La dmence et les dmences

Le pluriel renvoie une conception plus rcente de la notion : la dmence est un syndrome auquel on peut accder par diffrentes tiologies. I) II) III) IV) V) Test-flash Prambule Introduction au concept de dmence Le syndrome dmentiel Les dmences secondaires 1) Neurochirurgicales 2) Infectieuses 3) Dmences dorigine toxique, mtabolique, endocrinienne 4) Dmences des pathologies inflammatoires 5) Dmences post-traumatiques VI) Les dmences vasculaires VII) Les dmences primitives , dgnratives 1) Dmences dgnratives non-Alzheimer 1.1 Dmences des pathologies sous-corticales (dmence de la maladie de Parkinson et dmence corps de Lewy) 1.2 Dmences lobaires fronto-temporales 2) Maladie dAlzheimer Traitements des troubles cognitifs dmentiels Vignettes cliniques : correction Bibliographie I) Test-flash

Difficults du terrain : on se trouve toujours la frontire, subtile, arbitraire, entre psychiatrie et neurologie. Exemples de cinq vignettes, relatant autant de cas avrs, typiques, et montrant la difficult du diagnostic. Ainsi de ce cas combinant symptme obsessionnels compulsifs, troubles alimentaires, dpression. II) Prambule : trois personnes clbres atteintes dAlzheimer

1) Iris Murdoch crivain britannique (1919-99). ducation Oxford & Cambridge. Premier roman, Under the net, 1954. Chef-duvre, The sea, the sea, en 1978. Se consacre lcriture. Environ 40 romans, essais philosophiques, critique de lexistentialisme, des thories freudiennes sur la sexualit masculine. En 1995, Alzheimer diagnostiqu alors quelle a 76 ans. Comparaison de deux phrases, lune emprunte The sea, the sea, lautre son dernier roman Jacksons dilemma (1994). Dans ce dernier, la grammaire est dune trs grande pauvret. La syntaxe reste correcte, mais on observe : - Une simplification grammaticale ; - Une absence de concepts abstraits ; - Un appauvrissement du vocabulaire ; - Un appauvrissement de la ponctuation. 2) William Utermohlen Peintre amricain (1933-2007). Un des plus grands talents du courant figuratif. Snow, Mummers, Cantiques, portraits & autoportraits, natures mortes, tableaux symboliques 1995 : Blue Sky. Il a 62 ans, et vient dapprendre quil est atteint de la maladie dAlzheimer. Le tableau constitue un autoportrait prostr, vot, au-dessous dun vasistas ouvert sur un ciel bleu sans toile. Cest le mme bleu reproduit au sol, et sur son pull-over. On peut suivre lvolution de la maladie, travers celle de la reprsentation de soi, dans sa suite dautoportraits en 67, 96, 97, 98, 99, 2000 (dernier ralis). Ils rendent compte de lvolution de sa capacit pour se reprsenter une vie qui lui chappe. 3) Ronald Reagan Gouverneur de Californie (67-75), prsident des tats-Unis (81-89). Il avait la rputation dtre tourdi, gaffeur. 83 : rpte un mme lapsus au sujet de Bush.

84 : son fils pressent lexistence de troubles ; il semptre dans ses rponses, cherche ses mots, parat fatigu et perplexe ces derniers termes constituant une excellente description clinique des dbuts de la maladie. 86 : ne semble pas savoir qui il est. Il regagne nanmoins sa lucidit la fin de lentretien. 86 : ne se souvient plus du nom des diffrents canyons quil adorait et connaissait par cur. Dautres dclarent quils nont eu aucun indice suggrant quil tait malade. Cela relevait-il de linattention, de la maladie, dun trouble caractris ?... 94 : Alzheimer diagnostiqu, 5 ans aprs son dpart. La maladie saggrave progressivement. 2001 : vit dans une semi-isolation. Nancy est lune des seules personnes quil reconnatra jusquau bout. --PAQUID (Personnes ges Quid) est une tude prospective de linstitut dpidmiologie. La plus ancienne de ses cohortes de personnes de 65 ans et + comprenait 3777 sujets lors de son lancement en 1989. Les sujets sont issus de la Gironde et de la Dordogne, de milieux urbains comme ruraux. Son suivi sest donc tendu sur 23 ans aujourdhui. La maladie volue depuis dj trs longtemps au moment o le diagnostic est pos. Les psychologues criblent les sujets suspects de dmence. Un point a t ralis tous les deux ans sur la sant physique, mentale, etc. Toutes ont t vues domicile, afin dtre le plus reprsentatif possible les personnes isoles auraient en effet difficilement pu se rendre au centre dpidmiologie pour les tests. Le psychologue a relev chaque fois un bilan neuropsychologique, thymique ; des donnes biographiques. Les suspects de troubles taient alors vus par un mdecin. Ltude essaie de prciser ltiologie de la dmence. Au dbut de ltude, les personnes de la cohorte ntaient pas malades. terme, la prvalence dAlzheimer atteint 10%. PAQUID permet de voir rtrospectivement les symptmes pralables : do une courbe qui se lit de droite vers la gauche, et indique le nombre dannes qui prcdent le diagnostic clinique, port par le neurologue ou le griatre, dAlzheimer. Les courbes relvent ainsi une phase pr-dmentielle. DSST (Digital Symbol Substitution Test) : test des codes de Weschler. Permet de mesurer la vitesse psychomotrice en reportant un symbole correspondant un chiffre. 17 ans avant, il y a dj une diffrence de performance entre le groupe contrle et celui qui sera atteint de dmence : on observe en effet un ralentissement trs lger, impossible dtecter en clinique, mais nanmoins significatif mme sil reste dans la norme. Sur prs de 4 000 personnes, on a prs de 400 malades. On suspectait que lvolution dAlzheimer tait longue ; elle lest encore davantage. Vingt ans avant, il y a un dbut de dclin, un processus pr-dmentiel. Mesure de la Fluence Verbale Smantique : citez un maximum de noms danimaux en une minute. Si la diffrence est moindre que la premire, les intervalles de confiance ne se recoupent pas : elle demeure donc significative. Encore une fois, les performances restent dans la norme trs longtemps, et sont inaccessibles linvestigation clinique. La maladie est ainsi trs insidieuse ; les signes qui en indiquent les prmices sont infra-cliniques. Plaintes mnsiques ou cognitives. Auto-valuation (mmoire, trouver ses mots, concentration, calcul). Cest 7 ans avant le diagnostic de dmence que le nombre de plaintes commence augmenter, tant donn que les troubles cognitifs ont commenc depuis longtemps. Au fur et mesure de lvolution de la maladie, la plainte disparat on est alors dans les stades avancs de la maladie, ceux de lanosognosie. Il sagit ainsi de lvolution normale de la mtacognition. III) Introduction au concept de dmence

