Fundamentos de Reumatologa Historia El termino reuma se encuentra por primera vez en el libro de Hipcrates De las Localizaciones del cuerpo

o humano unos 4 siglos antes de Cristo. Este trmino procede de la palabra griega rheos, que significa fluir, y se utiliz para designar estos tipos de patologas porque los antiguos pensaban que el reumatismo se produca por el paso (flujo) de los humores a una articulacin u otro tejido, donde provocaban dolor. Las enfermedades reumticas son conocidas desde la antigedad. En el Papiro de Berln, que data del ao 1300 antes de Cristo, ya encontramos descripciones sobre el reumatismo. La artritis es una de las primeras enfermedades que conoci el hombre, e incluso est descrita en fsiles de vertebrados que vivieron hace mas de 100 millones de aos. Tambin se han encontrados signos de artritis en momias egipcias de hace 8.000 aos. Concepto Podemos definir la Reumatologa como el rea de la Medicina Interna que estudia las enfermedades que afectan las articulaciones y los tejidos que las rodean, que ocasionan como sntomas cardinales el dolor, la rigidez y la limitacin del movimiento. Las enfermedades reumticas se pueden separar en dos grandes grupos: La artritis: Relacionada con la enfermedad inflamatoria articular, es ocasionada bsicamente por fenmenos de autoinmunidad. El reumatismo: Se refiere a la inflamacin de los tejidos periarticulares, que puede abarcar diferentes estructuras, como los tendones (tendinitis), las bursas (bursitis), las entesis (entesitis), los nervios ( neuritis), los vasos arteriales (vasculitis) y los msculos (mialgias y miositis). En este caso se generan, adems de por algunos fenmenos de autoinmunidad, por alteraciones locales, como un traumatismo o el uso excesivo.

Importancia de las enfermedades Reumticas Las enfermedades reumticas incluyen alrededor de 200 patologas diferentes, muchas con compromiso multisistmico y una amplia variedad de manifestaciones clnicas. Ningn grupo de edad o raza es respetado por las enfermedades reumticas. La artritis reumatoide afecta al 1% de la poblacin y causa mas limitaciones funcionales que la enfermedad cardiaca, el cncer o la diabetes mellitus. Con el envejecimiento progresivo de la poblacin, debemos esperar un nmero mayor de artrticos as como otras enfermedades crnico degenerativas. Clasificacin Se considera que en la actualidad existen ms de 200 patologas capaces de producir manifestaciones calificables como reumticas. El Colegio Americano de Reumatologa (ACR) las clasific en 1983 de la siguiente manera: 1

Enfermedades difusas del tejido conjuntivo Artritis reumatoide Artritis juvenil Lupus eritematoso Esclerodermia Fascitis difusa Polimiositis Vasculitis necrosante Sndrome de Sjgren Sndrome de superposicin Otras Artritis asociadas con espondilitis Espondilitis anquilosante Sndrome de Reiter Artritis psorisica Artritis asociada a enfermedad inflamatoria intestinal Osteoartrosis o enfermedad articular degenerativa Primaria Secundaria Sndromes reumticos asociados con agentes infecciosos Directos Reactiva Enfermedades metablicas Asociadas al depsito de cristales Asociadas a anormalidades bioqumicas Alteraciones hereditarias Neoplasias Primarias Secundarias Alteraciones neurovasculares Articulacin de Charcot Sndromes por compresin Distrofia simptica refleja Eritromelalgia Fenmeno o Enfermedad de Raynaud

Alteraciones de hueso y cartlago Osteoporosis Osteomalacia Osteoartropata hipertrfica Hiperostosis esqueltica difusa Enfermedad de Paget sea Osteolisis o condrolisis Necrosis avascular Costocondritis Osteitis localizada Displasia congnita de cadera Condromalacia rotuliana Anormalidades biomecnicas Trastornos extraarticulares Lesiones yuxtaarticulares Alteraciones de disco intervertebral Dolor lumbar idioptico Sndromes dolorosos miscelneos Alteraciones miscelneas asociadas con manifestaciones articulares Reumatismo palindrmico Hidrartrosis intermitente Sndromes reumticos relacionados con medicamentos Reticulohistiocitosis multicntrica Sinovitis villonodular Sarcoidosis Deficiencia de vitamina C Enfermedad pancretica Hepatitis Trauma musculoesqueltico Clasificacin de las articulaciones Podemos clasificar las articulaciones en: Sinartrosis: Son articulaciones fijas, como las lneas de sutura del crneo. Estn separadas por una delgada capa de tejido fibroso. Anfiartrosis: Son huesos adyacentes unidos por un fibrocartlago flexible, que permite movimientos limitados (snfisis del pubis, parte de la articulacin sacroilaca y discos intervertebrales). Diartrosis: Son las articulaciones sinoviales. Son las ms numerosas y mviles. Estn revestidas por la membrana sinovial. Distinguimos varios tipos, en funcin de su morfologa (esferoideas o de cavidad, como la cadera, de bisagra, como las articulaciones interfalngicas, y planas, como la articulacin femorotuliana.

