobada en pases como Holanda y Blgica10. El Dr. Acosta Sariego12,13, seala que las diferencias socioeconmicas y culturales hacen que el enfrentamiento a estos problemas sea diferente. En Cuba la equidad social nos ha llevado a la solucin de muchos de los problemas que aquejan a la regin, nos asemeja en cuanto situacin de salud se refiere a los pases del primer mundo por lo que este debate adquiere especial importancia. Nuestra tica clnica admite el rechazo al tratamiento aunque la prctica del principio de la veracidad soportable en cuanto al paciente grave o terminal dificulta las decisiones, a la vez que se rechaza el encarnizamiento teraputico, o sea, cuidados desproporcionados en la circunstancia citada: admisin a UCI, monitorizaciones invasivas, aplicacin de soportes mecnicos de la vida, trasplantes, etc.; una actitud teraputica que conlleva agresividad y no tiene probabilidades razonables de conseguir los objetivos para la que se instala8; frente a la identificacin primer mundista del derecho a morir dignamente por medio de la Eutanasia Activa y el Suicidio Asistido, promueve el modelo de Cuidados Paliativos, que siempre que la situacin del paciente lo permita podr desarrollarse en el hogar rodeado del cario de sus familiares y atendido por el mdico y enfermera de familia14. Eutanasia activa indirecta. Muerte no solicitada por el paciente terminal y facilitada por un efecto indirecto no buscado mdicamente, ejercitada bajo el principio moral del doble efecto: cuando de un acto mdico puede derivarse un efecto perjudicial y otro beneficioso, el acto es lcito, an apareciendo el primer efecto, siempre que el fin fuese lograr la aparicin del segundo. Por ejemplo, usamos opiceos para calmar el dolor en un paciente terminal y se provoca la muerte por depresin respiratoria8. Se considera legal y ticamente correcta, es practicada en muchos pases11. Eutanasia pasiva u Ortotanasia. Equivale a respetar el fallecimiento biolgico sin actuar para retrasarlo, lo que se considera moral y jurdicamente correcto8. Para algunos la eutanasia pasiva incluye la prctica de terminar con tratamientos que sostienen la vida en el enfermo termina: ventilacin y nutricin artificial con el consentimiento del paciente o tutor, el paciente pudiera estar comatoso y no tener capacidad para requerirla. Algunos la han llamado eutanasia activa no voluntaria. Otros sealan que no debera llamarse en realidad eutanasia y que este trmino es una reliquia histrica. Por siglos se ha considerado legal y tico en la mayora de los pases11. Los mdicos holandeses han dado la bienvenida a la distincin entre eutanasia y sedacin terminal, en la cual se alivia el dolor induciendo un estado de coma permanente por drogas que reducirn el nivel de conciencia del paciente que est muriendo de manera que no est consciente de su alrededor ni de su sufrimiento. El Ministro de Salud Clmence Ross seal: que la sedacin terminal y la suspensin de la alimentacin artificial e hidratacin eran parte de la teraputica 5

mdica normal y por consiguiente diferente a la eutanasia. En un estudio a gran escala sobre las decisiones que se toman al final de la vida en Holanda (Mayo del 2002) se sugiri que entre el 4 y el 10% de todas las muertes ( 6 000 a 14 000 pacientes) ocurren siguiendo el principio de la sedacin terminal15. Distanasia o Ensaamiento Terapetico. Muerte lenta, dolorosa; agona prolongada9. Es la prctica que tiende a alejar lo ms posible la muerte usando no slo los medios ordinarios, sino los extraordinarios. Es la aplicacin consciente de tratamientos desproporcionados al paciente terminal8. Desde el punto de vista tico el exceso teraputico puede vulnerar los principios bioticos ya citados pues la prolongacin estril de los sufrimientos sin esperanzas en una situacin de dependencia de medidas artificiales, puede llegar a resultar cruel y atentar contra la dignidad de la persona violando el principio de la no maleficencia1. Suicidio Voluntario o Asistido. Puede definirse como el hecho de proporcionar a los pacientes los recursos mdicos que sern utilizados para cometer suicidio, por ejemplo, la prescripcin de una gran cantidad de barbitricos a una persona que luego la utiliza para cometer suicidio. Los principales argumentos que apoyan al suicidio ayudado y a la eutanasia estn basados en el respeto por la libertad de eleccin del paciente y el supuesto derecho de los individuos para recurrir a la asistencia mdica para terminar su dolor y sufrimiento con alguna de las dos