Tema 6.

Analgesia y dolor perioperatorio

Objetivos Conocer la importancia del dolor en clnica veterinaria. Entender el origen y tipos de dolor. Desarrollar visin antropomrfica al fenmeno del dolor. Uso escalas de evaluacin del dolor. Desarrollar protocolos de analgesia polimodal Conocer caractersticas de los principales analgsicos
ANESTESIA VETERINARIA Francisco Gins Laredo lvarez

Implicaciones clnicas del dolor

La anestesia es un mtodo de contencin fsica y no un medio para aliviar el dolor, en la medida en que una operacin pueda realizarse mediante contencin fsica la anestesia no entra en la proposicin (Merillat 1906) Actualmente el dolor perioperatorio sigue sin manejarse bien: Reflexin autocrtica del ACVA 1998 Razones: Escasa formacin Miedo a usar opiceos Falsas creencias: El dolor es beneficioso y natural
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Implicaciones clnicas del dolor La provisin de una analgesia adecuada aporta beneficios importantes. Consecuencias clnicas del dolor:
Aumento del estrs y respuestas neurohormonales
Taquicardia, Hipertensin Respiracin superficial, Taquipnea Inmunosupresin, Anorexia Predominio Fase Catablica Alteracin ciclos vigilia/descanso Alodinia, Hiperalgesia

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Dolor: Concepto.Tipos IASP: Experiencia sensorial y emocional desagradable relacionada con dao tisular actual o potencial que se describe en trminos de tal dao. Dolor:
Agudo. Resultado lesiones tisulares. Es abrupto, de intensidad variable, produce respuesta SNV. Se trata bien. Crnico. Inicio indefinido, dura ms 6 meses. No se trata bien.

Dolor agudo:
Somtico. Visceral.

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Dolor: Concepto.Tipos
DOLOR SOMATICO Origen: Piel, msculos, periostio y articulaciones Se localiza bien asociado a la lesin Carcter punzante al principio, luego se atenan y se hace ms sordo

DOLOR VISCERAL Se origina por irritacin de serosas Se localiza mal Su intensidad es variable y pulstil Se refiere a zonas alejadas

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Respuestas locales y sistmicas: Fenmenos de Sensibilizacin Es ms difcil tratar el dolor una vez que ste se ha establecido. El dolor agudo postoperatorio es el nico que se puede prever. Sensibilizacin perifrica
Origen Inflamatorio

Sensibilizacin central

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Sensibilizacin perifrica

Dao tisular Inflamacin Lesiones nervios perifricos

SOPA INFLAMATORIA H+ K+ histamina purinas leucotrienos norepinefrina citoquinas bradiquininas sustancia P PROSTAGLANDINAS E2 Inhibidores COX-2

Hiperalgesia Hiperalgesia secundaria

La sensibilizacin perifrica se produce por la disminucin del umbral de activacin de nociceptores y vas aferentes primarias (fibras C y A) producto de su exposicin a mediadores de la sopa inflamatoria. Esta situacin permite que estmulos de baja intensidad produzcan seales dolorosas exageradas. El uso de inhibidores de la COX (sobre todo los de accin selectiva sobre el isoenzima COX-2) la previenen.

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Sensibilizacin central
Acumulacin estmulos nociceptivos Activacin receptores NMDA Incremento excitabilidad neuronas del asta dorsal Opiceos, Ketamina, Anestsicos locales

Fibras A (estmulos inocuos)

DOLOR (ALODINIA)

La sensibilizacin central representa una percepcin modificada frente a impulsos aferentes de tipo inocuo. La informacin generada por las fibras A (sensaciones de tacto, roce, presin) se procesa patolgicamente interpretndose como dolor. El uso de analgsicos con accin central la previene.
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Analgesia preventiva multimodal

Es ms difcil tratar el dolor postoperatoriamente. La administracin preoperatoria de analgsicos reduce los fenmenos de sensibilizacin y reduce el dolor y la cantidad de analgsicos requeridos. El uso de tcnicas loco-regionales reduce incidencia de dolor fantasma tras amputaciones.

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Medicin y valoracin del dolor

DIFICIL Y SUBJETIVA Taquicardia Hipertensin Taquipnea Rechinamiento dientes Sialorrea Midriasis Posturas anmalas Pasividad-agresividad Anorexia Insomnio Vocalizacin ?????? VISION ANTROPOMORFICA!!!
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Medicin y valoracin del dolor SEVERO A MUY SEVERO

Traumatismos musculoesquelticos Pancreatitis, peritonitis Enfermedades discales Patologas/Cirugas oculares Toracostomas Amputaciones y ciruga ortopdica Ciruga auricular Ciruga perianal

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Medicin y valoracin del dolor

Gran subjetividad pero til con prctica. Sistema Valoracin Discontinua (SVD) 0, 1 (leve) , 2 (moderado) , 3 (severo) Escala Anloga Visual (EAV) 0 Escala dolor Universidad de Melbourne 0-27
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100

Analgsicos
Narcticos u opiceos Agonistas puros Morfina, petidina, metadona, fentanilo, remifentanilo Agonistas parciales, agonistas-antagonistas (,) Buprenorfina, butorfanol AINEs: carprofeno, meloxicam, flunixin, kerotolaco Analgsicos locales: lidocana, bupivacana, levobupivacana Agonistas -2 adrenrgicos: xilacina, medetomidina, dexmetomidina Otros: ketamina, metoxifluorano, xido nitroso

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Analgsicos Opiceos Muy eficaces en dolor agudo severo. Mecanismos estrictos de control (Agonistas puros) Morfina, petidina, fentanilo Potencia analgsica
Morfina dosis estndar 0.2 mg/kg Buprenorfina dosis estndar 0.006 mg/kg Morfina Potencia 1 Buprenorfina Potencia 30 Comparacin cuantitativa no cualitativa + dolor - Efectos adversos + dosis - efecto

Opiceos puros
+ dosis + efecto Techo analgsico

Agonistas parciales/Agonistas-antagonistas
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Analgsicos Opiceos Morfina (4-6 horas, vmito) Metadona Petidina (Vm corta, histamina) Fentanilo x 75-125 potencia de morfina. Vida media corta (20) Uso intraoperatorio bolos, infusin continua, Parches transdermicos

Buprenorfina (latencia 45 8-12 horas) Butorfanol (buen sedante)

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Analgsicos Opiceos Excitacin y disforia ocasionada por opiceos puros se reduce asocindolos con ACP o BZD. La depresin respiratoria (a excepcin fentanilo/remifentanilo) no suele ser preocupante. Uso cautelosos en casos de alteraciones respiratorias graves o elevaciones de presin intracraneal. Otras rutas de administracin:
Epidural: Morfina (0.1 mg/kg) Intraarticular Induccin sntesis receptores opiceos perifricos tras lesin

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AINES AINEs: Grado inhibicin COX-1 COX-2 COX-1: Constitutiva (PG inters fisiolgico)
Regulan: Moco gstrico, perfusin renal, etc

COX-2: Inducible (PG inflamacin y dolor) Flunixin (COX-1) carprofeno, meloxicam (COX-2)
Escasos efectos secundarios. Muy indicados en protocolos de analgesia preventiva.

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Anestsicos locales/regionales EPIDURAL Tema 7 Otros Analgsicos Agonistas -2. Ketamina. Antagonista NMDA
Dolor somtico ej. quemaduras

Mixtos:
Antidepresivos: triptizol Anticonvulsivantes: Gabapentin.

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