TRATAMENTUL DURERII ABDOMINALE LA COPIL GENERALITI

DEFINIIE Durerea este o senzaie subiectiv, cu caracter de suferin, provocat de stimuli nociceptivi cu finalitate protectoare, defensiv, n scopul evitrii factorilor de agresiune i protejrii structurilor proprii. Durerea este o trire personal, senzorial i emoional, fcnd parte din acel "al aselea sim", simul dureros sau defensiv, prin care omul o contientizeaz. Durerea poate fi acut, cu caracter de protecie, consolidnd reacii de evitare a agresiunii, sau msuri de limitare a consecinelor acestora. Ea are un caracter general de aprare, cu participarea sistemului simpato-adrenergic, i a reaciilor psihice, manifestate prin anxietate. Durerea acut, netratat, poate antrena suferine somatice i psihice complexe, cu complicaii ulterioare i cronicizare. Durerea cronic (peste 3 luni de evoluie) apare n afeciuni cronice somato-psihice i nu are caracter defensiv, de aprare, cu reacii clare de protecie, ca n forma acut. Ea genereaz suferin, dizabilitate, reacii depresive, insomnii, polimedicaie etc. Durerea este un fenomen patologic complex, datorit mecanismelor modulatoare, morfofiziologice i psihosociale. Ea apare ca rezultat al sumarii unor stimuli variai, integrai central. BAZE MORFOFIZIOLOGICE Studii anatomo-fiziologice, farmacologice, clinice i comportamentale au permis descifrarea mecanismului modulator al durerii. Existena unei reele nervoase specifice, format din receptori (terminaii nervoase), ci aferente i structuri medulo-encefalice, constituie substratul morfofiziologic al nelegerii fenomenului. Receptorii (nociceptorii) sunt situai n straturile superficiale ale pielii i n structurile profunde, realiznd o reea complex de ramificaii, libere sau sub form de dispozitive ncapsulate (Golgi, Meissner, Vater-Paccini, Krause etc). Terminaiile nervoase libere (algoreceptoiii) au un rol deosebit n percepia dureroas. Distribuia acestora, n piele, fascii, muchi, adventicea vaselor sau n submucoasa viscerelor etc. favorizeaz reacia la aciunea factorilor algogeni. Mediatorii chimici care acioneaz la nivelul terminaiilor senzoriale (histamina, serotonina, bradichinina, acetilcolina, ionii de potasiu), cu proprieti
1

algogene, favorizeaz inflamaia, genernd durere. Prostaglandinele (PG E 2) fie poteneaz efectul acestor mediatori chimici la nivelul nociceptorilor, fie i stimuleaz direct. Calea aferenta, de transmitere a durerii, are trei staii: neuronul senzitiv, situat n ganglionul spinal, sau omologul su din nervii cranieni; dentoneuronul senzitiv din coamele posterioare ale mduvei spinalii; i neuronii talamo-corticali. n structura cii aferente intr trei tipuri de fibre: fibrele din grupul. A, mielinizate, cu un diametru de 12-16 u i o vitez de conducere de 10-120 m/secund. n funcie de grosimea lor, fibrele de tip A pot i mprite n fibre alfa (a), beta (B), gamma (y) i delta (5); fibrele a i B transmit impulsurile algogene cu amplitudine mare i durat scurt. fibrele grupului B sunt vegetative preganglionare. fibrele grupului C, nemielinizate, cu un diametru sub 1-2 u i o vitez de conducere de 1-2 m/secund, transmit durerea profund, surd, persistent. Durerea acut este transmis prin fibrele A5, iar durerea surd prin fibrele C, spre sistemul nervos central, prin intermediul neuronilor din coarnele posterioare ale mduvei spinrii, sau pe calea nervilor cranieni. Informaia dureroas poate fi modificat la nivel spinal, dar ea va fi transmis zonelor nervoase centrale (locus coeruleus, talamus, hipotalamus, formaiunea limbic etc), permind integrarea superioar a senzaiei dureroase i contientizarea acesteia. Durerea nu poate fi contientizat fr participarea scoarei cerebrale (girusul post-central), i nu poate "exista" fr talamus. Durerea talamic este intens, prelungit, asociat cu manifestri vegetative diverse (tahicardie, midriaz, hipertensiune arterial, hiperventilaie, transpiraii palmare etc). Modularea durerii se realizeaz n strns relaie i cu sistemul endorfinelor, alctuit din trei grupe de polipeptide: enkefaline, endorfine, dinorfine; acestea au rol n cadrul mecanismului fiziologic de protecie mpotriva durerii. n ceea ce privete modularea durerii abdominale, sunt nc multe necunoscute. n anul 1760, Haller observa c pleura, pericardul i peritoneul visceral sunt insensibile al ciupire, tiere etc La fel, intestinul subire reacioneaz prin durere doar la traciunea mezenterului. Explicaia acestui fapt ar putea consta n srcia de fibre ale sensibilitii dureroase la nivelul viscerelor, ca i structura morfofiziologic a acestora: sunt nemielinizate, subiri, cu un diametru sub 2 u i o vitez de conducere mic (2 m/secund). Ele nu reacioneaz la stimuli comuni (atingere, apsare etc), ci doar la cei specifici: distensie, traciune, spasm, obstrucie visceral, iritaie acid, inflamaie, hipoxie-anoxie vascular, traciune de mezouri, alterri parietale, distensia capsulei n cazul organelor parenchimatoase .a. Receptorii durerii abdominale sunt terminaii libere, localizate la nivelul mucoaselor, submucoaselor i pereilor vaselor din organele cavitare Organele parenchimatoase nu dispun de receptori dureroi, n acest caz durerea aprnd ca rezultat al distensiei sau iritaiei capsulei sau peritoneul visceral. La nivelul tubului digestiv se nasc n permanen incitaii dureroase, care nu vor fi integrate la nivel central dect dup atingerea unui anumit prag. Substana reticulat mpiedic transmiterea multitudinii de senzaii dezagreabile care i au punctul de plecare la nivelul tubului digestiv.
2

