TEPT

UNIVERSIDAD PERUANA UNIN FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD E.A.P.
DE PSICOLOGA
CASO CLNICO
Trabajo presentado en cumplimiento parcial de los requisitos de la Asignatura Internado en Psicologa I
Alumna: Eliana Esther Nilce Lpez Huamn
Asesor: Lic. Ps. Sixto Bonifacio Gutirrez
Villa Unin, junio del 2013
PRESENTACION
En nuestra vida cotidiana, cualquiera de nosotros podra tener una experiencia abrumadora, aterradora y que escape de nuestro control. Podramos encontrarnos en un accidente vehicular, ser vctimas de un asalto o ser testigos de un accidente. Los policas, bomberos y trabajadores de ambulancias son ms propensos a tener tales experiencias, ya que a menudo deben hacer frente a escenas horribles. A los soldados les pueden disparar o pueden sufrir una explosin, as como pueden ver a amigos muertos o heridos.
La mayora de las personas, con el tiempo, superan experiencias de este tipo sin necesidad de ayuda. Sin embargo, en algunas personas, las experiencias traumticas desencadenan una reaccin que puede durar muchos meses o aos. Esto se conoce como Trastorno por Estrs Postraumtico, o TEPT para abreviar. La relacin entre trastorno por estrs postraumtico y trastornos de la personalidad en vctimas de abuso sexual tambin se ha observado en muchos estudios. McLean y Gallop (2003), comprobaron que las mujeres vctimas de abuso sexual que participaron en su estudio eran diagnosticadas tanto con trastorno por estrs postraumtico como por trastorno lmite de la personalidad y concluyeron que tal vez debera hacerse un solo modelo del trastorno en el que el eje I (trastorno por estrs postraumtico) fuese el estado, y el eje II (personalidad lmite) fuera el rasgo.
El presente trabajo es la representacin de trabajo en nuestro centro de internado el Hospital Hermilio Valdizn del esfuerzo, dedicacin y tiempo, en cuanto a recaudacin de datos, elaboracin de resultados y anlisis clnico, presentados en el siguiente caso clnico que lleva por diagnostico un Trastorno por Estrs Postraumtico, producto de un trauma de violacin sexual en la infancia, desencadenado de manera tarda a inicios de
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la etapa joven, lo que genera malestar grave en las diversas reas de su vida, sumado a esto tenemos el desarrollo de una personalidad limite, como sabemos, la personalidad viene dada por la combinacin entre genesespecficos y los
acontecimientos vitales acontecidos por elindividuo; los cuales fueron factores predisponentes y mantenedores de dicha personalidad, que sern detallados y estudiados ms adelante.
En la primera parte veremos el marco terico del tema a tratar, seguidamente la redaccin amplia del caso clnico (datos personales, motivo de consulta, antecedentes de la historia, enfermedad actual, examen mental, etc), luego distinguiremos el anlisis de los resultados y diagnstico referido en el informe psicolgico. Y por ultimo plantaremos un plan de intervencin, teniendo en cuenta el diagnostico y pronstico del caso. Porque cada persona es un mundo por descubrir, y esa esla maravillosa tarea que se nos haencomendado a nosotros los psiclogos, porque nuestro trabajo vams mucho ms all del ojo clnico.
La Autora
INDICE Presentacion2 Marco Terico.6 Caso Clinico..13 Datos de Filiacin.13 Motivo de Consulta..13 Antecedentes de Personales..15 Antecedentes Familiares....23 Antecedentes Psicopatolgicos.24 Examen Mental.25 Interpretacin Diagnstico..32
Informe Psicolgico..33 Conclusiones.30 Diagnostico nosogrfico..40 Diagnostico Multiaxial..40 Recomendaciones41 Referencias42 Programa de Tratamiento...43 Anexos...47 Pruebas aplicadas...54
MARCO TERICO Para Timms (2012), el TEPT, es un trastorno que lo sufren personas que han experimentado negligencia grave o abuso tanto de adulto como de nio en repetidas ocasiones, violencia reiterada o abuso grave en la edad adulta, como la tortura, violacin o el encarcelamiento abusivo. Puede empezar despus de un acontecimiento traumtico, que es aquel en el que nos vemos en peligro, en el que hay una amenaza para nuestra vida o en el que vemos cmo otras personas mueren o sufren heridas, accidentes de trfico graves, un combate militar o una violacin sexual. Puede iniciarse incluso tras conocer una lesin inesperada o la muerte violenta de un familiar o de un amigo cercano. El trastorno por estrs postraumtico (TEPT) es uno de los pocos trastornos psiquitricos que se definen por su etiologa ms que por su sintomatologa. Su inicio depende de una exposicin nica o repetida a un acontecimiento traumtico. Oppenheim (1889), lo describe como neurosis traumtica, que siempre ha estado relacionado con enfrentamientos agresivos. Con el paso de los aos se han relacionado determinadas alteraciones psquicas con la aparicin de diferentes situaciones traumticas que ocurren en la vida civil, como: catstofes naturales, agresiones sexuales y con relativa frecuencia con los accidentes de trnsito de tipo grave o con riesgo para la vida.
Este trastorno afecta a alrededor de 5.2 millones de adultos americanos y es ms comn entre las mujeres que en los hombres. Suele aparecer en cualquier edad, incluso en la niez y existe la evidencia de que la susceptibilidad a un estrs postInternado en Psicologa I 2013
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traumtico suele ser gentico (Prez-Rincn, Gonzlez Forteza y RamosJimnez, 2007). Segn Perales (2006), el trastorno por estrs postraumtico a menudo se acompaa por depresin, abuso de substancias o uno o ms trastornos de ansiedad. En los casos ms graves, la persona puede desarrollar problemas en el trabajo o en las relaciones sociales
Los veteranos de guerra fueron los primeros en llamar la atencin, aunque puede ser el resultado de muchos otros incidentes como son: atracos, violacin o tortura; secuestro o cautividad; abusos en la niez, accidentes graves como choques de tren o coche; desastres naturales como riadas o terremotos. El acontecimiento que dispara el trastorno puede ser algo ocurrido en la vida de la persona o algo ocurrido a una persona cercana a l o ella. O quiz el simple hecho de ser testigo, como la muerte y destruccin masiva despus de haber presenciado el derrumbe de un edificio o de un accidente areo (Bobes Garca, Bousoo Garca, Calcedo Barba y Paz Gonzlez, 2005).
Los criterios internacionales de diagnstico del Trastorno por Estrs Postraumtico, acorde alDSM-IV TR (2000), son los siguientes:
A. El individuo a estado expuesto a un acontecimiento traumtico en el que: Ha experimentado, presenciado o le han explicado uno o ms acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para su integridad fsica o la de los dems (por ej. guerras, atentados o catstrofes) Ha respondido con temor, desesperanza o un horror intensos
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B. El acontecimiento traumtico es reexperimentado persistentemente a travs de una o ms de las siguientes formas: Recuerdos del acontecimiento, recurrentes e intrusos, que provocan malestar y en los que se incluyen imgenes, pensamientos o percepciones. Sueos de carcter recurrente, sobre el acontecimiento, que producen malestar. El individuo acta o tiene la sensacin que el acontecimiento traumtico est ocurriendo (por ej. sensacin de estar reviviendo la experiencia, ilusiones, alucinaciones y flashbacks). Malestar psquico intenso al exponerse a estmulos internos o externos que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumtico. Respuestas fisiolgicas al exponerse a estmulos internos o externos quesimbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumtico
C. Evitacin persistente de estmulos asociados al trauma y embotamiento de la reactividad general del individuo (ausente antes del trauma), tal y como indican tres (oms) de los siguientes sntomas: Esfuerzos para evitar pensamientos, sentimientos o conversaciones sobre el suceso traumtico Esfuerzos para evitar actividades, lugares o personas que motivan recuerdos del trauma. Incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma.
Reduccin importante del inters o de la participacin en actividades sociales o Laborales. Sensacin de desapego o enajenacin frente a los dems. Restriccin de la vida afectiva (por ej. incapacidad para tener sentimientos de amor). Sensacin de un futuro desolador (por ej. no tener esperanzas respecto a encontrar una pareja, formar una familia, hallar empleo, llevar una vida normal).
D. Sntomas persistentes de aumento del estado de alerta (ausentes antes del trauma), tal y como lo indican dos o ms de los siguientes sntomas: Dificultad para conciliar o mantener el sueo Irritabilidad o ataques de ira Dificultad para concentrarse Respuestas exageradas de sobresalto
E. Estas alteraciones (sntomas de los Criterios B, C y D) se prolongan ms de 1 mes.
F. Estas alteraciones provocan malestar clnico significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo.
Se distingue entre TEPT agudo y crnico segn los sntomas duren menos de 3 meses o 3 o ms meses. Tambin se habla de inicio demorado cuando los sntomas aparecen al menos 6 meses despus del acontecimiento traumtico (American Psychiatric Associacion, 1994).
Los Criterios Diagnsticos de Investigacin de la CIE-10 Organizacin Mundial de la Salud, para el trastorno por estrs postraumtico proponen un criterio distinto para valorar el carcter estresante de una situacin o acontecimiento determinados: stos deben tener una naturaleza excepcionalmente amenazante o catastrfica, que probablemente causara un malestar pro-fundo en casi cualquier persona (Organizacin Mundial de la Salud. CIE-10, 1992).
