Causas del acceso inequitativo a los medicamentos y la deficiente calidad de la atencin .

1. Uso inadecuado e irracional de los medicamentos y deficiente calidad de la atencin No existe informacin que permita documentar con detalle las prcticas inadecuadas en la prescripcin y el uso de medicamentos. Preocupa esta situacin; pues el sector farmacutico no es ajeno a los problemas de insuficiencia y problemas de idoneidad del recurso humano en salud. A su vez, no existe una agenda explcita de formacin de profesionales basadas en las necesidades en salud y financiacin independiente de las actividades de educacin continuada, ni de informacin a la poblacin. Es crtica la ausencia de una red articulada de SF y drogueras que incluya resultados de su gestin y persisten debilidades en la vigilancia y control de la promocin y publicidad farmacutica. En Colombia no existe un seguimiento sistemtico al consumo y uso de medicamentos que permita asociar indicadores de impacto de las polticas de salud.

1.1 Prcticas inadecuadas de uso. Existe evidencia de prescripcin de medicamentos en indicaciones no aprobadas por el INVIMA. Un estudio reciente, que analiz una muestra de medicamentos recobrados, encontr que esta prctica depende del medicamento analizado y puede oscilar entre el 2 y el 30% del total de indicaciones analizadas. Se ha descrito informacin promocional que incorpora indicaciones no aprobadas. En Colombia no hay una regulacin clara a este respecto, pues aunque esta prctica se excluye del pago con recursos pblicos, el INVIMA la justifica cuando existe evidencia que la sustente.

1.2 Debilidades del recurso humano en salud (profesionales de la salud, tales como mdicos prescriptores, enfermeras, farmacuticos, tcnicos y tecnlogos, formuladores de poltica, entre otros). No se conoce con certeza el nmero de farmacias y drogueras en el pas, y se documenta una insuficiente calificacin del personal que las atiende, lo que dificulta su incorporacin en el diseo de redes de prestacin de servicios y en su articulacin con las estrategias de promocin y prevencin. Tomando como base el nmero de farmacuticos con registro profesional vigente21 y la royeccin de poblacin calculada por el Departamento Administrativo Nacional de Estadstica (DANE) para el ao 2012, el ndice de densidad farmacutica en Colombia es de 10,4 farmacuticos por cada 100.000 habitantes; muy por debajo de pases como Espaa con ndice farmacutico de 14022. En el mismo sentido, existe una insuficiente

definicin y descripcin de los perfiles y competencias de prescripcin y actualizacin en farmacoterapia que se contrapone con la amplia exposicin a la informacin promocional.

1.3 Debilidades de las polticas de formacin y educacin continuada dirigidas al personal de salud y a la poblacin. A pesar de los esfuerzos de las asociaciones de droguistas por la formacin de sus afiliados, se ha documentado que la formacin en el 52% de los casos proviene de cursos cortos, la mayora (ms del 75%) financiados directa o indirectamente por la industria farmacutica, asunto que preocupa por los potenciales sesgos; mientras que la proporcin restante son organizados o financiados por organismos independientes (universidades, INVIMA o Secretaras de Salud).

1.4 Monitoreo y vigilancia insuficientes de la publicidad y promocin farmacutica. La OMS reconoce la influencia de la promocin y la publicidad en la forma como son usados los medicamentos, aunque las regulaciones de los pases de Amrica Latina, incluida Colombia, incorporan las recomendaciones sobre criterios ticos para la publicidad farmacutica establecidos por la OMS, la informacin de las piezas publicitarias no los atiende.