Calea aferent a sensibilitii viscerale difer de cea a sensibilitii somatice, mai ales n ceea ce privete segmentul su periferic. Fibrele acestei sensibiliti pornesc prin nervii viscerali vegetativi i plexurile vegetative periarteriale spre ganglionii simpatici latero-vertebrali, pe acre i traverseaza ajungand n cornul posterior i de aici n fascicolul spino-talamic. Durerea se mai transmite i pe cale reticulo-spinal, ceea ce explic de ce poate reapare la cteva sptmni dup cordotomia spinotalamic. Durerea visceral nu are o localzare precis, dar are o component afectiv important, antrennd o serie de reacii din partea organismului: anxietate, agitaie, insomnii, depresie psihic, i chiar sincope de organ (cardiace, respiratorii). Ea poate induce perturbri endocrine, din partea axului hipofizo-suprarenalian, sau metabolice, la care se asociaz cele psihice. Durerea visceral poate fi raportat la un anumit teritoriu cutanat, conform zonelor lui Head; de exemplu, durerea colecistic se raporteaz periombilical sau cea din apendicit n fosa iliac dreapt etc. Iradierea durerii din zonele nociceptive este variat i poate crea multiple probleme de diagnostic pozitiv i diferenial. Astfel, o pleurezie, un infarct miocardic etc. se pot exprima prin durere cu localizare abdominal, ridicnd serioase probleme de ncadrare. Durerile abdominale pot fi prezente i n unele afeciuni metabolice (diabet zaharat, uremie, hiperlipemii etc.) sau neurologice (nevrite, polinevrite, tumori, hernii de disc etc). Durerea .psihogen este o realitate n patologia clinic a copilului, ridicnd numeroase probleme de diagnostic i tratament. A fost acceptat rolul factorului constituional n geneza acestui tip de durere, ca i structura particular a sistemului nervos vegetativ. Factori de mediu similari care acioneaz asupra organismului determin reacii adaptative diferite, n funcie de tipul constituional al copilului, de structura psiho-somatic particular a acestuia. Uneori, de pild, apare o reacie dureroas abdominal, cu localizare divers n context variat, fr a fi prezent un substrat organic serios; astfel, copiii pot acuza colici abdominale matinale (naintea plecrii la coal), mai ales cei forai s mnnce, cei cu "sindrom de perfeciune" sau supraprotejai (cu personalitate neformat) etc. Rolul factorilor psihogeni n producerea durerii abdominale a fost acceptat de majoritatea clinicienilor; aceti factori pot determina reacii dureroase de amplitudine variat, cu proiectarea durerii n diverse regiuni ale organismului, uneori la nivelul unui organ-int: creier (migrene), inim (stri hiperkinetice cardiace) sau intestin (sindromul de colon iritabil). Durerea visceral poate fi asimilat cu un mod particular de manifestare a strii de anxietate. Perceperea durerii este un fenomen neurologic, n relaie cu un anumit prag, iar reacia la durere declaneaz fenomene somato-psihice i vegetative diverse. Acestea pot fi: contracii musculare, anxietate, insomnii, scderea puterii de concentrare sau reacii vegetative (tahicardie, modificri ale ritmului respirator, transpiraii, hipoglicemie etc).

