Revista Costarricense de Salud Pblica

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Rev. costarric. salud pblica vol.13 no.24 San Jos July 2004 Comportamiento de la enfermedad diarreica en Costa Rica, de 1995 al 2001

Azlea Espinoza 1 Palabras clave: Enfermedad diarreica, mortalidad, incidencia y factores de riesgo. Resumen Introduccin: La diarrea es de declaracin obligatoria colectiva semanal por decreto desde 1983. En este estudio se analiz la morbilidad y mortalidad de 1994 al 2001, identificando grupos de riesgo. Se recomendaron acciones de salud pblica. Material y mtodos: El anlisis se realiz segn grupos geogrficos, egreso hospitalario, grupos de edad, sexo y estacin c1imtica. Fuentes de informacin fueron el Sistema de Notificacin Colectiva del Ministerio de Salud, Instituto Meteorolgico Nacional y el Centro Centroamericano de Poblacin. Se calcul letalidad y el riesgo relativo a los mayores de 75 aos, de morir por esta causa. Resultados: La incidencia aument de 2700 a 3800 casos x 100 mil habitantes, pero desde 1998 disminuye en 6 regiones del pas. Marzo present la incidencia promedio mensual ms alta. La mortalidad descendi de 3,2 a 2,6 por cien mil. Grupos de riesgo identificados fueron los menores de 5 y los mayores de 75 aos, quienes en el 2001, presentaron un riesgo relativo de 1,7 veces mayor que los menores de 5 aos. La letalidad disminuy a la mitad. Discusin y conclusiones: Debera investigarse si la subnotificacin, la dificultad en el acceso a los servicios de salud y la oportunidad en la atencin, pueden asociarse con la disminucin de la incidencia en las regiones, y con el aumento de la mortalidad en los mayores de 75 aos. Implementar polticas y estrategias de prevencin, promocin y capacitacin, dirigidas a la poblacin, principalmente a los grupos de riesgo, podran disminuir la incidencia y mortalidad por esta causa.

Introduccin

La enfermedad diarreica constituye una de las causas que ronda entre el 60 y el 80 % de las consultas peditricas en los servicios de salud en Amrica Latina. La falta de acceso de la poblacin a una informacin preventiva, como tambin a los servicios de salud, provoca altas tasas de incidencia y mortalidad (1). Las caractersticas epidemiolgicas, los agentes etiolgicos y presentacin clnica de las diarreas son de ndole variada dependiendo del pas, regin y comunidad. Conocer estas caractersticas es indispensable, para disear programas de prevencin y control. La Organizacin Panamericana de la Salud, en su afn de disminuir la mortalidad infantil por esta causa indic, en el artculo: "La Situacin de las Diarreas en las Amricas ", que no se les ofrece a los padres informacin comprensible para cumplir el tratamiento o para prevenir que la enfermedad empeore o vuelva a producirse, adems seal que existe falta de capacitacin del personal de salud para identificar a tiempo los signos de peligro. En Costa Rica, la enfermedad diarreica es de declaracin obligatoria por decreto desde 1983, a travs del reporte colectivo semanal (2). Desde 1998 esta enfermedad viene ocupando la segunda causa de morbilidad (3). En este estudio se analizaron la morbilidad y la mortalidad de la diarrea de 1994 al 2001, con el objetivo de caracterizar su comportamiento e identificar grupos de riesgo, para brindarles a las autoridades sanitarias recomendaciones de salud pblica, tendientes a disminuir los daos a la salud que ocasiona el evento. Material y mtodos Para la descripcin de la incidencia de la enfermedad diarreica se utiliz, como fuente de informacin, los datos que proporciona la boleta del reporte colectivo semanal del Ministerio de Salud, la boleta VE-02 y los datos de poblacin se obtuvieron del Instituto Nacional de Estadsticas y Censo (INEC). El Ministerio de Salud pone a disposicin esta boleta en el 100% de los establecimientos que brindan atencin mdica de la Caja Costarricense del Seguro Social, hospitales y clnicas privadas. El mtodo utilizado para la notificacin de los casos de diarrea desde los Equipos Bsicos de Atencin Integral (EBAIS), clnicas, hospitales regionales y nacionales del Seguro Social hasta el Ministerio de Salud, es mediante el envo de la boleta de reporte colectivo semanal. En esta boleta se anota el nombre del establecimiento que notifica, el nombre de la provincia y del cantn al que pertenece el establecimiento que reporta y la frecuencia del evento ocurrido durante la semana epidemiolgica. Una vez llenada la boleta VE-02, se enva al rea de Salud de la Caja Costarricense del Seguro Social y rea Rectora del Ministerio de Salud, donde agrupan la informacin y se confecciona un informe por reas. Este informe y las boletas se envan a las Direcciones Regionales de ambas instituciones, para consolidarse por cantn y Regin de Salud. Finalmente llegan los informes y las boletas VE-02, a la Unidad de Informacin Estadstica de la Direccin de Vigilancia de Salud del Ministerio de Salud, en un tiempo promedio de 2 meses y se ingresa en hojas electrnicas de Excel para confeccionar los reportes a los usuarios internos y externos de la institucin. Los establecimientos de salud privados que cumplen con el llenado del formulario, lo envan a las reas Rectoras y Direcciones Regionales del Ministerio de Salud, de donde se pasan a la Direccin de Vigilancia de la Salud (4). La informacin de los brotes ocurridos en el pas del 2000 al 2001, se obtuvieron del registro de brotes del Sistema de Vigilancia de Diarrea del Ministerio de Salud (5).