Dmence vient du latin de-mens, perte de lesprit . Le dment est celui qui a perdu lesprit. Juvnal, Ier sicle : Mme pire que toutes les dchances physiques, le vieillard na plus toute sa tte Il y avait alors moins de vieillards, donc moins de dments. XVIIIe-XIXe : dmence comme maladie mentale. Chez Juvnal, la dmence est identifie la vieillesse. Elle devient une maladie mentale. Usage du terme dmence dans le langage courant, comme synonyme de folie , sens quil a gard : Cest compltement dment . Esquirol, dbut XIXe, neurologue : distingue dmence des psychoses fonctionnelles. Il la dfinit comme une affection crbrale caractrise par laffaiblissement de la sensibilit, de lintelligence, de la volont. Fin XIXe : un pas en arrire, lautre en avant. La dmence est associe lge : la snilit, la dmence, snile, est considre comme une consquence normale , irrductible du vieillissement, et non comme une maladie spcifique. Cette locution, dmence snile , est encore utilise par des non-spcialistes. Dbut XXe : dfinition de la schizophrnie par Kraepelin qui va parler de dmence prcoce pour qualifier cette pathologie, ce qui va avoir pour consquence linstallation dune dmence de type snile chez un adulte jeune. La notion est aujourdhui totalement caduque : lexpression ne fait plus allusion des adultes psychiatriques.

1907 : maladie organique dcrite sur le plan clinique et histopathologique par Alos Alzheimer, et laquelle il va donner son nom. Lsions atypiques des tissus. 1976 : Katzmann fait le lien entre la dmence snile et la maladie dAlzheimer. Cette dernire survient selon lui toujours aprs 65 ans, point que lon a rejet aujourdhui. Annes 80 : dmence survient avant 65 ans. Cest l quon parlera de dmence prcoce. On reprend donc la locution de Kraepelin dans un tout autre contexte. Annes 90 aujourdhui : toutes les expressions prcdentes, ou presque, sont caduques, et aujourdhui sources de confusion et porteuses de reprsentations pjoratives. Le dment nest pas un fou, ni la dmence un naufrage snile, encore moins un mcanisme de dfense, un refuge contre la vieillesse et la dchance. Cest une affection, une maladie crbrale. La dmence ne survient pas obligatoirement aprs 65 ans. La plupart des cas survient aprs 90, 95 ans, mais on a des cas exceptionnels 30, 35 ans. Conception actuelle : - Dmence lie des affections crbrales, par opposition aux consquences normales du vieillissement - Il existe plusieurs types de dmence : Dfinies sur la base de : Leur symptomatologie (critre clinique) Lexamen pathologique des tissus crbraux (critre physiopathologique) Les diffrents formes de dmence diffrent selon : Ltiologie Le pronostic Les facteurs de risque La prise en charge IV) Le syndrome dmentiel

Cest le point commun entre ces diffrents types de dmences. La dmence : dfinition La dmence nest pas une maladie, cest un syndrome. - Un syndrome est un ensemble de signes cliniques. - Un syndrome nest pas spcifique une maladie, un mme syndrome pouvant tre observ dans plusieurs maladies. - La maladie fait rfrence la fois aux symptmes et la cause physiopathologique de ces symptmes. Comment dfinit-on ce syndrome dmentiel ? - Critres diagnostiques figurant dans le DSM. - DSM : Manuel Diagnostique et Statistique des troubles mentaux. 1) Prsence de dficits cognitifs multiples. Ces dficits doivent inclure : Un trouble mnsique et au moins lune des atteintes cognitives suivantes : Aphasie : trouble du langage Apraxie : trouble de la ralisation des gestes en labsence de troubles moteurs Agnosie : trouble de la reconnaissance (objets, personnes) en labsence de troubles sensoriels Atteinte des fonctions excutives : trouble des capacits de planification, jugement, raisonnement abstrait, inhibition des comportements automatiques 2) Dclin par rapport un niveau antrieur 3) Dficits suffisamment svres pour retentir sur les activits, sociales ou professionnelles, de la vie quotidienne 4) Les troubles ne doivent pas se manifester seulement au cours dun pisode confusionnel mais doivent perdurer dans le temps Diffrents critres de diagnostic pour LES dmences - Ces critres sont bass sur des confrences runissant experts internationaux et aboutissant un consensus. - Parfois tablir pour la recherche et utiles la pratique clinique Ex. : nouveaux critres de maladie dAlzheimer prodromale (ou pr-dementielle) de Dubois et coll. (2007) : critres de Recherche qui ont vocation tre tendus la pratique clinique sils savrent valids. - Pour certaines dentre elles (une minorit) existence de biomarqueurs signant la prsence de la maladie causant la dmence.

Biomarqueur : molcule biologique (protine, virus) mesurable dans le sang, lurine, le liquide cphalorachidien, les tissus organiques, etc., signalant la prsence de la maladie. - Le plus souvent : le diagnostic sera bas sur lexamen clinique exclusivement. La dmence : un diagnostic difficile tablir - Performances cognitives faibles chez des personnes peu scolarises prsentant des dficits sensoriels (visuels, auditifs) et/ou trs ges et/ou dorigine trangre. La plupart des tests neuropsychologiques ne sont pas adapts cette population. - Notion de retentissement dans la vie quotidienne chez une personne ge. Une notion arbitraire. ne pas confondre avec deux syndromes frquents chez le sujet g : - Un syndrome confusionnel d par exemple une iatrognie (interaction mdicamenteuse : sdatifshypnotiques, benzodiazpines, antipileptiques, antiparkinsoniens, antiulcreux, anticholinergiques, corticostrodes, antihypertenseurs centraux) ; - Un syndrome dpressif saccompagnant de troubles cognitifs et psycho-affectifs trompeurs, proches de ceux rencontrs dans une dmence dbutante. ( tel point quon parlait encore rcemment de dmence pseudo-dpressive, mme si lexpression nest plus dusage.) Recommandation de la HAS (Haute Autorit de Sant) : la consultation dannonce. Lannonce dun diagnostic de dmence et de sa cause sous-jacente doit faire lobjet dune consultation spcifique. - Il est recommand dvaluer : La volont du patient de connatre le diagnostic ; Sa conscience du trouble. (Il ny a pas de recette lannonce du diagnostic.) - Il est recommand davoir conscience au pralable de diffrents lments de vie du patient, tout particulirement ses antcdents, son histoire de vie (situation familiale, activit professionnelle), son rseau daides mobilisable, etc. ; - La personnalit du patient doit tre prise en compte, ainsi que ses reprsentations de la maladie, ses craintes et les lments contextuels (deuil rcents, maladie du conjoint, hospitalisation, comorbidits, etc.) ; - Le vcu de laidant doit tre pris en considration ; - Il est recommand de diffrer lannonce du diagnostic si des lments essentiels de ce prrequis sont manquants ; - En cas de doute sur le diagnostic, il est recommand de refaire un bilan 6 mois. V) Les dmences secondaires