PARTICULARITILE DURERII ABDOMINALE LA COPIL

Mecanismele durerii abdominale, ca i percepia senzaiei dureroase, difer la copil fa de adult. Inabilitatea copilului de a-i comunica durerea duce, nu
3

arreori, la concluzii false privind att percepia durerii la aceast vrst, ct i modul de rspuns al copilului la durere. Dei avem de-a face cu o imaturitate neurologic, percepia i memorarea durerii sunt complete la copil. Receptorii, cile de transmitere i centrii corticali sunt api pentru a percepe semnalul algogen i a-1 integra central. Modularea durerii funcioneaz nc din perioada fetal. Receptorii opioizi, producia de endorfine, sunt prezente i se dezvolt n perioada perinatal. Fibrele C, nemielinizate, transmit informaiile nociceptive de la periferie, iar fibrele A6, dei incomplet mielinizate, vor transmite parial informaia; dup definitivarea mielinizrii, transmiterea informaiilor devine integral. La nou-nscut, rspunsul la excitanii dureroi este exagerat; odat cu maturizarea sistemului nervos central, reaciile devin controlate, apropiate de cele ale copilului mic. S-a observat, la vrsta de nou-nscut, c o serie de proceduri dureroase pot genera, pe lng reaciile psiho-motorii (reflex Moro etc), i reacii vegetative: tahicardie, creterea tensiunii arteriale i a temperaturii corpului, eliberarea de hormon somatotrop hipofizar i corticoizi, scderea secreiei de insulina cu hiperglicemii secundare etc. Copilul, prin structura sa neuro-psihic i somatic, difer de adult. La copil predomin hiperexcitabilitatea neuro-vegetativ, n special cea vagal, cu reacii vii i localizare predominent n sfera gastro-intestinal. Rspunsul cortical la aceti factori este lipsit de coordonare, ceea ce va genera rspunsuri globale, psihomotorii i emoionale; reaciile globale sunt favorizate de absena unei inhibiii corticale contiente. Aceste particulariti explic lipsa de paralelism ntre intensitatea rspunsului i gradul de nocivitate al excitantului. La copil, efectul negativ al factorilor psihoemoionali are o "proiecie abdominal", manifestat prin: colici periombilicale, inapeten, diskinezii, constipaie spastic etc. - stri favorizate de hipertonia vagal. Durerile abdominale psihogene ocup un loc important n patologia copilului. Unii copii au manifestri de acest fel nc din perioada de nou-nscut. ntre crizele dureroase, comportamentul copiilor este normal, iar dezvoltarea somatic este corespunztoare. La examenul psihologic, se evideniaz o structur particular psihofiziologic, caracterizat printrun tonus psihic crescut i o labilitate neuro-vegetativ marcat. Necunoaterea acestor particulariti psiho-somatice i vegetative ale copilului poate genera interpretri eronate privind durerea abdominal la aceast vrst. Este greit a se considera c un copil tolereaz mai bine durerea, c o percepe incomplet sau c ar avea o memorie mai scurt dect adultul cu privire la evenimentul dureros. Evaluarea durerii la copil necesit o observaie atent a acestuia, cu evaluarea: mimicii, reaciilor psihomotorii i vegetative, comportamentului, plnsului. Studiul expresiei feei poate furniza date importante la orice vrst, de la sugar pn la copilul mare i adolescent, chiar dac uneori cooperarea verbal este greoaie i raportarea corect a durerii este dificil. Astfel, copilul precolar i chiar colarul poate ntmpina dificulti n redarea senzaiei dureroase, fie minimaliznd unele simptome, fie exagernd semnificaia altora. Medicului i revine integral, n aceste cazuri, sarcina de a evalua just semnificaia simptomatologiei.
4

TRATAMENTUL DURERII ABDOMINALE IA COPIL

Durerea trebuie combtut ori de cte ori devine cauz important de discomfort i suferin pentru bolnav, sau atunci cnd genereaz ea nsi o serie de tulburri patologice. Cnd se instituie, tratamentul durerii abdominale la copil urmrete principiile tratamentului n pediatrie, acestea fiind valabile i n afeciunile, organice sau funcionale, digestive sau extradigestive, care focalizeaz reacia algic la nivel abdominal. Astfel, durerea abdominal acut va impune msuri medicale i/sau chirurgicale, cu caracter etiologic, pentru nlturarea cauzelor care au declanato. In absena unui tratament etiopatogenic, se va apela, pentru scurt timp, la terapia simptomatic, cu efect analgezic, care diminua sau reduce intensitatea durerii. Durerea cronic se va aborda etiologic, patogenic i simptomatic. Tratamentul simptomatic, cu analgezice, este de scurt durat i are rezultate incerte pe termen lung. n prima etap, durerea abdominal la copil nu va fi combtut, pentru a fi posibile investigaii suplimentare, n vederea stabilirii diagnosticului pozitiv i diferenial. ntruct durerea abdominal reprezint o modalitate de rspuns la agresiuni cu localizare divers, abdominal, i extraabdominal, rolul ei n conturarea diagnosticului este incontestabil Direciile principale ale programului terapeutic pentru durerea abdominal sunt sintetizate in figura 1.