La informacin sobre agentes etiolgicos ms frecuente en los brotes de diarrea, se obtuvo de los registros del Laboratorio Nacional de Referencia: INCIENSA. El Instituto Metereolgico Nacional proporcion la informacin climtica que permiti ubicar los casos de diarrea segn la estacin climtica. Para el anlisis de la mortalidad y el egreso hospitalario se utilizaron los datos del Instituto Nacional de Estadsticas y Censos (INEC), a travs del Centro Centroamericano de Poblacin. Estos datos estn disponibles en Internet. Para registrar las defunciones del pas, el INEC utiliza el certificado de defuncin (3), permitindonos caracterizada segn provincia, regiones de salud, sexo y grupos de edad. Las tendencias de la diarrea se analizaron segn regiones de salud, provincia, egreso hospitalario, grupos de edad, sexo y condicin climtica. Se calcul para la mortalidad la tasa de letalidad, y el riesgo relativo que presentaron los mayores de 75 aos, con respecto a los menores de 5 aos, de morir por esta causa. Para conocer la periodicidad, envo y flujo de informacin, se consultaron los documentos: Pautas para la Vigilancia de la Salud Pblica y el Decreto de Notificacin Obligatoria de Enfermedades, disponibles en el Ministerio de Salud y de aplicacin en los establecimientos de salud pblicos como privados. Resultados Costa Rica cuenta con un sistema de seguridad social brindado por la Caja Costarricense de Seguro Social. Esta institucin tiene una cobertura de un 95% de la poblacin, brinda servicios de atencin integral en salud, a todos los habitantes del territorio nacional, y enva al Ministerio de Salud la informacin que se le solicita, segn lo establecido en el decreto, para esta enfermedad. Los casos que se notifican no permiten caracterizar esta enfermedad por grupos de edad ni sexo. El 100% de los estable cimientos de salud de la Caja Costarricense de Seguro Social notifican las diarreas al Sistema de Notificacin Obligatoria Colectiva Semanal aportando el 95% del total de los casos dI diarreas del pas. Tendencias de la incidencia El Sistema de Notificacin Colectivo permite caracterizar el evento segn grupo: geogrficos y la frecuencia con que sta ocurre en cada establecimiento de salud, pero n( permite identificar la frecuencia de consultas por cada caso en los diferentes establecimientos a los que ste puede consultar (3). Costa Rica aument la incidencia por diarrea durante el perodo de 1994 al 2001, y en el 2000 mostr la tasa de incidencia ms alta, sin embargo, a partir de 1995 el aumento fue ligeramente leve (2,5). Cuadro 1. Desde 1998, esta enfermedad ha ocupado la segunda causa de morbilidad dentro del grupo de enfermedades de declaracin obligatoria (2).

De 1998 al 2001, la incidencia aument en la Regin Central Sur y Norte un 47%, y en la Occidental un 29%, mientras que en la Regin Brunca disminuy un 43%, en la Chorotega un 59% y en la Huetar Atlntica un 65%. La incidencia promedio por regin mantuvo el mismo comportamiento durante el perodo de estudio. Figura 1. Los casos que se notifican no permiten caracterizar por grupos de edad ni sexo.