Dmences neurochirurgicales Ce type peut faire lobjet dune intervention qui peut, sinon gurir, du moins rtablir partiellement le tableau clinique. Ces dmences sont donc curables . Ex. : 1) Hydrocphalie pression normale Ex. dune patiente de 74 ans. Depuis 10 mois : troubles de la marche, incontinence, urinaire, troubles cognitifs, troubles de lhumeur syndrome dmentiel. Amlioration nette des symptmes aprs ponction lombaire vacuatrice. 2) Hmatome sous-dural chronique Ex. : homme de 56 ans. Alcoolique chronique, opr dun volumineux hmatome sous-dural chronique droit. Gnralement : bon pronostic. Rcidive dans environ 20% des cas. 3) Tumeurs Pronostic diffrent selon la nature de la tumeur. Mningiome (tumeur bnigne). Localisation accessible par un geste neurochirurgical. Ex. : femme 58 ans, tumeur frontale gauche. Aphasie, trouble de la mmoire, dsinhibition comportementale. Opre. Rcupration partielle. Pronostic favorable. Le lobe frontal droit sest mis prendre en charge (IRMf) les fonctions du langage par la rducation. Dmences infectieuses - Prions : maladie de Creutzfeld-Jacob : maladie de la vache folle . Virus trs actif, se dveloppant trs vite. Cortex ratatin, texture spongieuse de la matire grise. Dgradation/grabatisation trs rapide : 6 mois un an.

VIH : 10 20% des patients au stade C (SIDA). Il passe par la BHE. Une fois entr dans le systme nerveux, il va faire des dgts irrversibles. Les traitements sont dsormais trs efficaces (antirtroviraux). Importance dcisive du dlai de traitement. Syphilis (MST) si non traite.

Dmences dorigine toxique, mtabolique, endocriniennes Alcool. La consommation chronique dalcool entrane une forte carence en vitamine B1 responsable des dommages bilatraux au niveau de lhypothalamus, et spcifiquement au niveau des corps mamillaires (rgion cl dans le circuit de la mmoire et de lmotion). Tableau clinique : - Syndrome amnsique trs marqu : oubli mesure , incapacit apprendre de nouvelles informations - Syndrome confusionnel/dsorientation - Absence de conscience de troubles - Fabulation, faux souvenirs cherchant compenser lamnsie de manire involontaire : si on demande aux patients ce quils ont fait aujourdhui, ils inventent de fausses reconnaissances ; les patients croient reconnatre des personnes quils nont jamais vues - moussement affectif - Hypothyrodie si non-traite (traitement dsormais trs facile) Dmences des pathologies inflammatoires Sclrose en plaques : maladie neurologique anti-immune, qui se traduit par une pousse inflammatoire importante, se traduisant par une destruction de la myline Grce lefficacit accrue des traitements actuels, la sclrose en plaques est devenue une maladie chronique. Traitements devenus de plus en plus efficaces sur lintensit et la frquence des pousses inflammatoires. Troubles cognitifs associs et psycho-affectifs persistants. volution vers une dmence trs rare. - Maladie de Bheet - Sarcodose Tableau clinique commun : installation de troubles cognitifs + psychiatriques (hallucination, dlires, sentiment de perscution). Dmences post-traumatiques Dmences secondaires : un traumatisme crnien svre ayant entran des contusions et/ou un coma et/ou hmatome des traumatismes rpts ( dmence du boxeur ) Le tableau clinique peut prendre toutes les formes possibles en fonction des zones traumatiques. VI) Les dmences vasculaires -

Tmoignage de la fille dune patiente atteinte dAlzheimer. Illustration de la progression par paliers de la dmence de type AVC : - Premier AVC : troubles moteurs ; - Second AVC : troubles mentaux , cd cognitif (mmoire : ne reconnat plus son mari), troubles de linteraction ; Ce tmoignage montre par ailleurs la grande souffrance de laidant : charge extrmement lourde ; isolement de laidant (jeune femme seule, le reste de la famille sest dtourn mari, autres enfants). La pathologie touche ainsi et le patient, et la famille. -Le cerveau est un organe fortement vascularis par un arbre vasculaire . Examen : artriographie (ou angiographie) crbrale. Injection dun produit de contraste qui va opacifier le sang partir de lartre carotidienne. LAccident Vasculaire Crbral se produit dans deux situations : - Lorsquun obstacle (caillot sanguin par exemple) empche le sang irriguant le cerveau de passer et le prive de son apport vital en oxygne. Entrane une ischmie ;

Ou bien par un coulement de sang excessif (vaisseau sanguin rompu par exemple).

Les dmences vasculaire sont de dmences conscutives une maladie crbro-vasculaire, cd une maladie qui affecte la circulation de sang dans le cerveau. Prsentation clinique htrogne selon les patients : du fait de lsions vasculaires crbrales trs varies : - En nombre/tendue (1) ; - Dans leur nature (2) ; Ex. : lsion ischmique : lsion due la diminution de lapport en sang dans une rgion (artre bouche par ex.) ; Lsion hmorragique : lsion due un coulement de sang excessif en dehors de son circuit naturel (rupture dun vaisseau par exemple) ; - Dans leur localisation crbrale (3). Do la difficult de dresser un tableau clinique strict de symptmes. Il y a nanmoins des constantes : - Utilisation de lchelle de Fazekas pour juger de ltendue/svrit des lsions vasculaires. IRM : squences FLAIR. Examen radiologique. Cest essentiellement la substance blanche qui est affecte. Hypersignaux. (1). - Stade 1 : signaux trs localiss autour des ventricules ; - Stade 2 : signaux plus diffus ; - Stade 3 : lsions vasculaires extensives. Diffrents types de lsions vasculaires crbrales (2) : - Lacune : toute petite lsion vasculaire ; - Hmatome : apparat comme une tche blanche ; - Micro-saignements (micro-bleeds) : peuvent tre asymptomatiques, donc pas forcment graves ; - Leuco-encphalopathie extensive : lsions se chevauchant totalement tellement elles sont diffuses. Diffrentes localisations (3). Ex. : - AVC occipital gauche : troubles visuels ; - AVC fronto-temporal gauche : aphasie. Signes pouvant voquer un AVC : 1. Perte de conscience 2. Hmiplgie 3. Trouble de la vue 4. Troubles du langage 5. Vertiges rotatoires 6. Maux de tte Prsentation clinique htrogne nanmoins caractrise par : - Un dbut (relativement) brusque : le symptme est l du jour au lendemain ; - Une volution en escalier : dgradation, stabilisation, dgradation, stabilisation. Ces AVC sont si frquents quil est rare de ne pas trouver dIRM qui nen montrent pas la trace ! - Environ 10% des dmences du sujet g. Alzheimer reprsente 2/3 des dmences. Le dernier 1/3 recouvre toutes les autres dmences. Il est ds lors difficile destimer leur prvalence : il faudrait des cohortes trs importantes de sujets. On a donc des chiffres approximatifs. - Parfois associs une maladie dAlzheimer : on parle de dmence mixte (on passe alors 30%) ; - Facteurs de risque : ge ; Hypertension artrielle ; Hypercholestrolmie ; Diabte. Critres diagnostiques actuels : NINCDS-AIREN, 1993, rsultat de consensus dexperts. Dmence vasculaire probable :