DIRECTELE PRINCIPALE DE TRATAMENT N

DUREREA ABDOMINALA LA COPIL

fig- 1-

I. TRATAMENTUL PROFILACTIC
Are scopul de a preveni instalarea bolilor acute cu tropism digestiv sau extradigestiv, exprimate clinic prin durere abdominal (profilaxia primar),
5

respectiv acela de a preveni agravarea i/sau cronicizarea acelorai afeciunilor (profilaxia secundar). Msurile profilactice n durerea abdominal sunt variate: epidemiologice: previn apariia infeciilor acute, digestive (gastrite, enterocolite, colecistite etc.) sau extradigestive, a infestaiilor parazitare (lambliaz, ascaridioz, oxiuroz etc), a decompensrii unor organe. dietetice: permit adaptarea dietei la tolerana digestiv sau posibilitile metabolice ale organismului. Astfel, dieta hipoglucidic, delactozat, hiperproteic, hipolipidic, fr gluten etc. este eficient n enterocolite, sindroame de malabsorbie etc. Dieta poate proteja funcia unor organe (ficat, colecist, cord), permind evitarea agravrii sau cronicizrii unor afeciuni, a decompensrii funcionale etc. medicaia adecvat previne cronicizarea unor boli i amelioreaz funcia unor organe. efortul fizic i psihic pot contribui la prevenirea primar i secundar a unor suferine digestive, prin aceasta participnd, direct sau indirect, la diminuarea sau nlturarea durerilor abdominale. Msurile profilactice sunt, aadar, diverse i multiple; ele se adapteaz condiiilor psiho-somatice i socio-economice ale fiecrui pacient n parte. II. TRATAMENTUL CURATIV Msurile curative completeaz sau. n unele cazuri, suplinesc etapa profilactic; pe termen scurt, ele sunt mai eficiente i mai spectaculoase dect cele preventive. Direciile de aciune ale terapiei curative se axeaz pe:
A. TRATAMENTUL CHIRURGICAL

Reprezint o formul radical de terapie, aplicat fie n condiii de urgen (abdomenul acut chirurgical la copil), fie la rece, conform unei programri anterioare, n acele afeciuni n care tratamentul medical a euat sau nu este oportun. Tratamentul chirurgical va avea fie un caracter de terapie cauzal, nlturnd organul bolnav, cauzator de durere, sau contribuind, prin coninutul su, la ameliorarea sau dispariia durerilor abdominale. Msurile chirurgicale pot avea n vedere intervenii pe organe abdominale sau extraabdominale, dar obligatoriu avnd o proiecie abdominal a durerii; se aplic n infecii acute (peritonite, pleurezii, pericardite, apendicite etc), ocluzii sau invaginaii intestinale, infarcte mezenterice .a. Tratamentul chirurgical constituie o formul terapeutic de nenlocuit n arsenalul terapeutic al durerii abdominale la copil.
B. TRATAMENTUL MEDICAL

Reprezint formula terapeutic utilizat cel mai frecvent, prima linie n abordarea terapeutic a durerii abdominale. Coninutul su extrem de variat permite adaptarea la condiiile impuse de starea clinic a bolnavului.
6

1. TRATAMENTUL IGIENO-DIETETIC Abordeaz bolnavul att din punct de vedere al condiiilor de microclimat, ct i al celor de comfort psihic, exercitnd o influen pozitiv, n sensul amendrii acuzelor subiective din durerea abdominal psihogen, de pild. Dieta constituie o msur terapeutic esenial n tratamentul unor afeciuni digestive, cum sunt sindroamele de malabsorbie, intoleranele sau alergiile digestive, diabetul zaharat etc. Alteori, ea poate ameliora tolerana funcional, sau previne agravarea i/sau cronicizarea anumitor boli. Trebuie menionat n acest sens dieta din hepatite, enterocolite, ulcer gastro-duodenal; de asemenea, dieta hipoglucidic, hiperproteic, delactozat din realimentarea sugarului, care poate estompa colicile abdominale. 2. TRATAMENTUL MEDICAMENTOS Devine opiunea esenial a tratamentului medical, conservator. Medicamentele, prin proprietile lor, acioneaz n diferite etape ale tratamentului curativ, dup cum urmeaz:
2.1. Tratamentul etiologic

Prin efectul terapeutic ale medicamentelor utilizate, acest tip de tratament acioneaz direct asupra cauzei (etiologiei) durerii abdominale (anexa 1). Administrarea acestor medicamente are ca rezultat dispariia definitiv a cauzei, deci a bolii i, concomitent, a durerii abdominale. Din pcate, o bun parte dintre cauzele durerii abdominale la copil nu beneficiaz n prezent de tratament etiologic eficient. Tratamentul etiologic apeleaz la cteva clase de medicamente, cum sunt: antibioticele, antiviralele, antiparazitarele, antimicoticele, interferonul etc.
2.2. Tratamentul patogenic

Reprezint cea de a doua linie de tratament medical. Are drept scop ameliorarea homeostaziilor organismului prin reechilibrarea hidro-electrolitic, acidobazic, hematologic, a aportului de oxigen etc; astfel se realizeaz diminuarea factorilor algogeni, care genereaz senzaii nociceptive, avnd ca rezultat apariia durerii abdominale. mpreun cu tratamentul etiologic, cel patogenic face parte din arsenalul terapeutic eficient n durerea abdominal la copil, direct sau indirect, dar din pcate limitat la anumite cazuri. Dintre durerile care rspund favorabil la terapia patogenic, se pot meniona cele de cauz metabolic, ca i cele din procesele inflamatorii, infecioase sau neinfecioase.
2.3. Tratamentul simptomatic

