Ventana de Infeccin del Streptococo Mutans.

Xilitol: mecanismo de accin y efectividad Grupo 4A

VENTANA DE INFECCIN DEL STREPTOCOCO MUTANS

La caries dental es una enfermedad infecciosa iniciada por los estreptococos cariognicos, conocido como el grupo mutans, en donde las superficies dentarias afectadas ofrecen condiciones nicas en la colonizacin de bacterias selectivas. (11) Estas especies son consideradas como los principales agentes causales de la caries y su presencia es valorada como un factor importante de riesgo junto con la experiencia de caries y la dieta entre otros. Una actividad de caries alta est relacionada con un incremento en la prevalencia de Streptococcus mutans en saliva. (1) El papel de los estreptococos Mutans, en la etiologa de la caries dental ha sido extensamente investigado y claramente demostrado. La evidencia indica que una forma importante de transmisin de los MS, durante los primeros aos de vida de los nios, es la que se produce de madre a hijo por contacto directo (transmisin vertical), mientras que el contacto con otros familiares incluidos el padre, los hermanos y dems posibles cuidadores constituye otra va de transmisin (transmisin horizontal) que cobra importancia durante edades posteriores, cuando estas personas pueden ser posibles reservorios de microorganismos cariognicos. (7) La determinacin cuantitativa de SM y Lactobacilos acidfilos en la saliva son reflejo de de la cantidad de grmenes existentes en la cavidad oral, as como de la actividad de caries. Existe un periodo de tiempo durante el cual el ser humano es ms susceptible a la adquisicin de caries conocido como ventana de infectividad, y durante esta etapa el contacto del binomio madre/ hijo es frecuente y vara de acuerdo con diferentes autores: La transmisin de microorganismos desde la saliva de la madre al nio, fue sugerida por primera vez en 1975 por Berkowitz y Jordan, quienes usaron el mtodo de tipificacin de la mutacina para demostrar que los microorganismos de las muestras tomadas desde la boca de los nios, eran idnticos a los encontrados en la boca de sus madres. En 1985, Berkowitz y colaboradores trabajaron comparando la produccin de bacteriocina por SM, aislado de la boca de 20 pares de madres e hijos y concluyeron que la correspondencia de los microorganismos era estadsticamente significativa. (7) Davey y Rogers en 1984, examinaron muestras de placa bacteriana en 10 familias y 5 de ellas fueron reexaminadas 6 meses ms tarde. Usando mtodos
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bioqumicos y tipificacin de bacteriocina, corroboraron que la madre es la mayor fuente de infeccin dental por SM en los nios pequeos. En este trabajo, el padre no comparta las cepas del microorganismo con otros miembros de la familia. (7) En 1988 Caufield y colaboradores, usando un marcador de genotipo del SM, demostraron una alta correspondencia entre las cepas de microorganismos de la saliva de la madres y sus hijos y tambin al interior de los diferentes grupos raciales, sugiriendo una transmisin vertical de las bacterias en las poblaciones humanas. Tambin los niveles de SM eran similares en las madres y sus hijos, demostrando una relacin cuantitativa en cada pareja, en este estudio se determino que la adquisicin de SM se presenta entre los 19 y 31 meses en los nios norteamericanos. (11) Estudios transversales anteriores usando perfiles, serotipo o genotipo de bacteriocina sugieren que las madres son la principal fuente de SM a sus hijos. En 1995 en la Universidad de Alabama en Birmingham, Li y Caufield determinaron la correspondencia de los genotipos de SM entre madres y sus hijos en el momento de la adquisicin inicial. Las bacterias orales de las madres y sus hijos fueron monitoreadas desde el nacimiento por aproximadamente 3 aos en intervalos de 3 meses. Los genotipos del SM en los nios se mostraron idnticos a los que presentaron las madres en aproximadamente 71% de 34 pares de madre-hijo estudiados. Curiosamente, las nias adquirieron los genotipos SM idnticos a sus madres con mucha mayor fidelidad que los nios (88% vrs 53%). La homologa de genotipos entre madres y sus hijos en la adquisicin inicial fuertemente sugiere que las cepas del SM fueron transmitidas de la madre al hijo y que esta transferencia exhibi especificidad de gnero. En ningn caso observaron la homologa de los genotipos entre los padres y los bebs o padres y madres, fomentan la idea de que la adquisicin de SM en el ser humano sigue la lnea materna. Aunque la prevalencia de la caries dental fue baja en esta poblacin infantil joven (11/34; 