Tuberculose peritoneal: como diagnosticar? / Peixoto F AAA et al.

Artigo Especial

Tuberculose peritoneal: como diagnosticar?

Anibal Arajo Alves Peixoto Filho1, Mila Correia Gis Peixoto1, Giuseppe DIppolito2
Resumo
O peritnio stio freqente de envolvimento abdominal pela tuberculose. Geralmente, a suspeita feita a partir de um exame de imagem e, mais freqentemente, pela tomografia computadorizada. Alguns sinais tomogrficos so bastante indicativos de tuberculose peritoneal e permitem pressupor o seu diagnstico, que confirmado por exames laboratoriais e laparoscopia. A carcinomatose peritoneal o seu principal diagnstico diferencial. Apresentamos uma reviso dos principais sinais diagnsticos de tuberculose peritoneal e como diferenci-la da carcinomatose peritoneal.

Descritores:
Tuberculose; Peritnio; Carcinomatose; Tomografia computadorizada.

Recebido para publicao em 27/4/2007. Aceito, aps reviso, em 20/9/2007. Trabalho realizado na Scopo Diagnstico, Servio de US, TC e RM do Hospital So Luiz, So Paulo, SP .
1 Mdicos do Setor de US/TC/RM do Hospital So Luiz. 2

Professor Adjunto Doutor do Departamento de Diagnstico por Imagem da Universidade Federal de So Paulo (Unifesp), Mdico Radiologista Responsvel pelo Setor de US/TC/RM do Hospital So Luiz. Correspondncia: Prof. Dr. Giuseppe DIppolito. Rua Professor Filadelfo Azevedo, 617, ap. 61, Vila Nova Conceio. So Paulo, SP , 04508-011. E-mail: giuseppe_dr@uol.com.br

imunocomprometidos quanto nos imunocompetentes, principalmente a partir da dcada de oitenta, a ponto de ser hoje considerada um problema de sade pblica[1]. No Brasil, segundo dados do Datasus (www.datasus.gov.br), as taxas de incidncia de 1990 a 2004 mostram uma leve tendncia reduo, enquanto o nmero absoluto de casos novos se mantm relativamente estvel. Nas regies Norte e Nordeste esto os Estados com as piores taxas, sendo ultrapassados apenas pelo Rio de Janeiro. De acordo com esses dados, estudos comprovam a relao inversamente proporcional da tuberculose com os nveis scio-econmicos. A tuberculose abdominal pode envolver diversas estruturas, como os tratos gastrintestinal e geniturinrio, rgos slidos (fgado, bao, pncreas), a vescula biliar, a aorta abdominal e seus ramos, o peritnio ou linfonodos, havendo sobreposio dessas formas[25]. O peritnio e suas reflexes esto entre os stios envolvidos pela tuberculose abdominal, e nos pases em desenvolvimento respondem por at 30% dos casos de tuberculose extrapulmonar e 20% das causas de ascite[68]. A tuberculose peritoneal est raramente associada forma ativa da doena pulmonar[2,7], alm de apresentar-se, em geral, com quadros clnico e laboratorial inespecficos[2,4]. Por essa razo, tem sido descrita por alguns autores como o grande mimetizador[1,9]. A tomografia computadorizada (TC) tem sido utilizada como mtodo de escolha no-invasivo na suspeita de doena peritoneal[2,4,8,9]. Porm, especificamente, em relao aos achados de imagem, a tuberculose peritoneal pode mimetizar uma srie de doenas, por exemplo, a carcinomatose peritoneal[10,11]. Existem, entretanto, alguns aspectos de imagem que tornam mais provvel o diagnstico de tuberculose peritoneal. Reconhecer esses sinais pode ajudar o radiologista a estabelecer um diagnstico com razovel preciso, orientando na sua confirmao e conduta. O objetivo deste trabalho o de ilustrar os diversos achados da tuberculose peritoneal, destacando os mais significativos e teis no diagnstico diferencial com a carcinomatose peritoneal. MATERIAL E MTODO Selecionamos, retrospectivamente e a partir do nosso arquivo, exames de TC abdominal de pacientes com diagnstico comprovado de tuberculose peritoneal ou

A tuberculose vem aumentando de incidncia globalmente, tanto em pacientes

Rev Imagem 2007;29(2):4752

47

Peixoto F AAA et al. / Tuberculose peritoneal: como diagnosticar?

carcinomatose peritoneal realizados com tcnica helicoidal, com cortes finos e contguos de 5 mm de espessura, utilizando contraste iodado administrado por via oral e intravenosa. Procuramos selecionar e destacar os principais sinais presentes nas duas doenas, ou sejam: a) ascite li-

vre ou loculada (Fig. 1); b) espessamento peritoneal liso ou nodular (Fig. 2); c) densificao do omento e mesentrio (Fig. 3); d) linfonodomegalia homognea, necrosada ou calcificada (Fig. 4); e) outras leses associadas, como ndulos hepticos e calcificaes em vsceras slidas (Figs. 5 e 6)[2,3,57,11].