Are n vedere terapia durerii ca simptom de nsoire. Medicaia simptomatic are scopul imediat de diminuare sau de suprimare a durerii abdominale. Analgezicele, analgeticele sau antalgicele disponibile actualmente se ncadreaz n dou categorii: analgezice opioide, cu efect inhibitor central asuprea durerii;

 analgezice, antipiretice i antiinflamatorii, cu aciune periferic, la nivelul nociceptorilor i al citor de transmitere. Farmacologia clinic a analgezicelor este dificil de studiat, pentru c durerea este un fenomen subiectiv, greu de cuantificat. Se va avea n vedere faptul c durerea, departe de a se modifica direct proporional cu intensitatea factorilor algogeni, este o stare complex, n care intervin vrsta, sexul, condiiile socioeconomice i profilul psihologic al bolnavului; ansamblul acestor factori poate modifica expresia clinic a durerii, ca i percepia rspunsului farmacologic la terapia antialgic. Medicaia antialgic acioneaz la nivele diferite ale modulrii durerii: la nivelul formrii influxului nervos, al transmiterii acestuia sau aupra sistemului nervos central. Medicamentele care influeneaz forjarea, influxului nervos n terminaiile senzitive au efect de diminuare sau ndeprtare a stimulilor nociceptivi locali. Din aceast categorie fac parte: antispasticele, care scad contractilitatea musculaturii netede a viscerelor abdominale; antiinflamatoriile, care scad efectul nociceptiv al inflamaiei n sine i al produilor metabolici rezultai; vasodilatatoarele, care diminua hipoxia-anoxia i, implicit, efectele chimice ale perturbrilor locale asupra receptorilor. Medicaia care influeneaz transmiterea.influxului prin fibrele senzitive, ntrerupnd conducerea ascendent, este reprezentat de anestezicele locale. Deprimarea neselectiv a sistemului..nervos central se realizeaz prin anestezie general. Medicamentele active asupra sistemului nervos central, cu efect de deprimare selectiv a sensibilitii dureroase, sunt: analgezicele opioide, cu efect agonist endorfinic, au efect asupra receptorilor endorfinici (receptori opioizi), pe care i activeaz. Mecanismul molecular al aciunii opioidelor asupra receptorilor specifici nu este cunoscut, dar se admite c aceast aciune este sodiu-dependent. Analgezicele opioide scad percepia durerii i reacia la durere. analgezicele antipiretice au efect asupra fenomenului de percepie a durerii. 2.3. i._ Medicaia antispastic Se utilizeaz n tratamentul colicilor abdominale de etiologie divers. Aceste medicamente previn sau limiteaz contraciile intense i dureroase ale musculaturii netede de la nivelul segmentelor digestive. Principalele grupe de substane cu aceast aciune sunt: 1. Parasimpaticoliticele antimuscarinice, care blocheaz receptorii muscarinici de la nivelul musculaturii netede i suprim contracia produs de stimulii parasimpatici. Substanele parasimpaticolitice utilizate mai frecvent sunt atropin i scopolamina. Atropina a fost extras din Atropa belladona i are un efect de suprimare a motilitii digestive, mai ales a motilitii induse de acetilcolin i mai puin a celei produse prin stimulare vagal. La nivelul cilor urinare i biliare, are un efect antispastic. Rezumnd: atropin este un parasimpaticolitic periferic, cu efecte antispastice, antisecretorii, midriatice.
8