medidas. Los principales argumentos que se oponen a estas medidas sern el respeto por la vida humana, la proteccin de pacientes vulnerables y el temor al abuso. Es aceptado en el estado de Oregn (USA) y en Holanda11,16,17. Veamos algunas cifras. Un estudio realizado en Holanda17, muestra que desde 1996 el reporte de casos de eutanasia se increment desde 41 hasta 54%. Las muestras estimaron en 3500 los casos de eutanasia en el 2001. El 2.5% de todas las muertes, mientras que el suicidio asistido caa desde 400, en 1995 a 300 en el 2001. El total de peticiones para eutanasia permaneci igual, alrededor de 9 700, de los que el 39 % fueron aceptados por el mdico en el 2001. Igual porcentaje que en 1995 y el nmero de casos en los que el mdico termin con la vida del paciente sin una explcita peticin, permaneci igual o sea alrededor de 900. Elementos que conforman una BUENA MUERTE 18: Elementos de una "buena muerte" en la cultura occidental moderna. Muerte libre de dolor. Conocimiento explcito de la inminencia de la muerte. Muerte en el hogar rodeado de familiares y amigos. Una muerte consciente en la que previamente se han resuelto los conflictos personales y de negocios. Ver la muerte como un hecho de crecimiento personal. Morir de acuerdo a la preferencia personal y de acuerdo a las caractersticas personales. Se entiende por Dignidad, como dice el Diccionario de la Lengua Espaola: un comportamiento con gravedad y decoro, una "cualidad que enriquece o mantiene la propia estima y la de los dems. Si en verdad nos estimamos a nosotros mismos no iremos a aspirar jams a que se nos 6

compadezca por nuestro estado de miseria y de dolor. Pero as como tenemos el derecho de vivir con dignidad se asume que tambin tenemos el derecho de morir con dignidad10. En cambio, hoy las salas de Cuidados Intensivos y de Cuidados Especiales pueden convertirse en sitios de encarnizamiento teraputico, vale decir, de la utilizacin de procedimientos encaminados a diferir una muerte bienhechora. En los ltimos cincuenta aos han surgido recursos heroicos que hacen factible que los mdicos puedan prolongar la vida de sus pacientes crticamente enfermos: hidratacin y equilibrio electroltico, hiperalimentacin, dilisis, antibiticos, ciruga cardiaca, respiracin artificial, trasplantes, resucitacin cardiopulmonar. Desafortunadamente no siempre la calidad de vida que se ofrece haciendo uso de aquellos est de acuerdo con la dignidad de la persona. Hay algo ms; las unidades de cuidados intensivos no fueron creadas ni diseadas pensando en la parte afectiva o sentimental del paciente. Son totalmente deshumanizadas: espacios reducidos en los cuales hay inevitable promiscuidad con prdida de la privacidad de los pacientes. Como hay restriccin o supresin de visitas queda el enfermo aislado del medio familiar negndosele uno de los apoyos emocionales ms importantes. Los equipos mecnicos monitorizados, con sus tubos, cables, luces y alarmas, hacen el ambiente ms ttrico e inducen mayor ansiedad. Adems hay movimiento inusitado de mdicos y enfermeras, rdenes a voz en cuello, carreras, equipos y aparatos que se movilizan, resucitadores que se ponen en marcha, camillas en que ingresan pacientes crticos y en que sacan cadveres. No puede ignorarse que muchos pacientes internados en las unidades de cuidados intensivos logran superar la enfermedad crtica y recuperarse favorablemente. Pero hay otros que salen de ellas a otros destinos para permanecer all un tiempo indeterminado sin esperanza de recuperacin alguna hacindose acreedores a la conmiseracin general al quedar convertidos en un verdadero vegetal. S, son vegetales, pues "'viven" pero carecen de las caractersticas propias del hombre: personalidad, memoria, sociabilidad, capacidad de accin, sentimientos, reflexin, etc.10 Qu hacemos entonces? Dar el derecho al mdico de quitar la vida, en cualquier forma, sera ir en contra de lo natural, el profesional de la Medicina est para dar alivio, esperanza o vida, nunca para quitarla; prima el respeto por la vida, en cualquiera de sus variantes, como lo estableci hace casi 25 siglos el Juramento Hipocrtico. En una situacin sin posibilidades reales acudiremos a los Cuidados Paliativos, nuestro sistema Social y de Salud esta preparado para llevarlos a cabo, an en el hogar del enfermo, procurando una muerte digna sin acudir a los enunciados primer mundistas. Nosotros los mdicos daremos apoyo no falsas esperanzas - , seremos un arma de aliento o consuelo pero no instrumentos de