32%), observaron que los nios quienes albergaban el mismo genotipo que sus madres tenan una probabilidad 13 veces mayor de tener caries que las nias que adquirieron la cepa de sus madres; esta diferencia fue estadsticamente significativa (p < 0.01). Aunque no se saben los mecanismos bilgicos que rigen la fidelidad de adquisicin entre la madre y su hijo, los datos sugieren que el resultado de caries puede ser, en parte, determinado tanto por la fuente de SM y la presencia de un genotipo especfico del SM. (6) Estudios realizados por Aguilera y col. (2004) en un grupo de 150 nios de ambos sexos de una escuela primaria de la zona urbana de la ciudad de Zacatecas encontraron una prevalencia de caries dental de 56 %, as mismo se detect una correspondencia entre los niveles de S. mutans y el CPOD. (1) OSullivan y cols., en 1996, relacionaron la experiencia de caries en la denticin primaria y los niveles de S. mutans en salival como factor que permite
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predecir la presencia de caries. De acuerdo con este estudio los niveles de S. mutans son tiles para determinar riesgo a caries independientemente de la experiencia de caries de los preescolares. Snchez y col. (2007) estudiaron la distribucin de estreptococos cariognicos, niveles de infeccin y su asociacin con la incidencia de caries, en donde el 80 % de los estreptococos correspondieron al grupo mutans, el 20 % restante correspondi a otros estreptococos, el 30 % de los nios desarroll caries en el molar estudiado. (1) Baos y col. (2007) proponen que cuando se modifica el microecosistema las bacterias indgenas, lactobacilos, estreptococos, estafilococos, enterococos, veillonellae, neisseriae se asocian frecuentemente a la presencia de caries y enfermedad periodontal. Por otro lado los mecanismos de defensa innatos del hospedero como la velocidad del flujo salival, la capacidad amortiguadora de la saliva y el contenido enzimtico, intervienen en la disminucin de la presencia y experiencia de caries dental. (1) El contagio de la boca del nio, por bacterias cariognicas provenientes de la saliva de los adultos, especialmente la madre, se produce principalmente al erupcionar las piezas dentarias. Existiran perodos crticos de susceptibilidad, por lo que se ha empleado el trmino "ventanas de infectividad" para graficar este momento, el que se producira entre los 6 y los 24 meses y entre los 6 y 11 aos del nio, coincidiendo con los perodos de aparicin de las piezas dentarias en la boca. Se ha demostrado que mientras ms precoz es la colonizacin de la boca del nio por las bacterias cariognicas, mayor es el riesgo de tener caries en el corto plazo. En el estudio realizado por Mattos-Graner y colaboradores se investig la posible transmisin horizontal del SM en nios que asisten a salas cunas de Brasil, cuyas edades fluctuaban entre los 12 y 30 meses. Al analizar las bacterias comprometidas, se encontr que varios nios de la misma sala cuna, tenan genotipos idnticos del SM, lo que indicara que la transmisin horizontal puede ser otra forma de adquisicin del microorganismo. (9) El mecanismo de contagio entre madre e hijo, se produce cuando sta comparte los cubiertos con su hijo, usa el mismo cepillo dental, lo besa en la boca o prueba la temperatura de la mamadera con su boca o simplemente, "lava" el chupete de su hijo con su saliva. De esta manera, la madre transmite las bacterias cariognicas a su hijo. Por lo tanto, se puede deducir que una mujer que tiene hbitos deficientes de cuidado dental, repetir estos patrones en sus hijos y se crearn las condiciones ideales para el desarrollo de las caries. (9) Por otro lado, Khler y Bratthall revisaron los niveles de SM en cucharas contaminadas con saliva y encontraron una correlacin entre el recuento de SM en la saliva de la persona y la cantidad de microorganismos transferidos a la cuchara. Se estudi la sobrevida de los SM en los elementos contaminados y fue posible encontrar algunas bacterias vivas despus de 24 y 48 horas, si bien despus de 7 horas su nmero decreca considerablemente. Hay autores que han
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investigado la influencia del uso de diferentes sustancias como el Xylitol, considerado un endulzante no cariognico e incluso cariosttico, en la disminucin de la transmisin del SM de la madre al hijo. (9) La edad, sexo y raza constituyen factores de riesgo en la aparicin de caries dental; se ha demostrado una relacin estadsticamente significativa entre el color de la piel y la caries dental, no as con la edad y el sexo. (10)