Doza variaz n funcie de vrsta pacientului. Astfel, la sugari se administreaz 0,1-0,2 mg, la precolar 0,1-0,3 mg i la colar 0,3-0,4 mg, pe cale oral sau subcutanat; se poate repeta de 1-2 ori pe zi. In medie, doza de atropin este de 0,01 mg/kgcorp/doz, respectiv 0,3 mg/m"/doz. Efectele secundare posibile dup administrarea de atropin sunt: roea, uscciunea mucoaselor, fotofobie, tahicardie etc. Derivaii de scofolatnina, obinui din Scopolia carnicola, afti un mecanism de aciune similar atropinei. n practic, sunt mai utilizai o serie de derivai sintetici sau semisintetici ai scopolaminei, cu efectul de blocare a receptorilor muscarinici de la nivelul musculaturii netede: Builscppplamina, substan cu aciune antispastic puternic, este utilizat n tratamentul colicilor abdominale. Reprezentantul acestui grup de medicamente este Scobutilul (sinonim: Buscopan), existent sub form de tablete cu 0,01 g substan activ pe tablet, fiole de 1 ml cu 0,01 g/fiol, supozitoare cu 0,01 g (pentru aduli) i cu 0,0075 g substan activ (pentru copii). Efectul antispastic este mai pronunat la nivelul musculaturii netede a viscerelor intraabdominale. Doza uzual la copiii peste 4 ani este de cte 1/2 - 1 tablet de 1-2 ori pe zi, sau cte 1 supozitor de uz infantil de 2-3 ori pe zi. In urgene, se administreaz cte 0,25-0,5 ml de 1-2 ori pe zi. La copiii n vrst de pn la 4 ani se administreaz cte 1 supozitor de 1-2 ori pe zi, la 8 ore interval. Scobutil compus conine brombutilscopolamin 0,02 g/fiol respectiv 0,01 g/supozitor, asociat cu noraminofenazon 2,5 g/fiol respectiv 1 g/supozitor; efectul su antispastic este potenat de analgezicul cu aciune central (derivatul de pirazolon). Doza, la copiii n vrst de peste lOm ani, este de 1/2 fiol profund intramuscular sau 1 supozitor. Metilcpolamina (pamine) are proprieti asemntoare butilscopolaminei, dar cu efecte mai durabile, de circa 8 ore. Absorbia digestiv este limitat. Se administreaz pe cale oral, cte 2,5 mg de 3 ori pe zi; este indicat i n colicile abdominale. Piperidplaul (piperidolate, dactil) este un compus de sintez cu structur aminic. Efectul terapeutic, anticolinergic i anestezic local, dureaz 4 ore. Se administreaz pe cale oral, cte 50 mg de 4 ori pe zi, i este bine tolerat. piciclpverina (Bentyl) este un compus sintetic aminic, cu efect antispastic, anticolinergic i musculotrop, dar i anestezic local. Se administreaz pe cale oral, cte 10-20 mg de 3 ori pe zi, i este bine tolerat. Meanelina (Banthine, pepulsan) i Prppantelina (neopepulsan, probanthine) sunt compui cuaternari de amoniu sintetici. Au un bun efect antispastic i antisecretor, care dureaz 6 ore. Sunt utilizai n afeciunile digestive (ulcer gastroduodenal, afeciuni ale cilor biliare) care evolueaz cu colici abdominale. Probanthinul (tablete cu 15 mg substan activ) se administreaz n doz de 1-1,5 mg/kgcorp/zi sau 25-40 mg/zi n 4 prize, crescnd apoi progresiv dozele, n funcie de efectul terapeutic. 2. Substanele musculotrope relaxante (de tip papaverinic). Papaverma, derivat alcaloid din opiu, este un bun relaxant al musculaturii netede din organism. Chimic, papaverina este 6,7-dimetoxi 1-veratrilizochinolin,
9

obinut n artul 1848 de Merk prin extracie din opiu, i sintetizat n anul 1909 de Pictet i Gaus. Preparatul cel mai utilizat este clorhidratul de papaverin; se prezint sub form de fiole de 1 ml care conin 0,04 g substan activ (soluie apoas de clorhidrat de papavenrin 4%) i de tablete cu 0,1 g substan activ. Are un bun efect antispastic asupra organelor intraabdominale i nu numai; nu creeaz obinuin. Doza uzual este de 6 mg/kgcorp/zi sau 200 mg/m 2/zi, n 4 prize, administrat pe cale oral, subcutanat saub intramuscular; la nevoie, se poate administra lent intravenos (n 5-10 minute), diluat cu ser fiziologic. Lizgdonul, un bun spasmolitic ce are i efecte sedative i analgezice, se prezint sub form de: comprimate ce conin 0,04 g clorhidrat de papaverin, 0,0004 g sulfat de atropin, 0,03 g fenobarbital i 0,15 g aminofenazon; i supozitoare cu 0,03 g clorhidrat de papaverin, 0,0003 g sulfat de atropin i 0,02 g fenobarbital (supozitoarele nu conin, deci, aminofenazon). Doza uzual la colar este de cte 'A-l tablet de 1-2 ori pe zi (la 6-8 ore interval), dup mese; sau cte 1/2 supozitor de 1-2 ori pe zi. Drotaverinum (Drotaverine nospanum, No-Spa, Nosparium) are aciune asemntoare cu a papaverinei, dar efectul spasmolitic este mai prelungit i mai intens dect la aceasta. Doza uzual, la adult i la copilul mare, este de cte 0,02 g (pn la 0,03 g) de 3 ori pe zi. Efectul terapeutic devine evident dup 4-5 zile de la iniierea terapiei. 2.3.2. Medicatia antiinflamatorie analgezica si antipiretuca Mecanismul de aciune al acestor medicamente, utilizate n tratamentul simptomatic al durerii abdominale la copil, are la baz inhibarea ciclooxigenazei, cu reducerea formrii de prostaglandine (PG E2), prostacicline (PG I2) i de ali compui similari. Prin aceasta, diminua stimularea algogen a terminaiilor senzitive de ctre serotonin, bradikinin, histamin. Ele acioneaz de regul n faza exudativ a inflamaiei, i mai puin n faza proliferativ. Efectul analgezic este de intensitate slab-medie, inferior deci medicaiei opioide. Aceste medicamente sunt mai eficiente n durerea surd, pulsatil dect n cea ascuit, cu caracter de junghi. Efectul este mai redus n durerea visceral, dar mai bun n durerile de cauz inflamatorie (boli reumatice, post-operator etc). Dup compoziia chimic, medicamentele antiinflamatorii se pot grupa in: salicilai (derivai ai acidului salicilic): acidul acetil-salicilic (Aspirin), Benorilat; derivai de P-aminofen: Fenacetin, Paracetamol; derivai pirazolidinici: Fenazon, Fenilbutazon; derivai de acizi indol-acetici: Indometacin, Tolmetin; derivai ai acizilor aril-alifatici: Ibuprofen, Ketoprofen, Naproxen, Diclofenac; fenamai: acid flufenamic, acid mefenamic (Nifluril); grupul oxamic: Piroxicam (Felden).
10