infortunio, independientemente de los criterios o tecnicismos de alguna literatura actual; algo de paternalismo es inherente a la humana condicin del mdico, como se dice en un trabajo reciente matemos al dolor no al paciente. El Dr. K. F. Gunning, de Holanda, opuesto a la eutanasia ha dicho: "una vez que usted acepta el matar como una solucin para un problema, usted encontrar maana cientos de problemas para los que el matar, pudiera ser visto como una solucin".19 Al abordar este tema podemos enfrentar situaciones en realidad aberrantes, as vemos como las autoridades suizas estn preocupadas legislando para eliminar lo que ha dado en llamarse turismo del suicidio; as vemos como el nmero de extranjeros que viajaron a Zurich para cometer suicidio asistido, creci desde slo 3 personas en el ao 2000 hasta 55 personas el pasado ao 2002. 7

El costo de los servicios de DIGNITAS fue slo de 50, $80 o 75; no obstante no habr una ley al respecto hasta el final del 200420. Muerte Enceflica. El avance logrado en la Terapia Intensiva , sobre todo en la segunda mitad del siglo XX, ha permitido ampliar la definicin clnica tradicional de la muerte, concebida por el cese de los latidos cardiacos21,22. Esta situacin propia a la atencin de pacientes crticos, resulta peculiar de los Cuidados Intensivos; el desarrollo de la Ciencia y la Tecnologa permite describir en algunos enfermos la prdida de todas las funciones enceflicas mientras otros rganos mantienen an su integridad21-23. Mollaret24, profesor del Hospital Claude Bernard de Pars en 1959 emple por vez primera el trmino coma de pass (coma sobrepasado) para referirse a este estado que va ms all del coma profundo en el cual se asocia un cerebro muerto a un cuerpo vivo21. El reconocimiento de este estado clnico tiene gran importancia pues se obtienen rganos y tejidos para trasplantes, se alivia la carga psicolgica negativa de familiares y personal mdico y paramdico de las UCI y se reducen los gastos innecesarios por la atencin de estos pacientes que no tienen ninguna posibilidad de recuperacin25. El desarrollo del concepto de que una persona est muerta cuando ha perdido en forma permanente todas las funciones enceflicas superiores, ha originado una lgica reaccin en mdicos, telogos, juristas, filsofos, etc.21,26,27 No slo para la obtencin de rganos deber pronunciarse la muerte de un enfermo con lesiones neurolgicas irreversibles sino por razones cientficas, morales, sociales y econmicas21,22,23,27. Cuando el personal mdico ha diagnosticado la muerte enceflica, se realiza el trasplante de rganos o del tejido determinado pues el paciente ha fallecido, es decir, dej de ser persona y por tanto adquiere la condicin jurdica de cadver28. El cadver en nuestra legislacin29, si bien es objeto de regulacin jurdica, no est considerado un bien patrimonial, no puede ser objeto de Derecho30, y no constituye una unidad bio-sico-social; no es por tanto persona, ni posee personalidad jurdica29,30. En nuestro pas el diagnstico de muerte enceflica tiene su fundamento en el Decreto 139 de 1983, 31 que es el Reglamento de Salud Pblica y sus aspectos son: 28,31 La donacin de rganos, sangre y otros tejidos es un acto libre que expresa la voluntad del donante o quien lo represente. Se realiza slo con fines humanitarios. Pueden donar sus rganos los mayores de 18 aos que estn en pleno uso de sus facultades mentales, si es menor de 18 aos se exige la autorizacin del padre, madre o representante legal. En el carn de identidad deber constar su decisin de donar los rganos y tejidos. Si fallece antes de producirse este hecho se requiere la autorizacin del padre, la madre o tutor legal. Slo ser admisible este procedimiento mdico cuando est avalado por fines teraputicos. Toda conducta mdica relacionada con el diagnstico de muerte enceflica y trasplante de rganos y tejidos humanos ser efectuada por un personal de alta calificacin encargado de ello. Como se aprecia, en nuestro pas para diagnosticar la muerte enceflica y practicar trasplantes, es imprescindible tener una elevada educacin tica y se exige una estricta observancia por parte de 8