El diagnstico de la CIE-10 (1992), difiere adems del propuesto en el DSM-IV en que el Criterio D de este ltimo (es decir, sntomas por aumento de la activacin) no se considera indispensable, ya que puede ser sustituido por la incapacidad para recordar parcial o totalmente algunos aspectos importantes del trauma; esto ltimo es considerado como respuesta de evitacin en el DSM-IV. A diferencia del DSMIV, los Criterios Diagnsticos de Investigacin de la CIE-10 no establecen una duracin mnima de los sntomas y el inicio demorado del trastorno slo se contempla en circunstancias especiales.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.
Establecer el diagnostico diferencial entre TPET y otros trastornos puede llegar a ser una tarea complicada. Una diferencia entre este trastorno y otros trastornos de adaptacin, radica en la naturaleza del acontecimiento traumtico, mientras que del primero el evento tiene que ser de naturaleza extrema hasta el punto de suponer la amenaza para la vida del paciente, en los segundos el agente no supone una amenaza grave (De La Iglesia, 2009).
BASES BIOLGICAS
El trastorno por estrs postraumtico es un trastorno crnico e incapacitante, para el cual slo existen, hasta la fecha, tratamientos parcialmente efectivos. Un mejor conocimiento y profundizacin en las bases psicobiolgicas de este trastorno puede constituir una herramienta de gran ayuda para liberar a los pacientes de sentimientos o comportamientos pertenecientes al pasado.
Las bases biolgicas de esta enfermedad representan las consecuencias a largo plazo de un fallo del organismo para recuperarse de una situacin traumtica o las consecuencias biolgicas que se producen en respuesta a recuerdos de sucesos que no estn ocurriendo en tiempo real.Por su naturaleza, la biologa de este trastorno es diferente de la biologa del estrs, ya que se trata de un proceso que ocurre despus de que la situacin de estrs deja de estar fsicamente presente.
En cuanto al estrs postraumtico, Bobes Garcia, et al. (2006) encontraron que en la actualidad existen evidencias que indican que la desregulacin de los sistemas glutamatrgico, noradrenrgico, serotoninrgico y de algunos
sistemasneuroendocrinos desempea un papel importante en esta enfermedad ya que los cambios biolgicos provocan alteraciones estructurales y funcionales que se manifiestan como sntomas tales como flashbacks e hiperactivacin,los cuales estn asociados al TEPT.
La liberacin de cortisol, hormona primaria del estrs, es una respuesta funcionaldebida a la activacin del eje hipotlamo- hipfisis- adrenal (HHA). Esta accin se autorregula mediante la inhibicin de la liberacin de CRH y de ACTH por el mismocortisol, lo que permite circunscribir el efecto del estrs agudo sin llegar a daar lostejidos. Su ciclo en feedback es un mecanismo fisiolgico para la homeostasis psquica. Con terapia precoz hay expectativas de recuperacin (Milln, 2005).
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El ritmo de secrecin de cortisol tiene peculiaridades en el TEPT. La liberacin diurna de cortisol es similar a la de sujetos sanos, pero a la tarde se reduce; hay una mayor fluctuacin del cortisol durante el da, al igual que en las primeras horas de la maana. La medicin del cortisol en el momento ms cercano al hecho traumtico puede tener valor pronstico.
Un estresor aversivo producir liberacin de acetilcolina, pero luego se generarel efecto opuesto y se reducir. Este efecto bifsico tiene relacin con las alteraciones de memoria que ocurren en el TEPT como son: el refuerzo de ciertas memorias y prdida de otras, lagunas o memoria cambiante. Un recuerdo muy elaborado del momento del trauma emocional es contrario a los efectos fisiolgicos propios del TEPT.
La activacin de la amgdala provoca liberacin de opioides endgenos, que producirn una analgesia relacionado al estrs. Los opioides interactan con el sistema dopaminrgico, que podra facilitar la falta de motivacin o el embotamiento emocional en estos pacientes.
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CASO CLNICO I.- DATOS DE FILIACIN Apellidos y Nombres Edad Sexo Fecha de Nacimiento Lugar de Nacimiento Grado de instruccin Ocupacin Estado Civil Religin Informante Evaluado por Fecha de Evaluacin 05, 06, 07, 11/06/2013 II.- MOTIVO DE CONSULTA Examinada que ingresa al Hospital Hermilio Valdizan por el rea de emergencia, intervenida por intento de suicidio. El padre y hermana mayor la encuentran inconsciente, ya que se haba intentado ahocar con una cuerda. La examinada refiere lo siguiente: Quise suicidarme, quise ahorcarme con un cordn, porque no me haba funcionado cortndome con los vidrios, ingiriendo las pastillas; pero mi papa me encontr con el cordn en el cuello, no poda respirar, quise matarme porque no saba cmo resolver mis conflictos, siento que la vida no tiene sentido, adems de que no puedo olvidar mis violaciones cuando era nia, siento sensaciones en el cuerpo que me tocan, que quieren entrar a mi cuarto,
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G.R.M. 36 aos Femenino 22/01/1977 Lima Superior Tcnico (Secretaria) Ninguna Divorciada Catlica La paciente misma, y el padre Int. Ps. Eliana Lpez Huamn 13/04/2013; 25/04/2013, 16/05/2013; 01,
siento que me estn violando, siento dolor, siento que me araan, que me penetran y me duele, me siento cansada,me senta muy mal, solo quera morir y me trajeron al doctor, entre por emergencia, me dijeron que me quede una semana ms y que me iban a pasar a pabelln. III. PROBLEMA ACTUAL La examinada refiere hacer tenido episodios fuertes en los que evoca hechos traumticos de su infancia, como lo son sus reiteradas violaciones sexuales, evocarlos de la nada, provocada en ella revivenciar el hecho como si estuviera pasando en la realidad, cargado se sintomatologa como agitacin motriz, entumecimiento del cuerpo, ansiedad, miedo, llanto, taquicardia, mareos, dolores de cabeza, adems de percepcin de que alguien toca la puerta, que van a entrar a atacarla sexualmente, y siente fuerte dolores en sus partes intimas, adems de esto presenta fhasbacks de los sucesos y los vivencia como parte de su realidad. Por temor a todo esto, ha estado evitando el contacto sexual con sus parejas, as tambin que la familia o algn miembro del mismo toque el tema, sin embargo la crisis se agudiza cuando inicia su relacin conyugal, al no poder llevar a cabo sus relaciones sexuales, ya que devienen todos estos sntomas. Manifiesta constantes pesadillas, en las cuales la agreden sexualmente, despierta agitada, sollozando y con gran terror; por lo que tiene problemas para conciliar y mantener el sueo, se muestra irritable, colrica e hipervigilante. Todo esto ha restringido su vida afectiva, el inters en actividades significativas, sensacin de rechazo hacia los dems sobre todo del sexo opuesto. Esto adems ha frustrado su vida matrimonial por lo cual se encuentra separada, ha dejado de trabajar, adems ha presentado constantes intentos de suicidio y refiere que no encuentra un futuro en su vida.
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Todo esto le ocurre hace unos 10 aos, y cada vez ms, los sntomas se aparecen sin ningn tipo de factor pre disponente, ya que se encuentra separada hace 8 aos.
IV. ANTECEDENTES PERSONALES Desarrollo inicial Etapa Prenatal: Embarazo
La examinada fue concebida a los 27 aos de edad de la madre. El padre, manifiesta que la madre no tuvo problemas fsicos en el momento de la gestacin, sin embargo la paciente refiere que no fue una hija deseada ya que su madre en reiteradas ocasiones le ha sealado que su padre lo concibi, en contra de su voluntad y cuando estaba ebrio. No se conoce mayor informacin al respecto sobre el estado de salud de la madre durante ste periodo, si hubo o no accidentes y traumatismos en el mismo, si ingiri o no medicamentos, as como su estado emocional, el tiempo de gestacin, as como su alimentacin durante el embarazo; debido a que la madre biolgica se encuentra viviendo en el extranjero, por lo tanto no pudo ser entrevistadaadems de que mantienen una escaza comunicacin.
Etapa Natal: Parto
La examinada refiere que naci mediante parto normal. Sin embargo menciona que no sabe del inicio de los primeros dolores y la duracin de estos hasta el momento de la expulsin, si la madre requiri algn tipo de ayuda farmacolgica para inducir el parto, el estado tanto fsico y emocional en la que se encontraba su madre, o si llor inmediatamente. Solo refiere que su madre le dijo que su parto fue muy doloroso y que pensaban que era varn.
Primera Infancia
La examinada manifiesta que durante su infanciase caracteriz por ser sociable, amigable, comunicativa y con facilidad de expresin y de desarrollar adecuadas relaciones interpersonales. En esta etapa vivi con ambas figuras parentales, sin embargo refiere que su dinmica familiar era disfuncional debido a que la convivencia se caracteriz por ser conflictiva y tendiente a la violencia intrafamiliar, con constantes discusiones y significativas descalificaciones por parte de sus padres las cuales marcaron esta primera etapa de vida;as como tambin la interpretacin negativa de los mismos, siendo el padre violento, impulsivo, agresivo, castrante, descalificador, dependiente al consumo de alcohol, el cual agreda fsicamente a la madre, la cual se caracteriza por ser dbil, de actitud sumisa y dependiente hacia su pareja. Ante estos eventos manifest temor y ansiedad traducidos en onicofagia, enuresis y pavor nocturno. Dificultad en el lenguaje (tartamudeo) y el clculo (discalculia). Asimismo comparti la crianza, con los hermanos mayores, con los cuales su relacin fue relativamente distante y catica por la diferencia de edades y por el maltrato fsico que tambin reciba de parte de ellos. A la edad de 5 aos, inicia sus estudios acadmicos de nivel inicial, en el cual su profesora refiere a la madre, que la examinada era surda, que esto era negativo y que deba ser corregida en casa; ante esto cada vez que la examinada llegaba del colegio, la madre amarraba sus manos a la silla, rompa las hojas que escriba y golpeaba sus manos de manera violenta, que en ocasiones llegaba a sangrar, esto persisti hasta el segundo grado de primaria. A esto se suma las reiteradas agresiones sexuales de las que fue vctima. Por todo lo descrito refiere que su infancia fue infeliz y desdichada.