1.5 Dispersin y falta de integralidad en la prestacin de los SF. En una proporcin importante de hospitales y aseguradoras, los SF son realizados por operadores logsticos, distribuidores especializados y administradores de beneficios farmacuticos. Sin embargo, existen insuficientes incentivos para promover servicios integrales en hospitales pblicos y en regiones apartadas; tal vez slo las Cooperativas de Hospitales aportan al cumplimiento de estas funciones en hospitales pblicos. no existe un registro nacional y regional de las empresas y SF que producen preparaciones especiales como mezclas parenterales, gases medicinales o radiofrmacos, ni informacin suficiente que permita disear redes de SF y articularlas a las redes de prestacin para mejorar la dispensacin, resolver las barreras geogrficas de acceso a medicamentos y gestionar los riesgos de calidad de la atencin.

2. Uso ineficiente de los recursos financieros de la salud e inequidades en el acceso a medicamentos. Una poltica de precios inoperante y debilidades en el monitoreo y vigilancia de los precios, El incremento en el gasto total en medicamentos No POS, Las debilidades institucionales para la actualizacin de los planes obligatorios, los problemas de

informacin para el clculo de la suficiencia de la Unidad de Pago por Capitacin (UPC), generan inequidad en el acceso; sobre el uso de medicamentos esenciales o la realizacin de intervenciones no farmacolgicas de promocin y prevencin. Estas prcticas generan ineficiencia en el modelo de provisin de medicamentos y generan riesgos de sostenibilidad al sistema de salud.

2.1 Informacin y monitoreo deficiente en el clculo de la UPC vs. Explosin del gasto de medicamentos No POS. la reglamentacin como el funcionamiento de los CTC no han contribuido a racionalizar la prescripcin de medicamentos No Pos y, en tanto aquellos incluidos encuentran un mecanismo de contencin del precio en el monto de la UPC, existen incentivos, incluso clnico-teraputicos, que propician el desvo de la prescripcin (y por tanto del gasto) al recobro de medicamentos sustitutos del POS. La explosin de las reclamaciones de recobro, que pas de 60 mil, a comienzos de la dcada, a casi un milln de procesos administrativos por ao, sobrepas la capacidad administrativa de control, lo cual permiti recobros carentes de racionalidad en los precios unitarios de los medicamentos reembolsados; as como en las cantidades (dosis) implcitas, mostrando adems, signos de corrupcin. . 2.2 Debilidades en la rectora, la vigilancia, el monitoreo y la poltica de precios. Cuando se observan precios de medicamentos pioneros sin competencia, diversas investigaciones registran precios en general superiores a los observados en aquellos pases que la norma nacional ha establecido como pases de referencia . Un anlisis de los precios de 6 medicamentos monoplicos de alto recobro se estableci que el precio relativo de Colombia con respecto al promedio observado en Amrica Latina es mayor en 4 medicamentos en un rango entre 27% y 140%. Asimismo, para un conjunto de 8 medicamentos oligoplicos (menos de tres oferentes) se observ que en cinco de ellos el precio relativo en Colombia es mayor que el precio promedio de Amrica Latina en niveles que oscilan desde 2% y el 60%. En relacin con la capacidad regulatoria, la CNPMD no dispone de un cuerpo tcnico suficiente. Los tcnicos de apoyo en los dos Ministerios (MSPS y MCIT) son pocos y disponen de escasos recursos. As mismo el Sistema de Informacin de precios de Medicamentos (SISMED) no ha sido aprovechado en su potencial y presenta algunas limitaciones tcnicas y operativas pendientes de resolver.

2.3 Debilidades en la seleccin de medicamentos y definicin del plan de beneficios. La ausencia de un sistema de evaluacin de tecnologas, liderado por una entidad independiente que realice la evaluacin de tecnologas y que d coherencia a las decisiones del MSPS y el INVIMA genera riesgos de presin sobre el gasto farmacutico

por prescripcin prematura de medicamentos de reciente introduccin al mercado, sin suficiente evidencia de beneficio comparado, en indicaciones no aprobadas o en experimentacin. Esta circunstancia, aunada a la insuficiente informacin tcnica de consulta pblica debilita la coherencia entre las decisiones de los comits tcnico cientfico, las decisiones de tutela y el uso adecuado de medicamentos. De otro lado, no existe un listado de medicamentos que por su dudoso beneficio y potencial riesgo deban ser considerados excluidos de pago con recursos pblicos, sea a travs de reclamaciones No POS o por mecanismos judiciales.