Las articulaciones sinoviales son las que se afectan en los procesos reumticos. Estn compuestas por un cartlago hialino que cubre la superficie de los huesos que estn en oposicin, y rodeados de una membrana sinovial de revestimiento que constituye una verdadera cpsula y forma un espacio virtual.

Estudio del paciente con enfermedad articular Es importante realizar una anamnesis y una exploracin fsica completas en todo paciente con sntomas articulares, que pueden formar parte de una enfermedad sistmica o localizada. Los datos de laboratorio y los hallazgos radiogrficos slo son una ayuda complementaria en la mayora de los casos. Anamnesis Al realizar la historia clnica deben precisarse los antecedentes familiares de enfermedades reumticas, los medicamentos previamente ingeridos, la respuesta a estos, y el tiempo de duracin de las terapias previas. La edad y el sexo son los datos demogrficos ms importantes, porque algunas enfermedades reumticas son ms frecuentes en determinados grupos de edad. Antes de los 20 aos son ms frecuentes enfermedades como la fiebre reumtica, el lupus eritematoso , la artritis reumatoide juvenil y el sndrome de Reiter. De los 20 a 50 aos, adems del lupus, se presenta frecuentemente la artritis reumatoide, la esclerodermia en las mujeres y la espondilitis anquilosante en los hombres. A partir de los 50 aos vemos el incremento de enfermedades degenerativas, como la osteoartrosis o la osteoporosis.

En la enfermedad actual deben precisarse las caractersticas del dolor, en especial su duracin, el tipo de comienzo, si fue sbito o de instalacin gradual, y el nmero de articulaciones afectadas. Si hay compromiso poliarticular, definir si es simtrico, asimtrico, o de tipo migratorio. Si hay rigidez matinal, o sta se presenta despus de la utilizacin de las articulaciones, y si hay datos que sugieran procesos sistmicos, como la fiebre o el compromiso renal , cardiovascular, neurolgico o pulmonar. Los sntomas principales que debemos investigar en un paciente reumtico son la fiebre, la perdida de peso, fatiga, cefalea, alopecia, exantemas, fotosensibilidad, presencia de

ndulos, fenmeno de Raynaud, artralgias, mialgias, xeroftalmia, xerostoma, y trastornos visuales. Examen fsico: Articular La exploracin articular incluye la movilizacin activa (realizada por el paciente) y la pasiva (efectuada por el examinador, con el paciente en reposo) de cada una de las articulaciones, detenindose en los arcos de movimiento y observando si estn limitados o no, y si hay datos que sugieran inflamacin, como dolor, calor, rubor o eritema , hinchazn o tumefaccin y perdida funcional. El dolor articular se puede cuantificar de la siguiente manera: 0: Ausencia de dolor. 1: El paciente se queja de dolor 2: Se queja y muestra expresin de dolor a la palpacin 3: Expresin de dolor y reaccin de defensa.

La tumefaccin la cuantificamos de la siguiente forma: 0: Ausencia de tumefaccin 1: Leve, detectada por palpacin 2: Moderada, visible pero que conserva el contorno de la articulacin 3: Severa, con compromiso ms all de la articulacin

Para conocer el grado de limitacin que tiene el paciente es til recordar cul es nuestro rango normal de movimientos y compararlos con los de el paciente. . La informacin se debe registrar de manera objetiva y cuantitativa (usando nmeros en una escala de graduacin, o midiendo el arco de movilidad en grados). Sistmico La mayora de las enfermedades reumticas producen clnica a nivel sistmico, por lo que es muy importante la realizacin de una exploracin fsica completa en estos pacientes. Debemos prestar especial atencin a la exploracin de aquellos rganos en los que con ms frecuencia se manifiestan los signos y sntomas reumticos, como la piel, la boca, los ojos, el corazn, los pulmones, el sistema digestivo y el urinario. Diagnostico Para hacer un diagnostico en Reumatologa debemos considerar muy importantes los hallazgos de la Historia Clnica y correlacionarlo con algunos exmenes de laboratorio. Debemos tener en cuenta unas reglas bsicas que nos pueden ayudar a definir el diagnostico desde el punto de vista clnico: 1) La historia clnica y el examen fsico son esenciales. Si al interrogar o examinar a un paciente no nos hemos hecho una idea de lo que tiene, probablemente nunca lo