Fig. 1 (A,B) Ascite livre associada a espessamento omental (omental cake) em paciente com tuberculose peritoneal. (C,D) Ascite multiloculada em paciente com carcinoma gstrico e disseminao peritoneal.

Fig. 2 (A) Espessamento peritoneal liso em paciente com tuberculose peritoneal. (B) Espessamento nodular em paciente com carcinoma de ovrio.

48

Rev Imagem 2007;29(2):4752

Tuberculose peritoneal: como diagnosticar? / Peixoto F AAA et al.

Fig. 3 Espessamento omental (seta em A) em paciente com tuberculose peritoneal, semelhante ao omental cake observado na carcinomatose peritoneal. Notar linfonodos com necrose central na raiz do mesentrio. Densificao do mesentrio (seta em B) em paciente com tuberculose peritoneal.

Fig. 4 Extensa linfonodomegalia com necrose (setas) em paciente com tuberculose.

Fig. 5 Tuberculomas hepticos (setas).

Rev Imagem 2007;29(2):4752

49

Peixoto F AAA et al. / Tuberculose peritoneal: como diagnosticar?

Fig. 6 Calcificaes esplnicas em paciente com tuberculose.

DISCUSSO Os achados tomogrficos mais comumente encontrados na tuberculose peritoneal so: a) ascite (entre 70% e 90% dos casos)[6,7]; b) espessamento peritoneal liso com acentuado realce aps injeo de contraste[4,5,11]; c) densificao da raiz do mesentrio (que ocorre em cerca de 70% dos casos)[4,5,11]; d) linfonodomegalia com necrose ou calcificao[2,3,6,11]; e) microndulos hepticos (presentes em at 30% dos casos) e granulomas calcificados no fgado, bao e adrenais[1,3,6]. Com certa freqncia (15%), possvel observar associao com tuberculose intestinal, caracterizada por acentuado espessamento simtrico da parede do ceco e leo terminal[7]. Na carcinomatose peritoneal observam-se, mais freqentemente: a) espessamento multinodular do peritnio; b) linfonodomegalia homognea e retroperitoneal; c) ndulos hepticos; d) omental cake, caracterizado

por espessamento e densificao da gordura omental, formando massa e presente em at 40% dos casos[11]. interessante observar, porm, que o omental cake tambm observado na tuberculose peritoneal em at 20% dos casos (Fig. 7)[11]. O sinal tomogrfico mais til para diferenciar a tuberculose peritoneal da carcinomatose peritoneal o espessamento peritoneal, que na primeira liso e regular e na segunda assume, freqentemente, aspecto nodular e irregular (Fig. 2)[11]. A TC freqentemente solicitada nos casos de tuberculose peritoneal, devido aos sintomas bastante inespecficos[2,4,7,9]. Trata-se de doena de curso subagudo, cujos sintomas envolvem um perodo de semanas a meses, freqentemente com comorbidades associadas. Os principais sinais e sintomas so dor abdominal (95%), ascite (70% a 95%) e distenso abdominal (82%)[6,7]. A tuberculose peritoneal est associada com a tuberculose pulmonar em apenas 15% dos casos[2,7]. Em al-

Fig. 7 Massa omental tipo omental cake em paciente com carcinomatose peritoneal por carcinoma de ovrio.

50

Rev Imagem 2007;29(2):4752

Tuberculose peritoneal: como diagnosticar? / Peixoto F AAA et al.

gumas sries peditricas tem sido descrita freqncia maior, de at 64% dos casos[12]. Existem trs formas de apresentao, que usualmente se sobrepem: a forma mida, que a mais freqente e cursa com a presena de ascite; a forma seca, com ndulos caseosos e fibrose; e a forma fibrtica, menos comum, com massas omentais, agrupamento de alas e mesentrio e adeses[6]. Entre os achados tomogrficos da tuberculose peritoneal, um dos mais freqentes a ascite, encontrada em quantidade varivel, livre, localizada ou loculada. O fluido tipicamente tem maior atenuao que a gua (25 45 UH), devido ao elevado contedo protico e/ou celularidade elevada. A distribuio do lquido asctico parece no ser importante na diferenciao entre etiologias[3,6,11]. Porm, o achado de nvel lipo-hdrico, em associao com linfonodos necrticos, altamente especfico de ascite tuberculosa[13]. Outro achado comum a adenopatia tuberculosa, que acomete os linfonodos mesentricos, omentais, peripancreticos, periportais, pericavais e paraarticos superiores. O aspecto tomogrfico mais freqente o realce perifrico, com baixa atenuao central, que bastante sugestivo, mas no patognomnico. Linfonodos maiores podem ser multiloculados e podem estar associados a fibrose e calcificaes[24,6,9]. Na tuberculose peritoneal, o peritnio geralmente se encontra leve a moderadamente espessado, bem delimitado e com realce pronunciado. O omento pode apresentar-se espessado ou borrado, associado a fino realce circunjacente, devido a delgado componente fibroso (linha omental)[24,6,9]. O acometimento mesentrico ocorre como leses micronodulares (< 0,5 cm) ou macronodulares (> 0,5