todo el personal mdico y paramdico de los principios ticos surgidos del desarrollo moral y humano de nuestra sociedad32. Estado Vegetativo Persistente. El estado vegetativo persistente es diagnosticado cuando un paciente no es capaz de tener conciencia de si mismo y de su medio y mantiene las funciones autonmicas. No existen esperanzas de cambio de esta situacin por ninguna va. Terreno resbaladizo! pues existe un amplio espectro de situaciones desde el estado vegetativo hasta la plena conciencia siendo la frontera entre estos extremos el llamado estado de baja conciencia, el cual no tiene una definicin absoluta. En estos casos la situacin desde el punto de vista clnico nos impresiona como intermitente cunta carga de subjetividad y de buenos deseos pueden nublar nuestro razonamiento?; en ocasiones nos impresiona que pudiese existir respuesta a estmulos aunque la persistencia de la situacin vegetativa ser la regla. En realidad no sabemos si el paciente es capaz de algn grado de apreciacin de su estado si pueden experimentar dolor somtico o emocional33. Los criterios diagnsticos para el estado vegetativo persistente se resumen a continuacin33: El paciente no demuestra evidencias de tener conciencia de si mismo y del medio que le rodea. Hay dao cerebral usualmente de causa conocida consistente con el diagnstico. No existen causas reversibles presentes. Como mnimo 6 meses, usualmente 12, han pasado desde el inicio del cuadro clnico.

Qu nivel de error o poca certeza acerca del diagnstico de estado vegetativo es aceptable? El diagnstico del estado vegetativo es difcil pues no hay una prueba definitiva para valorar el nivel de conciencia. El sustrato neuroanatmico y los mecanismos subyacentes de la conciencia no son todava bien conocidos; en realidad la naturaleza de la conciencia en s misma es sujeto de mucho debate filosfico y neuropsicolgico por lo que hay posibilidad para lo incierto y el error33. Esto contrasta con la muerte cerebral donde los aspectos neuroanatmicos, neurofisiolgicos y diagnsticos estn bien definidos; sucede entonces que el estado vegetativo ser simplemente uno de los fines del espectro de la conciencia y no habr una separacin obvia con otros estados de bajo nivel de conciencia. Se originan entonces 3 preguntas ticas: En ausencia de pruebas diagnsticas definitivas qu nivel de gradacin de la conciencia tiene nuestro paciente? Podremos igualar el estado vegetativo a la ausencia de conciencia? E insistimos, qu nivel de error o poca certeza acerca del diagnstico de estado vegetativo es aceptable? Las ancdotas de recuperacin tarda son difciles de sustentar y no sabemos cuanto de certero fue el diagnstico inicial (basados fundamentalmente en la clnica) y/o cun buena fue la recuperacin. Como el nivel de certeza acerca de su pronstico o cualquier nivel de recuperacin es incierto, el enfoque legal, primer mundista, es en extremo difcil teniendo en cuenta sus posiciones jurdicas, religiosas, econmicas, filosficas y an polticas; hay lugares en donde el cmo morir sera el motivo de discusin: Retiramos la alimentacin y la hidratacin oral?, El alimento o hidratacin oral son formas de teraputica?, que al retirar el alimento o el aporte de lquidos la muerte se producir alrededor de los 14 das y esto puede afectar la conciencia de las 9

personas, no habr una forma ms directa y rpida de producirla?33 No se trata de ciencia ficcin ni de una macabra obra de humor negro, se est debatiendo la vida de las personas en busca de su buena muerte; en nuestro pas las preocupaciones son ms sencillas, si no se ha podido certificar su situacin de cadver se trata de un paciente ms, no ha perdido su condicin de persona y todo el esfuerzo de nuestro sistema social y de salud va encaminado a un trato digno y humano donde se lucha pues an no se ha dicho la ltima palabra, hacer lo contrario ira en contra de los ms elementales principios de la tica, no hemos aprendido por dems a valorar los costos econmicos cuando existe la duda o la ms mnima posibilidad de recuperacin, seguiremos tratando a nuestro paciente con toda la dignidad y entrega que requiera su caso. Cuidados Paliativos: Sern legales y ticamente permisibles. El problema resulta en diferenciar los cuidados paliativos de la eutanasia. Se plantea que si las acciones de un mdico cumplen con los siguientes tres criterios representan cuidados paliativos adecuados16: Evidencia subjetiva u objetiva que indica que el paciente en estado terminal tiene dolor. Que la respuesta a la teraputica sea proporcional al nivel del dolor y haya un crculo de realimentacin progresiva entre los sntomas del paciente y la respuesta a la teraputica mdica. La intencin del mdico ser aliviar el dolor y no matar al paciente. Consentimiento Informado: Ser aquel proceso informativo mediante el cual en un lenguaje asequible el paciente recibe del mdico toda la informacin