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Desarrollo emocional En el transcurso de la infancia, desarrolla una interpretacin de inferencia ausencia de parte de los padres, la examinada manifiesta no haberle cambiado su realidad emocional sino por el contrario se torn ms violenta, pues la madre tenda hacer comparaciones desvalorativas hacia ella. caracteriz En su evolucin desde la infancia se
por reprimir sus demandas, con dificultad para interactuar con sus
pares mostrndose insegura de sus cualidades y stas eran descalificadas por la madre y hermanas, considerando que tambin su entorno contribua con esto; por lo que desarrolla una inestabilidad emocional, con sentimientos de inferioridad y represin. Es poco expresiva en la manifestacin afectiva, as como encontrando incomodidad al contacto fsico/sexual con persona del sexo opuesto. En la adolescencia se mantenan las caractersticas emocionales ya antes mencionadas, sumndose algunas que predominan hasta la actualidad como la sensibilidad,
inestabilidad emocional, con sentimientos de vacuidad al no satisfacer sus necesidades; indeciso en la toma de decisiones, tornndose inestable. As tambin, en esta etapa se acentan en l, sentimientos de vaco existencial, manifestado en autoagresiones. En la adultez, afianzndose sus manifestaciones desde la infancia se hallan actitudes de inestabilidad emocional, traducidas en constantes depresiones. En la actualidad, se evidencian sentimientos de inseguridad, vacio y tristeza generados por su problema actual. Castigos Los castigos impartidos de parte de sus figuras paternas eran de tipo fsico y de carcter violento: cachetadas, le jalaba del cabello, le araaba los brazos, jalones, etc. Hbitos Sus hbitos en la infancia eraescuchar msica y practicar actividades ldicas con sus compaeras. En la adolescencia gustaba de interactuar con amigas y leer
novelas de contenido romnticas. En la adultez a la actualidad sus hbitos son el leer y practicas deporte.
Historia Escolar: Sus estudios de nivel inicial lo realiz en un colegio privado Walter Gomensecer en Surquillo, cerca a su domicilio. Refiere que en esta etapa presencia un incidente que dificulta su capacidad de concentracin y de clculo, ella refiere Cuando estaba en el colegio, en clases de matemtica, haba un nio que era medio raro. Las carpetas eran cerradas nos sentbamos de a tres, y mi compaerito se esconda debajo de las carpetas de las niasy empezaba a tocarles las piernas, les bajaba el calzn y meta su manos entre sus piernas, las nias no decan nada, pero el nio empezaba con una, le haca eso, luego segua con la otra y as sucesivamente, yo le miraba asustada y solo pensaba en qu momento me iba a tocar a m y me daba miedo, sin embargo no llego a hacerlo, pero esa imagen de lo haca me caus terror, por eso me bloquee, y hasta ahora no puedo con las matemticas, me bloqueo totalmente con los nmeros. Sus estudios primarios de 1ro a 6to estudian en el Colegio Andrs A. Cceres. Manifestando problemas en su rendimiento acadmico y mal comportamiento. Refiere: Una vez un profesor me llam la atencin en el colegio, y no s que me pas me dio mucha clera, as que fui a su oficina, no haba nadie, y lleve un fosforo y lo encend, y quem la oficina, se quemaron todos sus papeles, todos sus documentos (risas), nunca supieron que fui yo, nadie sabe de esto. Su secundaria estudia en el colegio de mujeres Nuestra Seora de Lourdes. Manteniendo buenas relaciones entre sus compaeras. Sus notas eran bajas, desaprobando sus cursos de matemticas, la paciente refiere: Mis notas eran muy bajas, sobre todo en matemtica, era psima, no poda
concentrarme nunca, por eso siempre jalaba en matemtica, no renda, hasta ahora siento que no puedo
Historia Psicosexual: La examinada tiene conocimiento de las enfermedades venreas o de transmisin sexual, como son: la sfilis, gonorrea y el VIH. Empez a menstruar a los 11 aos, siendo su menstruacin hasta la actualidad irregular. Afirma no haber estado preparada ni informada de este acontecimiento, Cuando me vino me asuste horrible no saba que me estaba pasando, cre que me estaba desangrando, que tena una enfermedad, que iba a morir desangrada, me puse como loca. Cuando tena 5 aos, la examinada sufre de abuso sexual (va anal) constante por parte de su ta materna, la cual es mayor por 8 aos, est la agrede tambin con objetos con los cuales la penetra vial anal, esto es callado por miedo y amenaza de parte de la misma. Posteriormente sufre de otro abuso sexual, por un chofer de combi, este hecho tambin es callado por miedo y amenazas de su parte de su hermana mayor. Adems sufre de tocamientos indebidos por un desconocido que con engaos la lleva de su colegio. Primera agresin sexual:Recuerdo que aun no iba al colegio, tena 5 aos ms o menos, me acuerdo que estaba con mi mama, pero mi mama tena que ir a comprar comida, porque en la casa ya no haba para comer, as que fue a casa de una ta que tena unas remalladoras para que trabaje ah, as le puedan pagar y poder comer, as que cuando fuimos me dijo que vaya con mi ta, mientras ella trabajaba, yo fui, pero mi ta me dijo : ven vamos a jugar, scate la ropa. Yo no quera sacarme la ropa, entonces ella me dice: si no te quitas la ropa, t mama ya no va a trabajar aqu, as que qutate la ropa. Yo empec a llorar y ella me dijo que nadie poda
escucharnos porque estbamos en el tercer piso, me arranco mi ropa y me dijo que me echara a la cama, y me dijo qutate el calzn, yo no quera quitarme el calzn y me dijo: si no te lo quitas no van a comer hoy. Y como yo saba que mis hermanos tenan hambre y mi padre se haba ido con otra (llora), as que tena que hacer lo que ella quera, yo me lo quite, y me comenz a tocar, me empez a meter los dedos en el ano, mi parte estaba cerrada por eso me dola mucho, me dijo que lo iba a hacer por mi vagina, pero yo llore, grite, le dije que si lo haca por mi vagina, yo iba a llorar y gritar porque me iba a doler, me agarraba mis pechos, mis nalgas, me besaba en la boca, era muy violenta, lo haca tambin con objetos, una vez agarro una botella y me la penetr, yo sangraba mucho (llora), era muy agresiva, en ocasiones me pegaba Segunda agresin sexual:Cuando tena 8 aos de edad, estaba a cargo de mi hermana mayor, ella se haca cargo de m, porque mi mama nunca iba a mi colegio, un da estbamos regresando del colegio en la combi, de un momento a otro, no recuerdo bien que pas, pero todos bajan corriendo de la combi, y yo me quedo sola, mis hermanos se olvidaron de m, no les importan nada, as que el chofer cierra la puerta de la combi, yo no poda alcanzar para bajar, me quede sola, el seor se acerc a m, me agarraba los pechos empez chuparlos, me sac mi calzn, se bajo el pantaln, me agarraba mis partes intimas, me jalaba duro con sus manos, me penetra fuerte y yo empec a sangrar y lloraba duro, entonces el seor me dijo que no diga nada porque ya saba donde viva, me bajo del carro, yo corr llorando a buscar a mis hermanos, le dije a mi hermana que me el seor me haba violado, pero ella me dijo que ni dijera nada porque si no me iba a pegar en casa. Tercera agresin sexual:Ms adelante mi hermana me volvi a olvidar, ella me recoga del colegio, y ese da yo me quede afuera en la puerta del colegio esperndola, pero ella no llegaba y ya se haca tarde, as que se me acerc un seor y me dijo que conoca a mi familia y mi hermana le haba encargado que me recoja, yo no quera irme con l, pero l me dice que me iba a llevar a mi casa, as
que voy con l en su carro, pero me llev a un cuarto oscuro, viejo, no haba nada, me llev por un callejn, yo tuve miedo, comenc gritar fuerte, gritaba mucho, entonces el seor se asust me comenz a tocar, yo lloraba tanto, porque ya saba lo que me iba a hacer, porque ya me haba pasado muchas veces con mi ta y con el chofer entonces ya saba lo que iba a hacer, por eso lloraba, entonces el seor me hizo tocamientos en mi vagina y por todo mi cuerpo, pero no me penetr, me dijo que no dijera nada me regalo un cuadro y me regres al colegio y me dijo que ah esperar a mi hermana Ms adelante inicia escasas relaciones de pareja, 2 de los cuales son mantenidos a escondidas y terminados por aburrimiento de la examinada, evitando en todo momento el contacto sexual, por miedo e inseguridad, sin embargo llega a mantener una relacin de pareja duradera con un seminarista, con el cual inicia su relacin sexual (con mucha dificultad), provocando en la examinada gran miedo y aversin hacia el sexo. La examinada refiere lo siguiente: La primera vez que tuve un acercamiento con l, lo evite totalmente, no s senta que no poda, se me vino a mi mente los sucesos de la vez que me violaron, me pona nerviosa, senta como si de nuevo estuviera pasando, el corazn me empieza a palpitar ms fuerte, senta como mi vagina y aun mas mi ano, se cerraban fuerte y temblada, mi cuerpo se entumeca, y empec a ver como flashbacks, como imgenes de lo que me paso cuando era nia, por eso me pona a gritar y llorar como loca, mi pareja me deca: que pasa que tienes?, yo le deca que tena miedo, que no poda hacerlo, por eso ms de un mes y medio dormimos en camas separadas, porque no poda tolerar que duerma conmigo, senta asco, no s como que mucha incomodidad. Sin embargo ya mi pareja se estaba cansando, por eso me decid a hacerlo de una vez por todas enfrentar mi miedo, porque l era una persona diferente no me iba a hacer dao, as que decid hacerlo, pero fue horrible, senta como que si otra vez me estuvieron violando, me dola tan fuerte como doli esa vez que pas cuando era nia, gritaba, lloraba, mi corazn palpitaba cada vez