cm), espessamento, densificao e perda da configurao habitual, podendo haver retrao de alas por fibrose, conferindo aspecto estrelado. Os macrondulos mesentricos podem ser vistos com baixa densidade em at 40% dos casos ou com calcificaes em 14% dos pacientes[14]. Esses ndulos representam tubrculos com ou sem necrose caseosa, tanto em linfonodos quanto na superfcie mesentrica[11]. importante lembrar que, em pacientes com carcinomatose peritoneal decorrente de disseminao de carcinoma seroso de ovrio, tambm se pode observar massas peritoneais calcificadas (Fig. 8). A esplenomegalia e as calcificaes esplnicas so dois outros sinais observados mais freqentemente em associao com a tuberculose peritoneal do que na carcinomatose peritoneal[14]. Pelo menos dois estudos na literatura procuraram diferenciar a tuberculose peritoneal da carcinomatose peritoneal por intermdio da TC. Esses estudos demonstraram que os sinais mais especficos para sugerir o diagnstico de tuberculose peritoneal so os macrondulos mesentricos e anormalidades esplnicas, incluindo esplenomegalia e calcificaes. Por outro lado, o achado mais sugestivo de carcinomatose peritoneal o espessamento irregular do omento[11,14]. O diagnstico diferencial da tuberculose peritoneal extenso, incluindo outras doenas granulomatosas, como a sarcoidose e a amiloidose sistmica, outros processos infecciosos (peritonites no-tuberculosas como a actinomicose e a equinococose) e formas malignas, como o linfoma, o mesotelioma e a carcinomatose peritoneal[10]. Esta ltima entidade , muitas vezes, um desafio para o radiologista, com o diagnstico sendo firmado apenas por intermdio de procedimentos invasivos, como a peritonioscopia ou a laparotomia exploradora.

Fig. 8 Implantes peritoneais calcificados (setas) em paciente com cistoadenocarcinoma seroso de ovrio.

Rev Imagem 2007;29(2):4752

51

Peixoto F AAA et al. / Tuberculose peritoneal: como diagnosticar?

Em pacientes com HIV, a peritonite infecciosa pode ser decorrente de dois agentes etiolgicos: o Mycobacterium tuberculosis e o Mycobacterium avium. Em um estudo, os autores procuraram diferenciar as duas etiologias por meio de exames tomogrficos e concluram que, na infeco por Mycobacterium avium, mais freqente a hepatomegalia (71% vs 44%), e os linfonodos so mais freqentemente homogneos (90% vs 55%) e menores que aqueles observados na infeco por Mycobacterium tuberculosis (20 mm vs 40 mm, em mdia)[15]. Em pacientes com ascite, os testes de fluido asctico esto indicados e apresentam predomnio linfoctico em 68,3% dos casos e desidrogenase lctica (LDH) elevada em 77% dos pacientes com tuberculose peritoneal, porm estes achados no so especficos[4,16]. Entre os testes rpidos, o mais estudado at hoje a adenosina deaminase (ADA), cuja sensibilidade e especificidade reportadas esto em torno de 90%, com ponto de corte de 30 U/L, e atualmente recomendado na pesquisa da tuberculose peritoneal[12]. Outros testes laboratoriais utilizados so a cultura para Mycobacterium tuberculosis no lquido asctico, que apresenta sensibilidade de 35% e requer quatro a oito semanas, quando utilizadas as tcnicas convencionais. O sistema de centrifugao Batec, recentemente introduzido, diminui esse tempo para 14 dias, alm de aumentar a sensibilidade para 66% a 83%[12]. interessante observar que marcadores tumorais, por exemplo, o CA-125, podem estar muito elevados tambm na tuberculose peritoneal, como j descrito na literatura[17]. Na maioria dos pacientes com suspeita de tuberculose peritoneal est indicada a laparoscopia diagnstica com bipsia, considerada o padro de referncia[4,8,12]. A bipsia dirigida por TC tambm tem sido sugerida, apresentando acurcia de at 92% para diferenciar leso benigna de maligna e um diagnstico mais especfico em 79% dos casos, sem maiores complicaes[18]. Finalizando, importante lembrar que, em pacientes com suspeita de tuberculose peritoneal, um diagnstico preciso e precoce permite adotar um tratamento eficaz e reduzir, assim, os ndices de morbimortalidade[7]. O radiologista pode contribuir na elucidao diagnstica, ao reconhecer alguns dos sinais tomogrficos anteriormente descritos.
REFERNCIAS 1. Jadvar H, Mindelzun RE, Olcott EW, Levitt DB. Still the great mimicker: abdominal tuberculosis. AJR Am J Roentgenol 1997; 168:145560. 2. Zissin R, Gayer G, Chowers M, Shapiro-Feinberg M, Kots E, Hertz