sobre tratamientos alternativos y riesgos que le permitan tomar una decisin. No ser obligatorio en situaciones que supongan un riesgo inminente para la salud, ni como es frecuente en las UCI en situaciones de urgencia8. Trmino nuevo que traduce un derecho del paciente dentro de la biotica mdica y cuyo principal objetivo ser el proteger la autonoma del paciente, este trmino comenz a circular por vez primera en 1957 en Estados Unidos de Amrica a raz del conocido caso Salgo3. El problema principal del consentimiento puede ser el conflicto creado por las dudas existentes, sobre hasta que punto el fomentar la autodeterminacin de los pacientes o apoyar el paternalismo de los mdicos favorecer el bienestar tanto individual como social5. El derecho del paciente a participar en las decisiones del tratamiento est reconocido en la ley, la filosofa, las polticas pblicas y el ejercicio clnico. Justice Cardozo en 1914 deca: Todo ser humano adulto y en sus cabales tiene el derecho de determinar que debe hacerse con su propio cuerpo16. En Terapia Intensiva sucede con frecuencia que el paciente no puede hablar por tener un tubo endotraqueal o se muestre aparentemente desconectado del medio como consecuencia de la administracin de algn sedante, lo que no significa que no est demandando alguna explicacin que le haga sentirse partcipe en el manejo de su proceso; este desconocimiento sobre su estado genera inseguridad derivada de la escasa informacin recibida1. Por esta razn nuestra poltica en nuestro servicio es la de hablar con el paciente aunque aparentemente el no pueda relacionarse con nosotros, la transmisin de este mensaje mejor an por una voz familiar no en pocos casos ha resultado en seguridad y confianza para nuestros enfermos reforzando su autoestima y elevando sus deseos de luchar por la vida. El enfermo conserva durante su estancia en la UCI el derecho a decidir entre diferentes opciones teraputicas, e incluso la posibilidad de negarse al tratamiento. Sin embargo este ejercicio de autonoma choca con la falta de competencia mental de muchos de los pacientes y la dudosa competencia de casi todos los ingresados1. El nivel cultural y el estado psicolgico 10

del enfermo sern hechos a tener en cuenta, recordar que ni el paciente tiene que saberlo todo ni el mdico tiene que decirlo todo. Tratamiento Ftil: Sera aquel que de forma emprica tendra tan mnimas posibilidades de ser eficaz, que su probabilidad exacta de xito sera impredecible o matemticamente incalculable. La actuacin ftil nunca logra el objetivo de beneficio por mucho que se repita y si lograse alguno la relacin causa y efecto sera cientficamente indemostrable al aplicarla a la poblacin, clnicamente irrelevante y estadsticamente no significativa. Muchos tratamientos producen efectos concretos sobre determinados rganos y/o territorios, pero si ese efecto parcial no supone un beneficio sobre la persona como un todo, esos tratamientos son ftiles8. Por lo general se considera un tratamiento ftil cuando la probabilidad de xito es muy baja o la calidad de vida, que es la meta del tratamiento, se considera inaceptable16. Orden de No Reanimar (ONR): Es aquella mediante la cual un facultativo responsable contraindica las maniobras de resucitacin cardiopulmonar ante una parada cardiorrespiratoria. Ser una orden mdicamente electiva, pues debe de existir una contraindicacin mdicamente razonable y ticamente opcional pues puede ser a peticin del paciente. La existencia de una ONR no supone ni la modificacin del tratamiento ni la negacin del ingreso en la UCI5 ,8. La ONR se dar si5: La calidad de vida es baja antes las maniobras de resucitacin. Se espera mala calidad de vida despus de las maniobras de resucitacin. No se espera ningn beneficio mdico de la resucitacin. No deber practicarse reanimacin cardiopulmonar en enfermos terminales en la etapa final de sus padecimientos, ni en pacientes con gran deterioro de sus funciones cerebrales que le impidan tener autoconciencia (estado vegetativo persistente o demencia senil avanzada), as como tampoco en aquellos enfermos que hayan manifestado sus voluntades de no ser sometidos a este tratamiento. S estar indicada en todo caso de parada cardiaca sbita e inesperada en una persona que de otra forma podra continuar el curso de su vida, se considere o no enferma y se tenga o no conocimiento de la causa de la parada cardiaca5. En el Reino Unido han sido publicadas las guas denominadas: Decisiones relacionadas a la Resucitacin