En la tabla se muestra el comportamiento del color de la piel en ambos grupos. Se observo un predominio de la piel blanca tanto en los casos (62,0 %) como en los controles (72,3 %). El menor porcentaje correspondi a la raza negra que se comport con el 11,5 % en los controles y el 14,0 % en los casos. (10)

XILITOL: mecanismo de accin y efectividad

El Xilitol es considerado un polialcohol con poder edulcorante y perfil de sabor similares a los de la sacarosa y nada o poco metabolizado por los microorganismos bucales. Obtenido por la reduccin del azcar xilosa, se adquiere comercialmente de la madera de abedul. (8) Se ha utilizado desde principios de 1960 en la terapia de infusin para el post- operatorio, quemaduras, y los pacientes traumatizados; en la dieta de los pacientes diabticos y ms recientemente como edulcorante en productos destinados a mejorar la salud oral. Los beneficios dentales del xilitol primero fueron reconocidos en Finlandia en 1970, utilizando modelos animales. La primera goma de mascar desarrollada con el objetivo de reducir las caries y mejorar la salud oral, fue lanzada en Finlandia en 1975 y en Estados Unidos poco despus. (2) Su accin consiste en inhibir la desmineralizacin, mediar en la remineralizacin, estimular el flujo gingival, disminuir los efectos del Estreptococo mutans y estabilizar la caries. Los microorganismos presentes en la cavidad bucal incluido el S. mutans, no tienen enzimas que les permitan utilizar el xilitol como
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fuente de energa y, por lo tanto, no pueden producir cidos a partir de este como ocurre con la sacarosa. Por ello, el pH de la placa dental bacteriana no desciende, sino por el contrario se eleva, asociado tambin a la estimulacin del flujo salival que provoca el xilitol, por lo que se inhibe la desmineralizacin de la superficie dentaria y se estimula su remineralizacin. Todo esto conduce a una disminucin del riesgo de caries dental. (8) El xilitol es ms caro que la sacarosa y el sorbitol y no se puede utilizar en los alimentos cocinados, ya que es destruido por el calor. Su uso se limita a los productos que slo requieren pequeas cantidades de edulcorante. Los primeros ensayos de campo para el xilitol se llevaron a cabo a finales de 1960 y principios de 1970 en Turku, Finlandia, donde se ha concluido que microorganismos cariognicos no metabolizan al xilitol y la evidencia tambin sugiere que el uso constante de la goma de mascar endulzada con xilitol reduce la acumulacin de placa. (4) En el primero de estos estudios, 125 adultos voluntarios sustituyeron la sacarosa en sus dietas con xilitol, un secundo grupo de estudio consumi alimentos endulzados con fructosa y un tercer grupo actu como control consumiendo una dieta convencional conteniendo sacarosa. Este estudio se desvi de los requisitos de un juicio clnico ideal porque los participantes no estaban cegados a su grupo asignado, sino que se seleccionaron y eran conscientes de su asignacin a los grupos. Durante el perodo de estudio de dos aos, casi ninguna lesin cariosa se desarroll entre los sujetos en el grupo de xilitol, mientras que hubo ms de siete lesiones entre los sujetos en el grupo de sacarosa y cuatro entre los sujetos del grupo de la fructosa. Las lesiones en los sujetos de prueba, cuyo promedio de edad fue de 27,5 aos, fueron casi todas de la variedad "mancha blanca" (desmineralizacin temprana reversible) en superficies lisas. (4) Extensos ensayos clnicos llevados a cabo en Belice por Mkinen KK, y colaboradores, probaron la capacidad de xilitol para prevenir caries nuevas o remineralizar lesiones existentes. Estos ensayos compararon grupos de sujetos quienes masticaban chicle endulzado con xilitol, chicle endulzado con sorbitol y chicle endulzado con mezcla de xilitol-sorbitol con un grupo control (sin chicle) y un grupo que masticaba chicle endulzado con sacarosa durante 40 meses, (un diseo de investigacin visto por algunos como ticamente cuestionable, ya que algunos nios se les dio un producto poco saludable, como sacarosa). Los resultados demostraron que el chicle que fue ms efectivo en la prevencin de caries fue 100% las pastillas endulzadas con xilitol, los chicles endulzados con mezclas de xilitol-sorbitol fueron efectivas, pero menos que los anteriores y el xilitol fue superior al sorbitol. (4)