ms fuerte y comenc a sangrar mucho fue horrible, no quisiera recordar ms por favor. Despus de esta experiencia sexual, queda embarazada, sin embargo al contrselo a su hermana mayor, esta la instiga para que aborte y la examinada accede. Actualmente se encuentra separada hace 6 aos y no ha vuelto a tener otra pareja, por lo que est llevando tratamiento psicolgico. Cabe resaltar que despus de la separacin, la examinada empieza presentar
conductas impulsivas de consumo de alcohol y fumar, as como el consumo en exceso de vitaminas energizantes, las cuales eran recomendadas en el gimnasio donde comienza a asistir, preocupada por la imagen distorsionada de su imagen corporal; este consumo le genera una enfermedad por intoxicacin y consumo en exceso, por lo que es intervenida en el hospital. Educacin La examinada culmina sus estudios de nivel inicial, primaria y secundaria, satisfactoriamente, sin embargo ms adelante inicia varias carreras universitarias, las cuales las deja, quedando incompletas. Sin embargo comienza a trabajar para solventar sus estudios, ya que su padre se rehsa a apoyarla econmicamente, por lo mencionado con antelacin; termina alcanzando un grado de instruccin de superior completo en la carrera de secretariado, la cual no ejerce en la actualidad. Trabajo La evaluada empez a trabajar de niera ysecretaria. Cambio de residencia
En el tiempo que la examinada se encontraba en la escuela y colegio no cambi de domicilio. Sin embargo ms adelante cuando tiene 22 aos, su padre la expulsa de
su casa, por lo que decide irse a vivir a Estados Unidos, junto a su hermana mayor, donde reside varios aos. Sin embargo regresa a Lima, donde vive actualmente con su padre y hermano mayor. No refiere haber tenido ms cambios de residencia. Enfermedades y accidentes
La evaluada manifiesta que desde su infancia ha sufrido de los bronquios, sin embargo esto fue mejorando conforme pasaba el tiempo. Sin embargo refiere que tras la intoxicacin que se mencion con anterioridad, fue intervenida en el hospital y diagnosticada de lceras gstricas, por lo que lleva un tratamiento hasta la actualidad. Personalidad La examinada se encuentra funcionando adecuadamente en cuanto al rea de inteligencia y no evidencia problemas. Sin embargo muestra frustracin intelectual al no lograr sus metas en esta rea. Emocionalmente se observa que existen sentimientos de impulsividad, con
tendencia a los arranques de mal humor, presenta sentimientos de culpa, con pobre auto concepto, es agresiva, insegura y con marcada inestabilidad emocional. Adems evidencia dependencia de su entorno e intolerancia a la frustracin. Manifiesta Inconformidad con su aspecto fsico, sentimientos de inferioridad, con necesidad de apoyo y afecto, de parte de su entorno sin embargo al no obtenerlo, reprime su agresividad provocndose conductas autodestructivas. evidencian conflictos no resueltos hacia su figura paterna. Socialmente tiene problemas para desarrollar relaciones interpersonales, adoptando una actitud infantil e inmadura, es dependiente de su entorno y presenta sensibilidad ante los factores ambientales. Adems se
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Sexualmente no se identifica con su rol sexual, evidenciando problemas y desordenes en esta rea. Manifestando preocupaciones de tipo sexual. Actitud para con la familia
La examinada vive en casa de su padre con su hermano mayor. Frente a su actitud hacia su familia refiere: Yo no confo en nadie de mi familia, ellos han hecho de mi vida un infierno, ya no puedo contar con ellos, adems que nunca se han interesado por m, nunca les he importado, solo me han criticado, me han tratado mal, por eso ahora no les tengo ningn cario, como dije, es como si no hubiera tenido mam . Sin embargo mantiene una relacin ms estrecha con su hermano mayor.
Actitud frente a la enfermedad La examinada posee consciencia de enfermedad, nivel de insight desarrollado y apertura para la evaluacin e intervencin psicolgica, por lo tanto refiere: S que estoy mal, por eso quiero sanarme, quiero recuperarme, no s porque me sucede esto a m, soy consciente que tengo un problema, y sola no puedo salir de esto, por eso es que acudo aqu, s que aqu me pueden ayudar.
V. ANTECEDENTES FAMILIARES Historia Familiar La evaluada naci y se cri en el distrito de Huarochir, provincia de Lima. Su padre tiene 63 aos, es contador jubilado que actualmente traja realizando trmites burocrticos en la municipalidad de Huarochir; la madre tiene 63 aos tambin y
es costurera. Los padres de la examinada, estn separados hace 10 aos, por lo que la madre se encuentra viviendo actualmente en Estados Unidos, en la casa de su hija mayor. La paciente tiene 3 hermanos mayores: Ketty de 46 aos la cual reside en EE.UU. junto a su madre, Roco de 40 aos, que es ama de casa y finalmente Joel de 40 aos es contador, con el cual vive actualmente. La examinadapercibe a su hogar desunido, carente de afecto, con miembros distantes, fros, adems manifiesta que toda su familia es violenta, ya que reaccionan de manera agresiva y fuerte ante cualquier evento o circunstancia y no saben cmo afrontarlo, adems siente que la discriminan, la maltrata y subestiman. De dinmica familiar disfuncional debido a que la convivencia se caracteriz por ser conflictiva y tendiente a la violencia intrafamiliar; siendo el padre violento, impulsivo, agresivo, castrante, descalificador, dependiente al consumo de alcohol, el cual agreda fsicamente a la madre, la cual se caracteriza por ser dbil, de actitud sumisa y dependiente hacia su pareja. Ambos se mantienen ausentes del hogar por motivo de trabajo por lo que la evaluada ha sido criada por su hermana mayor, siendo Ketty la responsable de ella, sin embargo esta la agreda y en reiteradas ocasiones la ha dejado olvidada en lugares propensos al peligro, donde sufre de ataques sexuales los cuales son callados por amenaza de la misma, por miedo de ser acusada a los padres de irresponsable. Hace unos meses, la paciente tuvo problemas con su hermana Roco, con la cual viva, ya que segn refiere, es una persona agresiva, nerviosa, violenta, la cual le grita, la insulta y cada vez que tiene oportunidad le reclama y hace recordar hechos pasados que le generan dolor y tristeza, los cuales quiere evitar, por lo que decide irse de su casa y vivir con su hermano.
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VI. ANTECEDENTES PSICOPATOLGICOS: Psicopatolgicos Se niega antecedentes psicopatolgicos
Patolgicos A los 7 aos se cae de las escaleras, sin embargo no se observa prdida de conciencia, solo llanto intenso y dolor. No cefaleas, no convulsiones. Refiere haber sido intervenida quirrgicamente en una operacin a la vista por presentar astigmatismo. No se reportan alergias medicamentosas. Fisiolgicos Embarazo no planificado, no deseado. La madre ha tenido 4 gestas, 4 hijos vivos ningn aborto. El ambiente familiar es nocivo. El esposo es alcohlico, agrede fsica y verbalmente a la esposa, los cuales mantienen peleas constantes. No ingestiones durante la gestacin. No hbito txico materno. No requiere soporte neonatal avanzado. Cumpli con el calendario de vacunacin. Recibi lactancia materna exclusiva hasta los 7 meses. Control ceflico: 6 meses Control torxico: 18 meses Primeras palabras: 9 meses Camina sola: 12 meses Manifiesta enuresis hasta los 15 aos
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VII. EVALUACIN DEL EXAMEN MENTAL
Descripcin general Aspecto La evaluada es de tez triguea, estatura 1.57 aproximadamente, ojos marrones oscuros, cabello negro y largo. De igual modo, es una persona que su edad cronolgica es concordante a su apariencia, de estatura y complexin media. Viste ropa adecuada con la estacin y con la cultura; jeans, blusa blanca, zapatos de vestir marrones. Denota adecuado aseo y alio personal; manos, cabello y uas limpias. Comportamiento y actividad psicomotora La evaluada permaneci sentada durante toda la entrevista, mostrndose tranquila, expresiva y colaborado durante el proceso de evaluacin. Pero al tocar temas de su infancia denota quiebre de voz, solloza y se pone ansiosa.
Actitud hacia el examinador La evaluada en todo momento se muestra colaboradora y atenta con la entrevista, adems cuando se le plantea preguntas responde educada y adecuadamente ante nuestra presencia. Humor y afecto Humor
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La
evaluada
realiza
comentario
sobre sus sentimientos y pensamientos
espontneamente. Durante casi toda la entrevista, se muestra tranquila. Sin embargo al narrar algunos sucesos dolorosos de su infancia, solloza y cambia de humor. Afecto Al momento de hablar de su problema, la evaluada, muestra cierta incomodidad. De igual modo, se observa en su rostro indiferencia generando esto tristeza que se manifiesta con llanto y quiebre de voz. Curso Teniendo en cuenta el transcurso de toda la entrevista, la evaluada muestra un afecto y humor oscilante entre tristeza y alegra. Lenguaje El grado de desarrollo del lenguaje hablado, presenta coherencia y claridad. Adems, buena articulacin de las palabras. Pero cuando se toca el tema de su problema la fluidez del lenguaje de la evaluada se obstaculizada por ciertos tartamudeos, as tambin, el tono de voz disminuye notablemente. Alteraciones sensioperceptivas La evaluada niega la presencia de alucinaciones. Para descartar si se presenta alguna agnosia en la evaluada, se tomo de ayuda la Caja de Luria: Tacto: con los ojos cerrados, la evaluada, reconoce objetos con la mano, tales como: una chapa, lpiz, llave, cuaderno, anillo y peina. Por lo tanto est rea se encuentra en estado normal.