Cardiopulmonar (RCP)34 las mismas aconsejan que las decisiones sobre la RCP debern basarse en una amplia comunicacin entre los profesionales de la Salud, el paciente y las personas cercanas al mismo; que la decisin de intento de RCP debern basarse en la decisin individual de un paciente mentalmente competente y debidamente informado que refleje sus mejores intereses, si los intereses del paciente son desconocidos o no han podido indagarse siempre se intentar la reanimacin. Como cualquier teraputica, se usar siempre siguiendo el objetivo principal de cualquier teraputica: obtener el mximo beneficio con el mnimo de dao al paciente; basndose en las circunstancias individuales y teniendo en cuenta que donde la parada cardiorespiratoria representa un claro evento terminal la RCP pudiera considerarse inapropiada.

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Paternalismo: Ser la suposicin de que el mdico tiene mayor capacidad para determinar cules son los mayores intereses del paciente limitando su autonoma con el fin de protegerlo de consecuencias cuyas dimensiones el enfermo podra no apreciar5. En Terapia Intensiva hay numerosos ejemplos: la reanimacin a pesar de la decisin opuesta del paciente o la indicacin ante una patologa terminal, la indicacin no autorizada de transfusiones, etc. Toda decisin no consultada sobre la enfermedad, la negacin de la informacin o las maniobras diagnsticas o teraputicas pueden potenciar la dependencia; el problema del paternalismo entonces debe ser planteado sobre la definicin de autonoma y competencia que responda al interrogante de cmo justificar las intervenciones diagnsticas o teraputicas en los casos que en un enfermo se encuentre con un grado de autonoma cuestionable o limitada y necesite imperativas decisiones mdicas. Cuando la competencia del paciente est disminuida, es difcil determinar hasta que punto son autnomas las decisiones, cuando est en juego la vida si se rechaza el tratamiento el mdico no puede permanecer absorbido o preocupado por reclamos de autonoma o de muerte con dignidad. En realidad existen cuatro limitaciones para la autonoma verdadera: el conocimiento de los hechos (dificultad en la captacin), la comprensin de los mismos (dificultad en la elaboracin), las coacciones internas (dolor, angustia, miedo o depresin) y las coacciones externas (hospitalizacin, el ambiente de las reas crticas, precipitacin de los acontecimientos y las figuras autoritarias del equipo de salud). El mdico est preparado para mantener la vida adems de respetar la autonoma sin olvidarse de lo difcil que puede ser esa doble obligacin en situaciones crticas y ambivalentes en un paciente con autonoma reducida5. En virtud del paternalismo mdico promulgado por el Juramento Hipocrtico, el paciente fue considerado durante muchos siglos como un incompetente mental y excluido de las determinaciones mdicas a que hubiera lugar en el proceso teraputico. Ese paternalismo desmedido era dogmtico y autoritario. En el ejercicio diario el mdico no puede adoptar siempre una posicin tan dura en relacin al paternalismo en el coloquio que el mdico debe sostener con su paciente, adems de informar con honestidad, puede orientar o aconsejar si as se lo solicita ste o si a la luz de la lgica cientfica la determinacin que ha tomado es equivocada. Hacer recapacitar paternalmente a un enfermo empecinado de seguro que ha curado a muchos. El paternalismo puede considerarse un recurso lcito siempre y cuando no se utilice de manera constante y radical, pues sera aceptar que todos los pacientes carecen de razn. Si el mdico, cualquier mdico, careciera siquiera de un asomo de paternalismo, dejara de ser mdico, en el sentido ms noble y trascendente de la palabra: en el humanitario. No debe olvidarse que de ordinario el enfermo es un sujeto en inferioridad de condiciones fsicas y anmicas que requiere comprensin, orientacin y apoyo. Al ofrecerle el mdico su ayuda ya est comportndose paternalmente. El mdico puede y debe manifestar su desacuerdo cuando lo asista la certeza de que el paciente se ha decidido por algo que no lo va a favorecer. Pretender acabar con el paternalismo mdico, de tajo y en todos sus grados, es pretender acabar con el papel humanitario del mdico3. Hay otros aspectos que se desean considerar: Paciente en estado crtico: El que padece una enfermedad aguda con definidas posibilidades de recuperacin y a quien el proceso patolgico ha inducido cambios en su organismo que lo ponen en riesgo de morir5.