Facteurs indispensables :

Dmence ; Maladie crbro-vasculaire : Signes neurologiques focaux (visibles, aigus lexamen clinique, sans imagerie) lexamen : perte de motricit, paralysie faciale, perte de sensibilit ; Pathologie vasculaire significative en imagerie ; Relation temporelle entre dmence et AVC : Le syndrome dmentiel survient dans les 3 mois aprs un AVC ; La dtrioration intellectuelle doit tre en marches descalier et de dbut brutal. Facteurs complmentaires :

Signes cliniques compatibles : Trouble de la marche ; Instabilit et chute ; Trouble urinaire ; Trouble de la dglutition ou dysarthrie (de larticulation, des gestes moteurs de la parole) ; Modification de la personnalit et/ou de lhumeur : - Concept de dpression vasculaire (Alexopoulos, 1997) ; - Dpression sans antcdents familiaux, non lie un vnement douloureux particulier, douleur morale moins marque, absence de sentiment de culpabilit, dinsight ; - Aboulie (perte de volont, de motivation) ; - Dficits cognitifs tels que : ralentissement psychomoteur et anomalies des fonctions excutives. Le diagnostic repose ainsi sur un trpied fondamental : Diagnostic Clinique valuation neuropsychiatrique - Ralentissement et trouble des fonctions excutives (plus accentus que ceux de la mmoire) - Troubles de lhumeur vocateurs datteinte vasculaire : Syndrome dpressif vasculaire Apathie Perte dintrt Imagerie

- Notions de terrain vasculaire - Antcdents dAVC - Examen neurologique

- IRM (squences FLAIR)

Les fonctions excutives recouvrent la planification, linhibition des informations non-pertinentes, le jugement, labstraction, lorganisation Cest lensemble des processus cognitifs de haut niveau permettant dadapter et de guider son comportement. Ainsi ici, cest la recherche en mmoire qui va tre affecte, do limportance de cette distinction excutif/mnsique, caractristique. Dans Alzheimer, la mmoire est affecte : les souvenirs sont proprement effacs. VII) Les dmences dgnratives

1) Dmences dgnratives non-Alzheimer : 1.1 Les dmences des pathologies sous-corticales (dmence corps de Lewy et dmence de la maladie de Parkinson)

Toutes sont associes la substance noire du msencphale. Noyaux de neurones dopaminergiques, qui vont innerver, affrenter le striatum. Boucles nigro-striatales dterminantes dans la motricit. Accumulation dune protine appele alpha-synucline (corps de Lewy) lintrieur des neurones. Dgnrescence des neurones de la substance noire et des faisceaux nigro-stris. (Pathologies cortico-souscorticales : dfaut de communication rgion sous-corticale/cortex.) Dficit en dopamine. - On parle ainsi de deux types de dmence : dmence corps de Lewy, et dmence de la maladie de Parkinson. - Suppose tre la 2e cause de dmence aprs la maladie dAlzheimer (15% des dmences). - Association dune maladie neurologique donnant des symptmes moteurs de type extrapyramidaux (on parle de triade extrapyramidale ) : Hypertonie : rigidit musculaire. En rsulte une posture typique, genoux flchis, buste pench vers lavant ; Akinsie : lenteur et raret du mouvement ; Tremblement au repos, qui va saltrer dans laction, saccentuer dans le stress (versus tremblements essentiels, continus). - Et de troubles neuropsychiatriques ; Troubles cognitifs : Troubles de la mmoire : Recherche stratgique en mmoire long terme (faibles performances aux preuves de rappel libre avec bonnes performances aux tches de reconnaissance) ; trouble de la rcupration plutt que de lencodage ; Mmoire de travail (tches dempan) ; Troubles des fonctions excutives : Fluence verbale (fluence littrale) ; Flexibilit mentale (test du trail making, Wiconsin) : difficult alterner ; Inhibition (Stroop test) : difficult carter les informations non-pertinentes ; Planification (Tour de Londres) Les patients sont ainsi dys-excutifs plutt que mnsiques. Dficiences des fonctions visuo-spatiales ; Troubles de lhumeur et de la personnalit : Symptmes dpressifs ; Rigidit psychologique : souci de contrle, perfectionnisme, conformisme ; Aboulie (perte dintrt, de motivation) ; Apathie-fatigue : Omniprsente ; Pourrait dcouler dune dgnrescence des cellules innervant le muscle cardiaque (do une bradycardie permanente que le repos ne rsorbe pas) La dmence de corps de Lewy Critres de McKeith et coll. (1996, rvision 2005) :

1. Prsence dun syndrome dmentiel avec : Dficit mnsique pas toujours au premier plan ni constant aux stades prcoces, mais devient vident avec la progression de la maladie ; Dficits attentionnels, fronto-sous-corticaux et visuo-spatiaux au premier plan. 2. Il faut donc les symptmes cardinaux suivants pour un diagnostic de Dmence Corps de Lewy (DCL) probable et 1 symptme pour un diagnostic de DCL possible : volution cognitive fluctuante avec variations prononces dattention et dveil ; Hallucinations visuelles rcurrentes, typiquement bien racontes et dtailles (souvent des animaux) ; Syndrome parkinsonien (cd triade extrapyramidale supra) ; 3. Signes en faveur dune dmence corps de Lewy : Troubles du sommeil paradoxal : les malades vivent leurs rves, crient, chantent, excutent toute une srie de gestes troubles dus un dfaut dinhibition du systme moteur ; Sensibilit svre aux neuroleptiques (lesquels accroissent encore le dficit en DA), do une grabatisation rapide ;