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Visin:La evaluada identifica objetos tales como: una hoja, mesa, lapicero,armario, silla y puerta. Adems identifica rostros parecidos en un conjunto de stos. Por lo tanto est rea se encuentra en estado normal.
Olfato: La evaluada identifica olores tales como: el del jabn, alcohol y tabaco. Por lo tanto est rea se encuentra en estado normal. Audicin: La evaluada reconoce sonidos tales como: un conjunto de monedas, manojo de llaves, silbido. Por lo tanto est rea se encuentra en estado normal.
Gusto: No se evalu esta rea por falta de material. Pero la evaluada refiere no tener problemas en diferencia sabores.
Pensamiento Curso Existe una secuencia lgica y coherente del pensamiento. La evaluada, se da a entender lo que expresa, siente o piensa. Sin embargo, presenta cierto bloqueo al intentar recordar el transcurso y/o evolucin que sigui su problema y algunos detalles de su abuso sexual. Contenido El contenido de su pensamiento es Lgico, con amenaza de imgenes con contenido traumticosevocados del pasado de temas de agresin sexual, ocurrido en la edad temprana. Alerta y nivel de conciencia En el momento de la entrevista la paciente se encuentra en estado vigil y lcida. Por lo tanto la evaluada no presenta ninguna alteracin es sta rea.
28
Orientacin A la evaluada se le realiz las siguientes preguntas: Qu da es hoy? Respondiendo: Mircoles Qu fecha? Respondiendo: 05 En qu mes estamos? Respondiendo: Junio En qu estacin nos encontramos? Respondiendo: Invierno En qu ao nos encontramos? Respondiendo: 2013
Por lo tanto la evaluada se encuentra orientada en el tiempo. En qu lugar ests? Respondiendo: En el hospital Hermilio Valdizn En qu ciudad nos encontramos? Respondiendo: Lima En qu provincia os encontramos? Respondiendo: Lima En qu pas nos encontramos? Respondiendo: Per
Por lo tanto la evaluada se encuentra orientada en el espacio. Y, respecto a la orientacin de persona, se puedo evaluar con las respuestas que dio de su nombre, edad, ocupacin, fecha de nacimiento. Lo cual indica no encontrar ningn problema o dao cerebral respecto a la orientacin de persona Memoria La memoria de la evaluada, en general, e encuentra conservada y con capacidad para adquirir, almacenar y evocar el contenido almacenado. A largo plazo o remota: La evaluada recuerda acontecimientos vividos de hace algn tiempo; as, comenta la evolucin de su problema, los colegios en donde estudio, y los juego de su niez. A corto plazo o pasado reciente: La evaluada respondi correctamente los acontecimientos vividos en los ltimos das: Cundo fue la ltima vez que
buena
viniste a la cita?, respondiendo: El 23 de mayo. As tambin evoc los hechos vividos en el transcurso de la semana: De lunes a viernes me fui a la estuve en mi casa, cocinando, almorzando y haciendo limpieza. El mircoles tuve reunin fui a casa de mi hermana en la Molina Memoria inmediata: No se encuentra deterioro. Se le dijo tres palabras: peso caballo manzana, luego de tres minutos aproximadamente se le pregunto por las palabras anteriormente manifestadas, respondiendo: peso caballo manzana. As tambin se le cont el cuento de El acrbata de la prueba de Memoria de Wechsler., y pasado 15 minutos se le pidi que repitiera la historia, realizndolo correctamente. Concentracin y atencin Se le realiz las siguientes preguntas: Si tiene 30 soles y me vas dando de 3 en 3 Cuntos le va quedando?, respondiendo: 27, 24, 21, 18, 15, 12, 9, 6, 3, 0. Repita 5-8-2, ya a continuacin se le indic que mencione estos nmeros de forma inversa, respondiendo: 5-8-2 Con el cuento narrado, tambin se pudo evaluar esta rea, ya que lo narr y dio un comentario. Por lo tanto, la evaluada no presenta ningn deterioro o anormalidad en sta rea. Capacidad para leer y escribir El grado de desarrollo de escritura es claro y entendible. Se realiz un pequeo ejercicio, en donde la evaluada escribi su nombre y 5 palabras dictadas: Evaluacin, domingo, lenguaje, almuerzo y hospital. De igual forma muestra buena coordinacin viso-auditiva.
30
La evaluada muestra buen grado de desarrollo y comprensin de lectura. Se le present el cuento Dos gusanos de la prueba neuropsicolgica NEUROPSI, y luego se le dijo que lo analizar y que de un mensaje puede obtener del cuento. Respondiendo: No hay que rendirnos fcilmente, sino hay que luchar. As muestra congruencia en el lenguaje y la compresin. Capacidad visioespacial La paciente copi correctamente la las figuras de: un cuadrado, rombo y crculo. As tambin se le pidi que realizara la accin de peinarse y de saludar, descartando alguna anormalidad como es el caso de la apraxia. Pensamiento abstracto Se le pregunt las siguientes analogas: En qu se parece una naranja y un pltano? Respondiendo: Son frutas En qu se parece el abrigo y el vestido? Respondiendo: Son ropas En qu se parece el hacha y el serrucho? Respondiendo: Son herramientas para cortar Luego se le dibuj en una hoja la figura simple como O y se le pregunt Qu es?, respondiendo: Un crculo No se presenta ninguna anormalidad o alteracin en esta rea. Consolidacin de la informacin e inteligencia Se explor con las siguientes preguntas: Quin es un termmetro? Respondiendo: Objeto para medir la
temperatura Nombre 4 presidentes del Per desde 1990:Respondiendo: Toledo, Alan Garca, Fujimori, Ollanta Humala
Dnde se encuentra Brasil? Respondiendo: En Sudamrica
No se presenta ninguna anormalidad o alteracin en esta rea. Jucio e insight Insight La evaluada presenta un verdadero insight, es decir, conciencia de su problema. Fiabilidad La informacin dada por la paciente es de carcter no confiable, ya que en el transcurso de su discurso del problema presenta contradicciones.
32
VIII. INTERPRETACIN DIAGNSTICA
Paciente presenta un estrs postraumtico debido a las agresiones sexuales en la infancia lo cual genero un gran impacto emocional negativo en ella. Esta situacin negativa dolorosa se activa posteriormente en la juventud, vivenciando todos los sntomas que experiment en la situacin inicial en la primera etapa de vida, lo cual se mantiene hasta la actualidad. Esta condicin clnica se ve agudizado por la presencia de su personalidad con caractersticas lmites, el cual se caracteriza por ser altamente inestable, intolerante, frustrante, lo que favorece la actualizacin del estrs postraumtico, con asociaciones depresivas graves recurrentes.
33
INFORME PSICOLGICO
I.
DATOS DE FILIACIN
Apellidos y Nombres Edad Sexo Fecha de Nacimiento Lugar de Nacimiento Grado de instruccin Ocupacin Estado Civil Religin Informante Evaluado por Fecha de Evaluacin 09/06/2013
: : : : : : : : : : : :
G.R.M. 36 aos Femenino 22/01/1977 Lima Superior Tcnico (Secretaria) Ninguna Divorciada Bautista La paciente misma, padre y hermana Int. Ps. Eliana Lpez Huamn 13/04/2013; 16/05/2013; 01, 05, 06,
II.
MOTIVO DE CONSULTA
Examinada que ingresa al Hospital Hermilio Valdizan por el rea de emergencia, intervenida por intento de suicidio. El padre y hermana mayor la encuentran inconsciente, ya que se haba intentado ahocar con una cuerda.
34
Quise suicidarme, quise ahorcarme con un cordn, porque no me haba funcionado con lo de los vidrios, las pastillas; pero mi papa me encontr con el cordn en el cuello, no poda respirar, quise matarme porque no saba cmo resolver mis conflicto, mis violaciones cuando era nia, siento sensaciones en el cuerpo que me tocan quieren entrar a mi cuarto, siento que me estn violando, siento dolor, siento que me araan, que me penetran y me duele, me siento cansada, me senta muy mal, solo quera morir y me trajeron al doctor, entre por emergencia, me dijeron que me quede una semana ms y que me iban a pasar a pabelln
III.
PRUEBAS APLICADAS Test del Dibujo de la Figura Humana de Karen Machover Test Proyectivo del hombre bajo la lluvia Test de Frases Incompletas de Sacks Inventario Clnico Multiaxial Millon II
Test Desiderativo de Cordov Test de Asociacin de Palabras (TAP) Escala de Inteligencia de Wechsler (WAIS) Escala de Memoria de Wechsler Test Guestltico Visomotor de Bender Test de Retencin Visual de Benton Cuestionario de Historia de Vida
IV. OBSERVACIN DE CONDUCTA Examinada adulta, de sexo femenino, tez triguea, estatura 1.57m
aproximadamente, contextura media 62 kg, ojos marrones oscuros, cabello negro y largo. Su aspecto fsico es concordante a la edad cronolgica referida. Viste ropa
adecuada con la estacin y con la cultura; jeans, blusa blanca, zapatos de vestir marrones. Denota adecuado aseo y alio personal; manos, cabello y uas limpias. Se muestra colaboradora durante el proceso de evaluacin, respondiendo de manera asequible a las preguntas realizadas y revolviendo de manera adecuada las pruebas psicolgicas. Hace uso de un lenguaje claro, sencillo, finalistico y de contenido coherente. Asimismo se muestra durante la entrevista muestra conductas regresivas, adems de llanto, cuando se toca temas referentes a su problema y a su infancia. Se encuentra orientada en las tres esferas: tiempo, espacio y persona. V. RESULTADOS rea Intelectual