2.3.3. Analgezicele opioide (morfinice) Aceast grup include morfina i compuii de sintez sau semisintez ai acesteia, cu aciune analgezic intens. Efectul terapeutic (simptomatic) crete odat cu doza, dar opioidele pot produce dependen. Opioidele se comport ca agoniti endorfinici i acioneaz asupra receptorilor specifici (opioizi). Influeneaz puin pragul durerii, dar cresc evident tolerana la durere, chiar dac aceasta persist; pe de alt parte, au efecte anxiolitice i induc bolnavilor o senzaie de linitire, chiar euforie. Actiunea lor se produce la nivel central, al mecanismelor care controleaz senzaia i suferina dureroas, implicnd sistemele endorfinice, serotoninergice i noradrenergice. In doze mari, pot induce depresie respiratorie, bronhospasm, hipotensiune arterial etc. Principalii reprezentani ai acestei grupe de medicamente, utilizai n practica pediatric, sunt: 1. Morfina (clorhidratul de morfin), analgezic i spasmolitic visceral, se prezint sub form de soluie apoas 2%, n fiole de 1 ml ce conin 20 mg substan activ. Efectul terapeutic se instaleaz la 30-60 de minute dup administrare i dureaz circa 4 ore. Doza uzual la copilul n vrst de 30 luni - 15 ani (cu utilizare excepional) este de 0,002-0,01 g/zi (o, 1-0,5 ml/zi) n 1-2 prize, administrat subcutanat, sau 0,1-0,2 mg/kgcorp/doz, fr a depi 15 mg, subcutanat. Preparatul morfin cu atropin se prezint sub form de fiole de 1 ml, ce conin 20 mg clorhidrat de morfin i 1 mg sulfat de atropin. 2. Alte analgezice opioide au efecte asemntoare morfinei. Dintre acestea: Hidrornorfona (Dilaudid, Hidromorfon) este un derivat sintetic al morfinei, care are un efect de 3-5 ori mai puternic i mai durabil; obinuina se instaleaz mai lent dect n cazul morfinei. Se prezint sub form de fiole de 1 ml, ce conin 2 mg clorhidrat de dihidromorfinon (soluie 0,2%). Doza uzual, la copii n vrst de 10-15 ani, este de 1/4-1/2 fiol pe zi, administrat subcutanat. Preparatul hidromorfon-atropin conine, n plus, 0,3 mg sulfat de atropin pe fiola de 1 ml. Din aceeai grup, a morfinei i derivailor si, fac parte i o serie de ali compui opioizi, cum sunt: oximorfona, heroina, codeina. Alte opioide analgezice acioneaz asupra receptorilor endoifmici, au un efect anestezic intens i se pot administra att pe cale oral, ct i parenteral, intramuscular sau intravenos. Se utilizeaz rar la copil. Menionm: derivaii de fenil-piperidin: Petidin, Fentanil; derivai de difenil-metan: Metadon, Dextromoramid; derivai de benzomorfon: Pentazocin (Foitral). Utilizarea opioidelor ca analgezice este rezervat unei etape tardive n tratamentul durerii abdomninale, apelndu-se la ele numai dup epuizarea efectului analgezicelor neopioide (antispastice, antiinflamatorii etc). Ele sunt recomandate mai ales n durerile neoplazice i/sau n cele acute, ca msur alternativ pentru antispastice (n colica biliar, nefritic, infarctul mezenteric etc). Avnd efecte spastice asupra musculaturii netede, se vor asocia cu antispastice la bolnavii cu dureri abdominale de tip colicativ.
11

Opioidele nu se vor administra la bolnavii cu dureri abdominale acute nediagnosticate etiologic, deoarece ar putea masca sau estompa simptomatologia ntrun abdomen acut chirurgical. Sunt contraindicate la copiii n vrst de pn la 3 ani, iar sub 15 ani se vor prescrie cu mult discernmnt. La copiii sub 3 ani, i mai ales la nou-nscui, opioidele produc depresie marcat a centrilor respiratori, datorit penetrrii marcate prin bariera hemato-encefalic, datorit imaturitii sistemului nervos central la aceast vrst i posibilitilor reduse de epurare hepatic i renal. La prescrierea opioidelor, se va avea n vedere posibilitatea dezvoltrii efectului de dependen.
2.5. Tratamentul adjuvant