Dficit des transporteurs dopaminergiques dans les noyaux gris centraux en SPECT ( scintigraphie crbrale ) ou TEP ; 4. Signes compatibles avec une DCL : Chutes rptes ou syncopes ; Perte de conscience transitoire inexplique ; Hypertension orthostatique ; Ides dlirantes systmatises ; Hallucinations dautres types ; Dpression ; Relation prservation des structures temporales mdiales en imagerie ; Diminution globale de la perfusion en SPECT/PET avec activit occipitale rduite ; Diminution de perfusion en scintigraphie myocardique (MIBG) Activit lente prdominante en EEG avec anomalies temporales transitoires. Dmence de la maladie de Parkinson Physiologie trs proche de celle de la dmence corps de Lewy : accumulation de la protine alphasynucline et dgnrescence des neurones dopaminergiques de la substance noire. En rsulte un dfaut dinervation au niveau du striatum, etc. Une scintigraphie crbrale DATSAN avec injection dun radiotraceur des transporteurs de la dopamine permet de visualiser lactivit mtabolique du cerveau. Traitement pharmacologique : administration de prcurseurs de la DA (ex. L-DOPA). Cest lvolution clinique qui permet de distinguer la dmence de la maladie de Parkinson de la dmence corps de Lewy. - Dmence corps de Lewy : symptmes moteurs et cognitifs concomitants ; - Dmence de la maladie de Parkinson : maladie de Parkinson puis apparition dune dmence aprs plusieurs annes dvolution ; - Toutes les personnes souffrant de la maladie de Parkinson nvoluent pas vers une dmence ; - Maladie de Parkinson multiplie par 6 le risque de dmence ; - Environ 30% des personnes souffrent de maladie de Parkinson dveloppant une dmence ; - La dmence de la maladie de Parkinson, lorsquelle survient, apparat aprs plusieurs annes dvolution ; - ge moyen de survenue dune dmence dans la maladie de Parkinson : 72 ans ; - Facteurs de risque de dmence chez un malade de Parkinson : ge avanc ; Longue dure de la maladie ; Dbut symtrique ; Prsence dhallucinations ; Lune de miel dans la maladie de Parkinson : au dbut, les traitements sont trs efficaces. De nouvelles thrapies, neurochirurgicales, sont actuellement dveloppes, mais ne peuvent traiter toutes les maladies. 1.2 Dgnrescences lobaires fronto-temporales Friedrich Nietzsche (1844-1900) 1844 : Naissance Roecken, prs de Leipzig ; 1849 : Mort de son pre ; atteint de troubles mentaux, incapable de parler, il meurt quelques mois plus tard ; 1860-67 : Etudes de thologie et de philologie ; se passionne pour la pense grecque antique ; excellent musicien ; 1868 : Rencontre Richard Wagner ; accident de cheval (trauma crnien ?) ; perte de connaissance ; 1869 : Professeur luniversit de Ble de langue et de littrature grecque ; devient ami de Franz Overbeck, professeur de thologie ; 1870 : guerre franco-prussienne ; sengage comme infirmier volontaire ; attaques de diphtrie et dysenterie ; 1871 : Retour Leipzig ; rdaction de Naissance de la Tragdie ;

1879 : Nouveaux problmes de sant (violentes migraines) ; cesse son activit denseignant ; 1880 : gense de la doctrine de lternel retour , la volont de puissance, le surhomme ; Le singe est lhomme ce que doit tre lhomme au surhomme. Dmarre une priode derrance. Ses proches le trouvent dprim. Lui-mme se dit dpressif, sujet la mlancolie ; 1888 : Sils-Maria (Suisse). Sa sant se dgrade nouveau. Il se sent extrmement fatigu. Un mdecin pose un diagnostic d puisement nerveux gnral incurable en partie hrditaire. Alternance dtats joyeux et dpressifs. 1889 : Episode du cheval Turin ; trs affect, il parlera un long moment lanimal. Overbeck, alert par des lettres dlirantes ; Nietzsche est dans un tat d extrme agitation . Il chantait et hurlait sans cesse depuis plusieurs jours, prtendant tre le successeur de Napolon pour refonder lEmpire, crer une grande politique. Overbeck dcide de le ramener en Allemagne. En gare de Turin, Nietzsche se met haranguer la foule avec des propos incohrents. Ble, intern dans une clinique dalins, o il remercie pour le bon accueil qui lui est fait . Il sidentifie aux figures mystiques et mythiques de Dionysos et du Christ. Parle constamment, chante beaucoup, se rappelle constamment ses compositions musicales, ses pomes. Hyperactivit, agitation constante. Pendant quelques temps, il sera capable de tenir des conversations, mais celles-ci sont strotypes et il ne semble capable que dvoquer certains souvenirs. 1892 : Au bout de quelques annes, sombre dans un silence presque complet et dfinitif. Vgtatif, prostr, mutique. Il sera soign par sa mre et sa sur. 1900 : Il meurt lge de 56 ans. Vie nigmatique. Avant ces pisodes dlirants, on ne lui connaissait pas ce type de comportement. Beaucoup dhypothses pour lexpliquer : - Neuro-syphilis : traverse la barrire hmato-encphalique, et cre une forme de dmence (aujourdhui disparu) ; - Dpression mlancolique ; bipolarit ; - Tumeur au cerveau ; Lhypothse de la dmence fronto-temporale : - Trauma crnien (facteur de risque) ; - Antcdent chez son pre ; - Prsence dpressive prcdant les modifications comportementales ; - Migraines ; - Survenue des troubles entre 40 et 50 ans ; - Troubles du comportement : agitation, dsinhibition, perte des convenances sociales, ides dlirantes ; - Perte dinsight ; - Comportement strotyps ; - Stade terminal : mutisme, inertie. Tableau dpressif : pas de souffrance morale, mais tristesse, dtachement. Do la confusion et la difficult diagnostique, le patient tant souvent orient en psychiatrie plutt quen neurologie. IRM : trs importante atrophie frontale et temporale (dgnrescence). Scintigraphie : les zones postrieures sont actives ; les zones antrieures sont hypo-actives. Ces arguments dimagerie vont venir conforter notre diagnostic. Les sillons creuss sont trs importants, marqueurs dune dgnrescence. Grande pluralit des lsions : physiopathologie trs complexe - Anomalie de la protine tau, qui constitue les microtubules des neurones. En mutant, elle va se dsagrger lintrieur du neurone, et crer un taupathie ; - Anomalie de la protine ubiquit, essentielle dans le fonctionnement cellulaire : marque dautres protines devant tre limines dans le protasome, sorte de poubelle cellulaire . Elles saccumulent et crent certaines lsions. 10 20% des dmences. Dmence la plus frquente chez les sujets de moins de 60 ans : dmence du jeune homme , apparition entre 45 et 60 ans. Frquence chute au-del de 70 ans.