3. Oferta, suministro y disponibilidad insuficiente de medicamentos esenciales. Hay problemas de disponibilidad de medicamentos por regiones e incrementos en el gasto de bolsillo por necesidad de desplazamiento. Una investigacin realizada en 2009 mostr que la disponibilidad de medicamentos esenciales se sita entre el 70 y 75%. Conviene mencionar la escasa disponibilidad de informacin agregada sobre acceso oportuno de medicamentos esenciales a poblacin, a la vez que las dificultades logsticas de la distribucin y gestin del suministro de los medicamentos de inters en salud pblica. El Instituto Nacional de Salud (INS) produce biolgicos de importancia nacional para responder a las necesidades en el territorio nacional, entre ellos vacunas y sueros antiofdicos. El INS, logr la certificacin de Buenas Prcticas de Manufactura (BPM) para la produccin de suero antiofdico en 2010, pero cuenta con la produccin que permite el cumplimiento del 60% de la meta de las unidades establecidas para 2010-2016. se han documentado dificultades en la adquisicin, provisin y dispensacin oportuna de medicamentos de control especial manejados por el Fondo Nacional de Estupefacientes (FNE), por ejemplo Metadona y Metilfenidato. se reconoce a nivel global la existencia de fallas en el modelo de investigacin farmacutico.

4. Ausencia de transparencia, baja calidad de la informacin y escaso monitoreo del mercado farmacutico. Existe poca disponibilidad y acceso a la informacin tcnica e independiente sobre los medicamentos comercializados en el pas. La pgina web del INVIMA, aunque es un recurso importante de acceso a informacin para los usuarios, es poco amigable y sus contenidos poco estandarizados. La iniciativa de la Food and Drug Administration (FDA) sobre transparencia y otras iniciativas como la Europea, Canadiense o Brasilea, podran ser referencia sobre la disponibilidad de informacin til para prescriptores, pacientes y otros usuarios. A su vez, a pesar de la amplia disponibilidad de herramientas tecnolgicas, estas no han sido incorporadas a la captura de registros de atencin en salud para un mejor seguimiento al gasto, un monitoreo estructurado del consumo y para la evaluacin de la pertinencia de la prescripcin. La adopcin gradual y de la prescripcin electrnica priorizada por grupos teraputicos y el registro nico de patologas de alto costo constituyen herramientas de utilidad probada.

5. Debilidades en la rectora y en la vigilancia. En el caso de INVIMA y del sistema de inspeccin, vigilancia y control en salud (IVC), el fortalecimiento se soporta en las dificultades para la adopcin de un enfoque explcito de gestin de riesgo en el desempeo de sus actividades59. En la actualidad el deficiente posicionamiento de este enfoque dificulta las tareas para vigilar la calidad de la atencin y de los medicamentos comercializados en el territorio nacional. Existen a su vez dificultades para el desarrollo del liderazgo de INVIMA y de la SuperSalud en el marco del Sistema de IVC, debido a la poca disponibilidad de informacin tcnica y cientfica y, especialmente, la baja incorporacin de la informacin derivada de las actividades de las entidades territoriales en los sistemas de informacin nacionales. la vigilancia de medicamentos se realiza de manera fragmentada, en tres dimensiones que deberan estar articuladas: la vigilancia de productos, como riesgos del consumo; como recursos de salud y como objeto de comercio. Se han identificado debilidades en los procesos de registro y en las herramientas y metodologas de evaluacin de la seguridad y la eficacia de los medicamentos y en la exigencia de pruebas de biodisponibilidad y biodisponibilidad comparativa como parte de los procesos de registro sanitario. La norma vigente no establece el proceso para la presentacin de estos estudios, ni criterios taxativos para identificar los productos que las requieran.