Apeleaz la o serie de proceduri cu efect terapeutic, mai mult sau mai puin eficiente n durerile abdominale la copil. 2.5. l._Placebo Se utilizeaz ncepnd din anul 1811, i reprezint o substan lipsit de efect farmacologic. Placebo este mai degrab un instrument psihologic, util n terapia anumitor suferine; eficiena sa se poate ridica la 35-40% n cazurile cu dureri abdominale, cu att mai mult cu ct stresul, nelinitea i durerea pacientului sunt mai mari. Substanele placebo au eficien ridicat n tratamentul rspunsuilor subiective (la durere de intensitate mic sau moderat). Acest tip de medicaie poate fi util la copii, mai ales n durerile abdominale psihogene. Mecanismul analgeziei placebo pare a fi asemntor cu cel al analgeticelor centrale, prin efect endorfinic. Utilizarea prelungit duce la pierderea efectului antialgic; ntreruperea brusc, la pacienii dependeni de drog, poate avea efect de rebound. 2.5.2. Acupunctura A fost utilizat deja cu 1000 de ani nainte de Cristos. Efectul analgetic este de 50%, comparabil cu al terapiei placebo, i se datoreaz eliberrii de endorfine endogene. Este recomandat mai ales n suferinele funcionale, cu rol paleativ i ca adjuvant al fizioterapiei; se utilizeaz, deci, n anumite faze ale sindromului dureros abdominal. Acupunctura este util ca metod de reducere a intensitii durerii, i nu ca anestezic general. Nu se resomand n terapia durerii acute de etiologie neprecizat, ci numai n durerea cronic, de cauz cunoscut. Este o metod terapeutic ieftin; se poate aplica i ambulator. Se mai pot utiliza: acupresura, electroacupnnctura, stimularea electric transcutanat etc, cu efecte analgezice variate, dependente de calitile terapeutului i de structura psiho-somatic a pacientului. 2.5.3. Hipnoza Istoric, a fost prima form de anestezie chirurgical, cu o eficien deosebit n cazuri atent selecionate. Nu se apeleaz la hipnoz ca metod unic n terapia durerii abdominale la copil, dar ea poate fi un adjuvant util n unele cazuri. Hipnoanalgezia reprezint o relitate care nu trebuie ignorat sau neglijat, ntruct, aplicat de anumii medici anumitor pacieni, este surprinztor de eficient.
12

2.54.. Masajul si fizioterapia Pot avea efecte calmante n unele cazuri de durere abdominal la copil. Astfel, colicile abdominale ale sugarului se calmeaz la aplicarea pe abdomen a unui scutec cald, a unei perne electrice sau la masajul efectuat cu podul palmei. La pubertate, n crizele afective de tip histeroid, masajul energic n regiunea ovarelor poate reduce discomfortul abdominal i psihic. Masajul i procedurile fizioterapeutice se vor nsoi ntotdeauna i de alte protocoale terapeutice, specifice durerii abdominale la copil. 2.5.5._ Psihoterapia Merit o meniune special, nainte de ncheierea acestui capitol. Psihoterapia reprezint acel ansamblu de procedee psihologice prin care terapeutul ncearc s diminue sau s anuleze voina de a suferi a pacientului, favoriznd n mod secundar voina lui de a se bucura, domina i poseda. Prin psihoterapie se tenteaz combaterea voinei de a suferi, ca i inseria pacientului n mediul su socio-cultural i familial. Meninerea unei stri conflictuale cu mediul de via, natural sau social, induce individului o stare patologic, de tip nevrotic sau chiar psihotic. La copil, mediul familial instabil (certuri n familie, divoruri etc), ca i mediul colar n dizarmonie cu personalitatea sa (nvtor sever, note mici, exigen sporit din partea prinilor etc.) pot genera stri nevrotice, cu reacii somatice n diferite organe-int. Durerile abdominale ale copilului pot apare, astfel, ca o form de rspuns a neadaptrii la diveri factori de stres. Psihoterapia ncearc s descopere strile conflictuale i, cu mult abilitate, s structureze o personalitate adaptabil la factorii de agresiune din mediul social. Efectul psihoterapiei n tratamentul durerii abdominale este important, comparabil cu al terapiei placebo, acupuncturii sau hipnozei. Tratamentul durerii abdominale la copil ridic numeroase probleme de diagnostic pozitiv i diferenial, evidenierea cauzelor organice sau funcionale ale durerii abdominale nscriindu-se printre obligaiile profesionale i deontologice ale medicului. Arsenalul terapeutic accesibil va fi recomandat sau utilizat innd cont de vrsta copilului, de cauza suferinei dureroase abdominale i de posibilitile de administrare a tratamentului. Nu se va apela la medicaia antialgic dect dup formularea diagnosticului pozitiv, pentru c durerea este "strigtul de alarm" al organelor, intraabdominale sau extraabdominale, care i proiectez aici suferina i ar fi greit s se sting durerea nainte a se ti ce anume a produs-o.

13