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Otros reportes de los ensayos de Belice estudiaron el desarrollo de caries en dientes primarios. Este estudio de dos aos incluy un grupo de 510 nios, inicialmente de 6 aos. Se encontr que el xilitol es moderadamente superior al sorbitol en trminos de incidencia de caries y ambos grupos sorbitol y xilitol fueron superiores al grupo sin chicle en la reduccin de caries. El rgimen para el chicle endulzado con xilitol en este estudio fue bajo la supervisin de la masticacin de una barra o pastilla de chicle 5 veces por da de escuela durante 5 minutos cada caso durante el ao escolar. El uso de chicle en das fuera de la escuela fue variable. El riesgo de nuevas caries en el grupo de xilitol fue 0.53 cuando se compar con el grupo sin chicle, mientras el riesgo en el grupo de sorbitol fue 0.70. Sin embargo, otro estudio de este equipo de investigacin encontr que el chicle endulzado con xilitol fue ms eficaz que el chicle endulzado con sorbitol en la prevencin caries radicular en pacientes de Negocios Veteranos despus del uso diario de la goma de mascar durante dos aos.(4) Hildebrandt y Sparks en un estudio analizaron la habilidad del xilitol para mantener bajos niveles del S. mutans, despus que estos inicialmente haban sido reducidos despus del seguimiento de un rgimen de clorhexidina. Los nios en el grupo de estudio masticaron un chicle endulzado con xilitol tres veces al da bajo supervisin mnima de 5 minutos cada vez por un perodo de 3 meses. Los nios en el grupo control masticaron chicle endulzado con sorbitol bajo supervisin y los nios en un tercer grupo no masticaron chicle bajo supervisin. Al final de los 3 meses, el conteo de S. mutans en saliva fue significativamente ms bajo en el grupo de xilitol. (4)