Gntique : - 40 50% des patients ont une histoire familiale de dmence ; - 20% seraient hrditaires (transmission systmatique gnrationnelle de la maladie) ; - Identification de mutations au niveau de 5 gnes. Facteurs de risque connus (il y en a sans doute beaucoup plus) : - Trauma crnien : risque multipli par 3,3 ; - Maladie thyrodienne (influence sur la protine tau). 3 formes cliniques (dgnrescences) - Variant frontal, comportemental : Dmence fronto-temporale ou DFT ; Forme classique, la plus frquente ; Troubles du comportement au premier plan (cest une dmence du comportement, et non de la cognition) - Aphasie progressive primaire (APP) : Apparition progressive dun trouble du langage, isol dans un premier temps ; Sans trouble du comportement au dbut ; - Dmence smantique : Trouble de la reconnaissance des objets et visages en labsence de troubles perceptuel ; Troubles du comportement svres. Variant frontal (DFT) Profil clinique : modification du caractre et conduites sociales perturbes sont les signes cliniques dominants, initialement et tout au long de lvolution. Il en rsulte que le patient arrive trs souvent dabord en psychiatrie : errance diagnostique frquente. - Signes cliniques cardinaux : Dbut insidieux et aggravation progressive ; Dclin prcoce des interactions sociales (manque de tact, conduites inappropries voire dlictueuses) ; Dficit prcoce de la rgulation des conduites personnelles ; Environnement affectif prcoce : indiffrence lentourage, manque dempathie, prsentation dpressive sans relle souffrance morale ; Perte dinsight : le patient na pas conscience de ses troubles, ni de leur retentissement. En rsulte que les patients sont trs opposants au traitement. Le patient ne ralise pas ce qui lui arrive, ni en quoi son comportement est dplac. Familles dsaronnes, dsespres au moment de larrive en consultation : elles ne reconnaissent pas leur proche. - Troubles du comportement : Trouble de lhygine personnelle ; Rigidit mentale, inflexibilit ; Distractibilit et impersistance ; Hyperoralit et changements des gots alimentaires ; Comportements strotyps ; Comportement dutilisation (ex. : saisir systmatiquement une bouteille deau devant soi ; relve dun manque dinhibition) ; - Langage : Aspontanit, conomie de parole (diminution de la fluence verbale) ; Propos strotyps ; cholalie ; Persvrations ; Mutisme ; - Diagnostic : Repose essentiellement sur lexamen clinique et lanamnse (patients arrivant tardivement : dmence volue) ; Examens complmentaires : Neuropsychologie : -

Dficits significatifs des tests excutifs (planification, flexibilit cognitive, inhibition) ; En labsence damnsie franche, ou dficit visuo-spatial svre Imagerie crbrale : anomalies prdominantes dans les rgions frontales ou temporales antrieures (IRM, SPECT) ; Critres diagnostiques du variant frontal (Rascovsky et al., 2011 ; anciennement Neary, 1998, encore parfois prsents).

Variant frontal de la DLFJ possible : 3 des symptmes suivants doivent tre prsents, de faon persistante ou rcurrente, et/ou occasionnelle : A. Dsinhibition comportementale prcoce (au moins un des signes suivants) : A1. Comportement social inappropri ; A2 Perte de convenance sociale, des bonnes manires ; A3 Actes impulsifs, manquant de tact ; B. Apathie ou inertie prcoce B1 Apathie B2 Inertie C. Perte prcoce de lempathie ou de la sympathie C1 Rponse diminue aux besoins et sentiments des autres C2 Diminution de la sociabilit, des relations interpersonnelles, froideur D. Comportements compulsifs/ritualiss, persvratifs, strotyps prcoces D1 Simple mouvement rptitif D2 Comportements ritualiss ou compulsifs complexes D3 Propos strotyps E. Hyperoralit et changements alimentaires E1 Changement de gots alimentaires E2 Gloutonnerie (binge eating), surconsommation dalcool ou de cigarettes E3 Exploration orale ou consommation de non-comestibles F. Profil neuropsychologique F1 Dficits des fonctions excutives F2 Prservation relative de la mmoire pisodique F3 Prservation relative des fonctions visuo-spatiales Variant frontal de la DLFT (ou DFT) probable : tous les signes suivants doivent tre prsents : A. Critres de DFT possibles B. Dclin fonctionnel significatif, rapport par laidant ou mis en vidence par la CDR ou autre chelle dactivits C. Rsultats dimagerie compatibles avec un variant frontal DFT (lun ou lautre) C1 Atrophie frontale et/ou temporale antrieure au scanner ou IRM C2 Hypomtabolisme frontal et/ou temporal antrieur au SPECT ou PET Critres dexclusion : - Les dficits sont mieux expliqus par une autre pathologie non-dgnrative ou mdicale ; - Les modifications comportementales sont mieux expliques par un trouble psychiatrique. Sagit-il de patients psychiatriques dont les troubles saggravent ? Importance de ce diagnostic diffrentiel. Aphasie progressive primaire (2e forme de DLFT) Dbut insidieux Trouble dominant le tableau clinique : trouble du langage caractris par des difficults daccder aux mots, un manque du mot manifeste dans le discours spontan du patient (lenteur du dbit verbal, utilisation de priphrases, nologismes) Inaugure la maladie et reste isol environ 2 ans (caractristique : trouble du langage isol pendant 2 ans) Apparition progressive Le patient a conscience de son trouble, sen plaint, reste autonome trs longtemps Il ny a aucune dsorientation, ni trouble de la mmoire (sauf matriel verbal), pas de trouble visuospatial, pas dapraxie sauf bucco-faciale volue souvent vers un tableau de type fronto-comportemental

Critres de diagnostic daphasie progressive primaire (Gordo-Tempini et coll., 2011) 1. La plainte dominante du patient est une difficult de langage 2. Les troubles sont la cause principale du handicap dans les activits de vie quotidienne 3. Laphasie est le symptme prdominant au dbut et dans la phase initiale de la maladie Dmence smantique (3e forme de DLFT) Dbut insidieux et volution progressive Dficit dominant le tableau clinique : altration progressive de la mmoire smantique : Perte progressive des connaissances, de la comprhension du sens des mots, de lidentit des personnes et des objets Manifeste dans le discours spontan (discours peu informatif, vide , hsitations dans lutilisation des mots, paraphasies smantiques) ou bien dans des preuves smantiques (un hrisson, est-ce un vgtal ou un animal ?), preuves de reconnaissances de visages clbres. (Cest le cas galement des visages de ceux qui les entourent.) Dominent ds le dbut et tout au long de lvolution de la maladie Les autres aspects du langage (en particulier les fonctions darticulation et de production) sont prservs Les autres types de mmoire, comme la mmoire pisodique (souvenirs autobiographiques) sont bien prservs au dbut de la maladie Souvent suivi/accompagn de troubles du comportement svres

Critres de diagnostic de la dmence smantique (Neary, 1990) A. Dbut insidieux et progressif (On pensera sinon un autre type de lsion, de type vasculaire) B. Trouble du langage caractris par : 1. Langage spontan fluent, vide 2. Perte du sens des mots (objectiv par un trouble des dnominations et de la comprhension) 3. Paraphasies smantiques C. Trouble gnosique caractris par : 1. Une prosopagnosie : trouble de la reconnaissance des visages familiers 2. Une agnosie associative : trouble de la reconnaissance de lidentit des objets (Do limpression de voir ces objets pour la premire fois. Ex. dune patiente qui ne pouvait pas dnommer une montre, nen connaissait pas la fonction, assurait nen avoir jamais vu alors que les autres fonctions cognitives (orientation, etc.) taient bonnes.) D. Rptition de mots isols et lecture haute voix prserves 2) Maladie dAlzheimer Tmoignage dun pharmacien la retraite de 65 ans : pertes de mmoire transitoires, moments de confusion. Annonce du diagnostic, et ralisation du caractre inluctable de la maladie. Si lon ne connat plus son pass, continue-t-on tre quelquun ? La maladie du sicle En 1901, Alosus Alzheimer, un neurologue allemand, dcrit ce qui deviendra le premier cas de la maladie qui portera son nom, Augusta Deter, 50 ans. Tableau clinique incluant altrations cognitives gnralises, troubles du langage, confusion, dlire de jalousie ( lgard de son mari, dont elle tait persuade quil la trompait). sa mort, son autopsie permettra la 1re description des lsions crbrales qui dmontreront la maladie. Rita Hayworth, actrice 1918-1987 Une des plus grandes icnes du cinma de laprs-guerre ; en 1978, 60 ans, un mdecin lui diagnostique une maladie dAlzheimer. Sensuit une prise de conscience collective. Grand retentissement mdiatique : cest la 1re grande personnalit dclarer publiquement sa maladie. Cest une star mondiale, elle est jeune (60 ans). Elle va tre la victime de prjugs dus un manque de connaissances : partir de 1962, il lui est de plus en plus difficile dassurer les rles qui lui sont proposs. On attribue ses pertes de mmoire et son puisement sa vie dcousue et lalcool.

