EXAMEN MEDICO DE EMBRIAGUEZ Y/O CONSUMO DE DROGAS

FECHA:

DIA:

TURNO:

NOMBRE:

HORA:

EDAD:

ANTIGEDAD:

(aos en la planta)

Da de descanso:

Tipo de trabajo que desempea: Oficina

seguridad

AREA:

confianza ( )

Operador de maquinaria

Monta cargista

NP:

Planta ( )

contratista ( )

Mantenimiento

Laboratorio

trasportista ( )
Operario general

otro: _________________________________________

Conducta
Cooperador si

no

Tranquilo si

no

Exaltado si

no

Lenguaje inapropiado si

no

Exploracin fsica
Estado de
conciencia

si

no

Pupilas:

si

no

Visin

si

no

Reflejos

si

no

Marcha

Alerta

Normoreflecticas

Normal

Normales

Normal

Confuso

Miosis

Diploide

Hiperreflecticos

Oscilante

Somnoliento

Midriasis

Hiporreflecticos

Tambaleante

si

no

Disminuida
Estuporoso

Anisocoria

Comatoso
Incardinacin
motora

si

Arreflecticos

Conjuntivas
hiperemias

si

no

Disartria

si

no

no

Rubicundez facial
Pulso

si
si

no
no

Nistagmus
postural

Romberg
si

no
Pulso:

Leve

Leve

Leve

Normal

Moderada

Moderada

Moderada

Firme

Severa

Severa

Severa

Tembloroso

Fc:
Fr:

Aliento
alcohlico

si

no

mmHg

TA:

Examen de alcoholimetria espiratoria se realizo: si ____ no ____ resultado: ______________

Observaciones
________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________
__
Diagnostico

si

no

Influjo de drogas
Primer grado de embriaguez
Segundo grado de embriaguez
Tercer grado de embriaguez
Sndrome de abstinencia
Puede continuar con sus labores
Debe retirarse de la plata se informa supervisor:

______________________________________
Realizo nombre y firma

______________________________________
Trabajador nombre y firma

Valoracin de examen de embriaguez

Conducta
0Cooperador si

no

1Tranquilo si

no

2Exaltado si

no

3Lenguaje inapropiado si

no

Exploracin fsica
Estado de
conciencia

si

no

Pupilas:

si

no

Alerta

Normoreflecticas

Confuso

Miosis

Somnoliento

Midriasis

Visin

si

no

Normal

Diploide

4
L

Reflejos

si

no

Normales

Hiperreflecticos

Hiporreflecticos

Arreflecticos

si

no

Marcha

si

no

Normal

Oscilante

Tambaleante

si

no

Disminuida
Estuporoso

Comatoso

Incardinacin
motora

Anisocoria
Conjuntivas
hiperemias
Disartria

si

no
Rubicundez facial

si

no

si

no

Pulso

Leve

Leve

Normal

Moderada

Moderada

Severa

Severa

si

Nistagmus
postural

Romberg

Pulso:

no

Leve

Moderada

Firme

Severa

Fr:

Tembloroso

si
2

no
0

TA:

Aliento
alcohlico

Fc:

mmHg

Examen de alcoholimetria espiratoria se realizo: si ____ no ____ resultado: ______________ mayor a ________________________ (10).

La ficha de identificacin ser llenada por el trabajador esto nos ayudara a valorar
estado de conciencia y coordinacin motora as como agudeza visual.
Sobrio
< 10
La agudeza visual se compara con la del ultimo examen medico peridico
realizado con las cartas optomtricas correspondientes.
11 19
Primer grado de embriaguez
El diagnostico se realizara en base a la puntuacin de el cuadro de la IZQUIERDA el
trabajador no podr continuar con sus labores o entrar a la fabrica si presenta un
20 29
Segundo grado de embriaguez
primer grado de embriaguez o resultado positivo en alcoholimetra espiratoria
30 40
Tercer grado de embriaguez
positiva con ________; o presenta influjo por otra probable droga o psicotrpico.
La incardinacin motora se valorara tambin con pedirle al trabajar relazar
maniobra dedo nariz, pierna cruzada y verticalidad al estar de pie.
Diagnostico

Puntos

EXAMEN MEDICO NEUROLOGICO

FECHA:

DIA:

TURNO:

NOMBRE:

HORA:

EDAD:

ANTIGEDAD:

(aos en la planta)

Da de descanso:

Tipo de trabajo que desempea: Oficina

seguridad

AREA:

confianza ( )

Operador de maquinaria

Monta cargista

NP:

Planta ( )

contratista ( )

Mantenimiento

Laboratorio

trasportista ( )
Operario general

otro: _________________________________________

Conducta
Cooperador si

no

Tranquilo si

no

Exaltado si

no

Lenguaje inapropiado si

no

Exploracin fsica
Estado de
conciencia

si

no

Pupilas:

si

no

Visin

si

no

Reflejos

si

no

Marcha

Alerta

Normoreflecticas

Normal

Normales

Normal

Confuso

Miosis

Diploide

Hiperreflecticos

Oscilante

Somnoliento

Midriasis

Hiporreflecticos

Tambaleante

si

no

Disminuida
Estuporoso

Anisocoria

Comatoso
Incardinacin
motora

si

Arreflecticos

Conjuntivas
hiperemias

si

no

Disartria

si

no

no

Rubicundez facial
Pulso

si
si

no
no

Nistagmus
postural

Romberg
si

no
Pulso:

Leve

Leve

Leve

Normal

Moderada

Moderada

Moderada

Firme

Severa

Severa

Severa

Tembloroso

Fc:
Fr:

Aliento
alcohlico

si

no

mmHg

TA:

Observaciones
________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________
__
Diagnostico

Puede continuar con sus labores

si

no

Debe retirarse de la plata se informa supervisor:

______________________________________
Realizo nombre y firma

______________________________________
Trabajador nombre y firma