El examinado obtiene un CI Total de 92, correspondiente a la categora Promedio. En su CI Verbal obtuvo un puntaje de 87 que lo ubica en lacategora Normal Inferior y su CI Ejecutivo alcanz un puntaje de 95, ubicndose en la categora Promedio. Presenta un grado leve de variabilidad inter-test en la escala ejecutiva, por lo tanto se infiere un posible desajuste emocional durante el desarrollo de la prueba. Anlisis Cualitativo de los Subtests Verbales: Examinada que muestra adecuadacapacidad para la comprensin verbal llegando a pensar de manera abstracta; con disminuida fluidez verbal y bagaje cultural; denotando dificultad para dar significado a las palabras de uso cotidiano. Adems su reconocimiento y rememoracin de informacin aprendida es buena, sin
embargo se le dificulta significativamente, el realizar abstracciones numricas. Su razonamiento y juicio de sentido comn se encuentra disminuido. Mantiene una adecuada atencin, concentracin, apropiada memoria mecnica e inmediata.
36
Anlisis Cualitativo de los Subtests Ejecutivos: La examinada presenta una capacidad dentro del promedio para la organizacin y destreza visomotora; demostrando habilidad adecuada de anlisis y sntesis perceptual logrando descomponer y recomponer un todo a partir de sus partes llegando a la abstraccin. Muestra adems, un desempeo adecuado para
discriminar los detalles. Sin embargo su habilidad de anticipacin y planificacin de estmulos se encuentran poco desarrolladas, as como el manejar situaciones humanas (inteligencia social). rea de pensamiento
Al explorar los procesos asociativos del pensamiento, encontramos una disminucin significativa de los mismos, obteniendo un porcentaje de 73% de reacciones asociativas siendo lo esperado un 80%; existiendo dificultades para llegar adecuadamente a la fase de sntesis. Por otro lado obtiene un 23% de respuestas tipo prximas, encontrndose por encima de lo esperado (15%), siendo en su mayora por atributo, detenindose el proceso en la fase de anlisis. Asimismo, se encuentra un 4% de respuestas distantes que no guardan relacin alguna con la palabra estmulo referido. El curso de los procesos asociativos tiende a la inestabilidad. rea de Organicidad
Al evaluar las funciones de organizacin y coordinacin visoconstructivas, que consiste en reproducir estmulos visuales presentados directamente, la
examinadano presenta errores en las reas motoras. Con respecto a la funcin de memoria visual inmediata, que consiste en evocar estmulos grficos presentados con anterioridad, presenta un 2% de errores de tipo distorsin, siendo estos no significativos.
37
Finalmente, presenta un cociente de memoria de 100 ubicndose dentro de la categora Promedio. En el anlisis cualitativo de las funciones, se evidencian ligeras dificultades en cuanto a memoria lgica y memoria de dgitos.
rea Personalidad En la infancia, se caracteriz por ser sociable, comunicativa, poco tolerante a la
frustracin e hiperactiva; se muestra exigente y demandante frente a sus necesidades manifestando conductas hostiles e irritantes al no satisfacerlas. Presenta sensibilidad al rechazo y a la crtica. Manifest ansiedad traducida en onicofagia, enuresis y pavor nocturno. Percibe a su familia como desestructurada y con dinmica disfuncional, donde las figuras parentales han estado presentes como entes castigadores y privadores de sus actividades de vida, siendo criticada fuertemente por su madre, por lo que genera distanciamiento afectivo con su sistema familiar y la sumisin ante figuras que ella perciba ms agresivas que ella. Al vivir en un hogar carente de afecto donde no hay preocupacin por los sentimientos de los dems y por la integridad fsica y psicolgica, la evaluada muestra una fuerte agresividad, inseguridad y frialdad emocional con las actividades que realiza, lo cual provoca la acentuacin de su comportamiento reactivo frente a los dems. Asimismo, fue vctima de abuso sexual por un miembro de la familia y desconocidos, sin llegar a reportar el hecho por miedo, lo cual aumenta su tristeza y disminuye su autoestima.
En la adolescencia, se torna insegura, poco sociable, albergando sentimientos de inferioridad, necesidad de afecto y reconocimiento. En esta
etapa,mantieneescasas relaciones de pareja de corta duracin en las cuales busca cuidado y afecto, sin embargo inicia idealizndolos y luego termina por devaluarlos, ya que se aburre con facilidad, evitando cualquier tipo de contacto sexual con ellos,
por miedo y represin. A esto se suma su inestabilidad emocional, su vaco existencial e ideas suicidas. En la juventud, inicia una relacin de pareja duradera con una persona seminarista, en el que encuentra seguridad emocional, proteccin y afecto, aferrndose e idealizndolo, sin embargo la examinada presenta gran dificultad en el rea sexual, lo que se convierte en la causa principal de sus problemas, volviendo la relacin inestable y provocando conductas agresivas de su parte de su pareja hacia ella. A esto se suma el aborto que realiza, instigada por su hermana,lo que le genera gran tristeza, frustracin, estados de nimo negativos como irritabilidad y clera, adems de reacciones violentas, manifestando conductas impulsivas (consumo excesivo de tabaco, alcohol y vitaminas) y de autoeliminacin, experimentando frustracin en todas las reas de su vida, incrementando su inestabilidad emocional, conducta agresiva e intolerancia. Actualmente, est divorciada y se muestra insegura, reservada, con baja autoestima, con dificultades para expresar sus emociones y tomar decisiones, con sentimientos de inferioridad e incompetencia, sensible a las crticas, tendiente a experimentar afectos negativos como clera e irritabilidad, con necesidades afectivas, poco tolerante a la frustracin, con estados de nimo inestables y vaco existencial persistente; caractersticas que le han generado gran frustracin.
Dinmica Familiar
Percibe a su familia como desestructurada y con dinmica disfuncional, donde las figuras parentales han estado presentes como entes castigadores y privadores de sus actividades de vida y socializacin, siendo criticada fuertemente por su madre, por lo que genera distanciamiento afectivo con su sistema familiar y la sumisin ante figuras que ella perciba ms agresivas que ella. El padre es percibido como Al vivir en un hogar carente de afecto donde no hay preocupacin por los
sentimientos de los dems y por la integridad fsica y psicolgica, la evaluada muestra agresividad, inseguridad y frialdad emocional con las actividades que realiza, lo cual provoca la acentuacin de su comportamiento reactivo frente a los dems.
IV.
CONCLUSIONES La evaluada obtiene un CI Total de 92 correspondiente a la categora diagnstica de Promedio. A nivel de las funciones visoconstructivas y de memoria no se encuentran dificultades significativas por lo tanto se descarta Sndrome Orgnico Cerebral a este nivel. Actualmente el proceso formal del pensamiento se encuentra disminuido; detenindose en la fase de anlisis; existiendo dificultades para llegar a la fase de sntesis. El curso del mismo es estable. Los hallazgos clnicos y psicomtricos son compatibles con indicadores de ansiedad y depresin. La examinada presenta rasgos de un trastorno de Inestabilidad emocional de Personalidad de tipo lmite; se muestra sensible a las crticas, tendiente a la represin emocional, reactiva ante la frustracin, poco tolerante, con necesidad de afecto, sensibilidad a la crtica y con estados de nimo inestables. Asimismo, manifiesta gran inseguridad, carencia de dominio y autonoma para manejar su vida con competencia y satisfaccin.
V.
DIAGNSTICO NOSOGRFICO
F 43.1Trastorno por Estrs Postraumtico de curso crnico, de inicio tardo de efecto prolongado. F60.3 Caractersticas del Trastorno de Personalidad Limite
40
Afecto Clera Tristeza Llanto Angustia
Personalidad (Rasgos) Inestabilidad emocional Intolerancia Impulsividad Agresividad verbal y fsica Necesidad de proteccin Necesidad de Afecto Labilidad emocional Frustracin y vaco existencial
Pensamiento Ideas suicidas Pensamiento de Concepto devaluado SNDROMES: Ansioso Depresivo
Motor Conductual Intento de suicidio Agresin verbal Agitacin psicomotriz
DIAGNSTICO Trastorno por Estrs Postraumtico de curso crnico, de inicio tardo de efecto prolongado. DIAGNSTICO DIFERENCIAL
41
Trastorno Depresivo Recurrente Grave. VII. DIAGNSTICO MULTIAXIAL EJE I EJE II EJE III EJE IV : : : : F43.1 Trastorno de Estrs Post-traumtico F60.31 Rasgos de Personalidad de tipo limite lceras gstricas, Bronquios Disfuncin familiar crnica Disfuncin de pareja Abuso sexual reiterado en la infancia EJE V : EEAG 40%(Actual)
VIII. RECOMENDACIONES Para el caso se propone aplicar la Terapia Cognitivo Conductual, para lo cual se propone la intervencin en 15 sesiones: 6 sesiones para el Estrs Postraumtico; 6 sesiones para la Personalidad Lmite y 3 sesiones de seguimiento: Sesiones para el Estrs Postraumtico (1 al 6) Relajacin Imaginaria y Muscular Procesamiento y validacin Emocional Entrenamiento en Asertividad Entrenamiento de Habilidades Sociales Reestructuracin Cognitiva Desensibilizacin Sistemtica
Sesiones para la personalidad limite (7 al 12) Tcnicas Dialcticas Conductual para la Personalidad Limite Aceptacin y compromiso Analtico-Funcional Activacin Conductual
| Int. Ps. Eliana Lpez 42
Terapia Cognitiva basada en MindFulles Tcnica de Exposicin con prevencin de recadas
Sesiones de seguimiento (13 al 15), para reforzar los logros obtenidos y resolver nuevos problemas que se presenten post terapia.
PROPUESTA DE INTERVENCIN
Sesin 1.
Bloque
Objetivos
Tcnicas
Informar
sobre
los
Tcnica de Relajacin Imaginaria Psicoeducacin (sobre la relacin entre pensamientos, conductas y emociones, A-B-C de Ellis; y como estos se relacionan con sus problemas de pareja.
sntomas del trastorno. Informar sobre las
tcnicas a desarrollar Orientar al cambio. Instruir a la persona en conceptos claves de la TCC (pensamientos
N 1
Entrenamiento autoinstrucciones. Validacin de las emociones
en
automticos, esquemas, distorsiones, conductas evitacin, seguridad,