Sa fille, la princesse Yasmin Aga Khan : le naufrage de ma mre a boulevers ma vie. Elle se consacre entirement sa mre. Cration de la fondation Rita Hayworth consacre la recherche sur la maladie dAlzheimer et au soutien des familles. Linvestissement dans la recherche par le gouvernement amricain passe de 150 millions de $ 650 millions. Premire cause de dmence : 2/3 des dmences. Prvalence de la maladie en France : - 800 000 personnes - 10% des personnes de 65 ans et + Flau moderne , flau pidmiologique , un des problmes majeurs de sant publique , maladie du sicle Dclare priorit nationale : plan Alzheimer 2008-2012 (cours jusqu mars 2013). Financement de recherches, initiatives de soutiens aux familles. Mais aprs ?... 2/5 de la population ont une personne dans leur entourage souffrant de maladie dAlzheimer. Enqute de lINPES (Institut National de Prvention et dducation pour la Sant) 2010 : 59% des personnes interroges dclarent craindre de dvelopper la maladie dAlzheimer. Cest la 3e maladie crainte en population gnrale, aprs le cancer et les accidents de la vie courante. Aujourdhui : 800 000 cas en France. Prdiction pour 2010 : 1 270 000 cas. Lge est le facteur de risque prpondrant. Touche principalement les personnes de + de 65 ans. ge moyen de diagnostic : 77 ans (les troubles commencent bien avant !) - Formes prcoces (avant 65 ans minoritaires : 5%) - Raret des formes hrditaires : moins de 1% (ces formes sont trs prcoces : 30-40 ans) (Toutes les autres formes ne sont pas gntiques, mme sil y a des facteurs de risque gntiques.) Facteurs de risque ge : Augmente avec lge : 65 69 : 1,5% (prvalence) 80 ans et + : environ 20% Sexe fminin (facteur contest aujourdhui, o on ne le retrouve plus : peut-tre tait-ce le bas niveau scolaire des femmes des gnrations prcdentes, et donc le manque de stimulation intellectuel, qui jouait) Bas niveau dtude Allle epsilon 4 du gne de lapolipoprotine E ( apo E ) : incidence + importante, terrain gntique Facteurs de risque vasculaires (hypertension, antcdent dAVC, diabte, cholestrol) Isolement social (manque de stimulation)

Physiopathologie 2 lsions caractristiques : - Les dpts amylodes : agrgation du peptide amylode beta lextrieur et autour des neurones Formation de plaques sniles et amylodes Les dgnrescences neurofibrillaires (DNF) : accumulation intraneuronale de fibrilles formes de paires de filaments en hlice composs de protine tau Dsorganisation de la structure interne des neurones -

Ces lsions sont cependant prsentes chez toute personne ge ; cest leur association et leur accumulation qui va provoquer Alzheimer. Consquence : - Rarfaction neuronale touchant en particulier les neurones produisant lactylcholine - Diminution des connexions synaptiques - Atrophie corticale - Diminution du taux dAch dans les synapses (Les mdicaments actuels ciblent ce symptme : on traite une consquence, pas la cause) IRM : sillons trs creuss, LCR important. Lhippocampe : structure cl de la mmoire Prsente ds le dbut de la maladie des lsions amylodes ; atrophie hippocampique prsente ds le stade initial de la maladie Progression des lsions - Rgions pri-hippocampique et hippocampique - Rgions associatives (temporales, paritales, frontales) - Aires primaires associatives (visuelles, auditives, motrices et somesthsiques) Test des codes de Wechsler : symptmes trs antrieurs au diagnostic Diagnostic : Un interrogatoire attentif de la personne et de ses proches Des tests neuropsychologiques Un bilan pour carter dautres maladies et aider affiner le diagnostic Pris de sang IRM ou scanner crbral Il ny a pas aujourdhui de biomarqueur spcifique entirement fiable de la maladie. Conscience des troubles : Conscience des troubles au dbut de la maladie : Plainte subjective, lentourage, au mdecin traitant, concernant les oublis dans la vie quotidienne, moments de confusion dans le temps, difficults pour trouver ses mots Alternances de phases de conscience des troubles et de dni, banalisation, minimisation des troubles Anosognosie : perte de mtacognition, capacit analyser ses propres troubles -

Graphiques : chelle de plaintes cognitives & symptomatologie dpressive (CES-D) chez les pr-Alzheimer. Les troubles de la mmoire : Trouble de la mmoire pisodique : la mmoire des souvenirs vcus personnellement, indexs dans un contexte spatio-temporel Considr comme le symptme cardinal sous-tendu par les lsions prcoces au niveau de lhippocampe, empchant la mmorisation de nouveaux souvenirs. - Au second plan : dficit de la mmoire smantique : la mmoire des connaissances - Mmoire procdurale : la mmoire des habilets motrices, gestes habituels, automatiques (marcher, danser, faire du vlo, chanter une chanson, jouer dun instrument) Prserve dans les stades dbutants (en effet, les cortex moteurs postrieurs sont les derniers touchs) Les troubles du langage : Difficults daccs aux reprsentations lexicales : manque du mot, trouble de la dnomination Ralentissement du dbit verbal Dgradation de lcriture (test du MMS, qui inclut lcriture dune phrase) -

Mieux prservs : - Lecture - Capacits articulatoires (bonnes capacits de rptition) Les autres troubles cognitifs : Troubles de lattention (attention slective, attention soutenue) Troubles des fonctions excutives (planification, flexibilit, inhibition) Troubles de lorientation spatio-temporelle (constance dun tat confusionnelle, source dangoisse) Avec lavance de la maladie : Troubles praxiques Troubles gnosiques

Maladie de la cognition Les troubles psycho-comportementaux, ou Symptmes Comportementaux et Psychologiques des Dmences (SCPD) Cest cet aspect qui va poser problme la famille, rendre difficile la prise en charge domicile, et inciter au placement en institution. - Les troubles cognitifs avec les troubles du comportement font la gravit de la maladie - Diffrent dun patient lautre, mais ont des caractristiques communes : Sont frquents Signalent le plus souvent une rupture par rapport au fonctionnement antrieur du patient. (Ils marquent lentre dans un stade svre, avanc de la maladie.) Sont souvent fluctuants. Ils peuvent apparatre pendant une certaine priode, puis disparatre et tre remplacs par dautres. Ils voluent. Sont souvent associs. Frquence des SCPD 84% des patients au stade lger de dmence de type Alzheimer (score au MMSE entre 21 et 30) prsentent un trouble du comportement ; 92,5% des patients au stade modr (score au MMSE entre 11 et 20).