3.

4. 5. 6.

7.

8. 9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

M. Computerized tomography findings of abdominal tuberculosis: report of 19 cases. Isr Med Assoc J 2001;3:4148. Yilmaz T, Sever A, Gur S, Killi RM, Elmas N. CT findings of abdominal tuberculosis in 12 patients. Comput Med Imaging Graph 2002;26:3215. Suri S, Gupta S, Suri R. Computed tomography in abdominal tuberculosis. Br J Radiol 1999;72:928. Gulati MS, Sarma D, Paul SB. CT appearances in abdominal tuberculosis. A pictorial essay. Clin Imaging 1999;23:519. Vzquez Muoz E, Gmez-Cerezo J, Atienza Saura M, Vzquez Rodrguez JJ. Computed tomography findings of peritoneal tuberculosis: systematic review of seven patients diagnosed in 6 years (1996-2001). Clin Imaging 2004;28:3403. Tanrikulu AC, Aldemir M, Gurkan F, Suner A, Dagli CE, Ece A. Clinical review of tuberculous peritonitis in 39 patients in Diyarbakir, Turkey. J Gastroenterol Hepatol 2005;20:9069. Lam KN, Rajasoorya C, Mah PK, Tan D. Diagnosis of tuberculous peritonitis. Singapore Med J 1999;40:6014. Vanhoenacker FM, De Backer AL, Op de BB, et al. Imaging of gastrointestinal and abdominal tuberculosis. Eur Radiol 2004;14 Suppl 3:E10315. Pickhardt PJ, Bhalla S. Unusual nonneoplastic peritoneal and subperitoneal conditions: CT findings. RadioGraphics 2005;25: 71930. Rodrguez E, Pombo F. Peritoneal tuberculosis versus peritoneal carcinomatosis: distinction based on CT findings. J Comput Assist Tomogr 1996;20:26972. Saczek KB, Schaaf HS, Voss M, Cotton MF, Moore SW. Diagnostic dilemmas in abdominal tuberculosis in children. Pediatr Surg Int 2001;17:1115. Anbarasu A, Upadhyay A, Merchant SA, Amonkar P, Devarbhavi H, Bhatnagar M. Tuberculous chylous ascites: pathognomonic CT findings. Abdom Imaging 1997;22:501. Ha HK, Jung JI, Lee MS, et al. CT differentiation of tuberculous peritonitis and peritoneal carcinomatosis. AJR Am J Roentgenol 1996;167:7438. Koh DM, Burn PR, Matthews G, Nelson M, Healy JC. Abdominal computed tomographic findings of Mycobacterium tuberculosis and Mycobacterium avium intracellulare infection in HIV seropositive patients. Can Assoc Radiol J 2003;54:4550. Hasegawa M, Wada N, Yasuhara H, et al. Tuberculous peritonitis defying diagnosis: report of a case. Surg Today 2000;30:458 61. Wu JF, Li HJ, Lee PI, Ni YH, Yu SC, Chang MH. Tuberculous peritonitis mimicking peritonitis carcinomatosis: a case report. Eur J Pediatr 2003;162:8535. Pombo F, Rodrguez E, Martin R, Lago M. CT-guided core-needle biopsy in omental pathology. Acta Radiol 1997;38:97881.

Abstract. Peritoneal tuberculosis: how to obtain a confident diagnosis? The peritoneum is a frequent site of involvement by peritoneal tuberculosis. Generally, computed tomography appears to be the imaging modality of choice in the detection and assessment of abdominal tuberculosis. The computed tomography findings can help in the diagnosis of peritoneal tuberculosis, that is confirmed by a positive culture or hystologic analysis of biopsy obtained through laparoscopic examination. Peritoneal carcinomatosis is the main differential diagnosis. In this article we present the spectrum of tomographic manifestation of peritoneal tuberculosis and how we can differentiate it from peritoneal carcinomatosis. Keywords: Tuberculosis; Peritoneum; Carcinomatosis; Computed tomography.

52

Rev Imagem 2007;29(2):4752