de escape,
43
reforzamiento, etc.)
Sesin 2: Del (2 - 6)
Bloque
Objetivos
Tcnicas
Cambiar
conductas
Procesamiento Emocional
validacin
desadaptativas Incrementar pensamientos racionales y positivos Formulacin creencias de mas
Entrenamiento en Asertividad Entrenamiento Sociales Desensibilizacin Sistemtica Reestructuracin cognitiva. o Debate socrtico. o Bsqueda de validez y utilidad del pensamiento o Planteamiento pensamientos alternativos. de Habilidades
empticas y programar
N 2

comportamiento acordes con ellas.
Desarrollar conductas asertivas. manejo de emociones.
de
44
Sesin 7: Del (7 - 12)
Bloque
Objetivos Aumentar frecuencia interacciones asertivas. Reducir conductas autoagresin. las de de la las
Tcnicas
Identificacin de creencias irracionales, supuestos, creencias o reglas de vida desadaptativas.
Tcnicas Dialcticas Conductual para la Personalidad Limite Aceptacin y compromiso Analtico-Funcional Activacin Conductual Meditacin tipo MindFulles Tcnica de Exposicin con
prevencin de recadas
N 3
REFERENCIAS
45
Alberto Perales. Trastorno de Estrs Post-Traumtico: manejo y consecuencias mdicas y psicosociales a nivel de atencin primaria de salud. Revista Diagnostico, Volmen 45, Nmero 4, Octubre-Diciembre 2006.
American Psychiatric Association. American Psychiatric Press Diagnostic and Statistical
Ernesto Prez-Rincn, Catalina Gonzlez-Forteza, Luciana Ramos, Jos Alberto Jimnez. Trastorno por estrs postraumtico en pacientes con lesiones no intencionales producidas en accidentes de trnsito. En Salud Mental, Vol. 30, No. 6, diciembre2007.
Fernndez Milln JM. (Coord.) Apoyo psicolgico en situaciones de emergencia. Madrid:Pirmide; 2005.
Julio Bobes Garca, Manuel Bousoo Garca, Alfredo Calcedo Barba, Mara Paz Gonzlez Garca-Portilla. Trastorno de Estrs Postraumtico. Barcelona (Espaa) 2006; 19-28, 34
Mar M. De La Iglesia. Secuelas por sndrome de estrs postraumtico. Modelo de protocolomediante pruebas objetivas de dao neurobiolgico. Campo de aplicaciones en la prctica pericial. En Trauma Fund MAPFRE Vol 20, N 2, abril/junio 2009: 75-82
Manual of Mental Disorders, 4 edition (DSM-IV TR), 2000.