Nature des SCPD volution Apathie, manque dintrt Dpression Anxit Agitation, comportement dopposition (refus de soin, de salimenter, dassurer son hygine, cris rptitifs) Instabilit, agressivit verbale ou physique Comportements moteurs aberrants (dambulations, strotypies comportementales, activits rptitives) Ides dlirantes : ses thmes les plus frquents sont la perscution (vol, prjudice), la non-identification (dlire de la prsence dun imposteur ou de sosies), labandon, la jalousie) Modification de lapptit et des comportements alimentaires (patients maigrissent trs souvent) Troubles du sommeil, inversion du cycle nycthmral Dsinhibition, attitudes sexuelles incongrues, comportement impudique ou ambivalent Hallucinations Euphorie Stade lger 47,9 36,9 44,3 32,8 28,3 14,7 Stade modr 63,5 42,7 46,3 44,3 25,0 29,8

Il est trs important de reprer ces troubles comme tels afin de pouvoir lexpliquer aux familles. Traitement des troubles cognitifs dmentiels Dans la maladie dAlzheimer Traitements pharmacologiques Inhibiteurs de lactylcholinestrase, enzyme de dgradation de lactylcholine (Ach) : Aricept (1 prise/j, 2 dosages) Exelon (2 prises/j, 4 dosages) Reminyl (2 prises/j, 3 dosages) Ces trois mdicaments entranent une hausse du taux synaptique dAch, et avec elle, de celle de la communication synaptique. Leur efficacit est modre, mais relle. Une polmique rcente (2011) quant leur inutilit a t essentiellement induite dans lobjectif damener leur dremboursement. Leur effets sont avrs, mme sils nempchent pas la dgradation, mais ne font que lattnuer, ainsi que les troubles du comportement. - Les glutamatergiques : Mmantine, utilise en bithrapie dans les stades modrs svres : Ebixa (2 prises/j, 1 dosage) Pistes de recherche Immunothrapie : injection (passive) ou production (active) danticorps amylodes Rsultats sur un modle de souris transgniques (souris mutes pour le gne codant pour le peptide amylode et qui vont sur-exprimer celui-ci) : chez celles-ci, on observe une destruction des plaques amylodes Essais thrapeutiques internationaux en cours chez lhumain Dception : pas deffet ; effets secondaires, parfois grave (cas dencphalopathie Bordeaux). Cette non-reproductibilit chez lhumain est encore incomprise. Pexarotel, anti-cancreux, diminue le dclin cognitif chez les malades. Encore ltat dessai.

Les traitements non-pharmacologiques Grande varit de prises en charge proposes aux patients ambulatoires Structure type : accueil de jour, hpitaux de jour, cabinets dorthophonie, consultations mmoire Pas ou peu de preuve de leur efficacit La stimulation cognitive : Technique la plus couramment utilise Ralisation dexercice ciblant diffrentes fonctions ou processus cognitifs : Mmoire autobiographique Mmoire smantique Observation spatio-temporelle Comprhension orale, crite Fluence verbale Dimension du groupe (6 10 patients)

- La thrapie par rminiscence nonciation de souvenirs autobiographiques, distincts des autres, avec des statuts mnsiques distincts ; souvenirs smantiss, moins touchs car stocks dans une zone (frontale) moins touche par la maladie. La rminiscence consoliderait le sentiment didentit des patients. Exemple dorganisation des sances : Sance n1 : raconter par crit une naissance (date, lieu, noms des personnes prsentes, ge, motions). Rapporter des photos, faire-part, objets en tous genres Sance n2 : raconter un jour de rentre, etc. Sance n3 : raconter des vacances, etc. La musicothrapie

Sappuie sur les qualits non-verbales de la musique ; ples productifs et rceptifs, etc. - Stimulation multisensorielle de Snoezelen lorigine, destine la stimulation denfants psychotiques avec retard mental. Dans la dmence vasculaire Pas de traitement spcifique des troubles cognitifs Contrle des comorbidits cardio-vasculaires (anticoagulants, antihypertenseurs, vascularisation, antidiabtiques, etc.)

Dans la dmence corps de Lewy Bonne rponse des inhibiteurs de la cholinestrase ayant une indication dans la maladie dAlzheimer. Aricept, Exelon, Reminyl

Dans la dmence parkinsonienne Mdicaments antiparkinsoniens dans le traitement des symptmes moteurs Troubles cognitifs : inhibiteurs de la cholinestrase a montr une certaine efficacit Exelon (2 prises/j, 4 dosages)

Dans les DLFT Certains neuroleptiques contre les troubles du comportement (correctement doss) Hors autorisation de mise sur le march en France : Trazodone (antidpresseur inhibiteur de la recapture de la srotonine) dans les troubles du comportement Vignettes cliniques : correction Vignette n1 : dame dont le mari est atteint dAlzheimer : symptmes frquents de la maladie Vignette n2 : mre de 69 ans, atteinte dAlzheimer : troubles de la mmoire tels quelle est incapable de se souvenir dune minute lautre de ce quon lui a dit Vignette n3 : poux souffrant de Dmence Fronto-Temporale : (2) (sa dsinhibition) est un symptme de sa maladie Vignette n4 : patient de 59 ans admis sur demande de la famille ; antcdent maniaque (vieux de 20 ans) ; comportement dsinhib, dambulations, interpellations, hyperoralit (aliments exclusivement de couleur blanche)), dprime : dmence fronto-temporale la plus probable malgr le manque dlments (les troubles du comportement sont spcifiques) Vignette n5 : pouse de 68 ans : depuis son AVC, elle a beaucoup chang ; pertes cognitives ; toujours triste ; anhdonie (se dsintresse de ses fleurs, de ses enfants & petits-enfants) : (1) consquence ni plus ni moins de lAVC : Syndrome de Dpression Vasculaire, inhrent cette pathologie ; pseudo-dpression typique. Elle nen souffre pas ncessairement ; a nest pas forcment une souffrance morale.

Bibliographie Actualit sur les dmences : aspects cliniques et neuropsychologiques, ditions Solal Les dmences, ditions Med-Line Les dmences du sujet g, ditions John Libbey Maladie dAlzheimer : enjeux scientifiques, mdicaux, et socitaux, ditions Inserm Neuropsychologie de la maladie de Parkinson et des syndromes apparents, ditions Masson