A partir del 2000 se cre la Comisin para la Vigilancia de la Diarrea, sin embargo la Direccin de Vigilancia del Ministerio de Salud no cuenta an con un protocolo de vigilancia epidemiolgica para este evento. Estacin climtica De 1998 al 2001, se analiz el comportamiento de la diarrea segn las estaciones climticas que presenta el pas, y en la estacin seca que va de enero a abril, marzo present la mediana de casos de diarrea ms alta, y para la estacin lluviosa las medianas de incidencias ms altas ocurrieron en junio y julio en e12000 y el 2001. Figura 2.

Registro de brotes La Unidad de Vigilancia Epidemio1gica registr 18 brotes por diarrea en el pas, del 2000 al 2001. Los encargados de vigilancia epidemiolgica de los niveles regionales envan un informe descriptivo de las actividades realizadas durante el brote. En ms del 50% de estos reportes, no se considera la investigacin de factores de riesgo, ni se recomiendan acciones a los tomadores de decisiones para prevenir la ocurrencia de nuevos casos. Egreso hospitalario De 1997 al 2001, el egreso hospitalario report como la causa ms frecuente las infecciones intestinales mal definidas, que ocuparon el 94% del total en 1997, y para el 2001 disminuy al 91 %. Otras infecciones por Salmonella aumentaron de 41 a 133 egresos.

En el 2001, la proporcin del egreso hospitalario por diarreas para los menores de 5 aos fue de un 67% (3743 de 5582). En los mayores de 75 aos la proporcin es solamente un 4% (213 de 5582), a pesar de que la mortalidad en este grupo de edad es la ms alta. El grupo de 5 a 9 aos ocup un 13 %. Por cada 17 nios menores de 5 aos que se egresan por diarrea, solamente se egresa una persona mayor de 75 aos. De 1997 al 2001, Cartago aument su egreso de 8,6% a 14,7%. Puntarenas de 13,5% pas a 14,6% y Limn de 3,4 pas a 5%. Alajuela disminuy el egreso por esta causa de 21,6% a 17%. Heredia de 8,7 disminuy a 6% y Guanacaste de 6,3% a 4,8%. La proporcin de los egresos para el grupo masculino con respecto al femenino se ha mantenido entre los valores de un 52 y 54 % desde 1994 al 2001, pero la razn de masculinidad disminuy levemente de 1,2 en 1994 a 1,17 en el 2001. Coordinacin con el laboratorio de referencia El laboratorio de referencia report que las causas ms frecuentes por diarrea en los brotes ocurridos durante el 2000 fueron los agentes vricos, bacterias patgenas como E.coli, Salmonella, Shigella y Clostridium. Las hospitalizaciones por diarrea disminuyeron de 4,1 % en 1998 a un 3,7% en el 2001. El anlisis bacteriolgico y parasitolgico lo realiza INCIENSA y se coordina con ellos para la toma de las muestras de alimentos y de heces, cuando se sospecha que la causa del brote fue una intoxicacin causada por alimentos. La toma de muestras de agua se coordina con Acueductos y Alcantarillados.

Tendencias de la mortalidad La mortalidad por diarreas en el pas disminuy de 3,2 en 1994 a 2,9 por cien mil en 2001. El valor mximo de la mortalidad se present en 1995 con 3,9 defunciones por cien mil habitantes. La letalidad tambin disminuy un 50%. Cuadro 1. Heredia disminuy considerablemente su tasa de mortalidad pasando de 8,4 a 2,2 por cien mil durante el mismo perodo. En Limn y Guanacaste la mortalidad promedio es la ms alta. Cuadro 2. De 1994 al 2001 la mortalidad para el grupo masculino disminuy de 3.1 a 2.4 por cien mil, mientras que para las mujeres de 3,4 disminuy a 2,9 por cien mil respectivamente y solamente en 1994 y 1997 la mortalidad en los hombres fue superior a las mujeres.

Se identificaron como grupos de riesgo en la mortalidad a los menores de 5 aos y a los mayores de 75 aos, quienes en el 2001, tuvieron un Riesgo Relativo de 1,7 veces mayor que los menores de 5 aos.