sabremos. 2) Las enfermedades reumticas afectan principalmente a las mujeres, aunque pueden afectar a cualquier sexo y a cualquier edad. Si se presenta un hombre con una enfermedad reumtica, debemos evaluar la posibilidad de que se trate de una espondiloartropata seronegativa, o de un ataque de gota. 3) Es poco prudente diagnosticar definitivamente a un paciente reumtico con una poliartritis antes de 6 semanas de evolucin, ya que hay superposicin de sntomas y muchas veces se mantienen indefinidas antes de las 6-8 semanas. 4) Las enfermedades que afectan las articulaciones interfalangicas distales son bsicamente la osteoartrosis, la psoriasis y la esclerodermia. El compromiso de las interfalangicas proximales se debe generalmente la artritis Reumatoide o el Lupus, entre otras enfermedades. 5) Si hay compromiso de Osteaoartrosis en articulaciones donde no es usual que este se presente, es necesario una valoracion en busca de causas secundarias. 6) Gran parte de dolor del hombro es periarticular (bursitis o tendinitis). 7) Debemos aplicar los criterios diagnsticos y de clasificacin que hay disponibles en la actualidad para las diferentes enfermedades reumticas en el proceso de diagnostico, porque nos sirven de orientacin cuando aun no tenemos mucha experiencia con estas enfermedades. Anlisis de sangre Son tiles para diagnosticar ciertos tipos de artritis especficas. La elevacin de la Velocidad de Sedimentacin Globular (VSG) o de la protena C reactiva sugieren una enfermedad inflamatoria. Los niveles de cido rico en sangre pueden estar elevados por el uso de diurticos, dosis bajas de aspirina, otros frmacos o alcohol y en la gota. Las pruebas de fijacin del ltex para el factor reumatoide suelen ser positivas en la AR, pero tambin en la hepatitis, la cirrosis, la sarcoidosis, la endocarditis bacteriana subaguda, la tuberculosis y en otras infecciones y enfermedades del colgeno. Los anticuerpos antinucleares pueden ser positivos en la AR, el sndrome de Sjgren, la esclerosis sistmica progresiva, el LES, la hepatitis y otras enfermedades. Si se sospecha un LES, se deben determinar los niveles de complemento, los anticuerpos antiADN de doble cadena y anti-Sm. La CPK srica est elevada en las miopatas, incluyendo ciertas formas de distrofia muscular, lesiones por aplastamiento y polimiositis o dermatomiositis. La CPK puede estar elevada tambin en el hipotiroidismo. Radiografas Son importantes en la evaluacin inicial de los trastornos articulares relativamente localizados. Una secuencia til para registrar las anormalidades que se presentan en los problemas reumticos, desde el punto de vista de la radiologa simple es la siguiente:

Evaluacin de tejidos blandos: Se pueden encontrar alteraciones en los tejidos extraarticulares, entre la piel y el periostio, a nivel de tendones, bursas, ligamentos, msculos, y vasos sanguneos. En la sinovitis se produce un aumento de partes blandas. Evaluacin del espacio articular: Bsicamente, notamos los cambios a nivel del cartlago articular. Generalmente, esta disminuido de forma regular y simtrica en las enfermedades inflamatorias, y de forma irregular y asimtrica en las enfermedades degenerativas. Puede haber calcificaciones (condrocalcinosis), y cuerpos extraos. Evaluacin del hueso subcondral: Presenta lesiones tpicas, como otoesclerosis, osteopenia, osteolisis, quistes seos, erosiones, y osteofitos. Evaluacin de alteraciones de alineamiento: Nos sirven para evaluar aquellas alteraciones que desvan el eje de sustentacin, como las luxaciones, deformidades en varo, valgo, escoliosis, etc.

Anlisis del lquido sinovial Estos anlisis permiten clasificar la mayora de los derrames como normales, no inflamatorios, inflamatorios, infecciosos, o hemorrgicos. Cada tipo de derrame indica ciertas enfermedades articulares. Si se sospecha infeccin, hay que enviar parte de la muestra de lquido sinovial para evaluacin microbiolgica. El anlisis microscpico de una extensin de lquido sinovial en fresco para detectar cristales, empleando luz polarizada, es esencial para el diagnstico definitivo de la gota, la seudogota y otras artropatas inducidas por cristales.