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Paciente terminal: El que padece una enfermedad aguda sin posibilidades de recuperacin y a quien el proceso patolgico ha inducido cambios en su organismo que hacen que la muerte sea inevitable. No es susceptible de admisin en UCI5,8. El previsible fallecimiento distingue al paciente terminal del paciente irreversible o incurable en el que el plazo no es previsible, ejemplo: el diabtico es un paciente incurable, pero habitualmente no terminal8. Competencia mental: Es aquella capacidad que permite al paciente establecer un proyecto de vida personal, ajustando razonadamente a l sus decisiones cuando ejercita su derecho de autonoma al ser capaz de comprender, reflexionar y comunicarse8. El paciente incompetente ser representado por un tutor legal. Apoyo vital: Es toda tcnica que aplicada al organismo puede sustituir la funcin fisiolgica de un rgano cuando su afectacin ponga en peligro la vida. Cada tcnica de apoyo vital puede ser o no aplicada en cada paciente35. En una de las Jornadas de Medicina Crtica desarrolladas en Argentina, se trabaj en un Taller de Biotica llegando entre otras a las siguientes conclusiones5: Los problemas bioticos en Cuidados Intensivos se encuentran enmarcados dentro de los existentes en toda la Medicina. Hay en las reas crticas un sesgo biolgico excesivo que dificulta la visin unitaria del paciente como persona. Mantener el mensaje de vida e impedir la generacin de formas indignas de muerte cuando el paciente no tiene posibilidades. Replantear los problemas bioticos dentro del marco de la interpretacin que la sociedad tiene hoy sobre el progreso de la Medicina. Reconocer que en cada acto mdico hay un momento tcnico y un momento tico. Los modelos econmicos vigentes condicionan y presionan las decisiones mdicas exigiendo pensar en un nuevo concepto de justicia distributiva de los recursos de salud. Las Sociedades de Medicina Crtica debern asumir como compromiso formal esta tarea de reflexin, comunicacin y docencia tratando de que la misma trascienda su esfera especfica y la proyecte a los distintos estamentos de la Sociedad. Al final destacar como del planteamiento social se deriva la concepcin tica de la Salud , nuestro sistema facilita el enfoque humanista considerando la Salud de forma igualitaria y humanista al alcance de todos, en otros sistemas sociales el enfoque humanista no es tal, se hace hincapi en los aspectos jurdicos que sirven de teln al componente econmico del Sistema de Salud. CONCLUSIONES La Biotica es un nuevo movimiento que tiene un amplio campo en la atencin al paciente grave. Dada la gran relacin de la Biotica con los Cuidados Intensivos deber profundizarse en el estudio de la misma, la cual deber ampliar su participacin en el programa de la Especialidad y Diplomados. Nuestra posicin ante la muerte no es igual a la de los pases capitalistas; nuestro enfoque de lograr una Muerte Digna a travs de los Cuidados Paliativos es posible por tener una doctrina social superior. El aspecto econmico no constituye un problema a considerar en nuestra sociedad donde la 13