1. 1. 2. 3. Sderling, Isokangas y colaboradores, realizaron un seguimiento por 6 aos a un grupo de mujeres que consumieron goma de mascar endulzada con xilitol, durante 21 meses, comenzando 3 meses antes del parto. Los grupos control recibieron Clorhexidina y barniz de Flor. Despus de dos aos controlaron a 169 pares de madres e hijos y luego, a los 3 y 6 aos revisaron a 159 y 147 pares respectivamente. En todos los estudios se concluye que el consumo de xilitol reduce la transmisin de SM de la madre al hijo, siendo estos resultados estadsticamente significativos, al compararlos a los de la Clorhexidina y el Flor. (9)
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Un estudio realizado en una escuela primaria de Lima Per por Castillo y cols., donde a raz del programa de salud pblica llamado El Vaso de Leche, en el que cada nio recibe un vaso de leche al da como parte del desayuno decidieron hacer el estudio con el fin de examinar la aceptabilidad del sabor de xilitol en la leche como un primer paso hacia la medicin de la eficacia del mismo para la reduccin de la caries dental. El estudio se realiz en 75 nios de 4-7 aos de edad, a cada uno se le entreg una bandeja, que contena cuatro tazas llenas con 50 ml de la leche a temperatura ambiente, que contenan las siguientes formulaciones: una con 0,021 g/ml xilitol, otra con 0,042 g/ml xilitol, otra con 0,042 g/ml de sorbitol y leche sola sin azcar. Resultando que la ms aceptada fue la leche con xilitol al 0.042g/ml, seguida por la leche con sorbitol al 0.042 g/ml, luego la de xilitol al 0.021 g/ml, y siendo la menos aceptada la leche sola y concluyeron que el xilitol en la leche es aceptable para los nios, en este caso peruanos, y que ambos xilitol y sorbitol en la leche en proporcin de 0,042 g/ml son preferibles a la leche sola. (5) Sin embargo no todos los estudios confirman este efecto y algunas investigaciones muestran eficacia semejante. En tal sentido Van Loveren establece las siguientes conclusiones, coincidentes con las del Comit Cientfico de Productos Mdicos y Aparatologa Mdica de EU: a) el efecto preventivo de las gomas de mascar y golosinas con polialcoholes parece basarse en la estimulacin del flujo salival, aunque el efecto antimicrobiano no debe excluirse b) no hay evidencia directa de la disminucin de las propiedades adhesivas del estreptococo mutans despus del uso del xilitol c) hay evidencia considerable que el uso de gomas de mascar y golosinas con xilitol o con una mezcla de xilitol-sorbitol previene las caries dentales, cuando se utilizan varias veces por da d) la superioridad en las gomas de mascar del xilitol sobre la combinacin xilitol sorbitol no ha sido demostrada e) no hay evidencia sobre el efecto terapetico del xilitol en el desarrollo de las lesiones de caries f) es necesaria la produccin de nuevos ensayos clnicos controlados diseados con rigurosidad cientfica para establecer conclusiones. (3) La AAPD (American Academy of Pediatric Dentistry): 1. Apoya el uso del xilitol como parte de una estrategia preventiva dirigida especficamente a la supresin a largo plazo de los patgenos de caries y reduccin de la caries en poblaciones de alto riesgo. 2. Recomienda que, como adicional a la investigacin y el conocimiento basado en la evidencia que est disponible, establecer protocolos para aclarar an ms el impacto de los vehculos de entrega, la frecuencia de
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exposicin y la dosis ptima para reducir las caries y mejorar la salud bucal de los nios. 3. anima a los productos que contienen xilitol a ser etiquetados claramente en lo que respecta a su contenido en xilitol para permitir a los dentistas y a los consumidores asegurar los niveles teraputicos de exposicin. (2)

Bibliografa
1. Aguilera Galaviz, L. A. y cols. (2009). Streptococcus mutans en saliva y su relacin con caries dental. Revista ADM. LXV(6):48-56.

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American Academy of Pediatric Dentistry AAPD. (2010). Policy on the use of xylitol in caries prevention. 32(6):10-11.

3. Basso, M.L. (2005). Control de la caries durante el tratamiento ortodncico. Ortodoncia, USAL. 68(138):26-33 4. Burt, B.A. (2006). The use of sorbitol- and xylitol-sweetened chewing gum in caries control. JADA, Vol. 137 Article 2. 5. Castillo, J.L. et al. (2005). Children's acceptance of milk with xylitol or sorbitol for dental caries prevention. BMC Oral Health. 5(6) 6. Li, Y. and Caufield, P.W. (1995). The fidelity of initial acquisition of mutans Streptococci by infants from their mothers. Journal of Dental Research. 74(2): 681-685, 7. Martnez, M.C y Rodrguez, A. (2009). Estudio de las cepas de estreptococos del grupo mutans presentes en binomios madrehijo. Revista Facultad de Odontologa Universidad de Antioquia. 21(2):177-185. 8. Nez, P.D y Garca Bacallao, L. (2010). Bioqumica de la caries dental. Revista Habanera de Ciencias Mdicas. 9(2):156-166 9. Palomer R., L. (2006). Caries dental en el nio: una enfermedad contagiosa. Revista Chilena Peditrica. 77(1):56-60. 10. Prez Quinez, J.A. y cols. (2007). Asociacin del Estreptococos mutans y lactobacilos con la caries dental en nios. Revista Cubana Estomatolgica. 44(4). 11. Revuelta Perez, R. y cols. (2006). Niveles de infeccin del Streptococo Mutans en nios menores de dos aos y sus madres en el Instituto Nacional de Perinatologia. Vol. 20(1, 2 y 3):27-32.

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