Manual of de American Pshycologycal Asotiation,(APA). Revision 2010
McLean LM, Gallop R. Implications of childhood sexual abuse for adult borderline personality disorder and complex posttraumatic stress disorder. Am J Psychiatry, 2003;160:369-71.
Organizacin Mundial de la Salud. CIE-10. Dcima revisin de la Clasificacin Internacional de las Enfermedades. Trastornos mentales y del
Comportamiento. Descripciones clnicas y pautas para el diagnstico. Meditor. Madrid, 1992
47

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UNIVERSIDAD PERUANA UNIN FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD E.A.P.

Trabajo presentado en cumplimiento parcial de los requisitos de la Asignatura Internado en Psicologa I

Alumna: Eliana Esther Nilce Lpez Huamn

Asesor: Lic. Ps. Sixto Bonifacio Gutirrez

Villa Unin, junio del 2013

| Int. Ps. Eliana Lpez

Internado en Psicologa I 2013

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E. Estas alteraciones (sntomas de los Criterios B, C y D) se prolongan ms de 1 mes.

Internado en Psicologa I 2013

| Int. Ps. Eliana Lpez

Internado en Psicologa I 2013

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Internado en Psicologa I 2013

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Internado en Psicologa I 2013

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IV. ANTECEDENTES PERSONALES Desarrollo inicial Etapa Prenatal: Embarazo

Etapa Natal: Parto

Internado en Psicologa I 2013

| Int. Ps. Eliana Lpez

Internado en Psicologa I 2013

| Int. Ps. Eliana Lpez

Internado en Psicologa I 2013

| Int. Ps. Eliana Lpez

VI. ANTECEDENTES PSICOPATOLGICOS: Psicopatolgicos Se niega antecedentes psicopatolgicos

Internado en Psicologa I 2013

| Int. Ps. Eliana Lpez

VII. EVALUACIN DEL EXAMEN MENTAL

Internado en Psicologa I 2013

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sobre sus sentimientos y pensamientos

Internado en Psicologa I 2013

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Dnde se encuentra Brasil? Respondiendo: En Sudamrica

Internado en Psicologa I 2013

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VIII. INTERPRETACIN DIAGNSTICA

Internado en Psicologa I 2013

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Afecto Clera Tristeza Llanto Angustia

Pensamiento Ideas suicidas Pensamiento de Concepto devaluado SNDROMES: Ansioso Depresivo

Motor Conductual Intento de suicidio Agresin verbal Agitacin psicomotriz

Internado en Psicologa I 2013

| Int. Ps. Eliana Lpez

Internado en Psicologa I 2013

Terapia Cognitiva basada en MindFulles Tcnica de Exposicin con prevencin de recadas

sntomas del trastorno. Informar sobre las

Entrenamiento autoinstrucciones. Validacin de las emociones

automticos, esquemas, distorsiones, conductas evitacin, seguridad,

| Int. Ps. Eliana Lpez

desadaptativas Incrementar pensamientos racionales y positivos Formulacin creencias de mas

comportamiento acordes con ellas.