Salud es igualitaria y al alcance de todos. El enfoque biotico en la atencin al paciente crtico en nuestro sistema de salud es ms humano y social que jurdico a diferencia de los sistemas de salud capitalistas donde la razn econmica es la primera. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 1. Gmez Rub, JA. La Medicina Crtica en la era de la Biotica. Avances en Medicina Intensiva, 1998: 273 281. 2. Juramento Hipocrtico: Cdigos Internacionales de tica. Boletn de la OPS. Vol 108. Nmeros 5 y 6, pg 619. Mayo - Junio 1990. Washington. DC. EUA. 3. Snchez Torres, F: Captulo 2: tica Mdica y Biotica. Temas de tica Mdica. Librera Digital. Copyright 2000. Encolombia.com. Disponible en: www.sld.cu 4. Llano Escobar, A: El morir humano ha cambiado. Boletn de la OPS. Vol 108. Nmeros 5 y 6. Mayo - Junio 1990. Washington. DC. EUA. 5. Pacn, J: Cuestiones ticas en Medicina Crtica. Avances en Medicina Intensiva, 1998:261-272. Madrid. Espaa. 6. Garca D: Introduccin a la Biotica Mdica. Boletn de la OPS. Vol 108. Nmeros 5 y 6. Mayo-Junio 1990. Washington. DC. EUA. 7. Crdenas Prez, ME, Flores Rodrguez JL, Singh Castillo, G: tica Mdica y Biotica. Perspectiva Filosfica. Lecturas de Filosofa, Salud y Sociedad. Colectivo de Autores. Editorial Ciencias Mdicas, 2000. 8. lvarez Surez JR, Caballero Beltrn J: Conceptos bioticos actuales aplicados a la Medicina Intensiva. 2ed. Vol 2. Ediciones Harcourt, SA; 2001: 618-622. 9. Diccionario Terminolgico de Ciencias Mdicas. 1ed. Vol 1. Ciudad de La Habana. Editorial Cientfico Tcnica. 1978. 10. Snchez Torres F: Captulo14: Derecho a una Muerte Digna. Temas de tica Mdica. Librera Digital. Copyright 2000. Encolombia.com. Disponible en: www.sld.cu 11. Ezequiel JE: Euthanasia and physician assisted suicide. Up To Date 9.2 CD-ROM. October 2001. 12. Acosta Sariego JR: Es la vida un valor absoluto? Rev Avances Mdicos de Cuba 1996; Ao III No 7, 60. 13. Acosta Sariego JR: Quin debe decidir? Rev Avances Mdicos de Cuba 1996 ; Ao III No 7, 60. 14. Serret Rodrguez B: La atencin al paciente terminal. Biotica desde una perspectiva cubana. Revista Centro Flix Varela. Ciudad de La Habana: 1997. 15. Sheldon T: Doctors end of life decisions vary across Europe . BMJ 2003; 327: 414 (23 August) Disponible en : www.sld.cu . 16. Singer AP, Siegler M: tica clnica en el ejercicio de la Medicina. Tratado de Medicina Interna. Vol 1, 5-8. 20ed. Edit. McGraw-Hill Interamericana, 1998. 17. Sheldon T.: Only half of Dutch doctors report euthanasia, report says. BMJ 2003; 326:1164 (31 May). Disponible en www.sld.cu 18. Clark D.: Between hope and acceptance: the medicalisation of dying. BMJ 2002; 324: 905-907 (13 April). Disponible en www.sld.cu . 19. Eckestein M Ch.: Kill the pain, not the patient. Rapid Responses. BMJ 2001; 323:1384 (15 December). Disponible en: www.sld.cu . 20. Dyer C.: Swiss parliament may try to ban suicide tourism. BMJ 2003; 326: 242 (1 February). Disponible en: www.sld.cu . 21. Walker AE (E): Cerebral death. Baltimore . USA : Urban & Schawarzenberg; 1985. 14

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1 Especialista de II grado en Medicina Interna y en Medicina Intensiva y Emergencias. Profesor Auxiliar. alfredo.sanchez@infomed.sld.cu 2 Especialista de I grado en Medicina Interna. Diplomado en Medicina Intensiva. Instructora. 3 Especialista de I grado en Medicina Interna y de II grado en Medicina Intensiva y Emergencias. Profesora Asistente.

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