Discusin y conclusiones Debera investigarse si las causas de la disminucin de la incidencia en las Regiones Brunca, Chorotega y Atlntica, podran estar asociadas con subnotificacin, dificultad en el acceso a los servicios de salud y a la oportunidad en la atencin. En Limn, que corresponde a la Regin Huetar Atlntica, la incidencia disminuy un 65% de 1998 al 2001. De 1994 al 2000, Limn present la tasa de mortalidad ms alta, a pesar de que sus incidencias fueron las ms bajas. Sin embargo, en el 2001 su mortalidad disminuy a la mitad, comparada con 1995. Sera de gran ayuda conocer las estrategias que utilizaron los establecimientos de salud, en esta provincia que les permiti ese logro. Se identificaron como grupo de riesgo para la mortalidad a los menores de 5 aos, y los mayores de 75 aos, en el 2001, por lo que iniciar estudios para identificar las causas sera de gran ayuda para dirigir polticas de salud que tiendan a disminuir o eliminar el riesgo de morir por esta causa. Del total de establecimientos de salud privados en el pas se desconoce cuntos de ellos notifican al Ministerio de Salud, parece que la Direccin de Vigilancia de la Salud debe implementar lo ms pronto posible alguna estrategia para dar a conocer la obligatoriedad de notificar esta enfermedad. Recomendaciones Deben elaborarse los protocolos para la vigilancia epidemiolgica de esta enfermedad, en un corto o mediano plazo, y considerar modificar la boleta de notificacin colectiva para incluirle otras variables que permitan caracterizar mejor el evento. Considerando que la mortalidad por diarreas es prevenible, se debe mejorar la calidad y la oportunidad de atencin en los servicios de salud, para los grupos de riesgo identificados.

Es necesario incrementar la vigilancia en los meses de riesgo identificados, e iniciar estudios para descubrir factores de riesgo durante ese perodo. Sera interesante investigar, si la vulnerabilidad climtica podra relacionarse con el aumento de la incidencia por mes. Un aspecto importante por considerar sera que los encargados de vigilancia en el nivel 10cal, mejoren las investigaciones de los brotes que ocurren en sus localidades, identificando factores de riesgo. Adems, debe considerarse la calidad de agua que recibe la poblacin, en las investigaciones relacionadas con diarrea as como manejo y calidad de los alimentos. Se est iniciando la implementacin de la vigilancia de las enfermedades trasmitidas por alimentos en la Direccin de Vigilancia, por lo que retomar los cursos de preparacin y manejo de alimentos, contribuira a disminuir la enfermedad, ya que cada vez ms la poblacin consume alimentos preparados fuera del hogar. Por ser la diarrea la segunda causa de morbilidad en el pas, podra iniciarse una vigilancia centinela, seleccionando cantones prioritarios, lo que permitira caracterizar la ocurrencia de la enfermedad, as como identificar los factores de riesgo. Es urgente que las autoridades de salud elaboren polticas y estrategias de prevencin y promocin, dirigidas a mejorar condiciones higinicas de la poblacin general, capacitar al personal de los centros de atencin a las personas en el manejo y control de diarreas, e iniciar estudios relacionando la ocurrencia y mortalidad de las diarreas con el ambiente. Agradecimiento: Al Dr. Henry Wasserman y a la Licda. Lisbeth Guevara, funcionarios de la Direccin de Vigilancia de la Salud del Ministerio de Salud, por la colaboracin brindada. Bibliografa 1. Ministerio de Salud. Costa Rica. Decreto de notificacin de Enfermedades de Declaracin Obligatoria. 1983. 2. Pardo R, Carvajal X. Memoria Anual 1999. Ministerio de Salud. Costa Rica. Departamento de Publicaciones e Impresos MS 2000. 3. Ministerio de Salud. Costa Rica. Pautas de Vigilancia de la Salud Pblica. 2002. 4. Recopilacin de los brotes de diarrea enviados a la Direccin de Vigilancia de la Salud. Ministerio de Salud. 2002. 5. Instituto Nacional de Estadsticas y Censos. Costa Rica. 1995 al 2000. 6. Ministerio de Salud. Diaireas en Costa Rica. 7. Ministerio de Salud. Unidad de Informacin Estadstica. Entrevista. 8. Senz R, Lpez E. Memoria Anual 2002. Ministerio de Salud. Costa Rica. Departamento de Publicaciones e Impresos MS 2002. 1 Ministerio de Salud, Costa Rica, Telfono: (506) 255 -1427 e-mail: azalea1@racsa.co.cr

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